病请描述： 无精症复旦大学附属华山医院泌尿外科侯剑刚精液检查发现没有精子，我们称为无精症。医学上指在所射出的精液中连续3次找不到一个精子，称为“无精子症”。病因主要分为两大类。一是睾丸本身功能障碍，称为原发性无精子症或非梗阻性无精症。二是睾丸生精功能正常，但因输精管道阻塞，精子无法排出体外，称为梗阻性无精症。一、非梗阻型；睾丸生精障碍，不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液中没有精子。具体可细分为：（1）遗传性疾病：常染色体或性染色体异常，影响睾丸生成精子，如克氏（Klinefelter）综合征等。（2）先天性睾丸异常：睾丸发育异常或睾丸位置异常，均能使精子生成障碍。（3）睾丸本身病变：如睾丸外伤，炎症，扭转以及睾丸血管病变。（4）内分泌疾病，垂体功能亢进或低下，垂体肿瘤，肾上腺功能亢进或低下，甲亢或甲低，均可影响精子生成，而造成无精子症。（5）严重全身性疾病和营养不良，可致无精子症。（6）放射损伤及药物，特别是细胞毒性药物等因素使睾丸生精细胞损害，严重时可致无精子症。二、梗阻型：由输精管道梗阻而引起精液中没有精子。患者第二性征、性欲、性功能正常，睾丸发育正常，有精子生成，但因输精管道阻塞而无精子排出。病因包括：（1）先天性畸形，常见有附睾头异位，附睾管闭锁，输精管缺如或不发育；（2）感染淋球菌，结核菌和其它一些细菌感染，可引起附睾及输精管阻塞；（3）附睾处囊肿压迫附睾管引起阻塞；（4）损伤使输精管道阻塞。梗阻性无精症的治疗在华山医院，一般结合体格检查、精液化验结果以及B超分析，就可以初步确诊梗阻性无精症，及相应的梗阻位置，一经诊断即可以安排手术。我们也可以通过进行睾丸、附睾活检来进一步确诊。对于梗阻性无精症我们主要通过显微手术进行附睾-输精管吻合术，睾丸-输精管吻合术等来解除梗阻，复通精道。男性输精管内径约为300μm，而附睾管只有150μm，所用缝线比头发丝还要细，因此显微手术是一项非常精细的手术。通过手术显微镜将手术视野放大，我们可以在显微镜下将输精管与附睾管进行缝合，让精子能够通过。虽然操作难度大，但显微手术效果还是非常好的，一般来说有70~80%的患者可以通过手术来解除梗阻，实现精道的复通。显微手术后，患者最关注的问题是能否成功实现精液复通。一个生精周期是三个月，因此患者需要术后每三个月复诊查一次精液常规，直到1年，据报道有的患者到了18个月才找到精子。如果一直没查到精子，结合患者术中情况，可考虑再做一次手术，这项手术很安全，术后的副反应比较少，有些患者可能出现睾丸肿胀的情况，这也是一过性的，很快就会消失；由于手术的切口在阴囊上，因此疤痕很不明显；显微手术也不会影响性功能，不会导致勃起功能障碍。少数患者术后可能诱发附睾炎，可以使用抗生素来治疗。
侯剑刚 2018-07-30阅读量8792
病请描述：新时代的女性由于观念的改变，不再是相夫教子的家庭主妇，她们追求独立、自由，勇敢追逐梦想，拥有自己的事业。随着这种现象的普遍，越来越多的女性出现晚婚晚育。“高龄产妇”的名称随之而来！相比正常年龄生育的女性，“高龄产妇”从备孕到生产更要注重身体变化，以达到高质量生育。 女性最佳生育年龄一般来说，中国女性怀孕年龄在23～30岁之间为好。遗传学的研究表明母亲年龄过小，自身尚未完全发育成熟，对孩子的发育会有不良的影响。母亲年龄过大，胎儿容易发生智力发育障碍，有可能造成智力低下和其他神经系统发育异常。因为随着年龄的增加，卵细胞会逐渐衰老，卵子染色体衰退，一些遗传疾病发生的机会随之增加。 高龄产妇越来越多“高龄产妇”，是指年龄在35岁以上的产妇，或受孕时34岁以上的产妇。随着女性受教育水平的提高和时间的延长，越来越多的女性追求事业上的成就，再加上价值观的改变，有效避孕措施的应用。生育年龄的推迟已成为全球趋势。越来越多的女性加入“高龄产妇”的大军。 高龄产妇对母亲的危害1、产程延长及难产高龄产妇最容易发生产程延长或难产。这是因为女性到了中年，其坐骨、耻骨、骼骨和骰骨相互结合部已经基本骨化，形成了一个固定的盆腔。再加上高龄的原因，关节韧带组织弹性变差。生产时，子宫易出现宫缩乏力。因此，当胎儿产出时容易导致生产困难。2、产后感染高龄产妇由于易发生难产，生产过程中更容易发生产道撕裂伤，所以，产后感染的发生率也会增加。3、妊娠高血压、妊娠糖尿病随着年龄的增长，血管内皮损害进行性加重，这导致高龄孕妇妊娠期高血压疾病的发病率增加。同时研究发现，40岁以上的产妇，妊娠期糖尿病的发病率也有增加。4、流产随孕妇年龄增长流产的风险也在增加，尤其在40岁之后。卵子不再处于最佳状态，其次子宫较可能长囊肿或肌瘤，因而增加流产的可能性。常见的妇科疾病如子宫内膜异位症和其他疾病如心脏病、糖尿病等在年长的妇女之中出现的机率也比年轻的妇女高得多。这些都可能导致流产。 高龄产妇对孩子的危害1、胎儿窘迫母亲年纪越大，分娩时越容易出现生产困难，同时也极易导致胎儿滞留宫腔内引起胎儿窘迫症。这种窘迫症轻者造成胎儿心脑缺血缺氧，甚至导致不可逆性脑损伤。2、新生儿窒息由于高龄妈妈易出现多种妊娠合并症，以及难产的原因。分娩过程中，新生儿易发生呼吸、循环功能障碍，导致新生儿窒息，处理不当可导致死亡。3、先天性畸形35岁以上妇女卵巢功能开始退化，卵子易发生畸变，生育畸形儿和智力低下儿的风险升高，这些畸形包括无脑儿、脑积水、心脏畸形等。 高龄产妇要注意这3点高龄产妇要生下健康的小宝宝，必须比二十几岁的产妇更加精心地呵护自己和胎儿。1、控制体重，避免肥胖大龄准妈妈在怀孕期间比二十多岁怀孕容易发胖，体重过度增加，易患上糖尿病，所以需要控制体重，避免吃含糖分过量的食物，易造成过度肥胖。2、按时接受产前检查对于高龄产妇来说，最可怕的就是生育一个有残疾的婴儿，母亲的高龄会增加婴儿先天性缺陷的可能性。所以，高龄妈妈要特别重视和做好产前检查。应缩短检查的时间间隔，从确诊怀孕开始，即应每半个月检查一次：从第8个月开始，每周检查一次。若发现异常，及时采取有效措施，必要时尽快住院治疗。3、提前去医院待产好多孕妇因为工作的原因，会一直到临近生产才请产假回去休息。但是高龄产妇因为发生意外的几率更高，所以要更加引起注意，提前到医院待产，出现特殊情况及时处理。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-07-23阅读量8.5万
病请描述：随着乳腺检查技术的提高，乳腺结节、乳腺肿块、乳腺囊肿、乳腺占位灶等等发现的越来越多，这种情况的出现并不能全用“现在的女性更容易生乳房疾病了”来解释，还可能是现在的超声机器太灵敏了，过去发现不了的疾病现在也能发现了。这是好事——可以在疾病比较早期就解决掉。可是，这种情况也对传统的手术方式提出了挑战。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖发现了病灶就要处理，思路一般是这样的：首先，是不是所有的病灶都需要切除；其次，对于那些不能触及（手摸不到）的肿块怎么切？再次，多发的乳房肿块怎么切？并不是所有的超声发现的乳腺结节都需要切除。下面这些病灶一般需要手术治疗：①实质性的肿块（超声提示“低回声”）；②囊、实性混合性的病变（超声提示“无回声病灶内见低回声”）；③病灶内或周围见不规则血流信号；④超声提示的BI-RADS 3类以上的其它病变。有些病灶并不需要立即手术，比如①囊性病灶（超声提示“无回声”）； ②个别扩张的乳腺导管（超声提示“条索状无回声病灶”）。 ③脂肪瘤样病灶。④增生样结节，它们在超声下经常表现为“豹纹样”，每个花纹就像一个低回声病灶，没有经验的医生会被迷惑。这里特别要提到，很多患者超声检查结果上会提示既有小囊肿，又有小的实质性结节，而且都不算大，5mm左右，怎么办？遇到这种情况，不要着急手术，可以观察一段时间，因为有些小的囊肿囊液比较清亮、稀薄，就像水一样，它们在超声下就是“无回声病灶”；而有些小的囊肿囊液比较混浊、稠厚，就像酸奶一样，它们在超声下可能就是“低回声病灶”，很多人通过一段时间的药物治疗和随访观察囊液逐渐吸收，变成了“无回声病灶”，就不必再考虑手术了。在微创旋切技术没有出现以前，对于那些摸不到的肿块，手术前医生会用超声波进行病灶定位，然后用记号笔在皮肤上划圈做标记。手术的时候，由标记处切进去，将这个地方的组织大块切除。问题是，这些病灶根本摸不到，注射了局麻药之后，就更加摸不清楚了。为了切除干净就不得不多切除一些，以免遗漏。所以这样一来，会“殃及无辜”，创伤也就大了。对于多发性肿块的患者，如果病灶比较集中还好，如果病灶比较分散，造成的创伤和皮肤上的瘢痕真的是让人非常难以接受。上世纪90年代，微创旋切技术作为活检系统出现了。什么叫“活检”？就是活体组织检查，说通俗一点就是：在病人身上可能有病的地方切出一点组织做化验，看看性质再做下一步处理。看到它的定义就可以知道，这个操作其实并不要求将病灶切干净，只要切出一部分就完成任务了。但是随着操作技术的提高，微创旋切已经完全可以把那些大小合适的病灶完全切除干净了。换句话说，微创旋切目前不仅是活检系统，也是治疗系统。因为整个手术过程中，都是在超声观察引导下进行的，所以，微创旋切有传统手术不具备的优点：切口小、取材准，创伤少，美观好。但是，很多患者错误地认为微创旋切”切不干净”，甚至有些所谓的乳腺专科医生也有这个错误想法，还有意无意的将“复发”和“再发”的概念搞混淆，引导患者“开大口子切小肿块”。说到这里，就不得不明确这两个概念的区别。什么是“复发”？复发可以理解为手术没有切除干净，术后过了一段时间原来的部位又长了出来。这个就是手术技能不过关造成的。什么是“再发”，再发可以理解为手术区域以外的部位长出来的新肿块，这个和手术方式、技能没有关系，而是和患者自身的体质有关系。如果想通过某种手术方式杜绝“复发”有可能，想杜绝“再发”不可能。所以说，如果肿块“再发”了，不要怪罪到微创旋切的头上啊！即使大块切除也会“再发”的，除非将所有腺体组织切光，可谁会这样做呢？微创旋切手术虽然是个好技术，却也不是每个病人都适用。下面这样的病人就不适合或者不太适合微创旋切手术。①肿块位于乳头后方。因为手术可能会切断大乳管，影响哺乳功能，这种位置的肿块还是采用乳晕切口的传统术式更好，伤口也是很美观的。② 超声发现病灶旁边有大血管穿过，因为旋切可能导致明显出血使手术不能完成或使复发机会增加。③肿块比较大。如果肿块的最长径线超过2cm，因为微创旋切刀的刀槽长2cm，比这个长的肿块就会剩下一些。当然，医生可以选择和最长径线垂直的方向放置旋切刀，这样也可以切除干净。但如果肿块的每一个径线都超过2cm，您还是选择传统手术方式比较好。④术前高度怀疑恶性肿瘤，患者要求传统手术并立即获得病理结果。⑤乳头溢液的患者，因为要切除整根病变导管及其腺体组织，不能选择微创手术。总之，微创旋切手术是个好技术，通过临床近20年使用，广大医务人员和患者从当初的怀疑到如今的认可，已经成为乳腺外科重要的治疗手段，更因为它的微创、美观广受患者喜爱，希望更多的患者认识它、接受它。
宋晖 2018-07-19阅读量1.0万
病请描述：经常有患者问起，对于乳腺疾病，彩超好还是钼靶（正规的名称应该叫“乳腺摄片”）好？这个问题真的不能简单回答。就好像不能简单说坐飞机好，还是坐高铁好。彩超检查的优势在于，对小结节比较敏感，特别是对于囊肿的判读非常准确，检查过程中通过不停变换探头角度，可以观察到结节边界和血流情况，对判断病变性质帮助很大。彩超还有价廉、便捷、无辐射的优点。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖乳腺摄片的优势在于，可以发现非常细小的钙化灶，比较全面的评估病变的累及部位和范围。特别是对于那些没有肿块的导管内癌和早期乳腺癌，往往仅表现为细小簇状钙化，这时乳腺摄片就非常具有优势了。但是，这两项检查都有不足之处。乳腺摄片使用的是X射线，有辐射性，不能频繁检查，除非非常必须，半年加做一次，一般一年以上检查一次。X射线对致密的腺体分辨率不高，也就是说，对于年轻、未哺乳的致密性腺体，乳腺摄片不是一个好的选项，只会让这类患者白白受到射线的伤害。彩超检查可以检测到比较大的钙化，但对于细小钙化不敏感，因此容易遗漏只表现为细小钙化的早期乳腺癌。总结一个表格，显示一下二者的优劣。优点缺点针对性彩超价廉、便捷、无辐射、可反复检查；对小结节敏感；鉴别囊、实性病变；乳腺导管内病变；观察血流对小钙化不敏感，主观性较强，需要超声医生经验丰富小结节；囊肿；乳头溢液；动态观察病变在一段时间内的变化乳腺摄片费用稍高；对小钙化敏感；可以全面评估病变累及区域有X线辐射；对致密乳腺不适用；对年轻女性不适用有乳癌高危因素的患者的筛查需要提醒患者朋友的是，不能因为做过上述检查，没有发现问题，就不去医生处就诊，因为，有些疾病仅仅通过辅助检查是不能发现的。比如说，有相当一部分溢液的患者，只能通过临床医生细致的检查才能发现，而彩超和摄片都没有提示。任何检查都有优劣，取长补短，疾病才能早发现、早治疗。
宋晖 2018-07-19阅读量8348
病请描述：患者女11岁 患者因左下六龄牙未萌出，在当地就诊，后通过网上咨询转院来江苏省口腔医院就诊。 口腔检查:左下六龄牙(36)未萌出，其它3个六龄牙均正常萌出建合。 放射检查见片: 处理:局麻下拔除36 讨论: 1.36如此低位不萌，原因不明，有待探讨。 2.36开窗牵引:切开牙龈，去除上方骨质，附着牵引装置，慢慢将牙齿拉出来。利端:如果成功孩子终身拥有自己的天然六龄牙，不用戴假牙或其它方法弥补。弊端:牵引风险很大，很可能以失败告终，牙财两空，孩子还要付出两年左右的时间和痛苦。 3.拔除36:拔除后通过正畸方法保留间隙，将来修复(可以种牙)或移动其它牙齿关闭间隙。弊端:手术有一定风险，可能伤及下牙槽神经，出现下唇麻木症状。利端:相对简单，避免牵引治疗可能出现的牙财两空局面。 4.暂不处理，观察:该牙根尖已闭合，牙冠囊肿已形成，没有萌出潜力，留置后囊肿发展变大，无异于养虎为患。 艰难抉择:家长没有专业知识，我是首诊的儿童牙科医生，本着对患者负责的精神，我推荐了多位大咖级口腔专家给家长咨询，家长最终选择拔除 择期修复的方案。2018.7在江苏省口腔医院由袁冶主任在门诊完成36拔除手术。术后没有出现神经损伤并发症。恢复很好！ 欢迎医患留言参与讨论！
张耀国 2018-07-14阅读量9082
病请描述：内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai,Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上，已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比，该技术以简便，安全、有效、病人痛苦小，并发症少和病死率低，优于手术治疗，所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状，如:腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽，而行CT,MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者，认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%，用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘，随访9月，发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%，一例为轻度胆管炎，因支架阻塞而引起，经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断)，取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年，胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月，发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1%-9%，而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低，但合并胆囊结石时最高(16.7%)。表明单纯胆总管结石的预后最好，合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差，认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关，术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素，结石复发的平均时间6年左右。三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂，或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石，发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%，另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎，十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高，且常为多发性肝脓肿，沿着胆管方向蔓延，抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37%)EST患者进行了平均10.9年的随访，结果发现26例结石复发，4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年，胆管直径<15mm，或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后，均获得满意的疗效。四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕，以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者，临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者，进行了平均51月的临床随访，结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高，临床上诊断为EST术后胰腺炎。五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见，与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年，发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%，且女性多见，男女比率为1:4，且随着年龄的增长而显著增加，Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石，EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌，因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。本文选自：叶萍等，十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究
赵刚 2018-06-22阅读量1.2万
病请描述：尿黄黄色尿指尿液呈黄色或深黄色。其原因有：染色食胡萝卜，服核黄素、痢特灵、灭滴灵、大黄等中西药过程中，可出现尿液变黄的情况，一旦停止服用，随即消失，无需多虑。尿液浓缩常见于发热或有吐泻症状的病人因水分随汗液或粪便排出，尿就会浓缩减少，而尿色素没有改变，这样小便的颜色就显得很黄。肝胆病变另一种小便黄的像浓茶，则不是由于上述原因，而是肝脏或胆囊有了病变。如果尿黄，化验尿常规正常，一般不需要治疗，多喝白开水。尿灼热尿灼热是指小便时尿道有发热的感觉，多并发尿黄，可能和喝水少，尿液浓缩有关。如果没有尿频、尿急、尿痛、尿道口分泌物等症状，化验尿常规也正常，可以暂时不进行治疗，多喝白开水，注意观察就行了。精液发黄正常精液是乳白色的，但长时间不排精、生殖道感染时精液可能呈黄色。黄色的精液如果化验精液常规正常，支原体、衣原体、淋球菌等常见感染因素阴性，一般来说不需要治疗，注意规律排精就行了。偶发阳痿有不少人出现一次勃起不好就紧张的不得了，急急忙忙的到处就诊。其实，偶发一次勃起不好可能只是身体保护机制起作用的缘故，说明你房劳过度，需要休息了，规律生活，足够休息，适度锻炼即可，并不见得需要药物治疗。如果持续勃起不好超过三个月，就需要就医检查治疗了。没有晨勃晨勃并不是性功能正常与否的判断指标，偶尔没有晨勃，如果性生活没有问题，并不需要治疗。如果没有晨勃，且持续勃起障碍，就需要就医了。晨勃那玩意儿，你可能越关注越没有的！偶尔早泄性生活时间并没有硬性规定，两人觉得好就行，如果偶尔一次不和谐也不算什么问题，毕竟一曲好的四手联弹不是一天两天的功夫能练出来的。如果持续性生活时间短，和同一性伴侣有一年以上性生活，仍有50%以上不满意的，甚至未入即泄，那真的需要就诊了。附睾囊肿不是所有囊肿都是恶性的！也不是所有囊肿都需要治疗！比如附睾囊肿。附睾囊肿又称精液囊肿，好发年龄为20～40岁。附睾囊肿的常见部位是附睾头部，而体部及尾部很少发生。它起源于睾丸网输出小管的上皮细胞，直径数毫米至数厘米，可为单一囊腔或分隔多腔，以单发多见。囊液内常含有精子。该病发病原因不明，可能和损伤、感染等因素有关。大多没有症状，所以不需要治疗。有时候过度担心，过度治疗，没病也会给自己“琢磨”出病来！
叶臻 2018-05-03阅读量9967
病请描述：妊娠期之胆道疾病无论从病因、临床表现、诊断和处理等方面除具有普通胆道疾病的一般特点外，尚具有与妊娠有关的某些特点。现就妊娠期胆石症、急性胆囊炎、胆总管囊肿等有关疾病研究的某些进展进行介绍。 妊娠是胆结石形成的危险因素。妊娠期激素水平的变化引起胆汁淤积。在妊娠初、中3月，由于雌激素对胆道脂类分泌的影响，造成胆固醇呈过饱和状态。同时，妊娠期孕激素的增加使胆囊动力和排空能力减弱。二者的综合作用导致妊娠期胆石症发病率增加。 1、胆囊结石和胆囊炎的临床特点和治疗： 胆绞痛和急性胆囊炎的症状，妊娠与非妊娠患者相似，并且通常由胆管阻塞引起。最常见的症状为腹痛，开始表现为上腹或右上腹痛，随后可能放射至背，右肩岬部或右肩部。胆绞痛常突然发生，并可能持续10余分钟至数小时不等，并常伴有恶心和呕吐。急性胆囊炎通常具有右上腹压痛、发热和心动过速等。实验室检查可见白细胞计数增加，血清淀粉酶、碱性磷酸酶和胆红素水平升高。如无胆总管阻塞，黄疽不常见。 妊娠期和产后胆石症自身的特点为:妊娠期胆石症通常无症状，有症状者大约只占30%，而且产后胆结石有很高的自发清除率，产后第1个月胆囊结石自发清除率约占50%。鉴于此，对这些患者的胆绞痛和小结石应先用熊去氧胆酸治疗，手术应尽可能延期进行。由于在妊娠的初、末3月，患者分别具有自发性流产和早产的最大危险性，因而对该妊娠期急性胆囊炎进行内科治疗优于手术治疗。内科治疗包括静脉补液、鼻胃管引流、止痛和对具有感染或脓毒血症者应用抗生素等。如果胆石症并发胆管炎或胰腺炎，在对胎儿进行适当X线防护的情况下，实行内镜下逆行胰胆管造影括约肌切开术是安全的。手术治疗只适用于那些疾病反复发作，脓毒血症或具有多种并发症的患者。目前研究证实，与内科治疗组相比，在妊娠中3月实行手术治疗是安全的，而且预后更好。目前的推荐治疗是妊娠初3月行内科治疗，妊娠中3月选择性或主要进行手术治疗，妊娠末3月行内科治疗，随后于产后行手术治疗。 2、胆总管结石 妊娠期胆总管结石发病率不详，大约占妊娠期黄疽的7%。由于胆总管结石易并发胆管炎和胰腺炎，因而母亲和胎儿的病死率明显增加。对非妊娠患者来说，内镜下治疗胆总管结石和胰腺炎己被普遍接受。但是，由于人们对胎儿暴露于X线所具有的担心，因而限制了它的应用。但由于技术的不断改进，比如对孕妇的下腹部进行屏蔽和限制X线透视检查时间等。因而就目前研究结果而言，对孕妇实行内镜下括约肌切开术，取石术和支架置人术均是安全的。 3、胆总管囊肿 胆总管囊肿是胆管树的先天性囊肿，大约75%的患者为妇女，70%的患者在10岁前获诊断。胆总管囊肿的经典三联征为:右上腹痛、黄疽和可扣及的肿块。但是大约只有40%的患者具有上述全部特征。而且在妊娠期肿块很难被触及。至成年时代方获诊断的患者，既往 可能具有不明原因的黄疽或腹痛发作史。该病患者在妊娠期可能发生复发性腹痛和黄疽。孕期子宫增大对胆总管的压迫可进一步加重远端胆总管梗阻。超声波可对囊肿作出诊断。妊娠期胆总管囊肿的处理措施尚无定论，对囊肿应进行超声监测以观察其增大情况。囊肿增大时可行囊肿切除术或进行内科引流以解除压迫。有胆管炎时可用抗生素治疗，同时进行内科引流。胆总管囊肿的确定治疗包括囊肿切除、Roux-en-Y肝空肠吻合术或胆总管空肠吻合术。 本文选自程玉林等，医学综述，第5卷第12期.
赵刚 2018-03-23阅读量1.0万
病请描述：胰腺囊肿，良性、癌前病变、恶性肿瘤的一种共同影像学表现樊军卫上海交通大学附属第一人民医院肝胆胰外科近年，胰腺囊肿发病率升高明显，病人困惑于这到底是一种什么疾病，是否严重？而对于临床医生而言，胰腺囊肿也是诊断治疗比较困难的疾病，轻视它，会造成漏诊，使其中的一些恶性肿瘤患者治疗时机拖后，影响生存；对一些良性的胰腺囊肿进行不必要的手术，则属于过度治疗，损害患者身体健康并造成医疗资源和费用的浪费。一、胰腺囊肿的发现和临床表现：目前大多数胰腺囊肿在体检或进行其他疾病诊疗时被“无意中”发现，在B超、CT或核磁共振表现为胰腺囊肿肿块，在胰腺各个位置（胰腺头部、颈部、体尾部）均可能出现；大小从1厘米到大于10厘米不等。部分病人因胰腺囊肿引发的症状不适就诊，肿块较大时会感觉腹胀、腹痛；而胰腺头部囊肿可能导致胆总管堵塞，引起皮肤小便发黄。二、胰腺囊肿的病理类型：①良性疾病：胰腺假性囊肿，多由胰腺炎或胰腺外伤引起。浆液性囊性肿瘤（SCN）：多见于老年女性，常发生于胰体尾部。绝大多数SCN为良性病变，恶变率低于1％。根据其形态特点，可分为：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（最大径<2cm）组成，内含浆液．囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内有呈辐射状的分隔。30％的此型患者可见中央钙化，为其特征性表现。寡囊型约占全部SCN的10％，通常由少数（<6个）较大囊肿（最大径≥2 cm）组成，亦可为单个囊肿，位于胰头者多见，可压迫胆管。②癌前病变：常见类型为黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和实性假乳头状瘤（SPN）三类。MCN癌变率为10％-17％,病灶多位于胰体尾部，典型的MCN为大的囊性结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，囊内含黏液，囊液中癌胚抗原CEA及CAl9-9抗原均明显升高。影像学表现为单囊或多囊， MCN为囊中含囊、中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化.IPMN多见于老年男性。IPMN病变源于胰管，根据累及胰管的部位及范围，可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常见，病变可节段性或全程累及主胰管．表现为主胰管弥漫性扩张 （主胰管直径≥1 cm），其内充满黏液，伴有胰腺实质的萎缩纤维化；分支胰管型IPMN累及一个或多个分支胰管，表现为局部胰管的多发球囊状扩张，而主胰管多无异常，病灶多位于胰腺钩突；混合型IPMN同时累及主胰管和分支胰管。IPMN是具有明显异质性及恶变潜能的囊性肿瘤，主胰管和混合型的癌变率为38％- 68％；分支胰管型的癌变率为12％- 47％，而直径<3 cm且无相关症状的分支胰管型IPMN癌变率仅为3.7％。SPN平均发病年龄30岁，多见于年轻女性。因肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变，状似囊状结构，故据形态学变化将其归类为囊性肿瘤。肿瘤早期无症状，多因瘤体生长较大时产生压迫症状才就诊。因此，就诊时肿瘤往往较大。SPN具有恶性潜能，癌变率为8％-20％，即使获得根治性切除且病理类型为良性的患者，亦有局部复发或远处转移的可能。CT或MRI一般可确诊，影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹，可被强化，肿瘤血供丰富，30％的患者有钙化。③ 胰腺囊腺癌: 由以上癌前病变恶变形成。三、诊断：增强CT、增强核磁共振+MRCP以及肿瘤标志物CA199、CEA是胰腺囊肿鉴别诊断的基本手段，有助于了解囊肿大小、位置、有无胰管堵塞扩张、有无胆管堵塞扩张、囊肿与胰管和胆管关系、囊壁强化和钙化情况、胰腺情况、肝脏及腹腔有无转移、是否有腹腔大血管浸润，对于判断良恶性、是否需要手术、能否手术及手术范围有很好的指导意义。可选检查：内镜下超声造影及穿刺活检，胃镜下给与超声造影检查，了解囊肿壁血运情况，具有鉴别诊断意义，必要时可行穿刺，进行囊壁病理活检和抽取囊液检查淀粉酶、CA199、CA125、CA153、CEA等肿瘤标志物。建议胸部CT检查，部分胰腺囊腺癌会发生肺部转移。四、治疗：1、对于明确诊断的良性胰腺囊肿，如无症状，小于6厘米情况，建议随访观察。2、对于良恶性临床判断困难的病例，根据患者情况和肿瘤部位进行个体化诊疗。如位于胰腺体尾部并与血管关系不密切者，可进行较为积极的手术治疗，行腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除术；如胰腺囊肿位于胰腺头部或颈部，由于需要进行创伤大、并发症多的胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术，建议可先严密观察随访，一旦出现肿块明显增大或肿瘤标志物升高，立即停止观察进行手术。3、对于考虑恶性肿瘤和癌前病变，应积极手术。手术方式需根据患者一般情况、肿瘤位置、肿瘤与腹腔血管关系进行个体化设计，根据各医院情况，尽量考虑减少患者创伤的微创手术。恶性肿瘤不应保留脾脏，并做好胰腺周围淋巴结清扫。总结：胰腺囊肿是一类包括良性、癌前病变和恶性肿瘤的复杂疾病，鉴别诊断困难，需予以重视。根据患者情况、影像学表现、血清学检查等综合评估，制定个体化诊疗方案，在尽最大可能提高胰腺恶性肿瘤的诊断率和治疗效果的同时，不对良性的胰腺囊肿进行不必要的医学干预。
樊军卫 2018-03-11阅读量2.5万
病请描述：经常有患者问起，对于乳腺疾病，彩超好还是钼靶（正规的名称应该叫“乳腺摄片”）好？这个问题真的不能简单回答。就好像不能简单说坐飞机好，还是坐高铁好。彩超检查的优势在于，对小结节比较敏感，特别是对于囊肿的判读非常准确，检查过程中通过不停变换探头角度，可以观察到结节边界和血流情况，对判断病变性质帮助很大。彩超还有价廉、便捷、无辐射的优点。乳腺摄片的优势在于，可以发现非常细小的钙化灶，比较全面的评估病变的累及部位和范围。特别是对于那些没有肿块的导管内癌和早期乳腺癌，往往仅表现为细小簇状钙化，这时乳腺摄片就非常具有优势了。但是，这两项检查都有不足之处。乳腺摄片使用的是X射线，有辐射性，不能频繁检查，除非非常必须，半年加做一次，一般一年以上检查一次。X射线对致密的腺体分辨率不高，也就是说，对于年轻、未哺乳的致密性腺体，乳腺摄片不是一个好的选项，只会让这类患者白白受到射线的伤害。彩超检查可以检测到比较大的钙化，但对于细小钙化不敏感，因此容易遗漏只表现为细小钙化的早期乳腺癌。总结一个表格，显示一下二者的优劣。 需要提醒患者朋友的是，不能因为做过上述检查，没有发现问题，就不去医生处就诊，因为，有些疾病仅仅通过辅助检查是不能发现的。比如说，有相当一部分溢液的患者，只能通过临床医生细致的检查才能发现，而彩超和摄片都没有提示。任何检查都有优劣，取长补短，疾病才能早发现、早治疗。
宋晖 2018-02-25阅读量5.7万