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夫妻生活性能力维护与提升的伎巧

夫妻生活性能力维护与提升，古代称房中术，隐而不谈，在皇宫中盛行。现人们观念的改变，渐引起人们的观注。性能力与人的肾关系密切，内经《素问·上古天真论》有一段论述男女生长发育周期的话：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳和，故能有子；三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八筋骨隆盛，肌肉满壮；五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。则齿发去。”天癸：是促进人体生长、发育和生殖机能，维持妇女月经和胎孕、维持男子产生精子和具备生育能力所必需的物质。它来源于男女之肾精，受后天水谷精微的滋养而逐渐充盛。肾左右各一枚，肾为元阴元阳之脏，肾藏精，也包括生殖之精、主生长、发育、生殖、为先天之本、与精气神关系密切，肾为作强之官，伎巧出焉，主智、聪明、肾好，能力强、精力充配，体格健壮，肾主胞宫、子宫、肾主精室，肾主五液，唾液与肾关系密切、肾为气根，主纳气，肾主二阴、以上是肾的生理功能与性有关的方面！肾为元阴元阳之脏，肾藏精，肾为行天，父母所给，有定量，平时耗损，要后天补给，吸自然界之清气、和脾胃消化水谷之气来补给，肾之精气才源泉不断，肾为气根，主纳气，练习吐纳、功夫、气沉丹田，真气运行，穴位关元、气海、命门、肾俞、常温之，肾才能成为作强之官，才思敏捷、体力充配，动作轻灵、伎巧出焉。性生活的禁忌一是情志不调时不宜行房如《千金要方·养性·房中补益》指出：“人有所怒，血气未定，因以交合，令人发痈疽。”《三元参赞延寿书·欲有所忌》亦说：“恐惧中入房，阴阳偏虚，发厥自汗盗汗，积而成劳。”人的情志活动与气血的运行密切相关，气血的运行又影响着内脏的生理功能。在忿怒、惊恐、忧思等情志不调的状态下，可致气血运行紊乱，脏腑功能失调，若复行房事以耗精血，必会进一步损伤机体。根据现代研究，当人处于情绪不佳或精神过度紧张时，会抑制性激素的分泌，阻碍血液流向性器官，使男子阴茎不能即刻勃起，女子出现性欲低下等。同时由于心情不好，意念不能高度集中，性反应、性兴奋便不易激发，也影响了性生活的质量。二是身心劳倦时不宜行房性生活可以说是一种全身性的活动过程，行房时内脏组织的气血运行加速，活动量增大，需要消耗一定的体力。而长途跋涉，或负重劳作，或剧烈运动以后，体内的气血已受到不同程度的耗损，此时却贾其余勇，强力入房，必然更伤精气，变生诸病。如《千金要方·养性·房中补益》说：“远行疲乏来入房，为五劳虚损，少子。”《三元参赞延寿书·欲不可强》说：“强力入房则精耗，精耗则肾伤，肾伤则髓气内枯，腰痛不能俯仰”。三是饱食、醉酒后不宜行房《寿世保元·老人》说：“饱食过度，房室劳损，血气流溢，渗入大肠，时便清血、腹痛，病名肠癖。”进食过量，已给脾胃造成了负担，又复行房事，使气血趋于周身，脾胃气血相应减少，必然会影响消化吸收功能的正常发挥。醉酒入房是房事养生之大忌，酒可乱人情性，又易损伤内脏，酒醉入房，极易耗竭肾中精气，贻害无穷。如《三元参赞延寿书·欲有所忌》说：“大醉入房，气竭肝肠。丈夫则精液衰少，阴痿不起；女子则月事衰微，恶血淹留生恶疮”。四是病期慎行房事患病之人，气血不足，阴阳失调，脏腑功能衰弱，若病中行房，可损伤正气，加重病情。如《三元参赞延寿书·欲有所忌》说：“赤目当忌房事，免患内障”，“金疮未瘥而交会，动于血气，令疮败坏”。特别是病后康复阶段，更应忌房事，否则会因房劳而导致旧病复发，重者使病情恶化，危及生命，中医谓之“女劳复”。如《千金要方·伤寒方下·劳复》指出：“病新瘥未满百日，气力未平复，而以房室者，略无不死”。五是注意女性房事禁忌女性有特殊的生理特点，即经期、孕期、产期和哺乳期。由于在这几个时期内，机体往往呈现冲任亏虚，气血不足，抵抗力较低下的状态，邪气常易乘虚而入，如不禁欲、节欲，极易产生各种疾病，严重影响女性的健康。故房事养生提出经期、产期百日内禁欲，而孕期、哺乳期要节欲。现代医学认为，妇女在月经期，子宫腔内有创伤面，如果行房，会将细菌带入阴道，引起月经失调、痛经或生殖器官发炎等疾病。孕期前3个月行房，会引起子宫收缩而出现腹痛、流血，甚至流产；后3个月行房，也易导致早产或羊膜早破。产后的妇女体质虚弱，抵抗力很差，如过早行房，可造成子宫内膜炎、崩漏、腰腹疼痛等多种病症。关键的性前戏与性能力维护据医学测验结果的显示，男子比较容易勃起，达到高潮，而高潮之后，又突然成垂直线的降入无性感期。而女子则不同，女子需要较长时间的前戏，以使性欲提高，以致高潮时间来得较迟。通常都是男于先射精,而使性交草草收场。类似这种男子提早射精的问题，可说是既古老而又新鲜的问题。现代人应该仍然谨守素女经提示的原则，男女的高潮尽量相互配合。同时男人不可有只顾泄欲的心理，而忽略女子的反应。中国古代，一些聪明人，利用针灸的原理，作为培养交合前的性感前戏动作。针灸原理，是根据十四经络脉穴路线，刺激反应而达到预期效果。若循此系统，爱抚女子，很能使女子春情勃发，提升性感，完成达到高潮目的。古人房中术的爱抚技巧，是从手指尖到肩膀，足趾尖到大腿，彼此轻缓地爱抚。脚：是先从大拇趾及第二趾开始，而后逐渐向上游移.因为腿部的神经末梢是由上而下分布的。手：则由中指开始，而及食指与无名指，三指交互摩擦。先磨擦手背，而后进入掌心，由掌心向上游移，用四指在手臂内侧专心爱抚，渐上肩膀。在手脚的爱抚动作完毕后，男人的左手就紧抱女子的背梁，右手再向女子重要的性感带爱抚，同时进行接吻。接吻也是依顺序渐进的，要先吻颈，再吻额。男人也用嘴吮吻对方的喉头、颈部和乳头，并用齿轻咬耳朵等女子的敏感带。经过上述的程序，充分爱抚女子身体的各主要部位后，再慢慢进行“九浅一深”，或“八浅二深”的交合方式，对方就得到十分快感，显现出非常满足的样子。虽然西医根据解剖生理学原理，获悉性交前必须花相当的时间来爱抚女子性感带，可是远不如中医针灸原理，由机能生理学的方式来得有效。因为按前述方式专心一意地爱抚女子经络，则对方的感应是非常敏锐快速而自然的。俗云：“九浅一深，右三左三，摆若鳗行，进若蛭步。”这十六字足以描绘男人在交合时应有的技巧。其最主要的目的，还是在教男人自行理智控制，尽量使女子快乐，达到高潮，而自己能避免过早泄精。阳具先浅进九次，使女子春意荡漾，心猿意马，然后再作很深入的一掣，是谓“九浅一深”。因为在九次浅进时，女子能感受温柔的摩擦的快感，然后又受到狠命的一插，心动气颤，男人龟头直抵阴户深处，女子即刻会陷入极度的兴奋状态，阴道发生反覆膨胀及不断紧缩的现象。愈是如此，则对阳具的介入，更能体会出交合快感。除了九浅一深外，阳具还需左冲右突，摩擦女子阴户右边三次，再左边三次，此际，女子又复感受到不同的快感，来自阴道两壁，性欲便更是高涨，不能自己。此外，男人阳具在进出阴道时，不可呆板地一抽一送，必须像鳗鱼游进，横向摆动身体，以使女子阴道两壁都能感受到阳具的冲突。或是在进出阴道时，采用像蛭虫走路一般，一上一下地纵著身体拱进。如此女子的阴道上下壁也能明确地感受到阳具插擦快感，终而神魂颠倒，乐不可支而达到高潮。性能力提升知八益：“八益”指的是：“一曰治气，二曰致沫，三曰知时，四曰蓄气，五曰和沫，六曰积气，七曰持赢，八曰定顷。”即一益是指性交之前应先练气功导引，导气运行，使周身气血流畅，故曰“治气”。二益是说舌下含津液，不时吞服，可滋补身体；又指致其阴液，亦为交合之所不可少者，这些都叫做“治沫”。三益是说要善于掌握交合的时机，这就叫做“知时”。四益即蓄养精气，做到强忍精液不泻。五益是指上吞唾液，不含阳液，双方在交合中非常协调。六益是说交合适可而止，不可精疲力竭，以便积蓄精气。七益是说交合之时留有余地，保持精气充盈，做到不伤元气，叫“持赢”，即持盈。八益是说两性交合时，男方不要恋欢不止，称为“定顷”，即防止倾倒之意。练功一、养肾元。取坐姿，两腿分开，阴囊悬空。舌抵上颚。静心。吸气时气从鼻腔直下阴囊，睾丸略收紧，会阴穴略收紧，微微有点酸胀的感觉就好。闭气三四秒，呼气，放松睾丸，放松会阴。如此反复练习。直到自己不想练为止，没有强行规定次数。二、养精元吸气入小腹，略停，呼气时气从肚脐涌入命门，再吸气，气从命门流回肚脐。呼气时气从肚脐涌入命门，反复循环。随心多次练习。（命门在脊柱处，正对着肚脐眼）三、海底转轮练习前两步一段时间后，阴部和腰部有温热（如热水在体内流动）、抽动（肌肉跳动抽动）、电麻（就是象触电一样）的感觉后（有一种就行）进行该步骤，吸气入小腹肚脐处，呼气时气沉入阴囊，再次吸气时，气从阴囊经会阴过尾骨沿脊柱到命门穴。闭气四五秒，呼气时气从命门归回小腹。如此为一个循环。随心练习多个循环。（这个练习是采阴补阳的基础训练，采阴补阳有伤阴德，略过不谈）四、大锁阳关法这个就是夜御九女的关键了，这步的锻炼是相当辛苦，其实前三步练习得好，身体的精气充沛，做爱半小时以上已经不会是太大问题了。站姿，高位马步站姿，静心静气，深呼吸，气入会阴穴，吸气同时从脚大拇指大敦穴开始绷紧，到脚掌到小腿到大腿到阴部到腰腹部到胸背部到颈部依次绷紧，绷紧后闭气，极力收缩会阴，气从会阴提到肚脐存留，保持闭气，保持浑身紧绷（会阴要极力收缩）。保持这样的状态直到闭气闭不住，分三次把憋着的气呼出，（呼三分之一，吸三分之一，不能一次性呼完）气从肚脐下降到会阴。浑身缓慢放松。这算一次。一日多次练习，一个月初见成效。（可做爱一两小时不射）五、反还童子功仰卧，双腿打开，双脚掌涌泉穴相对，不接触。双手放耳边，以中指堵耳孔，以不通气和外界声音听不到为度。静心无思。无思无虑。就这样摆着姿势。顺其自然，要是睡着了就睡着，就是要脑空心空，什么都不想。（偶然会有浑身一震或有从高空掉下或天地旋转的感觉，不追求，也不理会。多数是会阴部酸胀收缩跳动几下。也是不追求不理会）长久练习，身如童子，晨勃坚挺，一夜数次。中药养肾1、补肾生精酒【配方】淫羊藿500克，锁阳、巴戟天、黄芪、熟地各250克，枣皮、附片、肉桂、当归各100克，肉苁蓉210克，枸杞子、菟丝子、桑椹子各150克，韭子、车前子各60克，甘草110克。肾阳偏虚，精子数正常但存活率低者。重用黄芪、肉桂、附片，加党参、黄精、阳起石、仙茅、海狗肾、金樱子等；肾阴偏虚，精子数少，精液少，精子存活率基本正常者，重用熟地，枣皮、枸杞子、桑椹子等，可加首乌、桑寄生、女贞子等。【制法】上药用60度白酒10公斤浸泡7～15天即可饮用。【用法】每天3次，每次25～50毫升，饭前饮，用菜送下。【功效】补肾益精，滋阴壮阳，抗老延年。【适应范围】用于阳痿、精子减少症、精子成活率低，腰膝酸软，四肢无力，耳鸣、眼花等。2、健牌滋肾壮元酒【配方】杜仲（盐水炒断丝）26克，车前子（微炒）10克，广陈皮14克，淮山33克，鹿茸1对（去毛切片）。【制法】上药盛装，用甜酒、烧酒各2．5公斤煮约3柱香时间取出，以凉水泡一夜即可取出酌饮。【用法】每天早晚各服1次，每次25～30毫升。【功效】补肾壮阳，益气健脾，抗老延年。【适应范围】用于肾阳亏虚、脾胃虚弱引起的阳痿、遗精、腰膝酸软、消化不良等。3、蛤蚧参茸酒【配方】蛤蚧1对，人参、肉苁蓉各30克，巴戟天、桑螵峭各20克，鹿茸6克。【制法】上药用白酒2000毫升浸泡，密封，置阴凉干燥处，经常摇动，半个月后饮用。【用法】每天早晚空腹时各服１次，每次20～30毫升。有胃病者改在饭后服。药酒饮完后，药渣爆干研成细末，每日早晚用温开水送服6克。【功效】补气壮阳，益精养血，强壮腰膝。【适应范围】用于元气亏虚、血不养精引起的阳痿、梦遗滑精、神疲气短、腰膝冷痛、女子宫寒不孕等。4、海狗肾酒【配方】海狗肾60克，白酒500克。【制法】将海狗肾捣烂，装入细布袋中，扎紧袋口，置于洁净的宽口瓶或瓦罐中，倒入白酒，密封，置于避光干燥处。经常摇动。7日后饮用。【用法】每天早晚各服20～30毫升。【功效】温补下元，暖肾壮阳，益精髓。【适应范围】用于肾阳衰弱引起的阳痿，宫冷不孕、小腹冷痛、腰膝酸痛等。5、排卵酒【配方】柴胡6克，赤芍、白芍、鸡血藤、坤草、泽兰、苏木、刘寄奴、淮牛膝，生蒲黄、女贞子、覆盆子，菟丝子、枸杞子各10克。【制法】上药共捣碎，装入洁净的布袋中，扎紧袋口，放入干净的瓦罐中，加米酒或黄酒1000毫升，置于阴凉干燥处，经常摇动。14日后饮用。【功效】补益肝肾，活血，调经，促排卵。【适应范围】用于因肝肾失养、气滞血瘀引起卵巢机能不足、不孕症。6、神龙丹【药方】人参、鹿茸、麝香、老虎鞭、海豹鞭、鹿鞭、蛤蚧、淫羊藿、巴戟等【制法、用法】等两配方，提炼成丸，每日二次，1-2丸/次，温水送服　　【功用】温肾壮阳闺房至宝为了你的幸福，可关注我下面的健康号，咨询我！

龚贵川

老人“呛咳”怎么办？

呛咳易引发窒息老年人的喉肌松弛，吞咽时会厌不能完全封闭喉头，饭粒或汤水刺激气管，导致呛咳，特别是合并有中风后遗症、认知障碍症、缺牙等情况的老人，出现吞咽状况的几率更高，如果反复呛咳可致肺部感染、窒息，甚至死亡。美国每年有4000多人因呛咳引起的窒息而死亡，占猝死病因第六位，需引起广大群众的关注。如何预防饮食呛咳不能使用吸水管，因为吸水管饮水需要比较复杂的口腔功能，如果用杯子饮水，杯中的水至少保留半杯，因为水过少的患者需要低头饮水的体位会增加误吸的危险。吞咽障碍患者进食的注意事项1.给予半坐卧位，呈30-60度，不能坐超过可予健侧卧位。2.选择软质，半流或糊状的粘稠食物，少量多餐，每次进食量约300毫升。3.如有食物滞留于口，要用舌的运动将食物后送以利吞咽。提供充足的进餐时间，进食后保留体位30分钟。如何处理呛咳引起的窒息如何辨别是否出现呛咳引起窒息1.进食时突然不能说话，并出现窒息的痛苦表情2.患者用手按住颈部或胸部，并用手指口腔3.出现剧烈咳嗽，咳嗽间歇4.突然意识丧失，呼吸困难，紫绀，甚至昏迷如何抢救呛咳引起窒息1.立即停止喂食，马上送院2.若情况危急，可行美国学者海姆里斯发明的抢救方法3.意识清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者展在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇趾掌指关节突出点顶住患者腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内向上推压冲击6-120次。4.昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部按上法推压冲击脐上部位，这样冲击上腹部，等于突然增大了腹部的压力，可以抬高膈肌，使气道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出，可使阻塞气管的食物上移并驱出

李里明

儿科知识

儿科基础一、概念1胚胎期：是指怀胎最初8周，是小儿生长发育最重要的时期。2胎儿期：从卵子和精子结合、新生命开始到小儿出生.。3新生儿期：从出生脐带结扎开始至生后28天.4围产期：又称围生期指胎龄满28周至出生后7天。5婴儿期：出生后到一周岁（生长发育最迅速、易发生消化紊乱和营养不良、易患感染性疾病预防接种）北京大学肿瘤医院放疗科徐刚6幼儿期：又叫学步儿，1周岁到3周岁的小儿（注意防止意外伤害和中毒、防止营养缺乏）7学龄前期：3周岁至6－7周岁（智力发育更完善、易患急性肾炎免疫性疾病、口腔卫生防止意外伤害）8学龄期：6-7岁至进入青春期（儿童心理发展的重大转折）9青春期：女孩11-12岁至17-18岁；男孩13-14岁至18-20岁（生殖器官发育趋成熟）二、小儿体格生长发育及测量方法（一）体重：出生---3kg；3-5月---6kg（出生时的2倍）；1岁---9kg（是出生时的3倍）；2岁---12kg出生前半年是第一生长高峰青春期出现第二个生长高峰体重的计算公式：1-6月：体重=出生体重+月龄×0.77-12月：体重=6+月龄×0.252岁-12岁：体重=年龄×2+7(或8)（二）身长（高）：出生----50cm；6月----65cm；1岁----75cm；2岁-----85cm2-12岁身长（高）估算公式：身高（cm）=年龄×7+70cm青春期出现身高增长的第2个加速期（三）头围：出生---34cm；1岁---46cm；2岁---48cm；5岁----50cm在2岁前最有价值：头围较小：脑发育不良；头围增长过快：脑积水（四）前囟：1-1.5岁时闭合。早闭：小头畸形；过大：脑积水后囟：6-8周闭合（五）牙齿的发育：乳牙（20个）：4-10月开始萌出，2.5岁出齐；恒牙（32个）：6岁左右出第一恒牙（6龄齿）三、感知觉的发育：味觉：4-5月味觉发育的关键期四、艾瑞克森的心理社会发展理论：1婴儿期（0-1岁）：信任对不信任2.幼儿期（1-3岁）：自主对羞怯或怀疑3.学龄前期（3-6岁）：主动对内疚4学龄期（6-12岁）：勤奋对自卑5.青春期（12-18岁）：自我认同对角色紊乱新生儿与早产儿一、概念：1新生儿期：指从出生脐带结扎到满28天内的一段时间。2围产期：指从妊娠28周至出生后7天的一段时间。3中性温度：能维持正常体温及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下，机体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低（一）新生儿分类：1根据胎龄分类-----足月儿：胎龄满37周至不满42足周的新生儿。早产儿：胎龄满28周至不满37足周的新生儿。过期产儿：胎龄满42周及以上的新生儿。2根据体重分类-----出生体重：指出生1h内的体重。正常出生体重儿：出生体重在2500~3999g之间的新生儿。低出生体重儿：出生体重不足2500g的新生儿；极低出生体重儿：出生体重不足1500g。超低出生体重儿：出生体重不足1000g；巨大儿：出生体重达到或超过4000g者。3根据体重与胎龄的关系分类----适于胎龄儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、高危儿二、足月儿和早产儿外观特点鉴别表：早产儿足月儿皮肤发亮、水肿、毳毛多肤色红润，皮下脂肪丰满，毳毛多头发乱如绒线头头发分条清楚耳朵软，缺乏软骨，可折叠软骨发育良好，耳舟成形，直挺耳舟不清楚指甲未达指尖达到或超过指尖乳腺无结节或结节<4mm结节>4mm,平均7mm跖纹足底纹理少足底遍及整个足底外生殖器男婴睾丸未降，阴囊少男婴睾丸已降，阴囊皱裂形成；皱裂；女婴大阴唇不发育，女婴大阴唇发育，可遮盖小阴唇不能遮盖小阴唇及阴蒂三、新生儿特殊生理状态：生理性体重下降、生理性黄疸、粟粒疹、乳腺肿大、假月经、上皮珠四、新生儿和早产儿护理：（一）保持呼吸道通畅：1及时清理口鼻及呼吸道分泌物、经常检查鼻腔是否通畅2保持适宜的体位、及时发现呼吸暂停3切忌给早产儿常规吸氧：缺氧---间断低流量给氧呼吸暂停：托背、弹足、水床（二）保暖：娩出后的保暖：1擦干皮肤，头部保暖；2吸氧加热加湿；3物品预热；3环境温度：足月儿22～24℃，早产儿24～26℃，湿度55～65%；4早产儿加强体温监测，体重2000g放入暖箱保暖；5操作时注意保暖、防止保温过度.（三）喂养：提倡早哺乳；1足月儿生后半小时，早产儿生后2-4小时试喂糖水，6-8小时可喂奶、防止溢乳；2补充维生素和矿物质，维生素k11mg/天，早产儿连续3天，2周后部开始补充维生素D400IU/天,早产儿800IU/天，4周后开始补铁、维生素A、C、E（四）预防感染----严格消毒隔离制度：1保持脐部干燥：保持干燥清洁，每日安尔碘消毒，注意有无感染征象；2保持皮肤的清洁：每日擦浴或淋浴、便后温水清洗、衣服柔软宽松、尿布勤洗换（五）预防意外伤害：正确的体位预防发生窒息，烫伤、坠落，预防医源性伤害核对婴儿床号、性别、标志及母亲姓名及床号，严防差错事故发生（六）健康教育：促进亲子关系---母婴同室、母乳喂养、婴儿抚触宣传育儿保健知识、新生儿筛查及预防接种营养缺乏性疾病一、小儿单纯性肥胖症1概述：是由于热能的摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚，体重超过了一定范围的营养障碍性疾病。2病因：摄入过多、缺乏活动、遗传因素、其他：精神创伤、心理因素、性别、出生体重3临床表现：肥胖标准-----脂肪含量超过标准15％即为肥胖体重/身高-----体重>同性别同身高正常均值20%以上；轻度肥胖：>均值20-29%；中度肥胖：>均值30-49%；重度肥胖：>均值50%体质指数（BMI）------体重/身高2（kg/m2）BMI≥同年龄同性别的第95百分位数好发年龄：婴儿期、5-6岁、青春期；食欲旺盛、睡眠性呼吸暂停（1/3重度肥胖症)、皮下脂肪丰满、性发育提前、心理障碍与行为问题:自卑、胆怯、孤独4护理措施：1）饮食疗法：基本原则：低于机体能量消耗，满足基本的营养和生长发育需要；每日食物供能总量的减少：低脂肪（20-25%）、低碳水化合物（40-45%）、高蛋白（30-35%）优质蛋白质1.5-2.5g/kg·d；鼓励患儿选择体积大、低热能的食品；培养良好的饮食习惯：少食多餐、不吃零食。2）运动疗法：运动形式：有氧运动，容易坚持，有体重移动；运动量：以患儿最大耐受力而定，避免过量运动；鼓励家长参与。3）心理护理：解除患儿心理负担。4）健康教育预防：孕期的预防，减少大量脂肪类食品的摄入；婴儿期定期检测体重变化及早干预；学龄前期，培养良好的饮食习惯，鼓励参加体育锻炼；青春期，鼓励参加集体活动，树立信心。二、维生素D缺乏性佝偻病1概述：由于vitD缺乏导致钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，主要特征为正在生长的骨骺软骨板不能正常钙化而致的骨骼病变，主要见于2岁以下小儿。2发病机制：如图VitD缺乏3临床表现：好发于3个月-2岁小儿肠道吸收钙磷减少初期（活动早期）：神经精神症状:易激惹、夜啼血钙降低多汗、枕秃、无明显骨骼改变甲状旁腺激期（活动期）：骨骼的改变：头部：颅骨软化：3~6月肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加PTH分泌不足方颅：8~9月破骨作用加强血钙下降前囟闭合延迟低血磷骨盐溶解释放乳牙萌出延迟胸部：1岁左右钙磷乘积下降血钙正常或偏低手足搐搦肋骨串珠鸡胸及漏斗胸骨钙化受阻佝偻病肋膈沟四肢：手脚镯、下肢弯曲脊柱:后凸和侧弯骨盆：扁平骨盆肌肉松弛、神经-精神发育迟滞恢复期：临床症状明显减轻或消失、血钙磷浓度逐渐恢复正常后遗症期：多见于2岁后小儿、无临床症状、不同程度的骨骼畸形、辅助检查正常4护理措施：1）定期户外活动，增加日光照射；2）合理补充维生素D，维生素D治疗2000-4000IU/d，口服1m，改为预防量400IU/d重症：20万-30万IU口服；3）预防骨骼畸形和骨折，避免负重和强力牵拉；4）加强体育锻炼；5）预防感染；6）健康教育—预防5预防：1）孕母(胎儿期)：增加户外活动多晒太阳、注意饮食含有丰富的维生素D钙磷和蛋白质的营养物质、妊娠后期在冬季补充维生素D；2）出生后婴儿：尽早户外活动，接受阳光照射VitD预防量：足月儿：生后2周VitD400IU/d早产儿：生后2周VitD800IU/d，3月后VitD400IU/d3）母乳喂养，及时添加辅食呼吸系统疾病一、解剖特点：上呼吸道-------鼻：鼻窦口大、婴儿无鼻毛、管腔短小、粘膜柔嫩、血管丰富意义：易感染、引起充血、水肿、阻塞，引起呼吸困难。咽：狭小垂直、咽鼓管宽直短水平、富含淋巴组织；意义：易咽后壁脓肿，中耳炎。喉：狭窄、漏斗形，富含血管、淋巴组织，粘膜柔嫩；意义：易充血、水肿，引起喉头狭窄，出现声音嘶哑和吸气性呼吸困难下呼吸道--------管腔狭窄、粘膜血管丰富、气道干燥、纤毛运动差、软骨柔软，右支气管粗短、垂直肺弹力组织差、肺泡数量少；意义：易感染、充血、水肿、阻塞，并发肺气肿及不张二、生理特点：呼吸频率、节律------呼吸频率：新生儿：40～45次/分；＜1岁：30~40次/分2~3岁：25～30次/分；4~7岁：20～25次/分；8~14岁：18～20次/分婴儿呼吸中枢尚未发育成熟，易节律不齐肺活量小呼吸类型、功能-------类型：婴幼儿腹式呼吸；以后胸腹式呼吸；功能：“三小”潮气量小三、小儿支气管哮喘：肺容积小概念：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症（是哮喘的主要病理基础）性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性”（是哮喘的基本特征），当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷、呼吸困难等症状（是哮喘的主要临床表现），常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。临床表现---先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷发作以夜间和晨起为重，可自行或用药后缓解一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）哮喘分期：急性发作期治疗：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；慢性持续期和缓解期防止症状加重和预防复发治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。常见护理诊断------低效性呼吸型态：与气道狭窄、气道阻力增大有关。清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多且粘稠有关。焦虑：与哮喘反复发作与关。知识缺乏：家长或患儿缺乏疾病的预防和护理知识。潜在并发症：呼吸衰竭。护理措施：1环境与休息：保持室内空气新鲜，定时开窗通风；注意适当的休息2保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难：1）患儿取坐位或半坐位，以利于呼吸；2）持续低流量的吸氧，氧浓度为30%--40%，定时进行血气分析，及时调整氧流量；3）给予雾化吸入，以湿化气道、稀释痰液；4）为患儿定时排背，鼓励患儿有效的咳嗽，促进分泌物的排出；5）保证摄入足够水分，降低分泌物的粘稠度；6）遵医嘱用药3密切观察病情变化：若患儿出现发绀、心率增快、血压下降及时协助医生共同抢救4心理护理：安慰患儿，减轻精神紧张5健康教育：指导呼吸运动方法、介绍用药方法及预防知识心血管疾病一、先天性心脏病病因-----未明，遗传因素（染色体易位、畸变，基因突变）、环境因素（宫内感染：风疹孕母接触大量放射线、孕母代谢性疾病、药物、酒精）先天性心脏病分类----左向右分流型（潜在紫绀型）最常见50%：VSD（室间隔缺损）、ASD（房间隔缺损）、PDA（动脉导管未闭）；右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症（TOF）；无分流型（无紫绀型）：肺动脉狭窄（PS）1左向右分流先心病的症状：1）生长发育迟缓2）反复呼吸道感染3）呼吸困难4）喂养困难5）活动耐力下降6）心力衰竭2右向左分流先心病的症状：1）青紫2）杵状指(趾)3）高血色素4）活动能力下降5）蹲踞6）缺氧发作二、室间隔缺损：是最常见的先天性心脏病；1、临床表现：决定于缺损的大小和肺循环的阻力；小型缺损（缺损＜0.5cm）无明显症状，多于体检时发现杂音中型缺损（0.5～1.0cm）喂养困难，吸吮时气急，苍白，多汗，生长发育落后；反复呼吸道感染及大型缺损（＞1.0cm）心力衰竭；晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压2、心电图：小型室间隔缺损者心电图基本正常；治疗：不一定需要治疗中型缺损者左心室肥大；5-6岁做手术大型缺损者有左、右心室肥大反复肺炎心衰者：可在6月-2岁内做手术介入治疗三、房间隔缺损：是第二位常见类型；1、临床表现--缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。缺损大者表现为活动后气促、乏力、生长发育迟缓易患呼吸道感染。2、ASD的治疗：介入性治疗----双盘堵塞装置、蚌状伞或蘑菇伞关闭缺损；房间隔修补术四、动脉导管未闭：是第三位常见类型；1、临床表现---导管细小者，临床可无症状；导管粗大者，患儿疲劳、多汗，生长发育的落后，易合并呼吸道感染；周围血管征；差异性青紫（肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫）。2、PDA的治疗：早产儿于生后一周内，用布洛芬治疗；介入治疗（用微型弹簧伞堵塞动脉导管）手术结扎或切断缝扎导管五、法洛四联症：是小儿最常见的青紫型先天性心脏病；1、临床表现：青紫（多见于毛细血管丰富的浅表部位）、蹲踞现象（于行走活动时，常主动下蹲片刻）、缺氧发作（多发生于婴儿期在吃奶或哭闹时）、杵状指趾、脑血栓、生长发育落后辅助检查：典型者心影呈靴形2、治疗：外科治疗：多在1岁内手术治疗（以根治手术为主、姑息手术）缺氧发作时给予（膝胸卧位、吸氧、皮下注射吗啡、纠正酸中毒）3常见护理诊断：活动无耐力：与先心病体循环血量减少或血氧饱和度下降有关。生长发育迟缓：与先心病体循环血量减少或血氧饱和度下降影响生长发育有关。潜在并发症：脑血栓、心力衰竭。焦虑：与疾病的威胁和对手术担忧有关。4护理措施：1）建立合理生活制度,保证休息、适当活动；2）保证营养、耐心喂养；3)预防感染,保护性隔离；4)观察病情：生长发育、生命体征、并发症,注意心功能状况,发现心衰,配合医生抢救；5）避免剧烈哭闹、过饱和便秘，防止缺氧发作；6）青紫型先心病患儿,应供给足够的液量,防止血浓缩致血栓形成；7）心理护理：解释病情,解除患儿及家长的紧张和对手术的恐惧。六、病毒性心肌炎：1病因：任何病毒感染均可累及心脏，以柯萨奇病毒乙组（1-6型）最常见2临床表现：轻症：无自觉症状或乏力，仅心电图的异常；典型表现：前驱症状（上呼吸道感染或肠道感染症状；乏力、气促、心悸和心前区不适或腹痛等；体征：心动过速（或过缓），第一心音低钝，期前收缩、奔马律或心包摩擦音）重型：充血性心力衰竭或心源性休克，严重心律失常，猝死。3常见护理诊断：活动无耐力：与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克4护理措施：1）休息：急性期卧床休息，至症状消除后3～4周；有心衰及心脏扩大者绝对卧床休息3个月；恢复期应限制活动至少3个月；一般总休息时间不少于6个月2）严密观察病情，及时发现和处理并发症；3）对症处理；4）健康教育：介绍本病的治疗过程和预后；强调休息对心肌炎恢复的重要性；告知预防呼吸道感染和消化道感染的常识；带药患儿，了解抗心律失常药物的名称、剂量、用药方法及其副作用；嘱咐患儿出院后定期到门诊复查。消化系统疾病一、体液平衡：维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。小儿体液平衡特点：体液的总量-----年龄越小，体液占体重的比例越大体液的分布---年龄越小，细胞外液量相对越多；水分需求量---大，调节功能差，易发生水代谢紊乱二.水、电解质和酸碱平衡紊乱：1.脱水：指水的摄入不足和丢失量过多引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。2等渗性脱水的程度：如右图症状轻度中度重度3脱水的性质：指现存体液渗透压的改体重下降＜5%5~10%10%钠是决定细胞外液渗透压的主要成分精神稍差萎靡烦燥淡漠昏迷不同性质脱水的比较（如下图）：眼泪少明显减少无等渗低渗高渗尿量稍少明显减少无发生率（%）40～8020～502～12皮肤弹性尚可较差极差失水与失钠失水=失钠失钠＞失水失水＞失钠唇粘膜稍干燥干燥极干燥血清钠130～150＜130＞150前囟眼窝稍凹陷明显凹陷深凹丢失的体液细胞外液细胞外液细胞内液循环情况正常四肢稍凉休克等渗性脱水原因：急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿；低渗性脱水原因：丧失大量消化液而只补充水分、大汗后只补充水分、大面积烧伤高渗性脱水原因：饮水不足、失水过多4低钾血症：血钾<3.5mmol/L时称为低钾血症主要表现：神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、腱反射减弱或消失；骨骼肌（无力(弛缓性瘫痪、呼吸肌麻痹)；平滑肌（腹胀、肠鸣音减弱、严重肠麻痹）心血管：心音低钝、心动过速或减慢、心衰、猝死，心电图改变5代谢性酸中毒：由于代谢絮乱使血浆中[H+]增加或[HCO3-]减少所引起，是小儿最常见的酸碱平衡类型。临床表现：轻度酸中毒：症状不明显，主要靠病史和血气分析作出诊断重度酸中毒：呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、精神萎靡或烦躁不安、昏睡、昏迷三、常用液体的配制：溶液张力：指溶液中电解质所产生的渗透压。1非电解质溶液---仅用于补充水分和部分热量；无张，不能起到维持血浆渗透压的作用5％和10％GS2电解质溶液----用于补充损失的液体、电解质，纠正酸碱紊乱0.9％NS和复方氯化钠溶液是等张溶液；3％氯化钠（高张）用于纠正低钠血症碱性溶液----用于纠正酸中毒；碳酸氢钠：制剂为5％高张液，1.4％溶液为等张液乳酸钠：制剂为11.2％溶液，1.87％溶液为等张液10%氯化钾：溶液的浓度≤0.3％3混合溶液-------1:1溶液：1份生理盐水和1份5%或10%的葡萄糖溶液为1/2张液体2:1等张含钠液：2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠溶液为等张液体2:3:1溶液：2份NS、3份5%或10%的GS、1份1.4%NaHCO为1/2张液体4:3:2溶液：4NS、3份5%或10%GS、2份1.4%碳酸氢钠为2/3张液体四、液体疗法：目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱→恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分→恢复正常的生理功能步骤：口服补液-----用于腹泻时脱水的预防及轻、中度脱水的治疗补液量：轻度脱水50~80ml/kg补液方法：少量多次口服中度脱水80~100ml/kg所需液量8~12小时内服完静脉补液------适于中度以上脱水或吐泻较重的患儿(1)纠正脱水：定量----包括累积损失量、继续损失量、生理需要量以上三部分的总量，在禁食的条件下24h：轻度：90~120ml/kg、中度：120~150ml/kg、重度：150~180ml/kg定性----根据脱水性质选用不同张力溶液；原则：先浓后淡定速----根据脱水程度及继续损失的量和速度确定；原则：先快后慢累积损失量定量(补液量)----轻度：50ml/kg、中度：50~100ml/kg、重度：100~120ml/kg补充：定性--等渗脱水：1/2~2/3张、低渗脱水：等张~2/3张、高渗脱水：1/4~1/3张定速----原则：先快后慢；重症：先扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成继续损失量定量(补液量)----丢多少补多少补充：定性(补液成分)----一般按1/2~1/3张补给定速(补液速度)-----于补完累积损失量后12~16h内均匀滴入生理需要量定量(补液量)-------约为60~80ml/kg.d（包括口服）补充：定性(补液成分）----一般按1/5张补给定速(补液速度)------与继续损失量一起在12~16h内均匀滴入(2)纠正酸中毒：轻、中度：无需纠正，病因处理；重度：按化验结果给予矫正5％NaHCO(3)补钾：见尿补钾；口服或静脉：静脉补钾剂0.15~0.2g/kg，浓度不超过0.3％(新生儿0.15％～0.2％)，每日总滴注时间不少于6~8h(4)补钙：出现低钙症状时,10%葡萄酸钙5~10ml静脉缓慢注射结缔组织病一、过敏性紫癜：以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。1临床表现----急性起病，乏力，低热等；皮肤紫癜：高出皮面，初为粉红色斑丘疹，后呈棕褐色退压之不退色，下肢、臀部多见，对称性、伸面为主，可伴荨麻疹、血管神经性水肿1-2周消退，不留痕迹）；消化道症状：皮疹发生1周内出现、反复的阵发性腹痛、血便）关节肿痛：游走性，多为大关节，不留畸形）；紫癜性肾炎：紫癜发生后出现病情轻重不一，多数可自行痊愈。2治疗：无特效疗法，去除致病因素，对症治疗；荨麻疹：抗组胺药、钙剂；消化道出血：无渣；严重者禁食；腹痛：解痉剂；紫癜：VitC；腹型紫癜：皮质激素；抗血小板凝集：阿司匹林3常见护理诊断：皮肤完整性受损：与变态反应性血管炎有关。疼痛：与关节疼痛和肠道变态反应性炎症有关。潜在并发症：消化道出血：与肠道变态反应性炎症有关紫癜性肾炎：与肾变态反应性炎症有关4护理措施:1）休息：急性期及病情严重者卧床；2）饮食：忌食辛、辣刺激性食物、忌食鱼虾等易致敏食物和以前未吃过的食物，消化道明显出血者:禁食，大便潜血阳性者：无渣，少渣，流食3）皮肤护理4）关节肿痛的护理，选用功能位、热敷；5）腹痛的护理：卧床休息严密观察；6）健康教育：安慰病人，给予解释树立战胜疾病的信心，做好出院指导，嘱病人定期复查。二、皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）1临床表现：发热：首发，（持续稽留热或弛张热，抗生素无效；）皮肤粘膜的表现（：皮疹：向心性、多形性）；粘膜：（球结膜、口咽唇粘膜充血）；手足硬肿：（指趾梭形肿胀，疼痛，关节强直）；指趾端脱皮；颈淋巴结非化脓性肿大（一过性）；心血管症状和体征：（心肌炎、心包炎和心内膜炎；冠状动脉瘤：最严重）；其他（关节肿痛、蛋白尿、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸系统）2治疗：阿司匹林：首选，30-100mg/kg.d,2W；3-5mg/kg.d；丙种球蛋白：2g/kg，10天内用药降低冠状动脉瘤的发生率；皮质激素：促进冠状动脉的修复3常见护理诊断：体温过高：与感染、免疫反应等因素有关。皮肤完整性受损：与小血管炎有关口腔粘膜改变：与小血管炎有关潜在并发症：冠状动脉瘤：与冠状动脉受损有关4护理措施：1）发热的护理：急性期绝对卧床休息；监测体温、观察热型及伴随症状；鼓励患儿多饮水；给予高热量、高维生素、高蛋白质的流质、半流质饮食；2）皮肤、口腔粘膜及眼睛的护理：保持皮肤口腔的清洁，防止继发感染；3）监测病情：密切监测患儿有无心血管损害症状4）药物副作用的观察：阿司匹林、丙球；5）健康教育：多给患儿精神安慰，减少不安心理。血液系统疾病一小儿造血特点：胚胎期造血（中胚叶造血、肝脾造血、骨髓造血）、生后造血（骨髓造血、骨髓外造血）血象特点：血容量多；白细胞：总数---生后渐减少，8岁同成人；分类---四六两交叉，七岁同成人1生理性贫血：出生后由于红细胞生成素减少、生理性溶血、循环血量增加等因素，小儿在生后2-3个月时红细胞数降至3.0x1012/L，血红蛋白降至110g/L，出现轻度贫血称为生理性贫血。3个月后可自然恢复。2贫血：是指外周血液中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。诊断标准：WHO6个月-6岁--<110g/L；6岁-14岁--<120g/L贫血的程度：如图（Hb含量（g/L））程度6--14岁新生儿贫血的分类：轻度90~120144--120按病因分失血性、溶血性、生成不足性贫血中度60~90120---90按形态学分大细胞性、正细胞性、单纯小细胞重度30~6090---60性、小细胞性低色素性贫血极重度<30<60二、营养性缺铁性贫血：是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种低色素小细胞性贫血多见于6个月-2岁的婴幼儿1、病因：先天贮铁不足、铁的摄入不足、生长发育过快、铁吸收障碍、铁的丢失过多2、临床表现：一般表现：皮肤苍白，易疲劳，精神萎靡，年长儿诉头晕、耳鸣髓外造血的表现：肝脾淋巴结肿大非造血系统的表现：消化系统（食欲减退、异食癖）、心血管系统（心率增快）、神经系统（烦躁不安、记忆力减退）、其他：皮肤粘膜改变，生长迟，易合并感染：3治疗：1）祛除病因；2）补铁治疗：口服铁剂：用二价铁元素，元素铁4-6mg/kg.d注射铁剂：深部肌肉注射；3）疗程：铁剂的治疗应至血红蛋白达到正常水平后2个月左右停药，以补足储存铁；4）输血治疗4常见护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与铁供应不足、吸收不良、丢失过多有关有感染的危险：与机体免疫功能下降有关活动无耐力：与贫血致组织缺氧有关知识缺乏：家长和患儿缺乏营养知识；潜在并发症：心功能不全；药物副作用铁剂5护理措施：1）注意休息、适量活动；2）合理安排饮食，及时添加含铁丰富的辅食；3）应用铁剂的护理要点：口服铁剂---以元素铁计算，一般4-6mg/kg.d分2--3次口服，疗程为2--6个月；口服铁剂从小剂量开始，两餐之间，与维生素C、果汁同服，避免与牛奶、钙片、茶水同服。注射铁剂----深部肌肉注射，每次更换注射部位。观察药物疗效----症状减轻，用药后3--4天网织红细胞升高，一周后血红蛋白渐升高。观察药物副作用。预防感染。防止受伤。健康教育---贫血纠正后培养良好的饮食习惯，这是防止复发和保证生长发育的关键。三、急性白血病根据增生白细胞种类的不同分为：急性淋巴细胞性白血病（常见ALL）和急性髓细胞性白血病1临床表现：1）起病较急；2）发热，抗生素治疗无效；感染，多为高热；3）贫血；4）出血；5）组织器官浸润：肝脾淋巴结肿大、骨和关节浸润、中枢神经系统、睾丸浸润、绿色瘤2治疗：方法---以化疗为主的综合疗法；化疗原则：按型选择方案，联合、足量、间歇、交替、长期；化疗程序：分阶段序贯进行-----诱导缓解、巩固强化、髓外白血病预防治疗、维持治疗和强化治疗的交替（疗程一般2.5~3.5年）3护理措施：1）预防感染：保护性隔离（与其他病种患儿分室居住、房间每日消毒）；皮肤粘膜的护理（注意个人卫生）；饮食注意事项（加强营养注意饮食卫生、给予高蛋白高维生素高热量的饮食）；避免预防接种（免疫功能低下者）2）预防出血：注意休息；润滑鼻粘膜；禁食过硬、刺激性食物；保持大便通畅；玩具的安全3）用药的护理----静脉化疗的注意事项：需有计划地选择使用血管，随时观察输液有无渗漏，有些药物应避光，观察和处理化疗药物的毒副反应----骨髓抑制、消化道反应、口腔粘膜损害、泌尿系统；4）提供情感和心理支持，减轻或消除恐惧心理；5）健康教育，定期随访神经系统疾病一、小儿惊厥：全身或局部骨骼肌突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。1临床表现：发作时全身或局部肌群突发阵挛、松驰交替或强直性抽搐；双眼凝视；口吐白沫、紫绀；意识障碍→清醒→疲倦而睡觉；可伴大小便失禁、舌咬伤、肌肉关节损害；发作可持续数秒、数分，大多在5-10分钟之内2高热惊厥---单纯型高热惊厥的特点：年龄------6个月-3岁；抽搐时间----发热24小时内；发作时的体温----病初体温骤升多在38.5℃以上；神经疾病----无；惊厥发作表现-----一般为全身性、对称性；惊厥持续时间----短，极少超过10分钟惊厥次数----少，一次性病程多为一次；神经系统检查------正常脑电图----热退1-2周后正常；预后------良好3惊厥持续状态：如惊厥时间超过30分钟或两次发作间歇期意识不能完全恢复称惊厥持续状态。4治疗原则：迅速控制惊厥发作、防治脑水肿、寻找和治疗病因、预防复发一般治疗---患儿侧卧，防止呕吐物吸入，保持气道通畅，吸氧，降温，建立静脉通道，取血化验纠正代谢紊乱；控制发作----地西泮（安定）为首选、苯妥英钠、苯巴比妥、10％水合氯醛对新生儿惊厥-----低血糖：静脉注射25％葡萄糖；低血钙：给予10％葡萄糖酸钙；维生素B缺乏或依赖症：静脉注维生素B6。5护理措施：1）做好抢救工作；2）防止窒息：立即松解衣扣，取侧卧位，保持气道通畅；3）防止外伤：不可约束患儿肢体、防止舌咬伤、防止跌伤意外；4）降温；必要时吸氧；5）药物治疗和护理；6）病情观察：观察惊险厥类型（全身发作、局限性抽搐），观察生命体征，观察伴随症状二、癫痫临床表现：部分性发作---单纯部分性发作（运动性发作、感觉性发作、自主神经症状发作、精神症状性发作），复杂部分性发作，局灶性发作演变为全面性发作。------全身性发作（失神发作、强直-阵挛发作（大发作）、强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛发作、失张力发作、痉挛发作）癫痫持续状态：癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作、发作间期意识不恢复者，称为癫痫持续状态。1治疗原则：彻底祛除病因、避免诱发因素、坚持长期规律治疗抗癫痫药物的使用原则：按发作类型选药、掌握正确开始治疗的时间、尽量单药治疗、合理联合用药、物剂量个体化、长期规律服药，定期复查，注意观察疗效和药物的毒副作用2护理措施：避免诱发因素（培养良好的生活习惯、保证睡眠和休息、精神愉快情绪稳定）、预防感染（加强锻炼增加机体抵抗力，保持口腔清洁）、合理安排饮食（给予高营养高维生素高热量饮食）、药物治疗的护理（介绍用药原则、定期检查）、癫痫发作的护理（立即松解衣扣，取侧卧位，保持气道通畅、不可约束患儿肢体、防止舌咬伤）、心理护理、健康教育三、新生儿缺血缺氧性脑病：1病因：缺氧是发病的核心；产前----宫内窘迫产时-----窒息产后-----重度贫血等2临床表现：意识障碍、肌张力异常、原始反射改变、颅高压、脑干症状3治疗：1）支持疗法：三支持）供氧，维持血气和pH在正常范围,纠正酸中毒和电解质紊乱；维持周身和各脏器足够的血液灌注，使血压和心率维持在正常范围；维持血糖在正常高值（5.0mmol/L)2）对症（三对症）：控制惊厥（苯巴比妥钠、安定）；治疗脑水肿（速尿、甘露醇限制液体入量）；控制及缓解脑干症状（纳洛酮）3）亚低温治疗：适用于足月儿4护理措施：保持呼吸道通畅（清理呼吸道分泌物、选择合适的给氧方式、监测氧浓度及效果）；监测（生命体征、神志、瞳孔、前囟、肌张力、药物反应：呼吸抑制）；亚低温治疗的护理：降低脑细胞的代谢率（循环水冷却法；头部温度34-35℃；身体保暖35.5℃：远红外/热水袋；防止硬肿症、烫伤；复温缓慢>5小时，避免引起低血压；监测：生命体征、末梢循环，出入量等）；新生儿早期干预（体能康复训练、智能发育干预）四、脑性瘫痪1病因：早产、低体重、脑缺血缺氧、产伤、先天发育异常、胆红素脑病、宫内感染2临床表现：1）基本表现：运动障碍、运动发育落后、肌张力异常、姿势异常、神经反射异常2）临床分型：痉挛型、不随意运动型、共济失调型、强直型、震颤型、肌张力低下型、混合型3）痉挛型：最常见，占60~70%上肢肌张力增高（肩关节内收、肘关节屈曲、手指屈曲紧握），拇指内收、下肢肌张力增高、髋关节内旋、大腿外展困难、踝关节跖屈、行走时踮脚、剪刀样步态4）不随意运动型：占20%难以用意志控制的不自主运动；紧张时增多，安静时减少，入睡后消失语言障碍、智力障碍不严重、肌张力正常5）共济失调型：步态不稳、走路时两足间距加宽、四肢动作不协调、肌张力低下、腱反射减弱6）强直型：很少见、身体异常僵硬、运动减少7）震颤型：很罕见、2岁后有震颤和步态不稳、轻度智力低下、肌张力低下型、四肢软瘫、仰卧时四肢呈外展外旋位3治疗原则：早期发现、早期治疗；促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势；全面、多样化的综合治疗；家庭训练和医生指导相结合急救与重症监护一、急性颅内压增高：颅内压增高：>180mmH2O(3岁以上)1临床表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、生命体征变化（两慢一高：血压增高、心率减慢、呼吸减慢不规则）、眼部体征、头部体征？（前囟改变、骨缝开裂、头围增大）、惊厥、肌张力增高、脑疝（枕骨大孔疝、小脑幕切迹疝）2治疗：降低颅内压（脱水疗法、侧脑室控制性引流、控制性过度通气、肾上腺皮质激素、低温亚冬眠疗法）；液体疗法（保持患儿在轻度脱水状态）；防治呼吸衰竭；病因治疗3护理措施：1）体位----安静卧床，头肩抬高30°，如有脑疝症状应平卧；2）保持患儿绝对安静，防止颅内压的骤然增高---避免突然搬动患儿头部、避免胸内压或腹内压增高、呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便；及时控制癫痫发作；3）监测生命体征；4）监测神经系统---意识状态、瞳孔、神经症状体征；5）监测血气、水电解质；6）监测药物使用效果与副作用---甘露醇（气温低时先加温使结晶溶解，15--30分钟内快速静脉滴入或推注，避免药液漏出血管外）；速尿；侧脑室引流：2-3滴/分；控制性过度通气：监测血气；亚冬眠：35℃7）昏迷患儿注意眼、口、鼻、皮肤的护理二、心肺脑复苏CPR1心跳呼吸骤停的诊断：症状体征----意识突然丧失；大动脉搏动消失，血压测不出；心音消失或心动严重过缓;；呼吸停止或严重呼吸困难，以上为主要条件；瞳孔散大、紫绀为参考依据。2心肺复苏的常规步骤：基础生命支持：A开放气道、B人工通气、C人工循环高级生命支持：D药物治疗、E心电监护、F除颤后续生命支持：G病情评估、H脑复苏、I加强护理Ａ开放气道：平硬地，去枕，仰卧，伸直气道，清除分泌物、异物、呕吐物通畅气道方法：推荐：仰头抬颏法较少：托下颌法Ｂ人工通气：口对口人工呼吸、复苏囊人工呼吸、气管内插管人工呼吸标准：完全覆盖住口鼻，观察到胸廓起伏，吹气时间>1S，儿童18-20次/分，婴儿30-40次/分Ｃ人工循环：胸外心脏按压位置----1岁以内乳头连线中点下一横指下缘，1岁以上胸骨中下1/3交界处；方法-----1岁以内2或3指按压/双拇指环抱按压1～7岁单掌法/叠掌法或与成人相似深度---达到胸廓1/3~1/2；频率---100次/分；两次按压间隙胸廓充分回弹，最短的中断胸外按压，按压通气比30:2Ｄ．药物治疗：用药途径：静脉通道、气管内、骨髓腔内（肾上腺素：首选）E心电监护F除颤：首次除颤2J/kg，之后可选用4J/kg，一次电击后立即进行CPRG病情评估H脑复苏：氧疗；降低颅内压；降低脑细胞代谢率（低温疗法)；促进脑细胞恢复；应用皮质激素；消除

徐刚

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1、青霉素80万U/瓶：50u80万青霉素加生理盐水溶解至4ml；（20万U/ml）取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（2万U/ml）取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（2千U/ml）取上液0.25ml+生理盐水至1ml；（500U/ml）取上液0.1ml作皮试（即50U）2、氨苄西林1g/瓶、氯唑西林1g/瓶、氨苄西林钠氯唑西林钠1g/瓶、阿洛西林舒巴坦钠1g/瓶：以上所需药物加生理盐水溶解至4ml；（250mg/ml）取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（25mg/ml）取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（2.5mg/ml）取上液0.2ml+生理盐水至1ml；（0.5mg/ml）取上液0.1ml作皮试（即0.05mg）皮试结果判断同青霉素。3、氨苄西林钠氯唑西林钠2g/瓶以上所需药物加生理盐水溶解至8ml；（250mg/ml）4、美洛西林舒巴坦钠1.25g/瓶以上所需药物加生理盐水溶解至5ml；（250mg/ml）5、阿莫西林舒巴坦钠1.5g/瓶、派拉西林舒巴坦钠1.5g/瓶以上所需药物加生理盐水溶解至6ml；（250mg/ml）6、美洛西林0.5g/瓶、派拉西林0.5g/瓶、氨苄西林0.5g/瓶以上所需药物加生理盐水溶解至2ml；（250mg/ml）7、长效西林（苄星青霉素）120万U/瓶：长效西林+生理盐水5.8ml溶解；（20万U/ml）取上液0.1ml作皮试（即50U/0.1ml）皮试结果判断同青霉素。8、普鲁卡因：普鲁卡因40mg/支，浓度为0.25%；取0.125ml+生理盐水至1ml；取上液0.1ml作皮试（即0.25mg）皮试结果判断同青霉素。9、先锋铋1g/瓶、头孢替唑1g/瓶：取上液0.2ml+生理盐水至1ml；（0.5mg/ml）（500ug/ml）皮试时取0.1ml（即50ug/0.1ml）皮试结果判断同青霉素。10、头孢拉定0.5g/瓶、头孢呋辛钠0.5g/瓶、头孢地嗪钠0.5g/瓶、头孢派酮钠舒巴坦钠0.5g/瓶、头孢唑林钠0.5g/瓶：以上所需药物加生理盐水溶解至2ml；（250mg/ml）11、头孢曲松1.5g/瓶、头孢曲松舒巴坦钠1.5g/瓶以上所需药物加生理盐水溶解至6ml；（250mg/ml）12、头孢他定舒巴坦钠0.75g/瓶以上所需药物加生理盐水溶解至3ml；（250mg/ml）13、破伤风抗毒素（TAT）1500U/支：取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（150U/ml）取上液0.1ml作皮试；（即15U）20分钟观察结果，如为阴性可一次性注射，如为阳性者，则行脱敏疗法。阴性：局部无红肿、无异常反应。阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应同青霉素过敏反应大致相同。脱敏疗法方法：第一次：取TAT0.1ml+生理盐水至1ml肌肉注射；第二次：取TAT0.2ml+生理盐水至1ml肌肉注射；第三次：取TAT0.3ml+生理盐水至1ml肌肉注射；第四次：取余液+生理盐水至1ml肌肉注射。每隔20分钟注射一次，在脱敏过程中密切观察病人的反应。如病人有气促、面色苍白、紫绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适时，应即停止注射并从速处理并报告医生。14、细胞色素C15mg/支/2ml：取细胞色素C0.1ml+生理盐水至1ml；（0.75mg/ml）取上液0.1ml作皮试（即0.07mg）局部红肿，直径大于1cm，有丘疹者为阳性15、链霉素1g（100万U/瓶）：链霉素100万U+生理盐水至3.5ml（共4ml）（25万U/ml）取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（2.5万U/ml）取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（2500万U/ml）取上液0.1ml作皮试（即2500U）（皮试结果判断同青霉素。链霉素过敏性休克抢救措施同青霉素过敏性休克抢救措施，因链霉素可与钙离子铬合，从而使链霉素的毒性症状减轻或消失。故需备10%葡萄糖酸钙注射液静脉注射）16、糜蛋白酶4000U/瓶糜蛋白酶4000U/瓶+生理盐水5ml溶解；（800U/ml）取上液0.5ml+生理盐水至1ml；（40U/ml）取上液0.1ml作皮试（即4U）（肌注者需皮试；皮试结果判断同青霉素。）17、B1注射液10mg/瓶/2ml取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（0.5mg/ml）取上液0.1ml作皮试（0.05mg/ml）（皮试结果判断同青霉素）18、结核菌素50U/支/ml取上液0.1ml作皮试（5U/ml）皮试时于左手注入试敏液，右手注入生理盐水作对照。48-72小时观察结果阴性：皮肤硬结小于5mm阳性皮肤硬结5-10mm（+）皮肤硬结10-15mm（++）皮肤硬结15-20mm（+++）皮肤硬结大于20mm或局部出现水疱或坏死者为（++++）应向病人解释结素试验阳性仅表明曾有结核19、碘过敏试验：（30%泛影葡胺）（凡是造影者须做该试验）A．取60%泛影葡胺（欧乃派克）0.5ml加生理盐水至1ml缓慢静脉注射。B．专用30%泛影葡胺试敏剂（1ml）缓慢静脉注射。密切观察15分钟。如病人有恶心、呕吐、手足麻木感和（或）出现荨麻疹者即为阳性反应。20、鲑鱼降钙素注射液50单位（10μg/支）1、1ml注射器取0.2ml原液用生理盐水稀释至1ml；2、取上液0.1ml（即1单位）皮下注射。观察15分钟看结果。结果判断同青霉素。21、破伤风抗毒素（TAT）1500单位/支1、0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液，2、取上液0.05ml在前掌侧皮内注射。观察30分钟看结果。结果判断：阴性：注射部位无明显反应者，可在严密观察下直接注射抗毒素。阳性：注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者。破伤风抗毒素脱敏疗法方法：取TAT原液0.2ml稀释至2ml，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟；第一次：取上液0.2ml皮下注射，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速即可注射第二次；第二次：取上液0.4ml皮下注射，如无反应则可注射第三次；第三次：取上液0.8ml皮下注射，如无反应则可注射第四次第四次：取所有余液（含安瓿中未稀释的抗毒素全量）作皮下或肌肉注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第一次注射量和以后的递增量适当减少，分次注射，以免发生剧烈反应。门诊病人注射后须观察30分钟始可离开。青霉素过敏试验法：1、评估：1）仔细询问过敏史，如有青霉素过敏史则停止该项试验。有其他药物过敏史或**反应疾病史应慎用。2）曾使用青霉素，停药3天（TAT7天）后再次使用，或在使用过程中改不同批号的制剂时，需要重做皮试，确定结果为阴性才能继续用药。2、计划：1）用物准备：必需备0.1%盐酸肾上腺素，（其他略）2）病人准备：A．病人不宜空腹进行皮试，因个别人于空腹时注射用药会发生眩晕、恶心等反应，宜与过敏反应相混淆。B．让病人了解注射目的，懂得观察期间不可随意离开；不可搔抓或揉按皮试局部；如有异常随时告知医护人员。3、实施：1）配制方法（略）2）皮内试验：于前臂内侧皮内注射皮试液0.1ml，20分钟后观察皮试结果。皮试结果判断标准：阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕、无自觉症状。阳性：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感；严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。3）皮试结果阳性者不可使用青霉素，并要在病历、医嘱单、床头卡和注射单上加以注明，以及将结果告知病人及其家属。如对皮试结果有怀疑的，应在对侧前臂内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。过敏性休克的急救措施：1、立即停药，使病人平卧。2、立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml.直至脱离危险期。3、给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行人工呼吸，并使用呼吸兴奋剂。喉头水肿引致窒息时，应尽快实行气管切开。4、根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg，应用抗组胺类药，如盐酸异丙嗪等。5、静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺等。6、若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。7、密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化。

申业兵

2019创伤性休克急救复苏创新技术临床应用中国专家共识

　创伤性休克是严重威胁人类生命健康的一种急症，是创伤因素造成的有效循环血容量减少，引起细胞缺氧，进而导致多脏器功能不全或衰竭的一种综合征。高渗晶胶复合液可通过渗透压梯度将肿胀细胞的细胞内液和组织间液转移至血管内，以自体输液的形式快速主动扩充血容量，霍姆复合液作为其典型代表，具有用量少、起效快，且不增加机体负荷等特点而被应用于创伤性休克的临床治疗。创伤导致的呼吸心搏骤停不同于非创伤原因导致的心搏骤停，低血容量是导致创伤患者心脏骤停的主要原因，应积极采取有效的复苏措施如及时输注晶胶溶液或血制品恢复有效循环，同时进行心肺复苏（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ＣＰＲ），目前最常用的是胸外按压ＣＰＲ。胸外按压ＣＰＲ有一定的局限性，临床研究发现至少有１／３被救者发生了胸肋骨骨折，且传统ＣＰＲ中口对口人工呼吸存在疾病传播的危险，不易被施救者接受，这些都阻碍了传统ＣＰＲ的有效实施。针对传统ＣＰＲ的诸多缺点，腹部按压法倍受关注，然而腹部按压在弥补了传统ＣＰＲ不足的同时，亦有不理想之处，比如每次腹部按压放松时，膈肌自然下降回至原位，不能最大限度地增加膈肌移动幅度，故影响了有效的循环和呼吸。腹部提压ＣＰＲ仪通过吸盘吸附于腹部，利用手柄有节律地提拉和按压，在规避胸肋骨骨折等并发症发生的同时，对腹部实施的主动提拉使膈肌下移，充分发挥了“胸泵”和“肺泵”作用，真正达到了心肺复苏并举之目的。对于存在传统胸外按压ＣＰＲ禁忌证（如胸部创伤）患者可进行腹部提压ＣＰＲ，为患者赢得存活的机会，进而提高患者的生存率。笔者根据国内本领域专家的建议及临床救治经验，结合国内外文献报道，特制定本专家共识。１　创伤性休克及ＣＰＲ现状创伤一直伴随着人类社会发展的全过程。随着道路交通事故、工矿灾难、火灾等人为事故的增多，地震、海啸、泥石流等自然灾难的频频出现，创伤已成为危害国民健康的最主要问题之一。据世界卫生组织（ＷＨＯ）统计，全球约１０％的死亡和１６％的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球４０岁以下人群的首要死因［１］。美国每年有超过６万例患者死于创伤失血性休克，而全球范围则超过了１５０万例［２］。随着现代化生产、生活不断向复杂化、高速化发展，严重创伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随之增高。创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击，引起重要脏器损伤、大出血，使机体有效循环血容量锐减，组织微循环灌注不足，以及创伤后剧烈疼痛、恐惧等多种因素形成的机体代偿失调综合征。创伤性休克已威胁到人类的生命健康，降低了人类的生活和工作质量，显著降低了社会劳动力，影响了社会的发展与稳定。降低创伤性休克早期死亡率，提高救治成功率和减少后期伤残率的关键在于提高专业技术人员对创伤性休克的认识及新技术的掌握。目前国内外在复苏液体的选择上一直存在争议，晶体液和胶体液是单独还是联合使用，如何正确选择晶胶配比目前尚无统一认识，究竟以何种晶胶配比有待于进一步研究。此外，当前临床在休克容量复苏扩容液的浓度和速度问题上仍存在严重争议。选择合适的扩容液，明确滴速，建立多发伤的急诊院前救治体系，才是降低院前死亡率的重要手段。选择合理的复苏液体是容量复苏成功的关键。一个理想的复苏溶液应满足以下几个要素：①能快速恢复血浆容量，改善微循环灌流和氧供；②有携氧功能；③无明显的副作用，如免疫反应等；④易储存、运输，且价格便宜。高渗晶胶复合液之代表霍姆复合溶液，即高渗氯化钠羟乙基淀粉４０注射液，其组成为４２％氯化钠／７６％羟乙基淀粉注射液，渗透压相当于等渗晶体液的４５倍；胶体为平均分子量４万的羟乙基淀粉，属于小分子量范围，作用是提高胶体渗透压。其中的高渗氯化钠可通过渗透压梯度将肿胀细胞的细胞内液和组织间液转移至血管内，以自体输液的形式快速主动扩充血容量；羟乙基淀粉利用胶体渗透压的作用，维持血管内水分，增强扩容的效果，长时间稳定有效循环血容量。霍姆复合液的渗透压是１４００ｍＯｓｍ／Ｌ，生理盐水的渗透压是３０８ｍＯｓｍ／Ｌ；等渗液的扩容效果不佳（最多１ｍＬ扩容１ｍＬ），高渗液扩容效果较好（１ｍＬ霍姆复合溶液大概可以扩容３～４ｍＬ），有较高的扩容比，利用霍姆复合溶液的临床特点对急诊急救中常见的急性创伤性休克患者进行院前紧急液体复苏，为急性创伤性休克液体复苏治疗提供新方法。ＣＰＲ是恢复心脏规律舒缩和泵血功能的主要抢救方法，胸外按压ＣＰＲ一直沿用至今。但是经过５０余年的探索，ＣＰＲ的自主循环恢复率仍不理想。胸外按压ＣＰＲ是临床最常用的心脏停搏救治措施，传统ＣＰＲ口对口人工呼吸存在疾病传播的危险，操作时需要一人负责人工呼吸，另一人负责胸外按压，这些都成为了院前ＣＰＲ实施的阻碍。对于心搏骤停患者，无条件及时建立人工气道，尤其是在经气管插管连接呼吸器通气尚未实施前，尽早维持有效的肺通气极为重要。另外，在急诊中常遇到存在多发胸肋骨骨折或“连枷胸”的心搏骤停患者，实施胸外按压可致二次损伤，属于胸外按压禁忌证。而且，此时胸廓复张受限，使心泵和胸泵机制不能得到理想发挥，严重影响了复苏效果。针对上述问题，王立祥教授发明、李静博士转化生产、张思森博士课题组等进行临床试验，腹部提压ＣＰＲ根据“心泵”、“胸泵”和“腹泵”理论机制来建立人工循环，并可同步提供有效的人工通气，为临床实现心肺一体化复苏提供了理论依据。２　创伤性休克及腹部提压ＣＰＲ的病理生理机制创伤性休克的主要特点为机体失血量过多，机体有效循环血容量不足［３］。人们用了不止１个世纪的时间才理解严重出血的免疫反应［４］。人们对创伤造成的出血引起的灌注不足及损伤在细胞、组织及器官水平发生的复杂变化有了较清晰的认识。创伤引起的有效循环血容量下降、红细胞和促凝血因子的减少，同时还激活了止血和纤维蛋白溶解系统，代偿机制与医源性因素，共同导致了凝血功能障碍、低体温、进行性酸中毒，造成了进一步的病理性内环境紊乱，最终导致死亡。创伤性休克患者，组织损伤加重了凝血功能障碍。在细胞水平，创伤发生后，当氧输送不能满足有氧代谢的氧需求时，休克就会发生［５］。细胞由有氧代谢转变为无氧代谢，随着氧债的不断增加，乳酸、氧自由基等开始积聚［６］。在组织水平，血容量下降和血管收缩导致肾脏、肝脏、骨骼肌等器官灌注不足造成损伤，进一步导致多脏器功能衰竭，在极度失血时引起心搏停止导致脑和心肌灌注不足，很快出现脑缺氧和恶性心律失常［７］。随着出血和休克接连发生，在出血部位，凝血系统和血小板被激活，形成血栓［８］，出血部位远端为了预防微血管血栓形成则纤溶系统活动增加［９］。然而，将近一半的创伤患者存在高凝纤溶停止［１０］。血小板耗竭、因贫血引起血小板凝集减少、血小板活性降低等均可导致凝血功能障碍并增加病死率［１１－１４］。医源性因素可进一步加剧创伤患者的凝血功能障碍［１５］。过多的晶体液输注稀释携氧能力，红细胞和凝血因子浓度降低。输注冰盐水对脑功能保护有一定作用，但是会加剧出血、能量储存衰竭及环境暴露引起的热量丢失，还可导致凝血系统相关酶的活性下降［１６］。另外，输注偏酸性晶体液会进一步加重由低灌注引起的酸中毒，并进一步减弱凝血因子的作用，导致凝血障碍、低体温及酸中毒的“死亡三联征”［１７］。腹部提压ＣＰＲ根据“心泵”、“胸泵”、“肺泵”和“腹泵”理论机制来建立人工循环与通气。腹部按压时，腹内压增大，膈肌上移，胸腔内容积减小，胸内压增大，心脏受压容积减小，发挥“心泵”作用，产生前向血流，恢复心排血量，同时促使腹部器官中血液（占人体血液供应的２５％）流入心脏。提拉腹部时，腹腔压力骤降，膈肌下移，胸腔容积扩大，胸腔负压减小，亦充分发挥了“胸泵”机制，心脏舒张，血液回流，为心脏泵血做准备。腹部按压和提拉过程中亦可增加腹主动脉的阻力，增加冠脉灌注压；另一方面，腹部按压时，肺受压气体排出，腹部提拉时，空气进入肺部，发挥了“肺泵”作用［１８］。３　创伤性休克与腹部提压ＣＰＲ的适应证及禁忌证创伤性休克液体复苏适应证：休克指数＞０５或收缩压＜９０ｍｍＨｇ或舒张压＜６０ｍｍＨｇ患者。禁忌证包括：（１）过敏体质及对复苏液过敏者；（２）妊娠妇女；（３）肝肾功能障碍及凝血功能障碍者；（４）各种慢性疾病终末期或原有器官功能障碍者；（５）合并颅脑损伤者。早期应用腹部提压ＣＰＲ救治胸部创伤性心搏骤停、呼吸肌无力及呼吸抑制的全麻患者，实现了不间断人工循环状态下给予同步通气，适应证包括：（１）胸廓畸形、胸部外伤、血气胸、胸肋骨骨折、主动脉瘤造成的心脏骤停患者；（２）胸外按压过程中出现肋骨骨折和／或心包穿刺、肺部穿刺形成气胸、血气胸等严重并发症的心脏呼吸骤停患者；（３）继发于溺水或气道堵塞所导致的窒息性心脏呼吸骤停的患者；（４）开胸术中、后及心脏、肺脏等胸腔脏器手术中、后出现的心脏呼吸骤停，比如支架置入手术、冠脉搭桥术、瓣膜置换术、肺叶切除术等患者；（５）主动脉夹层动脉瘤造成的急性心脏呼吸骤停患者；（６）严重呼吸功能障碍尤其是气道阻塞（血液、痰液、异物）引发的呼吸心跳骤停患者；（７）出现心脏骤停后需立即进行通气而因各种原因又无法进行口对口人工呼吸或气管插管的患者；（８）各种神经肌肉疾病造成的呼吸肌麻痹，需要立即进行呼吸支持的患者，可争取有创呼吸机气管插管、呼吸机参数设置时间；（９）严重颅脑损伤、神经功能障碍造成的呼吸中枢功能瘫痪，需要即刻床旁给予呼吸支持的患者（伴有／不伴胸外按压禁忌证）；（１０）中老年胸外按压容易发生胸、肋骨骨折的心脏呼吸骤停患者；（１１）各种消化疾病引起食管和胃内容物反流导致窒息患者；（１２）喉部外伤、喉头水肿或窒息误吸导致呼吸心跳骤停者；（１３）胸部烧伤腹部完好的心跳呼吸骤停患者；（１４）气管插管困难的烧伤患者早期体外腹式呼吸支持；（１５）用于不适于进行胸外按压的突发心脏呼吸骤停患者的救援。如果患者存在如下情况，不建议选择腹部提压ＣＰＲ治疗。禁忌证包括：（１）无应用腹部提压ＣＰＲ术的适应证，如腹部外伤、膈肌破裂；（２）腹腔脏器出血、腹主动脉瘤、中晚期妊娠、肠梗阻、大量腹水、腹部巨大肿物（如：腹腔脏器癌肿、巨大卵巢囊肿）等状况；（３）其他不适合使用腹部提压ＣＰＲ仪的情况，如儿童和体质量小于４０ｋｇ、大于１５０ｋｇ者。４　创伤性休克液体复苏与腹部提压ＣＰＲ操作（１）创伤性休克的治疗首选晶胶复合液，霍姆复合液是其代表，其主要成分是４２％ＮａＣｌ＋７６％羟乙基淀粉，渗透浓度为１４４０ｍｍｏｌ／Ｌ，主要是通过合理的晶体与胶体配比，同时提高机体晶体与胶体的渗透压，迅速增加机体的有效循环血量，减少组织细胞水肿，使传统的液体复苏不能解决的细胞外液减少和细胞内液增加的问题得以解决。同时，高渗氯化钠可以促进机体Ｎａ＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活性的恢复，增加心肌细胞的收缩力，而且高渗晶胶复合液中的胶体成分产生的胶体渗透压，不仅可以延长重新分布的液体在血管内的滞留时间，还能降低炎症因子和细胞因子的释放，延缓凝血功能恶化，阻止休克后多器官功能障碍的发生，提高休克患者的存活率。（２）腹部提压ＣＰＲ仪结构：由提压板、负压装置和提压手柄三部分组成，通过对腹部进行按压和提拉实施ＣＰＲ。患者取标准平卧位，具体操作步骤分三步，即“一开、二吸、三提压”。以腹部提压ＣＰＲ仪行腹部提压ＣＰＲ法时，施救者跪于患者一侧（身体中线与肚脐与剑突中点一致）双手抓紧手柄，按两下仪器开关，将仪器平置于患者的中上腹部顶角位于双肋缘与剑突下方，吸附腹部皮肤。声音停止后代表完毕，根据指示以１００次／ｍｉｎ的速度进行腹部提压。下压力度：４０～５０ｋｇ；上提力度：１０～３０ｋｇ。按压过程中肘关节不可弯曲。提压时面板要与患者平行，使用过程中避免前后左右晃动，垂直进行提压。操作完毕后，双手指按压吸附处皮肤，移除仪器，操作完毕（见图２）。如在狭窄空间中无法实施标准平卧位腹部提压ＣＰＲ，可采用肢腹位、头腹位腹部提压ＣＰＲ：施救者骑跨于患者但不与患者接触，余操作步骤同标准位。多元化分腹部提压ＣＰＲ胸腹联合操作：两位施救者分别跪于患者两侧，一人实施胸外按压ＣＰＲ，另外一人实施腹部提压ＣＰＲ，两种ＣＰＲ操作比例１∶１，交替进行，余操作步骤同标准位（见图１－Ａ，Ｂ，Ｃ）。个体化腹部提压ＣＰＲ侧卧位操作：将患者摆成侧卧位，施救者呈丁字步站立，吸附腹部皮肤与底板连接，根据指示进行腹部提压ＣＰＲ，若在直升机上身体被固定不可活动时，可使用坐姿侧卧位曲臂腹部提压ＣＰＲ（见图１－Ｄ）。５　晶胶复合液与腹部提压ＣＰＲ对创伤性休克复苏的基础／临床证据急性创伤性休克的主要病因是有效循环血量及心输出量减少，导致组织血流有效灌注不足，从而出现组织细胞代谢紊乱及功能受损。传统救治措施是尽早尽快补液，恢复有效血容量和组织灌注，早期快速补充有效循环血量是抢救患者生命、降低病死率的关键，但可能引起失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。Ｓｏｌｏｍｏｎｏｖ等［１９］研究发现早期快速大量输注液体可导致损伤脾出血速度进一步增加，生存时间缩短，早期快速液体复苏可增加动物的出血量和病死率［２０－２３］。国外学者研究发现早期大量的静脉补液可以导致外伤性凝血病、器官衰竭、败血症等［２４］。国内相关研究报道表明早期进行限制性液体的复苏治疗，能减少未控制出血性休克患者的病死率和并发症的发生［２５－２６］。创伤性休克早期救治是降低死亡率的关键所在，主要措施是液体复苏，霍姆等晶胶复合液具有较小剂量就能达到快速恢复血浆容量，对急性创伤性休克患者早期复苏效果明显，能迅速改善患者的休克状态［２７］，而且无明显的副作用，易储存、运输，且价格便宜，能显著降低创伤性休克患者的死亡率，并且能在短时间内最大限度地恢复患者的生理功能。长期以来临床医生更倾向于大剂量的晶体液扩充血容量，但Ｄｙｓｏｎ等［２８］研究表明，晶体液在血管内的消除半衰期比胶体液短得多，所以单纯输入晶体液难以维持血压，还会加重组织水肿，甚至导致胸腹腔积液及心包积液。胶体液能增加血管内的胶体渗透压，使组织间液的水分重新吸收到血管内，能较好地扩充有效循环血容量和维持血压。Ｆｒｉｅｄｍａｎ等［２９］基础研究结果显示，６％羟乙基淀粉明显比单纯应用乳酸林格氏液有更好的氧运输参数和动物存活率。近年来，随着对急性创伤失血性休克病理生理过程的深入研究，早期限制性液体复苏可使机体代偿机制和液体复苏作用都得到较充分的发挥。霍姆等晶胶复合液能抑制ＮＦ－κＢ活性，降低炎性因子的释放，下调细胞间黏附分子－１的表达，减少中性粒细胞浸润，从而抑制失血性休克复苏后全身炎性反应，降低全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）发生率［３０］。对于创伤导致的心搏骤停，及时选择有效的复苏方式是抢救患者生命和改善患者预后的关键。对于伴有胸肋骨骨折而无腹部损伤的心脏骤停患者，腹部提压ＣＰＲ是其救命的不二选择，此方法解决了胸外按压ＣＰＲ不能对胸部创伤心脏骤停患者进行复苏的难题，为临床提供了可选择的复苏途径和方法。有关腹部提压ＣＰＲ与胸外按压ＣＰＲ的临床对比研究发现，腹部提压ＣＰＲ在脑功能预后方面优于胸外按压ＣＰＲ［３１］。多中心数据汇总分析发现，及时给予气管插管者的复苏成功率明显高于未插管者，表明早期给予有效的氧气供应可提高复苏成功率，单纯依靠面罩或口对口人工呼吸很难纠正缺氧状态［３２］。有研究发现腹部提压ＣＰＲ可升高窒息性心搏骤停患者的平均动脉压、冠状动脉灌注压，抢救效果与胸外按压ＣＰＲ相当；与胸外按压或胸外提压ＣＰＲ相比，腹部提压ＣＰＲ的潮气量、每分钟通气量均显著升高，临床研究表明腹部提压ＣＰＲ不但可产生有效的循环血量，而且可提供有效的人工通气［３３－３６］。对于心搏骤停患者，在建立人工循环的同时给予人工通气，早期不仅可改善脑组织缺血状态，更可改善缺氧状态，腹部提压可明显增加回心血量，提高舒张压。腹部提压ＣＰＲ可产生比胸外按压ＣＰＲ更快和更多的搏出量及有效循环血量。研究发现腹部提压ＣＰＲ可以更好地改善脑组织缺血，为后期脑复苏的进行赢得宝贵时间。前期动物及临床研究发现，腹部提压ＣＰＲ在产生循环的同时能改善氧代谢，后期脑功能预后好［３７－３８］。多中心临床研究证实，腹部提压ＣＰＲ在改善心搏骤停患者血流动力学方面的作用与胸外按压ＣＰＲ相当，但在组织器官血氧供应方面具有明显优势，在改善脑功能预后方面明显优于胸外按压ＣＰＲ，而且腹部提压ＣＰＲ具有较高的稳定性、便捷性和安全性［３２］。腹部提压ＣＰＲ在呼吸心搏骤停患者的抢救中作用也比较突出，弥补了传统ＣＰＲ方法的不足，值得临床推广使用。６　创伤性休克的综合治疗应在第一时间对伤情及生命体征进行评估，快速及时止血并防止进一步出血，保持呼吸道通畅，恢复循环容量及氧输送，纠正凝血功能障碍及酸中毒，尽快恢复内环境稳态。应遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”的原则。对于创伤失血性休克，应尽快控制致命性大出血。有研究发现，高达２５％的出血死亡是可以通过积极有效的止血来挽救的。其他的救治原则包括保持呼吸道通畅、液体复苏、止痛以及其他对症治疗，同时应重视救治过程中的损伤控制复苏策略。最终的治疗目标则是有效控制出血，改善微循环及氧代谢障碍，恢复内环境稳定［１］。对于存在严重创伤失血的患者，应及早启动大出血抢救预案。７　结语快速建立有效的输液途径进行复苏是抢救创伤失血性休克的关键。基础实验和临床研究证据均证实以霍姆复合液为代表的晶胶复合液进行早期限制性容量复苏是最有效的急救措施，能够减少复苏液体输注量，稳定血流动力学，减少ＡＲＤＳ的发生，为患者住院后给予输血和手术急救奠定基础和赢得机会，尤其在院前急救及转运阶段具有极大的临床推广价值。胸部外伤伴心脏骤停，乃胸外按压ＣＰＲ之禁忌证，实施腹部ＣＰＲ能解决急救难题，“胸路不通走腹路”，启腹心动，起死回生。但需要注意的是，由于创伤伤情的复杂性，个体的反应性及休克程度的差异性，本专家共识不能完全覆盖患者所有的临床情况，在具体临床实践中需因病施治和因地（环境条件）施治，根据医生经验进行诊断和治疗。

曾海

刘炳凡研究员治疗肿瘤临床经验（刘炳凡学术继承人：文先惠医师整理）

其中体质因素是前提，另外三种因素是诱因，环境因素起主导作用，体质因素也不是一成不变的，而是随环境因素和饮食生活习惯及精神状态的变化而改变。二、论治要点体现在三个方面：着眼整体，结合辨病；治病治人，扶正祛邪；审因察源，多向调节；三、用药经验包括五个方面：药宜平淡，缓图为要；巧用药组，相得益彰；精究药量，轻重有度；注重外治，事半功倍；佐以食疗，以养促治。四、临证运用：列举了导师治疗肿瘤的11个病案，并作了具体的评析。肿瘤自古有之，古病理学家曾经在恐龙化石上发现了肿瘤损害的残迹，从发掘的公元前埃及人的头盖骨上也发现过因患肿瘤而导致变化的痕迹。早在二千多年以前，我国古代医学著作《黄帝内经》中所述的“肠覃”、‘石瘕”、以及《难经》中的“积聚”，随代《诸病源侯论》中的“石痈”，“石疽”，即类似于胃肠、子宫、肝、胰等肿瘤及颈项瘿瘤。但是以前肿瘤的发病率远远没有今天这样高，发病范围也没有今天这样厂泛，根据世界卫生组织统计及世界人口统计资料估计，近年来癌症在全世界已逐渐上升为死因的第二位，在英国每5个死者中有一个死于癌瘤，其癌瘤的部位多集中于肺、结肠和乳腺。1982年美国统计每4个死者中有一个死于癌症，平均每三个家庭中有两家患有癌瘤的病人，平均每2分钟有一人死于癌症，在日本每4分钟有一人死于癌症【1】。可见，恶性肿瘤已成为严重威胁人民健康的常见病，多发病。随着社会发展与经济生活的提高，此病的发病率有逐年升高的趋势，据我国第六届全国肿瘤防治工作会议报导，因癌症年死亡人数为130万，癌症死亡在总死亡率中占I18.68%，到公元2000年，全国每年死于癌症的人数将上升至150万【2】。可是迄今为止，在世界范围内，人类尚未找到对抗恶性肿瘤的有效手段，尽管早期诊断肿瘤的技术突飞猛进，治疗的手段不断更新，但疗效上仍处于回春乏术的局面，如插管化疗、液氮冷冻、局部外放射、瘤内无水酒精注射、导向治疗等各种疗法均遇到了重重困难，其根本原因就是习惯于局部定位和特异性的病因思维，忽略了复杂的整体联系，只注重局部病灶的变化而忽视了人体本身的积极作用。在与肿瘤斗争中，祖国医学已显示了越来越重要的作用，导师刘炳凡研究员在六十余年的医疗实践中，运用中医药对疑难病的治疗积累了丰富的经验，尤对肿瘤的认识和治疗颇有见地，对其发病原因既强调环境因素致病的重要性，又重视人体内在因素在发病中的作用，治疗上提出治病必须治人，既注重病灶局部的变化，又重视整体机能的变化；强调在治疗过程中要始终顾护正气，尤重脾胃的调理，以发挥人体的自然疗能，用转化的手段促使肿瘤细胞向正常细胞逆转，现根据导师对肿瘤发病因素及其辩证关系的认识、论治要点及用药经验整理如下：一、对肿瘤发病因素及其辩证关系的认识肿瘤是多因素综合作用而又随人体的特点而呈现一系列复杂反应的结果，导师认为，在众多的发病原因中，主要有以下四个方面的因素：1、环境因素导师认为，人是一个整体，人与自然、地理环境是一个整体，而环境因素是导致癌症发生的主要原因，人类大部份癌症都是由环境因素引起，如我国南方沿海地区患鼻咽癌的多，北方农村患胃癌、食管癌的多。世界各地各种癌瘤的发生率也不相同，如美国的肺癌为英国的一半，在日本和中国，妇女乳腺癌的发病率远远低于欧州的妇女，伊朗北部和中国林县食管癌发病率很高【3】，江苏的启东，广西的扶绥肝癌发病率高【4】从移民中癌症发病率的变化可看出环境因素的影响，70年代日本人胃癌发病率高，但他们移居到美国后，他们的第二代或第三代逐渐与美国人一样，胃癌的发病率降低【5】；美国专家最近的研究表明，70％的乳腺癌与环境污染有关，包括工业用化学物质，农业用化学药品，还有工业和汽车排放的废气，这些污染物渗入土壤、水并散发到空气中，导致了妇女体内雌激素水平增高而发病【6】。导师认为，外感邪毒也是环境因素致癌的范围之一，《灵枢九针论》有“四时八风之邪客于经络之中，为瘤病者也”的论述；《诸病源侯论》：“恶核。。。。。。此风邪挟毒所成”：邪毒入侵人体，久留而内着，则血涩瘀结，化热积毒而发生癌瘤。如鼻咽癌的形成除了与体质因素有关外’感染疱疹病毒是一个重要原因；肝癌的发生与感染乙肝病毒有十分密切的关系。。。。。2、体质因素导师认为，体质强弱等差异的形成，是身体内外环境等多种因素综合作用的结果，而体质因素是肿瘤发生的前提，外因并不能完全解释肿瘤的发生，因为同样接触致癌物质，患癌症的只是极少数，且某种因素可以引起不同的肿瘤，一种肿瘤可由多种因素引起。《诸病源侯论》云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”明·申斗垣在《外科启玄》一书中明确论述了体质与年龄的关系，他指出；“癌发，四十岁以上，血亏气衰，厚味过多，所生十全一、二。”赵献可在论噎膈时说：“惟男子年高者有之。”说明年龄愈大，肾气愈衰弱，肾藏精的功能愈减退，逐渐出现衰老的过程，导致机体脏腑功能失调，防御功能减弱，机体免疫机能减退，则容易受致癌因素的影响。3、精神因素导师指出，肿瘤的发生与人的精神因素也有着密切关系，愤怒忧郁，情志不遂是产生肿瘤的重要原因，如薛立斋论五瘤时指出：“一则是怒动肝火，再则是郁怒伤脾”，《丹溪心法》谓：“忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核。＂其他一些肿瘤如食道癌、乳腺癌等也可由情志因素引起，《景岳全书》说：“噎膈一症，必以忧怒思虑，积劳积郁，或洒色过度’损伤而成。”明·虞抟在《医学正传》一书中论述乳腺癌的发病因素时指出；“此症多生于忧郁积忿的妇女。”现代医学的动物实验与临床实践均表明：”癌症的发生、发展和转移，都与社会心理因素密切相关。情绪忧郁，压抑、心理上的损失以及绝望的心情，与癌症的发生和发展平行。【7】其原因在于，长期不良的精神刺激等因素，可以耗散人体气血，使脏腑功能失调，产生气滞、痰饮、湿浊、瘀血、热毒等实邪，聚积日久，经络阻涩，结而成症。国外学者通过观察大量的乳腺癌病人，也证实了生离死别的忧郁悲伤和焦虑多发生在癌前一年左右。国内也有人调查过癌症病人的心理状态，结果癌症组中有精神刺激因素的占86%,而非癌症组中，有精神因素的占15%，癌症组受到的精神刺激强度也比一般组病人要强。紧张的情绪也可影起内分泌紊乱，当人的大脑皮层接受反复的精神剌激，机体长期处于紧张状态，缺乏必要的松弛，各种神经递质、激素、代谢产物在体内出现蓄积，得不到排泄，又会作为新的内在剌激物，形成情绪失调的恶性循环，结果成为致癌促癌因素。不良的情绪还会影响人的免疫系统。首先情绪状态可引起糖皮质激素的升高，糖皮质激素的升高每可抑制骨髓T细胞发育及变化，从而影响人的细胞免疫，同时也抑制抗体合成，抑制中性白细胞、单核细胞和整个巨噬细胞的吞噬功能。【8】4、饮食生活习惯导师认为，不良的饮食生活习惯是导致肿瘤发生的重要原因之一，饮食不节，寒温不适，过度的饥饱劳逸，暴饮暴食，则牌胃受伤，使其受纳、腐熟、运化功能失职。如长期饮烈性酒，或吃过热和煎烤、硬粘、难以消化食物，剌激和损伤食管及胃粘膜，易引起上皮增生以致癌变。多食鱼腥、乳酪肥甘厚味，如《济生方》云；“过餐五味、鱼腥乳酪，强食生冷、果菜，停蓄胃脘······久则积结为症瘕。”饥饱失常，损伤脾胃，水谷精微消化输布失司，脏腑经络功能失调，气血循行障碍，瘀滞不通，乃聚结成瘤；同时，水谷精微缺乏致使机体正常的生理功能及抗病机能降低易感外邪而生肿瘤。华人移居美国50年后，大肠癌的发病率接近当地白人，发病部位也与白人相似，以高位结肠癌多见，发病年龄比国内华人提前10年，除了环境因素外，与生活习惯，饮食习惯也有密切关系【9】；我国广东人患鼻咽癌的多，当他们移居到国外后，若仍以自己的生活方式群居在一起，则维持了这一组人群鼻咽癌的高发病率【10】，都是其例。老师的饮食养生的经验是：进食宜滚、烂、淡，对于油腻之品，浅尝即止。“滚”就是进食宜熟不宜生；‘烂’就是宜软不宜硬；“淡”就是宜淡不宜咸，其目的在于防止脾胃受伤或对机体造成过度剌激，这对于防止肿瘤等疾病的发生也有一定意义。由此可见，人体与外界环境的整体统一和机体内在环境的平衡协调，是人体得以生存的基础，这种协调平衡被破坏是导致肿瘤发生的根源。以上四种因素中，体质因素是前提，另外三种因素是诱因，其中环境因素起主导作用，体质因素也不是一成不变的，而是随环境因素和生活饮食习惯及精神状态的变化而改变。总之，肿瘤的形成，先是脏腑功能的减弱或失调造成内在的发病条件，然后客邪留滞（致癌因子）引起人体内气血一系列病变的结果。二、论治要点1、着眼整体，结合辨病导师治疗肿瘤，着眼整体调节，他认为，癌肿是整体疾病的局部表现，与内脏功能失调有密切关系，对于局部肿块，要注意从整体失衡上找原因，肿瘤患者局部的肿物，是由瘀血、积滞、痰饮、热毒等在一定环境条件下互相聚结而成的，如《诸病源侯论》所云：‘积聚者，由阴阳不和，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”不同的部位所主的脏腑不同，如乳腺、卵巢部位的肿瘤多由肝郁血积而致；肝部肿瘤多与郁火化毒有关，膀胱部位肿瘤和水饮不化、湿热结毒或寒湿蓄毒有关；总之，不同的肿瘤的发生都与所主脏腑生理功能失常及这些脏腑的经络运行气血的功能障碍有非常密切的关系。如过去将宫颈癌的发生归究为早婚、多产、房事不节、宫颈糜烂及疱疹病毒感染所致，都是从局部的观点找原因，而最新研究证明：宫颈癌与内分泌代谢紊乱有关，并提示，预防宫颈癌应加强对内分泌代谢紊乱的防治，如对月经失调、肥胖、闭经等进行积极的治疗。【11】导师强调治疗肿瘤须辨明所属脏腑，注重患者体质的特殊性，谨守病机，以患者的具体见证为依据，依证立法，以法遣药，通过调节整体为主以改善局部是提高疗效的关键。“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通大论》），许多病人长期带瘤生存，且生活质量高，主要是由于调整了机体内环境，使原来失调的阴阳气血重新得到平衡的结果。因此治疗中，在应用逐瘀消痰、清热解毒、行气、利湿等治疗法则的同时，还必须立足于从整体的全面观点出发，扶正祛邪，发挥整体对局部的调控作用。他指出，若见病治病而不辨证，则易挫伤人体自然疗能，造成病未已而元气先伤，以致加速病情的恶化。导师指出，治疗肿瘤不但要调整机体失调的功能，而且要结合辨病，因异病可以出现同证，而每种肿瘤都有其不同的发展和预后，故证的消失，并不意味着病的痊愈，它可能是由于药物的作用，使体态反应出现暂时性改变。他认为，调整和增强人体的阴阳气血和经络、脏腑的生理功能同时，针对不同的肿瘤选择相应的具有针对性强的抑瘤作用的药物，才能有利于肿瘤的缩小，提高疗效。如治疗肺癌，在审机论治的基础上，选用白英、冬瓜子、苡米、蛤粉；鼻咽癌选用石见穿、辛夷、天葵子；脑肿瘤选用壁虎、全蝎、九香虫、水蛭；肝癌选用石见穿、拓木、惚木、半边莲、腊瓜、刘寄奴、楮实；食道癌选用壁虎、石见穿、菝葜、急性子；胃癌选用壁虎、蜣螂、菝葜肠癌选用刺猬皮、腊瓜；子宫颈癌选用带壳菱角、菝葜、腊瓜乳腺癌选用土贝母、菝葜、腊瓜等。老师经验认为，壁虎、腊瓜、菝葜、石见穿具有广谱抗癌效果，与多种抗癌药物相配伍有协同作用。诚如老师所言：“只有在立法上符合辨证，在用药上紧扣辨病，组方时选择具有双向作用的药物才能有助于提高疗效。”2、治病治人，扶正祛邪导师认为，治病必须治人，对肿瘤的治疗也是如此，要把人、病、治三方面的关系摆正，其中人是主要的，治疗服药，无非为的是人，要把顾护正气放在治疗的首要地位，人体正气不伤，则能抗邪御病，而立于不败之地。（1）七分治人，三分治病人体生理平衡协调与否，取决于正邪两方面的因素，所谓“正气存内，邪不可干”（素问·剌法论）；“邪之所凑，其气必虚”（素同·评热病论）。扶正是为了祛邪，所谓“养正积自除，祛邪是为了扶正，所谓“邪去正自安”。在肿瘤的治疗中，正确处理扶正与祛邪的关系至关重要，只着眼于癌肿的消长，见癌不见人，一味峻攻祛邪，忽视机体内部抗癌的积极因素而不注意扶正，就会失去祛邪的基本条件；或过分强调人体自身的抗癌力，忽视癌症组织恶性发展的严重危害，而不主动祛邪攻癌，就会失去祛邪的有利时机，都是不全面的。《活法机要》云：“壮人无积，虚则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”就正邪而言，矛盾的主要方面在正气，因为正虚不仅是恶性肿瘤发生的基础，也是恶性肿瘤复发和转移的主要原因。所以刘老指出：“治水之本在绿化，治癌之本在于增强机体的免疫力。”大部份恶性肿瘤受机体的约束限制而不能发展，少数确诊的恶性肿瘤不经治疗而自然消退的例证提示我们，人体本身具有抑制新生物生长的能力，这主要是机体内部有一种能够识别“自己”（正气）与“非己”（邪气）、并排斥异构物质的生理功能。故在注重养正的前提下合理地配伍祛邪药对于诱导正气的恢复，调整机体的阴阳平衡，调动生理机能的发挥，增强免疫系统功能有十分重要的意义。恶性肿瘤起病隐匿，早期不易诊断，大多数来就诊者，多属中晚期病人，此期病人或因肿块体积过大，或已转移，患者体力不支，病机属本虚标实。故导师经验认为，对肿瘤的发展和转归不能单纯着眼于肿块消长的一面，而忽视机体本身的免疫功能状态；对免疫机能低下的恶性肿瘤患者，治疗不应惟杀伤癌细胞为目的，而是既要看到病，又要看到人；既要看到病邪的损害，又要看到机体的抗病能力；既要着眼于疾病当泻之“实”，又要注意体质禁泻之“虚”；既要看到药物治疗之利，又不能忽视药物伤害机体之弊；尤其是晚期癌症患者，尽管肿块未消退，必须遵循留人以治病的原则，重在扶助正气，不可专事攻逐或不加辨证地随意堆砌某些清热解毒之品而徒伤正气他治疗肿瘤主张“七分治人，三分治病”，遵循“扶正药为君，祛邪药为臣”的原则。导师经验认为，注重养正的方法旨在通过增强机体的阴阳气血和脏腑的生理功能，调动机体的免疫力，使之充分发挥抗瘤抑瘤的作用，达到“扶正以祛邪”，“养正积自除”的目的。（2）调理牌胃，以求平衡人体正气与肿瘤之间处于动态平衡之中，正邪相当则肿瘤处于静止期，邪胜正弱则肿瘤生长，扩散和转移，正胜邪衰则肿瘤消退，故肿瘤的复发和转移与宿主的整体状况有密切关系，整体的强弱取决于五脏，而“脏真寓于脾”（《素问平人气象论》），“脾旺不受邪”（《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》），说明脾胃的功能对自然疗能的发挥，增强机体的抗病能力起重要的作用，因而影响着肿瘤的发展和预后，故导师在选用扶正培本药物时，重点突出调理脾胃的药物，他认为，脾胃是动力的源泉，人体的“内燃机”，治疗肿瘤必须以调理牌胃为第一要图，即所谓资助后天以培养先天，通过自然调节，使体内的阴阳相对平衡，从而增加机体的免疫力，起到间接地抑制肿瘤细胞生长的作用。对于晚期癌症，尤重调理脾胃，而慎用攻伐之品，如此可使患者体力增强，食欲增加，延长存活时间，提高生活质量，如他所指出：“临证处方必须时时考虑牌胃是否胜药，胃气一败，百病难治。＂调理脾胃当分阴阳，他的经验是；在组方时配伍一些健脾益气或养胃滋阴之品，健脾益气方以四君子汤为主，养胃滋阴方以三参首乌汤为主（由太子参、沙参、丹参、制首乌成｝，均加入和胃降逆之属，如法夏、广皮之类，或选用砂仁、藿香以行气开胃，务在扶助胃气，以利祛邪，或以利补益吸收。明·徐春圃在《古今医统》一书中作了明确的论述：“凡治百病，胃气安者，攻之则去，而疾恒易愈。胃气虚者，攻之不去，盖以本虚，攻之则胃气易弱，反不能行其药力，而疾所以自如也。”因此，保护胃气和早期恢复胃气是治疗肿瘤过程中的重要环节，或攻、或补都必须如此。许多晚期肿瘤患者经刘老采用这些治法后，全身状况得到好转，延长了生存期，此即东垣的“治脾胃即所以安五脏＂之意也。老师认为，胃气的盛衰是判断肿瘤预后的重要指征，盖“安谷者昌，绝谷者亡”（《医宗必读》），对于癌症病人必问饮食情况，如饮食正常，虽得之而胃气无损，尚有好转的希望，如食欲减退，经调理脾胃后，进食亳无起色，为胃气已绝，病趋恶化，实为经验之谈。（3）调摄精神，身心并治导师治疗肿瘤，强调身心并治，即心理疗法与药物疗法结合起来，两者互相配合，能更有效地发挥治疗作用。《素问·汤液醪醴论》说：“病为本，工为标’，“精神不进，志意不治，故病不可愈。”《甲乙经》则说：“精神进，志意治，其病可愈。”提示了病人与医生、心理因素与客观针药之间的关系。导师对肿瘤病人采取的心理治疗主要是说理开导方法，针对肿瘤病人不同症结实际及个性特点，做到有的放矢，耐心细致地说服、解释、安慰，鼓励等法，动之以情，晓之以理，喻之以例，明之以法，从而能起到改变病人的精神状态和身体状态的目的。导师认为，病人的精神状态，强烈地影响着免疫系统的功能，是决定治疗成败的关键之一，运用心理疗法，能调动人体的自然疗能，切断形神之间的恶性循环，重新建立起恢复健康的生理活动，促使疾病向着有利于康复的方向转化，以提高药物疗法的效果。（4）审因察源，多向调节《素间·至真要大论》谓：‘谨察阴阳所在而调之，以平为期。”老师认为，肿瘤的发生和发展是人体平衡失调的结果，肿瘤具有多致病因素、多病理属性的特点，其临床表现错综复杂，出现的证候不典型，证多兼夹、合并，证与证相关出现或累及，所以非单一的治法所能凑效，需要采取双向调节或多向调节的方法燮理阴阳，以纠其偏。老师经验认为，正虚挟痰、挟瘀、挟毒是肿瘤的主要病理基础，而四者是互相联系，互为因果，不是孤立存在的。由于患者的内在因素或疾病发展的阶段不同，或表现血瘀为主、或痰凝为主、或毒聚为主，或正虚为主，累及脏腑经络各有所偏重，气血阴阳的盛衰千差万别。由于肿瘤邻近组织血液的高凝状态而临床上多见血瘀证，但单纯应用活血化瘀的方法并不能使所有肿瘤患者的病情获得好转或稳定，有时还会加速肿瘤细胞的扩散和转移，这与没有注意审因察源，结合多向调节有关，因血瘀可致气滞；血瘀可致湿阻；血瘀可致痰凝；血瘀日久化热，可致热毒内生；同时血瘀多与正虚并存。一般而言，初、中期以气虚血瘀为多，晚期多见化热伤阴现象，阴虚血瘀并见，故须抓住矛盾的主要方面，注意虚、痰、瘀、毒四者兼治，并与理气、化湿等法结合起来，才不致于顾此失彼；晚期癌症病人往往血瘀与出血同时存在，治疗上稍有不慎则有加重出血或造成内脏破裂的可能性，对于此期病人的血瘀证，当谨用逐瘀之品，导师常采取活血止血的双向调节法治之，如用：灵脂炭、蒲黄炭、荆芥炭（被人称作刘氏三炭）等；三七散瘀止血，仙鹤草不但长于止血，而且具有活血化瘀之功【11】，二药与三炭相伍，用于晚期肿瘤患者血瘀证，可起到通瘀以顺其自然，止血而不留瘀之用。由于个体差异，其病机并不完全按早、中、晚期规律性地变化，临证当详审病机，通常达变。三、用药经验用药如用兵，导师治疗肿瘤不仅精于辨证，而且善于用药，他认为，辨证准确，立法无误，遣方用药亦属重要环节，而遣方用药之关键，又在于药物之恰当配伍。他配伍用药十分注意平衡协调，临床对一些寒证、热证、或寒热夹杂，虚实相兼的证侯，强调用药不宜偏寒、偏热、偏补、偏攻、偏寒、偏收，常根据病情，寒热同用，攻补兼施，收散相济，升降协调。他治疗肿瘤的用药原则是：补而不滞，攻而不破，温而不燥，凉而不凝，达郁通调，阴阳平衡。同时，对肿瘤病人药物剂量的轻重也深有研究，对外治及食疗方药的用法多有独到之处。1、药宜平淡，缓图为要导师认为，癌症病人，其病情发展多表现一系列慢性衰弱状态，临证用药，必须注意药性之偏颇。在应用补益剂时，主张采用缓补、平补之剂，如益气选用党参、太子参、白参、黄芪、黄精之类；健脾选用苡米、白术、茯苓、淮山之品；养阴不可过于滋腻，药用生地、百合、石斛、沙参、麦冬、女贞子、旱莲、首乌、白芍之属；清热解毒不可过于苦寒，如喜用性味甘平之半边莲而避性味苦寒之半枝莲，强调要处处保护胃气，注意用药之流通。2、巧用药组，相得益彰导师认为，药与药相互之关系，每因配伍不同而作用有异。在多年临床实践中，对某些药组的运用积累了独到的经验，他认为，药组的临床效果优于单味药，它能起到补偏救弊，更好地发挥药物相须相使的作用。如将甘温之菝葜与苦寒之龙葵相伍具有清热解毒，消肿软坚之功，二药相配可取其用之长而避其性之偏，对于寒热错杂证，即为性用兼取矣。二药与他药配伍可用于多种肿瘤的治疗，如导师将其与腊瓜相配，常用于卵巢癌的治疗；将其与水蛭、肉桂相合，治疗一些原因不明的肿块获得了很好的效果；刘寄奴与楮实子相伍，一散一养，破瘀通经，具有逐瘀不伤正的作用，二药与菝葜、龙葵相伍，用于治疗子宫肌瘤，子宫癌，如《医方集解》云：“散药得补药以行其势，辅正祛邪，尤易于见功。”水蛭与肉桂相伍，其中水蛭咸苦平，性缓善入，使瘀血默消于无形，肉桂气味俱厚，温通血脉，二药合用以桂制蛭之臭，常用于腹主动脉瘤、脑肿瘤的冶疗。壁虎与土贝母、相配，其中壁虎消瘀散结，土贝母、黄药子解毒消肿，化痰消瘿，乃痰瘀同治之意，常用于甲状腺胖瘤和恶性淋巴瘤的治疗；常春藤与爬壁藤相伍，常春藤可用于各种肿瘤的治疗，爬壁藤通络消肿，引诸药直达病所，二药合用对于肿瘤的治疗有协同作用；鸡屎藤具有通络止痛的作用，与常春藤、鸡血藤相伍，用于癌肿证属瘀血阻络引起的肢体疼痛有良效（此三药合用名三藤汤）；以辛平之惚木与甘平之半边莲相配伍，利小便，散瘀血，消肿毒，用于肝癌及肝硬化伴腹水的患者，如无出血征象，可与刘寄奴合用，可增强疗效；全虫与蜈蚣合用，解毒散结，祛风止痛，用于治疗颅内肿瘤，缓解各种肿瘤出现的癌性疼痛症状。只要审证准确，恰当运用，确可收到相得益彰之效。3、精究药量，轻重有度或云“中药不传之秘在于剂量”，导师强调药应对证，量要准确。药不对证，固然难以见效，药量不准，则不能发挥药物的治疗作用，过量则伤正而遗后患，过轻则药力不达，于病无益。因此老师治疗肿瘤，对所用的药量十分讲究，当重则重，当轻则轻。他善用虫类药壁虎、全蝎、蛇蜕、蜈蚣、水蛭等以毒攻邪，通络消瘤，但从药物的毒性和用量来看，甚为平和，不足以达到细胞毒的作用；如壁虎，也称天龙或守宫，成寒、有小毒，有祛风止痛散结等功效，他用之治疗食管癌，脑肿瘤，常用量为5克；化瘀通络之水蛭，用量也不超过5克，用量虽不大，但辨证准确，药能切中要害。这些虫类药配以补肾健脾药，可调动机体免疫功能，舒通不畅气机和局部循环障碍，促使癌细胞发生逆转。而消肿软坚之菝葜、消肿利尿的惚木、半边莲、柘木都是大剂量，一般可用到20-40克，通络消肿之常春藤用量为15-30克。如该重不重，则量不中鹄，箭从虚发。4、注重外治，事半功倍导师认为，恶性肿瘤具有多病变部位的特点，在发病过程中，既有全身证侯，又有局部变化，其转移和复发与病灶局部及全身状态均有密切关系。对恶性肿瘤的治疗，有时单一的给药途径往往难以凑效，导师则主张不仅要运用内服药来调节整体以改善局部，而且要配合局部用药以达到取长补短的目的，如内外合治就是老师最常用的方法，他认为，外治不仅具有内治的作用，而且可按病位置药，使药力直达病所，以补内治法所不及，尤其位于体表的肿瘤更是如此，常用的外治方如下：1.外敷方（1）消肿软坚散：生鹿角30克，山慈菇30克，黄药子30克，田三七10克，以茶水磨汁外搽。适应于癌肿邻近浅表，表皮未破溃者，通过透皮吸收，使药力直达病所，具有化痰散瘀，消肿软坚之功。（2）活鳖鱼：将活鳖鱼置于肿块上方，可起退热作用。（3）鲜鸡屎藤：将鲜鸡屎藤捣烂外敷痛处，用于肿瘤压迫引起局部疼痛者，有较好的止痛效果。2．祛腐方（1）信枣散加鼠妇：信枣散1/4，鼠妇3/4，两药共研极细末，涂于肿块上，涂药之时，先用苦参、甘草、米醋熬汁噙取涎，然后再涂药。具有消肿软坚，脱腐祛着的作用。适应于肿瘤位于浅表，体积较小者。（2）蛞蝓鼠妇散：蛞蝓、鼠妇等分烘干加冰片少量研极细，麻油调敷患处。适用于癌灶组织坏死引起感染者，具有祛腐生新的作用。此方加入乌梅炭粉具有祛腐生新和收敛瘤体的双重作用（3）九一丹：红升丹3克、熟石膏27克，共研极细末，薄上患处，适应于体表肿瘤表皮破溃有窦道形成者，具有祛腐引脓的作用。3．温熨方艾叶姜黄散：艾叶40克、片姜黄15克捣碎白酒炒热布包熨患处，适应于肿瘤患者，出现体表局部冷痛者。4．外洗方（1）艾附洗方：艾叶40克，附片10克，煎水临睡前泡手足。具有温阳散寒，平调寒热之功。适应于肿瘤患者症见畏冷的阳虚者，或寒热错杂证，如子宫内膜癌手术并放疗后，小腹时冷时热，夜间口苦者；鼻咽癌放疗后耳鸣、耳聋、口干、口苦、渴甚、牙痛、怕冷、双下肢如冷水浸；直肠息肉术后，出现便后肛门热感、手足冷，均可用此外洗方。（2）荷叶洗方：苍术15克，荷叶15克，骨碎补15克，煎水洗头，适应于肿瘤患者化疗后引起头晕脱发者。（3）艾叶蛇床子洗方；艾叶40克，蛇床子15克煎水熏洗肛门，适应于结肠癌术后或慢性结肠病变，大便溏稀挟白冻子。（4）艾叶黄药子洗方：艾叶40克，黄药子10克煎水洗患处，适应于鼻咽癌伴颈部肿块疼痛。5、佐以食疗，以养促治古代有“医食同源”之说，祖国医学对疾病的预防和治疗十分强调平时的饮食调补，《素间·脏气法时论》：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”说明古人主张在治疗过程中应当食药并重；唐·孙思邈所著《千金方》中专立“食治”篇，他指出：飧能排邪而安脏腑，悦神志以资气血，…···”导师认为，肿瘤属于慢性消耗性疾病，佐以食疗有清除余邪及扶养正气的作用，同时可对病人产生一定的心理效应，使之产生一种安全感，从而充满战胜疾病的信心，有助于提高生存质量和延长生存期，故在主方后面常附以食疗方；在运用食疗防病治病的同时，老师十分注意食物禁忌，他常说：“发物是诱发疾病的食物，对正常无病的人体一般没有影响，但对某些个体特异素质及所患疾病就很有关系。”主张对癌症病人适当戒口，他认为，公鸡、鲤鱼、笋子，牛肉、狗肉属温燥之品，最易动风化火，宜忌食之，以柱绝诱发因素。他常用的食疗方有如下一些：1【菝葜肥肉汤】用量及用法：鲜菝葜250克，肥猪肉2两，炖汤吃，每日－剂。功用及适应范围：消肿软坚，润肠通下。适应于食道癌患者。2【红枣花生衣汤】用量及用法：红枣10枚，花生衣3克炖瘦肉吃汤。功用及适应范围：益气生津，补脾和胃，调营卫，和阴阳。适应于慢性粒细胞性白血病引起的血小板减少。3【参须蛤蚌丸】用量及用法：参须30克，蛤蚧（酥制）一对共研细末，炼蜜为丸，噙化服。功用及适应范围：益气生津，补肺益肾，定喘止嗽。适应于喉癌术后唇干，声嘶，干咳少痰。4.【归芪红枣汤】用量及用法；北黄芪15克，当归10克，红枣10克，腊瓜12克，蒸瘦肉吃。功用及适应范围；补益气血，疏肝散结。适应于子宫内膜癌术后，气血亏虚。5【天麻构杞参须汤】用量及用法：天麻10克，枸杞12克，参须3克蒸瘦肉吃。功用及适应范围：益气生津，滋肾平肝。适应于鼻咽癌放疗后口干、头昏，目眩。6【鹿筋猪蹄汤】用量及用法：用鹿筋10克，猪蹄1对，苡米I5克，杜仲15克，巴戟天12克，淮山18克煎服。功用及适应范围；补肾健脾，强筋壮骨。用于慢性粒细胞性白血病所致的下肢瘫痪，二便失禁7【参芪葵树子汤】用量及用法：北黄芪15克，太子参I5克，葵树子20克，蒸瘦肉吃汤。功用及适应范围：益气养阴，消肿散结。适应于膀胱癌证属气阴两虚者。8【参芪葵树子鸡眼草汤】用量及用法：葵树子20克，北黄芪15克，太子参15克，鸡眼草6克蒸瘦肉吃汤。功用及适应范围：益气养阴，清热利湿，消肿散结。适应于膀胱癌证属气阴两虚兼湿热为患者。9【菝葜瘦肉汤】用量及用法：菝葜60克，瘦肉适量，炖肉喝汤。功用及适应范围：消肿软坚，补肝益血。适应于胃癌体虚或手术后气血亏虚的患者。10【苡米枸杞核桃粥】用量及用法：苡米30克、枸杞10克、核桃肉15克煮稀饭吃。功用及适应范围：补肾健脾，化痰利湿。适应于肺癌体虚或肺癌术后气血亏虚的患者。11【杜仲枸杞汤】用量及用法：杜仲15克，骨碎补10克，补骨脂4克，鹿角霜10克，淮山15克，枸杞15克煎水，后将所煎药水炝猪腰片吃。功用及适应范围：益肾壮筋，补虚止痛。用于癌症化疗后肾气亏虚引起头晕、腰痛患者。以上食疗方的作用在于：健脾助运以以增强消化吸收，并作为主方药物的载体；健中益气活血，提高机体的免疫力；补充植物、动物蛋白，促进营养吸收的分布，以达到治人为基准，平衡阴阳的目的。四、临证运用例1、脑部蝶鞍瘤肖某某，男，48岁．患者诉头部剧痛，眼复视，顽固性呕吐，历时5个月。头颅侧位X线摄片及静脉造影诊断：颅底蝶鞍区占位性病变，脑部蝶鞍瘤。某医院认为必须手术治疗，患者不愿手术而于1975年5月来湖南省中医药研究所求治于刘老。病人主诉头痛剧烈时，双手抱住后脑，撞向墙壁，伴有头晕、恶心、呕吐、与进食无关，眼睛视向左侧时见物为双，烦躁不眠，大便干结，口干喜饮，舌质红，苔黄白而干，脉弦细数，证属肝火上冒，肝邪犯胃，治以平肝降胃，息风通络。方拟：丹参12克，白芍12克，旱莲12克，首乌15克，生地15克，女贞子15克，旋复花10克，竹茹10克，天葵子10克，紫草10克，牛膝10克，生赭石30克（先煎），珍珠母20克（先煎），陈皮5克，蜈蚣1条，蛇蜕3克，水煎。另用黄连3克，锈铁一块烧红放钵内，入黄连，淬水兑药每日一剂。服上方I5剂后，痛缓解，呕吐次数减少，大便润通，舌质红，黄苔已退。上方去旋复花、生赭石，竹茹，黄连，加龟板24克，鳖甲24克，石决明20克，茺蔚于I2克。服完30剂，头痛渐止，呕吐次数进一步减少，舌红而干，脉弦数。续方；太子参15克，首乌15克，生地15克，女贞子15克，桑叶15克，沙参10克，丹参10克，旱莲草10克，紫草10克，天葵子10克，牛膝10克，白芍12克，甘草5克，炙龟板20克，生牡蛎20克，蛇蜕3克。患者共服药80剂，5个月后复诊，头痛复视消失，舌质淡红，苔薄白而润，脉弦。继以养肝肾而收功，临床症状消失，体重增加。祖国医学认为，颅内肿瘤属髓海病变，肾藏精，精生髓，髓包括骨髓、脊髓和脑髓，三者皆由肾精所化生，脊髓上通于脑，“脑为髓之海”（《灵枢，海论》）。老师认为，脑瘤的成与肾虚有密切的关系，而脑瘤病人又常常表现出肾虚的证候，故治疗始终立足补肾,方中生地、首乌、女贞子、旱莲滋养肝肾之阴；“虚则补其母”,故用沙参养肺阴，使“金生水＂；白芍柔肝，龟板、生牡蛎、珍球母平肝潜阳；桑叶、蛇蜕清头面之风；旋复花、代赭石、黄连、锈铁降气和胃；丹参、赤芍、牛膝活血化瘀；天葵于解毒散结；蜈蚣通络止痛；用药立足以整体改善局部为主，结合辨病用药，正安邪去而愈。例2肺癌周某某，男，56岁，长沙水泥厂干部,1990年8月19日初诊。1990年4月下旬无诱因出现剧咳,少量白痰,痰中带血丝，无胸痛发热，5月25日于湖南省肿瘤医院摄胸片，左中央型肺癌并阻塞性炎症，右上肺结核（x线号699935).5月27日该院支气管纤镜报告：左上叶支气管被新生物阻塞（5145).5月30日病理检验报告：病变符合中等分化鳞癌（病检号：656)。曾住院抗感染、抗痨、放疗，复查胸片右上肺病灶有所消退，左肺无明显改善，故要求服中药治疗，遂就诊于刘老.接诊时,患者诉咳嗽、阀闷、吐少量白粘痰、乏力，纳欠佳，二便如常,寐安，舌质红，苔白滑腻，花剥，脉弦缓。证属气阴两虚，痰湿阻滞。治宜益气养阴，健脾补肾，兼以化痰祛瘀。药用：明党12克，沙参10克，丹参I5克，土茯苓15克，炙草5克，法夏5克，广皮5克，苡仁15克，冬瓜子15克，白英15克，百部8克，淮山15克，白芨10克，灵脂10克，蒲黄10克，杜仲12克，木蝴蝶3克，鸡内金4克。另用太子参12克泡水间服。二诊：服上方六个月后，咳嗽明显减轻，胸闷消失，体重增加，纳可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属肺脾气虚，痰湿阻滞。治宜健脾补肾，宣肺止咳，化痰祛瘀。药用：明党12克，白术10克，土茯苓15克，炙草5克，广皮5克，法夏5克，北黄芪15克，丹参15克，炙远志3克，杏仁10克，百部6克，款冬花8克，淮山15克，杜仲12克，补骨脂3克，白英15克，冬瓜子15克，苡仁I5克，砂仁4克，鸡内金4克。三诊：以上方为主加减用近一年，于1991年I2月II日作x线照片复查，左肺肿块已消失，无其他不适。“四时百病，胃气为本”。此例肺癌的治疗，方中具有针对性抗癌作用的药并不多，重点在于辨证施治，紧紧抓住病人的主证（气阴两虚，痰湿阻滞），老师治以益气养阴，健脾补肾而重在健牌固本为主，以协调五脏功能，消除体内促癌因素，使癌细胞发生逆转而达到抗癌的目的。例3.乳腺癌边某某，女，23岁，患者以右乳房肿块，疼痛，既而溃烂，发展至5个溃口，化脓流水，涂药则表面收口，反复发作不愈两年。曾辗转北京等地治疗，病情未见好转。诊其右乳房溃烂，流黄水，局部灼热感，紧束疼痛，纳食不香，口干不欲饮，大便不爽，舌质红，苔薄黄，脉弦细。经湖南医学院附属一医院诊断为右乳腺癌溃烂。刘老认为，乳房属足阳明胃经所过，患者因忧思气结，肝气郁而化热，热毒内蕴，久而不化，形成溃烂流水，治宜疏肝解郁，血解毒，化瘀消痰，托毒外出。方拟：生黄芪15克，银花15克，生甘草5克，郁金10克，土贝母10克，土茯苓15克，法夏5克，广皮5克，紫荆皮5克，赤芍10克，丹皮10克。水煎，日服3次，另用九一丹研极细末薄上患处，祛腐引脓。内服上方10剂，继续外用九一丹，效果明显，溃腐脱落，新肉始生，溃疡口明显缩小，疼痛灼热感亦有所减轻。因久败伤阴伤血，治仍以养阴凉血解毒，化痰散结，软坚通络。易方；太子参15克，丹参10克，制首乌15克，女贞子15克，天葵子10克，生牡蛎15克，马蔺子10克，土贝母10克，银花10克，生甘草5克，丝瓜络10克，蒲公英15克，冬瓜子30克。继服上方15剂及外用九一丹，口开始愈合，乳房挈痛缓解。后以养肝阴，调理脾胃而收功，追访二年，疗效巩固。本案由肝气郁结，胃热壅滞，蕴热不化，渐而溃烂。方中黄芪治久败疮，祛腐生新，托毒外出；郁金疏肝解郁；银花、蒲公英、天葵子、生甘草、土茯苓、清热解毒；丹参、紫荆皮、赤芍、丹皮凉血活血；太子参、制首乌、女贞子滋阴养血；生牡蛎、丝瓜络软坚通络；冬瓜子、马蔺子清热利湿；法夏、广皮、土贝母化痰散结；九一丹（红升丹3克，熟石膏27克组成）拔毒外出，在本例治疗中，起到了清除癌灶坏死组织，杜绝感染之源的作用。此为内外兼治而获成功。例4.宫颈癌李某某，女，40岁，阴道流血，淋漓不止，色黑成块，经贵州医学院及湖南医学院附一院检查诊断为宫颈鳞癌早期、体弱不能手术，全身疲倦乏力，少气懒言，头昏，心悸，小腹胀痛，有下坠感，唇淡，舌质淡红，苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细无力，证属气陷血瘀。治宜益气摄血，温经化瘀，方用归脾汤加减：党参12克，黄芪16克，白术10克，茯苓10克，当归10克，熟地炭12克，炙远志5克，枣仁IO克，灵脂炭10克、蒲黄炭10克，荆芥炭5克，黑姜炭5克，牛角片60克（先煎），荜澄茄3克，带壳菱角60克。水煎服。服上方20剂流血渐止，服至30余剂，面色转红，食欲精神恢复，去湖南医学院附一院复查：局部肿块消失，病理检查无癌细胞发现。本例属血瘀崩漏，若单用止血药则有留瘀之弊，需用具有化瘀止血双向作用的药物才能达到止血的目的，本方用四君于子汤加黄芪益气以摄血，当归、灵脂炭、蒲黄炭、荆芥炭化瘀止血，牛角、地榆炭镇静以安血，姜炭以温经，澄茄以化滞，菱角用之以攻坚，标本同治，故获良效。例5.软腭癌胡某某，男，34岁。患者于1973年体检时发现右侧软腭部肿块，约1.5x0.5CM，质硬，边缘清晰，连续3次切片，最后经湖南医学院附属二医院确诊为右侧软腭粘液表面样癌（检查号：14750)。劝其手术，患者不接受，乃延刘老诊治。诊说：癌灶溃口色淡，蒙上灰白色液体，面苍白，形体消瘦，咽干口燥，舌质红，苔薄白，脉弦细。刘老认为，此由肝肾阴虚，则视物模糊，咽干口燥，舌质红；肾虚阴损及阳，故腰酸膝软，双下肢冷感，赤足履地胃即痛，夜尿多。治宜着眼整体，上病下取，拟柔剂养阳法，方用八味地黄丸加减：熟地12克，淮山12克，山萸5克，茯苓10克，丹皮5克，泽泻6克，附片5克，牛膝I0克，砂仁3克，水煎，日服3次。服上方15剂，双下肢渐温，腰膝有力，赤足履地胃不痛，癌灶口分泌物减少，原方加壁虎6克，蛇蜕6克（焙黄），全蝎3克。继服15剂，面色转红润，癌灶溃口分泌物进一步减少，未再渗血，尚神疲乏力，活动后气短，舌质淡红，苔薄白而润，脉弦级无力，下元虽固，目前脾肺气虚，易方：党参12克，白术10克，土获苓12克，炙草5克，黄芪12克，当归10克，壁虎5克，天葵子10克，蛇蜕焙黄）5克。继服20剂，精神振作，饮食起居如常，癌灶溃口已洁净，原方去天葵子加皂剌炭3克，服60剂后，溃口痊愈，全身情况良好。10年后来院反映，疗效巩固。此案系伤阴日久，导致阴损及阳的阴阳两虚证，症见寒热错杂。刘老从整体出发，把握病机，上病下取，立柔剂养阳法治之，则火就燥而归根，下肢即温，上热自熄，胃纳增，精神振，癌灶逐渐腐去新生而愈曲如循常法一味养阴，必致大错。例6鼻咽癌杨某某，女，41岁，叙蒲县，黄毛园公社毛万大队。患者1981年在湖南省肿瘤医院切片诊断为“鼻咽鳞癌III级”，经放疗二个疗程因为体力不支而出院。后因连续外感风寒，病情复发，鼻干涩疼痛，头痛如裂，头皮肿起，手不可近，经当地中西医结合治疗，无法止痛，后患者根据《老中医之路·五字经》一书中刘老用三藤汤治疗顽固性疼痛的经验，按法用之，服三剂，疼痛即止，并随即来长沙请刘老治疗。就诊时，头痛已缓解，但头皮仍肿起，压之则痛；面部浮肿，纳差，口干喜冷饮，大便干结，二至三日一行，烦躁失眠，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。老师认为，此系肝肾不足，髓海空虚，瘀血阻络，治宜养阴清热，通络止痛，方拟三藤汤加味。太子参15克，沙参10克，制首乌15克，丹参10克，常春藤15克，鸡屎藤15克，鸡血藤10克，夜交藤15克，土贝母10克，天葵子10克，银花藤15克，甘草5克。二诊：服上方40剂头痛止而未发，精神好转，面浮已消，但大便时仍干燥，口干，喜冷饮，舌脉同前，仍以上方加女贞子15克，旱莲12克，黄精15克，花粉12克，草决明12克，白芍15克。三诊：患者续服上方100余剂，大便润通，口已不干，未服任何西药，精神及饮食起居如常。83年10月经湖南省肿瘤医院复查“鼻咽后壁和上壁稍增厚，两边骨质无破坏现象，未发现异常。”为巩固疗效，仍以六味地黄汤滋养肝肾而收功。一年后来信反映，病愈，未复发。本例病变部位在上，邪气稽留，导致气血逆乱，瘀阻经络，治宜滋养肝肾之阴，润肠通便，浊气下降，则清阳上升，头痛即止，方中三藤汤（鸡屎藤、常春藤、鸡盘藤）活血通络止痛，为此病之要药。土贝母、天葵子清热解毒、消肿散结，制首乌、女贞子、旱莲、太子参、养肝肾之阴而保气液，标本兼治，以治本为主。例7.喉癌患者王某某，男，61岁，1973年患声音斯哑，喉部隐痛吞咽时有异物感，经湖南医学院附一院会诊为喉癌，曾去广州部队医院放疗。因白细胞降低，体力不支，病情未改变，于1973年4月回湖南就诊中医，治前检查，披裂水肿，假声带充血，咽后壁滤泡密布，右颈淋巴结2x2厘米，右胸闷痛，咽干口燥，眠食俱差，大便干结，小便黄赤，舌质绛红无苔，脉弦细带数，此属肾阴亏损，虚火上炎，治宜滋阴降火，理肺清咽太子参、沙参、生地15克、丹皮10克、女贞子15克、旱莲10克，白芍12克，甘草5克，冬虫夏草5克，川贝5克，木蝴蝶3克，藏青果（另噙咽），日夜服一剂，“治上焦如羽”，嘱每两小时服一次，小量呷服，并针对悲观情绪，反复讲解毛主席给王观澜同志的一封信：‘既来之，则安之，自己完全不着急，让体内慢慢产生抗力，与它作斗争。直至战而胜之”，使他增强战胜疾病的信心。连服14剂，喉痛减轻，声音渐出，吞咽不困难，情绪乐观，大便已不结，小便淡黄，舌质转淡红而润，仍无苔，脉弦细不数。原方去生地、丹皮，加熟地15克，淮山12克，金樱肉12克。又服30剂，病情进一步好转，1974年7月经湖南医学院附一院复查，声带变白，披裂未见异常。根据下肢冷感，便溏，小便夜多，腰酸，膝软等症状，为阴损及阳，治宜柔剂养阳，用金匮肾气丸去桂加牛膝、菟丝。研细炼蜜为丸梧子大，每服30丸，日夜四次，连服三个月后，下肢冷感等症状消失，声音宏亮，吞咽无阻，每年秋冬，仍间服中药，8年后，以孙病携来就诊时，他本人疗效仍巩固。本例将药物治疗和心理疏导结合起来，获得了满意的效果。老师认为，精神因素对肿瘤的发生、发展有很大的影响，消积的情绪可以导致肿瘤的生长，积极的情绪可使肿瘤向着良性的方向发展，甚至有发生逆转的可能，由于良性情绪通过神经系统一内分泌系统一免疫系统的机能的作用，使机体的免疫力增强，内分泌失调恢复平衡，异常组织细胞减少而导致肿瘤消退。原苏联的学者发现，积极的情绪能使患者的白血球增加1500/立方毫米，消积情绪可使白血球下降760／立方毫米【9】。正如《素问·上古天真论》所云：“精神内守，恬淡虚无’真气从之，病安从来”是也。例8.腮腺癌东某某，男，53岁，祁东铅锌矿。患者左下颌肿块，鹅蛋大小，红肿疼痛，压迫颈部不适，近半年来常由于肿块压迫引起头昏，后经湖南医学院附一院肿块穿剌诊断为腮腺癌，患者因体弱，白细胞3000／mm，不能进行放、化疗，遂请刘老诊治。诊察病人消瘦，肿块质硬，周围火欣热，颈部胀痛不适，疲乏无力，口干不欲饮水，头痛头晕，夜间不能入睡，大便干结，舌质红，苔薄白，脉弦滑。此属热毒内蕴，久则伤阴，损伤肝肾之阴，治宜养阴清热，化痰软坚，祛腐解毒。方拟：太子参15克，制首乌15克，丹参10克，女贞子15克，旱莲10克，土贝母10克，壁虎5克，黄药子6克，海藻10克，天葵子10克，花粉12克，皂剌炭5克，焙蛇蜕3克，山慈菇5克，甘草5克。服上方30剂，头痛已止，肿块消失大半，精神好转，但大便干燥，舌淡红，苔薄白，脉弦缓，仍上方加大云12克，草决明12克。继续坚持服上方20剂，大便畅通，肿块完全消失，以六味地黄汤加减善其后。一年后复查，疗效巩固。腮腺癌属中医石痈、石疽的范畴。《诸病源侯论》：“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也。”病久则风寒郁而为热，治宜养阴清热解毒，化痰软坚。诸药相伍，使肿块消除，病灶得以控制。例9.甲状腺异位腺瘤屈某，女，21岁，患者75年发现喉头痰阻，自觉吞之不下，吐之不出，继而发现左侧肿块，3x3x1.5cm，逐渐增大，自觉颈部胀痛，有紧束感，后经湖南医学院附一医院检查诊断为：“甲状腺异位腺瘤”，要手术摘除，患者不同意，遂来门诊就医。诉颈部胀痛，烦躁不安，口干口苦，经水色黑，纳差疲乏，睡眠不安，大便时干时稀，扪及肿块，质地稍硬，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。此系痰湿搏结，凝滞络脉。经脉久闭，引动肝阳上亢，治宜化痰软坚，化瘀通络，平肝潜阳。方用：丹参12克，制首乌15克，天葵子10克，黄药子6克，玄参10克，土贝母10克，蛇蜕3克，炙草5克，牡蛎15克，龟板15克，鳖甲15克，女贞子15克，旱莲10克。另常春藤煎水代茶。二诊：服上方20剂，肿块缩小变软，烦躁症状减轻，睡眠也安，但仍不思食，疲乏腿软，舌脉同前，原方加减：明党参I2克，沙参10，首乌15克，土贝母15克，黄药子5克，壁虎5克，天葵子10克，海藻10克，牡蛎15克，龟板15克，鳖甲15克，爬壁藤30克，甘草5克。三诊：继服上方15剂，肿块继续缩小，烦躁症状减轻，精神好转，眠食正常，仍上方加西砂仁3克，麦芽10克，鸡内金3克，以5剂共研细末，瓶装每10克略煎连渣服下，日夜三次。三个月后复查，肿块完全消失，诸症已除。甲状腺异位瘤属中医瘿瘤的范畴，此病多因情志郁结，气聚痰凝，阻塞经络，引动肝阳，故见一片肝阳偏亢之证，痰湿久滞，化火伤阴，治宜化痰软坚，平肝潜阳，方中土贝母、黄药子、蛇蜕、壁虎、海藻、山茨菇为化痰软坚而设，三甲复脉平肝潜阳，丹参、爬壁藤、全虫化瘀通络，常春藤为通络要药，《本草从新》记载：常春藤能‘开郁、滑痰、通络、行气活血，并能理气。”本病故始终用之。例10.食道癌刘某某，男，64岁。患者近3月来，进食梗阻，胸背剌痛，厌油，腹胀，形体逐渐消瘦，只能食少量糖拌稀饭，后经湖南医学院附属二医院食道镜检，诊断为食道中下段癌。患者拒绝手术，遂来我院请刘老诊治，就诊时，食之即吐，胸背刺痛，日进2两流汁，厌油，腹胀，消瘦，口干喜热饮，大便干结，1~2日1行，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。刘老认为，此系气滞血瘀日久，化热伤阴，故口干；津液不润肠道，则大便干结：瘀血阻于食道，故胸背刺痛，食之即吐；气滞而脾胃升降失和，则厌油，腹胀。法当逐瘀消痰，养阴生津，润肠通便。方拟：太子参15克，沙参15克，丹参12克，制首乌15克，女贞子15克，旱莲10克，法夏5克，广皮6克，石见穿15克，壁虎5克，急性子5克，蜈蚣1条，瓦楞子12克，草决明12克，肉苁蓉12克，杵头糠10克。水煎，日服3次；另用白蜜30克（饭上蒸1次）兑服，每服1茶匙，细咽缓吞，18小时连续服药。服上方10剂，食道梗阻感明显缓解，大便亦畅通，每日能进流汁5-6两，胸背刺痛，口干仍存。宗上方加重丹参至25克、水蛭10克、海藻10克，续服14剂。患者食欲增加，精神好转，口干减轻，舌质暗红，苔薄黄，脉弦缓。仍以前方继服150剂，另用单方鲜菝葜250克，肥猪肉2两，炖汤吃，始终坚持服此方，共服菝葜37斤，胸背刺痛及食道梗阻感完全消失，饮食如常，病者1年后反映情况良好。此案属气滞血瘀，导致化热伤阴，脾胃不和诸证。刘老据痰瘀相关原理，方中以丹参、石见穿、壁虎、急性子、水蛭活血通络；广皮，法夏、海藻、蜈蚣、瓦楞子化痰软坚散结；太子参、沙参、制首乌、女贞子、旱莲滋养肝肾之阴，以调整机体的阴阳平衡，调动机体的抗癌能力；草决明、肉苁蓉润肠通便；杵头糠，《本经逄源》“治噎膈，消磨胃之陈积”，加白蜜以润滑利下。单方菝葜治食道肿块，但本品味甘温而涩，久服结肠，宜配猪肉炖汤，能消肿软坚，润肠通下，始终坚持服用，与诸药相伍，疏通经络，破坚消积，济上焦之枯，润肠道之燥，故获良效。例11.胃癌术后钮某某，男，56岁，工程师，81年2月行胃癌手术，胃切除四分之三，术后纳食，胃脘部隐隐作痛，每餐进食少量流质，食后腹胀不舒，精神疲乏，口干喜热饮，大便微溏，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。此乃脾虚气弱运化失常，瘀血阻滞，治以益气健牌，活血化瘀，方拟六君子汤合失笑散加味：党参15克，白术10克，茯苓10克，炙草5克，法夏5克，广皮5克，黄芪15克，灵脂10克，蒲黄10克，菝葜15克，壁虎5克，澄茄8克，麦芽10克，鸡内金3克。二诊：坚持服上方50剂，日一剂，胃脘部疼痛减轻，饮食增进，钡餐复查：“胃大部份切除，钡剂通过缝合口顺利，未见其异常”，自诉口渴，咽干，耳鸣，二便尚可，舌质淡红，苔薄白，脉弦小，易方益气养阴，健脾助化。方拟：太子参15克，沙参10克，茯苓10克，炙草5克，白术10克、法夏5克，广皮5克，壁虎5克，菠葜I5克，隔山消12克，澄茄3克，鸡内金3克。三诊：患者始终坚持服此方二个月后复诊，胃脘部疼痛消失，能进食9两／日，精神正常，一直坚持上班，还经常出差，无其他不适，将上方加减为丸：条参12克，沙参10克，丹参10克，制首乌15克，白术10克，茯苓10克，炙草5克，黄芪15克，壁虎5克，隔山消12克，澄茄3克，鸡内金3克，北山楂10克，上方20剂，共研细末，炼蜜为丸梧桐子大，每服二十丸，日夜三次噙化。坚持服丸药半年，情况良好，患者已无不适感，饮食正常，每天坚持长跑3000米，舌脉如常，自今已三年，疗效巩固。癌症复发的主要病机是正气未复，邪气有余，正不抑邪。此案胃癌术后，乃脾虚气弱，运化失常，致瘀血内停，发胃脘疼痛，治以调理脾胃为主，佐活血化瘀，温中助化，达到脾气健，胃纳强，自能抗邪而却病。结语肿瘤，目前仍是一个尚未攻克的堡垒，它对于人类生命和健康的威胁仅次于心、脑血管疾病。而现在对它的治疗，一般还停留于生物医学模式的水平，即过分强调局部和生物学上病灶的改变，而忽略了整体和心理因素的变化，只见病而不见病人；只重视微观研究，却忽略了宏观整体，看到的只是心、肝、脾、肺、肾、骨骼、肌肉和细胞，没有从整体上去把握活生生的具有高级心理活动的人。而新的医学模式，即生物一心理一社会医学模式认为，人，不只是一个简单的生物人，而是一个具有复杂心理活动和社会关系的人，应把人视为一个心身统一的社会体。肿瘤的发生就是生物、心理、社会医素综合作用能结果。因此老师指出，治疗肿瘤必须考虑到“人”的这个重要因素，即治病必须治人，其关键在于顾护人体正气，重视机体的阴阳平衡；其疗效不仅着眼于癌肿的消长，还要着眼于患者整个机体的平衡与协调；在组方用药方面，不但要重视单味药的作用，还要重视药组的协同作用；不仅要重视一般药物的选择，更要重视调理脾胃部份药物的配伍；同时，不仅考虑生理因素，而且要考虑社会因素、心理因素等，全力调动人的整体效应，使之处于最佳运行状态，才能消除生癌“土壤”，从而促使癌细胞向正常细胞逆转。

文先惠

促性腺激素释放激素类似物（GnRHa)说明书

注射用醋酸曲普瑞林(达菲林)[药品名称]通用名：注射用醋酸曲普瑞林商品名：达菲林®3.75mg英文名：TriptorelinAcetateforInjection汉语拼音：ZhusheyongCusuanQupuruilin本品主要成分及其化学名称为：醋酸曲普瑞林芜湖市第一人民医院儿童内分泌科潘嘉严其结构式为：分子式：C64H82N18O13·2C2H4O2分子量：1431.56[性状]本品为白色冻干物或粉末。[药理毒理]曲普瑞林（Triptorelin）是一合成的十肽，是天然GnRH（促性腺激素释放激素）的类似物。动物研究和人体研究表明，初始刺激后，长期使用曲普瑞林可抑制促性腺激素的分泌，从而抑制睾丸和卵巢的功能。对动物进行的进一步研究提示另一作用机制：通过降低外周GnRH受体的敏感性产生直接性腺抑制作用。前列腺癌注射曲普瑞林，早期血LH和FSH水平升高，进而血睾酮水平升高；继续用药2～3周，血LH和FSH水平降低，进而血睾酮降至去势水平。同时，治疗初期酸性磷酸酶一过性增高。治疗可使症状有所改善。性早熟在两性，曲普瑞林均可抑制垂体促性腺激素的分泌亢进，表现为雌二醇或睾酮的分泌的抑制、LH峰值降低以及身高年龄/骨龄比例的提高。最初的性腺刺激有可能引起阴道的少量出血，需要使用醋酸甲羟孕酮或环丙孕酮醋酸酯治疗。子宫内膜异位症曲普瑞林持续用药可抑制雌二醇的分泌，从而使异位的子宫内膜组织处于休息状态。不孕症曲普瑞林可抑制促性腺激素（FSH和LH）的分泌。这一治疗确保抑制LH峰值，从而提高卵泡生成的质量,增加卵泡数量。子宫肌瘤研究表明某些子宫肌瘤的体积明显缩小，在治疗第3个月时最明显。大多数患者在治疗第1个月后出现闭经，需纠正因月经过多或子宫出血造成的贫血。动物毒理研究未显示该药物分子具有任何特殊毒性。观察到的作用与药品对内分泌系统的药理特性有关。用药后40～45天吸收完全。[药代动力学]肌内注射缓释剂型后，药物首先经历一个初始释放阶段，随后进入有规律的均匀释放阶段，持续释放28天。药物在注射后一个月内的生物利用度为53%。[适应症]前列腺癌治疗转移性前列腺癌。对以前未接受过其它激素治疗的患者，药物疗效更明显。性早熟（女孩8岁以前，男孩10岁以前）生殖器内外的子宫内膜异位症（I至IV期）一个疗程应限制在6个月内（参见“不良反应”）。建议不要使用曲普瑞林或其它GnRH类似物进行第二个疗程的治疗。女性不孕症在体外受精－胚胎移植程序（IVF-ET）中，与促性腺激素（hMG,FSH,hCG）联合使用，诱导排卵。手术前子宫肌瘤的治疗伴有贫血症（血红蛋白含量≤8g/dl）时为便于内窥镜手术和经阴道手术需缩小肿瘤大小时疗程限于3个月[用法用量]给药方法和途径：本品仅可肌内注射，用药盒内提供的溶剂复溶药物粉末，复溶后立即注射。复溶后得到的悬浮液不得与其它药品混合。注意：请严格按照下附的图示进行复溶操作，任何误操作导致损失的药液量多于注射器中合理的残留量的情况应记录并报告。剂量：前列腺癌一次1支。每4周注射一次。性早熟按体重一次50µg/kg，每4周注射一次。子宫内膜异位症应在月经周期的前5天开始治疗。注射次数：一次1支，每4周注射一次。-疗程：根据发病时严重程度以及治疗过程中临床指标的变化（包括功能和器质性指标）而定。原则上，一个疗程应至少4个月，至多6个月。建议不要使用曲普瑞林或其它GnRH类似物进行第二个疗程的治疗。女性不孕症在月经周期第2天肌内注射1支。当垂体去敏后（血浆雌激素<50pg/ml），一般在注射本品后15天，开始联合使用促性腺激素治疗。手术前子宫肌瘤的治疗治疗应在月经周期的前5天开始。注射次数：每4周注射一次，每次1支。疗程：3个月。[不良反应]男性：治疗初期，随着血睾酮水平一过性升高，部分患者可见尿路症状、骨转移造成骨痛、椎骨转移造成的脊髓压迫等症状加重，1－2周后这些症状会消失。治疗过程中，最常报导的不良反应（潮热、性欲下降和阳萎）与血浆睾酮降低有关，这是药品药理作用的结果，与其它GnRH类似物所观察到的不良反应相似。女性：治疗初期，由于血浆雌二醇水平一过性增高，出现子宫内膜异位症症状（骨盆疼痛，痛经）加重，1－2周后消失。第一次注射后一个月内可能出现子宫出血。该药物用于治疗女性不孕症时，联合使用促性腺激素可造成对卵巢刺激，有可能出现卵巢肥大，盆腔疼痛和／或腹痛。治疗过程中，最常报导的不良反应如潮热、阴道干燥、性欲下降，性交困难与垂体－卵巢阻断有关。罕见有头痛、关节痛和肌肉痛的报导。男、女性：报导有过敏反应，如荨麻疹，皮疹，瘙痒。罕见有Quincke水肿（昆克水肿）发生。一些患者出现恶心、呕吐、体重增加、高血压、情绪紊乱、发烧、视觉异常、注射处疼痛。长期使用GnRH类似物可引起骨质流失，有致骨质疏松的危险。儿童：卵巢初始刺激可能导致女孩出现少量阴道出血。如同成人，儿童也有报导出现过敏反应，如荨麻疹，皮疹，瘙痒，罕有Quincke水肿发生。一些患儿出现恶心、呕吐、体重增加、高血压、情绪紊乱、发烧、视觉异常、注射处疼痛。即使治疗收到满意效果时也可能出现以上不良反应。如患者发生以上不良反应或本说明书未列出的不良反应，请立即通知医生。[禁忌症]对GnRH，GnRH类似物或药品任何一种成分过敏者禁用。[注意事项]男性：前列腺癌治疗开始时，极少数病例有单发的一过性的临床症状加重（尤其是骨痛）。在治疗的最初数周应给予密切的医疗监护，尤其对于那些有尿路梗阻和椎骨转移的患者（参见“不良反应”）。同理，对有脊髓压迫症状的患者也应给予密切的医疗监护。治疗初期可观察到酸性磷酸酶一过性增高。有必要定期检查血睾酮水平，不应高于1ng/ml。女性：在医生给患者开药前，应确认患者没有怀孕。女性不孕症对于一些敏感的患者，尤其多囊卵巢疾病的患者，当联合使用促性腺激素时，注射曲普瑞林引起卵泡增多。曲普瑞林与促性腺激素联合使用时，不同患者的卵巢对同一剂量的药物有不同的反应。对于某些病例，同一患者在不同的周期其卵巢反应也不同。诱导排卵应在严格的、定期的生物检测和临床检查下进行：血浆雌激素快速定量和超声检查（参见“不良反应”）。当卵巢反应过度时，建议停止注射促性腺激素，以终止刺激周期。子宫内膜异位症和手术前子宫肌瘤的治疗每4周定期使用1支，通常引起低促性腺素性闭经。1个月治疗后子宫出血属于异常；应核实血浆雌二醇水平，如果低于50pg/ml，需检查可能伴有的器质性病变。停止治疗后，卵巢功能恢复，最后一次注射后平均58天出现排卵，平均70天后出现第一次月经。应注意在最后一次注射的一个半月之后采取避孕措施。[孕妇及哺乳期妇女用药]妊娠妇女用药：动物研究未显示本药有致畸作用。因为导致人类畸形的药物早在对其进行两个种属的动物试验时，就会发现具有致畸作用，迄今为止未发现本品对人类有致畸作用。迄今为止的临床研究中，曾有有限数量的妊娠妇女无意中使用GnRH类似物但均未发生任何畸胎或胎毒现象。尽管如此，尚需进一步的研究来确切了解药物对妊娠的影响。哺乳期妇女用药：因没有关于该药进入母乳和对母乳喂养婴儿可能产生影响的资料，该药不应在哺乳期使用。[药物相互作用]尚不明确。[规格]微囊注射剂：3.75mg[贮藏]25℃以下贮存。亮丙瑞林药品名称亮丙瑞林,抑那通,醋酸亮丙瑞林英文名Leuprorelin,Enanton，Lucrin,Leuprorelinacetate药理、毒理GnRH类似物。作用同布舍瑞林。重复给予大剂量的促黄体生成释放激素（LH-RH）或其高活性衍生物醋酸亮丙瑞林，在首次给药后能立即产生一过性的垂体-性腺系统兴奋作用（急性作用），然后抑制垂体生成和释放促性腺激素。它还进一步抑制卵巢和睾丸对促性腺激素的反应，从而降低雌二醇和睾丸酮的生成（慢性作用）。醋酸亮丙瑞林的促黄体生成激素（LH）释放活性约为LH-RH的100倍，它的抑制垂体-性腺系统功能的作用也强于LH-RH。醋酸亮丙瑞林是高活性的LH-RH衍生物，由于它对蛋白分解酶的反抗力和对LH-RH受体的亲和力都比LH-RH强，所以能有效地抑制垂体-性腺系统的功能。此外，醋酸亮丙瑞林又是缓释制剂，它恒定地向血液中释放醋酸亮丙瑞林，故能有效地降低卵巢和睾丸的反应，产生高度有利的垂体-性腺系统的抑制作用。　　对子宫内膜异位症、子宫肌瘤或绝经前乳腺癌，每4周1次皮下注射醋酸亮丙瑞林，使血清中雌二醇下降到接近绝经期的水平。因此本品有卵巢功能抑制作用，可抑制正常排卵和使月经停止。　　对前列腺癌患者皮下注射醋酸亮丙瑞林，每4周1次，使血清睾丸酮浓度降至去势水平之下，表明本品有药理学的去势作用。　　对患有中枢性性早熟的男孩和女孩每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林后，血清中促性腺激素的水平降至青春期前的水平，表明对第二性征有进行性抑制作用。适应证子宫内膜异位症;伴有月经过多、下腹痛、腰痛及贫血等的子宫肌瘤；绝经前乳腺癌，且雌激素受体阳性患者；前列腺癌；中枢性性早熟症。临床主要用于前列腺癌及子宫内膜异位症.用法用量皮下注射，成人3.75mg/次，1次/4周。　　子宫内膜异位症：通常，成人每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75mg。当患者体重低于50kg时，可以使用1.88mg的制剂。初次给药应从月经周期的1～5日开始。　　子宫肌瘤：通常，成人每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林1.88mg。但对于体重过重或子宫明显肿大的患者，应注射3.75mg。初次给药应从月经周期的1～5日开始。　　前列腺癌、闭经前乳腺癌：通常，成人每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75mg。　　中枢性性早熟症：通常，每4周1次，皮下注射醋酸亮丙瑞林30mg/kg，根据患者症状可增量至90mg/kg。不良反应内分泌系统：发热，颜面潮红，发汗，性欲减退，阳痿，男子女性化乳房，睾丸萎缩，会阴不适等现象。　　肌肉骨骼系统：可见骨疼痛，肩腰四肢疼痛。　　泌尿系统：可见排尿障碍，血尿等。　　循环系统：可见心电图异常，心胸比例增大等。　　消化系统：恶心，呕吐食欲不振等。过敏反应：可见皮疹搔痒等。　　注射局部疼痛，硬结，发红。　　其他：可见浮肿，胸部压迫感，发冷，倦怠，体重增加，知觉异常，听力衰退，耳鸣，头部多毛，尿酸，BUN，LDH，GOT，GPT上升等。由于雌激素降低作用而出现的年期综合征样的精神抑郁状态。注重事项对本药成份、合成的LH-RH或LH-RH衍生物有过敏史者禁用。孕妇或有可能怀孕的妇女，或哺乳期妇女；有性质不明的、异常的阴道出血者[有可能为恶性疾病]禁用。皮下注射部位选上臂部、腹部、臀部，注射后不得揉搓注射部位。首次用药初期，由于高活性LH－RH衍生物对垂体－性腺系统的刺激作用，使血清睾丸素浓度上升，可见骨性疼痛暂时加重，尿储留或脊髓压迫症状，应对症处理。已存在由脊髓压迫或尿储留引起的肾功能障碍者或者是有重新发作可能性的患者及高龄者慎用。治疗时一定要确认患者未妊娠，且于月经周期的1-5天开始给药，在治疗期内应采用非激素性方法避孕。给药时应留心与类似疾患(恶性肿瘤等)鉴别，如给药过程中肿瘤增大，临床症状末见改善时应中止给药。由于雌激素降低可引起骨质的损失，故需长期给药或再次给药时，应尽可能检查骨密度，慎重用药。　　对含有明胶的药物或含有明胶的食物有过敏史者，例如休克、过敏性症状（荨麻疹、呼吸困难、口唇浮肿、喉头水肿等）应慎重用药；已有因使用本品引起血栓形成及肺栓塞症的报告。孕妇及哺乳用药孕妇以及可能怀孕的妇女或哺乳妇女不应给予醋酸亮丙瑞林。儿童用药醋酸亮丙瑞林对早产儿，新生儿和乳儿的安全性尚未确定。药品规格　微囊注射剂：3.75mg。[贮藏]25℃以下贮存。

潘嘉严

青霉素皮试六大知识点，你少知道一条都有危险！

青霉素类抗生素抗菌作用强、疗效高、毒性低，临床应用相当广泛，但是发生过敏反应最为多见，约为5%~10%，主要表现为荨麻疹、过敏性休克、喉头水肿、支气管哮喘等，其中过敏性休克较为引人关注，抢救不及时会危及病人生命。《中华人民共和国药典临床用药须知》规定：使用青霉素前必须进行皮肤试验，阴性方可使用。但在护理的执行中，在皮试的操作、结果判读等方面仍存在一些误区。鉴于此，2017年10月，国家抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会发布了《青霉素皮肤试验专家共识》，该共识的发布，对提高护士等专业人员对青霉素过敏反应和皮试的认识、在实际的工作中规范护士皮试技术操作、避免假阳性反应发生、确保皮试结果的准确性等方面具有重要作用。下面是根据《共识》总结的关于青霉素皮试的一些操作要点，干货满满，护士们一定要认真看看！一、青霉素皮试液的配制1、理想的青霉素皮试液应包括：（1）代表次要抗原决定簇的青霉素G、青霉噻唑盐和青霉吡唑酸盐；（2）代表主要抗原决定簇的青霉噻唑-多赖氨酸(PPL)；（3）如拟使用氨基青霉素，可增加氨苄西林或阿莫西林成分。2、皮试液的配制：（1）取青霉素钠盐或钾盐，以生理盐水配制成为含20万U/ml青霉素溶液（80万U/瓶，注入4ml生理盐水即成）；（2）取20万U/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1ml，成为2万U/ml溶液；（3）取2万U/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1ml，成为2000U/ml溶液；（4）取2000U/ml溶液0.25ml，加生理盐水至1ml，即成含500U/ml的青霉素皮试液。二、青霉素皮试操作方法用75%乙醇消毒屈侧腕关节上方三横指（1岁以下儿童二横指）处皮肤，对乙醇敏感者改用生理盐水。抽取皮试液0.1ml（含青霉素50U），作皮内注射成一皮丘（儿童注射0.02~0.03ml）。三、皮试结果的判断20min后观察，如局部出现红肿，直径＞1cm（或比原皮丘增大超过3mm）或局部红晕为阳性。对可疑阳性者，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。四、皮试阳性是否就是青霉素过敏？（1）青霉素皮试有近半数为假阳性；（2）药物不良反应与药物过敏混为一谈；（3）感染本身有可能诱发皮疹（如风团），可能与病原微生物侵入皮肤、病原微生物产生毒素或通过循环免疫复合物激活补体系统有关。五、如何降低假阳性的发生？皮试液配制时，以组胺（浓度0.01g/L）为阳性对照和生理盐水为阴性对照，有助于甄别假阳性和假阴性。目前国内有成熟应用多年的青霉素皮试剂供应，每瓶含青霉素钠2500U。使用该品仅需一次稀释，可节约操作时问、减少工作量，且避免因多步稀释可能导致的剂量误差、污染乃至由此导致的假阳性、假阴性。皮试液以现配现用为佳，如需保存宜4℃冷藏，但时间不应超过24h。六、皮试过程中的风险及处理青霉素皮试可能会导致速发型过敏反应，必须要及时应对和处理这些风险。复旦大学抗生素研究所临床应用室主任、《青霉素皮肤试验专家共识》主要撰笔人杨帆教授指出，在青霉素皮试中要做好抢救准备。即使是皮试阴性的患者，也可以是假阴性，可能出现严重的过敏反应，所以我们任何时候有备无患。问过往病史，进行密切观察，同时做好抢救准备。一旦发生过敏性休克等严重速发型过敏反应，应及时就地采取抢救措施：（1）迅速中止皮试操作；（2）及时建立静脉通路；（3）予以肌内或皮下注射肾上腺素（1:1000肾上腺素，成人0.3~0.5ml；儿童0.01mg/kg体重，最大0.3ml，每15~20分钟可重复）；（4）吸氧及糖皮质激素等其他药物治疗。

赵扬

小儿荨麻疹多久能好

小儿荨麻疹发作大多数是短暂性的。而且与免疫性机制有关，有一些儿童发生荨麻疹之后，自己会痊愈，但是也有的会持续很久，对于这些儿童，应该要积极的去医院治疗，详细的检查存在的病因。小儿荨麻疹多为为急性荨麻疹，但是随着年龄增大，儿童及青少年过敏性湿疹和哮喘加重，或服药物等也可诱发荨麻疹，可逐渐由急性荨麻疹转变为慢性荨麻疹。大部分小孩的荨麻疹都是急性的，很少持续几天以上，如果持续超过3个月，就是慢性荨麻疹了。如果孩子出现除了局部搔痒的皮肤症状外，还伴有腹痛、下痢、呕吐，甚至呼吸困难时，这就是全身性急性荨麻疹，必须赶紧送医治疗。小儿荨麻疹危害1、水肿：荨麻疹是由各种因素导致人体过敏，致使皮肤粘膜血管发生暂时性炎性充血与大量液体渗出，造成局部水肿性的损害。2、剧痒：风团块边缘不整齐，可以相互融合成片，并引起剧痒。3、反复发作：荨麻疹发作大多少于24小时，但会经常反复发作，影响患儿正常生活作息。4、严重过敏：如果过敏严重，殃及消化道后，可以发生上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻等；累及咽喉部，可以引起喉头。小儿荨麻疹护理1、不让孩子用手抓挠患处以免越抓越痒；可用冷敷减轻瘙痒感，也可用炉甘石洗剂或氧化锌洗剂清洗皮肤；2、注重营养均衡，患儿不宜食用过多高蛋白质的食物，少吃或不吃辛辣及海鲜类的食物；3、注意卫生，家庭防螨很重要；避免孩子接触花粉类物质，避免在树底、草丛等处活动；4、注意天气变化，做好保暖工作，以免引起寒冷性荨麻疹；荨麻症患儿应穿着宽松透气的衣物，以免对患处造成刺激；5、保证充足的睡眠，以增强机体免疫力。小儿荨麻疹饮食1、在食物性过敏原中，除鱼、虾、蟹、贝类、蛋类、笋等常见的易过敏食物外，蔬果中的芹菜、香菜、辣椒、草莓、香蕉等也可诱发荨麻疹。还有如泥螺、苋菜、鸡毛菜、莴笋等食物也可诱发此病。因为荨麻疹患者对外界抵抗力差或还没有适应环境，因此对牛奶、黄豆、花生、鸡蛋等过敏的也比较多。2、治疗一般以抗组织胺药物如扑尔敏、非那根、葡萄糖酸钙、维生素C为主，辅以安抚止痒的外用药，比较重的可以在医生的指导下临时用一点皮质激素类的药物。如果禁忌的食物过多但又是人体日常所需的，也可以通过少量渐次增加食用量来达到脱敏的目的。多吃碱性食物如：葡萄、绿茶、海带、蕃茄、芝麻、黄瓜、胡萝卜、香蕉、苹果、橘子、萝卜、绿豆、意仁等。

郭红枝

胃镜检查常见问题与对策

胃镜是诊断食管、胃及十二指肠疾病最有价值的诊断措施之一，因胃镜检查能直接观察到消化道粘膜的真实情况，并能对可疑病变部位进行病理活检及细胞学检查，以进一步明确诊断，是消化科医生掌握的必要技能。但胃镜操作是一项侵入性操作，假如由于适应症和禁忌症掌握不当，会引发心脑血管意外、甚至严重者可导致死亡。为了减少并发症的发生，现将胃镜检查容易出现的问题及采取的措施介绍如下：一、常见的问题（一）胃镜操作中常见问题1.心脑血管意外胃镜作为一种侵入人体腔内的仪器，插入时会产生一定的机械性刺激，常规胃镜检查时，镜子通过咽喉部会诱发患者轻重不同程度的呕吐反射。当胃镜到达食管中段时，注气过多使冠脉血流量减少，还有操作时间过长，患者耐受度降低等等，这些情况都很有可能引起心电图异常，血压升高等，尤其老年人或有心、脑、肺疾患的病人，更容易诱发心梗，甚至心跳骤停或者脑血管意外。2.器械损伤针对胃镜操作经验不足的医生，特别对消化道解剖结构不明，操作时往往容易造成粘膜或深层机械性损伤，出血甚至穿孔的危险。发生损伤的部位经常也是操作胃镜的难点，如梨状窝、食管入口，幽门口和十二指肠球部前壁等等。3.出血操作中有时会因器械损伤、活检或镜下治疗造成出血的发生，还有我们为了观察充分，经常会往胃内注气，注气过多后，患者产生剧烈呕吐，极易发生贲门粘膜撕裂，引起出血。4.术前药物的副作用为了减轻痛苦，检查前往往要对患者咽喉部局部麻醉，常用的药物有利多卡因胶浆和丁卡因，镇静药物，因为患者有药物过敏史，病史采集不全，局部麻醉引起头晕、恶心、头痛、手指麻木，甚至呼吸困难血压下降，过敏性休克的现象。无痛苦胃镜即在镇静药物下使患者进入麻醉状态完成消化胃镜检查的过程，在检查过程中易出现误吸、过敏反应、呼吸困难、苏醒延迟等现象。5.感染由于操纵胃镜引起的感染，情况比较多，比如：由于盲目进镜造成的咽部外伤感染、无痛苦胃镜诱发吸入性肺炎、一过性菌血症、由于消毒不严格引起的医源性乙肝、逆行胰胆管造影术后偶发的化脓性胆管炎及胰腺炎等。6.低血糖反应因患者长时间禁食水，引起心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。7.其他问题下颌关节脱臼，由于情绪紧张，吞咽口水导致呛咳或误将胃镜插入气管引起喉头痉挛，支气管哮喘、虚脱、坠床、惊厥、癫痫发作，拔镜困难等，还有因操作时间长，注气过多引起肠内压增高或肠痉挛，非穿孔性气腹等问题。（二）胃镜诊断中常见问题漏诊和误诊是胃镜诊断中容易出现的问题，分析其中原因并从中吸取教训，对提高内镜医生的诊断水平和医疗质量有非常重要的意义。结合有关文献的学习和日常操作经验，分析如下：1.为什么会漏诊？（1）操作不规范胃镜检查受术者主观影响因素较大，比如与操作者经验、意识、心情等关系密切，我们知道食管、胃的早期癌的发现通常会看出术者操作水平的高低，操作时各部位认真观察、反复冲洗，经常会有意想不到的收获。最容易漏诊的部位如食管上段、贲门区及胃底后壁侧、胃体后壁等，检查时一定不要遗漏。（2）患者耐受度差普通胃镜检查，恶心、呕吐等副作用常会给患者带来了极大的痛苦，同时也是导致插镜失败和难以观察黏膜病变的主要原因。（3）胃腔暴露差由于胃十二指肠痉挛，蠕动过快，充气不佳，或者胃潴留等因素影响，使皱襞间的病变容易漏诊。2.为什么会误诊？（1）有无病变的问题对一些疾病在胃镜下表现认识经验不足，常会误诊，比如食道炎与食道早癌，萎缩性胃炎与浅表性胃炎，胃癌与胃溃疡，粘膜隆起与外压隆起等等。（2）病变定位的问题由于一些病变，导致误诊，见于胃十二指肠巨大溃疡致使上消化道内腔狭窄变形，幽门管水肿变形，胃十二指肠内正常结构不能辨认，容易将胃窦病变误诊为十二指肠球部溃疡。（3）活检取材的问题①位置偏移；每当遇到取检时，因取检位置不同，同时受患者呼吸和术者操作熟练程度的影响，病变部位可能会移位，可能会导致误诊。②深度不够：面对隆起性病变，如食管平滑肌瘤，胃间质瘤，异位胰腺或浸润性胃癌患者，还有溃疡性病变如食管克罗恩病、胃淋巴瘤等疾病，常因取材深度较浅导致误诊。二、采取的对策（一）如何减少并发症的发生？胃镜操作对医生技术的要求非常高，受医生手法、操作经验影响很大，怎么样才能最大程度上规避风险，减少并发症的发生，除了完善规章制度，建立应急预案以外，每次检查时我们需要做好以下工作：1、严格消毒：防止交叉感染，胃镜是能够进入人体自然腔道的器械，通过胃镜及其配件也因存在交叉感染的可能而将患者置于不必要的感染风险之中，重视对工作人员的培训及管理。2、详询病史：操作前要了解病史，检查目的，严格掌握胃镜操作的适应症、禁忌症，过敏史，饮食，胃镜检查史等。3、准备充分：正确的体位，心电、血压、血氧监护，常用急救药物、附件准备齐全。4、规范操作：医生的进境方式正确，切忌动作粗暴，避免盲目进镜，适度注气，慎重活检，仔细判断病变性质，掌握胃镜治疗分寸，医生在视野非常清晰的情况下,可以对胃内疾病一览无遗,检查无死角、无损伤、诊断率高。5、协调配合：医务人员的恰当的言谈是保障医疗安全的根本[1]，助手要密切观察患者生命体征，工作站情况，与医生配合默契。6、术后留观：检查完毕，观察患者情况，包括腹痛、发热的有无[2]。（二）如何提高诊断符合率？1、观察细致①针对一些容易漏诊的部位，如食管入口、胃体后壁及小弯、贲门内口、十二指肠球部幽门缘等，要有目的有重点的观察，反复冲洗黏膜表面的粘液，食物残渣，必要时使用放大胃镜或染色胃镜，反复观察，防止漏诊和误诊。②溃疡性、隆起性病变是我们经常遇到的，需要认真鉴别诊断，同时取检位置精准，对于恶性程度高的可疑病变，要同患者沟通，做好随诊，反复活检，排除恶变可能。2、正确活检①首先由活检孔送人活检钳时长度要适度，避免插入过快，损伤病变，造成出血，影响取检的阳性率。此外对侧壁病变相对取材困难，可以缓慢旋转活检钳钢丝，使钳杯与病变平行。②活检位置的选择要慎重，由于取检时会造成不同程度的粘膜损伤引起出血，出血后常会影响视野，导致再取检难度加大，为避免误诊，我们在取检时要考虑到重力的因素，慎重活检。③活检数量常规活检2块，疑为萎缩性胃炎的病人常规在胃窦大小弯，胃角或胃体小弯各取检1-2块，萎缩范围增大，也要在相应部位取检。可疑恶性病变者，要多点取材，一般为5块以上，对明显癌变的部位，取检1-2块足够。3、追踪患者随着人们健康意识的增强，诊疗技术的进步和内镜医生的努力，很多消化道疾病在早期就能得到治疗，对可疑恶性病变或癌前病变，如：溃疡性病变，良性和恶性比较难鉴别的情况下，要跟踪病人，反复活检。以上是我在胃镜诊疗方面遇到的一些问题和解决对策，不对的地方请加以改正，共同进步。总之，胃镜操作是一项操作性很强的技术，需要我们在工作中不断总结经验教训，提高自己的诊疗水平，从而为临床提供更多的参考价值。参考文献[1]松本雄三（日），木下千万子（日）.消化内镜工作手册.辽宁科学技术出版社.2010:41.[2]日本消化内镜学会.消化内镜指南.辽宁科学技术出版社.2014:4.

马敏俊

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