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与胆道肿瘤抗争4年,她走后,...

病请描述:与胆道肿瘤抗争4年,她走后,家属感言登上了NEJM 大力 医学界外科频道 2022-03-14 19:30 *仅供医学专业人士阅读参考 年轻宝妈与癌症斗争4年后离世,这种癌真那么难治?   年轻美丽的Sarah被诊断出肝内胆管癌时,儿子仅18个月大。 由于胆管癌缺乏常规筛查方法且临床特征不具有特异性,因此只有25%~30%的患者能在疾病早期就诊且肿瘤可切除,当时并无标准治疗方案。此时的Sarah就像被困在悬崖边,底下是一眼望不到头的深渊。与癌症斗争长达4年之久的Sarah的故事发布在了顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》。令人惊讶的是,病例报告的结尾罕见刊登了Sarah的父母感言。 不明所以的急性腹痛和背痛找上了门 Sarah过去身体一直很好,却在3年前突然腹痛和背部疼痛,于是去了一家医院检查。影像学检查提示原发癌或转移癌,病理活检显示中分化腺癌,排除肝外原发肿瘤的情况下,这些特征与肝内胆管癌的诊断一致。但Sarah根本没有时间来接受这一晴天霹雳,等待她的是更为棘手的问题。大多数肝脏肿瘤是由肝脏外的原发部位扩散而来的,只有少部分肿瘤发生在肝脏内部。眼下最要紧的事是区分转移性腺癌和胆管癌,Sarah的经典免疫组化模式CK7+、CK19+和CK20−也可见于胰腺、胃、小肠以及较少见的结肠转移癌患者。然而,肿瘤标本的苏木素-伊红染色为Sarah胆管癌的确诊提供了关键证据(图1A和1B),胆管细胞模式是胆管癌的一个显著特征。图1:肿瘤标本图1A(右上区域):苏木素-伊红染色显示低分化腺癌和邻近肝组织;图1B(箭头):高倍镜下,肿瘤细胞排列成类似鹿角的胆管图案后来,Sarah接受了以治愈疾病为目的的扩大右肝切除术和Roux-en-Y肝空肠吻合术。病理检查结果显示6.5 cm×6.5 cm×6.0 cm腺癌,并有3个直径为0.3~1.4 cm的卫星结节。切缘阴性,但接近肿瘤(切缘与肿瘤之间距离<1 mm),3个淋巴结为阴性。  术后辅助治疗或许能救她一命 在美国,胆管癌很少见,每年大约只有8000例。Sarah突发的腹痛恰恰是胆管癌的常见表现之一,另外胆管癌还能表现为体重减轻、恶心、食欲不振或偶尔黄疸等。胆管癌切除后的复发率高达60%,为了提高治愈率,Sarah能考虑的只有辅助化疗清除微转移病灶这一条路。BILCAP试验数据支持对胆管癌切除术后患者应用卡培他滨辅助治疗;在符合方案分析中,卡培他滨治疗组患者的总生存率显著高于积极监测组患者。Sarah在术后2个月开始接受吉西他滨和顺铂辅助治疗,而当时BILCAP试验还没有获得结果。 癌症不是她的梦魇,而是热爱生活的推力 辅助治疗结束12个月后,CT监测显示肝左叶有新发病变(直径1.4 cm),其特征与胆管癌复发吻合(图2A)。Sarah被纳入了OX40激动剂的Ⅰ临床试验,但在3个月后因肝脏病变进展而停止治疗(图2B)。此时,肝脏病变活检结果证实为复发性转移性胆管癌。图2:辅助治疗后的肝脏CT图像图2A(箭头):左肝叶出现一个直径为1.4 cm的新的低密度病变;图2B(箭头):肿瘤增大,与疾病进展一致 又是一记闷棍,辅助治疗和临床试验的路就这样走到头了吗? Sarah重新开始接受吉西他滨和顺铂治疗,之后对顺铂产生了过敏反应。为了再次明确分期,影像学检查显示肝脏病变进展,之前观察到的肝脏病变现在直径已达到3.6 cm,并出现了直径1.5 cm的第二处肝脏病变。另外还发现了意义不明、直径<1 cm的新发肺部病变。医生对肝脏病变处进行了微波消融治疗,两次微波消融术间隔1个月,术后增强CT显示消融区内无增强(图3C)。幸好,这次治疗是有效的。Sarah两处明确的癌症病灶都已经得到了有效治疗,但还不能高枕无忧,接下去要开始积极监测。过去这段时间的治疗虽遭遇坎坷,但仍保持稳中求进的态势,然而接下来的事情有了急转直下的变化。3个月后的PET-CT检查发现左肝叶有两处摄取FDG的新发病变,无其他摄取FDG的部位。于是Sarah接受了左肝部分切除术,病理检查证实胆管癌复发。术后5个月,胸部、腹部和盆腔CT显示肝脏内有多处新发病变(图3D),最大直径达3.0 cm,并且肺部有多处新发和增大病变,最大直径的有1.2 cm。胆管癌复发了……图3:肝脏CT图像图3C(箭头):两次微波消融后,消融区域内没有增强;图3D(箭头):多个新的低密度肝脏病变至此,似乎已经没什么转机,而Sarah却没有倒下,她去了美国麻省总医院门诊接受评估和治疗。年纪轻轻就身患癌症的Sarah很孤独,治疗正一点点陷入困境,而她却愿意表现出自己脆弱的一面,这为她赢得了很多社会支持。Sarah的父母在《新英格兰医学杂志》感言说他们的女儿积极寻求人际联系,创建了“胆管癌战士”患友群,这个群给她带来了归属感,而且现在仍为数以百计的其他患者带来归属感。 免疫治疗和靶向治疗对她很不友好 对于复发性或不可切除的胆管癌患者,十多年来,吉西他滨+顺铂联合化疗一直是标准一线治疗方案。但Sarah在之前胆管癌复发时接受了这一方案治疗后出现进展,因此得把视线转移到另外两大类用于治疗实体瘤的药物:免疫疗法和分子靶向药物。与传统化疗相比,免疫疗法可使患者达到长期缓解,甚至偶尔可治愈患者。2017年,美国食品药品管理局(FDA)批准了帕博利珠单抗的无关癌症部位的适应证,可用于治疗有错配修复缺陷或微卫星不稳定性高的不可切除或转移性难治性实体瘤患者。而Sarah患的是具备错配修复功能、微卫星稳定且在免疫治疗期间快速进展的肿瘤,免疫疗法的路看来是走不通的。靶向药物有赖于检出并抑制对肿瘤生存至关重要的特定分子改变。2020年,口服成纤维细胞生长因子受体(FGFR)小分子抑制剂Pemigatinib成为首个获FDA批准专门用于治疗胆管癌的药物。医生分析肿瘤分子表达谱发现,Sarah的10号染色体FGFR2和12号染色体POC1B之间发生了框内染色体间融合。FGFR通路活化会驱动一系列细胞内事件,进而导致肿瘤发生、增殖和细胞迁移。加之Sarah接受治疗期间,Pemigatinib尚未获得FDA批准,胆管癌也没有标准治疗方案。靶向治疗也没辙了。 她在荆棘丛中找一条坦途 这次,身陷囹圄的Sarah看到了新的希望。对共价结合口服FGFR抑制剂futibatinib开展的Ⅰ期、首项人体临床试验正在招募患者。医生们详细讨论了分子靶向治疗的概念,以及该疗法的风险和获益。Sarah的父母也表示他们打从一开始就明确知道试验药物的获益还没有得到证实,但Sarah思考之后还是签署了参与试验的知情同意书。纵使前面等着她的全是未知,Sarah仍怀揣最大的动力与热情。“我们的女儿想通过试验尽可能延长生命,她想有更多的时间陪伴自己的儿子,她是一位真正的慈母。她觉得参与研究不仅给自己,也给其他患者的治疗带来进步的理念。她相信医师的判断,她也相信,如果在试验期间感到不适,临床医生团队会好好照顾她。” Sarah的父母在《新英格兰医学杂志》感言中这么谈道。她在治疗期间出现了轻度腹泻和恶心等副作用,但幸运的是,除此之外并发症很少。futibatinib治疗6周后,复查CT显示多处病变缩小或消失(图4E),按照RECIST v1.1评估,Sarah的肿瘤负荷总体下降37% ,肿瘤负担得到控制达7.2个月,这时再次分期的CT检查显示出的疗效不一,肝和肺出现多处新发或不断增大的病变(图4F),而另外一些病变则消退。图4:肝脏CT图像图4E(箭头):一个病灶的大小显著减小,另一个转移灶的分辨率显著降低;图4F(箭头):出现多个新的或正在增长的肝脏病变疾病进展后,Sarah参与了TNO155的Ⅰ期临床试验,TNO155是SHP2(含Src同源2结构域的蛋白酪氨酸磷酸酶2)抑制剂。她出现了发热和不适,并被诊断为肺炎后,TNO155被停药。接受针对肺炎的治疗期间,她的症状仍持续了1个月。当时的CT检查显示肝和肺转移灶增大,上腹部有新发淋巴结肿大。由于再无其他治疗方案,Sarah在最初诊断为胆管癌4年后接受临终关怀。2个月后,她在家人陪伴下平静过世。从新泽西长途驱车到波士顿参与临床试验,Sarah患病的4年艰难时光至此画上了句号。诚如Sarah的父母所言“尽管癌症让大多数患者觉得自己站在悬崖边上,但临床实践和科研探索中不乏有强大的力量正寻找治愈方法,大家有理由心怀希望”。参考文献:[1].Goyal Lipika,Chen Christopher T,Pierce Theodore T et al. Case 8-2021: A 34-Year-Old Woman with Cholangiocarcinoma.[J] .N Engl J Med, 2021, 384: 1054-1064. 本文首发:医学界肿瘤频道本文作者:大力本文审核:徐蔚然 北京大学国际医院责任编辑:小杨 版权声明  本文转载 欢迎转发朋友圈 - End - 医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠,但并不对已发表内容的适时性,以及所引用资料(如有)的准确性和完整性等作出任何承诺和保证,亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。

费健 2022-05-03阅读量9601

毁掉一个胃需要多久?从胃炎到...

病请描述:毁掉一个胃需要多久?从胃炎到胃癌只需4步! 临床志 2022-02-12 14:00 本文来源:健康时报 俗话说“十胃九病”,你知道快节奏的生活、不健康的饮食习惯,毁掉一个胃需要多长时间吗? 在媒体的相关报道中,20多岁慢性胃炎,甚至胃癌的年轻人并不少见。  年轻人的胃,大多不好了!   2020年7月钱江晚报报道,一位27岁的年轻人查出了胃癌,而患癌前他也曾经常熬夜到凌晨,家中饭菜不合胃口就点外卖或者出去吃饭,常常与朋友在外吃夜宵喝酒,平时又由于工作忙而忽视身体锻炼导致肥胖。 图片描述 2018年11月媒体报道,一位28岁年轻人被确诊胃窦腺癌,持续腹部胀痛了一周。医生分析病情后认为,饥一餐饱一餐,严重不规律的饮食,是他这次发病的主要原因。 图片描述 而早在2009年,一篇《我国胃癌患者年轻化趋势的原因分析》中谈到,我国新发胃癌患者呈现年轻化趋势,胃癌患者中30岁以下年轻人的比例,已由20世纪70年代的1.7%增加到当前的3.3%。 胃癌离我们其实并不远!   从胃炎到胃癌只需4步!   我们的胃,每天都要为我们人体消化大量食物,一旦有了胃病,如果不加控制,大多数胃癌的发展遵循如下规律:   非萎缩性胃炎 ↓ 萎缩性胃炎 ↓ 肠上皮化生 ↓ 异型增生 ↓ 胃癌   图片描述 胃就像一块肥沃的土地,原来种的是庄稼(正常胃细胞),由于过度开发(年龄增加、不良饮食习惯等)造成水土流失(腺体萎缩),水土流失后庄稼就不生了(正常胃黏膜逐步丧失),再后来便被疯狂生长的野草侵略(异型增生),当野草把养分都汲取了,整片土地的结局就是沙漠化了(癌症死亡)。 由慢性萎缩性胃炎发展到胃癌,往往需要几年甚至几十年的时间,且只有极少数一部分可能发展为胃癌(约为1%)。 只有中重度萎缩性胃炎且伴有中重度肠化生或异型增生者,发生胃癌的风险大大增加。 早在1978年,世界卫生组织就把萎缩性胃炎确定为胃癌的癌前期病变。 多数萎缩性胃炎患者无任何症状,有症状者主要表现为消化不良,如上腹痛、腹胀、餐后饱胀及早饱感,还可有食欲减退、嗳气、泛酸、恶心等,部分患者还会出现消瘦、乏力、健忘、焦虑、抑郁等精神症状。 尽管得了萎缩性胃炎并不一定会导致胃癌,但是如果慢性萎缩性胃炎不及时医治的话,很有可能会发展成胃溃疡,甚至还会发生消化道出血,所以一旦发现胃炎要及时治疗和养护。 此外,相较于中老年人,年轻人患慢性萎缩性胃炎后,病程更长、更容易造成肠上皮化生或异型增生,大大增加了患胃癌的几率。如今很多年轻人对胃衰老没有意识,导致胃癌患病率增加。   8个坏习惯,正在毁掉你的胃 1. 爱吃烧烤、油炸食物 “胃癌是典型的与饮食习惯有关的疾病,大家熟知的烧烤、油炸类食品能诱发癌症。”临床中发现30岁到40岁的胃癌患者中,过半的人都爱吃烧烤或麻辣烫。尤其是有些地区的人们口味重,喜欢吃烧烤,但食物经过烧烤或烟熏后,容易产生如3,4-苯并芘和环芳烃类物质,这些都是明确的致癌原。 2. 吃得太咸 除了烧烤,高盐饮食也与胃癌的发生有着密切关系。世卫组织规定的是,每人每天的盐摄取量为6克,超过了这个量,食盐中的高渗透液会破坏胃黏膜,长此以往,也容易诱发胃癌。泡菜、香肠、腊肉等等也都是高盐食物,所以一定要少吃。 3. 饮食不规律 经常三餐不定时者发生胃癌的危险性是正常人群的1.3倍,生气进食为1.5倍,喜食烫食为4.22倍。如果上述因素协同作用,患胃癌的相对危险性将会明显提高。 3. 经常熬夜 虽然目前难以确定胃癌与睡眠不足的关系,但有研究显示睡眠不足会降低胃部血液流量,削减胃的自保能力,大大增加患胃溃疡的机会。 5. 吸烟、喝酒 吸烟与胃癌也有着一定关系。烟雾中含有苯并芘、多环芳香烃等多种致癌物,是胃癌的诱发因素。而喝酒很容易损伤胃黏膜,引发胃出血。最安全的饮酒值是0。 6. 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌,被世界卫生组织列为一级致癌因素,尤其胃癌。所以日常生活中最好分餐,不要嘴嚼食物喂孩子,避免幽门螺杆菌的交叉感染,养成良好的用餐习惯。 7. 压力太大 在门诊经常遇到在工作压力大、生活不顺心的的时候发生胃病的患者。这些患者长期精神压力过大,导致植物神经紊乱:胃液分泌失调、胃黏膜血供减少等,轻者表现为胃口不好,严重者可导致胃溃疡发生、甚至出现急性出血。所以,我们胃肠医生经常跟患者说,胃溃疡是“愁出来的病”。 8. 过度肥胖 随着肥胖人群的增加,患上胃食管反流的人越来越多,胃的近端反反复复被反流上来的胃酸刺激,患癌的几率明显增加。所以,控制体重,不仅对预防心脑血管病上有益,还对预防癌症,特别是胃癌有益。 参考来源: [1]秦敬柱, 袁长海, 张加胜,等. 我国胃癌患者年轻化趋势的原因分析[J]. 中国初级卫生保健, 2009, 23(008):10-11. [2]2020-09-14 中山六院(ID:gzzs6y)《毁掉一个胃需要多长时间?伤胃的坏习惯不可忽视!》 [3]2020-08-17 潇湘名医《北平说|得了慢性萎缩性胃炎,我的胃就小了?》 [4]2017-08-11健康时报《胃癌年轻化或与饮食习惯有关》 [5]2011-10-14健康时报《胃癌三大诱因》 [6]2019-11-29 健康时报《有些胃溃疡是愁出来的》 [7]2013-06-24 健康时报《防胃癌从点滴做起》

费健 2022-05-02阅读量1.1万

封控管理期间,哪些急性腹痛需...

病请描述:封控管理期间,哪些急性腹痛需要引起重视?(二) 医者仁心仁术 医学界外科频道 2022-04-11 19:30 *仅供医学专业人士阅读参考 急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化,或者全身性疾病引起的以急性腹痛为主要表现,同时伴有全身反应的一组临床综合征。急腹症的临床表现错综复杂,掌握常见急腹症的特点有助于我们对急性腹痛原因做出正确诊断,避免延误病情。 10、腹主动脉瘤破裂 症状和体征:常见于60岁-70岁的老年患者,被称为“沉默的杀手”。发病过程比较隐匿,随着主动脉的不断扩张,瘤体不断变大,其破裂的风险也在逐渐增加。瘤体一旦破裂,致死率高达80%。典型临床表现为:突发腹部和腰背部持续性剧烈疼痛,脐部或剑突下可触及搏动性肿块,胃肠道压迫等症状,低血压或休克。 辅助检查:B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断。 11、急性盆腔炎 症状及体征:多发于育龄期女性。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。多出现在经期或月经刚停止的时候,可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛,重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。 妇科检查:阴道分泌物多,宫颈摆痛、举痛。 辅助检查:血白细胞计数升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。B超可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。 12、异位妊娠破裂 症状:育龄妇女停经超过6周或数月者,突发下腹剧痛,常呈持续性痛,阴道少量流血,常有休克表现。 体征:下腹部肌紧张,压痛、反跳痛,移动性浊音阳性。 妇科检查:一侧附件不规则,可扪及触痛包块,宫颈举痛,后穹隆饱满和触痛。 辅助检查:尿妊娠试验阳性,血清甲胎蛋白(AFP)或HCG(人绒毛膜促性腺激素)异常升高,B超检查提示附件区可见含有卵黄囊和(或)胚芽的宫外孕囊,CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液。 13、卵巢黄体破裂 症状:两次月经的中期一侧下腹部突发疼痛,以生育期年龄的女性更为常见。黄体因为直接或者间接外力影响而发生破裂,如性生活,腹压增大(包括用力排便、咳嗽、呕吐、提取重物、剧烈运动等)。发病急骤,轻微破裂黄体内的毛细血管会自行愈合,流出的少量血液也会自行吸收,不留任何后遗症,大量失血者出现大汗淋漓、头昏头痛、血压下降、四肢冰冷等症状,严重者发生出血性休克,一般无阴道出血症状。 妇科检查:未见明显异常。 辅助检查:HCG(-);B超检查:子宫内膜呈分泌期改变,可见卵巢囊肿,周边有半环状或环状血流信号,附件区包块,并与囊肿延续,盆腔积液;腹腔穿刺抽出不凝固血液。 14、巧克力囊肿破裂 症状及体征:经期或近经期突发急性剧烈腹痛,伴恶心、呕吐等,腹膜刺激征阳性。可有发热,但无血压下降和休克。患者常有卵巢巧克力囊肿病史,月经不调及痛经病史。 妇科检查:未见明显异常。 辅助检查:HCG(-);B超检查:子宫旁或附件区探及混合回声包块盆腔或腹腔内积液。阴道后穹窿穿刺可见少量不凝的巧克力样液体。 15、卵巢囊肿扭转 症状和体征:有卵巢囊肿病史的女性一侧下腹部阵发性剧烈绞痛,有压痛、反跳痛。常伴恶心、呕吐甚至休克。 妇科检查:阴道腹部双合诊盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛。 辅助检查:B超检查可发现盆腔内实性占位性病变。 16、尿路结石 症状:输尿管结石起初是腰痛,结石向远端输尿管移动时,疼痛也会移到下腹部,或左或右,常突然发生,呈阵发性绞痛,可向会阴部放射,男性患者可有睾丸反射痛。疼痛发作时常伴有血尿。 体征:腹部多无明显压痛,或仅在上、中输尿管点有压痛,或肾区叩击痛。 辅助检查:尿常规红细胞阳性,也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。 17、急性心肌梗塞 症状:急性心梗和急性心包炎的症状有时可表现为腹痛。心梗的部位如在膈面,尤其是面积较大者多有上腹部痛,多见于中老年人,其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作,呈持续性痛,并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心,并可出现休克。 体征:上腹部或有轻度压痛,但无肌紧张和反跳痛,心脏听诊可有心律紊乱。 辅助检查:常规心电图检查或心肌损伤标记物(肌钙蛋白、肌红蛋白)、心肌酶谱测定可以确诊本病。 18、糖尿病酮症酸中毒(DKA) 症状:糖尿病酮症酸中毒初期有一种特别的表现是急性腹痛。DKA发病急、死亡率高,初期表现除了腹痛外,主要为全身无力,恶心、呕吐、食欲减退,多饮、多尿,呼吸深快、呼气中有烂苹果味,伴随头疼、烦躁、嗜睡等症状,当病情进一步发展,会出现严重的脱水症状。到晚期,各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者,如果出现腹痛,首先应该考虑到是否发生了酮症酸中毒。 体征:皮肤黏膜干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降、四肢冷。 辅助检查:尿糖强阳性,尿酮体强阳性(+++-++++),血酮定性强阳性,定量>5 mmol/L,有诊断意义;高血糖(>13.9 mmol/L)。 参考文献: [1] 杨威.外科急腹症的病因分析及临床特点观察[J].中国社区医师,2017,33(34):84+86.[2] 刘培祥.急诊外科常见急腹症128例诊治分析[J].中国医药指南,2019,17(14):140-141.[3] 李国栋.外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(27):5207-5208.]耿青云.[4] 妇科常见急腹症的临床特征及治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(80):82+84.本文来源:医学界消化肝病频道本文作者:医者仁心仁术本文审核:杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师责任编辑:小杨

费健 2022-04-29阅读量1.1万

腹痛

病请描述:    腹痛多由腹部疾病,或腹部以外疾病,或全身性疾病引起。    腹痛相关的常见疾病。     伴随症状      腹痛伴发热、寒战  提示有炎症存在,见于急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外感染性疾病。      伴黄疸  多与肝、胆、胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。      伴休克  伴贫血可能是由腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)所致;不伴贫血可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎等。心肌梗死或肺炎也可出现腹痛伴休克。      伴呕吐  提示食管、胃肠疾病,呕吐量大者提示胃肠道梗阻。      伴反酸、嗳气  提示消化道溃疡、胃炎或消化不良。      伴腹泻  提示肠道炎症、溃疡或肿瘤等。      伴血便  可能为肠套叠、缺血性肠病、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或肠道肿瘤等。      伴血尿  可能为泌尿系统疾病(如结石)。    实验室检查:血常规、尿常规和其它尿液检查、粪常规和隐血试验、血生化、肿瘤标记物、诊断性穿刺。    影像学检查:X线、超声、CT、MRI、内镜。    其它:心电图、脑电图、血管造影。    手术探查  在急性腹痛病因不明、保守治疗无效、病情转危的紧急情况下,为挽救生命应该考虑手术探查。    诊断  接诊医生会结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。多次反复的评估和多学科会诊有助于及时正确诊断。    治疗  应针对病因治疗。病因不明,对于伴随症状较重者,应积极给予对症处理。      气道维护、呼吸和循环维护。      胃肠减压  适合胃肠梗阻者。      止痛剂  没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高。如小剂量吗啡。      灌肠和泻药  未能排除肠坏死、肠穿孔等情况下,不宜使用。      抗生素  有明确感染病灶时。    总的建议:当出现腹痛时,请到较大的医院首诊,因为由上可知,腹痛的病因复杂,涉及多系统多种疾病,可能是腹部疾病,也可以是腹腔外疾病或全身性疾病,需要多学科会诊,可能会安排较多的辅助检查,病情可能随时迅速改变,需要不断地分析、比较,不断地调整诊疗思路。就诊时请保持情绪稳定,检查间期请仔细地阅读一下这篇短文,详细提供线索和适时地提问促进医生思考地更全面。    以上图片均来自网络。

蒋伟 2022-04-07阅读量1.2万

阴道镜检查,你要注意什么?

病请描述:门诊经常遇到患者对阴道镜检查及镜下活检前后的注意事项等存在疑问,为帮助大家达到更好的治疗效果,今天小编来介绍“阴道镜检查的那些事”。01、什么是阴道镜检查及镜下活检1. 阴道镜检查利用显微镜将宫颈、阴道及外阴表皮组织图像放大6-40倍,并通过醋酸、碘染色观察有无可疑病变。2. 阴道镜下活检当阴道镜检查发现肉眼无法鉴别的病灶时,多点钳取可疑灶送病理检查,以明确病变。02、什么情况下要做阴道镜检查及镜下活检2020年发布的《阴道镜应用的中国专家共识》中指出,阴道镜检查的主要指征包括:1.异常或不确定的子宫颈癌筛查结果;2. 症状或体征提示可疑子宫颈癌、下生殖道异常出血、反复性交后出血或不明原因的阴道排液;3. 下生殖道的癌前病变治疗后的随访。当镜下发现可疑病灶时,行组织活检送病理检查。03、注意事项(一)阴道镜检查1.检查前(1)检查前至少48小时禁止性生活、阴道冲洗及用药;(2)一般需避开经期,经前一周亦不宜检查。对怀疑宫颈癌或宫颈上皮内瘤变者,必要时不限制检查时间;(3)主动将既往史等相关病情告知医生;(4)检查前排空尿液,无需空腹;(5)避免紧张,穿着宽松衣物及鞋;(6)下生殖道及盆腔急性炎症,需治疗后检查。2.检查中(1)醋酸染色等操作会有轻度不适或下腹部坠胀。(2)个别患者会出现迷走神经兴奋引起的心率缓慢、血压下降,甚至晕厥,检查后如有不适,请及时告知医生,在诊室观察恢复正常后再离开。3.检查后(1)保持外阴清洁、卫生,可在医生指导下服用消炎止血类药物;(2)若出现下腹痛、阴道分泌物异常、阴道出血明显多于经量、发热等症状,及时就诊。(二)若行阴道镜下活检,还需注意:1.检查后医生会在阴道内塞棉球压迫止血,患者需遵医嘱在24小时内取出纱球;2.活检后2周内禁止性生活、剧烈运动、阴道冲洗及盆浴;3.阴道出血明显超过月经量时及时就诊;4.病检结果需等待5个工作日,关注病检结果按时复诊,根据医生建议进行下一步治疗;5.孕妇如需活检不会引起流产,但可能会出现阴道出血多,必要时医生会建议活检后次日到医院阴道填塞纱球止血。

邱丽华 2021-12-17阅读量8569

敲黑板!!!免疫检查点抑制剂...

病请描述:免疫检查点抑制剂(ICIs)是目前肺癌治疗最常见的免疫治疗形式,尽管在肺癌治疗领域取得了巨大成功,但这些药物也同样伴随免疫相关不良事件(irAEs)的发生,这些不良反应通常与传统的化疗或靶向治疗相关毒性明显不同。化疗和靶向治疗的不良反应类型是可以预测的,有自身规律,可以提前预防或及时处理,但是免疫治疗是针对免疫系统,副反应为免疫系统激活导致独特的不良反应,引起的不良反应谱非常有特点,它的机制、管理方法都与之前完全不同。irAEs可能广泛累及多个器官,常见部位包括皮肤、胃肠道、肺、肝脏、内分泌系统等,不同药物发生率不一致,不同器官发生的中位时间也不同。以下列举了临床上较为常见irAEs发生的时间和临床表现,希望患者接受ICIs之前能够预知,一旦出现下文描述的症状需引起警惕,及时与经治医生联系:皮肤irAEs:发生时间较早,在2~3周左右,多表现为斑丘疹和瘙痒。使用卡瑞利珠单抗(camrelizumab)会产生一种特有的皮肤毛细血管增生症(cutaneouscapillaryendothelialproliferation,CCEP),发生率为77.1%,多见于颜面部和体表皮肤,以“红痣型”和“珍珠型”最为多见,卡瑞利珠单抗联合化疗或阿帕替尼能够降低CCEP发生率。胃肠道irAE:PD-1/PD-L1抑制剂的胃肠道毒性发生的中位时间为用药后3个月,主要表现为腹泻和结肠炎。因此用药期间如发生腹泻、腹痛、大便带血和黏液、发热等症状,需警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性,及时就诊可行进行乙状结肠镜或结肠镜检查以进一步明确诊断,并行对症治疗。肝脏irAEs:可发生于首次使用后任意时间,最常出现在首次用药后8~12周。主要表现为谷丙转氨酶(ALT)和/或谷草转氨酶(AST)升高,伴或不伴有胆红素升高。可表现为发热、疲乏、食欲下降、早饱等症状,胆红素升高时可出现皮肤巩膜黄染、茶色尿等。内分泌系统irAEs:发生稍晚,在9~10周,包括甲状腺功能异常(主要是甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺炎等)和急性垂体炎。ICIs治疗期间,如果患者出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁和其他症状,需要考虑甲状腺功能减退之可能;如果患者出现无法解释的心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少,需要考虑甲状腺功能亢进之可能。发生上述情况,需及时与经治医师联系,尽早进行甲状腺功能的检查,并予对症处理。呼吸系统irAE:免疫相关性肺炎可能在任何时间发生,中位发生时间在2.8个月左右,非小细胞肺癌发生肺炎的起始时间较早,约为8周。患者可表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛,偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭。免疫相关性肺炎是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。接受EGFR-TKI联合ICIs治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC患者,先前存在慢性阻塞性肺病、肺纤维化等,或目前存在肺部活动性感染的患者,为免疫相关性肺炎的高危人群。心血管系统irAEs:ICIs可引起心肌炎、心包炎和心血管异常,但并不常见,发生率估计不超过1%。心肌炎的症状多为非特异性,可表现为胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心悸、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等,心肌炎是致死的主要原因。与化疗、靶向相比,肿瘤免疫治疗耐受性好,但irAEs可发生在免疫治疗的各个过程。免疫检查点抑制剂所引起的irAE管理的关键在于早诊断和早干预,大多数irAE可通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制,且大部分可以逆转。因此作为患者及家属需要了解irAE相关症状,如发现患者在治疗期间有上述这些不适症状,务必尽早就诊,或及时与经治医生联系告知相关情况,以便尽早处理。同时患者在接受ICIs之前及整个治疗过程中,医生会对患者进行血液学分析、皮肤科查体、心脏检查、内分泌检查、肺部检查等相关检查,每一项检查指标对于评估患者是否再次接受免疫检查点抑制剂至关重要。很多irAEs如果不去做这些检查,由于患者早期没有症状,所以无法发现。相当多的患者,通过这些常规检查及时发现了问题,可以避免继续使用免疫治疗,避免患者出现症状或症状加重。早期发现,可能给予小剂量的激素,甚至仅停药后观察,患者就恢复了。如果等到病情已经很严重的时候,再去挽救这种致命性的irAEs,死亡风险会比较高。所以再次提醒各位病友,在接受免疫检查点抑制剂治疗期间一旦发生治疗前没有的不良反应一定要引起警惕,及时就诊并告知经治医生。

尹琦 2021-12-14阅读量1.1万

第二篇 富裕生活考验血管

病请描述:大家知道,解放前中国人有一个耻辱的名字,叫“东亚病夫”,这个名字是从我们曾流行的一种疾病——结核而来的。这种传染病代表的是贫穷和落后。现今我们已经走向富裕之路,但富贵之后就容易得上各种“富贵病”,其中最典型的代表就是血管病,尤其是各类动脉疾病。为什么生活好了血管疾病反而多了呢?这就要说到现代文明和富裕生活对血管的种种侵蚀和考验了,了解了这些,便可以帮助我们更好地了解血管疾病的来龙去脉,进而防微杜渐,经受住富裕生活对血管的考验。第3章   血管富贵病的核心:动脉硬化前些天,公司副总何先生急急忙忙地找到我,面带几分惊慌之色。原来,他在年度体检中拍了胸片,结果提示主动脉硬化和钙化斑块。这下把他急坏了,自己50岁还不到,事业正如日中天,可主动脉怎么就硬化了,以后该咋办啊。其实,何先生的情况在中老年朋友的体检中是很常见的现象,有的人是通过胸部X线摄片发现主动脉钙化,有的人则是通过彩超发现颈动脉硬化斑块。那么,这些动脉硬化斑块因何产生?如何发展?有何危害?遇到这种情况,我们又该如何应对呢?别急,且听我从头说来。动脉硬化是富裕生活和现代文明侵蚀血管的直接结果,同时,它又是各类血管“富贵病”的核心和发病基础。随着生活的富裕,我们在临床中屡屡见到年仅三、四十岁,而动脉硬化却已颇为严重的情况。一、什么是动脉硬化?正常动脉由内膜、中膜和外膜三层组织构成的富有弹性的管状结构,心脏泵出的血液通过它才能被输送到全身各器官。而动脉硬化一般指动脉粥样硬化,它是动脉的一种非炎症性病变,可使动脉管壁增厚、变硬,从而失去弹性,并导致动脉管腔缩小。病变从内膜开始,一般先有脂质积聚,再有中膜的逐渐退变、纤维化和钙化,甚至发生斑块内出血、管腔血栓形成等(图1)。         图1  动脉硬化示意图 二、动脉硬化斑块的发展过程粥样硬化斑块形成的过程包括脂质条纹、纤维斑块和粥样斑块三个阶段(图2)。脂质条纹为点状或条纹状的黄色病灶,就象内膜上沉积了一层黄色的小米粥样的污渍,其平铺于内膜上或仅稍高出内膜,故不使动脉阻塞,不引起临床症状。随着动脉硬化的发展,脂质条纹就会演变为纤维斑块,颜色从浅黄色变为瓷白色,并不规则隆起而突入动脉管腔内。纤维斑块继续发展,其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解,这些崩解物与脂质混合形成粥样物质,也叫脂核,外面包着一层纤维帽,这就形成了粥样斑块,此时,灰黄色的斑块既隆起于内膜表面而堵塞管腔,又向深部压迫和破坏中膜。粥样斑块形成过程中,在脂核中可出现结晶钙的沉积,即钙化,因为它硬如石质,所以能在X射线下显影,何先生的胸片中看到的就是这样的钙化斑块,在钙化严重的病人,甚至能看到清楚的钙化血管轮廓。 图2  动脉硬化斑块的形成过程三、动脉硬化的发病原因直到今天,科学家仍未完全弄清动脉硬化的发病机理,但已经明确了脂质浸润、内膜损伤和血小板聚集是动脉硬化的三大基本成因(图3)。1. 脂质浸润:人类早在19世纪,就认识到了动脉硬化是因血脂水平升高所引起的,用高脂高胆固醇的饲料喂养动物,可诱发类似人类动脉粥样硬化的病变。此后,又发现胆固醇和胆固醇酯是构成粥样斑块的主要成分,降低血液中胆固醇的浓度可明显降低动脉硬化的发病率和严重程度。高血脂促使大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁积聚,引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结,这些细胞吞噬脂质后“肚子被撑大”,形成“泡沫”一样的泡沫细胞,同时细胞合成间质增多,血管内膜增厚,导致动脉硬化病变形成。大量研究已经证实,动脉硬化与高脂饮食和脂质代谢失常关系密切,吃得太好自然易发。2. 内膜损伤:动脉内膜深居人体内部,似乎备受保护,但实际上在人的一生中,内膜面临着很多损伤因素的威胁,比如,长期的高血脂、高血糖,高压血流的冲击损伤、动脉分支处的血液湍流剪切力,以及细菌、病毒、毒素、炎性因子、香烟中的尼古丁、一氧化碳等有害成分的刺激。内膜长期暴露在这些损伤因素的作用之下,足以引起内膜的完整性破坏和功能紊乱。动脉内膜一旦受伤,就容易“卡住”胆固醇,导致脂质的沉积。3. 血小板聚集:动脉内膜损伤后,人体会反应性的对这些损伤进行“修复”,包括调动起局部的凝血机制,引起血小板的粘附聚集和血栓的形成,并刺激平滑肌细胞和内皮细胞增生。可惜的是,这种“修复”会带来很大的副作用,那就是促进动脉硬化的发生和粥样斑块的形成。四、动脉硬化的危害动脉硬化的危害可以归纳为阻塞动脉管腔和破坏动脉壁两部分,前者导致“缺血”,后者则导致“出血”(图4)。图4 动脉硬化的主要危害 1. 缺血性危害:动脉管腔阻塞包括原位阻塞和远处阻塞两种情况,下面分别加以介绍。随着脂质的沉积和斑块的形成,动脉管壁逐渐硬化,管腔逐渐变窄,但身体在很长一段时间并不会有任何症状。经过漫长的岁月,斑块逐渐阻塞血管,使流到相应脏器的血液慢慢减少,当血流量严重下降,脏器将无法从血液中得到足够的氧和养料,这时候就会导致脏器功能下降甚至坏死。这就是所谓的原位阻塞,即发生在粥样斑块原本位置的阻塞。斑块表面常有小的溃疡,导致血小板在溃疡处聚集、形成附壁血栓。在血流冲刷下,附壁血栓和斑块碎屑可能脱落下来,并随着血液“随波逐流”飘向远方,由于从心脏到脏器,动脉越变越细,这些漂流的杂物必将在某处被卡住,形成所谓的远处阻塞。以上两种阻塞都会造成动脉管腔狭窄甚至完全闭塞,造成危害。冠状动脉硬化狭窄是大家最熟悉的,它会引起心肌缺血,发生心绞痛、心肌梗塞。而对于脑、肠、下肢等动脉的硬化狭窄,人们往往并不熟知。其实,这些动脉发生硬化狭窄时,它们所供应的脏器也会和心脏一样,产生各种缺血性表现。比如,供应脑的颈动脉、椎动脉发生硬化狭窄后,可引起脑缺血甚至脑梗死,症状包括头昏、头痛、黑朦、失语、情感异常、记忆力下降、偏瘫等。再比如,下肢动脉硬化可引起下肢发凉、间歇性跛行、疼痛甚至坏死等缺血表现。此外,肾动脉狭窄可引起肾功能不全、顽固性高血压,肠系膜动脉狭窄可引起餐后腹痛、消化不良、便秘、肠坏死等。所以,除了心梗,动脉硬化还可以导致脑梗、肠梗、肾梗、腿梗等等。2. 出血性危害:除了阻塞管腔,硬化斑块还会破坏动脉壁的正常结构,使管壁的强度和韧度不断减弱,弹性降低,甚至破裂出血,比如脑动脉破裂引起的脑出血。此外,薄弱受损的动脉壁也可以发生扩张,导致动脉瘤或动脉夹层,并最终发生破裂大出血甚至致死。 五、动脉硬化了该怎么办?首先,不必象何先生那样因为动脉硬化而惊慌失措,不要把动脉硬化当作什么天要塌下来的事。在某种程度上,我们甚至可以把动脉硬化看作是一种人体的自然老化过程,只是,这种过程由于富裕生活和现代文明开始得太早了而已。认识到了这一点,我们就应该针对高血压、高血脂、吸烟、运动不足等诱发和加重动脉硬化的因素采取适当的措施,控制动脉硬化的进展和并发症的发生。发现动脉硬化后,有相关症状的人应该到医院作个全面的血管系统检查,明确动脉硬化的范围,并及早发现动脉管腔阻塞和动脉管壁破坏的程度,供医生决定是否需要药物或手术干预。有问必答问:罪犯斑块和易损斑块是怎么回事?答:罪犯斑块是血管专家对导致心脑血管急性闭塞等严重病情的斑块的形象称呼。而易损斑块是Muller和Naghavi等人提出的一种概念,指具有发生破裂和血栓形成、导致血管急性闭塞倾向的一类粥样硬化斑块,它们极可能快速进展成为罪犯斑块。易损斑块(图5)或者脂核大、纤维帽薄,就象“皮薄馅大的饺子”一样;或者炎症活跃、斑块内有裂隙或出血。它们容易发生破裂导致急性心梗等突发情况,也被称为高危斑块、不稳定斑块、软斑块等。图5  易损斑块及其破裂问:中国人动脉硬化比西方人少和晚吗?答:以往的病理解剖资料显示,发生同等程度的动脉粥样硬化病理变化,国人比欧美人平均要晚上15年左右。然而,随着人口老龄化、饮食结构改变和生活方式变迁,这种情况在很多发达地区已经发生了深刻的变化,我国已成为“动脉硬化大国”。 问:动脉硬化是从青少年时期开始的吗?答:是的,这类人群的动脉硬化早在青少年时期就已经开始发生,并随着年龄增长而逐渐发展,到中老年阶段则加重并导致各种疾病。现代医学已经发现,脂质条纹多于5~8岁的儿童开始,粥样斑块则最早在20岁左右就可出现。 问:哪些人容易发生动脉硬化?答:高血压、高血脂症和吸烟被认为是动脉硬化的三大危险因素,此外,诸如糖尿病、肥胖、运动不足、精神紧张、高龄、家族遗传因素等,都会促进动脉硬化的发生。从这些因素可以看出,动脉硬化是个现代病和富贵病,富足而不当的现代生活方式是动脉硬化的根源。 问:现代都市人为什么动脉硬化高发?答:现代都市中的公务员、经理人、技术人员等,更容易成为动脉硬化的侵袭对象。他们往往缺少运动、过度劳累、压力巨大,加之餐食不规律,速食油腻饮食过多,工作环境空气污染等,和生活在山野中粗茶淡饭的体力劳动者比起来,他们的动脉必然面临着更多更大的危害。 问:动脉硬化者如何饮食调节和药物治疗?答:首先,应减少食物中动物脂肪的含量,控制摄取蛋黄、内脏和煎炸食物,降低胆固醇的摄入量,同时,应补充足够的蔬菜、水果以及黑面包、糙米等粗粮。对于超重者,不仅要减少热量摄入,还应该增加体力活动,加强能量消耗。对于高胆固醇血症和易损斑块者,常常还需要在医生的指导下服用他汀类药物,以达到调节血脂、保护血管内皮、稳定斑块甚至逆转动脉硬化的作用。 问:哪些动脉需要重点检查?答:动脉遍布人体全身,除了针对症状有的放矢地进行检查外,重点应关注三处最容易阻塞的动脉硬化区,包括冠状动脉、下肢动脉和头相动脉(包括脑动脉和供应脑组织的颈动脉和椎动脉),以及一处最容易发生破坏和动脉瘤的动脉硬化区,即主动脉。 问:发现动脉狭窄或扩张一定要手术吗?答:对于动脉狭窄和动脉瘤样扩张,现在基本上都能通过微创的腔内血管手术获得有效的治疗,但程度较轻的病变常常并不需要立即进行手术,而是允许进行保守治疗和随访观察,具体的措施应听取专业血管外科医生的意见。 问:动脉硬化和动脉粥样硬化是一回事吗? 答:严格来说,二者并不是一回事。动脉硬化最常见的类型是动脉粥样硬化,因此,通常我们所说的动脉硬化,若不加指明,一般是指动脉粥样硬化引起的病变。除此之外,动脉硬化还包括细小动脉硬化、动脉中层硬化两种类型。前者是细小动脉的弥漫性增生病变,使许多脏器血供减少、功能损害,尤其对心、肾、脑的影响显著。后者主要累及中小型动脉,致使血管变硬、延长、扭曲,但不会导致明显的管腔狭窄和管壁破坏,因此不引起症状,一般只是在体检时发现动脉变硬屈曲。                           第4章   “九高一少”与动脉硬化85岁的离休干部王老是多种慢性病的老病号,集高血压、高血脂、糖尿病、痛风、肾功能不全等于一身。这次的年度体检中增加了一个项目:全身磁共振血管造影。不查不知道,一查却吓一大跳。原来,血管外科的专家发现,王老同时存在颈内动脉斑块、右冠状动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、腹主动脉瘤样扩张等多种血管病变。医生翻阅过王老的病历后,大为感慨:这么多老毛病,怪不得动脉硬化这么厉害!一、什么是“九高一少”随着社会老龄化进程,像老王如此全身多发血管病变的人越来越多。究其病因,我们常能发现隐藏在血管病变背后的“祸首”:九高一少。“九高”是指高年龄、血糖、高血脂、高尿酸、高肌酐、高血黏度、高血压、高体重、高压力,而“一少”即运动减少,医学上也称为“代谢异常综合症”。二、“九高一少”促发血管危机血管遍布于人体全身,因此血管病是一种全身性的疾病,局部脏器的病变根源是血管疾病的局部表现。有调查显示我国内地每10个成年人中就有2个患心血管病,每年死亡超过300万例,平均每10秒钟一例,占总死亡人数的45%左右。我国每年用于心血管的医疗费用高达1301.17亿元。同时,值得注意的是我国现有高血压患者1.6亿,血脂异常者1.6亿,糖尿病患者超过2000万,肥胖、超重者2亿,烟民3.5亿,被动吸烟者9亿,这些人都是血管疾病的“后备军”。血管病的特点是发病率高、致死率高、致残率高,“九高一少”已致使血管病在发病人群中日益呈现“全民化”,在发病部位趋向“全身化”。血管系统面临着前所未有的疾病危机。三、“九高一少”使血管伤痕累累“九高一少”已严重威胁人体血管系统的健康。在正常情况里,人体内的血管有完整的内皮,血管内皮就像是河堤,河堤平滑坚固,河水就能顺畅的流淌,如果河堤不坚固,在河水的侵蚀下就会出现塌陷、管涌,堵塞河水的畅行,造成洪水泛滥。人体的血管内皮在“九高一少”等因素的影响下会受到损伤,受损的血管内皮会变得像河堤受洪水侵蚀一样表面坑坑洼洼,血管内皮细胞紧密的连接也像河堤在水的侵蚀下变得不光滑连续。血液中升高的脂质、凝集的血小板附着在不平的血管壁上,逐渐形成粥样硬化斑块,全身血管多发病变、影响血流供应;同时血管内皮受损,血管的弹性也会变差,有时还会出现血管痉挛,最终影响脏器血液供应,导致心梗、脑梗等供血不足事件的发生。 1. 高血压在这些危险因素中,高血压首当其冲。高血压不止是血压升高,更是心血管疾病的重要危险因素。最新研究报告显示,每10位门诊高血压患者中,就有5位有糖代谢异常,其中有3.5位未被检出来。高血压合并糖代谢异常比例高,已成为中国高血压重要流行趋势。高血压可以引起小动脉痉挛,并进一步引起小动脉内膜和中膜的破坏,使得管壁增厚、变硬,管腔狭小。高血压本身并不可怕,可怕的是高血压引起的一系列血管疾病,常见的高血压并发症主要有冠心病、脑血管病、高血压心脏病、高血压脑病、慢性肾功能衰竭以及高血压危象,发病时往往严重影响着病人的生活质量。2. 高血脂主要指的是血管破坏严重的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯增高,血脂增高会使血液变得黏稠,血流速度减慢,时间长了还会破坏血管内皮,使内皮变得不光滑,血液中的垃圾就会附着在血管壁上。同时我们知道血小板在人体是发挥止血功能的,血小板凝集在一起也会形成血液中的"垃圾"。这几种血液中的"垃圾"组合在一起就会形成血栓,从而造成心脑血管硬化和堵塞。3.高血糖高血糖即糖尿病。根据目前的研究,威胁糖尿病患者最严重的是血管病变,约70%以上的患者死于血管病变的严重并发症,而且血管病变十分广泛,糖尿病是冠心病和脑卒中的一个主要危险因素, 心脑血管疾病和糖尿病伴随率非常高。糖尿病患者发生心血管疾病的危险是非糖尿病者的2倍。如果糖尿病患者没有很好地控制病情,他会比其他人更早发生心血管疾病,而且对全身造成更大的损害(图1)。高血糖同样能引起动脉粥样硬化,也能使 血液变得粘稠。 图1  糖尿病导致的全身各处病变图2  高尿酸不仅损害关节,还影响血管4. 高尿酸是指血液中的尿酸含量高于正常,“痛风”即与高血尿酸有关。尿酸是蛋白质的代谢产物。高尿酸的患者往往伴有高血脂和糖尿病,而高尿酸也是通过高血脂、高血糖间接引起一系列血管疾病(图2)。5.高血黏度可造成血液淤滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧和酸中毒,甚至形成血栓。而血栓的形成犹如在血管内埋下“地雷”,造成肢体肿胀、缺血、组织坏死,严重者危及生命。6. 高年龄 血管疾病多发生于60岁以上的老年人群。老年人血管逐渐老化,结构和功能逐渐退化,血管疾病发生率升高,55岁以后,年龄每增加10岁,脑卒中的危险增加1倍。血管疾病多数历经慢性发展的过程,以上所提及的致病因素往往通过十几年甚至几十年的作用才表现出各种症状,才提醒人们去医院检查。因此,35岁以后,甚至更早,就要重视对血管疾病的预防。 7. 高体重 与超重肥胖相关的疾病包括高血压、冠心病、缺血性脑卒中、糖尿病、部分癌症、痛风及骨质疏松等。大量前瞻性研究表明,体重指数超标是冠心病、脑卒中,特别是缺血性脑卒中发生的重要危险因素。 8.高心理压力 工作疲劳、压力过大,会造成交感神经兴奋过度,出现心动过速、易激动。如果缺乏体育锻炼,极易罹患高血压病。精神紧张因素长期存在,血压的升高便会成为一种持续状态。 9. 运动减少日常生活中,人们最容易放弃的便是运动。身体缺乏运动使发生冠心病和脑卒中的危险增加50%。人如果没有足够的运动,吃进去的食物所转化的能量无法消耗,就会变成脂肪储存下来。然后,体重指数越大,血压越高,血糖、血脂均明显升高。间接引起血管疾病。有资料表明,在年轻时就一直坚持运动的人,其冠心病、脑中风、高血压的发病率明显低于长期不运动的人群。 四、控九多一少  防血管疾病如果你有“九多一少”中一种危险因素,你不一定会发生心血管疾病。但是,你拥有的危险因素越多,你发生血管疾病的可能越大。血管疾病多是慢性疾患,病程较长,因此血管疾病的早期预防更为重要,控制“九多一少”,全面预防才是减少血管疾病的根本。  有问必答 问:什么是糖尿病?答:糖尿病(diabetes)是胰岛素分泌缺陷和胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗(组织细胞对胰岛素不敏感,或组织细胞对葡萄糖的利用能力减弱)的代谢紊乱综合症。临床上以血糖高为主要特点,“三多一少”是其典型症状,即多尿、多饮、多食、体重下降。 问:糖尿病的有哪些分型?答:糖尿病分为四型:1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其它特殊类型糖尿病。 1型糖尿病又称为胰岛素依赖型糖尿病,是一种自体免疫性疾病。糖尿病患者的免疫系统攻击分泌胰岛素的β细胞,导致其不能分泌足够的胰岛素。而2型糖尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病,占糖尿病患者80%以上。患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失,有的患者体内胰岛素甚至产生过多,但胰岛素的作用效果却大大削弱,从而形成体内的胰岛素相对缺乏。 问:糖尿病的如何诊断?  答:通过以下方法诊断:①糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%;②空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l(126mg/dl)。空腹定义为至少8h内无热量摄入;③口服糖耐量试验(OGTT)时2h血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl)。葡萄糖负荷使用的是75g无水葡萄糖并溶于水中口服;④在伴有典型的高血糖症状或高血糖危象的患者,随机血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl);满足以上任何一条即可诊断为糖尿病,但是如果没有明确的高血糖,应进行重复测试以明确诊断。本文摘自冯睿教授出版的书籍《血管通-血管病防治保健必读》 

冯睿 2021-11-07阅读量1.2万

来沪准爸爸妈妈第一次来上海曙...

病请描述:首先明确一点,“试管婴儿”并不是所有人都能做,也是有指征的!需要专业的医生进行综合评估来决定!根据国家卫生部发布的176号文件关于《人类辅助生殖技术规范》以下情况是可以做的:1.女方各种因素导致的配子运输障碍;2.排卵障碍;3.子宫内膜异位症;4.男方少、弱精子症;5.不明原因的不育;6.免疫性不孕。而对于以下的情况,是不允许进行“试管婴儿”助孕: 以下情况是不能做的:1.男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病;2.患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病;3.任何一方具有吸毒等严重不良嗜好;4.任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;5.女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。 试管婴儿/人工授精流程:初诊→双方完善术前检查→备齐两证→生殖中心建档→双方接受术前宣教、签署知情同意书→试管婴儿/人工授精治疗 一、初诊:建议带好手里有的就诊的报告,比如子宫输卵管造影报告、宫腹腔镜出院小结、性激素、妇科B超、精液检查报告、曾经促排/试管/人授治疗记录等。 二、术前检查:建议夫妻双方在女方月经中期(任何时间都可以)、3-7天不同房、空腹,一起来体检。大部分报告一周内出来。有半年内的体检报告可带来经医生确认后可不必重复检查。备齐两证(原件+1份复印件):①夫妻双方有效期内身份证/护照(复印正面+反面);②结婚证(复印印章页+照片页);注:人授、取卵、胚胎移植等手术治疗前均会再次核对两证原件,建议尽量就诊随身携带。 三、建档:1. 备齐两证及双方体检资料后,双方一起建档。2. 建档包括双方身份信息核对、证件核对、拍照、录指纹,录入的信息在人授、取卵、胚胎移植等手术治疗前均会再次核对,一旦发现异常或假冒等将立即终止治疗。   3.签署相关知情同意书,术前宣教,电子病史录入等。 四、试管婴儿/人工授精治疗: 1.医生会根据患者的情况决定治疗方案, 试管婴儿一个治疗周期从进入促排到胚胎移植后验孕成功治疗时间在一到2个月时间。2.来院次数大约在6-10次不等。3.费用在2-3万左右。人工授精一个治疗周期从进入开始监测排卵到人授后验孕成功时间是1个月,来院次数大约在4-5次等,费用在1-2千左右。建议大家严格遵医嘱,放松心情,都会好孕的! (1)超促排卵1.超促排卵一般在女方月经出血第1-3天开始,医生会根据患者情况决定促排方案。2.从促排开始到取卵时间大概需要10-15天,一般需要每天或者隔天打针,或者口服药物,打针可以在我院或者附近医院进行,有些药物可自行注射。来院复诊次数一般在3-6次之间。3.在促排卵过程中,医生会根据需要通过阴道超声、性激素监测评估卵泡发育情况,进而调整促排卵药物、决定取卵时间等。4.促排期间避免剧烈运动,多使用高蛋白食物,喝牛奶及矿物质饮料以减轻有可能因促排引起的腹部不适等。5. 卵泡成熟后,当大部分卵泡直径在18mm时,就需要“打夜诊”来促进卵泡成熟,通常是打HCG或者曲谱瑞林扳机,一般在晚上20:00点到22:00点之间。切记,夜诊一定一定要保证按时打!特别提醒:1.手术当天夫妻双方带好身份证、结婚证原件。手术当日8:00到生殖中心,并带好白色手术发PIAO。2.全麻患者需在术前一日晚十点以后禁食禁水。局麻者可吃早餐,但少喝水。3.手术当日不可化妆、不可涂口红、不可喷香水、不可涂指甲油、不可戴金银首饰、不可戴隐形眼镜。 (2)取卵1.取卵一般是在静麻下进行的,如果卵泡比较少或者不想静麻者可考虑局部麻醉或者不麻醉。2.取卵过程大多需要5-15min。在确认女方取到卵子后,男方需要排精自慰。如果取精有困难需向男科医生求助,必要时行睾丸穿刺取精。供精者不需要取精子,但需要提前买好精子。3.取卵术后,需观察至少1-2小时,麻醉清醒后如无恶心、明显头晕等症状后可少量进食。术后需自行解小便观察小便及阴道流血情况,一般不会有出血,医生复查B超确认无异常后方可离开。4.取卵后可能会出现轻微腹胀不适,属正常现象,如有腹胀严重、阴道出血量多、尿量减少等不适,及时告知医务人员并及时医院就诊。5.为避免高燃,术后至少2周禁止洗盆浴与同房,遵医嘱用药,多吃高蛋白食物,避免剧烈活动。(3)移植1.一般在取卵后2-3天看胚胎结果,医生会根据患者的胚胎、激素、子宫内膜、卵巢情况等综合决定患者是否做鲜胚移植、囊胚培养或者胚胎冷冻等。如不适合鲜胚移植,则考虑冻胚移植。2.移植后不需要每天都躺在床上,适当的活动、放松心情,好孕自然来!特别提醒:手术当天夫妻双方带好身份证、结婚证原件。 (4)确认怀孕1.胚胎移植后14天或者囊胚移植后12天,即可到医院抽血β-hCG确定是否妊娠,在移植后28天,阴道超声检查确认孕囊数目、胎芽胎心等情况。2.确认怀孕后如果阴道有少量褐色分泌物或者轻微的腹部不适,不必担心。如出现阴道出血量多或者腹痛严重务必及时到医院就诊! 

夏烨 2021-10-11阅读量1.4万

胆管扩张怎么办?

病请描述:胆管扩张症或先天性胆管扩张症,又叫做胆管囊肿或胆总管囊肿,是一种临床比上较少见的原发性胆管病变。胆管扩张症可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来,也可在成年期发病,主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。根据《胆管扩张症诊断与治疗指南(2017版)》给出的定义,因胆管结石、胆管狭窄或肿瘤导致胆道梗阻而形成的继发性胆管扩张,不属于胆管扩张症。胆管扩张症的发病率约占胆道良性疾病的1%,在日本和东南亚国家的发病率大约为1/1000,显著高于欧美国家的1/150000~1/100000,其中女性的发病率为男性的3~4倍。胆管扩张症多发病于婴幼儿时期和儿童期,只有约20%发病于成年期。为什么会发生胆管扩张症呢?胆管扩张症的病因非常复杂,目前能确定的病因主要有遗传因素、胰胆管合流异常、胃肠道神经内分泌、胆管上皮异常增殖,以及病毒感染、妊娠、胆管炎症等因素。胆管扩张症有哪些表现?胆管扩张症主要表现为:痛、腹上区包块和黄疸,但三种症状不一定同时出现。不同年龄段的胆管扩张症患者的临床表现有明显的差异。婴幼儿及儿童患者最主要的表现是明显的腹部包块和梗阻性黄疸,而成人患者最主要的表现是腹痛。除此之外,胆管扩张症患者还有20.0%~60.0%的可能性发生并发症。常见的并发症有胆道结石、胰腺炎和胆道癌变等。胆管扩张症如何诊断?除了相应临床表现外,胆管扩张症的诊断还需要参考影像学和实验室检查结果。影像学检查中,彩色多普勒超声检查是胆管扩张症的主要筛查手段;多排螺旋CT检查有利于评估病变胆管周围解剖关系和是否存在并发症;磁共振胰胆管造影检查是诊断胆管扩张症的首选方法。除此之外,胆道造影检查、术中胆道造影和术中胆道镜检查可以作为补充诊断或治疗手段,有助于更加精确、全面地评估病变情况。胆管扩张症如何治疗?胆管扩张症分为五型,国内董家鸿院士将之分为四型包含8个亚型。一旦诊断胆管扩张症,要想根治,一般都需要手术治疗,以降低胆道癌变率。暂时无法进行手术治疗的患者,建议每6个月定期随访观察。胆管扩张症的治疗原则是:切除病变胆管,处理继发病变,重建胆肠通路。肝外型胆管扩张症患者常见的手术方式是胆囊切除和肝外胆管切除加胆肠吻合术。肝内胆管局限性扩张者一般可行肝段或者肝叶切除术。随着微创技术的提高,胆管扩张症患者也可以选择腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术。与开腹手术相比,腹腔镜或达芬奇机器人手术系统手术,进食早、术后住院时间短。除了进行胆囊切除和肝外胆管切除以外,对于合并了急性化脓性炎症、严重阻塞性黄疸及病变胆管穿孔等紧急情况,且无法耐受复杂手术的患者,可以在超声引导下进行经皮经肝病变胆管置管引流术或胆管外引流术。但引流只能暂时缓解感染情况,当患者全身情况改善后,仍需要切除病变胆管和重建胆道。若胆管扩张症累及肝内胆管,还需要进行引流肝段或肝叶切除术;当合并病变胆总管下段癌变,或合并肿块性慢性胰腺炎引起梗阻性黄疸等,可进行胰十二指肠切除术。胆管扩张症术后并发症较少见,常见一点的是胆漏,多由于胆肠吻合口漏导致,一般经过引流就好转,极少数情况下需要穿刺或者再次手术引流。还有一部分患者胆肠吻合术后远期出现反流性胆管炎、胆管结石、仍有胆管癌变等情况。

施宝民 2021-08-13阅读量1.0万

“令人羞羞&rd...

病请描述:专家简介:武欣,复旦大学附属妇产科医院主任医师,复旦大学临床型博士毕业。擅长宫颈癌、内膜癌、卵巢癌的手术及综合治疗,特别是宫颈癌保留生育功能、保留神经精准手术及质子重离子治疗,卵巢癌及内膜癌手术及术后个体化化疗及靶向综合治疗;各型癌前病变及子宫肌瘤、卵巢囊肿的手术治疗。宫颈癌的筛查遵循着“三阶梯”步骤,即细胞学检查(TCT)——阴道镜检查——组织学活检。细胞学检查的普及使宫颈癌的发病率下降了50%,但仍然有其局限性。而组织学活检虽然是诊断宫颈癌的金标准,但阴道镜检查及醋酸试验 / 卢戈碘试验(VIA/ VILI)在阴道镜下的表现不仅可以确定活检的取材部位,而且对宫颈病变结果的判读非常重要,同样也是宫颈癌筛查的利器之一。一般来说,临床上对于TCT检查出现异常的患者会推荐阴道镜进行进一步筛查,但这并不意味着患者已经患上了宫颈癌,也可能只是出现了上皮内病变。那么今天就为大家详细介绍这令人“羞羞”的检查——阴道镜。1.什么是阴道镜检查?阴道镜,妇科内窥镜之一,我们可以理解为一部高清动态的放大镜。它架在离阴道口20cm左右的地方,医生可以通过电脑屏幕清楚地看到宫颈和阴道壁的样子。阴道镜检查是将充分暴露的阴道和子宫颈光学放大5-40倍,直接观察这些部位的血管形态和上皮结构,以发现与癌相关的病变,对可疑部位行定点活检的检查。其实阴道镜检查除了能观察阴道和宫颈外,也可以用于外阴、会阴体、肛周皮肤相应病变的观察。为了更好地判断病变的部位和范围,针对可疑病变部位,医生往往还会进行醋酸试验 / 卢戈碘试验(VIA/ VILI),对于病变部位,醋酸试验会显示白色而卢戈碘试验不着色。通过这两个结果就能定位病变和确定范围,进而进行定点活检,从而弥补肉眼观察的局限性,能够更好地发现容易被肉眼忽视的阴道或宫颈病变。2.阴道镜检查有哪些适应症?正如上述提到到,阴道镜检查主要适合于阴道、宫颈病变的患者,此外,外阴、外阴体、肛周皮肤病变的患者也可将阴道镜作为选择之一。具体来说,阴道镜的适应症主要包括:①子宫颈细胞学检查低度鳞状上皮内病变及以上、或不典型鳞状上皮细胞病变伴高危型HPV阳性或腺样囊性癌者;②HPV检测16或18型阳性者,或其他高危型HPV阳性持续1年以上者;③子宫颈锥切术术前确定切除范围;④可疑外阴皮肤病变;可疑阴道鳞状上皮内病变、阴道恶性肿瘤;⑤子宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估。3.什么时候选择阴道镜检查?一般来说,具有上述适应症的患者就可以选择阴道镜检查。但在这里需要强调的是,目前阴道镜检查,特别是在宫颈癌的筛查方面,逐渐有被滥用的趋势。许多患者听说阴道镜检查能比较清楚的看清阴道和宫颈的情况,就迫不及待的要求进行阴道镜检查,这时候患者甚至都没做过TCT或是HPV的检查。实际上,根据美国阴道镜检查和宫颈病理学会(ASCCP)的指南,阴道镜检查仅用于特定的宫颈细胞学异常,以及怀疑存在宫颈、阴道、外阴癌变风险的情况。因此推荐大家如果只是想单纯的进行体检、或是检查宫颈炎这类疾病,根本没有必要一上来就进行阴道镜检查。当TCT结果或HPV检查提示宫颈癌风险,以及怀疑宫颈、阴道、外阴癌变风险时,才推荐进行阴道镜检查。4.阴道镜检查是如何进行的?①患者平躺在检查台上,取膀胱截石位(即膝关节弯曲,两腿分开),阴道窥器暴露子宫颈阴道部,用生理盐水棉球擦净子宫颈分泌物,肉眼观察子宫颈形态;②移动阴道镜距阴道口15-20cm)处,对准子宫颈或病变部位,打开光源,利用阴道镜放大观察;③针对可疑部位进行醋酸、碘试验;④必要时可用绿色滤光镜片并放大20倍观察,使血管更加清晰,进行血管检查;⑤在醋酸、碘试验异常的部位或可疑部位进行活检并送病理检查。5.进行阴道镜检查前需要做哪些准备?①阴道镜检查前应排除急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病,避免增加感染和出血的风险,若有上述情况则不宜进行检查,应先治疗;②检查前24小时内应避免性生活、阴道冲洗或上药、子宫颈刷片和妇科双合诊;③检查前需要进行血常规、感染指标、凝血功能等检查,以及告知医生是否在服用抗凝药,因此抗凝血药会导致检查过程中发生大出血,尤其是在进行活检时。④阴道有活动出血或月经时,需要止血后再检查,不然会影响阴道镜下观察的结果,一般推荐在月经干净的3-7天内进行阴道镜检查。6.阴道镜检查后多久能恢复?阴道镜本身是对人体的创伤并不大,一般在检查后即可正常工作或上学,但是检查后几天还是尽量避免剧烈运动。留在阴道内的止血纱布可在24h后自行取出,之后几天不要自行在阴道内放置任何物品,如棉塞、乳膏等,以防再次出血。同时检查后2周内需要禁止性生活、泡温泉、游泳、盆浴等项目,以防感染。检查后患者也要自行观察是否出现再次出血或是发热、阴道分泌物增多、腹痛等提示感染的症状出现,如果有则需要及时到医院进行检查和治疗。7.阴道镜检查有何意义?一方面,阴道镜能进一步确定和诊断是否存在宫颈细胞病变或是宫颈癌,另一方面,阴道镜检查结果也能指导医生选择下一步的治疗方案。当检查结果提示异常时,如果医生能够在活检时切除所有异常细胞,则可能无需更多治疗。否则医生可能建议采取下列措施来切除细胞以预防宫颈癌:①锥形切除并活检:从宫颈处切下锥形组织以切除所有癌前细胞同时进行活检,判断是否癌细胞发生浸润;②冷冻治疗:用液氮冷冻并杀死宫颈中的异常细胞;③宫颈环形电切术:用通电的钢丝圈切除异常细胞。此外,如果阴道粘膜上皮发生癌变,阴道镜也可以指引医生进行引导病变的切除,避免癌细胞扩散浸润,从而避免广泛的阴道切除术。8.阴道镜检查有哪些风险呢?只要在合格有经验的医院进行,同时把握好适应症和做好检查前的准备,阴道镜检查几乎是没有风险的。一般来说,阴道镜检查主要可能发生的并发症为出血和感染。因此如果患者检查后出现阴道持续出血、高烧不退、下腹疼痛、阴道出血恶臭分泌物等症状的出血,就提示可能发生了出血和感染,这时候就需要及时到医院就诊,进行进一步治疗。最后,并不是说进行阴道镜检查并治疗后就万事大吉了,宫颈病变术后仍然存在复发的可能,因此,定期进行宫颈细胞学检查、HPV检查仍然十分重要。

武欣 2021-07-20阅读量1.0万