病请描述：你知道“男性健康日”的起源吗？自2000年开始，国家计划生育委员会确定每年10月28日为我国“男性健康日”，并设立活动主题，每年的活动都围绕不同的主题进行。从2013年开始，由中国性学会联合中华医学会男科学分会、《健康报》、《健康时报》等多家媒体开始征集并发布“男性健康日活动主题”至今已有7年，每年都从不同方面倡导关爱男性健康。今年，在“第十四届中国男科论坛”上，2019年“中国男性健康日”活动主题正式发布，“健康中国我行动，幸福相伴在一起”成为今年的活动主题。2019年是新中国成立70周年，党中央国务院发布了《健康中国2030规划纲要》和《健康中国行动》指导意见。中国性学会则紧密围绕“健康中国”主题，提出“中国性学，幸福中国”的理念，推出“幸福中国”工程及一系列大型活动。 怎样才认为男性是健康呢？你家那位达标了吗？——男性健康十大标准1.有充沛的精力，能从容不迫地担负日常生活和繁重工作，而且不感到过分紧张与疲劳。2.处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无大小，不挑剔。3.善于休息，睡眠好。4.应变能力强，能适应外界环境的各种变化。5.能够抵抗一般性感冒和传染病。6.体重适当，身体匀称，站立时，头、肩、臂位置协调。7.眼睛明亮，反应敏捷，眼睑不易发炎。8.牙齿清洁，无龋齿，不疼痛；牙龈颜色正常，无出血现象。9.头发有光泽，无头屑。10.肌肉丰满，皮肤有弹性。 不孕症是影响人类健康的三大疾病之一男性精子质量、活力下降关于男性精液质量逐年下降的消息不绝于耳，除非感同身受，否则一般人难以相信。现在，我们一起来看一组数据：中国人口协会在2012年末发布的报告中称，中国不孕不育患者已超过4000万，占育龄人口的12.5%，目前更是上升至15%左右。其中，男性的精液质量正以每年1%的速度下降，精子数量降幅达40%以上，与三四十年前相比，男性每毫升精液所含精子数量已从1亿个左右降至目前的1500万个，大约10％～20％的患者为无精子症。进入21世纪以来，不孕症成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大医学难题。“有些人认为生孩子是女性的事，男性播了种就能坐等收成，那可不见得”。现在精液质量普遍呈下降趋势，来门诊看不育症的人群逐渐增加，比如说精子活力低下，浓度偏少，畸形率升高，甚至无精子症等经常都能碰到，这些都难得使其配偶受孕。此外，由于追求高学历的竞争或工作压力的增大导致生育年龄偏大、生殖道的反复感染和不良的饮食生活方式等都会影响男性“生命种子”的质量。而常见的如睾丸炎或前列腺炎，也可能致输精管道阻塞、抗精抗体形成、精液中白细胞的作用以及精浆异常等，都对正常怀孕带来影响。因此，备孕是夫妻俩的事儿。备孕之前，男人也应该充分评估一下自己的生育能力，做到优生优育，预防出生缺陷。 想要精准备孕，最好先评估男性生育力男性生育力关乎男性是否能够成就“爸”业。那么，临床上怎样评估男性生育力呢？专科体检是做好男性生育力评估的重要手段。主要包括：睾丸、附睾、输精管的检查和精液检测。比如，观察睾丸体积大小（一般要达到生育能力标准，一侧睾丸体积为15~25ml）；对精液的检查要详细具体，包括精液量、精子浓度、活力、正常形态等；而检查能反映睾丸生精功能的性激素则建议在上午空腹进行。还有生殖系统彩超、精子巴氏染色、精子顶体酶活性以及诱发精子顶体反应、精子DNA损伤等。此外，目前已有较多研究报道支原体、衣原体感染能导致精子浓度、活力及形态异常，所以，对于精液参数异常的人群，尤其是精液白细胞增多、合并尿道分泌物者，还建议做精液的支原体和衣原体检测。当然，医生问诊是相当重要的，医生会根据男性的年龄、婚史、既往疾病史等作出相应评估。所以，想要生下健康宝宝，男性摸清自己的“底细”很重要。 如何提高男性生育力？提高男性生育力，以下几点很重要：1.培养良好的饮食生活习惯。主要从戒烟、不酗酒、规律作息，均衡饮食、多运动等方面入手，能够有效保护好男性生育力。2.食补“益精”。男性的精子生存需要大量的蛋白质、钙、锌等矿物质等有益食物。日常生活中，多食富锌食物（如牡蛎、牛肉、蛋类、羊排等）；滑黏食物（如鳝鱼、鳗鱼、海参、泥鳅等）富含精氨酸，以及其他的食物。3.适龄生育。有研究表明，年龄与男性的生育力密切相关，在最佳状态生育，有利于优生优育。4.做好生育力保存。因为出国、两地分居、延迟生育、疾病等因素影响生育的，可以在我院湖北省人类精子库进行自精冻存，保存生育力，以备不时之需。
叶臻 2019-10-30阅读量9981
病请描述： 慢性肾病可由肾炎(原发及继发)、糖尿病、高血压、泌尿道梗阻、痛风、药物损害、反复上尿路感染、多囊肾等原因造成。在专家的指导下，规范地治疗这些原发病，可显著地起到延缓慢性肾病进展("保肾")的作用。 1，对各种肾炎(尤其是蛋白尿较多、肾功能有损害)，非常强调在肾穿刺病理指导下，由有经验的专家根据最佳临床研究证据，结合具体您的肾病特点，采取免疫及非免疫方案治疗，尽快控制各种肾炎的急性病变，达到临床肾病缓解目标，从而減少肾慢性化进展;同时，长期正规随访，按嘱用药，尽量减少各种肾炎的复发活动;万一出现肾炎复发活动，能第一时间发现识别，在专家的指导下，尽快控制肾炎的活动！避免过度使用激素、免疫抑制剂而造成严重感染，因感染及抗感染用药会加重慢性肾脏损害。(可参阅巳发短文:肾炎都要吃激素吗？我有尿蛋白，不做肾穿刺行吗？用激素后为什么会脸胖、胸腹胖？会恢复吗？肾炎能否根治？是否一定会变尿毒症？用激素、免疫抑制剂、为什么做好病情记录表很重要？激素有哪些副作用？能预防吗？免疫抑制剂主要有哪些？副作用大吗？我刚被诊断狼疮性肾炎，能不做肾穿刺吗？狼疮性肾炎可自己停用激素吗？狼疮肾炎该如何免疫治疗？如何预防及治疗狼疮性肾炎复发？) 2，糖尿病及高血压肾病，应积极控制血糖、血压，务必使糖化血红蛋白及血压长期稳定达标！在专家指导下规范、长期使用普利/沙坦类药物。(可参阅巳发相关短文:为什么降血压对保护肾及心、脑这么重要？慢性肾病患者如何正确地降压？除了药物，还有哪些有助降压？血压控制不下来怎么办？如何正确地知道自己血压是否正常？慢性肾病患者使用沙坦或普利类降压药须注意哪些？用沙坦类或普利类降药时应注意什么？(续)) 3，梗阻性肾病需及时解除梗阻。解除后应定期肾、输尿管B超，及早发现和治疗再次梗阻。 4，痛风性肾病需规范使用降尿酸药物，减少尿酸沉积肾脏加重肾损害，及时发现及治疗高尿酸引起的肾结石。痛风发作时避免选用秋水仙碱、解热镇痛药，因它们有肾毒性，如您巳有明显肾功能损害，那会雪上加霜！可选激素缓解痛风发作。(可参阅巳发相关短文:什么叫痛风？该如何治疗？我尿酸高于正常，要吃药吗？) 5，反复上尿路感染(慢性肾盂肾炎)，应在专家指导下，清除诱因，反复尿培养，在药敏报告指导下，选择敏感、无肾毒性的抗菌素长疗程治疗，力求根治，减少反复感染所致慢性肾损伤。 6，药物性肾病应停用造成慢性肾病的药物，例如解热镇痛药、草药等。尽量不用非必须的药物包括保健品。每次医生开药前，告知医生您的肾功能分期，让其尽量选择无肾毒性药物。如病情需要必须使用，也应根据肾功能调整剂量。(可参阅巳发相关短文:为什么慢性肾病用药要特别当心？) 7，多囊肾应控制肾性高血压。有併发囊肿出血、感染时，应选用无肾毒性抗菌素抗感染及止血治疗。
陆福明 2019-07-19阅读量1.2万
病请描述： 近年来，随着社会经济水平和人们健康意识的提高，垂体腺瘤的发现率逐年增高。由于垂体腺瘤不仅具有肿瘤的各种特性，又可以引起内分泌功能的异常（包括不孕、不育），给患者、家庭及社会带来很大的不良影响。垂体腺瘤是良性肿瘤，近年来发现率逐年增高，由于医疗水平参差不齐，医务人员对疾病的认识和处理亦存在很大差异，严重影响了垂体腺瘤患者的预后。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳为了提高垂体腺瘤外科治疗水平，中国垂体腺瘤协作组组织各位垂体腺瘤相关专家和学者撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》希望通过共识，提高对垂体腺瘤外科治疗的认识，规范垂体外科治疗的行为，为中国垂体外科的发展做出贡献。一、垂体腺瘤概论垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中排第 2 位，约占颅内肿瘤的 15%，人口发病率为 8.2%-14. 7%，尸体解剖的发现率为 20% - 30%。1．分类：(1) 根据激素分泌类型分为：功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。(2) 根据肿瘤大小分为：微腺瘤（直径 <25px< span="">）、大腺瘤（直径 1-75px）和巨大腺瘤（直径 >75px）。(3) 结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色广泛阳性、细胞核异型性，临床上以上 3 点有 2 点符合可诊断为不典型垂体腺瘤。2．主要临床表现：(1) 头痛；(2) 视力视野障碍；(3) 肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状；(4) 功能性垂体腺瘤的相应症状体征。3．诊断：(1) 相应的临床表现；(2) 内分泌学检查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。血清催乳素 < 150μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。生长激素腺瘤：不建议用单纯随机生长激素水平诊断，应行葡萄糖生长激素抑制试验。如果负荷后血清生长激素谷值 <1.0 μg/L，可以排除垂体生长激素腺瘤。同时需要测定血清类胰岛素因子 (IGF)-1。当患者血清 IGF-1 水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时，判断为异常。库欣病：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素(ACTH) 正常或轻度升高、24 h 尿游离皮质醇 (UFC) 升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验 (LDDST) 不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验 (HDDST) 能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定 ACTH 水平有助于提高库欣病和异位 ACTH 综合征的鉴别诊断。促甲状腺激素腺瘤：血浆甲状腺素水平升高，TSH 水平多数增高，少数在正常范围；(3) 鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描：鞍区发现明确腺瘤。部分库欣病患者 MRI 可能阴性。二、垂体腺瘤手术治疗指征垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状；纠正内分泌功能紊乱；保留正常垂体功能；明确肿瘤组织学。1．手术指征：(1) 经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中。②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为 ACTH 瘤、CH 瘤）。④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性 ACTH 明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。(3) 联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。2．禁忌证：(1) 经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。②全身状况差不能耐受手术。病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：①垂体微腺瘤；②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。三、围手术期病情的评估和处理1、对围手术期患者的评估和治疗包括：(1) 手术适应证、手术时机和手术方式的选择； (2) 术前术后垂体激素异常导致的合并症或患者原有内科疾病的治疗； (3) 术前术后腺垂体功能的评价及激素水平的调整和治疗； (4) 术前后水、电解质平衡的调整； (5) 围手术期病情的宣传教育等方面。建议三级以上医院由经验丰富的垂体腺瘤治疗方面的多学科协作团队或小组来共同参与制定治疗方案。2、围手术期处理要着重关注以下方面：(1) 并发心血管病变，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，术前、术后需经心血管内科会诊给予强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂和 B 受体阻滞剂治疗等治疗；如果垂体生长激素腺瘤患者术前已发现明确心脏病损，即使其心功能可以耐受手术，也可以先使用中长效生长抑素类药物，改善其心脏病变，再予手术治疗。对于合并高血压、糖尿病的患者，手术前后均应给予相应的对症处理，积极控制血压和血糖。垂体腺瘤尤其是生长激素腺瘤合并呼吸睡眠暂停综合征 (OSAS) 的患者麻醉风险高，术前应请麻醉师和心血管科医生共同会诊，在围麻醉期应及时调整麻醉深度，酌情给予心血管活性药物，防止血流动力学剧烈波动，降低围麻醉期心血管意外的发生率。(2) 术后水电解质和尿崩症的处理：对垂体腺瘤术后患者应常规记录 24 h 出入液量，监测血电解质和尿比重。如果术后即出现尿崩症症状，根据出入量和电解质情况必要时给予抗利尿激素等治疗。(3) 围手术期的激素替代治疗：垂体腺瘤患者术前需进行腺垂体功能的评估，包括甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、生长激素、IGF-I 等激素水平的测定。对于存在继发性甲状腺功能减低和继发性肾上腺皮质功能减低，需要给予生理替代量的治疗。垂体腺瘤患者手术当日补充应激剂量的糖皮质激素（库欣病除外），术后调整糖皮质激素的剂量以维持患者的正常生命体征和水电解质平衡，并逐渐降低糖皮质激素的剂量至生理替代剂量。垂体腺瘤患者术后应规范随诊进行临床评估及垂体功能评价，以调整激素替代治疗剂量，部分患者需要终身腺垂体激素替代治疗。四、手术室条件及人员培训1．显微镜、内镜及器械：具备神经外科手术显微镜或内镜系统和垂体腺瘤经蝶或开颅手术多种显微操作器械。2．监测系统：术中 C 型臂或神经导航设备。3．人员培训：具备颅底显微操作训练的基础并参加垂体腺瘤显微操作培训班，在上级大夫指导下做过 50 例以上的类似手术。内镜手术操作人员要具备神经内镜操作的解剖训练并持有准人证，在上级大夫指导下做过 50 例以上的内镜下操作。五、手术治疗1．经鼻蝶入路手术：(1) 手术原则：充分的术前准备。①术中定位；②切除肿瘤，更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补。解剖生理复位。(2) 手术方法：①显微镜下经鼻蝶入路手术：术前准备：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；体位：仰卧位，根据肿瘤生长方向适当调整头后仰的角度；经鼻中隔黏膜下沿中线进入，暴露蝶窦前壁及蝶窦开口，打开蝶窦前壁后处理蝶窦黏膜，暴露鞍底骨质；高速磨钻打开鞍底骨质后，定位后剪开鞍底硬脑膜，暴露肿瘤后沿一定顺序用环形刮匙、吸引器、肿瘤钳切除肿瘤；瘤腔用止血材料适度填塞，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等，小骨片、纤维蛋白黏合剂等重建鞍底（必要时使用白身筋膜、肌肉或脂肪等进行修补），鼻中隔及黏膜复位，鼻腔适度填塞。②神经内镜下经鼻蝶入路手术方法： a．内镜进人选定的鼻孔（常规经右侧），在鼻中隔的外侧可见下鼻甲。用浸有肾上腺素稀释液（1mg 肾上腺素 /10 ml 生理盐水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲与鼻中隔之间）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道间隙明显扩大后，将内镜沿鼻道进入到蝶筛隐窝，可发现蝶窦开口。确定蝶窦开口可依据、在后鼻孔的上缘，沿着鼻中隔向蝶筛隐窝前行 0.8 -1.5 cm； b．在中鼻甲根部下缘向上 1 cm。c．沿蝶窦开口前缘向内侧在蝶窦前壁及鼻中隔的筛骨垂直板上做弧形切开，将黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭动脉分支），显露蝶窦前壁。 d．用高速磨钻磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔，充分暴露鞍底。可见 OCR（颈内动脉 - 视神经隐窝）、视神经管隆起、颈内动脉隆起、斜坡隐窝、蝶骨平台等解剖标志。充分打开鞍底骨质。穿刺后切开鞍底硬膜，可以采用沿肿瘤假包膜分离或者采用刮匙和吸引等方式切除肿瘤。切除肿瘤后采用可靠方法进行鞍底重建，蝶窦前壁黏膜瓣及鼻甲予以复位后撤镜。 e．术后处理：其他同经鼻显微手术。2．开颅手术：(1) 经额下入路的手术方法：①头皮切口：多采用发际内冠状切口。②颅骨骨瓣：一般做右侧额骨骨瓣，前方尽量靠近前颅底。③肿瘤显露：星状切开硬脑膜，前方与眶上平齐。沿蝶骨嵴侧裂锐性切开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压。探查同侧视神经和颈内动脉，显露视交叉前方的肿瘤。④肿瘤切除：电凝并穿刺肿瘤，切开肿瘤假包膜，先行囊内分块切除肿瘤。游离肿瘤周边，逐步切除肿瘤。对于复发的肿瘤，术中注意不要损伤肿瘤周边的穿支动脉和垂体柄。(2) 经翼点入路的手术方法：①皮瓣及骨瓣：翼点入路的皮肤切口尽量在发际线内。骨瓣靠近颅底，蝶骨嵴尽可能磨除，以便减轻对额叶的牵拉。②肿瘤显露：锐性切开侧裂池，释放脑脊液。牵开额叶显露视神经和颈内动脉。从视交叉前后、视神经一颈内动脉和颈内动脉外间隙探查，从而显露肿瘤主体。③肿瘤切除方法同上。3．联合入路的手术方法：以上各种入路联合内窥镜或显微镜经鼻蝶手术。六、术中特殊情况处理1．术中出血：(1) 海绵间窦出血：术中遇到海绵间窦出血，可选用止血材料进行止血。如出血难以控制，可考虑使用经蝶窦手术专用枪状钛夹钳夹闭止血；(2) 海绵窦出血：吸引器充分吸引保持术野清晰，尽快切除肿瘤后，局部填塞适量止血材料及棉片压迫止血，但需避免损伤窦内神经及血栓形成；(3) 鞍上出血：如垂体大腺瘤向鞍上侵袭，与 Willis 动脉环粘连，术中牵拉、刮除肿瘤时可能会造成出血，严重者需压迫后转介入或开颅手术治疗；(4) 颈内动脉及其分支出血：因颈内动脉解剖变异或肿瘤包绕颈内动脉生长，手术中可能会造成颈内动脉损伤，引起术中大出血，甚至危及患者生命。此时，应立即更换粗吸引器，保持术野清晰，迅速找到出血点，如破口不大，可用止血材料、人工脑膜及棉片等进行压迫止血，如破口较大则局部填塞压迫止血后转介入治疗。这类患者术后均需血管造影检查以排除假性动脉瘤；(5) 脑内血肿：开颅手术时由于脑压板过度牵拉、损伤额叶可出现脑内血肿；巨大垂体腺瘤只能部分切除时易发生残瘤卒中，故术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿及时处理，必要时再次开颅清除血肿和减压。此外，开颅手术时提倡开展无脑压板手术治疗。术中止血方法及材料的选择。对于垂体腺瘤手术来说，术中止血非常关键，止血不彻底可以影响患者功能，甚至生命。术中静脉出血时，可以采用棉片压迫止血及双极电凝电灼止血的方法。如果海绵间窦或海绵窦出血难以彻底止血时，可以选用止血材料止血，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等。如果是瘤腔内动脉出血，除压迫止血外，需同时行数字减影脑血管造影 (DSA)，明确出血动脉和部位，必要时通过介入治疗的方法止血。2．术中脑脊液漏：(1) 术中鞍隔破裂的原因：①受肿瘤的压迫，鞍隔往往菲薄透明，仅存一层蛛网膜，刮除上部肿瘤时，极易造成鞍隔的破裂；②肿瘤刮除过程中，鞍隔下降不均匀，出观皱褶，在刮除皱褶中的肿瘤时容易破裂；③在试图切除周边肿瘤时容易损伤鞍隔的颅底附着点；④鞍隔前部的附着点较低，鞍隔塌陷后，该部位容易出现脑脊液的渗漏或鞍底硬膜切口过高，切开鞍底时直接将鞍隔切开；⑤伴有空蝶鞍的垂体腺瘤患者有时鞍隔菲薄甚至缺如。(2) 术中减少脑脊液漏发生的注意要点：①术中要注意鞍底开窗位置不宜过高，鞍底硬膜切口上缘应距离鞍隔附着缘有一定距离；②搔刮肿瘤时应尽量轻柔，特别是刮除鞍上和鞍隔皱褶内的残留肿瘤时；③术中注意发现鞍上蛛网膜及其深部呈灰蓝色的鞍上池。(3) 脑脊液漏修补方法：①对破口小、术中仅见脑脊液渗出者，用明胶海绵填塞鞍内，然后用干燥人工硬膜或明胶海绵加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜；②破口大者需要用白体筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜，术毕常规行腰大池置管引流。术中脑脊液漏修补成功的判断标准：以纤维蛋白黏合剂封闭鞍底前在高倍显微镜或内镜下未发现有明确的脑脊液渗出为标准。3．额叶挫伤：常发生在开颅额下入路手术，由于脑压板过度牵拉额底所致。术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿和挫伤灶，及时处理，必要时开颅除血肿和减压。4．视神经及颈内动脉损伤：开颅手术在视交叉、视神经间歇中切除肿瘤、经蝶窦入路手术凿除鞍底损伤视神经管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分肿瘤时可能损伤视神经，特别是术前视力微弱的患者，术后会出现视力下降甚至失明。预防只能靠娴熟的显微技术和轻柔的手术操作，治疗上不需再次手术，可用神经营养药、血管扩张药和高压氧治疗。颈内动脉损伤处理见上文。七、术后并发症的处理1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查 CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。2．术后视力下降：常见原因是术区出血；鞍内填塞物过紧；急性空泡蝶鞍；视神经血管痉挛导致急性视神经缺血等原因也可以致视力下降。术后密切观察病情，一旦出现视功能障碍应尽早复查 CT，发现出血应尽早手术治疗。3．术后感染：多继发于脑脊液漏患者。常见临床表现包括：体温超过 38℃或低于 36℃。有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。腰椎穿刺脑脊液检查可见白细胞总数 >500×106/L 甚至 1 000×106/L，多核 >0.80，糖 <2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒的检查以利于鉴别诊断。经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素。根据病原学及药敏结果，及时调整治疗方案。治疗尽可能采用静脉途径，一般不推荐腰穿鞘内注射给药，必需时可增加脑室内途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。一般建议使用能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗 (2-8 周或更长)。4．中枢性尿崩症：如果截至出院时未发生尿崩症，应在术后第 7 天复查血钠水平。如出院时尿崩情况仍未缓解，可选用适当药物治疗至症状消失。5．垂体功能低下：术后第 12 周行内分泌学评估，如果发现任何垂体 - 靶腺功能不足，都应给予内分泌替代治疗。八、病理学及分子标志物检测采用免疫组织化学方法，根据激素表型和转录因子的表达情况对垂体腺瘤进行临床病理学分类在我国切实可行，应予推广。绝大多数垂体腺瘤属良性肿瘤，单一的卵圆形细胞形态，细胞核圆形或卵圆形，染色质纤细，核分裂象罕见，中等量胞质，Ki-67 标记指数通常 <3%< span="">；如细胞形态有异形，细胞核仁清晰，核分裂象易见，ki-67 标记指数>3%，p53 蛋白呈阳性表达，诊断“非典型”垂体腺瘤；如垂体腺瘤细胞有侵犯鼻腔黏膜下组织，颅底软组织或骨组织的证据，可诊断“侵袭性”垂体腺瘤；如发生转移（脑、脊髓或全身其他部位）可诊断垂体癌。最近发现：FGF 及其受体 FGFR 与垂体腺瘤的侵袭性密切相关；MMP9 和 PTTG 在侵袭性垂体腺瘤中呈高表达。垂体腺瘤相关的分子遗传学研究发现：GADD45 与无功能垂体腺瘤密切相关；IGFBP5、MY05A 在侵袭性垂体腺瘤中有过度表达，但仅有 MY05A 在蛋白水平上有过度表达；ADAMTS6、CRMPI、PTTG、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的过度表达，认为与 PRL 腺瘤复发或进展相关。此外，对于有遗传倾向的家族性患者、垂体巨大腺瘤、罕见的多激素腺瘤和不能分类垂体腺瘤的年轻患者建议检测 MENI 和 AIP 基因。九、手术疗效评估和随访治愈标准和随访：(1) 生长激素腺瘤：随机生长激素水平 <1< span="">μg/L, IGF-I 水平降至与性别、年龄相匹配正常范围为治愈标准。(2) RL 腺瘤：没有多巴胺受体激动剂等治疗情况下，女性 PRL<20< span="">μg/L，男性 PRL<15< span="">μg/L，术后第 1 天 PRL<10< span="">μg/L 提示预后良好。 (3) ACTH 腺瘤：术后 2d 内血皮质醇 <20 μg/L，24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 水平在正常范围或低于正常水平 ( UFC)。术后 3-6 个月内血皮质醇、24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 在正常范围或低于正常水平，临床症状消失或缓解。(4) TSH 腺瘤术后 2d 内 TSH、游离 T3 和游离 T4 水平降至正常。(5) 促性腺激素腺瘤术后 2d 内 FSH 和 LH 水平降至正常。(6) 无功能腺瘤术后 3 -6 个月 MRI 检查无肿瘤残留。对于功能性腺瘤，术后激素水平恢复正常持续 6 个月以上为治愈基线；术后 3 -4 个月进行首次 MRI 检查，之后根椐激素水平和病情需要 3-6 个月复查，达到治愈标准时 MRI 检查可每年复查 1 次。十、影像学评估影像学在垂体腺瘤的诊断、鉴别诊断以及术后残留、并发症及复发的评价上有重要的地位。目前磁共振成像为垂体病变首选的影像学检查方法，部分需要鉴别诊断的情况下可以选择加做 CT 检查。需要进行薄层（层厚≤3 mm）的鞍区冠状位及矢状位成像，成像序列上至少包括 T1加权像和 T2 加权像，对于怀疑垂体腺瘤的病例，应进行对比剂增强的垂体 MRI 检查，对于怀疑是微腺瘤的病例，MRI 设备技术条件允许的情况下应进行动态增强的垂体 MRI 检查。垂体腺瘤的术后随诊，常规应在术后早期（1 周内）进行 1 次垂体增强 MRI 检查，作为基线的判断。术后 3 个月进行 1 次复查，此后根据临床情况决定影像复查的间隔及观察的期限。垂体腺瘤的放疗前后应有垂体增强 MRI 检查，放疗后的复查间隔及观察的时限参照肿瘤放疗的基本要求。十一、辅助治疗1．放射治疗指征，伽马刀治疗指征：放射治疗是垂体腺瘤的辅助治疗手段，包括：常规放疗 Radiotherapy(RT)，立体定向放射外科 / 放射治疗 Stereotactic Radiosurgery (SRS)/ Radiotherapy(SRT)。RT、SRS/SRT 治疗垂体腺瘤的指征： (1)手术后残留或复发者； (2)侵袭性生长或恶性者； (3)催乳素腺瘤药物无效、或患者不能耐受不良反应者，同时不能或不愿接受手术治疗者； (4)有生长趋势、或累及海绵窦的小型无功能腺瘤可首选 SRS； (5)因其他疾患不适宜接受手术或药物治疗者；体积大的侵袭性的、手术后反复复发的，或恶性垂体腺瘤适合选择 RT，包括调强放疗 (IMRT)、图像引导的放疗(IGRT) 等。小型的、与视神经有一定间隔的、或累及海绵窦的垂体腺瘤更适宜选择一次性的 SRS 治疗。介于以上两者之间的病变，可以考虑 SRT 治疗。如果患者需要尽快解除肿瘤压迫、恢复异常激素水平引发的严重临床症状，不适宜首选任何形式的放射治疗。2．药物治疗指征：(1) 病理学证实为催乳素腺瘤或催乳素为主的混合性腺瘤，如术后 PRL 水平仍高于正常值，且伴有相应症状者，需要接受多巴胺受体激动剂 291；(2) 生长激素腺瘤术后生长激素水平或 IGF-I 水平仍未缓解者，且 MRI 提示肿瘤残留（尤其是残留肿瘤位于海绵窦者），可以接受生长抑素类似物治疗，对伴有 PRL 阳性的混合腺瘤，也可以尝试接受多巴胺激动剂治；(3) ACTH 腺瘤如术后未缓解者，可选用生长抑素类似物或针对高皮质醇血症的药物治疗。十二、随诊术后第 1 天及出院时行垂体激素检测及其他相关检查，如视力、视野等，详细记录患者症状、体征变化。推荐早期（术后 1 周）垂体增强 MRI 检查。患者出院时，强调健康教育，嘱咐长期随访对其病情控制及提高生存质量的重要性，并给予随访卡，告知随访流程。患者每年将接受随访问卷调查，若有地址、电话变动时，及时告知随访医师。术后第 6 - 12 周进行垂体激素及相关检测，以评估垂体及各靶腺功能。对于有垂体功能紊乱的患者给予相应的激素替代治疗，对于有并发症的患者随诊相应的检查项目。术后 3 个月复查垂体 MRI，评估术后影像学变化，同时记录患者症状体征变化。对于垂体功能紊乱，需激素替代治疗的患者，应每月随访其症状、体征变化及激素水平，记录其变化，及时调整替代治疗。患者病情平稳后，可每 3 个月评估垂体及各靶腺功能，根据随诊结果，调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后 3 个月随访结果，在术后 6 个月选择性复查垂体激素水平和垂体 MRI 等相关检查。对于控制良好的患者，术后每年复查垂体激素及相关检查，根据患者病情控制程度复查垂体 MRI；对有并发症的患者应每年进行 1 次并发症的评估。术后 5 年以后适当延长随访间隔时间，推荐终身随诊。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9729
病请描述：患者经常会说，电视上有一个推荐治疗冠心病的特效药的广告，说是可以预防冠心病发作，彻底治愈冠心病。我的回答是:不可能的! 冠心病的病因、病理机制还存在许多不明和有争议的地方，迄今缺乏根除手段，药物治疗，冠脉搭桥手术或是支架植入治疗只能减轻和改善病变血管的狭窄程度，达到减轻症状的目标。 到目前为止，还没有一种方法能够根治冠心病。尤其值得注意的是，冠心病的症状极其容易反复，目前主要的治疗方式是抑制血小板凝集、稳定已经形成的斑块，防止斑块破溃、出血，扩张冠状动脉，增加心肌供血。除了药物治疗，患者饮食习惯的改变，坚持适度的锻炼，保持愉悦的心情等这些都非常重要。不要期望有一种特效药可以一次性解决问题，更重要的是综合的治疗以及患者有效的自我管理。
张定国 2019-06-08阅读量1.1万
病请描述：说到肘关节僵硬，想必大家都很熟悉。在肘关节僵硬的病例中，大约3%的单纯肘关节脱位以及高达20%的肘关节骨折脱位都伴发异位骨化。如此高的发病率值得引起我们的关注。异位骨化主要发生在关节置换术、脊髓损伤、颅脑损伤、爆炸伤、肘关节和髋臼骨折以及热损伤之后。目前，由于治疗方法有限，这样的病人治疗疗效往往不尽人意。今天，我们就定义、发病机制、临床诊断及防治措施等方面来谈谈异位骨化(heterotopic ossification, HO)。1.定义HO是指软组织内骨形成的现象，为遗传性和获得性。遗传性HO主要包括进行性肌肉骨化症(fibrodysplasia ossificans progressive, FOP) 和进行性骨发育异常(progressive osseous heteroplasia, POH) 两种类型。获得性异位骨化常由严重创伤、战伤、神经系统损伤、烧伤等引起， 其发病机制尚未明了。获得性HO是最常见的一种形式，在第一次世界大战的战士中被发现，并经常在后来的创伤损伤中被报道。2.发病机制 异位骨化的发病机制需要四个因素。首先，必须有一个启动性事件。这通常是一个可能导致血肿形成的创伤。通常情况下，创伤造成的影响不大，只有少数撕裂的肌肉或胶原纤维。第二个因素是有来自受伤部位的的信号。这种信号很可能是从受损组织的细胞中分泌的一种蛋白质，或者是从组织损伤后到达的炎症细胞分泌的一种蛋白质。第三，必须有间充质细胞。在适当的信号下，类骨和软骨样细胞的基因被激活，导致这些间充质细胞分化为成骨细胞或软骨细胞。异位骨形成可能发生在这些间充质细胞存在的任何地方。这些部位包括骨骼肌、血管周围组织和纤维组织。最后一个因素是，必须有一个适当的环境，以利于异位骨的持续生产。在这四个因素中，信号即分子细胞信号，似乎在异位骨的形成中起着最重要的作用。但是，相关机制尚不明确。目前研究的较多的有，BMPRI/BMP/SMAD，HEDGEHOG (HH)和WNT/β-CATENIN信号通路等。3.临床诊断 异位骨化通常表现为创伤后关节运动的限制。常用的有几种分类方法：Brooker等将髋关节异位骨化分为四类，以显示异位骨化的严重程度 (表一)。Hastings和 Graham分类系统使用临床和放射学数据将肘部异位骨化分为三类(表二)。这些分类方案有利于客观表征异位骨化，并主要用于临床研究。 放射学评估： X片通常是第一个用于检测异位骨化的影像学研究。X片的优点是成本低，易于获得。缺点是在疾病早期难以显示异位骨沉积的解剖范围。Tc-99骨扫描是另一种选择。虽然骨扫描的优点是能够比X线片更早地发现异位骨化，但骨扫描费用昂贵，在鉴别炎症和早期异位骨化方面的价值有限。 CT(Computed Tomography，CT)通过改进与重要解剖标志相关的异位骨化的三维可视化来促进术前规划。在某些情况下，可能需要磁共振成像更清楚地界定局部软组织或神经血管受累的范围。当异位骨化症与潜在的手术的解剖结构相邻时，这些方法或许是很有帮助的。表一：Brook分级分级 定义I 髋部软组织骨岛形成II 骨盆或股骨表面出现1cm以上的骨块III 骨盆或股骨表面出现1cm以下的骨块IV 髋关节僵硬表二：Hastings和Graham分级分级 定义I 有影像学表现，但无功能缺陷IIA 有影像学表现，伴有部分关节伸屈受限IIB 有影像学表现，伴有部分关节旋前-选后受限IIIA 异位骨化形成，关节伸屈僵硬IIIB 异位骨化形成，关节旋转僵硬IIIC 异位骨化形成，关节伸屈及旋转僵硬4.预防 通常使用的最有效的预防治疗方法是非甾体抗炎药物(NSAIDS)，如芬必得，西乐葆等，其可以通过抑制环氧合酶来减少前列腺素的生成，达到炎症的控制以防止HO的形成。不得不提，NSAIDs增加出血、胃炎和肾功能受损的风险。此外，双磷酸盐类可抑制骨矿物的形成，从而达到预防作用。低剂量放射治疗，亦可以延缓HO的形成，可能是通过抑制bmp-2信号通路减少成骨细胞分化和骨形成。5.治疗①物理治疗： 关于物理治疗在异位骨化治疗中的价值，目前还没有明确的证据表明关节运动对异位骨化进程的最终效果。有些人认为伤后运动过大会加剧异位骨化，而另一些人则认为异位骨化是由于缺乏运动而导致的。虽然还没有达成共识，但是物理治疗可能会对那些日常功能的运动范围受到限制的病人有帮助。②手术治疗： 手术切除是治疗异位骨化症的有效方法，并应被认为是功能障碍患者的一种手段。然而，考虑到软组织固有的脆弱性，很有必要告知患者注意伤口延迟愈合、感染、神经损伤和反复挛缩的风险。手术干预的时机是一个重要的考虑因素。异位骨化的病因和骨成熟程度应作为干预时机的指导，创伤性异位骨化一般可在6~9个月切除，脊髓损伤相关异位骨化可在12个月切除，创伤性脑损伤相关异位骨化可在18个月左右切除。虽然文献中关于完全骨成熟的定义仍然不一致，但在缺乏功能改善和非手术治疗的情况下，应考虑手术干预。 特别是在骨科介入治疗后，一些人推荐早期切除，因为组织平面的相对保护对于区分异位骨与正常骨痂和疤痕是非常重要的。虽然切除后的结果通常是令人满意的，但严重的并发症也可能发生。据报道，髋臼骨折的并发症发生率为33.3%，包括术中股骨颈骨折、坐骨神经损伤、股骨头坏死和异位骨化复发。总之，当非手术治疗缺乏临床改善，或在确定稳定的影像学表现时，应当谨慎考虑手术干预。
文根 2019-05-15阅读量1.1万
病请描述：首先，我们先来了解下为什么要洗牙呢？在我们日常饮食中就会有食物残渣残留在牙齿表面或者牙缝中，这些残渣单靠每天早晚刷牙是难以清除干净的，何况有些人还没有良好的口腔卫生习惯，久而久之细菌堆积就形成了牙结石、色素等顽固的牙垢。▲电子显微镜下的牙菌斑而牙垢是引发牙周病的主要原因，牙周病引起牙龈发炎、出血和口腔异味，严重时使患者的牙齿松动、移位甚至脱落，所谓“老掉牙”就是因牙周病引起的。从不洗牙的人牙齿掉的快，为什么这么说呢？举个例子就知道啦！下图标注的A、B两颗牙齿表面看上去都没什么特别严重的问题但是其中脱落的B牙却是这样的：估计很多人都觉得不可思议，觉得这两颗牙看着都没那么脏啊？看着不脏，龈下却已经积满牙结石。数据显示，中国人群牙周健康率仅为14%，而牙周病是导致失牙的主要原因。日常刷牙只能清洁牙面的40%-60%，即使搭配清洁的工具，如牙线、间隙刷，只能清洁牙面的百分之八十，也不能清洁牙面的全部，所以定期洁牙是有必要的。而洁牙主要有两个作用，一个是预防，一个是治疗。定期洁牙，做好口腔卫生，可以预防牙周疾病的发生。如果是已经有牙龈炎或者牙周炎的症状，洁牙也是治疗的第一步。了解了以上内容，接下来给大家介绍下↓↓↓洁牙“三步曲”第一步：超声波洁牙根据超声波原理用洁牙机工作尖去除牙结石、牙菌斑第二步：喷砂用装了果味儿喷砂粉的喷砂枪头进一步去除牙齿表面上的色素沉积物（适合有长期抽烟、喝茶和咖啡习惯的盆友）第三步：抛光在牙齿表面涂抹颗粒较细的抛光膏（类似牙膏）通过慢速手机上的抛光杯逐一抛光牙面使牙齿表面恢复光滑很多人表示：第一次洗完牙后感觉牙齿本来没事，洗完后牙缝变大了！由此也就引申出了很多关于洗牙的误区，你也是这样认为的吗？洗牙会把牙缝洗大吗？洗牙是不会让牙缝变大的，它就和搓澡是一样的，将污垢去除，但你的肉是搓不掉的。那到底是什么原因给大家造成了牙缝会变大的这种感觉？洗牙后牙缝变大的原因主要有以下2个1.牙结石消失在洗牙后觉得自己牙缝变大的小伙伴，一般是牙结石比较多的人，洗掉牙结石，只是将本就松动和被损坏的牙齿解放出来而已，这也是洗牙后感觉牙缝变宽和牙齿松动的真相之一。但是不用担心，洗牙后口腔情况得到改善，慢牙龈慢就会再次包裹回来，牙缝也会随之慢慢恢复正常。▲牙结石去掉前后的对比图2.牙龈红肿消退很多人在洗牙之前牙龈是发炎红肿的，那么原本的牙缝被红肿的牙龈填满，而洗牙过后，口腔卫生状况改善，牙龈不肿了，原本的牙缝就显露了出来，让人感觉上是洗牙造成的牙缝变大。如果洗牙后你觉得牙缝变大，说明本身就有牙周病，洗牙洗晚了，牙龈不健康，萎缩了，而且牙结石本身就可能会造成牙齿松动，如果尽早采取措施，干掉牙结石，消除炎症，牙齿才会越来越健康。如不及时除去牙石，牙龈会进一步萎缩，反而会导致牙齿松动脱落。关于洗牙还有哪些误区？误解1：天天刷牙就不用洗牙？虽然你每天都在刷牙，但不能保证牙刷能把牙齿刷干净。牙刷大约能清除65%的牙菌斑，但不能完全清洁掉塞在牙缝里的食物残渣，更不能全方位清洁牙齿的每一个角落，久而久之就形成了一块块牙石黏在牙齿上。这时候就要借助洗牙，来做一次彻底的大扫除。误解2：洗牙会美白牙齿？健康的牙齿呈乳白色或淡黄色，牙齿表面是光滑的。洗牙虽然可以去除咖啡渍、茶渍和烟渍以及日积月累的牙石、牙菌斑，但对于牙齿长期、深部的色素沉淀以及牙釉质本身颜色的改变无能为力。洗牙不是漂白牙齿，大家如果想要牙齿变白可以考虑做冷光美白、美牙贴面和烤瓷冠哦。误解3：洗完牙后牙齿很敏感洗牙洗掉牙石，牙齿等于脱掉了厚厚的“牙石盔甲”。使牙体组织暴露，必然会变得敏感。一般牙周健康的人群，敏感较为轻微，几天就会消失，所以不用担心。就像人刚搓完澡，不能立即就泡到热水池里。另外要注意：洗完牙两周内，不要吃过冷、过热、过酸、过甜等食品。误解4：洗牙特别疼洗牙确实不好受，但洗牙的痛感并不是难以承受。牙石最易生长的地方，就是那些不易清洁的位置，比如牙齿和牙龈的交界处。而这个交界处，是牙齿本身洁白坚硬的牙釉质和稚嫩敏感的牙根，即使是没有牙周病的情况下，用金属器械触碰这个位置，也会引起一定的不适。但这种不适，一般人都是可以忍受的，并且习惯了洗牙以后，洗牙进行的那些操作所引起的疼痛就会变得微乎其微并且，第一次洗牙时，因为牙石积存的比较多，医生需要用较大的功率反复清洁，不适感也就要多一些；当以后定期洗牙时，牙石不多，清理起来也就不再那么难受。所以，放心去洗牙吧，那是保护我们口腔健康的好办法。定期洗牙不仅是一种日常保健，也是一种生活态度！但洗牙不是每天都可以洗的，所以在日常生活里要使用正确的刷牙方法↓↓↓牙齿健康很重要，有好牙口才能有好胃口哦~
章宁波 2019-04-08阅读量8651
病请描述：色素痣是由痣细胞组成的一种皮肤良性肿瘤，又名痣细胞痣、细胞痣、黑素细胞痣、痣等；一般为直径<6mm的斑疹、丘疹、结节，疣状或乳头状，多为圆形，常对称分布，界限清楚，边缘规则，色泽均匀。色素痣几乎人人都有，仅数量多少不同而已。它可发生于身体的任何部位，龟头色素痣较少见，男人非常在意。龟头色素痣生长有其特殊规律，一般来说，人出生后色素痣会逐渐增多，一般到30岁左右达到高峰，此后部分色素痣会自行消退。龟头色素痣由于摩擦和分泌物刺激，较易恶变。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻人各有“痣”，哪些痣会威胁到健康呢？《非诚勿扰2》中孙红雷饰演的李香山，突然就变成了癌症晚期患者—身上的黑痣变成了黑色素瘤，这曾经让许多有“痣”人士吓出一身冷汗。其实在中国恶黑的发病率远远低于欧美白色人种，仅为5人／10万人。但由于黑素瘤的恶性程度非常高，很多人是宁愿错杀一千不愿漏掉一个。一、龟头色素痣是否会恶变？哪些痣应该去除呢？关键是要有一双“火眼金睛”，主要考虑恶变风险和美观因素，以下几种情况要考虑去除。1、 出现不典型变化的痣，A：形状不对称（Asymmetry）良性的色素痣往往是圆滚滚或者形状对称的。以皮疹中轴画一个「十」字，若左右或上下形状不对称者，需警惕。B：边界不清、不规则（Border）良性的色素痣往往边缘整齐而规则，若边界变得模糊不清，痣旁出现卫星状小痣需警惕。C：颜色不均匀（Color）并不是颜色越黑的痣越不好，事实上，如果同一个痣的颜色不均一更值得引起注意。D：直径（Diameter）直径大于 6 mm，需留心观察，提高警惕。E：隆起（Elevation）一些早期黑素瘤整个瘤体会有轻微隆起，需警惕。F生长速度（Fast）：没有变化的色素痣几周或几个月发生显著增大。2、出现异常感觉的痣，如疼、痒、红肿、破溃、出血等。3、影响美观的痣，根据患者的要求可以去除。4、中老年突然出现新发的色素痣。二、龟头色素痣是否需要治疗？该如何治疗？这些已成为大家关心的问题。一般认为大多数的痣是良性的，对健康影响不大，可以不予治疗；但有一些痣恶变风险较高，可以采用不同的方法将其除去。常用的方法有以下几种：手术切除、激光、冷冻、电灼和化学药剂腐蚀法等，其中有效并且安全的方法是手术切除或激光去除。（一） 手术切除如果直径超过2毫米，手术治疗是首选，这是由于大于2毫米的色素痣如果用激光治疗后，烧灼形成的缺损无正常皮肤修补，因此容易留下明显疤痕影响美观，另外一个原因就是较大的色素痣激光不容去除干净，遗留的痣细胞会发生恶变，导致要命的黑素瘤发生，而手术切除可干净去除痣细胞，并且美容缝合皮肤能使皮肤完整修复，瘢痕不明显。对于面积较小的黑色素痣，可顺皮纹方向设计切梭形切口，将色素痣完整切除后缝合，同时切下的标本可以送病理检查，以防误诊，漏诊，有恶变倾向的要进一步处理或观察随访。手术切除法可彻底去除皮损，还能避免对色素痣反复刺激诱发其癌变，但手术后将遗留下瘢痕，因此缝合就成为切除效果最大的影响因素，一般来说张力较小部位经过精细的缝合后只会遗留很小瘢痕，经过一段时间恢复后能达到不仔细看不能分辨的程度。较大的色素痣切除后，手术创面可用临近皮瓣修复，也可以用皮肤扩张器法获得 皮瓣，甚至可直接行游离皮片移植覆盖创面。（二） 物理化学疗法1.激光.激光治疗黑色素痣时根据激光的选择性光热效应理论（即不同波长的激光可选择性作用于不同颜色的皮肤），其瞬间产生的高强度的辐射能量，集中作用于黑色素痣的色素颗粒上，将其直接汽化、击碎，再通过淋巴组织排出体外，达到消除或减淡黑色素痣的效果。激光治疗色素痣的速度取决于需要治疗的痣面积：一般直径小于2毫米的色素痣，可以选择激光治疗，因为激光可以干净的去除痣细胞，并且小于2毫米的皮肤缺损可被周边正常组织完全修复，一般无瘢痕形成。如果超过2毫米，手术治疗是首选，这是由于大于2毫米的色素痣如果用激光治疗后，烧灼形成的缺损无正常皮肤修补，因此容易留下明显疤痕影响美观，另外一个原因就是较大的色素痣激光不容去除干净，遗留的痣细胞会发生恶变，导致要命的黑素瘤发生，而手术切除可干净去除痣细胞，并且美容缝合皮肤能使皮肤完整修复，瘢痕不明显。一般来说，每次治疗的时间不会大于20min，治疗3个月在原处没有新的黑色素痣体长出为治愈，3个月后在原处皮肤有部分黑色素痣长出为治疗不彻底，在原处重新生长痣体为复发，治疗不彻底和复发的痣至少3个月后再行第二次治疗。2.冷冻.冷冻法治疗黑色素痣是利用低温技术作用于黑色素痣部位的皮肤，继而组织内外冰晶形成，使细胞脱水、皱缩、皮肤组织发生坏死，经历变白、结痂、脱落、和颜色恢复的过程，从而达到治疗黑素痣的效果。3.化学烧灼法。主要利用30-35%三氯醋酸，或冰醋酸、中药等腐蚀性药物进行剥脱，但剥脱的方法较难控制，难以明确是否为一次彻底治疗。药物点痣因其深度和范围难以掌握，且较容易遗留瘢痕，目前在医院里已经淘汰，千万不要相信网上或路边小店里的所谓药物点痣的方法。三、色素痣是选择激光还是手术，遵循的原则是什么？（一）从恶变的角度：1、亚洲人种恶性黑色素瘤发生率低，普通的色素痣，可以选择激光祛痣；2、术前要评估色素痣激光祛除的风险，对于有恶变倾向的色素痣不适宜使用激光治疗；3、激光多次祛痣仍然复发者，为减低恶变风险，建议手术切除；4、部分专家认为恶变的色素痣直径多在6mm以上，直径大于6mm以上的色素痣建议手术切除并行病理活检。直径在3-6mm之间的由医生综合考虑决定治疗方案。5、怀疑有恶变可能的选择手术切除并予以病理学检查明确诊断。（二）从瘢痕的角度：1、手术切除有多种修复方法，痣的手术治疗远期切口愈合较好，对于祛痣预后要求高者，手术切除优于激光治疗；2、痣的直径在2mm以下激光治疗后一般不容易留瘢痕，直径大于3mm以上者，从外科的角度（基于激光祛痣可能产生的疤痕问题、创面恢复时间、术后色素改变的问题），如果很介意瘢痕的则建议手术切除；多数色素痣累计真皮层，治疗必须突破真皮乳头层，激光等开放性创伤的过程很容易形成 瘢痕外观效果差强人意。（三）从复发的角度：1、根据临床经验，激光祛痣中，随着痣细胞巢的破坏，色素痣的颜色会越来越浅，但是当肉眼看不到颜色时并不意味痣细胞巢消失，故而激光疗法常常治疗不彻底，色素痣易复发；2、激光祛痣容易复发的类型，比如伴有毛发的色素痣，手术切除可能更好；3、激光祛痣多次复发者，建议选择手术治疗，具体激光治疗次数没有强行规定，建议根据痣的术前风险评估确定；如果反复对复发性痣反复激光冷冻治疗，而痣细胞巢又未彻底祛除干净，这种刺激会大大增加色素痣恶变的几率。4、复发率高者，建议手术治疗比较彻底，或者加大激光治疗深度和范围，可能减小复发率。四、术后有那些注意事项？1，术后保持创面干燥，治疗的部位大约一周左右不要沾水。2，根据每个患者不同病情，需要不同次数复诊，请遵医嘱及时复诊治疗以便确保疗效。3，为了更好的恢复，对于有结痂的，请让痂皮自行脱落，切不可自行撕脱。在医生指导下积极预防和疤痕形成。成纤维细胞生长因子或表皮生长因子可能有意义。4，不要用手摸，尽量减少摩擦。5，少吃辛辣、酱油、甜食、等食物，多吃维生素C，粗纤维食物。6，治疗期间不要接受去角质、微晶磨削等治疗。7，术后有一个色素沉着期，色素消退需要缓慢的生物过程，需要定期来院复诊。色素痣去除前要详细询问患者是否有瘢痕体质，避免遗留瘢痕增生导致严重后果。另外也要注意患者的预期和实际治疗结果的差距，避免出现医疗纠纷。总之，大部分的色素痣都是“良民”，我们对此不必过于担心。但同时，对于那些有“前科”或者“不良评价”的“危险分子”，我们需要提高警惕，需要去除的色素痣只要选择方法得当，均能获得很好的治疗结果。
陈善闻 2019-01-23阅读量1.5万
病请描述： 多囊卵巢综合征是排卵障碍性疾病，表现为不排卵，造成的影响有内分泌紊乱（促黄体生成素和雄激素升高），月经稀发，以及因为不排卵导致的不孕。河北省人民医院生殖遗传科张宁多囊卵巢综合征目前病因并不是十分明确，也没有办法彻底治愈，或者说用一个药物一劳永逸的使用后治愈，就像感冒那样。但其实感冒是自己好的而不是靠那些药物。 多囊卵巢综合征给我们带来的主要对生活或者生理方面的影响就是因为不排卵导致的不来月经，因为月经总不来增加的子宫内膜癌的发生风险。因为不排卵导致的不怀孕。因为不排卵导致的内分泌紊乱从而带来的肥胖。其实这些问题我们都是可以解决的。多囊卵巢综合征没有办法治愈，但是不代表没法治疗。其实多囊卵巢综合征的治疗方案很成熟，效果也很值得肯定。就是达英35+促排卵药。用达英35做人工周期，有生育要求时使用促排卵药物恢复排卵就可以解决生育要求了。但是很多人不愿意接受长期口服达英35。其实这个病和许多疾病一样，类似糖尿病，高血压，都是通过运动饮食调整，如果严重到一定程度就需要长期以最简单最小有效剂量用药控制。其实药物的真谛就是延缓疾病的进展，减少疾病对身体造成的伤害，减少我们感官上的不适。对于那些用了药就好的疾病，我们可以想想是不是假如当时没有用药，疾病是不是也是可以痊愈的。而当时用药的目的只是为了减少疾病所带来的不适。看病我们应当怎么简单怎么来。多囊卵巢综合征如果治疗需要长期用药。长期用药是“针对症状”进行治疗而不是“针对病因”进行治疗，因为总体讲多囊卵巢综合征的病因并不是十分明确。针对症状进行治疗，方案更简单更有效也更经济。并没有没有想象的那么麻烦。我觉得许多多囊卵巢综合征患者对这个治疗方案不接受是因为大家本身对医疗行为或者医疗过程缺少一个合理的正确认识。“九花玉露丸”，“仙丹”这些只能来自于故事，只是我们向往健康的美好预期。还有一种多囊卵巢综合征的治疗方式，手术治疗——“卵巢打孔术”这是对治愈的一个尝试。但这是我反对的治疗方式。就是在腹腔镜下用激光给卵巢打孔，消耗掉一部分卵泡，通过这种方式人为减少卵泡数目，使卵巢对垂体激素变得更敏感，从而提供恢复排卵的可能性。但这个手术本身并不是很可靠，打多少孔是一个问题，打多了可能导致卵巢早衰，打少了起不到手术效果。而且手术不可能反复做。这就是尝试治愈的代价。还有许多多囊卵巢综合征的患者寻求中医的帮助，我不是不相信祖国医学。目前西医的达英35+促排卵药物的治疗方案比中药更可靠。是主流治疗方案。即使是中医大夫水平层次不齐。一些中医著作中提及多囊卵巢综合征多为“脾虚不运，痰湿阻滞”，治疗方案多以“强脾健胃”为主。但中药好喝吗？每天熬药麻烦吗？那么苦伤胃吗？其实这些也都是问题。但其实反过来想想，你长时间不排卵的好处？可能推后你卵巢功能衰竭的年龄。虽然我不是女人，但是我觉得每个月都来月经不是很麻烦吗？当然为了保护子宫内膜还是主张最好每个月来一次月经。我觉得多囊卵巢综合征还有一个最大的好处，性生活的时候不用避孕了。你想怀孕的时候促排卵只麻烦几个月，而你长达多年都可以不用避孕套从而提高性生活时的舒适程度。我知道因为你们觉得自己是“病”人。所以想变成正常人。但其实你们这个“病”没有那么的可怕。不希望你们被这个“病”字所束缚，成了带在你们头上的“紧箍咒”。你不要把自己看成是“病人”，“病”就好了一半了。或许可以把不排卵看成是一种生理现象。其实你们还是把时间看成是绝对的而不是相对的了，我们在使用一个人为规定的绝对时间（普适时间），但是你的身体有自己的时间，本身每个人的月经周期就应该会不同。吃达英35只是对症治疗，你吃的时候月经会规律不吃的时候月经就不规律这是必然的。吃达英35的好处就是避免因为长时间来月经出现的不规则出血（功能性子宫出血），使用达英35还可以降低因为多囊卵巢综合征闭经带来的子宫内膜癌风险。这就是使用达英35的意义。使用达英35一个月才60块钱，可是你去医院检查一次呢？这就是我们治病的最简单化原则。达英35这个药物属于非处方药物，在普通药店都可以买到。吃达英35本身就是可以调节内分泌紊乱的，因此吃药期间可以调节紊乱的内分泌状态，也可以预防发生内分泌紊乱。其实医生最主要的工作就是安慰，帮助，让患者得到正确的引导，懂得相关的知识，知道如何减少疾病带来的影响。最后才是偶尔的治愈。多囊卵巢综合征的患者容易出现肥胖，但其实现在没有多囊卵巢综合征的人群肥胖也是日益严重的一个问题。应注意运动，食物方面每天的主食（碳水化合物）控制35g左右，可以多吃一些高蛋白食物和蔬菜水果，这种生活方式不是很健康吗？
张宁 2018-11-26阅读量6941
病请描述：这篇文章我想说的是，目前针对“自然流产”病史的妇女我们医疗界检查的项目太多了。乱花渐欲迷人眼，浅草才能没马蹄。这些检查带给我们这些被自然流产伤害过的妇女“不是解惑”，更多的可能是“迷惑”。因为所谓医学检测没有一个检查是绝对精确的，大多数情况下是相当不准确的。我们做的检查越多，摆在你面前的报告越多，只是你看到的越多，而这些你所看到的不一定是真正有意义的东西。如果再因为这些检测的不准确性，不规范性，以及误差从而让你误以为是这方面的问题。河北省人民医院生殖遗传科张宁对于反复自然流产的夫妇，我想劝你们少做点检查怎么这么难？天天有许多人逼着我给他们开精液检查的报告单。说不清，道不明的钻牛角尖。我真的不知道病该怎么看了。我把第八版妇产科教材中关于自然流产的章节用扫描仪扫描了，做成PDF上传到文章中，你在看的时候可能PDF打开比较慢，请耐心等待一下。你可以点击PDF对话框里边调节大小旁边的那个方框，改成全屏模式观看，阅读效果会比较好。请大家留意一下我用红笔标注的部分。 在这里我想告诉大家的是：在医学的诊断中没有“胎停育”，胎停育是超声的描述而不是医生应该给予的诊断。胎停育其实没有什么特殊，就是自然流产，是自然流产中的一种，我们专业的诊断应该是“稽留流产”，就是流产了胚胎还有自然排出来的时候，而这时你做超声发现了。发生了一次自然流产称之为“偶发性流产”，发生了两次及以上自然流产称之为“复发性流产”。过去发生3次及以上自然流产称之为“习惯性流产”。目前复发性流产的诊断用语已经代替习惯性流产。但不论是复发性流产还是习惯性流产都有可能只是一个偶然受精卵形成错误造成的。不一定母亲或者父亲本身有问题，只是流产次数越多这种由偶然受精卵形成错误导致的自然流产的可能性越小。所以一般建议流产2次及以上再进行系统检查。但是我认为假如是自然流产一次的话，最好能把最主要的甲功四项和泌乳素检查一下。尤其是甲状腺功能和自然流产的关系是比较明确的。但是我同样不建议检查太多。自然流产最常见的原因是胚胎自身异常，发生一次自然流产有60%的原因可能是因为胚胎自身发育异常导致的，在其它一些文献中这个比例甚至报道的更高。而这个原因往往是我们没有去检测的项目，因为这个检测对技术要求难度高，且检测费用不菲，往往要上千元，以目前的国情很难普及。而且也不能预防再次不会发生类似问题。只是作为一个病因学诊断，只能证实这次流产是一次偶然或者说意外事件。所以很多患者不愿意去检测这个。我认为这是一个非常有意义的检测，但是很多人给我的感觉就像去菜市场买菜，这个价格有点贵了我还是做便宜的吧。的确不是一定要做这么贵的检测，问题是我不推荐你做那么多便宜的检测。因为许多虽然便宜却不靠谱的检查会对你产生误导。在从我看到过的第五版到第八版妇产科教材中（以第八版妇产科教材为证）。关于自然流产的章节中，五个版本均对“抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗HCG抗体，抗胚胎抗体，抗滋养细胞抗体，抗透明带抗体”只字未提。可是有多少人做过这个检查。有多少人因为害怕这些抗体阳性一遍遍的用药。这些抗体是医学发展过程中产生的糟粕，早就已经淘汰了。只是目前医院开展项目容易淘汰项目难。但是我希望更少的人去做“冤大头”。去读读历史也许对你对这些检测能有更深入的了解。建议：点击此处参考我的文章 《生殖抗体检测》在第八版妇产科教材中提到了精子和自然流产的关系，我在这里解释一下。文中只是提示精子携带染色体异常和自然流产有关系，但是这并不代表你去查精液就有意义。精液是由精子构成的，最后卵子和精子是1对1的完成授精。你去查精液是查的这些精子整体的情况，比如死精子和活精子的比例，来评估男性生育力状况的。而不是查你授精的那个精子个体的情况。书中没有推荐你查精液。只是从科研的角度讲有可能是因为精子携带了异常的遗传物质导致受精卵胚胎出现问题，从而导致自然流产的发生。但这就是偶然的事情，是没有办法避免或者通过药物预防的，即使做人工授精和试管婴儿也是没有用的。还有一个困扰大家的问题，就是精子畸形率的问题。我敢和大家肯定的说精子畸形率和自然流产没有关系。书上写没有确切的依据和自然流产有关系，这不代表这个指标目前有争议，有可能有关系，我觉得这么写的太委婉了。是畸形精子肯定和自然流产没有关系。精子和自然流产有关不代表精液检查能查出来这种关系，明白吗？同时书中也没有提到所谓的精子DNA损伤率检测。建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS精子DNA碎片率》精子畸形对自然流产夫妇的误导罄竹难书，我现在收集文献资料，为了有说服力同样会扫描给大家看，给我点时间，以后会给大家做详细解释。书中已经没有再提及使用强的松，绒促性素之类的药物用于保胎了。但是这么多年在临床上的应用，还有许多患者的现身说法，不是想不用了就能刹住车的。书中所说提及了低分子肝素和阿司匹林用于保胎，但这只限于特殊的患者，而不是全部。是有凝血疾病史的患者，而不是有过自然流产凝血指标检测有异常的患者。再此声明，即使是阿司匹林和低分子肝素用于保胎目前也是有争议的。而且我非常反对现在滥用肝素保胎。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》 建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》书中有几个部分讲了孕期出血和腹痛的关系建议大家好好看看。我的理解是在孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛。而不是先腹痛再出血。有过自然流产史的孕妇对这种早期孕的腹痛非常的敏感。生怕又出现问题。我想您看完后不要再纠结的把早孕期腹痛和自然流产联系在一起，早孕期的腹痛之和宫外孕有一定的关系。但即使是宫外孕在早期也不一定会有腹痛。如果你超声或者激素检查已经除外了宫外孕的可能性就没有必要因为这些早孕期的腹痛而过度担忧。早期孕腹痛很常见。我有一点要强调一下，孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛，但是这不代表着发生出血就会自然流产，或者说是因为出血导致了自然流产的发生。孕期少量出血也是妊娠本身很常见的一个症状。孕期出血不是自然流产的因，而是自然流产的果。只不过出血较腹痛先表现出来而已。目前书中提及孕期阴道出血被称之为“先兆流产”，我认为这个概念本身就是错误的，因为它没有规定流血的多少，而一概将出血就是要流产的概念联系起来，这显然是没有逻辑关系的。孕期流血绝大多数源自内膜，假如是息肉引起的出血也是先兆流产？建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》书中提到了“封闭因子”，但不是“封闭抗体”。我们可以简单的理解为“封闭因子”是一种“定量”的检测，“封闭抗体”是一种“定性”的检测。封闭抗体的检测更笼统，不够精确，因此对于封闭抗体我给的建议是可以做为“免疫治疗前后，产生免疫抑制效果的对照指标”而不是“是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。”在普通人群中能检测出封闭抗体的女性很少，即使是孕12周的妇女，也只有很少的能够检测出封闭抗体。因此，显然封闭抗体不能做为是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。即使是发生了两次自然流产均是胚胎自身异常原因导致的也大有人在。按书中给出的数字来演绎：“一次自然流产有60%的可能性是因为胚胎自身异常导致，那两次自然流产是不是有至少36%的可能性是因为胚胎自身异常导致的呢？三次自然流产还有20%的可能性都是由胚胎自然自身异常导致的。”这不就是一个很简单的乘法吗？只是我们平时很少去演绎而已。鉴于胚胎自身异常属于流产最常见的原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多患者将面临不孕的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女称之为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。我在这里讲明一点，为什么是多次自然流产的夫妇进行系统检查而不是一次。就是考虑到医学检测本身的不准确性。流产次数越多理论上讲都是因为胚胎因素导致自然流产的可能性越小。母亲有问题的可能性越大，将需要检测的人群进一步缩小，这样在有病史的人群中去检测，才能减少这些不准确的医学检测对广大患者的误诊率。但是现在许多患者的想法是相反的，但是是可以理解的。检查一下没事就放心了，万一有问题怎么办？但是您不应该检查那么多，这就是我不建议您检查那么多的原因，尽量少，捡最主要的去检测。目前我推荐患者进行检测的种类有，双方染色体。女方：监测排卵，排卵后5-7天进行黄体功能检测，进行血雌二醇，孕酮，泌乳素，甲功四项检测。抗心磷脂抗体，血浆D-二聚体检测。如果不伴有一年以上不怀孕的特殊病史，强烈反对男方查精液。建议：点击此处参考我的文章 《性激素检测的认识误区》 建议：点击此处参考我的文章 《“高泌乳素血症”与“不孕症”和“自然流产”》我反对大家滥做检查的原因不是为了让大家省钱，而是这些检测干扰大家的视线。因为对自然流产的畏惧，假如这些指标出现一点点的异常都会让您不寒而栗，诚惶诚恐，是不是您自己知道。在医学的发展史上有很多的“糟粕”，但是有些东西虽然错误不可能一下消失。因为医生的水平不同，中国的医疗事业地区间差异也很大。我比你们知道这些“糟粕”有多么的能恶心到你们，如果你们不看，不知道，就不会觉得恶心。可是不让你看，你非看以满足你的好奇心，我怕你看完睡不着觉。这就是我写这篇文章的目的。
张宁 2018-11-26阅读量3.7万
病请描述：女性怀孕后大概有2%的机率会发生宫外孕，15%的机率会发生自然流产。女性怀孕后进行激素检测最主要的意义是可以早期发现宫外孕、早期“胎停育”、预防部分自然流产发生。河北省人民医院生殖遗传科张宁当女性停经超过30天，或者超过以往月经周期，又或者排卵后2周没有来月经建议先用早孕试纸进行测试。如果早孕试纸阳性及时来医院进行HCG（绒毛膜促性腺激素）、E2 (雌二醇)、P0(孕酮)水平的测试。孕早期根据HCG的增长速度可以及时排除大部分宫外孕的可能。因为宫外孕时孕囊周围的滋养细胞较少（滋养细胞产生HCG），因此HCG增长较慢。但是当您把一个HCG结果放到我的面前，有时我很难说这个值是“高”还是“低”。因为HCG在早期增长极快，数值从非孕期小于5短短几周内增长到数万，尤其是在那些月经周期不规律的女性中，因为不确定排卵日，因此单靠一次HCG的结果很难评估数值的高低以除外宫外孕。因此我们要过一段时间再次复查和上次结果进行对比。因此我建议女性朋友发现怀孕后先来进行一个HCG检测，而这个第一次检测的结果就作为一个与日后激素水平进行对比的“基础值”。如果这个基础值跟末次月经或排卵日推算怀孕时间产生的HCG水平相差不大，我们可以间隔较长时间10~14天再次复查。如果HCG水平低于末次月经推算怀孕时间的一般HCG水平，可以建议孕妇间隔5~7天再次复查，必要时尽早进行超声检查以降低宫外孕发生风险。受精后第7天开始血液中即可检测出HCG的分泌。通过血液检测可提前发现妊娠，但这些妊娠并不一定都发展为“临床妊娠”，约有50%的胚胎因着床失败或自身发育错误在来月经前后丢失，可表现为月经来潮提前或错后数日，称之为“生化妊娠”。许多人因为这种生化妊娠而过度担心，尤其是对于有过自然流产史的患者，这种妊娠失败会加重女性的挫折感。但生化妊娠自古有之，只是因为我们的检验手段进步了，通过早孕试纸或血清学HCG检测，发现了过去我们祖祖辈辈身体内一直在发生却不为人知的变化。我给大家的忠告是，请把“生化妊娠”当做“妊娠失败”而不是我们惯性思维中的“自然流产”。而这种所谓的生化妊娠其中部分有可能是早期流产的宫外孕。妊娠4周时HCG可达到100IU/L，5周时可达到1000IU/L，至妊娠8~10周达到高峰后开始下降，分娩后3周恢复至正常。权衡患者花销与检测意义，通常孕8周之后我不再推荐孕妇进行HCG检测。连续测定血清HCG水平，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。当血HCG＞2000IU/L，阴道超声未见宫内孕囊，应高度怀疑“宫外孕”。正常妊娠早期妇女，血清HCG水平平均约48小时增加一倍，若两天增长小于66%则提示预后不良，应考虑宫外孕或自然流产。在授精后的最初3周内（即妊娠5周内），HCG的平均倍增时间约为1.4~2.2天。在4~6周内（即妊娠6~8周），HCG的平均倍增时间约为3.3~3.5天。女性在怀孕早期，由卵泡排出卵子后形成的“黄体”产生雌孕激素维持妊娠进展。在HCG刺激下黄体进一步增大，持续大量产生雌二醇和孕酮。如果排卵后黄体产生的雌孕激素水平不足，可以导致妊娠失败，或早孕期自然流产，这种情况我们称之为黄体功能不足。排卵后5~7天或者在怀孕极早期查雌二醇和孕酮水平评估黄体功能是否正常。一般雌二醇＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml被认为是黄体功能良好的表现。血清孕酮测定：血清中孕激素的测定对除外宫外孕，判断胚胎发育情况同样有帮助，血清孕酮水平＞25ng/ml，是绒毛生长良好的表现，异位妊娠机率小于1.5%，如果孕酮＜5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。在孕6周前，孕激素主要有卵巢内的黄体产生。孕6~8周，孕激素来自卵巢与滋养细胞。孕8周以后直到分娩基本均来自滋养层，孕12周后滋养层内的胎盘形成，孕激素合成能力上升，并维持在稳定状态。之后再发生自然流产的机率大大降低。妊娠期孕酮水平在早孕期末时达40 ng/ml，到孕足月达到150 ng/ml。只是孕12周后再进行孕激素检测对于预防自然流产的发生就没有太大的意义了。我认为如果孕早期孕激素水平大于40ng/ml或孕14周后再次发生少量阴道出血，应当考虑是否是子宫内膜或胎盘血管的问题，如果出血不严重可以卧床观察。孕酮的水平同样和自然流产息息相关，因早孕期黄体产生的孕激素水平不足可以导致部分自然流产的发生。根据孕激素水平，给予“相应剂量”的孕激素予以补充，可以作为补充剂量的参考，以及使用后吸收效果的对照。对于孕期曾有过自然流产史的妇女，我推荐孕期孕激素水平最好在30ng/ml以上，可以从排卵后3~5日即给予孕激素补充。孕早期孕酮水平在25ng/ml以上，没有自然流产史的孕妇，我认为可以定期观察即可。对于孕期孕酮水平低于20ng/ml没有自然流产史的孕妇我也推荐使用黄体酮保胎，或短期内复查后再给予孕激素。E2孕期增长的速度不及HCG，并不是所有医生都建议患者在怀孕早期进行检测。目前我是推荐患者在怀孕早期进行E2检测的。雌二醇同时作为胚胎发育是否良好的参考指标。E2在孕期同样是处于一直增加的变化，但是增长速度远不及HCG。尤其是对于反复自然流产的妇女，在孕早期会不时担心“胚胎停育”再次发生。超声检查虽然不会对胚胎造成影响，但反复超声检查同样会给孕妇带来过大的心理负担及花费，尤其是早孕期的阴道超声，往往大多数孕妇不能接受。此时E2水平检测可以避免部分不必要的超声检查，如果孕期E2水平处在不断上升的过程中则说明胚胎发育良好的可能性较大。如果雌二醇出现下降，此时再进行必要的超声检查。激素检测结果单位换算：雌二醇，E2：pg/ml×3.67=pmol/L 孕酮，P：ng/ml×3.18=nmol/L睾酮，T：ng/dl×3.47=nmol/L激素检测虽然我们可以排除大多数宫外孕，但依然会有“漏网之鱼”。针对这偶然的机会您也不必太过纠结，在妊娠7周后即为您安排了第一次超声检查来将漏网的宫外孕“一网打尽”（具体请参考姊妹版《孕早期超声检测》），而这次超声又可以同时及时发现“胎停育”，“孕卵枯萎”根据超声大小核实孕周。而宫外孕在孕8周前破裂的机会很小。对于有过一次宫外孕病史的患者，可以在孕35~40天接受第一次超声检查，此时宫内孕已经可以发现宫内孕囊。之所以我没有建议所有患者在此时进行第一次超声检查是因为宫外孕发生机率很小，结合激素变化的情况不仅可以发现大部分宫外孕，还可以早期发现及预防自然流产的发生。把两次超声缩减为一次，不仅节约了社会资金，更缓解了大多数妇女怀孕早期不愿意进行超声检查的心理压力。 上面我们了解了激素检查运用的理论，下面就是涉及这些理论的应用。医疗行为和各行各业一样，有一个运营行为中有一个原则，这个原则就是医院在医疗行为中不是以最有效的方式去运营而是以最简单，利润率最高的模式去运营。所以在行医过程中我们就要结合实际的情况。关于激素检测我的心得体会是：我更关注的是“激素水平变化趋势而不是一次具体数值”。对于曾经有过一次甚至多次自然流产的妇女再次妊娠时心理压力可想而知。激素检测虽尤为重要，但是我反对您进行激素检查过于频繁。因为激素检测中不可避免的误差存在，而短期内检测过于频繁这种误差就会掩盖激素变化的真正趋势。其中尤以对雌激素结果对比影响较大。而HCG早期增长较快一般受误差影响较小。我通常建议7~10天进行一次激素检查。激素检测过于频繁不仅增加患者花销，心理压力，最重要的是不利于医务人员通过短暂的变化数值给患者明确交待病情。我们应当熟知，伴随着世界文明发展，有两个恒定不变的定律，“相对论”与“测不准原则”。您可能不相信激素结果的误差。不相信其中的误差会有那么大。听我讲三件事。激素检测的不准确性也不是仅仅因为误差，有时可以表现为失控。孕期HCG，雌二醇，孕酮水平检测和饮食没有直接关系。但是我主张上午采血，因为下午采血后通常要放置到第二天检测。血清标本在放置过程中，血清中的激素成分会慢慢降解，环境温度是影响降解素速度的关键因素。采血室规模采血，不可能就个别标本采血后及时送往实验室低温保存标本，而医院往往环境温度较高，有可能对检测结果造成影响。有一次一个周五下午的标本被遗漏了，整整被在常温中放置了两天。测定激素水平的血清标本最好的保存方式是冷冻保存，而医院最常用的保存方式是冷藏保存，因为冷藏比冷冻解冻更快，用起来更方便，更节约工作时间。其次，涉及奖金核算体制。实验室检验系统需要定期质控、定标。就好比我们解放军的狙击枪要经常校对准星。而质控和定标的成本往往不低，而且耗费时间较长。质控的费用包括在运营成本中，从患者缴费的总额中扣除后剩下的钱再乘以奖金系数，就是实验室人员的奖金收入了，其余盈利被医院拿走。也就是说质控定标做的越频繁实验结果越准，实验室人员工作越繁琐，且收入越低。我认为应当从医院盈利的那部分收入中扣除质控费用，而不能在奖金核算前扣除，如果这样实验室人员质控做的越多，干活越多反而收入越少了。如果再缺少行之有效的责任心，质控次数达不到，自然实验室失控就不可避免。其实我国对实验室质控要求不够严格。第三，医院在引进机器后，需要采购试剂与“枪头”，这个枪头是在激素检验过程中吸取标本用的，吸一下扔一个，比如您进行激素五项检测，就用五个枪头。一天数百个激素检测项目。枪头和试剂都属于耗材，和机器配套的。一般医院不敢轻易换更便宜的不配套试剂，因为这样可能过不了国家的质控标准。但是枪头，成本几分钱，原厂的可能要卖到几块钱。如果是找一个第三方的，可以卖到几毛钱，而这个第三方枪头又是否规格严谨，即使过了哪个认证，又会不会被掉包？如果枪头的规格误差较大，在吸取标本时候加入的血清标本就不会统一，因此结果就会有了差距。看完这些，希望您也不要惊恐。曾经我也因此彷徨过，我有一天很生气的跟我大师姐讲这些事情。她把我骂了一顿，说这样你就不会看病了吗？开始我以为她是怕我惹麻烦，后来我领悟了她的意思。我们在这片土地上生存，就要适应这片土地。从那以后我不再轻易相信激素的具体数值，而是看变化趋势，数值只作为参考。终于领悟到金庸小说的奥妙，独孤九剑的最高境界就是“无招胜有招，只攻不守”。悟出“保胎的最高境界就是直接打40mg黄体酮到孕12周，中间复查激素评估胚胎发育情况及时发现其中的胚胎停育，或根据激素结果适量调整。”胚胎发育是否良好我们需要时间进行观察，而不是一次数值，你复查越频繁造成误诊的几率也就越高。只有那些懂的三脚猫功夫的医生才会对一个多次流产的孕妇根据一次激素结果而调整用药方案或短时间内多次复查。我很少让人隔日复查，如果怀疑胚胎发育不好至少也要五天复查。曾经有一次北京协和医院的著名专家何方方来石家庄讲复发性流产，会议结束后到了提问时间，有一个医生问“孕期孕激素水平多少算是正常的”。何方方说20ng/ml以上是正常的。如果您看懂了我内功的心法，您就会明白这个问题和这个答案是多么的可笑。那是拿我国最前沿医疗机构北京协和医院的检验系统和一个县级，市级或者省级医院的检验系统做对比。正常情况下，孕酮激素测量的误差应当在3ng/ml以内。前后两次检测结果对比每次查3个单位，对比后的结果可能差6个单位。但是失控以后可能差距甚大，甚至差距在10个单位以上。孕激素保胎效果可靠，可是参考检测出来的孕激素水平来决定是否使用孕激素保胎以及使用多大剂量就可能变得不可靠。用刻度不精准的尺子量身制衣，做出来的衣服未必合身。所以地屈孕酮片，这种在血里没有反应，只管用不用测的孕激素就有了屡立奇功的机会。孕激素检测是不可靠的，所以根据孕激素检测结果决定是否使用孕激素保胎与使用多大剂量的孕激素保胎都是不可靠的，但是孕激素（黄体酮）的保胎作用却是可靠的。鉴于激素检测的不准确性，所以我们不能轻易的根据孕激素检测结果断定是否需要使用黄体酮保胎。早孕期激素检测与给予孕激素补充预防自然流产，对于有过反复自然流产病史的妇女来说更有意义。在许多医疗水平更发达的国家反对孕期进行孕酮检测或给予黄体酮保胎，但是对于多次自然流产病史的患者会给予黄体酮用药。因为随着自然流产次数的增加说明因胚胎自身异常导致流产概率越小。但我认为，随着人类生育年龄的后移，因卵子质量下降导致黄体功能不足的可能性增加了，我倾向于更积极的给予黄体酮保胎，因为在中国患者一次自然流产可能牺牲更多的金钱与时间成本。孕期雌孕激素低即使最后发生了停育或自然流产也不一定是雌孕激素低导致的。的确有一种可能性，因为黄体功能不足，孕激素低导致自然流产的发生，但是更多的时候孕激素低是胚胎已经停育的表现而非孕激素低导致的停育。胚胎自身异常是自然流产的最主要原因，当胚胎因自身异常发生停育时，机体为了促使停育胚胎排出体外，会自我保护性的调节降低雌孕激素水平。而此时医患通过血清学检查看到的是雌孕激素降低了，误以为这就是胚胎停育的原因。胚胎停育往往发生较早而确诊较晚。因此黄体功能评估应当尽量选择在怀孕早期（孕30天左右）进行。一旦发生停育再去评估就没有了意义。我们在考虑是否进行保胎时，最好同时参考HCG的结果，孕30天HCG≥100IU/L（30天月经周期），此时如果孕酮低可能有保胎的意义，但是如果HCG也低，那有可能是生化妊娠这种不算是妊娠的情况，就没有必要使用黄体酮保胎，如果月经周期不规律，可以考虑5天后复查HCG的水平。雌孕激素都是黄体分泌的，因此在早孕期在检测孕酮的同时检测雌激素也是有必要的，早孕期雌孕激素都低要比只是单纯孕酮低保胎的意义更大。而假如早孕期没有进行孕激素检测，现在已经怀孕7~8周了，超声看到胎心了，我认为就没有必要再进行激素检测了。因为假如再检测出来孕酮低，考虑到孕酮检测的不准确性，从逻辑上讲再去保胎的意义就已经不大了。因为之前孕酮低没有保胎都已经看到胎心了，如果孕酮真的低早就已经停育了，而不会等到看到胎心以后再停育，胚胎发育到现在还没有停育说明这个孕酮低是假低而不是真低。如果后期发生停育了那应该是其它原因导致的而非孕酮低。同样有人担心黄体酮保胎增加出生缺陷的风险，我认为这点不必考虑，我有充足的数据证明黄体酮保胎没有增加胎儿出生缺陷的风险。中国是一个试管婴儿大国，在进行试管婴儿助孕后，因为取卵穿刺对卵泡颗粒细胞的破坏，以及促排卵后多卵泡发育导致的雌孕激素比例失调，在胚胎移植后都需要大剂量的孕激素（黄体酮注射液60mg）补充作为黄体支持，目前世界范围内并未有报道试管婴儿出生缺陷率增加，我想使用黄体酮保胎也不会增加胎儿出生缺陷风险。黄体酮类制剂应用于保胎我认为最大的不利因素是，因为孕期使用了孕激素保胎，导致部分本来“胎停育”后可以自然排出体外的胚胎滞留在宫腔中，干扰了死亡胚胎自然排出的过程，增加了手术清宫的风险。而这种手术清宫对子宫内膜又是有一定潜在破坏风险的。我保胎的法则是黄体酮用量要足量，宁可多用不少用，但绝不滥用。虽然以目前的检查手段我们没有办法确定一个女人怀孕后是否需要黄体酮保胎，没有办法精确计算后得出最小需要的剂量。但是和孕妇沟通以后，既然要用黄体酮保胎，我们就用最有效的剂量，最有效的方式去给药。这个给药方式绝对不是黄体酮胶囊或者黄体酮胶丸口服。首先黄体酮使用要足量，我从不使用10mg或20mg黄体酮注射液给人保胎，我通常只用40mg黄体酮注射液。我们把10mg剂量的黄体酮注射液看做是一个馒头。你明明需要吃3个馒头才能吃饱，可是偏偏给你一个馒头，饿 死的过程只是减慢了而已，而我选择直接给你四个馒头，因为我不能准确分辨你到底需要3个馒头还是5个馒头，而大多数情况下4个馒头已经足够了，假如四个馒头不够，我还给你准备了一盘菜，这道菜叫做“地屈孕酮片”，就着菜吃就够了。曾经有一个患者我建议她使用40mg黄体酮肌注，她说别的医生建议她用30mg黄体酮肌注。其实这个问题在我的眼里没有任何意义，20mg黄体酮注射液在血里反应的孕酮水平约为7ng/ml。10mg黄体酮注射液在血里的反应约为3ng/ml，而孕酮检测的正常误差就是3ng/ml。理论上在女性孕12周胎盘功能建立起来之前，孕激素都有不足的可能。而孕酮的检测只是进行了激素水平是否正常的评估，而这个评估的尺子是否准确？因此10mg的变动我认为没有任何意义，再者有些患者在肌注完毕后有黄体酮注射液有沿针眼流出的现象，尤其是在长期肌注黄体酮注射液之后，因此你就算肌注了40mg黄体酮注射液真正有效吸收的未必就是40mg。而肌注到12周前后，胎盘建立起来后，人体可以得到充足的孕激素而在此时可以迅速减量直至停药。在治疗效果可以保证的前提下，我的原则是要么少受罪，要么少花钱。而肌注30mg和40mg在每天都要挨一针的情况下仅差了3毛钱，又有什么区别与意义呢？黄体酮肌注每天最好相对固定一个时间，相差不超过2个小时。具体请参考下文。建议：点击此处参考我的文章 《孕期黄体酮保胎注意事项》我推荐使用的黄体酮注射液使用剂量是每天40mg。40mg黄体酮注射液涵盖了很大的保胎范围，我保胎的原则是使孕期孕激素水平＞30ng/ml，在血清孕酮范围在15~25ng/ml均可以覆盖。这是我的保胎经验。这个药很有意思，翻看黄体酮注射液的说明书，并没有使用多大剂量与时间的提示，因此不同医生治疗方案可能会根据其经验认识而不同。经验固然可贵，更难得的是对经历的参悟。本身地屈孕酮和等效天然黄体酮很难说谁的效果更好，建议：点击此处参考我的文章 《地屈孕酮VS天然黄体酮》。我之所以选择“黄体酮注射液和地屈孕酮”配伍，是因为两个药物的成分不同，这样等于选择两种可能预防流产的药物保胎。如果选择“黄体酮注射液和口服黄体酮胶囊/胶丸”配伍，无非是用了一种药物，还不如直接把黄体酮注射液的注射剂量调高（举个简单的例子谁家吃饭的时候吃大米饭就着喝大米粥？除非是剩饭。）。我只是偶尔在黄体酮注射液减量的过渡时期，为了更快的停止肌注才有时使用黄体酮注射液和口服黄体酮胶囊配伍，多数情况下也是因为患者手中有黄体酮胶囊。我看到有些保胎方案：每天口服黄体酮胶囊/胶丸200mg，加黄体酮注射液20mg肌注。这和每天肌注40mg有什么区别？不仅忍受了皮肉之苦又增加了花费，还有可能因为口服制剂带来头晕等不适反应。在孕激素相对安全的情况下，为了用药方便小剂量给予口服黄体酮胶丸我是认同的。但是这种又受罪又花钱的方案图啥呢？任何看似愚蠢的行为，恐怕都有不可告人的想法吧。在此我推荐，地屈孕酮做为辅助用药。一线药物首选黄体酮注射液或阴道给药的安琪坦。黄体酮的足量补充，我信赖“黄体酮注射液”与阴道用的“黄体酮软胶囊”（安琪坦）。口服黄体酮胶囊与胶丸的最大弊端就是不能足量使用，每天推荐最大使用剂量是300mg/日，因为使用剂量过大会带来头晕，嗜睡，恶心等副作用，部分人群在使用200mg/日时即会出现上述不良反应。而注射和阴道给药不会引起类似副作用，因此不受大剂量使用限制。目前安琪坦最大使用剂量有600mg/日的报道，约相当于80mg黄体酮注射液的剂量，且未出现不适等副作用。安琪坦，达芙通，黄体酮注射液都是很纯洁的药物。黄体酮注射液如此纯洁，效果可靠却被贱卖。以后恐有药厂减产被安琪坦取代的可能。许多人看了我的文章，只相信黄体酮注射液，其实也没有完全可靠的药物。比如在长期肌注黄体酮注射液肌注部位产生硬结，影响吸收后可以考虑安琪坦阴道给药。安琪坦阴道给药的首过靶向器官是子宫，而肌注给药受过靶向器官是肝脏。安琪坦阴道给药后子宫局部的实际药物浓度应高于血清中可检测到的孕激素浓度，可能给药效果较肌注跟给力。还有肥胖的患者，我观察部分肥胖的患者肌注给予黄体酮注射液血液中激素水平增高并不明显，可能与肥胖注射到肌肉困难，或诊所注射手法不规范有关。此时可以考虑其它途径给药。对于肌注效果不好或不愿坚持长期肌注黄体酮注射液，又不愿意阴道给药的患者口服黄体酮胶囊或胶丸也是可以的，但此种给药途径是否可靠需结合孕激素检测水平进行评估，100mg的口服黄体酮胶囊或胶丸在血中反应的孕酮值约为3ng/ml，等效于10mg黄体酮注射液。如早孕反应过重，也不推荐口服给药，因有可能因呕吐影响药物的效果，或口服黄体酮制剂的副作用而加重早孕反应。（病者诡异，需随机应变，不可一概而论） 安琪坦对比黄体酮注射液我认为还有一个很重要的优点，就是在反复流产的妇女中，往往存在伴发黄体功能不足的情况（即排卵后产生雌孕激素不充足），甚至导致妊娠率下降。而此时我们在排卵后即给予雌孕激素补充不仅增加“妊娠成功率”且有增加“保胎成功率”的益处，但如若每个月均在排卵后给予患者黄体酮注射液12~14天肌注，若患者数月未孕，实属对女性精神摧残。而阴道给药缓解了肌注之苦，有助于减轻心理压力。我反对保胎药物的滥用，用药需要有根据。孕期使用“绒促性素，强的松，阿司匹林，低分子肝素”保胎我都反对。有一个我认为很常见的医疗误区，如果受精卵形成，开始分泌的HCG刺激黄体进一步增大，持续分泌雌孕激素来维持妊娠。故有一个方案就是用绒促性素（HCG）针剂给孕妇保胎使用。这个我是非常反对的。首先肌注的绒促性素也不过是从孕妇尿中提取的。虽然肌注了2000单位的绒促性素，但并不代表我们血液中的HCG就增长了2000单位，反而很小。而与我们自身产生的HCG相比微乎其微，如此用药又有什么依据呢？与其这样不如绕开黄体直接给予雌二醇和孕酮岂不是效果更好。但是对于黄体功能不足的患者我有时会选择在“排卵后、受孕前”给予绒促性素2000单位给予黄体支持，因为此时人体尚不产生HCG。用外援性HCG刺激黄体希望能产生更充足雌孕激素。强的松在保胎方面使用了很多年，许多专家学者也屡屡提到保胎使用强的松。但是我自认读书不少，却没有看到与听到哪位专家讲强的松保胎的原理与机制。但却看到过强的松有诱发畸形如唇腭裂的风险，只是目前保胎使用剂量很小，因此致畸风险不大。强的松的使用我认为和其运用于数种生殖抗体（抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗胚胎抗体等）的治疗历史有关。但目前生殖抗体的临床意义已被全盘否决，具体请参考我的文章《生殖抗体检测》。强的松保胎“我从未使用”，我对自己的保胎效果也颇为满意。阿司匹林，这个药物我“不推荐也不拒绝”。使用阿司匹林保胎一直是有争议的。因为一些具有高凝状态的疾病可以导致胚胎流产，阿司匹林的确可以预防血栓的形成，因此这就是它应用于保胎的原理。但是有些研究数据认为阿司匹林很难达到类似效果。统计孕期使用阿司匹林保胎成功的案例，也没有高于“未使用阿司匹林保胎成功”的案例。可参考：2014年8月，发表于医学顶级权威杂志《柳叶刀》中一篇名为“孕前服用低剂量阿司匹林的妊娠结果”的文章。文中明确指出“孕期低剂量使用阿司匹林与阴道出血增加有关，但与流产无关；有1~2次流产史的妇女自孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。”如果有兴趣这篇文章你可以从“百度学术”引擎中搜到，但是阅读全文是需要注册付费的，为了方便大家阅读，我把这篇文章下载了下来，有兴趣的朋友可以：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》低分子肝素火热应用于保胎也是近几年才有的事情，有些患者因为一些凝血异常指标出现后使用该药物，但我认为目前类似参考指标检测尚待规范与统一，且检测意义并不十分明确，即使治疗方案上也无一个科学统一的用药方案。更有甚者，建议怀孕后统统使用肝素保胎，我认为医务人员不应如此追名逐利（功利），一味的追求可能增加的保胎成功率。肝素虽目前没有资料显示有致畸效应，但也是源于有限的动物数据或人类数据。如若针对反复流产的患者大规模使用，无异于全民食用碘盐，安全性尚需斟酌。有些东西我们只是很难去证明对错，患者间交流媒介的增加，往往针对反复流产特殊群体、特殊心理状态，一些激进的理论和观点很容易在群体间传播。希望我们能冷静下来不要选择盲从。现在是14年，让我们5年后再看低分子肝素在复发性流产中的应用，我相信这个药会淡出人们的视线。任何学术文章和观点。都是我们对事物的认知过程。此文代表我的个人见解，仅供参考。对于激素检测“不准确性”的问题我也建议您没有必要太过纠结，自始如此，我写这些只是想开拓您的眼界。这篇文章的知识点很多，我想对于一个非专业人士来说，对这些的领悟需要时间。希望您能反复阅读，领悟其中的道理。祝您幸福。《出师表》女性怀孕未半而中道崩殂，今若三次，身心疲弊，此诚危急存亡之秋也。患者应不懈于内，诚宜开张圣听，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。 亲贤臣，远小人，此下腹所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此妊娠所以倾颓也。众患者每与臣论此事，未尝不叹息痛恨固，灵也。达芙通、安琪坦、补佳乐、黄体酮注射液，此悉贞良死节之臣，愿患者亲之信之，则小腹之隆，可计日而待也。臣本庸医，躬耕于生殖，苟全性命于体制，不求闻达于专家。若患者不以臣卑鄙，猥自枉屈，顾臣于诊室三之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许患者以驱驰。
张宁 2018-11-26阅读量2.1万