病请描述：医案1：吴某，女，56岁，2022.9.24日初诊 主诉：双手指关节肿胀疼痛10月余 病史：患者去年12月开始绝经，之后开始出现双侧手指肿胀、疼痛，双手晨僵半小时后可好转，无变形。同时伴有怕冷、出汗多，无口干口苦，纳可，二便调，眠安，外院及本院多次复查类风湿因子，风湿免疫等指标均在正常范围内，给与双氯芬酸钠缓释片止痛治疗。舌质淡红水滑，苔薄白，边有瘀点，脉细滑。 处方：桂枝9g，白芍15g，知母9g，生麻黄6g，淡附片9g，防风9g，白术15g，炙甘草9g，干姜9g，威灵仙30g，姜黄9g，伸筋草9g，豨莶草27g，鸡血藤30g，炒麦芽30g，共7剂。 2022.10.3网络复诊：服药7剂，手指关节疼痛肿胀大减，晨僵只要几分钟即缓解，舌像同前，处方：守方7剂。 医案2：王某，女，53岁，2022.1.9日网络初诊 主诉：双手指麻木疼痛3年余 病史：患者双手指关节肿胀、疼痛、晨僵，手指尖麻木、发凉，同时伴有肩关节酸胀难受，晨起严重，下午可稍微缓解，平素怕冷，出汗不多，无口干口苦，纳可，二便调，眠安，舌质嫩红，太少，脉未触及。 处方：桂枝15g，炒白芍15g，羌活12g，黄芪30g，当归15g，豨莶草30g，鹿衔草30g，伸筋草15g，葛根30g，蜜麻黄9g，茯苓15g，炒白术15g，生姜12g，炙甘草9g，7剂。 2022.1.17网络二诊：诉双手指关节肿胀、疼痛、麻木、发凉症状大减，肩关节酸胀缓解，以前曾在别处针灸很多次，也只能缓解一时，花了钱没效果。这次效果这么好，感叹中医太神奇了。 处方：在上方基础上加鸡血藤30g，巴戟天12g，淫羊藿10g，知母9g，细辛6g，7剂。 2022.5.11 网络随访，自从上次服药后手指疼痛麻木一直未复发。这次是因为眼睛酸胀疲劳就诊，给与滋补肝肾治疗。 按语：这两个医案的共同之处在于都处于天癸已绝，阴阳失调，正气已虚阶段，这时风寒易袭，故出现手指关节肿胀、疼痛、麻木、晨僵等表现，同时患者平素怕冷、出汗多，属于桂枝体质。 医案1中选用桂枝芍药知母汤，此方出自东汉张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，他是这么描述此方的：“诸肢节疼痛，身体尪羸（wāngléi），脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。临床应用广泛，疗效卓著。该方由桂枝，芍药，甘草，生姜，白术，炮附子、麻黄、知母，防风9味药组成。这个诸肢节疼痛的意思是说，我们的身体，小到手指关节、大到膝盖关节，有疼痛的感觉。就是我们现在说的风湿关节炎等。以前叫痹症。这张方子，也可以看作是桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜）变化而来，方中的麻黄、桂枝、附子、生姜四味药组成了一个强大、强力的先遣队，可以对骨缝、关节深处的寒邪搜刮出来。而防风有个称号叫“能除诸风”，不但可以抵御体外的风邪来犯，还能把体内的风邪赶出去；这个风药的精妙在于还能除湿，就像在通风的地方吹干的衣服。而白芍则是收敛的作用，不让麻黄桂枝的药性用太快，太猛，免得伤到身体。同时在本案中加用威灵仙、伸筋草、豨莶草、鸡血藤等具有舒筋活络的专药，起到标本兼治的效果。 医案2中，关键在于病程较长，久病必虚，不通则痛，不荣亦痛，以手指麻木为主证，故应用黄芪桂枝五物汤为基础方，加舒筋活络之品，收效显著，后期加入培补肝肾药物，奏效亦捷。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，主要治疗以血痹为主的病证。原文为 “血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。其他以肢体麻木为主要表现的病证，如糖尿病并发症、冠心病、高血压、脑梗死、颈椎病、椎-基底动脉供血不足、末梢神经炎、中风先兆等，都可以使用本方。
刘宝君 2022-10-06阅读量6677
病请描述： 手术，对于绝大多数普通人来说，是天大的事。对于医生护士而言，外科手术也是繁琐的一项操作，前前后后需要准备和评估的事情真不少。今天我们就来一起聊聊手术前有哪些注意事项，助您顺利完成手术。 一、术前禁食 每次手术前，医生一定要交代：晚上不能吃东西，不能喝水。不少患者就会担心，不吃不喝还要挨刀，那我不是要饿死了？ 术前不能进食其实是针对全麻手术而言，局麻手术术前是可以吃东西的。手术前禁食主要是为了避免病人胃里的食物出现反流、呕吐的情况，手术过程中，病人处于麻醉状态，极易导致反流的胃内容物误吸到气管内，引起误吸性肺炎，更严重的是致死性窒息。而对于腹部的手术，还需要对胃肠道进行清洁，避免术中屎漫全肚，造成感染。 至于很多人担心的禁食饿晕的现象还真有，但医生一般也都会在术前补充葡萄糖等液体，帮助人体补充能量，而且人体本身就有能量储备，供你三天三夜都没问题。因此，禁食一晚没有大碍，还有助于你减肥呢! 二、术前服药要小心 术前禁食真的是一滴水都不能喝吗？那我还要吃药吗？这是不少患者有的疑问。其实也没那么严格啦，一般而言，术前喝一点点水问题也不大，当然不喝最好。至于术前停药更是一门学问，没有特别，多数口服药物可以服用至手术当天早晨，也就是说，配合口服药喝一点水是没问题的。 对于降压药、降糖药也是一样的，但需要注意的是，降压药里ACEI类，如卡托普利之类的XX普利，手术当天就不要吃了以免持续影响术中血压；利血平等老式降压药则需要停用1周。还有有几类的常见药物要大家留心，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物术前需要停用1周，而华法林等抗凝药需停药5天，利伐沙班要24小时。 现代社会，每个人总是会有三三两两的小问题，吃着药，在医生看门诊或住院问病史，建议大家主动告知医生自己服用的药物，及早决定是否停用，避免办了住院，因为没有及时停药，手术没做就出院的问题。 三、术前备皮 不少做过手术的朋友一定体验过，在手术前被剃毛的“服务”。为什么手术前需要被剃毛呢？不剃不行吗？ 这剃毛在外科其实有个专业的名称，叫做备皮，指的是在手术的相应部位剃除毛发并进行体表清洁的手术准备，所以备皮除了剃毛还包括清洗皮肤，这也就是为什么医生或护士要求病人在手术前先剃除毛发再洗澡的原因，目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，细菌少了才能降低手术后切口感染率。 可别看着备皮似乎不太起眼，好像不是特别重要，其实还是有讲究的。一般都是你的毛长得碍事了，碍着外科医生做手术了才需要剃除，否则就不需要；备皮过程中注意要尽量保持皮肤完整性，毕竟如果出现破损就容易滋生细菌，导致感染；备皮尽量靠近手术开始时间以进行备皮；至于备皮的范围，不至于影响到手术切口就行。 所以在医生的眼里，每一个操作步骤都有它存在的理由。对于外科医生，一切为了无菌和手术顺利！大家总不希望手术做完了，毛发黏在切口内影响切口愈合，或者因为感染导致切口烂掉吧。 四、穿金戴银进手术室，万万不可 面对手术这么重大的事，想要美美地打扮一番，再去可以吗？当然是可以的，但一切以不妨碍手术为准，其实还是建议自然状态下走进手术室，不适合穿金戴银，更不适合配合假牙，为什么呢？ 对于装饰品，别看它璀璨夺目，看起来很干净，其实经常长期使用，藏污纳垢，养了不少的细菌，最脏的经常就是它们。对于追求无菌的外科而言，是决不能容许的，更别说还让它走进对卫生状态要求更高的手术室。此外还有一个风险——造成误伤，把你“烤焦”。外科手术经常需要电刀进行切割，而电刀的工作原理就是在人体形成电回路，如果身上佩戴金属饰品就可能在局部加热导致误伤，这可不是开玩笑，外科医生在手术时手套破了之后就经常遭遇被电刀的酸爽。 至于假牙，这更是万万不可的。手术过程需要麻醉，麻醉需要气管插管，特别容易导致假牙脱落，进入气管导致窒息。手术室规矩确实不少，一切为了病人能够顺利完成手术，也祝愿大家身体健康，别进手术室。 五、术前估心肺功能 不论是肺癌手术还是其他手术，在术前一项很常见的准备就是进行心肺功能评估。为什么要进行心肺评估呢？ 别看手术治疗是对局部的修整，其实也是一项全身大工程，心与肺是维持人体生命体征的两大最主要的器官，一旦这两个器官出现严重问题，就随时可能一命呜呼。对于医生而言，治病并不是最紧要，救命才是，总不能手术做完人反倒没了吧。因此，心肺评估极其重要，目的是为了判断患者是否能耐受手术，保证做完手术心脏还是跳动的，肺部还是能呼吸的。 对于肺癌手术而言，心肺评估显得更为重要。肺癌手术需要把人体的肺切除一部分，甚至有些还需要切除一侧肺，这对肺的功能或多或少都会有影响。因此更需要评估患者的肺部功能储备，比如说最常见的进行心脏彩超、肺功能检查。 此外，在术前就开始进行心肺功能锻炼也很有必要，通过增强心脏供血、缓解呼吸肌疲劳，提高身体的耐受力，提高患者排痰等能力，也减少术后肺炎和呼吸衰竭等并发症。 如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2022-09-11阅读量4141
病请描述：什么时候是甲癌术后进行碘-131治疗的最佳时机？ 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2020-01-30 10:53 现在甲癌的发病率逐年上升，大多数患者在行甲状腺肿瘤病灶切除后，需要进行碘-131治疗。但是病不是所有甲癌患者手术后都需要进行碘-131 治疗。 甲癌术后行碘-131治疗的最佳时机是什么时候？ 一般在甲状腺全切或近全切术后1个月余进行131碘治疗。其主要考虑三方面因素： 1、甲状腺术后1个月余，能保证刀口愈合良好，因为大剂量131-碘聚集在刀囗部位可能会导致刀口愈合不良、更严重者可能会导致已缝合刀口开裂，所以对于有糖尿病病史、刀口愈合缓慢者，131-碘清甲时间可能会在1个月后、甚至更长时间进行。 2、T3在体内的半衰期0.8天，T4在体内的半衰期为7天，甲状腺全切术后1个月余，体内T3、T4才能达到较低的水平，有些患者机体下丘脑-垂体-甲状腺轴“负反馈系统”才能发挥作用，刺激垂体生成更多的TSH,利于残余甲状腺组织摄取更多的131-碘，一般要求TSH>30mU/L的情况下，行碘-1131治疗效果最佳。有些患者由于下丘脑-垂体-甲状腺轴“负反馈系统”功能障碍，可能1个月、甚至2个月TSH水平也不能到达30mU/L，和患者详细交代后也可进行131-碘清甲治疗。 3.健康人每天从食物、饮水或药物中获取的非放射性碘的量与从尿中排泄出去的量大致相同。甲状腺全切术后至131-碘治疗后1周左右要求患者低碘饮食，1个月余能够通过尿液排出体内更多的碘，使体内“碘池”处于缺碘状态，能够保证残余腺体具有更大摄取131-碘的能力。 甲状腺癌术后，131碘治疗前有哪些注意事项？ 1.低碘饮食：含碘丰富的食物包括碘盐、海盐、乳制品、海鲜、某些食用色素等。饮水中有时含有消毒用的碘，也是体内碘的来源之一。避免摄入这些食品和饮水。 2.避免服用含碘药物：临床常用的抗心律失常药物胺碘酮，咳嗽药物碘化钾，封闭甲状腺的卢戈氏液，皮肤消毒的聚维碘等。 3.避免进行需要使用放射线造影剂的检查项目：如CT增强扫描，该项目常使用增强剂，如泛影酸、碘达胺，脊髓放射线造影，经常使用碘蒲酸胺等。 4.避免颈部剧烈活动和牵拉：甲状腺术后刀口愈合期，剧烈活动和牵拉常常导致局部缝合的小血管破裂，导致局部血肿，局部血肿会影响131-碘治疗效果、也会加重血肿，一旦出现此种情况，建议推后131-碘清甲治疗时间，待血肿吸收再进行131-碘清甲治疗。 5.注意保持良好心态：虽然，近几年分化型甲状腺癌暴发，但致死率并没有明显增高，如果积极配合临床医师规范治疗、规范复查，是近乎可治愈的肿瘤。同时也要解除恐“核”心理，清楚了解131-碘治疗与一般常规的放、化疗的区别和优缺点，解除心理负担。 6.从目前的研究看，1311治疗并不会影响今后的怀孕生子，但在131-碘整个治疗过程中，体内激素水平不稳定，同时身体内存在不同程度131-碘，因此，建议131-碘治疗结束后半年可正常受孕。哺乳期妇女不建议131-碘治疗，但患者本人坚持或病情需要，可进行131-碘治疗，但需要绝对禁止哺乳！
费健 2022-05-01阅读量8805
病请描述：甲癌术后缺钙，容易骨质疏松，才是甲癌后期的最大难题！ 甲状腺Doctors 2022-01-21 16:58 “补钙”一词在生活中听说的太多了，如中老年补钙、青少年补钙、孕妇补钙等等。 但是在这里提醒一下，长期服用优甲乐的患者，也建议补钙。 为什么要补钙？ 原因一、大多数甲癌患者要进行TSH抑制治疗，是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度。 其目的有二：一方面补充DTC患友所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长（由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长）。 此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患友的生存率、改善患友的生存质量。 TSH抑制治疗需要长期服用超生理剂量甲状腺激素（优甲乐）治疗，长期处于亚临床甲亢的状态，会影响患者体内钙代谢，加大绝经后妇女骨质疏松症的发生率，并导致骨折的风险增加。这种情况下，需要补钙治疗。 原因二、大多数甲状腺癌均经历过全切手术，然而手术是难免会损伤甲状腺旁腺，引起体内钙磷代谢失调、钙流失，此时需要补钙。一般手术范围越大，术后发生甲状旁腺功能减退的比率越高，发生低钙血症的可能性越大。一旦发生甲状旁腺功能减退，术后应尽快给予足量的钙剂补充，预防并治疗低钙血症及低钙症状的发生。 哪些人需补钙？ 1、如检测发现低钙血症，应根据血钙浓度、甲状旁腺激素(PTH)水平等补充钙剂及活性维生素D。由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松的危险因素，因此绝经后甲癌患者在TSH抑制治疗期间，建议接受骨质疏松初级预防：确保钙摄入1 000 mg/d，补充维生素D 400～800 U(10～20ug)/d。 2、对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女，TSH抑制治疗前或治疗期间达到骨质疏松诊断标准者，维生素D可增至800~1200 U(20—30ug)/d，并酌情联合其他治疗药物(如双膦酸盐类、Ct类、雌激素类、PTH、选择性雌激素受体调节剂类等)。 长期补钙有没有副作用？怎么补？ 长期补钙到底有没有副作用，这个问题众说纷纭，不乏有长期大量补钙引起便秘的；肾功能不良患者，由于钙的排泄受影响而形成肾结石。 长期大量摄入乳酸钙可引起疲劳，葡萄糖酸钙过多可能对糖尿病患者不利，大量碳酸钙可能出现高钙血症、恶心、呕吐及乏力。 但是对于甲状腺全切术后旁腺受损的患者，长期适量补钙是安全的。 因此，补钙最好选用碳酸钙与活性维生素D3混合的复方制剂。 也不推荐选择含维生素K等花样百出的钙片。但是由于血钙增加可加剧洋地黄药物毒性，故与洋地黄类药物合用时需减低强心苷剂量。 老年人及慢性病患者（如高血压、糖尿病、肾病）等需长期补钙者，要求钙剂不含钠、糖、胆固醇、色素及防腐剂等。 补钙时需要注意什么？ 钙片和优甲乐不能同时服用，因为左旋甲状腺素分子与钙分子结合，形成一种不易被消化道吸收的混合物质。影响各自的吸收。同时服用优甲乐和钙的人往往甲状腺素水平降低，会引起体内激素水平波动，不利于TSH抑制治疗的目的。实际上，两者服用间隔多久最合适没有一个标准，有的认为“间隔半小时以上”，有的认为“间隔两小时以上”，还有人认为一个“间隔4小时”。 在此，小编建议各位甲友，在开始服用钙片后，一定要定期复查，以免两者相互影响导致药物浓度波动导致药物过量或者不足。
费健 2022-05-01阅读量9833
病请描述： 单纯疱疹 由单纯疱疹病毒引起，以簇集性疱疹为特征，有自限性。 治疗常用药 口服阿昔洛韦/更昔洛韦/伐昔洛韦/喷昔洛韦等抗病毒。外用抗病毒软膏或硫磺炉甘石洗剂。涂抹夫西地酸乳膏或莫匹罗星软膏等（继发细菌感染时）。 带状疱疹 由水痘-带状疱疹病毒引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水泡为特征，常伴明显的神经痛。 治疗常用药 冷敷、炉甘石洗剂、红外线局部照射等。口服和或外用阿昔洛韦/伐昔洛韦/泛昔洛韦/膦甲酸钠/溴夫定等抗病毒。对乙酰氨基酚、布洛芬等非甾体类抗炎药、吗啡、羟考酮、加巴喷丁、普瑞巴林等止痛。 疣 由人类乳头瘤病毒引起的皮肤良性赘生物。分类如下： 寻常疣 跖疣 扁平疣 病程缓慢，多可自行消退，少数复发。 治疗方法 外用药物：维A酸软膏，适合扁平疣。5氟尿嘧啶软膏，因可遗留色素沉着，面部慎用。平阳霉素，适合难治性寻常疣和跖疣。 物理治疗：冷冻、激光、微波、射频、电灼等、刮除术、切除术等。 传染性软疣 由传染性软疣病毒引起的传染性皮肤病。 治疗方法 消毒后夹破，挤出内容物，外用碘伏等消毒/莫匹罗星软膏等预防感染。液氮冷冻、刮除术、电灼、激光等均可考虑。 手足口病 由肠道病毒等引起的以手、足、口腔发生水泡为特征的一种儿童病毒性皮肤病。 治疗主要是对症处理，如降温、镇静、防止高热惊厥等。早期可用干扰素喷剂、利巴韦林等。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-03-31阅读量1.2万
病请描述：《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》解读 肌肉骨骼慢性疼痛（CMP）是临床上的常见病多发病，指的是发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位超过3个月的疼痛[1]。CMP多发生在40岁以后，且患病率随年龄的增长而增加[1]。而近年来，其发病率更是不断攀升，并逐渐呈年轻化的趋势。 CMP不仅影响病人的生活质量，严重者还可能致残，或引发焦虑、甚至抑郁等心理障碍。2021年中国老年保健协会发布《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》（以下简称“共识”），对CMP的分型、发生机制、疼痛评估、治疗方法等各方面进行了较为详细的介绍，本文就共识中的要点进行解读，以期帮助医务工作者理解并应用此共识。 一、分门别类，助力CMP诊断 共识选用世界卫生组织2018年公布的国际疾病分类第11次修订（ICD-11）内容，将CMP分为以下三种类型[2]： ①慢性原发性肌肉骨骼疼痛 ②慢性继发性肌肉骨骼疼痛 ③慢性术后或创伤后疼痛 同时，共识还参考现有CMP的中医辨证分型，将其分为风寒湿痹、气滞血瘀、痰瘀痹阻、气血亏虚、肝肾亏虚五种证型[2]。 二、中西结合，阐述CMP发生机制 共识从中医和西医两个角度出发，阐述了CMP的中医病机及西医方向的可能机制： 1、中医病机 （1）不通则痛： 饮食、情志、外感或外伤，致机体阴阳失衡、气血失和、痰瘀互阻，使经脉闭阻、不通则痛。可表现为刺痛、胀痛、冷痛、走窜痛等，常见于风寒湿痹型、气滞血瘀型和痰瘀痹阻型[2]。 （2）不荣则痛： 先天禀赋不足或病久体虚，气血不足、阳气虚衰、阴.精亏损，使人体脏腑经脉、四肢百骸失于温煦濡养引起疼痛。 多表现为隐痛、空痛或绵绵作痛，可见于气血亏虚型和肝肾亏虚型[2]。 2、西医机制 目前CMP的机制尚未完全明确，共识认为其可能机制包括炎性反应、纤维化瘢痕形成、神经递质大量释放和神经免疫异常改变、外周敏化和中枢敏化等[2]。 三、疼痛评估，完善治疗方案 CMP明确诊断后，需要对疼痛及其相关情况进行多方面的评估，有利于病情的判断和治疗方案的确定。共识列举了各项指标的评估工具，供临床医生选用。 （1）疼痛强度评估：疼痛视觉模拟量表（VAS）和McGill疼痛问卷（MPQ）是最为常用的疼痛强度评估工具，此外也可以采用数字评分法（NRS）、口述分级评分法（VRS）和面部表情疼痛量表（FPS）[2]。 （2）疼痛性质评估：ID pain量表是最常用且可靠的工具，可用于评估是否伴发神经病理性疼痛等因素[2]。 （3）功能评估：评估工具包括SF-36评估表和睡眠评估等，西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）疼痛评分、北欧标准化肌肉骨骼症状调查问卷（NMQ）[2]。 （4）心理评估：包括睡眠、情感低落、焦虑心境、愤怒、焦虑与抑郁组合、消极/积极影响组合等方面。可通过匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、流行病调查中心抑郁量表（CESD）等工具进行评估。 四、突出阶梯化综合治疗 共识提出，CMP治疗前须明确诊断，并对患者的疼痛病史、体格检查和功能方面进行全面、动态的评估，同时还应积极治疗原发疾病。 对于治疗方案的选择，共识认为肌肉骨骼慢性疼痛的治疗是一个长期、持续的过程，应采用阶梯化综合治疗模式。可根据病人病情和证候变化特点，首选非药物疗法，包括中医、西医或中西医结合手段。若症状改善不明显或有进展，在非药物疗法的基础上，可逐级选择外用药物、内服药物或手术干预。 1.非药物治疗： 主要包括健康管理、心理干预、运动疗法、中医疗法、物理疗法、躯体保护等方法，可帮助患者缓解痛感及伴随的抑郁、焦虑、失眠等症状，还能指导患者对体重、生活方式、运动习惯和心理状态进行管理[2]。 2.药物治疗： （1）非甾体抗炎药（NSAIDs）： 口服NSAIDs药物是CMP治疗的一线用药。应最低有效剂量，短疗程使用，长期使用时需要注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。 外用NSAIDs经皮肤直接渗透，在疼痛组织局部浓度高，起效迅速，是治疗部位局限的轻、中度慢性疼痛的首选用药，也可以作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。目前已经上市的外用NSAIDs包括洛索洛芬钠、氟比洛芬、双氯芬酸等[2]。 （2）阿片类药物： 口服阿片类药物主要适用于NSAIDs无效，或无法耐受NSAIDs消化道、心血管等不良反应的中、重度慢性疼痛病人，以及手术后CMP等。常见药物有强阿片类药物吗啡、羟考酮芬太尼等；弱阿片类药物可待因、双氢可待因等。 外用型阿片类药物如缓释型透皮贴剂适用于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛[2]。 PS：阿片类药物不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等，长期使用可能导致成瘾。另需注意避免同时使用阿片类药物和苯二氮草类药物。 （3）抗抑郁药： 目前在慢性疼痛治疗中常用的抗抑郁药主要包括5-HT及NE再摄取抑制剂（如度洛西汀）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）等。为减少抗抑郁药物口干、便秘、视物模糊及心血管反应等不良反应，一般推荐从小剂量开始，逐渐增加到有效剂量并维持[2]。 （4）抗惊厥药： 常用的抗惊厥药为钙离子通道阻断剂（如加巴喷丁和普瑞巴林），主要作为神经病理性疼痛的一线用药，但目前也用于治疗纤维肌痛等[2]。 （5）肌肉松弛剂： 包括外周性肌肉松弛剂和中枢性肌肉松弛剂（CAMR）。外周肌肉松弛剂多用于麻醉，CAMR多用于治疗颈肩腰腿痛[2]。 （6）抗骨质疏松药： 骨质疏松症慢性疼痛的基础治疗药物包括钙剂和维生素D，根据病人骨密度及骨质疏松骨折情况，可联用骨吸收抑制剂（如双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂或RANKL抑制剂等）或骨形成促进剂（如甲状旁腺激素、四烯甲奈醌等）[2]。 （7）改善循环药物： 改善循环药物可以改善循环、减轻炎性水肿，从而缓解慢性疼痛。目前常用药物如甘露醇、地奧司明、草木犀流浸液片[2]。 （8）中药： 中医药也是CMP的主要治疗方法之一[2]。与西药相比，中药具有作用靶点多，半衰期长等优势，通过药物配伍应用力求恢复全身的健康状态。共识还对不同中医证型的用药给予了推荐，我们已整理成表格放在文字下方，供参考。 其中复方杜仲健骨颗粒等口服中成药被用于多种证型的治疗，成分中所含的杜仲和续断可补肝肾、强筋骨，牛膝能化瘀通筋，三七、鸡血藤养血活血、舒筋活络，因而可同时用于肝肾亏虚和气滞血瘀两种证型，实现对症治疗CMP的目标。中药安全性高，尤其对于老年患者而言，用药风险明显降低，更适合长期使用。 此外，外用类中药，如：骨通贴膏、消痛贴膏、田七镇痛膏等，通过熏、贴敷、涂搽等形式刺激患处或穴位，起调节脏腑气血阴阳、疏通经络、缓解疼痛的作用。 3.注射治疗： 适用于药物治疗效果不佳、手术指征不明确或手术意愿不强的患者。神经系统和影像学检查无明显阳性发现的肌肉骨骼慢性疼痛病人，可以行周围神经阻滞或硬膜外类固醇注射术。对于痛点局限的慢性疼痛可以行封闭治疗。对于关节疼痛的病人，可以行关节腔内药物注射或臭氧注射[2]。 4.外科治疗： 适用于原因明确的原发性或继发性肌肉骨骼慢性疼痛，如腰椎间盘突出、膝骨关节炎、骨质疏松性胸腰椎骨折，可以采用对应的微创或开放手术治疗。 对于非手术综合管理疗效不佳，且神经系统和影像学检查无明显阳性发现的肌肉骨骼慢性疼痛，可以采用射频治疗、周围神经阻滞、硬膜外类固醇注射术等外科诊断和治疗手段[2]。 五、结语 共识认为，肌肉骨骼慢性疼痛是临床常见、复杂难治性疾病，治疗时应融合传统的中医思想和先进的西方医学理论。在利用西医精确的诊断设备和机制探索成果的同时，灵活运用中医“辨证论治”思想，让中医药积极介入，对实现多模式镇痛，防止病情恶化，提高患者生活质量具有积极作用。 图片来源｜pexels 参考文献： [1]应振华,于晶晶,李慧敏,等.慢性肌肉骨骼疼痛研究概况及药物治疗进展[J].浙江医学,2020,42(9):883-886. [2]中国老年保健协会.肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识[J].骨科,2021,12(5):389-395.
微医药 2022-03-23阅读量1.3万
病请描述： 复旦大学附属中山医院内镜中心的手术室里，一场超级微创的高位颈段食管肿瘤切除手术顺利结束，全场响起热烈的掌声经久不息……“钟教授太厉害了！”“真正的超级微创！”“患者太幸运了！”……这究竟是怎么回事？下面我们来为大家回顾一下这场精彩的手术。1.进食困难，辗转求医 患者是一位68岁的老年女性，间断有进食哽噎感2年多了，症状逐步加重，2月前出现间断进食后呕吐。老人到当地医院行胸部CT检查，发现食管入口处长了个肿瘤，位于食管颈段，胸廓入口处，瘤体有5公分大小。胃镜进一步检查发现食管粘膜下肿瘤就在食管入口下方，部分堵塞管腔。医生建议老奶奶到胸外科开刀做手术。手术需要经胸腔到纵隔里把食管瘤体切除，但肿瘤的位置特殊，位于高位颈段食管，在胸廓入口处，周边的大血管及神经非常丰富，再加上其外围的锁骨、胸骨等比较固定，手术操作空间狭小，手术的难度和风险都大大增加。老人不愿开胸做手术，家人就带着老人跑了武汉、北京多家三甲大医院，但愿望一次次落空，因肿瘤位置困难，医生都推荐老人开胸手术。无奈之下，家属带着老人抱着最后一丝希望，来到了上海。经过多方打听，他们了解到复旦大学中山医院钟芸诗教授有一种特殊的内镜下超级微创技术，可以解决类似问题。老奶奶和家人很快来到中山医院，找到了钟教授。“这趟真的没白来！这么难的手术，您这么轻松给治好了，最最重要的是超级微创，我妈就像没开过刀一样，食管这么大的肿瘤就切掉了，您就是我们全家的救命恩人……”手术后，老奶奶的儿子紧紧握着钟教授的手，久久不愿松开…… 图1 高位颈段食管肿瘤 2.为减小创伤，教授精心设计方案 钟芸诗教授介绍：食管前方与气管相邻，后方为脊柱，其旁与心脏、大血管、神经、组织等伴随。可分为颈部、胸部和腹部。食管粘膜下肿瘤，以良性者居多，病理类型包括平滑肌瘤、胃肠间质瘤、颗粒细胞瘤、血管瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、囊肿等，但部分良性肿瘤仍然有恶变可能。传统外科手术切除肿瘤，需开胸进行，近几年随着科技进步，可有胸腔镜行食管粘膜下肿瘤切除。但外科手术相对手术创伤较大，风险较高。 目前消化内镜下切除食管粘膜下肿瘤，在我中心、我团队已是常规开展内镜微创手术之一。食管粘膜下肿瘤（固有肌层为主）通过食管入路，采用隧道内镜技术微创切除，相对外科手术，创伤较小，风险较低。食管在纵隔中是肌性管道，术前精准定位肿瘤后，通过隧道内镜技术，可以从食管斜行建立一个隧道通向固有肌层肿瘤，进一步完整剥离瘤体后，顺隧道，从食管取出瘤体，术后金属夹夹闭隧道开口，完成手术。术中即便出现食管肌层缺失，因隧道保护，肌层缺失表面有食管粘膜覆盖，而隧道开口食管粘膜缺失处，其相对应后方食管肌层是完整的，可有效避免消化道瘘的发生，增加内镜手术的安全性。 图2 隧道内镜技术，完整切除食管粘膜下肿瘤 但本例患者手术难度较高，和既往食管粘膜下肿瘤隧道内镜切除不同之处：其一，该例患者肿瘤位置较高，颈段，食管入口下方（距门齿17cm），建立隧道入口有一定难度，且管腔狭窄，隧道空间有限。但我团队手术经验丰富，完全有把握克服。其二，该例患者肿瘤较大，5cm，肿瘤切除后，通过食管从口中取出困难（食管入口相对较窄，无法通过横轴5cm肿物）。为了保证切除后瘤体取出的完整性，钟教授认真考虑后，精心设计出一种超级微创的新方法。 与老人及家属充分沟通后，老奶奶及家人恳请钟教授尽快手术。 3.内镜超级微创“小手术”，解决食管“大问题” 一场精彩的内镜微创手术在中山内镜手术室开始…… 钟教授首先运用超声内镜精准定位，确定肿块位于颈段食管固有肌层，大部分凸向腔外。然后运用内镜电刀在食管入口下方，熟练建立“隧道”入口，打通粘膜下“隧道”，在肿块表面逐层打开至食管固有肌层，即可见一白色肿块暴露，周围血管、组织丰富，钟教授运用电刀，小心翼翼逐步分离，每一刀都是在缝隙中挪移，手术过程层次清晰，行云流水，像在刀尖上起舞，直至完整剥离、切除肿块。 肿块与周围组织、血管分离后，钟教授尝试从隧道经食管、经口取出，但因肿块较大，经口取出困难。这种情况术前已经分析预想到了，钟教授紧接着果断采取另外一种手术方案，即在左颈部做一斜行小切口，逐层切开，沿局部组织解剖走形，逐层深入，探及已在隧道内镜技术下剥离好的肿块，进一步将肿块直接取出。不用进胸，不用在狭小的空间里，将肿块与周边血管、神经、组织等分离操作，这样既大大减少术中术后并发症的发生率，又大大缩短了手术时间。肿块顺利取出后，先逐层缝合好颈部小切口，再通过内镜技术，运用金属夹关闭食管“隧道”入口。 图3 超级微创技术，切除高位颈段食管肿瘤 手术顺利完成，整个手术过程仅仅用时50分钟。经久不息的掌声哗然响起…… 术后病理结果提示为：神经鞘瘤。 术后老奶奶术后经过禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、营养支持等治疗，3天后进食流质饮食无明显不适，未再呕吐。术后逐步增加饮食，也未再呕吐，精神越来越好。就这样，位置困难的高位颈段食管肿瘤，竟然这么简单、这么快就治好了。 据复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍，目前我中心该项超级微创手术技术成熟，采用内镜微创技术成功治愈高位颈段食管肿瘤，使原来巨创的胸外科手术，转变成超级微创的内镜手术。 复旦大学附属中山医院内镜中心是世界著名的内镜微创治疗机构，年完成各类复杂内镜手术5000余例，2019年复旦大学附属中山医院内镜中心因为在食管内镜治疗上的巨大成绩，获得了国家科技进步二等奖。 专家温馨提示： 食管粘膜下肿瘤为少见疾病，发病率较低，传统治疗方法为胸外科手术治疗，随着近年来消化内镜技术的快速发展，隧道内镜技术下食管粘膜下肿瘤切除术，作为内镜下治疗的新技术，是一种安全、有效的内镜微创治疗方法。病人无需开胸手术，通过胃镜在无痛状态下进行操作，手术时间短、创伤小，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2022-01-21阅读量1.2万
病请描述：你知道嘛，一般人的头颅重量约为4.5~5.5公斤，其重量约占一个成年人体重的7.7%，当低头15°时颈部承受的重量约为12公斤，当你低头60°时颈部承受的重量约为27公斤，久而久之就会形成了颈椎病。随着人们生活方式的改变，颈椎病可发生于任何年龄，近年来逐渐呈现年轻化趋势，16~35岁年龄段发病的颈椎病青年患者大有人在。50岁左右的人群中，约有25%的人患过颈椎病。60岁以上的无症状人群中86%的人有颈椎退行性变，26%的颈部疼痛患者1年内复发。世界卫生组织公布的“全球十大顽症”中，颈椎病名列第二位。 什么是颈椎病呢颈椎病是指由于颈椎间盘退行性变以及由此继发的颈椎组织病理变化累及颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织结构而引起的一系列临床症状和体征，仅有颈椎的退行性变而无临床表现则为颈椎退行性变。颈椎病的六大分类1、颈型颈椎病：病因：颈椎间盘病变引起，窦椎神经受压症状:颈部疼痛、酸胀等不适,放射到枕顶部或肩部。头颈活动偏向一侧时症状加重。常与劳累有关，属于常见类型之一。2、神经根型颈椎病：病因：颈脊神经根受压所致，突出物多为椎间盘或椎体后缘骨刺。症状：表现为上肢放射性麻木，颈部僵硬疼痛；强迫后伸或侧屈时出现颈臂串痛，压迫颈部痛点，串痛可放射至手掌或指端辅助检查：MRI检查可以看到骨刺或椎间盘向后外突出，压迫神经根，椎间隙有狭窄3、脊髓型颈椎病：病因：症状严重，需要手术治疗，脊髓受压或影响脊髓的血液循环导致。症状：患者年龄多在四五十岁以上，上肢表现为麻木、酸胀、灼痛、无力，持物不稳，吃饭时掉筷子手等部活动障碍；下肢表现为足底感觉异常、肌肉痉挛、颤抖无力、行走不稳。辅助检查：MRI可以看到脊髓受压，椎管变细。4、椎动脉型颈椎病：病因：少见型，椎动脉受压使其管腔狭窄。症状：转头时头晕、偏头痛；听力、视力减退；扭头时跌倒。辅助检查：磁共振血管造影，能看到椎动脉受压后狭窄。5、交感型颈椎病：病因：少见型，椎间盘退变和节段性不稳定等因素，产生神经功能紊乱。症状：表现为头晕、头痛、注意力不集中，记忆力减退；鼻炎症状；听力、视力下降；腹胀、腹泻、消化不良；胸闷，心率、血压失常；面部或躯干多汗、无汗、畏寒、发热。6、混合型颈椎病临床出现上述两型或两型以上颈椎病症状和体征，最常见的是颈型与神经根型合并；该型常发生于病程较长的老年人群中。 颈椎病处理颈椎病的预防要把”未病先防，已病防变”的理念放于日常生活，我们发现选择一款合适的枕头是极为重要的。那么我们在选择枕头的高度时是否要遵循“高枕无忧、低枕无病”原则呢？事实告诉我们并不是。高枕头会造成落枕、呼吸困难和鼻鼾，低枕头会造成肩颈痛、张口呼吸和打鼾。颈椎生理曲度的改变是造成颈椎病的原因之一，所以我们要选择一款适合自己的枕头。颈椎生理曲线的存在，能增加颈椎的弹性，减轻和缓冲重力的震荡，防止对脊髓和大脑的损伤。如果长期枕高度以及材质不合适的枕头，会使颈椎某处屈曲过度，支配关节突关节的神经受到刺激，导致神经的水肿和纤维化，同时引起关节周围肌肉收缩；还会将此处的韧带、关节囊牵长并损伤，造成颈椎失稳，发生关节错位，进而发展成颈椎病。传统枕头导致颈椎曲度变形3D打印个性化颈椎枕矫正与恢复正常生理曲度由于个体差异的存在，每个人的颈椎曲度都是不同的，所以对枕头的选择存在着个性化差异。对此，上海交通大学附属第九人民医院3D打印中心，通过光学扫描以及X光对颈部进行检查，测量出颈椎曲度，由医生、工程师、专业矫形器师结合个体的情况设计个性化颈椎枕，通过3D打印部分或全部工艺制作完成，做出适合不同个体的颈椎枕。 通过个性化做出的枕头其颈部与枕头接触面积大，支撑比较平均，压力分散平均，脊柱周围肌肉能得到充分放松，并且不会对肩部血运造成压迫性损害，对维持正常颈曲和保持颈椎生物力学平衡非常重要，同时有助于缓解颈肩疼痛及恢复神经功能。
王金武 2021-11-29阅读量1.0万
病请描述：侵袭性纤维瘤（aggressive fibromatosis, AF），临床上又称韧带样纤维瘤，手术较难以切除干净，并且术后容易复发，但一般不发生远处转移。发生率约为2-4/100万人，以年龄15-60岁多见，女性约为男性的2-3倍，可能与创伤和女性相关激素有一定关系，该疾病好发部位依次为肩胛带22%、腹壁22%、下肢12%、骨盆带9%、躯干9%、上肢8%、头颈8%、胸壁5%、乳房4%等。 侵袭性纤维瘤病的发病危险因素：主要有家族性腺瘤息肉病（FAP）病史、Gardner综合症病史、外伤史、女性等。 主要临床临床表现一般表现为病程比较长，肿瘤质地偏硬、活动度差，部分患者伴有疼痛，表现不典型，全身各处都可见，病理特征上表现为良性，肿瘤一般不发生远处转移，但局部呈现侵袭性生长，生物活性活跃。侵袭性纤维瘤治疗目前的主要治疗方式依然是手术切除，R0切除是手术目标，但是即使R0切除，手术后依然有23%-39%的复发率，实际上R0率并不高，手术后5年局部复发率约25%-60%。常见的药物治疗包括：(1)抗雌激素药类，如他莫昔芬；(2)非类固醇抗炎药类，如布洛芬，在非甾体抗炎药治疗中，舒林酸反应率较高；(3)化疗药类，如长春瑞滨、甲氨蝶呤、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、阿霉素、氮烯脒腚对本病都有一定效果；(4)靶向药物，如帕唑帕尼、伊马替尼。(5)放疗，术后放疗可用于手术不能控制的AF患者，AF对放疗是相对比较敏感的，剂量要适宜，增加剂量无益，但不推荐对术后常规放疗，原因如下：1.没有延长术后无复发生存；2.切缘是否阴性对复发无影响；3.有继发肿瘤的问题。目前推荐对有肉眼可见的残留病灶，和镜下有残余病灶的患者复发后进行放疗，术前放疗研究较少，长期并发症包括，水肿、疼痛、继发性恶性肿瘤，局部冷冻、消融，也可作为治疗的选择。 年龄、肿瘤大小、位置是肿瘤复发的独立影响因素，年龄越小，患者预后更差。（复旦大学附属肿瘤医院闵行分院软组织肿瘤诊疗中心 主治医师 屈国伦）
屈国伦 2021-04-17阅读量1.1万
病请描述：肝癌脊柱转移——会呼吸的痛！！！老王是我门诊曾经遇到过的一位脊柱骨转移的病人，初次见他时，他对我说了这句话，那时的他坐在轮椅上，不敢大口呼吸，更不敢咳嗽，不仅仅站立行走疼痛难忍，就连一呼一咳，就疼的承受不住，而不咳嗽就难免憋得难受，好几次我都见他为了忍住不咳嗽而浑身颤抖。这不仅仅是一个人的情况，更是众多骨转移患者的心声。一、肝癌脊柱转移少见吗？ 肝癌由于其低分化、浸润性生长、体积大、无包膜等特点，即使早期进行了合理的手术干预，甚至是肝移植等治疗，肝癌依旧很容易发生转移，其中通常包括肺转移、淋巴转移、骨转移等，其中脊柱/骨转移是常见且恶性程度较高的肝外转移途径，大约占肝外转移的20%二、出现哪些症状需要警惕肝癌脊柱转移？ 如果患者本身有肝癌病史，最近又新出现以下症状，则需要怀疑脊柱转移的可能性。1.背部疼痛：肝癌发生脊柱转移最早出现的症状是骨痛，疼痛可以是钝性痛或间接性疼痛，疼痛程度随着时间逐渐加重。夜间休息时疼痛加重是骨肿瘤的特征性表现。2.神经功能障碍：肝癌发生脊柱转移后，肿瘤破坏脊柱稳定性，造成神经压迫，会出现手痛、手麻、腿痛、腿麻，严重的患者可能出现运动功能障碍，甚至瘫痪、大小便功能障碍等。3.恶病质表现：肝癌发生脊柱转移后如能早期干预，一般可以延缓病情进展，如果病情不能有效控制，则可能发展至肿瘤终末期，出现消瘦、贫血等肿瘤恶病质表现。三、肝癌发生脊柱转移后，应该做哪些检查？ 肝癌发生脊柱转移后需要专科医师的系统评估，才能明确肿瘤发展的阶段和制定合理的治疗方案。1.X线检查：X线是检查恶性肿瘤骨转移的常规方法，当然这种检查初步显示可以显示骨骼局部的情况，他也是我们骨科常规的检查方法。2.CT检查：可以明确局部是否存在骨质破坏，由于其对于骨质改变的诊断的灵敏度远远高于X线平片。CT大部分可以确诊某些X线阴性患者的骨转移病灶。同时对于转移灶的诊断类型有一定的提示作用。3.MRI检查：有助于了解骨转移对周围组织的影响，尤其是脊柱稳定性，以及疑似转移灶对于神经根的影响。4.全身pet/CT检查：特异度灵敏度高，可以同时检查全身器官、淋巴结以及软组织，以全面评估肿瘤病变范围。PET-CT诊断骨转移及全面评估肿瘤病情有特殊优势.5.骨活检：是诊断肝癌骨转移的金标准，本中心一般采用微创的方法进行取材，但不是所有的骨转移瘤患者均需要骨活检。四、肝癌发生脊柱转移后，什么情况需要手术？ 以往很多患者都认为肝癌已经发生了脊柱转移，应该没有治疗机会了，就放弃了治疗。事实上，近些年来肝癌的综合治疗，尤其事靶向治疗和免疫治疗的进展，大大延长了患者的生存期，使得很多发生肝癌脊柱转移的患者预后大大改善。手术治疗对于肝癌脊柱转移，不仅可以有效改善患者生活质量，还可以帮助延长生存期。那么什么情况下，肝癌脊柱转移时需要手术治疗的呢？ 1、顽固性疼痛，夜间痛明显，止痛药物难以控制，活动后明显加重。 2、脊柱被肿瘤破坏，脊柱发生不稳，患者运动受限，或者出现明显的活动后疼痛。 3、脊髓神经受压，出现下肢放电样疼痛、走路没有力气、瘫痪、大小便障碍等。 4、脊柱单发转移病灶，可以通过手术彻底切除。五、肝癌脊柱转移患者手术后，还需要哪些方式进行全身综合治疗？1.靶向治疗：2007年开始索拉非尼获批肝癌一线治疗的主要药物，有报道称索拉菲尼平均可延长肝癌患者2.8个月左右的生存时间，但是同时索拉非尼容易发生耐药且副作用较大，目前也同时出现较多类型靶向治疗药物可用于索拉菲尼耐药后使用，如乐伐替尼、瑞戈非尼等新型靶向治疗药物。2.免疫治疗：近些年来免疫治疗在肝癌的治疗中展现出良好的效果，对于肝癌发生转移的患者，一般推荐靶向治疗联系免疫治疗，对患者生存期有显著改善。3.放射治疗：对于脊柱转移性肝癌，但是没有发生脊柱不稳定和神经压迫的患者，可以考虑局部采用放疗控制肿瘤，放射治疗也可以作为脊柱转移性肝癌患者术后的补充治疗方式。4.抑制骨转移治疗：肝癌一旦发生脊柱骨转移，术后需要辅助抑制骨转移治疗。目前主要有两大类药物，一类为双膦酸盐类的药物，如唑来膦酸、茵卡膦酸二钠、帕米膦酸等；另一类为新的靶向药物——蒂诺塞麦（denosumab）。后者被认为抑制骨转移效果更强，副作用相对较小。 作者简介：许炜，上海长征医院骨科副教授、副主任医师、硕士生导师，美国克利夫兰医学中心神经脊柱外科访问学者，师从国内著名脊柱外科专家肖建如教授十余年。任全军骨科委员会青年委员、中国医药教育协会骨与软组织肿瘤专委会委员、上海市社会医疗机构协会骨科委员会委员。致力于颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱肿瘤、脊柱转移瘤、脊柱神经源性肿瘤的外科及综合治疗。年均门急诊3000余人次，主刀手术500余台次。获国家自然科学基金、上海市卫生系统优秀人才计划、上海市科委扬帆计划、上海市卫计委青年医师计划等课题资助。许炜教授每周三下午专家门诊（门诊四楼第六诊区），每周一上午骨肿瘤专病门诊（门诊二楼第三诊区），门诊地址：上海市凤阳路415号（长征医院门诊大楼）。
许炜 2020-12-01阅读量1.1万