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【科普】不得不注意癌症前的那些求救信号！

疾控中心发布的居民疾病统计数据显示，八大单病种“死亡杀手”中，肿瘤占据5个席位。疾病名称死亡率（/10万）1、脑血管病147.89%2、心脏病89.32%3、肺癌45%4、慢性下呼吸道37.93%5、胃癌37.91%6、肝癌19.67%7、结肠直肠癌18.49%8、糖尿病16.35%在前8个死亡率高的疾病中，癌症占死亡重量率高的占一半。而对于癌症，我们身体是有防御机制的。在癌症来临之前，身体向你发出过很多求救信号，每一次都给了你防止癌变的机会。这些机会，一定要懂得及时把握！第1种信号：长期疲倦/乏力【轻度疲劳--深度疲劳--脏器内部变异--癌变】一般情况下，疲劳后只要好好休息很快就能调整过来。但极度的疲倦就要引起重视了。长期难以恢复的慢性疲劳，会破坏人体的免疫力，使潜藏在体内的癌细胞快速生长，尤其是消化器官肿瘤，与慢性疲劳和便秘关系密切。第2种信号：持续咳嗽【咳嗽--肺部结节--肺癌】咳嗽很常见，但久治不愈的咳嗽要小心！很多特殊表现的咳嗽，要高度怀疑肺癌—顽固的刺激性干咳间断性咳血痰或痰中带血丝咳嗽伴有胸闷、气促等表现咳嗽伴有大量的泡沫痰咳嗽伴有不明原因的中低度发热等注意:肺癌的排查，其实不难。出现了久治不愈的咳嗽，只要超过两周，用药也没有好转的病人，都建议做胸片检查，看看肺部是否有病变。第3种信号：消化不良，长期烧心【消化不良-胃炎/胃溃疡-胃癌】持续性的消化不良可能是食道、咽喉、胃部等发生癌症的信号。烧心又叫慢性胃灼热，长期胃灼热、腹部疼痛、胃溃疡，再服用止痛、止酸药物后仍不能缓解，进食后还会出现饱胀或疼痛、进行性食欲减退、消瘦等现象。这些都是胃癌或是食道癌的早期信号。第4种信号：腹胀【持续腹胀-盆腔炎-卵巢癌】女性持续腹胀，有可能是卵巢癌的症状。注意:腹部持续肿胀、有压迫感、下腹或骨盆疼痛、肠胃不适，出现进食困难或极易有饱腹感，持续数周不缓解，都可能是卵巢癌的征兆。第5种信号：腹痛【腹痛-慢性胰腺炎-胰腺癌】有腹痛，夜间更为严重，平卧位可使疼痛加重，疼痛常常模糊不清，难以言明，这种情况往往要小心胰腺癌。近年来，在对慢性胰腺炎与胰腺癌关系的研究中发现，2.2%病例伴有胰腺癌，这一比例较一般人群中胰腺癌的发病率高出了近100倍。第6种信号：反复口腔溃疡【反复口腔溃疡--黏膜白斑--口腔癌】口腔黏膜上（包括上下唇、舌体、牙龈等）有固定性溃疡，经治疗3～4周后仍不愈者，要警惕白塞氏病甚或口腔癌。美国癌症协会指出，吸烟者要特别注意口腔及舌头上出现的白色斑块，这可能是口腔癌的前兆——黏膜白斑病。第7种信号：腹泻、便血【便血--肠息肉--肠癌】便血常与痔疮混淆，但这很可能是肠癌的症状。肠癌除了便血以外，如果肿瘤生长在靠近肛门处，还可能出现大便变细、次数增多等症状，甚至引起大便困难。结肠息肉也容易引起大便出血，患有结肠息肉的患者应该定期做结肠镜检查，其目的是及早发现息肉是否出现了恶变。第8种信号：持续发烧【持续发烧--免疫力减低--白血病】发烧一般不是由严重疾病引起的，但如果经过了常规治疗却一直没有退烧，就要注意了。发烧是身体的一种调节机制，白血病、淋巴瘤等许多癌症都会对免疫系统造成影响，身体为了对抗这种问题，就可能表现为持续发烧。第9种信号：血尿【血尿--膀胱肿瘤-膀胱癌】身体没有任何不适，尿液偏黄并带有血色，很多人便以为是“上火”了。殊不知，这是膀胱癌的危险信号。膀胱肿瘤绝大多数为恶性的膀胱癌，良性的肿瘤非常罕见，但不管是良性还是恶性都可表现为无痛性、肉眼可见的血尿。患者容易因为没有疼痛等不适而掉以轻心，结果耽误了诊疗。

郭飞

摒弃不良生活习惯，远离口腔肿瘤

提到癌症人们往往为之色变，除了胃癌、肝癌、肠癌、肺癌等大众熟知的癌症外，口腔癌这几年也悄悄多起来了。那么，口腔癌有什么样的症状，如何早期发现和预防？甘肃省肿瘤医院头颈外科王军主任提醒，抽烟、嗜酒、过烫饮食等日常生活中的不良习惯，以及假牙配戴不当、龋坏的残留牙冠久不治疗等忽视口腔健康保健的行为，可能成为助长口腔颌面部肿瘤的“催化剂”。拒绝口腔癌，需要我们全面了解口腔颌面部肿瘤的常识，做到早预防、早诊断、早治疗。黄豆大小的肿物未重视，良性肿瘤恶变小洞不补大洞吃苦，是口腔疾病中经常发生的案例，每每想起，王主任常常唏嘘不已。他说，曾有一位患者，两年前发现右颊部有一黄豆大小的肿物，因为不疼痛，不影响进食和说话，就没重视。后来肿物逐渐增大，出现疼痛、进食不便，当地医院切除后显示为良性肿瘤，但几个月后肿瘤复发，变成鸡蛋大，最后连口都几乎张不开了。来到甘肃省肿瘤医院后，病理检查报告是乳头状瘤癌变，于是及时地补充恶性肿瘤扩大切除，并行颈淋巴清扫术。手术后患者经过半个月的恢复，基本痊愈了。王主任介绍，通过对该院收治的口腔癌患者随访发现，总体五年生存率为56%。临床上，无瘤存活超过5年意味着治愈，再次复发转移的几率很低。而如果早发现早治疗，统计发现，5年生存率可高达78%。这些症状警惕口腔癌前病变王主任提醒说，有些口腔疾病本身虽不是癌，但如果没有及早发现和治疗，又受到各种不良刺激，就有可能发生癌变。这些病变良莠不齐，被称为口腔癌前病变。白斑：口腔黏膜白斑是公认的癌前疾病，可表现为平伏的白色病损，或呈皱纹纸样、颗粒状，甚至发生溃烂。好发于颊、唇黏膜。口腔黏膜白斑的癌变率可超过5%。红斑：口腔黏膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑，但其危险性却不容忽视，其癌变率甚高，从外科手术切除的红斑标准来看，几乎所有病变都达到了癌的病理诊断标准。颊、口底和软腭是红斑的高度危险区。扁平苔藓：女性多见，好发于颊黏膜处，呈白色条纹状，为上皮角化或过度角化病变。如果条纹变粗或萎缩，中间夹有红色糜烂面，且久治不愈，则可能为癌变表现。乳头状瘤：好发于舌、唇、颊和上腭黏膜处。发生在白斑基础上的乳头状瘤呈灰白色。若瘤体生长加快，出现溃疡、出血、疼痛、底变硬则有癌变可能。黏膜黑斑及色素痣：口腔黏膜黑色素斑多发生于颊黏膜、牙龈及硬腭处，约有30%的黑色素斑可发展成恶性黑色素瘤。口腔溃疡长期不愈，小心癌变对于溃疡，也就是通常所说的上火，不少人可能会忽视。但是，专家表示，如果溃疡常发生于舌上、牙龈、软腭，且经过正规治疗以后仍未痊愈，就应该引起重视。因为口腔癌最常见的临床表现就是溃疡。王主任说，一般而言，口腔溃疡经治疗通常在1-2周内即可痊愈，要是口腔溃疡超过半个月仍未好，则要格外小心,必须警惕口腔癌变可能。如果患者发现自己口腔既有溃疡又有边缘增生情况，就需要仔细辨别溃疡的基底或周缘是否有质地较硬的“浸润块”。如果溃疡基底是软的，一般就是良性溃疡。但如果一个溃疡基底及周围是硬的，并触及“浸润块”，就有可能是恶性肿瘤，须进一步做活检确诊。此外，还要警惕面部一些无痛性的变化。面部一些突然的改变也预示着口腔颌面部肿瘤的发生。如果面部莫名其妙发生无痛性的肿大，或者是两侧原先对称的颜面部发生不对称，就要引起重视，有可能是颌骨当中有肿瘤。如果出现无痛性的颈部肿块也要引起重视，可能是淋巴来源的恶性肿瘤，也可能是口腔癌、鼻咽癌引起的颈部淋巴结转移，还可能是甲状腺肿瘤，或者是甲状腺癌引起的颈部转移。如果出现没有诱因的突然发生的张口困难，甚至出现张口越来越小的渐进性张口受限，则要警惕耳屏前面侧深部来源的恶性肿瘤。某些口腔或面部疼痛也可能提示恶性肿瘤，这需要进一步的检查和医生的辨别。远离口腔癌，向烟酒等坏习惯说“再见”虽然人们谈癌色变，但口腔癌不仅生存率高，而且可防可治。王主任说，远离口腔肿瘤需要向坏习惯“开刀”。戒烟酒：烟中含有的尼古丁、焦油等致癌物可以造成口腔黏膜的损伤，致使正常口腔细胞变性。而喝酒精量高的烈酒，也会使口腔黏膜表面的防御系统受到破坏，致使黏膜易于受不良刺激的影响而导致癌症。戒烫食：食物吃得过烫，其实也留下了罹患口腔癌的隐患。烫食能损伤黏膜造成溃疡，破坏黏膜保护口腔的功能。此外，太烫的食物还能损伤食道黏膜，刺激黏膜增生，留下的瘢痕和炎症还可能引起恶性病变。此外，少咀嚼槟榔，研究发现其是口腔癌的一个诱发因素。拔残冠：烂牙所致的残冠容易刺激口腔黏膜，从而引起慢性溃疡，口腔黏膜反复受到摩擦，溃疡经久不愈就会诱发肿瘤。因此，有烂牙根的要及时拔掉，避免对口腔的长期刺激。整假牙：不少中老年人都会犯类似的错误，为贪图便宜，在街头随意为自己配了副假牙，这些看似简单的行为往往也会诱发口腔癌变。殊不知，一些价格低廉的假牙是用铁丝和塑料制成，其单体长期释放可引起口腔黏膜慢性炎症而致癌，因此，专家建议戴假牙的中老年人，如受刺激生了溃疡需要尽早至医院请医生对假牙进行修整。

王军

系统性红斑狼疮诊治指南（草案）

【概述】系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：1．明确诊断，成都军区总医院中医科杨敏2．评估SLE疾病严重程度和活动性，3．拟订SLE常规治疗方案，4．处理难控制的病例，5．抢救SLE危重症，6．处理或防治药物副作用，7．处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。【临床表现】SLE好发于生育年龄女性，多见于15~45岁年龄段，女∶男为7~9∶1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14.6~122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1．全身表现：患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。2．皮肤与黏膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或黏膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。3．关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。4．肾脏损害：又称狼疮性肾炎（Lupusnephritis,LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织（WHO）将LN病理分型为：Ⅰ型正常或微小病变，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶节段增殖性，Ⅳ型弥漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和II型的预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I型和II型者有可能转变为较差的类型，IV型和V型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。5．神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括格林-巴利综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经等病变。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白（RibsomalP）抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。6．血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb’s试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。7．肺部表现：SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT（HRCT）检查，结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（shrinking-lungsyndrome）。后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。8．心脏表现：患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者，可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。9．消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。10．其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。11．免疫学异常：主要体现在抗核抗体谱（ANAs）方面。免疫荧光抗核抗体（IFANA）是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。除SLE之外，其它结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA（ds-DNA）抗体对SLE的特异性95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高γ球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等）和补体（C3c、C1q等）沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。【诊断要点】1．有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。 2．诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准（表1）。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。表1. 美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准1．颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2．盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3．光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4．口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5．关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6．浆膜炎胸膜炎或心包炎7．肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8．神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9．血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10．免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）11．抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常3．SLE病情活动性和病情轻重程度的评估：（1）活动性表现各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)，SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)，OUT(HenkJanOutscore)等。其中以SLEDAI最为常用（见附录表2），其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。（2）病情轻重程度的评估轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性。重型SLE：①心脏：冠状动脉血管受累， Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC<1,000/mm3)，血小板减少(<50,000/mm3)，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；⑥神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。【鉴别诊断】1. SLE存在多系统累及，每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别。如狼疮肾炎须与原发性肾小球疾病鉴别；血液系统累及须与自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征鉴别等等。尤其是早期不典型SLE病例，可以参考本文诊断要点部分。2.SLE活动与感染常存在疑似或混杂，常是鉴别诊断中首先需要考虑的、同时又是临床非常棘手的问题。具体内容可以参考本文临床表现部分。3. SLE尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别。SLE的关节累及常与类风湿关节炎类似，甚至可表现为小关节畸形，但通常不会引起关节骨质的破坏；混合性结缔组织病的临床表现常与SLE相似，但是该病有高滴度的抗u1RNP抗体，而无SLE特异的dsDNA抗体或Sm抗体，肾脏累及较少见，肺动脉高压相对多见；皮肌炎的皮疹可以类似SLE的“蝶形红斑”，但常有其特征性的Gottron皮疹和肌炎表现；系统性血管炎亦存在多系统累及，但ANA通常阴性，部分患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，并有相应的血管炎组织病理学改变以资鉴别。具体内容参考指南相应章节。【治疗】1．一般治疗（1）患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品（防晒霜等），避免过度疲劳。（2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。2．药物治疗：目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。（1）轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：①非甾类类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25g每日一次，或羟氯喹200mg，每日1~2次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。③可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。④小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）可减轻症状。⑤权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。（2）重型SLE的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d，能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/kg/d，通常晨起1次服用（高热者可分次服用），病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg/kg/d后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量（泼尼松≥2mg/kg/d）甚至甲基泼尼松龙（Methylprednisolone，MP）冲击治疗，MP可用至500~1,000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1~2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5~30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前、或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑－垂体－肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度,胸片等作为评估基线，并定期随访。应指出对重症SLE患者、尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。②环磷酰胺（Cyclophosphamide,CYC）：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.5~1.0g/m2体表面积，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每3~4周1次，个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者6~12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9~12g以上，新近的研究提示，环磷酰胺累积剂量并不受此限制。但是，由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7~14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。③硫唑嘌呤（Azathioprine）：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1~2.5mg/kg/d，常用剂量50~100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2~3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。④甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10~15mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。⑤环孢素（Cyclosporine）：可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎（特别是V型LN）有效，环孢素剂量3~5mg/kg/d，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。⑥霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为10~30mg/kg/d，分2次口服。（3）狼疮危象的治疗：治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。①急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松≥2mg/kg/d），或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酰胺0.4~0.8g，每2周静脉冲击治疗。②神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/每周，共2~3次。③重症血小板减少性紫癜：血小板<2万/mm3，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（1mg/kg/d），应加大激素用量用至2mg/kg/d以上。还可静脉滴注长春新碱（VCR）1~2mg/每周×3~6次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，静脉滴注，连续3~5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，环孢素等。其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。迄今无治疗良策。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG和血浆置换。⑤严重的肠系膜血管炎：常需2mg/kg/d以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。3．特殊治疗：血浆置换等治疗不宜列入常规治疗，应视患者具体情况选择应用。4．妊娠生育：妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定是否终止妊娠。如妊娠头三个月病情明显活动，建议终止妊娠。出现疾病活动时，可用泼尼松≤30mg/d，因泼尼松经过胎盘时可被灭活，故短期服用一般对胎儿影响不大。因地塞米松（倍他米松）可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜服用。如妊娠后期病情活动，也可根据病情短期加大激素剂量。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂，因为可影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d）和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。【预后】不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗是致死的重要原因。近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，SLE的预后与过去相比已有显著提高。经正规治疗，1年存活率为96%，5年存活率为85%，10年存活率已超过75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全、药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。

杨敏

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循环、血液系统：1.心率快――(1).中心静脉压(通过锁骨下静脉)+尿量。如为2cm，可用2000ml！（需要防止输注过快，听肺罗音），如中心静脉压过高――喘定1支入壶+速尿1/2-1支入壶，半小时后测中心静脉压。2.升血压――(1).多巴胺，20mg/支（2ml），多巴胺6支+38mlNS2（3）ml/小时or9支＋32mlNS（9-18!）ml/小时/多巴酚丁胺配成50ml液体泵入。标准用法：开始时每分钟按体重1～5μg/㎏，10分钟内以每分钟1～4μg/㎏速度递增，以达到最大疗效。静注5分钟内起效北京大学肿瘤医院放疗科徐刚可再加NS49ml+去甲肾上腺1ml2ml/h!(2).多巴胺体重*3mg(1ug/min*kg)+NS(共50ml)极量:1.2mg*公斤体重/小时，2-20ml/小时多巴酚丁胺体重*3mg+NS(共50ml)2-20ml/小时去甲肾上腺素体重*0.03mg+NS(共50ml)2-8ml/小时3.快速降血压――(1).开搏通（卡托普利）12.5mg/片舌下含服/心痛定（硝苯地平）10mg舌下含服（2－3min起效，20分钟达到最高值，服用间隔大于4小时）(2).压宁定25mg/5ml(1支)×10,0.6ml/h泵入.5分钟内见效。标准用法：可加入20ml注射液(相当于100mg乌拉地尔)，再用上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整。推荐初始速度为每分钟2mg，维持速度为每小时9mg。4.输白蛋白――(输血前用苯海拉明1支肌注)贝林10g/50ml（一瓶）（等同于200ml血浆,保留180ml水）ivgtt输血浆200-400ml（输血、血浆后用生理盐水250ml冲）半小时后20mg速尿（水肿较重时）5．止血—(1).立芷雪1kuim（15-25分钟后起效）+1ku入壶:（5-10分钟后起效）。如术前PT+APTT延长，术前一天晚肌注一支.(2)..垂体后叶素6单位先入壶，再泵入250ml糖/12单位8小时*3（持续24小时）或者先入壶，再500/40单位静滴.(3).先用两支思他宁（生长抑素）（3mg/支），再24小时泵6mg/h（思他宁加垂体后叶素止血最强）(4).外用：强生止血纱布（可吸收）or干纱布＋普舒莱士（冻干人凝血酶原复合物）溶于生理盐水6.血小板过高--阿司匹林肠溶1片（100mg）poqd/速碧林（低分子肝素钠）0.3-0.4ml(1支)ihqd7.骨科术后防止血栓形成—法安明（达肝素钠）5000iu/0.2mlihbid8.化疗后白细胞低—(1).100UG/支瑞白注射液（重组人粒细胞集落刺激因子）ih.可连用3天。白细胞计数1万以上时，停止给药。(2).升白胺（小檗胺）28mg(1片)×4potid9.补充胶体渗透压—万汶（130/0.4,应急为50ml/kg/d,一般最大为33ml/kg/d）or佳乐施（琥珀酰明胶注射液）500ml×1－4袋ivgtt.10.DIC――普舒莱士(注射用人凝血酶原复合物)300iu/NS100mlivgtt11.术后（外伤后）消肿――(1).消脱止（草木犀流浸液片）400mg×4片po，饭前tid×7天（术前1－3天，术后10－14天，急性外伤水肿期效果好）(2).迈之灵150mg×2片pobid×20天(3).250mlNS/GLU＋麦通纳（七叶皂苷钠）20mgivgttqd×7天呼吸系统：1．刚开始咳嗽，痰少――雾化吸入0.9%NaCl20ml糜蛋白酶8ku（2支）沐舒坦1支庆大霉素8万u(16万u)地塞米松5mgor0.9%NaCl10－20ml/爱全乐(异丙托溴铵)1支（0.5mg2ml）吸入止咳(干咳)――(1).可愈糖浆（可待因＋愈创木酚醚甘油）20-30ml，分2次喝。(2).(枸橼酸)喷托维林片25mg/片potid-qid(镇咳作用为可代因1/3，具外周和中枢镇咳作用，轻微阿托品作用，青光眼患者禁用)2.平喘――(1).氨茶碱250mg/支+NS100ml静点(2).喘定（二羟丙茶碱）1支（0.25g2ML）入壶/q8h标准用法：喘定1-3支/5%or10%GLU静滴3.祛痰（咳嗽有痰）--沐舒坦（氨溴索）30mg/2支bid入壶or60mgbid极量为一天150（200）mgor沐舒坦30mg/片potid4.呼吸兴奋剂—尼可刹米（可拉明）0.375×（3－5）支/250mlNSivgttqd消化系统：1．盲肠术后一天腹胀痛――6542（山莨菪碱）10mg(1支)im青光眼！2.止吐――(1).胃复安（甲氧氯普胺）5～10mg(5mg/片)potid，饭前半小时服用；肌注or静注1次10mg（1支）起效时间：肌注10～15分钟，静注1～3分钟，口服30～60分钟。(2).vitB61支入壶。(3).吗丁啉(多潘立酮)20mg(2片)poor1片potid(饭前15-30min)终极止吐――0.9%NS100ml+洛赛克（奥美拉唑）40mgivgtt/安胃合剂（院内制剂）10mlpotid+VitB6100mg(2支)入壶bid/惠加强2片potid/可再加灌肠/胃肠减压/通便液中枢止吐，化疗反应时－—枢丹(昂司丹琼)8mg/4ml(1支)化疗前后各一支,入壶3．呃逆——1)首先用胃复安10mgim，有部分病人有效2)胃复安无效用据说可以用利他林20mgim，大部分病人有效，因为利他林要开精神处方，麻烦，且我们医院没有，所以我不作首选3)可试用氯丙嗪25mgim或安定5－10mgim4)还没有效果－－试用氟哌啶醇或东莨若碱或利多卡因5)以上药物都没有效果－请中医科会诊开中药，有的有效。6)请针灸可帮忙，可以解决部分病人。可胃复安＋安定！已用：2%利多卡因5mlpost消心痛（硝酸异山梨酯）5mg/片舌下含服青光眼、严重心脏病、低血压（禁忌）.4.抑酸—―(1).洛赛克（奥美拉唑）40mg(自带盐水)，入壶bidor20mgpobid。(2).泮立苏（泮托拉唑钠）40mg＋100mlNS快速静点（唯一用法）qd/bid(3).利复丁、高舒达（法莫替丁）20mg入壶bid5．止泻—(1).复方地芬诺酯片2片pobid(2).思密达1袋potid(3).整肠生(地衣芽孢杆菌)2片potid+金双岐、培菲康(双歧三联活菌)4片potid+得舒特2片pobid（急性细菌性胃肠炎）――氟哌酸（诺氟沙星）0.1×3-4片pobid疗程5天。6．腹胀，通便—(1).肥皂水灌肠(300-500ml)或甘油灌肠剂110ml/支(2).促进胃肠蠕动—新斯的明2ml(1支)，双侧足三里各1ml封闭。(3).肛管排气or+复压吸引（可接胸腔闭式引流持续负压吸引）(4).液体石蜡30－100mlor西甲硅油2-30mlpo/胃管注入便秘――a.杜密克（乳果糖）1包（15ml）pobid/早餐前2包poqdb.麻仁润肠丸6g/粒poqdc.新清宁2片pobid(3-5片potid)/5片poqn(便秘）7.保肝――(1).肝泰乐（葡醛内酯）1.333g（1支）×3入TPNor入壶or1支入壶bid(2).美能（复方甘草甜素）40mg20ml(1支)×3ivandivgtt(3).100mlNS/松泰斯1.2g×2ivgtt.(4).易复善(多烯磷脂酰胆碱)1片potid(5).联苯双酯、百赛诺（双环醇）--降ALT特效药！传说中的作弊药8.胃肠道瘘管，应激性溃疡，消化道出血――善宁（奥曲肽）0.1ihq8h9.提供肠内营养――瑞素/瑞代（糖尿病患者）/维沃（每瓶500ml=500Kcal）500－1500poor泵入10－40(100)ml/h泌尿系统：1.腹水利尿：双氢克尿噻25mg/片pobid＋氨体舒通20mg/片pobid。变态反应系统：1.输血前抗过敏--(1).苯海拉明20mg/1ml(1支)肌注(2).地塞米松5mg入壶(3).异丙嗪25mgim?内分泌代谢系统：1.血糖>20mmol/L――250ml.生理盐水加入16u.胰岛素，正常速度点滴，查血糖，再看是否需要。等到12mmol/L后再重新用三升袋或者TPN/胰岛素6IUih.1小时后复查持续血糖高――胰岛素ih，三餐前！11mmol/L(给4单位)，17－21mmol/L(给6单位)这里太少了，可以再补充些吧中枢神经系统：1.睡眠障碍――(1).安定5mg(2片)睡前口服or10mg/2ml（1支）肌注。(2).艾司唑仑1mg×1－2片poqn(3).氯美扎酮0.2g/片poqn(弱安定＋肌松作用)2.止痛――吗啡10mgim(皮下.)or强痛定（布桂嗪）吗啡的1/3100mgimstor哌替啶（度冷丁）吗啡的1/10-1/8可间隔4－6小时后重复使用！50mgimst，开红处方3.发热――(1).（化学）冰袋或酒精擦浴。38℃(2).来比林注射液(阿司匹林与赖氨酸的复盐)0.9g/支(含阿司匹林0.5g)im/入壶（大于38.5℃）/泰诺林650mgpo(3).消炎痛栓剂（吲哚美辛栓）半颗，塞肛（大于39℃）。（可长期用，在每天体温最高时）4.寒战（未发热，如输血后）――(1).地赛米松5mg入壶or杜冷丁50mgimor异丙嗪50mgim?(2).明确是否为输液所致!(青霉素类、羟乙基淀粉)(3).血培养!、痰培养、真菌培养（痰）、便培养+鉴定、便常规+潜血、便球/杆比例、各种标本查霉菌（便）、各种标本查霉菌（尿）骨科术后解热镇痛药――1.乐松（洛索洛芬）60mg/片potid2.泰勒宁（氨酚羟考酮＋对乙酰氨基酚）1片po3.莫可比（美昔洛康）7.5mg/片poqd/pobid。标准用法：日最大建议剂量2片。4.神经营养――注射用酰苷钴胺1.5mg(0.5mg×3支)+生理盐水2mlimqd免疫系统：1.增强免疫力――日达仙（胸腺素）1.6mg（800元/支）ih!qd（可连用7天）丙种球蛋白2.5g(50ml)*4ivgtt天地欣（香菇多糖）1mg＋5%GLU250mlivgtt，每周1－2次骨骼肌肉系统：1.肌紧张、痉挛性麻痹――妙纳糖衣片(盐酸乙哌立松)50mg/片potid水、电解质：1.血钙低――10%葡萄糖酸钙10ml+10ml5%葡萄糖，静推，大于5分钟。罗盖全软胶囊（骨化三醇,1,25vitD）0.25ug/粒poqd+含D钙片/碳酸钙片0.5g/片potid2.血钾低――补达秀（缓释钾片）0.5*2pobid/10％KCL15－20mlpo抢救：1.抢救心三联――肾上腺素、阿托品、利多卡因。如心衰为主，用肾上腺素一支，观察2-5min呼三联――可拉明（尼可刹米）、洛贝林、利他林（哌甲酯）。呼衰为主，可拉明+洛贝林无特殊禁忌，一般这些药物不会到极量。皮肤：1.寻常型银屑病――1.澳能(卤米松乳膏)2.尤卓尔软膏(丁酸氢化可的松)3.艾洛松乳膏（糠酸莫米松）2.紫外线理疗后皮肤红、痒，难以忍受：开瑞坦（氯雷他定）10mg/1片poqd+艾洛松乳膏（糠酸莫米松乳膏）外用＋得宝松（复方倍他米松，缓释激素，效果好！）7ml(1支)im抗生素：1.安迪泰（哌拉西林/他唑巴坦）――3支（1.125g）ivgttq8h/100ml生理盐水or4支bid需皮试2.舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）――2givgttbid/100ml生理盐水3.泰能（亚胺培南一西司他丁钠）――0.5gq8h/100ml生理盐水4.创成（依替米星）――200mg(2支或者4支)/100mlNSor5%GLU5.罗氏芬○1（头孢曲松）――2g(2支)ivgttqd经验用药，最强+超广谱――（泰能○1,主要针对G-,1gbid/100mlNS＋拜复乐○1(莫西沙星),主要针对G+,400mg/250mlqd）6.利复星○1（左氧氟沙星）：片剂0.1*2pobid.注射液0.2(100ml)1瓶ivgtt7.力派（克林霉素）――1.2g（4支）/250mlNSivgttbid8.替硝唑――0.8g/200mlor0.4g/100mlivgttbid○1为广谱抗真菌药：大扶康(氟康唑)――200mg/100ml(1瓶)bidivgtt对肝功损害大，一定要加保肝药。科赛斯（卡泊芬净,贵！）第一天70mg（支）/100mlNS,2-5天50mg(1支)ivgtt,35mg(半支)ivgt临床医生床旁诊断警句!!!(超有用的1、低热、咳嗽超过7天，应排除肺结核、支原体肺炎。2、突然寒战、高热，伴有呼吸道证状，要考虑细菌性肺炎。3、胸痛而无胸膜摩擦音，要注意检查有无肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等。4、咯大量脓性臭痰，要想到肺脓肿或支气管扩张。5、左肩胛下持续存在罗音，应怀疑支气管扩张。6、反复咯血，但胸部X线检查未见明确病灶，要考虑支气管扩张或支气管内膜结核。7、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1×109/L，常提示过敏性肺炎。8、突然胸痛、呼吸困难，要警惕自发性气胸。9、诊断右侧胸膜炎，要排除肝脓肿及膈下脓胸。10长期吸烟的中老年人出现刺激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音，应警惕肺癌。11、心病或先心病患者不明原因发热超过一周要当心亚急性感染性心内膜炎。12、感冒后心率快或心律失常，应想到病毒性心肌炎。13、休息或体温下降后，心率仍快者要考虑心肌有炎性损害。14、诊断高血压病，要排除继发性高血压。15、高血压伴有腹部血管杂音者，常提示肾性高血压。16、中老年人突然上腹、左颈、左上肢剧痛，要警惕心绞痛或急性心肌梗塞。17、诊断心绞痛，要排除胆、胰、胃及颈椎疾病。18、心绞痛发作时，若伴出汗、烦燥、呕吐、血压下降或心律失常，要当心心肌梗塞。19、剧烈心前区疼痛伴高血压或/和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音，而心电图无梗塞图形者，应怀疑主动脉夹层瘤。20、夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸，应考虑急性左心衰竭。21、心脏普遍增大，且有响亮的奔马律，及明显的交替脉，要考虑扩张型心肌病。22、心衰超过半年，伴有顽固性腹水者，要怀疑合并心源性肝硬化。23、老慢支患者出现下肢浮肿，提示合并肺源性心脏病。24、肺心病患者一旦出现精神民异常，要注意早期肺性脑病的可能。25、高血压病人突然血压急剧增高，要当心发生高血压脑病。26、吞咽食物有梗噎感或食物有返流时，应警惕食道癌。27、慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛，要考虑消化性溃疡。28、中老年人短期内出现上腹部不适，食欲减退及消瘦，要当心胃癌。29、肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大，应警惕肝癌。30、肝病患者一旦出现神志改变，要注意肝性昏迷早期表现。31、发热、肝大伴局限性压痛，要考虑肝脓肿。32、诊断急性胆囊炎，要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹。33、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降，要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。34、进油腻食物后诱发右上腹痛，要当心胆囊炎。35、上腹部剧痛而无明显腹壁紧张，且吐出蛔虫者，是胆道蛔虫病的特征。36、上腹部疼痛，进行性黄疸；或腹痛延伸至背部，夜间加重，前弯腰时减轻者，应警惕胰腺癌。37、闭经、突然下腹剧痛、苍白、出汗者，要当心宫外孕。38、中年以上有大便习惯或粪便性状改变者，要警惕结肠癌。39、咽部或皮肤感染后2~3周，出现颜面浮肿，少尿者，应即想到急性肾炎的可能。40、无痛性血尿，要当心泌尿道肿瘤。41、发作性腰部剧痛伴血尿者，要考虑泌尿系结石。42、女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者，要想到泌尿系感染。43、男性老年人排尿不畅，常提示前列腺肥大。44、肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡，应考虑早期尿毒症。45、身体异常高、矮、胖、瘦都应想到内分沁病。46、食欲亢进，但体重反而下降者，要怀疑甲亢。47、原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常，应注意检查甲状腺及功能测定。48、食欲减退，怕冷，心率慢，便秘，常提示甲状腺功能减退。49、消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经，乳房萎缩，要想到席汉氏综合征。50、皮肤粘膜色素沉着，体重下降，血压偏低，常提示肾上腺皮质功能减退。51、高血压、低血钾、多尿，要注意原发性醛固酮增多症。52、多食、多饮、多尿、体重下降，提示糖尿病。53、糖尿病患者突然食欲下降，要当心酮证酸中毒。54、不明原因高热、咽痛，要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症。55、诊断白血病，要排除类白血病反应。56、全血细胞减少是再障的特征。57、诊断再障，要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。58、长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、白细胞减少，应警惕恶性组织细胞病。59、不明原因贫血伴多处骨骼疼痛，要提防多发性骨髓瘤。60、血液病、肝病、感染性休克或生产，伴有出血不止者，要想到DIC。61、对头痛患者，一定要检查有无颈项强直，不要漏诊脑膜炎。62、白细胞总数超过25ⅹ109/L，要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病。63、对感染性休克患者，要注意有无细菌性肺炎、败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。64、诊断癫痫，要排除甲状旁腺机能减退。65、诊断神经官能症，要排除器质性疾病。66、反复出现结节性红斑，要怀疑结核病及风湿病。67、诊断周期性麻痹，要注意是否为甲亢性肌病。68、发热伴有感染灶者，要当心败血症。69、发热超过一周且有相对缓脉者，应送血培养及肥达氏反应。70、有感冒样症状伴有明显厌食者，应想到病毒性肝炎。71、痢疾恢复期或急性期出现关节肿痛，要考虑痢疾后关节炎。72、关节炎伴尿道炎、结膜炎，是赖氏综合征的特征。73、临床表现酷似败血症，但反复血培养均阴性，要怀疑变应性亚败血症。74、体内有结核病灶，伴有关节炎者，应考虑结核性风湿病。（Pomcet病）75、中老年人半夜发生单个足趾肿痛，要想到痛风。76、反复发生口腔溃疡者，要询问有无外生殖器溃疡、结节性红班、眼睛病变及关节炎，不要漏诊白塞氏病。77、触不清脉搏或血压测不到时，要检查是否为无脉病，不可冒认为休克。78、周期性发冷、发热、出汗，间歇期精神尚好，常提示疟疾。79、有与羊、猪密切接触的发热患者，要想到布氏杆菌病。80、服药后出现皮疹，应考虑药物疹。

徐刚

接吻与疾病传播

作者：赖伟红医学博士，杜克大学博士后，临床信息学管理硕士，副研究员对绝大多数人而言，接吻是没有任何风险的性行为。但有些传染病，包括少数性传播疾病（STD），可通过接吻或接触病人的口腔部位体液及溃疡创面，而传染他人。本文涵盖了以下几方面的内容：什么STD可以经过接吻传播？什么STD不会通过接吻传播？还有其它哪些传染病可通过接吻传播？可经接吻传播的性传播疾病性传播疾病（STD）主要通过性接触传播。在包括阴道性交和口交在内的性接触过程中，病原体通过接触生殖器部位的体液和溃疡面传染他人。少数STD，尤其是当病人有活动性感染和口腔溃疡等症状时，可以通过接吻传播。这些可提供接吻传染的STD包括以下几种：1、单纯疱疹单纯疱疹病毒有两型：HSV-1和HSV-2。两型疱疹病毒均可引起人体终生性感染，大多无临床症状。有症状时，疱疹传染性很强，但无症状时也可能传染他人。疱疹病毒也可出现母婴传播。HSV-1多通过包括接吻在内的嘴对嘴的直接接触而传播。HSV-1感染非常普遍。多数口唇或颜面疱疹是HSV-1感染引起，表现为口腔或口唇部位的疼痛性水疱、小溃疡。这就是人们常说的“火气”或“口疮”。世界卫生组织报告称，全球50岁以下的人中，大约有37亿人口有HSV-1感染，其中多数人的感染发生在儿童期。HSV-2主要通过性接触，即生殖器与生殖器直接接触而传染。HSV-2感染可引起生殖器部位的疼痛性水疱和小溃疡。世界卫生组织估计全球15–49岁的人口中，大约有4.91亿人感染了HSV-2。HSV-1感染引起的口疮或小溃疡往往不需治疗，或用阿昔洛韦霜局部外搽。但要注意局部清洁卫生，有疱疹症状时需避免接吻。HSV-2感染往往需要口服抗疱疹病毒药物治疗，以迅速控制症状或抑制症状发生，以减少疱疹病毒传播。2、梅毒梅毒通过直接接触梅毒性皮损而传染。梅毒皮损可出现在生殖器、口腔和唇部。妊娠期梅毒也可传染给胎儿。梅毒的症状随着病程进展越来越严重。最初表现为硬下疳，即在皮肤粘膜部位出现的无痛性圆形硬结节或溃疡。硬下疳常常在3–6周内自愈。随后，可出现表面粗糙的暗红色皮损，可累及手掌和足跖部位。这些皮损无瘙痒，往往易被忽视。除了皮损，梅毒病人还可出现下列症状：发热头痛淋巴结肿大咽喉痛体重下降疲乏肌肉疼痛梅毒的症状常自行消退，但是所有的梅毒病人都应该接受抗生素治疗，以防止病情进一步进展而造成不可逆的身体损害。如果不治疗，在梅毒感染10–30年后,病程进展为三期（晚期）梅毒，可出现危及生命的并发症。有些病人，可长期无症状，而一旦出现症状，就已经是晚期梅毒了。3、尖锐湿疣人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）的类型很多，有些类型可引起尖锐湿疣，有些类型可引起宫颈癌、外阴癌和皮肤癌。通常情况下，尖锐湿疣通过性接触传播。但少数情况下，HPV可通过接吻，即直接口腔接触或接触感染者的唾液而传播。其实，HPV感染很常见，而且多数病人可在数年后，机体可自行将病毒清除。口腔和咽喉HPV感染可最终导致口咽、喉部和舌根部癌症。专家估计美国70%的口咽癌由HPV感染引起。口咽癌的常见症状包括：持续性咽喉疼痛声音嘶哑颈部淋巴结肿大吞咽时疼痛体重下降耳痛不经接吻传播的性传播疾病多数性传播疾病不会通过正常的接吻传播，包括：衣原体病淋病艾滋病毒软下疳阴虱病阴道毛滴虫病需要说明的是，虽然这些性传播疾病不通过接吻传播，但其中淋病、衣原体病和艾滋病毒可以通过口交传播。可经接吻传播的其它传染病其它一些传染病，可出现口腔损害，或者唾液中带活病毒，可通过接吻传染他人。这类可经接吻传播的常见疾病或病原微生物，包括：传染性单核细胞增多症流感包括COVID-19在内的冠状病毒导致牙龈疾病的细菌流行性脑膜炎流行性腮腺炎脊髓灰质炎风疹埃博拉（Ebola）寨卡病毒（Zika）登革热黄热病狂犬病

赖伟红

血液病的危险信号有哪些？

除了不明原因的发热，还有哪些表现症状很可能是血液病的征兆？血液与机体其他组织有很多不同之处。它以液体状态存在，细胞之间无固定连接关系，不构成定形的实质器官；它不停地循环和流动，广泛灌注；它是功能各异的血细胞和血浆成分的综合体，同时执行着多方面的重要生理功能；它与造血组织共同组成完整的系统，使细胞不断更新，保持动态平衡。血液的这些特性决定了血液病的代表性症状和体征往往缺乏特异性，因此了解其常见的一些表现可以帮助我们更早期的发现疾病。不明原因的发热发热是多种感染性疾病和自身免疫性疾病的表现之一，并非血液病所特异的表现。对于经过仔细检查找不到原因的发热，应想到血液病的可能，尤其是血液系统恶性肿瘤的可能。周期性高热是霍奇金病的典型症状之一。不规则的高热或低热经久不退时，应考虑恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病等。有些时候，某些恶性血液病或溶血可发生骨髓坏死，会出现发热伴骨骼的疼痛。血液系统恶性疾病引起发热的原因很多。其中之一是由于肿瘤细胞本身刺激机体产生系列的发热物质，引起机体发热。另一原因是由于感染所致。由感染因素引起的血液系统恶性疾病的发热一般也有明显的感染灶，以口腔炎、扁桃腺炎、肛门周围的感染和肺感染多见。血沉增快血沉是红细胞沉降的速度，受红细胞数量及血浆蛋白变化的影响。若检查发现血沉增快，应考虑到以下疾病：各种贫血如缺铁性贫血、溶血性贫血等，浆细胞病如巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等，各种急慢性白血病、恶性肿瘤等。不明原因的囗腔溃疡、牙龈肿胀、增生口腔溃疡是常见疾病，可发生在舌部、齿龈或上腭处，共同特点是发病快，恢复快，多在2~4个星期完全修复。牙龈肿胀也是常见疾病，经过口腔科的系统治疗一般均可治愈。若经过治疗以上症状得不到控制，同时合并发热、乏力、皮肤出血点或淤斑、外周血检查异常时，应考虑有血液系统疾病的可能，如急、慢性白血病、严重型再生障碍性贫血、急性造血功能停滞的可能。不明原因的头晕、乏力头晕乏力是许多疾病的共同表现之一，并非都是血液病。在血液病中头晕乏力常常是贫血、高黏滞血症的表现。以下血液病常以头晕、乏力而起病。（1）缺铁性贫血：有头晕、乏力、面色及口唇苍白、耳鸣，甚至指甲扁平、凹陷，若伴有下列诱因应想到缺铁性贫血：小儿哺乳期延长并且未及时添加辅食；严重的痔疮，经常有便血；育龄期女性长期月经过多；孕产妇尤其是多胎妊娠对铁的需求量增多但补充相对不足胃大部切除术后；慢性胃炎、胃酸缺乏者或长期偏食、素食者。（2）叶酸及维生素B12缺乏引起的贫血：除有头晕、乏力的症状之外，可伴有消化道症状如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻和腹胀等；神经系统的改变如下肢无力、手足麻木、四肢感觉异常和脚踩棉花感等；舌的改变如舌面光滑、舌面及舌背鲜红如牛肉。（3）溶血性贫血：除有头晕乏力等症状外，还同时合并溶血表现如巩膜黄染或尿色加深如浓茶色样、葡萄酒样、酱氵油色样等。（4）真性红细胞增多症（PV）：红细胞的增多可使血液变得很稠，即高黏滞综合征，其临床表现主要为血液流动减慢引起的一系列症状，如头晕、乏力、眼花、耳鸣、手足麻木；因眼底静脉扩张、相对的狭窄、出血等还可以出现视力障碍等。与贫血不同的是，真性红细胞增多症的患者面色如同醉酒，口唇则似缺氧时呈暗紫色，手掌也为暗红色，除此之外还可有高血压。（5）再生障碍性贫血：主要表现为外周血中红细胞、白细胞及血小板都减少即全血细胞减少。患者常常以头晕乏力或合并发热和牙龈及鼻出血或皮肤的出血点和淤斑（皮肤片状青紫）而就诊。由于全血细胞减少导致头晕、乏力的血液病还有骨髓增生异常综合征（MDS），阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，恶性组织细胞病，骨髓纤维化及急性白血病。出血出血各种血液病的主要表现之一，可为浅表皮肤黏膜出血和内脏出血。皮肤出血可分为出血点、淤斑、血痘、血肿，黏膜多为血泡。（1）皮肤出血点：是皮肤毛细血管出血的表现，出血点小，不高出皮肤表面，压之不退色。皮肤出血点多见于单纯性紫癜、各种原因引起的血小板减少、再生障碍性贫血、各种急性白血病发病时及白血病化疗后的骨髓抑制期血小板减少等。（2）皮肤淤斑：是皮下出血的表现，颜色为紫色，呈片状。若无碰撞，外伤时，出现皮肤淤斑应想到有血液异常的可能。血液病的皮肤淤斑常见于以下疾病：各种原因引起的血小板减少，血小板功能异常的疾病如血小板无力症血小板综合征等；遗传性或获得性各种凝血因子缺乏，如各型血友病急性白血病中的急性早幼粒细胞白血病（也称M3），及其他各种种原因引起的弥散性血管内凝血。（3）皮肤血痘：是重症血小板减少的表现，血痘似粟粒，高出于皮肤，血痘之间可夹杂出血点及淤斑。若发现皮肤血痘应积极抢救（如输注血小板悬液）。（4）皮肤血肿：表现为皮下有大片出血斑，造成局部肿胀，若为肢则可局部增粗。血肿多为凝血因子缺乏、凝血功能障碍、纤溶龙所引起，有时出血量多可造成失血性贫血。（5）口腔、舌血泡及龈血：主要见于血小板减少引起的出重型再生障碍性贫血、急性原发性血小板减少紫癜、急性白血病。（6）关节出血：多见于重型血友病，以承重关节如膝关急性早幼粒细胞白血病（M3）等。（7）肌肉出血：以遗传性凝血因子缺乏症如血友病、纤维蛋白原缺乏症、弥散性血管内凝血等多见。（8）月经过多：是妇科的常见疾病，如青春期的功能性子宫出血、子官肌瘤等。但排除这些疾病以后的月经增多在血液病中多见于血小板低于50×109/L的再生障碍性贫血慢性原发性血小板减少性紫癜，也见于血管性假性血友病和遗传性毛细血管扩张症等。（9）消化道（呕血、柏油样便）及泌尿道（尿血）出血：在血液病中一般不首发出现，但各种急性白血病、严重型再生障碍性贫血及其他各种原因引起的血小板减少、血友病等均可引起消化道或泌尿道的出血。（10）呼吸道出血（咯血）：通常较少见，有时少量痰中带血，有时多量咯血。咯血时，应注意体位，防止窒息致命。（11）视网膜出血：也可以叫做眼底出血，表现为看东西不清楚或有黑色或暗红色的影子。除眼科疾病的本身问题外，可见于严重型再生障碍性贫血、重症原发性血小板减少性紫癜及各种急性白血病和多发性骨髓瘤等。（12）若手术后或外伤后出血不止：常见于血小板减少、血小板的功能异常及凝血因子缺乏等。血小板减少或功能异常所致的出血一般在术后或外伤后立即发生，表现为渗血；肺、胃、子宫手术中伤口渗血不止，多为弥散性血管内出血。凝血因子缺乏（血友病）所致的出血一般手术或外伤后当时出血不多，但数小时后出血不止，甚至局部压迫止血无效。新生儿脐带残端出血不止见于各种先天性凝血因子缺乏症。骨骼及关节疼痛骨骼及关节疼痛是急性白血病和多发性骨髓瘤，以及其他部位的实体癌瘤转移至骨髓，引起骨骼破坏造成的。因白血病细胞或转移的实体瘤细胞浸润和破坏骨皮质和骨膜引起疼痛。多发性骨髓瘤的患者除骨骼疼痛外，还可出现疼痛局部的包块或骨折。自发性骨关节痛主要表现于急性淋巴细胞白血病，部分儿童急性淋巴细胞白血病患者常以骨关节疼痛为首发症状，也常常误诊为风湿性关节炎等。白血病浸润引起的骨骼疼痛常无局部关节的红、肿、热、痛表现。胸骨下下段压痛对白血病的诊断有重要意义。此外，各种病因引起的骨髓坏死有发热伴局部骨骼疼痛。不明原因的消瘦消瘦的原因很多，除个人体质的特点和差异外，消瘦常是些疾病的表现。凡是不明原因的进行性消瘦，应考虑恶性血液病的可能。引起消瘦的恶性血液病一般为慢性血液病，如慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等。不明原因的上腹部包块上腹部包块可分为左上腹和右上腹包块，左上腹包块一般是指脾脏肿大，右上腹包块指肝脏肿大。血液病中引起肝脾大的疾病有慢性过程的血管外溶血，包括遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血，其肝脾大是由于异常的红细胞在脾脏不断地破坏，胆红素在肝脏的不断沉积所致，肝脾大的同时可合并有巩膜黄染，甚至胆结石。传染性单核细胞增多症是由于病毒感染所致，肝脾大的同时常合并有发热和颈部淋巴结的肿大，儿童尤为多见。慢性粒细胞白血病主要体征为脾大，有时脾大为首发症状，轻者肋下刚扪及或肋下数厘米，也可肿大达脐部，严重着可达盆腔。若合并骨髓纤维化或原发性骨髓纤维化脾大更为显著。部分患者可有肝大，同时合并有低热、消瘦、多汗、因脾大引起的进食后饱胀感等。慢性淋巴细胞白血病起病缓慢，脾肿大伴发淋巴结的肿大，同时有消瘦、低热、乏力、多汗，与慢性粒细胞白血病不同的是这种疾病的发病年龄较大，一般在50岁以上，而慢性粒细胞白血病的患者以青壮年为多。急性淋巴细胞白血病以儿童为多见，往往表现为脾大伴发热、骨及关节的疼痛，以及淋巴结的肿大。颈部、腋下及腹股沟的无痛性肿块颈部、腋下及腹股沟的肿块常常是淋巴结肿大所致。淋巴结肿大是慢性淋巴细胞白血病的较常见体征，疾病进展时，淋巴结可逐渐增大，由局部发展到全身各处，多为对称性，其中最常见的部位是颈部腋窝和腹股沟。小的浅表淋巴结不被患者所注意，仅在体检时发现，大的浅表淋巴结可有核桃、鸡蛋样大小，由于没有痛感，虽然肿大明显，有些患者仍不注意。当然，光凭淋巴结肿大不能诊断，还应根据骨髓和一些其他的相关检查来确诊。不明原因的尿色改变在血液病中，全程血尿多见于急性再生障碍性贫血、急性白血病，尤其是急性早幼粒细胞白血病、血友病、各种急慢性血小板减少性疾病。终末血尿往往是膀胱部位的炎症所致，一般与血液病无关。血红蛋白尿常常是血管内溶血的表现，常见疾病为阵发性睡眠性血红蛋白尿症，间歇发作，在睡眠时常常加重，疾病发作时有腰部的酸痛、四肢酸软，食欲减退及贫血，还可有巩膜黄染，此外还可有轻度龈血、鼻出血或发热感染。血管外溶血的典型代表疾病为遗传性球形红细胞增多，其表现为血程度轻重不一，常常会出现浓茶色尿，主要是尿胆原增多导致尿色的改变；黄疸可轻可重，牌脏可轻至中度肿大，多同时有肝大。血栓血液病中高黏滞综合征的患者往往容易继发血栓形成。血液病中的血栓部位一般在四肢的末端，如脚趾的血栓引起疼痛、跛行。发生在眼底的血栓可以引起视物障碍。内耳供血障碍可发生耳鸣、听力减退，甚至失聪。当然也可引起心脑血管的血栓形成。许多疾病可发生高黏滞综合征，主要是血液细胞成分的增多，如红细胞、白细胞和血小板的增多，血浆成分如免疫球蛋白、血脂等的增高也可引起血液黏稠度增高和影响流速，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、高脂血症等。

周文君

系统性红斑狼疮的相关问题

系统性红斑狼疮1.系统性红斑狼疮是一种什么病？系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病。患者血清中有多种自身抗体，基本病理改变是血管炎。本病临床表现多种多样，即「四多」：多系统、多器官、多种自身抗体、多见于生育期的女性。如果患者不经过正规的有效治疗，死亡率较高，其主要死因为感染、肾衰竭、中枢神经系统损害。北京大学人民医院风湿免疫科杨铁生2.系统性红斑狼疮的「狼」和狼有关系吗？系统性红斑狼疮患者的双手或面部等经常反复出现顽固性的皮肤损害，有的甚至还在原有的红斑基础之上，出现溃烂、萎缩、瘢痕等，看上去就像被狼咬过的伤口一样，故称为狼疮。3.系统性红斑狼疮的病因是什么？系统性红斑狼疮的病因不清，是由遗传、环境、雌激素水平、药物等因素综合作用，引起免疫紊乱，进而引起本病的发生。目前研究发现，与其发病直接相关的因素为紫外线、感染；很可能有关的因素为肼屈嗪、异烟肼、食物色素、染发剂、芹菜、无花果、蘑菇、烟熏食物、心理压力等；可能有关的因素为烟草、氯化乙烯、石棉、免疫接种等。4.系统性红斑狼疮会遗传吗？遗传因素在系统性红斑狼疮的发病中占有重要的地位。人类组织相容性抗原HLA-DR2及HLA-DR3位点与本病的发生密切相关。另外，流行病学和家系调查研究发现，患者的一级亲属和同卵孪生患病率较高。5.系统性红斑狼疮会传染吗？不会的，系统性红斑狼疮疾病的发生与遗传因素、人体内性激素水平高低以及人体所处的某些环境因素有关，是上述这些因素共同作用，降低了人体的免疫耐受性，使人体的免疫功能发生紊乱，进而才形成了这种自身免疫性疾病。因此它不像由各种病原体引起的疾病那样，可以在人与人之间传播。当正常人与病人接触时，根本不必有被传染的恐惧，也不需要把病人隔离起来，系统性红斑狼疮患者在疾病缓解稳定期，可以和正常人一样从事一般的工作，学习，参与正常人的社会活动。6.系统性红斑狼疮的主要临床表现有哪些？系统性红斑狼疮的临床表现复杂多样。大多数患者起病隐匿，刚开始可表现为发热、乏力、体重减轻、脱发、皮疹、手足遇凉后变白或变紫、反复口腔溃疡、浅表淋巴结肿大、经期出血不止、皮肤紫癜、血小板数下降、隐匿性的肾炎、食欲减退、恶心、呕吐等多种表现，随着疾病的进展，患者逐渐出现多个系统的损害，多表现为病情缓解与加重交替进行的过程。（1）发热：是系统性红斑狼疮常见的全身症状，患者可在病程中出现各种类型的发热，尤以低、中度热为常见，既可是首发症状，也可是伴发症状。（2）皮肤与黏膜损害：其中以颊部蝶形红斑最具特征性；其他皮肤损害包括盘状红斑、脱发、大疱性皮损、血管炎、网状青斑、雷诺现象、光过敏、口腔溃疡和甲周红斑等。（3）关节肌肉：表现为对称性多关节疼痛、肿胀，以近端指间关节、腕、膝、掌指关节受累常见，一般不引起骨质破坏。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由于本病所致，还是糖皮质激素的不良反应之一。少数患者出现肌炎，多见于活动性红斑狼疮。（4）肾脏：肾小球、肾小管、肾间质及肾血管均可累及。表现为肾炎或肾病综合征，直至终末期肾衰竭。（5）心血管：心脏病变包括心包炎、心肌炎、心绞痛，甚至急性心肌梗死。患者还可发生疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）等。典型的疣状心内膜炎可不引起临床症状，但二尖瓣后叶的心室侧可见瓣膜赘生物，甚至可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。（6）肺：系统性红斑狼疮经常累及肺部，出现胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质性病变、弥漫性肺泡出血和肺动脉高压等。（7）神经系统：神经精神狼疮又称狼疮脑病，多发生在疾病活动期，可累及中枢和（或）周围神经。患者表现为焦虑、性格改变、记忆力减退、认知障碍、偏头痛，重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态、截瘫、大小便失禁等。（8）消化系统：患者可有食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻、腹水、黑便等，其中部分患者以上述症状为首发表现。少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。（9）血液系统：50%～80%的患者出现贫血，多为正细胞正色素性，10%的患者出现溶血性贫血。50%患者可有白细胞减少，以淋巴细胞绝对值减少较常见。约20%患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，约15%患者有脾大。（10）抗磷脂抗体综合征（11）干燥综合征：部分患者发生继发性干燥综合征，造成唾液腺和泪腺等外分泌功能不全，表现为口干、眼干。（12）眼：最常受累的部位是视网膜，表现为出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等。另外血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可数日内致盲。其次是角膜炎和结膜炎，只有少部分患者表现为葡萄膜炎或巩膜炎。7.系统性红斑狼疮患者出现贫血的原因有哪些？（1）非免疫性贫血，包括慢性贫血、缺铁性贫血、肾性贫血和继发于其他疾病的贫血等。（2）免疫介导的贫血，包括自身免疫性贫血、纯红细胞发育不良、再生障碍性贫血等。8.蝶形红斑是什么？盘状红斑是什么？蝶形红斑是对称分布于患者鼻梁和双侧颧部的呈蝴蝶形分布的红斑，是系统性红斑狼疮的特征性皮肤改变；蝶形红斑是一种水肿性红斑，消失后一般不留痕迹，部分患者可有棕色色素沉着。盘状红斑可分布于患者的颜面、颈部、手臂及前胸等部位，表现为圆形、环形或不规则形的丘疹，表面覆有鳞屑，略高于皮肤表面，消失后留有色素沉着和瘢痕，中心萎缩。9.什么叫抗磷脂抗体综合征？抗磷脂抗体综合征是一组临床综合征，包括反复的动、静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少等。该综合征中最突出的表现是血栓；系统性红斑狼疮患者常发生习惯性流产，因此，对于有抗磷脂抗体阳性的患者，应慎重考虑是否妊娠的问题，即便病情处于稳定期，一旦妊娠，失败的可能性非常大，患者要做好心理准备。10.系统性红斑狼疮患者的口腔溃疡有什么特点？系统性红斑狼疮会影响患者的黏膜，表现为频繁出现的口腔黏膜糜烂、溃疡和红肿，常常是无痛性的，但溃疡面较深时，患者可有疼痛的感觉。此时要注意保持口腔的清洁卫生，避免辛辣食物的刺激。需要强调的是，这里提到的口腔溃疡最好能得到医生的确认，这样对于协助疾病的诊断更有意义。11.为什么系统性红斑狼疮患者容易掉头发？系统性红斑狼疮患者的基本病理改变是血管炎。当皮肤的小血管发生炎症时，发囊的营养供应出现障碍，患者容易脱发，而且毛发生长也受到影响。一般在病情控制后，毛发可以再生。如果再次出现脱发，可能是疾病复发的症状。12.为什么女性系统性红斑狼疮患者容易出现月经紊乱甚至是闭经？系统性红斑狼疮疾病本身可以出现免疫调控网络紊乱，导致月经紊乱。另外，本病在治疗过程中应用激素、免疫抑制剂也会造成月经紊乱甚至闭经，如长期应用环磷酰胺可抑制卵巢功能，应用雷公藤也常有月经紊乱和闭经。13.系统性红斑狼疮患者为什么要避免日晒和紫外线照射？光过敏是指紫外线（波长290～320nm）照射（如日晒）后，可以使上皮细胞核的DNA解聚为胸腺嘧啶二聚体，后者具有很强的抗原性，刺激机体免疫系统产生大量的自身抗体；另外，紫外线照射后，使某些细胞因子（TNF-α、IL-1/6等）敏感性增强，激活T细胞活化、导致血管损伤，使暴露部位的皮肤出现红色的丘疹、斑疹、大疱样的皮疹，皮肤灼热、发痒。约50%的系统性红斑狼疮患者可出现光过敏现象，因此建议患者外出时，采取防晒措施，如穿长衣、长裤、戴凉帽等，尽量避开阳光强烈的时间段出行。14.什么叫雷诺现象？30%~50%系统性红斑狼疮患者，具有雷诺现象。雷诺现象最早由Raynaud医生报道而得名，是指皮肤在寒冷、情绪波动等诱发因素后引起末梢小动脉痉挛、管腔狭窄，使皮肤变白、变紫而后变红为特征的现象。目前病因不明，发作与温度有关，好发于秋冬季节，多见于20~40岁的女性。15.什么是亚急性皮肤型狼疮？亚急性皮肤型狼疮是系统性红斑狼疮的一种特殊类型，日光照射部位多有光过敏现象，表现为颈部、上背部、肩部及上肢伸侧不固定的鳞屑性红斑或环形红斑，持续数周或数月消退，消退后可有色素沉着，但无皮肤萎缩和瘢痕出现。16.什么是药物性狼疮？由某些药物引起的狼疮称之为药物性狼疮。该类患者发病年龄较大，用药时出现临床表现和血清学改变，停药后病情自行缓解，一般很少累及肾脏、皮肤和神经系统。目前与药物性狼疮发病明确相关的药物有：氯丙嗪、甲基多巴、肼屈嗪、盐酸普鲁卡因胺、异烟肼；可能有关的药物有苯妥英钠、青霉胺、奎宁丁。因此，将患者诊断为系统性红斑狼疮之前一定要仔细询问患者有无应用上述药物。17.狼疮肾炎是什么？系统性红斑狼疮累及肾脏时，表现为血尿、蛋白尿（＞0.5g/24h）、水肿、高血压、肾功能损害，主要以肾小球病变为主，表现为肾炎或肾病综合征，称为狼疮肾炎。18.什么是狼疮脑病？当系统性红斑狼疮患者出现偏头痛、性格改变、记忆力减退、认知障碍、呕吐、兴奋、昏迷或癫痫持续状态等，应及早作腰穿，进行脑脊液检查，或CT、磁共振、脑电图检查，如果除外感染、药物等因素，可诊断为狼疮脑病。狼疮脑病并没有统一的诊断和分类标准，如果患者突然出现上述表现，排除其他疾病，可考虑狼疮脑病。19.什么是狼疮肺炎？系统性红斑狼疮患者在病程中出现发热、咳嗽、呼吸困难等肺部的非感染性病变，称为狼疮肺炎。急性狼疮肺炎起病急，表现为发热、干咳、呼吸困难，听诊双肺底可闻及湿啰音，动脉血气分析提示低氧血症，影像学特征是阴影较广泛且易变，肺功能检查提示严重限制性通气功能障碍，弥散功能下降。此类患者预后较差。慢性狼疮肺炎多为慢性间质浸润性病变，一般见于病程较长的患者。表现为干咳、劳累后呼吸困难，胸片可见弥漫性颗粒网状改变，可有限制性通气功能障碍，肺容量及弥散功能下降。20.什么是新生儿红斑狼疮？新生儿红斑狼疮一般多见于女婴，往往在出生后3个月内发病。多表现为头颈部及眶周等暴露部位的环形红斑，一部分新生儿可有心脏传导阻滞，患儿血清中抗SSA抗体阳性。本病为一过性，仅有皮肤损害预后较好，有心脏传导阻滞者预后较差。21.什么是狼疮危象？狼疮危象是指系统性红斑狼疮患者出现严重的系统损害，病情凶险，常常危及生命，如急进性狼疮肾炎，严重的神经精神狼疮的表现，如头痛、呕吐、视盘水肿的颅内压增高表现以及癫痫样发作、精神分裂或昏迷、溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒细胞缺乏症，严重的狼疮肺炎或肺出血，严重的狼疮性肝炎，严重的口腔溃疡、指甲下或指甲周围出现弧形紫红色的出血线等严重的血管炎，剧烈的腹痛，严重的心脏损害，持续高热且应用抗生素治疗无效者。22.系统性红斑狼疮免疫学检查有哪些，哪些特异性较高?（1）抗核抗体谱①抗核抗体（ANA）：是对各种细胞核成分抗体的总称。SLE的ANA阳性率高达95%，其滴度较高，大于1∶80的ANA对SLE的诊断意义较大。ANA对SLE也无特异性，也可见于其他结缔组织病，如硬皮病、干燥综合征等，但其阳性率和滴度较低。②抗双链DNA抗体（dsDNA），对SLE特异性高，阳性率为50%~80%，抗体效价随病情缓解而下降。③抗Sm抗体，特异性高达99%，但灵敏度低，SLE患者的阳性率为20%~　30%，本抗体与SLE活动性无关。④其他自身抗体，抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗组蛋白抗体等，均可出现阳性。SLE可出现多种自身抗体。（2）抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、生物学假阳性反应(即假阳性的梅毒试验)，均针对基本相同的磷脂抗原。抗体在血管内能抑制血凝，但有此抗体的患者不但无出血倾向，反而容易发生动脉与静脉的血栓，此外也常发生习惯性流产与血小板减少症。以上诸症状及抗磷脂抗体共同构成抗磷脂综合征。（3）SLE其他自身抗体针对红细胞膜抗原的抗体出现抗人球蛋白试验阳性，还有抗粒细胞抗体、抗血小板抗体和抗淋巴细胞抗体、抗核糖体抗体、抗核小体抗体等。约1/3的病例类风湿因子阳性。23.系统性红斑狼疮的诊断标准是什么？（1）1997年美国风湿病学会（ACR）关于系统性红斑狼疮的分类诊断详细标准如下： 1）颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。2）盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓，陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。3）光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。4）口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。5）关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿或积液。6）浆膜炎胸膜炎或心包炎。7）肾脏病变尿蛋白＞0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。8）神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。9）血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。10）免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。11）抗核抗体在任何时候和未用药物诱发「药物性狼疮」的情况下，抗核抗体滴度异常。符合该分类标准的11项中的4项或4项以上者，不论同时或先后出现，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮。（2）2009年ACR关于系统性红斑狼疮修改的诊断标准：患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：①活动性肾炎，伴ANA阳性或抗dsDNA阳性；②患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准或一条免疫学标准。临床标准：1）急性或亚急性皮肤狼疮；2）慢性皮肤狼疮；3）口腔/鼻溃疡；4）不留瘢痕的脱发；5）炎症性滑膜炎（内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛）；6）浆膜炎；7）肾脏：尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白），至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型；8）神经系统：癜痫发作、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、脑炎（急性精神混乱状态）；9）溶血性贫血；10）白细胞减少（至少一次＜4000/mm^3）或淋巴细胞减少（至少一次＜1000/mm^3）；11）至少一次血小板减少（＜100,000/mm^3）免疫学标准：1）ANA高于实验室参考值范围；2）抗dsDNA高于实验室参考值范围（ELISA法需两次高于实验室参考值范围）；3）抗Sm抗体阳性；4）抗磷脂抗体：①狼疮抗凝物升高②梅毒血清学试验假阳性；③抗心磷脂抗体至少两倍于正常值或中高滴度；④抗β2糖蛋白1阳性；5）低补体（C3、C4和CH50）；6）排除溶血性贫血者，直接Coombs试验阳性。24.什么是系统性红斑狼疮疾病活动评分（SLEDAI）？系统性红斑狼疮的病因和发病机制复杂，许多指标的出现可能代表本病的活动，目前国际上应用最广泛的系统性红斑狼疮活动性判断标准如下：癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外（卒中）、血管炎，每项8分；关节炎、肌炎、管型尿、蛋白尿、脓尿，每项4分；新发红斑、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体血症、抗DNA抗体滴度增高，每项2分；发热、血小板减少、白细胞减少，每项1分。根据患者10天内是否出现上述指标而定分。0～4分基本无活动，5～9轻度活动，10～14中度活动，≥15分重度活动。25.系统性红斑狼疮的治疗原则是什么？目前，系统性红斑狼疮没有有效的根治方法。对于初发病例，如果能排除药物因素诱发的可能性，一经确诊，应进行早期治疗。由于狼疮患者存在个体差异，治疗时不能千篇一律，需特别强调个体化原则，而且要评估治疗的风险和效果，选择最佳治疗方案。26.系统性红斑狼疮如何治疗？（1）轻型患者可给予抗疟药（氯喹和羟氯喹）、沙利度胺、小剂量激素等；中度活动型患者可个体化的应用糖皮质激素治疗，必要时应用免疫抑制剂；重型患者治疗首选糖皮质激素，联合应用免疫抑制剂环磷酰胺等。（活动度参见系统性红斑狼疮疾病活动评分）（2）对于狼疮危象者，可应用免疫球蛋白、大剂量激素冲击治疗。（3）生物制剂（抗CD20单抗）、血浆置换、自体干细胞移植在临床上也有应用。27.在系统性红斑狼疮患者中使用NSAID药的适应症及注意事项有哪些？无论轻型或重型系统性红斑狼疮都要经常用到非甾体抗炎药（NSAID），主要作用是抗炎、镇痛和退热等，但NSAID无免疫抑制作用，所以必须同时使用糖皮质激素及免疫抑制剂。因为系统性红斑狼疮是多脏器受损的系统性疾病，尤其是肾受累经常可见，而NSAID有抑制前列腺素的作用容易引起肾功能减退，因此，对于狼疮肾病患者用NSAID尤其要慎重。28.什么情况下系统性红斑狼疮患者应该进行激素冲击治疗？激素冲击治疗指的是短期内使用较大量的糖皮质激素，常用甲基强的松龙每天0.5～1.0g，冲击的次数和间隔时间应根据具体病情制定，一般持续3～5天。对于严重的狼疮肾炎、狼疮肺炎、肠系膜血管炎、部分狼疮脑病、严重血细胞减少等重病时考虑激素冲击治疗。此种治疗方法效果较明显，但不能持久应用，因此治疗时必须联合应用其他药物，而且用药前后一定要预防感染的发生。29. 系统性红斑狼疮患者应用糖皮质激素有哪些副作用？糖皮质激素在应用中可能出现较多的副作用，如血压升高、诱发或加重感染、诱发或加剧消化性溃疡、股骨头坏死、骨质疏松及椎骨压迫性骨折、延缓创伤患者的伤口愈合、升高血糖等。另外，糖皮质激素可引起神经过敏、激动、失眠、情感改变，甚至出现明显的精神症状，诱发癫痫发作。某些患者还有自杀倾向。因此，需合理用药、适时减量、有效防治，尽可能减少副作用的出现。30.同时患有糖尿病、股骨头坏死等疾病的系统性红斑狼疮患者，还能使用激素治疗么？激素在系统性红斑狼疮的治疗过程中发挥非常重要的作用，尤其是重症狼疮。当系统性红斑狼疮患者同时有糖尿病或股骨头坏死时，激素就是一把双刃剑，但权衡利弊，必要时还得应用。当患者有糖尿病时，要严密监测血糖变化，积极控制血糖，待病情缓解，激素减量后，血糖的水平也会逐渐趋于平稳。如果患者有股骨头坏死，尽可能减少激素的用量，同时给予改善血循环、骨营养的治疗。31.怎么区分系统性红斑狼疮引起的精神症状和激素引起的精神症状？系统性红斑狼疮患者出现精神症状往往发生在急性期或终末期，表现为偏头痛、幻觉、幻听、幻视等。一部分重症患者可表现为脑血管意外、昏迷甚至癫痫等，严重者可致死亡。随着激素的应用，上述精神症状可逐渐好转。系统性红斑狼疮患者应用糖皮质激素后出现的精神症状常常在应用激素治疗后出现，幻觉、妄想内容多为片段、不固定的。当然，有些时候，很难鉴别究竟是疾病本身的，还是激素引起的，这就需要严密观察患者，仔细分析，尤其是系统性红斑狼疮引起的精神症状多伴有神经损害。32.抗疟药在应用过程中需要注意哪些事情？抗疟药具有稳定溶酶体膜、调节免疫、吸收紫外线等作用，对于治疗轻型系统性红斑狼疮患者的盘状红斑、光过敏等皮肤病变、关节炎及口腔溃疡具有较好的疗效，但此类药物在应用中可损伤视网膜，造成视力下降，因此用药前需先查眼底，用药中定期做眼科检查，发现病变及时停药，一般半年左右做一次眼底检查。此外，用药前后应查心电图，对于窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病的患者应禁用。33.造血干细胞移植治疗系统性红斑狼疮效果如何？造血干细胞移植能减轻系统性红斑狼疮患者的病情，但不能达到完全治愈的目的。而且，此种治疗方法费用高，风险大，临床上必须严格掌握适应症方可应用。34.系统性红斑狼疮患者可以怀孕吗？系统性红斑狼疮患者的生育能力是正常的，但患者妊娠后容易发生流产、早产、死产、胎儿宫内发育不良等，尤其是抗心磷脂抗体阳性的患者。系统性红斑狼疮患者妊娠可加重病情或使疾病复发，即使病情处于稳定期，妊娠中或分娩后也有患者出现病情加重的情况。因此，活动期的系统性红斑狼疮患者不能妊娠，如果经治疗病情稳定达一年以上，每天口服强的松的剂量在10mg以下，无重要脏器受累，未使用免疫抑制剂至少6个月，可以考虑妊娠。需要强调的是，地塞米松、免疫抑制剂、雷公藤片对胎儿有副作用，应避免使用。35.系统性红斑狼疮患者分娩时如何调整用药？系统性红斑狼疮患者分娩时，应当增加糖皮质激素的剂量，常使用甲基泼尼松龙60～80mg静脉滴注，产后第二天甲基泼尼松龙40mg静脉滴注，产后第三天恢复产前剂量，至少每天10mg，维持6周。必要时加用免疫抑制剂。36.系统性红斑狼疮患者哺乳期如何用药？泼尼松在乳汁中的浓度较低，系统性红斑狼疮患者哺乳期可以应用，最好以小剂量为宜（＜10mg/d）；当泼尼松＞20mg/d时，应在服药4h后哺乳；可用半衰期较短的非甾体类抗炎药，如布洛芬等，禁用所有的免疫抑制剂。37.血浆置换疗法对于系统性红斑狼疮的疗效如何？血浆置换疗法能清除体内大量的循环免疫复合物，近期疗效好。但治标不治本，它不能从源头上彻底抑制免疫复合物的产生，必须联合激素及环磷酰胺方可达到长期缓解的目的。且此种方法治疗费用高，易导致感染、电解质失衡等副作用，不适合长期应用。38.系统性红斑狼疮患者的预后怎样？系统性红斑狼疮患者经过早期的诊断、治疗，存活期明显延长，与过去相比，如果患者经过正规有效的个体化治疗，5年生存率可达95%，10年生存率可达84%。当然，如果患者合并狼疮肾炎出现肾功能不全、狼疮脑病、狼疮肺炎预后差，主要死亡原因是感染、肾功能衰竭、脑损害和心力衰竭。39.已经确诊的系统性红斑狼疮患者可否继续接种疫苗？系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，机体免疫系统处于紊乱状态，尤其是在疾病活动期，免疫反应亢进，如此时接种疫苗，疫苗作为一种外源性抗原，引起免疫反应，导致发热、头痛、关节痛，甚至出现肾炎、脑炎等，可能与疾病本身的临床表现重叠，引起病情加重或诱发狼疮复发。综上，在疾病活动期不宜进行疫苗接种，尤其是甲流疫苗、乙肝疫苗等。如果处于疾病缓解期的系统性红斑狼疮患者，经医生指导，一般可接种流感疫苗、破伤风抗毒素等，但过敏体质者慎用。40.系统性红斑狼疮患者饮食应该注意什么？有一些食物，如无花果、油菜、香菜、芹菜等可以增强光敏感作用，尽量不食用或少食用，如食用后应避免阳光照射；蘑菇、烟熏食品和某些食物染料也可诱发系统性红斑狼疮的发生，也尽量不要食用或少食用；有肾脏损害的患者，如果出现蛋白尿，但无肾功能损害，应补充足够的蛋白质，而且应该以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；对于有肾功损害的患者，则要限制蛋白质的摄入，以免加重肾脏负担。总之，患者应以清淡、易消化、低盐、富含维生素、含糖量低的食物为主。41.系统性红斑狼疮需要心理治疗么？得了系统性红斑狼疮，患者情绪低落、悲观、消极，甚至有自杀的想法，闷在家里不肯外出，也不与他人交流。实际上，这些想法是错误的，随着医学的发展，本病的治疗方法越来越多，经过正规的治疗，病情缓解率很高，死亡率正逐渐下降。患者要了解病情，积极地配合医生治疗，待病情控制好后，逐步的参加社会活动和工作，可以像正常人一样生活。42.系统性红斑狼疮患者出院后应注意什么?（1）系统性红斑狼疮患者出院后，千万不可自行调整药物的用量，尤其是糖皮质激素的剂量，即使是病情发生明显的变化。一定要到风湿免疫科门诊，复查肝功能、肾功能及血、尿、便常规等相关指标，由医生评估病情后，方可调整用药。另外，患者一定要遵从医生的要求，定期到门诊复查。（2）患者应保持良好的心情,病情改善后可进行体育锻炼、参与适当的家务劳动,以自己不感到劳累为限。保持良好的生活、饮食习惯,做到起居有规律。外出活动时要采取遮阳措施。预防感冒，以免加重病情。43.如何判断系统性红斑狼疮是否复发了?系统性红斑狼疮的复发没有明确的诊断标准，根据患者的临床表现和相关的实验室检查，如抗双链DNA抗体滴度增高、血沉增快、补体下降、出现胸水或心包积液、尿蛋白增多、白细胞或血小板减少等，可能考虑疾病的复发。然而，患者很难根据上述指标来判断疾病的复发与否，如果患者发现自己有原因不明的发热、新鲜的皮疹、关节再次肿痛、明显的脱发、口腔溃疡、头痛、呕吐、抽搐等，可能意味着疾病复发，应及时到医院就诊。44.如何预防系统性红斑狼疮复发?到目前为止还没有一个确切的可以完全预防系统性红斑狼疮复发的方法，但这并不是说就一点也不能预防。一般来讲感冒最容易使红斑狼疮复发，因此患者平时要注意保暖,避免感冒，这是最重要的一项。如果经常反复感冒，要找自己的经治医生，化验一下血，看是否有免疫功能的降低，如果免疫功能降低，可给予适当的调整。除预防感冒外，患者要按照医生的要求服药，不要乱用药，也不要道听途说有什么灵丹妙药而突然停药。同时要充分休息好,不要劳累,工作要适度，可作适当的活动，但不要在阳光下暴晒。精神保持愉快，要安排好合理的饮食习惯，定期找医生复查各项化验指标。45.系统性红斑狼疮能根治吗?系统性红斑狼疮的病因不清，不管用什么方法都不能将本病根治。但需要强调的是，目前临床上已经有一些药物可以使病情缓解，患者可以过正常人的生活，也可以上班工作。千万不要病急乱投医，到处寻找治疗的偏方或祖传秘方，既耽误了治疗，又浪费了金钱，而且配方不清，可能还会加重病情。袁红霞

杨铁生

头颈部淋巴瘤

症状以颈部和面颈中线区部位最为多见。颈部无痛性淋巴结肿大为最常见症状；位于腭及扁桃体者多表现为咽痛、咽异物感及腭或扁桃体表面溃疡或单侧扁桃体肿大；位于鼻腔鼻窦者多表现为鼻塞、脓涕，部分为血涕或鼻出血、面颊肿痛，鼻咽以鼻塞、血涕多见，鼻咽检查见黏膜弥漫性肿胀或软组织肿物；位于口腔颌面部者以口腔溃疡及颌面肿块多见∽J。侵犯咽部的伴有咽痛或声音嘶哑∞。局部不典型临床表现容易导致误诊。曾有非霍奇金淋巴瘤误诊扁桃体周围脓肿的报道"J。还可伴随其他全身症状，常见发热，其次为贫血、体重下降(中晚期患者表现)、皮肤瘙痒等№J。头颈部淋巴瘤全身症状少见。淋巴瘤的全身症状包括3个方面：①无其他原因解释的发热，38℃以上，连续3d以上者；②盗汗；③3～6个月内元原因的体重下降>10％者。头颈部淋巴瘤有全身症状表现较少见，预后生存率较高。病因1.病毒感染：目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。2.理化因素：某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。3.免疫缺陷：实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott-aldrich综合征及艾滋病（adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。4.染色体异常：淋巴瘤患者可见到t（8;14）易位，使前癌基因c-myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14;18）（q32;q21）易位，形成bcl-2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。检查1、询问病史、体格检查：有无淋巴瘤家族史；有无无痛性淋巴结肿大；有无咽痛、咽异物感及腭或扁桃体表面溃疡或单侧扁桃体肿大；有无鼻塞、脓涕，血涕或鼻出血、面颊肿痛，鼻咽以鼻塞；鼻咽检查有无黏膜弥漫性肿胀或软组织肿物；有无口腔溃疡及颌面肿块；有无咽痛或声音嘶哑；有无发热、贫血、体重下降(中晚期患者表现)、皮肤瘙痒、盗汗等。2、实验室检查：包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、β２微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤患者，应进行外周血ＥＢ病毒ＤＮＡ滴度检测。3、影像学检查：１）ＣＴ：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强ＣＴ。2）ＭＲＩ：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选ＭＲＩ检查；尤其对于不宜行ＣＴ增强者，或者作为ＣＴ发现可疑病变后的进一步检查。３）ＰＥＴ⁃ＣＴ：除惰性淋巴瘤外，ＰＥＴ⁃ＣＴ推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；ＰＥＴ⁃ＣＴ对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。４）超声：一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；3、病理检查：1）形态学：非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。２）免疫组化：推荐用于免疫组化（IHC）检测的标记物包括CD20、CD3、CD5、CD10、CD21或CD23、κ/λ、CCND1和BCL2；推荐用于流式细胞术分析的标准物包括CD19、CD20、CD5、CD23和CD10。MALT淋巴瘤的典型免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、细胞周期蛋白D1-、BCL2-。在某些情况下，分子遗传学分析检测抗原受体基因重排或t(11;18)可能有助于诊断。此外，某些情况下可以考虑进行细胞遗传学或FISH检测确定t(11;18)、t(3;14)、t(11;14)和t(14;18)。3）荧光原位杂交：可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Ｂｕｒｋｉｔｔ淋巴瘤相关的ｔ（８；１４）易位、滤泡性淋巴瘤相关的ｔ（１４；１８）易位以及套细胞淋巴瘤相关的ｔ（１１；１４）易位等。4）淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。诊断1.确诊需要充分的活检材料血液病理学检查和免疫表型检测。2.推荐用于免疫组化（IHC）检测的标记物包括CD20、CD3、CD5、CD10、CD21或CD23、κ/λ、CCND1和BCL2；3.推荐用于流式细胞术分析的标准物包括CD19、CD20、CD5、CD23和CD10。MALT淋巴瘤的典型免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、细胞周期蛋白D1-、BCL2-。在某些情况下，分子遗传学分析检测抗原受体基因重排或t(11;18)可能有助于诊断。此外，某些情况下可以考虑进行细胞遗传学或FISH检测确定t(11;18)、t(3;14)、t(11;14)和t(14;18)。治疗NCCN指南建议：1、对于I-II期或结外多部位病变的患者，宜行ISRT（24-30Gy）。放疗剂量取决于病变部位，眼部受累时通常减量。可包括利妥昔单抗作为某些患者的可选治疗方案。放疗或观察适合结外受累的患者。根据眼部和皮肤MZL患者接受抗生素治疗后有好转的零星报告，一些医生会在开始其他治疗前先给予一个疗程的多西环素经验性治疗。对于进行切除活检的患者，以及放疗或全身治疗可能产生明显合并症的患者，可能考虑进行观察。对于I-II期疾病患者，在某些病变部位（如肺、甲状腺、结肠、小肠和乳腺），用于确诊的手术切除可能就是合适的治疗方法。如果术后没有残留病灶，则进行观察，而对于手术后切缘阳性患者，则应行局部区域性放疗。2、最初5年，每3-6个月临床随访（包括根据病变部位和临床指征反复进行诊断性检验和影像学检查）一次，此后每年随访一次（或根据临床指征进行随访）。对于首次治疗后局部复发的患者，可进行放疗或根据针对晚期FL的推荐进行治疗。全身性复发患者应根据针对晚期FL患者的推荐进行治疗，即治疗与在诊断时为III-IV期患者（结外病变和多个淋巴结病变）一样。MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存时，应该按照DLBCL的推荐进行治疗。预后病期越早，预后越好；在同一类型和病期中，儿童和老年人预后较差。预防在生活中，只要引起足够的重视，就可以减少恶性淋巴瘤的发生。不管大人小孩少接触，容易导致形成肿瘤的诱发因素，包括放射线，包括辐射，包括有机化合物。

曾海

颈部肿块鉴别诊断之二

8.Castleman病该病大多数表现为无痛性淋巴结肿大。局灶型患者，病理学以透明血管型多见。肿大的淋巴结可发生于任何部位，结外组织病变较少；可单发或多个聚集，部分可融合。多中心型患者，发病高峰为50-60岁，女性多见。病理学主要为浆细胞型或混合型，常见临床表现为多发、分散的淋巴结肿大，常伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦，体征上多伴有肝脾肿大，实验室检查可有贫血、血沉加快、球蛋白增高、多克隆高丙种球蛋白血症、粒细胞增多和骨髓浆细胞比例增高等。其它少见的相关临床表现有：难治性贫血、自身免疫性血细胞减少、狼疮抗凝物及血栓性血小板减少性紫癜等血液学表现；肾病综合征、肾小球肾炎、急性肾功能衰竭等肾脏表现；寻常天疱疮、皮肤色素沉着及特征性的多发性紫罗兰皮肤结节等皮肤表现；假瘤性脑病、周围神经病变等神经系统表现；淀粉样变性、POEMS综合征等。淄博市第四人民医院肿瘤科张强 9.成人Still病主要表现为寒战、高热,淋巴结和肝脾可轻度肿大，并有一过性红色斑丘疹，而肌肉及关节痛并不明显，少数可并发多发性浆膜炎（心包炎、胸膜炎等）。白细胞增多，以中性粒细胞为主。血沉快，但找不到明显感染灶。一般状况良好。查血中类风湿因子、抗核抗体、狼疮细胞等均阴性，抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素治疗有较好效果，除个别患者数年后可发生关节畸形外，其余多数预后良好，但可复发。最后诊断需排除淋巴瘤、慢性肝炎及SLE等结缔组织疾病，为排除性诊断。10.白塞氏病（1）口腔溃疡　口腔的病损多数表现为反复发作的小溃疡，与复发性口疮基本相同，仅少数为深溃疡。溃疡可发生于唇、舌、颊、腭及龈等部位，一般10天左右可以愈合。（2）眼部病损　可表现为结膜炎、角膜炎、脉络膜炎及视网膜炎，较严重的有虹膜睫状体炎和前房积脓。视神经炎和视神经萎缩等可导致视力减退，甚至失明。（3）生殖器病损　男性多见于阴囊和阴茎，亦可引起副睾炎。女性多在阴唇发生溃疡。溃疡大小与口腔溃疡相似或较深，疼痛明显。一般发作间隔期远较口腔溃疡长，为数月或1至数年。（4）皮肤病损　皮肤出现结节性红斑、毛囊炎、疖肿、溃烂等，还可有多形性红斑的表现。　　上述四种基本症状中，以口腔溃疡发作最多，多数报道为90%以上，有些报道甚至100%均有口腔溃疡(口疮)，且其中半数以上为初发症状。口腔溃疡可与其他症状同时出现或交替出现，亦有口腔溃疡反复发作数年或十余年后再出现其他症状者，亦有其他症状早于口腔溃疡出现者。如皮肤病损约有1/3为本病首发症状。11.干燥综合征起病缓慢，多数乏力，可有发热。（1）口干口干思饮，严重者进干食困难。由于唾液少而冲洗作用降低，易发生龋齿，原发性SS患者63%有龋齿。40%患者唾液腺肿大，呈对称性，表面平滑、不硬，腺体肿大可持续性存在或反复发作，很少继发感染。如腺体硬呈结节状，应警惕恶性变。（2）眼干患者有眼摩擦异物感或无泪，泪腺一般不肿大，或轻度肿大。（3）皮肤粘膜皮肤干燥、搔痒，常见的皮疹是紫癜，也有荨麻疹样皮疹，呈多形性、结节红斑。有口唇干裂，口腔溃疡，鼻腔、阴道粘膜干燥。（4）关节与肌肉70%~80%有关节痛，甚至发生关节炎，但破坏性关节炎少见。可出现肌无力，5%发生肌炎。（5）肾近半数并发肾损害，常见受累部位是远端肾小管，临床表现有症状型或亚临床肾小管酸中毒。前者表现血pH低下和尿不能酸化（pH>6）。亚临床型可通过氯化铵负荷试验测到。肾小管中毒的并发症有：①周期性低血钾麻痹；②肾性软骨病；③肾性尿崩症，近端肾小管受累表现有氨基酸尿、磷酸尿、糖尿、β2-微球蛋白尿。肾小球受累者少见，但预后很差。（6）肺17%患者有干咳，但不发生反复肺部感染。50%患者的支气管肺部冲洗液中有过多的炎症细胞，表明有肺泡炎症存在，仅有少数病人发生弥漫性间质肺纤维化。肺功能检查常显示功能下降，但多无临床症状。（7）消化系统①萎缩性胃炎，胃酸分泌功能低下，胃酸缺乏；②小肠吸收不良；③胰腺外分泌功能低下；④肝肿大，血清转氨酶升高，有黄疸者肝病理活检常呈慢性活动性肝炎的改变，此类患者对上腺皮质激素的反应较好。（8）神经系统因不通部位的血管炎而构成中枢神经系统不同水平的损害，症状包括癫痫、偏瘫、偏盲、脊髓炎、脑神经炎及周围神经炎。后者累及感觉纤维为主。（9）血象1/4~1/5出现白细胞及血小板减少，仅少数有出血现象。（10）淋巴组织增生5%~10%患者有淋巴结肿大。至少50%患者在病程中内脏出现大量淋巴细胞浸润。较突出的是，本病患者的淋巴瘤发病率要比正常人群高44倍。在我国的150例SS的随诊过程中有2例出现淋巴瘤，SS在出现淋巴瘤前可有巨球蛋白血症或单克隆高球蛋白血症。待发生淋巴瘤后，血免疫球蛋白水平可降低，自身抗体消失。

张强

系统性红斑狼疮诊治指南（草案）

【概述】系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：1．明确诊断，淮安市妇幼保健院妇科徐屏2．评估SLE疾病严重程度和活动性，3．拟订SLE常规治疗方案，4．处理难控制的病例，5．抢救SLE危重症，6．处理或防治药物副作用，7．处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。【临床表现】SLE好发于生育年龄女性，多见于15~45岁年龄段，女∶男为7~9∶1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14.6~122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1．全身表现：患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。2．皮肤与黏膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或黏膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。3．关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。4．肾脏损害：又称狼疮性肾炎（Lupusnephritis,LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织（WHO）将LN病理分型为：Ⅰ型正常或微小病变，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶节段增殖性，Ⅳ型弥漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和II型的预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I型和II型者有可能转变为较差的类型，IV型和V型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。5．神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括格林-巴利综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经等病变。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白（RibsomalP）抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。6．血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb’s试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。7．肺部表现：SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT（HRCT）检查，结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（shrinking-lungsyndrome）。后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。8．心脏表现：患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者，可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。9．消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。10．其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。11．免疫学异常：主要体现在抗核抗体谱（ANAs）方面。免疫荧光抗核抗体（IFANA）是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。除SLE之外，其它结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA（ds-DNA）抗体对SLE的特异性95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高γ球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等）和补体（C3c、C1q等）沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。【诊断要点】1．有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。 2．诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准（表1）。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。表1. 美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准1．颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2．盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3．光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4．口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5．关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6．浆膜炎胸膜炎或心包炎7．肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8．神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9．血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10．免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）11．抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常3．SLE病情活动性和病情轻重程度的评估：（1）活动性表现各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)，SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)，OUT(HenkJanOutscore)等。其中以SLEDAI最为常用（见附录表2），其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。（2）病情轻重程度的评估轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性。重型SLE：①心脏：冠状动脉血管受累， Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC<1,000/mm3)，血小板减少(<50,000/mm3)，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；⑥神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。【鉴别诊断】1. SLE存在多系统累及，每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别。如狼疮肾炎须与原发性肾小球疾病鉴别；血液系统累及须与自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征鉴别等等。尤其是早期不典型SLE病例，可以参考本文诊断要点部分。2.SLE活动与感染常存在疑似或混杂，常是鉴别诊断中首先需要考虑的、同时又是临床非常棘手的问题。具体内容可以参考本文临床表现部分。3. SLE尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别。SLE的关节累及常与类风湿关节炎类似，甚至可表现为小关节畸形，但通常不会引起关节骨质的破坏；混合性结缔组织病的临床表现常与SLE相似，但是该病有高滴度的抗u1RNP抗体，而无SLE特异的dsDNA抗体或Sm抗体，肾脏累及较少见，肺动脉高压相对多见；皮肌炎的皮疹可以类似SLE的“蝶形红斑”，但常有其特征性的Gottron皮疹和肌炎表现；系统性血管炎亦存在多系统累及，但ANA通常阴性，部分患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，并有相应的血管炎组织病理学改变以资鉴别。具体内容参考指南相应章节。【治疗】1．一般治疗（1）患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品（防晒霜等），避免过度疲劳。（2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。2．药物治疗：目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。（1）轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：①非甾类类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25g每日一次，或羟氯喹200mg，每日1~2次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。③可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。④小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）可减轻症状。⑤权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。（2）重型SLE的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d，能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/kg/d，通常晨起1次服用（高热者可分次服用），病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg/kg/d后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量（泼尼松≥2mg/kg/d）甚至甲基泼尼松龙（Methylprednisolone，MP）冲击治疗，MP可用至500~1,000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1~2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5~30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前、或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑－垂体－肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度,胸片等作为评估基线，并定期随访。应指出对重症SLE患者、尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。②环磷酰胺（Cyclophosphamide,CYC）：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.5~1.0g/m2体表面积，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每3~4周1次，个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者6~12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9~12g以上，新近的研究提示，环磷酰胺累积剂量并不受此限制。但是，由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7~14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。③硫唑嘌呤（Azathioprine）：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1~2.5mg/kg/d，常用剂量50~100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2~3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。④甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10~15mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。⑤环孢素（Cyclosporine）：可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎（特别是V型LN）有效，环孢素剂量3~5mg/kg/d，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。⑥霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为10~30mg/kg/d，分2次口服。（3）狼疮危象的治疗：治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。①急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松≥2mg/kg/d），或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酰胺0.4~0.8g，每2周静脉冲击治疗。②神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/每周，共2~3次。③重症血小板减少性紫癜：血小板<2万/mm3，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（1mg/kg/d），应加大激素用量用至2mg/kg/d以上。还可静脉滴注长春新碱（VCR）1~2mg/每周×3~6次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，静脉滴注，连续3~5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，环孢素等。其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。迄今无治疗良策。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG和血浆置换。⑤严重的肠系膜血管炎：常需2mg/kg/d以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。3．特殊治疗：血浆置换等治疗不宜列入常规治疗，应视患者具体情况选择应用。4．妊娠生育：妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定是否终止妊娠。如妊娠头三个月病情明显活动，建议终止妊娠。出现疾病活动时，可用泼尼松≤30mg/d，因泼尼松经过胎盘时可被灭活，故短期服用一般对胎儿影响不大。因地塞米松（倍他米松）可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜服用。如妊娠后期病情活动，也可根据病情短期加大激素剂量。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂，因为可影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d）和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。【预后】不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗是致死的重要原因。近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，SLE的预后与过去相比已有显著提高。经正规治疗，1年存活率为96%，5年存活率为85%，10年存活率已超过75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全、药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。

徐屏

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