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异位妊娠与不孕（一）

异位妊娠是指受精卵种植并发育在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中以输卵管妊娠最多见，约占95%左右。输卵管妊娠50%～70%发生在壶腹部，峡部约30～40%，间质部及伞部最少见，约占1%～2%。一、发病率自20世纪70年代以来，异位妊娠发病率在国内外均呈急剧上升趋势。在过去的20年里，美国异位妊娠的发病率增加了6倍，英国增加了4倍。美国异位妊娠与正常妊娠之比由1970年的1：222上升至1995年的1：51。国内异位妊娠则由1：167上升至1：56～63，约占妊娠总数的1%～2%。二、病因1．盆腔感染与性传播性疾病为输卵管妊娠的常见病因。支原体、衣原体、淋球菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒等微生物感染与异位妊娠的发生紧密相关。结核性输卵管炎、阑尾炎、腹膜炎、等均可增加异位妊娠的危险率。盆腔感染尤其是输卵管感染后，输卵管粘膜破坏，纤毛受损，病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成，使管腔狭窄、不规则，肌肉蠕动能力降低，或输卵管部分闭塞，均可改变受精卵的运行，使受精卵不能顺利进入宫腔，造成异位妊娠。输卵管周围的炎性粘连，造成管腔扭曲，使孕卵的运行受到影响，受精卵在输卵管中被阻滞，从而就地着床发育，发生输卵管妊娠。伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能。2．放置宫内节育器（IUD）世界卫生组织支持的多中心前瞻性研究表明，长期使用IUD并不增加盆腔感染的机会。大多数观点认为使用IUD并不直接增加异位妊娠的危险，但一旦带器妊娠则输卵管妊娠的可能性增加。3．盆腹腔手术史人工流产术、剖宫产术、卵巢手术及阑尾炎穿孔手术对异位妊娠有明显的正相关。4．输卵管手术史输卵管绝育术后如再通或形成瘘管，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管吻合术、输卵管成形术或输卵管妊娠保守性手术，亦可因疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。5．输卵管发育和功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏，输卵管憩室、副伞等，或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲，阻碍孕卵通过，均易发生输卵管妊娠。6．既往异位妊娠史重复异位妊娠发病率约为8%～16%，其中多数为药物治疗和保守手术患者。7．现代生殖技术用促排卵药、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后异位妊娠的发生率上升，尤其是宫内与宫外同时妊娠的发病率明显增高。IVF-ET后异位妊娠发病率为2%～5%，是总体人群发病率的2～3倍。促排卵药物可能增加输卵管妊娠的危险，使用促排卵药物者发病率两倍于对照组。促排卵周期的围排卵期雌激素、孕激素水平高可导致输卵管功能异常，可能是发生异位妊娠的原因。但有研究认为，上述异位妊娠发病增加可能与潜在的输卵管病变有关。8．其它精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、黄体功能不全、雌孕激素避孕、吸烟、吸毒等可能与异位妊娠发生率增加有关。三、输卵管妊娠的结局及病理变化受精卵在输卵管种植后开始生长，输卵管壁即出现蜕膜反应，由于输卵管壁薄，且蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适合胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定限度，可能发生下列后果：1．输卵管妊娠流产多发生在输卵管壶腹部。其生长发育多向管腔膨出，因包膜脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使整个胚囊剥离，落入输卵管腔内，由于接近伞端易被挤入腹腔。如胚胎全部完整地剥离流入腹腔，形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般较少。如胚囊剥离不完全，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，可行成盆腔血肿或盆、腹腔积血。2．输卵管妊娠破裂多发生在输卵管峡部。由于管腔狭窄，孕卵绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿透浆膜，造成输卵管破裂。输卵管峡部和间质部不易扩张，发生破裂的机会较多。输卵管峡部发生破裂的时间在妊娠6周左右，壶腹部妊娠破裂在妊娠8～12周，间质部妊娠破裂在妊娠12～16周。输卵管肌层及系膜内血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔内积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。输卵管间质部妊娠比较少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。间质部为子宫血管和卵巢血管的汇集区，血运丰富，破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。3．继发腹腔妊娠输卵管妊娠流产和破裂后胚胎从输卵管排出到腹腔或阔韧带内，多数死亡，但偶尔也会有存活者，若存活胚胎的绒毛仍附着于原位或排至腹腔后重新种植获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。4．子宫内膜的变化输卵管妊娠时，子宫肌肉受内分泌的影响，使子宫大于正常，且较软，但小于闭经月份。子宫内膜受HCG的影响而出现蜕膜反应。当输卵管滋养层的活力减少时，蜕膜变质，自阴道排出，呈细小的碎片脱落，偶尔可见蜕膜呈管型完整排出。输卵管妊娠时，子宫内膜亦可呈现A-S反应。此现象并不仅见于异位妊娠，在早期宫内孕流产时也可见到。输卵管妊娠时，胎儿一旦死亡，不成熟的绒毛及黄体所分泌的激素迅速下降，子宫蜕膜退化，子宫内膜可恢复正常月经周期的变化，所以子宫内膜可以呈增生期、分泌期或月经期变化。四、临床表现异位妊娠的临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间久暂有关。在异位妊娠未破裂前，一般没有明显的临床症状，尿HCG阳性。有的患者有早期妊娠反应，食欲不振、恶心呕吐，偏食等。血清β-HCG＜1000IU/L时阴道超声无法诊断妊娠部位。㈠症状1．输卵管妊娠流产停经时间长短不一，尿HCG阳性，少或中量不规则阴道出血，无或轻微下腹痛，个别病例腹痛较重。血清β-HCG＞2000IU/L时阴道超声可能显示妊娠着床部位。2．急性输卵管妊娠破裂发病急剧，严重者可威胁患者的生命。最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血。⑴停经：输卵管妊娠往往有闭经史，闭经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关。典型病例有6～10周停经史或月经延期数天的病史，约20%的患者无明显停经史。有时尚未达行经日期或延迟数天出现少量不规则阴道出血，易被误为月经。⑵腹痛：患者多因突发性腹痛就诊，其发生率在90%以上。破裂时可突发下腹部剧烈疼痛，如撕裂感或绞痛，持续或间歇出现，一侧或双侧，随即波及全腹。疼痛的性质和内出血的量及速度有关。内出血多而迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且向全腹扩散。血液刺激腹膜引起恶心呕吐，若血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀、便意感；约1/4患者血液流至上腹部，刺激膈肌引起上腹部及肩疼。⑶阴道出血：50%的异位妊娠妇女可在预期的月经前后发生阴道出血，量比正常月经少，淋漓不净，出血量多者罕见，5%～10%患者伴有蜕膜管型排出。⑷晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛。1/3患者有头晕眼花、出冷汗、心悸甚至晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成正比。(二)体征1．一般情况大量出血时面色苍白，四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克前或休克症状。异位妊娠破裂时，体温一般正常。2．腹部检查由于内出血患者有腹膜刺激症状，下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻。如果出血较多时，则可能出现蛙腹和移动性浊音的体征。出血缓慢或就诊较晚者形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。3．盆腔检查在异位妊娠破裂或近破裂时，几乎所有的患者有宫颈明显举痛。半数患者附件侧或子宫后方可触及包块，边界不清，触痛明显。1/3的患者子宫稍大。内出血多时，子宫有漂浮感，阴道后穹隆饱满。五、诊断急性异位妊娠已发生破裂、流产，临床症状典型，诊断并不困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，注意生命体征，及时处理。早期异位妊娠患者尚未破裂流产前，无明显的症状、体征，诊断比较困难。对生育年龄有异位妊娠高危因素的妇女停经后，无论是否避孕、绝育，应高度警惕异位妊娠的发生。早期诊断，可以避免过多的出血、避免过多的输卵管的损伤，保留生育功能。可及时、正确的应用各种辅助诊断方法，尽早的明确诊断。㈠后穹隆穿刺穿刺前将患者臀部放低片刻，用18号长针或9号腰穿针自阴道后穹隆迅速刺入子宫直肠陷凹，边抽边退长针，抽出暗红色不凝血，含细小凝血块，显微镜下观察可见散在陈旧皱缩的红细胞为阳性结果，说明有血腹症存在。后穹隆穿刺阳性提示腹腔内存在游离的血液，异位妊娠占血腹症中的85%，其他原因还有黄体破裂出血或内脏破裂引起的出血。输卵管妊娠流产或破裂型有临床症状时，后穹隆穿刺的阳性率达90%以上。如抽出脓液或浆液性液体，则可排除输卵管妊娠。后穹隆穿刺如未抽出血液，亦不能排除输卵管妊娠，因内出血量少，血肿位置高、与周围组织粘连或穿刺位置不对，均可造成假阴性。早期未破裂型异位妊娠可不做后穹隆穿刺。陈旧性异位妊娠时，后穹隆穿刺陈旧的血即可与其他盆腔包块鉴别。㈡人绒毛膜促性腺激素检查受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG），在受精7～10天（着床2～3天）在孕妇血清可测出HCG的存在，在受精9～16天尿中可测出HCG的存在。由于异位妊娠患者体内的HCG水平较正常妊娠时低，尿妊娠试验的敏感性不如血HCG测定高，前者为定性实验，后者为定量试验，血HCG测定更为准确和更有意义。在妊娠最初3周内，HCG分泌量增加极快，倍增时间仅需1.7天，4～6周需要3天左右，孕60天升高速度变慢，倍增时间为5天，60天后延长到20天。妊娠8～10周血液中HCG可达最高水平，10～16周其浓度逐渐下降。宫内孕＜6周，多数病例间隔48小时β-HCG升高＞66%，宫内孕40～60天β-HCG每2～5天升高1倍，且是直线上升。宫外孕的HCG特点：有症状的异位妊娠，β-HCG隔日倍增＜66%者占70～80%，而无症状者β-HCG升高曲线64%与正常宫内孕相同，二者难以区别。2～4天测一次β-HCG，若几次＜2000IU/L，而阴道B超未发现宫内妊娠，应高度怀疑异位妊娠。若β-HCG＞2000IU/L，宫内无妊娠存在，说明绒毛生长良好，有穿破种植部位，引起大出血可能。β-HCG接近8000IU/L的异位妊娠患者，应视为有破裂高危的病例，要及时手术。㈢孕酮测定异位妊娠患者血中孕酮水平低已被公认，可将其作为早期诊断异位妊娠的一项指标。血P水平预示妊娠的绝对值目前还缺乏统一标准，一般认为P＞80nmol/L为正常宫内孕，＜45nmol/L为异常妊娠。宫外孕的血P水平在孕4、5、6周的临界值分别为16、32、45nmol/L。血P对异位妊娠与正常宫内孕及先兆流产筛选的价值大，但对异位妊娠与难免流产筛选特异性差。㈣血清妊娠相关蛋白A（PAPP-A）PAPP-A主要由胎盘滋养层合体细胞和蜕膜细胞所分泌。孕早期PAPP-A浓度上升比β-HCG显著，随孕周增加而增多，孕7周后增加更加明显，直至孕末期达高峰，产后即开始下降。PAPP-A可以作为EP的诊断辅助指标，用于临床对可疑EP的早期诊断。当孕周＜10周时以PAPP-A为55.4U/L作为诊断EP的最佳分界值，其诊断的灵敏度为87%，特异度为55.8%。PAPP-A不能作为单一的检测指标，需与HCG检测、阴道超声联合应用，进一步提高可疑EP的早期确诊率，减少漏诊和误诊。㈤超声波检查阴道超声检查准确率较高。彩色多普勒阴道超声，在解剖结构的基础上增加了血流显像，提高了鉴别组织结构的能力等。1．子宫显像超声见到宫内胎囊是可靠的妊娠象征，可以排除宫外孕，但必须注意与假胎囊鉴别。宫外孕时子宫内膜有蜕膜反应，亦可有积血，在10%～20%的患者中可有假胎囊样改变。真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。还需注意的是宫内胎囊的出现与β-HCG和孕周有关。在无阴道流血的患者，当血β-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，B超未在宫腔内探到孕囊，可诊断为异位妊娠。2．附件区显像异位妊娠显像取决于异位包块的大小，有无破裂、流产及腹腔内出血。早期未破裂型异位妊娠患者附件区可见完整的妊娠囊，妊娠周数较大者可见胎芽和胎心搏动。多数患者附件区呈囊性或混合性包块，需仔细辨别卵巢，以与卵巢囊肿、巧克力囊肿或肠袢鉴别。出血多时两髂窝及腰部可见液性暗区。㈥诊断性刮宫诊刮是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起决定性的作用。当患者有不规则阴道流血，血β-HCG升高＜2000IU/L，血清孕酮＜15ng/ml时，若阴道超声未发现宫内或宫外胎囊，不能确定妊娠部位，可行诊断性刮宫送病理检查。刮宫若有绒毛，基本可排除异位妊娠，宫内孕合并宫外孕的可能性仅为三万分之一；仅见蜕膜而无绒毛，或内膜呈A-S反应则有可能为异位妊娠。诊刮后24小时血β-HCG继续升高，可以诊断为异位妊娠。㈦腹腔镜对不典型的病例应用腹腔镜诊断和治疗异位妊娠价值较大，可以直视盆腔器官作出明确的诊断；但腹腔镜检查毕竟是一种创伤性检查，不能列为常规的检查方法。在部分诊断比较困难的病例或异位包块较大等，估计药物治疗困难，决定同时行腹腔镜下手术时应用。㈧早期未破裂型输卵管妊娠诊断1．闭经、无或有不规则阴道流血、无或轻微下腹胀通，β-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，β-HCG隔日倍增＜66%，血P＜45nmol/L(15ng/ml)，宫腔内未见孕囊，附件区包块或双环征(妊娠囊)及子宫后方液性暗区，可确诊为异位妊娠。2．对有阴道流血的早期妊娠流产，血β-HCG＜2000IU/L，隔日倍增＜66%，血P＜45nmol/L，根据β-HCG、P及阴道B超尚不能确定异位妊娠流产或宫内孕流产时，可行诊刮送病检。在诊刮术前当天以及诊刮术后24～48小时各抽血1次测HCG，以作对比。刮宫后，如刮出物无绒毛，且HCG下降不明显或继续上升，说明宫外有滋养组织存在，可诊断为异位妊娠；刮宫后见绒毛或虽未见绒毛，但刮宫后β-HCG下降＞15%，可确诊为宫内孕流产。3．无阴道流血的患者，β-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，B超未在宫腔内探到孕囊，β-HCG隔日倍增＜66%，则不必刮宫，即可诊断为异位妊娠。㈨陈旧性异位妊娠诊断陈旧性异位妊娠多见于输卵管妊娠流产或破裂后，病情已稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛减轻，所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。患者正常月经可以恢复。陈旧性宫外孕患者病程长，仔细询问曾有停经、腹痛、不规则阴道出血、低热，并结合盆腔包块应高度怀疑，后穹隆穿刺抽出陈旧凝血，即可与其他盆腔包块鉴别诊断。六、鉴别诊断异位妊娠应与宫内妊娠流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂、出血性输卵管炎、急性阑尾炎、右侧肾绞痛、胃肠穿孔等鉴别。未完，见下篇

高正军

试管婴儿对女性伤害有多大？原来之前一直都想错了！

试管婴儿技术的普及无疑给广大面临生育难题的夫妻带来了福音。从1978年世界上第一个试管婴儿在英国诞生起，全球已超过800万试管婴儿。试管婴儿40多年的发展历程以及诸多科学研究表明，试管婴儿是安全的，这也是试管婴儿之父能够获得诺贝尔奖的一个重要原因。试管婴儿对女性的伤害不能说没有，但是伤害还是比较小的。如果你是一位想要做试管婴儿的女性，你最好是做好各方面的准备，了解一下试管婴儿的过程，以及试管婴儿的弊端，只有充分权衡才能够做到有备无患哦。那试管婴儿究竟会对女性造成伤害吗？伤害大吗？如何才能避免呢？复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻一．前期检查的伤害。准备做试管婴儿前，女性需要进行B超检查、宫颈检查、染色体检查、性激素检查等，流程较为繁杂。如果在前期检查需要进行宫腔镜的检查，宫腔镜会对女性身体造成不适。另外，检查输卵管功能也会有疼痛感觉。一般休息一下，就没事啦。二．口服、注射促排药的伤害。1.卵巢早衰：很多患者对促排卵有所误解，认为促排出的卵泡是提前将很多卵子“预支”，从而影响卵巢功能，导致卵巢早衰，使女性提前衰老。其实这种担忧是完全没有必要的。促排卵过程利用了一个月经周期中一批卵子都具有发育潜能的特点，给予足够支持所有卵泡发育的促卵泡生长素，打破它们的竞争心，促使一批卵子发育成熟，避免这些卵子由于得不到足够的卵泡生长素而凋亡，所以促排卵过程是一个“废物利用”的过程，而不是消耗了今后数月甚至一年内将发育的卵子，所以不会导致卵巢早衰。2.卵巢过度刺激综合征：绝大多数女性患者在做试管婴儿的时候，都是很平稳的，但有一类患者，在试管婴儿期间可能会遇上我们医疗上真正意义的“危害”，那就是卵巢过度刺激综合征，它一般好发于年轻、卵巢高反应、瘦小的女性中，尤其是多囊卵巢综合征的患者，单次取卵越多发生率越大，最主要表现就是取卵后发生腹水、胸水，严重时危及生命。应对措施：对症治疗，保持血容量，纠正血液浓缩，维持正常尿量，解除胸、腹水的压迫症状，维持电解质平衡。3.促排卵药物是否会增加肿瘤的发生率?这个大家也大可不必担心，大样本临床实验以及基础研究并没有提示试管婴儿用药有提高乳腺癌、子宫内膜癌等肿瘤的发病风险。三．穿刺取卵的伤害。“试管婴儿”过程中真正的创伤性的操作是取卵，但取卵手术过程不过几分钟而已，与子宫输卵管造影的感觉差不多。1.取卵是超声引导下，应用穿刺针进行的卵泡穿刺取出技术，对卵巢伤害不大，但还是应该避开血管，取卵后检查有无出血情况。就取卵动作本身，对卵巢功能一般不会有影响，比治疗多囊卵巢综合征的卵巢打孔手术，要损伤小得多。2.取卵术的相关风险包括出血、感染等。取卵后阴道出血的发生率约为0.5%，腹腔内出血发生率不到0.02%。感染的发生率约为0.03%~0.6%。所以对于绝大多数患者来说，取卵术损伤很小，是非常安全的。措施：取卵术后应静卧，保持外阴清洁，如有腹部剧痛、大量阴道流血、血尿、排尿困难等症状及时与医护人员联系。四．胚胎移植的伤害。1.在历经重重考验，我们幸运的进入移植阶段。胚胎移植是在超声引导下将胚胎通过细细的移植管打入宫腔中。整个过程是无创的甚至没有什么感觉，移植后只要在家休息几天就可以正常上班活动了。2.胚胎放置子宫腔后，受精卵会在子宫腔内游走，需要3天左右才会成功着床，在这段时间，有些受精卵可能无法顺利着床，以至于手术失败，上述折磨要推倒重来，还有些可能会游离至输卵管内着床发育，导致宫外孕。目前医学上尚未有很好的方法避免宫外孕的发生，做双侧输卵管结扎；选择正规公立三甲医院生殖中心、由经验丰富的专家实施试管婴儿手术，可以减少或避免试管婴儿宫外孕的发生。3.多胎妊娠及减胎相关事项发生率：约为20-30%风险：容易发生流产、早产、妊高征、胎膜早破等应对措施：有以下情况的①三胎或三胎以上，②子宫畸形，③重要脏器疾病，不能耐受双胎妊娠的要积极配合减胎减胎相关事项：实施减胎术时间宜在胚胎移植后1个月左右，术后休息4小时，观察有无腹痛及阴道流血，继续安胎药物使，术后24小时回院复查B超，如胎儿心跳复苏，须重新减灭。4.流产发生率：约为10%高危因素：胚胎因素、母体因素、免疫因素超声检查：空孕囊，未见胎心搏动流产方式：完全自然流产或实施清宫术，自然排出物或清宫后的绒毛可进行检测，了解流产主要原因。五．孕后保胎的伤害。基本上没有伤害；孕妈可能通过注射黄体酮针剂或口服黄体酮胶囊来进行保胎。六．心理上的伤害。比起上面所说的生理伤害，心理伤害是更大的。因为试管成功的关键因素还是女性的卵子和子宫环境，所以试管治疗中女性要承受更多的心理和精神负担，试管是最后一根救命稻草，一旦失败会给心理带来摧毁式的打击。害怕面对家人失望的神情。所以很多时候试管对女性的伤害并不是试管本身，而是她们的心理压力。而我们能做到就是调整心态，勇于面对，家人也应该给予更多的鼓励与支持，特别是丈夫，对妻子呵护有加、理解包容，让妻子心理精神放松也会对试管的开展大有帮助。试管之路不好走，但“女子本弱，为母则刚”，强大的母爱可以让一个女人为孩子牺牲一切，我相信所有试管的朋友在有了自己的宝宝时，一定都会觉得所有付出都是值得的!希望所有接受试管的女性都能一路“好孕”。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

陈善闻

医生是怎样对急腹痛（肚子疼）进行诊断的呢？

现代科学技术的飞速发展，一方面促进了医学诊疗技术的进步，另一方面也使普通老百姓的就诊需求明显提高；医生感觉患者经常挂在嘴边的一句话：我片子也拍了、B超也照了、甚至CT都做了，怎么连个肚子疼的原因都找不到呢？的确如此，这是一个非常常见的现象，因此，为了从一定程度上缓解患者朋友的这种困惑，促进你们对急性肚子疼的医学诊断过程有所了解，我想就急腹症的诊断问题尽可能以比较通俗的语言与广大的患者朋友聊一聊，并告诉患者朋友医生是如何对急腹症进行诊断分析的。武穴市第一人民医院急诊科刘义急腹症就是老百姓常说的“肚子疼”，临床上非常常见，医学定义为“以急性腹痛为主要临床表现的多种疾病的总称”，发病率约占腹部外科病人的25%以上。与一般意义的平诊病人相比，其显著的特点是：起病急，变化快，延误诊断和治疗会带来相当严重甚至致命的后果。在医学上，我们常将急腹症分成多种：1.按原因分成：创伤性急腹症、非创伤性急腹症；2.按治疗方法可分为：外科急腹症（多需要手术治疗）、内科急腹症（禁止手术治疗）；3.按专科则分为：外科急腹症、内科急腹症、妇科急腹症、儿科急腹症、其他专科急腹症（如神经科、皮肤科、眼科等）；4.按照病因则可分为：感染/炎症性、急性空腔脏器穿孔、出血性、空腔脏器梗阻性、血管栓塞等。5.还有罕见的急腹症，如腹主动脉夹层动脉瘤产生的剧烈腹痛，既危险又难以归为哪一类。很显然多个医学学科以及全身疾病都可以急性腹痛为表象，也就是说急性“肚子疼”的患者其病情也许在“肚子之外”，因此急腹症的诊断需要全面广博的临床知识，同时需要获得患者充分的配合与理解。就是讲，如果一位医生只了解腹腔内病变，而对整个人体系统没有全面深入的掌握，那么他在急性肚子疼的诊断中很可能会犯错误；若患者强调病变在“肚子”而拒绝腹腔以外的检查，往往也会导致犯错误。随着社会进步及现代医学诊疗技术的发展，医学专科化越来越深入，虽然急腹症中的某些疾病如胰腺炎、血管栓塞等的诊断水平有了显著提高，并取得了良好的效果；但是由于急腹症涵盖病种很多，且临床表现多种多样，常常缺乏特异性，而且不能完全依赖于现代化的诊疗设备，急腹症的误诊依然常见。我想，这一点患者朋友可能更难理解：现在医学技术这么发达，怎么还会这样呢？因此，我们将从专业的角度对急性肚子疼的诊断与鉴别诊断做如下讨论。医生在急腹症的诊断中首先会抓住最核心的关键问题：1.首先判断是否存在危及生命的状况，如急性心肌梗死、糖尿病高渗性昏迷、造血系统危象、腹主动脉夹层破裂等，如果存在这些情况，其根本原则是保命第一，实施的方案是救治与诊断同时进行；如果误诊发生在这个层面，将会严重危及患者生命安全，甚至发生意外死亡；2.区分外科急腹症或非外科急腹症；3.如果是外科急腹症，是否存在急诊手术指征（即尽管还没有具体的诊断，但是要正确判断是否需要立即手术治疗）。医生进行急腹症的诊断与鉴别诊断的具体过程：急性肚子疼的诊断与鉴别诊断过程开始于病人就诊的瞬间，包括三个基础和一个分析。基础1：收集详细而准确的病史；基础2：全面和细致的物理检查；基础3：合理且必要的实验室检查和特殊检查。在此基础之上进行“一元化病因”（所谓一元化是指本次腹痛发作的所有表现由一种原因引起）的分析解释。由于导致急腹症发生的诸多疾病中，多数是常见病多发病，如急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、溃疡病急性穿孔之类，在外科急诊工作中每天都会遇到，因此，医生在进行急腹症的诊断与鉴别诊断时均会按病史、体检及辅助检查等三个方面进行，也即完成上述的3个基础工作，具体如下：1.医生会询问病史：我们会耐心询问包括现病史（本次急性肚子痛的发生发展过程）、既往病史（以前的疾病状况，包括与肚子痛有关或无关的）、外伤史、近期用药的情况、家族史等多方面的内容，女性病人还包括需询问月经史及婚育史。出于大家可以理解的原因，我们会警惕年轻未婚女性隐瞒性生活史、毒品瘾君子隐瞒药物滥用史等特殊情况，并注意从就诊者的言谈举止中发现端倪，并做出正确判断。当既往史提示有高度危险的潜在疾病存在时，医生会注意围绕这点进行，如有高血压主动脉夹层病史者，应把这种病人列入高度危险的急腹症，予以重点关注，以尽快肯定或排除。著名外科专家夏穗生教授曾指出“完整的病史是急腹症正确诊断的一半”。现病史的采集应围绕急性腹痛为核心，关注不同年龄层次、不同职业分布、不同宗教信仰人群对疼痛反应/耐受的差别，从疼痛发生的诱因、缓急，腹痛的部位、程度、性质、有无放射或转移，以及伴随症状的种类等几个方面进行，育龄女性患者还会询问与月经的关系；不能忽视地方病、流行病等的收集；当然从患者的角度，应该有义务主动提供详细完整的病史，尤其注意不要自己做判断、下结论；2.接着将进行细心的物理体检：急腹症患者的诊断实际上常常是从患者就诊的那一刻开始的，医生从这时就开始通过“望诊”收集关于患者步态、体位、容貌、体型、表情、言谈、精神状态等多方面信息，这些信息的变化往往可反应患者病情的危重，是非常重要的线索；进一步还需检测生命体征，包括体温、血压、脉搏、呼吸以及意识、脉搏血氧饱和度等内容，在绝大多数情况下，仅仅通过这些简单的物理检查即可确定一个急腹症患者是否危重、是否应立即启动抢救程序，还是容许患者进行常规程序的深入检查，从而避免急腹症患者在检查过程中发生呼吸心跳骤停甚至意外死亡的恶性事件；当患者进行常规体检时，医生会强调腹部体征的全面收集，在充分暴露整个腹部的情况下，检查整个腹部，甚至扩大到胸部、骨盆、腰背部，尤其是可能存在腹股沟或盆底的疝所致的肠梗阻，或腹腔内脏疝入胸腔的情况。优势甚至会进行直肠指诊，女性病人行双合诊等，以充分了解盆腔内病变引起急腹痛的原因。当然在检查过程中我们会注意保护患者隐私，同时要求患者配合体检，客观的反应病变的真实面貌。3.然后选择常规的及针对性的各种辅助检查：三大常规（血常规、尿常规及粪常规）检查的检查是不可缺少的、多数还会选择淀粉酶检测等，结合病史体检，它们有重要的意义，比如阵发性腹痛腹胀伴淀粉酶轻度升高，多为肠梗阻；持续性腹痛腹胀伴淀粉酶显著升高则多为急性胰腺炎。进一步可采用腹部超声、立位X线平片、甚至CT/MRI扫描等影像学手段以及内镜、腹腔镜等技术。还存在困难时将采用有创的血管造影、诊断性腹腔穿刺或灌洗以及后穹隆穿刺等手段。现代医学科学技术的发展，使医生的诊疗手段有了飞跃性的提高，比如CTA（CT血管造影）对肠系膜血管栓塞以及门静脉系统血栓形成等肠缺血性病变有确定的诊断价值，弥补了多谱勒彩色血管超声检查的不足，同时无创、无射线暴露及快速检查等优点是血管造影不具备的，有利于肠缺血类急腹症的早期诊断治疗，并大大降低了该类急腹症的死亡率。谈到这里，是值得注意的是，与普通专科疾病对大型综合性辅助检查手段的依赖性不同，询问病史和体检是诊断急腹症最重要的基石，一个经验丰富的医生在对急腹症患者急性临床资料（病史及体检）收集后，在多数情况下，会形成一个方向性的初步诊断，而选择相应辅助检查的价值多在验证已形成的初步诊断，需要谨记在心的是所有的辅助检查均是仅供临床参考。这些话仍然是专业性较强的说法，对患者朋友而言，需要理解的是急性肚子疼的诊断过程可能简单，也可能很复杂。急性腹痛诊断的确立前述的是相关资料的采集，急腹症的诊断只有在鉴别诊断完成（即医生对各种可能进行充分分析、排除）后才能确立，这个过程要求医生专心于医学知识的全面掌握，在进行鉴别诊断时特别强调对常见急腹症，尤其是典型急腹症的特点必须详细了解，对其病变的特点、相关的病理生理变化等要了如指掌，同时在肯定和/或排除的过程中遵循一定的步骤和程序，这样才能做到充分分析、全面考虑，不致遗漏重要的病史和体征以及有意义的线索，我们一般按如下的程序进行：1.明确是否腹腔以外疾病引起的腹痛，也即急腹症仅仅是其他系统疾病的牵涉痛或放射痛，原发病变不在腹腔，如气胸/大叶性肺炎、急性心肌梗塞、带状疱疹等；或系统性疾病在腹部的表现，如系统性红斑狼疮等；2.是否内科急腹症，一般按照“一元论”的观点，先有发热后逐渐出现的急性肚子疼，多为内科急腹痛，不需要手术治疗，但是若肚子疼在先，而发热在后，则说明发热是肚子疼的一个伴随表现，预示多为外科急腹症，且往往需要手术治疗；3.是否妇科急腹症，在女性患者，注意是否存在宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎、盆腔炎、妊娠子宫破裂等妇科情况；4.小儿科急腹症的鉴别：小儿的急腹痛疾病谱与成人不同，注意肠套叠、急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等急性情况，尤其要注意腹型紫癜的误诊；5.外科急腹症之间的鉴别：一般遇到的外科急腹症的约30多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆总管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎等。这几种病几乎占全部外科急腹症的80％以上。虽然病种繁多，这些外科急性肚子痛大致可归于以下五大类：①感染和炎症；②空腔脏器的急性穿孔（自发性/外伤性）；③腹腔内出血（自发性/创伤性）；④空腔脏器梗阻；⑤脏器缺血。根据各自的特点，典型病变不难鉴别，但是疑难病变多为表现不典型、不充分，诊断困难，这时一方面需要医生注意仔细循证分析，同时请经验丰富的医师协助诊治，给予必要的观察及对证治疗，适当复查（包括补充追问病史、再次查体、重复某些化验或影像检查等），另一方面请患者朋友及其家属理解配合，尤其在病情观察过程中，不要轻易干扰医生的诊治过程，这样，经过医患双方协作，达到正确诊断治疗的目的。受限于科学技术发展及医学总体水平，在实际临床工作中还存在这样一大类病人，他们因急性肚子痛而就诊，经非手术治疗而痊愈或缓解，但其中相当一部分最终仍未确诊，据国外大宗病例统计，这部分病人约占急腹症病人的1/3，世界胃肠病学会把这类诊断不明的急腹症称之为非特异性急性腹痛（non-spepcificacuteabdominalpain，NSAP）。仅从这一点就可以看出，急腹症的准确诊断依然会是一个长期有待解决的问题，依然是医学界的一个挑战。最后还有一点应注意，从医生的角度来讲，是否所有的急腹症都应按照“一元论”来分析呢？尤其是对于老年人群，本身就可能存在复杂的基础疾病状态。也许这次的急腹痛是基础疾病的腹部表现，勿需特殊处理，但也许情况恰恰相反，本次发作确属于外科急腹症，而且诱发原有的基础疾病加重，如空腔脏器急性穿孔，诱发患者发生急性心脏意外事件（如心肌梗塞等），若仅仅按照穿孔治疗，就一定会进一步加重基础疾病，并会引起严重后果，甚至导致患者死亡。因此，在某些非常规情况下，更应该进行全面考虑，综合分析，不能满足于仅仅得到一个所谓正确的诊断。综上所述，患者朋友可能对急腹症的医学诊断过程有了一定的了解，我们希望患者对此有所了解是希望在整个诊疗过程中得到患者的充分配合与理解，并籍此强调医生的耐心问病史、细心体检及专心于医学知识掌握的重要性，通过医患双方的共同努力，使患者朋友得到正确的治疗，早日康复。

刘义

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