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男性青春期发育以及发育异常的处理

男性青春期发育是性分化和发育的第四个阶段（胚胎期7-14周分化、15-40周早期发育、0岁-青春期前静默、青春期成熟发育）。此时由于下丘脑刺激垂体分泌促性腺激素，促使性腺发育成熟。性腺分泌充足的性激素，使第二性征进一步发育，并使性腺功能得以完善。青春期发育包括了生殖功能、躯体器官和精神心理等方面的巨变，是男孩成熟为男人的全过程。潍坊市中医院男性病门诊于志勇一、男性青春期发育的机制对于男性青春期发育机制的探索从未停止。胎儿出生后，睾丸在组织学上虽然已具备了完整的结构，却不具备完整的功能，要经过近10年的长期抑制才出现青春期发育。睾丸发育成熟后，才具有生殖和完整的内分泌功能，身体也出现骤长，形成男性型体格。青春期发育长期受抑制的机理不明，目前认为有以下几种可能性：1、下丘脑性腺调节中枢（gonadostat）的敏感性下降。未成熟性腺分泌的少量性激素即足以有效地抑制GnRH、LH和FSH的分泌。至青春期，性腺调节中枢的敏感性下降，导致促性腺激素和性激素的分泌相应增加，达到更高水平上的负反馈平衡。从青春期前至成年，性腺调节中枢的敏感性下降了10倍。2、中枢神经系统的“内在”抑制解除。无性激素分泌能力者如染色体核型45，XO及其变异型患者的性腺为条索状物，不具有正常儿童那样的性激素分泌能力，但LH和FSH分泌水平在6~8岁时明显低于4岁以前，LH和FSH在10岁以后分泌水平有自然升高，说明中枢神经系统存在不依赖于性类固醇反馈调节的内在抑制机理。3、躯体测量计（Somatmeter）启动机制。儿童期下丘脑跟踪循环中反映躯体发育状况的信息，适时启动。4、青春期“时钟”启动。下丘脑内置基因编码的转录因子网络，构成了青春期时钟[1]。5、Kisspeptin通过刺激GnRH释放而增加LH、FSH的分泌。Kisspeptins受体gpr-54失活变异可导致青春期延迟或缺失，而gpr-54活化变异导致性早熟。KiSS-1神经元受环境（如光周期）和代谢因素的影响，而瘦素和褪黑激素参与了对kisspeptin的调控[2-3]。男性青春期发育机制目前仍未完全清楚；可能是多因素调节的综合机制，是大脑多种神经核与下丘脑神经内分泌细胞间相互作用的结果，受环境（如光周期）和代谢因素的影响，瘦素和褪黑激素对Kisspeptin及gpr-54的调节，Kisspeptin-gpr-54对GnRH神经元的控制，以及HPT轴的适时活化等等。二、男性青春期发育的启动标志及发育过程（一）青春期性腺发育前表现肾上腺雄性激素（DHEA，DHEAS，雄烯二酮和雄酮）在青春期开始前1~2年（约在8岁时）显著增高，称为肾上腺功能初现（adrenarche）。肾上腺雄激素与阴毛和腋毛的生长有关。（二）青春期启动的标志内在表现：出现与非快速眼球运动相睡眠相关的GnRH脉冲分泌峰，约每90min一个周期，此后在白天亦出现分泌峰，但白天的分泌峰比夜间者小，随着青春期的进展，这种差别逐渐消失。在成人，24小时平均为12个分泌周期（峰）。LH和FSH的分泌受GnRH分泌的驱动，亦出现和GnRH同步的分泌脉冲，但是，FSH与GnRH同步的特性不像LH表现的那样完全，可能与FSH分泌量小、半衰期长、以分泌颗粒形式储备的激素量少等因素有关。青春期启动的外在表现：阴囊增大，变红而痒，睾丸增大（长径超过2.5cm或容积大于4ml，主要是支持细胞发育）。青春发育期的激素分泌：睾丸的Leydig细胞分泌睾酮、少量雄烯二酮、雄烯二醇、二氢睾酮（DHT）和E2。青春期启动后，睾酮水平显著升高，为青春期前的20~40倍，E2水平也有增加。（三）男性青春期发育过程Marshall和Tanner将男性青春期发育的主要指标阴毛（PH）和生殖器（G）发育过程分为五期[4]。阴毛的发育：Ⅰ期（PH1）：无阴毛期；Ⅱ期（PH2）：阴茎根部有少数着色不深的长毛生长；Ⅲ期（PH3）：毛色变黑，变粗，扩展至耻骨联合；Ⅳ期（PH4）：毛的特征和成人相同，但是覆盖的面积较小，尚未扩展至股内侧面；Ⅴ期（PH5）：毛的分布为倒三角形，向下已扩展至股内侧面。男性生殖器发育：Ⅰ期（G1）：青春期前状态；Ⅱ期（G2）：睾丸开始长大，长径大于2.5cm。阴囊亦长大，肤色变红；Ⅲ期（G3）：阴茎开始生长、增长、增粗，睾丸和阴囊进一步生长；Ⅳ期（G4）：龟头开始发育，阴茎、睾丸和阴囊进一步生长，阴囊皮肤皱褶，色素加深；Ⅴ期（G5）：生殖器的大小和形态如成人。睾丸开始增大的年龄为9~14岁，平均11.5岁；睾丸长径超过2.5cm或容积大于5ml是青春期起始的标志；整个青春期过程历时4~5年，但生殖器官和阴毛的发育不同步，在生殖器发育之前已有阴毛生长或G4期仍无阴毛出现都可能是正常的。在青春期，身体的身高生长加速，称为青春期骤长（pubertalgrowthspurt）。骤长过程约在青春期启动后2年开始，在G4期达到最高生长速度，此时平均生长速度为10.3cm/年；从骤长开始至生长停止，平均身高增长约28cm。骤长最先表现为双足的生长，4个月后是小腿，然后是大腿；腿达到最高生长速度后约6个月，躯干才达到最高生长速度；在躯干达到最高生长速度前，身高已达到生长速度的最高点。男孩骤长的动力是雄激素（加速度），生长激素亦有一定作用。同时还需要适量的甲状腺激素和肾上腺皮质激素。睾酮是很强的生长刺激激素，可刺激骨细胞增殖，加速毛细血管和血管周围间质细胞增生以及钙盐沉积，从而促进骨骺的成熟和纵向生长。GH和促性腺激素缺乏的患者如只补充GH，不出现正常的骤长。只补充睾酮，生长低于最适水平。现已证明青春期少年的GH水平比青春期前儿童高，血IGF-1水平在青春期亦显著增高。青春期前两性的瘦体量、骨量和体脂量是相同的，青春期后，男性的瘦体量和骨量分别为女子的1.5倍，而女性的体脂量为男性2倍。男性肩带的软骨细胞受雄激素刺激产生增殖反应，形成肩宽，骨盆小的男性体型。青春期大脑结构与功能的重塑：青春期生殖行为的成熟需要涉及性刺激感受、性冲动和性能力神经回路的重塑和活化。青春期大脑结构和功能的重塑有激素依赖和激素非依赖两种机制[1]。正常青春期发育必须具备正常的内源性和外源性环境和条件。内源性环境因素包括调节青春期发育的激素、局部旁分泌激素和细胞因子以及它们之间的正常调节关系、垂体、性腺的组织学和激素的靶细胞正常等。外源性因素包括适当的体力活动和营养供应。如果体力活动过度、过少、营养不良或营养过剩均可影响正常的青春期发育，导致青春期发育异常。三，男性青春期发育异常的病因及表现男性青春期发育异常临床表现不一，种类繁多，分类目前无统一标准。笔者根据临床实践，将其进行系统分类：按程度分类：发育能或不能（启动或完成）；发育早或晚（性早熟或青春期发育延迟）；发育快或慢（发育期缩短或延长）；发育完全或不完全。按原因分类：大脑原因如瘦素，kisspeptin，gpr-54等异常。下丘脑原因如基因异常多，gpr-54异常，Kallmann’s综合征等。垂体原因除基因异常外，更多为发育异常，肿瘤，损伤，多轴性等。睾丸原因包括隐睾，无睾，睾丸炎，克氏征，LH受体异常等。靶器官原因如雄激素受体、5a-还原酶、芳香化酶异常等。青春期发育延迟是指男孩14岁及以上，睾丸长径<2.5cm或体积<4mL，阴毛未现。性早熟是指男孩9岁及之前，睾丸体积>4ml，或阴毛发育[5]。青春期发育异常的病因以体质性发育延迟（时钟慢）最常见，主要是启动晚。继发性（下丘脑-垂体及以上）性腺功能减退症次之，属于青春期启动障碍，也难以完成。原发性（睾丸）性腺功能减退症导致的青春期发育异常较少见，此类患者青春期发育能启动，可能发育慢而不完全。雄激素不敏感综合征罕见，青春期发育能启动，表现为发育障碍或发育不完全。四、男性青春期发育异常的诊断与处理（一）青春期发育异常的诊断首先应全面了解病史：出生及生长发育史，生活史，智力水平，泌尿生殖系感染，外伤史，腮腺炎睾丸炎史，用药及避孕措施，特殊食物史，嗅觉等。家族史：父亲发育（身高骤长）的大概年龄，兄弟姐妹发育情况。另外还需要了解患者（患儿）及家长对疾病的认识及治疗期望。体检方面：重点是身高、体重、体态、四肢长度、皮肤、嗓音等；第二性征，胡须、腋毛、阴毛，乳房发育等；阴囊及睾丸，阴茎等。实验室检查项目：血清LH、FSH、T，主要是LH和FSH，T上升慢。对身高及骨龄明显低于同龄者，应测T3、T4、TSH，ACTH、皮质醇，GH等。对LH、FSH高于正常者，应做染色体核型分析。根据需要，做精液常规。影像学检查：B超、CT，检查肾上腺、双肾、膀胱、前列腺及精囊腺的情况，并了解乳腺发育及隐睾位置。MRI检查鞍区及垂体有无肿瘤及发育异常。做左手正位X片，判断骨龄。骨密度：脊柱、股骨头等部位，检查性腺功能减退导致的骨质疏松情况。特殊检查：1、hCG反应试验：明确青春期前儿童体内有无睾丸，以及Leydig细胞功能：hCG1500iuim，正常男童血睾酮可达300ng/L。2、雌激素拮抗剂反应试验：检验下丘脑-垂体-睾丸轴的完整性：克罗米芬，25-100mg/day×7day，正常人血LH&FSH升高两倍以上。3、GnRH刺激试验：鉴别诊断下丘脑性和垂体性性腺功能减退症：GnRH，100ug，iv，30-45min，LH上升3-6倍，FSH仅上升约50%。（二）青春期发育异常的处理选择处理前，应鉴别体质性发育延迟与性腺功能减退，原发性性腺功能减退或雄激素不敏感者可能较容易，因为有高促性腺素（FSH、LH）和染色体核型异常（如克氏征）。而继发性性腺功能减退者鉴别较困难，除非有其他临床表现（如嗅觉减退或缺失等）。同时，要了解患者（患儿）的治疗预期。等待观察：优点是减少人为干预，可能等到自然启动发育，缺点是身体、第二性征发育慢于同龄人；心理不良影响；可能影响学习成绩。处理选择（模拟青春期发育）：全模拟：GnRH脉冲泵，适用于下丘脑异常者；部分模拟：rFSH（hMG）、hCG注射，适用于下丘脑或垂体异常者；终端模拟（睾酮替代或补充）：适用于睾丸异常或睾酮受体异常者。（三）青春期发育异常的处理对于体质性发育延迟：为改善性征及心理感受，可以人工诱导（模拟）青春期发育。治疗应在14岁后开始，短期应用小剂量睾酮（如十一酸睾酮，40mg-80mg/日）；治疗数月后暂停2-3月，检测LH、FSH、T，观察自身发育情况；如仍未启动，则根据具体情况及患儿要求在治疗中观察。对于继发性性腺功能减退症患者无生育要求者，行睾酮替代治疗，以症状改善为主，兼顾血清睾酮生理水平（不同发育期）。但延期促性腺治疗，患者睾丸生精细胞凋亡及反应情况有待对照研究。有生育要求者，可以hCG或联合hMG治疗（部分模拟）诱导生精。对于下丘脑性性腺功能减退症，可用GnRH类似物注射泵进行脉冲式治疗（全模拟）。对于原发性性腺功能减退症患者，青春期发育不能完成者（如无睾症），或发育不完全者（如克氏征），予以睾酮替代或补充治疗；雄激素不敏感综合征（不完全型）患者，可考虑大剂量睾酮补充治疗，改善阴茎及第二性征发育情况，效果不理想。雄激素补充治疗的注意事项：初始治疗时，采用小剂量口服雄激素制剂（如口服十一酸睾酮），模拟青春发育早期雄激素分泌模式；达到满意身高或骨骺闭合、雄性化充足后可过渡到较大剂量雄激素制剂；hCG治疗也宜从小剂量（如500IU/周）起始。青春期发育异常治疗的疗效评价应以生殖器（睾丸、阴茎），第二性征（毛发、喉结），体型（身高、肌肉）及体能，情绪及代谢的变化为主，血清睾酮水平为辅。对于垂体多种激素缺乏的患者，因病情复杂，建议与内分泌医生协商治疗方案。如生长激素缺乏（GH、IGF-1、激发试验）：可补充生长激素治疗，骨骺闭合闭合前应用，越早效果越好。如甲状腺激素缺乏：优甲乐小剂量（25-50ug）开始治疗，密切观察。如肾上腺皮质激素缺乏：因代谢需要，优先补充，氢化可的松或泼尼松（2.5-10mg/日）；垂体激素缺乏，常需终生替代治疗。参考文献[1]SiskCLandFosterDL.Theneuralbasisofpubertyandadolescence，NatureNeuroscience，7（10）:1040-1047,2004.[2]RoseweirAK.Theroleofkisspeptininthecontrolofgonadotrophinsecretion,HumanReproductionUpdate,15(2):203-212,2009.[3]SamAHandDhilloWS.Kisspeptin:acriticalregulatorofpubertyandreproductivefunction.CurrDrugTargets.11(8):971-977,2010.[4]MarshallWAandTannerJM.VariationsinthePatternofPubertalChangesinBoys.ArchDisChild.45(239):13–23.1970.[5]卫生部《性早熟诊疗指南(试行)》2010.12.7.摘自《中华临床医师杂志》2012,6（13）;3483-3485.作者：白文俊于志勇

于志勇

女性月经期保健的十三禁忌　不宜K歌和拔牙

　　月经，也就是女人每月来的例假。在例假期间，大多数女性都知道要注意防寒保暖、避免游泳等。但是，以下十三个方面，却常常被一些女性所忽视，请一定要多加注意哦!　　1.不宜捶打腰背　　许多女性在例假前后，往往有腰酸背痛的感觉，她们常常会用手去捶打腰背，酸痛是暂时得到缓解了，但这样做却可能引来更大的麻烦。　　原来，例假期间，盆腔充血明显，女性会感到轻微不适，如腰酸、小腿肚或下腹部发胀、乳房胀痛、大小便次数增多、腹泻、便秘等，甚至出现疲倦、嗜睡、面部浮肿等全身症状。这些都是正常生理现象，经期过后便可自动消失，一般无需治疗。然而，若是这时用力捶打腰背，则会使局部受到震动刺激，导致盆腔进一步充血、血流加速，致使经量增多，于是引起月经过多或经期延长。另外，女性此时全身和局部的抵抗力较低，子宫内膜剥脱形成创面，宫颈口松弛，如果经常受到来自外部的捶打刺激，既有碍于创面的修复愈合，又容易受到感染而患上急、慢性妇科疾病。　　因此，女性在例假期腰酸背痛时应注意多休息，不要随意捶打腰背，以免引发不良后果。　　2.不宜慷慨高歌　　你有没有注意到：在月经期间，嗓音会不如平时圆润动听，嗓子容易疲劳。这是因为经期内分泌系统发生变化造成的。　　女性声带是受体内性激素影响的。在月经期间，女性除了子宫、乳房等生殖器官在激素的影响下起变化外，声带也发生变化，主要表现在声带中的毛细血管充血水肿，声带变脆。如果不加控制地高声大叫，用声过度，会使原本就容易出血的声带毛细血管破裂出血，从而引起声嘶甚至失音。长此下去，就会导致声带劳损受伤变厚，于是婉转悦耳的声音也就变得沙哑、低粗了。据统计，临床上声带出血的病人女性明显多于男性，其主要原因也就在于此。　　为了保护你那甜美动听的歌喉，从月经来潮前两天开始到经期结束为止，请不要高歌或吊嗓，让声带好好休息吧!　　3.不宜贸然拔牙　　一些女性为了能尽快将病痛的牙齿拔除，对医生隐瞒月经来潮或不听医生劝告，而执意要在月经期间拔牙。这样做常会导致拔牙后出血不止，且量较多，容易感染，给自己增添不必要的麻烦和痛苦。　　因为，女性在月经期间血小板会有较大变化，在月经的第一天常可降低，直到第三、四天方可回升到原来的数目。另外，月经期间人体子宫内膜可释放出较多的组织激活物质，能把血液中的纤维蛋白溶酶原激活为具有抗凝血作用的纤维蛋白溶酶，使人体的出血倾向加大。所以，在月经期拔牙(或手术)有可能造成出血量较多，易引发伤口感染，不利愈合。　　由此可见，如无特殊情况，女性拔牙(或手术)应避开月经期。女性拔牙(或手术)的最佳时间是：在月经过后5～10天左右(即两次月经之间的一段时间)，此时不仅安全、出血少，而且不易感染，其他并发症也少，有利伤口早愈。　　4.不宜多吃食盐　　有的女性平时有“口重”(吃咸)的习惯，但在经前多吃咸食(盐分多的食物)则不利经期健康。　　盐，学名氯化钠，在体内分解为氯离子和钠离子，而钠离子有聚水作用，所以食盐过多不仅会引起水肿、高血压等疾病，还容易导致经前的极度紧张现象。研究人员发现，要是经前大量咸食，使体内贮存的盐分和水分过多，在月经来潮前夕，就会发生头痛、局部肿胀以及心绪不安、激动易怒等症状，给经期带来烦恼。　　因此，有关专家指出，若能在月经来潮前10天开始吃低盐的清淡饮食，减少盐分和水分的摄入量，便可使上述不适现象减轻或消失。　　5.不宜多喝茶水　　饮茶有益健康，不少女性有饮茶的习惯，但当你正在月经期时，则以少饮或不饮茶为宜。　　茶叶中含有一定量的单宁酸，它能与食物中及血液里的铁元素相结合，于是直接阻止了胃肠对铁的吸收，也妨碍了血液内铁元素的正常利用。经期如过多过浓的饮茶，会造成铁元素吸收与利用障碍，容易引起缺铁性贫血。再者，有些女性经期会出现头痛、紧张、易怒、烦躁、失眠等不适症状，而茶叶中的咖啡碱则可刺激神经系统，使这些症状进一步加重，给身心健康带来危害。　　因此，经期女性还是以饮温开水为宜，最好不饮茶，尤其是不饮浓茶。　　6.不宜穿紧身裤　　女性为了追求苗条，喜欢穿紧身衣服，这无可厚非。但在月经期间穿紧身裤，则不可取。　　月经期间穿臀围小的紧身裤，会使局部毛细血管受压，从而影响血液循环，增加会阴摩擦，很容易造成会阴充血水肿。同时，女性外生殖器的大小阴唇有不少皱褶，汗腺、皮脂腺及阴道分泌物也常积存，故寄生有较多的细菌。穿紧身裤，特别是在炎热的夏季，不利阴部湿气蒸发，加上经期血的污染，更给细菌繁殖创造了有利条件，容易引发泌尿和生殖道感染。　　因此，经期应穿透气性好、吸湿性强的棉织内裤，并注意稍宽松(包括外裤)，且要勤换洗，以保持阴部清洁干燥。　　7.不宜打“嘴仗”　　男人常有这样的感觉：女人在每个月中总有那么几天，脾气古怪，情绪无常，动辄就与人争吵。其实，这是由女人特有的“经期综合征”引起的。　　受内分泌的影响，大多数女性会在经期出现情绪急躁、精神紧张、神经过敏等不同程度的精神症状(医学上称之为“经期综合征”)，因此容易被激怒或烦躁、好发脾气。若是女人不注意克制自己，男人又不能给予抚慰和体贴，相互发生吵嘴，还会妨碍脑垂体和卵巢的分泌功能，引起神经和内分泌功能的紊乱，导致痛经、闭经、经期延长、经血过多等月经不调疾病的发生。　　因此，女性在经期要控制好自己的情绪，保持精神愉快，避免不良刺激。家人也要给予充分的关心和照顾，切忌吵嘴，以利于她顺利度过每一个月经周期。39健康网社区

赵金坤

声嘶与声带息肉

所谓声带息肉，顾名思义，即在人们的声源器官声带(音带)边缘黏膜组织长出不同程度大小的团块，而妨碍声带正常闭合、振动，出现声音异常。症状表现：1.主要症状是声音嘶哑，嘶哑程度可因息肉大小，部位变化而不同，轻者仅有轻微变化，重者会有声音嘶哑，甚至失声。2.息肉可以是单一性，也偶有多发性，如发于一侧声带边缘中1/3靠前处，发生于声门后部1/3却极少见，在近前联合处也偶有发生，且多为成年男性。其色泽由于息肉间质水肿、充血程度不同，可有白色、粉红、红色，半透明等。3.声带息肉以其形态不同可分为有蒂与无蒂两型：有蒂者，多长于声带边缘象荔枝肉样，多呈灰色，有时呈粉红色或红色，有的形似小葡萄，其基底狭窄，蒂如瓶颈，或珍珠串带，质地柔软，可随发声呼吸而活动于声门上下，发声时可被闭合的声带遮盖，不易发现，声音嘶哑不严重。无蒂型又可分为三型：广基型、条状型和全息肉样型。a.广基型：其根基较宽，形似鱼腹状或馒头状，突出于声带边缘，不活动，多固定于声带前1/3的边缘处，一般大于有蒂者，发声时可嵌入声带中间，影响声带闭合，声音嘶哑一直不变，此型多见于临床，一般以中青年女性占多数，或严重吸烟者。b.条状型：声带中1/3的边缘，呈灰白色水肿样增厚，发声时夹在声门之间，并见其上下振动，妨碍声带闭合，影响发声，声嘶明显。c.全息肉样型：亦称“声带息肉样变”或“息肉样声带”，声带黏膜几乎全部呈息肉样改变，发声时在声门上下翻动，除声嘶之外，有时还伴有呼吸音粗或呼吸困难，老年妇女及吸烟者居多，声音非常低沉而无法提高。处理：1.声带息肉与声带小结不同，小结是两侧声带内侧前1/3的黏膜上皮局限性棘细胞增生，其病变只涉及表皮层。而声带息肉是长期发生运动过度，声带黏膜发生慢性创伤性病理改变，病变涉及声带黏膜上皮层及浅固有层两个层面的病变，这种局限性突出的病变妨碍声带黏膜振动发声，所以一般以手术治疗为主，尤其是有蒂息肉，其基底狭小，药物不易奏效，最宜手术治疗。您需就医:1.凡40岁以上的中老年人,特别是男性并有吸烟史者。2.无伤风、感冒及咽喉疼痛，又无滥用嗓音，而声嘶逐渐加重者。3.突然声音嘶哑或失声者。4.声嘶，经声休3-4周仍未康复者。您应注意：1.为了良好的发声生理状态，以免损伤声带，产生息肉，所以必须修身养性，陶冶情操，养成冷静从容的生活习惯，遇事不怒，不高声呼叫，做到有控制地发声，同时也是文明所必须。2.吸烟、饮酒固然不是本病的唯一原因，但长期吸烟、饮酒对本病之发生必有影响，因为长期或过度吸烟、饮酒会引起共鸣腔（咽、鼻咽腔）及声带充血，或引起声带息肉样变性，所以必须戒烟酒为好。3.必须劳逸结合，平时言语、唱歌要有控制，不要大喊大叫，高谈阔论。★特别提示：嘶哑是声带息肉的主要症状，但也是严重疾病如喉癌的早期信号！尤其是四十岁以上的人声音嘶哑三个月以上不好，一定要作详细检查，以免误诊，遗憾终身。来源于网络。

雷小东

睡眠呼吸障碍

打鼾与健康这是一个真实的故事，就发生在我们的生活中。晴朗的天空，春风和煦。某公司总经理的轿车行驶在高速公路上，正么也控制不住的瞌睡是司机睡着了，突然一声巨响，车撞到护栏上，总经理当场身亡，司机侥幸的活了下来。悲痛之余人们责怪司机为什么开车睡觉，问他是否开车喝酒了。司机说他从不喝酒，只是相当一段时间来，他觉得非常的疲劳和困倦，常常在白天出现不可抵御的瞌睡，经医院检查他是个重度鼾症伴有睡眠呼吸暂停的患者。石家庄市第一医院耳鼻喉科汪贺媛鼾症俗称“打呼噜”，在日常生活中是很常见的现象，只是近年来才认识到大部分鼾症者属于病态，日间困倦、嗜睡是鼾症者、特别是中重度的患者的主要表现之一，这种嗜睡常常是难以抗拒的。可以在工作中睡着、在谈话中睡着，也可以在开车时睡着，甚至在骑自行车是睡着而突然摔倒在路上。这后两者情况显然是发生交通事故，特别是恶性交通事故的直接原因。元凶是:睡眠呼吸暂停综合征.睡眠呼吸暂停综合征(SleepApneaSyndrome,SAS)是指在睡眠期间，每次呼吸暂停时限＞10秒，7h呼吸暂停总数＞30次或呼吸暂停指数（AI)>5,老年人＞10。它是一种与睡眠有关的，并具有一定潜在危险的常见疾病。临床上常分为:阻塞型(obstructivetype)、中枢型(centraltype)、混合型(mixedtype)三种类型.以阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)为多见。它可严重影响患者的生活质量和工作能力，常导致体循环高血压、肺动脉高压、肺心病、冠心病和心律紊乱等心血管及中枢神经系统并发症，使意外事故增加，甚至导致夜间心性或窒息性猝死，已成为一大社会性问题。OSAS从80年代开始受到重视，为了让人们能够更深入的认识本病，并对本病引起重视，笔者就OSAS的病因、病理、诊断、治疗和护理作一综述。1　发病率OSAS在其发病率占中年人的1%～3％，最常见于40～65岁的男性，AI＞20的患者，8年病死率达37％。2　病因与病理　　目前多项研究表明，引起OSAS与下列因素有关。2.1　肥胖　肥胖是主要因素。60%～90%OSAS患者有肥胖症。但研究发现，OSAS与体重／体表面积指数之间关系不明显，而与臀围／腰围比值及颈围径关系密切。2.2　家族遗传及环境因素　家族遗传及环境因素对呼吸道大小也有影响，发病率的增加并不单纯由肥胖可获解释，遗传决定颅面特征或通气量。2.3　饮酒　饮酒后可延长随着吸气压增加所致的气道陷闭后的觉醒时间，从而减少总睡眠时间，引起睡眠结构紊乱及减低夜间血氧饱和度。2.4　肌张力改变　打鼾随年龄加重，可能与上呼吸道肌张力降低有关，并使OSAS进一步加剧；睡眠时神经肌肉异常也助长上呼吸道萎陷。2.5　内分泌和代谢性疾病　如甲状腺功能低下、肢端肥大症、马凡氏综合征等一些疾病也可引起OSAS。2.6　颌面发育异常如小下颌，颌后缩等。由此可见,OSAS的发病因素与肥胖、遗传、生活习惯、多种内分泌和代谢性疾病以及颌面发育异常有密切关系。3　诊断3.1　临床特征　Orr(1985)指出，打鼾往往是OSAS的最早信号。除此之外，还可能有晨起疲劳、白天嗜睡、阳萎、性格改变等，依据以上病史对诊断OSAS有52％的把握，而对排除该病有70%的可信度，因而特征性的临床表现可以对患者进行初步筛选。如果加上男性、肥胖、高血压、上气道解剖狭窄，诊断该病也仅有50%的特异性，因此有必要进一步检查。3.2　睡眠监测　目前诊断睡眠呼吸暂停综合征公认的黄金标准是进行夜间多导睡眠仪(PolySmnography,PSG)检查。它包括脑电图、肌电图、眼震电图，用以监测睡眠深度。心肺监测包括鼻和口腔气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度(SaO2)以及心电图的测量等。依据以上检查可计算出呼吸紊乱指数(AHI)，即每小时睡眠中出现的呼吸暂停(apnea)及低通气(hyponea)的次数。其中呼吸暂停是指口鼻气流停止至少超过10秒；低通气是指口鼻气流减少为正常气流的50％以上并伴SaO2下降4%以上；当伴胸膜矛盾运动且AHI>5，老年人AHI>10可诊断OSAS。此外还可利用多项睡眠潜伏期试验(MSLT)、核磁共振(MRI)、肺功能测试、血气分析等对该病进行检查。4　治疗和护理措施4.1　纠正不良行为　所有OSAS的患者都应该知道治疗的利弊关系，并让其了解OSAS的一些致病因素,对其进行减少危险因素的治疗。对肥胖的患者，要控制饮食，减轻体重，合并心力衰竭的患者应该予低盐饮食，吸烟可使呼吸道粘膜抵抗力下降，同时引起肺血管收缩，加重肺动脉高压，应该戒烟酒。在有些患者呼吸道功能障碍仅仅出现在仰卧位睡眠时，平卧位由于重力作用，软腭及舌根易阻塞气道，故应训练这些患者改用侧卧位睡眠，以减少呼吸暂停的发作次数。睡前勿服安眠药，这些药物将进一步使上呼吸道功能在睡眠时失去平衡，妨碍及时憋醒，增强了气道闭塞和血红蛋白的缺氧程度。积极预防上呼吸道感染，避免因呼吸道炎症使粘膜充血、水肿导致呼吸道狭窄，使阻力增加，夜间呼吸暂停，因此要保持室温相对恒定，定时通风，并及时治疗呼吸道感染，控制炎症发展。4.2　纠正气体交换障碍　1981年Sullivan等首次报告经鼻面罩持续气道正压通气(NCPAP)无创性补助通气夜间应用治疗OSAS以来已得到临床工作者的公认。CPAP通气治疗原理：是指在整个呼气和吸气过程中施以一定压力，防止气道萎陷，增加功能残气，改善肺的顺应性，通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增加，保持上气道开放。所需压力由PSG确定，一般在0.49～0.981kPa最高用至1.47kPa。CPAP系统要保证充足的气体进入患者呼吸道内，才能产生连续的气道压力。可通过血气分析、血氧定量法测定及观测呼吸频率和潮气量来了解使用CPAP成功与否。由于患者在用CPAP时是带上密封的面罩，往往引起恐惧，因此，要进行必要的心理护理，使其保持镇静和情绪稳定，建立良好的护患关系非常重要。在使用过程中，患者常主诉鼻塞、鼻干或偶尔流涕。鼻塞可用抗组胺或有关的类固醇药物治疗，鼻干可用盐水滴鼻或雾化。由于CPAP面罩长时间压迫鼻梁，会引起该处组织坏死，因此须经常改变面罩位置，并使用半渗透亲水胶体敷料来保护局部。CPAP还会引起眼睛干燥，此时应及时调整面罩的松紧以减少或避免各种情况发生；最后，当出现由于吞咽空气导致腹部不适时，须向患者强调应以鼻呼吸，并及时吸出胃内气体。　　此外，一些研究表明，口矫正器对有些SAS的患者可以有效地改变气道正压，目前临床上常用的口矫正器有两种，该装置仅在睡眠时佩戴，并使患者逐渐耐受，对于那些有轻度呼吸暂停而不能耐受气道正压者首选本法。一些药物也可治疗OSAS，如丙氨环庚烯和氟苯氧丙胺、安宫黄体酮等药，可用来治疗轻症患者，但在大多数严重病例几乎无效。4.3　手术方式与护理　中度或重度OSAS患者大多需要手术治疗。手术的先决条件是确诊呼吸道狭窄部位。对以腭咽狭窄为主的患者，多应用悬雍垂腭咽成形术(UPPP)或腭咽成形术(PPP)治疗，但对不到50％的患者有效。王宝华等报告用改良悬雍垂腭咽成形术(UPPP)治疗73例OSAS患者，取得了显著疗效。该手术能更有效地扩大腭帆间隙腔径，尽量保留软腭、咽的生理功能。同时在切除扁桃体时，注意将舌根部两侧部分切除，将咽舌腭弓缝合，期望舌根与咽侧壁瘢痕粘连形成后，将舌运动点向前上移位，改变舌根后坠而阻塞咽腔的情况。为增加患者睡眠时上呼吸道空间，有颅面异常的该类患者或有颏舌前移术不成功，无论是否做过UPPP，都可做上下颌骨前移术。对伴有严重低氧血症(睡眠期间最低SaO2＜50％)合并较严重的心、肺、脑并发症，AHI>50，过度肥胖并颈部较为粗短、舌根肥厚后坠者，在做UPPP术前为改善体内缺氧状态，应进行预防性的气管切开术。此种气管切开所用的内管不需带气管套囊，气管套囊口径为6～7cm，白天管口可用塞子堵住，夜间入睡前打开。但无论哪种手术方式，对护理都提出极高的要求。由于此类患者术中麻醉有较大的潜在性危险，有时应用镇静镇痛药物可导致呼吸障碍，护土需严密监测呼吸情况，并备气管切开包与抢救药品、器械在床旁。如有Ⅲ度以上呼吸困难，应果断协助当班医生行紧急气管切开术。护士还要仔细观察生命体征变化和创面的情况，为降低口咽术创面的出血倾向和减轻水肿，患者术后宜半仰卧位。术后3d宜全流质(冷冻)。由于手术创面大部分均未缝合，其创面敞开于口腔与口咽，一旦出现原发性出血，来势凶猛，加之患者麻药作用消退后咽反射敏感，止血较难，应密切观察患者，嘱其将唾液吐出，以了解出血与否，勿将唾液吞入而隐匿出血情况。对于气管切开的患者，需严格执行无菌操作，保持气管切开处的清洁，每日更换切口周围的敷料及消毒气管套管，室内保持一定温度及空气的新鲜。住院期间严格执行探视制度，避免交叉感染。此外，护理人员需做好心理护理，经常和患者谈心,了解患者的工作、生活、家庭情况及对疾病的认识，使患者配合治疗，促进早日恢复　　综上所述，让更多人认识和重视OSAS，才能够使患者得到及时诊断和早期治疗。因此对患者进行教育和随访是一个不可缺少的重要环节，这样既能提高患者的生存率，又能够使医护人员在这方面的研究有更大发展自1973年美国Guileminault首次提出阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）的概念后，国外对此征迅速开展研究，取得不少进展。1987年上海瑞金医院报告了210例鼾症手术治疗分析。北京协和医院自1982年临床诊断首例OSAS后，1985年由内科和耳鼻咽喉科联合申请卫生部科研基金，启动了OSAS研究工作，于1986年由呼吸内科在国内首先创建睡眠呼吸研究室，后发展为睡眠呼吸疾患诊疗中心。相关科室密切合作参加中心的工作，全面开展了睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome,SAS)的临床和基础研究。耳鼻咽喉科也开始比较系统地对OSAS进行研究。10余年来，OSAS已逐渐被我国耳鼻咽喉科医师认识，并开展了诸多工作，取得较大进展。1995年4月在河南开封市召开了全国首届鼾症暨嗓音言语医学学术会议。此次会议上报告了近千例OSAS，其中绝大多数为手术病例，并对单纯鼾症及OSAS的定义、分型、治疗、并发症及其预防进行了有益的讨论，展示了国内OSAS的研究概况。我院在治疗OSAHS上已经有多年的经验，治疗OSAHS有19年的经验，手术方法已经进行了不断的改进，开展了具有国内领先水平的REPOSE手术，有完善的睡眠呼吸监测设备和充足的病源，还开展了多种除手术外的其他疗法：如消鼾操、CPAP（持续正气压通气）治疗、使用鼾托、使用等离子刀进行消融治疗等。学术地位：我科的鼾症门诊为我市第一家，1990年在省内率先开展了UPPPP（悬雍垂腭咽成型术），积累了丰富的经验，并在此基础上进行了不断改进。我科与OSAS有关的科研课题：①SHY-10睡眠呼吸监测仪及治疗OSAHS临床研究（获省3等奖）。②中药止鼾系列治疗OSAHS临床研究（获市2等奖）。③OSAHS合并高血压患者和血浆内皮素和降钙素基因相关钛水平的临床研究（获市2等奖）④nCPAP+消鼾操治疗OSAHS合并冠心病临床研究。（获市2等奖） ⑤中频理疗加消鼾操治疗OSAHS临床研究正在进行中。近年来，OSAS的研究在深度和广度上又有新的发展，基础研究、临床诊断方法、手术适应证的选择、并发症的预防及疗效评估等方面都取得了可喜的成绩。一、临床基础研究复杂的咽部构造在OSAS发病机制中起重要作用，观察OSAS患者腭咽软组织病理改变，以探讨咽扩大肌在OSAS发病机理中的作用。对OSAS、鼾症及扁桃体切除术患者的悬雍垂及腭咽肌进行HE、ATP酶、还原型辅酶及脱氢酶等染色，观察软组织病理结构改变。结果发现，悬雍垂中部横截面所含肌肉百分比OSAS组明显低于鼾症组；OSAS组悬雍垂肌肌纤维总数量、I型肌纤维数量、肌纤维面积及总面积均较鼾症组明显减少；OSAS组腭咽肌I型肌纤维所占百分比及其截面积明显低于扁桃体切除组及鼾症组。电镜检查可见OSAS肌原纤维结构紊乱，部分Z带呈锯齿状排列，运动神经纤维水肿，轴突内出现空泡变性。上述改变说明OSAS患者咽扩大肌肌纤维萎缩、减少，肌肉自身功能紊乱，这可能是引起OSAS上气道异常塌陷的重要原因之一。对鼾症患者手术前后甲皱微循环进行检测，结果表明手术后微循环积分值下降，其中以流速、红细胞聚集、清晰度以及渗出积分值的降低尤为显著，而形态的改变无显著性差异。说明手术治疗鼾症短期内对改善血液流态效果较显著，氧代谢对微循环形态的影响是一个慢性过程。高血压患者微循环对氧的敏感性更大。有关咽腔形态学的观察也有不少报道，测量了100名健康人和101例OSAS患者的咽腔，证实健康人与OSAS患者间多项咽腔形态学测量数据差异有显著性，尤其是悬雍垂咽后壁间距、悬雍垂基底宽、悬雍垂长、腭舌弓间距及悬雍垂舌背间距等项存在极显著差异。上述结果对选择手术方式、估计预后有实际意义。对OSAS患者睡眠时的咽腔进行观察，分析了OSAS患者睡眠时咽腔阻塞特点及解剖原因。并与清醒时Müller检查结果比较。全组43例OSAS患者均有腭咽部阻塞，79%合并口咽和/或下咽部阻塞；咽腔阻塞涉及软腭低垂、悬雍垂后坠、咽壁内陷、扁桃体或咽腭弓肥大、咽皱襞和咽侧索冗赘、舌根肥厚及后坠等诸多异常；睡眠时发现咽腔阻塞阳性率与Müller检查比较：腭咽部：100%/91%、口咽部：58%/42%、下咽部：51%/28%，提示OSAS患者咽腔多部位阻塞很常见，解剖机制复杂多样，个体差异较大，这些结果对指导临床治疗及估计预后有重要意义。清醒时Müller检查较睡眠时观察发现阻塞部位少，尤其在腭咽以下部位，临床应用有局限性。但也有作者比较OSAS（12例）、鼾症（9例）及健康人（21人）3组Müller检查结果，认为Müller检查是一种简便、准确、有效的确定上气道狭窄或阻塞部位的方法。二、临床诊断及治疗依靠典型病史和临床表现初步诊断OSAS并不十分困难。但为更准确地诊断、分型、估计疾病轻重程度，客观的检查手段是非常必要的。国内很多单位的耳鼻咽喉科或与呼吸科合作或单独购置了多导睡眠监测仪（polysomno-graphy,PSG）对OSAS进行客观的检查和分析。PSG是研究OSAS的一种必不可少的工具，近年来有关PSG临床应用的报道很多，检查项目、SAS分型及OSAS诊断标准等基本上均参照北京协和医院呼吸睡眠疾患诊治中心制定的标准，在诊断OSAS时应注意与其它疾病鉴别，如甲状腺功能低下、白血病、喉痉挛、癫痫、肢端肥大症等。悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)仍为OSAS的有效治疗方法，但由于OSAS发病机制复杂，上呼吸道阻塞部位不同，如不正确选择手术适应证疗效较差。国外报告远期疗效仅为50%左右。国内1992年的一组报告，对40例UPPP进行术前后PSG监测，观察6个月～2年。结果表明：显效者为50%，进步者为28%，无效者为22%。同一单位的另一组报道中，43例UPPP半年内打鼾，憋气、嗜睡、头痛等症状明显改善或消失，经PSG监测显效者仅占37%，有效者占42%，无效者占20%。术后半年后14例症状重新出现。术后5年复查PSG，显效仅30%，有效者37%，无效者33%。综上所述，无选择病例UPPP远期疗效并不令人满意。也有疗效更好的报道，59例UPPP随访0.5～8年，其显效率84.7%，有效率5.2%。小儿扁桃体、腺样体与鼾症有明显关系。对424例儿童患者观察发现扁桃体和(或)腺样体肥大程度越重，鼾症发生率越高，程度越重。术后鼾症明显改善，消失率83.5%。CO2激光UPPP已在国内许多单位开展，40例CO2激光UPPP与40例常规UPPP进行比较，随访6～12个月，表明两种术式疗效相似。但激光手术操作简单，术中出血少，并对咽侧索肥大、扁桃体残体、舌扁桃体肥大等的处理有其优越性。近年来又开展了CO2激光悬雍垂切除术，不切除扁桃体。适用于悬雍垂粗长、软腭低、无咽腭弓肥厚、后气道直径大于10mm、非肥胖的单纯打鼾或轻度OSAS患者，手术并发症少，不需住院。应用空心塑料导管置于OSAS患者前鼻孔内，支撑前鼻孔或鼻阈，保证鼻腔气流通畅，31例患者总有效率达93%，简单易行，适用于老年人及不能耐受手术的鼻源性OSAS患者。经鼻持续正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)已在呼吸内科比较广泛应用，取得了较满意的疗效。近来，耳鼻咽喉科医师也越来越多应用CPAP。主要用于UPPP术前或术后，增加手术安全性，提高手术疗效。OSAS患者术前CPAP平均治疗7.8d（5～13d）后，呼吸暂停次数明显减少或消失，睡眠结构改善，最低SaO2提高，可替代部分重度OSAS术前预防性气管切开术。另有报告指出UPPP术后疗效不佳的OSAS患者使用智能型CPAP治疗，仍有效，且不影响治疗效果。UPPP手术并发症的严重性也应引起我们的高度警惕。据不完全统计，国内正式报道4例因UPPP死亡，而未做报道的死亡病例很可能还有。其它严重的并发症如鼻咽部瘢痕狭窄或闭锁等也有所报道。分析270例UPPP围手术期并发症，其中包括急性呼吸衰竭1例，短时间呼吸障碍（憋气、紫绀、昏睡）3例，术后出血19例（7%），伤口裂开、感染16例（5.9%）、短时间鼻腔反流13例（4.8%）,其它如颈部皮下气肿、喉痉挛、下颌关节脱位、过度换气呼吸中毒共5例。　　UPPP前预防性气管切开术是防止死亡的最可靠方法。其适应证参考标准是：夜间最低SaO2低于50%；AHI>50；伴严重的心肺和脑并发症；有严重缺氧临床表现及高度肥胖、颈短粗及舌根厚并后坠者。睡眠呼吸疾患是一门新兴的、综合性、交叉性、边缘性学科，其中OSAS是一种常见睡眠呼吸障碍疾患，也与耳鼻咽喉科关系最为密切，其发病机制复杂，除上呼吸道机械性阻塞外，还有许多未知因素，需多学科协作共同探讨。OSAS的治疗，包括UPPP的疗效还不尽人意，有待深入研究。从OSAS患者出现早期症状到形成严重心、肺、脑并发症，甚至最后死亡是一个漫长的过程。UPPP是终止这一恶性循环的重要手段。但由于手术直接导致患者死亡的事件应予杜绝。这就对如何严格掌握手术适应证、如何加强围手术期的安全防范措施提出更高的要求。此外，对诸如鼻咽部瘢痕闭锁、长期的鼻咽反流等严重并发症也要有清醒的认识。有关OSAS的基础研究还比较薄弱，需进一步加强，以逐步提高我国OSAS的研究和诊治水平。

汪贺媛

银屑病怎样做到正确出汗？治疗银屑病患者要远离激素和抗肿瘤药物

　　银屑病怎样做到正确出汗？　　1、服药　　以辛温发汗之品为主（银屑病病机为阳气不用，而非阳气不足），具体用药应遵医嘱，“微者调之，其次平之，胜者夺之”，用药需理性，药物当用，不可乱用，凡重药、剧药者宜加惧焉。　　药邪胜病邪——发热或上呼吸道感染切记乱用药，“误治”可导致银屑病复发和加重（儿童发热尤其注意盲目用药—尤其抗生素），其实发热可散瘀通表（所以不要怕）。求医须择良医，有病不治、常得中医（患者的自愈能力就相当于一个中等水平的医生）。　　2、运动　　非药物治疗最重要的手段是运动，温和、连续、持久的运动，达到一滴汗出遍全身的效果，推荐：原地跑、快走、太极拳、下蹲、腹式呼吸等。　　3、饮食　　不可吃生、冷、粘、甜、腻。少吃多餐，最好五分饱。吃发物有时可起辅助作用，但用之有时、用之有度、用之有效，发物也是银屑病治疗的“试金石”，可以检验你的治疗成果。治愈后多吃温热性质的食物，将体质控制在一个偏阳的状态。　　4、日晒　　秋季阳光较温和，宜低强度长时间照射，日晒原则：晒腿不晒头，当寒湿重，局部不通明显的时候，局部“暴晒”也是可以的。　　治疗银屑病患者要远离激素和抗肿瘤药物　　在社会上总是有一些黑心的不法分子出售一些治疗银屑病的特效药物与祖传秘方，这些药物患者使用以后或许会有效果，这是因为其中多包涵一些激素和抗癌药物，患者朋友们要知道治疗银屑病患者要远离激素和抗肿瘤药物!激素与抗肿瘤药物虽然能够对银屑病起到作用，但是使用这些药物对患者的身体健康是十分不利的，有些银屑病患者使用这些方法治疗后甚至会患上白血病，所以治疗银屑病还是要使用科学合理的方法。　　治疗银屑病患者要远离激素和抗肿瘤药物!选用什么样的药物来治疗银屑病对其疗效及愈后是否复发起关键作用。医学界在研究治疗银屑病的方向问题上，相当程度上走进了误区。主要表现在当银屑病患者身上刚开始出现丘疹性红斑时，此时说明患者机体免疫能力降低、内分泌功能紊乱、微循环失畅致使皮肤排泄功能障碍，使体内应排泄的内毒素积聚于皮下。而所用的药物不是用来提高免疫能力、恢复皮肤的正常代谢功能、排泄内毒素，而是用激素、免疫抑制剂来抑制免疫、控制皮肤排泄功能，结果越治越重，最终造成银屑病病情更加顽固很难治。那么作为一个银屑病患者应该对这类药物有个基本的认识。目前常用于控制银屑病的药有皮质激素类、抗肿瘤类药物。　　皮质激素类主要分外用、内服两种。外用药常用的有肤轻松、肤疾宁、皮康王、乐肤液、恩肤霜等。内服的有强的松、地塞米松及一些进口的高浓度激素针剂曲胺缩松(USP)等。皮质激素控制银屑病虽然见效快、使用方便，但副作用很大，能使患者短期发胖，嗓音发粗，汗毛骤长，骨质疏松，甚至骨折。成为重症银屑病的主要诱因，故对一般患者不能滥用激素，必须使用时也只能外用或在医生的指导下正规使用，否则易使局部皮肤萎缩或突然停药，即出现严重的反跳复发，使病情更加恶化。　　抗肿瘤药控制银屑病的主要药物有乙双吗啉、白血宁、乙亚胺等。此类药物治疗银屑病的依据是抑制表皮细胞增生的某个环节，虽然对银屑病有效，但副作用很大，可引起脱发、恶心、口腔溃疡。且对正常细胞的生长分裂破坏很大，特别是对肝细胞、骨髓细胞破坏更大，且严重破坏了人体正常的免疫功能，甚至诱发白血病，继而危及生命。因服用这类药引起死亡的报道屡见报端。　　治疗银屑病患者要远离激素和抗肿瘤药物现在大家已经了解了，治疗银屑病患者朋友们可以不要盲目的相信这些特效药和秘方，要信使用不当会严重危害到患者的生命健康。希望患者朋友们能够提高警惕坚持治疗争取早日康复。来源：成都银康银屑医院

王昆

2019年4月16日是世界嗓音日：让我们一起珍爱咽喉，保护嗓音

2003年4月16日，美国耳鼻咽喉科-头颈外科学会正式将这一天命名为世界嗓音日。以此来向人们宣传要重视对自己嗓音的保护，加强人们对嗓音健康的重视。每年该学会都会呼吁全世界进行“爱嗓运动”，世界许多国家都积极响应，举办各式各样的活动，来提醒大家要保护自己的嗓音。世界嗓音日的网站（http://world-voice-day.org/）上也会展示出世界各地举办的活动，及相关的事件。今年世界嗓音日的主题是“Exploreyourvoiceimagingwhereitwilltakeyou！”，也在告诉我们嗓音的重要性。在今年的416纪念日，德国将举办“Schnupper-WorkshopJazz&Pop爵士乐与流行乐”研讨会；西班牙将举办“AVoiceWorld嗓音世界”活动；澳大利亚将举办“SingingTeaching：BacktoBasics歌唱教学”；新加坡将举办“AnIntroductiontoIVATechnique”讲座；美国将举办“CelebrateYourVoice”活动等等。我国的耳鼻咽喉科及嗓音专业的从业者也组织开展了丰富多彩的嗓音疾病的防治与嗓音保健的学术活动。嗓音的由来声音是我们生活中不可或缺的一部分。我们通过嗓音来交流、沟通，通过声音判断事物的特点。我们可以听到鸟语花香，小河潺潺流水，自然吟唱，也可以轻声低语，激昂高唱。这些声音都来源于物体的振动及共鸣。而在我们的身上，恰好也有一个能够利用同样的原理发出声音的结构——声带，共鸣放大的优质音箱-共鸣腔。当我们想说话时，肺部呼出的气流会冲击声带，使声带振动及声带表面的黏膜波动，从而发出声音。大脑通过支配声带周围的肌肉，改变声带的厚薄及张力，从而影响声带的振动频率，使我们发出的声音有了不同的音高。都说嗓音是人的“第二张脸”，每个人的嗓音都有一定的辨识度。有的人声音洪亮高亢，有的人说话婉转细语，这是因为声带肌肉的张弛控制。大脑支配肌肉调节的快慢，声带本身的结构变异，肺部呼出的气流冲击力大小，以及共鸣腔的形态构造等等，都会影响我们的嗓音，使我们说话时出现不同的音质、音色、音高等，这也就造成我们每个人都有独特的嗓音。嗓音的损伤随着日趋频繁的社会交流和信息获取，越来越多的人需要使用更多的嗓音来沟通、交流，尤其是教师、播音员、演说家、律师、歌手等职业用声的人群，更是将具有个人魅力的嗓音作为工作的主要工具。近些年来，由于用嗓过度、不健康饮食、烟酒刺激以及空气污染等原因，嗓音疾病的发生率也在逐年增长，声音嘶哑、咽喉疼痛、咽喉干燥、异物感、发音疲劳等嗓音问题都影响着我们的正常生活、沟通。稍不注意，这些疾病就会逐渐损害我们的发音器官，使我们的“形象”大打折扣。根据美国的一项调查研究结果表明，美国有近700万的人群患有嗓音疾病。国内多家大型医院耳鼻喉科专家也曾反映，门诊患者中每天因嗓音疾病引起声音嘶哑等症状的病人也占较大比例。这些都与嗓音疾病的危险因素有着密切的关系，如吸烟、酗酒对于咽喉部的刺激；咽喉反流症患者咽喉部的损伤；过度用声造成的声带张力过高、声带疲劳等；环境因素引起的慢性咽喉疾病等等。此外，有研究发现80%的嗓音疾病都是由于发音滥用或心因性原因引起的。发音滥用是指因为职业或生活习惯等所致的用声过度、用声不当，多表现为用声疲劳和声音嘶哑等。如上面所述的教师、歌手等职业用声人群，还有长期慢性咳嗽的患者，喜爱哭闹的儿童，长期生活在嘈杂环境中等等，都是声音嘶哑的好发因素。声音嘶哑也是嗓音常见的表现，是声带功能受损后出现的嗓音改变，多见于声带炎症、咽喉肌损伤等。患者主要感觉自己说话声音粗，比较难听，或者说话时气息声，不容易听清等等。这些情况将严重影响患者的生活质量。此外，有研究发现80%的嗓音疾病都是由于发音滥用或心因性原因引起的。发音滥用是指因为职业或生活习惯等所致的用声过度、用声不当，多表现为用声疲劳和声音嘶哑等。如上面所述的教师、歌手等职业用声人群，还有长期慢性咳嗽的患者，喜爱哭闹的儿童，长期生活在嘈杂环境中等等，都是声音嘶哑的好发因素。声音嘶哑也是嗓音常见的表现，是声带功能受损后出现的嗓音改变，多见于声带炎症、咽喉肌损伤等。患者主要感觉自己说话声音粗，比较难听，或者说话时气息声，不容易听清等等。这些情况将严重影响患者的生活质量。比如歌手，属于专业表演者，对于他们来说，嗓音更是尤为重要，他们需要时刻关注自己的嗓音是否正常。作为职业，他们需要不断训练达到完美的演出，因此用声的机会较正常人多，造成嗓音损伤的几率也大大增加。研究表明，专业歌唱家声带各层结构多数都有不同程度的损伤性变化。一旦声带受损，导致嗓音异常改变，对其工作的影响是巨大的。有些歌手因为嗓音出现了问题，而不得不过早的结束了职业生涯。对于这类人群，最常见的一类疾病就是声带小结，多发生于高声喊叫、音调过高或过低等情况，会出现声音嘶哑、音域改变、发音疲劳、咽喉疼痛不适等症状，将严重影响他们的工作、生活。再比如教师这个神圣的职业，通过老师的传道授业提供知识、信息。言语和嗓音是教师工作的主要部分，是重要的沟通途径。有研究表明，教师的嗓音对于学生的学习、语言表达等都有重要影响。教师发音障碍，也将阻碍学生的语言学习和课业表现。由此可见，嗓音对于我们的生活、工作、社会交往等是多么的重要。正确保护你的嗓音嗓音是我们的“美妙乐器”，需要我们不断的维护和保养，优美而富于磁性的嗓音会使我们拥有更加动人的形象。那么我们应当如何才能保护好我们的嗓音呢？下面给大家介绍一些方法，可以使大家更加有效的获得健康的嗓音。嗓音热身：短时间的声带发音热身可以帮助你更好的发音，使你的嗓音更加婉转动听，并且能够减少声带损伤的几率。1、缓慢呼吸，放松胸部、腹部；2、放松下颌及颈部，可协助按摩双颊及颈肩部；3、用嘴唇颤动，发“b”音，放松唇部；4、用软腭颤动，发“r”音，配合调节呼吸；5、发“汽笛样的嗡鸣声”，调节共鸣腔；6、轻声哼唱，配合呼吸；7、调整呼吸，慢慢平静。通过这些热身活动，能够更好的放松喉部，并锻炼辅助肌肉的力量。这样我们在说话、唱歌时，就可以自如的控制声带的变化，发出我们需要的动人旋律了。另外，还有一些日常生活中需要注意的小问、多补题：1、适当休息，放松咽喉部，避免过度用声；2充水分、防止咽喉部干燥不适；3、健康饮食，限制烟、酒、咖啡，避免刺激咽喉，造成咽喉负担；4、注意说话、发音的方式，进行发音训练；5、不要经常性清嗓；6、注意周围环境卫生；7、随时注意嗓音变化及咽喉部情况；8、出现症状及时就诊治疗。对于儿童来说，发声器官处于发育过程中较为脆弱，小朋友们常常会大声哭闹、高声尖叫，哭闹时也常常不会顾及场合，随自己的心情而定，容易出现嗓音损伤。因此家长及老师应正确引导儿童注意避免大声哭闹；不要长时间高声喊叫、唱歌；避免呼吸道疾病影响；饮食不要过凉，多吃水果、蔬菜等有利于嗓音保护的食物；多补充水分等等。此外，处于青春期的孩子最关键的嗓音问题就是平稳度过变声期。变声期是指随着青春期喉部的发育，声音逐渐由童声转变为成人嗓音的过程，也是男性性发育的特征之一，多在13-16岁时出现。在变声期，内分泌激素水平显著变化，喉部等发音器官迅速发育，声带处于水肿充血的状态，这时候更应该注意避免嗓音滥用，防止对声带造成不可逆的损伤。这个时期，家长需要多加关注孩子的嗓音保健，可以加强锻炼，多补充蛋白质和维生素，增强机体抵抗力，预防呼吸道疾病对声道的影响；注意嗓音保护，不要过于大声或长时间说话、唱歌，尽量避免在空气污浊或寒冷的场合长时间停留；注意口腔卫生；可以适当进行咽喉部按摩，放松喉部肌肉等等。另外，家长还需要对孩子进行心理辅导，不要因为变声期的嗓音改变而感到害羞、失去自尊，从而噤声或者刻意改变现有的声音，造成器官的损伤，要告知孩子这是正常的生理变化。相信通过这些小建议，能够使大家更加关注和重视嗓音问题，避免嗓音疾病的困扰。希望大家都能够拥有“优美的嗓音”！

白杨

浅谈教师咽喉相关疾病

教师因说话很多，并长期受粉笔尘刺激，故易患咽喉疾病如慢性咽炎、慢性喉炎、咽异感症和喉癌等。　　慢性咽炎：为咽黏膜、黏膜下和淋巴组织的慢性炎症，临床表现有咽异物感、发干、发痒和刺激感，少数可有疼痛。以上不适在空咽时明显。有患者不断咳嗽以试图清除咽部痰液，可因疲劳、多语和情绪激动加重症状，易致恶心呕吐。广州医科大学附属第二医院耳鼻喉科田慎之　　慢性喉炎：是喉黏膜的慢性非特异性炎症，临床表现以声音嘶哑为主。早期嘶哑时轻时重，伴喉部不适、异物感和不断干咳，但少有疼痛；重者嘶哑持续性加重、说话费力、音域变宽或失音。　　咽异感症：是指咽部除疼痛外的各种异常感觉，中医称“梅核气”，女性尤其是女教师多见。病因与咽和邻近器官病变、颈和胸腹疾病影响以及精神心理疾病诱发等有关。临床表现有咽部异物、蚁走、灼热、紧束、闷塞和狭窄感；或怀疑咽部有头发、线头、树叶、肿物和黏痰等；或感到颈部紧压感而不敢扣领扣。症状于吞咽动作时明显，进食时减轻或消失，且随情绪波动起伏。　　喉癌：为喉部的恶性肿瘤。临床分声带癌、声门上癌和声门下癌。临床表现声带癌早期为渐进性嘶哑，伴咳嗽和痰带血丝；癌长大后出现呼吸困难。声门上癌早期为喉部不适和异物感，稍晚有喉痛和吞咽痛，向耳部放射，咳痰带血丝，癌肿向下发展侵及声门可有嘶哑和呼吸困难。声门下癌早期有喉异物感，发声费力和轻咳，痰中带血丝，癌肿侵及声门出现声音嘶哑。咽喉疾病更青睐老师临床研究发现，咽炎、支气管炎更青睐于教师群体。慢性咽炎声音沙哑医生诊断：教师用嗓子非常频繁。但也往往由于用声过多，没有注意嗓音保健，沙哑、失声的慢性咽炎成了常见病。海淀医院呼吸内科何平主任介绍，慢性咽炎主要是经常说话造成的，是咽黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的弥漫性炎症，局部活动充血、发红。慢性咽炎在中年教师中比较普遍，大都是因为急性咽炎没得到及时治疗或反复发作的结果。患上慢性咽炎的人会经常感到咽喉干燥、灼热又疼又痒，尤其是过度劳累和气候变化的时候最明显，说话声音非常沙哑，有的人甚至出现短暂失声。清晨还会咳出粘稠痰块，经常短促而频繁的咳嗽，早上最剧烈。此外，烟酒过度也会刺激咽喉，而如果您本来就有慢性鼻炎、鼻窦炎等经常鼻塞的疾病，那么张口呼吸粉尘也能引起慢性咽炎。可以在医生的指导下服用抗生素和类固醇激素。中成药可以选择嗓开音丸、清音丸，或金嗓子喉宝、甘草良咽、健民咽喉片等含片，嗓音在5－7天内可以慢慢恢复。贴心提醒：教师的嗓音非常重要，需要多加呵护。我们提醒您多跑步、打球做锻炼，这样不但能增强体质，还会增大肺活量，为吸气、呼气和发音奠定良好的基础。运动之余还要保证充足的睡眠和休息，让劳累一天的发声器官功能得以恢复。平时要注意天气变化、保持口腔清洁，戒烟少酒，少吃过热、过凉和辛辣的食物，不妨多喝一些胖大海泡的茶，感觉咽喉不舒服尽量少说话，少大声说话。给您推荐一种“计数呼吸训练法”，吸气时默念“123”，呼气时默念“4567”，呼气阶段数字量要多于吸气阶段，数字之间均匀间隔。这种方法简单易行，若持之以恒可以锻炼呼吸肌，改善发音。慢性咳嗽支气管炎医生诊断：别把支气管炎不当回事，得了这么多年一定得去医院看看。粉笔灰确实对教师身体有影响，虽然现在改用了“无尘粉笔”，但无尘绝不是没有粉尘，只是比普通粉笔扬起的粉尘少点而已。所以，长期大量地吸入，对慢性支气管炎等肺部炎症的发生有很大影响。此外，慢性支气管炎还和多种外界及自身的致病因素有关，比如过敏、吸烟、上呼吸道感染等。特别是吸烟，长期繁重的教学任务，使吸烟成为很多老师提神醒脑之剂，但吸烟却损伤了支气管黏膜上皮组织，严重削弱了呼吸道自身的净化作用，造成呼吸道感染，出现咳嗽、咳痰、气喘等症状，严重的还能引起肺炎。常用盐水漱口帮助清除口咽炎症。适当吃一些有益肺、生津、化痰作用的中药，像百合、沙参、麦冬、杏仁、川贝母等；灵芝入药、炖汤也能增强免疫力，起到润肺的效果。贴心提示：如果您患上了慢性支气管炎，可千万别再抽烟喝酒了，那只会加重病情，不妨多吃点新鲜蔬菜、水果，尤其是菇类的食物，补充点维生素和胡萝卜素，比抽烟好多了。另外，天越来越凉了，为了避免气管炎复发，除了加强锻炼，最好带条围巾别受凉。平时上课的时候可以把粉笔沾湿一点再写，用湿布擦黑板，尽量多休息，最重要的是经常进行必要的体检，尤其是胸部Ｘ光检查。时限可以因人而异，年轻健康的教师可以每年体检一次，中老年教师，尤其是嗜烟者，以及有肺病家族史、有慢性支气管炎的人一定要在医生指导下做短期体检，如半年或3个月一次。老师职业病－－咽喉疾病的预防和治疗作为老师的职业病－－咽喉疾病在教师中的发病率是非常高的，本人在实践中利用下面的措施获得了很大的效果，希望老师们能从中得到一些治病的方法。1、减少粉笔灰尘对鼻腔及咽、喉部的刺激。在黑板上书写时采用无尘粉笔，多利用多媒体教学，增加教室内空气湿度，减少空气中的粉尘；另外鼻腔局部可涂抹红霉素眼膏进行保护，效果非常好。2、饮食上的预防。要从饮食中补充维生素A、维生素C和B族维生素，缺乏维生素A，鼻咽喉部易发干、发炎，缺乏维生素C易导致鼻粘膜出血和声带无力，B族维生素能维持耳鼻喉的正常功能。多吃水果、蔬菜等清淡食品，有益于润喉、清嗓和开音，并含有多种维生素和无机盐，对维持咽喉健康有益。少吃过冷过热食物、不要过度饮酒及食用过于辛辣的东西。3、生活习惯上的预防。正确掌握发音技巧，避免用嗓时间过长、过强，更不要滥用或误用嗓音；在上呼吸道感染、月经期或变声期过度用嗓子；生活要有规律，睡眠要保证充足；不要过多地清嗓子，饭前饭后要作咽部清水含漱，平时多喝茶，保持咽部清洁；抽烟、喝酒要适度，否则会刺激咽喉部部而产生慢性炎症。　　患了慢性咽炎，嗓子有各种不适感觉，如咽部干燥、灼热、咽痒、粘着感，异物感等;嗓子粘痰多;咽反射敏感，有时刷牙、咳嗽、咳痰时容易恶心、作呕。　　治疗时局部可用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、淡盐水漱口。咽部干燥者可用桔梅含化片；痰多、咽部有异物感者，可服用六神丸；干燥、干咳等症状可进行雾化吸入治疗；罗汉果茶、橄榄茶、胖大海茶、桑菊茶等茶水都具有清热、解毒、利咽的作用，适用于疼痛明显者;肥厚性咽炎可以应用激光或等离子治疗。　　声带小结、声带息肉一般要实施手术治疗　　声带小结、声带息肉则是慢性喉炎的一种，主要表现为声音嘶哑、发声费力、喉部有异物感等。除了教师外，演员、主持人、电话客服人员等都是高发人群。　声带小结和声带息肉仅靠服药则很难治愈，要依靠手术治疗。一提起手术，许多人感到害怕，其实，如今应用电子显微内镜已使手术变得简单了，10分钟左右即可完成手术。　　纠正不科学发音方法　　由于咽喉疾病病程长、症状顽固，所以较难治愈。为此，患者须纠正不科学发音方法，因为发音方式不正确也会损伤咽喉。如长期扯开嗓门授课、顶着高音唱歌的时候，声带不断颤动会令声带黏膜充血、水肿，引起急性声带炎，说话时便会声音嘶哑、喉咙痛，甚至呼吸不畅，长期会使声带增粗、变厚、活动度变差，有些还会出现失音。若声带长期过度劳累，过度磨擦，就像人的手经常磨会长茧一样，形成声带小结或声带息肉。　　此外，喝水要有讲究，声带长期劳累后，受到冰冻饮料或酒精刺激容易充血、水肿。过度用嗓时喝水一定要喝温热水以保持喉咙湿润，而不要喝冷饮。用嗓过度后不要抽烟，烟尘也容易对呼吸道敏感的人造成刺激，使声带受到影响。　　长期用嗓的人群应注意饮食避免过分辛辣、油腻，应以清润、营养为主。饮食宜清淡，多吃酸、甘、滋阴的食物，如水果、新鲜蔬菜、青果等，经常含服四季润喉片、薄荷喉症片等。

田慎之

长喉结不太明显是什么原因？

每个正常男子进入青春期后都必然会出现第二性征发育，嗓音逐渐变低沉，出现胡子、腋毛和阴毛，还有逐年在按比例增大的喉结。首先要告诉大家的是，喉结增大不明显不能代表发育迟缓，和男性生殖功能也没有必然的联系。大家先随我来了解一下喉结在生长发育过程中是怎样出现的。喉结,其实就是甲状软骨隆起。喉结的发育状况与年龄、性别有关。至青春期，男性的喉会在雄激素的作用下迅速增大，位于颈部的甲状软骨向前方突出，使喉的前后径增加将近一倍，这就是男性声音逐渐低沉的一方面原因，这就是喉结发育的生理过程。不过还有一些人是由于颈部较粗、肥胖或甲状软骨不是典型向前突而是向四周等量扩张，所以看起来喉结也不那么明显。有研究发现一部分喉结不明显的成年男性，其中有些是肌肉发达，男性性征明显的运动员。喉结不明显的男性，绝大多数已结婚、正常生育，且无其他异常表现，内分泌检查也未见异常。也就是之前我和大家提到的，喉结不明显不代表你不男人。但是，还有一部分人喉结不明显是疾病状态，有些是从青春期前就一直从事大运动量的体育训练，或者刚开始发育时就有过频的手淫史，这可能导致了在青春发育期雄激素的大量消耗而使甲状软骨未能充分向前突出，以致从外观看喉结并不那么明显。如果您各项功能检查正常的话，不用纠结于喉结的大小，有些解剖书上甚至已经不再提到喉结这个解剖术语了。当然，只有那些喉结不明显或不发育同时伴有内外生殖器发育不良及嗓音尖细的患者，还是有治疗的必要！(本健康号主郭军大夫，中国中医科学院西苑医院男科主任医师，中国中医科学院中青年名中医，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，中国中医药信息研究会男科分会会长。擅长中医、中西医结合诊治阳痿、早泄、性欲低下、不射精症、前列腺炎、男性不育症、血精、慢性附睾炎、阴茎硬结症及男科疑难杂症等。本文为原创文章，首发于头条号，【郭军】系悟空问答签约作者，图片来源于网络，不做商业用途，谢绝私自转载。作者:中国中医科学院西苑医院男科研究生晏斌)

郭军

嗓音训练

嗓音训练嗓音训练:慢性喉炎的根本疗法嗓音工作者容易患慢性喉炎，反复发作，难以恢复。想从根本上解决这个问题，不是靠药物，而是要靠正确的发声方法。为什么普通人自然讲话时间稍长些嗓子就很累,甚至嘶哑,而电视台主持人连续说几个小时,嗓音还是那么有力,富有光彩?就在于他们有专业训练过的咽音法发声。我们提倡在工作中不能凭自己的自然嗓音去硬讲，也要利用发声技巧。呼吸技巧：腹式呼吸,快吸慢呼，吸气不过满腹式呼吸，是利用腹部肌肉的收缩而加压的一种深呼吸。腹部肌肉收缩，加大腹压,腹压使膈肌向上推移，增加胸腔压力，从而使肺脏中空气呼出有力。训练吸气肌肉群的方法：1、憋气的方法做法是先吸一大口气，吸足气后，把气憋住，不要呼出，憋气的时间越长越好。慢慢地可以锻炼出长时间憋气的能力，也就是胸廓固定的能力。2、数数的方法做法是先吸一大口气，吸足气后，把胸廓固定;然后用很轻很细的、仅仅自己能听到的声音数数1、2、3、4、5、6、7、8、9、10……一直数到不能再数为止;然后，吸一口气再来，如此反复训练。这样数的数字会越来越多，时间会越来越长。最好能一口气数到50以上。下面两条有声的呼气训练,为我们的声音控制奠定了基础。(1)“弹唇”练习:双唇闭合,即用气息冲击嘴唇,使它发出“嘟嘟”的声音,一定要使双唇颤动,更要使唇声响亮。“弹唇”练习应体会的内容是:1)用小腹肌慢收缩的感觉压迫气息冲击双唇;2)使气息自始至终均匀流动,不能一会儿气多,一会儿气少,均匀是最关键的;3)体会你的“弹唇”练习,一口气能弹多长时间,这也是控制气息的关键练习。另外,“弹唇练习”也可以作为一个声带按摩练习,帮助已疲劳的嗓音尽快恢复健康。(2)“哼鸣”练习:是指用鼻腔共鸣,是为了将来发出较高声音做准备,为高低音的上下连结做搭桥工作的。有了“哼鸣”我们的声音才有光彩。“哼鸣”练习是闭口哼唱,闭口时要感觉口中含一小口水,鼻腔竖起,然后深吸气、哼唱。同样要求气息均匀有动感。鼻腔共鸣,不是鼻音共鸣,它是指通过鼻窦、鼻腔、腭窦产生共鸣,而鼻音则是把声音直接送到鼻子里。切记“哼鸣”时,声音是在鼻腔后上方,眉心处发出,每天可用一个单音延长练习,直到眉心产生振动。当我们做好这些练习,就可进行简单的发声练习。发声技巧：利用共鸣,使喉头自然放下把咽喉共鸣腔调整为一头粗一头细，这种共鸣位置，对声音有扩大作用。因此，发声前要把口张大，使后颈部竖起来，使会厌软骨站起来，舌体向下挺起来，使软腭和悬雍垂放下来。形成一根直的管子。声音从声带发出后，向上直接冲到鼻咽顶部，在头顶回旋。这种声音听起来非常洪亮、浑厚，有金属音质。这就是“头声区的发声方法”。检验这个方法是否运用正确，只要在说时摸一摸后脑部和头顶部有无振动感觉就可知道。这里我选择了一个母音u,作为大家发声共鸣的第一个练习.U(乌)音能有效的放下喉头,给声音上下通畅奠定了基础,再就是u母音比较圆,易集中,是别的母音不可替代的。所以我们把它称为模范音,其他母音要尽量在u母音的感觉上发出,那么您的声音就会统一而又圆润。我们平时练习u音时,要特别注意:(1)不压喉头,使喉头自然放下,可用深吸气来体会喉头放下;(2)下巴、舌根都要放松,使口咽腔不僵硬;(3)发音时要感到鼻腔、口腔、胸腔是贯通的,像一根通畅的管道。正确的u母音能感到头腔和胸腔都有共鸣的振动。我们平时用一个单音,找我上面所说的感觉。有了u母音的发音基础,我们才能体会到歌唱的气息,体会到发声不单靠喉咙(一般人认为的),它是由头腔(高音)、咽腔(中音)、胸腔(低音)三个部位有机结合,发出的通畅、圆润、有穿透力和持久力的声音。说话前一定要吸足一口气，再平稳地运用气息慢慢讲。有意识地头向前低，下颌内收，使颈部肌肉放松，后颈部自然伸直，使咽喉、鼻咽共鸣腔成一条直线。下面我给大家提供的一个练说的字是“炮”练习“炮”前,我们要做一点准备,那就是气息要深、口腔要空,好像含了一个圆球,鼻腔要张开,胸腔和头腔要感觉上下连起。当这些已准备好,我们就可发声,发声的力量必须是在小腹的反弹力量作用下,使口腔的共鸣得到爆发。可用手按住小腹,感到声音的起点就在小腹,当小腹发力时,声音从小腹迅速打向眉心、弹出.“米”mi音的练习,“米”音本身是扁的,是上下牙关合起来后才发出的声音。为了使它有一定的共鸣空间,我们在练习时可用“mi(米)+(吁)”,后面的“吁”音使口腔变圆了,声音也集中。在发“mi(米)+(吁)”这个音时,刚开始练习,必须在1秒钟内发出,要求同上面一样,有气息、有共鸣。当熟练掌握后,可把每个音拉长练习,因为“米”音用鼻腔共鸣较多,所以鼻腔要竖起来,积极张开,使它在鼻腔产生共鸣。当这个单音发正确后,可加一个“mao(帽)”字,用“(mi+吁)+帽”交替连读。“帽”本身是和“炮”的发音一样,这样开口,撮口音的连续训练,为今后更多字音的变化打下了基础。也就是说,不管是什么音,我们发音的气息基础不能改变,有了这个基础,我们的声音才会有持久力。通过一段时间的单双音练习,发声的气息有了进一步提高,我们就可以做一些较复杂的字音训练。接下来,可进行一些绕口令的训练。使前面的发声练习,从不自然状态,逐步恢复自然的过程,并在保持话剧语言特有的行腔韵味中,大胆用绕口令,使声音加强了伸缩的能力,掌握语言的快慢控制能力。这里我向大家推荐一首绕口令:“八百标兵奔北坡,炮兵标兵并排跑,炮兵怕把标兵碰,标兵怕碰炮兵炮。”这句绕口令是一段较好的气息训练材料。当背熟后,就可全神贯注体会每个音的气息运用:每个字都要在气息支持下“爆破”出来。也就是小腹的作用下,有弹性的发出。用气是从自然到不自然,再回到自然,这是声音与气息进步的一个过程。经过前面快慢的声音训练,声音的感觉已基本形成。最后我们要做的是,朗诵与演讲的艺术语气训练,通过一首好的诗和一些感人的故事,激发声音练习者的艺术创作激情,通过快、慢、强、弱的声音变化使声音练习者对运用气息感觉更清晰、更准确。抒情声音的描绘、激情的爆发力,都是检验声音练习者前段训练的质量结果。作为说的训练过程,大家有了一个基本的了解,当然在训练时,有的人练单音或单字时都能较好的运用气息,一旦遇到多字时,就感到难以发出单音的质量。我可以告诉您一个最简单的办法就是当您刚开始打哈欠时去连着说一句话,这时的声音位置很高,气息也很深,虽然有点假,但在您没有找到好的声音之前,它可帮助您去体会,也是一个比较容易掌握的练习。“打哈欠”时还有一个动作就是放下喉头,喉头的自然下落给声音打开了通道,这时发出的声音通畅、悦耳,当然,我并不是让大家用这样的声音去讲话,而是让大家通过一段强化训练,体会正确声音的用气、发声、共鸣、吐字,当您有了一定时间的积累,您说话的气息支点一定会下移,特别是在您高声讲话时,您一定会无意识地用上腹肌的力量,最后获得一个意想不到的好声音。最后提醒一点，声音不管多么优秀,方法不管多么科学,如果长时间大运动量的用声,都会出现嗓音病变。所以,在训练的基础上巧妙科学地合理分配嗓音的使用时间,是我们必须牢记的。一些声带小结和息肉患者虽经手术去除器质性病变,但声音仍不能恢复正常,说明了病理性发声可导致喉肌运动失调,声门关闭不全,而用力喊叫可继发声带器质性病变,这是一互为因果的关系。只去除器质性病变,而不矫治功能性病变疗效必然欠佳或难以持久。因此嗓音训练已越来越成为治疗功能性喉病的主要手段之一。以上是我参考多篇文献编辑的，门诊有一定文化的慢性喉炎病人作为宣教材料。请大家多提意见。

薛海翔

了解声带的常见疾病

声带是位于喉部的两瓣左右对称的膜状解剖结构，主要功能是振动以发声。声带肌肉受迷走神经的控制，可以调整声带的张力，以改变振动频率。声带通常显白色，是因为血管分布的稀少。在成人，男性的声带一般较女性的声带更粗更宽，导致男性语音的基频一般较低。常见疾病莆田学院附属医院耳鼻喉科黄金樵1、急性声带炎合并双侧声带水肿症状：可见两侧声带外观因水肿而看起来圆圆鼓鼓的，颜色呈淡黄色，亦可发现声带表面有异常之微血管扩张。声带炎常见于上呼吸道感染或长时间过度使用声音之后，声音听起来大多变得低沈，且因为声带水肿，需要格外费力才能振动声带，病患常感觉说没几句话喉咙就痛了起来。此外，因为喉部分泌物变多变黏稠，常会觉得喉咙卡痰不舒服。对策：治疗上首重禁声休养，一般为1至3天，多喝温开水多休息，减少咽喉接触刺激物质如烟、酒等等。2、双侧声带结节（长茧）症状：声带长茧最常见于职业上需要长期说话者，如歌手、老师、业务员、零售摊贩等。其成因是由于长期使用声音，和发音的习惯不正确。最初可能只是慢性声带发炎，后来渐渐在声带前处出现表皮增厚和皮下组织的不可逆变化，而形成声带结节。声带结节最容易发生在两侧声带三分之二部分的中点，是因为发声时声带的振动是在前三分之二，而前三分之二的中点恰是最大振动点，只要两侧黏膜长期摩擦变厚就形成结节对策：语言治疗来保养声带是有技巧的，最好用单田发声，用腹式呼吸的那一口气来驱动声音，且换气时不要过度频繁和急躁，以减少空气摩擦声带的频率；若声音已经开始沙哑或不舒服，应该多休息，必要时使用止咳、消肿的药物；说话时避免激动、音量不能过大、音调不能过高或过低、速度不能过快，都有帮助保养声带，让声带结节恢复避免再发。3、急性声带出血与声带息肉症状：声带出血的患者大多经历几天内或隔天睡个觉醒来后声音急速恶化，嗓音变得低沈、粗哑、有时甚至会话说到一半突然完全发不出声音来。常见的情形是病患在声带已经有发炎、水肿时（例如感冒造成声带炎，或是长期过度使用声音），再一次大声或是过长时间的说话，造成声带表层之微血管破裂，因而导致声带急性出血。对策：治疗上3天的绝对禁声是必要的，再佐以药物治疗，出血大多可在1～2周内逐渐吸收。然而，若出血吸收后仍留下一出血性的息肉，导致音质持续不佳，甚至摩擦到对侧声带出现长茧等变化，则应考虑接受喉显微手术切除。4、声带黏膜下水肿症状：临床上此类患者绝大多数都是长期抽烟的老烟枪，且大多合并长时间的声带过度使用。此外，也有不少的患者同时有胃酸溢流的症状，常会觉得咽喉卡卡的有异物感。对策：带黏膜水肿的治疗首重戒除抽烟的坏习惯，并且尽量减少说话，如果工作上不允许，也应该试着减低音量，或是让每段说话之间能多一些休息的时间。饮食方面应减少食用刺激难消化、容易导致胃酸溢流的食物，如汽水、甜食、宵夜等。至于药物治疗上，可以使用口服或局部注射类固醇以减少声带水肿。若上述治疗方式效果都不理想，则应考虑进行喉显微手术，在显微切口下刮除并吸取水肿之胶状沈积物，剪除多余之表皮后覆盖回原位即可5、白斑症状：主要是声嘶，随病变发展而加重。喉镜检查见声带表面或其边缘有一层白色膜状物，或声带表面有白色增生隆起物，范围局限，或波及整个声带，声带运动正常。如发生癌变，可能使声带活动受限。喉部白斑为抽烟者常见的癌前病变，一般来说，长期追踪的结果约有5%～10%的患者会演变成恶性肿瘤。因此，一旦局部检查下有白斑或疑似癌症之病变，则应进行病理切片以排除恶性病变之可能。对策：首先要戒烟、酒。声带白斑和喉癌一样，主要发生在成年男性，主要原因是与烟、酒刺激有关。有统计数据显示，85%的声带白斑病人有长期吸烟史，所以发现声带白斑后，首先要戒烟、酒，要少吃刺激性食物，要注意声带休息，不要过度用声（否侧会加重声带炎症）。另外，白斑发生与人机免疫力下降有关，所以发现声带白斑后，生活要有规律，平时要劳逸结合，不要熬夜及过度劳累；注意锻炼身体，增强体质。

黄金樵

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