病请描述： 春节是我国的传统节日，在这几天中，人们忌讳说不吉利的话，忌讳做不吉利的事，甚至有的病人也忌讳吃药与治疗，这种做法是十分不正确的。不少需要坚持服药的慢性病人在节日期间不按时服药，还有些人在服药后饮酒，这些行为都会给健康带来伤害。 不可突然停服的药物 如果家中有服下列药的病人，尤其是长期服药的慢性病人，切记不可突然停药，否则，会导致疾病的复发、加重病情或恶化，甚至会危及生命。 硝酸酯类 硝酸甘油等硝酸酯类长期服用骤停，可导致严重的心绞痛复发，甚至因心肌梗死而死亡。 中枢性抗高血压药 如α一甲基多巴、可乐宁、氯压胍、胍环定等治疗高血压药，在血压降至正常之后突然停药，血压可在短期内急剧回升，达到或超过治疗前的水平，并出现出汗、脸部潮红、失眠、易激动、头痛、恶心、心动过速等交感神经活动亢进表现。为预防停药反应，患者未经医生许可，不能突然停药。 胰岛素 治疗糖尿病、抗生素治疗感染性疾病未达规定疗程时突然停药，均可影响治疗效果，甚至引起疾病的复发或恶化。 不可饮酒后服用的药物 酒中主要成分是乙醇，乙醇可以和许多药物发生相互作用，影响药物的疗效，甚至引起严重不良反应。所以说，服药期间莫饮酒。 解热镇痛药 如阿司匹林、扑热息痛、去痛片等，服用时大量饮酒，可使胃肠道黏膜受到药和乙醇双重刺激，甚至引起消化道溃疡或出血。 镇静催眠药 如安定、利眠宁、水合氯醛、苯巴比妥等，服用时饮酒，可使中枢神经受到药和乙醇的双重抑制，引起嗜睡、精神恍惚、昏迷、呼吸衰竭，甚至死亡。 抗菌药物 如甲硝唑、头孢类药物等药物，服用时饮酒可抑制乙醇的代谢，可引起头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、呼吸困难、血压下降等一系列症状。 降糖药物 如二甲双胍、胰岛素等，服药期间大量饮酒，可引起头晕、心慌、出冷汗、手发抖等低血糖反应，严重者可发生低血糖昏迷，若抢救不及时，有生命危险。 抗心绞痛药物 如消心痛、硝酸甘油及心痛定等血管扩张剂，服用后饮酒，可引起血管过度扩张，导致剧烈头痛、血压骤降甚至休克。 降血压药物 如心痛定、长压定、地巴唑等。它们若与酒同服，则很容易出现低血压。如果饮酒过多又服用较大量的降压药，常常会出现休克，严重时可危及生命。 过敏药物 如苯海拉明、扑尔敏，克敏嗪、赛庚啶、克敏灵等。这些药若与酒同服，其后果同镇静安定剂相似。 止血药和抗凝血药物 酒精可以抑制凝血因子，对抗止血药物，使止血药作用大大减少。 利尿药物 如利尿酸、安体舒通、速尿、双氢氯噻嗪等。它们能通过排尿来降低血压。但如果饮酒，酒类的扩张血管作用，会使人出现头晕、直立性虚脱等症状。 （以上科普内容选自我院呼吸内科三病区微信公众号“肺比寻常 ”）
李宁 2018-02-10阅读量8583
病请描述： 髋部骨折是老年人常见的严重损伤，成为继心脑血管疾病和肿瘤后第三大老年人“杀手”。因为老年人骨质疏松，骨骼脆性增加，仅轻微外伤就会造成骨折。尤其以髋部骨折最常见，并且最容易出现严重后果。有数据显示，老年髋部骨折，一年后的生存率大概是50%，也就是说，骨折一年后，有一半的老年人会因跌倒远离开。 髋部的骨折为何如此可怕 就髋部骨折而言，发生的各种并发症，这才是导致患者死亡的根本原因。发生这种骨折的人，年龄都比较大，身体条件也相对较差，很多人都会有一些高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等基础病，手术毕竟是一个创伤，对患者的心理和生理上都是一个不小的挑战。面对这种患者，即使再有自信的骨科医生也会考虑一个问题：患者能否耐受这手术？万一手术台上发生意外怎么办？ 有的人可能会说，既然手术有风险，那就别做手术了呗，就保守治疗吧，好歹不至于挨那一刀啊。但保守治疗真的就安全么？很多时候，手术之所以让人害怕，是因为手术的风险都写在了纸上，哪怕万分一的风险医生也会告知您，但不做手术导致的更多风险，却很少有人对您明确的提及。 导致患者死亡的三大并发症 1、最常见的死亡原因是肺部感染。 简单地说，如果因为髋部骨折不做手术，那就需要长期卧床，而且最短也要3个月，患者因为疼痛，只能平躺，翻身和坐起都实现不了。患者身心非常痛苦不说，还会导致肺部的分泌物(痰)无法顺利排出，时间一长，非常容易形成坠积性肺炎，引起全身的感染。 如果做了手术，比如关节置换，患者可以在短短几天后就下床，进行简单的活动，即使一些手术不能马上下床，但最起码可以在床上翻身、坐起。这些简单的动作可以有效的帮助患者把肺里的痰排出来，避免肺炎的发生，降低死亡率。 2、最凶险的死亡原因是血栓 这个血栓不是我们平常理解的脑血栓，而是比脑血栓更凶险的肺栓塞。发生大面积肺栓塞的患者会在毫无征兆的情况下突然的胸闷、憋气、呼吸困难，很多会在1小时，甚至十几分钟内莫名其妙的死亡。即使是急救医生及时赶到也很可能回天乏力。所以对于肺栓塞，医生能做的只能是预防。 包括尸体解剖在内的研究分析，造成肺栓塞的栓子来源于下肢静脉血管上的血栓脱落，经过血液循环而到达了肺部。预防最有效的方式是让病人早期的下床活动，只要患者能够自由的活动，加速血液的循环，就能明显的减少血栓发生的可能。 如果选择了保守治疗，势必需要长期卧床，而很多老年人本身就有高血脂、高血压、高血糖的基础病，可以说血管本身的情况就不怎么好，加之长期卧床，势必会导致血流减慢，加大了血栓形成的可能性。 3、最麻烦的死亡原因是褥疮 髋部骨折如果保守治疗需要长期卧床，大多数患者长期住在医院里不现实，只能把老人接回家里。但因为护理老人的家属常常轮换，或家属护理不是很专业，这就导致了褥疮的发生。看似很小的一个褥疮，却非常不容易愈合，很多人就是因为褥疮面积慢慢扩大，最终引发了患者的死亡。 所以，当老人万一发生了髋部骨折，无论是医生、患者、家属都面临着一次艰难的抉择。这个选择很难说哪个更高明，不幸发生时，需要医生、患者、家属彼此信任，根据患者的具体情况作出最适合的选择。
沈奕 2017-10-06阅读量9694
病请描述： 治疗 1.隔离治疗。 2.对症治疗。 3.抗病毒治疗 (1)抗病毒药物使用原则包括：①在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本；②抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。 (2)抗病毒药物神经氨酸酶抑制剂： ①奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5〜7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。 ②帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300〜600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5〜7天，可根据临床需要调整。 ③扎那米韦：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg(分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。 离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。 4.中医药辨证论治 （1）热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。 （2）热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。参考处方：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。 （3）以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。 5.重症病例的治疗釆取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其他并发症的患者应积极釆取相应治疗。 (1)氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：①吸空气时SpO224bpm)，呼吸困难或窘迫。 (2)呼吸功能支持机械通气：患者经氧疗2小时，SpO2仍<92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐口鼻面罩。无创通气治疗1〜2小时无改善，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略，釆用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时釆取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。
王智刚 2017-02-17阅读量1.9万
病请描述： 呼吸道合胞病毒（RSV）是一种可引起呼吸症状的常见病毒。由RSV引起的感染包括上呼吸道感染（感冒），毛细支气管炎（肺通道感染），和肺炎。感染的人群咳嗽或打喷嚏，使得携带的病毒通过唾液或粘液滴的形式进行人与人之间的传播。幼儿，尤其是1岁以内的婴儿是感染RSV的最高风险人群。但RSV感染可发生于任何年龄段。低龄、高龄以及免疫系统弱的人群可发展为严重感染。即使既往感染过这种病毒，日后仍可感染RSV。 RSV的症状大多数患者在病毒暴露后的3~7天开始出现症状。常见症状包括发热，流涕，或鼻塞，咳嗽，胸闷，喘息和呼吸困难。感染RSV的婴儿可能偶见呼吸暂停期。 RSV的诊断，RSV的诊断通常基于临床症状。但是，有一些特殊的测试可检测病毒，使用通过鼻子至喉咙后部的拭子进行检测。这些测试大多用于医院和急诊部门。治疗目前没有RSV特异性治疗，抗菌素对这种感染无帮助。有一些药物可以缓解症状，如对乙酰氨基酚可治疗发热，沙丁胺醇治疗喘息，但无针对病毒的特异性药物。大多数患者的症状可在1~2周内改善。重度疾病患者可能需短暂入院治疗。 RSV感染的预防，有RSV或其他流感样症状咳嗽和打喷嚏时应遮挡，勤洗手。避免与流感人群接触。
王智刚 2017-02-13阅读量1.3万
病请描述： 当孩子出现血尿、蛋白尿、浮肿、高血压、尿量减少等肾炎常见表现时，需要及时就医，进一步检查明确诊断。由于青少年是肾炎的好发人群之一，由于不同类型肾炎临床表现多样，轻重不一，治疗效果及预后差别很大。很多人认为肾炎好发于成年人，特别是中老年人。实际上，我国目前青少年的肾炎发生率正在逐渐升高，需要引起足够的重视。 急性肾小球肾炎，全称为急性感染后肾小球肾炎，是一种常见的肾脏病，具有起病急、病情重的特点，是5~14岁青少年中最常见的肾炎之一。 发病原因以链球菌感染为最常见，常在感染后出现。在北方，90%以上的急性肾炎发生于冬春季，常发生在咽炎、上呼吸道感染、扁桃体炎后。而在南方多发生在夏季，因为此时气候湿热，蚊虫多，挠抓皮肤后容易引起感染和脓疱病。链球菌感染后，会进一步激活人体内的免疫系统，通过多种复杂的机制导致肾脏的损伤，出现各种症状。 本病的临床表现轻重不一，轻的可没有任何症状，而严重者甚至可以出现肾功能衰竭。其典型症状为前驱感染后经1~3周潜伏期而急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压及肾功能减退等急性肾炎综合征表现。因此，当出现以下表现时患者及家属需要警惕本病的可能： 尿液颜色的改变（血尿）：常为起病的首个症状，几乎所有患者均有血尿，40%为肉眼血尿，尿色可呈洗肉水样或酱油样，但通常没有血丝及血凝块，持续1~2周，而显微镜下可观察到的血尿可持续更长时间。 尿中泡沫的增加（蛋白尿）：几乎所有患者均有程度不同的蛋白尿，但多数低于每天3克，患者常可发现尿中泡沫明显，且放置很长时间后泡沫仍不会消退。 水肿：常为起病早期症状，轻者为晨起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”。严重时可延及全身，稍有可凹性，少数可出现高度浮肿，体重明显增加。 血压升高：70%~80%的患者出现高血压，多为轻、中度的血压增高，可能会有头晕等感觉，偶可见严重的高血压，出现剧烈头痛、视力下降、心慌胸闷、呼吸困难等严重的心脏和脑的并发症。 尿量减少及肾功能损伤：多数患者起病时尿量减少（<500毫升/天），血液检查可发现一过性尿素氮上升，2周后尿量渐增，肾功能恢复。极少数患者发展至完全无尿，出现急性肾功能衰竭。 急性肾炎如何进行治疗及预后：本病由于自限性，以对症治疗为主，主要目的是减轻水肿、高血压等症状，预防致死性并发症和促进肾功能恢复。 具体措施包括： 1.卧床休息：约2周，直至肉眼血尿消失、水肿消退，血压恢复正常。 2.饮食：给予富含纤维素的低盐饮食，浮肿明显时需控制饮水量，有肾功能减退时还应限制蛋白摄入，给予高质量蛋白（含有必需氨基酸的蛋白，如牛奶、鸡蛋等）。 3.对症治疗及预防并发症：根据具体症状，可给予利尿、降压、改善心功能等药物对症治疗，防止心衰、脑病等严重并发症的发生。 4.抗感染治疗：当呼吸道、皮肤等病灶的细菌持续存在时，应积极给予抗菌药治疗。 5.其他治疗措施：如中医中药，应当做好辨证治疗，也可促进疾病恢复。 本病预后良好，绝大多数儿童及青少年患者可痊愈，但仍有少数患者因为治疗不及时或措施不当留下一定程度的后遗症或病情迁延不愈，转为慢性肾炎。 青少年避免肾炎最主要的预防措施是积极预防链球菌感染：一是要防止上呼吸道感染，一旦患病应尽快治疗；二是要注意皮肤的清洁卫生，避免脓疱病发生。遇到化脓性扁桃体炎、猩红热等流行季节，更要注意搞好个人卫生，做好隔离措施。一旦出现尿色加深、尿中泡沫增加、腰痛、浮肿等症状，家长需要带孩子及时就医，进一步检查，评估病情严重程度，并在肾脏内科医生指导下及时、正确地治疗。家长切勿掉以轻心或病急乱投医，给孩子胡乱服用所谓的偏方、秘方，以免延误病情的诊治。一旦出现严重浮肿、头痛、呼吸困难或尿量明显减少时，更应立即就医，避免出现严重甚至致死性并发症。
张冉 2017-02-07阅读量1.5万
病请描述：第三预防和维持治疗的证据支持1.吸入治疗：推荐力度增强，由优先选择(GOLD2016)改为常规基础治疗。2.LAMA(长效抗胆碱能药)vsLABA(长效β2激动剂):LAMA在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。3.LABA+LAMA:LABA+LAMA双支扩剂优于单支扩剂或ICS/LABA。4.ICS(吸入糖皮质激素)推荐和停药：2016GOLD：对于FEV1%<60%的患者，常规吸入ICS可以改善症状、肺功能、生活治疗，降低慢阻肺急性加重频率;2017GOLD：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险。停药会导致FEV1下降(约40ml)，可能与基线嗜酸性粒细胞水平增加有关。5.三联疗法：三联可以改善肺功能，2016GOLD和2017GOLD均提及，但2017GOLD提供更多循证证据。2017GOLD：在ICS/LABA的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。6.常规评估吸入技术：新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。第四稳定期的管理指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。A组患者所有A组患者均需要使用支气管扩张剂(短效或者长效)，评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B组患者B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂(LAMA或LABA)：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受;若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗;若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药;若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂;需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA;若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。D组患者对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：1.研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA;2.在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS;3.D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。4.某些患者(既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者)可能从首选LABA/ICS中获益;5.对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中;转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA;6.若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者;加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足;降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。第五急性加重期的管理慢阻肺急性加重期(AECOPD)定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。2016GOLD的表述为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。短效β2受体激动剂(SABA)加或不加短效抗胆碱能药(SAMA)被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。2016GOLD的表述为：SABA加或不加SAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤(茶碱类)因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。2016GOLD的表述为：甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者。第六慢阻肺与合并症详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略。概述共患病和多重用药的复杂问题。
王智刚 2017-01-20阅读量5870
病请描述：1.成人流感患者的抗病毒治疗：实验室病原学确诊或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，应当在发病48h内给予抗病毒药物治疗；需要住院的流感患者若发病48h后标本（咽拭子及痰）流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗.2.婴幼儿流感患者的抗病毒治疗：2岁以下儿童是发生流感并发症的高危人群，并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见,确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。儿童用药剂量与成人不同，但疗程相同。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦（Oseltamivir）治疗，40周的婴儿奥司他韦的治疗剂量分别为“1.0mg/kg,2次/d”、“1.5mg/kg,2次/d”和“3.0mg/kg,2次/d”.3.老年流感患者的抗病毒治疗：老年流感患者是发生流感并发症的高危人群。老年患者常患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病，因此患者病情多较重且进展快，肺炎发生率高于青壮年，其他系统常见损伤包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等.老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗.4.妊娠或产后2周内流感患者的抗病毒治疗：妊娠或产后2周内的女性患者是发生流感并发症的高危人群,中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS,可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。妊娠女性发病2d内未行抗病毒治疗者病死率明显增加，反之，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦（Zanamivir）治疗并没有导致不良妊娠转归（先天性畸形、早产和低出生体重）的证据.因此，妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗,推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同。5.重症流感患者的抗病毒治疗：对于重症患者、有并发症或疾病发生进展的患者、流感并发症高危患者、住院患者，在流感症状出现48h内启动抗病毒治疗获益最大，但在症状发生48h后进行抗病毒治疗仍可获益.重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦（Peramivir）治疗；吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦（成人肾功能正常者：150mg,2次/d）
王智刚 2017-01-10阅读量7667
病请描述： 从1882年Forlainini首创人工气胸治疗肺结核至20世纪四十年代抗结核药物的出现，外科手术曾经是治疗肺结核的唯一手段。随着异烟肼、利福平等广泛应用于临床，外科治疗范围明显缩小，手术适应证也有较大改变。目前，手术切除仍是治疗部分耐多药肺结核或肺结核并发症的有效手段，对内科复治不愈、空洞不闭、痰菌不能转阴、病变呈不可逆性者，不失时机地进行手术切除，对消灭传染源、减少后遗症具有积极意义1-2。 一、肺结核发病概况和当前的治疗特点 近二十余年来，由于耐药结核的病发病率上升、AIDS等免疫功能低下患者的出现，肺结核的发病率呈上升趋势，1993年世界卫生组织发表“全球结核病紧急状态宣言”。我国属结核病高流行地区，多年来疫情下降缓慢，有些地区还有回升，全国活动性肺结核患病率约为523/10万；发病率高，每年至少有113万新病例；肺结核死亡率为19/10万。近年来耐药肺结核患者比例有所上升，世界卫生组织估计，全球受耐药结核菌感染的人数已达5000万，现结核病患者中≥2/3的患者有发生耐药的危险。1989-1990年，我国第3次全国结核病流行病调查显示，耐异烟肼和利福平初始耐药达0.5%，获得性耐药达0.8%3。2000年第四次全国结核病流行病调查结果显示：初始耐药达7.6%，获得性耐药达17.1%4。通过规范的化疗方案实施，大部分肺结核患者可以治愈，需要外科手术的病例已显著减少，但据国内报道2%-5%的肺结核患者需外科手术治疗。 总体而言，我国肺结核在过去20年间，发病率、死亡率均已显著下降。 二、肺结核外科治疗适应症及变化 外科治疗的首要条件是病变通过化疗，病情已经稳定，不再处于活动进展播散期。手术目的是使痰菌转阴，症状减轻或消除，随着肺结核化疗观点及治愈标准的改变，外科治疗原则也在调整，即在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺叶为宜，尽量保留肺功能，改善患者术后生活质量，及有效预防并发症。 1、局限性耐多药结核：对至少包括异烟肼和利福平两种或两种以上药物产生耐药的结核病为耐多药结核病(multidrug resistant Tuberculosis，MDR-TB)。我国每年新发的MDR-TB患者12万例，位居全球第2位，MDR-TB的总体治愈率约为62%，病死率约为11%，外科干预与预后呈正相关5。近来多数人认为，是否发现空洞不应该是外科治疗耐多药结核的必要条件，只要是耐多药株感染所致的局限性疾病，不论何种类型，都是明确的手术适应症。局限性病变是指经一次或两次肺切除能完全清除的病变。恰当的手术能使绝大多数患者术后痰菌立即转阴。 2、大咯血：由于结核性支扩、肺门淋巴结结核钙化、结核空洞溃破，使支气管动脉破裂，均可引起咯血，大量咯血可危及生命，是急诊手术指征。大咯血，经内科疗法及支气管动脉栓塞治疗效果不佳，而出血部位确定者，外科手术的咯血控制率约为90%。 3、结核瘤：①结核瘤经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者。 ②结核瘤不能排除肺癌者。③结核瘤直径大于3cm，规则化疗下无变化，可作为手术相对适应症。 4、结核性空洞：空洞型肺结核的手术指征趋于慎重，空洞本身不是外科手术适应症，但出现以下几种情况应手术治疗：①耐多药或非结核分枝杆菌引起的空洞；②非耐多药，但经抗结核药物初治和复治规范化疗12-18个月，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性；③结核菌阴性的空洞，有反复继发感染、咯血等临床症状（继发真菌感染，如肺曲菌球病，抗真菌治疗效果很差，一旦发现即应考虑手术。）；④不能排除癌变可能；⑤痰菌阴性，但直径>3cm的巨大空洞、壁厚>0.3cm的厚壁空洞、多个空洞聚集或者周边肺纤维化，估计不可能自行闭合；⑥空洞位于肺门部、考虑有侵蚀大血管、大支气管可能者，或位于肺周边部、有破溃而造成脓胸或支气管胸膜瘘可能。 5、肺结核的后遗症：肺结核虽已治愈，但由于纤维化、瘢痕收缩等原因，局部肺与支气管发生解剖结构变化，以下情况需手术治疗：①支气管狭窄：支气管结核后遗症期继发肺不张或阻塞性肺炎，是手术切除的适应证。活动期应以积极抗痨治疗为主，禁忌手术。②支气管扩张症：痰结核菌阴性，但有反复咯血、继发细菌、真菌感染等并发症者，可在继发感染、咯血等得到有效控制后切除病变所在的肺组织。③肺大泡：有呼吸困难、反复气胸等症状者应手术。 6、结核性脓胸： ①内科疗效不佳、纤维板增厚明显、有明显脓腔残留或出现支气管胸膜瘘者需手术治疗。②中毒症状明显或有混合感染的病例，如果胸腔穿刺抽液术不能充分引流，应尽早行胸腔引流术。③本身比较局限的病灶（如单纯性结核性包裹性脓胸），或经引流后局限的病灶，可以根据具体情况选择胸膜纤维板剥脱术、带血管蒂大网膜胸内填充术、胸廓改形术等，切除病灶并消灭残腔。 7、支气管胸膜瘘：常伴发于结核性脓胸，或为肺切除手术后的严重并发症，支气管残端修整缝合术或胸廓成形术合并肌瓣或大网膜填充术是常用的手术方法。 8、毁损肺：①一侧肺组织结构已经严重破坏，初治或治疗不规则的病例在正规抗结核治疗6个月后，痰菌仍持续阳性者，应及早手术切除。②痰菌阴转的病例，反复继发感染，药物治疗不佳，而同位素扫描示该侧全肺或肺叶通气或血流受阻（即无功能肺），可在感染基本控制时手术。一般行患侧肺叶或全肺切除术，胸膜腔粘连严重者可行胸膜全肺切除术。③痰菌阴性，也无咯血、继发感染等症状，通气或血流同位素扫描显示一侧部分肺叶无功能，可行肺叶切除术，改善肺功能。 9、支气管结核：对于非活动性支气管结核可考虑外科手术治疗，如气管狭窄合并严重呼吸困难，并有窒息先兆者；支气管瘢痕狭窄超过管腔周径的2/3，并合并有远端肺组织反复感染，或呈现支气管扩张及肺毁损等不可逆改变者，目前对其确切的手术指征尚存在争议。支气管结核外科手术治疗的时机和方式非常重要，一般手术时机应选择在患者经过充分、规范的抗结核治疗，支气管结核处于非活动期为宜。支气管结核首选腔内介入治疗，在难以获得满意临床疗效的情况下，再考虑外科手术治疗。 10、肺内或纵隔内淋巴结结核压迫气管支气管，常见于儿童的原发型肺结核。肿大的淋巴结常可造成支气管阻塞，但化疗可以使大多数儿童肺结核几乎完全治愈。除非压迫症状明显、药物治疗效果不佳，才考虑手术摘除肿大的淋巴结或，解除压迫症状，或切除相应不张的肺叶，如中叶综合征。 11、不能耐受肺切除术的患者可以考虑外科治疗的一些特殊情况：①感染菌体的毒力强或病人全身情况差，不宜行肺切除术时，可考虑胸廓成形术等萎陷疗法。②免疫功能受损，尤其是AIDS患者，合并支气管胸膜瘘或脓胸者，对于化疗反应差，且身体虚弱、不能耐受肺切除手术，各种萎陷疗法在这类患者中也得到越来越多的应用。③空洞性结核病，除常规的肺切除术外，空洞切开加肌瓣移植填塞术可消灭空洞，适合于肺功能较差，不能耐受肺切除术者。 三、术式类型的选择 肺切除的范围要根据病变的性质、部位和累及肺组织的多寡而定。楔形切除术只适合于较小的结核球及其他结核病灶。肺段切除术适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。病变局限于一个叶内的作肺叶切除术；累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段，可作多段切除，多叶或肺叶加肺段切除术，常用者为左肺上叶及下叶背段切除术；双侧上叶肺有空洞时，用化疗控制后，可同期或分期作上叶切除术。肺段或复合肺切除术的术后并发症发生率高，故目前多选择肺叶切除术。一侧毁损肺，有持续痰菌阳性，反复咯血或继发感染的病例，应用全肺切除术。上叶和下叶肺切除后，若仅留存中叶，术后易引起中叶支气管扭曲，造成中叶不张或肺梗塞，也应考虑全肺切除术。对于肺结核并发支气管结核者，手术方式多采用将狭窄段气管、支气管连同受累肺叶一并切除，然后进行气管、支气管成形6。对于其中病变范围局限、肺组织毁损较轻者，应尽可能进行气管、支气管的节段性切除；而对于合并远端肺毁损、严重支气管扩张或肺不张等不可逆病变的支气管结核患者，手术范围应包括狭窄的支气管及远端肺组织，术式多采用袖状切除术。 在早期肺结核的外科治疗中，胸廓成形术曾在萎陷疗法中占有重要地位。在为结核病人开展肺切除术的早期，因顾虑术后余肺过度膨胀及肺内已静止的病灶复发活动，曾有人主张同期常规加作胸廓成形术。目前，多数学者不主张在肺切除术后同期常规作胸廓成形术。只对少数病例在上叶切除后，余肺叶较小或也有结核病灶，粘连严重，难以松解时才考虑作局部胸廓成形术。对于重症病例，全肺切除术后可能并发脓胸者，也可以考虑作附加的胸廓成形术。 四、手术时机的选择： 手术时机的选择，首先要控制患者全身结核中毒症状，其次是肺内结核病变处于稳定或相对稳定状态。原则上对肺结核合并大咯血应及时手术切除，对肺结核造成的不可逆病变或可疑肺癌者，宜及早手术。对肺结核合并糖尿病，营养不良，曲菌球或空洞性病变等，应择期手术。任何扩大肺结核外科治疗范围及仓促手术均是不可取的，但延误手术时机，则会失去治愈的机会。术前应做痰菌培养及药敏试验，以便术后更好地选用抗痨药物；营养不良者，术前术后应给予必要的营养支持；痰量多或肺内有感染时，术前给予抗生素控制肺内感染。 术前化疗是影响手术时机的最主要因素，合适的手术时机是化疗后6-9个月，在此段时间内，大部分可逆性病变多已愈合或消退。过早手术由于术前化疗不充分导致术后并发症增多，或使部分可能通过化疗治愈的病例经受了不必要的手术，另一方面，时间过长无效的内科治疗有可能对某些药物产生耐药性，或肺内播散，失去手术治疗的机会。MDR-TB主要根据耐药程度和分支杆菌计数来决定手术时机，一般选择在体内分枝杆菌数量最低时手术。对几乎所有抗结核药物均耐药的病例，通常在治疗1-2月内即接受手术治疗；对于那些部分耐药的病例，至少经过3个月的敏感药物治疗，此时痰菌能转阴，或者即使痰菌仍呈阳性，但分支杆菌计数会降低到适当水平。 五、手术效果的评估 肺结核外科治疗效果的评估，应综合考虑术后痰菌阴转率、并发症、手术死亡率以及术后生活质量等因素7。以肺叶切除的疗效最好，痰菌阴转率最高，并发症和手术死亡率最低，术后生活质量良好。全肺切除的并发症，手术死亡率稍高于肺叶切除术，术后生活质量较差，尤其合并胸廓成形术的病人。肺段切除因术后易并发肺瘘已很少采用，肺叶切除术的疗效最高，痰菌阴转率均在95%以上，并发症2%-3%，手术死亡率在１%以下。胸廓成形术痰菌阴转率约为85%。一侧肺毁损的病人施行肺切除，由于减少死腔量，阻断了病肺分流，术后在功能上有所改善，可以取得较好的效果。对于估计术后会出现呼吸衰竭或慢性呼吸功能不全者，应慎重考虑手术，除非抢救生命性手术如大咯血，一般不宜勉强手术。 六、手术后治疗 外科治疗是肺结核综合疗法的一个组成部分，术前术后必须应用有效抗结核病药物配合治疗，同时增强患者的抵抗力，防止和减少手术并发症的发生2,8-9。外科治疗后仍需进行较长时间的抗结核药物治疗并随访，经过规范的抗结核药物治疗，术后效果才能令人满意。文献报道的术后抗结核药物治疗时间6-84个月不等，可采用术前相同的用药方案或根据药敏试验进行调整。对于MDR-TB，术后连续1年痰涂片阴性，且每次间隔1个月以上方可被视为治愈。 七、总结与展望 总之，随着抗痨新药的增加以及化疗方案的改进，适于外科手术的肺结核患者将会减少，手术适应症也会相应改变，今后仍要不断总结经验，严格筛选病例，掌握手术时机，实施术前、术后规范化疗，提高手术技巧，在一定范围内发挥外科手术在结核病综合治疗中的作用。 参考文献 1. 中华医学会结核病学分会．全国耐药结核病学术研讨会纪要．中华结核和呼吸杂志，2000，23：79-81． 2. 中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南．中华结核和呼吸杂志，200l，24：70-74． 3. 全国结核病流行病学抽样调查领导小组.第三次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，1992，15(2):69. 4. 刘守红，姜广路，赵立平等.第四次结核病流行病学抽样调查-结核分杆菌耐药性分析与评价.中华结核和呼吸杂志，2002，25(4):224. 5. 周逸鸣,姜格宁,丁嘉安.耐多药肺结核的外科治疗.中华结核和呼吸杂志，2011．34(8)：614-615． 6. 中华结核和呼吸杂志编辑委员会．支气管结核的几点专家共识．中华结核和呼吸杂志，2009．32：568-571． 7. 谈彬庸.肺结核外科现状和展望.中华结核和呼吸杂志,1994,17(2):68-69. 8. 宋言峥,张新艳,魏力等. 外科手术在现代肺结核治疗中的价值(附270例分析). 中国防痨杂志,1999,21(3):150-151. 9. 熊汉鹏,谢和祥,王武明.长期排菌肺结核的外科治疗.中国防痨杂志, 2001, 23(1):35-37.
谢冬 2016-06-26阅读量1.3万
病请描述： [心理指导] 先实行保护性医疗，在适当的时候才让病人了解病情，介绍手术的必要性及治疗效果，以增加病人战胜疾病的信心，积极配合治疗。 [术前指导] 1、咯血，咳痰时要吐入规定的容器内，以便于观察咯血，咳痰的量和性状。 2、剧烈咳嗽，痰多，或伴有发烧说明合并有肺部感染，需控制感染后才能进行手术。 3、戒烟，有意识地进行深呼吸及咳嗽的训练，以利于手术后肺膨胀的恢复，预防肺不张等并发症的发生。 4、加强营养，进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食，提高机体抵抗力。 5、药物服用，如果您日常有服用丹参、阿司匹林、双香豆素、华法令等抗凝活血药物，或倍他洛克等药物，需及时向床位医师反应，在术前停药或改变用药剂量 6、呼吸训练，分别坐位练习胸式深呼吸和平卧位练习腹式深呼吸，每日2，3次，每次15 min左右。应做缓慢尽力的深吸气，吸气后停滞1—2秒，使肺泡最大限度充盈，达到肺扩张然后缓慢呼气。 7、术前应训练患者适应在床上进行大便、小便。 [术后指导] 1、饮食：术后第二天即可进半流质，待肛门排气排便后逐渐普食。以进易消化富于营养的饮食为原则，增强病人的体质。一般而言，肺部手术患者饮食无特殊禁忌，均可摄入优质蛋白质，摄入量除满足日常所需外，还要提供组织修复必须的营养。 2、两便：通常在拔除患者胸管的同时，拔除患者的导尿管，导尿管放置时间过久，会增加尿路感染的风险，在拔除导尿管后，部分患者可能会出现排尿困难，应鼓励患者在床上小便，用毛巾热敷下腹部，及给患者听流水声，有助于部分患者的排尿。术后患者的肠蠕动是逐步恢复的，一般术后3-4天内会出现肛门的排气、排便，如果您排便有困难，切勿用力摒大便，这有可能诱发中风、肺栓塞、心梗等疾病的发作，及时通知医护人员，采用相应的药物改善排便。 3、体位：术后平卧六小时，然后取斜坡或半坐卧位，有时还可头低足高位，以利胸腔闭式引流和咳嗽排痰。 4、胸腔闭式引流： （1）肺叶切除放置上，下两根引流管，以充分引流胸膜腔内积气，积液。 （2）全肺切除早期，患侧胸腔闭式引流管要求夹闭不开放，目的是使患侧部分血液机化，胸壁稍塌陷，使左右两侧胸膜腔的压力基本相等，以防纵隔摆动。如出现呼吸困难，烦躁不安，出冷汗等情况，要及时告诉医护人员，以便及时发现和处理患侧胸膜腔内因压力过高使气管和纵隔向健侧移位，影响健侧肺功能。 5 、健康锻炼指导： （1）术后第2天，病情允许可在床尾栓根粗绳，病人可借助绳子的拉力，练习自己坐起，以增加肺活量，有利于伤口愈合。 （2）引流管拔除后就可以下床活动，以减少肺部并发症,在医师的指导下，适度进行训练，早期的活动可以减少肺栓塞的发生。特别是对于老年、肥胖患者，术后容易发生肺栓塞，后者可导致患者猝死，这些患者更应注意早期下床活动。 （3）有意识地使用患侧上肢做梳头，端碗，从头顶摸对侧耳廓，爬墙等动作，目的是锻炼患侧的胸大肌功能，预防患侧上肢废用性瘫痪。 6、预防术后肺不张 （1）病人作深呼吸运动，有意识的锻炼肺功能。 （2）有效的咳嗽排痰，家属可协助病人坐起拍背，配合药物雾化吸入稀释痰液，有利于将痰咳出，保持呼吸道通畅。 （3）做吹气球锻炼，每天做十几次，以增加肺活量，利于肺膨胀。
谢冬 2016-06-26阅读量7169
病请描述： 毛仁玲神经外科团队对各种类型颅脑、脊髓病变有着丰富临床经验。并在手术后管理上有着一套完善的临床体系。 手术后临床、护理要点 (1)给予持续低**吸氧、心电监护,密切观察生命体征、神志状况、瞳孔改变、眼球运动、有无呛咳和声音嘶哑、有无感觉运动障碍。 (2)维持机体充足水分、各种电解质代谢、微量元素代谢以及酸碱平衡等的微环境。 (3)注意患者的营养支持和细致护理;若患者出现吞咽困难或饮水呛咳,可给予鼻饲流质饮食,防止误吸。 (4)注意刀口辅料有无渗血渗液,严防脑脊液漏。 (5)合理应用抗菌素,预防刀口感染及颅内感染。避免压伤口 (6)适当应用皮质激素及甘露醇,减轻脑水肿,降低颅内压。 (7)适当应用促神经代谢和止血药物。 (8)预防应激性溃疡,常规使用抑酸剂及胃粘膜保护剂等药物。 (9)若出现意识障碍或者障碍加重,应立即复查颅脑CT以排除是否有颅内血肿的可能。 (10)对术后出现长时间昏迷,或呼吸困难、面罩吸氧血氧饱和度不能维持在90%以上者,及时行气管插管或气管切开,必要时给予呼吸机辅助呼吸。并注意定时翻身拍背,及时吸痰,积极预防、治疗肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成、全身衰竭等并发症。
毛仁玲 2016-01-08阅读量9483