病请描述：前 言 • 尿石症为我国南方地区人群多发病、常见病，特别是珠江三角洲地区，而肾结石占尿石症的86％。以往主要用手术治疗，损伤大，疗效欠佳。 • 1980年2月首先由德国开始应用ESWL治疗肾结石取得良好效果。 • 我国于1985年引进该项技术，随后国产碎石机研制成功。并迅速在全国范围普及推广。上海新华医院泌尿外科黄云腾 • ESWL的原理:利用HESW穿过组织-结石界面时由于声阻抗骤变而产生脉冲性高压振荡而使结石碎裂。ESWL因其非侵入性和成功率高已成为泌尿系结石的重要治疗手段。 • 在推广初期，认为ESWL对肾脏仅存在早期的可复性轻微损伤。 •然而，随着ESWL治疗患者数量的增加、观察时间的延长，发现在ESWL术后有一些严重的远期并发症发生，包括肾萎缩、肾功能丧失、高血压发生、结石复发、输尿管狭窄等。 ESWL的应用原则 1.肾、输尿管上段＜2.5cm的结石。目前公认直径≤2 cm 的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石是ESWL的最佳适应证； 2.上段输尿管结石的首选方法。 • 对>l cm的坚硬而且嵌顿的输尿管上段结石，最 好采用 内腔镜碎石术。 • 对于3. 中下段输尿管结石。 4..患者年龄、结石大小、位置和数目、肾脏形状和先天性异常是影响ESWL最重要因素。 5. 合并急性炎症碎石前必须先控制感染，慢性炎症须先应用抗生素3～4d后再碎石。结石体积过大者不宜行ESWL，或碎石后采取联合治疗。 6. PCNL联合ESWL治疗复杂性肾结石效果满意，肾脏损伤小，有条件者可作为治疗复杂性肾结石的首选 ESWL的禁忌症 • 全身出血性疾病，ESWL易造成肾周及肾实质出血的不良后果。 • 妊娠及未育女性患输尿管下段结石者，因X线可对胎儿，卵巢及输卵管造成损伤。 • 心肺功能严重障碍，传染性疾病活动期，糖尿病未控制者，碎石后细菌逸出可造成严重尿路感染。 • 结石以下有器质性梗阻。 • 肾功能严重不全。 • 巨大鹿角形结石，医院没有辅助治疗措施者。 • 肾盏或肾源性囊肿无症状，亦不影响尿液引流的小结石。 .ESWL对肾脏的组织学影响 对肾脏的近期影响 •大量的动物实验及临床研究表明：冲击波主要集中在冲击波聚焦区域，肉眼见肾周围及肾包膜下小的血肿及肾内轻度出血水肿，肾皮质及髓质的界限模糊； •光镜：早期为肾实质内小的出血点，弓状静脉损伤及血栓形成，肾小管扩张，肾小球玻璃样变，1个月后可见灶性钙化，间质及血管周围纤维化； •电镜：肾小球上皮细胞的微绒毛和纤毛消失，细胞内空泡形成。细胞脱屑和肾小球破裂： .ESWL对肾脏的组织学影响 对肾脏的近期影响 • 肾功能变化主要表现：血液和尿液中细胞酶显著增高，如N-乙酰-3氨基葡萄糖苷酶(NAG)，γ- 谷氨酰转肽酶(GT)，尿微量蛋白，转铁蛋白，尿视黄醇白蛋白等。但这种损伤在2个月内大部分可逆转恢复。 • 如原有肾功能减退或多次冲击波损伤，也可导致恢复时间明显延长或成为不可逆性损伤。 • 损伤程度与冲击波聚焦区太小，冲击波数与病变程度成正比。 .ESWL对肾脏的组织学影响 对肾脏的远期影响 • 组织学改变：弥漫性间质纤维化、局灶性钙化、肾单位缺失、无细胞性瘢痕化、球膜增厚等。 • 肾皮质萎缩、系膜细胞及基质增生、毛细血管狭窄塌陷、肾小球纤维化及玻璃样变、肾单位不同程度的丢失等病理改变不仅在ESWL后l1年仍然存在，而且有随时间延长而加重的趋势。 •易诱发高血压： ESWL后肾内压力升高，且和年龄成线形相关，原因与肾间质纤维化等慢性改变有关。 •影响儿童肾生长发育。 ESWL的远期并发症及原因 • 肾萎缩、肾功能丧失 • ESWL与高血压 • 结石复发 • 输尿管狭窄 • ESWL对儿童肾脏的远期影响… 肾萎缩、肾功能丧失 可能原因： • 肾脏受到多次多部位的高能冲击波的冲击而发生的广范损害后纤维化； • 基质液中产生大量自由基，而自由基现又被认为是引起慢性肾功能不全(肾萎缩)的重要因素； • 术后输尿管石街、结石残留、输尿管继发性狭窄常引起输尿管严重梗阻或感染； • 肾脏产生血管收缩物质如血管紧张素，血抗素或血管内皮素，使肾脏缺血萎缩，合并梗阻性肾积水时，肾功能会严重受损，最终导致肾实质萎缩、功能丧失 ESWL与高血压 目前比较一致的看法是：ESWL治疗肾结石后，有约8％左右的患者可发生高血压。其原因： • 冲击波对肾实质压迫等因素 肾内压增高，有效肾血流下降 激活肾素¡ª血管紧张素一醛固酮系统。 • ESWL后，肾周、肾包膜下及间质内小血肿纤维化，压迫肾脏使间质内压力增高，肾有效血浆**降低，产生¡°Page肾效应¡±，导致血压增高。 • 高能冲击波导致肾微血管受损，血管内膜增殖，血管狭窄、塌陷， 引起肾组织缺血，亦可引起肾素分泌增加； • ESWL后肾有效血浆灌流（ERPF)降低、肾内血管阻力指数( RI)增高。 • 结石复发 • 主要与ESWL治疗后患者饮水、饮食习惯及活动等有关； • 局部梗阻、引流不畅； • 尿路感染； • 残石再生长； • 全身性易感因素：如有尿路结石家族史、特发性高尿钙血症… 输尿管狭窄 • 受冲击部位及临近组织肿胀、出血及血肿形成，随着ESWL次数增加而加重，且损伤是不可逆的； • 冲击波能量在瞬间爆发，结石碎裂产生的冲击力使一些微小结石颗粒嵌人黏膜，引起坏死脱落。结石作为异物刺激引起黏膜炎症； • 体外冲波尤其是同一部位重复多次ESWL的损伤加重了炎症反应的程度，导致上皮糜烂坏死，进一步向肌层浸润，纤维化而致炎性狭窄。 ESWL的远期防治 肾萎缩、肾功能丧失（1） • 应选择好的，合格的碎石机； • ESWL可引起肾萎缩，并与冲击能量有关，其损伤程度与冲击次数成正比。故严格掌握安全指标(工作电压及冲击波次数)可减少损伤，应采用低能量碎石； • 肾脏结石，Dornier HM3型碎石机工作电压限于24 kV之内；国产控制16 kV之内。 • 每次轰击次数最好控制在2500次以内； • 每次治疗间隔应大于7天，以利组织恢复 ESWL的远期防治 肾萎缩、肾功能丧失（2） •输尿管石街，术前双J管的留置； • 术前控制泌尿系感染。ESWL治疗后需常规应用抗生索3～5d。如出现严重感染时可急诊行患侧肾造口，以控制感染。 ESWL的远期防治 高血压 正确掌握ESWL的工作条件和适应症是预防ESWL后高血压的关键。 • 控制电压和冲击次数，不强求一次性碎石，应分次碎石，为减少并发症，应控制电压在18KV以下，冲击次数在2500次以内为宜； • 改善碎石机的性能，适时更换电极、电容器等 ESWL的远期防治 结石复发 •尽量使结石粉碎的颗粒更小些； •尽可能排除或控制易致尿路结石复发的全身与局部因素，是预防与控制尿路结石复发的主要措施 • ESWL后多饮水可以使尿液稀释，尤其维持睡眠期间适当的体内含水量更为重要； •低钠饮食、减少动物蛋白质的摄入和补充饮食纤维素可以降低尿钙、降低结石复发率。 ESWL的远期防治 输尿管狭窄 输尿管的收缩性能在EswL后第1天显著下降，3天后逐步正常；高能量多次EswL致输尿管损伤加重可能促使其增生，更易诱发输尿管息肉。 •在较大肾结石ESWL术前预置双J管； • 术后可服用消炎、利尿和止血药物，中药排石等以减少出血、感染和输尿管的水肿； •术中应注意控制碎石次数及能量，ESWL治疗不宜超过3次且每次间隔时间应大于1周； •碎石后卧床休息一般1-2 d； • 3次治疗效果不明显，及时行腔内技术取石或开放手术 小 结 • ESWL在治疗泌尿系结石的同时可引起肾组织的慢性损伤，引起远期不良反应。 • 我们需正确掌握ESWL的工作条件和适应症，做好各项术前检查如血、尿常规及出凝血时间、心电图、胸透、静脉肾盂造影等，积极控制感染，完善准备工作； • 准确的定位是碎石成功的关键。术中注意控制电压和冲击次数； •术后积极抗感染、促碎石排出，加强随访。 •治疗以预防为主，一旦出现术后并发症，应早期予以干预。
黄云腾 2016-07-24阅读量9290
病请描述：注：本指南由中华医学会风湿病学分会制定。来源：摘自《中华风湿病学杂志》2010年4月 第14卷 第4期一、概述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2％~0.4％。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。二、临床表现 (一)症状和体征 RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。(二)实验室检查 RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。(三)影像学检查 1.X线检查双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期（表1）。表1 RA X线分期 2.磁共振成像（MRI） MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。3.超声检查高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。三、诊断要点 (一)诊断标准 RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准 2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3） 表3 ACR／EULAR 2009年RA分类标准和评分系统 (二)病情的判断 判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。(三)缓解标准 判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。表4 RA 临床缓解标准 (四)鉴别诊断 在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（uSpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。1.骨关节炎该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。2.痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。3.银屑病关节炎该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。4.强直性脊柱炎（AS）本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。5.其他疾病所致的关节炎SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。四、治疗 (一)一般治疗 强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。(二)药物治疗 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表5）。 NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。表5 治疗RA的主要NSAIDs 2.改善病情抗风湿药（DMARDs） 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs ）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的DMARDs见表6。表6 治疗RA的主要DMARDs (1)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5～20 mg/周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyriding，SASP）：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500mg开始，每日3次，之后渐增至750mg，每日3次。如疗效不明显可增至每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。(3)来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为10～20 mg/d，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。(4)抗疟药（antimalarials）：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg，每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较羟氯喹常见，应予注意。(5)青霉胺（D-penicillamine，D-pen）：250～500mg/d，口服。一般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合应用于重症RA。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。(6)金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。可用于不同病情程度的RA，对于重症患者应与其他DMARDs联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝肾功能。(7)硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1，一般100~150 mg/d。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。(8)环孢索A（cyclosporin A，CysA）：与其他免疫抑制剂相比，Cys A的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1~3mg·kg-1·d-1。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。(9)环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。3.生物制剂可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白细胞介素（IL）-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。(1)TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50 mg/次，每周1次。英夫利西单抗治疗RA的推荐剂量为3mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。阿达木单抗治疗RA的剂量是40mg/次，皮下注射，每2周1次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。(2)IL-6拮抗剂（tocilizumab）：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4~10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。(3)IL-1拮抗剂：阿那白滞素（anakinra）是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100mg/d，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。(4)抗CD20单抗：利妥昔单抗（rituxiamb）的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注500~1000mg，2周后重复1次。根据病情可在6~12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。(5)CTLA4-Ig：阿巴西普（abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：500mg（4.糖皮质激素糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。5.植物药制剂(1)雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30~60 mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。(2)白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。(3)青藤碱：每次20～60mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。(三)外科治疗 RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。1.滑膜切除术对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。2.人工关节置换术对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。3.关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。4.软组织手术RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。(四)其他治疗 除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。 此外。自体干细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。 五、预后 RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。
就医指导 2016-07-05阅读量5861
病请描述： 近日，小周父子千里迢迢从外地赶来上海看病。小周父亲见到王主任非常激动，说：“医生，我们已经看了很多医生，都没治好。在网上看到您在治疗这方面的疾病经验丰富，就特地从外地赶过来了。您帮我儿子看看吧！他这病反反复复地发作，从他高中发病到今年大学毕业，整整都七年了，就没好过。我们做家长的可真是操碎了心！” 王主任开始仔细地询问病史。小周娓娓道来：“在我17岁那年在骶骨处长了块硬硬的东西，在那一年做了一次引流手术。但由于术后保养不好，一年后复发。复发后手术刀口处总是有脓与血流出还有异味，但不严重。但从去年年底开始，那个位置囊肿变得异常的大，我常常用棉花挤破，流出大量的脓与血，随后那个部位一直有发炎的情况。” 王主任做了专科检查后，说：“你得的并不是常见的肛肠疾病，而是临床上相对少见的藏毛窦。它在欧美国家毛发旺盛的人中比较多见，而在亚洲相对比较少。”藏毛窦和藏毛囊肿统称藏毛性疾病，是在骶尾部的一种慢性窦道或囊肿，它的特点是内藏毛发。也可以表现为骶尾部一个急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此反复发作。囊肿内伴肉芽组织，纤维增多，常含一簇毛。好发在20～30岁中等肥胖的男性。 中医认为，藏毛窦的发病，是尾部残部残留异物或兼有邪毒侵袭，导致局部气血凝滞，蕴蒸化脓，溃破成漏。目前,西医对藏毛性疾病的病因认识还存在分歧，第一种认为是一种获得性病变，由于毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿容易感染，窦道不易愈合。第二种认为是一种先天性疾病，由于髓管残留或骶尾缝发育畸形导致皮肤的包涵物，本病多发生在青春期会阴，臀部多毛的男人，其时毛发生长和皮脂腺分泌均增加，且常有感染，刺激和深部组织有毛陷入等因素存在。 在临床上，藏毛性疾病在无感染症状时，主要表现为骶尾部突起，有的感觉骶尾部疼痛和肿胀。通常主要和首发症状是骶尾部发生急性脓肿，局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。在治疗上，藏毛性疾病主要以手术为主。当它处于急性发作时，应及时切开引流以排脓。如果出现反复发作，则需要进行根治性治疗。在手术的基础上，配合术后相关的中药换药及中药调理对藏毛性疾病的治疗及预防有着独特的优势。 那么在生活中我们应该注意什么呢？怎么样来预防藏毛窦的发生？良好的生活习惯为远离藏毛窦打下的基础。 第一，养成合理的饮食习惯：平时需要忌酒，忌辛辣、肥腻、油炸的食物，如辣椒、蒜、胡椒、姜、浓茶等，这些食物会刺激局部发炎，加重藏毛窦的病情。 第二，养成适当的运动习惯：司机等职业需要长期久坐，骶尾部皮肤长期颠簸受损，使得皮脂腺组织和碎屑存积于囊中，引起炎症。所以平时应该适当活动，避免久坐，加强体育锻炼，提高自身免疫力。同时也需要注意休息，避免过度劳累。 第三，养成良好的卫生习惯：保持局部清洁卫生，骶尾部也是个细菌容易生长繁殖的地方。所以应该经常用温水清洗，勤换内衣。 总之，良好的卫生习惯、合理的饮食、适当的锻炼、充足的休息都可以预防藏毛窦。
王振宜 2015-11-16阅读量2.8万
病请描述： 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，二十多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然，对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下，施宝民一双巧手精工细雕，上下翻飞，这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤，更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤，如何把治疗创伤降到最低，达到治疗疾病的目的？要在精准切除病灶局部的同时，最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，20多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中，他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说，“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程，最开始是局部切除，后来发展为扩大根治手术，可是又发现扩大根治手术并没有改变预后，反而增加了并发症。因此近年来，医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说，在胆管结石的众多亚型中，肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说，“肝内胆管结石有三高，高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树，肝内胆管就像是一根根树枝，某些胆管里出现结石，进行取石手术后，很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多，下移到大胆管，再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症，由于粘连和出血，往往无法达到手术部位，而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢？肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。此病可引起严重并发症，主要病理改变是胆道梗阻和感染，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变，形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭，最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅，造成胆汁潴留，易感染。 十几年来，外科学家们创用了联合肝段切除的方法，将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留，还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石，在20年中先后进行了10次手术，出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症，命悬一线。面对这样一个重症患者，施宝民打破手术禁区，为他进行两次手术，先解决胆道梗阻问题，休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术，终于获得了相对较好的效果。 一般情况下，腹部经过一次手术后，腹腔内往往发生粘连，导致脏器移位、解剖困难，再次手术难度加大。因此，以往对于历经腹部多次手术的病人，不论是患者还是医生，基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步，以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者，再次手术切除，甚至减瘤术，在保证生活质量的前提下，仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太，曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术，由于手术不顺利，发生了多发肠瘘，气胸、食管瘘等，先后进行腹部及胸部大小手术达11次，给病人造成极大伤害，对手术有极大恐惧感。2013年初，老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，在外院实施胆囊切除术，术后切口不愈合，1个月后才好转。术后4个月，腹痛再次发作，来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊，经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术，病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下，施宝民和他的团队再次予以手术，手术顺利，术后恢复好。 施宝民说，“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次，主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少，都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下，一刀下去，能解决全部或者部分问题，提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一，胰腺由于位于腹腔的最深面，一旦长了肿瘤，往往早期不易被发现。手术切除率很低，甚至曾经小于20%。即便切除之后，也比较容易复发转移，属于治疗效果最差的肿瘤之一，所以常被称为“癌中之王”，大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来，随着健康意识的普及以及医疗技术的进步，很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”，只要早发现早治疗，绝大部分都可以得到满意效果。 他说，超声是首选的检查方法，经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿，CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声，即通过胃镜做胰腺的超声检查，不仅可以发现细微的病灶，还可以在超声引导下，做肿块的穿刺活检，用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤，绝大部分都能够切除，而且如此早期的肿瘤切除之后，预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高，更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说，以往胰头部肿瘤即便是良性病变，也一定要做胰头十二指肠切除术，需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠，是腹部外科传统手术里最大的手术，而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤，以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除，现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤，都可以做局部切除。这样既切除了病变，又保留了胰腺组织，以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法，医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔，就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻，恢复快，第二天就可以下床活动，很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病，但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说，切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾，但随着医疗技术的发展，在许多良性病变的外科治疗中，这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生，一次体检发现脾脏巨大囊肿，约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊，被诊断为脾囊肿，并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻，不想切除脾脏。最后到某三甲医院，诊断为先天性畸胎瘤，并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术，引流效果并不理想，囊肿依然存在，而且出现了发热等症状。病人四处辗转，慕名找到施宝民，经过仔细甄别，确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极，原有12厘米大小，穿刺后有所减小，但囊壁较厚，脾脏下极尚有部分可以保留。 于是，施宝民带领手术团队，为患者实施了精准脾脏部分切除术，完整地切除了囊肿及小部分脾脏，术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿，成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利，出血极少，术后恢复良好，无任何并发症。2月后病人复查，彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅，脾脏血运良好。 施宝民说，以往由于人们认为脾脏没有特别功能，是人体可有可无的器官，一旦发生病变，基本上都是切除；同时由于脾脏富含血液，甚至像豆腐一样质脆，非常容易破裂出血，不易缝合，部分切除之后极易发生再出血，不得不二次手术切除。所以，以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况，绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深，发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能，切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染，甚至会危及生命，称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官，那这个器官必然有其功能，因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除，临床现已经不再提倡，除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏，为了达到根治切除的目的，必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展，尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术，目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任，施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救，对于每一个病人，只要有一线生机，他都选择不放弃。 有一天，同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人，素有哮喘，但并未坚持用药。此次突然加重，才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难，缺氧紫绀明显，双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起，腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救，几个小时以后，紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后，发现肿瘤自腹膜后长出，占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大，腹部压迫明显，呼吸严重困难，又加上病人有哮喘病，更是雪上加霜。但是，如果不做处理，病人生还可能极小，呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果，发现尽管肿瘤巨大，还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护，患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下，报医院重大手术批准后，施宝民准备接受挑战，尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤，由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开，尽管早有预料，还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米，肿瘤侵犯胆道、肝门，与胰头粘连，并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉，虽位于后腹膜，但已经突出于腹壁以外，手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战，终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤，没有出现惊心动魄的大出血，以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关，最终未发生任何并发症，顺利恢复，切口愈合良好，术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民，对于国内的医疗问题也有着自己的思考，“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上，可能与国际水平差距不大，但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议，你们中国病人多，医生临床技能和敬业精神都非常好，但除了治病之外，其他因素考虑得太多，比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样，你们应该放慢脚步，不能光讲究数量；不管治疗多少病人，每一个病例都要精细，要以高成功率来考核工作，而不是单纯地依据做了多少手术，看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分，晨曦初露的时候，施宝民就已经起床了，他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院，7点半开始查房，8点交接班，开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外，施宝民其余时间都在忙于手术，管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术，少则两三台，常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差，每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样，一天到晚就像鱼儿不停游，经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情，他说，病是吃出来的——要节制饮食，祸是说出来的——不乱谈是非，烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲，健康是走出来的——要保持适当运动。 首先，要有一个良好的生活习惯，作为一个外科医生，要有三功——站功，憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息，随时在哪里都能睡，有时在手术室地板上也能睡着。 其次，要保持一个良好的心态。施宝民说，“什么是人才，首先是一个有健全人格的人，掌握了一定技能，其次才成为才。不光要有技能，有一个开放、感恩的心态，遇到不如意的事情不要怨天尤人，这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境，那就积极改变自己的心态。在工作方面，一个座右铭是：做一台手术，出一个精品，交一个朋友。”精心地对待每一名病患，竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆？ 身体周刊：近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加，现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传，很多病人非常纠结，究竟是保胆还是去胆？ 施宝民：对于胆囊结石和胆囊息肉，有的患者合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的患者胆囊功能良好，无任何不适。有些胆囊病变的病人，又想治病，又想保胆，非常纠结。其实，不必烦恼，只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石处理原则是： 无任何症状，尤其是年轻患者（35岁以下），胆囊功能良好，可以随访观察，每3-6个月复查B超。 虽无症状，但结石大于2.5厘米，胆囊壁增厚，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良，上腹撑胀，厌油腻、脂肪，进餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物均有一定效果，但治愈率较低，结石残留较常见，5年内复发率常达50％以上。 保留胆囊，单纯取出结石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%，男多于女，分为非肿瘤性与肿瘤性两类，后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主， 恶性即胆囊癌。 处理原则是：直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术，但需要定期随访；直径虽小于1.0厘米，单发、广基、合并结石者可考虑手术，无结石又无症状，但随访发现有增大趋势者，亦应积极手术治疗；直径大于1.0厘米，单发、广基、合并结石，年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者，原则上应手术治疗，并作组织病理学检查。 对于良性息肉，一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，目前还未得到普遍认可。 身体周刊：那么到底哪些情况下可以保胆呢？ 施宝民：有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛；二是B超检查，空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好；三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是：保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则上观察无需特别治疗，他们虽然有结石，但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.2万
病请描述： 肝囊肿和胆囊息肉都是常见病, 它们大多为良性病变, 发展缓慢, 患者多无临床症状, 也不需要进行治疗, 仅有少数患者需要进行治疗。对近年来诊断的肝囊肿病例进行回顾性分析, 探讨肝囊肿与胆囊息肉的发病情况及相关性。2 627 例患者,其中男1487 例, 女1140 例;年龄2 ～ 91 岁, 平均41.2 岁。全部患者同时进行肝、胆、肾B 超检查, 确诊为肝囊肿、胆囊息肉; 【结果】 1、肝囊肿发病及与性别的关系 2627 例患者中, 检出肝囊肿161例(6 .1 %), 其中男125例(77 .6 %), 女36例(22 .4 %), 男、女性间比较有差异。 2、胆囊息肉发病和并存肝囊肿与性别的关系 2627 例中检出胆囊息肉63 例(2 .4 %), 其中并存肝囊肿10 例(15 .9 %), 不并存肝囊肿53 例(84 .1 %), 两者比较有差异;63 例胆囊息肉中, 女38例(60 .3 %), 并肝囊肿7例(18 .4 %);男25例(39 .7 %), 并肝囊肿3例(12 .0 %), 两者比较差异无统计学意义。 【原因】 肝囊肿分为先天性和后天性两大类, 目前多认为以先天性为多见, 是由于胆管上皮炎症, 胆管阻塞形成, 也有认为是胚胎发育、退化不良所形成。肝囊肿发病为2 .5 %～ 5 %。肝囊肿并存肾囊肿较为常见,但肝囊肿并存其他脏器病变方面的文献报道较少, 有认为肝囊肿伴发胆道、胆囊疾患以及脂肪肝比例较高。肝囊肿并存的患者胆囊息肉的发病率远高于不并存肝囊肿的胆囊息肉患者, 因此推断胆囊息肉发生与肝囊肿可能存在有某种关联的机制, 比如肝胆系炎症、胆汁代谢等因素都可能与其形成有关, 值得进一步探讨;胆囊息肉并存肝囊肿的发病率与性别无明显关系, 但由于观察的例数不多, 尚需要更多资料来证实。
赵刚 2015-04-05阅读量1.3万
病请描述： 胆囊腺肌增生症在临床上并不常见，但近几年来其发病率呈现上升趋势，有很多个案报道，但对其流行病学特点尚无统一认识。本文复习中国近30年的2876例胆囊腺肌增生症文献资料，探讨胆囊腺肌增生症的流行病学特征和诊治经验。 胆囊腺肌增生症 这一名称于1960 年提出，目前已被普遍采用。其他名称还有胆囊腺肌瘤病、腺样增生性胆囊炎、囊性胆囊炎、胆囊憩室病、胆囊囊腺瘤及胆囊错构瘤等10 余种，这是由于当时人们对胆囊腺肌增生症的认识不全面所致，现多已被弃用。胆囊腺肌增生症是胆囊的增生性改变，其特点是过度增生的胆囊黏膜上皮向增厚的肌层陷入，造成局部狭窄，或在胆囊底部有局限性的隆起，造影时可见充盈缺损，造影剂进入其中央时，犹如脐状。可分为：①弥漫型（广泛型），整个胆囊壁呈弥漫性增厚。②节段型（环状型），在胆囊颈部或体部形成节状肥厚，在增厚的胆囊壁中段出现环状狭窄，把胆囊分隔成相互连通的2 个小腔，以至胆囊形似葫芦。③局限型（基底型），1 191 例中有596 例患者为局限型（50.04% ），264 例中212 例位于胆囊底部（80.30%）。故胆囊腺肌增生症以此型多见，多位于胆囊底部，呈中央凹陷的圆形隆起性病变。 病因目前仍不甚清楚，有人认为，本病可能是一种原因不明的非炎症、非肿瘤性增生病变，可能与胆囊动力异常、胆囊结石及慢性炎症的长期刺激、胆囊胆管发育异常或与先天性胰胆管合流异常有关。发病年龄分布广泛，平均年龄46.14 岁，35～55 岁的中青年女性多见，其发病率随着年龄的增长有增加趋势。51% 的病例同时伴有结石，因此可推测结石可能是造成腺肌增生症的主要原因之一。但是，有人认为，由于这种结石多嵌于罗- 阿窦内，胆囊腺肌增生症也可能是结石形成的原因。其病理学基础是罗- 阿窦腔内有胆汁淤积、胆固醇沉积而形成的胆固醇结晶及微小结石。本病主要的临床表现为反复发作的隐痛，部分有食欲减退、恶心呕吐等表现。多伴有胆囊结石。少部分无症状。 本病主要病理表现为胆囊壁纤维性增厚，常有淋巴细胞、浆细胞浸润，伴平滑肌细胞的增生肥大，局限性管壁增厚，可达正常时的3～5 倍，黏膜上皮过度增长，伸入黏膜下层和肌层形成壁内憩室、囊肿，或称罗-阿窦，其直径多在0.8 cm以下，2.0 以上者少见。本病行口服胆囊造影检查的准确度和敏感度均不高，目前临床上已不常用。胆囊腺肌增生症是罗-阿窦穿透胆囊肌层，常通过超声来诊断。超声检查比较敏感和简便，是目前的首选方法。但平均检出率仍未超过50% 。此外，本病常合并胆囊炎、胆石症、胆汁过分黏稠及积脓，以及附着胆囊壁的胆砂、胆泥或血凝块及胆囊壁血管的强回声，均易造成假阳性。本文中行超声内镜、组织谐波显像技术检查敏感性较高，但国内尚未普及。有报道称，多期动态增强螺旋CT 薄层扫描和胆囊CT 成像检查对本病的诊断准确度高而得到推广使用，但本文中CT 检查的阳性率仅达30% 。采用单次激发快速自旋回波序列M R I技术对本病定性诊断有很高的精准性，并优于CT 及超声，但国内尚未见报道。以往多认为该病属良性，近年国内外已陆续有胆囊腺肌增生症恶变、并发腺癌或乳头状黏液瘤的报道。对发生于胆囊体部肝床侧的腺肌瘤样变，由于有恶变的可能，在诊断治疗上须特别重视。由此可见，此病一经确诊，应积极手术治疗，切除胆囊为宜。 总之，胆囊腺肌增生症的命名较为混乱，目前以胆囊腺肌增生症和胆囊腺肌瘤病应用较为普遍。病因目前尚不甚清楚。主要分布在华东、华北地区，女性略多于男性，中青年为主，发病年龄主要集中在35～55 岁。主要临床表现为反复发作的隐痛，部分有食欲减退、恶心呕吐等表现。多为局限型，以胆囊底部多见。部分伴有胆囊结石。少部分无症状。术前诊断困难，易被误诊。主要依靠影像学检查，超声检查比较敏感和简便，是目前的首选方法。此病多为良性。一经确诊，应及时切除。单纯手术切除是最主要的治疗手段。该病术后并发症较少，大部分预后良好。
赵刚 2015-04-05阅读量9442
病请描述： 青春痘非常常见，影响面子。专业名称痤疮，是发作在毛囊皮脂腺的慢性皮肤病。最直接的要素就是毛孔梗塞。毛孔梗塞以后，毛囊里面的油脂排不出来，越积越多就构成一个个小痘痘。 治疗有点混乱，效果一般。 我长期注重痤疮治疗，带领皮肤科已经具备以下十种先进武器，综合运用，立竿见影。 1、一般的生活，适当清洁，皮肤护理。硫磺香皂洗脸去油。尽量不食甜食和油腻食物，少食辛辣刺激性食物。早睡早起，生活规律。保持心情愉快，放松，减轻生活、心理压力。面部皮肤护理以去油补水为原则，清洁要干净，也很重要，早晚洗脸，温水洗，不能太勤，水温不能太凉或太热。不要乱用化妆品！多运动出汗，可以杀菌！ 视频: 卢涛主任访谈青春痘http://v.youku.com/v_show/id_XMzc2OTgxNzY0.html 2、外用药物治疗。轻度痤疮单纯外用药物治疗就可以，以维甲酸类药膏为主，可以辅以抗菌药膏治疗，能达到很好疗效。阿达帕林凝胶，姜黄消疮擦剂。 3、口服药物治疗。最常用的是杀痤疮杆菌的药物，比如四环素类的药物，配合中药治疗，效果很好。严重的可以口服维甲酸类药物或女性激素药物。中药配合有用。 4、物理治疗。红蓝光治疗可以杀死痤疮杆菌，提高皮肤免疫修复能力。单纯红光效果也可以。 5、激光治疗。光子嫩肤IPL可以帮助痤疮色印的回复，改善皮肤光泽度。艾拉光动力治疗对红肿囊肿性痤疮也有用。 6、点阵激光可以修复痤疮后的瘢痕，改善皮肤的平整度。必要时先用CO2激光祛除瘢痕后再点阵，效果更好。 7、中药面膜和离子喷雾。 8、自血疗法，在门诊给病人使用多年，效果有的很神奇。 9、用胶原贴辅料，蓝科肤宁，等材料，在家敷。 10、囊肿注射封闭，治疗囊肿。 总之，综合治疗效果更好、更快。 请您到正规医疗美容机构接受面膜疗法，千万不可在非正式的美容厅进行，以免因消毒不严格而使感染加重，甚至染上乙型肝炎、艾滋病等。当面膜紧贴在脸部时，不仅能够清除毛孔中的污垢，彻底地清洁肌肤，还可以让皮肤吸足面膜中的水分与营养 。
卢涛 2014-11-24阅读量7247
病请描述： 先天性色痣“危险”较大。 黑痣类型多达20余种，最常见的是普通后天性色痣及先天性色痣。 普通后天性色痣几乎每人均有，一般发于儿童期，多在1~2岁时出现，但直至二十七、八岁仍可出现少数新皮损。初发时有针尖至粟粒大小，逐渐增大，形成小于0.5厘米的棕色、褐色或黑色斑疹，多数逐渐隆起高于皮面，变成扁平或半球形的色素性丘疹。皮损色素均匀，表面光滑，边缘整齐。除面部外，至中年后皮损逐渐变软，体积变小，颜色变淡，乃至整个皮损完全消失。所以，老年人身上很少能见到黑痣。此种痣一般不易恶变，除美容需要外，可不必治疗。 先天性色痣指出生时即有的黑痣，发病率约1%。小者数毫米，大者覆盖躯体的大部分。一般将大于20厘米者称为先天性巨痣。先天性痣除大小不等外，形态也常多种多样，可为斑点、斑疹、丘疹、斑块、结节、乳头状瘤样或带蒂的丘疹。有的在大斑块基础上出现大小不等的结节，边缘可不规则，表面可不光滑，色素可不均匀，皮损还常带有粗壮的毛发。 我们曾对西安市西京医院及重庆市西南医院20年的185名皮肤黑素瘤患者情况作了统计。其中，由先天性小痣恶变者24人，占总数的13.0%；先天性巨痣恶变者3人，后天性痣恶变者1人，由于激光治疗导致恶变者3人。我们以往的研究已充分证明，先天性痣较后天性黑痣易恶变，应切除。先天性巨痣恶变发生较早，宜于出生后尽早切除；小的先天性痣恶变发生较晚，可于孩子能配合后切除。 真假难辨的“黑痣” 平时我们所说的“黑痣”，其实还不等于良性黑素细胞肿瘤，因为皮肤上很多黑色病变均可能被误称为“黑痣”，如黑子、脂溢性角化病、老年性黑子、日光性角化病、基底细胞癌、致命的黑素瘤等等。有的非常难与“黑痣”相区别，即便最有经验的皮肤科专家仍可能出错。 我们曾统计过西京医院皮肤科5年以“黑痣”治疗的病例1024人，结果，病理检查符合黑痣诊断者仅870例，诊断不符的多达154例，主要有恶性黑素瘤及黑痣恶变6例、基底细胞癌13例、脂溢性角化病75例、表皮囊肿13例、皮肤纤维瘤7例。西京医院皮肤科是国家重点学科、全军皮肤病中心，黑痣及黑素瘤是我们研究的重点，但仍有大量的诊断与病理结果不符，足以说明“黑痣”真假难辨，诊断困难。正因为这一点，不管是不是真正的黑痣，都要加以重视，静观其变，必要时接受诊断、治疗。 推荐手术治疗黑痣 黑痣恶变率其实很低，一般不必太担心。若需治疗，应手术切除并作病理检查，不可做冷冻、激光、药物腐蚀等治疗。其理由是：①手术切除恢复快、不留疤、美容效果好；而激光、冷冻等对周围正常皮肤损伤重，恢复慢，常留疤痕。②冷冻、激光、药物腐蚀等治疗常不彻底，未除尽的痣细胞可因刺激出现恶变。③手术切除后可做病理检查，明确诊断，若发现问题可及时补救，而冷冻、激光、药物腐蚀等不能达到此目的。④早期的恶性黑素瘤肉眼看似“黑痣”，手术切除后进行病理检查，可明确诊断并采取补救措施。 一些黑痣如太田痣（眼周青褐色斑）、伊藤痣等几乎不发生恶变，现代的Q开关激光已能使其彻底治愈，而且不损伤正常皮肤，是现代激光医学最重要的进展之一。 此外，面部及体表各部常见一些2~3毫米大的黑斑点，一般也称之为“黑痣”，正确的名称为黑子，此种黑斑点可随意用激光、药物腐蚀等彻底去除而不必顾虑。 预防恶性黑素瘤 皮肤中的黑素细胞增生形成良性肿瘤，就是黑痣；但如果形成恶性增生，即是致命的黑素瘤。如何预防黑素瘤呢？ 首先，注意你身上的“黑痣”，特别是先天性色痣。若青春期后黑痣显著增大或在平的黑斑上出现突起的丘疹，或黑痣疼痛不适，或色素明显加深，或在痣周围出现红晕，都可能是黑痣恶变的征兆。 其次，要注意甲黑线。有一部分是甲母痣。若你在30岁以后出现甲黑线，病理报告有“黑素细胞增生”，则千万注意：黑素瘤的可能性极大！ 第三，注意新发的黑斑，特别是足底的黑斑。足底黑斑不痛不痒、无伤大雅，其实常是最危险的“恐怖分子”。 此外，30岁以后很少出现新的黑痣（许多“黑痣”实际上是脂溢性角化病，俗称老年疣）。如果发生新的“黑痣”，且大小超过0.5厘米，就应特别注意，务必到大医院找有经验的皮肤科医生诊断，以排除黑素瘤。 总之，只要加以警惕，皮肤的恶性黑素瘤完全可以被消灭在萌芽状态，不至酿成严重后果。
卢涛 2014-11-24阅读量9321
病请描述： 痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，其发病率为70%～87%，对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏临床试验的文献依据;有些甚至对患者有伤害，产生了不好的社会影响，使患者的经济受损。因此对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师，有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和新药的研发，痤疮的治疗也需与时俱进，定期更新。 1、 痤疮发生的病理生理学因素 痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管阻塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌，而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高，睾酮在皮肤中经5-α还原酶的作用转化为二氢睾酮，后者与皮脂腺细胞雄激素受体结合发挥作用。雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育，并产生大量皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鲨烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成，痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高，亚油酸含量较低，而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少，并促进毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大，这种扩张继发于异常角化的角质细胞。在毛囊漏斗下部，角质形成细胞中板层颗粒减少，代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体，这种角质细胞不易脱落，导致角质层增厚和角质物堆积，使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂腺排出障碍，最终形成角质栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌，其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌，皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境，使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油，产生游离脂肪酸，后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。此外，痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，趋化中性粒细胞，活化补体和使白细胞释放各种酶类，诱发或加重炎症。除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关，特别是在一些特殊的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮，免疫反应起着重要的作用。 2、痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。 根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级：1级（轻度）：仅有粉刺；2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹；3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱；4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。 3、痤疮的局部治疗 3.1 局部清洗用清水洗脸，去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物。但不能过分清洗。忌用挤压、搔抓粉刺。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。 3.2 外用药物治疗 3.2.1 维A酸类药物 ①0.025%~0.1%维A酸（全反式维A酸）霜或凝胶：此药可以调节表皮角质形成细胞的分化，使粉刺溶解和排出。开始用药5~12d时皮肤有轻微刺激反应，如局部潮红、脱屑，有紧绷或烧灼感，但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用，每晚应用1次，避免光照后增加药物刺激性，症状改善后每周外用1次。②13-顺维A酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1次或2次。③第2代维A酸类药：0.1%阿达帕林凝胶，每晚1次，治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶，隔日晚上使用1次，以减少局部刺激。 3.2.2 过氧苯甲酰 此药为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始使用。含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。 3.2.3 抗生素 红霉素、氯霉素或克林霉素（氯洁霉素）用乙醇或丙二醇配制，浓度1%~2%，疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也同样有效。 3.2.4 壬二酸 此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型痤疮均有效。可配成15%20%的霜剂外用，其不良反应为局部红斑及刺痛。 3.2.5 二硫化硒 2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位，约20min后再用清水清洗。 3.2.6 硫磺洗剂 5%~10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化，降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。 4 、痤疮的抗生素治疗口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等）中，只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联，故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外，免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。综合以上因素，结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，应首选四环素类，其次大环内酯类，其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶（复方新诺明）和甲硝唑也可酌情使用，但β内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低；第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜相互替代。对系统性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免使用。由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是非特异性抗炎作用，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要，这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺霉素和多西霉素的剂量为100-200mg/d，可以1次或分2次口服，四环素1.0g/d，分2次空腹口服，红霉素1.0g/d，分2次口服。疗程6-12周。抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括：①避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用；②治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持; ③治疗后2-3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性和区别革兰氏阴性菌性毛囊炎；④要保证足够的疗程，并避免间断使用；⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；⑥条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理用药。治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症(如头痛)等。罕见的不良反应有狼疮样综合症，特别是应用米诺霉素时，对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。将米诺霉素每日剂量分次口服，或使用缓释剂型每晚1次服用，可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药，并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用。 5 痤疮的维A酸治疗 口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节，治疗效果虽显著，但考虑到其不良反应，故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗。口服异维A酸的应用指征：①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤疮；③对以下治疗无效的中、重度痤疮：采用联合疗法治疗3个月，包括全身应用四环素类药物者；④伴有严重心理压力的 痤疮患者（毁容恐惧症）；⑤革兰阴性杆菌毛囊炎；⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者；⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者。使用剂量：常用剂量为0.25-0.5mg/(kg.d)，为了减少不良反应，剂量不应超过0.5 mg/(kg.d)。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg/kg，为目标，但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg.然而即使1级痤疮完全清除，在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸，则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法，就是每月的最初7d使用异维A酸0.5mg/(kg.d)，这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。在某些条件下，如患有严重粉刺的青少年，可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗，在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差，但是异维A酸10-20mg/d，使用4-6个月疗程能够较快清除皮损，然后外用维A酸以维持疗效。不提倡大剂量维A酸疗法，因为疗效提高并不明显，反而可能出现潜在的严重毒性反应。系统使用维A酸前，对患者的辅导和解说是非常重要的。应向患者说明维A酸能引起很多不良反应，特别是致畸胎作用。患者在治疗前1个月应严格避孕，直至在治疗结束后3个月内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了，必须采取流产处理。少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族中的患者用药要谨慎，一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应立即停药。异维A酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的患者会有光敏感，关节和肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度脱发，血三酰甘油可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查，并在治疗1个月后复查。如果均正常，就不需要进一步的血液检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。应注意异维A酸不能与四环素类药物同时应用，也不能系统应用糖皮质激素，因为异维A酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可以替代异维A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反应相对较轻。 6、痤疮的激素治疗 6.1 雌性激素和抗雄性激素类药物的应用 6.1.1 雌性激素 雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用，女性中、重度痤疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高，雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发（SAHA）或存在多囊卵巢综合症（PCOS）,应及时采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药。美国食品药品管理局（FDA）批准避孕药可用于治疗年龄>15岁的女性痤疮患者。口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机制：（1）雌激素：①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成（SHBG）,降低血清中活性雌激素的浓度，起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量，减少游离睾酮量。③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。(2)孕激素：①为5-α还原酶抑制剂，它可以通过负反馈抑制作用，使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮还可以阻断性激素与其受体结合。（3）雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺形成。口服避孕药 口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，其种类选择也非常重要。有的避孕药中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应，可降低SHBG，增加游离睾酮的量，从而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙酮片（达因-35，Diane35,每片含醋酸环丙酮2mg+炔雌醇35ug）,在月经周期的第1天开始服用1片，连用21d，停药7d，再次月经后重复用药21d,连用2-3个月后有效，疗程3-4个月。对于皮脂溢出特别多的患者，常规使用避孕药治疗效果往往不好，可以在口服达因-35的基础上，在月经周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸环丙氯地孕酮，疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。 6.1.2 其他抗激素治疗安体舒通 安体舒通又称螺内酯，是醛固酮类化合物。作用机制：①竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。②抑制5-α还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为1-2mg/(kg.d)，疗程为3-6个月。不良反应为月经不调（发生概率与剂量呈正相关）、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁忌。不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。甲氰咪胍（西咪替丁） 有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200mg，每日3次，疗程4-6周。 6.2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮，因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关，短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身抗炎诱发痤疮。口服仅有于炎症较重的患者，而且是小量，短期使用。推荐剂量：①暴发性痤疮：泼尼松20-30mg/d，持续4-6周，之后2周内逐渐减量，加用维A酸口服。②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重，给予泼尼松20-30mg/d，持续2-3周，之后6周内逐渐减量;同时停用口服维A酸或减量至0.25 mg/(kg.d)，然后根据病情增加或减少剂量。③泼尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d，每晚服用，抗炎抑制促肾上腺激素清晨的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者，可以在月经前10d开始服用泼尼松5 mg/d至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用，小剂量则有抗雄激素作用。 7 痤疮的中医治疗中药疗法应分型论治，随症加减。红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃；脓疮性痤疮治疗宜解毒散结；月经前痤疮治疗宜调理冲任法；对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。针灸疗法：常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等，平补平泻法，针刺得气后留针30min，每日1次，7次为1疗程。耳针疗法：以患者双侧耳部肺穴为主穴，配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽，外用胶布固定，每日按摩上穴3次，每次约10min。饮食疗法：患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠）及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功效。多食含长纤维的食品，保持大便通畅，对防治痤疮有良效。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂，每日宜用温热水洗脸2次，不要用碱性强的肥皂，洗时用力擦去面部脂垢，禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱，以防遗留瘢痕，保证睡眠充足，调整消化系统功能，这些均有助于痤疮的治愈。 8 痤疮的物理治疗对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。目前，常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法。 8.1 光动力疗法使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光（630nm）联合疗法以及红光+5-氨基酮戊酸（5-AALA）疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案：每周1-2次，蓝光能量为48J/cm2，红光为126 J/cm2，治疗4-8次为1疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未发现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。 8.2 果酸疗法果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子质量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大。治疗方案：应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每2-4周1次，4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率为30%-61%。增加治疗次数可提高疗效。 8.3 激光疗法1 450nm激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一，也可与药物联合治疗。1 450nm激光是美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。 8.4 其他治疗①粉刺挑除 这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必需同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的产生和发展。②结节和（或）囊肿内糖皮质激素注射 有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的方法。③囊肿切开引流 对于大的囊肿，切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。 9 痤疮的分级治疗痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法，还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案的选择基本上是相同的。当然，痤疮的治疗方案并不是一成不变的，应该根据患者的实际情况灵活掌握，充分体现个体化的治疗原则。1级：一般采用局部治疗。如果仅有粉刺，外用维A酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。2级：通常采用1级痤疮的治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗，如口服抗生素联合外用维A酸类制剂，或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。3级：此类患者常需要采用联合治疗的方法，其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一，且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外用维A酸类制剂，也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用，如红蓝光、光动力疗法等，但要注意四环素类和异维A酸药物间的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者，联合应用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要，可防止和减少耐药的产生。4级：口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法，可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者，也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗，待皮损明显改善后再改用口服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。无论哪一级痤疮，待症状改善后予以维持治疗均是非常重要的。 10 痤疮的联合治疗口服抗生素和外用维A酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用，这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间，增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替，从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位，并降低耐药的发生率。联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法，联合治疗的优势：①抗生素和外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用；②对炎症性损害和粉刺起效更快；③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用，可降低耐药的发生率；④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰；⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。 11 痤疮的维持治疗 11.1 维持治疗的重要性系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后，在急性期痤疮症状改善的情况下（改善率>90%），应尽可能考虑维持治疗以防复发，因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，而不是治愈痤疮。因此，有必要在治疗后进行维持治疗。在最初的系统治疗完成后，局部使用维A酸是维持治疗的主要方法，当伴有炎症性损害时，可考虑联合应用过氧苯甲酰。 11.2 维持治疗的必要性①微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程;②痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的；③避免微粉刺的形成具有预防痤疮的效果；④维A酸的主要作用机制是干预微粉刺的病理过程。11.3 维持治疗方案①局部外用维A酸：局部外用维A酸是维持治疗的主要选择；②维持治疗的时间:6-12个月；③过氧苯甲酰：与局部维A酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药性；④第2线治疗药物的选择：壬二酸和水杨酸。
卢涛 2014-11-24阅读量1.1万
病请描述： 照照镜子，你是否发现不知道什么时候开始，粗大的毛孔渐渐在面部蔓延开来。长了多年的痘痘，原本光洁的皮肤变得粗糙，暗哑，还坑坑洼洼，实在是很让人目不忍睹。然而更为伤心的是，花了好多钱，各种方法都试过了，可还是阻止不了这反反复复、恼人的痘痘的出现。 痤疮，又称青春痘、粉刺、暗疮，它是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。大多认为其病因与雄激素、皮脂腺和毛囊内微生物有密切关系。在青春发育期，雄激素分泌增多，它能引起皮脂腺合成和排泄皮脂增加，并能使毛囊上部角化增殖，造成毛孔堵塞，形成脂栓即粉刺。此外，遗传、饮食、胃肠道功能紊乱、环境因素、化妆品及精神因素等亦与发病有关。本病好发于青年男女的面部，尤其是前额、颊、下颌及胸背部，患处出油多，毛孔扩大，有的头皮屑亦多。多数无自觉症状，但是由于严重影响美观，往往给患者造成严重的心理负担，影响学习、工作和交友。由于本病的发生是多因素综合作用的结果，所以防治本病也应针对上述病因，而采取综合治疗，才能有效。 目前一个最重要的观点是，大多数人头脑里还没有形成青春痘是病，应到医院治疗的观念，而一味地使用广告上的各类去痘产品，不但没有治疗痘痘，反而痘痘增多、严重了，认为患上本病就倒了霉、破了相，不敢见人，不愿参加集体活动。其实，痘痘是可以治愈的，只要自己振作精神，要有信心， 到正规医院坚持积极配合医生，进行合理的治疗，就能治好。武警医学院附属医院皮肤科经过长期研究和丰富的临床经验，配合国内外先进仪器治疗痤疮（青春痘），追根溯源，内清脏毒，外疗肌肤，直捣病灶，制定出一系列高效安全的特色治疗方法，解除了痘痘患者的困扰。 中药湿敷，能快速控制突然暴发、发红肿胀的痘痘，缓解疼痛，促进结节囊肿消退。 改良型自血疗法：抽取患者自己几毫升血，直接注射到特定穴位中，配合中药封脐，既有自血免疫调节作用，“以毒攻毒”，又能刺激经络，作用强而持久。用于顽固痤疮特别是伴有便秘或者消化不良的患者，效果非常明显，很快痘痘缩小，肠胃功能也有改善。 红光照射。通过照射，能使细胞线粒体过氧化氢酶活性增加，增加细胞的新陈代谢；从而加强细胞的新生，同时也增加白血球的吞噬作用，提高机体的免疫功能。治疗痤疮，安全有效，避免因口服药物引起副作用。 中药倒膜治疗。发掘祖国医学美容秘方，利用现代提取技术和传统炮制法相结合的方法精制而成中药面膜，不含任何化学载体成分和激素，具有独特消炎祛脂养颜之功效。其作用原理为独有的植物活性成分，通过按摩，涂敷经透皮吸收渗入真皮细胞内，抑制油脂分泌，促进油脂分解，从而明显消炎和消除各种粉刺等。 刺络拔罐。具有清热利湿、通经活络，清除肺胃之热的功效。 对于痤疮遗留的凹陷，可以采用先进的机械磨削方法打磨凹陷周围皮肤，刺激上皮新生，使皮肤平滑。 内服、外用、刺络拔罐、中药倒膜等方法结合治疗青春痘，真正从源头上根除痘痘的滋生，让你彻底告别痘痘的烦恼。总之，战“痘”的手段越来越多，效果越来越好。
卢涛 2014-11-24阅读量8016