病请描述：何谓先兆流产？很多人都在谈先兆流产，但我想真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：河北省人民医院生殖遗传科张宁胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。但是却可能臆造出一种可能性。补充孕酮，使用肝素，淋巴细胞主动免疫治疗之后女性成功孕育了一个宝宝。也不能因此确定上述治疗方法是必须的。而熟不知，90%的胚胎停育都是因为胚胎自身异常导致的，一次停育之后再次妊娠本来就有85%以上的妊娠成功率。而熟不知，即使连续两次停育也可以都是因为胚胎自身异常导致的，而且这个几率能达到50%。也就是说发生过两次停育的夫妇不做任何干预再次妊娠的成功率能达到50%以上。出血不是先兆流产，孕酮低更不是先兆流产，封闭抗体阴性也不是导致停育后流产的原因。孕期出血的本质在于子宫内膜，先兆流产的概念应当特指胚胎停育后要排出体外之前的状态，才更为合理。很多人都知道在有些国家女性怀孕后不查孕酮，但不知道为什么。美国人不查孕酮，美国人只针对有反复自然流产病史的群体进行保胎，而不是孕酮低就保胎。美国人早就进行过自然流产流行病学研究，已婚妇女中的流产分布状况。【数据引自人民卫生出版社《产前诊断》129页，数据摘自美国国家家庭成长调查（23卷），第11期中的“已婚夫妇的生殖损伤”】表格一流产的孕次母亲的年龄和流产率15~24岁25~34岁35~44岁全部11.619.731.119.814.119.921.03.76.63+0.81.94.6以25~34岁的女性为例，假如1000个女性怀孕了，大概有141个发生自然流产，发生过一次自然流产的女性我们称之为“偶发性流产”，然后我们不做任何处理，让这1000个妇女中发生流产的141个妇女再怀孕，会有37个（15%）妇女再次发生自然流产，而其中占85%的104个孕妇成功分娩了。将又发生自然流产的这37名妇女诊断为“复发性流产”，让这37个妇女不做任何处理，再去怀孕，其中有19名妇女又发生自然流产了。但是有18个的复发性流产夫妇顺利得到宝宝了。而我想在这18个三次都发生自然流产的妇女，再次怀孕时也不会均发生自然流产而应该是几率有所增加了。这说明“偶发性流产的夫妇”在不做任何治疗的情况下，有85%的几率可以成功孕育一个宝宝。而复发性流产的孕妇在不做任何处理的情况下有50%的几率可以成功孕育一个宝宝。这个表格告诉我们经过三次妊娠95.4%~99.2%的夫妇都可以成功孕育一个宝宝。免疫治疗是一种预防流产的办法，不是唯一的办法，也没有百分之百的保证。对于多次有自然流产史的妇女，或许有一种可能是因为母体排斥导致的，但是我们人类没有办法确定什么样的情况是因为母体排斥导致的，什么样的情况不是因为母体排斥导致的。于是只有流产了3次以上，且找不到原因的尝试性的进行免疫治疗。为了评估免疫治疗的效果，进行完免疫治疗后会常规检测封闭抗体，产生封闭抗体，证明免疫治疗有效了，但是患者又会问，你怎么知道我以前就是阴性的呢？所以在进行免疫治疗之前要先给患者进行封闭抗体做为对照。免疫治疗之前封闭抗体是阴性的，免疫治疗之后封闭抗体是阳性的，来证明免疫治疗的有效。但是并不代表封闭抗体阴性就是病因学诊断呢。不代表封闭抗体阴性就是你之前流产的原因。而目前医疗过渡到了给一次和两次自然流产或者生化妊娠甚至宫外孕，出生缺陷的人去检查封闭抗体，做为一个高度紧张而专业知识缺失的患者检查出来自己封闭抗体阴性而被告知有问题自然高度紧张，这无疑就束缚了一个人的思想，无疑给人带上了紧箍咒，就像告诉一个怀孕的女人“先兆流产”一样。而这仅仅是一种很小的可能性，一种目前我们还没有办法确定的可能性，这种可能性和封闭抗体是阴性还是阳性没有关系，即使是给孕20周之后的妇女检查封闭抗体，阳性的只是非常少的一部分。而你又怎么知道封闭抗体在你怀孕以后不会变成阳性？而母体排斥导致停育这种可能性在3次之内流产的群体内比例是很小的。有学者指出封闭抗体有很多亚型，所以孕中期的妇女只有一部分可以检查出来封闭抗体。既然有很多亚型你又如何能用一种亚型检测阴性说明患者没有其它亚型的存在？而证实是母体排斥导致的胚胎停育？如果母体真的有母体排斥理论孕期和非孕期的母体免疫系统也应当是不同的。而且通过地屈孕酮报道的学术文章已经证实孕激素本身就具有抑制母体的免疫排斥系统，预防母体对胚胎排斥的作用，因此我们兜了一个圈又回到了孕激素保胎的原点。以我个人经验而言孕激素保胎是一种非常可靠朴实的办法。但是孕激素使用要足够早，足够量。即使1次孕激素保胎失败了要考虑到有胚胎自身异常的可能或者孕激素使用晚了，因为胚胎停育永远发生在诊断停育之前。在孕激素保胎中我推荐使用地屈孕酮，安琪坦，黄体酮注射液。不推荐使用黄体酮胶囊或者胶丸。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量2.7万
病请描述： 患者提问：疾病:早孕病情描述:张医生您好！看了您孕期用药的文章让我鼓起勇气咨询，我备孕一年在看生殖科第一月发现怀孕，排卵时间为8月26日（一直有监排，所以我很确定，也只在24、25、26同房）25号发现腰部疼痛31号确诊带状疱疹，由于我医疗知识缺乏，9月4号hcg显示0.78医生告知为怀孕后4号到8号注射干扰素，5号6号输液头孢，阿昔洛韦，和利巴韦林，8号输利巴韦林和阿昔洛韦，成人正常用量，11号发现怀孕（孕31天）很想留下孩子，担心药物会影响，B超为40天的情况！医生建议我国庆后再B超如果发育正常可以继续妊辰吗，风险是否会很大？文章说药物至畸但不会影响智力？我想在科学的前提下对他负责的前提下作出判断！我想这是我做妈妈应该对他的补偿！忘回复谢谢！河北省人民医院生殖遗传科张宁未填写未填写希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议所就诊医院科室:重医附一院 产科河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 我觉得你对他最负责任的做法就是继续妊娠。没有必要轻易的去考虑对胎儿智力的影响。医学中的许多概念被过度的使用。例如孕期胚胎停育后母体将其排出体外，过程中会表现为阴道出血，我们称之为先兆流产，但是现在所有与孕期出血即使胚胎存活还是担心先兆流产。因为少数药物具有致畸效应就开始因为药物两个字套用概念担心所有药物都有致畸性。而在有致畸风险的药物中，这些药物如果要产生致畸性也需要必要的条件，这个最重要的条件就是时间，持续吃药对胚胎发育产生持续的干扰，干扰的时间越长对胎儿的影响风险越大，其次就是单次给药剂量，再其次就是药物的种类。你现在只是利巴韦林还有阿昔洛韦的困惑。而药物种类我们应该放在最后才考虑的，利巴韦林的确有动物致畸的风险数据，但是同样有孕期使用分娩正常胎儿的报道。因为给动物做实验的时候是超常规剂量整个孕期使用，把药当毒药用，吃馒头还能撑死人呢何况是药？但是其实给人用相对于自然界近乎7%的出生缺陷风险而言你所面临的不明确的，只是有可能增加的风险我认为是可以忽略的。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 并不是所有过渡医疗都是医生制造，还有患者制造，例如患者过渡担心药物对胎儿智力的影响。的确药物有可能对胎儿的智力造成影响，但是这种担心应当像孕期出血一样局限于特定的条件下。什么样的药物需要担心对智力的影响？那就是这个药物首先有可能对母亲的行为和智力产生影响的药物。目前学术界所研究对胎儿日后智力和行为的药物主要集中在精神类药物方面，例如母体因为有精神方面的疾患而需要孕期长期使用的药物。这种特定的场景才有担心的必要，这样才有可能建立起逻辑关系。而这个概念和因果联系被知识不够深入的妇科医生和不明真相的患者扩大到对所有药物都有类似担心是不理性的。因为药物致畸不仅涉及妇产科专业的知识还涉及药理毒理学的知识。而目前药物致畸的风险全面交个以手术擅长的妇产科医生去做，彰显了我国母胎医学的落后现状。 这就是我的见解。担心无药可治。患者提问：我可以理解为我的药量不算大所以风险是可以忽略的吗？（我的意思是孕期都有风险，不要去深究我用的药物！）我害怕的原因其实是因为我家里有医务工作者，感冒也用的利巴韦林2天，比我少一天但是她选择了停止！由于不懂担心我的情感战胜了理智！你的话让我放心了很多！另外我看到有用药安全期我的时间属于安全期吗？孕早期用药全和无的影响是可以参考的吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：可以参考这个理论，但是我认为是不是在安全期并不重要。这个理论只是一个安慰而已。如果你明白了可能性的风险很低或者没有必要担心又何必在意这个理论呢。患者提问：张医生你好昨天B超情况很好！胎心胎芽都能看到，我决定不放弃！我突然想起来我末次8月1号，15号左右单位体检做了胸透那是还没同房请问有影响吗患者提问：不对是11号做的，26号排的卵河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：放射线是对胚胎有损伤作用。所以孕期不推荐使用放射线检查。但是放射线对胚胎损伤依赖于放射线检查产生的剂量。通常医学用的放射线检查产生辐射剂量是不足以达到对胚胎或者胎儿产生损伤以导致胎儿出生缺陷的。医学检查胸部X线照射母体受到的放射线剂量是20mrads,折合宫内辐射剂量是0.02~0.07mrads。但是如果对胚胎产生损伤或者致畸效应通常需要5000mrads的剂量。 现在也就是说假如你怀孕了做一个胸透也不会对孩子造成明确影响，因此你怀孕前做一个胸透也不会对孩子产生明确的影响。 但是医学上有一个谨慎的原则，目前虽然没有发现明确的影响，但是不保证没有潜在的影响或者人类未知的影响。所以怀孕后避免不必要的放射线检查，非必需不进行放射线检查。孕前为了避免潜在风险推荐进行放射线检查后3个月再解决生育问题。但是不等于说假如你孕前进行了医学放射线检查结果怀孕了孩子就不能要，是为了规避潜在风险才推荐推迟妊娠的，而不是因为有明确的风险才建议推迟妊娠。目前不论孕前孕后接受医学放射线检查都没有明确的导致胎儿损伤和致畸的风险。 建议：点击此处参考我的文章 《妊娠期放射线暴露与胎儿致畸风险》 祝你好孕建议：点击此处参考我的文章 《我们不应当轻易评估孕期用药的致畸风险》
张宁 2018-11-26阅读量7857
病请描述： http://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1720591随着“全面二孩”政策的放开，高危孕妇增多，有些高龄孕妇一发现自己怀孕就到医院要求医生给自己开保胎药；有些曾有自然流产史的孕妇，再次怀孕就躺在床上一动不动，生怕有个闪失；有些孕妇怀孕初期阴道有褐色分泌物甚至出血，就吓得门也不敢出……上海市第一妇婴保健院生殖免疫科鲍时华事实上，一些传说中的“中国式保胎”方法不仅毫无效果，还适得其反。关于保胎的是是非非，上海市第一妇婴保健院生殖免疫科副主任医师鲍时华为您解答。澎湃新闻：怀孕后究竟需不需要保胎？鲍时华：保胎不要盲目，但也不能盲目不保胎。没有自然流产史，没有胎停经历的孕妇，阴道出血或孕酮低，不需要保胎，但必须要来医院明确是否宫外孕，是否宫颈息肉，是否难免流产等等。有反复自然流产史（习惯性流产）的患者，如果流产病因明确，应该在孕前就给予方案再备孕；如果没有查明病因，怀孕后直奔医院，通常医生不会直接给药，因为不知道原因。澎湃新闻：哪些人需要保胎？鲍时华：病因明确的复发性流产患者需要保胎。如抗磷脂综合征、宫颈机能不全、内分泌疾病、易栓征等患者需要用药。但不是所有这种患者百分百都会流产，只是流产风险较高，也有人不治疗照样生孩子，用药只是降低流产风险，如抗磷脂综合征患者如果不接受治疗，再次自然流产风险可达70-80%，治疗后再次自然流产风险下降为10-20%。澎湃新闻：自然流产是受精卵“优胜劣汰”的过程吗？鲍时华：这个未必。“优胜劣汰”这个词不能轻易用，我们对于自然流产的患者通常都会进行流产物的染色体检查，目前的数据显示50-60%左右的自然流产后绒毛是异常染色体核型，但还有40-50%的绒毛核型是正常的，那么这群人肯定是有原因的，系统的病因筛查非常必要。澎湃新闻：反复自然流产保胎和一般的保胎有区别吗？除了孕酮以外，反复自然流产保胎常用的其他一些药物有什么？鲍时华：有区别；药物很多，孕酮绝非万能。40-50%的流产绒毛核型是正常的，这群人肯定是有原因的，通常我们建议反复自然流产的患者孕前就进行系统病因筛查，看看哪里出现问题，哪里有问题就治疗哪里；一般的保胎，所谓的孕酮给药，并不科学。夫妻双方遗传因素出现问题（娘胎里带来的），无药可医，就是把你泡在黄体酮熬成的池塘里，也是枉然！但不是绝对没有办法，遗传咨询后可以选择产前诊断、胚胎移植前诊断和筛选（PGD/PGS）、供精/供卵/供胚胎。再不行就领养一个！子宫结构异常（胚胎生长所需空间不够，空间结构被破坏），一般不用药，有手术适应证者（子宫畸形/黏膜下肌瘤/宫腔息肉/严重黏连/宫颈机能不全），考虑手术；无手术适应证者（单角子宫），孕期密切随访；个别病例（子宫内膜已经被严重破坏，土壤严重“盐碱化”）无法生育者，借个子宫用吧——代孕（目前国家政策不允许）。内分泌出现问题的：甲亢（凸眼）、甲减（淡漠）、高泌乳素血症（月经不调的）、PCOS（排卵异常的）、胰岛素抵抗（脖子总也洗不干净的）等等，孕前就需要治疗，这些疾病要用的一些药大家并不陌生：丙基硫氧嘧啶、优甲乐、溴隐亭、短效避孕药、二甲双胍等等，治病要治本，而不是孕后才匆忙来医院恶补孕酮。容易血栓的患者，如：免疫性疾病—抗磷脂综合征/系统性红斑狼疮等，易栓征—抗凝血酶原缺乏/高同型半胱氨酸血症/蛋白S、C缺乏等等。这群患者容易因为血液的高凝状态，导致子宫内膜/胎盘血供异常，胚胎或胎儿因缺血缺氧而发育迟缓或死亡，用孕酮也无济于事，用什么？阿司匹林和低分子肝素，怎么用？听医生的，千万不要擅自用药，（可能导致）出血、骨质疏松、血小板减少、肝功能受损！也不要舍不得停药，还是得听医生的。澎湃新闻：保胎成功率多高？鲍时华：即使根据病因对症下药，任何保胎措施都没有百分百的成功，以目前的医疗水平只能达到90%左右，抗磷脂综合征患者目前国际治疗水平也只是波动在85%左右，还有很多患者病因不明，治疗棘手，成功率较低，这也是目前困扰大家的地方。
鲍时华 2018-08-06阅读量5350
病请描述： 知情同意书 子宫输卵管造影检查是一种经子宫颈管插管、注造影剂，并进行X光摄片的检查治疗方法，主要用于了解宫腔情况和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的最常用检查手段。上海市同济医院生殖中心刘萍1、手术方法： 经宫颈管将专用导管插管插入宫腔内，对双侧输卵管进行正压推注造影剂，观察液体上行、返流及阻力情况，同时X光摄片，达到检查和治疗的双重目的。2、手术时机：月经干净后3-7天内，本周期无性生活史，妇科检查及血常规、白带常规及阴超检查等无禁忌。3、风险和并发症：检查时需要将双腔管插入宫腔，并使用一些药物及造影剂，可能存在以下风险和并发症，包括(但不限于)：1) 术中、术后腹痛；2) 术中、术后出血；3) 子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术；4) 发生“迷走综合征”：术中宫颈扩张时，出现迷走神经兴奋引起心慌、心率减慢，甚至心跳、呼吸骤停，危及生命；5) 药物（造影剂）过敏或药物进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，危及生命；6) 因宫颈瘢痕、粘连，宫颈口过紧，或者宫颈口过度松弛致检查失败。7) 因出现严重并发症而终止检查；8) 因检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度及功能，或阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性；9) 术后感染、宫腔粘连。对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的医疗工作，从而减少并发症、提高疗效。4、可替代方案：中、西医药物治疗、期待观察，或腹腔镜手术检查。5、术后应该注意的事项：1) 注意休息、营养；2) 保持外阴清洁，可淋浴，但两周内禁止盆浴；3) 本周期禁止性生活；4) 如有腹痛、发热，阴道出血较平素月经量多及阴道分泌物异常、请及时就诊。 通过上述介绍及充分沟通，我决定进行子宫输卵管造影检查。 患方签字： 日期 年 月 日医生签字： 日期 年 月 日
刘萍 2018-07-26阅读量6979
病请描述： 早孕阴道出血该如何是好？ 怀孕3个月内的早期阴道出血是临床上常见的症状之一，10%～20%的准妈妈在怀孕早期都可能会碰到。阴道出血一般较容易出现在怀孕4~10周，绝大多数出血量不多。胚胎移植怀孕后，本是一件令人欣喜的事情，可是少量的阴道出血，把这些准妈妈们吓得不轻。我们需要通过正确的观察和检查，明确出血原因，合理科学地对待和处理。胚胎着床和种植在子宫腔的过程中，可能伴随滋养细胞侵袭后的子宫蜕膜小血管破裂，表现为早孕期少量的阴道流血，这种出血不用担心，自身的凝血系统可不是等闲之辈，局部的凝血机制启动，局部血管内血栓形成，出血过一段时间就会自行停止；还有部分女性，由于宫颈炎症息肉等原因也会引起孕早期宫颈微量渗血，这种出血也不用担心，它也会自行终止，如果血量多些，可以通过妇科窥器检查一下就明白了，医生一般很容易鉴别血是从宫腔里流出来的，还是宫颈表面渗出来的。 当然，我们要警惕一些怀孕的异常情况，如宫外孕、或自然流产、包括胚胎发育停止都可能引起早孕出血，这是因为先天不足，或着床位置不对，胚胎没有正常发育，分泌的HCG不足，亦不能自身产生足够孕酮，子宫内膜得不到正常比例的孕激素和雌激素的支持，出现蜕膜的剥脱出血。这样的出血，常常是进行性的增多，不能中止，出血量是以月经血来比较的，正常怀孕的出血一般不会超过自己平时的月经量。出血时我们分析什么指标？ 如果出血极少或微量，我们可以先观察，不必大动干戈地折腾。如果出血量偏多且不止，医生一般会通过以下几种检测来评估出血的原因。 1 根据血β-HCG水平评估 HCG主要由胚胎的滋养细胞产生，在受精第7日开始血液就可以检测到HCG，因此通过血液检测可以提前发现妊娠。然而当孕期<5~6周时，或血β-HCG<1500~2000IU/L时，孕囊还太小，B超下较难找到，因此在怀孕很早期，只能通过动态监测β-HCG水平初步评估胚胎发育的情况，推测阴道出血的原因。正常怀孕妇女在孕10周之前，血清β-HCG水平平均约48小时增加一倍，如果48小时血β-HCG水平增长小于66%，或每72小时没有翻倍，意味着这次怀孕可能胚胎发育不良，会有流产或宫外孕的风险。我们提到的孕周都是从末次月经第一天开始算起，或胚胎移植前18~20天开始计算的。注意HCG翻倍试验一般会在同一个实验室、隔天的同一时间抽血、孕40天之前检测比较精确。 2 结合血清孕酮水平评估 孕6周前，孕酮主要由卵巢内的黄体产生；6~8周后，来源于卵巢黄体和孕囊周围的滋养细胞；8周后直到分娩基本都来自胎盘的滋养细胞；12周后，由于胎盘形成，孕酮维持在稳定水平，之后发生自然流产的机会大大下降。根据统计如果孕酮>25ng/ml，一般是属于胚胎发育良好的情况；如果孕酮在5ng/ml以下，那么发生流产的机会较大；如果孕酮在5~25ng/ml之间，则需要进一步观察。 理论上孕酮低于正常，可能是黄体功能不足，或是胚胎本身发育不良的原因，其实早孕期孕酮正常值的范围很宽，很难说得很绝对。因此需要结合您的HCG和B超结果综合判定出血的原因，是否应用黄体酮。 3 阴道B超评估 怀孕5~6周以后，医生可以通过阴道超声检查来观察阴道出血的可能原因和胎儿是否正常。早期超声可以帮助我们： （1）确定是否宫内怀孕，排除宫外孕； （2）是否能看到在宫内发育的孕囊内卵黄囊、胎芽结构和胎心的搏动； （3）是否有胎盘部位蜕膜下积血或血肿，来初步评估可能的出血原因。 与腹部超声相比，阴道超声能更早的发现胎盘和胎儿发育情况，更准确和及时的判断早孕出血的潜在原因。我们有时碰到少数女性因为过分害怕阴道超声，没能及时明确诊断，结果出现等到宫外孕破裂大出血才紧急来院，差点丢掉性命的情况。 如果β-HCG>1500~2000IU/L时，阴道B超看不到宫内孕囊，无论有和没有出血，都应该高度怀疑“宫外孕”。月经周期规则的女性，在怀孕5周左右，阴道超声就可以观察到宫腔内的孕囊，怀孕6周后，大部分准妈妈就可看到自己宝宝的心跳了。如果迟迟看不到胎心搏动，或曾经看到心跳，后来又看不到了，阴道出血是胚胎发出的一种信号，告诉我们TA已经停止生长发育了。早孕阴道出血我该如何是好？ （1） 如果我们月经推迟了时间，出现一点少量阴道出血，不像通常的月经，可以先自己测尿HCG试纸条，筛查一下是否怀孕；如果尿HCG阳性，且月经延迟没有超过10天，可以测定血清HCG水平，必要时还可以做“HCG翻倍试验”。如果无法确定，可以先口服黄体酮“保胎”，观察7~10天做B超检查。 （2）如果怀孕早期间阴道出血淋漓不尽，持续数天，测定血HCG升高1500~2000单位/L，持平或又降低，建议做阴道超声检查，看是否有宫内孕囊，是否有胎心搏动。如果孕囊中没有胚芽和胎心，象征性口服黄体酮观察7~10天后仍没见胎心，可以进行清宫术。如果宫内没见孕囊，同时输卵管区域见包块或孕囊，可以以“宫外孕”收治入院观察或腹腔镜手术探查，如果宫外孕囊里见到胎心，需要即刻住院手术。 （3）如果早孕期阴道出血量偏多，接近或等同月经量，但是超声见到正常形态的宫内孕囊和胎心，则可以保持充分休息，口服黄体酮保胎，必要时加用一点低剂量的雌激素，理论上有利于维持子宫蜕膜的修复，减少和防止出血。如果胎心出现变化和停育，则说明胎儿发生不可逆的不良结局，自然淘汰，无需硬“保”。此时盲目使用黄体酮或中药等药物保胎没有任何意义。 （4）如果阴道出血伴HCG维持低值数百单位/L水平不降，宫内外均未见到可疑的孕囊，可考虑行药物保守性治疗，米非司酮口服，结合氨甲喋呤（MTX）单次注射或4次隔天注射的疗程，动态观察HCG下降的情况。 （5）试管婴儿周期胚胎移植后，因为体内超内分泌状态，子宫内膜并非生理性的怀孕环境，阴道出血的几率较高，黄体酮保胎的剂量相对较大，也可以少许加一点雌激素1~2mg/天止血。如阴道出血量很少，仍然可以使用阴道黄体酮制剂，如果阴道感觉不适，再换成口服或肌注黄体酮。 早孕期出血给准妈妈带来极大的心理负担，记住科学合理处理是最正确的态度。不需要盲目保胎，也不要掉以轻心，一旦有腹痛和阴道出血量明显增加，请及时到医院就诊。
刘萍 2018-07-26阅读量9205
病请描述：2. 常规保健：（1）分析首次产前检查的结果。（2）询问阴道出血、饮食、运动情况。（3）体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。3. 必查项目：无。4. 备查项目：（1）无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）：NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18 三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12～22周+6。具体参考国家卫计委发布的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》[40]。不适用人群为：①孕周<12周；②夫妇一方有明确的染色体异常；③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；⑥孕期合并恶性肿瘤；⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断[40-41]。NIPT报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断[40]。（2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）[30-33]。注意事项：同早孕期血清学筛查。（3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群[11]。分割线（三）妊娠20~24周产前检查1. 健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导。（3）胎儿系统超声筛查的意义。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目：（1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周）[1-6,35,42]，筛查胎儿的严重畸形。（2）血常规。（3）尿常规。4. 备查项目：经阴道超声测量子宫颈长度，进行早产的预测[1-6,43-44]。分割线（四）妊娠25~28周产前检查1. 健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目：（1）GDM 筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28 周首先检测空腹血糖（FPG）。具体参考中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[19]。（2）血常规、尿常规。4. 备查项目：（1）抗D滴度检测（Rh血型阴性者）[1-6]。（2）子宫颈分泌物检测胎儿纤连蛋白（fFN）水平（子宫颈长度为20～30 mm者）[45]。分割线（五）妊娠29~32周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩方式指导。（2）开始注意胎动或计数胎动[1-4]。（3）母乳喂养指导。（4）新生儿护理指导。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查：同妊娠14~19周+6产前检查；胎位检查。3. 必查项目：（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等[1-6]。4. 备查项目：无。分割线（六）妊娠33~36周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩前生活方式的指导。（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。（3）新生儿疾病筛查。（4）抑郁症的预防[3-6]。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目：尿常规。4. 备查项目：（1）妊娠35~37 周B 族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取直肠和阴道下1/3 分泌物培养[1-5]。（2）妊娠32~34 周肝功能、血清胆汁酸检测[妊娠期肝内胆汁淤积症高发病率地区的孕妇][46]。（3）妊娠32～34周后可开始电子胎心监护[无应激试验（NST）检查（高危孕妇）][5]。（4）心电图复查（高危孕妇）。分割线（七）妊娠37~41周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）[5]。（2）新生儿免疫接种指导[5]。（3）产褥期指导。（4）胎儿宫内情况的监护。（5）妊娠≥41周，住院并引产[3-4,47]。2. 常规保健内容：（1）询问胎动、宫缩、见红等。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目：（1）超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等][3,5]。（2）NST检查（每周1次）[5]。4. 备查项目：子宫颈检查及Bishop评分[1,3]。三、高龄孕妇的孕期保健1. 仔细询问孕前病史，重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、肥胖、肾脏及心脏疾病等，询问既往生育史；本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕；两次妊娠的间隔时间；明确并记录高危因素。2. 评估并告知高龄孕妇的妊娠风险，包括流产、胎儿染色体异常、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限（FGR）、早产和死胎等。3. 规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素；及时规范补充钙剂和铁剂，根据情况可考虑适当增加剂量。4. 高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括：（1）妊娠11～13周+6应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；（2）预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40 岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量；（4）重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。5. 年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。四、孕期不推荐常规检查的内容1. 骨盆外测量：已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检行盆外测量[3-4]。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。2. 弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：目前，对这3种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染、胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预[3-5]。3. 妊娠期BV筛查：妊娠期BV的发生率为10%~20%,与早产发生有关, 早产高危孕妇可筛查BV,但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查[3-5]。4. 子宫颈分泌物检测fFN及超声检查评估子宫颈：早产高危孕妇行这两项筛查的价值在于，阴性结果提示近期内无早产可能，从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行子宫颈分泌物fFN 检测及超声子宫颈长度的评估[3-4]。5. 每次产前检查时行尿蛋白和血常规检查：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查[3-4]。6. 甲状腺功能筛查：孕妇甲状腺功能减退会影响儿童神经智能的发育。虽然有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能（游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素和促甲状腺素），但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查。孕期应保证充足的碘摄入[4]。7. 结核病筛查：目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查（包括PPD试验和胸部X 线检查）。高危孕妇（结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药物成瘾者）可以在妊娠的任何时期进行结核病筛查[5]。本指南制定了速查表，便于临床医师使用时快速查阅，见表2。致谢国家重点研发计划“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”（2016YFC1000400）本指南的执笔专家：漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）参与本指南制定及讨论的专家：杨慧霞（北京大学第一医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、李力（陆军军医大学大坪医院）、常青（陆军军医大学西南医院）、王谢桐（山东省立医院）、陈敦金（广州医科大学第三附属医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、时春艳（北京大学第一医院）、刘喆（北京大学第一医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、古航（海军军医大学长海医院）、马润玫（昆明医科大学附属第一医院）、林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、高劲松（中国医学科学院北京协和医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、丁依玲（中南大学湘雅第二医院）、杨孜（北京大学第三医院）、赵扬玉（北京大学第三医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、肖梅（湖北省妇幼保健院）参考文献：略本文编辑：江琪琪
熊瑛 2018-06-15阅读量1.4万
病请描述：无症状胆石症与ICP（肝内胆汁淤积症）发病关系的报道较少，为了了解胆石症对ICP发生率及妊娠结局的影响，我们对48例胆石症合并ICP的孕妇及434例无胆石症的ICP孕妇进行了回顾对比分析。1、胆石症对ICP发生率的影响：8536例孕妇中ICP患者482例，总发生率5.63%，其中胆石症患者423例，合并ICP48例，发生率11.39%;无胆石症8113例，患ICP434例，发生率5.39%,胆石症合并ICP的发生率较无胆石者明显增高，差异显著。2、胆石症对ICP孕妇肝功能及其病程的影响：合并胆石症对孕妇的肝功能、甘胆酸及总胆汁酸影响与无结石孕妇相同，但是孕妇出现搔痒早，而终止妊娠的时间早。3、胆石症对ICP孕妇妊娠结局的比较：合并胆石症对胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿体重及孕妇产后出血发生率与无胆石症孕妇相同，但是合并胆石症孕妇产后24小时阴道出血量增多、早产率增高。 ICP（肝内胆汁淤积症）是妊娠中晚期特发性疾病，以瘙痒、黄疸为主要表现，血液检查中胆酸、转氨酶、血清胆红素值增高，主要危害胎儿。胆石症是指胆道系统的任何部位发生结石的疾病，大部分患者可无任何症状。胆道结石易患因素包括不良饮食习惯，脂质代谢障碍等，过多胆固醇进入胆汁，在妊娠中后期，胆囊排空速率和百分比下降，加上妊娠期雌激素大幅增加，多种因素导致易形成结石；而雌激素又是ICP的病因：雌激素使胆管通透性增强，胆盐流动的驱动力下降而发生胆汁淤积，诱发胆石症倾向。有活性的雌二醇，使子宫平滑肌敏感性增加，胆酸促进前列腺素的释放，诱发子宫收缩导致早产，胎盘灌注量明显减少，胆酸、胆红素具有细胞毒性，故导致胎儿窘迫、死胎、死产、新生儿窒息等。对孕妇可致皮肤瘙痒，影响维生素K吸收，易引起产后出血。因此，应加强卫生宣教，胆石症高危妇女，合理膳食，防胆石发生，胆石症孕妇应改善饮食结构，减少ICP发生，一旦诊断ICP，应积极治疗，严密监测，保障母婴安全。总之，胆石症孕妇的ICP发生率高、新生儿早产发生率高，孕妇出现瘙痒症状早，阴道出血增加。所以胆石症可以使ICP的发生率增高，更易引起早产，发生产后出血，应加强监护，积极治疗。本文选自吴萍等，中国误诊学杂志，第9卷第20期。
赵刚 2018-03-30阅读量1.1万
病请描述：导语：怀孕的准妈妈们都会特别在意身体出现的每一种状况，如果出现先兆流产的症状(即有发生流产的症状，但还未完全出现流产)，一定要引起重视。那么出现哪些情况可能是先兆性流产呢？如果真的是先兆性流产又该怎么办呢？ 先兆流产的表现： 1.阴道出血 先兆流产首先出现的症状往往是阴道出血。[症状]：阴道出血量少，常为暗红色；或者表现为阴道分泌物异常(如血性白带)。[时间]：出血持续有时可达4～5天乃至一周以上。如果在孕期出现出血应该引起警惕。一定要及时就诊，查出病因，及时治疗并消除疑虑。还要注意在孕期的休息和营养，避免强度过大的劳动和运动，保持好的心态。2.下腹疼痛 在出现了阴道出血的情况之后，紧随其后的就是下腹部的疼痛。 [症状]：轻度下腹痛，有时疼痛也发生在骨盆、后背部。[时间]：疼痛发生的时间不一定，可在出血后的几个小时或者是几天之内出现。准妈妈们一定要密切留意自身的情况，对于在没有出血的时候就出现的突然疼痛也不能够掉以轻心，这同样有可能是流产的前兆。小编提醒：各位准妈妈如果出现上述症状一定要及时就医检查。如果确诊为先兆流产，原则上是以安胎为主，但由于受精卵异常是流产常见的主要原因，勉强安胎往往会造成畸形儿或缺陷儿，从优生角度出发，如治疗无效，一般建议中止妊娠。 更多关于先兆流产的处理方法，请点击→《治疗方法 | 发生先兆流产该怎么办》 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-08-19阅读量4668
病请描述： 注：本共识由中华医学会妇产科学分会内分泌学组专家讨论制定 来源：中华妇产科杂志2008年7月第43卷第7期 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是妇科内分泌临床常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施，因此，制定诊治规范迫在眉睫。 中华医学会妇产科学分会内分泌学组与2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论，初步达成了目前中国的PCOS诊断和治疗专家共识，经过1年多40余场关于PCOS诊断和治疗专家共识的全面巡讲，广泛征求各界意见，2007年11月24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南省三亚市召开了PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会，最终产生了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。 一、PCOS概述 PCOS占生育年龄妇女的5％～10％(中国尚无确切患病率报道)，占无排卵性不孕症患者的30％～60％。目前，我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果。PCOS的确切病因尚不清楚，有研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。 1.遗传因素 PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。 2.环境因素 宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学调查后，完善环境与PCOS关系的认识。 二、PCOS的诊断 在现阶段推荐2003年欧洲人类生殖与胚胎学会和美国生殖医学会专家会议推荐的标准在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。 1.PCOS诊断标准 (1)稀发排卵或无排卵； (2)雄激素水平升高的临床表现和(或)高雄激素血症； (3)卵巢多囊性改变； (4)上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因，包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病，如高催乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。 2.标准的判断 (1)稀发排卵或无排卵 ①初潮2～3年不能建立规律月经；闭经(停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月)；月经稀发，即周期≥35 d及每年≥3个月不排卵者(WHOⅡ类无排卵)； ②月经规律并不能作为判断有排卵的证据； ③基础体温(BBT)、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵。 (2)雄激素水平升高的临床表现 痤疮(复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位)、多毛(上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发)。 (3)雄激素水平升高的生化指标 总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮水平高于实验室参考正常值。 (4)多囊卵巢(PCO)诊断标准 一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml。 3.PCOS诊断的排除标准 排除标准是诊断PCOS的必须条件，如催乳素水平明显升高，应排除垂体瘤，20％～35％的PCOS患者可伴有催乳素轻度升高；如存在稀发排卵或无排卵，应测定卵泡刺激素(FSH)和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中枢性闭经等；测定甲状腺功能，以排除由于甲状腺功能低下所致的月经稀发；如出现高雄激素血症或明显的雄激素水平升高的临床表现，应排除非典型性肾上腺皮质增生(NCAH)、Cushing综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。 4.青春期PCOS诊断标准 由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别，且尚缺乏循证医学的证据，目前缺乏统一的诊断标准。 三、PCOS的合并症 PCOS常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。 四、PCOS的治疗 PCOS患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。 (一)调整月经周期 PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些阴道出血是不可预测的。调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。 1.口服避孕药 可选择各种短效口服避孕药，其中，孕激素可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法是在自然月经期或撤退性出血的第5天开始服用，每日1片，连续服用21d。停药约5 d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7 d后重复启用。至少3～6个月，可重复使用。口服避孕药可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善子宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。但需特别注意的是，PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；对于青春期女性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。 2.孕激素 对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。常用的孕激素有醋酸甲羟孕酮、黄体酮(其他名称：琪宁)、地屈孕酮(其他名称：达芙通)等。常规用法是在月经周期后半期醋酸甲羟孕酮6mg/d，或黄体酮200mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每两个月撤退性出血1次；撤退性出血可以肌内注射黄体酮5～7d，如长期应用仍需肌内注射10d以上才能保护子宫内膜。使用孕激素的优点是：(1)调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；(2)可能通过减慢黄体生成素(LH)脉冲式分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；(3)适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。 (二)高雄激素血症的治疗 各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮(其他名称：达英-35)为首选；其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。 (三)胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者。二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生，并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。常规用法是：500 mg，每日2～3次，治疗时每3～6个月复诊1次，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血清胰岛素水平。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。二甲双胍为B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性的，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肾功能。 (四)促排卵治疗 为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠，常需进行促排卵治疗。 1.一线促排卵治疗 枸橼酸氯米芬：从自然月经或撤退性出血(黄体酮20 mg/d，肌内注射3 d)的第5天开始，50mg/d，共5d，如无排卵则每周期增加50mg/d，直至150mg/d。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；疗效判断可测试和记录BBT，但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。 2.二线促排卵治疗 (1)促性腺激素 常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(r-FSH)。适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵的不孕患者(已除外其他不孕原因)；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗卵巢过度刺激综合征(OHSS)和减胎技术的医院。禁忌证包括：血FSH水平升高的卵巢性无排卵患者；无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。用法：低剂量逐渐递增的FSH方案和逐渐减少的方案。使用促性腺激素的并发症有：多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的过程中，需要反复超声和雌激素水平监测。文献报道，直径＞16mm的卵泡≥4个时，发生多胎妊娠和OHSS的可能性增加，应取消该周期。 (2)腹腔镜下卵巢打孔术(laparoscopic ovarian drilling，LOD) 主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者，建议选择体重指数(BMI)≤34kg/m2，LH＞10U/L，游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。LOD的促排卵机制为，破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。LOD可能出现的问题有，治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。 3.体外受精-胚胎移植 适应证：以上方法促排卵失败的患者。 机制：通过促性腺激素释放激素降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高水平LH的不良作用，改进卵巢对hMG或FSH的反应。 可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、OHSS发生率高，解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植，或行未成熟卵母细胞的体外成熟。
就医指导 2016-08-10阅读量9471
病请描述：导语：多囊卵巢综合征是以月经周期不规律、不孕、多毛、痤疮等为主要临床表现的内分泌疾病。其治疗方式依据患者的年龄、临床表现、生育要求、目的而有所不同。主要治疗方法有以下几种： 一、改变生活方式 多囊卵巢综合征(PCOS)患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式的调整，如选择低糖、低脂肪饮食，加强运动，戒烟、戒酒等，这是首选治疗方式。尤其是合并肥胖的人，减肥是一切治疗的基础。通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。很多人在改善生活方式后能使月经恢复正常。 二、调整月经周期 多囊卵巢综合征(PCOS)患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经延期、量少或闭经，还有一些阴道出血是不可预测的。调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。调整月经周期的方法主要有以下几种： 1.口服避孕药 口服避孕药可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现，同时可有效避孕，还可改善子宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。但需特别注意的是，多囊卵巢综合征(PCOS)患者常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间要监测血糖、血脂变化；青春期女性应在充分知情并自愿的情况下应用口服避孕药。 2.孕激素 对没有明显雄激素水平升高(没有相关临床表现，抽血化验结果也显示没有明显升高)，且没有明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗。使用孕激素的优点是： (1)调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；(2)可能通过减慢黄体生成素(LH)分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；(3)适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。三、高雄激素相关症状的治疗 高雄激素的多囊卵巢综合征(PCOS)患者会有多毛、痤疮、脱发、皮脂分泌过多、男性化等表现(具体可点击→《症状自查 | 多囊卵巢综合症的症状表现》)。各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。四、胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征(PCOS)患者。二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生，并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状是剂量依赖性的，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。需定期复查肾功能。五、促排卵治疗 为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠，常需进行促排卵治疗。1.药物治疗 (1)枸橼酸氯米芬枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床；另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。(2)促性腺激素促性腺激素适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵的不孕患者(已除外其他不孕原因)。使用促性腺激素的过程中，需要反复超声和雌激素水平监测，以免出现多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等并发症。2.手术治疗 腹腔镜下卵巢打孔术主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者。该手术主要破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清促黄体生成素及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。腹腔镜下卵巢打孔术可能出现治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下等问题。3.体外受精-胚胎移植 以上方法促排卵失败的患者，可考虑体外受精。但体外受精获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、卵巢过度刺激综合征发生率高。小编提醒：多囊卵巢综合征并不可怕，只要尽早发现，并积极配合治疗，改变生活习惯，控制体重，增加运动等等都会增加多囊卵巢综合征治愈的机会。 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-08-10阅读量1.0万