病请描述： 难治性哮喘掌握了基本治疗之后，我们来看看具体的药物治疗办法。一．糖皮质激素： 重症哮喘患者常需要同时给予高剂量ICS和口服激素治疗。(1)ICS：一般而言，哮喘患者吸入糖皮质激素剂量越大，抗炎作用越强。ICS的剂量-疗效反应存在个体差异，进一步加大ICS剂量(超过2000μg/d倍氯米松或等效剂量的其他ICS)以及吸入超微颗粒的ICS对重症哮喘可能更有效，并能减少全身激素用量等，但目前支持证据还不多。对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应。环索奈德(ciclesonide)作为前体药物，吸入后在肺部被酯酶活化为具有药理活性的代谢物去异丁酰基环索奈德(des-ciclesonide)，其活性是前体药的100倍。环索奈德气雾剂的颗粒小，可以到达远端细支气管，甚至肺泡，在肺内的沉降率超过50%，可以每日1次使用。该药吸入到肺部后很快被代谢清除，很少在口咽部活化，因此全身和局部不良反应较少。临床试验发现，治疗重症哮喘时选用环索奈德具有较好的疗效和安全性。但ICS剂量过大，可能引起增加肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。(2)口服激素：已经使用大剂量ICS维持治疗，哮喘症状仍未控制的重症哮喘患者常需加用口服激素作为维持治疗。对于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，长期口服糖皮质激素。有文献报道，每日给予≤7.5mg的泼尼松或其等效剂量对成人重症哮喘有效。尽管有学者建议采用生物标志物指导激素的临床应用，但根据痰嗜酸粒细胞和(或)FeNO水平指导重症哮喘的治疗价值仍存有争议。全身糖皮质激素的使用与骨折和白内障风险增加相关。全身激素应用后的体重增加不利于哮喘的控制。因此，长期使用全身激素和大剂量ICS时，应对患者的体重、血压、血糖、眼、骨密度和哮喘儿童的生长状况进行监测。(3)肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长效激素曲安西龙3ml可用于激素不敏感性重症哮喘患者的治疗。但是，其不良反应包括抑制肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避免滥用。二．β2受体激动剂： 许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效β2受体激动剂(SABA)和(或)长效β2受体激动剂(LABA)治疗，仍存在持续的慢性气流阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅单独应用过多β受体激动剂(SABA、LABA)则可能导致哮喘恶化。当单独使用超过推荐剂量的β受体激动剂时，可能使哮喘的病死率增高。皮下注射特布他林有助于控制重症哮喘的发作和减少住院。在特殊情况下，对于Ⅱ型脆性哮喘患者可以通过预先装好药的注射器自我注射肾上腺素。 重症哮喘的治疗中，LABA(沙美特罗或福莫特罗)联合ICS的复方吸入制剂的疗效明显优于单药。目前临床上较为广泛应用的ICS和LABA的复方吸入制剂包括布地奈德/福莫特罗(320/9μg)、氟替卡松/沙美特罗(500/50μg)和丙酸倍氯米松/福莫特罗(100/6μg)。一些每日仅需1次给药的LABA，例如茚达特罗(indacaterol)、卡莫特罗(carmoterol)、奥达特罗(olodaterol)和维兰特罗(vilanterol)等和ICS组成的复方制剂正在进行临床试验中。糠酸氟替卡松/维兰特罗和莫米松/茚达特罗组成的复方吸入器已经上市。研究结果显示，丙酸氟替卡松/福莫特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗对重症哮喘患者有效。三．抗胆碱能药物： 短效抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂可减轻重症哮喘患者的气喘症状，并能减少因β受体激动剂过量使用所致的震颤和心悸等不良反应。对于已经应用中～高剂量ICS伴(或不伴)LABA的重症哮喘患者，长效抗胆碱药(LAMA)噻托溴铵可减少气体陷闭，减少急性加重，改善肺功能。每日1次给药的格隆溴铵(glycopyrrolate)和芜地溴铵(umeclidinium)，每日2次给药的阿地溴铵(aclidiniumbromide)等正在进行临床研究。LABA/LAMA/ICS的三药复方吸入剂(布地奈德、福莫特罗、噻托溴铵)已经在一些国家用于哮喘治疗，其他三药复方吸入剂，如布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵、莫米松/茚达特罗/格隆溴铵和糠酸氟替卡松/维兰特罗/芜地溴铵等正在进行临床试验。四．茶碱： 对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中的地位尚无研究报道。五．白三烯调节剂： 多项关于未使用LABA的中～重症哮喘患者中的研究结果显示，ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。但阿司匹林过敏个体与非阿司匹林过敏者相比，是否对白三烯调节剂的反应性更好，目前尚无定论。六．免疫抑制剂和抗代谢药物： 临床试验结果显示，甲氨蝶呤可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。连续治疗4～5个月后，可使口服激素剂量平均减少50%。这些药物具有一定的不良反应，只能在专科医生指导下使用。属于此类的其他药物包括静脉注射免疫球蛋白、氨苯砜(depsone)、秋水仙碱(colchicine)、羟氯喹(hydroxychloroquine)和环孢素A等。由于缺乏高级别循证医学研究证据，这些药物的疗效和安全性尚不明确，不宜常规使用。七．其他药物：(1)大环内酯类：虽有研究报道口服小剂量大环内酯类抗生素(如克拉霉素、阿奇霉素等)可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性，有助于重症哮喘的治疗，但为避免对其产生耐药和药物不良反应(耳毒性、QT间期延长)，加上治疗获益的不确定性，故不推荐将其用于重症哮喘的治疗。(2)抗真菌药：抗真菌药用于伴过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)反复发作的重症哮喘患者，可减少急性发作风险和改善症状。而对于不合并ABPA的重症哮喘患者不推荐使用抗真菌药，一方面是为了避免抗真菌药与其他药物之间的相互作用、药物不良反应及医疗费用的增加，另一方面是因其临床获益的不确定性。
王智刚 2019-03-16阅读量1.0万
病请描述： 一般过敏性疾病都有一定的发展顺序，多表现为孩子患过湿疹、过敏性鼻炎后，逐渐发展为哮喘。临床发现曾经发生过湿疹的患儿，其中18%会得哮喘，而没有发生过湿疹的，只有7%的机会得哮喘。所以，如果孩子发生过湿疹、过敏性鼻炎，都是以后发生支气管哮喘的危险因素。值得庆幸的是，当孩子出现过敏性鼻炎的时候，是可以通过早期预防和积极治疗减轻症状，还可进一步预防过敏性鼻炎转化为哮喘。因此，家长应对孩子的一些异常提高警惕，尤其在5岁以后的孩子，经常出现打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、鼻塞等过敏性鼻炎的症状，应引起家长的高度重视，因为这些症状会影响孩子的发育和学习，比如鼻塞之后产生张口呼吸，影响牙齿发育，整天鼻痒和打喷嚏，严重影响孩子的学习能力、记忆力。一旦发现这些症状应尽早带孩子就医。 目前，临床上将上下呼吸道的变态反应性疾病作为一个整体看待，治疗时要把过敏性鼻炎和哮喘一起考虑。所以，在五官科治疗过敏性鼻炎时要考虑有无气道反应性增高和哮喘；在呼吸科治疗哮喘时注意患儿是否存在过敏性鼻炎，尤其对那些难治的、对规范化治疗方案反应不好的病人，更应该考虑有无鼻炎和鼻窦炎的影响。 不过治疗儿童呼吸道过敏性疾病必须十分慎重，最好的选择是使用无镇静、无心脏毒性的抗组胺药物。对于反复上呼吸道感染及伴有特应性皮炎、湿疹或鼻炎的12－30个月的患儿，使用以开瑞坦（氯雷他定）为代表的第二代抗组胺药可以显著减少上呼吸道感染和喘鸣的发生，且未出现患儿不能耐受的副作用。”氯雷他定拥有104亿以上安全使用日，是一种无镇静作用、无心脏毒性、适用于成人和儿童过敏性疾病的抗组胺药物，且快速起效、疗效持久；和第一代抗组胺药物相比，氯雷他定不会影响患儿的综合学习能力和生活质量，是治疗儿童过敏性鼻炎的首选药物。但在治疗儿童鼻炎合并哮喘或者咳嗽时不是首选最佳药物，临床实践表明，氯雷他定治疗气喘咳嗽疗效不佳。相反马来酸氯苯那敏片或富马酸酮替芬在治疗儿童鼻炎合并哮喘时有较好治疗价值，由于马来酸氯苯那敏片或富马酸酮替芬有镇静嗜睡作用，又限制了这些药的使用，因此需要由医生权衡利弊后给予合理用药才能取得良好疗效。
王智刚 2019-01-22阅读量9756
病请描述： 许多做过心脏支架手术的患者，术后还会出现气短、胸闷等症状，这让他们很费解，为什么都装了支架了，病情还是没有好呢？今天，就让我们来解答这个问题。症状一 胸闷上海市胸科医院心外科张步升血运（血液的运输和循环）重建不完全冠状动脉像大树一样有很多分支，很多患者（尤其是合并糖尿病的患者）存在多支血管病变、或者一根血管上有多处病变。通常所说的介入治疗是在最严重的血管病变部位植入支架，有些不适宜介入治疗或较细小的血管远端病变并没有干预，治疗只是达到部分血运重建，也就是说，仍然存在能够引起心肌缺血的病变，影响心肌供血，因此，会出现胸闷现象。支架术后再狭窄支架术后，有些患者未谨遵医嘱规律服药，烟照抽、酒照喝、不运动，不改变饮食习惯，则很有可能会发生支架术后再狭窄。此时胸闷是病情复发的危险信号。若介入后一个月内出现胸闷，要考虑是否有血栓形成。半年内出现胸闷、胸痛，尤其是与发病时的症状相似，应高度怀疑发生了再狭窄。一旦出现这类症状，患者需入院检查以确认病因对症治疗。药物反应支架术后需要服用的药物较多，若是服药方式不恰当或本就肠胃虚弱，就有可能因药物对胃部的刺激，出现胃或食道的烧灼样疼痛，疼痛部位易与胸部混淆，易被误解为胸闷。心理作用支架植入后，一些患者过于紧张，注意力过分集中在心前区，从而引起心理上的不适感，焦虑等情绪也会出现胸闷的症状。症状二 气短气短是指呼吸比正常人短促，常表现为语言不接续和呼吸勉强。重者则觉得难受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难并引起胸闷气短。一般多见于多种疾病，如贫血、肺病、肾病综合征、肥胖症、气道阻塞、尘肺、心包肿瘤、胃肠道穿孔、胸腔积液、肺源性心脏病、呼吸道感染、心动过速等心肺疾病。若是排除肺部等原因，支架术后患者出现气短一般是以下几种原因：冠状动脉供血不全多支病变患者在支架术后，部分细小的血管可能存在并未完全开通的情况，心脏得不到充分的供血与供氧，发生部分心肌缺血，因此患者常感气短有时伴有胸闷。过度劳累或情绪激动在大怒大喜或过度劳累时，血管收缩、血压上升，容易造成心脏负荷加重、冠状动脉痉挛，这些都可引起气短症状，因此这两个因素是心脑血管病的大忌。生理性气短正常情况下，支架术后患者在剧烈运动后会有气短、心慌等症状，只要休息片刻便可缓解，这种情况属于生理性的气短。生理性的气短一般没有其他伴随症状。症状三 气喘气喘多见于高血压、心脏瓣膜病。支架术后出现气喘，除了以上“胸闷、气短”中提到的心脏供血、供氧不足，情绪激动、过度劳累等，引起气喘的还有一个可能原因——左心衰竭。左心衰竭左心衰竭主要表现为气喘、疲倦乏力，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时气喘，只能端坐呼吸。若是左心衰竭特别严重可演变为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和典型的粉红色泡沫样痰等症状。如何避免或减轻症状？1.遵医嘱用药。即使病情好转稳定后，即使不再发作，仍应遵医嘱常规，进行“预防性用药”。如拜阿司匹林抗血小板聚集、麝香保心丸改善微循环障碍、倍他乐克控制心率、他汀类药物改善血脂等。2.重视生活方式的调整。尽量避免诱发因素。如调节饮食结构，忌过饮过食、肥甘厚腻、戒烟限酒；进行适当运动。3.保持心情调畅，减轻精神负担。中医有七情致病的认知。七情指的是怒、喜、思、悲、恐、忧、惊七种正常的对外界刺激的本能性应答反应，突然的、剧烈的或过于持久的应答反应，超过了人的自我调节能力，则可会影响脏腑气血功能。
张步升 2018-11-09阅读量1.2万
病请描述：第一章 如何确认我是否患有肺动脉高压“我患了什么病？”是新发病患者常问的第一个问题，“你确定吗？”是第二个问题。在对身体不适的原因疑虑了数月或数年后，你最终知道了病因而有所放松：那是因为在你肺内（的循环系统）出现高血压，而该疾病的名字叫“肺动脉高压”。但当医生和你谈到你所患的疾病时，他（或她）的表情可能是很严肃的。也许他会告诉你如果不治疗，肺动脉高压是一种快速致死性的疾病。如果你的医生平时不读书，知识老化，他甚至会告诉你没有办法治疗“肺动脉高压”这一类疾病，而且“让你安排好自己的后事。”因此，在短暂的放松之后，你可能会迅速感到恐惧、迷惑和愤懑。我们也身临其中，非常理解你的感受。上海市肺科医院肺循环科姜蓉目前，肺动脉高压患者如果得到正确的治疗，可以正常生活很长时间。然而治疗方法以及你如何选择却非常复杂。因此，你需要知道应注意哪些症状，而该疾病如何让你不舒服，又有哪些治疗方法可采用？你更应该知道，即使患有肺动脉高压，如何才能生活得很好。患者大都愿意积极参与这些决策——因为是他们自己的生命处于危险之中。肺动脉高压协会希望本书提供给你一些专业知识，以便你可更好地与你的医生讨论，而并非为患者提供治疗建议，或制定护理标准。如果你是典型的肺动脉高压患者，在通过你的耐心和智慧找到熟悉肺动脉高压的专科医生以前，你可能被误诊过（通常不止一次）。但现在，在本书的指导下，恭喜你已经走出这些困难，开始了正规的康复之路！因为肺动脉高压的症状与其他许多疾病的症状一样，所以肺动脉高压传统上是通过排除法来诊断的——即寻找和证实有无其他疾病。有许多医生在他们的诊断知识列表中仍没有“肺动脉高压”这个概念，还有许多医生甚至“从未遇到”（根据他们自己的知识）患有该疾病的患者。哮喘和“生活过于紧张”是常见的错误诊断。另一个误诊或漏诊的原因是肺动脉高压很难诊断，因为没有哪两个患者所患疾病及其症状完全相同。幸运的是，超声心动图的进展使医生更容易直接地发现那些疑似肺动脉高压的患者，更早明确诊断。肺动脉高压有什么症状？所有类型肺动脉高压的症状（见下文黑体字，译者注）都十分相似。如果医生没有找到其他原因来解释这些症状，就应该怀疑肺动脉高压的存在，而且还需要进行胸部X线和超声心动图检查。当然，许多除肺动脉高压以外的原因（包括这些原因本身可引起肺动脉高压）也可引起下述症状。症状的严重程度和肺动脉高压的进展之间有直接相关性。换句话说，你感觉越糟糕，你的疾病可能越严重，反之亦然。有些女性患者发现这些症状在月经期前或月经期加重。很少有患者同时具有所有这些下述症状：气喘：也称气短或呼吸困难，是主要症状。如果你趁医生不在诊室时看一下你的病历表，你可以看见“SOB（美国病历中对气短的一个缩写，译者注）”，它并不代表医生对你性格的看法，而仅仅是这一症状的缩写。有些患者会有活动后气短，甚至进餐时（或进餐后）即发生气短的经历。胸痛：也称心绞痛，尤其当你进行体力活动时（当进行体力活动时胸部可能有被捶击感）。大约三分之一肺动脉高压患者有该症状。头晕：在站立，爬楼，或从坐位站起时发生。有些患者坐在椅子上即感头晕。晕厥：当你的大脑由于缺乏血流而没有足够的氧供，以及处于“空气稀薄”区域时，可出现晕厥。尤其儿童在活动时容易发生晕厥。不过，许多发生晕厥的患者从未出现过意识丧失。慢性疲劳－如果你不知道这是什么，那你就没有该症状。作者没有力气解释（因为本书作者有此症状，所以她形容自己甚至连解释的力量都没有，译者注）。踝部和腿部肿胀（水肿）是很常见的。如果你按压小腿，会出现凹陷。抑郁 疲乏可能导致抑郁，另外有些药物，或因为肺动脉高压而产生的压力也可引起抑郁。 干咳 许多患者有干咳，还可能出现痰中带血（咯血）。很难解释引起咳嗽的原因：可能是因为心脏扩大（尤其是主肺动脉，左右肺动脉扩张，译者注）压迫神经，或某些扩血管药物，或液体潴留等原因引起。雷诺现象提示你容易出现遇冷时手指变紫的情况。这种异常尤其在结缔组织病相关的肺动脉高压患者中常见，但许多原发性肺动脉高压的患者也出现这种现象。严重肺动脉高压时的症状 如果肺内循环压力升高，心脏做功增加，上述症状会逐渐加重，乏力感增强、颈部出现搏动。颈部和腹部饱满感以及踝部和下肢浮肿加重，体液还可能在肺部周围以及腹腔器官周围潴留（称为胸水或腹水）。你夜间睡眠时需要不止一个枕头来抬高头部和胸部。少部分肺动脉高压患者还会在心脏周围的薄层（心包）组织中出现积液（即心包积液）。平卧位时出现气短称为端坐呼吸，它是由于肺内存有液体所致，是左心衰竭的经典信号。当然，肺动脉高压患者出现的是右心衰竭，至于为什么他们也会出现端坐呼吸现在还不清楚。有些患者形容那种感觉有点像窒息，还有些患者称之为“空气缺乏的感觉”。他们的肝脏质地软，嘴唇和手指甲的颜色发蓝（称为紫绀）。脑缺氧会导致记忆力的丧失。食欲减退也很常见；有些患者体重减轻，还掉头发。月经变得不规则甚至停经。可能出现的严重胸痛。引起胸痛的原因有很多，其中有些并不是心肺疾病引起的。可能是烧心感、或肌肉拉伤、肋骨受伤或者紧张等原因引起。但也可能是由于心脏的原因——或肺动脉高压，或肺栓塞——因此需要打电话告诉医生任何有关你胸部不适的新情况或加重情况。需要准确告知胸部不适的性质、部位和持续时间。注意疼痛是否在运动时出现，是否是突然发生等等。有些肺动脉高压患者形容疼痛是深部钝痛，而有些形容是刺痛。有些患者还有心跳不适感（心悸），那就象心脏在连续扑扑、啪啪跳动的感觉或象是跑步的感觉。一位女患者形容心悸象“空载的升降机在我身体里坠毁一样”。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.6万
病请描述：春娇是一个年轻漂亮的姑娘，皮肤白皙，身材姣好，也有一份令人羡慕的工作，在别人眼里看来，春娇人生美满。可是最近几个月春娇觉得自己干活越来越吃力，爬到3楼就气喘吁吁，甚至要当中停下来休息一下，起初她没很在意，以为是加班劳累所致，以为加强锻炼就会慢慢恢复。可事与愿违，春娇气喘的越来越厉害，胸口好像压力块石头，嘴唇也渐渐有点发紫，甚至有一次爬楼梯速度急了后，出现眼前发黑，差点晕倒。这时候家人急坏了，赶紧到处求医。上海市肺科医院肺循环科姜蓉春娇去了多家医院看病，用了抗生素、平喘药，但吃了药之后也没有明显好转，仍然没有搞清楚到底得了什么病。春娇后来到了肺部专科医院肺循环科就诊。听了春娇的诉说后，医生进行了体格检查，发现春娇口唇紫绀、肺动脉瓣第2心音亢进、三尖瓣区可闻及收缩期反流杂音、颈静脉充盈、下肢轻度水肿。医生告诉春娇她可能得了肺动脉高压，并且安排她住院进一步治疗。住院期间，春娇接受了一系列检查，并最终通过右心导管检查确诊患有严重的肺动脉高压。春娇从未听说过肺动脉高压，医生告诉春娇，根据美国国立卫生研究院注册登记研究，无药治疗的年代，特发性肺动脉高压患者的平均生存时间只有2.8年，相当于心血管中的恶性肿瘤。现在随着医学的进步，陆续有治疗肺动脉高压的药物上市，患者的平均生存时间有了显著的提高，1年的生存期可由不到30%改善到90%左右。医生鼓励春娇应该积极乐观接受治疗，不抛弃不放弃。春娇非常迷惑，询问医生患有肺动脉高压的原因。医生仔细询问病史，得知春娇几年前为了瘦身曾服用过含有右芬氟拉明的减肥药，并通过一系列检查除外了其他因素导致肺动脉高压的可能性，最终诊断为减肥药相关性肺动脉高压。春娇更加疑惑了，难道几年前吃过的减肥药也会引起肺动脉高压吗？ 医生告诉春娇，许多药物和肺动脉高压的发病有关。其中阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明、苯丙醇胺、金丝桃和甲基苯丙胺等都是减肥药的成份。1967年到1973年间含阿米雷司成分减肥药的上市导致欧洲肺动脉高压的发病人数猛增十倍，使世界卫生组织对此类疾病开始关注，并于1973年召开了第一届肺动脉高压大会，制定了首个肺高血压病的诊疗规范。而1996年美国 FDA 批准右芬氟拉明上市后，发现肺动脉高压的发病率明显升高。最新研究发现，含金丝桃和苯丙醇胺的非处方减肥药可增加特发性肺动脉高压的发病风险。美国有一项对服用减肥药超过三个月的人群的研究发现，肺动脉高压的发病率升高了23倍。因此，减肥药能诱发肺动脉高压的发生并能促进病变发展。有资料显示即使经过治疗，减肥药相关的肺动脉高压预后可能比特发性肺动脉高压更差。目前认为口服减肥三个月以上，发生肺动脉高压的风险会明显增加。但也有报道服用减肥药23天就发病的病例。而且，这种风险在停药后并不会消失，至少能持续十年。上述提到的药物仅是正规制药公司生产的减肥药。但是在我国有许多小企业生产的号称“纯中药”的减肥药中常添加违禁药物或是超剂量使用药物，其安全性更值得怀疑。减肥药导致的肺动脉高压在临床特点和病理学特点上与特发性肺动脉高压相似。呼吸困难是患者最常见的主诉。需要注意的是：如果临床医生怀疑患者诊断为特发性肺动脉高压，均要常规询问有无食欲抑制剂的应用史。鉴于最初这类患者病情进展迅速，死亡率高，缺乏积极有效的内科治疗措施，所以在上世纪90年代初以前的治疗原则是这类患者肺动脉高压一旦诊断，就应该考虑进行肺移植。但自从前列环素，内皮素受体拮抗剂等新一代药物问世以后，这类患者的预后发生了很大的改变，生存时间和生活质量得到了明显的提高，进行移植的患者数量也在减少。但值得忧虑的是，我国相关患者的数量和报道正在增加的过程中。对于减肥药相关的肺高血压最好的治疗措施，其实就是避免使用使用这类药物，政府禁止生产这类药物。作为普通大众应该提高警惕，在服用任何减肥药前应该咨询心血管专科医生，在医生处方下指导使用或尽量不要服用。根据春娇的实际情况，医生建议长期西地那非联合波生坦治疗，经过一段时间的治疗，春娇感觉气喘的症状好多了，嘴唇也没有原来那么紫了，平时的日常活动能力也有了提高。在身体允许的情况下，春娇又回到了工作岗位。作者姜蓉，同济大学附属上海市肺科医院肺循环科主治医师，同济大学讲师。2009年毕业于山东大学医学院，长期从事于肺血管病相关临床及科研工作，熟练掌握肺血管疾病的诊断及治疗技术，在超声心动图评估右心功能方面有一定专长。在中华心血管病杂志，hypertension research等杂志发表多篇肺血管病相关论著。
姜蓉 2018-08-06阅读量8325
病请描述：结缔组织在血管壁中分布较多，结缔组织病患者往往合并多器官多系统的受累，如果炎性病变累及肺动脉，会造成肺动脉狭窄，而狭窄部位的肺血管内皮又能分泌内皮素等缩血管物质使肺动脉管腔进一步缩小，最终引起小肺动脉重构，导致肺动脉高压。能引起肺动脉高压的主要有：硬皮病、CREST综合症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）、血管炎、混合性缔组织病、皮肌炎、多发性肌炎和干燥综合征。虽然这些疾病造成肺动脉高压的病因并不明了，但其与肺动脉高压发病明确相关。这类疾病患者血液中大多可检测出特异性抗体，建议患者到风湿病专科就诊，当医生确诊你有上述疾病史时，需警惕合并肺动脉高压。上海市肺科医院肺循环科姜蓉硬皮病:硬皮病顾名思义是指以皮肤变硬为主要表现，分为局部性和系统性两种。局部性硬皮病只累及皮肤，不会合并肺动脉高压。在系统性硬皮病中变硬可以发生在血管和器官中。当病变累及肺脏和心脏可造成瘢痕组织形成，肺血管严重病变引起肺动脉高压，大约1/3系统性硬皮病的患者合并轻度肺动脉高压。医生诊断硬皮病后往往会漏诊合并肺动脉高压，经常等到出现心功能衰竭症状时才发现。所以建议硬皮病患者每年进行一次心脏超声检查以筛查肺动脉高压，特别是出现活动后气喘的患者还应同时行肺功能检查以筛查肺动脉高压。幸运的是硬皮病合并肺动脉高压可以稳定许多年，并非进行性发展。如出现气短症状提示病情开始恶化。类风湿关节炎：类风湿关节炎是最常见的一种关节炎。一项研究表明，21%无其他心、肺疾病的类风湿关节炎患者合并轻度肺动脉高压。女性发病率是男性的2-3倍。系统性红斑狼疮（SLE）：系统性红斑狼疮是一种常见的结缔组织病，育龄妇女好发。病变累及肺血管时会引起肺动脉高压，临床表现与特发性肺动脉高压相似。上海交大医学院对84例系统性红斑狼疮患者进行调查发现，11%的患者合并肺动脉高压。血管炎：血管炎是指血管和淋巴管存在炎症反应。这种炎症反应并不是有细菌感染引起，而是自身免疫反应。可以单独发生，也可与其他结缔组织病合并出现。当肺小血管发生炎症反应时可引起血管内膜纤维化和过度增殖，引起肺动脉高压。目前除了肺活检，尚无手段可以确诊肺血管炎。混合性结缔组织病：患者同时患有一种以上结缔组织病，最常见的是系统性红斑狼疮或硬皮病合并肌炎。估计混合性结缔组织病中约2/3患者合并肺动脉高压。而肺动脉高压往往是混合性结缔组织病的首要死亡原因。
姜蓉 2018-08-06阅读量9986
病请描述： 作者：俞立波 李连喜糖尿病目前已经成为老年人常见的慢性病之一，除了糖尿病，老年人常见的其他慢性病主要包括心血管系统和呼吸系统疾病如高血压、冠心病和老慢支等。这些慢性病越来越威胁着人们的健康。当老年糖尿病患者合并这些慢性疾病时，除服用降糖药外，常需服用治疗这些慢性疾病的药物，这些药物如果服用不当，有时会使血糖升高而降低降糖药的疗效，有时会使血糖降得太低，甚至引起低血糖昏迷。今天，我们将老年糖尿病并发其他慢性病合并用药对血糖的影响做一介绍。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜1.糖尿病合并高血压病降压药物主要有5大类：血管紧张素转换酶抑制剂(AcEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻断剂、钙离子通道阻断剂（CCB）和噻嗪类利尿剂。β受体阻断剂既可抑制胰岛素分泌，又可阻断糖原分解，影响血糖调控，升高血糖。故普萘洛尔属慎用药物。而倍他乐克对心脏的选择作用强，对合并糖尿病的冠心病、高血压患者应用利大于弊，可选用。但是对于反复发生低血糖的老年糖尿病患者，应慎用β受体阻断剂，因为它可能掩盖低血糖症状，增长低血糖的持续时间，从而增加低血糖引发的一系列问题。利尿剂通常被以为不适合糖尿病病人，例如双氢克尿噻，近年发现对糖代谢不良影响，长期用药可导致空腹血糖和糖化血红蛋白及胰岛素的轻度升高，对胰岛素的敏感性降低，不主张使用。另一个常用的利尿药吲哒帕胺对血浆脂质和葡萄糖代谢的影响在所有利尿药中最小，糖尿病患者可选用，但仍需在用药中监测血糖。钙拮抗剂治疗对糖代谢影响小，一般可以用于老年糖尿病患者。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂不影响糖代谢，通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，能产生多种心肾的有益效应，还能增强胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，所以特别适合用于老年糖尿病合并高血压病的患者，尤适用于伴糖尿病肾病的高血压患者。2.糖尿病合并冠心病、高血脂老年糖尿病伴冠心病或高血脂患者常需服用降脂药，其中他汀类药物如阿托伐他汀等一般认为对血糖影响小，但是最近有研究认为他汀类药物可能增加糖尿病风险，应引起注意，另外，长期应用他汀类药物需注意该类药物有致肌病的严重不良反应。贝特类降脂药可用于糖尿病伴高甘油三酯患者，对胰岛素的分泌和血糖控制无影响，但对肾功能不全者需慎用。另一类降脂药烟酸类或其衍生物，可能对血糖造成影响，一般不建议用于老年糖尿病患者。胆固醇吸收抑制剂对血糖影响小，可以用于糖尿病伴高胆固醇血症患者。阿司匹林是冠心病患者常用药物之一，它可使口服降糖药代谢与排泄减慢，同时会增加磺脲类降糖药的药效，在老年糖尿病患者和磺脲类降糖药一起使用时要注意低血糖风险。此外，抗凝药如双香豆素、华法林也容易诱发低血糖，在老年糖尿病患者中使用时需密切关注低血糖发生的可能性。3.糖尿病合并慢性支气管炎慢性支气管炎常发生于老年人，俗称“老慢支”，感染是慢性支气管炎的主要因素，同时反复感染或长时间未得到有效控制均会导致糖尿病血糖的波动难以控制，因此糖尿病合并慢性支气管炎的患者在病毒或细菌感染初期，应合理使用抗生素，尽快控制感染，以减少感染对血糖的影响。老年糖尿病患者伴老慢支时，由于气喘，常需要使用糖皮质激素，激素会增加肝糖原的分解，可使患者血糖升高而减弱降糖药的作用，同时减少器官、组织和细胞对葡萄糖的分解和利用，因此会使血糖升高，故这些患者在使用激素时，为更好地控制血糖，有时需要暂时使用胰岛素，待停用激素后，可以恢复到以前的降糖方案。另外，老慢支患者常有咳嗽，需要关注的是用于止咳的药物，很多止咳药水中吃有糖份，服用后可能会影响血糖，所以应尽可能选择无糖止咳药水。
李连喜 2018-07-17阅读量9150
病请描述：下腔静脉血栓，这个听起来有些陌生的医学名词，却与我们的生活息息相关：一位喜欢“宅”家的女青年，因为长时间久坐不动而形成了这下腔静脉血栓，导致双脚严重水肿淤血，根本无法行走。其实，它最大的健康危险远不止于此，一旦血栓脱落阻塞肺动脉，就可能瞬间夺走人的性命。曾有坐长途飞机经济舱的旅行者，坐在座椅上不动，经历了十几个小时的飞行。当飞机落地停稳，他准备起身拿行李的一刹那，突然倒地不省人事。这很有可能就是下腔静脉血栓脱落导致了致命的肺栓塞，“经济舱综合征”是要夺人命的。本期“专家访谈”为您说说如何防治下腔静脉血栓，这枚不定时的“健康炸弹”。溶栓、吸栓、支架、滤栓——拆除下腔静脉血栓，这枚“不定时炸弹”下腔静脉血栓，既是“慢性杀手”，又是“不定时炸弹”下腔静脉血栓是指由于各种原因导致下腔静脉血液凝结形成血栓的一种疾病。临床上，这一疾病多在下腔静脉狭窄或闭塞的基础上发生。另外，如果下肢形成深静脉血栓并向上蔓延，也会引发下腔静脉血栓，会造成双下肢、盆腔，甚至肾、肝静脉血液回流受阻，从而出现相应区域组织器官的淤血水肿，危害全身多个器官和组织的健康。而这些还不是下腔静脉血栓最可怕的地方，一旦这个血栓脱落，就有可能造成致命的肺栓塞。肺栓塞均由血栓阻塞肺动脉造成，目前按病情轻重分为两类：一类是致死性肺栓塞，约占所有肺栓塞的15-30%，可在数秒钟之内夺走人的生命，因此极为凶险。另一类是非致死性肺栓塞，患者一般会出现气喘、头晕、咳血等症状，会有中等程度的低氧血症，通过静脉输液进行抗凝治疗可以取得较好的效果。由此可见，下腔静脉血栓既是人体血管健康的“慢性杀手”，又是一枚随时可能夺走生命的“不定时炸弹”。因此，有效控制下腔静脉血栓刻不容缓。滤器，兜住血栓的一张大网防治下腔静脉血栓的第一道防线，就是要防止血栓脱落阻塞肺动脉。目前，临床上最有效的防止方法之一，就是在下腔静脉植入滤器。这枚滤器由镍钛合金材料制成，呈网兜状。这枚滤器就像是设在下腔静脉流向肺动脉的必经之路上的哨卡，一来能拦截住直径在4毫米以上的大块血栓，它们可是塞住肺动脉、夺人性命的“罪魁祸首”；二来面对那些个大而质地柔软的血栓，那些钛合金滤器也会像刀刃一般，将这坨大肉块分割成小肉丁，如此血栓就无法对生命形成威胁。当然，滤器并不能保证百分之百地拦截血栓成功，而且并不是所有的患者都需要植入滤器，只有对那些有出血倾向的、无法耐受抗凝治疗的患者，才考虑为他们植入滤器。一般植入滤器与吸栓介入手术同场进行，并且先于吸栓执行。因为在吸栓治疗时，有些血栓极易松动脱落，那么就需要先放置好滤器进行有效拦截。溶栓、吸栓、支架，介入“组合拳”歼灭顽固血栓滤器可以拦截血栓，但无法消灭祸害的根源------血栓本身。对于血栓的治疗，口服抗凝药物或静脉输入溶栓药物仍然是最基础的手段。如今，在介入治疗领域，也有一些新方法，比如机械性吸栓治疗。这一方法对于形成两周之内的新鲜血栓是极为奏效的。它应用特殊的吸栓仪器，通过一根导管将溶栓药物送达到血栓部位进行定点喷射，使血栓融化，再通过吸栓装置将这些融化的血栓吸走。吸栓的好处就是直接消灭血栓，立竿见影，但弊端也很明显：在吸走融化血栓的同时，也可能吸走一部分健康的血液，从而导致一定程度的失血。对于那些顽固的、残留的、难以被短时间内消灭的血栓，我们还可以通过导管溶栓的方法来对付它们。在血栓部位处留一个导管，定时喷射溶栓药物，边喷射药物，边观察效果，一般观察时间为24小时~48小时。不过，这一方法由于有大剂量的溶栓药物存在于血液当中，因此在溶栓的同时也增加了出血的风险，对于高血压病患者及出血倾向患者是慎用的。最后实在无法清除的陈旧性血栓或纤维化狭窄管壁，我们可以放置支架，来达到重新撑开血管的作用，好比在堵塞的下水道内重新排上管道，及时排空淤塞的污水。滤器，也是一把双刃剑周奶奶近八十岁，女儿长期在国外居住，八年前得了下肢深静脉血栓，为避免血栓脱落发生肺栓塞的危害，当时放了下腔静脉滤器，但当时未及时将滤器取出。现如今，滤器与血管壁长在一起，引发了下腔静脉血栓，导致双下肢肿胀疼痛，病情非常痛苦，原定的去国外探望女儿的计划也被迫取消。经过我们及时的吸栓与支架治疗，开通了闭塞的下腔静脉，恢复了下肢静脉血回流，周奶奶病情很快康复，高高兴兴的与女儿在国外生活了。滤器在网住血栓的同时，血栓块也阻碍了下腔静脉的血流，时间一长，就会堵塞血管，也会引发下腔静脉血栓。因此，滤器最好不要一直放在下腔静脉里，在血栓风险消除后要尽早取出。有些滤器可以在吸栓完成后就被当场取出，另有些滤器则在植入后短则三四天，长则两周内需要被取出。因为时间一长，滤器就会和血管长在一起，被血管内皮包绕住，届时非但很难再取出，而且还会成为培养新的血栓的“温床”，造成“滤器血栓”。对于病史比较长的下腔静脉血栓，特别是由于滤器长期留在体内导致的下腔静脉血栓，处理起来更加棘手。由于这些滤器都难以取出，需要应对那些陈旧性血栓，可采用通过机械性吸栓联合支架植入术进行治疗。目前，上海九院血管外科已经开展了30多例相关手术，总有效率达到80%~90%，支架的通畅率在70%，一些滤器放置时间超过十年的病人也得到了很好的治疗效果。
秦金保 2018-04-27阅读量1.1万
病请描述： 难治性哮喘患者的个体化治疗 2017年，国内学者整合了国内外学者的观点，提出了重症哮喘应进行表型的评估、并采取个体化治疗方案的专家共识。 在哮喘患者眼里，反复发作性咳嗽、胸闷、气喘，就是看不好的哮喘疾病，老是因咳喘要急诊、老是因咳喘要住院，严重影响了患者自身乃自家庭的生活质量，加重了自身、家庭、社会的经济负担。 医学上根据病情会说成"重症哮喘、重度哮喘、难治性哮喘、难控制哮喘、未控制哮喘"等。在哮喘患者眼里就都是难治性哮喘。 肺科医生建议，希望哮喘患者要明白自己疾病的情况，无论已经控制的哮喘，还是难治性哮喘，要知道哮喘疾病是慢性疾病，是不能治愈的，但是可以在医生指导下是能够有效控制病情的。 对于哮喘患者，必须实现有效的哮喘管理，在医生长期指导下，实现指导患者自我管理，对治疗目标达成共识。根据哮喘患者病情，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平的周期性评估，在症状和（或）呼气峰流速变异率等提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其实，通过上述行动，就是建议哮喘患者要去建立良好的医患之间的合作关系，以实现有效的哮喘管理。 哮喘患者在治疗过程中，用药切记不能停停用用，应该在医生指导下规范使用药物，达到并维持症状控制，维持哮喘患者的正常活动，包括运动能力，维持肺功能水平尽量接近正常，并有效预防哮喘急性加重，同时也避免因哮喘药物治疗导致不良反应等等。 对于哮喘患者来说，接受规范治疗常规口服药、吸入常规药不能控制哮喘的患者，都会是难治性哮喘患者，这样的哮喘患者的生活质量都比较差，我们发现难治性哮喘患者，从医学上显示气道炎症异质性更加明显、气道重塑更为显著、常常难治与遗传因素相关、常常对糖皮质激素敏感性降低。 目前我们对这些难治性哮喘分成五种临床表型：(1)早发过敏性哮喘；(2)晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘；(3)频繁急性发作性哮喘；(4)持续气流受限性哮喘；(5)肥胖相关性哮喘。哮喘控制不好的患者看了，不要对号入座，这种情况，你可以找医生诊查，让医生为你明确诊断分型。 这种难治性哮喘分型清楚了，会最终促成医生对你确定靶向治疗或其他更有效的治疗方法。因为不同哮喘表型对不同治疗方法的反应性有很大的差异，区分哮喘的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。 那究竟怎样治疗难治性哮喘呢？目前发现，哮喘的慢性气道炎症主要是由Th2免疫反应过度增强所驱动。Th2反应过度增强的表现为体内IL－4、IL－5、IL－13及IgE水平升高和气道内嗜酸性细胞增多等导致。因此，针对高Th2表型患者的生物靶向治疗药物成为哮喘新药开发的热点之一。针对Th2反应驱动的难治性哮喘，新的生物靶向治疗药物带来了新的希望。这些药物包括：(1)抗IgE单抗：奥马珠单抗(Omalizumab)在国外上市已有十余年，适用于伴有高IgE血症的重症哮喘患者的治疗。(2)抗IL－5单抗：其作用是通过阻断IL－5的作用，抑制体内的嗜酸性细胞增多。2015年抗IL－5单抗(美泊利单抗)已经分别被美国和欧盟批准上市。在研发中的还有抗IL－5单抗Reslizumab和抗IL－5受体单抗Benralizumab等。(3)抗IL－13、IL－4单抗：IL－4和IL－13都是Th2重要的细胞因子，对气道炎症、气道高反应性及气道重塑的发生和发展起重要作用。抗IL－13单抗(Lebrikizumab)治疗重症哮喘的结果显示，对骨膜蛋白(Th2反应标志物)水平高的患者可以减少超过50%的急性加重。抗IL－4受体(Dupilumab)可以特异性地与IL－4受体的α亚基结合，从而阻断IL－4的生物学作用，可以减少近90%的急性发作。未来这些新药的上市将给高Th2表型的重症哮喘治疗带来希望，也把我们带入哮喘个体化治疗的新时代。这些让患者看不懂的新药名称，患者也不用管他，只是告诉患者，难治性哮喘，最终会不难治，医生给你查清楚了，就有办法治疗。 治疗难治性哮喘，还有一种办法，就是支气管热成形术。支气管热成形术(bronchialthermoplasty，BT)是一项新的在支气管镜下进行的非药物治疗技术，此技术能够减少气道平滑肌(airwaysmoothmuscle，ASM)的数量和体积、降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量，并减少药物的使用，其长期有效性和安全性也得到了初步证实。我国于2014年3月正式批准将该技术用于治疗重症哮喘，目前国内已有多家医院先后开展，其疗效与安全性正逐渐被越来越多的研究所证实。 治疗难治性哮喘，更重要的是，患者要知道哮喘就是一种慢性疾病，要像众所周知的高血压、糖尿病一样接受肺科医生的长期慢病管理，用以上新技术新疗法治疗难治性哮喘的同时，在医生指导下长期慢病管理，尤其按照传统中医中药的哮喘慢病整合治疗，有望难治性哮喘变得不难治。 总之，实现难治性哮喘患者基于表型和内型的分类而采取的针对疾病发病机制的靶向治疗，通过有效的个体化治疗和慢病管理，会改善哮喘患者的控制状态，减少急性发作，从而提高难治性哮喘患者的生活质量，降低疾病负担。
王智刚 2018-02-18阅读量9776
病请描述：春娇是一个年轻漂亮的姑娘，皮肤白皙，身材姣好，也有一份令人羡慕的工作，在别人眼里看来，春娇人生美满。可是最近几个月春娇觉得自己干活越来越吃力，爬到3楼就气喘吁吁，甚至要当中停下来休息一下，起初她没很在意，以为是加班劳累所致，以为加强锻炼就会慢慢恢复。可事与愿违，春娇气喘的越来越厉害，胸口好像压力块石头，嘴唇也渐渐有点发紫，甚至有一次爬楼梯速度急了后，出现眼前发黑，差点晕倒。这时候家人急坏了，赶紧到处求医。春娇去了多家医院看病，用了抗生素、平喘药，但吃了药之后也没有明显好转，仍然没有搞清楚到底得了什么病。春娇后来到了肺部专科医院肺循环科就诊。听了春娇的诉说后，医生进行了体格检查，发现春娇口唇紫绀、肺动脉瓣第2心音亢进、三尖瓣区可闻及收缩期反流杂音、颈静脉充盈、下肢轻度水肿。医生告诉春娇她可能得了肺动脉高压，并且安排她住院进一步治疗。住院期间，春娇接受了一系列检查，并最终通过右心导管检查确诊患有严重的肺动脉高压。春娇从未听说过肺动脉高压，医生告诉春娇，根据美国国立卫生研究院注册登记研究，无药治疗的年代，特发性肺动脉高压患者的平均生存时间只有2.8年，相当于心血管中的恶性肿瘤。现在随着医学的进步，陆续有治疗肺动脉高压的药物上市，患者的平均生存时间有了显著的提高，1年的生存期可由不到30%改善到90%左右。医生鼓励春娇应该积极乐观接受治疗，不抛弃不放弃。春娇非常迷惑，询问医生患有肺动脉高压的原因。医生仔细询问病史，得知春娇几年前为了瘦身曾服用过含有右芬氟拉明的减肥药，并通过一系列检查除外了其他因素导致肺动脉高压的可能性，最终诊断为减肥药相关性肺动脉高压。春娇更加疑惑了，难道几年前吃过的减肥药也会引起肺动脉高压吗？ 医生告诉春娇，许多药物和肺动脉高压的发病有关。其中阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明、苯丙醇胺、金丝桃和甲基苯丙胺等都是减肥药的成份。1967年到1973年间含阿米雷司成分减肥药的上市导致欧洲肺动脉高压的发病人数猛增十倍，使世界卫生组织对此类疾病开始关注，并于1973年召开了第一届肺动脉高压大会，制定了首个肺高血压病的诊疗规范。而1996年美国 FDA 批准右芬氟拉明上市后，发现肺动脉高压的发病率明显升高。最新研究发现，含金丝桃和苯丙醇胺的非处方减肥药可增加特发性肺动脉高压的发病风险。美国有一项对服用减肥药超过三个月的人群的研究发现，肺动脉高压的发病率升高了23倍。因此，减肥药能诱发肺动脉高压的发生并能促进病变发展。有资料显示即使经过治疗，减肥药相关的肺动脉高压预后可能比特发性肺动脉高压更差。目前认为口服减肥三个月以上，发生肺动脉高压的风险会明显增加。但也有报道服用减肥药23天就发病的病例。而且，这种风险在停药后并不会消失，至少能持续十年。上述提到的药物仅是正规制药公司生产的减肥药。但是在我国有许多小企业生产的号称“纯中药”的减肥药中常添加违禁药物或是超剂量使用药物，其安全性更值得怀疑。减肥药导致的肺动脉高压在临床特点和病理学特点上与特发性肺动脉高压相似。呼吸困难是患者最常见的主诉。需要注意的是：如果临床医生怀疑患者诊断为特发性肺动脉高压，均要常规询问有无食欲抑制剂的应用史。鉴于最初这类患者病情进展迅速，死亡率高，缺乏积极有效的内科治疗措施，所以在上世纪90年代初以前的治疗原则是这类患者肺动脉高压一旦诊断，就应该考虑进行肺移植。但自从前列环素，内皮素受体拮抗剂等新一代药物问世以后，这类患者的预后发生了很大的改变，生存时间和生活质量得到了明显的提高，进行移植的患者数量也在减少。但值得忧虑的是，我国相关患者的数量和报道正在增加的过程中。对于减肥药相关的肺高血压最好的治疗措施，其实就是避免使用这类药物，政府禁止生产这类药物。作为普通大众应该提高警惕，在服用任何减肥药前应该咨询心血管专科医生，在医生处方下指导使用或尽量不要服用。根据春娇的实际情况，医生建议长期西地那非联合波生坦治疗，经过一段时间的治疗，春娇感觉气喘的症状好多了，嘴唇也没有原来那么紫了，平时的日常活动能力也有了提高。在身体允许的情况下，春娇又回到了工作岗位。
姜蓉 2017-10-11阅读量1.0万