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中医常见的精神障碍病症名称

中医常见的精神障碍病症名称特征性症状是诊断疾病的重要线索，中医也不例外；我国典籍对于精神症状多有描述，其常见症现列于下可供参考：1.妄见妄闻《灵枢·癫狂》：“狂，目妄见，耳妄闻。”由肝火妄动，痰迷心窍所致，中医学描述为看到“五色神鬼”“左顾右盼如见神灵”“与人语尝无见”等，相当于西医的幻觉，如幻听、幻视，。治宜清肝热、泻心火。湖北省中医院精神科肖代齐2.语言错乱又称“语言颠倒”，《丹溪心法》简称“错语”。是指神志恍惚，语言前后颠倒错乱，或言后又自知讲错，不能自主的一种症状。表现为言语无序、多言而漫、言语首尾不顾、妄言等。相当于西医的思维言语障碍。3.独语指在神志清醒的情况下喃喃自语，讲话无对象，见人语止的症状。属虚症。4.狂言指言语粗鲁狂妄，失去理智控制。其人言语增多，伴有夸大妄想。可见于精神分裂症、躁郁症（双相障碍）、脑器质性精神病及某种变态人格。5.善喜是指未遇喜乐之事，病人却自觉很高兴，经常喜笑，有的能被他人理解，有的不能为他人理解。6.善悲又称善悲易哭。是指未遇悲哀之事，却经常悲伤欲哭，不能自制而言。在抑郁状态中有善悲的表现。其情感基调低沉、灰暗，可以轻度心情不佳，心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观、绝望。多因肺燥，心肝血虚或心火炽盛所致。《杂病源流犀烛·惊悸悲恐喜怒忧思源流》：“所谓善悲者，不必实有可悲之事，心中只是怏悒不快。”宜用养肝、清心、宁神、润燥、化痰等法。7.善恐又称恐惧。是指未遇恐惧之事而产生恐惧之感，终至神志不安，或如人将捕的症状而言。惊恐发作是严重的焦虑发作。善恐，证名。出《素问·四时刺逆从论》多由脏气伤损所致，尤以肾伤、心神浮越为常见。以心中恐慌、畏怯不安为主证。患者不敢独处一地，或有将被擒捕之感。《杂病源流犀烛·惊悸悲恐喜怒忧思源流》：“恐病由心者，宜镇其神，宜定志丸加金银箔、琥珀、犀角、龙齿等。恐病由胃者，宜壮其气，宜四君子汤倍茯苓。恐病由胆与肝者，宜养其阴，宜酸枣仁汤去黄芪、莲肉，加山萸、丹皮、白芍。恐病由肾本病伤者，宜壮其水，宜人参散去肉桂，加牛膝、远志。”张璐在《张氏医通》中对肾伤而善恐者，以补精髓为大法用六味地黄加枸杞子、远志；肝虚者，以六味丸加枣仁、龙齿；胆虚则用六君子汤加柴胡、当归、防风；善恐而面色变者，用补胆防风汤；肾阳虚者，用金匮肾气丸8.善怒又指急躁易怒。是指无故性情急躁，易于发怒，不能自制的症状而言。善怒，证名。即喜怒。指易于发怒，甚或可无故自怒。多属肝病之常见证候。《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”临床以肝实气滞较为常见，其证以善怒、胁肋或胁腹痛胀（或痞满）为主，宜用柴胡疏肝散、四磨汤、香甘散或小柴胡汤加香附、川楝子；癫狂证之善怒者，用生铁落饮。肝燥血虚，稍有刺激即动怒者，宜养血柔肝、用滋水清肝饮，解怒平肝汤、加味归芍汤等方；肾阴虚导致肝旺者，除善怒、心烦外，每有入夜即口舌干燥，睡眠欠实，宜滋水柔肝法，选润肝汤、萸芍地黄汤或麦味地黄汤等方。9.善惊又称胆怯易惊。是指遇事容易惊吓，或经常无故自觉惊慌，心中惕惕然不安而言。善惊，证名。指遇事易惊，或无事自惊。又名喜惊，指善于惊恐的证候。出《灵枢·百病始生》。《素问玄机原病式》：“惊，心卒动而不宁也。火主于动，故心火热甚也，虽尔止为热极于里，乃火极似水，则喜惊也。反兼肾水之恐者，亢则害、承乃制故也。所谓恐则喜惊者，恐则伤肾而水衰，心火自甚，故喜惊也。10.善忧又称忧虑。是指经常反复出现思虑绵绵，忧郁不解，闷闷不乐而言。11.烦躁是指心烦与手足扰动不宁之谓。表现为心神不宁，坐立不安，易于激惹。12.惊悸惊仅是一个表现为紧张恐惧、夜不安寐等的症状群，若加上心悸不宁等症状，则为惊悸。可为心胆虚先兆潜证、肝郁痰扰先兆潜证、心肾阴虚先兆潜证。13.怔忡自觉剧烈心跳的一种症状。病人自觉心中急剧跳动、惊惕不安，不能自主。可见于神经症患者。14.失志指所欲不遂、痛悔过失所致心神不守、志意丧失之证。可归入中医情志病。15.狂越指举止狂乱不宁的表现。表现为狂躁、行为紊乱等精神症状，甚则谵妄。16.狂妄亦作“狂忘”。症见喜笑不休、发狂、谵妄、妄见等。17.神昏是指神识昏乱或丧失，对外界刺激缺乏反应。《丹溪心法》称“昏不知人”、“昏迷”。18.谵语是指以神志不清，胡言乱语为特征，常有情绪恐惧、兴奋激动等表现。19.郑声郑声是以神志昏沉，语言重复，语声低沉，语言不相接续为特征的一种症状。属疾病晚期，精神散乱的重危表现。20.痴呆思维迟钝，情感行为呆滞的一种病证。轻者可见神志淡漠，孤言少语，善忘迟钝。重者终日不语，闭户独处，或喃喃自语，精神恍惚，言辞颠倒，不辨污秽，不欲食或不知饥饱。常为阴气过盛。21.健忘亦称“喜忘”、“多忘”、“善忘”。是指记忆力力差，遇事易忘的症状。22.惛塞指儿童期智能低下症。23.但欲寐为一种朦胧迷糊，似睡非睡，似醒非醒的症状。为心肾气血虚衰的表现。24.失眠是指经常性的不能获得正常睡眠的症状。又称不寐、不得眠等。常见于神经症，精神分裂症，抑郁症，焦虑症等。25.多梦是指睡眠中出现梦幻纷纭的症状，且多可惊可怖之事，昼来则头昏神疲。正常人偶或得梦，醒来无不适者，不必介意，不属本节所论范围。26.梦魇指噩梦离奇，或如重物压身、或攀缘登高不得而上，或离奇坠下突然惊醒。27.梦呓指说梦话。28.梦游即“夜游”、“梦行”，睡眠中突然起床活动片刻又再入睡，次日醒后完全不觉。29.梦惊指梦中恐惧惊骇而突然惊醒。30.嗜睡或多寐，指患者不分昼夜，时时欲睡，实际入睡时间增加的症状。本症在《内经》中称为“好卧”、“嗜卧”、“善眠”、“安卧”。常见于多寐、痴呆、虚劳和其它脑部疾病。31.脑鸣指头内如虫蛀鸣响。常伴耳鸣、目眩等症状。多因髓海虚衰，或因火郁，湿痰阻遏所致。本症可见于神经症或精神分裂症诸病。32.耳鸣是指耳内鸣响的症状。可与脑鸣同时出现。33.五迟指小儿发育迟缓的五种病征。小儿表现立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟，同时伴有精神发育迟滞。34.五软亦称“胎怯”。指婴幼儿期精神及躯体发育迟滞的病征。即小儿头软、颈软、手足软、肌肉软、口软五种病征的总称。35.奔豚亦称“贲豚”。指有气从少腹冲胸脘、咽喉，发时痛苦剧烈，或有腹痛，或往来寒热，病延日久，可见咳逆，骨痿，少气等症。见于神经症、焦虑症等躯体形式障碍，更年期综合征等。36.失音是指神清而声音嘶哑，甚至不能发出声音的症状。非咽部疾病所致失音常见于气厥、行经失音等疾病。37.梅核气喉中梗阻指咽喉部似有异物梗阻，咽之不下，咯之不出，但并不妨碍饮食进入。即西医描述的癔症球（或称假性球麻痹）、癔症盔。它是由精神因素及癔病性格所引起，客观检查无器质性改变。38.郁冒指邪气逆而上冲，眩晕昏冒之证。表现为郁闷头晕，甚则发生一时性昏厥，但很快可自行苏醒。39.谵妄指乱语妄见。表现为意识模糊，胡言乱语，错觉幻觉，情绪失常的症状。可见于急性器质性精神病、感染性精神病及月经周期性精神病之发热、意识障碍。40.循衣摸床为神志昏迷者以手抚物的表现。属热伤心神，邪盛正衰的危象。主要见于各种热性病所致的意识障碍，谵妄状态等。41.中恶指因触冒不正之气，或卒见怪异而致大惊恐，突然出现手足逆冷、头面泛青、精神恍惚、头目昏晕或错言妄语，甚则昏厥的病征。42.百合病指因七情郁结，或大病后心肺阴虚而生内热所致精神不宁、沉默少言、欲睡不能睡，欲行不能行，欲食不能食，似寒无寒，似热无热，口苦、尿黄为主要症状的疾病。43.卑惵指因血不养心所致惊惕不安，纳差，痞塞之证。44.癫证表现为精神抑郁，表情淡漠，或喃喃自语，或哭笑无常，言语错乱，不知秽洁，不思饮食，或可伴有妄想、幻觉等，舌体多肥大，舌质淡或淡紫，苔薄腻，脉弦滑等。45.狂证症见少卧不饥，狂妄自大，登高而歌、弃衣而走，甚则骂詈不休、越垣上屋，毁物伤人、不避亲疏等。46.脏躁在负性情绪影响下，出现神志恍惚、烦躁不宁、喜怒无常、骂詈号叫、喘促阵发、手舞足蹈、肢体抽搐等发作，每次发作持续数时、数日，恢复后如常人。47.郁证指情志不舒，气机郁结引起的一些病征，临床多为实症，如肝气郁结，久郁化火痰气郁结等。神识恍惚、躁扰不宁、神志错乱、神识痴呆、神情淡漠、均为中医描述的神经精神疾病的症状。48.鬼压床将醒未醒已有感觉但不能言语，也不能动作“脑功能失调”此时感觉中枢已醒，运动中枢还没有觉醒过来。49.离魂醒来时感觉自身已离躯体而去，或自身站在自己躯体旁边。发表于：2013-07-1713:41

肖代齐

运用半夏泻心汤合三仁汤加减治愈慢性结肠炎临床案例

运用半夏泻心汤合三仁汤加减治愈慢性结肠炎临床案例刘维忠述梁娟娟董娜邴学震李祥雨李娟潘莉记录（甘肃中医药大学，甘肃兰州730000）慢性非特异性结肠炎，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重等，具有慢性复发性的特点，病变多局限于结直肠（盲肠和直肠）熟膜及黏膜下层，肠组织充血、水肿、糜烂和溃疡等为主要病理变化，并呈弥漫性和连续性分布。同时也可发生较为严重的全身并发症状。慢性结肠炎属祖国医学之“泄泻”“腹痛”“便秘”等病症范畴。《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而酷主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血以行营卫，饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻巧作矣”。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”，《素问·娜热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，由于父母罹患该病，迁延不愈，则可在妊娠期将毒邪传给其子女。如金元李东垣编撰的《脾胃论》云：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥一气偏胜，亦能伤脾损胃”，脾胃运化不利，从而可导致大肠传导失司，加之六淫邪气积滞于内，肠道气血搏结，日久则可损伤大肠实质，从而导致本病的发生。临床上，结肠炎患者多在夏季发病，此时暑湿之邪活跃，易入侵脾胃，致使湿热蕴蒸于内，肠胃之气血与湿热邪气搏结，则可发为黏液脓血便。又如明张景岳编撰的《景岳全书·泄泻》云：“若饮食失节，起居不时，致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻搁作矣”，均指出本病的发生与饮食不当损伤脾胃，以致邪气积滞大肠关系紧密。如《素问·调经论》云：“志有余则腹胀推泄”，在本病的发生发展过程中，忧、思、恼、怒等情志活动过激皆能影响脾胃的运化功能，致使水湿不归正化，下走于肠间，损伤脉络，腐而为胺，混杂而下则为泄泻、脓血便等。总之，结肠炎的发生多是在脾胃受损的基础上，加之感受胎毒、外感六淫、饮食失宜和情志内伤等因素致使肠道气血塞滞，脂膜脉络损伤而血败肉腐引起的。男，41岁，2018年3月18日初诊，主诉：腹痛、腹胀、腹泻伴排气6年余，加重2月。病史：患者自诉6年前夏月吃西瓜后腹泻5天，同时和家人发生争吵，此后腹胀，排气症状加重，服药药后效果不佳，未予以重视。现症见：饭后必泻，一日4-5次，大便溏薄夹杂不消化食物，无血便脓便，常有里急后重感,伴肠鸣音，矢气多，小便短赤，饭后嗜睡，情志易怒，表情淡漠，口喜热饮，动则大汗出，舌苔黄腻，脉滑数，重按无力。近2月来因腹泻，腹胀，入睡困难而很容易苏醒。既往史：不详。西医诊断：慢性结肠炎；失眠。中医诊断：泄泻；不寐病。证属寒热错杂兼湿邪困阻处方：以半夏泻心汤合三仁汤加减，处方如下：干姜10g人参6g（另煎兑服）黄芩15g黄连8g清半夏15g炙甘草12g苦杏仁15g滑石30g（包煎）通草6g制厚朴10g生薏苡仁30g夜交藤60g制远志20g炒鸡内金20g生黄芪20g柴胡10g。同时嘱咐患者网购料姜石1斤，打粉，炒热杀虫灭菌，药店买参苓白术散100g，与料姜石粉混合，饭前口服一次10g，温开水冲服，一天三次，坚持半个月以上配合中药内服和盐袋子热敷，一次半小时，一天两次。用法：水煎服，日一剂，一日三次，一次200ml。二诊：用药七剂后患者上述症状有所好转，尤其是腹胀、排气症状明显改善，睡眠改善，一次入睡5-6小时，服药后无其它不适症状，为进一步巩固疗效，故在上方基础上去人参、黄芩、苦杏仁、柴胡，再加黄柏15g、枳实10g、陈皮15g、苍术10g、丹参20g，具体方药如下：干姜10g黄连8g清半夏15g炙甘草12g滑石30g（包煎）通草6g制厚朴10g生薏苡仁30g夜交藤60g制远志20g炒鸡内金20g生黄芪20g黄柏15g枳实10g陈皮15g苍术10g丹参20g。按语：半夏泻心汤中以辛温之半夏，散结除痞，又善降逆止呕。干姜之辛热以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。以上四味相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚。使以甘草补脾和中而调诸药。方论吴昆《医方考》卷1：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里，……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不变而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”三仁汤中以杏仁宣利上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化；薏苡仁甘淡性寒,利湿清热而健脾,可以疏导下焦,使湿热从小便而去。配伍滑石之甘淡性寒,利湿清热而解暑。通草甘寒淡渗,以助清利湿热之力;同时半夏、厚朴辛苦性温,行气化湿,散结除痞,既助行气化湿之功,又使寒凉而不碍湿。诸药相合,宣上畅中渗下,使湿热之邪从三焦分消,暑解热清,则诸证自解。黄芪甘温，入脾经，为补脾益气之要药，扶正以祛湿，夜交藤配合远志补养阴血，养心安神。配柴胡以疏肝和调畅全身气机。鸡内金以健胃消食，以防药碍胃。综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方的配伍特点。同时芳化、苦燥、淡渗同用，使表里之湿内外分解。现代研究表明，参苓白术散能够抑制促炎因子的排放，同时使炎症细胞减少在肠道的聚集损害，通过改善炎症刺激来缓解慢性溃疡性结肠炎的症状。刘维忠中医门诊时间每周二上午甘肃省人民医院。周四，六上午在中医药大学附属医院。

刘维忠

癫痫的中药治疗经验总结

中医治病讲究理法方药的完整统一，组方遣药当识病机、据证候，在治法指导下加以灵活运用，目的在于追求满意的疗效。近代医家治痫经验不一，用药特点各异，大大丰富了癫痫病的方药辨证体系。根据家传用药经验及自已临床的心得体会，结合部分现代药理学研究成果，择其要者介绍如下，以起提示作用。平顶山市第一人民医院儿科张旭烨　　　　　　　　　　　一、醒脑开窍用散剂多配香药[医学教育网整理发布]　　脑为髓海，位居高巅，密闭颅内，称元神之府，主持人体精神、意识、思维活动，靠五脏六腑之精血供养，具有主宰十二官安危的使命摘自：医学教育网www.med66.com。痫发者因于气血逆乱，扰乱神明，脑髓受损，或痰浊瘀滞神明之府，元神失控病发昏迷、抽搐窍闭诸症。对于包括痫病在内的许多脑病，根据家传经验，配药制方多用麝香、牛黄、冰片、穿山甲、细辛等香药治疗。该类药物一能引诸药入于脑髓神机起到引经药的作用，可直达密闭于颅内的脑髓血脉，另可芳香走窜醒神开窍，可达速效之功。复习文献，如安宫、紫雪、钱乙抱龙丸、凉惊丸多有上意，似寓意深远，可资深究。　　包括癫痫在内的诸多脑病，难以速愈，多需长久用药。在剂型的选择上，根据家传经验，多配用散剂治疗，因散剂量少而易服，且可急用，又便于久服，很适合癫痫患者使用。　　《本草述》云"麝香之用，其要在能通诸窍。"麝香香窜透窍，引药上达巅顶，有开壅散结通闭之功。临床应用麝香开脑窍之闭，通脑络之瘀，是开窍醒神治中医脑病之要药，功效之捷，确非它品所能替代。有药理实验证明H3标记麝香有效成分麝香酮能通过血脑屏障，在大脑、延髓处分布最高，尚有保护脑细胞超微结构，提高脑细胞对缺氧的耐受性等作用。另外麝香抗炎作用比较明确，能抑制毛细血管通透性增加，减轻局部水肿，炎症后期，抑制肉芽组织增生。麝香入煎的方法很为讲究，可用一定量研细以绢包之，上系棉线，将过滤好的汤药再置炉火之上煎煮，待药沸，拿来绢包之麝香以手提棉线，沉于绢包中的麝香阴干左右，再将绢包取出，盖锅置温后饮用。至于绢包中的麝香阴干之后放入小瓶中密封，还可配丸药用。现临床多用人工麝香取代。　　牛黄味甘苦相兼，性凉平，其气清芳香，入心肝二经，善祛痰，清肝热,专熄内风，能开启清窍，《本经》记载"主惊痫寒热，热盛狂痉"，本品为凉开之剂，为临床治痫治惊的要药。牛黄主要含胆酸、去氧胆酸、牛黄酸等，能抑制中枢病理性兴奋，在镇静大脑皮层的同时，又能兴奋呼吸中枢，并有抗缺氧，保护脑组织，减少其损伤的作用，最适合痫病发作期使用。冰片，味辛苦，性寒，归心、脾经。辛散苦泻，芳香走窜，能散郁热，有类似麝香的开窍醒神作用，但药力较逊，可以作为麝香的辅助药。《本草纲目》云"通诸窍，散郁火"，本品气味芳香，含脂溶性成分容易透过血脑屏障，进入"用药之最准"的"空灵之所"。用量极小，一般用量为0.1-0.5g，研极细末，入散剂。珍珠清热镇惊而安神，清肝熄风，当下多用珍珠研粉冲服，每次0.3-0.9g，重症可冲入煎剂中鼻饲，本品为安魂定魄之上品，不但增加脑缺氧的能力，还有促智作用。石菖蒲辛、苦、温，归心、胃经，有开窍、豁痰、理气、活血之功，乘芳香清爽气，辟秽浊不下之邪，对痰浊蒙闭脑窍者，能振发清阳，宣窍醒神。实验研究证明本品提取物对中枢神经系统有镇静作用，具有安定、抗惊厥、抗癫痫的作用，同时还有健脑益智，聪耳明目的作用。《本草从新》载其"辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍，明耳目，发声音"。穿山甲性平，气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝、血聚为病皆能开之，《本草从新》云"善窜，专能行散，通经络，达病所"。临床用之，确有良效。　　细辛芳香气浓，性善走窜，引诸药直达巅顶，其走而不守，可以散风宣窍止痛，《本草正义》言"细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏百节，外之行孔窍而直透肌肤".药理研究发现细辛挥发油有明显的中枢抑制作用，对兔脑皮层、海马、中脑网状结构脑电图记录显示，其对中枢的作用与巴比妥类相似。在治诸痫日久及痫病有头痛诸痛症表现者有重要作用。但细辛用量及使用时间都要严格控制，以免中毒。医学教育网收集整理　　中医治疗脑病用香药有值得进一步研究的价值。　　　　　二、化痰熄风之品为治痫常用药物，但调气、开胃之品不可少医学教育网收集整理　　《素问·举痛论》云"百病生于气",对于癫痫一症，临床若见患者情绪抑郁，多有忧虑，表情淡漠，或呆滞，或胸脘痞满等症，乃为气郁之症象，并多为化风、化火、痰凝、瘀阻的病机之一，所以在痫病治疗上理气解郁对于防止气机逆乱，痰凝络阻等很有意义。特别对于女性癫痫发作与经期有关系者，调气血很重要，其中较常采用的药物有黑木耳、山楂、刺蒺藜、柴胡、香附、郁金、绿萼梅、佛手、香橼、合欢皮等。　　木耳一药，《神农本草经》载其有"益气不饥，轻身强志"之功，黑木耳又名桑耳，具有调气柔肝、养阴解毒之功，对于郁痫、食痫能柔肝和胃。有学者报道用其为主药治疗癫痫者，并相继有了一些黑木耳临床应用经验的资料。　　刺蒺藜性微温，行肝经气血而无升阳弊，最适于肝郁兼血瘀者。香附性平，既疏肝理气，又调经止痛。柴胡微寒，升散力强，善疏肝解郁，宜用于肝气郁滞，又兼升举阳气。郁金微寒，既解郁清心，又活血行气，且凉血利胆，适用于肝有热、肝郁气滞血瘀者。绿萼梅芳香性平，力缓而无耗气伤阴之害，癫痫患者气郁犯脾，伤阴者多用之。佛手、香椽性微温，舒肝理气，化痰和中，适用癫痫患者脾胃虚弱者，青皮性温，疏肝破气力强，能散结消积，食痫患者多用之。痰气郁结者用苏梗等。栀子、边翘，性味苦寒，对于心烦、失眠、口舌生疮者可解热郁，对于血瘀化热者用之合适。灯心草、白茅根清热利湿，令小便通畅，火热之邪蕴积多用之。　　痫为痼疾，多难速愈。患者虽见情志抑郁，气机不畅，临床也不可妄加疏导，而应给予柔缓、顺气之法。清热化痰，镇肝熄风之品，多药味凉味苦，久服碍胃伤脾，配用橘红、陈皮、佛手等柔缓顺气，并可纠正口味，另用山楂、麦芽、内金、莱菔子以开胃消食，且消食亦足以除痰，所谓无食不成痰也。山查入丸散可一药多能，药性平和，有消食积、化瘀滞的作用。　　　　　　　　　三、祛风熄风药分类施用　　平肝之品：平肝凉肝以熄内风，滋阴清热以消火势，这是治疗内风动越的大法之一。白羚羊解粉、天麻、生白芍、白菊花、钩藤、僵蚕、地龙、生地、玄参等皆为常用之药。　　白羚羊角，味咸、性寒，入肝、心经。能平肝熄风，清热镇惊。主治热病神昏痉厥，谵语发狂、惊痫搐搦。风痫、热痫、惊痫皆为常用。白羚羊角平肝凉肝功效独特，熄风、清热尤为擅长，是为平肝熄风的代表药物。如肝热得清，化火之源得以平息，肝风得平，相煽之势得以消褪，则痫作停止。现代药理研究认为此药对中枢神经系统有抑制作用，并能解热。实验表明羚羊解外皮浸出液能降低小鼠的朝向性运动反应，对中枢神经系统有抑制作用，可加速苯巴比妥及乙醚麻醉的开始速度，显著降低对五甲烯四氯唑、士的宁电休克的敏感性，但不导致肌肉松驰。黄羊解亦有类似作用，临床可代替羚羊角使用。有报道用生羊角粉制成糖衣片，日服4-9g，治疗癫痫患者246例，总有效率达87.5%。　　天麻，乃肝经气分之药，李时珍《本草纲目》记载："主诸风湿痹，四肢拘挛，小儿风痫惊气。"《素问》云："诸风掉眩，皆属于肝"。故天麻入厥阴之经而治诸病。据罗天益云："眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能治。天麻乃定风草，故为治风之神药。今有久服天麻药，遍身发出红丹者，是其祛风之验也。"《本草汇言》又说："天麻主头风、头痛、头晕虚旋癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风、风痰。"实验研究证明，天麻有明显的抗惊厥作用，能够有效地制止癫痫样发作。近20年来，不少国内学者做过动物实验证明天麻有抗痫作用。　　钩藤，生惊，入肝、心经。能清热平肝，熄风定惊。主治小儿惊痫抽搐、成人血压偏高、头晕、目眩、妇女子痫等。《药性论》记载："主小儿惊啼、瘛从热壅。"《本草汇言》记载："钩藤，祛风化痰，定惊痫，安客忤，医疗痘厝之药也。"钱仲阳先生曰："钩藤，温、平、无毒，婴科珍之。其性捷利，祛风痰、开气闭、安惊痫于仓忙顷刻之际。"《本草纲目》曰："钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩晕，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除。"西医学研究证明，钩藤煎剂0.1g/kg给小鼠腹腔注射，能产生明显的镇静作用，但无明显的催眠作用，剂量加大25倍也不加强戊巴比妥的催眠、麻醉作用，即使加大剂量50-100倍也不能使翻正反射消失，亦不引起运动障碍，与现有的催眠药、镇定药似有不同。用大鼠的防御运动性条件反射也证明，钩藤煎剂1g/kg腹腔注射，可降低大脑皮层的兴奋性,表现在使部分大鼠阳性条件反向破坏,条件反向时间延长。　　白菊花，善清肝热，以熄风止痉。生白芍味苦酸性寒，和血泻肝以平肝之阳亢，并具酸甘化阴之效。僵蚕、地龙清其肝热，以定惊止痉，平肝熄风，并兼有通络的效能。生地、玄参养阴凉血，以取滋水涵木之用。　　镇肝之品：多用金石介贝。应用金石介贝之品，镇肝潜阳以熄风。药选既具重镇之效，又有降逆清热之功的药物。如珍珠母、青礞石、灵磁石、龙骨、牡蛎、生石决明、生赭石、玳瑁等。生赭石镇肝降逆，并能使冲上逆乱的气血下潜归经。生石决明、珍珠母具镇肝熄风潜阳的功效，但珍珠母入心、肝二经，遇有意识丧失者必应选用，此品还能镇心定惊。玳瑁性寒凉，味甘咸，具有清热解毒镇惊养阴的作用。　　珍珠母，味咸、性凉，入肝、心经，能平肝潜阳、清肝明目、定惊。主治癫狂、惊痫、头眩、耳鸣等。《饮片新参》记载曰："平肝潜阳、安神魂、定惊痫、消热痞、眼翳。"有学者报告用珍珠母为主药，随证加减，水煎服，每日一剂，治疗30例，痊愈28例，好转1例，无效1例。治疗时间最长者9天，最短者3天。　　灵磁石，味辛、咸，性寒，归肝、肾经。为补肾益精，重镇安神之品，用于肝肾阴亏，阴亏阳亢动风的癫痫抽搐。《名医别录》云"养肾脏……，小儿惊痫，炼水饮之"，《本草从新》云"治恐怯怔忡"，对于小儿惊痫较为适用，一般用量宜重，用量在10-30克左右，入汤剂宜打碎先煎，如入丸散内服，一定煅透入药。对于灵磁石张汤敏老师的治痫多加推崇，认为其能降低血液中铁离子的浓度，从而控制癫痫发作。在金石介贝之品中，多质重有毒，不可久服，唯独该药无猛捍之气，有补益之功。　　龙骨，味甘、涩、性平，入心、肝、肾、大肠经。能镇惊安神，敛汗固精，主治惊痫癫狂、怔忡健忘等。《本草经读》曰："惊痫癫痉，皆肝气上逆，挟痰而归迸入心，龙骨以敛火安神，逐痰降逆，故为惊痫癫痉之圣药。"《本草思辨录》又曰："龙骨，其用在心肝二经为多，能收敛浮越之正气，安魂魄，镇惊痫。"　　青礞石，味咸，性平，无毒，入肝、肺、胃经。能坠痰消食、下气、平肝，其气下行，主治癫痫惊狂、顽痰癖积。《本草纲目》："治积痰惊痫、咳喇喘急。"临床多用于顽痰、老痰壅等塞于上所致的惊痫癫狂等症，有"治惊利痰圣药"之称，本品入煎剂宜包煎，入丸散可用至2g左右。有作者报告用青礞石93g，皂剂、蛇床子、僵蚕各62g，蜈蚣7条，胆星45g，朱砂9g研细制蜜丸，每丸含生药1.25g，每次1丸，日服3次，治疗180例，其中单用上药者30例，总有效率为82.04%，余150例在原药基础上加服上药，总有效率83.33%。另有作者报告用青礞石18g,姜半夏24g，天南星21g，海浮石18g,沉香9g,生熟牵牛子各45g，炒六曲120g,分别为粉，混匀，为1粒，每料药再加白面600g,捣匀加水制成薄饼，成人烙饼（使微焦）20个，小儿1-3岁者烙饼40个，4-7岁烙饼30个，8-15岁烙饼25个。每晨空腹1个，用白开水送下。服药期间，不得中断，其治疗痫证139例,结果痊愈93例，有效34例，无效12例。　　朱砂，味甘，性凉，有毒，入心经。能安神、定惊、明目、解毒。主治癫痫、惊悸、心烦、失眠等。《本草钢目》记载有"治惊痫、解胎毒痘毒，躯邪疟。"《本草纲目》又言："朱砂，入心可安神而走脉，……故可以镇心逐痰、祛邪降火，治惊痫、杀虫毒。"《圣济总录》记载用丹丸治疗风邪诸痫，狂言妄走，精神恍惚，思虑迷乱，乍歌乍哭，饮食失常，疾发仆地，口吐白沫，口噤戴眼，年岁深远者，取辰砂一两，酸枣仁、乳香各半两。上三味合并令匀，先令病人尽量饮酒沉醉，次取药五钱，酒一盏，调下，于静室中安睡，勿令惊动。有学者用加味磁朱丸（磁石、朱砂、生赭石、南星、半夏、全蝎、蜈蚣、白芍、神曲、甘草）治疗癫痫30例，23例发作停止半年以上，好转4例，无效3例。本品用量宜小，研末入散剂，不宜久服，以防中毒。　　平肝与镇肝两类药物均用于风动的急症，但具体应用尚有一定的区别。平肝药物多用于阴虚阳亢，化火生风，肝风内动，或肝风易动之体，或肝阳亢盛肝风已动之患。平肝法所用药物性较平和，质多较轻，植物类、虫类居多，尚有清热养阴的作用。镇肝药多用于阳亢冲逆，肝风狂越，血之与气并走于上的重症肝风，非重镇不能潜阳，非镇肝不能熄其风势，药选矿物类、贝壳类居多，质虽重，而性非峻猛，故无遗害，有是证则放胆用之，可镇风邪浮摇之势。　　搜风止痉多用虫药：痫发，肢体抽搐，不唯熄风，还要止痉，而虫类药是为常用。虫药如蜈蚣、僵蚕、全蝎等不但具搜风祛风作用，特有驰缓神经的功用。我在痫速康的系列方药中，实证者多伍虫药，恽树珏在《惊风成方说》甲篇列惊风成方21首，其中论及"凡全蝎、蜈蚣、僵蚕、靳蛇、虎睛，乃驰缓神经之正药，抽搐拘挛，撮口直视，得药可制止"。综观现今，许多医家对虫类药治痫也较推崇并积累了宝贵经验。　　僵蚕，亦名白僵蚕，味辛，咸，性平。入肝、肺、胃经。本品辛能发散，盐能软坚，为祛岗解痉、化痰散结之药。主治惊痫、中风、失音等。《本经》云"主小儿惊痫夜啼。"实验证明，僵蚕有催眠与抗惊厥作用。僵蚕醇水浸出液给小鼠皮下、腹腔注射或灌服，或给家兔静脉注射，均有催眠作用。小鼠灌服2.5g/kg，皮下注射0.25g/kg，其催眠作用与皮下注射苯巴比妥50mg/kg的效力相当。小鼠灌服100%僵蚕煎剂，能降低士的宁所致小鼠惊厥的死亡率。古代以僵蚕配紫苏子、牛蒡子、朱砂治疗癫痫，近年研究以僵蛹为代用品，即用白僵菌接种蚕蛹，使发病而成僵蛹，实验证明，僵蛹有一定的退热、止咳、化痰、镇静、止抽、消肿以及调节神经、参与脂肪代谢等作用。并能对抗硝酸士的宁引起的小鼠惊厥，应用于临床，20例中有10例癫痫发作间隙延长，抽搐次数减少。有研究报告以脱脂僵蛹片（国产商品名为痫瘫宁）治疗各型癫痫100例，总有效率77%，以后研究还证明，僵蚕和僵蛹中抗士的宁的有效成分是草酸铵，草酸铵对癫痫大、小发作均有一定疗效。　　全蝎，亦名全虫，如单用尾，名为蝎尾，味咸，辛，性平，有毒。入肝经，能祛风、止痉、通络解毒。主治惊风抽搐、癫痫等。《本草求真》记载"全蝎，专入肝祛风，凡小儿胎风发搐，大人半身不遂，口眼呐斜，语言謇涩，手足搐掣等。"本品止痉作用较僵蚕强，且可攻毒散结，本品有毒，量宜控制。实验证明，东亚钳蝎毒和从粗毒中纯化得到的抗癫痫肽有明显的抗癫痫作用。东亚钳蝎毒和抗癫痫肽均有使癫痫的潜伏期延长，发作程度减轻，平均总持续时间缩短，与苯妥英钠、卡马西平和抗痫灵相比，抗癫痫肽作用强、用量小、毒性低。　　蜈蚣，味辛，性温，有毒。入肝经。能祛风、定惊、攻毒、散结。主治中风、惊痫、破伤风等。《医学衷中参西录》记载："蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气务凝聚之外皆能开之，……其性尤善搜风，内治肝风萌动，癫痫眩晕，抽掣瘛从，小儿脐风；外治经络中风，口眼呐斜，手足麻木"，本品镇镇惊作用较全蝎为强，用量宜轻，入煎剂3g左右,散剂减半。据药理实验研究，止痉散（全蝎、蜈蚣）每天1g，连服1、3、9天后，对上学地阿佐、士的宁、烟碱的半数惊厥量引起的小鼠惊厥均有对抗作用，在同剂量的蜈蚣对抗上述3种药物惊厥效价比全蝎高。　　地龙，亦名蚯蚓。味咸，性寒，入肝、脾、肺经。清热、平肝、止喘、通络、利尿为主要功效。性善走窜，能引药直入病所，咸寒而降泄，既能熄风止痉，又能清热，主治惊风抽搐、高热狂躁等。实验研究证明，地龙提取液对小白鼠及兔均有镇静作用，对戊四氮及咖啡因引起的惊厥及电惊厥均有对抗作用，但对士的宁引起的惊厥则无对抗作用。有报告认为，地龙中所含的琥珀酸有解痉、治疗癫痫的作用；并有中枢神经抑制作用。实验证明，给小鼠、大鼠等动物腹腔注射琥珀酸，能保护动物对抗高压氧引起的惊厥，并能使化学物引起的小鼠惊厥出现明显延迟。　　蝉蜕，味甘咸，性凉。入肺、肝经。能熄风止痉、疏散风热。主治小儿惊痫等。《药鉴》记载"蝉蜕气寒、味甘咸，无毒。主治小儿惊痫夜啼，大人眼目赤肿。"现代药理实验证明，蝉蜕及五虎追风散因马钱子碱、可卡因及烟碱等引起惊厥死亡，部分消除烟碱所引起的肌肉震颤，五虎追风散还能对抗卡地阿佐引起的惊厥死亡。　　　　　　　　　　　　　四、豁痰化浊药　　痫病由于痰者甚多。风夹痰浊或痰热互结，闭窍匿神，脑气与脏气不相顺接，一遇诱因而发痫证，或神识昏蒙，或四肢抽搐，凝视呆滞，口吐痰涎，或胸脘痞满，喉中痰鸣，痰湿内盛，气机失降，则舌苔腐腻或似豆腐渣状。此时主用豁痰化浊法，但治痰之法，下气为上。庞安时谓"善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津亦随气而顺矣"，所以攻下、调气皆是祛痰之法，当需互参。药用节菖蒲、胆南星、半夏、草果仁、天竺黄、竹沥水、海浮石、化橘红等。　　石菖蒲，味辛、性微温，入心、肝、脾、胃经。本品气味芳香，能宣窍化浊，兼祛痰湿，但尤以豁痰化浊见长。能开窍宁神、豁痰、理气、活血、散风，主治癫痫、痰厥等。现代药理实验研究，菖蒲有镇静作用，煎剂或挥发油均有使小鼠自发活动减少，解除单笼饲养小鼠的攻击行为，亦能延长戊巴比妥钠所致的睡眠时间，对阈下催眠剂量的戊巴比妥钠有协同作用。此外，尚能显著延长戊巴比妥钠的麻醉时间。研究表明，挥发油中的细辛醚是镇静的有效成分，但除去挥发油后仍有镇静作用，提示其镇静万分不只一种。　　石菖蒲煎剂对戊四氮引起的小鼠惊厥有一定的对抗作用，与对照组相比，能使自主活动减少，抽搐开始时间推迟，抽搐鼠数较少，除去挥发油的水煎剂亦有作用。有作者报道，用石菖蒲煎剂，每30ml含生药干品9g，每次10ml，口服3次，30天为1疗程，可连续服用。治疗60例，显效17例，有效28例，无效15例，对原发性癫痫和颅外伤所致症状性癫痫疗效较好。天竺黄、竹沥油常作为豁痰化浊的代表药。化橘红与胆南星均能燥湿祛痰，但化橘红通调理脾胃气机，化其痰湿浊邪；胆南星则专祛风豁痰，走窜经络，通闭塞之窍。　　天南星，亦名虎掌、虎膏等。味苦、辛、性温、有毒，入肺、肝、脾经。能燥湿化痰、祛风定惊。本品能祛经络之风痰而解除痉挛，故可用于风痰壅所致的抽搐伴头晕、目眩、胸闷纳呆等症者。实验证明，天南星煎剂给大鼠和家兔腹腔注射，能使其活动减少、翻正反射迟钝。给小鼠腹腔注射能显著延长环已巴比妥惊厥作用。临床上一般用胆南星为多，主要清化痰热、熄风定惊，而燥烈之性大为减弱，癫痫抽搐，痰热神昏者，常与牛黄、天竺黄、全蝎等同用。　　半夏，味辛性温，有毒，归脾胃经。本品具有辛散温燥的特点。能行水湿，降逆气，凡脾湿生痰，或痰湿上犯致的癫痫均可使用本品。半夏因加工炮制的不同，其功能亦有所差异。法半夏偏于燥湿健脾；清半夏长于化痰；姜半夏善于止呕；半夏曲化痰消食。南星与半夏均为燥湿化痰之品，对于脾虚湿痰，两者可同用。然半夏专理脾胃湿痰，南星辛散之力胜过半夏，主入肝经，善治经络风痰。临床治痰，属湿痰者，以半夏为君，南星佐之；风痰者，南星为君，半夏助之，诚如《本草汇言》云"天南星，开结闭，散风痰之药也。但其性味辛燥而烈，与半夏略同，半夏之性，燥而稍缓，南星之性，燥而颇急；半夏之辛，劣而能守，南星之辛，劣而善行。若风痰湿痰，急闭涎痰，非南星不能散。　　草果仁，性辛温，归脾胃经，具燥湿祛痰，消食化积之功，其味芳香扑鼻，且能增食欲，临床凡痰痫、食痫见中焦湿不化，伴有舌苔白厚腻者，加草果仁6-10g,化湿浊之功效非常明显。　　　　　　　　五、活血化瘀、通络活络药　　活血化瘀为癫痫常用之法，肝风妄动，扰乱气血，内则清窍气血瘀滞，外则肢体筋脉失控，故见神识昏蒙，或呆滞，肢体抽搐拘挛，舌质暗，边现瘀斑等症，此时宜用活血化瘀之法，可化神明之府的瘀滞，开诸经络的闭塞，舒指趾的拘挛，是谓癫痫主治的大法之一。　　药选全川芎、当归、干漆、茺蔚子、三七、丹参、赤芍、桃仁、红花、丹参、琥珀、川牛膝、乳香、没药等药，其中当归祛瘀血、养新血，又能补血，一药而多能，川芎上行头目，畅血之气，为血中气药，当归、川芎配伍，能上开脑络之瘀闭，外舒肢体筋脉之拘挛，效果较好；红花辛香走窜，活血通经脉，以通经络之不利，达四肢祛瘀血，桃仁甘苦相兼，性平濡润，祛瘀血，润肠道，治四肢麻木，大便燥结，桃仁、红花相伍，辛润结合，功效益彰；川牛膝引血下行，以化脑脉之瘀滞，并通利四肢关节。丹参、乳香、没药合并，组成了张锡纯的活络效灵丹，用于活血化瘀，通络止痛，尤见其长。干漆味辛苦，有毒，辛温散结，入肝经血分，能活血通第，祛瘀破积，还可导滞杀虫，张元素云其可"削年深坚结之积滞，破日久凝结之瘀血"，癫痫病久，舌质紫暗，瘀象明显者，可用本品，虫痫者也可配合其它药物使用本品。一般入丸散剂，用量1-3g。茺蔚子即益母草的果实，性味功效与益母草相似，兼有凉肝明目、益精养血之功，为"行中有补"之品，所以临床上对于血热有瘀，或阴虚血瘀者多配用本品。三七《本草纲目》载其有"止血、散血、定痛"之功，其活血散瘀功效甚强，尚有止痛之功，适用于外伤致痫日久病深者，临床既可以三七粉冲服，用量一般3g左右，也可汤剂煎服。丹参为活血通络的常用药物，以于瘀痫常多配合其它药物使用，但根据临床体会，丹参性平无毒，用量宜重，成人日用量可至30g。水蛭《神农本草经》称其"治恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚……利水道"，对于该药临床文献多称其力峻、有毒，临床使用有畏惧之感，多不敢大胆采用。当今对于水蛭的临床使用报道愈来愈多，特别是对于中风病治疗的报道，取得了满意的临床疗效。在痫病临床上，对于瘀痫应用一般活血通络药物疗效不明显者，我多加用水蛭等破血力峻之品，发现临床疗效提高，也未见明显毒副作用。对于水蛭的使用，我们一般用其1-3g干粉入丸散。张锡纯治脑病尤推崇牛膝，《医学衷中参西录》云"牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证之好品"，共镇肝熄风汤、建瓴汤均重用本品。牛膝活血化瘀通络，引血下行，治疗脑部疾患，对于热痫、风痫、瘀亲可引热，引血下行，故配合其它药物尤为多用。　　桑枝通利关节，善通上肢之经络，兼有祛风清热之功；桑寄生养血通络，犹善通下肢之经脉，兼有补益肝肾之效；天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤、伸筋草，主用通经活络，其中天仙藤尚能理气活血而利关节，鸡血藤又兼补血活血，舒筋活络，就老人、虚人、血不养筋的经络不通者尤宜；忍冬藤兼有清热通络，用于经络闭塞，风湿痹者较好；络石藤、伸筋草专于舒筋活络，用有舒筋通络、搜剔经脉络道之能；蜈蚣、全蝎、小白花蛇对痫病的痉挛抽搐具有卓越之效。　　临床上使用活血化瘀药物常与通经活络药物结合运用,但据证用药则各有侧重。活血化瘀类药兼有补益行气，推陈致新的作用，其药多气味芳香，而通经络之法则以疏通经络、舒展筋脉，通利关节为其主要作用。它能使瘀滞的经络得以疏通，拘挛的筋脉得以舒展，屈伸不利的关节得以通利，其用药大都是能够镇惊熄风，平肝潜阳，通经祛痰，舒筋活络，活血除滞的藤类之品。　　　　　　　　　　　　　六、滋补肝肾，填精补髓药　　癫痫病急性期缘气血逆乱，损血耗精，至休止期多见虚证，小儿可有五迟、五软等症，成人兼有气短懒言、神疲倦怠、眩晕耳鸣、肢体乏力、腰膝酸软等症，治用益养肝肾药物，可使肝血得以濡养，肾精得以填充，元气得以恢复，诸症得以缓解。药用蒸首乌、枸杞果，入肝、肾两经，有补益肝肾，养血祛风的作用，本品不寒、不燥、不腻为滋补良药，对于小儿或成人虚痫阴精不足者尤为适用。枸杞果补益肝肾之精血，兼能明目，多与地黄、麦冬合用，治疗肝肾阴虚，腰膝酸软、视物不清等症。龟甲胶系用龟甲煎而成，滋阴作用较龟甲为强，使用于阴虚阳亢，虚风内动所致的抽搐、瘛从等症，一般用量为3-10g,烊化冲服。其中杜仲还有通血脉、利关节之功；怀牛膝强筋骨、舒筋脉；女贞子尚能安五脏、强腰膝、明耳目。紫河车药力缓和，性温不燥，可作为虚痫久服补益之品。　　　　　　　　七、补益气血重在健脾，当需久服　　脾为后天之本，气血生化之源，临床凡见气血虚少等症，应以健脾益气为主，常选用太子参、沙参、黄芪、白术、白扁豆、大枣之品。用太子参、北沙参益养正气，用于气血不足之症，太子参功同人参而力弱，此药益气而不燥，养阴而不腻，无助阳动风之害，北沙参补养肺气，益脾养肾，二者合用，用补气而养血，补阴而制阳之功。太子参、北沙参合用补气之功胜过黄芪，而元黄芪升阳助火之弊，可谓痫病气虚补气之良药。白扁豆补虚不腻，化湿不燥，故常用于治疗痫病脾虚有湿之症，此外本品尚有解毒之功，可解酒毒、河蟹、鱼毒及一切药毒。大枣补中益气，养血安神之药，又有缓和药性的作用，现代药理学研究比较深入，临床对于脑病的补益作用多用有争议，主要表现在升阳助火方面，所以临床应用时可佐以阴凉之品，避其温燥之性。　　患者阳虚甚，或痫病发作持续状态呈气脱者，见神志昏愦，面红如妆，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗出如油，二便失禁，脉微欲绝等症，此属阴竭于下，阳厥于上，阴阳互不维系，真气外泄，阴阳将要离决，元气败脱之症，治疗急用益元固脱之法。药用生晒参、西洋参、当归身、沙参、枸杞果、蒸首乌、阿胶等，其中生晒参、西洋参、沙参益养元气，固摄真气，生津固本，养阴育阳，即"益补阳者，阴中求之"之意。当归身擅长补血、养血守中，使营血顺行枸杞果、蒸首乌补肝肾，益精血，枸杞能固阴阳之根，使阴阳交互而不致分离相失。阿胶滋阴补血，又善止血，用于各种原因引起的出血证效果较好。诸药配合，以期救阴阳离决之逆，固元气欲脱之势，在和醒脑开窍等法的相伍下，尚有使凶险病热险为夷，脱绝之证转危为安的希望。　　痫病阳虚或阳脱者，本人主张慎用桂附之类回阳，桂附辛温大热，性刚烈，而癫痫之病，多因肝肾阴虚，阳亢为害，或以气阴两虚为本，按"壮火之气衰，少火之气壮"之理，若用桂附之类，易致耗津损液，有由伤阴而致动风、动血、助火之弊，甚而首乌等补益固摄元气，养护真相阴，阴中求阳，使阴复阳回。　　癫痫一病由于病情变化迅速，牵涉多个脏腑，虚实夹杂，寒热交错，阴阳易变，因此上述七类药物难以概全，具体运用亦非孤立不变。如临床见有肝风内动又兼经络瘀滞，治遵"急则治标"的原则，先以平肝熄风为主，待内风平熄，继以疏通经络，终以补益肝肾之法收功。又如既有气阴两虚，又兼气滞血瘀，腑实痰热，治当急用通腑化痰之法，使腑气通顺，浊邪得降，再用补益、化瘀相兼治之。总之，病情千变万化，错综复杂，治疗用药应权衡轻重缓急，随机应变，谨守病机，审因论治，据证立法，依法组方遣药，做到理、法、方、药完整统一，体现辨证论治之精髓

张旭烨

蛛网膜下腔出血

　　蛛网膜下腔出血(英文：Subarachnoidhemorrhage,SAH)，是指蛛网膜下腔中出血的现象。常见的病因是脑动脉畸形，动脉瘤，血液疾病等。　　蛛网膜下腔出血　　蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。　　病因病理病机　　凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网(moya-moya病)和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引(机械因素)，血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。　　蛛网膜下腔出血并发症　　1.急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。发生急性梗阻性脑积水。提示预后不良。如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。　　急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。　　2.正常颅压脑积水(normalpressurehydroencephalus，NPH)是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因所致的临床综合征，又称隐匿性脑积水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。　　正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外，即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者，均可引起正常颅压脑积水。正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍、步态异常和尿失禁。还可出现性格改变、癫痫、锥体外系症状、强握反射、吸吮反射等。晚期双下肢发生中枢性瘫痪。　　病理　　血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色并有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通，则脑脊液的回吸收可以恢复。　　临床表现　　各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。　　(一)头痛与呕吐　　突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。　　(二)意识障碍和精神症状　　多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。　　(三)脑膜刺激征　　青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。　　(四)其它临床症状：　　如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。　　(五)实验室检查：　　腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。4天内头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。　　诊断与鉴别诊断　　本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。　　通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其它脑血管病鉴别外，还应与下列疾病鉴别：①脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。②脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。　　(一)临床特点　　蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。　　1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。　　2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重;多伴有恶心、呕吐;可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。　　3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。　　(一)SAH辅助检查　　1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血;大脑中动脉段多见外侧裂积血;前交通动脉段则是前间裂基底部积血;而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。　　2、脑脊液(CSF)检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。　　3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。　　(1)脑血管造影(DSA)：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。　　(2)CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。　　4、其他：经颅超声多普勒(TCD)动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛(CVS)倾向和痉挛程度的最灵敏的方法;局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。　　病程和预后　　脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。　　治疗与预防　　绝对卧床休息至少四周(同时加镇静剂)。治疗基本同出血。小心的控制血压严重的高血压，预防性给予软化大便的药物。为预防可能出现的迟发性血管痉挛，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它钙通道阻滞剂以及应用尼莫同持续静脉点滴(24H维持)并应用止血药物以及预防性应用抗生素。头痛难忍，可给予镇痛药物，药物疗效不佳，又无局限性神经体征者，可行腰穿，一次缓慢放出腰脊液8~15ml，必要时重复一次。经CT扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者，及时作血肿或肿瘤摘除术；如为血管畸形或动脉瘤者，可直接切除或行夹闭手术，或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。　　(一)　　【辨证】肝肾阴亏，肝阳化火上扰。　　【治法】平肝潜阳，滋阴熄风。　　【方名】降肝汤。　　【组成】羚羊角0.6克(冲服)，生石决30克(先煎)，生地18克，白芍18克，炙甘草3克，地龙9克，竹茹9克，黄芩9克，丹皮9克，郁金9克，钩藤12克(后下)。　　【用法】水煎，灌服或鼻饲，每日1剂。　　【出处】张伯臾方。　　(二)　　【辨证】瘀血内阻，经隧不通。　　【治法】活血化瘀，通经止痛。　　【方名】加减化瘀止痛汤。　　【组成】当归10克，赤芍9克，桃仁9克，红花9克，川芎6克，丹参9克，田七末3-6克(冲服)，生地12克。　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。　　【出处】谢桂权方。　　(三)　　【辨证】风痰卒中脏腑，蒙蔽清窍。　　【治法】化痰祛瘀，疏通经络。　　【方名】温胆汤加减。　　【组成】制半夏6克，广陈皮6克，茯苓6克，甘草3克，竹茹9克，枳壳6克。　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。　　【出处】黄政德方。　　蛛网膜下腔出血的分证论治　　1.肝风内动，肝阳暴亢　　(1)治法：镇肝熄风，平肝潜阳。　　(2)方剂：镇肝熄风汤加减。　　(3)组成：怀牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龙骨20g(先煎)，生牡蛎20g(先煎)，生龟甲30g(先煎)，白芍药16g，玄参10g，天门冬15g，川楝子10g，生麦芽20g，茵陈20g，甘草5g。　　(4)备选方：羚角钩藤汤，适用于肝阳暴亢，兼见风火上扰，口噤不开者。山羊角30g(先煎)，钩藤6g(后下)，白芍药15g，丹皮10g，菊花10g，栀子10g，黄芩10g，牛膝15g，生地黄15g，石决明30g(先煎)，生甘草6g。　　(5)加减：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黄各12g;谵语妄动者加黄连6g，竹叶、莲子心各12g;大便秘结者加大黄6g、玄明粉15g(包煎);抽搐项强甚者加天麻12g，全蝎、僵蚕各8g，白附子10g，羚羊角粉4g;若痰多黄稠者，加胆南星12g、竹沥10ml。　　(6)临证事宜：本方重在镇肝潜阳熄风，对本型蛛网膜下腔出血疗效尚好，若头痛甚剧，胁痛，口苦面红，便秘溲赤，苔黄，脉弦数，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龙胆草、郁金等对症治疗。　　2.肝肾不足，虚火上扰　　(1)治法：滋补肝肾，清热降火。　　(2)方剂：知柏地黄丸加减。　　(3)组成：知母lOg，黄柏10g，山药30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黄20g，茯苓15g，泽泻15g。　　(4)备选方：杞菊地黄汤，适用于肝。肾阴虚，眼干目涩、头部空痛者。熟地黄20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山药30g，丹皮10g，泽泻20g，蒲黄10g，茯苓20g，旱莲草10g，女贞子15g。　　(5)加减：目干眼涩，虚热较甚者，加大知母、黄柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、银柴胡、青蒿各15g;颈项强直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蚕8g;心烦失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒枣仁各15g，黄连4g，阿胶12g;血虚兼见血瘀、舌质黯或瘀点者，加阿胶、当归、桃仁各12g，川芎20g。　　(6)临证事宜：本方重在滋阴清热降火，若头痛面白而恶寒，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，阴损及阳，治宜温肾健脾，回阳救逆，养血填精。　　3.痰浊内阻，清窍蒙蔽　　(1)治法：涤痰通窍，化浊开闭。　　(2)方剂：涤痰汤加减。　　(3)组成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳实15g，茯苓20g，橘红10g，石菖蒲10g，人参10g，竹茹10g，甘草5g。　　(4)备选方：温胆汤，适用于痰热内闭清窍者。法半夏10g，陈皮10g，胆南星10g，枳实15g，黄芩10g，生大黄6g(后下)，钩藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。　　(5)加减：痰热明显者加黄芩12g、生大黄6g、天竺黄12g;纳谷不香者加炒白术10g、鸡内金4g、炒谷麦芽各15g;痰多清稀者加苍术、厚朴各12g;颈项强直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石决明30g(先煎)，僵蚕8g。　　(6)临证事宜：痰浊蕴久化热，症见口苦，大便干结，苔黄腻，脉滑数，治宜清热燥湿，化痰行气。　　4.肝郁气滞，瘀血阻络　　(1)治法：疏肝解郁，行气活血化瘀。　　(2)方剂：血府逐瘀汤加减。　　(3)组成：柴胡lOg，枳壳15g，桔梗10g，牛膝15g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，生地黄15g，桃仁10g，红花15g，甘草5g。　　(4)备选方：通窍活血汤，适用于瘀血阻窍，头痛部位固定如针刺者，当归15g，怀牛膝15g，川芎10g，赤芍1　　预防常识　　蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一，常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。一旦发生蛛网膜下腔出血应及时在当地有条件的医院进行治疗或转送医院抢救治疗，转送病人时需注意以下几点：　　1.尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气;　　2.及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道;　　3.尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗;　　4.转运前应给予脱水、降压等治疗;　　5.运送过程中尽量避免震动;　　6.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化;　　7.有随时进行抢救的基本设施。　　蛛网膜下腔出血病人常因心、肺、肾等脏器功能差而不能耐受“如此打击”，可继发呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治疗、降温治疗都十分重要。若无禁忌应尽早行脑血管造影检查，发现动脉瘤，若病人可耐受手术，最好能在病后一周内进行，可大大降低该病的死亡率和出血复发的危险性。内科治疗用于术前、术后或不适宜手术的病人，其措施应包括：卧床休息四周、尽量减少活动和精神不安、避免用力大便、补充营养、维持水盐和酸碱平衡及以上所列的药物治疗。不论是手术治疗或是内科治疗后，一定要预防再出血的发生。主要措施有：避免重体力劳动、情绪激动、控制血压，另外对可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食，保持积极愉快乐观的生活态度，对预防蛛网膜下腔出血的发生都有一定的价值。　　蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征。其最常见的病因为先天性颅内动脉瘤和颅内血管畸形。本病起病时最常见的症状为患者突然剧烈头痛、恶心、呕吐。蛛网膜下腔出血应注意早发现、早诊断、早治疗。　　保健要点：　　1.突然剧烈头痛，伴呕吐，应及时送医院就诊，头颅CT或腰椎穿刺可确认　　2.给予镇静、止痛药，并绝对卧床休息　　3.出血量大时可行脑室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性脑脊液　　4.积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉畸形者，确认后行手术根治　　5.注意血压变化　　6.戒烟酒，坚持适当的体育锻炼　　7.保持心情愉快，避免情绪紧张　　蛛网膜下腔出血治疗流程　　蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。　　一、一般处理及对症治疗：　　1.绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周(避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等)。　　2.镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。　　3.调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平;既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。　　4.抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。　　5.纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。　　二、降低颅内压和防治脑疝形成：　　SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等。　　三、止血及预防再出血：　　用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。[医学教育网整理发布]　　6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。　　止血芳酸(PAMBA)：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。　　为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。　　四、防治脑血管痉挛：　　钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。　　扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。　　脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周;可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。　　五、利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位：　　①　出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。　　②　鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。　　③　外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。　　④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。　　怀疑动脉瘤者，请神经外科会诊，非动脉瘤者进行一般内科治疗。　　六、影像学及脑血流监控：　　对患者进行TCD监控和头颅CT复查，发现有脑血管痉挛或脑积水及时处理，怀疑动脉瘤或血管畸形，通过DSA确诊，神经外科进行处理。脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。　　七、并发症的处理：　　1.对于心、肺、肾、泌尿系统、皮肤等常见并发症的处理参见脑梗塞及脑出血的处理部分。　　2.特殊并发症的处理　　脑积水：SAH后常发生脑室扩大，病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水;SAH急性脑积水更多地发生在临床症状重的患者。诊断依赖于影像，许多患者无症状。对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，一般推荐脑室引流术。SAH后常发生慢性(交通性)脑积水。推荐对症状性患者行暂时脑脊液引流或永久性脑脊液分流术。　　再出血：减少可能引起再出血的因素。病人需卧床，减少刺激。使用止痛药控制疼痛。使用镇静剂。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高，以免颅内压升高引起再出血。如果可能，手术是最好的预防再出血的方法。　　低钠血症：SAH后低血钠一般在出血后数天发生，常与血管痉挛的时间相平行。低血钠更多见于临床症状重的脑积水患者，是预后差的独立危险因素。低血钠通常轻微不足以产生症状。处理：　　(1)对最近发生SAH患者监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重，以评估容量状态。出现容量量下降的趋势应补液纠正。　　(2)SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体。避免使用低渗液体，因其会导致低血钠;不要通过限制液体治疗低血钠。

张洪钿

黄煌30种方人（体质与疾病的结合体）大总结

方人作者/何运强所谓方人，即对本方有效而且适合长期服用此方的体质类型。比起药人来说，方人更具体，范围更明确，往往与某些疾病或某类疾病相关，可以说，方人是体质与疾病的结合体。根据体质性定方选药在临床运用十分广泛，具有极其重要的临床价值。下面从“经方-体质-疾病”模式简介门诊常见的几种方人。(1)桂枝汤体质多体瘦柔弱，肤白无光，皮肤湿润而细腻，神情憔悴，常神疲乏力，易出冷汗、汗后怕冷恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常易关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，易于惊恐、头昏、鼻塞、咳喘等。腹部扁平，腹肌较硬而缺乏抵力。舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。脉偏浮，脉缓而无力。常为低血压。易患疾病谱：心脏及瓣膜病变、心律失常，感冒，鼻炎、哮喘、荨麻疹等过敏性疾病，慢性消化系统及消耗性疾病，慢性肌肉、关节疼痛类，产后发热、自汗等。(2)桂枝加龙骨牡蛎汤体质桂枝汤体质为基础，腹主动脉搏动亢进，易心悸头晕、汗出、失眠多梦。脉芤或革。其人不耐体力劳动，常因受风寒而感冒，这就是《金匮要略》所说的“失精家”。易患疾病谱：儿童期多发病为缺钙儿童的小儿肺炎、佝偻病、遗尿、多汗症、夜啼等。成年期的神经衰弱、性功能障碍及机体精华物质外泄、外漏脱失症，诸如阳痿、早泄、遗精、阴冷、女子梦交、多汗症、遗精、遗尿、带下、崩漏、脱发等。(3)小建中汤体质体形偏瘦，肤色白或黄，缺乏光泽。易伤风，易疲劳，易腹中痛，易烦热出汗而怕冷。腹直肌紧硬，腹壁扁薄绷紧，按之软而无抵抗感，称灯笼腹，常可触及腹主动脉搏动。舌质淡暗、柔软而娇嫩，舌苔通常不厚。易患病症：虚弱儿童易见腹痛、便秘、遗尿、过敏性紫癜、肠系膜淋巴炎等。成年期小建中汤体质的常见疾病谱有各种慢性胃肠疾病，痛经，神经衰弱，贫血等，常需加味当归、党参、黄芪。(4)炙甘草汤体质羸瘦，面色憔悴，皮肤干枯，贫血貌。这种体质状态，多见于大病以后或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡，有明显的动悸感，并可伴有早搏或房颤等心律失常。临床上常见于消耗性疾病、肿瘤及老年病患者。(5)温经汤体质整体衰老、功能减退，形体渐瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力；口唇发干暗淡而不红润，皮肤干枯而黄暗、缺乏光泽，或有黄褐斑。手掌脚掌干枯而裂、指甲变脆而缺乏光泽。毛发出现脱落、干枯、发黄、易于折断。可以出现老年性阴道炎、阴道干涩瘙痒，特别是卵巢功能减退性疾病，如更年期、卵巢手术或受损、雌孕激素低下、黄体功能不全者多见这种体质类型。附：温经汤的临床应用有三种思路：一种是与经典方证吻合者的应用，一种是对病的应用，一种是对人的应用。对病的应用可以把温经汤作为调整雌孕激素低下状态的妇科专方使用，即当作“下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴”功能促进药来使用。而对人的应用就是用于“温经汤体质”者。(6)薯蓣丸体质消瘦憔悴，贫血貌，疲惫乏力，头晕眼花，多伴有心悸气短、食欲不振、骨节酸痛、大便不成形，容易反复感冒，迁延不愈。多见于恶性肿瘤手术、放化疗后，以及血液系统疾病、结核病、慢性肝病、慢性胃肠病、慢性肾病等慢性消耗性疾病，历经身心的折磨之后。(7)黄芪桂枝五物汤体质面色黄暗或暗红，舌质偏淡而暗。体胖形丰，肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲好，易出汗甚至动辄汗出。易肢麻身痛，易疲乏气短，常头晕眼花，尤其运动时明显，甚至出现胸闷胸痛。运动试验心电图常提示有心肌缺血。该体质类型常见于中老年人。易患病症：高血压，糖尿病，冠心病，动脉硬化，椎基底动脉供血不足，颈椎病，骨质增生症，肩周炎，老年性关节炎，中风后遗症，腰椎间盘突出症，周围神经炎，面神经麻痹，血管闭塞性脉管炎，肢端血管功能障碍，消化道溃疡，不易愈合的伤口、产后腰痛、肥胖症和多汗症等。(8)防己黄芪汤体质在老年妇女中很常见，其人体胖肤白，下半身特别松大，常浮肿，易出汗，易疲劳，易患骨质增生及腰膝关节疼痛，行走缓慢似鸭步。系更年期后神经内分泌紊乱，与遗传因素、肥美饮食、年长衰老、滥用药物等有关。附：该体质状态黄师通俗称为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”。临床上还有一类防己黄芪汤体质者，除表现为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”外，还有口渴明显，且大便常稀溏，常伴有脂类代谢障碍，先生通俗称为“渴肿膝痛综合征”，以防己黄芪汤合方五苓散常获佳效。(9)桂枝茯苓丸体质与桃核承气汤体质①瘀桂枝体质（桂枝茯苓丸体质）②经典证：仲景原文有“气上冲，少腹急结，肌肤甲错”脸证（“气上冲”）：面色红，面潮红，面色暗红；面部或鼻翼皮肤毛细血管扩张，面部皮肤粗糙，痤疮。腹证（“少腹急结”)：包括下腹部位的各种自觉不适感(如隐痛、刺痛、胀痛、小腹冰冷感或拘紧感、痛经等）以及医生腹诊获得的诸如小腹腹肌抵抗、压痛、肿块、硬结等。(小)腿证（“肌肤甲错”)：包括下肢肤色干燥、脱屑、瘙痒、静脉曲张或小血管扩张浮露，或足跟开裂，或小腿易抽筋，或膝下怕冷等。①病谱证：桂枝茯苓丸体质易出现各种呈慢性经过的妇产科疾病、增生性疾病、闭合腔炎症性疾病、堵塞性血管病、高黏滞血症、男科疾病及肛门部慢性病症等。病位泛及全身上下内外，桂枝茯苓丸为全身血液循环障碍的调整剂。桃核承气汤体质者常表现为盆腔、颅脑内、肢体部位的疾病。②瘀桂枝体质中桂枝茯苓丸体质与桃核承气汤体质均有脸证、腹证、腿证三证，两者鉴别点除了疾病谱作为重要的参考外，后者常有精神神经症状。(10)八味活血汤体质（四逆散加桃红四物汤去地黄）形中或体瘦，面色发青或发暗，肌肉坚紧，唇色暗红，舌质暗紫。皮肤干燥或起鳞屑。常感胸闷不适，常有失眠、情绪不稳定，易生气、易激动，大便多干结。易出现顽固的痉挛性疼痛，如胸痛、头痛、腹痛、腰痛、痛经等胀痛、刺痛感，女性常有经前乳房胀痛，两胁下按压有疼痛感。虽病程长久而无精神萎靡之态。易见疾病谱：胸部疼痛性疾病，顽固性头痛，顽固性失眠，各种自主神经性顽症，各种血管病变，以及肠粘连、慢性肝病等。(11)四逆散体质体型中等或偏瘦，面色黄或青白，表情淡漠，情绪低落，易紧张，主诉多。舌淡红苔薄白，四肢清冷，月经前大多乳房胀痛，腹肌紧、按之硬。常为低血压。易患疾病谱：胃肠病，自主神经功能紊乱症，平滑肌痉挛性疾病，如尿道综合征、性功能障碍、痛经、经前期紧张综合征等。(12)解郁汤体质形体多中等或偏瘦，面色偏黄而缺乏光泽，性格内向，自我评价低而易自卑，心情容易压抑，比较敏感，咽部易有异物感，易恶心、呕吐、头晕、头痛，易胸闷、腹胀，四肢常冷。症状常随情绪的影响而波动。容易积蓄压力而出现失眠焦虑、惊恐多疑、易惊、忧虑抑郁、疼痛等神经精神症状。舌淡苔白而脉弦。女性多见。易患疾病谱：抑郁症或者具有抑郁倾向，各部位的神经功能紊乱，乳腺增生病等。(13)大柴胡汤体质临床以青壮年和中老年女性较多。常兼见有以下四证特点。①形体证：形体壮实，肤色偏暗，肌肉坚紧；脸大而方，嘴阔唇厚，唇色暗红，颈项粗短，肩膀宽厚，胸围膨大，肋弓角宽。②上腹证：腹上部充实，腹肌紧张。胃脘区易胀饱不适、按之尤甚，剑突下按压有抵抗和不适感，或压痛。③心性证：多为A型性格，脾气急躁而易怒，情绪易紧张焦虑。④病谱证：消化系统的腺体、腺管感染性疾病（肝胆胰)，其他内、外分泌腺体疾病（甲状腺、垂体、腺、卵巢、皮脂腺)，代谢性疾病，平滑肌痉挛性病症。(14)小柴胡汤体质体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或夹青，缺乏光泽。肌肉偏紧，四肢清冷。主诉以自觉症状为多。对气温、气压等外界环境的变化敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。胸胁部憋闷感或有压痛，易恶心呕吐。女性月经周期不准，经前多见胸闷、胀痛结块等。易患疾病谱：发热性疾病，过敏性疾病，自身免疫性疾病，结核性疾病，肝胆系统疾病以及精神神经系统疾病。病情具有反复迁延、易慢性化的特点。(15)柴苓汤体质形体偏胖，面目肢体浮肿，情绪低落或焦虑，疲劳困乏，食欲不振，口渴不欲饮水，恶心呕吐，胸胁苦满，大便稀溏，小便不利。舌暗淡、体胖大或有齿痕，舌苔薄而腻润。常见于恶性血液病、恶性肿瘤者，随着病情的发展，经过手术、放疗、化疗、移植等治疗后，常会出现精神情绪不畅、食欲消化不良、水液代谢紊乱及免疫功能低下等柴苓汤体质状态。柴苓汤是小柴胡汤和五苓散的合方。人是一个生动的立方体，经方合方的基础在于其存在联系着的内在病理基础。(16)柴归汤体质（小柴胡合当归芍药散）常为柴胡当归兼夹体质者，中青年多见。形体中等，肤色偏黄、干燥少泽，颜面黄暗常有黄褐斑，或浮肿貌。对不适症状的体验细致，主诉繁多，乏力疲劳和冷感明显。常见症状如恶风怕冷，手足冰冷，关节与肌肉酸痛、晨僵，常伴头晕、心慌、睡眠欠佳。易患疾病谱：易感冒，易出现过敏性症状（喷嚏鼻痒、皮肤瘙痒、目痒干涩）或罹患自身免疫性疾病，易出现经前紧张综合征，月经失调、经量减少、经色暗。该体质状态平时应注意防寒保暖，尤其是经期保健，避免生冷、劳累并保持愉悦的心情。柴归汤为小柴胡汤与当归芍药散合方，适合如下疾病谱：①自身免疫性疾病：如强直性脊柱炎、未分化脊柱关节病、类风湿关节炎、成人Still’s病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛、桥本病、免疫性肝病等。②变态反应性疾病：如过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性紫癜、过敏性皮炎、湿疹、荨麻疹、异位性皮炎、日光性皮炎等。③神经内分泌失调等疾病：如黄褐斑、月经不调、痛经、闭经、不孕症、胚停流产、偏头痛、慢性疲劳综合征等。(17)葛根汤体质体格壮实，面色偏暗，皮肤粗糙，体毛偏重。身困沉重疲劳欲睡，咽部不红。恶寒喜热，易着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热。脉浮有力。以从事体力劳动或平素身体强壮的青壮年多见。易患疾病谱：易感冒，易泄泻，好发颈腰疼痛不适疾病、头面五官病症及后背部皮肤病症，女性月经易后延不调。(18)葛根芩连汤体质体格壮实，四肢及后背肌肉发达，面有油光，唇舌暗红。易肌肉酸痛、周身困重，常有项背部不舒服。大便次数多而不成形。应酬多、压力大的中年及中老年男性。易患疾病谱：颈椎病，代谢紊乱综合征与心脑血管疾病：如糖尿病、脂肪肝、高血压、冠心病、快速性心律失常、脑中风。(19)麻杏石甘汤体质身体状况较好，皮肤比较粗糙，颜面部常呈轻度浮肿貌。痰涕黏稠，口干口苦，汗出较少。孩子多见到，易患咳喘性病症，如鼻炎、气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘，往往伴有眼胞肿。(20)五积散体质形体胖壮，多面色黄暗，精神萎靡，身体困重，恶寒不易出汗，皮肤多干燥粗糙，关节肌肉常有疼痛，常有食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛，易头昏目眩，妇女多伴有月经不调、闭经等。易患疾病谱：胃肠病症，神经-肌肉、关节疼痛类病症，肥胖，月经后延或闭经类疾病等。(21)防风通圣散体质形体壮胖，精力充沛，面有油光,结膜易充血，眉浓、发密、体毛重。较少出汗，食量大喜肉食，大便秘结。性格豪放而急躁，胆量大。腹部充实饱满，唇红或暗红，舌红或暗红，脉搏有力。全身皮肤干燥、粗糙，易生痤疮、毛囊炎，易出现瘙痒性红疹。易患疾病谱：青少年易患变态反应疾病，如过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹、湿疹、过敏性紫癜等。中老年人易患有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、习惯性便秘等疾病。女性则可见月经后延、闭经，肥胖，易患不孕症、多囊卵巢综合征等。(22)三黄泻心汤体质体格中等或以上，营养状态比较好，无明显虚弱表现，面部暗红，食欲较好，重点有出血倾向、心下痞闷和大便秘结。咽部多充血，唇色或舌质红或暗红，腹部充实有力。脉象滑数。体检血压、血脂、血黏度常偏高。好发高血压、动脉硬化等心脑血管疾病以及出血性疾病。(23)黄连解毒汤体质体格较强壮，营养状况非常好。常有咽痛、鼻干、口气重，头面部的充血和精神的亢奋表现为传统的上火证。易有足癣及女性黄带。以青壮年和中老年多见。体检可见血压偏高、心率偏快、红细胞计数及血红蛋白量偏高。(24)黄连阿胶汤体质烦躁失眠，皮肤粗糙伴有脱屑，有出血

运用半夏泻心汤合三仁汤加减治愈慢性结肠炎的临床案例

运用半夏泻心汤合三仁汤加减治愈慢性结肠炎临床案例刘维忠述梁娟娟董娜邴学震李祥雨李娟潘莉记录（甘肃中医药大学，甘肃兰州730000）慢性非特异性结肠炎，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重等，具有慢性复发性的特点，病变多局限于结直肠（盲肠和直肠）熟膜及黏膜下层，肠组织充血、水肿、糜烂和溃疡等为主要病理变化，并呈弥漫性和连续性分布。同时也可发生较为严重的全身并发症状。慢性结肠炎属祖国医学之“泄泻”“腹痛”“便秘”等病症范畴。《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而酷主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血以行营卫，饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻巧作矣”。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”，《素问·娜热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，由于父母罹患该病，迁延不愈，则可在妊娠期将毒邪传给其子女。如金元李东垣编撰的《脾胃论》云：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥一气偏胜，亦能伤脾损胃”，脾胃运化不利，从而可导致大肠传导失司，加之六淫邪气积滞于内，肠道气血搏结，日久则可损伤大肠实质，从而导致本病的发生。临床上，结肠炎患者多在夏季发病，此时暑湿之邪活跃，易入侵脾胃，致使湿热蕴蒸于内，肠胃之气血与湿热邪气搏结，则可发为黏液脓血便。又如明张景岳编撰的《景岳全书·泄泻》云：“若饮食失节，起居不时，致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻搁作矣”，均指出本病的发生与饮食不当损伤脾胃，以致邪气积滞大肠关系紧密。如《素问·调经论》云：“志有余则腹胀推泄”，在本病的发生发展过程中，忧、思、恼、怒等情志活动过激皆能影响脾胃的运化功能，致使水湿不归正化，下走于肠间，损伤脉络，腐而为胺，混杂而下则为泄泻、脓血便等。总之，结肠炎的发生多是在脾胃受损的基础上，加之感受胎毒、外感六淫、饮食失宜和情志内伤等因素致使肠道气血塞滞，脂膜脉络损伤而血败肉腐引起的。男，41岁，2018年3月18日初诊，主诉：腹痛、腹胀、腹泻伴排气6年余，加重2月。病史：患者自诉6年前夏月吃西瓜后腹泻5天，同时和家人发生争吵，此后腹胀，排气症状加重，服药药后效果不佳，未予以重视。现症见：饭后必泻，一日4-5次，大便溏薄夹杂不消化食物，无血便脓便，常有里急后重感,伴肠鸣音，矢气多，小便短赤，饭后嗜睡，情志易怒，表情淡漠，口喜热饮，动则大汗出，舌苔黄腻，脉滑数，重按无力。近2月来因腹泻，腹胀，入睡困难而很容易苏醒。既往史：不详。西医诊断：慢性结肠炎；失眠。中医诊断：泄泻；不寐病。证属寒热错杂兼湿邪困阻处方：以半夏泻心汤合三仁汤加减，处方如下：干姜10g人参6g（另煎兑服）黄芩15g黄连8g清半夏15g炙甘草12g苦杏仁15g滑石30g（包煎）通草6g制厚朴10g生薏苡仁30g夜交藤60g制远志20g炒鸡内金20g生黄芪20g柴胡10g。同时嘱咐患者网购料姜石1斤，打粉，炒热杀虫灭菌，药店买参苓白术散100g，与料姜石粉混合，饭前口服一次10g，温开水冲服，一天三次，坚持半个月以上配合中药内服和盐袋子热敷，一次半小时，一天两次。用法：水煎服，日一剂，一日三次，一次200ml。二诊：用药七剂后患者上述症状有所好转，尤其是腹胀、排气症状明显改善，睡眠改善，一次入睡5-6小时，服药后无其它不适症状，为进一步巩固疗效，故在上方基础上去人参、黄芩、苦杏仁、柴胡，再加黄柏15g、枳实10g、陈皮15g、苍术10g、丹参20g，具体方药如下：干姜10g黄连8g清半夏15g炙甘草12g滑石30g（包煎）通草6g制厚朴10g生薏苡仁30g夜交藤60g制远志20g炒鸡内金20g生黄芪20g黄柏15g枳实10g陈皮15g苍术10g丹参20g。按语：半夏泻心汤中以辛温之半夏，散结除痞，又善降逆止呕。干姜之辛热以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。以上四味相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚。使以甘草补脾和中而调诸药。方论吴昆《医方考》卷1：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里，……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不变而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”三仁汤中以杏仁宣利上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化；薏苡仁甘淡性寒,利湿清热而健脾,可以疏导下焦,使湿热从小便而去。配伍滑石之甘淡性寒,利湿清热而解暑。通草甘寒淡渗,以助清利湿热之力;同时半夏、厚朴辛苦性温,行气化湿,散结除痞,既助行气化湿之功,又使寒凉而不碍湿。诸药相合,宣上畅中渗下,使湿热之邪从三焦分消,暑解热清,则诸证自解。黄芪甘温，入脾经，为补脾益气之要药，扶正以祛湿，夜交藤配合远志补养阴血，养心安神。配柴胡以疏肝和调畅全身气机。鸡内金以健胃消食，以防药碍胃。刘维忠中医门诊时间每周二上午甘肃省人民医院。周四，六上午在中医药大学附属医院。

刘维忠

中西医联合治疗帕金森氏病（下篇）——中医治疗

一、定义祖国医学中无帕金森病名的记载，根据其症状属于中医学的“颤病”和“拘病”或“颤拘病”范畴，以静止性震颤为主者可拟诊为中医“颤病”；以肌肉紧张拘痉，行动迟缓为主者可拟诊为中医“拘病”；二者皆明显者可拟诊为中医“颤拘病”。二、沿革1、《素问·至真要大论》日：“诸风掉眩，皆属于肝。”其“掉”字，即含震颤之义。2、《素问·脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，3、《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。4、王肯堂《证治准绳·颤振》进而指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老根据本病的临床表现，夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，“病之轻者，或可用补金平木、清痰调气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸。”中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。5、迨至清代，张璐《张氏医通·颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合I临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。三、病因病机脑为髓海，元神之府，神机之源，精灵之处，主宰机体一切生理功能。而与肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、肾藏志、心藏神，在生理上形成上下相召，一气为用。所谓用者，魂主升、主知觉，魄主降、主运动，为神机传出传入之使，意为思维之灵，情志变化为源，为脑髓之用，志是专一统调生理活动，为脑之功，神是脑的一切功能之灵。此即古人所谓五神是也。因此，本病的发生，其因有五：1、一是肾精不足，肾精亏耗。精亏而髓少，不能上荣誉脑。脑髓失养，血脉不利，神失所养，不能主持于下而成颤振之患。也有由于肾水不足，木少滋荣，或过伤于肝，导致肝气不畅，阳气内郁，郁久化热，热极生风，风淫末疾，颤振而生者，即“诸风掉眩，皆属于肝”之义。2、二是七情所伤。“七情则七神主之，凡应事太烦，则伤神”；神伤则精损、气耗，脑髓失养；气亏则神动摇，上不能制约下，下不能应上，而经络失养，筋肉失主，则颤振乃成。3、三是饥劳伤气。气之源头在乎脾，脾伤则中气不运，谷气下行，精血不生，致使气虚血少，不能荣养四末，筋脉失养则生疾，此即经所谓脾主四末也。4、四是心血不足或心气虚衰。血少则阴亏，阴亏则阳亢，阳亢则波及于肝。肝阳炽而化火，上冲于头，散于四末，则震掉而成。此谓一水不能胜二火，君火动一寸，相火动一尺是也。心气虚者，心火不宣，则阴气独盛，而心阳受扰亦可为颤。5、五是痰饮为患。多由肺、脾、肾不足。肺不能治节水津、通调水道，津蓄而为痰为饮，脾虚不能运湿，湿停液聚而为痰饮，肾不能制水，泛为痰饮。痰盛则经络受阻，经气不通，致使魂升魄降阻滞，上不能治下，筋脉失主而颤动乃生。四、辨证要点1、颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。2、一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。小结：本病总属本虚标实。初期多以肝肾精血亏虚或阴虚风动为主要表现，随着病程延长，本虚之象逐渐加重，渐则血损及气，久则阴损及阳，中晚期病情严重，多为气血两虚或阴阳两虚为主，又久病入络，故久病多蒹夹血瘀。五、治疗原则1、本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、熄风为主；2、病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。3、由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。六、证治分类1、风阳内动证主证：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。常用药天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝熄风止颤；生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬育阴清热，潜阳熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；黄芩、山栀清热泻火；夜交藤、茯神宁心安神。2、痰热风动证主证：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。常用药半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝熄风止颤；生地、生白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气。3、气血亏虚证主证：头摇肢颤，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。代表方：人参养荣汤加减。常用药熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；天麻、钩藤、珍珠母平肝熄风止颤；五味子、远志养心安神。4、髓海不足证主证：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。常用药龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝熄风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥；人参、山药、茯苓健脾益气，化生气血；五味子、甘草酸甘化阴以安神。5、阳气虚衰证主证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。代表方：地黄饮子加减。常用药附子、肉桂、巴戟天补。肾温阳；山萸肉、熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健脾，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。七、帕金森氏病的针灸治疗1、体针常用穴位为四神聪、风池、曲池、合谷、阳陵泉、太冲、太溪等，可随证加减穴位，留针时间约30～50分钟，疗程以10～15天为佳。2、头皮针多以舞蹈震颤控制区为主要的刺激区域，根据症状可配合运动区、感觉区及其他头部经穴。本病的疗程较长，应避免穴位疲劳，必要时可以考虑2组处方交替使用。3、因本病较为顽固，临床上常使用电针，常用频率为100～180次/分不等，以连续波为主，有时可选择疏密波。---------------------------------------------------------------------------------------------钱士明教授临床心得：钱士明教授结合西医对帕金森氏病的研究以及临证治疗帕金森氏病的经验，认为帕金森氏病多见于中老年患者，《黄帝内经》有云：”女子······七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。男子······七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八则齿发去。”此时人体的肝肾开始亏虚，加上现代社会人们工作压力大，饮食作息不规律，加重的肝肾精气的耗损，肝肾不足则易生风，虚风内动故而可见身体的不自主震颤，此时因以补益肝肾为主，钱教授多喜用生熟地、山茱萸、枸杞子、何首乌、紫河车、阿胶等滋补肝肾之品，尤其喜用阿胶、鳖甲、紫河车等血肉有情制品，钱教授结合帕金森氏病脑内多巴胺缺乏这一关键点，认为中药中的血肉有情制品不仅能滋养肝肾、补肾益髓，还能改善营养大脑，充养脑髓。高年患者又多见大便不畅、口干舌燥等阴虚之候，钱教授每每加入肉苁蓉、锁阳等温阳通便之品，寓“善补阴者必阳中求阴”之意，又喜用玉竹、麦冬、石斛等滋养肺阴，取金水相生法。又有患者脾胃虚损，痰湿为患，仍嗜食肥甘油腻，故而可见肝肾阴虚又兼痰湿内扰，痰湿瘀久化热之象，钱教授仿二陈汤之意，于补益肝肾之品中加入法半夏、陈皮、茯苓、薏苡仁、枳壳等健脾化湿理气之品，稍加柴胡、黄连、茵陈等清热疏肝利胆药，调畅中焦气机一般不直接或者少量选用使用党参、黄芪等补气之品，恐补气之品助长痰湿，不利于清化，待痰湿化解，方才加入。又有久病入络，久病必瘀，患者常合并冠心病、糖尿病、高血压等一系列疾病，钱教授认为，此时患者虽兼见多种疾病，然仍不离肝肾亏损、气滞血瘀之候，治疗时常加入赤白芍、丹参、川芎、郁金、桃仁、红花、三七粉等活血化瘀之品，而慎用蜈蚣、全蝎等通络之物，以免引起患者过敏反应，应用时也加入中药中的抗过敏药物如五味子、乌梅等，钱教授一向提倡药物安全性，在现代滥用虫类药、有毒药的情况下还是值得医者谨慎。帕金森氏病后期，多见阴阳两虚，患者常服用多种治疗帕金森氏病药物，但仍不能很好控制症状，并且西药的副作用较多，钱教授此时在控制帕金森氏病症状的前提下，适当兼顾治疗患者服用药物后的副作用，喜用地黄饮子加减治疗，根据患者的实际情况适时调整西药的量，以期尽量改善患者的生活质量。钱教授认为帕金森氏病目前仍然没有有效的药物加以控制，现在的常用药如美多巴、森福罗、司来吉兰等虽能暂时控制症状，但是随之使用药物时间的延长药效逐渐降低，不得不靠加量或者增加药物来控制，而此时西药的副作用又逐渐加重，患者每每出现身体不自主抖动稍有改善然而却面临严重的幻觉、便秘、胸闷等不适症状，有些甚至会出现肺纤维化，造成更严重的后果。钱教授经过几十年对帕金森氏病的研究与治疗，尤其是结合近几年对帕金森氏病患者的治疗效果的观察研究，认为中药在帕金森氏病的治疗中有独特疗效，同时能缓解西药的副作用，为减少西药的使用量提供了可能。

钱士明

缺血性脑血管病的中西医治疗研究进展

一、概述： 1.概念：脑血管疾病（cerebraLvasculardisease，CVD）是指各种因素使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。常见原因是动脉粥样硬化，其次是高血压伴发的动脉病变，另有心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、外伤及各种脑动脉炎。临床上可分为急性和慢性两种，急性最多见，统称为脑血管意外或脑卒中，包括出血性的脑出血和蛛网膜下腔出血；缺血性的动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及短暂性脑缺血发作等。慢性脑血管病发病隐袭，逐渐进展，如血管性痴呆等。平顶山市第一人民医院儿科张旭烨 2.中西病名的界定及异同：脑血管疾病属于中医“中风”病范畴，是在气血阴阳亏虚的基础上，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，脑髓神机受损，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症。脑卒中又称脑血管病，中医称为中风。取类比象—起病急骤、变化迅速、症状多样，就象自然界变幻莫测的风，具备了临床四大症即突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言语不清或失语，重者甚至死亡。是目前危害人类健康的常见病和多发病，具有四高一低的特点。中风—脑卒中—脑血管病类中风—椎基底动脉血栓或出血（小脑、枕叶、脑干），蛛网膜下腔出血—类中风、真头痛真中风——面神经麻痹-面痱-口痹 3.目前发病有两大趋势：青轻化的趋势年轻化—中青年人、老年前期发病率越来越高。病情轻—病人临床症状不典型，或麻木，或无力，或头晕，影像学示腔隙性脑梗死或正常，病人易忽略，治疗错失良机。椎基底动脉化的趋势—由于特定的供血区、特殊的功能、临床症状缺乏特异性，症见头晕或眩晕，恶心或呕吐，耳鸣或耳聋，头胀闷或失眠，走路不稳或倾斜。声音低沉或沙哑，吞咽发呛或呛咳。特点：误诊率高，头颅CT不能作出诊断，只有头颅MRI才可显影。二、病因与发病机制（一）西医病因及发病机制1.病因（1）血管壁的病变最常见的病变是动脉粥样硬化和高血压伴发的脑小动脉硬化。动脉粥样硬化和在此基础上发生的血栓形成是脑梗死的最常见原因。与高血压有关的脑深穿支中小动脉硬化易引起腔隙性脑梗死。另外，先天性动脉瘤、脑血管畸形、各种原因引起的动脉炎、颅内静脉病变也是形成脑梗死的常见原因。脑动脉硬化好发于颅底大血管、大脑中动脉及其分支、基底动脉及颈动脉的颈内、外动脉分叉处。动脉内膜损伤（包括动脉营养血管）破裂后，胆固醇沉积于内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，进一步使纤维组织增生，动脉变硬弯曲，管壁增厚，血小板及血液中其他有形成分、纤维素等附着于受损粗糙的内膜上，易形成动脉管壁血栓。在一些诱发因素影响下如局部或全身血压降低，血液灌流减少，血流缓慢，血液粘度增加，血管痉挛等，使血栓逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞。（2）血液动力学改变血压的改变一般情况下对脑血流量无影响，但当其改变超过一定阈值，如平均动脉压低于70mmHg或高于180mmHg时，血管调节功能紊乱，缩舒功能异常，使管腔狭窄，局部脑组织缺血缺氧形成脑梗死。（3）血液成分的改变血液成分中胆固醇、纤维蛋白原增加及糖尿病可使血液粘稠度增高及红细胞表面负电荷降低，使血流速度减慢；另外，血细胞增多或减少，如白血病、真性红细胞增多症、严重贫血等，可使血液凝固性增高；动脉粥样硬化引起的内膜损伤，易使血小板粘附聚集。以上因素均可致血栓形成，造成脑梗死。栓塞栓子主要来源于心脏瓣膜病、心内膜炎、心房纤颤等心脏内的附壁血栓；其他如颅内大动脉粥样硬化性附壁血栓；外伤骨折后产生的多发性脂肪栓塞；手术、外伤、潜水、输血输液引起的气体栓塞；感染性栓子等亦可为栓子的来源。2.发病机理因为脑，特别是脑灰质对能量要求很高，而用于应付缺氧状况的能量储备却很有限。因此维持足够的脑灌注量就显得至关重要。一旦发生缺血性脑血管病，脑的损害程度将取决于脑缺血的程度和延续时间。（1）病理生理过程缺血性脑血管病通常是局部的而不是全脑的缺血，由血小板性凝血或血栓堵塞了一根大或中号动脉，阻断了受损血管支配区内脑细胞的氧和葡萄糖供应，如果缺血时间不长，通常不会立即导致脑细胞死亡，只有局部缺血持续1小时以上，才会发生脑梗塞。梗塞的发生首先始于缺血最重或血流灌注缺如的中心区，而后逐渐向外蔓延和扩大。在演进中的脑梗塞灶周边半暗区（带），仍保有部分血流灌注。区内的突触传递虽受到完全抑制，但细胞仍具有传导性，因而这一区域内的神经功能是有可能被挽救的，但医疗干预必须迅速。一些PET的研究结果显示，虽然梗塞灶半暗区内的脑细胞可存活48小时，但其代谢活动却可较早地发生不可逆的变化。对代谢已发生异常的脑梗塞区实施再灌注将是无效的，只有非常早期的再灌注才是有效的，提示脑梗塞发生后的“治疗时间窗”仅为数小时。临床应很好地抓住这个大好时机，尽快就地处理好病人，争取最好的治疗效果。（2）生化改变过程缺血性脑血管病后脑细胞的无氧呼吸持续数分钟以后，由于细胞能量储备耗竭所诱发的酸中毒能量型离子功能丧失可导致神经细胞膜的去极化。钙离子通过电压控制的钙离子通道内流，同时伴有兴奋性神经传导介质一谷氨酸释放。谷氨酸激活多种受体介导的通道，引起细胞内钙离子的进一步升高，进一步造成毒性酶类激活形成NO和自由基。钠、氯和水的细胞内流也可引发脑细胞水肿，但引起神经细胞死亡的关键仍在于细胞内钙离子浓度的增高。若缺血时间过长，由于毒性物质的持续产生和扩散，可导致半暗NO生成通路的激活。区内生化过程的加剧和梗塞灶的扩大。对相对未受损的脑细胞实施及时血液再灌注，会逐渐恢复脑细胞的能量储备和离子梯度，但仍可存在发生再灌注损伤的可能性，如返回的血流可导致血脑屏障的进一步的开放和免疫活性细胞从血管内的外逸。（二）中医病因及发病机制1.积损正衰 “年四十而阴气自半，起居衰矣”。年老体弱，或久病气血亏损，元气耗伤，脑脉失养。气化失职，一则津液凝聚而成痰，一则血流滞缓而为瘀，痰瘀痹阻脑脉，突发本病。正如《景岳全书·非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”2.劳倦内伤 “阳气者，烦劳则张”。烦劳过度易使阳气升张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脑络，脑脉痹阻，发为本病。3.饮食所伤过食肥甘厚味，饮食不节，致使脾胃受伤，运化失职，痰浊内生，痰滞脉道，血流不畅，痰瘀互阻，脑脉不通；或痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍，发为本病。4.情志所伤七情失调，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉，脑脉痹阻不通，发为本病。常见的诱因为：气候骤变，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等。总之，发病机理不离虚（阴虚、气血虚）、火（痰火、肝火）、气（气逆、气陷）、血（血瘀）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）六端，在年高体衰，劳倦内伤或忧思恼怒，嗜食烟酒厚味等各种因素作用于人体，从而导致脏腑阴阳失调，气血逆乱发为中风。病属本虚标实，急性期以内风、痰浊、邪热、瘀血等标实突出；且每多因大怒、过劳、酗酒、感寒而诱发。病位在肝、肾、脾，病机主要在于瘀血、痰浊闭阻经络。三、临床表现（一）症状和体征中老年人多见，男性多于女性，多有高血压、糖尿病或心脏病史；常在安静或睡眠中起病。全年均可发病，以冬春季节发病率较高。部分病人在发病前有全身不适，肢体麻木无力或短暂脑缺血发作，而后发展为脑梗塞。由于梗塞部位不同，临床表现亦不相同。1.颈内动脉血栓形成临床表现复杂多样。典型症状为对侧偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球病变时可有失语。如眼动脉受累可出现特征性的变化，即同侧一过性视力障碍和Horner征。查体可见患侧颈内动脉博动减弱或消失，局部可闻及收缩期血管杂音，同侧视网膜动脉压下降，颞浅动脉额支扩张、充血、搏动增强。多普勒超声除显示颈内动脉狭窄或闭塞外，还可见颞浅动脉血流呈逆向运动，有助于该病的诊断。2.大脑前动脉血栓形成大脑前动脉近端阻塞时，由于前交通动脉侧支循环较好，临床可无明显症状。若为前交通支以后阻塞，由于额叶内侧面缺血坏死，出现对侧下肢瘫痪及感觉障碍，且以小腿和足部瘫痪为明显。旁中央小叶受累可出现排尿异常。深穿支闭塞，内囊前支和尾状核缺血，临床可见对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。若为双侧大脑前动脉闭塞，可出现精神障碍，如表情淡漠、欣快等。3.大脑中动脉血栓形成主干闭塞，出现病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏症状）。优势半球受累还可出现失语。当梗死面积大症状严重者可引起颅内压增高、昏迷，甚至可导致死亡。皮质支闭塞，偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现失用症、失认症、体象障碍等顶叶症状。深穿支闭塞时，可出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲。4.大脑后动脉血栓形成梗死时常见对侧同向性偏盲（有黄斑回避）及一过性视力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状；非优势半球受累可有体象障碍。深穿支闭塞累及丘脑和上部脑干，可出现丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉障碍，如感觉异常、感觉过度、丘脑痛等；锥体外系症状如手足徐动、舞蹈、震颤等；还可出现动眼神经麻痹、小脑性共济失调。5.椎-基底动脉血栓形成出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。但因脑干结构和功能复杂，椎基底动脉的不同分支闭塞，可引起脑干相应部位梗死，从而出现不同的临床表现。（1）延髓：延髓腹侧和内侧由椎动脉和旁正中动脉供应，当其发生阻塞时可出现症状，表现为病变对侧上下肢瘫痪，对侧上、下肢深浅感觉减退或消失，病变同侧舌肌麻痹，称为延髓前部综合征。小脑下后动脉闭塞常引起延髓外侧梗死，表现为眩晕、恶心呕吐、言语不利、吞咽困难、病灶侧软腭和声带麻痹、病侧小脑性共济失调、病侧面部和对侧肢体痛觉减退或消失、眼球震颤、病侧Horner征等，称为延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）。同时具有上两综合征的部分或全部症状者称延髓外侧联合征。（2）桥脑：在旁正中动脉闭塞引起桥脑梗死时，影响皮质脊髓束、内侧丘系、内侧纵束、桥脑小脑束、外展神经核等。临床上表现为病变侧外展神经麻痹、面神经麻痹及对侧上下肢瘫痪，称桥脑腹侧综合征（Millard-Gubler综合征）。有时伴有向病侧凝视障碍，称为桥脑旁正中综合征（Foville综合征）。如果供应桥脑外侧的动脉发生闭塞时可能出现眩晕、耳鸣、听力减退、眼球震颤、向病侧凝视障碍、病侧面部感觉障碍、病侧Horner征，对侧面部以下肢体痛、温觉减退或缺失，称为小脑下前动脉综合征。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡。桥脑基底部闭塞时可出现闭锁综合征（Locked-insyndrome），病人意识清楚，因四肢瘫、双侧面瘫、球麻痹、不能言语、不能进食，不能作各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意识。（3）中脑：中脑梗死常表现为病变侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，称中脑下脚综合征（Weber综合征）和病变侧动眼神经麻痹，病变侧共济失调等两种情况。（二）临床类型1.完全型指起病6小时内病情即达高峰者，常为完全性偏瘫，病情一般较严重，甚至昏迷。2.进展型局灶性脑缺血症状逐渐加重，可持续6小时至数天。3.缓慢进展型起病2周后病情仍进展，常与全身或局部因素所致脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐渐扩展等有关。4.可逆性脑缺血发作或称可逆性缺血性神经功能缺损（RIND），缺血出现的神经症状一般在24～72小时才恢复，最长可持续3周，不留后遗症。四、实验室检查及特殊检查1.颅脑CT 多数脑梗死病人于发病后24小时内CT不显示密度变化，24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶，如梗死灶体积较大则可有占位效应。出血性脑梗死呈混杂密度改变。如病灶较小，或脑干、小脑梗死CT检查可不显示。值得注意的是，病后2～3周（亚急性期）梗死区处于吸收期，此时因水肿消失及吞噬细胞的浸润病灶可与脑组织等密度，导致CT上不能见到病灶，称“模糊效应”，需强化方可显示。2.MRI 脑梗死数小时内，病灶区即有MRI信号改变，呈长T1、T2信号，出血性梗死区为长T1、长T2信号中混杂有短T1和短T2信号。与CT相比，MRI具有显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶，病灶检出率为95%。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血早期发现病变，发病后半小时即可显示长T1、长T2梗死灶。增强MRI比MRI平扫更为敏感。头颅CT或MRI是诊断脑梗死的金标准，只要有条件，应常规进行头颅CT或MRI检查。3.血管造影 DSA或MRI可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤和血管畸形等。4.脑脊液检查通常脑脊液压力、常规及生化检查正常，大面积脑梗死压力可增高，出血性脑梗死脑脊液可见红细胞，如通过临床及影像学检查已经确诊为脑梗死，则不必进行脑脊液检查。5.其他经颅多普勒（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。超声心动图检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。脑电图，神经肌电图检查等有助于脑梗死的诊断与鉴别诊断。SPECT能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变，PET能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响，但由于费用昂贵，目前尚难在脑梗死诊断中广泛应用。五、诊断要点老年人在睡眠或安静状态下突然发生明显的局灶性神经功能障碍如偏瘫、失语等，或病情在数小时内逐渐发展，或发病前反复出现短暂性脑缺血发作，意识障碍较少或较轻者，首先应考虑脑梗死，一般颈动脉系统的脑梗死发病时很少有头痛、呕吐，而椎基底动脉系统发病时常有眩晕、呕吐。脑脊液检查多数正常。脑梗死的诊断要点如下：1.常在安静或睡眠时发病。2.多无明显头痛与呕吐。3.发病后1～2天内意识清楚或仅有轻度意识改变。4.发病后6小时脑脊液一般不含血。5.起病缓慢，多逐渐进展，常有脑动脉硬化及高脂血症等。6.有颈内动脉系统或椎基底动脉系统各分支缺血的表现。7.CT显示与供血动脉一致和扇形密度区，并可见脑回状强化。8.MRI检查可见梗死区呈长T1与长T2信号改变，呈扇形，冠状面上可见扇形的宽面向着皮层，尖端指向脑深部。六、现代医学治疗进展（一）既往的态度 1.无兴趣的态度—无特殊、特效疗法，神经元受损后恢复差，临床治疗上束手无策。虚无主义态度——对有害的生活习惯及嗜好纠正不坚决，如烟酒嗜好。对中风的防治缺乏紧迫感。由于目前对中风尚缺少有效的急救防治手段，人们对中风仍采取了一种虚无主义的态度。典型地表现在对有害的生活习惯和嗜好的纠正不坚决，对脑血管病危险因素的防治不重视，对中风的急救治疗不积极。如某些研究表明，只有42％的病人在中风发病24小时以内到达医院，不应该地导致了更多的脑细胞死亡和更多更重的中风残疾人。中风应被视为“急症中的急症”的观点至令尚未获得人们的共识和重视，是万分遗憾和不应该的事情。对中风的康复治疗未受到应有的重视，根据许多研究中心的严密观察，早期开展系统而正规的康复治疗，能较好地促进某些中风病人神经功能的进一步恢复和生活质量的提高。遗憾的是这项工作在一些（特别是经济和医疗条件较差的）国家和地区至今尚未得到应有的重视和开展，对康复技术的有效研究尚为数不多。要改变这一面貌，需要更多国际间的援助和支持。对脑血管病危险因素的防治不重视，如抱着有病不吃药、不能让嘴受委屈的等的不正确想法。 2.任其自然的态度—医务人员对中风的急救治疗态度不积极，认为脑梗死病人不死则残。如有研究表明，只有42%的病人在中风发病24小时内到达医院，不应该地导致了更多的脑细胞的死亡和更多重要的中风残疾人。中风应被视为“急症中的急症”的观念至今尚未受到重视，是非常遗憾的。（二）脑梗死治疗策略的思考在上世纪的前3/4，人们基本上认为一旦发生卒中，不死则残。许多患者得不到及时有效的治疗，不少是任其自然，持无所作为的悲观态度。近20多年来，神经科学的迅猛发展，尤其是颅脑影像学的广泛应用，发现积极而恰当的治疗可以减少脑梗死的残致率和病死率，并且治疗越早疗效越好。医务工作者加深了脑梗死的认识和脑梗死知识的宣传，民众尤其是高危的人群及其家属识别能力的提高，脑梗死就诊时间缩短；急诊医生在院前和急诊室的紧急处理，以及脑卒中专科医生的培养和卒中病房或病区、重症监护室的建立，使脑梗死的救治成功率明显提高；以分型分期为核心的个体化治疗更具针对性，溶栓时间窗的确立有助于溶栓治疗的推广应用，早期康复最大限度改善患者的功能障碍，大大减少了脑梗死的致残率，提高了生存质量；对脑梗死的病因和发病机制认识的深入，采取了针对性预防措施，从源头控制了脑梗死的发生，干预社区的脑梗死发病率逐年下降。“时间就是大脑”的观点日益深入人心，将脑梗死列入急救范畴等治疗观念和对策的进步，均使目前脑梗死的防治取得了长足的进步（三）治疗的策略 1.明确目标治疗脑梗死的目的是挽救生命、减少致残、提高生存质量以及预防复发。为此，梗塞灶成为治疗的主要目标，必须用各种方法阻断各种脑梗死的病因及始动因素，停止病理损害（组织坏死和细胞死亡），使可逆性损伤恢复正常。为保证对准目标，实现目的，必须采取一系列的有效措施。应包括以下几方面。（1）全身治疗改善内脏器官的功能，为脑梗死的治疗提供基础和先决条件，有时甚至是决定疗效的关键。脑梗死患者常为高龄并有多种基础疾病，易并发感染和多器官功能衰竭，某些治疗措施如脱水降压甚至是导致其他脏器并发症的原因。因此，积极的全身治疗非常重要，可明显降低脑梗死的致死率。（2）病因治疗尽可能查找病因，治疗病因可大大减少脑梗死的复发，提高脑梗死的远期预后。（3）康复治疗此类治疗应尽早进行。语言和运动功能的康复尤其重要，有助于提高病人的生存质量。 2.制订治疗方案的依据临床上对每个病人作出治疗决策，制订可行的符合实际的方案，必须有坚实的依据。目前研究资料表明，脑梗死的发病、进展及转归非常复杂。①从病因上看，脑梗死是多种病因致脑血管受损的一组临床综合征。血管壁病变常为脑梗死的发病基础，其病理改变有动脉粥样硬化、高血压动脉硬化、血管炎、血管畸形等。其他病因有心脏及血液动力学异常、血液成分改变、非心源性栓子、压迫性病变等。②脑梗死的发病机制也不尽相同，既有栓塞、血栓形成，也有低血压导致脑缺血等。③病理上脑梗死有不同类型，小梗塞症状和体征可短期自行消失，而大面积脑梗死病情危重，若不及时抢救，常很快致死。④另外，脑梗死在不同时期其病理生理改变不同。脑梗死发生后，既有损伤反应如组织坏死、细胞凋亡，也有保护机制—抗神经元损伤以及修复再生，损伤因子和保护因子呈级联反应，在没时间占优势的因子各不相同。⑤机体的其他系统基础疾病以及脑血管的调控能力和基础血压等在脑梗死患者间很不一致。⑥人体是一个复杂的系统，机体与治疗药物或疗法相互作用，表现为一种治疗方法在不同患者之间疗效很不一致。⑦脑梗死患者常呈相关基因多态性，决定脑梗死的遗传学和对治疗反应也有差异。以上诸原因决定治疗脑梗死不能按同一个模式，要根据患者的具体情况作具体分析，制订以分型分期为主的个体化治疗方案。 3.实施治疗时应注意的问题目前脑梗死的治疗措施之所以未形成统一方案，其根本原因是脑梗死并不是单一类型的疾病，而是多病因、病理改变多样、病程不一及临床转归迥异的一组疾病，因此，在治疗每一个脑梗死病人，都要深入分析病人的脑梗死和全身情况，经过周密思考和反复权衡，再进行具体治疗。实施治疗时必须注意下列几方面。（1）整体现梗塞灶固然重要，但也不可忽视全身情况。在不同时期和不同患者，都要注意脑梗死和其他脏器的病变对整个机体的影响是有差别的，有时内脏病变严重威胁生命，脑梗死反而暂时是次要的，这时尤其要注重内脏病变的治疗。（2）系统观循环系统与脑梗死的关系最为密切。脑血管在解剖上是循环系统的一部分；从功能上循环系统对脑组织的血液供应有非常精细的调节，但这种调节在一定情况下（血压过高、过低及血容量明显下降等）可被破坏，所以在治疗脑梗死时要充分考虑整个循环系统的情况。（3）平衡观人体有自我调节和自我修复功能。脑梗死时既有损伤因素，也有抵抗损伤的保护性机制和结构破坏后的修复及功能代偿。如既有导致损伤的蛋白水解酶释放，也有保护细胞的神经营养因子表达增加。凋亡相关基础Bcl家族既有诱发凋亡基础，也有抑制凋亡基因，在脑梗死时常同时表达上调。在脑梗死不同的阶段，损伤因子不尽相同，形成一对级联损伤和保护的相互关系，有的损伤因子和保护因子能互为因果或某种因子兼有双重作用功能。因此，应在损伤和保护的平衡中考虑治疗方法的选择、实施的步骤，防止某方面的过多或不足，真正达到正常的状态。（4）动态观脑梗死的动态变化可分成两方面。其一是序贯性，脑梗死有特定的病理生理发展阶段，每个阶段都有其特定的主导因素和次要因素。其二是突变性，不仅缺血性损伤和保护有级联反应，脑组织（梗塞灶扩大、出现新的梗塞灶和或出血等）和全身情况都在动态化中。治疗时应密切观察病情，随时调整治疗方案。（5）规范与灵活脑梗死首先要做到规范治疗，即根据脑梗死的不同类型和不同阶段，采取相应的确实有效治疗措施；但临床上面对的脑梗死不仅部位、大小不同，全身情况也有差异，病人的期望和要求及经济情况等多有区别。因此，制订方案又要有一定的灵活性。（四）治疗原则 1.急性期治疗治疗原则是调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减少梗死范围（主要是减少缺血半暗带），对大面积梗死应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝。（1）一般治疗有条件的医院和研究单位应设立卒中病房，组织专门从事脑卒中早期治疗的医生、护士和医技人员队伍。这样不仅可以积累经验，提高疗效，还可降低病死率。 ①呼吸功能维持与并发症的预防和治疗：有意识障碍的病人应予气道支持及辅助通气。尽量减轻脑缺氧，定期监测PaO2和PaCO2。预防和治疗呼吸道感染和尿路感染，预防肺栓塞，下肢深静脉血栓形成等。可用低分子量肝素5000U皮下注射，每日1次。同时，维持水、电解质平衡及心肾功能亦属必要。起病24～48小时后仍不能自行进食者，应鼻饲混合奶、豆浆、米汤、肉汤、菜汤、果汁、能全素等，300ml/次，每4～6小时1次。 ②调整血压：急性脑梗死病人，降压药要慎用。参照国外经验，如平均动脉压﹥130mmHg或收缩压﹥220mmHg，可以考虑慎用降压药，用脑血管扩张剂时也应注意血压的变化。有研究表明：病初24小时者血压升高，可使平均血压降10～20%为宜，急剧降血压可导致脑血流量，灌注量锐减，加重脑梗死。为了维持血压的稳定，目前抗高血压药多采用长效药物。急性脑梗死病人很少有低血压，若发现，应查明原因。最常见的原因是血容量减少，重要的处理是纠正血容量过低，用升压药和静脉输液有助于心输出量恢复最佳状态。 ③血糖：高血糖会加重急性脑梗死。因此，急性缺血性卒中病人出现高血糖状态的处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液体。同时，应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。 ④颅内高压和脑水肿：急性脑梗死病人一周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压增高，多数发生在较大颅内动脉闭塞和大面积脑梗死或小脑梗死病人。脑水肿一般在3～5天达到高峰。脑水肿的处理原则：减轻颅内压；维持足够脑血液灌注，避免缺血恶化；预防脑疝。急性脑梗死治疗应限制液体，5%葡萄糖液体可能加重脑水肿，故应慎用。缺氧、高二氧化碳血症及高热等可能增加颅内压，应予纠正。另外，颅内压明显升高的病人，血压升高可能是一种代偿反应，以维持脑灌注压。在此情况下，忌用降血压药物，尤其是能扩张脑血管的抗高血压制剂。颅内压增高的病人可以给予过度通气、高渗利尿。常用有效降颅内压药物仍为甘露醇，根据病情轻重可用20%甘露醇250ml，每6～12小时1次。也可用速尿20～40mg加入10%葡萄糖20ml中静脉滴注。皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高的临床研究已证实无效，而且增加感染机会，不宜使用。半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，若应用甘露醇无效，应及时进行手术。 ⑤体温：降低体温能缩小梗死范围，如病人发热应予病因治疗并用退热药或采用冰块，冰帽、冰毯等物理降温手段控制体温。（2）溶栓治疗几项大规模临床研究结果证实：链激酶（SK）溶栓死亡率高，效果不明显，不推荐使用。美国国立神经疾病和卒中研究所的组织型纤溶酶原激活物（t-PA）溶栓（发病后3小时内）研究结果表明，神经功能恢复正常者较对照组增加11%，尽管治疗组36小时内颅内出血病例明显增加（6.4%比0.6%），然而，3个月后，对照组和治疗组的死亡率比较差异无显著意义，t-PA治疗未增加死亡率。因此，1997年获FDA批准。国内常用尿激酶，常用1万～2万单位溶于生理盐水20ml，静脉滴注，每日1次7～10天为一疗程。或2万～10万单位，用生理盐水溶释后加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1次，连续5-10天。现有人主张用50万～150万单位冲击治疗，效果尚需观察。应用溶栓疗法应注意以下几点： ①严格掌握治疗时间窗：溶栓治疗适用于超早期病人及进展型卒中。发病6小时以内为溶栓治疗时间窗，超过6小时溶栓再通效果不好，而出血机率增大。 ②监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时能经CT证实无出血灶后方可应用。 ③溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，其危险/疗效比还不明确。因此，应用溶栓治疗应极为慎重。目前不宜推广，只能在严密设计和严格的适应症时，在有条件的单位包括医学院校和科研单位开展。（3）抗凝治疗抗凝治疗（包括肝素和口服抗凝剂）长时期用于防止血栓的扩延和进展型脑卒中。抗凝治疗可阻止凝血酶原转变为凝血酶，减少血栓形成，但对已形成的血栓并无直接治疗作用，故十分强调早期应用。现在认为对于发病6小时内的急性或进展性脑梗死病人，可进行抗凝治疗。肝素是最常用的抗凝药物，常用量为6000～12000单位，加入5%葡萄糖液或生理盐水500～1000ml，静脉滴注，20滴/分，8～12小时/次，用时需监测凝血时间为正常值的2.5～3倍。副作用主要为出血，可以用硫酸鱼精蛋白锌对抗。还可用华法令，第一次给药4～6mg，以后每日2-4mg维持；或藻酸双脂钠（PSS），常用量2～4mg/kg加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，20～30滴/分，1次/日，10次为一疗程，或口服0.1，3次/日。国人口服抗凝剂的剂量比国外小得多，约其1/3～1/2即可达到有效的凝血酶活动度的指标。（4）降纤治疗降纤治疗能够降解血栓蛋白原，增加纤溶系统活性及抑制血栓形成，也是常用的治疗急性脑梗死的方法。一般宜早期应用（发病6小时以内），特别是合并有高纤维蛋白原血症的病人。常用药物为降纤酶，第一天10U加入生理盐水100～250ml中静脉滴注，第二天和第三天分别用5U加入生理盐水100～250ml中静脉滴注。同时必须监测出凝血时间，纤维蛋白原数量等。（5）抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂能够抑制血小板内环氧化酶活性，减少血小板中的血栓烷A2的合成，降低血小板聚集和血粘度。目前，最常用的为阿斯匹林和盐酸噻氯匹啶，常用于二期预防。阿斯匹林以小剂量为宜，一般75～100mg/日为宜。最近的两项随机、安慰剂对照临床结果验证，中国急性卒中临床研究（CAST）及国际卒中临床研究（EST，36国参加）结果显示，急性期使用阿斯匹林160mg/天，共入选40541例，证明阿斯匹林可减少病死率和复发率。盐酸噻氯匹啶是一种新型的血小板聚集抑制剂，疗效显著，作用持久，优于阿斯匹林，服用阿斯匹林或抗凝治疗不理想者用噻氯匹啶仍有效，副作用有腹泻、食欲不振、皮疹、偶见白细胞减少和消化道出血。常用量为200～250mg，1～2次/日。（6）脑保护剂神经元保护在分子水平上起作用，旨在通过药物或其他手段，阻断缺血后细胞坏死的不同机制，延长细胞生存能力，也可用于高危病人的预防，促进后期神经元功能恢复，以达到治疗目的，是当今研究的热点。缺血后可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗，即缺血性级联反应特定的时段。一些关键的病理性代谢可被特定的药物干预，发挥其最佳疗效。一般又可分为：“预防窗”即发病前给药以减轻发病后缺血性脑损伤的最佳时段。“再灌窗”是指溶栓治疗的有效时段，并与缺血部位及病变性质有关。1～3小时内最佳，原则上不应超过6小时。“细胞保护窗”是针对缺血后一系列病理代谢进行治疗的有效时间。保护窗远不如再灌注窗确切，这是因为缺血后神经元损伤不同机制其发生时间及其相互关系还远未阐明，是值得今后研究的课题。目前已有数类制剂正用于临床试验。①钙通道拮抗剂：能够选择性地作用于细胞膜的钙通道，阻止钙离子从细胞外流入细胞内，解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环。对急性缺血性脑卒中，脑缺氧有一定作用。常用的有：尼莫地平20～40mg，3次/日；尼卡地平20～40mg，3次/日。尼莫地平临床试验的荟萃分析表明，在卒中发病后12小时内使用有效，8小时内更好。盐酸氟桂利嗪12mg或西比灵5mg，每晚1次，对短暂性脑缺血发作，椎-基底动脉供血不足或预防性用于颈动脉内膜切除术后或术中，可能有益，亦可用于高危病人的预防。②胞二磷胆碱：可抑制自由基和细胞因子的合成，稳定细胞膜的作用。常用量500～1000mg加入5%葡萄糖液或生理盐水250～500ml中静脉滴注，1次/日，连用10～20日。③其他脑保护剂如谷氨酸受体拮抗剂，GABA增加剂及抗白细胞介入剂等，在理论上有一定的依据，但迄今尚未找到经临床研究证明确实有效的制剂，故目前不宜用于临床。 2.恢复期治疗一旦病情稳定，即应进行运动康复治疗。研究结果表明，早期进行系统、规范及个体化的康复治疗，有助于早期功能的康复，降低致残率。早期对瘫痪肢体进行按摩及被动运动，开始有主动运动时即应按康复要求按阶段进行训练，避免出现关节挛缩、肌肉萎缩和骨质疏松，对失语病人需加强语言康复训练，以促进神经功能恢复。同时可用针灸、理疗、服用促神经代谢药物如ATP、脑复康等，服用血管扩张剂，钙离子拮抗剂，抗血小板聚集剂以防复发。有明显的动脉粥样硬化可选用：①阿斯匹林40～300mg/d；②潘生丁25mg，3次/日；③噻氯匹啶100mg/次，1～2次/日。 3.积极治疗原发病针对原发病（如高血压、糖尿病等）制定切实可行的防治措施，以预防复发。对于消除栓子来源，预防脑栓塞的再发具有重要意义。如对细菌性心内膜炎应给予彻底治疗。积极治疗冠心病及其它心脏病，纠正心律失常等。如有外科手术适应证者，可手术治疗。对于脂肪栓子，可用小量肝素10～50mg，6～8小时1次。5%碳酸氢钠250ml静点，1次/日，用至症状消失。空气栓塞，可取头低左侧卧位，以免更多气体进入左心和脑部，或行高压氧治疗，如减压病人所致应立即回到原加压水平，以利血中氮气气泡重新溶入血中。 4.其他治疗（1）高压氧疗法高压氧疗法是一种间歇性、短期性的高剂量吸氧治疗方法。本疗法对脑梗死或者脑出血所致脑循环和脑代谢障碍及脑缺血、缺氧均具有改善作用。它可以提高氧分压、改善脑组织供氧，促进脑电活动恢复，降低颅内压等，对意识、运动、语言等功能的恢复均具有一定效果。在其他疗法的基础上辅以高压氧治疗，急性期可使症状缓解，恢复期可加速病人的康复。（2）光量子血疗法又称紫外线照射充氧自血回输疗法（UBI），是一种将病人自体一定数量的静脉血经固定频率的紫外线照射及充氧后回输的疗法。它具有改善循环、抗血小板聚集、促进全身包括病灶处的组织功能恢复，升高纤维蛋白溶解度、降低胆固醇等作用。（3）血液稀释疗法血液稀释疗法是一种针对脑缺血时血液粘滞性升高，加重脑供血不足恶性发病环节的治疗措施。一般采用低分子右旋糖酐静脉滴注，对于血液粘度过高，血容量不足的病人，血液稀释疗法具有改善循环作用。但是据国外多中心大规模的研究结果证实，该疗法无效。（4）颈动脉灌注疗法又称颈动脉加压滴注法，是用一种特殊的加压滴注装置，将药液通过颈总动脉注入病变侧的脑内，具有作用快、疗效较高的特点。它能够扩张脑血管、增加脑血流量，促进侧支循环的代偿功能，消除脑水肿，使处于低能休眠状态的神经细胞复苏。在操作时要严格操作规程，注意滴速和滴注反应。（5）外科治疗和介入性治疗颈动脉内膜切除术对防治短暂性脑缺血发作已取得肯定疗效，颈内动脉闭塞70%以上者疗效较好。介入性治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入或与溶栓治疗结合，已经取得了一定的经验，尚待进一步研究观察。大面积脑梗死有发生脑疝的危险且药物无法控制者，颅骨开窗减压或切除部分坏死组织，有可能挽救生命。（五）存在问题脑梗死有多种病因、不同的发病机制、动态发展的病理损害、复杂的病理生理（尤其是级联反应）等，成为出现多种临床病理类型的重要基础，然而在实施治疗时，临床上对此常易忽视，大多不自觉地企图一个模式甚至一种药物来治疗不同类型的脑梗死，使目前脑梗死的治疗还存在诸多问题。许多治疗观念和方法未取得一致，如脱水剂使用的时机及剂量、在脑梗死不同时期的血压调控、降纤酶或溶栓剂的使用以及抗凝剂的适应证等等在不同医院，甚至是各级医生之间往往存在分歧。治疗脑梗死的药物很多，但其中多数药物尤其是脑梗死恢复期用药的疗效尚不能肯定。有些治疗方法仅在某些国家或某些人群初步发现有效，但用于其他人群作用并不明显。关于脑梗死的研究也有许多问题，例如脑梗死常有血管病变基础，但目前多数研究用年轻、健康动物来复制脑缺血模型，其结果同病人有较大差异。不少药物在动物实验有效，但用于临床患者却无效，动物模型与临床患者发病过程及病理基础相差甚远是重要的原因之一。为研究治疗脑梗死药物的疗效，常有人在实验性梗塞前、梗塞时或梗塞后1h给药，然而这在临床上是不现实的，其实际意义非常有限，此为治疗靶点欠准。临床试验必须依据循证医学的原则，尽可能排除可能存在的影响因素，使评价较客观。然而，某些严格遵循循证医学设计的脑梗死疗法，由于临床病理类型的构成比相差较大，即使是不同地域的多中心观察，其临床评价不尽相同，有些甚至得出相反的结论。七、中医治疗进展1.辨证论治（1）肝阳暴亢，风火上扰主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。治法：平肝泻火通络方药：天麻勾藤饮加减：天麻15g 钩藤30g 黄芩15g 夏枯草30g 川牛膝20g 珍珠母30g 生石决明30g 茯神30g 栀子12g 寄生30g 炙甘草3g。加减：伴头晕头痛加菊花、桑叶、天麻以平肝潜阳；心烦易怒加丹皮、赤芍、夏枯草以清泻肝火；便秘腑气不通加大黄、枳实通腑泻下。（2）风痰瘀血，痹阻脉络主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：健脾化痰通络方药：化痰通络汤加减：半夏15g 白术15g 茯苓30g 胆南星10g 天竺黄10g 天麻15g 香附15g 丹参30g 大黄6g 炙甘草3g。加减：瘀血重者加桃仁、红花、赤芍活血通络；舌苔黄腻，烦躁不安有热象者加黄芩、栀子、羚羊角粉镇静安神；头晕、头痛者加菊花、夏枯草平肝泻火。（3）痰热腑实，风痰上扰主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑，或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑方药：星蒌承气汤：大黄10g 芒硝10g 瓜蒌30g 胆南星10g 丹参30g 炙甘草3g。加减：热象重者加黄芩、栀子、夏枯草清以肝热；阴虚津亏者加生地、麦冬、玄参养阴生津。（4）气虚血瘀主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。治法：益气活血方药：补阳还五汤加减：黄芪30g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g 当归尾10g 川芎12g 地龙10g 炙甘草3g。加减：言语不利者加远志、石菖蒲、郁金化瘀开窍；心悸、喘息者加桂枝、太子参、炙甘草补益心气；肢体麻木者加木瓜、伸筋草、鸡血藤活血通络；小便失禁者加桑螵蛸、益智仁、菟丝子益肾固缩。（5）阴虚风动主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细数或弦数。治法：育阴熄风。方药：镇肝熄风汤加减：龙骨30g 牡蛎30g 代赭石15g 龟板12g 白芍15g 玄参12g 天冬12g 川牛膝30g 川楝子10g 茵陈15g 生麦芽15g 炙甘草3g。加减：挟有痰热者加天竺黄、竹沥、川贝母清热化痰；心烦失眠者加黄芩、夜交藤清热安神；头痛重者加生石决明、夏枯草、蔓荆子泻火止痛。（6）风火上扰清窍主症：平素多有眩晕、麻木之证，情志相激病势突变，神识恍惚，迷蒙，半身不遂而肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。治法：清热熄风，开窍醒神。方药：天麻钩藤饮配服安宫牛黄丸：天麻10g 钩藤20g 生石决明30g 黄芩10g 山栀子10g 天竺黄10g 川牛膝10g丹皮12g 生大黄6g（后下）。加减：大便秘结加大黄通腑降浊；痰多者加胆南星、全瓜蒌，神昏加石菖蒲、远志开窍醒神；瘀血重加鸡血藤、赤芍、郁金以活血通络。（7）痰湿蒙塞心神主症：素体多阳虚湿痰内蕴，病发神昏，半身不遂而肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉缓。治法：温阳化痰、醒神开窍。方药：涤痰汤配服苏合香丸：半夏15g 陈皮15g 枳实10g 胆南星10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓20g 炙甘草3g。加减：寒象重者加桂枝10g；有风象者加天麻12g，钩藤20g。（8）痰热内闭心窍主症：起病骤急，神昏，昏愦，鼻鼾痰鸣，半身不遂而肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊钩藤汤配服安宫牛黄丸：羚羊角粉（分冲）1g 珍珠粉0.6g（分冲）钩藤10g 半夏6g 竹茹10g 天竺黄10g 菖蒲10g 远志10g 夏枯草10g 丹皮10g 炙甘草3g。加减：痰多者加竹沥、胆南星清热化痰；热甚者加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；神昏重者加郁金、羚羊角粉开窍醒神。（9）元气败脱，心神散乱主症：突然神昏，昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉缓或沉微。治法：益气回阳救逆。方药：参附汤加味：人参10g 附子10g 生甘草10g 五味子20g。加减：汗出不止加山芋肉、黄芪、生龙骨、生牡蛎益气生津；兼有瘀象者加丹参、红花、鸡血藤活血通络。2.辨证使用中成药（1）肝阳暴亢，风火上扰清开灵注射液40～60ml加入5%～10%葡萄糖500ml静脉滴注，每日1～2次。醒脑静脉滴注射液10～20ml加入5%葡萄糖250～500静脉滴注，每日1～2次。清开灵口服液10ml，3～4次/日口服。清灵荷丹片4片口服，3次/日。（2）风痰瘀血，痹阻脉络血塞通注射液200～400mg加入25%～50%葡萄糖40～60ml静脉滴注或加入5%～10%葡萄糖250～500ml静脉滴注，1次/日。丹参注射液或复方丹参注射液20～40ml加入5%～10%葡萄糖250ml中静脉滴注，1～2次/日。脑血康口服液10ml，3～4次/日口服。脑脉宁片每次2片口服，3次/日。复方丹参片每次3片口服，3次/日。华佗再造丸，每次8g，2次/日。偏瘫复原丸6克口服，3次/日。（3）痰热腑实，风痰上扰灯盏花素注射液8～16ml或葛根素注射液400～500mg加入5%葡萄糖250～500ml静脉滴注，1～2次/日。安脑丸1～2丸口服，2次/日。复方芦荟胶囊2粒口服，1次/日。（4）气虚血瘀黄芪注射液和复方丹参注射液各20ml加入5%葡萄糖250～500ml静脉滴注，1～2次/日。通脉舒络液250ml静脉滴注，1～2次/日。盐酸川芎嗪注射液80～120mg加入5%～10%葡萄糖250～500ml中静脉滴注，1次/日。血栓通注射液，4～6ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml静脉滴注，1～2次/日。（5）阴虚风动脉络宁注射液10～20ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml中静脉滴注，2次/日。龟甲养阴片3片口服，2次/日。杞菊地黄丸6克口服，3次/日。（6）风火上扰清窍清开灵或醒脑静脉滴注射液20～40ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml中静脉滴注，2次/日。养血清脑颗粒6克口服，3次/日。川芎茶调口服液10ml口服。3次/日。（7）痰湿蒙塞心神普乐林注射液（葛根素）注射液400mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。苏合香丸或至宝丹每次1丸化水鼻饲。灯盏花素注射液50mg加入5%～10%葡萄糖250～500ml中静脉滴注，2次/日。牛黄清心丸6克口服，3次/日。（8）痰热内闭心窍 50%红花注射液5～20ml加入10%葡萄糖静脉滴注，1次/日。腹蛇抗栓酶0.5单位加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，注射前必须做皮试。1次/日。安宫牛黄丸、紫雪丹鼻饲。9.元气败脱，心神散乱心脉灵注射液20～40ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml静脉滴注，1～2次/日。参麦注射液，20ml加入50%葡萄糖40ml静脉滴注，或40～60ml加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，2次/日。参附注射液，5～20ml加入50%葡萄糖40ml静脉滴注，或20～100ml加入5%～10%葡萄糖500ml静脉滴注，1～2次/日。刺五加注射液，20ml/支，2～4支加入5%葡萄糖250～500ml静脉滴注。（以上静脉用药，糖尿病病人可以生理盐水代替葡萄糖）八、展望为提高治疗效果，脑梗死的研究任重道远。首先要重视科研的真实性。科研的创新性固然重要，但科研的真实性，即设计科学、方法可靠、实验严格、数据真实、评价客观，具有更重要现实意义。实事求是地反映出某一项脑梗死疗法的使用方法、适应范围和疗效，是解决目前脑梗治疗存在一定程度混乱的重要方面。其次，动物实验要近似临床脑梗死模式。某些脑梗死疗法在动物实验有效，用于病人却无效，其最重要的原因是所用动物与临床病人差距较大。采取与人类种属相近，脑血管病理改变，病因及危险因素相似的动物，可得到更近似临床的结果。最后，临床上还有不少问题需要进一步研究，尤其是以分型分期为核心的个体化治疗应予足够重视。开发脑保护剂联合应用的组成及应用时机即“鸡尾酒”疗法，以及早期如何恰当联合应用改善脑循环及脑保护药物等，从而为溶栓等紧急处理提供时机和安全性。另外，如每个病人脑血流自动调节下限的确定、颅内压无创的动态监测以及神经元存活的量化等，若能获得准确的客观指标，又简便可行，就能使治疗措施的针对性更强，更好提高疗效。

张旭烨

刘维忠主任运用半夏泻心汤合三仁汤加减治愈慢性结肠炎的临床案例

刘维忠主任运用半夏泻心汤合三仁汤加减治愈慢性结肠炎临床案例刘维忠述梁娟娟董娜邴学震李祥雨李娟潘莉记录（甘肃中医药大学，甘肃兰州730000）慢性非特异性结肠炎，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重等，具有慢性复发性的特点，病变多局限于结直肠（盲肠和直肠）熟膜及黏膜下层，肠组织充血、水肿、糜烂和溃疡等为主要病理变化，并呈弥漫性和连续性分布。同时也可发生较为严重的全身并发症状。慢性结肠炎属祖国医学之“泄泻”“腹痛”“便秘”等病症范畴。《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而酷主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血以行营卫，饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻巧作矣”。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”，《素问·娜热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，由于父母罹患该病，迁延不愈，则可在妊娠期将毒邪传给其子女。如金元李东垣编撰的《脾胃论》云：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥一气偏胜，亦能伤脾损胃”，脾胃运化不利，从而可导致大肠传导失司，加之六淫邪气积滞于内，肠道气血搏结，日久则可损伤大肠实质，从而导致本病的发生。临床上，结肠炎患者多在夏季发病，此时暑湿之邪活跃，易入侵脾胃，致使湿热蕴蒸于内，肠胃之气血与湿热邪气搏结，则可发为黏液脓血便。又如明张景岳编撰的《景岳全书·泄泻》云：“若饮食失节，起居不时，致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻搁作矣”，均指出本病的发生与饮食不当损伤脾胃，以致邪气积滞大肠关系紧密。如《素问·调经论》云：“志有余则腹胀推泄”，在本病的发生发展过程中，忧、思、恼、怒等情志活动过激皆能影响脾胃的运化功能，致使水湿不归正化，下走于肠间，损伤脉络，腐而为胺，混杂而下则为泄泻、脓血便等。总之，结肠炎的发生多是在脾胃受损的基础上，加之感受胎毒、外感六淫、饮食失宜和情志内伤等因素致使肠道气血塞滞，脂膜脉络损伤而血败肉腐引起的。男，41岁，2018年3月18日初诊，主诉：腹痛、腹胀、腹泻伴排气6年余，加重2月。病史：患者自诉6年前夏月吃西瓜后腹泻5天，同时和家人发生争吵，此后腹胀，排气症状加重，服药药后效果不佳，未予以重视。现症见：饭后必泻，一日4-5次，大便溏薄夹杂不消化食物，无血便脓便，常有里急后重感,伴肠鸣音，矢气多，小便短赤，饭后嗜睡，情志易怒，表情淡漠，口喜热饮，动则大汗出，舌苔黄腻，脉滑数，重按无力。近2月来因腹泻，腹胀，入睡困难而很容易苏醒。既往史：不详。西医诊断：慢性结肠炎；失眠。中医诊断：泄泻；不寐病。证属寒热错杂兼湿邪困阻处方：以半夏泻心汤合三仁汤加减，处方如下：干姜10g人参6g（另煎兑服）黄芩15g黄连8g清半夏15g炙甘草12g苦杏仁15g滑石30g（包煎）通草6g制厚朴10g生薏苡仁30g夜交藤60g制远志20g炒鸡内金20g生黄芪20g柴胡10g。同时嘱咐患者网购料姜石1斤，打粉，炒热杀虫灭菌，药店买参苓白术散100g，与料姜石粉混合，饭前口服一次10g，温开水冲服，一天三次，坚持半个月以上配合中药内服和盐袋子热敷，一次半小时，一天两次。用法：水煎服，日一剂，一日三次，一次200ml。二诊：用药七剂后患者上述症状有所好转，尤其是腹胀、排气症状明显改善，睡眠改善，一次入睡5-6小时，服药后无其它不适症状，为进一步巩固疗效，故在上方基础上去人参、黄芩、苦杏仁、柴胡，再加黄柏15g、枳实10g、陈皮15g、苍术10g、丹参20g，具体方药如下：干姜10g黄连8g清半夏15g炙甘草12g滑石30g（包煎）通草6g制厚朴10g生薏苡仁30g夜交藤60g制远志20g炒鸡内金20g生黄芪20g黄柏15g枳实10g陈皮15g苍术10g丹参20g。按语：半夏泻心汤中以辛温之半夏，散结除痞，又善降逆止呕。干姜之辛热以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。以上四味相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚。使以甘草补脾和中而调诸药。方论吴昆《医方考》卷1：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里，……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不变而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”三仁汤中以杏仁宣利上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化；薏苡仁甘淡性寒,利湿清热而健脾,可以疏导下焦,使湿热从小便而去。配伍滑石之甘淡性寒,利湿清热而解暑。通草甘寒淡渗,以助清利湿热之力;同时半夏、厚朴辛苦性温,行气化湿,散结除痞,既助行气化湿之功,又使寒凉而不碍湿。诸药相合,宣上畅中渗下,使湿热之邪从三焦分消,暑解热清,则诸证自解。黄芪甘温，入脾经，为补脾益气之要药，扶正以祛湿，夜交藤配合远志补养阴血，养心安神。配柴胡以疏肝和调畅全身气机。鸡内金以健胃消食，以防药碍胃。综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方的配伍特点。同时芳化、苦燥、淡渗同用，使表里之湿内外分解。现代研究表明，参苓白术散能够抑制促炎因子的排放，同时使炎症细胞减少在肠道的聚集损害，通过改善炎症刺激来缓解慢性溃疡性结肠炎的症状。

康宇哲

慢性脑供血不足的诊断与治疗

　　慢性脑供血不足主要是指由于各种原因导致的脑部血液供应低于生理需求量而引起的轻度脑功能障碍，其主要临床表现为头晕、头痛、失眠、记忆力减退等，诊断“慢性脑供血不足”，上述症状至少应持续2个月以上。　　慢性脑供血不足最早是在1990年由日本医学家提出来的，是指各种原因导致大脑出现慢性的广泛的供血不足，引发脑部缺血缺氧而出现一系列脑部功能障碍临床表现的疾病。慢性脑供血不足发病率高，据统计中老年人群中有2/3的人患有慢性脑供血不足，属中老年人的多发病。国内、外医学家经大量研究还发现，在“老年痴呆症”和“脑梗死”的发病前期都曾长期有慢性脑供血不足的存在。如果对慢性脑供血不足不及时进行治疗，那么还可能引起“老年痴呆症”和“脑梗死”的发生。因此，慢性脑供血不足被称作是威胁中老年人健康的“隐形杀手”!慢性脑供血不足后果严重，易发生脑梗死和认知功能障碍→痴呆。但是可以预防，且早期症状是可逆的，正确的治疗会获得较好的效果，如果忍耐拖延，不及时治疗常会造成严重的后果，因此应注意身体的细微变化。如果出现上述症状则说明已患上了脑供血不足，要重视及时治疗。　　一：病因：　　1.血管因素：动脉粥样硬化，高血压，高血脂，糖尿病，肥胖，吸烟，饮酒等都是引起动脉硬化的危险因素。其次还有动脉炎，动脉狭窄等。　　2.血流动力学因素：如收缩压超过160mmHg或舒张压低于80mmHg均会引起大脑血流量的减少。　　3.血液成份的变化：如血脂的紊乱，血小板增多，高血压，糖尿病均可使血液粘稠度增加，减少脑组织的正常供血。　　4.微血栓形成：即动脉粥样硬化斑块脱落，在血流中形成微栓子，随血流到脑部小动脉而堵塞小血管，出现局部脑供血不足。　　二：脑生理定位　　正常脑些流量为50～55ml/100g脑组织/min.。　　当血流处于约40ml/100g脑组织/min左右时，葡萄糖利用发生障碍。　　当血流处于约30ml/100g脑组织/min左右时，蛋白质合成发生障碍。　　当血流处于约10～18～25ml/100g脑组织/min左右时，出现神经功能障碍，细胞电活动衰竭，不出现永久性组织坏死，但随着血流阈降低及持续时间延长，可出现组织坏死。　　当血流处于约8ml/100g脑组织/min以下时，出现膜衰竭，细胞死亡。　　慢性脑供血不足脑血流量应处于40～25ml/100g.min阶段。　　血流在25ml/100g.min以下出现可逆性神经损害定位症状。血流在8ml/100g.min以下出现永久性神经损害。　　三：诊断标准　　1.年龄大于6O岁(可放宽到45岁以上)。　　2.有引起脑动脉硬化的因素如高血压、糖尿病、血脂异常史(危险因素);有慢性心衰或长期低血压等病史(脑灌注不足);或冠心病、周围动脉(眼动脉、颞动脉、桡动脉等)硬化表现;或可闻及脑灌注动脉的血管杂音(动脉硬化或血管狭窄旁证)。　　3.有慢性脑功能障碍症状如头晕、头昏、头胀痛，记忆力减退(以近记忆力明显)，反应迟钝，注意力不集中，情绪不稳定，工作能力减退，睡眠障碍等。以上症状，系主观感觉具有波动性，时轻时重;程度为轻度(不影响工作)或轻中度(自觉症状较重，影响工作，效率低)，时间达2个月以上。　　4.有或无轻微的神经系统阳性体征如腱反射活跃，掌颌反射、吸吮反射、Rossolimo征阳性，且为非系统性。　　5.实验室检查(1)TCD或(和)彩超检查有脑灌注动脉狭窄或闭塞改变。(2)CT或(和)MRI检查无或有无明确相应体征的腔梗或(和)轻度白质脱髓鞘改变。(3)DSA、CTA、MRA检查发现脑灌流动脉有狭窄或闭塞或小动脉硬化改变。(4)脑功能性影像学检查确认有脑血流低下。　　6.应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有效。　　7.排除其他导致发生上述症状的疾病。　　四：常见症状：　　1.反复出现的头昏，头晕，头重，头痛，嗜睡。　　2.心烦，耳鸣，急躁，易怒失眠情绪不稳定。　　五：慢性脑供血不足分型：A前循环(颈内动脉)供血不足型;B:慢性后循环(椎-基底动脉)供血不足型　　A：前循环(颈内动脉)供血不足诊断诊断标准　　1.符合慢性脑供血不足诊断标准　　2.主要表现为前脑功能障碍，即以精神症状为主：记忆力减退，特别是近事遗忘、名称遗忘等;反应迟钝、表情淡漠、注意力不集中、情绪不稳定(焦虑、易怒、强苦强笑)、失眠，工作能力下降，判断力下降，随时间推移，甚至可出现人格改变、偏执、以致发生轻度痴呆，出门后回不到家等,可有偏侧肢体发僵、酸困、发凉等。　　3.无确切神经定位体征，可有吸吮反射阳性、掌颌反射阳性、腱反射活跃等。　　4.影像学有或无大脑半球(无症状)腔梗、轻度脑萎缩及不同程度的白质脱髓鞘　　B:慢性后循环(椎-基底动脉)供血不足型的诊断标准　　1.符合慢性脑供血不足诊断标准　　2.具有后循环的症状：主要头晕、头昏、行走不稳感;重者可有眩晕、头痛、恶心、耳鸣、视物模糊，肢体乏力，、倾斜感、摇摆感、站立不稳感或头重脚轻感。颜面或口周等感觉异常。　　上述症状可有波动性，　　体位变动时或行走时间较长时晕加重，卧位时减轻或消失　　3.有或无神经系统轻度定位体征，如腱反射活跃，闭目站立不稳感等　　4.MRI有或无脑干、小脑腔梗，轻度小脑萎缩，四脑室轻度扩大等　　5.MRA或CTA椎-基底动脉多有异常　　六：治疗　　1.首先去除危险因素，如治疗高血压、糖尿病、脂质代谢异常、肥胖等戒烟、禁止过度饮酒。　　2.抗血小板药物：首选阿司匹林，抗血小板药物，可以有效地阻止，血小板凝聚成块，对血液循环有好处，有利于脑部的血液供应也可用氯吡格雷等；　　3.抗凝血药物：抗凝血药物和抗血小板药物的作用相同，都可以使血液畅通，增加脑部血液供应，降低脑缺血的发作。　　4.中药：改善微循环：如养血清脑颗粒、NBP、银杏叶制剂、川芎嗪等。　　5.手术治疗：如颈动脉有严重狭窄(超过70%)，可采用颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形状。　　七：保健措施　　1.及时治疗：主要是改善脑血液循环。可以在医生的指导下使用扩血管药物和银杏叶制剂等。　　2.早期预防：对脑供血不足的防治重点在脑血管方面，尤其是血脂和低密度脂蛋白增高要对症处理。　　3.合理饮食：平时多吃新鲜蔬菜(如洋葱、西红柿等)、水果、鱼、黑木耳、少量醋、干红葡萄酒等，可以起抗氧化作用，延缓脑动脉硬化的发生。　　4.适当的户外活动：如快走、慢跑、散步等，每次30-40分钟，每周至少5天，或者打打太极拳、垂钓、登山等。　　5.保持良好的心态和健康用脑：平时看看电视、报纸;做些手工劳作或家务事;也可以参加一些文体活动，如唱歌、跳舞、书法、打球等，陶冶性情，增强脑的思维活动;避免情绪激动和过度疲劳。

刘锦峰

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