病请描述:专家简介:施宝民,中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治,尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。 最近一年连续碰上10例左右的急性胆囊坏死。有的胆囊炎进展迅速,风险极大,极易导致急性脓毒血症。进展比你想得快。危险比你想得大。肉身没有你想得强!生命没有你想的那么坚不可摧! 提起胆囊炎,也许大家并不陌生,在人群中属于常见病,多发病。根据其并且严重程度,大致可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。急性坏疽性胆囊炎(Acute gangrenous cholecystitis,AGC)多由单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎进展而来,此类型胆囊炎病情重、预后差,是急性胆囊炎中最为严重的一种类型。 但还有一部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快,自腹痛发作开始72h内常常并发胆囊壁坏死,迅速演变为坏疽性胆囊炎,非手术治疗常无效,需早期及时手术干预。称之为:急性进展迅速型坏疽性胆囊炎。 病例1 2020年5月的某个傍晚,84岁的李先生因突发晕厥被家人送至医院急诊,到急诊时病人已经处于休克状态,血压、心率等生命体征均已出现明显下降,生命危在旦夕。急诊检查提示:非结石性胆囊炎,胆囊坏疽可能。 初步诊断为: 1、感染性休克; 2、坏疽性胆囊炎; 3、2型糖尿病。 肝胆外科医师查看患者后决定迅速行胆囊切除术,抢救患者生命。考虑到患者高龄,一般情况差,难以耐受腹腔镜手术,在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后,当即在急诊下行胆囊切除术。术后患者病情转归良好,痊愈后出院。 病例2 2021年春节的某天,35岁的赵女士在与朋友聚会回到家中突然感到上腹部剧烈疼痛,伴随体温升高。由于已是深夜,患者自行口服止痛药后未予处理,直至第二天早晨再发腹痛,家属急忙将患者送至医院急诊科,入院血压明显降低,心率明显偏高,提示处于休克早期。急诊医生查体发现:墨菲氏征阳性,伴有上腹部局限性压痛、反跳痛。查CT提示:胆囊颈部结石嵌顿,坏疽性胆囊炎。 初步诊断为: 1、腹膜炎; 2、胆囊颈部结石伴坏疽性胆囊炎。 急诊医师立即联系肝胆外科医师,查看患者后肝胆外科医师告知患者及家属胆囊颈部结石嵌顿的危险性,并建议急诊手术。在取得家属之情同意后,急诊行腹腔镜下胆囊切除术,术后患者病情转归良好,痊愈后出院。 在临床工作中,施宝民教授团队发现部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快,自腹痛发作开始72h内迅速演变为坏疽性胆囊炎,非手术治疗常无效,需早期及时手术干预。笔者将之定义为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎(Acute progressive gangrenous cholecystitis,APGC)。其 诊 断 标 准 为:自腹痛发作开始72h内迅速演变为坏疽性胆囊炎。APGC在临床上较为常见,且常伴有较重的全身症状,不及时外科干预,可能发生严重不良事件,甚至危及生命。 大多胆囊炎患者在急性发作期经过抗炎等保守治疗,病情多可缓解,然而部分胆囊炎患者常保守治疗无效,且迅速进展为坏疽性胆囊炎,甚至胆囊穿孔,诱发感染性休克,危及生命。在通过大量临床样本回顾及文献阅读后,施宝民教授团队发现高龄、合并基础疾病(糖尿病,高血压等)、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿等因素往往会加速单纯性胆囊炎向坏疽性胆囊炎进展,而结石颈部嵌顿更是极有可能在短期内(≤72h)诱导单纯性胆囊炎迅速演变为坏疽性胆囊炎。因此对于患有胆囊炎且合并上述因素的患者,应在发病早期及时就诊,以免错过最佳手术干预时机,导致病情恶化,甚至危及生命。 腹腔镜下胆囊切除术是治疗各类胆囊疾病的首选手术方式,因其技术成熟,安全有效已广泛应用于各级医院。对于反复发作的单纯性胆囊炎,各种化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎,建议早期手术治疗;而合并有合并基础疾病(糖尿病,高血压等)、高龄、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿的患者更是应将早期LC作为其首选治疗方案。- 患者痊愈后送上锦旗 - 总之,有腹痛、发热等症状的患者应当尽快就诊;对于已经明确胆囊炎的患者应尽快实施治疗措施;对于合并多种疾病、结石颈部嵌顿等因素存在的患者更应尽快就诊,早期手术干预!
施宝民 2021-06-29阅读量9211
病请描述:1、临床数据提示妊娠期急性阑尾炎、妊娠期胆道疾病是妊娠期急腹症中最常见的两种疾病,如何快速诊断、是否手术、手术方式是正确处理妊娠期急腹症最基本的要素。任何情况下的妊娠期妇女如果需要手术,在不影响孕妇及胎儿的情况下尽量把手术推迟到分娩以后,这也是长期以来大家达成的共识。然而在妊娠期妇女中仍然有0.2%~1%的人需要急诊手术处理。其中妊娠期急性阑尾炎和妊娠期胆道疾病是发病率最高的两种疾病。妊娠期妇女解剖及生理会产生变化,这将导致不典型的急腹症临床表现。随着妊娠时间延长子宫逐渐增大,腹腔内脏器的位置分布也会发生变化。子宫的增大会是确定压痛点变得困难,同时会产生假性腹痛和腹肌紧张。并且正常妊娠期频繁的恶心呕吐、腹部不适,再加上对是否进行影像学检查总是犹豫不决,这些都给妊娠期急腹症的诊断增加了困难。关于妊娠期急腹症的首选检查一直存在争议。每一项检查都是一把双刃剑,它对身体的危害以及所带来的益处都要考虑在内。但这些问题的处理必须遵循两项基本原则:1.越早诊断早治疗预后就越好;2.尽量减少孕妇及胎儿在射线下的暴露。2、妊娠期急腹症的诊断方法:2.1 B超由于诊断效果好并且对身体无害,B超作为一项妊娠期的检查技术已经被普遍接受,并且常作为首选检查。尤其对于妊娠期急腹症的诊断,B超可以提供更高的敏感性和特异性的诊断,特别是对妊娠期急性阑尾炎和妊娠期急性胆囊炎。尽管如此,B超的诊断效率会在32周以后逐渐缩小,因为子宫的增大使B超的诊断变得更加困难。相比单纯性阑尾炎80.5%的敏感率和阑尾黏连时89%的敏感率,阑尾穿孔时的B超敏感率却降到28.5%。当B超不能确诊时,就要考虑下一步其他的检查。2.2核磁共振成像核磁共振成像(MRI)有着高达91%的敏感性和85%的特异性,可以说是一项接近完美的检查。自从这项技术问世以来,对妊娠期所做的MRI检查相关研究尚未发现会对胎儿有不利的影响。有些学者设想MRI的噪音是否会造成孕妇的紧张导致胎儿移位继而影响影像结果。这个假设尚有待论证。MRI超越了B超因子宫增大所受到的极限。有关静脉注射对比剂,尽管无相关报道说使用对比剂会产生不利影响,但美国食品药监局把它列为C类药品,所以它的使用也应该经过研究放射的学者讨论它的利弊之后。MRI的优势在于可使孕妇及胎儿免于受射线的影响,而另一方面,它并没有在所有医院普及,也并不是所有的MIR检查都有很好的效果,价格昂贵,环境幽闭容易使人产生紧张和恐惧。2.3 CT扫描计算机断层扫描(CT)的诊断效果往往要比B超和MRI好,妊娠期急腹症时它的诊断敏感率和特异性可超过93%。但它的主要问题在于致癌性和致畸性。众所周知,由于CT的射线对胎儿的影响,使很多医生对妊娠期CT的使用望而却步。然而,文献报道认为这种恐惧是不必要的。射线的累积是一个重要因素,但孕龄也同等的重要。妊娠第一周暴露于射线下导致流产的几率与其他时期相比是最高的。并且电离辐射还可以增加儿童时期患肿瘤疾病的可能。数据指出射线的剂量在5rd或者以下时的致畸性不是很明显,如果超过15rd致畸风险就会非常明显。因此建议妊娠期胚胎的累积暴露射线应在5~10rd以下,并且单项检查射线量应该低于5rd,目前传统的CT扫描射线量使2.5rd。因此,CT的主要目的是早诊断,如果B超不能确诊又没有使用MRI的可能,那么CT扫描给予安全范围内的射线的情况下,可以避免犹豫不决造成的延迟诊断以至于给孕妇及胎儿带来的生命威胁。本文选自,范永腾,妊娠期急腹症的诊断和治疗对妊娠结局的影响。
赵刚 2021-04-11阅读量1.0万
病请描述:急性重症胆囊炎作为肝胆外科较常见的危重疾病之一,病死率高。明确急性重症胆囊炎的诊断标准和采取安全、有效的治疗方案,对于提高疗效、降低病死率有重要意义。1、急性重症胆囊炎诊断标准1.1影像学表现:腹部超声、CT、MRI发现:(1)胆囊壁增厚>0.4cm;(2)胆囊体积增大,其内可见结石,周围有渗出液,胆汁透声差,胆囊呈“双边征”。1.2症状、体征、全身反应:(1)右上腹疼痛(可伴有右肩背部反射痛)、Murphy征阳性、右上腹包块、压痛、肌紧张;(2)发热:温度>38℃;C反应蛋白>30mg/L,白细胞计数>10x109/L。1.3重度:满足以下任何一项:循环功能障碍(血压低,需用多巴胺维持);神经功能障碍(意识水平下降);呼吸功能障碍(氧合指数PaO2/FiO2<300);肾功能不全(少尿,肌酐>2.0mg/dL);肝功能不全(PT-INR>1.5);血液功能障碍(血小板<100×109/L)。2、急性重症胆囊炎的治疗除了最初必要的治疗之外,还需要适当的器官支持,应进行紧急及时的胆囊穿刺引流,待病情改善后行择期胆囊切除术。2.1经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)研究显示PTGD穿刺成功率约100%。急性期症状缓解率达78%-100%,而术后并发症发生率为3%-13%,病死率为0%-11%。这些研究数据表明,急性重症胆囊炎患者采取PTGD治疗是安全,高效的。目前PTGD在临床中广泛使用,成为急性重症胆囊炎患者紧急替代治疗的方法。PTGD后行腹腔镜胆囊切除术(LC),可以提高治愈率,降低病死率至0.7%-2.0%。但PTGD术后行LC的手术时机目前尚无统一标准。研究显示PTGD术后6个星期至9个月行LC的患者开腹中转率为8%;也有研究显示PTGD术后3周以上即有手术机会。2.2内镜超声引导下透壁胆囊引流术(EUS-GBD):目前有文献报道153例急性重症胆囊炎患者行EUS-GBD治疗,急性期症状缓解率为99.34%,术后并发症发生率为8%,说明EUS-GBD对于急性重症胆囊炎患者而言,是安全、高效的一种治疗手段。但目前关于EUS-GBD的文献报道较少,仅有个别病例报道,对其远期安全性、有效性及相关并发症情况缺乏科学证据,但其为急性重症胆囊炎患者提供了一种新的治疗手段。2.3内镜下经鼻胆囊置管引流术(ENGBD):是以ERCP技术为基础,将引流管经鼻腔留置至胆囊内,引流淤积的胆汁,降低胆囊内张力,迅速缓解急性期症状,使急性重症胆囊炎患者得到有效的治疗,为择期手术切除胆囊提供机会。但因其技术含量高,操作难度大,在临床上未得到广泛应用。总之,PTGD因其操作简单,安全有效在临床上得到了广泛推广。然而,对于合并有肝脏及胆囊癌变,凝血功能障碍、腹水的急性重症胆囊炎患者,成为PTGD禁忌症,ENGBD的发展弥补了PTGD的不足,但ENGBD技术复杂未得到广泛推广,EUS-GBD作为临床上新开展的技术,其远期安全性、有效性需进一步验证。随着医学治疗设备和技术的不断更新和发展,希望有更多的治疗方法被应用于急性重症胆囊炎的治疗。本文选自:王利军,老年急性重症胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期行腹腔镜胆囊切除术时机选择的临床分析。
赵刚 2021-02-15阅读量1.1万
病请描述:3、ERCP术后急性胆囊炎的诊断 急性胆囊炎的诊断标准:依据2018年东京急性胆囊炎指南,以下三个方面为基础:(A)局部炎症征象,包括(1)墨菲征;(2)右上腹部象限肿块/疼痛/压痛,(B)全身炎症征象,包括(1)发热,(2)CRP升高,(3)白细胞计数升高;(C)急性胆囊炎的影像学表现。怀疑诊断:A1项+B1项目;明确诊断如下:BC中一项中有一项。值得注意的是,PEC除了具有一般急性胆囊炎的特点以外,其还具有以下临床特点:(1)发病时间:症状出现的较晚,一般于ERCP术后24-48小时后才开始出现症状,一般术后第一天可能没有明显症状,甚至出院后才出现腹痛等症状;(2)白细胞计数较高,一般多在15.0×109/L以上;(3)影像学特点:除了胆囊增大,胆囊壁增厚,胆囊周围积液等表现之外,有时候胆囊壁或胆囊内,甚至胆囊周围和腹腔显示空气,此时应该考虑气肿性胆囊炎,这种病人胆囊往往已经坏疽。(4)早期很容易与ERCP术后急性胰腺炎、消化道穿孔、胆管炎等其他并发症互相混淆,增加诊断及治疗的难度。(5)病情较重,进展快,容易发生急性坏疽性胆囊炎,感染较重,抗生素保守治疗效果欠佳。 4、ERCP术后急性胆囊炎的治疗 4.1胆囊切除术:首选治疗方法是腹腔镜胆囊切除术,在如病人能耐受手术,应该尽早行腹腔镜胆囊切除术(LC)。如果病人不能耐受手术,可以考虑行保守治疗和急诊胆管引流,通过保守治疗情况好转后行LC。手术风险高的患者行LC时,须注意预防术中损伤,必要时,及时开腹手术或腹腔镜胆囊次全切除术。ERCP术后急性胆囊炎其与普通的急性胆囊炎不同,病情进展很快,感染较重,容易发展为急性坏疽性胆囊炎,可以导致胆囊穿孔,保守治疗效果差,应该尽早行手术治疗。 4.2经皮经肝胆囊穿刺引流法(PTGBD)对于有严重基础疾病,病情危重,无法耐受全麻手术,患者及家属拒绝手术或者合并肝胆恶性肿瘤晚期保守治疗的患者,可采取在B超定位下经皮经肝胆囊穿刺置管引流的治疗手段,该技术具有快速、简单、疗效好、创伤小、安全性高及并发症少等优点。PTGBD经过多年的发展已成为以上不适合急诊LC的重症胆囊炎患者的重要治疗方法。PTGBD可以迅速地降低胆囊内的压力,创伤小,有效改善临床症状,明显降低急性期死亡率。对于部分非结石性急性胆囊炎患者甚至能达到治愈效果。但长时间外引流可引起水电解质紊乱,管口皮肤感染,引流管脱落等问题。 4.3超声内镜引导下胆囊引流(EUSGBD) EUSGBD是一种新的胆囊引流术式,可以提供生理性胆汁引流,避免与外部引流(PTGBD)相关的问题,提高患者的生活质量。有文献报道,EUSGBD在多方面优于PTGBD,因此,EUSGBD可作为急性胆囊炎患者的初始、中期,甚至最终治疗。因此,内镜胆囊引流术已被用于高龄合并胆囊切除术高危患者,作为手术前的临时措施或作为最终治疗手段。简单地说,高危的PEC患者可以用内镜下放置的鼻胆囊管或塑料支架进行引流术。但该技术开展受到医院条件和医生能力的影响,同时价格较高。 4.4保守治疗:保守治疗包括(1)禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质异常、维持内环境稳定等对症、支持治疗;(2)解痉镇痛、给予广谱抗生素进行抗感染治疗。但是,PEC的治疗与一般急性胆囊炎不同,病情进展很快,感染较重,抗生素保守治疗效果欠佳,不宜过长。如果通过抗生素保守治疗24~48小时后,如果患者病情无好转反而加重,则应该积极采取外科手段治疗。 本文选自:如斯太木·麦麦提图尔荪,经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-12-27阅读量1.1万
病请描述:一.肾盂肾炎1.急性肾盂肾炎(1)诊断:临床表现:寒战、发热,腰痛,尿频尿急尿痛,恶心,呕吐。血白细胞升高,血沉加快,脓尿,尿培养菌落异常。腹部平片肾脏轮廓显示不清。(2)鉴别诊断胰腺炎,基底部肺炎,急腹症,急性盆腔焱,肾了肾周脓肿等(3)治疗选用一种氨基糖苷类加氨苄西林静脉给药1周,后改口服2周。卧床休息,饮水,补液,对症治疗。2.慢性肾盂肾炎(1)小儿出现慢性肾盂肾炎急性发作,腹部平片肾脏缩小,膀胱镜检查活动性感染时有膀胱炎征象,细菌培养确定感染部位。(2)根据细菌培养和药敏试验选择抗生素,手术治疗一般为矫正解剖缺陷,解除梗阻。二.肾周围炎和周围脓肿1.诊断临床表现:起病慢,腰部钝痛和肾区叩痛,脓肿形成时有寒战高热,血白细胞及中性粒细胞升高,腹部X片示肾外形不清2.鉴别诊断急性肾盂肾炎,胸膜炎,膈下脓肿,腹膜炎,腰椎结核致腰大肌脓肿3.治疗(1)早期,未形成脓肿时,抗生素治疗(2)脓肿形成后,应切开引流或者B超引导下引流,配合抗菌药物,复查B超,Ct脓肿消失为拔管指征(3)肾周脓肿继发于尿路结石合并脓肾,或感染肾积水,肾功损害严重,则行肾切。三.膀胱炎1.可突发尿频尿急尿痛,终末血尿,膀胱区压痛,慢性膀胱炎有轻度刺激症状,但常发作;尿白细胞和红细胞,尿培养明确病原菌。2.鉴别诊断急性肾盂肾炎,结核性膀胱(尿路造影)炎,间质性膀胱炎(无菌,无白细胞,充盈剧痛),腺性膀胱炎(膀胱镜检查)3.治疗(1)急性期卧床休息,大量饮水(2)急性膀胱炎可单次疗程或3日疗法,慢性膀胱炎解除梗阻(3)碱化尿液,服用枸橼酸合剂(4)解痉四.前列腺炎1.急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿五.睾丸附睾炎1.急性附睾炎(1)诊断临床表现:突发附睾肿胀等附睾触诊。血白细胞升高(2)治疗抗菌,托高阴囊,早期冷敷,晚期热敷,反复发作疼痛时可行附睾切除2.慢性附睾炎炎症活动期抗生素治疗,必要时附睾切除。(1)诊断:突然的发热,寒战,后背会阴痛,膀胱刺激症状,排尿困难。直肠指检前列腺肿胀,触痛明显,前列腺液大量白细胞和脓细胞(急性期禁止按摩。)尿培养了解致病菌。(2)鉴别诊断急性肾盂肾炎,急性非特异性肉芽肿性前列腺炎(3)治疗有效抗生素作用至症状消失1周。全身对症处理。2.慢性前列腺炎(1)诊断:排尿不适,轻度刺激症状,腰骶部痛,前列腺液大量脓细胞,卵磷脂减少或消失,分段尿和前列腺按摩液区分细菌性和无菌性前列腺炎症(2)鉴别诊断急慢性尿道炎,膀胱炎(3)治疗使用前列腺液浓度高的药物,复方新诺明,氧氟沙星,罗红霉素,前列腺按摩每周一次,热水浴美晚一次。射频理疗等。五.睾丸附睾炎1.急性附睾炎(1)诊断临床表现:突发附睾肿胀等附睾触诊。血白细胞升高(2)治疗抗菌,托高阴囊,早期冷敷,晚期热敷,反复发作疼痛时可行附睾切除。2.慢性附睾炎炎症活动期抗生素治疗,必要时附睾切除。六.睾丸炎1.诊断局部睾丸疼痛,肿胀,全身畏寒发热恶心呕吐。精索扭转2.治疗(1)腮腺炎性睾丸炎(抗菌无效)(2)非特异性睾丸炎,保守治疗(3)卧床,抬高睾丸,卧床,早期冷敷,晚期热敷。
吴玉伟 2020-11-02阅读量1.1万
病请描述:3、急性非结石性胆囊炎的诊断 AAC 的诊断标准: 1、炎症的局部反应包括右上腹压痛,局限性腹肌紧张,腹膜刺激征,或者可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性; 2、全身炎症反应包括:患者出现寒战、发热,血常规提示白细胞升高,血清 CRP 的增高;肝功能检查提示谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶以及总胆红素有不同程度的升高。 3、影像表现:没有胆囊结石的影像,胆囊增大(长径>9cm,胆囊横径>5cm)、胆囊壁增厚(>4mm),胆汁透声差或者胆汁淤积,胆囊浆膜下水肿 或者胆囊周围积液。 影像检查首选超声。对于肠管内气体过多,超声检查不满意的患者及怀疑胆囊 坏疽、穿孔的患者行腹部CT检查。磁共振成像对于鉴别急慢性胆囊炎、评估胆囊壁缺血及胆囊壁周围水肿及明确是否存在胆总管结石方面具有优势。 文献报道证实,如果能早期诊断并且给予治疗,能明显改善 AAC 的病死率 [14]。但是 典型的胆囊炎症状体征在 ICU 患者中并不常见。这是由于在危重患者中,常存在意识障碍、气管插管、气管切开等情况,患者不能及时准确的表达不适;老年患者的抵抗力较低,腹壁较松弛,对炎症刺激的反应性较差,查体时不一定出现典型的腹肌紧张及压痛;患者使用镇静镇痛药物,掩盖了患者的病情;患者的原发疾病没有得到良好的控制或者合并其他部位的感染,全身炎症反应重,使临床医生对胆囊炎的关注度不够。常因延误诊治而发生严重并发症,AAC 患者一旦出现并发症,常常是致命的,包括胆囊穿孔、胆囊坏疽、脓毒血症、弥漫性腹膜炎。 4、治疗: 4.1 内科治疗 包括抗感染、禁食、营养支持及对症治疗等,部分患者经保守治疗可缓解。 4.2 外科手术治疗 尽快手术可以提高疗效及缩短恢复时间。早期诊断、手术处理可提高治愈率、病死率。创伤后发生的 AAC 病情进展快,容易发生胆囊坏疽、穿孔,一旦诊断应立即开腹切除胆囊。 传统的方法是开腹胆囊切除术 经腹腔镜胆囊切除术(LC);与开放手术相比,患者对 LC 的满意度相对较高,患者的住院时间、恢复时间和美容效果显著改善。。LC仅在最适合的 AAC 患者中进行,并且不适合用于危重患者 经皮肝胆囊穿刺引流术;是在超声引导下进行的胆囊穿刺置管引流,能迅速缓解胆囊内高压力状态,缓解症状。能在床旁可视下完成,操作简单、局部麻醉下进行,机体损伤少,对循环影响小,风险低,安全性高,并发症少,效果明显,可提高患者的生存率。但是这种方法常常作为一种过渡治疗的方法,缓解症状,具有复发的可能。 本文选自 付玉红 ,ICU 患者急性非结石性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-06-13阅读量9781
病请描述:尿道损伤是指由于尿道内外暴力导致的尿道挫伤、破裂或断裂的状态。主要临床症状有尿道口滴血、血尿、尿痛、排尿困难、血肿或腹部包块等,若不及时处理,极易形成尿道狭窄,甚至尿道闭锁。 1.病因 本病主要由骨盆骨折或骑跨伤所致 2.典型症状 (1)前尿道损伤尿道滴血及血尿为前尿道损伤最常见症状。受损伤处局部有疼痛及压痛,排尿时疼痛加重向阴茎头及会阴部放射。还可出现排尿困难、尿潴留、血肿、瘀斑、尿外渗等。前尿道损伤一般不出现休克,但合并有其他内脏损伤或尿道口滴血和血尿重而时间长者也应密切注意有无休克发生。 (2)后尿道损伤骨盆骨折所致后尿道损伤常合并其他内脏损伤,一般较严重可导致大量出血,引起创伤性、失血性休克。尿道滴血及血尿为后尿道损伤最常见症状,多表现为尿初及终末血尿或小便终末滴血。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨区及下腹部。还可出现排尿困难、尿潴留、血肿、瘀斑、尿外渗等。尿外渗未及时处理或继发感染,导致局部组织坏死、化脓,出现全身中毒症状甚至全身感染,局部坏死后可能出现尿瘘。 3.诊断依据 (1)有骨盆骨折或骑跨伤等外伤史。 (2)有尿道口滴血、血尿、尿痛、排尿困难、血肿、腹部包块等临床表现。 (3)尿道造影:怀疑前尿道损伤时逆行尿道造影是首选的诊断方法,可清晰和确切地显示尿道损伤的部位、程度、长度和各种可能的并发症。尿道断裂时行尿道造影可见造影剂外渗,尿道挫伤则无外渗征象。 (4)直肠指检:后尿道损伤时行直肠指诊可发现前列腺位置升高,有浮动感。指套有血迹或有血性液体溢出,提示直肠有损伤或膀胱尿道直肠间有贯通伤。骨折导致耻骨或坐骨支移位,有时直肠指诊时可触及。 (5)膀胱尿道镜检查:是诊断尿道损伤最直观的方法。 4.治疗 压迫止血、抗休克、防治感染,预防并发症。尽早施行手术治疗。 (1)药物治疗 1)前尿道损伤前尿道轻微挫伤一般不需特殊处理,可用抗生素预防感染,并鼓励患者多饮水。 2)后尿道挫伤症状轻微时仅需以抗生素预防感染。 (2)手术治疗 1)前尿道裂伤可插入导尿管引流,如导尿失败,应即行经会阴尿道修补,严重者应施行耻骨上膀胱造瘘术。前尿道断裂应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术,严重者可做膀胱造瘘术。也有经会阴切口清除血肿,再做尿道断端吻合术,但必须慎重而仔细地止血。 2)后尿道挫伤试插导管失败可行单纯耻骨上膀胱造瘘;后尿道裂伤试插导尿管成功者留置2~4周,不能插入导尿管者行耻骨上膀胱造瘘。后尿道断裂根据情况可行急诊开放性吻合手术、膀胱造瘘、窥视下尿道内会师术进行治疗。 (3)其他治疗 1)前尿道损伤尿道球海绵体严重出血可导致休克,应立即压迫会阴部止血,采取抗休克措施。出血多者局部加压与冷敷,排尿困难或尿潴留者保留导管。 2)后尿道挫伤出血较多时,局部加压与冷敷,排尿困难或尿潴留者保留尿管。
吴玉伟 2020-04-23阅读量1.0万
病请描述:老年精神疾病患者处于潜在功能不全的状态,胆囊结石并急性胆囊炎时,保守治疗症状难以缓解。需行外科手术治疗。 1、临床资料 1.1一般资料:本组40例中男24例,女16例;年龄50--73岁。精神疾病诊断均符合CCMD-2-R标准。病程10 d(天)以上34例,占85%。住院时间最短3 天,最长476 天。抗精神药物治疗的时间和剂量:用药时间最短2 d,最长471 d。氯丙嗪、氯氮平剂量150~ 500 mg/d。氟哌啶醇、三氟拉嗪剂量10-30 mg/d。伴有急性胆囊炎的精神疾病类型有:精神分裂症15例(38%),癫痫性精神障碍6例(15%),脑外伤性精神障碍7例(18%),情感性精神障碍6例(15%),精神发育迟滞伴发的精神障碍3例(8%),其他3例(8%)。 1.2临床表现: 以右上腹痛为主要症状,腹部体征伴有右上腹压痛、反跳痛、局部腹膜刺激症为主要表现,发热33例,36 例白细胞均有不同程度增高。B超术前检查均发现胆囊结石。25例有并存病,其中心血管疾病15例,糖尿病10例,9例患者有2种疾病并存。发病至手术时间:3 d以内26例,4 - 7 d 6例,8~12 d 4例,13 d以上4例。 1.3治疗经过: 一旦确定手术,停用一切精神药物。均采用气管内插管静脉复合麻醉。手术方式:单纯胆囊切除28例;胆囊大部切除7例;胆囊造瘘3例;胆囊切除加胆总管切开探查术2例。 2、结果 术后出血2例,胆瘘1例,均保守治愈。40例均痊愈。术后恢复饮食后,继续服用精神类药品。 3、讨论 精神疾病患者在疾病发作时受精神症状支配,其思维、行为处在幻觉、妄想之中,缺乏自知力。慢性精神疾病患者多有残留症状,自知力不全。这些都会影响躯体不适的表达。另外,抗精神药物可抑制胃肠功能和血白细胞生成,且可使感觉阈增高,兴奋性降低,并且有镇痛作用,故可使一部分患者腹痛不典型。 老年人免疫功能低下,应激反应减弱,痛觉迟钝。使早期症状不典型,加之部分精神疾病患者难以提供确切的发病情况,致使患者不能得到及时有效的诊治。老年人的各重要器官生理功能减退,病变进展快,加上并存病多,可使原有疾病加重,使病情更加复杂。同时因为长期服用抗精神病药物,使 疼痛感觉减弱,对并发躯体疾病的反应迟钝,特别是对疼痛感觉降低,常无明显的刺激症状,表现急腹症症状不典型,易造成临床医师漏诊、误诊,加强合并精神症状的老年胆囊炎伴结石患者的围手术期管理显得尤为重要。 对于这些精神病患者,医师应放宽手术指征,敢于承担手术风险,不应过多寄希望于保守治疗,要将患者利益放在首位,客观如实的术前谈话以取得患者及其监护人的充分理解。 从本组病例看,服用精神类药品对胆囊炎手术后并发症的产生无明显影响。手术时间和术后时间无明显延长。老年人胆管手术原则是安全、简便、尽量去除病灶。不必追求完整的切除胆囊,而是根据术中情况灵活应用,行胆囊大部切除术。 本文选自沈旭明,现代中西医结合杂志。
赵刚 2019-12-07阅读量1.0万
病请描述:1、头孢曲松导致胆囊结石 例1;男,38岁。因胸膜炎给予头孢曲松钠2.0g 生理盐水100ml静滴。2次/d(day,天),7d后复查B超发现胆囊内沙样沉积物,14d后复查B超发现胆囊内一枚结石,约15mm×10mm大小,即停药,予对症治疗,15d后复查B超胆结石已消失。 例2:男,12岁,因肢体骨折给予头孢曲松1.0g 生理盐水100ml静滴,2次/d,12d后出现右上腹绞痛,B超示胆囊泥沙样结石。停药4d后复查B超,发现胆囊内结石已消失。作者提示,剂量过大,时间过长,高浓度的头孢曲松则可在胆囊内与钙离子结合,产生泥沙状的沉淀物,导致胆道假性结石。强调尽量避免大剂量,长时间用药,避免与抑制胆汁分泌的药物合用。 2、阿奇霉素导致胆囊炎 男,81岁。因鼻窦炎口服阿奇霉素500mg/d,3d后患者出现发热,继而出现皮肤巩膜黄染,右上腹压痛,叩击痛,腹部B超示:胆囊5.2cm×2cm,壁厚0.32cm,胆总管直径0.7cm。腹部CT及MRCP检查均诊断急性胆囊炎。停药于对症治疗,l周后上述症状消失。 3、善得定导致胆囊肿大 女,40岁。因肝硬化伴上消化道出血应用善得定0.4~0.5mg/d 5%葡萄糖液静滴,持续12d,患者于第13天出现右上腹胀痛,查体胆囊肋下3cm,B超示胆囊增大ll.0cm×6.0cm,停药后,给予消炎利胆治疗,3周后复查B超,胆囊大小均恢复正常。本品可抑制胆囊收缩素及胰高血糖素的分泌和释放,从而使胆囊收缩下降,排空延缓。奥迪括约肌痉挛,导致胆汁淤积,胆囊肿大。 4、二丙基茶碱(喘定)导致胆囊改变 姜寅光等报道27例(男ll例,女16倒,年龄35~68岁)长期使用喘定引起胆囊改变。持续静滴本品每日0.5~1.0g,出现胆囊改变最早在用药22d,一般30d左右.表现为上腹部轻微胀闷感,饮食略碱,B超示胆囊壁增厚0.4-0.5cm,停药后最早1周即可恢复,最迟42d恢复。本品所致胆囊改变主要与用药持续时问有关。因此在较长时间使用本品时应注意观察胆囊变化。 5、酮替芬导致胆囊萎缩 男,59岁。因全身皮疹自服酮替芬,1mg/次,2次,d,服药第4天,共计4片,患者出现腹部胀满,食欲减退,小便发黄。查体:全身皮肤巩膜黄染,B超见胆囊萎缩呈一条直线。给予保肝、抗炎、利胆对症处理,15d后皮肤巩膜黄染消退,胆囊B超示:胆囊大小正常。本例仅服用4片酮替芬就出现胆囊萎缩,实属少见。 本文引自:马瑞琴等,中国误诊学杂志2007年9月第7卷第2l期
赵刚 2019-04-06阅读量1.3万
病请描述:妊娠期急性胆囊炎及胆石症的发病率仅次于急性阑尾炎,其诊断较非孕期困难,容易漏诊、误诊。有发生坏死,穿孔及形成胆汁性腹膜炎的危险。分析妊娠期急性胆囊炎、胆石症32例,结果如下:本组32例患者年龄22-36岁,平均27岁;初产妇13例,经产妇19例。妊娠分期:早期妊娠3例,中期妊娠19例,晚期妊娠10例;病程:3-24h。临床表现:上腹部疼痛,呈阵发性绞痛,并向右肩部放射,伴有恶心,呕吐、发热,13例为进食油腻食物后诱发。查体:右上腹胆囊区有压痛、肌紧张。25例墨菲氏征阳性。超声波显示胆囊体积增大,壁厚,24例患者显示有结石影。实验室检查提示炎性改变。32例患者,保守治疗27例(包括禁食,应用抗生素,胃肠减压等),手术治疗5例,其中2例足月妊娠病例先行剖宫产术,随即行胆囊切除,胆总管探查引流术。结果显示:32例患者无孕妇及胎儿死亡;无切口感染。先兆流产4例,先兆早产3例。手术治疗5例,无切口感染,腹壁病等并发症随访胎儿6月一5年,生长发育正常,孕妇正常。讨论分析:妊娠合并急性胆囊炎、胆石病的原因;妇女怀孕后体内孕激素增多,使胆石的发生率增高,其原因为:(1)孕期孕酮升高,使胆囊排空时间延长;(2)妊娠期血胆固醇及胆汁内胆固醇的浓度增高;(3)妊娠期间胆酸池变小;(4)中晚期妊娠妇女胆囊的容量增加了2倍,而胆汁的排泄量却下降因残余容量的增加,对敏感患者会增加胆固醇结晶形成胆石的机会。总之,妊娠期血液及胆汁内的胆固醇浓度增加,胆道平滑肌松弛,胆囊运动能力减弱,胆汁淤积沉淀形成结石妊娠中晚期急性胆囊炎、胆石病等诊断与鉴别诊断;随着妊娠月份的增加,胆囊炎出现的右上腹痛很难与急性阑尾炎相区别。因为妊娠期间阑尾的部位随子宫的增大而逐渐上升,可高达右上腹部,容易混淆。但是,胆囊的发作除右上腹痛外,还伴有剑突下、右肩脚区放射性疼痛,胆囊炎引发的腹痛呈阵发性绞痛,多在进食后几分钟到数小时不等。疼痛时可伴发恶心、呕吐、发热、寒战等症状。妊娠期被怀疑有胆囊疾病时首先选用B超检查,超声扫描,可发现胆囊内结石的大小、多寡、形状及位置。此外,还可了解胆囊壁的增厚程度及胰腺、胰管是否有变化,此项检查还有利于区别阑尾炎及腹腔内其他疾病。一旦发现有广泛性压痛、反跳痛及肌紧张说明有胆囊穿孔的可能’妊娠合并急性胆囊炎及胆石症的治疗选择;该病的治疗原则是保守治疗为主。因为部分妊娠期胆石症是无症状的,为暂时的,29%患者直径>10mm的结石在产后将会自行消失。首先控制饮食,在发作期应该禁食禁水,必要时进行胃肠减压,给予高糖、高蛋白、高维生素,低脂肪饮食,应用对胎儿影响较小的抗生素,适当给予解痉止痛对症处理。对于身体较差,晚期急性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿又希望继续妊娠者,可选择经皮经肝胆囊穿刺引流术。对于保守治疗失败者,并发胆囊积脓,穿孔,弥漫性腹膜炎者,应积极手术治疗。腹腔镜下胆囊切除或者十二指肠乳头切开术效果良好,对胎儿影响较小,不易引起早产,妊娠晚期可以先行剖宫产,然后再行胆囊手术。总之,对于妊娠合并胆囊炎及胆石症,根据孕期不同,选择分别保守治疗与手术治疗相结合,可以降低孕妇流产率、早产率及死亡率。本文选自王世平,CHINAHEALTHSTANDARDMANAGEMENT,Vo1.6,No.28.
赵刚 2017-08-14阅读量1.1万