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决明子功效

决明子为豆科一年生草本植物决明或小决明干燥成熟的种子，9～10月果实成熟，呈黄褐色时，将全株割下晒干，打落种子，去净杂质。种子呈菱方形，一端平截，一端斜尖，长4～6mm，宽3mm，厚3mm。表面棕褐色或青绿色，平滑而有光泽，两面各有一条凸起的棕色棱线，种脐位于尖端。质坚硬，切断面胚乳灰白色，子叶黄棕色。气微，味微苦，粘液性。产于安徽、江苏、浙江、广西、广东、四川等省区。全国大部分地区都有生产，现在人工栽培与野生均有。以颗粒均匀、饱满、绿棕色者为佳。决明子昧甘、苦、咸，性微寒，归肝、大肠经，有清热明目、润肠通便的功效。用于目赤、目暗、头痛头量、内热肠燥、大便秘结等症。决明子的药理作用主要表现在降血压、降血脂和通便等方面。动物实验表明，决明子的水浸液、醇水浸出液，具有降低血压的作用，但对其心率和呼吸无显著影响。决明子散有降低血浆总胆固醇和甘油三酯的作用，决明子流浸膏的泻下作用在给药3-5小时内达到高峰。此外，决明子还有增强免疫功能、抗菌、促进胃液分泌等作用。决明子有什么功效，它的药理作用是什么？决明子为常用中药，具有清肝明目、润肠通便的功能，常用的办法是泡水喝。可将决明子放进锅中，大火干炒至表面酥脆，散发香浓气味时改用中小火炒。炒好后，每次取10克，开水冲泡，放至适宜温度时喝。决明子还可以和枸杞子、菊花、荷叶、玫瑰花等搭配。不过要强调，对阴虚、阳虚、气虚、血虚、气滞患者来说，用决明子代茶饮会导致便秘，因此，患者应先明确便秘类型，再决定用药。决明子还具有降血压、降血脂的功效，尽管作用缓慢，但效果比较稳定。决明子泡水喝能帮助减肥，但不能为了减肥过度使用。决明子性微寒，略带青草香味，如做成枕头枕着睡觉，闻其味道仿佛睡在青草丛中。决明子种子坚硬，可对头部和颈部穴位按摩，对肝阳上亢引起的头痛、头晕、失眠，脑动脉硬化,颈椎病等，均有辅助治疗作用。所以，可取生决明子1500～2000克做成枕头。决明子作为中药也会产生不良反应，有不适宜服用的人群。决明子药性寒凉，有泄泻和降血压的作用，不适合脾胃虚寒、脾虚泄泻及低血压的患者服用。决明子主要含有大黄酚、大黄素等化合物，长期服用可引起肠道病变或是难治性便秘。决明子还有兴奋子宫平滑肌收缩的作用，孕妇、先兆流产者慎用。个别患者服用决明子后，出现唇舌麻木、皮肤瘙痒、恶心呕吐、腹痛、腹泻、喘憋、口唇发绀等症状，故对决明子有过敏反应的患者禁用。

孔令国

医生说 | 发热抽搐？孩子热性惊厥要注意！

面对孩子发热，大部分家长都是担惊受怕的，如果孩子发热到出现抽搐，那更是会惊慌失措，掐人中按胳膊，就怕孩子抽坏脑子，患上癫痫等等。甘肃中医药大学附属医院儿科马喜凤主任提醒：孩子热性惊厥，家长一定要注意！了解热性惊厥一、什么是热性惊厥？热性惊厥是指患儿因为发热（体温在38℃以上）导致的抽搐，一般发生在上呼吸道感染或其他感染病初期，排除癫痫、中枢神经系统感染或代谢性异常。热性惊厥通常发生在3月到6岁的宝宝，其发生率为2%-5%，高发年龄为12月至18个月。男孩多见，男女比例为1.6:1。主要表现为意识丧失，摔倒，身体僵直，四肢抽动，眼球上翻凝视，牙关紧闭，口吐白沫，口唇发绀。抽搐通常在数分钟内缓解，缓解后宝宝通常会疲劳、睡觉。二、热性惊厥的分类有哪些？1、单纯性热性惊厥单纯热性惊厥是最常见的，直接表现为抽搐，理论上抽搐小于15分钟(实际上一般以10分钟作为单纯性和复杂性的界限可)，24小时内发作1次。通常是全身一阵挛性抽搐，非局灶性的，也有非强直或强直表现的。2、复杂性热性惊厥发作大于15分钟，局灶性发作，例如一个肢体或身体一侧发抖，或有发作后轻度瘫痪（非常少见，0.2-4%的复杂性热性惊厥会出现），或者24小时内发作大于1次。应对热性惊厥一、发热为什么会引起惊厥？单纯热性惊厥是最常见的，直接表现为抽搐，理论上抽搐小于15分钟(实际上一般以10分钟作为单纯性和复杂性的界限可)，24小时内发作1次。通常是全身一阵挛性抽搐，非局灶性的，也有非强直或强直表现的。二、发生热性惊厥时怎么办？发生热性惊厥时，可以采取以下措施：1.解开衣领，让孩子侧卧，左右都可以，因为惊厥时会有口腔分泌物或者呕吐，宝宝侧卧可以避免分泌物误吸入气管导致宝宝窒息；2.确保孩子周围环境是安全的，不要造成孩子的二次损伤，孩子放到地板上，注意铺上被子，只有在周围环境不安全、万不得已的情况下才可以移动孩子；3.不要在抽搐中为了给孩子降温把孩子放到浴缸里；但是可以给孩子降温，肛塞对乙酰氨基酚栓剂；一定不要用凉水和酒精擦拭躯干，这会导致发热更重；4.不要试图使用束缚的方式停止孩子抽搐，让孩子自己恢复，不要按住或抱住宝宝，不要把孩子的胳膊扳直，也不要按住或绑住孩子大腿；5.不要往宝宝的口腔里塞任何东西，相反，如果口腔内有东西的话，尽量轻柔的取出，防止误吸，防止阻塞孩子的呼吸道，但要注意，不要硬拽。6.不要掐人中，不要掐虎口，只能损伤到皮肤，没有止抽的作用；7.记录下孩子抽搐的时间，抽搐的类型，或者录像，方便医生了解情况。如果孩子惊厥发作时间大于5分钟，要尽快带孩子去医院看医生或拨打120急救电话。如果孩子稳定下来了，也需要带去医院，让医生评估下是否是热性惊厥，需不需要进一步检查。关于热性惊厥应该知道的事一、如何诊断热性惊厥？1.体温超过38度伴有抽搐；2.3个月到6岁的孩子；3.没有中枢神经系统感染和癫痫；4.没有可能导致抽搐的急性全身性代谢问题；5.没有“无热惊厥史”。二、怎么区分热性惊厥和寒战？孩子在体温上升期会出现寒战，表现为关节的有规律的震颤，通常是全身震颤，很少会导致面部或者呼吸肌震颤，不会导致意识丧失。当你握住孩子胳膊或大腿时，热性惊厥不会被压制住，而寒战可以被压制住。三、热性惊厥严重吗？会不会损害大脑？热性惊厥看起来很恐怖，但是导致的神经系统后遗症（神经发育不足、智力落后、运动落后）极为少见，即使有后遗症也是在复杂型热性惊厥或者一次抽搐时间特长的热性惊厥，但是即使是复杂性的热性惊厥，其颅内损伤的可能性也是非常小的。四、热性惊厥会复发吗？热性惊厥会复发，其复发和首次发生热性惊厥的年龄相关，总的复发率为30-35%，如果首次发作小于1岁，复发率可高达50-55%，大于1岁发作的，复发率可降到20%，复发的危险因素有：1.首次热性惊厥发病年龄小；2.直系亲属有热性惊厥病史；3.宝宝发生热性惊厥前是低热；4.发热后很快出现热性惊厥。如果孩子同时满足以上4条，热性惊厥的复发率非常高。五、热性惊厥会发展为癫痫吗？单纯型热性惊厥的宝宝发展为癫痫的几率为1-2%，只比正常宝宝高了一点点。复杂型热性惊厥的孩子，如果伴有发育异常，或者有家族癫痫病史，发展为癫痫的几率为5-10%。专家观点热性惊厥是年龄相关性症状，小于6岁的孩子，特别是12-18个月的婴幼儿，其神经系统仍在发育之中，容易受到高热的影响。抽搐多发生在体温快速上升期，发热的程度是诱发抽搐的关键因素。大多数孩子在发病第一天出现热性惊厥。如果热性惊厥自行停止，通常不需要治疗；不过如果热性惊厥的发作时间大于5分钟，医生会用抗惊厥药停止宝宝抽动，除此之外，还需要对症进行降温、补液，以及抗感染治疗。

医生说

正确认识手足口病

手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，传播速度快，隐性感染比例大，易引起暴发或流行。患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。通常以发病后一周内传染性最强。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。患上手足口病，家长要加强患儿的护理，密切关注患儿的病情变化。1、要注意孩子手、足等部位疱疹的护理，必要时可用外用碘伏擦拭皮肤，同时做好口腔卫生。2、对于有发热症状的患儿，可给予物理降温，并可给予维生素C、维生素B6、维生素B12等服用。3、如果患儿症状加重并出现下列症状时，请及时将患儿送往传染病医院就诊，不得延误。①患儿高热（＞38﹒5℃）；②精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、站立无力；再严重者可出现频繁抽搐；③呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，严重者口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；④面色苍白，心跳增快或缓慢，脉搏浅速、减弱，严重者甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀。4、患儿在“手足口”患病期间，由于身体抵抗力弱，易感染其他疾病，因此，要叮嘱孩子在家隔离治疗，避免与其他儿童玩耍，防止交叉感染，家长在家照顾孩子期间也要做好以下几件事：①在患病期间食物以流质及半流质等清淡、无刺激性食物为宜，多饮水。②有咽峡炎者进食前可用生理盐水或温开水漱口。③不要用针或指甲挑破疱疹，以免发生继发感染。④患者在手足口病发病期间还有可能受其他细菌或者病毒的侵袭而患其他疾病，如肺炎、麻疹、水痘、腹泻等。所以患病期间一定要注意隔离，减少患儿去人群拥挤的公共场所，避免交叉感染。⑤对患儿的衣物要经常进行晾晒或消毒，对患儿的粪便应及时进行消毒处理。⑥家长在接触患儿前或更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理垃圾污物。⑦搞好个人及家庭卫生，注意洗手及家居通风，勤晒衣被。⑧在家休息期间不要接待同学及亲朋来访，以免造成手足口病传播。

鲍慧玲

宝宝咳嗽症状不同别盲目止咳

咳嗽是人类一种正常的胜利防御反射，但是很多父母看到宝宝咳嗽，都想着赶紧为他止咳，但是，宝宝咳嗽症状不同原因也不同，所以盲目止咳并不可取。宝宝咳嗽的不同症状1、冷空气刺激性咳嗽特点：咳嗽初为刺激性干咳。症状：痰液清淡，不发热，没有呼吸急促和其他伴随症状。原因：冷空气是单纯物理因素，刺激呼吸道黏膜引起刺激性咳嗽。好发于户外活动少的宝宝，宝宝突然外出吸入冷空气，娇嫩的呼吸道黏膜就会出现充血、水肿、渗出等类似炎症的反应，因而诱发咳嗽反射。最初没有微生物感染，但持续时间长了，可继发病毒细菌感染。医生意见：让宝宝从小就接受气温变化的锻炼。经常带宝宝到户外活动，即使是寒冷季节也应坚持，只有经受过锻炼的呼吸道才能够顶住冷空气刺激。2、咽喉炎引起的咳嗽特点：咳嗽时发出“空、空”的声音。症状：声音嘶哑，有脓痰，咳出的少，多数被咽下。较大的宝宝会诉咽喉疼痛；不会表述的宝宝常表现为烦躁、拒哺。原因：咳嗽多为炎症分泌物刺激，常因受寒引起。医生意见：及时就医，明确诊断后对症治疗。3、气管炎性咳嗽特点：早期为轻度干咳，后转为湿性咳嗽，有痰声或咳出黄色脓痰。症状：早期有感冒症状，如发热、打喷嚏、流涕、咽部不适。原因：多见于年龄稍大的宝宝，主要由呼吸道感染引起。医生意见：初起感冒症状明显时可用感冒药，发热可用退热药、祛痰剂，不宜使用止咳药。痰多或呈脓性表明是继发细菌感染，应根据医生意见选用适当抗生素治疗。若未经有效控制，可能发展为肺炎。4、过敏性咳嗽特点：持续或反复发作性的剧烈咳嗽，多呈阵发性发作，宝宝活动或哭闹时咳嗽加重，夜间咳嗽比白天严重。症状：痰液稀薄、呼吸急促。原因：由抗原性或非抗原性刺激引起，以花粉季节较多。医生意见：对家族有哮喘及其他过敏性病史的宝宝，咳嗽应格外注意，及早就医诊治，明确诊断，积极治疗，阻止发展成哮喘病。5、普通感冒引起的咳嗽特点：多为一声声刺激性咳嗽，好似咽喉瘙痒，无痰；不分白天黑夜，不伴随气喘或急促的呼吸。症状：宝宝嗜睡，流鼻涕，有时可伴随发热，体温不超过38℃；精神差，食欲不振，出汗退热后，症状消失，咳嗽仍持续3～5日。原因：四季流行，温差变化大时多见，一般都有受凉经历，如晚上睡觉蹬被、穿衣过少、洗澡受凉等；医生意见：一般不需特殊治疗，多喂宝宝一些温开水、姜汁水或葱头水。尽量少用感冒药，宝宝烦躁、发热时，可给少许小儿欣口服；切忌使用成人退热药，不宜喂止咳糖浆、止咳片等止咳药，更不要滥用抗生素。6、流感引发的咳嗽特点：喉部发出略显嘶哑的咳嗽，有逐渐加重趋势，痰由少至多。症状：伴随明显咔哒症状（泪、涕、呼吸道分泌物增多），常伴有38℃以上高热，一般不易退烧，时间持续一周；高热时咳嗽伴呼吸急促，宝宝精神较差。原因：病毒感染引起，多发于冬春流感流行季节，常有群发现象。医生意见：疑似流感，应立即就医，明确诊断，在医生指导下治疗。7、细支气管炎性咳嗽特点：刺激性干咳，可以咳出较多痰液。症状：咳嗽伴发热、呼吸急促和喘憋。原因：病毒进犯细支气管的黏膜引起炎症，以6个月内的宝宝最多见。医生意见：如果宝宝出现呼吸困难或是无法进食、喝水，应及时就医。如果症状较轻（只是气喘而未出现呼吸困难等症状），你可以在宝宝房间里放一个加湿器，帮助宝宝祛除肺部的黏液，并给宝宝喝足够多的水。8、百日咳咳嗽特点：咳嗽日轻夜重，连咳十几声便喘不过气来，咳嗽末还带有吸气的鸡鸣声伴随症状：喷嚏、低热、咳出大量黏稠痰9、返流性食道炎咳嗽特点：进食后出现气喘及持续沙哑的咳嗽伴随症状：在吞咽食物的时候有灼热感，或者出现呕吐或喷射吐症状10、异物吸入咳嗽特点：玩耍或进食时突然呛咳不止伴随症状：吸气困难、口唇发绀11、肺炎咳嗽特点：刺激性干咳、有痰伴随症状：发热、气急、鼻翼扇动12、肺结核咳嗽特点：反复干性咳嗽伴随症状：消瘦、盗汗、午后低热13、义膜性喉炎咳嗽特点：强烈的干咳，类似海豹的吼叫声伴随症状：日轻夜重、伴低热

梁玉芳

小儿肺炎家长不能忽视

.肺炎是以咳嗽、气喘痰鸣、发热为主要症状的肺部疾病，而且冬季是高发期，那么小儿肺炎该怎么办呢？小儿肺炎如何预防呢？一、如何发现宝宝肺炎？如果你的孩子出现咳嗽、气喘、伴或不伴发热，就需要到正规医院找儿科医生就诊，医生会给孩子进行肺部听诊，还要完善胸部X光片。血常规，肺炎支原体、病毒学检查，做这些辅助性检查，即可确定是否患有肺炎。二、患了肺炎都需要住院治疗吗？如果确诊为肺炎，家长千万不要紧张，轻型肺炎，尤其是较大孩子（2岁以上，免疫力较强的孩子）可以口服药物，门诊输液，加上家庭护理来治疗，病程一般为两周左右。口服药物要由儿科医生开，药片一定要粉碎成药面后加水喂，尽量分开喂，慢慢喂，不能捏着鼻子喂，以防呛着，如果喂药后30分钟内呕吐，可以重新喂一次。三、肺炎患者需要镇咳吗？咳嗽是一种保护性防御反射，通过咳嗽把带着病原菌的痰等炎性分泌物排出气道，缩短病程和达到肺炎治愈的效果。肺炎治疗主要是抗感染，化痰、加强呼吸道管理，所以不能镇咳。一味镇咳会加重病情，延长病程，甚至痰阻，误吸致窒息，呼吸衰竭，危及生命。四、哪些情况需要立即到医院就诊或住院治疗？1、新生儿及小婴儿（4个月以下）患肺炎时，常以吃奶差，精神弱，口吐沫，鼻堵，呼吸不畅等症状为主，而无上述典型表现，且病情变化快，无轻型。2、原有先天性心脏病、营养不良等免疫力低下的患儿患肺炎。3、在肺炎治疗过程中，若出现拒水、吃奶差、精神弱、高热不退、喘促明显、烦躁不安、面色苍白、四肢凉、口唇青紫发绀，甚至昏迷、抽风等，提示为重症肺炎。五、怎样预防肺炎？1、冬春季节注意保暖，室温保持在22度左右，带小儿外出时防止着凉，气候冷暖骤变时及时增减衣服。2、大孩子要加强身体锻炼，合理安排生活，参加适量运动，如慢跑、步行等。3、饮食方面注意避免辛辣刺激，过甜过咸，注意个人卫生，积极预防感冒。4、改善环境卫生，避免有害气体、烟雾、粉尘的污染，提倡禁烟，创造无烟环境。六、小儿肺炎如何护理？1、要注意休息。宝宝得肺炎以后一定要卧床休息，还要保持室内的安静，空气的流通。冬季因为空气比较干燥，室内又有暖气可能会加重宝宝的病情，最好在室内装有加湿器，以提高室内的空气湿度，利于痰液的排出。2、加强营养。宝宝在患病期间的饮食一定要合理的搭配，一定要注意补充蛋白质，多吃一些蔬菜和水果，在发热期间要以清淡易消化、流质半流质的食物为主；让宝宝多喝水和果汁，以补充水分和维生素。注意在喂宝宝食物或药物时，应该把宝宝抱起来，避免直接灌入宝宝的口中。喂奶时一定要注意防止呛奶，防止误吸入肺内，最好用小勺慢慢地喂奶，一次不要喂太多，多喂几次以防呕吐。3、保持呼吸道的通畅。及时清除鼻腔内的分泌物，以保持呼吸道的通畅，注意要给宝宝经常更换体位，宝宝在咳嗽的时候，一定要帮宝宝拍拍后背，可以使痰液松动，以利于痰液的咳出。如果痰液特别粘稠，就要给予雾化吸入治疗，主要是使痰液变得稀薄。如果宝宝年龄太小，不能将痰液咳出，应当用宝宝专用吸痰管将痰吸出。4、坚持治疗。应遵医嘱按时吃药或输液治疗，爸妈不可以随意减药或加大剂量，更不能给宝宝吃成人止咳祛痰药，避免病情反复发作或出现因药物使用不当而出现的种种不良反应。宝宝在有痰的时期，最好不要给宝宝吃止咳药，要以化痰为主。5、发热的护理。如果宝宝发热超过39℃，可以先用物理降温的方法降温，或者同时给予退烧药，宝宝在发热时要给宝宝穿宽大的衣服，不要给宝宝盖过厚的棉被，要适当减少衣服，以利于散热，要为宝宝定时擦拭和保持衣服的干爽，服退烧药后一定要给宝宝多喝水，以利于出汗退热和补充体内丢失的水分。6、要密切观察宝宝的病情变化。妈妈们一定要密切观察的宝宝的精神、呼吸及体温等的变化，如果宝宝在治疗中突然出现剧烈的咳嗽、呼吸困难、口唇发紫等严重症状，妈妈们一定要及时送往医院治疗。

梁小红

克林霉素的10种死法！

下面列举了克林霉素的常见的一些不良反应，望各位临床医生知晓。克林霉素为林可霉素的衍生物，已有40多年的使用历史，一般用于革兰氏阳性菌引起的感染性疾病，克林霉素抗菌谱广，抗菌效力强，又不用做皮试，在临床上获得了越来越广泛的应用，很多基层医生为了省事儿，比较喜欢使用这个。但是克林霉素也不是十分安全的。在应用中最常见的不良反应：过敏反应、注射局部刺激和肝功能异常，最严重的是伪膜性肠炎。克林霉素的不良反应日益受到人们关注。如果能够合理用药，密切观察，及时处理、抢救，这些不良反应是可以预测和减轻的。下面列举了克林霉素的常见的一些不良反应，望各位临床医生知晓。1过敏性休克过敏性休克时变态反应中对机体损害最大的一个，一般在静脉用药后3～5min内出现，主要表现为大汗、胸闷心慌、心悸、呼吸困难、紫绀。若抢救不及时会危及生命，故患者特别是有过敏史的患者用药时应注意观察。2急性喉水肿急性喉水肿是变态反应中少见的一种表现，导致急性喉阻塞，引起呼吸困难，吸气性喉鸣，口唇轻度发绀，烦躁，起病快，病情发展迅速，如果抢救不及时可出现窒息、死亡。3胃肠道反应胃肠道反应是克林霉素最常见、发生率最高的反应，口服和肌注均可发生。表现为恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻、腹痛等症状，伪膜性肠炎致最严重的并发症。4肝功能异常有些患者在应用克林霉素后会出现血清转氨酶升高及黄疸，但无肝病毒指标。多数为一过性，停药后即可消失。早期资料常描述为“可能有肝损害”。近期资料表明：转氨酶升高主要与肌肉注射时损伤局部肌肉，同时与克林霉素磷酸酯及其代谢产物干扰转氨酶测定时的比色结果有关，并非肝细胞损伤所致，但克林霉素主要在肝中代谢，因此严重肝功能不全时应慎用。5肾功能损害克林霉素使用后可导致相关急性间质性肾炎导致的急性肾衰竭。克林霉素致急性肾功能损害可能与克林霉素的体内血浆蛋白结合率下降,游离活性成分增加,经肾脏排泄增加所致。因此，提示临床在初次使用时就应密切关注患者的肾功能变化，注意用量和浓度，发现异常及时处理，减少或避免不良反应对患者的危害。6皮肤损害主要表现为多行性红斑、皮疹、皮炎、脓疱、口唇破溃、眼睑充血、瘙痒、过敏性紫癜等皮肤损害，这是克林霉素临床常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致小动、静脉及毛细血管的通透性和脆性增加，发生血液渗出，产生皮肤、粘膜及某些器官出血，可同时伴有血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏症状。7局部反应肌肉注射后，在注射部位偶可出现轻微疼痛。长期静脉滴注可能会引起血栓性静脉炎。8血液系统口服或肌注均可引起中性粒细胞、白细胞减少，血小板缺乏，血小板减少性紫癜，一般较轻微，停药后即可恢复正常。9神经系统克林霉素穿透正常血脑屏障的能力较差，在脑组织中不易达到有效浓度，但用药剂量过大亦会引起中枢神经系统损害，因此临床在发现患者使用克林霉素而引起精神问题时应及时调整用药剂量或停药。克林霉素对突触前、受体及神经肌肉均有阻断作用，可增强神经肌肉阻滞的作用，导致骨骼肌软弱和呼吸肌抑制或麻痹，在手术中或术后合用应注意。以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。静脉滴注克林霉素致味觉异常发生率高，反应程度较轻，仍应引起注意。10心血管系统大剂量静脉滴注可引起血压下降、心电图变化等心血管系统异常，宜稀释后缓滴。

刘永亮

流行了千年的肺腑之“炎”，如何预防

有一种古老的疾病，几乎在人类出现之时，就站在了人类健康的对立面。早在公元前1200年，古埃及木乃伊上就有它存在的证据。除了历史久远，这种疾病还十分凶险，直到如今，它依然顽强地活跃在人群中。它就是肺炎。世界卫生组织曾指出，在全球造成死亡的疾病中，下呼吸道感染（主要是肺炎）是第三位高危害疾病。目前，肺炎是造成全球5岁以下儿童死亡的第一大感染性疾病。2015年，全球因肺炎死亡的5岁以下儿童数量高达92万余名，占所有5岁以下儿童死亡比例的16%。世界肺炎日2018年11月12日是第10个“世界肺炎日”。今年的主题是“阻止肺炎：十年前行，一路向前。”那么，你知道——什么是肺炎吗？肺炎和感冒有什么区别？如何预防肺炎？一起来了解下吧！什么是肺炎？肺炎是各种病原微生物和其他非感染因素（如吸入、过敏等）等导致炎性病变，患肺炎时肺泡内充满了液体，会影响气体的交换功能从而限制的氧的摄入，人体会因为缺氧导致一系列严重的症状。肺炎一般由感染因子造成，这些感染因子包括细菌、病毒、支原体和真菌等。5点分清肺炎和感冒受凉淋雨、劳累等因素均可诱发肺炎，虽然它和感冒都有咳嗽、发热等症状，但肺炎的病情更重，起病更急，如未及时治疗可能危及生命。而普通感冒通常可以不经治疗自愈，因而正确鉴别肺炎和感冒非常重要，以下是肺炎和感冒的5点区别：1咳嗽感冒患者偶见咽痒咳嗽但并不明显，且持续时间短；肺炎由于影响到肺实质，患者咳嗽较为剧烈，持续时间较长，痰液多为黄痰、白色黏液痰或带血丝痰，甚至会咳血。2发烧与感冒相比，肺炎的发热症状较重、持续时间更久，但年老体弱的肺炎患者也可能表现为低热或不发热。3呼吸困难感冒患者呼吸频率较正常，肺炎患者呼吸较快，常出现呼吸困难、鼻翼翕动、口唇发绀（皮肤或黏膜呈青紫色）等症状，提示有缺氧情况，应及时就诊。4胸痛或腹痛肺炎患者常有针刺般剧烈胸痛，随咳嗽或深呼吸加剧，向肩部或腹部放射。如果是下叶肺炎，还可能刺激胸隔膜，引起剧烈腹痛，容易被误诊为急腹症。需要注意的是，重感冒和肺炎都会引起胸痛，但重感冒引起的胸痛范围比较广，肺炎引起的胸痛比较局限、固定，在咳嗽、吸气时有疼痛感。5肠胃症状和神志改变少数肺炎患者有恶心呕吐、腹胀腹泻等胃肠道症状。严重者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡昏迷等症状。感冒一般7天左右就会好转，因此如果感冒1周或10天后仍不好转，症状还越来越重，就可能是肺炎，应该到医院拍胸片、查白细胞、做痰培养等。肺炎确诊后，要分三步走。首先，根据临床症状和CT等进行初步治疗。采集痰等呼吸道标本进行细菌鉴定及非典型病原体或病毒的分子检测，明确诊断，对症用药。患者还要充分休息、吸氧、排痰、退热。不能进食的高热患者，要给予静脉营养支持，以保证热量、营养摄入充足。给予足够的液体，以保证电解质和酸碱平衡。如何预防肺炎？转眼寒冬将至，又到了呼吸道疾病的高发期。应该从增加抵抗力、纠正不良习惯（如吸烟、饮酒等）、控制慢性疾病等入手，积极预防肺炎。1防寒保暖秋冬外出时要注意防寒保暖，防止呼吸道经受剧烈的温度变化而丧失抵御病菌的能力。2注意个人卫生搞好个人卫生，勤洗手，避免去人多拥挤的场所，可以避免病原体传播到自身；打喷嚏时注意遮掩口鼻，也可有效防止病原体传播给他人。3加强体育锻炼适量、合理地锻炼身体，如散步、打太极拳、做操、慢跑等可改善心肺功能。但不要过早出门锻炼，尤其是雾霾天气时，要等太阳升起后再出门。4清淡饮食少吃辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，保证充足睡眠，注意劳逸结合。5注意通风要注意室内通风，坚持早晨起床后和晚饭后开窗换气至少15分钟；尽量少带孩子去人多通风不好的公共场所，天气晴好时多带孩子去室外活动。6注射疫苗目前预防肺炎链球菌感染的最好办法就是注射疫苗。目前我国已上市的肺炎链球菌疫苗有两类：13价肺炎链球菌蛋白结合疫苗和23价肺炎链球菌多糖疫苗，两种疫苗各有适用人群。13价疫苗用于6周龄至15月龄以内的孩子，能有效刺激婴幼儿产生抗体，长期保护效果佳。23价疫苗适用于2岁及以上人群。它能覆盖23种经常引起肺炎链球菌感染的血清型，约90%的肺炎由它们引起。

付毅

抗结核药物常见的不良反应

（一）异烟肼（INH）1.神经系统不良反应：最常见的末梢神经炎，最初表现为手脚左右对称性感觉异常，继之出现指趾末端感觉麻木、刺痛、烧灼感、四肢无力、关节软弱、反应迟钝等。其机理为异烟肼与维生素B6的结构相似，二者竞争同一酶系统（如阿朴色氨酸酶）或二者相结合从尿中排泄增多，结果导致体内维生素B6缺乏，而出现维生素B6缺乏的临床表现。服用大剂量异烟肼者、老年人、慢性肝病患者、体内INH乙酰化速度快（中、特大剂量下慢乙酰化发生多）及营养不良、酒精中毒、妊娠等因素等易患神经炎，异烟肼用量较大时可加服维生素B6预防，0.03g～0.1g/日，但因维生素B6在试管中能减低异烟肼的抑菌力，一般剂量不作为常规用药。另外还可出现多种精神异常，如兴奋、不安、失眠、注意力不集中、记忆力减退、抑郁、眩晕、头痛、嗜睡、多梦、妄想、幻觉，甚至精神失常；少数可有视神经炎、视神经萎缩、反射亢进、肌肉震颤等。对中枢神经系统的影响可能因异烟肼抑制体内的单胺氧化酶活性，使组胺在体内蓄积，而出现上述反应。其他反应有诱发癫痫发作、中枢性脑病、中毒性精神病等，有癫痫或精神病史者可导致发作。2.肝损害：一般多发生在治疗后3天～3个月，常为单纯性、暂时性、可复性转氨酶升高，通常无临床意义，停药后转氨酶可迅速下降。一般认为异烟肼对肝的损害是由于个体特异性引起异烟肼毒性代谢产物聚集所致。单用异烟肼预防的病人约10～20％出现一过性转氨酶升高，多无自觉症状。严重肝损害者约占1.25％，甚至有死亡者。大多数肝损害病例于用药6个月内出现，肝损害与年龄有关（年龄越大越容易发生），20岁以下者少见；有慢性肝病者也较易出现肝功能损害。异烟肼与利福平合用时能增加对肝脏的毒性。应用异烟肼出现肝损害后首先停药，必要时加用适当保肝药，但切忌同时用保肝药种类太多，以免进一步加重肝脏负担。3.内分泌失调：男性乳房增大、阳痿，、女性月经失调、库兴综合症。4.血液系统：白细胞减少、嗜酸粒细胞增多、溶血性贫血、出血性紫癜、再生障碍性贫血。5.变态反应：皮疹、药物热等。6.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘等。7.其他：排尿困难、心律失常等。出现以上3～7条副反应时，症状轻时暂继续治疗观察，重时异烟肼减量应用或停药。（二）利福平（RFP）1.肝损害：与INH出现的肝损害相似，一般可以继续服用；若出现黄疸、肝坏死或同时合并过敏反应，则应停药。2.胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。一般给与对症治疗即可。3.过敏反应：包括过敏性休克、流感样综合征（发热、流感样症状群）、呼吸道综合征（出现发作性呼吸困难、气促）、皮肤综合征（轻者单纯皮肤瘙痒，重者出现皮疹，甚至剥脱性皮炎）。上述几种综合征可单独出现，也可以合并出现，多见于RFP间歇用药时。诊断明确后立即停药并行相关治疗。4.血液学异常：血小板减少性紫癜、溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸粒细胞增多。5.其他：少见的不良反应有骨软化、关节肿胀、血压升高、心律失常、脱发、严重者可出现肾功能衰竭、休克（血压下降、虚脱），可能对胎儿发育有致畸作用（尤其是在早期妊娠的头3个月内）。其他利福类药物，如利福定（RFD）、利福喷丁（RFT）、利福布丁（RBU）等不良反应与RFP相似，但均较RFP少而轻。（三）吡嗪酰胺（PZA）PZA由于其用量大、疗程长、肝脏毒性大，过去仅作为二线药物谨慎使用。近年来研究证明：PZA为细胞内杀菌药，特别在巨噬细胞内酸性环境中，具有很强的灭菌作用（也称为半杀菌药）。在病变处于急性炎症变化阶段的前两个月，灭菌作用更高。因此，应用PZA不但可以缩短疗程，同时也可以减少复发率。其不良反应有：1.胃肠道反应：主要表现为恶心、呕吐、食欲不振。2.肝损害：与剂量、疗程有关。在目前常规剂量（1500～2000mg/日）及疗程（一般为2个月）下，少见肝损害。3.关节痛:主要为血中尿酸浓度升高引起的关节痛、关节肿胀，甚至出现关节强直、活动受限。4.其他：少见的不良反应有过敏反应（发热、皮疹）、皮肤光致敏反应（皮肤暴露部位呈鲜红棕色或古铜色），极少数导致低色素性贫血与溶血反应、溃疡病发作、排尿困难。（四）链霉素（SM）SM对巨噬细胞外碱性环境中的快速增殖菌具有较强的杀菌作用（故称之为半杀菌药），能很好地通过浆膜腔，但很少通过正常血脑屏障，可通过胎盘进入胎儿循环。其不良反应有：1.前庭神经损害：常见于用药前两个月，可出现眩晕（停药或减少剂量可以消失）、运动失调（令病人闭眼沿一条直线走路，其稳定性不如睁眼时）、呕吐等症状。老年患者更易出现上述不良反应。2.第八对颅（耳蜗）神经损害：耳鸣、听力下降、耳聋（重者为永久性）。3.过敏反应：多数表现为口周麻木、恶心、呕吐、发热。皮肤可出现瘙痒及各种皮疹，如丘疹、红斑、荨麻疹、疱疹、麻疹或猩红热样皮疹、湿疹、剥脱性皮炎。过敏性休克（在注射10分钟内突然出现呼吸困难、脸色苍白、发绀、抽搐、口吐白沫、大小便失禁）。4.肾脏损害：尿蛋白、管型、血尿、急性肾功能衰竭。5.骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。6.其他：少见的不良反应有药物热等。(五)乙胺丁醇（EMB）EMB为合成药，对结核菌及其他分支杆菌（如堪萨斯分支杆菌）有效，但对其他微生物和霉菌无效。口服易吸收，其作用主要是抑制结核菌的生长，用于防止对主要杀菌药物（INH、RFP、SM）产生耐药性。其不良反应有：1.视神经炎：由于球后视神经炎而引起的视力疲劳、进行性视力减退、甚至失明，其毒性反应与剂量有关（剂量依赖性视神经炎）。偶尔发生腿部周围神经炎。2.过敏反应：发热、皮疹、剥脱性皮炎、血小板减少性紫癜、哮喘、休克。3.其他：低血钙、末梢神经障碍（主要表现在腿部）、口唇溃疡、鼻出血、声带麻痹导致的失音。（六）丁胺卡那霉素（阿米卡星AMK）、卡那霉素（KM）、卷曲霉素（CPM）、紫霉素（VM）这几种抗生素对结核菌的作用很弱，仅用于后备方案，且之间有交叉耐药性，链霉素、阿米卡星及卡那霉素之间有单向交叉耐药性。其不良反应与链霉素类同，但卷曲霉素可以引起电解质失调及内分泌紊乱，如老年患者可出现甲状腺功能低下。（七）环丝氨酸（CY）CY为广谱抗生素，对结核菌具有中等抑菌作用，体内效果较体外差，且毒性较大，故仅用于后备方案。主要不良反应表现在神经系统方面，如头痛、失眠、言语及视力障碍、精神忧郁或错乱等精神失常症状，重者可出现突然性的自杀行为、腱反射亢进、惊厥等。也有可能加重心力衰竭，肾功能不全者慎用。（八）丙硫异烟胺（1321TH、PTH）1321TH为抑菌药，且与其他抗结核药之间无交叉耐药作用，故可作二线药物使用。其不良反应有：1.消化系统：普遍而严重可表现为食欲不振、腹部烧灼感、胃痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻。一般肝功能障碍较IHN少见。2.神经系统：头痛、头晕、失眠、抑郁性精神失常、周围神经炎，与异烟肼可有交叉过敏反应。3.皮肤粘膜：皮脂溢出、顽固性痤疮、脱发、口腔炎、舌炎、口角炎和类似角化症的皮疹。4.内分泌系统：女性月经紊乱,男性乳房增大、阳痿、低血糖、低血钾。5.其他：白细胞减少，可能有致畸作用。（九）对氨基水杨酸钠（PAS）PAS为抑菌药，能抑制巨噬细胞外的结核菌，静脉注射能达到高峰浓度。咯血患者慎用。其不良反应有：1.胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐、上腹痛或烧灼感、腹胀、腹泻，重者出现胃溃疡、胃出血。2.肝损害：对PAS过敏会出现转氨酶升高，极少数出现中毒性肝炎。3.过敏反应：发热、皮疹，严重者出现剥脱性皮炎、过敏性紫癜、过敏性休克。4.血液变化：白细胞增多、类白血病样反应、溶血性贫血。5.其他：蛋白尿、血尿、尿频、尿痛、肾功能衰竭，血糖降低、粘液性水肿、淋巴结肿大。（十）喹诺酮类药物（FQ）包括氧氟沙星（OFLX）、左旋氧氟沙星（LVFX）、环丙沙星（CFX）、司帕沙星（SPLX）等，此类药物对革兰阳性或阴性菌、结核杆菌或非结核分支杆菌都有杀菌或抑菌作用，且在巨噬细胞内的浓度高于血浓度；不但与其他结核药无交叉耐药，而且有协同作用。目前，作为二线药用于治疗耐药病例有一定效果。其不良反应主要表现有：1.胃肠道反应：症状有厌食、恶心、呕吐、上腹不适、腹泻等。2.中枢神经系统症状：眩晕、头痛，情绪改变、罕见抽搐。3.肝功能异常：少数病例出现转氨酶（ALT）升高，多为一过性。4.个别患者出现过敏反应发热、皮疹。5.对生长发育的骨骼、软骨有妨碍，个别报道CFX有致肌腱损伤表现。6.心律失常：司氟沙星可能导致Q－T间期延长。7.其他：可有血尿，血嗜红细胞增多、白细胞减少等。（十一）力克肺疾力克肺疾是一种含INH与对氨基水杨酸钠（PAS）的复合制剂。由于PAS具有抑菌作用，故目前在出现对INH耐药情况下，把力克肺疾作为二线药使用。其不良反应与单独使用INH或PAS所出现的不良反应相同。

郭新美

几例病例分析

病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。一、诊断及诊断依据(一)诊断：1.缺铁性贫血　月经过多所致;2.月经过多原因待查(二)诊断依据：1.月经过多;2.化验：小细胞低色素性贫血;3.血清铁低二、鉴别诊断:1.慢性病贫血;2.海洋性贫血;3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查:1.骨髓检查+铁染色;2.血清铁蛋白、总铁结合力;3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、治疗原则:1.去除病因：治疗妇科病;2.补充铁剂.编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)诊断及诊断依据:(一)诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性二、鉴别诊断:1.鉴别黄疸型肝炎的类型;2.溶血性黄疸;3.肝外阻塞性黄疸.三、进一步检查:1.肝功能（包括血胆红素）;2.肝炎病毒学指标;3.腹部B超四、治疗原则;1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等;2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等;3.护肝药物;4.中医药编号：003病例摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-)(一)诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(二)诊断依据　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数;2.口服庆大霉素好转;3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈;4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球.二、鉴别诊断:1.阿米巴痢疾;2.溃疡性结肠炎;3.直肠结肠癌三、进一步检查:1.大便致病菌培养+药敏试验　肛门指诊　纤维肠镜检查四、治疗原则:1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠;2.对症治疗编号：004病例摘要：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大　(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人);2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征;3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断:1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎;2.结核性脑膜炎;3.病毒性脑膜炎三、进一步检查:1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片);2.血培养或皮肤瘀点涂片;3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则:1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素;2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药编号：005病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）(一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）:2.糖尿病2型(二)诊断依据：1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快;2.查体，有低热，两肺上部有异常体征;3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断:1.支气管扩张;2.肺脓肿;3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片;2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，3.支气管内膜活检，血清结核抗体检测;4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则:1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能;2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素编号：006病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。一、诊断及诊断依据:(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快;2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失.二、鉴别诊断:1.肿瘤性胸腔积液;2.心力衰竭致胸腔积液;3.低蛋白血症致胸腔积液;4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查:1.胸片;2.胸部B超胸水定位;3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查;4.PPD或血清结核抗体测定;5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则:1.病因治疗：抗结核药;2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素.编号：007病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)一、诊断及诊断依据:(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰;2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音;3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高;二、鉴别诊断:1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则:1.抗感染：抗生素2.对症治疗编号：008病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断:1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查:1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则:1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗编号：009病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L,WBC9.6?109/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250?109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）3.糖尿病2型(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断:1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则:1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理，注意观察,备注.编号：010病例摘要：男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿(一)诊断:1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)(二)诊断依据1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊断:1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心绞痛时描记心电图或作Holter;2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像;3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则:1.休息，心电监护;2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药;3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。

唐光军

严重过敏反应的抢救流程

严重过敏反应发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗纠纷。作者通过检索、分析药物过敏性休克引起的死亡病例发现：国内严重过敏反应抢救中存在诸多误区。现参考国内外严重过敏反应诊疗指南，制定了严重过敏反应抢救流程，仅供大家参考。一、严重过敏反应抢救流程当发生严重过敏反应时，需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等，及时进行救治。1、切断过敏原临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用药发生率最高，约占78.22%。当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通路。2、注射肾上腺素严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素。2.1肌肉注射肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。药品：1:1000肾上腺素注射液（规格：1ml:1mg）；剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下：6个月以下，50ug（0.05ml）；6个月~6岁，120ug（0.12ml）；6~12岁，250ug（0.25ml）（摘自《马丁代尔药物大典》，仅供参考）肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。特别提醒：肾上腺素皮下注射吸收较慢，6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。2.2静脉注射极危重患者，如收缩压0~40mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。药品：1:10000肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。剂量：取1:10000肾上腺素静脉注射3~5ml，缓慢静推至少5分钟。或：1ml肾上腺素注射液（1ml：1mg）5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注，滴速为1~4ug/min。特别提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。特别提醒2：即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min给1次1mg。3、液体支持循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。可以用晶体或胶体溶液，通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。4、糖皮质激素和抗组胺药4.1糖皮质激素早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松（200~400mg）或甲泼尼龙（120~240mg）静脉滴注。但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。3、抗组胺药可静脉或肌注给予抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓解皮肤的相关症状。特别提醒1：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。特别提醒2：国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。4、高血糖素严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者，尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者，静脉注射高血糖素可能有效。5、其他治疗喉梗阻严重者，应作气管切开。合并肺水肿及脑水肿按相应方法处理。6、监护严重过敏反应治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。伴有呼吸系统损伤的患者，应该至少监测6~8个小时；伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。二、严重过敏反应抢救错误案例药物引起的严重过敏反应是一个急性的和不可预知的药源性疾病。凡使用药物的患者均可发生，分布于医院各个临床科室。国外严重过敏反应的病死率小于0.001%，而国内的病死率远高于此。作者通过对检索分析过敏性休克引起的死亡病例发现：国内在严重过敏反应抢救中，存在着三大用药错误。错误一：肾上腺素皮下注射患者，女，52岁。2015年2月27日，因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁150mg10%葡萄糖注射液500ml，静滴。输液约2分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液500ml，静滴；肾上腺素1mg，皮下注射。最终抢救无效死亡。用药分析：1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物，没有绝对禁忌症，对老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。2、肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。3、肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液（1：1000），剂量按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给予肾上腺素静脉注射。错误二：把糖皮质激素作为首选药患者，女，84岁，诊断为“慢性胃炎，肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日，静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右，患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗，数分钟后死亡。用药分析：1、严重过敏反应是一严重的系统性反应，累及呼吸和或循环系统，表现相应的症状和体征，如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素，激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢，也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明，甲泼尼龙与地塞米松相比，临床见效快，表现的不良反应较小。错误三：静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液患者，女，48岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注。输液约10分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素1.5mg肌内注射，地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。用药分析：1、肾上腺素1.5mg肌内注射，剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常；也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明，心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的，补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。

王剑

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