病请描述： 经常有患者询问一个简单的疼痛，有那么复杂吗？问诊不就能解决问题了吗？实际上疼痛涉及的问题是最多的，它可以涉及到所有临床的科系，全身的各个组织器官疾病都可引起疼痛，那么大家了解一下关于疼痛的诊断，我们需要有多少的信息才能够明确诊断？ 一，疼痛征象的采集顺序 疼痛患者的病史采集需要一定的程序和技巧，与患者当面交流的形式可以对患者有更多的了解，同时也容易获得患者的信任。另外还可以采用填写表格的方式，填写表格的方法可以提供全面的病史，但容易使患者对医生的能力产生怀疑，为了使医生在病史的采集时与患者更容易交流，现将询问病史的要点叙述如下： a疼痛是如何发生的、疼痛的发展过程 首先提出的问题是为了使患者双述发病的整个过程，按患者的思路和语言描述有关疼痛的问题，医生要耐心倾听患者的主诉。了解患者的痛苦是什么?必要时可以对叙述模糊的地方进更详细的提间，在提问时要使患者的叙述按一定的时间顺序，注意疼痛的时、特点，如损伤后疼痛是立即出现，还是在几天、几周或几个月后出现；疼程度是比较稳定还是逐渐加重。 b,疼痛像什么、如何描述感受到的疼痛 这一提问实际上包含了对疼痛性质的描述，允许患者使用自己的语言描述，根据患者的描述再提供给患者规范的描述词汇和常用术语，由于疼痛性质的描述有助于疼痛的分类，正确地反映患者对疼痛的感受是极为重要的。 c、疼痛的部位和向何处放射 疼痛的部位与病变的部位有一定的相关性，但有些患者的疼痛定位不确切，这与导致疼痛的病变部位和范围有关，因此在诊断时应结合其他临床资料，在措述疼痛部位时，应使用人体轮廓图，请患者在图上标明疼痛的部位和范围，并将不同部位的疼痛轻重加以区别，注意识别患者是否存在牵涉痛，如有应标出疼痛的放射部位和范围。 d、疼痛的强度如何 疼痛的严重程度是患者最为关心的问题，因其受患者的体质、耐受力、心理状况、文化背景、社会环境等因素的影响；患者对疼痛强度的感受个体差异非常大。疼痛强度的评估一般对诊断无太大的帮助，但对治疗效果的评价却非常有价值。 e、疼痛与时间有何关系、疼痛的时间特点是什么 疼痛每天、每周、每月、每个季节有什么变化?疼痛在时间方面有无规律?如偏头痛是否与月经周期有关?关节痛会因为天气寒冷而加重吗?疼痛的时间因素可以为临床诊断提供有价值的依据，在询问病史时应特别注意。 f、使疼痛减轻或加重的因素是什么，在询问病史时，要注意对减轻或加重疼痛的原因加以了解，帮助患者明确诱发或加重疼痛的因素，并指导患者如何避免，有些诱发或减轻疼痛的因素可能对诊断有帮助。 g,疼痛发生时有无伴随症状 疼痛的伴随症状常常可以提示疼痛的原因和性质，为诊断提供线索。例如恶心呕吐、大汗淋漓、颜面潮红、疼痛部位皮肤温度的变化等，对临床诊断均有价值。 h.疼痛发生后接受过哪些治疗、治疗效果如何、有无并发症的发生对现在和过去有关疼痛治疗的询问，有助于诊断和进一步的治疗。过去治疗的效果和治疗并发症是评价的要点，因为有些治疗结果可以为诊断提供重要的线索，对疼痛治疗方案的选择具有重要的参考价值。 i,疼痛对日常生活影响的程度 疼痛肯定对患者的生活产生不同程度的影响，了解疼痛对患者生活造成的干扰对评估病情和治疗均有帮助，例如，疼痛造成患者失眠了吗?患者因为疼痛丧失工作能力了吗?患者因为疼痛失去工作了吗?疼痛使患者家庭的收入减少而支出增加?疼痛是否使患者失去了生活乐趣?疼痛是造成患者人际关系紧张的原因吗?; j,是否伴有其他疾病 患有心肺疾病的患者在治疗前，必须对相应的疾病作检查，以防止发生误诊、误治。患有糖尿病的患者，注意有发生末梢神经炎的可能。 k,是否存在药物滥用的病史、是否存在精神障碍、是否使用过特殊药物这些对患者的治疗都具有重要的意义，了解和分析患者这些病史，可以递免严重的治疗并发症。 二，体格检查 对身体的检查主要是通过体检验证从病史中得到的可疑症状，提出初步的诊断，体格检查应该有合理的计划和顺序，并且要向患者简单说明检查的目 的，在检查疼痛部位时应提醒患者，并得到患者的理解和配合。检查范围包括 精神状态、脑神经、运动神经、感觉神经、身体协调功能和步态等，必要时可进行影像学或实验室检查。 1、精神状态 (1)患者的意识、语言状态、能否合作。 (2)识别物体能力、判断力和观察能力。 (3)记忆力、计算和拼写能力 2、生命体征 呼吸、心率、体温、血压。 3.一般检查 (1)体位：自主体位、被动体位、强迫体位 (2)姿势：正常人的姿态协调自如，由于疼痛的原因，患者常出现特殊的 姿态 (3)皮肤颜色：可以显示可能存在的交感神经功能障碍、炎症、带状疱疹皮损等疾病。 (4)不对称出汗、局部组织血液灌注不足、肌肉萎缩可能存在神经功能障 (5)步态有无共济失调、有无偏瘫。 "4,脑神经检查对患有头痛和颈部疼痛的患者，应进行脑神经检查。 5,感觉功能检查 (1)浅感觉：浅感觉包括痛觉、温度觉、触觉。 (2)深感觉：深感觉包括震动感、位置感(关节肌肉定位感或运动感)两点辨别觉、压迫感觉、重量感觉 (3)本体感觉检查。 6,四肢的肌力、肌张力和关节检查。 7,深浅反射 反射是神经活动的基本形式，深浪反射是检查神经功能的方法之一，包括上肢的肱二、肱三头肌肌腱反射，腹壁反射，下肢跟腱、膝腱反射等。检查反射时应注意两侧对称；如果出现不对称的反射，常常表示有器质性病变的存在。 8,病理反射 以上是基本的检查内容，在临床工作中，可以根据患者的对与主诉密切相关的部位作重点检查、但上述检查的内容是需要常规采 重要体征 收集资料之后、需要对病变的症状和体征进行综合分析、连贯思索，注意利用对疾病的诊断去解释临床的症状和体征、如果许多症状及体征的可以获得满意的解释、则诊断正确的可能较大：反之、如有许多症状和体征无法用预想的诊断说明则诊断的正确性很值得怀疑，因此，正确的解释体征是验证诊断和判断病情(评估疼痛)的一个重要步骤。 以上只是一个病史和简单查体的相关资料后面还需要定性的诊断，疼痛的定量诊断以及特殊检查等等相关资料。可见一个疼痛疾病的完整诊断和治疗方案的制定，是一个很复杂的过程。尤其是复杂病人就更加繁琐请在网上问诊或者看病的病人要有耐心理解医生的一些工作。 医生的能力产生怀疑，为了使医生在病史的采集时与患者更容易交流，现将询问病史的要点叙述如下 疼痛是如何发生的、疼痛的发展过程 首先提出的问题是为了使患者 双述发病的整个过程，按患者的思路和语言描述有关疼痛的问题，医生要耐心 t倾听患者的主诉。了解患者的痛苦是什么?必要时可以对叙述模糊的地方进 更详细的提间，在提问时要使患者的叙述按一定的时间顺序，注意疼痛的时 、特点，如损伤后疼痛是立即出现，还是在几天、几周或几个月后出现；疼 程度是比较稳定还是逐渐加重。 2,疼痛像什么、如何描述感受到的疼痛 这一提问实际上包含了对疼痛 ：质的描述，允许患者使用自己的语言描述，根据患者的描述再提供给患者规 范的描述词汇和常用术语，由于疼痛性质的描述有助于疼痛的分类，正确地反 映患者对疼痛的感受是极为重要的。 3、疼痛的部位和向何处放射 疼痛的部位与病变的部位有一定的相关性， 但有些患者的疼痛定位不确切，这与导致疼痛的病变部位和范围有关，因此在 诊断时应结合其他临床资料，在措述疼痛部位时，应使用人体轮廓图，请患者 在图上标明疼痛的部位和范围，并将不同部位的疼痛轻重加以区别，注意识别 患者是否存在牵涉痛，如有应标出疼痛的放射部位和范围。 4、疼痛的强度如何 疼痛的严重程度是患者最为关心的问题，因其受患 者的体质、耐受力、心理状况、文化背景、社会环境等因素的影响；患者对疼 痛强度的感受个体差异非常大。疼痛强度的评估一般对诊断无太大的帮助，但 对治疗效果的评价却非常有价值。 5、疼痛与时间有何关系、疼痛的时间特点是什么 疼痛每天、每周、每 月、每个季节有什么变化?疼痛在时间方面有无规律?如偏头痛是否与月经周 期有关?关节痛会因为天气寒冷而加重吗?疼痛的时间因素可以为临床诊断提 供有价值的依据，在询问病史时应特别注意。 6、使疼痛减轻或加重的因素是什么在询问病史时，要注意对减轻或加 重疼痛的原因加以了解，帮助患者明确诱发或加重疼痛的因素，并指导患者如 何避免，有些诱发或减轻疼痛的因素可能对诊断有帮助。 7,疼痛发生时有无伴随症状 疼痛的伴随症状常常可以提示疼痛的原因 和性质，为诊断提供线索。例如恶心呕吐、大汗淋漓、颜面潮红、疼痛部位皮 肤温度的变化等，对临床诊断均有价值。 8,疼痛发生后接受过哪些治疗、治疗效果如何、有无并发症的发生对 现在和过去有关疼痛治疗的询问，有助于诊断和进一步的治疗。过去治疗的效 果和治疗并发症是评价的要点，因为有些治疗结果可以为诊断提供重要的线 索，对疼痛治疗方案的选择具有重要的参考价值。 9,疼痛对日常生活影响的程度 疼痛肯定对患者的生活产生不同程度的 影响，了解疼痛对患者生活造成的干扰对评估病情和治疗均有帮助，例如，疼 痛造成患者失眠了吗?患者因为疼痛丧失工作能力了吗?患者因为疼痛失去工 作了吗?疼痛使患者家庭的收入减少而支出增加?疼痛是否使患者失去了生活 乐趣?疼痛是造成患者人际关系紧张的原因吗?; "10,是否伴有其他疾病 患有心肺疾病的患者在治疗前，必须对相应的疾 病作检查，以防止发生误诊、误治。患有糖尿病的患者，注意有发生末梢神经 炎的可能。 11,是否存在药物滥用的病史、是否存在精神障碍、是否使用过特殊药 物这些对患者的治疗都具有重要的意义，了解和分析患者这些病史，可以递 免严重的治疗并发症。 (四)体格检查 对身体的检查主要是通过体检验证从病史中得到的可疑症状，提出初步的 诊断，体格检查应该有合理的计划和顺序，并且要向患者简单说明检查的目 的，在检查疼痛部位时应提醒患者，并得到患者的理解和配合。检查范围包括 精神状态、脑神经、运动神经、感觉神经、身体协调功能和步态等，必要时可 进行影像学或实验室检查。 1、精神状态 (1)患者的意识、语言状态、能否合作。 (2)识别物体能力、判断力和观察能力。 (3)记忆力、计算和拼写能力 2、生命体征 呼吸、心率、体温、血压。 3.一般检 (1)体位：自主体位、被动体位、强迫体位 (2)姿势：正常人的姿态协调自如，由于疼痛的原因，患者常出现特殊的 姿态 (3)皮肤颜色：可以显示可能存在的交感神经功能障碍、炎症、带状疱疹 皮损等疾病。 (4)不对称出汗、局部组织血液灌注不足、肌肉萎缩可能存在神经功能障 (5)步态有无共济失调、有无偏瘫。 "4,脑神经检查对患有头痛和颈部疼痛的患者，应进行脑神经检查。 5,感觉功能检查 (1)浅感觉：浅感觉包括痛觉、温度觉、触觉。 (2)深感觉：深感觉包括震动感、位置感(关节肌肉定位感或运动感) 两点辨别觉、压迫感觉、重量感觉 (3)本体感觉检查。 6,四肢的肌力、肌张力和关节检查。 7,深浅反射 反射是神经活动的基本形式，深浪反射是检查神经功能的 方法之一，包括上肢的肱二、肱三头肌肌腱反射，腹壁反射，下肢跟腱、膝腱 反射等。检查反射时应注意两侧对称；如果出现不对称的反射，常常表示有器 质性病变的存在。 8,病理反射 以上是基本的检查内容，在临床工作中，可以根据患者的 东清r6 对与主诉密切相关的部位作重点检查、但上述检查的内容是需要常规采 Eea重要体征 Rn收集资料之后、需要对病变的症状和体征进行综合升析、连贯思 意REt疾病的t,诊断去解释临床的症状和体征、如果许多症状及体 ee满t的解释、则诊断正确的可能较大：反之、如有许多症状和体征 预想na断说、则诊断的正确性很值得怀疑，因此，正确的解释体征 是验证诊断和判断病情(评估疼痛)的一个重要步骤。
马彩毓 2019-11-20阅读量1.0万
病请描述：腰椎间盘突出症的自我诊断－症状篇 发表者：许鹏 腰椎间盘突出症为临床上最为常见的脊柱疾患之一，占门诊下腰痛患者的10～15%，占因腰腿痛住院病例的25～40%。多见于青壮年，其中80%以上分布于20～40岁之间。因腰椎间盘退变，纤维环破裂后髓核向后压迫硬膜囊和神经根等而出现腰痛及下肢疼痛、麻木者。 腰椎间盘突出症的临床表现复杂多样，轻重不一。如何能够早期发现呢？下面是腰椎间盘突出症常见的一些表现，可以帮助大家早期自我诊断，及时就医检查。 1. 腰痛 临床上以持续性腰背部钝痛为多见。疼痛平卧位有所减轻，站立或行走后加剧。有时亦可表现为为腰部痉挛样剧痛，发病急，多难以忍受，须卧床休息。 2.下肢放射痛 俗称“坐骨神经痛”，至少有90%以上的患者会出现该症状。轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，有时可至足底部，一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感、跛行。 3. 下肢麻木、发冷 多与下肢放射痛伴发，表现为下肢肌肉酸胀、麻木，或者下肢皮肤麻木感明显、触觉减退等。部分病例自觉肢体发冷、发凉，主要由于椎间盘压迫或刺激周围的交感神经纤维导致。 4. 马尾神经症状 主要见于严重的中央型椎间盘突（脱）出者。其主要表现为会阴区麻木、刺痛、排便及排尿障碍、性功能障碍及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大、小便失控及双下肢不全性瘫痪等症状。 5. 足下垂 主要表现为足背伸无力，走路时常出现一只脚拖地。主要是由于长时间、严重腰椎间盘突出（L4/5）压迫L5神经根，导致神经功能异常。足下垂一旦出现，即使进行手术解除神经根压迫，症状也很难恢复。 6.下腹部痛或大腿前侧痛 在高位腰椎间盘突出症中，可能出现神经根支配区的下腹部、腹股沟区或大腿前内侧疼痛，此种疼痛多为牵涉痛。 副主任医师 医学博士 上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文7篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2018-10-21阅读量9964
病请描述： 典型的椎动脉型颈椎病：是由于椎动脉受到外来的压迫或刺激，引起功能失调，脑部供血不足而产生的一系列症状。 表现为发病突然，约半数以上病人是突然发病的，原来可以毫无症状，也没有什么预兆，只是颈部向某个方向转动一下，当即出现眩晕，甚至感到天昏地暗。有时伴有头疼，恶心呕吐，耳鸣，视物不清等。 椎动脉狭窄： 椎动脉发自锁骨下动脉第一段的后上方。左侧椎动脉直接发自主动脉弓者占6%。椎动脉的分支不象颈内动脉那样总是颈总动脉母体血管的直接延续，而是几乎总与供体血管成直角发出。椎动脉直径为3~5mm，相对于锁骨下动脉是非常小的血管，故锁骨下动脉内的正常血流仅少量进入椎动脉。这种解剖学上的差异，能够很好地解释颈动脉脑循环与椎基底动脉脑循环在血流动力学方面的差异，以及形成动脉粥样硬化斑类型不同的倾向。位于椎动脉的粥样硬化斑病变通常是“平滑的”，很少因继发血栓形成而发生溃疡。颈动脉与椎动脉粥样硬化斑这种形态学上的差异主要来自血管造影所见，仅得到极少数已发表的病理学资料的支持。 椎动脉在解剖学上可分为颅外三段和颅内一段。从椎动脉起点至进入第5与第6颈椎横突孔前为第一段。第二段在到达位于寰椎下方的第三段前，始终走行在椎间孔内；第三段出椎间孔后头端朝向头状孔。最后一段亦即颅内段在颅骨基底处穿入硬脑膜和蛛网膜，终末端在延髓桥脑交界处与对侧椎动脉会合形成位于中线的基底动脉。椎动脉颅外段发出小的脊髓支到骨膜和椎体，肌支到位于深部的周围肌肉区。行程短的颅内段发出重要的脊髓前、后动脉到延髓和脊髓，细小的穿支血管到延髓；其最大的分支—小脑后下动脉（PICA），负责咀侧延髓一小部和小脑的血液供应。当PICA分支偶尔缺如时，由侧枝血管负责延髓外侧供血。椎动脉入颅后，管壁发生显著的变化，外膜和内膜变薄，内膜和外膜弹力层的弹力纤维减少。 头痛： 颈椎病的症状还包括放射痛、窜痛、麻痛、胀痛、沉痛、热痛、凉痛、局部痛、前额痛、两侧痛、巅顶痛、轻痛、中痛、重痛，重则“碰墙”止痛，甚则呕吐。头晕目眩：头痛、眩晕、甚则恶心、呕吐、一过性失明伴头昏、头沉等，甚则有欲晕倒的感觉或突然晕倒、过后苏醒、已如常人。 中风： 中风病人有90%以上都有颈椎病，很多人中风后仍不清楚这一原因。当颈椎发生病理改变时，变薄变矮的椎间盘，致使椎间隙变窄，使椎动脉受压变形，也可致椎动脉受压．可压迫椎动脉第三段造成扭曲，致使脑椎－－基底动脉供血不足.在中老年人脑动脉硬化的基础上，颈椎病加重脑供血不足，可使脑血管中的血液流动速度变慢，血栓形成的机会增多，极容易诱发中风。所以，有颈椎病的中老年患者更应及时治疗。 失眠： 由于椎动脉受到压迫而使脑供血不足。颈椎病变对椎动脉的直接压迫，或者刺激动脉使之痉挛等因素，造成椎动脉血液循环障碍，而使脑供血不足。即便是白天没有任何不适的人，晚上躺在床上时，如果使用了高度不合适的枕头，也很可能压迫颈椎。所以有些人白天好好的，但是到了夜里就失眠多梦。这时候可以考虑换一个合适的枕头。因颈椎病所致的失眠患者，不能单纯依靠镇静安眠药对症治疗，而要从病因方面采取综合性治疗，如推拿、牵引及适当的运动等。 记忆力严重下降： 很多患者会突然出现记忆力明显下降、丢三落四、到此位忘记做此事、昨天的事情记不清楚、甚则是否吃饭都不能记忆。这些并不是因为年纪大了健忘所致，而是因为椎动脉受颈椎压迫引起，严重会续发脑梗甚至脑出血。 高位截瘫： 颈椎骨质增生，骨刺压迫颈部神经根和脊髓，导致发病瘫痪。很多患者在颈椎病初期、中期并不重视，发作时随便服用消炎止痛药物，这虽然在一定程度上暂时缓解了症状，但错过了治疗时机，症状将越来越严重病情加重，丧失了劳动能力，甚至会瘫痪在床。 颈椎病患者常会感觉肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，肢体皮肤感觉减退，手无力，有时不自觉的握物落地。另一些颈椎病的病人下肢无力，行走不稳，二脚麻木等。出现这类情况都是属于颈椎病的症状表现。 颈椎病的症状最主要的表现是头、颈、肩、背、手臂酸痛，颈脖子僵硬，活动受限。颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢，颈椎病患者有时伴有头晕，房屋旋转，严重的颈椎病患者伴有恶心呕吐，卧床不起，少数可有眩晕，猝倒。有的一侧面部发热，有时出汗异常。 有少数颈椎病患者常出现大、小便失控，性功能障碍，甚至四肢瘫痪。这也是颈椎病的症状的表现。这些颈椎病的症状与发病程度，发病时间长短，个人的体质有一定关系。多数起病时轻且不被人们所重视，多数能自行恢复，时轻时重，只有当颈椎病的症状继续加重而不能逆转时，影响工作和生活时才引起重视。 多数起病时轻且不被人们所重视，多数能自行恢复，时轻时重，只有当症状继续加重而不能逆转时，影响工作和生活时才引起重视。如果疾病久治不愈，会引起心理伤害，产生失眠、烦躁、发怒、焦虑、忧郁等症状。 在体征方面，发病时病人颈部活动受限，作颈部旋转或活动可引起眩晕、恶心或心慌等症状;部分病人在患侧锁骨上听诊检查能听到椎动脉因为扭曲、血流受阻引起的杂音。后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位，同时棘突及移位的关节突关节部有明显压痛。这也是颈椎病的症状表现。 欢迎加微信理性沟通：
马彩毓 2018-04-15阅读量1.1万
病请描述：目前大多数的医生和患者认为；“是椎间盘突出压迫神经产生患者的腰腿痛，椎间盘的突出越大腰腿痛程度越严重”。 在没有CT和MR影像学检查的年代，医生和患者对这个说法深信不疑，在有了CT，MR影像学检查后，更加坚信不疑，因此，医生和患者千方百计的想通过各种治疗方法让突出的椎间盘消失或缩回去，来达到消除患者的临床症状。在开展CT引导药物介入治疗之前，我们也是遵循这个理论来指导工作。但是近二十年来的临床实践工作中，我们发现事实和理论有出入。由于我们放射科医生工作的优势和特殊性，每天接待数十位因为腰腿痛来做腰椎CT或MR检查的患者， 我们对患者的腰椎间盘突和临床腰腿痛症状之间的相关性进行研究发现：１：患者在术前CT或MR检查表现为椎间盘突出，临床有腰腿痛症状，在手术后，尽管患者的腰腿痛临床症状消失了，但是在术后影像学检查表现是一样的,突出的椎间盘还是突出，并没有因为手术而消失。2：有的患者在影像学检查中是膨出，他尽管没有看见突出的椎间盘压迫神经，却可以有着和椎间盘突出一样的腰腿痛临床症状，3：我们从1993年开展了CT引导药物介入治疗以来，许多被大多数医生认为必须要手术治疗的椎间盘突出患者（包括椎间盘重度突出或伴椎间盘游离）通过介入治疗，患者的临床腰腿痛症状消失，但是在影像学检查中发现患者的椎间盘仍然存在。4：有部分患者CT、MR影像学检查显示的椎间盘突出部位与患者的临床症状不符；如；椎间盘左侧突出，下肢的放射痛却在右侧；或者有的患者是L5-S1椎间盘突出，临床症状却是L4-5椎间盘病变引起的。因此临床实践告诉我们:1：临床有腰腿痛症状的患者，影像学检查（CT,MR）可以椎间盘突出！！！2：影像学检查（CT,MR）有椎间盘突出，临床可以没有腰腿痛症状！！！3：影像学检查（CT,MR）有椎间盘突出。临床没有腰腿痛症状的患者，不要为突出的椎间盘担心，不需要做任何治疗！！！
童国海 2017-10-20阅读量1.4万
病请描述： 在老年化社会中，腰腿痛十分常见，影响患者日常生活和出行，已成为重要的健康问题，而腰椎间盘突出是 导致腰腿痛的主要原因。然而有些中老年朋友发现，多种方式治疗腰椎间盘突出以后，腰腿痛仍不见好转，这时就要细致查找原因了。 姚女士是某大型国企的会计师，49岁，长期坐在计算机前办公，3年前出现腰骶部疼痛，以为是坐姿不良引起腰肌劳损，用药和按摩理疗不见好转，随后又出现右下肢痛，疼痛从臀部、大腿后向小腿和足底放射，感觉“有根筋吊牢”。姚女士觉得会不会是神经有问题，不敢大意，去当地省级医学院附医院骨科、神经外科诊治，诊断是腰4-5，腰5-骶1椎间盘突出，先后给予腰椎间盘穿刺臭氧治疗和射频消融治疗3个疗程，疗效不明显，于是在去年2月在全麻下实施2节段腰椎间盘髓核摘除手术，然而术后症状仅部分减轻，并没有痊愈。姚女士于是特别注重生活护理，不敢弯腰，不敢久坐，工作也受到一定影响。此后病情并没有停止进展，在原来腰腿痛的基础上，又出现了肛门内坠胀、刺痛，久坐后肛区疼痛越来越重，平躺后逐渐减轻，早晨起床后不适的感觉明显减轻，是一天中最舒服的时间段。走行也受到很大限制，步行500米就感觉到下肢严重的酸痛，被迫停下来休息，因此严重影响了生活，更无法正常工作，只好办理了病退。经朋友介绍，来到上海新华医院神经外科就诊，神经外科腰椎骶管组组长郑学胜博士仔细分析了其术前术后影像资料以后，为她安排了一项特殊的3D-FIESTA磁共振成像，结果发现，虽然腰椎间盘突出对神经根的压迫已经完全解除，但骶1-2水平存在一个骶管囊肿，对骶神经根形成明确的压迫，必须手术解决。经过充分的术前准备，姚女士接受了“内镜下闭合式囊颈封堵手术”，术后症状完全缓解，至今无任何复发迹象。 郑博士介绍，骶管囊肿并不少见，常常与腰椎间盘突出合并，使病情复杂化。骶管囊肿分为两型：如果囊肿是一个单纯硬膜憩室，内部没有神经根，通过不会引起症状，不需要手术治疗；反之，如果囊肿牵涉到骶神经根，随着囊肿的逐渐增大就会引起腰退痛、会阴部疼痛，严重者甚至大小便异常、性功能障碍，需要及时行手术治疗。然而传统的骶管囊肿切除术手术难度高，风险较大，特别是可能引起顽固性脑脊液漏，伤口不愈，因此很多医院没有开展。新华医院神经外科最早从美国引进了骶管囊肿的“内镜下闭合式囊颈封堵手术”，该技术无需切除囊肿壁，所以从根本上减少了脑脊液漏手术并发症，大大改善了安全性，并明显提高了手术疗效，复发率低于10%。 另外，除了骶管囊肿，黄韧带增生钙化、椎管狭窄等情况也会使腰椎间盘突出手术效果不佳，因此术前选择合理的影像学检查就显得特别重要，对影像分析不能遗漏细节。
郑学胜 2017-08-30阅读量1.2万
病请描述： 注：本指南由中国康复医学会颈椎病专业委员会组织专家编写，发布于2010年8月1日。 一、前言 颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病。 第二届全国颈椎病专题座谈会明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。 随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。 二、颈椎病的分型 根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，成为“混合型”。 (一)颈型颈椎病 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30～40岁女性多见。 (二)神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。 (三)脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。 (四)交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。 (五)椎动脉型颈椎病 正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。 三、颈椎病的临床表现 (一)颈型颈椎病 1. 颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。 2. 少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。 3. 临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。 (二)神经根型颈椎病 1. 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。 2. 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等， 可以造成症状的加重。 3. 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4. 临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 (三)脊髓型颈椎病 1. 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。 2. 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。 3. 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。 4. 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。 5. 临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。 (四)交感型颈椎病 1. 头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。 2. 眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。 3. 胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。 4. 心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。 5. 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。 6. 临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。 (五)椎动脉型颈椎病 1. 发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。 2. 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。 3. 偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。 四、颈椎病的诊断标准 (一)临床诊断标准 1. 颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。 2. 神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 3. 脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。 4. 交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕： ①耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。 ②眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 ③脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。 ④血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。 ⑤其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。 5. 椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。 (二)影像学及其它辅助检查 X 线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。 X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1～2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影…颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）。 颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm；椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL 的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT 检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。 颈部MRI 检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。 经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。 五、颈椎病的治疗 颈椎病的治疗有手术和非手术之分。 大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。 (一)非手术治疗 目前报道90％～95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。 1.中医中药治疗 (1)中医药辨证治疗 中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法。 ①颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。 ②神经根型颈椎病：分为：以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。 ③椎动脉型颈椎病，分为：头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草) ；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣) 等。头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。 ④脊髓型颈椎病：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 ⑤交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。 (2)中药外治疗法 有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。 (3)推拿和正骨手法 具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)针灸疗法 包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。 2.康复治疗 (1)物理因子治疗 物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法： ①直流电离子导入疗法：常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。 ②低频调制的中频电疗法：一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1~500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20~30分钟，适用于各型颈椎病。 ③超短波疗法：用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15～20分钟。10～15次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。 ④超声波疗法：频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用0.8～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15～20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度0.8～1.5W/cm2，每次8～12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。 ⑤超声电导靶向透皮给药治疗：采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2％利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6, 超声强度4, 频率3, 治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。 ⑥高电位疗法：使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30～50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5～8分钟，每日一次，每12～15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。 ⑦光疗：紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。 ⑧其它疗法：如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。 (2)牵引治疗 颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。 ①牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。 ②牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5～7），牵引角度应稍前倾，可在15°-30°间，同时注意结合患者舒适来调整角度。 ③牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10％～20％确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。 ④牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，每天一次，10～15天为一疗程。 ⑤注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。 ⑥牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 (3)手法治疗 手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法)，脊椎矫正术(chiropractic)等。 应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)运动治疗 颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。 (5)矫形支具应用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。 无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。 (二)手术治疗 手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。 必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。 手术术式分颈前路和颈后路。 1.前路手术 经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL；局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。 2.后路手术 经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段OPLL ；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。 3.康复治疗 颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。 围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗（如中药、理疗、体育疗法、高压氧等），又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。 “颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。 4.疗效评定 日本骨科学会(JOA)制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法）（表一），并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准（简称40分法）（表二），并已经在国内推广应用。 六、颈椎病的预防 随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。 (一)正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心 颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。 (二)关于休息 颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。 (三)关于保健 1. 医疗体育保健操的锻炼 无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。 2. 避免长期低头姿势 要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。 3. 颈部放置在生理状态下休息 一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。 4. 避免颈部外伤 乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。 5. 避免风寒、潮湿 夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。 6. 重视青少年颈椎健康 随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。 七、附录：脊髓功能评定 表一 颈椎病患者脊髓功能状态评定（17分法） 表二 颈椎病患者脊髓功能状态评定（40分法）
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病请描述：注：本共识由中华医学会放射学分会介入学组的专家编写。 来源：中华放射学杂志2014年1月第48卷第1期 腰椎间盘突出症是指纤维环断裂及髓核突出使腰椎间盘组织局限性移位而压迫邻近的韧带和神经根导致腰痛及下肢疼痛，是严重影响患者劳动力和生活质量的常见病。60%~80%成人在一生中的某一时期发生过腰腿痛，复发率为60%~85%，其中35%的患者发展为椎间盘突出症，如果既有腰痛又有坐骨神经痛，则多为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出以L4~L5及L5~S1常见[1-5]。1975年Hijikata首次报道了经皮腰椎间盘摘除术（percutaneous lumbar diskectomy, PLD）治疗腰椎间盘突出症，1985年Onik发明了自动椎间盘摘除器，20世纪90年代以后PLD在我国发展迅速，相关技术已日趋成熟[1-2,6-11]。目前，腰椎间盘突出症的其他介入和微创治疗尚包括经皮椎间盘化学溶解术（chemonucleolysis, CN），经皮椎间盘激光消融术（percutaneous laser disk decompression, PLDD），经皮椎间盘臭氧消融术（O3）及射频消融髓核成形术等[1-2,4-8,12-20]。这些治疗方法的适应证、禁忌证、基本操作及疗效评价相似，关键技术是经皮椎间盘穿刺。为规范椎间盘突出症的介入和微创治疗，使之能进一步安全、有效、持续地发展，特制定了本规范化操作专家共识。一、腰椎间盘突出症的诊断[1-2,4] 腰椎间盘突出症的诊断依据必须包括临床症状、体征及影像检查。临床症状主要有：下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和（或）瘫痪、间歇性跛行、肢体麻木或发凉等，其中坐骨神经痛为常见的症状。临床体征包括：特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受限、下肢肌肉萎缩及肌力下降、感觉改变，以及直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等，其中，直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。必备的影像检查方法包括CT和MRI，备选检查有腰椎X线片、椎间盘造影及骨盆X线片；术前电生理检查包括肌电图和躯体感觉诱发电位，有助于腰椎间盘突出症的鉴别诊断和术后疗效评价，但不作为常规检查。二、介入和微创治疗腰椎间盘突出症的机制 PLD的机制是机械性减压，通过纤维环开窗和切割抽取髓核组织2个过程而实现[1-2,4-8]；CN应用化学药物溶解髓核组织，从而降低突出髓核的压力，但盘内注射胶原酶盘可导致纤维环的溶解，使椎间盘形成“发面馒头”样改变，增加压迫症状，故目前已禁止行包容性椎间盘突出的盘内注射[1-2,4,15-16]；PLDD采用激光物理气化椎间盘内髓核组织，达到椎间盘内减压[2,4,17-18]；射频消融术则产热致椎间盘髓核变性、固缩，达到椎间盘内减压，且局部加热毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而达到止痛的作用[1,4]；臭氧（O3）具有强氧化作用，使髓核体积缩小、固缩，达到椎间盘内减压、解除对神经根的压迫，同事具有局部消炎和止痛作用[5,19-20]。三、介入治疗椎间盘突出症的设施要求 1. X线影像设备及操作机房：配有高清晰度影像增强器的C形臂X线机为必备条件，注射臭氧亦可在CT导向下操作，但所有操作机房需达到无菌手术操作要求。2. 器械要求：鉴于目前用于临床治疗腰椎间盘突出症的器械较多，且各有所长，难以强求统一，但术中所有需进入椎间盘内的针管必须达到高温高压灭菌要求。四、适应证与禁忌证[1-2,4-8,15-20] 1. 适应证：（1）有神经根受压症状和体征阳性，主要包括腰腿痛、下肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性；（2）CT和MRI检查证实腰椎间盘为包容性突出，且其病变平面与临床症状与体征相一致，并派出了禁忌证；（3）保守治疗（卧床休息、牵引、理疗等）4~6周无效，其中腰椎间盘突出疼痛剧烈者在诊断明确并排除禁忌证后，则可不经过保守治疗而直接行介入和微创治疗。2. 相对适应证：（1）突出的髓核组织过多，压迫硬膜囊约50%；（2）椎间盘广泛退行性变，及椎间隙明显狭窄；（3）有介入和微创治疗史，疗效不佳者；（4）外科椎间盘切除术后复发者；（5）黄韧带钙化；（6）有马尾神经压迫症状。3. 禁忌证：（1）后纵韧带破裂，突出的髓核组织游离于椎管内；（2）椎间盘钙化，且钙化量超出突出椎间盘的50%；（3）合并严重椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚；（4）椎体滑脱Ⅱ度以上；（5）穿刺通路周围感染或椎体结核；（6）严重出血倾向；（7）精神病或神经官能症患者；（8）严重心脑血管疾病。五、手术操作规范 (一)围手术期处理[2,4-8,15-20] 术前检查包括：血常规、血生化、红细胞沉降率、出凝血时间、心电图、胸部X线片等。术前预防使用抗生素不作为常规措施，值得重视的是尽管椎间盘介入手术为清洁手术，术后发生感染不常见，但常规备皮消毒有时不能完全消除表皮下的微生物，一旦术后出现椎间盘感染则较难处理，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，故美国介入放射学会和欧洲介入放射学会都认为需要积极预防性使用抗生素。术前1h可使用镇静剂。手术医师在术前应向患者与家属详细解释治疗机制、目的及可能出现的并发症，并签署知情同意书。知情同意书内容包括：术中神经、血管损伤；术后疗效不佳或无效，甚至加重，必要时外科手术；术后椎间盘感染；术中心脑血管意外；手术操作失败。(二)手术操作规范 1. PLD的操作规范[2,4-8]：推荐的安全入路为经腰椎间盘侧后方穿刺进针法，具体为：（1）穿刺点定位：书签在CT或MRI上测量穿刺参数而确定皮肤穿刺点是安全、快捷地进行PLD的重要措施，这对L5~S1椎间盘穿刺尤为重要；（2）手术体位：可采用侧卧位或俯卧位，俯卧位患者较舒适，且X线曝光量较小，侧卧位则可保证避免大血管的损伤并可沿椎间盘倾斜角度进入椎间盘中央；（3）麻醉：在X线透视监视下用1%~2%利多卡因行穿刺途径局部浸润麻醉，麻醉深度至上关节突后缘为止，这是避免损伤神经根的最有效手段；（4）穿刺针进入椎间盘后必须正侧位双向透视予以证实，随后逐级交换置入扩张套管；（5）用环锯行纤维环“开窗”，开窗可能改变髓核的突出方向，并在PLD术后持续减压；（6）若使用自动椎间盘摘除器，应最大范围进行扇形切割抽吸；（7）PLD术结束前评估髓核摘除量，髓核组织常规送病理检查；（8）行L5~S1椎间盘PLD术时，为了避开髂翼和骶骨横突的阻挡，可采用特殊体位法、Onik弧形穿刺系统或髂翼钻孔法。2. CN的操作规范[1,15-16]：化学髓核溶解术多用胶原酶，按注射部位不同分为盘内注射和盘外注射。盘内注射仅用于非包容性突出，穿刺方法同PLD，穿刺针应穿入椎间盘中心或靠近突出的椎间盘内，胶原酶常用剂量400~600U，注射速度应缓慢。盘外注射术采用20~21G穿刺针，可采用侧后方入路或小关节内侧缘入路，针尖应位于硬膜外腔间隙。沿穿刺针内注入2~3ml空气，如无阻力，即为硬膜外腔；可用硬膜外腔造影证实针头是否位于硬膜外腔而排除将胶原酶注入蛛网膜下腔内的可能；推荐应用硬膜外麻醉试验确定是否有硬膜囊损伤。证实穿刺针位置准确无误，缓慢注射生理盐水3~5ml+胶原酶1200U。3. 盘内注射+盘外注射术：即联合应用上述2种方法。4. PLDD的操作规范[2,4,17-18]：腰椎间盘穿刺方法同PLD，穿刺成功后，拔出针芯，插入400nm光导纤维，并保持光导纤维超出穿刺针顶端0.5cm，应小于1.0cm，用三通管将光纤固定在穿刺针上后，实施激光消融。在治疗过程中可看到轻微延误冒出针管并闻及焦味，建议L1~L2、L2~L3、L3~L4、L5~S1椎间盘用1500J，L4~L5用2000J。5. 经皮腰椎间盘臭氧消融术的操作规范[4-5,19-20]：按注射部位不同分为盘内注射和盘外注射。盘内注射臭氧的穿刺方法同CN，采用20~22G穿刺针，腰椎间盘穿刺成功后，向盘内注入常用浓度为30~40μg/ml的O3气体10ml，退针至椎间孔后缘，再注射浓度为25μg/ml的O3气体10~15ml。盘外注射臭氧的穿刺多在CT导向下经关节突内侧入路，当穿刺针头端进入突出物内，并排除累积硬膜囊，则可向突出物内注入浓度为30~40μg/ml的O3气体10ml，CT复查显示臭氧在突出物内及椎管内扩散后即可拔针，必要时可联合盘内注射。(三)术后处理[1-2,4-8,15-20] 术后6h内检测血压、脉搏等生命体征，平稳后可停检测。术后建议相对卧床休息2~4周。术后症状较重者可使用地塞米松和甘露醇，但不是常规措施。六、并发症及其处理[1-2,4-12,14-20] 介入和微创治疗的相关并发症较少，主要有血管损伤、神经损伤及感染等。未见死亡的报道。1. 血管损伤：小血管损伤或静脉损伤无需特殊处理，大血管损伤则需急诊外科处理或行动脉栓塞止血。术中大血管损伤为非正常并发症，应完全避免。椎间盘软骨板损伤出血相对多见，发生率为1%~2%，一般无需特殊处理。2. 神经根损伤：罕见，应用全麻或腰麻时可发生，用局麻可避免，一旦发生应请神经科医师处置。3. 椎间盘感染：发生率为0.02%~0.60%，一般低于0.50%，高于这一数值应严格检查无菌措施是否合乎要求。治疗常规包括：绝对卧床休息；使用抗生素；再次经皮穿刺抗生素冲洗或放置引流管；椎间盘感染严重，上述处理难以控制者应考虑外科手术治疗。4. 马尾神经压迫综合征：少见，可能为术中椎管内出血压迫所致，表现为大小便功能障碍。可采取保守治疗，必要时行外科处理。5. 异位输尿管或结肠穿孔：罕见，术前仔细阅读CT和（或）MRI可避免，一旦发生应立即请外科会诊，根据情况及时处理。七、临床疗效评估[1-8,13,15-20] 临床随访应包括患者的症状与体征检查，与术前进行对照并做记录，随访时间定为术后1、3、6、12个月为佳，远期随访则以1年为期限。国际上多采用MacNab腰腿痛手术评价标准（MacNab criteria）、疼痛分级法（visual analogue scale，VAS）评分进行疼痛疗效评价。MacNab腰腿痛手术评价标准为：（1）显效：恢复工作能力；偶有腰痛或腿痛；对止痛药无依赖性；体能活动良好；无神经根损伤体征。（2）有效：工作能力基本恢复；间隙性轻度腰痛或放射痛；对止痛药无依赖性；体能活动良好；无神经根损伤体征。（3）无效：无工作能力；继续疼痛；不能停止使用止痛药；体能活动受限；神经根损伤体征阳性。1年有效率应在75%~95%之间，一般不低于70%，低于70%时应检查其原因，包括是否过分扩大适应证、操作是否规范等。影像随访方法包括CT和MRI，对病史较短、年龄较轻或突出程度较轻的患者意义较大，但对多数患者而言，影像表现与介入和微创治疗的疗效不成正比。介入和微创治疗后影像改变多在3个月以后才出现，因此，影像随访应在6个月以上。工作组成员： 东南大学附属中大医院介入与血管外科（滕皋军、何仕诚、郭金和）；济南军区总医院影像科（孙钢）；苏州大学附属第一医院介入科（倪才方、朱晓黎）；上海市第六人民医院放射科（吴春根）；合肥市第二人民医院放射科（殷世武）参考文献 [1] 胡有谷. 腰椎间盘突出症[M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 235-238, 505-553.[2] 滕皋军. 经皮腰椎间盘摘除术[M]. 南京: 江苏科技出版社, 2000: 29-41, 89-178.[3] Sahlstrand T, Lönntoft M. 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就医指导 2016-07-05阅读量1.0万
病请描述： 【主持人的话】 腰椎间盘突出，日益成为折磨广大中老年人的健康绊脚石。有人戏称“腰板直不了，日子过不好”，如何对症治疗，缓解疼痛，恢复健康？ 2004年10月27日（周三）14：00——15：00，本期[名医坐堂]请进了上海瑞金医院放射介入科副主任医师童国海，做客嘉宾聊天室，就“介入治疗腰椎盘”等话题。在线接受网友咨询。 【嘉宾亮相】 男，1952年出生,1980年毕业于上海第二医科大学医学系。 1991.1~1992.12 1996.1~1997.12在法国斯特拉斯堡市，路易—巴斯顿大学医学院进修。从事医学影像学诊断24年，积累了丰富的临床经验，1993年回国开展非血管性介入治疗。以治疗腰椎间盘突出症为特长：（优点：无创、不手术、疗效快） 1、CT导引上药物治疗腰椎间盘突出/膨出近4千例（患者包括中央、市级领导在内的全国各患者，治疗后最长的有10年未复发） 2、温控椎间盘修补术（IDET 40多例，该技术在美国97年开展，在国内瑞金医院首先引进应用临床，取得较好的治疗效果） 3、在国家级专业杂志发表论文5篇，参与与编写论著4册。 【聊天实录】 [嘉宾童国海]开场白：各位网友你们好，很荣幸在这里跟大家一起交流腰椎间盘治疗的新技术，CT导引介入治疗腰椎间盘突出症，这项技术它的优点是：微创甚至是无创，治疗效果明显，适用于各种原因引起的腰椎间盘原性的腰腿痛，它和手术相比是没有创伤的，它和目前其他的介入治疗手段相比，属于微创或无创的，而且见效快。 [网友老刚]问：腰椎间盘突出十余年，住院数次，严重是影响走路，不想开刀治疗。 [嘉宾童国海]答：你腰椎间盘突出，我们需要看到你的CT或者磁共振的片子，才能确定是否可以做我们的介入治疗。 [网友dg]问：强直性脊柱炎能治疗吗？ [嘉宾童国海]答：强直性脊柱炎不属于我们这个范围。 [网友陈陈]问：我今年48岁，曾患腰椎盘突出经治疗后多年未再患，昨天不慎扭伤，旧病复发，现行走不便，能否在短期内吃中药或推拿治愈？ [嘉宾童国海]答：建议你可以吃中药，还有绝对卧床休息两周。 [网友小舟]问：MED手术系统象我刚才讲的这种情况适用吗？ [嘉宾童国海]答：椎管狭窄可以用介入治疗，但是前提是要有腰腿痛的临床症状。 [网友smile]问：现在对于腰椎间盘突出的手术治疗的安全系数高吗？谢谢！ [嘉宾童国海]答：腰椎间盘突出的手术治疗病发症和复发率比较高。 [网友老徐]问：本人56岁。腰椎经CT检查：腰3-4椎间盘向右膨侧；腰4-5椎间盘向后膨侧；腰椎退行性变；腰-骶右侧侧隐窝狭窄。一年要发作好几次。而且，所谓自觉症状好一点的时候，自己对照镜子，人站立时，向右折斜，站不直。请教大医师：1，平时该如何保养（已睡硬床，也注意保暖了）？2，有手术的必要吗？3，有那些药品在腰疼发作时服用有效果？4,还能恢复站直吗？5，有何对症的锻炼方法？谢谢！ [嘉宾童国海]答：第一，每次坐的时候不要超45分钟；第二，要注意腰部保暖；第三，尽量避免下蹲，还有坐沙发；第四，不要提重物。如果有腰痛的时候，最好的治疗就是绝对卧床休息，可以吃些消炎镇痛的药物。 [网友梅梅]问：我今年43岁，经CT检查，得了腰椎盘突出症，犯病的时候压迫左腿神经，很痛，现在经医生指导在吃西药，还有我自己在锻炼后退散步。希望医师能给我指点一下。 [嘉宾童国海]答：CT检查腰椎间盘突出或者膨出，临床上可以没有症状，腰椎间盘突出和膨出和临床症状没有一定的内在性。如果有腰痛和下肢放射痛，应该尽快去医院做治疗，也可以采用介入治疗的方法。 [网友bgj]问：因为腰椎间盘突出压迫腿部神经，痛麻的无法长时间行走，能治疗吗？ [嘉宾童国海]答：首先，做CT或磁共振的腰部的检查，然后绝对卧床休息，如果不行的话，可以来做介入治疗。 [网友zhen]问：教授，80高令父亲患腰椎突出和血管狭窄不能开刀，可怎么缓解？ [嘉宾童国海]答：你可以来看我们的瑞金医院放射科专家门诊，每周二、四下午一点半到四点，带好CT或者磁共振片。我们可以做介入治疗。 [网友豆腐干]问：是不是所有腰椎间盘突出的疑似患者都必须进行CT或者赫磁共振检查？ [嘉宾童国海]答：如果怀疑腰椎间盘突出的病人，应该做CT或者磁共振检查。 [网友小沈]问：牵引是否能治疗腰椎间盘突出？ [嘉宾童国海]答：腰椎间盘突出，如果出现腰痛或者下肢放射性痛的，应当尽量避免牵引，因为牵引有时会加重腰痛和下肢放射性痛的。 [网友小沈]问：能否介绍一下介入治疗？ [嘉宾童国海]答：我们现在开展的介入治疗，都是在CT导引下进行的，第一种是在CT导引下，把药物直接注射到突出的腰椎盘周围，因为腰椎间盘突出引起的腰腿痛，目前医学界认为是一种无菌性的炎症，因为正常腰椎间盘有两层组织，豪比我们吃的鸡蛋，蛋白是纤维环，蛋黄是髓核，患有腰椎间盘病变的人，是由于纤维环的破裂，导致髓核内的化学物质溢出，而造成的腰痛、腿痛，也就是一种无菌性的炎症。我们把药物直接注射到纤维环的外侧，把外周的炎症消除，然后患者绝对卧床休息，让纤维环自行闭合，患者的腰痛腿痛就会消失，所以它和突出的腰椎间盘的程度没有明确的内在联系。这种方法适应年龄比较大的，腰椎间盘手术过复发的，还有椎体滑脱的，还有椎管狭窄。第二种方法也是在CT导引下，一种穿刺针穿到髓核内，然后一根导管从穿刺针到达髓核和纤维环的交界处，也就是我们所说的蛋白和蛋黄的交界处，然后把导管加热，修被破损的纤维环，达到治疗目的，这种方法适应年龄相对比较青的患者，腰椎间盘突出和膨出的。 [网友新华社]问：介入治疗具体什么原理？怎么治疗的，好象很神秘！ [嘉宾童国海]答：介入治疗是一本新颖的边缘医学科学，它是近十几年来新近的一门学科，介入治疗分两大类，第一是血管性的，第二是非血管性的，血管性的是在X线透射下，把一根导管插在动脉或者静脉内，然后注射造影剂，起到诊断的作用，如果把导管插入病灶附近及病灶内，然后注入各种药物，就起到治疗的效果。第二是非血管原理：一是借用影像学机器，如，X线透射机、CT甚至在国外借用MRI；二是必须经皮穿刺。怎么治疗就要具体看什么病了，现在介入治疗开展的范围也比较多，血管性介入治疗现在开展的范围已经比较广了。非血性介入，在国内刚起步。介入治疗并不是很神秘的事情，不过它的技术要求比较高一些。 [网友zyc]问：我弟弟职业是司机，只有30岁但却患有椎间盘推出，不知是否可以治疗？ [嘉宾童国海]答：你弟弟患有腰椎间盘突出，如果没有腰痛腿痛的话，不需要治疗，让他开车的时候间隔一小时，活动一下。在腰部放一个腰垫。如果有腰腿痛的话，可以到医院来治疗。 [网友小方]问：我丈夫患腰椎间盘突出，最近常感腰腿发酸、发涨，是否可介入治疗？ [嘉宾童国海]答：如果症状不是很重的话，还是绝对卧床休息两到三天，如果还不能改善的话，还是到医院看门诊。 [网友豆腐干]问：腰椎盘第四第五关节处轻度膨隆，其他的都正常，要紧吗，经常站不长久！ [嘉宾童国海]答：腰椎间盘轻度膨出，需要平时注意保护自己的腰，不要让他进一步再发展了，因为腰椎间盘所受的力是至上而下的，所以平时要控制坐和站的时间，要掌握正确的坐姿和站姿，如果有持续性的腰痛那就需要上医院去就诊。 [网友豆腐干]问：这种病有没有忌口？ [嘉宾童国海]答：这种病应该要忌口，因为有医学文献报道，该病也属于免疫反应之一，豪比人发风疹块一样，应当避免吃海鲜类食品以及烟酒类等。 [网友搞活机]问：请问类似这样的治疗方式，在国外普及吗？国内外差距大吗？ [嘉宾童国海]答：在国外也是属于一种先进的技术，在国内也仅少数几家三级医院开展，能够开展这些工作的医院，应该说没有什么差距。 [网友水果]问：怎样预防才不会得这种病？为什么会得这种病？ [嘉宾童国海]答：这是因为以前腰椎间盘突出是重体力劳动者特有的病，现在随着科学的发展，该病在城市里也越来越多，这是由于人们的生活习惯改变，腰椎间盘所受的力是至上而下的，有文献报道人连续坐45分钟后椎间盘的高度下降，人常用姿势三种，坐、站、躺，它们的压力分别的8、1、0，从这个数据可以看出，坐对腰部的损害是最大的，所以我们建议每一天坐的时候不要超过45分种，坐的姿势要保持正常。 [网友水果]问：为什么会得这种病？怎样预防才不会得这种病? [嘉宾童国海]答：预防：一，坐时不要超过45分钟以减少腰椎间盘的慢性损伤；二减少下蹲以及尽量坐矮凳和沙发；三患有椎间盘突出的病人不要提重物，腰部要注意保暖；四要睡硬板床。 [网友小路]问：介入治疗的成功率是多少？会不会复发？ [嘉宾童国海]答：目前我们的介入治疗成功率是80%治愈，15%是好转，5%是无效，至于是否复发要取决于病人的腰部保养，我们治疗到现在最长的十年没有复发，少数短的，治疗后症状完全消失，但不注意保护，一到两周后又复发了。所以腰椎间盘突出，我们又称为三分治疗，七分保养。 [嘉宾童国海]结束语：各位网友，你们好，谢谢你们光临东方网，腰椎间盘突膨出是一种常见病，如果保持一种良好的生活和工作方式，该病完全可以避免，如果患有腰椎间盘引起的腰痛和腿痛初期，首先采用的是绝对卧床休息以及服消炎镇痛药，如果症状还不能缓解，那就应该上医院去做腰椎CT或者磁共振检查，如果影像学上有腰椎盘突出的，临床上有腰痛腿痛的，请去医院就诊。
童国海 2015-11-15阅读量1.0万
病请描述： 椎体滑脱有学者把它称为“椎体错位”，这是属于腰突症疾病之一。腰椎滑脱好比一幢五层楼房, 地震过后的尽管没有倒,但是稳定性差了。 腰椎滑脱具体病因不详。腰椎一般共有五节，在腰椎前后缘及小关节之间由多组韧带固定。假性的腰椎滑脱可能是韧带的松弛，使腰椎处于长时间的持续的不稳定，使相应椎体的小关节发生退行性改变，加之椎间盘退变，而逐渐发生腰椎滑脱。 腰椎滑脱分VI度；根据程度不同可以分为I至IV度；常见为I度滑脱。II度以上滑脱可能出现马尾症状，严重可能出现下肢瘫痪。 椎体滑脱方向；以下方椎体为准判断滑脱方向；可以向前、向后、向左、向右四个方向滑脱。例如L4椎体滑脱,就是以L5椎体为准,看L4滑脱的方向。腰椎最好发是L4椎体，好发方向是向前。男女性之间好发于女性，尤其中老年妇女。腰椎滑脱的发病率在欧洲为3~7%，国内目前没有权威性的统计资料。 腰椎滑脱分为假性、真性滑脱二种；假性滑脱可能是年龄增加而发生的退行性的腰椎滑脱，以百姓为多见；真性滑脱可能与运动损伤、先天或不明原因造成腰椎峡部崩裂而致，又称真性滑脱，以运动员，儿童为好发； 临床表现；许多腰椎滑脱的患者可以没有腰腿痛症状。 当腰椎滑脱伴椎间盘退变时可以出现；明显的腰痛，腰部酸胀,单侧下肢的放射痛，更多的患者表现为两下肢的放射痛、酸胀、麻木，可以是交替性,这是因为椎间盘的纤维环变性，纤维环出现裂口，髓核的化学性物质溢出，造成椎间盘后方椎管内的坐骨神经无菌性炎症。这类病人通常在 50 岁以上，女性多于男性，有些患者还可伴有间歇性跛行（随行走距离增加而出现行走困难），腰部下坠感,下蹲、弯腰等腰部负重活动及劳累后疼痛，酸胀麻木症状明显加重,卧床休息后腰腿痛症状有缓解。患者坐矮凳、沙发后因腰痛难以站立。 椎体滑脱影像学表现；怀疑有椎体滑脱的患者影像学检查首选拍1；腰椎的X光片，1，正侧位、2，腰椎的动力位；侧位向前弯腰、向后弯腰各拍一张。在腰椎正侧位,尤其在动力位拍片时,可以从影像学角度明确诊断是否有椎体滑脱.2；腰椎间盘CT检查，可以看到椎间盘膨出，椎管狭窄，有的患者伴有小关节的椎弓根的崩裂，在CT检查可以比X线检查和MR检查更容易诊断。3；腰椎MR检查。 椎体滑脱治疗；根据患者的临床腰腿痛症状程度的不同，选择的治疗方法也不同。 1，患者影像学检查有椎体滑脱，但是如果没有临床腰腿痛症状就不需要做任何治疗。有些患者没有腰腿痛症状却喜欢去做个推拿、按摩、或者牵引等方面的治疗，有时反而会引出腰腿痛的临床症状。 2，当患者出现轻度的腰痛，但是没有两下肢的放射痛，可用保守治疗，疼痛可能是滑脱部位的椎间盘纤维环轻度破裂，髓核的化学性物质少量的溢出，引起腰部的无菌性炎症，此时的炎症较轻，可以做热敷、针灸、贴膏药等一些保守治疗，这些治疗通过加热作用以及药物在腰部的局部渗透，可以帮助加速腰部的血液循环。治疗期间患者配合卧床休息，部分患者的临床腰腿痛症状可以缓解和消除。 3，当保守治疗效果不佳，腰部的疼痛，酸胀的临床症状加重，又出现单侧肢体或双侧下肢的放射痛、酸胀、麻木，说明患者的炎症加重了。椎体滑脱可以使椎间盘退变，椎间盘的纤维环破裂，髓核的化学性物质从破裂的纤维环溢出到椎体后方的椎管，引起椎骨内的坐骨神经无菌性炎症，患者出现腰痛，两下肢的放射痛、酸胀、麻木。椎间盘好比一只汽车轮胎，轮胎有破口，往外漏气的，对人体来说,椎间盘漏的不是气，是髓核含有的化学性物质。椎间盘的纤维环破口位置很深，解剖部位很复杂，而且椎间盘的血供不多，传统的热敷、针灸、理疗、药熏等保守治疗不能作用到深部纤维环的破口处,这也就是许多腰突症患者保守治疗效果欠佳的原因。 童氏无创介入治疗；是一种无创伤、不破坏椎间盘，完全不同于目前传统理念的治疗方法。在CT引导下，可以把消炎药物注射到椎间盘破口处，好比给花浇水，直接浇在花的根部，药物可以直接作用于破口处和坐骨神经根的炎症，帮助纤维环破口的愈合。 治疗期间，需要患者绝对卧床休息，爬行动物很少听说有腰椎间盘突出，这是因为它们的脊柱、椎间盘很少受压力和重力，而人类不同，每天从早晨起床至晚间卧床这个阶段，人类的脊柱、椎间盘就开始受到了压力和重力，不同的体位，椎间盘所受的压力不等，当人体的脊柱处在水平状态时，椎间盘所受的压力和重力是最小的，此时腰椎间盘可以得到充分的休息。不要忘了人体的组织是有修复功能的，在腰部不负重的情况下，纤维环破裂口炎症消除了，椎间盘可以自我修复。 椎体滑脱的腰部保养；椎体滑脱的患者，腰椎好比一张松了榫头的木椅，如果不去晃动木椅，可以一辈子坐下去！ 那么腰部保养怎么可以不去晃动木椅； 1，不做牵引和推拿 2，不做腰部锻炼（谁让你锻炼就是害你！） 3，不要下蹲和弯腰 4，不坐矮凳和沙发 5，腰部保暖 6，带腰围（睡觉除外） 7，平时坐高凳，坐45分钟后改变体位 腰部的保养不仅仅是滑脱的患者，包括椎间盘突出，膨出，椎间盘重度突出，椎间盘突出游离，椎间盘手术后复发引起腰腿痛的临床症状,经CT引导药物介入治疗治愈后，上述的7条对腰部的保养非常重要。腰椎间盘突出的患者，哪怕是手术钢板固定，只有患者改变了平时自身的不良工作和生活习惯，腰腿痛才不会找到你！ 我们的门诊时间： 瑞金医院门诊13楼C1311房间，周二、四下午1：30-3：30 瑞金医院卢湾分院门诊四楼，周五上午8：00-10：00
童国海 2015-11-10阅读量9847
病请描述： 无菌性炎症是腰腿痛(腰突症)的罪魁祸首? 社会在发展，科技程度在提高，这是人类文明，进步的好事，却也提高了人类的惰性，人也越来越不愿意活动，喜欢长期坐着来办公，玩电脑，上网，打发时间，且不知道正是这样生活和工作方式，使得腰突症患者发病率也越来越高。 腰突症患者在临床上可以有腰痛，下肢放射痛，疼痛干扰了患者和家属的正常生活和工作。严重时，剧烈的疼痛可以让患者丧失对生活的信心！腰突症发病趋势越来越年轻化，在我们CT引导介入治疗中，治愈的患者中最小年龄只有13岁. 人们传统性、习惯性的观念,“腰突症的腰腿痛是椎间盘突出压迫神经引起的”,患者通过手术治疗，切除椎间盘的突出部分,腰腿痛也就消失了。但是实际临床工作中，这些患者手术后再做CT、MR检查复查，椎间盘突出的仍然突出。有些患者椎间盘膨出，CT、MR检查结果并没有压迫神经，却有和椎间盘突出同样的腰腿痛临床症状。手术过的患者尽管“突出椎间盘切除了”，但是，复发后可以有术前同样的腰腿痛症状。腰突症患者经过CT导向药物介入治疗，消除了患者的腰腿痛，但是椎间盘突出在影像学检查中没有改变…。 静心分析上述原因，让我们深思和困惑，究竟是什么原因让腰突症的患者产生腰腿痛？尽管疼痛产生的机理还不是很明确,有争议。但是目前腰突症产生腰腿痛的原因主要有三种学说(原因)； 1,化学性神经根炎学说. 2, 自家免疫学说. 3, 机械性压迫学说,。 我们通过对近20年来腰突症有腰腿痛的患者做CT导向药物介入治疗后的临床经验进行总结，我们认为化学性神经根炎(无菌性炎症)是腰突症产生腰腿痛的主要原因。 那些化学性物质究竟来自哪里? 椎间盘位于骨性的椎体之间，正常的椎间盘是个密封仓，由纤维环，髓核，软骨终板组成，为了容易理解，我们把椎间盘组织形容为鸡蛋；外围的纤维环好比蛋白，中央的髓核好比蛋黄，纤维环又分为内、中、外三层，好比洋葱，紧密的、一层层的把髓核包裹在中央，髓核组织又很像我们平时吃的果冻，白白地，粘冻样的。国外学者Peyron认为髓核内含有多种蛋白溶解酶（胶原酶、明胶酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等）。这些多种蛋白溶解酶就是化学性物质,也就是说化学性物质来自于髓核。正常的洋葱样的纤维环是密封的，完整的，这些酶被关闭纤维环内，不发生化学反应。 腰腿痛是怎么产生的？ 椎间盘的纤维环呈圆环形把髓核包裹在中央,纤维环的厚度在前、后、左、右四个方向的是不一样的，在椎间盘的后方纤维环最薄，椎间盘的后方有椎管，椎管内有坐骨神经。椎间盘的纤维环大多数是从薄弱的后方破裂，破裂后髓核内的各种蛋白酶溢出到椎间盘后方的椎管内。说得通俗些，如果把椎间盘比作汽车轮胎，椎间盘的纤维环好比轮胎，髓核好比轮胎内的气体。当汽车轮胎老化漏气了，漏出来的气体（各种蛋白酶）一旦从椎间盘内释放，就像“潘多拉魔盒”被打开，引起腰部组织；肌肉、筋膜、血管等的化学性炎症反应，也就是无菌性炎症，此时患者出现腰部疼痛的临床症状，如果炎症继续蔓延侵蚀坐骨神经，患者会出现下肢放射痛，也就是坐骨神经炎。这就是说腰突症患者出现的腰腿痛，是由于椎间盘的纤维环破裂，髓核从破裂的纤维环溢出，渗出产生的。 腰腿痛的疼痛轻重程度与什么相关？ 腰腿痛的程度与化学性物质释放的量是相关的、成正比的。也就是说;纤维环破裂口越大，化学性物质释放越多，腰腿痛的程度越厉害!这样就可以解释，为什么影像学检查许多椎间盘重度突出压迫坐骨神经，但是患者的腰腿痛症状却不明显。椎间盘膨出没有压迫坐骨神经却可以有重度的腰腿痛！也就是说；患者的临床症状与椎间盘突出的程度无关，却与椎间盘破裂口大小，炎性渗出多少有关。 所以消除炎症就可以达到减轻和消除患者的腰腿痛！ 腰突症患者早期出现腰痛，轻度的下肢放射痛,可以通过;针灸、牵引、服药、热敷、理疗、等传统的保守治疗来消除炎症。 患者在保守治疗一个月后，如果临床症状不能缓解，可以做CT引导药物介入治疗。由于椎间盘破裂口在椎体的后缘，位置很深，解剖结构复杂，有硬膜囊、神经根、小关节、韧带等组织，加上椎间盘的血供很少，消炎药物一般难以到达椎间盘的破口。在CT引导下，穿刺针精准地避开坐骨神经，小关节，硬膜囊，将少量的药物直接定向地注射到椎间盘破口的表面，有效的消除椎间盘破口处的炎性物质，随着炎性物质的减少和消除，患者的腰腿疼痛症状也就减轻和消除。这个治疗方法好比给花浇水，直接把水浇在花的根部。
童国海 2015-11-10阅读量8832