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医生说｜这样的腰背痛要当心，不要把椎管内肿瘤当腰椎病！

日常生活中，腰酸背痛是很平常的症状。提起腰酸背痛，绝大多数人第一反应肯定是腰椎不好了，比如说腰椎间盘突出症、颈椎病、腰肌劳损等较为常见的疾病。但其实，经常腰酸背痛还可能是肿瘤在作怪！上海市光华中西医结合医院贾永伟主任想和大家谈谈被忽视的腰背痛元凶——脊柱椎管内肿瘤！脊柱椎管内肿瘤是怎么回事？脊柱椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近的组织的原发性或继发性肿瘤的总称。我们都知道，脊柱是身体的支柱，它位于背部正中，由一节节椎骨构成。上下椎骨中间的锥孔相连，就形成了一种管状结构，那就是椎管。椎管里包裹着脊髓，与大脑相通。大脑的信号都是通过脊髓传给全身各处的，同时也可以收集来自全身各处的活动信号。为了保护脊髓，我们的椎管内还有一层层的膜性结构，叫硬脊膜，硬脊膜由脑脊液浸润，将脊髓包裹在里面。脊柱椎管内肿瘤就是长在这些组织结构的。临床上按照肿瘤与脊髓和硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬脊膜下、硬脊膜外肿瘤及哑铃型肿瘤。1.髓内肿瘤：约占椎管内肿瘤的15%，多为原发性肿瘤，常见类型为室管膜瘤和星型细胞瘤。继发性的髓内肿瘤比较少，常为转移瘤。2.髓外硬脊膜下肿瘤：约占椎管内肿瘤的50%，常见类型为神经鞘瘤和脊膜瘤。良性肿瘤占大多数。3.硬脊膜外肿瘤：约占椎管内肿瘤的25%，大多为原发性肿瘤，常见于神经鞘瘤、神经纤维瘤。继发性硬脊膜外肿瘤大多为恶性肿瘤，尤其以转移癌最为多见，中老年人好发。4.哑铃型肿瘤：约占椎管内肿瘤的10%，多为神经鞘瘤，神经鞘瘤可以跨越硬脊膜内外，由椎管内经椎间孔向外延伸，或突入胸、腹及盆腔，形成哑铃状。怎样的腰背痛需要小心椎管内肿瘤？椎管内肿瘤可能发生在任何年龄段，令人防不胜防。最典型的症状就是腰背部不适。由于肿瘤压迫到脊髓神经根，患者腰背部常常出现疼痛、麻木的感觉，随着肿瘤对神经压迫的加重，导致各种神经功能障碍，甚至可致行动受限、瘫痪。可是当出现腰背痛的症状时，我们往往习惯性地认为是颈椎病或者腰椎病。那么颈椎病、腰椎病和脊柱椎管内肿瘤的疼痛有什么不一样呢？颈椎病、腰椎病所导致的疼痛大多都是在活动时加重，休息一段时间后，或者经过康复锻炼、理疗，大部分病情能够好转，疼痛减轻甚至消失。但椎管内肿瘤带来的疼痛不同，随着肿瘤长大对神经根的侵犯越来越严重，疼痛只会越来越严重，休息、康复锻炼和理疗无法缓解。晚上睡觉的时候，疼痛甚至会加重，这就是所谓的夜间痛。患者可以通过这种夜间痛来做初步的判断。除去腰背疼痛不适，由于椎管内肿瘤生长位置不同，侵犯到的神经根部位不同，患者往往会出现腰背痛以外的症状，比如肚子疼、心痛、胸闷、大小便失禁等。这也导致患者在现实生活中不能及早判断是不是肿瘤在作怪。所以发现各种不适症状后，一定要到医院做相应的检查。脊柱椎管内肿瘤治不治？大部分人听到“脊柱椎管内肿瘤”，第一反应就是没救了。这其实是个误区，和骨髓相关的肿瘤没有我们想的那么危险。椎管内肿瘤中70%~80%都是良性的，恶性肿瘤所占比例比较小。当然，在治疗之前，我们首先要做的是明确诊断。椎管内肿瘤的诊断椎管内肿瘤需要结合其临床+影响+病理结合得以确定诊断。由于椎管内肿瘤特别是原发性肿瘤起病隐匿，病程较长，往往在肿瘤压迫到神经才开始出现腰背疼痛不适等症状。出现症状后，尽快到医院做相应的检查，不要因为症状小而忽视问题。大部分检查项目从最基本的开始，辨别是否是腰椎病或颈椎病。之后可以做进一步的检查，查明是否是肿瘤作祟，其中核磁共振MRI检查在诊断椎管内肿瘤中起着决定性作用，特别是增强MRI检查对于明确有无肿瘤，肿瘤的部位、来源，以及与其他脊髓疾病鉴别诊断都起着重要的作用。椎管内肿瘤的治疗椎管内肿瘤一般需要手术治疗，对于良性肿瘤，手术完全切除后多数病人可获得痊愈。对于恶性肿瘤，手术切除肿瘤并充分减压，术后进行放疗，可以达到一定的缓解期，延长生命周期。医生在术前需要分析患者症状、体征及MRI等影像学辅助检查结果，对肿瘤进行定位、定性诊断，再根据诊断结果选择合适的手术入路。现在比较流行的手术方式是：椎管内肿瘤切除+脊柱结构重建肿瘤切除通常使用的是显微镜下椎管内肿瘤切除术。因为椎管内肿瘤往往对脊髓有严重的压迫，肿瘤和脊髓组织、脊髓的重要血管粘连，在肿瘤的分离及切除过程中必须保证肿瘤的完整切除，不过多地骚扰正常脊髓组织，尽量不破坏脊髓的血运，所以放大镜下甚至显微镜下椎管内肿瘤的手术很有优势。脊柱结构重建对于椎管内肿瘤患者来说，由于椎管内肿瘤切除时往往需要切除椎板，甚至累及关节和椎弓根，早期的椎管内肿瘤手术切除后不太注重脊柱结构的重建，患者后期出现不稳，后凸畸形甚至引起神经症状的再次加重。脊柱结构重建术对患者术后的功能锻炼和康复提供了重要保障。专家观点脊柱椎管内肿瘤一旦确认，首先考虑的就是手术切除，但由于肿瘤部位特殊，手术治疗风险大，手术时操作应细致、轻柔，即使轻微损伤也能造成其节段以下的严重功能障碍。所以患有椎管内肿瘤的患者，应尽可能寻找有资质及丰富诊疗经验的医疗单位就医。如果手术后有残留肿瘤病灶的，应考虑放疗、化疗，减少肿瘤复发概率。大多数患者在术后会产生肢体疼痛、麻木、肢体活动障碍、大小便障碍、性功能障碍等，大部分在术后3~6个月能够逐渐缓解改善，不需要太过担心。为了更好的恢复，肢体的功能锻炼必不可少。但功能锻炼一定要按照医生的医嘱进行，活动循序渐进，活动范围由小到大，活动强度由弱到强，切不可盲目运动、过度锻炼。

医生说

背部推拿按摩常用手法

作者：朱文约一、坐位腰背部手法：1、揉肩胛内缘法：患者坐位，患者以手臂抱对侧肩，使背部肌肉处于紧张状态，医者用拇指或掌根揉按脊柱与肩胛骨内侧缘，两侧均须施以同样手法。主治：背部疼痛，菱形肌损伤。2、揉肩胛下角法：患者坐位，并以左或右肩臂极力内旋，手贴于背使患侧手摸健侧肩胛骨，患侧肩胛骨翘起。医者一手扶托患者肩臂，一手以拇指沿突起肩胛翼内缘向下向内揉按，反复遍。主治：菱形肌损伤，肩胛胸壁关节拉伤。3、提肩揉背法：患者正坐。医者立于患侧，用一手自肩胛骨上角内侧向下按摩数次（由轻到重），另手上提患侧腋窝，反复提拉患侧肩部。（图30）主治：肩带扭伤，斜方肌、菱形肌、肩胛提肌捩伤。4、揉腰眼法：患者坐位，身体略向前倾。医者坐于患者背后，以双手鱼际肌或握拳置于腰背部京门穴下方（约第二腰椎横突）缓缓用力揉动，约5分钟，以局部微红为度。主治：腰部沉重、酸胀。肾虚腰痛，腰肌劳损，骶部疼痛。也常用来配合治疗尿频、尿闭、遗尿、阳痿、早泄、耳鸣、眩晕等。5、腰部八字分推法：患者背坐于医者面前，患者腰部向前弯屈，医者以双手指与四指分开，沿膀胱经（脊柱旁开1.5寸和3寸）向两侧分推。主治：对于急性腰扭伤，前弯受限者治疗效果较好。6、腰背平推法：患者坐位，背部露体。医者手掌伸直，用大鱼际或小鱼际着力，紧贴患者皮肤，作直线往返平推，推擦时不可歪斜，往返要适应患部，用力要均匀，以发热为度，提高局部体温。主治：腰背部扭伤，骶棘肌劳损，腰背部肌膜筋炎等。7、坐位托拉法：医者站于患者后方，手扶患者肩部，使病人逐渐向后下躺。当患者躺至水平位时，医者以大腱从病人胸背部支撑患者肩部，双手迅速移到患者腰或背部并以手托住患处，同时轻揉用力向上提拉。（图31）主治：胸椎、腰椎小关节紊乱，骨膜软化，胸肋软组织挫伤。8、提腰法：患者坐位，尽力体前屈。医者面对患者背后，双手环抱患者腹部，并以膝顶住患者骶部，嘱患者腰背部软组织放松。医者双手用力上提。（图32）主治：腰背部急性扭伤，腰后小关节紊乱。9、推顶过伸法：患者坐位，医者坐于患者背后，医者一手掌心顶住胸椎痛点，并令患者后仰。医者另一手从患者腋下环抱患者，铅上提拉的同时，医者另一手突然向前推顶，使患者脊柱呈过伸位并常可听到“咯”的响声，患者立即可感到胸部痛减，轻松、灵活。（图33）主治：胸椎小关节错位，胸部扭挫伤。10、膝顶过伸：患者坐位，双手屈曲上举，一助手按压固定患者双腿。医者立于患者背后，双手托扶患者两肘向后向上牵拉，同时医者以膝关节顶住患者疼痛部位（胸、腰、骶髂关节）。主治：胸、腰、骶骼小关节错位及陈旧性扭伤。11、坐位旋腰法：患者坐位，一助手固定患者双下肢。医者双臂从患者背后两腋下环抱患者并向上徐徐牵引，在牵引的同时抱患者向两侧左右旋转。:12、旋转复位法：（1）不定点旋转法①患者骑坐在治疗床或椅子上，双手上举固定于颈后。医者握患者两肩或双肘，令患者含胸弯腰并随医者向左右旋转，旋转范围逐渐增大，当旋转范围达一定极限时，医者继续将患者向旋转的方向弹性用力扳动，扳时用力适当，动作敏捷，不宜蛮力过大。主治：胸腰段广泛性疼痛，腰椎小关节紊乱，腰椎间盘突出症，腰扭伤。②患者坐位，医者立于患者背后，以小腿向前卡住患者同侧下肢，双手依次握患者双肩向对侧旋转，待旋到一定极限时，再轻轻向前瞬时间用力一旋，时常可听到“咯”的小关节错动声。主治：同上。③患者坐位，以向右侧旋转为例，患者右腿置于左膝上方，双手抱对侧肩峰，左臂在上。医者以右手环抱患者并握其左肘，左手抓患者右膝，相对用力扭转。主治：同上，适用于身材瘦小患者。（2）定点旋转复位法患者端坐方凳上，两脚分开与肩等宽。医生正坐病人身后。首先用拇指触诊检查棘突偏歪的位置。以左旋型棘突向右偏歪为例，医者右手自患者右腋下伸向颈后，拇指向下，余四指扶持左颈部。嘱病人双脚踏地正坐，一助手站病人对面，两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根部，维持患者正坐姿势。医者左手拇指扣住偏向右侧的棘突，然后医者右手拉病人颈部使身体前屈60o～90o，继续向右侧弯，在最大侧弯位时医生右上肢使病人躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向向左上推顶棘突，根据棘间隙不同，拇指可稍向上或向下，往往可伴有“喀啪”声。右旋型棘突向左偏歪者，医生扶持病人肢体和牵引方向相反，方法相同。对身作粗壮者可让患者双手置于颈后，医者手握其对侧肘窝处进行牵引。（图34）主治：腰椎间盘突出症，骶骼关节半脱位，腰后关节紊乱等，对于小关节错位定位比较准确的患者。二、俯卧位腰背部手法1、腰部直摩法（1）、患者俯卧，医者立其侧，以两手十指或全掌着力，沿脊柱正中督脉及两侧膀胱经（脊柱旁开1.5寸和3寸）从上至下摩动，以局部皮肤微红、微汗为度。手法后有温热及腰部轻松感。主治：多用于腰背部各种损伤的治疗准备手法。（2）、腰部揉法：患者俯卧，医者立其侧，以掌根反复揉脊柱正中及两侧（沿督脉膀胱经）五条线从上向下揉动。主治：脊柱强直，腰背疼痛，四肢关节屈伸障碍，兼治头痛、眼睛胀疼。腰部推法：患者俯卧，沿膀胱经以掌根，全掌反复推动。主治：腰背部扭伤及肌肉痉挛所引起的疼痛，脊柱强直，浑身酸疼。2、啄膀胱经法：患者俯卧位，医者以手五指尖并拢，如梅花针状，沿膀胱经走行从上至下依次叩啄。也可用啄法叩击环跳、承山，委中等穴位。也称点穴疗法。主治：腰背部冷痛、躯体麻木、类风湿脊柱炎、身体各关节屈伸不利。3、叩击法：医者以全掌、掌背、空拳叩击俯卧位的患者背部。以全掌叩击治疗范围较广，掌背拍打多用于背部，空拳、实拳多用于腰骶肌肉丰厚处。主治：广泛性腰背疼，多用于手法治疗结束前。促进血液流通，也常用于陈旧性和疲劳性腰背部损伤。4、拿脊法与夹脊弹拨法：病人俯卧，躯体伸直，腰背肌肉放松。医者立其侧，双手拇指与四指拿脊柱旁开0.5寸的两侧肌肉或以双手拇指在患者棘突旁开0.5寸处（大约华佗夹脊穴的部位）从上至下弹拨，使患者有酸胀感觉为宜。主治：腰背肌肉损伤、腰背冷痛，腰骶疼、腰椎侧弯、胸腰椎肥大性脊柱炎、腰椎关节紊乱，以及颈项疼、肋间疼和许多内科疾病如胃疼、消化不良、肠胃功能紊乱、泌尿生殖系统疾病等。5、腰背点揉法：患者俯卧位，使之腰背部肌肉放松。医者用双手拇指依次点按脊柱两侧骶棘肌外胸腰椎横突至腰骶。其余四指自然放松附着于腰背两侧。点按时以产生酸胀感受为度，对于疼点重复点按约2分钟，也常称为镇疼手法。主治：腰背扭伤、解除局部肌肉痉挛、肋间N痛。6、叠掌按腰法患者俯卧，医者以左或右手掌置于腰部，另一手掌置于其手上重叠，以脊柱正中第二腰椎（命门穴）为中点，作有节律的按压，同时也可重点按压（肾俞）、第二腰椎旁开1.5寸。腰骶关节、骶髂关节等处。主治：腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腰骶疼痛、骶髂关节半脱位等。7、腰背分推法：患者俯卧。医者双手以大、小鱼际肌或全掌由脊柱中线，从上至臀部，向两侧分推。主治：腰背部扭伤、疼痛、腰背部肌肉弃挛、胸肋关节疼痛、双下肢无力。8、背部立掌搓、推法医者立掌，以小鱼际肌贴于背部脊柱两侧肌肉反复搓动或立推（侧掌推）。主治：腰背部疼、疲劳性陈旧损伤，尤其多用于治疗背部菱形肌损伤。9、腰部肘按法病人俯卧、腰肌放松。医者以肘关节鹰嘴突，在腰部痛点及穴位按压，如环跳穴等处。用肘点按时常可产生强烈的酸麻胀感。主治：用于患者腰部扭伤剧烈疼痛、梨状肌损伤、椎间备用突出伴有下肢症状者。10、腰背滚法患者躯体肌肉放松于俯卧位。医者坐于其侧，肩部放松，肘关节略屈曲，以小指掌指关节，小鱼际肌贴于患者腰背部，该关节外旋，并屈伸向前用力滚动，回旋放松。滚时手法要有节奏性，先滚动远端，然后再逐渐接近痛点。对腰椎侧弯的患者，要先滚动肌痉挛一侧，再滚动健侧。主治：腰背肌急、慢性损伤，肥大性脊柱炎，腰椎间盘突出症，陈旧性腰背肌劳损。11、前臂揉法：（1）、前臂揉肩背法：患者俯卧。医者站患者头前方，并把袖口挽到肘关节上，肘关节略弯曲，肘关节鹰嘴放置在患者颈肩凹陷部，肩进穴周围，前臂置于棘突与肩胛之间，回旋揉动，在揉动中时而前臂可略抬起，以肘尖揉压患者肩进或其它穴位。主治：背肌劳损、腰背肌筋膜炎、肩背部各种损伤。（2）、前臂揉腰法：患者俯卧，医者站其侧，肘关节略弯曲，以前臂横放置在腰部，然后在腰骶部回旋搏动，在搏动中肘关节可随时抬起前臂远端以肘压揉患者环跳、肾俞等穴位。主治：广泛应用于各种疾患引起的腰腿痛。12、摇晃腰骶法患者俯卧，肌肉充分放松。医者双手置于患者腰部或骶部，反复推摇、压晃，使腰骶部左右摆动，幅度由小到大，约10余次后患者即可感到有轻松感。主治：腰椎间盘突出症，腰5骶1棘间韧带损伤，腰骶疼。13、小腿后屈按腰法：患者俯卧。医者一手按压患者第三、四腰椎，另一手握患者踝关节，逐渐向后屈曲，并尽力使足跟接近后臀部。主治：腰3、4椎间盘突出，伴有腹N症状的腰疼、腿痛。14、按腰搬腿法：患者俯卧，躯体伸直，肌肉放松。医者立在侧方，一手按压腰部痛点，一手托抱患者膝关节或拿小腿远端。将下肢徐徐向后牵引，然后再搬膝关节使下肢后伸到一定角度时，两手交错用力，常可听到“咯”的小关节响声。医者可沿脊柱依次按压搬动。主治：腰骶部扭挫伤、椎间盘突出症、腰骶部劳损。15、按腿搬肩法患者俯卧位，双下肢自然伸直，全身肌肉放松。医者站其侧，一手按住腰部痛点，一手向背侧搬患者肩部，搬按两手须同时发力。（图35）主治：胸腰段扭挫伤，腰背肌劳损、胸肋关节紊乱，肋间神经疼。16、四点搬法：将按腰搬腿法与按腰搬肩法，分别施于患者两肩及双下肢时称为四点搬法。主治：同前所述。17、下肢牵引法患者俯卧。医者立其患者脚头，两手牵引患者一侧或双侧踝关节拔伸牵引、一助手双手拿患者双腋下帮助对抗牵引。主治：腰椎间盘突出症，骶髂关节损伤，髋关节扭挫伤。18、抖法：患者俯卧，术式同下肢牵引法，医者在牵拉后，两手拿患者一侧或双侧踝关节，快速上下抖动。主治：腰椎间盘突出症，腰腿部软组织痉挛、疼痛，及下肢软组织损伤。19、牵引下推拿法患者俯卧，两腿伸直，躯体放松。助手二人，一助手抓住两小腿远端，一助手握住两腋下，两人作对抗牵。医者立其侧对患者腰背部，在牵引下可施以揉、按、推、搓、叩……等各种推拿手法。主治：腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腰扭伤等各种病因引起的腰背痛和屈典型脊柱压缩骨折，以及与脊柱有关的各种病症。20、腰背部踩法患者俯卧。医者用肢踩患者肩部，腰背，背部，向下踩压，然后快速搓动。在有双杆或支撑架的情况下，医者可双脚在患者腰背部痛点周围踩、搓。主治：腰椎间盘突出症、陈旧性腰背肌筋膜炎、增生性脊柱炎。三、仰卧位腰背部手法l、板腿压膝法患者仰卧位，医者立其侧，一手托住患者足跟，另一手压住其膝部易使屈曲，逐步用力使其直腿抬高，在抬高到不能再高时，医者一手使患者膝关节屈曲，屈髋，另一手从患者足跟处换握其小腿，辅助屈膝并向下挤压，连续5次左右。一侧手法后，再作另一侧，两侧均需进行。主治：腰骰部疼痛、肌肉痉挛、坐骨神经痛、大腿及腰臀部后侧肌群挛缩、粘连；凡直腿抬高时腰臀部有牵拉疼痛者，股四头肌疲劳损伤，膝关节外侧膝眼综合症。2、神经根牵拉法患者仰卧，医者立于患者下肢外侧方，面对患者。医者一手拿患者对侧下肢膝关节，另一手托扶其足跟，使患者一侧下肢呈内收位上举，当抬高到一定极限时，医者两手交错用力，继续使患肢在内收位反复上举5～10次。一例手法后，再作另一侧，一般两侧均须进行。（图36）主治：腰椎间盘突出症、腰骶神经根粘连、坐骨神经痛。3、骨盆摇晃法患者仰卧位，双下肢主动屈曲。医者立其侧，一前臂横架于患者两下肢的膝盖下方，并使手扶住患者下肢外侧作固定，另一手握小腿远端，左右旋转摇动骨盆和腰骶关5~10次。（图37）主治：腰骶部疼痛、妇女产后腰疼、骶髋关节扭伤、骰骨大粗隆上滑囊炎、梨状肌

朱文约

病气到底有没有，医生和患者如何更好的排除病气

“病气”是一种病人在进行有效治疗期间或自我康复过程中从体内通过体表向体外排放的一种含有疾病信息的能量流。它是一种能穿透各类服装、棉被、毛毯和鞋帽的一种不可见的类似光线透射的能量场。其他人被这种类似“光线”照射后的感觉是一阵风（或者一束风）吹透衣物进入肌肤（或者骨关节），其他人在近距离接受这种患者排放的看不见的信息流后会产生一系列的身体不适，或者出现与病人症状相似的疾病（请注意：和病菌病毒的有害微生物感染不是一回事）。病人在有效治疗过程中会向体外排放含有疾病信息的能量流的现象是确实存在的，虽然看不见，但能摸得到，能感觉到象一股风吹入体内。我在这里暂时把它简称为“病气”。人各有秽，每个人身上都有不同的浊气，尤其是病人，身上的浊气更重，可以称其为“病气”。病气有多种形式，比如西医讲的病毒、细菌，就是其中的一部分，还有其他形式，现代科学甚至还没有认识到。医生给病人治病，如果是用针灸、推拿，用手或用针接触不同病人的身体，甚至与之神气往来，是会感受到很多病气的。所以，很多不善于排解病气的针灸推拿医生，自己也面黄肌瘦，甚至疾病缠身。哪怕是给病人把个脉，都是有可能传到病气的。把脉的部位，叫寸口，又叫气口，气口旁有个神门穴，这里是人体神气出入的地方，所以从此处脉搏的跳动能够感知到人体全身的状况。当然，病气也会从这里出入、传导。所以，有经验的医生给病人看完病，都会去洗手，这是预防沾染病气最基本的要求。尤其是看完一上午或是一下午病后，摸了许许多多人的脉，那手上的病气就错综复杂了，甚至有的已经开始侵入医生的身体，那就不是用清水一洗就能洗的掉的了，那就得用肥皂，还得用石菖蒲、檀香、苍术等芳香开窍、化浊解毒、安神辟邪的药物煮成水来洗。有的老中医隔一阵子就要用这样的配方熬成水，泡手、泡澡，以排解病气，保护自身。此法，高校的教材中是不写的，却在师徒之间口口相传。这是中医化解病气、预防疾病传染的方法。引言请问：您有没有注意到一些有名的医生患了他最擅长治疗的那类疾病，但却治不好；一些手法高明的针灸医生，给别人治病疗效很好，但自己的身体不好；长期以足疗、按摩为业的人，能让顾客身体轻松，但他们身上有着自己都说不清的难受。中国古代有一种刀疗，即直接用菜刀的刀刃（没有写错，是刀刃，不是刀背）在痛处砍的治病方法，源起於春秋战国，在当时的寺庙里。几乎都有使用刀子为人治病的僧侣，不但替自己人治病，同时也与信众结缘，治愈过无数的疑难杂证，是一种非常神妙的特异疗法；后来这些为人治病的「刀疗僧」，大都无故早亡，要不就骤然猝死！当时科学并不发达，相传是邪魔作祟，使得「刀疗僧」后继无人，而此「刀疗神技」也因此凋零没落了！不过幸好唐朝时期，中、日两国交流热络，「刀疗神技」的一丝命脉，亦因唐朝鉴真和尚传经时，传给日本和尚，而得以在日本延续；然而二千年前在中国所发生的问题仍在，盲点还未解开，那就是执用「刀疗」之人皆不永寿，因此在日本学习「刀疗」之前，要先「禁房」三年半，需一口气念完「心经」，待自身的「气」养足之后，才能动刀学艺，所以大都采取「家族内传」的方式继承下来，而懂此绝技之人日亦减少，日本最后一位刀疗僧加藤先生已在20多年前过世。（此段文字从网上下载，见：拉筋+拍打+刀疗+撞墙+贴墙+扭腰+举手一文。因我水平所限未能考证，我认为起源应该是古代处罚犯规兵卒的恐赫手段）通过我的观察、研究，这些问题有了如下解释——请看：我发现了一个没有被现代医学注意的人体自然现象：我给人针灸治病时总是发现——有股风从患者体内通过肢体末端向外吹出，通过长期探察认定它是一种能穿透各类服装、棉被、毛毯和鞋帽的一种不可见的类似光线透射的能量场，这是患者排出的含有疾病信息的能量流，以身试探有一种被风吹入的感觉。病人在有效治疗过程中会向体外排放含有疾病信息的能量流的现象是确实存在的，虽然看不见，但能摸得到，能感觉到象一股风吹入体内。我在这里暂时把它简称为“病气”。“病气”是疾病传播的另一途径1．“病气”的性质：“病气”是一种病人在进行有效治疗期间或自我康复过程中从体内通过体表向体外排放的一种含有疾病信息的能量流。它是一种能穿透各类服装、棉被、毛毯和鞋帽的一种不可见的类似光线透射的能量场。其他人被这种类似“光线”照射后的感觉是一阵风（或者一束风）吹透衣物进入肌肤（或者骨关节），如果在近距离接受这种病人排放的信息流后会产生一系列的身体不适，或者出现与病人症状相似的疾病。1.1.对病人的任何一次有效的治疗都会出现患者体内“病气”向体外大量排放的现象：病人的感觉是身体的某一部分或大部分向外冒风（凉风或者热风）。强度与疗效成正比，与时间成反比；与呼吸同步产生强弱变化，吸气时减弱或消失，呼气时增强。病人呻吟时“病气”外排的辐射量最大。随着病人的逐渐康复，每一次有效的治疗后患者体内“病气”外排的现象会逐渐减弱或因为治愈而消失。1.2.体内“病气”外排的主要节点为：在四肢各个关节处于弯曲位置时，沿着肢体轴向从关节向远心点辐射；在仰卧时四肢伸直，上肢通过手心、掌指关节、指关节和指端向远心点辐射，下肢通过脚底和脚趾端向远心点辐射；头顶向上辐射；肩部以两肩最外点连线为轴心，沿轴心方向向身体两侧辐射；腰骶向下辐射；髋部以两髋最凸出点连线为轴心，沿轴心方向向身体两侧辐射；“病气”能穿透各类服装、棉被、毛毯和鞋帽，但是不能穿透人体或者动物的身体。1.3.健康人接收“病气”的敏感点为各个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝），两眉间的印堂穴，心胸部位、小腹部位和腰椎部位。手心能够比较准确的探查到患者体内“病气”外排时的形状（点、条、面、粗、细。）、“病气”的强弱和冷热（隔着各类服装、棉被、毛毯和鞋帽并相距一段距离，身体不用接触）。2.“病气”传播疾病的现象2.1.在同有效治疗中的患者接触时，医护人员、患者家属以及亲朋好友都会受到患者体内“病气”向外排放的辐射而感到身体某部或者全身不适，以致生病或者使原有的病情加重；会使同病房的其他病人的病情莫名其妙的加重（主要是脚底方向的病人）。2.2.无疗效的治疗不会出现患者体内“病气”外排的现象。患者如果在医院或者在病房会因为接受其他患者外排的“病气”辐射而使病情加重（请注意：和病菌病毒的有害微生物感染不是一回事）。和某西医师讨论我的“病气论”后，她告诉我：他们发现在住院病房抢救危重病人（成功）后，第二天同病房的其他病人的病情都会加重，认为是心里因素肇成的后果，绝对不是病原微生物感染，。3.例举几个“病气”传播疾病的病种。由于古人（中医古籍）没有说清楚，现时的中医学在向“科学”靠拢、向现代化迈进的过程中，把“病气”（古人称之为“邪”）简单的认同为西医（病菌、病毒、微生物）的感染学说，致使人们（包括医生、专家、教授）对“病气”能够传播疾病丝毫不知，现在选几个按现代医学理论不会传染的病种在进行有效治疗后的情况为例，证明病人的“病气”外排能使受到“病气”辐射的人得病。3.1.可以选一位严重的风寒型关节炎患者，其浑身疼痛，影响工作和生活，只要用针灸针在手少阳三焦经的外关穴扎一针，适当捻动疼痛即刻消失，如果是坐在凳子上扎针，你围绕其转一圈就会察觉到他的浑身都在冒凉风。用你的膝盖对着他的膝盖相距一尺，立刻会感觉到寒风刺骨，进而感觉疼痛难忍（两人都穿着衣服）。3.2.女人因生理原因每个月都会有几天身体不适，用张颖清先生的生物全息诊疗法在手阳明大肠经的上廉穴附近，用手指按压寻找疼痛敏感点（生物全息论的下腹穴）进行适当按压就会缓解身体不适，其“病气”排放的最强点在脚大趾二趾逢之间（正对着足厥阴肝经太冲穴），如有经期头痛在无名趾与小趾之间也会有较强“病气”排放（正对着足少阳胆经足临泣穴）。如果男人受其“病气”会感到一种说不清楚的寒凉难受。3.3.高血压病人服用降压药起效后，用头顶（督脉的百会穴）对准你的头，你会感到么莫名其妙的头昏难受。如果你进入一家专门收养失能老年人的私人办的老年公寓，由于床位密集，老年人因病大量使用药物治疗，你会感到各种莫名其妙的难受。非常明显。3.4.在治疗一例四期股骨头坏死双侧塌陷的患者显效后，其疼痛消失，行动自如，但还有一种说不清的不舒服的感觉。试以粗针治疗，取前俯坐位用60毫米长、0.8毫米直径粗针，在后背取穴：神道透至阳、命门透阳关。留针2小时。胶布固定。随即其骶尾椎下方有一股明显的小风，隔着椅子坐板吹入我穿着鞋袜的右脚背（当时我的右脚正对其下方），风的宽度约150毫米（与骶髂骨后侧平行），风的强度大约为相距400毫米以口吹手的感觉。继以仰卧位准备进行往常的针刺治疗，发现其各个“病气”外排点的风力比以前针刺治疗后的风力有所增强。经用我的右手心反复探查，“病气”外排最强点在大拇脚趾前方，直径大约为20毫米粗细，风的强度大约为相距200毫米以口吹手的感觉。事后发现我的右腹股沟部位有一种明显的酸胀感，并且以酸、胀、热感从大腿内侧向膝部发展；这种感觉停留在膝盖上部一段时间后，从膝内侧和膝前内侧（血海穴）分两路通过膝关节向踝部发展；这种感觉停留在内踝上部一段时间后，从内踝前后分两路通过踝关节，从脚内侧、脚背向大拇脚趾方向发展；在大拇脚趾掌趾关节稍许停留后进入大拇脚趾。从此我的整条大腿内侧有着说不清楚的难受。通过这件事我感知了股骨头坏死应该是肝、脾二经病变。3.5.我是一个针灸爱好者，在以前每一次用针灸术与亲友邻里治病都会主动用手探其“病气”的粗、细、强弱和冷热，以此判断疗效如何；我自以为身体强壮，接受点“病气”不会影响健康。有一次治疗一位老年静脉脉管炎患者，其脚因不知冷热曾经被烫伤，双侧小腿上有很多静脉凸起，犹如串串蓝色的小葡萄镶嵌在上面，走路时常因为无力而坐于路边喘息。我很快就治好了他的病，每次治疗，他身体的各个关节处都会排出很强的“病气”。我虽然被他的病气弄得浑身不舒服，但不觉得有病，可是有一天我在横穿马路时突然迈不动步，只好蹲在路中央喘息，幸好那个路段和时间段机动车很少，不然后果不堪设想。这种情况下到医院检查不会有什么结果，有些医生只会认为是心理障碍，属于精神疾患。4.通过长期观察探索终于知道了：与人针灸治病时，其排出的“病气”能够伤害我和现场其他人的身体健康。在长期观察中发现任何人对其他人排出的“病气”有着无法排斥的亲和力，最明显的是长期以足疗按摩为业的人，他们身上有着自己都说不清的什么病。这就是接受大量的各种类型“病气”侵袭，长期积累后的结果。因为针刺、艾灸、足疗、点穴、按摩都是当场见效的治疗方法。给病人开药回家服用的医生接受“病气”量少，（如果不算病人身上携带的有害微生物的感染）是相对安全的。5.在现实社会生活工作中，乘坐公交、参加会议、友好往来、亲情探视、休闲娱乐时，都有可能接触到其他人的“病气”，尤其是在医院住院部工作的医生、护士和护理人员。在这种场合，如发现自己身体的某一部分有一种被冷风或热风吹入的不舒服感觉，其相对应的方向上的那个人肯定是排放“病气”的人。所以有一些人经常说和xx人在一起有着说不清楚的难受，或者到xx人家里有着说不清楚的不舒服，其中的部分原因应该是“病气”相扰。遇到这种情况婴儿会哭闹（小儿敏感不会说话）。6.通过长期观察“病气”相扰现象后总结为：6.1.单一病种的病人所发放的“病气”中的疾病信息不是单一的，其中还包含医生未发现的、病人未能感觉到的其他疾病的信息。6.2.任何人都无法排斥“病气”的侵袭。受到“病气”侵袭后，观察到一部分以前有关节疼痛类疾病的人出现了旧病复发的现象。6.3.长期与有效治疗的一位患者接触后的人，进入其体内的“病气”有积累现象。会出现与患者疾病相类似的症状。6.4.长期与有效治疗中的患各种疾病的各类患者接触后的人症状复杂。所以有些名医与人治病如神，却难医己病，他们的医术越高、疗效越好、越是与患者亲近，其与“病气”接触的机会越多，其身体越是欠安。根据现阶段搜集到的书籍和资料，举一人为证：高树中，男，1962年出生，山东省临朐县人。1985年毕业于山东中医学院中医专业获学士学位，1992年获针灸专业硕士学位。现为山东中医药大学针灸推拿学院教授、院长、硕士研究生导师。主要学术兼职有中国针灸学会临床分会副主任委员、中华中医药学会中医外治专业委员会委员，《中医外治杂志》、《针灸临床国际杂志》、《陕西中医药研究》杂志编委。从他所著《一针疗法++《灵枢》诠用》一书中可看到他有着深厚的中医功底，医术高超，针药并用治愈了很多疑难杂症，并发展到了一针愈病的神奇境界。可谓治病高手。但身体欠佳，自归咎为劳作过渡，根本不知道在一针愈病时，病人会在短时间内强烈排放“病气”，“病气”净，病则愈。他长期处在这种工作环境中身体欠安，自以为是操劳过度，体力透支。后来经过几年的钓鱼、摄影、爬山等户外锻炼和调养，他的身体已恢复如初。书中对几位有着高深针灸学术水平的教授英年早逝深感惋惜：第五页中医外治杂志主编朱连学先生因积劳过度英年早逝。第二十页只可惜恩师（张殿民教授）已因操劳过度猝发心脏病架鹤西去。第一五五页我治疗效果不好时，往往要推荐给张殿民教授张珍玉教授诊治……。很可惜两位老师因操劳过度已经架鹤西去了。第二四五页生物全息律的发现者张颍清教授英年早逝。我用过张颍清教授的生物全息诊疗法为人治病，效果很好。有一次用此法为一位宫寒不孕者治疗，在其人的手阳明大肠经的上廉穴附近，用手指按压寻找疼痛敏感点（生物全息论的下腹穴）按柔，顿时感觉到一股拇指粗细的凉风从她体内以两髋最凸出点连线为轴心，沿轴方向向身体两侧“吹”出，以身手试探如同寒风刺骨难以忍耐，二十分钟后其自觉小腹温暖，一次治愈，后得一子。由此可见生物全息疗法能够很快的排出病人体内的“病气”，张颍清教授在研究生物全息诊疗法的过程中肯定会接受病人排放的大量的“病气”，他的英年早逝也应该与此有关。朱连学先生、张殿民教授的英年早逝都是这个原因。那些为人治病的「刀疗僧」，大都无故早亡，要不就骤然猝死都是这个原因。第二六一页“才觉全身极度疲乏劳累，——如此重症，竟可以一针一次而愈。”这是高树中教授治愈一位左耳痛患者后的感觉，他不知道与人治疗疾病时，病人会有大量的“病气”发放，侵害自己的身体。他用的是左脚后跟内侧上的大钟穴，脚底正好是排放“病气”比较强的部位，他面对患者脚底进行针刺操作后果必然如此。这也是以足疗为业的人的必然后果。6.5．我对十世班禅大师心脏病突发，不幸逝世的原因分析我没有宗教信仰，但是在当年每次看到电影、电视里出现的班禅大师立刻就会十分高兴，我也觉得奇怪。因为大师是一个笑容可掬和善慈祥的大活佛。当电视报道十世班禅大师心脏病突发，不幸逝世时，我绝对不相信是心脏病突发，因为十世班禅大师回到西藏日喀则给大量群众摸顶赐福，没有看到任何疾病的征兆。我认为一定是有人投毒谋杀，这些年来我天天盼着**破案。现在终于知道是“病气”害了十世班禅大师。当他为五万日夜等待的群众摸顶赐福，摸遍了五万人的头，满足了五万人心愿的时候，低头得到摸顶赐福的五万人的百会穴轮流对准了班禅大师心胸部位，其中还有老年病人……。7.由于经常用针灸术与亲友邻里治病，常由于当场见效，因疗效很好，而受其迅速排放“病气”的侵袭，使我的身体状况不佳，经长期探索发现用绿豆大的艾柱直接灸足三里可以快速排除侵入体内的“病气”。艾柱直接灸双侧足三里各七壮，初时虽然疼痛但可忍，后渐至虽痛但觉舒适；同时因痛而长嘘，引发了以脚底为主，各个关节为辅向外排放他人侵入体内的“病气”（可用手心探查）。家人可以明显的感觉到这种排放，一次艾柱直接灸可以持续排放15天左右。看来古人所云：“若要安，三里常不干”这句话包含了丰富的治病强身经验。后来观察到因痛而长嘘时的深呼气，快速的打开了“病气”外排的通道。是因痛强呼气使上腹肌强力收缩通过隔肌挤压胸腔中的肺脏，挤出了一部分呼气后的剩余气体，强化了病人的“病气”排放能力。这在生理学上叫作过度呼气。我想高树中的身体现在已恢复如初，可能是由于他身体欠佳，爬山时肯定气喘吁吁甚至一步一吁，可能是这种深长的腹式呼气排除了他体内的“病气”。最近从网上得到一篇“金南洙针灸”的文章，金南洙先生是韩国著名的针灸家，他1915年出生于韩国，从l1岁开始跟随父亲学习针灸，从事针灸预防、治疗疾病已80多年了，目前还坚持每星期3天，每天8小时诊治病人。先生长寿的秘诀就在于无极保养灸法，他自己每天进行1次无极保养灸。他说“无极保养灸”是他的治疗秘方，每天每个穴位用半粒米大小的灸炷直接灸3～5壮，一般不留疤痕。金老先生从事针灸预防、治疗疾病已80多年了，虽然未能察觉到与人治疗疾病时，会有大量的“病气”侵入自己身体，但他每天进行1次无极保养灸，能快速长效的排除他人侵入自己身体的“病气”，这应该是他长寿的秘诀。8.深呼气，强化了病人的“病气”排放能力。在大部分的针灸书籍中都要求被治疗的患者有酸、麻、胀、痛的得气感觉，才能有好的治疗效果，这在我看来就是患者有酸、麻、胀、痛感觉后的深呼气，强化了病人的“病气”排放能力。所以有些病人可以通过缓慢而深长的上腹式呼气，配合适当锻炼来排除“病气”治愈某些疾病。如高血压、风寒型关节炎就可以用练习打太极拳和选用适当的气功功法来去病强身。下面仍然用《一针疗法++《灵枢》诠用》一书中的内容为证：8.1.第七十四页肩周炎段中说：“针刺阳陵泉治疗肩周炎随咳进针，有两个作用，一是转移病人的注意力，缓解病人对针刺的恐惧，减轻针刺时的疼痛，避免晕针；二是咳嗽可以宣散气血，提高疗效。针刺的同时让病人活动患部，更是取效的关键。”分析：在这一取效经验中，在咳嗽的一瞬间上腹肌跟着强力收缩通过隔肌挤压胸腔中的肺脏，挤出了一部分呼气后的剩余气体，这相当于瞬间强化了病人的“病气”排放能力，实际操作时进针应该略先于咳嗽，使针已入，咳声未了，咳嗽时的发声应该将尾音拉长效果才好；针刺同时让病人活动患部，由于针已刺入，病人因为怕体位变化引起针刺疼痛，会少量吸气，屏息，然后慢慢活动患部同时长呼气，有的人会发出低沉的嗯嗯啊啊的声音。这同样是上腹肌强力收缩通过隔肌挤压胸腔中的肺脏，挤出了一部分呼气后的剩余气体，强化了病人的“病气”排放能力。8.2.第一零一页治疗癔病性失语段中告诉病人说：“我给你扎一针，如果你感觉很痛，你的病就好了；如果你感觉不到疼痛，你的病我也治不了。”便刺其涌泉穴，一边大幅度提插捻转，一边问：“痛不痛。”患者大叫一声：“痛死我了。”便立刻说：“你这不是会说话了吗？”。分析：这同样是因痛强呼气使上腹肌强力收缩通过隔肌挤压胸腔中的肺脏，挤出了一部分呼气后的剩余气体，强化了病人的“病气”排放能力。8.3.第一百三十页在治疗一例胃痉挛女患者时：让她俯卧于床上。将双手放在其至阳穴和灵台穴上，行圆圈状按柔，用力已能耐受为度，同时令她行缓慢而深长的腹式呼吸。按了约有两三分钟，我问她：“怎么样？还痛吗？”我刚说完，只见她从床上一跃而起，高兴的说：“一点也不痛了。”分析：这就和行缓慢而深长的腹式呼吸强化了病人排放“病气”能力有关。书中还有很多不一一列举了。9.各种快速有效的治疗方法分析。9.1.最近从网上得到一篇萧宏慈先生《医行天下》的好文章！文中介绍了香港注册中医师朱增祥创造的拉筋疗法对绝大多数各类腰、背、腿痛症患者，可一次性当场见效，可谓立竿见影。其方法类似压腿运动，有具体的要求，是躺着做的比较安全的方法。在拉筋过程中，胯部、大腿内侧、腘窝等处会有疼痛感，身上的病痛越多越严重，拉起来也会越痛，但多拉几次其病痛就会好转。文中他说：“看拉筋有效与否，只看表情就知，凡表情痛苦者说明有效，否则无效。”“在拉筋之时不要暂停呼吸，应该很缓慢及深深地呼吸”。“……拉筋等于对潜藏的病痛进行了一轮地毯式轰炸，有人说，拉完筋痛症没有变化，我知道是没好好拉，马上逼他们重拉，亲自监督压腿，并让大家看其痛苦表情。众人哄笑不止，但发现挨点痛，疗效明显提高。”分析：这就是一种强排“病气”的好方法。文中还说：“还有一次，一老公陪老婆来治腰椎间盘突出，老婆在拉筋凳上的表情痛苦，老公习以为常地安慰老婆说，没事儿，坚持一下就好了！老婆说我痛！老公说，坚强些！忍一忍就过去了，千万别哭，让人看了笑话。老婆得到老公的安慰和鼓励，果然忍住疼痛，没有掉泪。结果疗效很好，一次就减轻了大半腰痛。没想到三天后，老公也腰痛，于是他由老婆陪着来拉筋。这次老公的痛苦表情比老婆更甚，刚躺倒拉筋凳上就杀猪般嚎叫起来，于是老婆在一旁重复老公曾对她说过的话：坚强些！忍一忍就过去了，千万别让人看笑话。老婆这话不说则已，话音未落，老公竟然呜呜地哭出了声。”分析：这段文章说明，老婆在拉筋后疗效很好，体内“病气”向体外大量排放；老公因长时间近距离接受她体内“病气”向外排放的辐射，三天后身体出现与患者疾病相类似的症状，加上他本身原有的未被注意到的疾病，使病情表现更加严重，所以在拉筋时更痛苦，竟然呜呜地哭出了声。9.2.最近从网上得到一篇《手三针、足三针》的好文章，其中讲道：“手三针笔者研究运用手三针、足三针治疗颈肩腰腿和三叉神经痛等疑难痛症近30年，其收效之神速，效果之确切，可谓是：入针即效，拨针即愈。从众多的颈肩腰腿痛、三叉神经痛、顽固性头痛、牙痛等症的治疗观察中，大多能在针刺1～2分钟之内收到显效或治愈。敏感度高的穴，得气快，疗效速，似乎无需争议的。常用手三针、足三针，往往有拔针而愈的效果。迅疾进针成“↑”形，行针得气。针体刺入到一定的深度后，医生右手拇、食、中三指摄住针柄迅疾提针到皮下，又快如飞箭一样完成另两次的行针路线，针感即至。”分析：这里使用了敏感度高的穴位，进行了快速进退的强刺激行针手法，肯定会引起患者强烈嘘气的深呼气，使剑突下的上腹肌强烈收缩，快速的打开了“病气”外排的通道。9.3.在「刀疗神技」中介绍「刀疗」的治疗过程比较疼苦，像是重症患者或是年久病灶，通常「反应点」都非常敏感，稍一刺激就会相当疼痛，甚至於有痛彻心肺之感，然而按「刀疗」的原理而言，越痛表示越有效果，只要治疗到不再疼痛时，病也已经痊愈，不需用药，也不会有后遗症，可以说是相当特异的治病方式。不过患者在刀疗后，大都会有轻微发烧、身体倦怠、或部份皮肤青紫等情况，这是病理学的「好转反应」．（见“刀疗”一文，起源应该是古代处罚犯规兵卒的恐赫手段，有高血压、心脏病的患者不适用）。这里讲：越痛表示越有效果。治疗过程中越痛表示患者体内“病气”向体外排放的能力越强、量越大，「刀疗僧」接受的“病气”更多，对「刀疗僧」的身体健康损害更大。这实际上是因为患者恐惧而屏气接受“刀疗”，屏气后上腹肌强烈收缩产生了低速强呼气，就有了一个强排病气的内在环境。所以“刀疗”是一种非常神妙的特异疗法9.4.眼针疗法是辽宁中医学院著名针灸学家彭静山教授研究出来的。我用此疗法治过一位七十多岁老年人走路时脚抬不起来，一寸高的门坎过不去，一寸大小的石子能把他绊倒。我用毫针在他的上眼皮内眼角睛明穴部位的双下焦穴区点刺7下，双脚立刻能抬高三寸，疗效神奇。为此我自己也在上眼皮试验了一下，立刻抬腿轻松，同时内眼角睛明穴部位就好像是涂抹了清凉油一样向外冒凉风（排“病气”？奇！）。9.5.耳穴疗法治病时，多数有剧痛感，因痛而呼，所以疗效明显。9.6.用艾柱直接灸法治病时，都会因痛而长嘘，所以疗效好。10.病人在有效治疗过程中会向体外排放“病气”的现象是确实存在的，虽然看不见，但能摸得到，能感觉到。由于人们头脑中没有“病气”的概念，在被病人的“病气”侵害时毫不在意，甚至英年早逝仍然不知所以（大多以体质差或操劳过度来做结论）。“病气”排放路线虽然与经络行走路线不同，但是用手掌心在手指端或者脚趾端的前方30mm试探，可以感知是哪一条经络在排放“病气”。练太极拳和站桩功可以提高手掌心的探感“病气”的敏感度。10．1．建议有心人研制能够观测“病气”的仪器，在药物研制过程的人体试验中，把“病气”排放现象量化观测，以确定药物的疗效，增加一种新的分析手段。10．2．建议对医院病房的病床实行并列摆放，以减少对脚底方向病人的影响。10．3．建议研制能够屏蔽“病气”的材料，以减少“病气”辐射的影响。10．4．建议开展全民使用艾柱直接灸的方法保健强身，利国利民。10．5．建议写病例报告、个案分析、病例诊治经验时，也要把病人在治疗过程中的自我感觉也写出来。如：周尔晋的《火柴棒医生手记》一书中序二〉〉〉九页讲一病例：“合肥77岁老郝，患有多种难治之症，腰椎间盘突出且第五腰椎已经变形，另有5颗骨刺且各长5毫米，几个医院包括医生朋友都建议他开刀住院，由于颈椎病和前列腺开刀的后遗症一直在折磨着他的生活，尤其是精神的折磨，使他望医却步，丧失了对医生的信赖。怎么办呢？他便采用人体×形平衡法试治，到第5天时奇迹发生了，腰部病变处感到“凉嗖嗖的，特别舒服”，到第11天一切恢复到正常，走路、站立、坐和卧都不痛了，现在一切正常。几十年行医，深有体会，与同行共同探讨排病气之法，收集前文，整理中。

马彩毓

疾病指南 | 2010颈椎病诊治与康复指南

注：本指南由中国康复医学会颈椎病专业委员会组织专家编写，发布于2010年8月1日。一、前言颈椎病（CervicalSpondylosis）是一种常见病和多发病。第二届全国颈椎病专题座谈会明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。二、颈椎病的分型根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，成为“混合型”。(一)颈型颈椎病颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30～40岁女性多见。(二)神经根型颈椎病神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。(三)脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。(四)交感型颈椎病由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。(五)椎动脉型颈椎病正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。三、颈椎病的临床表现(一)颈型颈椎病1.颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。2.少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。3.临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。(二)神经根型颈椎病1.颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2.上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。3.患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。4.临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。(三)脊髓型颈椎病1.多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。2.出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。3.躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4.部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。5.临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。(四)交感型颈椎病1.头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2.眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。3.胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。4.心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5.面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。6.临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。(五)椎动脉型颈椎病1.发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。2.下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。3.偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。四、颈椎病的诊断标准(一)临床诊断标准1.颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。2.神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。3.脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。4.交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕：①耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。②眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。③脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。④血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。⑤其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。5.椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。(二)影像学及其它辅助检查X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1～2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影…颈椎后纵韧带骨化（Ossificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL）。颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm；椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。五、颈椎病的治疗颈椎病的治疗有手术和非手术之分。大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。(一)非手术治疗目前报道90％～95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。1.中医中药治疗(1)中医药辨证治疗中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法。①颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。②神经根型颈椎病：分为：以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。③椎动脉型颈椎病，分为：头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草)；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣)等。头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。④脊髓型颈椎病：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。⑤交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。(2)中药外治疗法有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。(3)推拿和正骨手法具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。(4)针灸疗法包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。2.康复治疗(1)物理因子治疗物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法：①直流电离子导入疗法：常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。②低频调制的中频电疗法：一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1~500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20~30分钟，适用于各型颈椎病。③超短波疗法：用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15～20分钟。10～15次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。④超声波疗法：频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用0.8～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15～20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度0.8～1.5W/cm2，每次8～12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。⑤超声电导靶向透皮给药治疗：采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2％利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6,超声强度4,频率3,治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。⑥高电位疗法：使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30～50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5～8分钟，每日一次，每12～15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。⑦光疗：紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。⑧其它疗法：如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。(2)牵引治疗颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。①牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。②牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5～7），牵引角度应稍前倾，可在15°-30°间，同时注意结合患者舒适来调整角度。③牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10％～20％确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。④牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，每天一次，10～15天为一疗程。⑤注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。⑥牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。(3)手法治疗手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法)，脊椎矫正术(chiropractic)等。应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。(4)运动治疗颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。(5)矫形支具应用颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。(二)手术治疗手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。手术术式分颈前路和颈后路。1.前路手术经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL；局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。2.后路手术经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段OPLL；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。3.康复治疗颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗（如中药、理疗、体育疗法、高压氧等），又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。“颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。4.疗效评定日本骨科学会(JOA)制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法）（表一），并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准（简称40分法）（表二），并已经在国内推广应用。六、颈椎病的预防随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。(一)正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。(二)关于休息颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。(三)关于保健1.医疗体育保健操的锻炼无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。2.避免长期低头姿势要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。3.颈部放置在生理状态下休息一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。4.避免颈部外伤乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。5.避免风寒、潮湿夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。6.重视青少年颈椎健康随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。七、附录：脊髓功能评定表一颈椎病患者脊髓功能状态评定（17分法）表二颈椎病患者脊髓功能状态评定（40分法）

就医指导

包皮真皮剥脱增粗术的介绍

包皮过长是指包皮覆盖全部阴茎头，可以上翻显露出阴茎头，包皮是否过长，不能仅仅局限于阴茎疲软状态，更重要的是要看阴茎勃起状态下包皮长不长？也就是说包皮的手术指征：要看阴茎充分勃起状态下，包皮是否翻到阴茎头及冠状沟的后面，以及包皮是否有褶皱以及褶皱的多少。包皮手术是非常普通而又极为重要的手术，包皮的手术术式有很多：如包皮切割吻合器、包皮商环（套环）、激光、传统手工、包皮真皮剥脱增粗术等等，所有的包皮手术的术式从广泛意义来讲，都可以叫做包皮环切术、袖套式的一种特殊形式、一种更新和改良。只是每一种环切和袖套的具体方式不同而已。在包皮诸多的手术方法中，包皮真皮剥脱增粗术有着独特创新的优势。其它各种包皮手术的术后并发症有：血肿、水肿、包皮被切短、切口裂开、感染、切口疤痕或者不整齐，而只有包皮真皮剥脱增粗上述并发症极少或几乎没有，而且还能使阴茎明显的增粗0.8cm～2.0cm，可以堪称是意外的惊喜和收获。包皮真皮剥脱增粗术的手术术式介绍：1、常规消毒铺巾后，行阴茎根部阻滞麻醉，问诊阴茎勃起时的长度及手法测试包皮皮肤的伸展性，再精准划线包皮内板切口线（距冠状沟0.8cm）、外板切口线（阴茎疲软状态下，冠状沟投影远侧1.0cm±）；2、认真查体：包皮口是否狭窄、狭窄的程度、狭窄的位置？以此来设计皮瓣的数量、大小、形状后，行皮瓣转移术，为了术后美观可以将皮瓣做在阴茎的腹侧及侧面，如果狭窄环未得到妥当的处置，则会造成顽固性水肿、医源性皮肤缺损以及内板堆积臃肿。如果没有狭窄环则无需行皮瓣转移术；3、用整形微创的理念，用冷刀精细的从包皮近端环形切口线沿表皮真皮层纵向剥离至远端环形切口线的表皮真皮层，完整的保留包皮真皮层下整个浅筋膜、深筋膜及其血管、淋巴管、神经等组织，仅仅剥离一层呈透明状极薄的表皮真皮层，这是包皮真皮剥脱增粗术的精髓及难点；4、处理堆叠筋膜及两侧环形切缘，内翻固定筋膜后，将内外板皮缘精准对位减张美容缝合，适当加压包扎。5、术后半年增粗效果明显、均匀、确切，外观自然平整。包皮真皮剥脱增粗式独特的优势：一、术后几乎无血肿、水肿、包皮被切短等术后并发症；二、阴茎体增粗0.8cm～2.0cm；增粗效果永久均匀明显；三、精准划线设计，真皮剥脱，美容缝合，真正的整形微创；四、创伤小，愈合快；五、不但外形美观，性功能也会得到明显的提高和改善；六、手术舒适度极高，手术过程严格无菌操作，术后无需抗炎用药；术中未伤及血管，术后无需服用防止勃起的药物替勃龙；无勃起限制；术后可以运动自如；七、整个手术体现了精准医疗、微创医疗的理念。此种术式唯一的缺点就是手术时间要长达1小时半左右。纵观所有包皮手术术式中，过长包皮真皮层下的筋膜组织均被一同切除掉，从而使阴茎得不到相应的增粗，同时过长部位的浅筋膜、深筋膜中的血管、淋巴管、神经也都全部被切断，术后血肿、水肿发生率较高，手术副损伤较大。生殖整形傅强医生的包皮真皮剥脱增粗术不仅使阴茎确切的增粗，术后并发症也极少，给患者带来了更多的性福和快乐，使患者终身受益。包皮真皮剥脱增粗术术前无特殊准备，术区无炎症、排出手术禁忌症后即可施行手术，13岁以上患者麻醉方式为局麻，手术随做随走，运动自如，不影响上学上班，无需住院。术后注意事项及护理：1.一周内禁忌沾水，保持术区清洁干燥；2.一月内禁忌性生活；3.一月内避免剧烈运动；4.术后第一天来院换药；5.术后两周内每日拍照术区，及时随访。本文所有内容为生殖整形傅强医生原创作品，抄袭、洗稿者必究2023-07-26

傅强

什么是无痛胃镜检查？无痛胃镜检查后注意什么

无痛胃镜检查究竟是一种怎样的检查方法呢？无痛胃镜不仅仅减少了检查过程所带来的痛苦感，还缩短了胃镜的检查时间，具有不可代替的好处。不过，要提醒大家的是做无痛检查检查后有很多方面是需要多多注意的。什么是无痛胃镜检查普通胃镜检查由于检查时病人绝大多数有恶心、呕吐痛苦感觉，且心理上常伴紧张、焦虑、恐惧情绪，因此许多病人往往拒绝检查，以致延误了诊断和治疗。随着医学技术的发展和人民生活水平的提高，让病人在安全、无痛苦的状态下进行胃镜检查和治疗，已成为医学界人士一种追求，无痛胃镜就是在这种要求下诞生的。无痛胃镜就是在普通胃镜检查的基础上，配合异丙酚、芬太尼及利多卡因等药物静脉注射。由于芬太尼、异丙酚静脉注射具有镇静镇痛作用，且它们起效快、恢复快、半衰期短、可控性强、体内无积蓄，病人在胃镜检查过程中，很快进入鼾睡状态，且环咽肌较松弛，有助于胃镜推进。整个过程胃镜检查只需2至3分钟。检查和治疗后，一般只需休息5至10分钟左右即可回家。做胃镜检查时不能吃任何食物，而便于观察胃内的具体情况。那么，在做了无痛胃镜检查后要注意哪些呢？无痛胃镜检查的注意事项凡行胃镜检查者，在检查后均应持报告单到消化专科一门诊就诊或咨询。因为患者本人往往难以看懂胃镜报告单，而胃镜医生一般没有时间进一步的说明。检查完毕应吐出唾液。由于检查时注入一些空气，虽然在退镜时已吸出，但有些人仍有明显腹胀感，嗳气较多，为正常现象。因咽部麻醉，检查后咽部会有异物感，切勿剧烈咳嗽。胃溃疡伴出血的病人，经过止血治疗及胃粘膜活检后要求禁食4-6小时，然后进流质或半流质，同时应服用云南白药等止血药巩固疗效。尽早行抗溃疡治疗。最好能住院治疗。因为麻醉作用未消失，过早进食会使食物容易进入气管，故检查后1小时方可进食水。如进行病理检查（医生会告知），应在检查2小时后进温凉半流质或软烂食物一天，以免粗糙食物对胃黏膜创面摩擦，造成出血。胃镜活检后或行胃息肉摘除后，要注意观察大便的颜色，如为柏油样便则提示出血。应及时到医院复诊。如突然剧烈腹痛伴板状腹和肌紧张，常提示胃穿孔导致腹膜炎，应及时返院。

孔令飞

《金匮要略》原文

《金匮要略》原文脏腑经络先后病脉证第一问曰：上工治未病何也？师曰：上工治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪即勿补之。中工不晓相，传见肝之病，不晓实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦益用甘味之药调之。（酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱则水不行；水不行则心火气盛，则伤肺；肺被伤则金气不行；金气不行则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，泻有余，是其义也。馀脏准此）。夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物亦能害万物。如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和；客气邪风中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑即医治之；四肢才觉重滞即导引吐纳、针炙膏摩，勿令九窍闭塞，更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭之，服食节其冷热，苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者是三焦通会元真之处，为血气所注；理者为脏腑皮肤之纹理也。问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青腹中痛，若冷者死。鼻头色微黑者有水气。色黄者胸上有寒也。色白者亡血也。设微赤非时者死，其目正圆者痉不治。又色青为痛；色黑为劳；色赤为风；色黄者便难；色鲜明者有留饮。师曰：病人语声寂寂然喜警呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病，语声啾啾然细而长者，头中病。师曰：息摇肩者心中坚。息引胸中上气者咳。息张口短气者肺痿唾沫。师曰：吸而微数，其病在中焦，实也当下之则愈，虚者不治；在上焦者其吸促，在下焦者其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者不治。师曰：寸口脉动者，因其旺时而动。假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉皆当病。问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过何谓也/师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也。以得甲子而天未温和，为至而不至也。以得甲子而天大寒不解，此为至而不去也。以得甲子，而天温如盛夏五六月，此为至而太过也。师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。问曰：经云厥阳独行何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈。此为卒厥何也？师曰：唇口青，身冷为入脏即死；如身和汗自出为入腑即愈。问曰：脉脱入即死，入腑即愈何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。病在外者可治，入里者即死。问曰：阳病有十八何谓也？师曰：头痛腰脊臂脚掣痛。阴病十八何谓也？师曰：咳上气喘哕咽肠鸣胀满心痛拘急。五脏病各有十八合为九十病。人又有六微，微有十八病，合为一百八病。五劳七伤六极，妇人三十六病不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，谷饪之邪从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前；寒中于暮；湿伤于下；雾伤于上；风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃。极寒伤经极热伤络。问曰：病有急当救里救表者何谓也？师曰：病医下之，续得下利清谷不止，身体痛疼者，急当救里，后身痛疼清便自调者，急当救表也。夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病人素不能食而反暴思之必发热也。夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者与猪苓汤，余皆仿此。痉湿暍病脉证治第二太阳发热无汗反恶寒者名曰刚痉。太阳病发热汗出而不恶寒名曰柔痉。太阳病发热脉沉而细者名曰痉为难治。太阳病发汗太多因致痉，夫风病下之则痉复发汗必拘急。疮家虽身痛疼不可发汗，汗出则痉。病者身热足寒，颈项强急，恶寒时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口禁背反张者痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚，发其汗已，其脉如蛇，暴腹胀大者为欲解。脉如故反伏弦者痉。夫痉脉按之紧如弦，直上下行。痉病有炙疮难治。太阳病其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉栝蒌桂枝汤主之。太阳病无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不能语，欲作刚痉，葛根汤主之。痉为胸满口噤，卧不着席脚挛急，必介齿，可与大承气汤。太阳病关节痛疼而烦，脉沉细者此名湿痺。湿痺之候，小便不利大便反快，但当利其小便。湿家之为病，一身尽痛，发热身色如熏黄也。湿家其人但头汗出背强欲得被覆向火。若下之早则哕；或胸满小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能得饮则口燥烦也。湿家下之额上汗出，微喘小便利者死；基下利不止者亦死。风湿相搏，一身尽痛疼，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何也？蓋发其汗，法大出者，但风气去湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。湿家病身痛发热面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿故鼻塞，内药鼻中则愈。湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。病者一身尽痛，发热日晡所剧者名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，右与麻黄杏仁薏仁甘草汤。风湿脉浮身汗出恶风者防己黄芪汤主之。伤寒八九日风湿相搏身体痛烦不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者桂枝附子汤主之。若大便坚小便自利去桂加白术汤主之。风湿相搏骨节痛烦掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出小不利恶风不欲去衣，或身微肿者甘草附子汤主之。太阳中暍发热恶寒，身重而痛疼，其脉弦细芤迟，小便已洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿燥，若发其汗则恶寒甚，加湿针则发热甚，数下之则淋甚。太阳中暍者热是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。太阳中暍身热痛重而脉沉微，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。百合狐惑阴阳毒病脉证第三论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然；欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用，闻食臭时；如寒无寒，如热无，口苦小便赤，诸药不能治；得药则剧吐利，如有神识之疾，而身形如和，其脉微数，每尿时头痛者六十日乃愈，若尿时头不痛淅然者四十日愈；若尿快然，但头眩者二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月后见者，各随证治之。百合病发汗后者，百合知母汤主之；百合病下之后者，百合滑石代赭石汤主之。百合病吐之后者用后方百合鸡子黄汤主之；百合病不经吐下发汗，病形如初者百合地黄汤主之；百合病一月不解变成渴者，百合洗方主之；百合病渴不差者栝蒌牡蛎散主之；百合病变发热者百合滑石散主之；百合病见于阴者以阳法救之，见于阳者以阴法救之。见阳攻阴复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。狐惑之为病状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白，蚀于上部则声喝甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦叁汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。病者脉数无热微烦，默默但欲卧汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。阳毒之为病面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治升麻鳖甲汤主之。面目青身痛如被杖，咽喉痛，五日可治七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。疟病脉证并治第四师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦紧者可温之，弦紧者可发汗针炙也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。病疟以月一日发当以十五日愈，设不差当月尽解，如其不差当云何？此结为癥瘕名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。师曰：阴气孤绝，阳气独发则热而少气烦冤，手足热而欲呕名曰阐疟，若但热不寒者邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。温疟者其脉如平，身无寒但热，骨节痛烦时呕白虎加人参汤主之疟多寒者名曰牡疟，蜀漆散主之。中风历节病脉证并治第五夫风之为病当半身不遂，或但臂不遂者，此为痺。脉微而数中风使然。寸口脉浮而紧紧则为寒，浮则为虚虚寒相搏邪在皮肤。浮者血虚，脉络空虚贼邪不泄，或左右邪气反缓正气即急，正气引邪，?僻不遂；邪在于络，肌肤不仁；邪在于经即重不胜；邪入于腑即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风，邪气中经则身痒而瘾疹，心气不足，邪气中心则胸满而短气。寸口脉沉而弱，沉即主骨弱即主筋，，沉即为肾，弱即主肝，汗出入水中，如水伤心，历节痛黄汗出故曰历节。跌阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。历节痛不可屈伸此皆饮酒当风所致。诸肢节痛疼身体赢瘦，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐桂枝芍药知母汤主之。味酸则伤筋，筋伤则缓名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿名曰枯，枯泄相搏名曰断泄，营气不通，卫不独行营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大黄汗出，胫冷假令发热，便为历节也。历节不可屈伸痛疼乌头汤主之。血痺虚劳病脉并治第六问曰：血痺病从何得之？师曰：尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇加被微风遂得之，但以脉自微涩，在寸关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去自愈。血痺阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痺状，黄芪桂枝汤主之。夫男子平人脉大为劳，极虚亦为劳。男子面色薄者主渴及亡血。卒喘悸，脉浮都昌里虚也。男子脉虚沉弦无寒热短气，里急，小便利面色白，时目瞑兼衂，少腹满，此为劳之然。劳之为病其脉浮大手足烦，春夏剧秋冬瘥。阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩为无子，精气清冷。夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落。脉极虚芤迟为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧男子失精、女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。男子脉虚弱细微者喜盗汗也。人年五六十其病脉大者，痺挟背行苦肠鸣、马刀挟瘿者皆为劳得之。脉沉小迟名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满甚则溏泄，食不消化也。脉弦而大，弦则为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚；虚寒相搏，其名曰革，妇人则半产漏下；男子则亡血失精。虚劳里急，悸衂腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。虚劳里急诸不足黄芪建中汤主之。虚劳腰痛少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。虚劳诸不足，风气百疾薯蓣丸主之。虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。五劳虚极赢瘦腹满不能饮食食伤忧伤房室伤饥伤劳伤经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚大黄蛰虫丸主之。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第八问曰：热在上焦者因咳为肺痿。肺痿之病从何得之？师曰：或从汗出或从呕吐或从消渴，小便不利或从便难，又被快药下利重亡津液故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何也？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。问曰：病咳逆脉之，何以知此为肺痈，当有脓血，吐之，则之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒；风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。上气面浮肿肩息其脉浮大不治。又加利尤甚。上气喘而燥者属肺胀。欲作风水，发汗则愈。肺痿吐涎沫而不渴者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩多涎唾甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者属消渴。咳而上气喉中水鸡声射干麻黄汤主之。咳逆上气时时吐浊，但坐不得卧，皀角汤主之。咳而脉浮者麻黄汤主之。脉沉者泽漆汤主之。火逆上气，咽喉不利止逆下气麦门冬汤主之。肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾，腥臭久久吐脓如米粥者为肺痈。桔梗汤主之。咳而上气，此为肺胀，其人喘目如脱状，脉浮大者，越婢加夏汤主之。肺胀咳而上气烦躁而喘，脉浮者心下有水气，小青龙加石膏汤主之。肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。奔豚气病脉证并治第八师曰：病有奔豚，有吐脓，有驚怖，有火邪，此四部病皆从驚发得之。师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止皆从驚恐得之。奔豚气上冲咽喉腹痛，往来寒热者，奔豚汤主之。发汗后烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲至心，炙其核上各一壮与桂枝加桂汤主之。发汗后脐下悸者欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。胸痺心痛短气病脉证并治第九师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痺而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痺心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热短气不足以息者实也。胸痺之痛，喘息咳唾，胸背痛短气，寸口脉沉而迟，关上紧数，栝蒌薤白白酒汤主之胸痺不得卧，心痛彻背者栝蒌薤白半夏汤主之。胸痺心中痞，留气结在胸，胸胁满胁下逆抢心枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。胸痺胸中气塞短气茯苓杏仁甘草汤主之。胸痺缓急者薏仁附子散主之。心中痞诸逆心悬痛桂枝生姜枳实汤主之。心痛彻背，背痛彻心乌头赤石脂丸主之。腹满寒疝宿食病脉证并治第十趺阳脉微弦，法当腹满，不满者便必难，两胠痛疼，此虚寒从下上也。当与温药服之。病者腹满，按之不痛为虚，痛为实，可下之。舌内未下者，下之黄自去。腹满时减复如故，此为寒，当与温药。病者痿黄，燥而不渴，胸中寒实而利不止者死。寸口脉弦者即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。夫中寒家喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。中寒其人下利，以里虚也，欲嚏不能此人肚中寒。夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行而反下之，其气必冲，不冲者心则痞。病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。腹中寒气雷鸣切痛胸胁逆满，呕吐附子粳米汤主之。痛而闭者厚朴三物汤主之。按之心下满痛者此为实也，当下之宜大柴胡汤。腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气。心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒上冲皮起出见有头足上下痛不可触近，大建中汤主之。胁下偏痛发热其脉紧弦此寒也，以温药下宜大黄附子汤。寒气厥逆赤丸主之。腹痛脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲饮食，邪正相搏即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者大乌头煎主之。寒疝腹中痛及胁痛里急者当归生姜羊肉汤主之。寒疝腹中能逆冷手足不仁，若身痛疼，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者当下其寒。脉紧大而迟者心下坚。脉大而紧者，阳中有阴，可下之。问曰：病人有宿食何以别之？寸口脉浮而大按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食也，大承气汤主之。脉数而滑者实也，此有宿食下之愈，宜大承气汤主之。下利不欲食者，有宿食也，当下之宜大承气汤。宿食在上脘当吐之宜瓜蒂散。脉紧如转索无常者，有宿食也。脉紧头痛风寒，腹中有宿食不化也。五脏风寒积聚病脉证并治第十一肺中风者口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。肺中寒吐浊涕。肺死脏，浮之虚、按之弱。如葱叶下无根者死。肝中风者头目—两胁痛行常伛，令人嗜甘。肝中寒者，两臂不举，舌本燥喜太息，胸中痛不得转侧，食则吐而汗出也。肝死脏浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者死。肝着其人常欲蹈其胸上，先未苦时但热饮，旋覆花汤主之。心中风者，翕翕发热不能起，心中饥，食即呕吐。心中寒者，其人苦病心如噉蒜韮状，剧者心痛彻背、背痛彻心，譬如蛊注，其脉浮者自吐乃愈。心伤者其人劳倦即头面痛而下重，心中痛而自烦，发热当脐跳其脉弦，此为心脏伤所致也。心死脏，浮之实如丸豆，按之益燥急者死。邪哭使魂魄不安者血气少也，血少者属于心。心气虚者其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行；阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目----而短气。脾死脏浮之大坚，按之如覆杯，洁洁状如摇者死。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约麻仁丸主之。肾著之病，其人身体重，腰中冷如坐水中，形如水状反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者死。问曰：三焦竭部，上焦竭善噫何谓也？师曰：上焦受中焦气未和不能消谷，故能噫耳。下焦即遗尿、失便，其气不和不能自禁制，不须治久则愈。师曰：热在上焦者为肺痿；热在中焦者则为坚；热在下焦者则尿血，亦令淋泌不通。大肠有寒者多鹜溏，有热者便肠垢。小肠有寒者其人下重便血，有热者必痔。问曰：病有积、有聚有谷气何谓也？师曰：积者脏病也，终不移；聚者腑病也，发作有时，展转痛移为可治；谷气者胁下痛按之则愈，复发为谷气。诸积大法，脉来细而附骨者乃积也。寸口积在胸中；微出寸口积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关积在少腹；尺中积在气冲。脉出左积在左，脉出右积在右。脉两出积在中央，各以其部处之。痰饮咳嗽上气病脉证并治第十二问曰：夫饮有四何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮；咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。水在心，心下坚築短气恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫欲饮水。水在脾少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。夫心下有留饮其人背寒冷如掌大，留饮者胁下痛，引缺盆，咳嗽则转甚。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者有留饮。膈上痛痰满喘咳吐，发则寒热背痛、腰痛、目泣自出，其人振振身---剧，必有伏饮。夫病人饮水必暴喘满。凡食少饮多水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者饮也。肺饮不弦但苦喘短气；支饮亦而不能卧加短气，其脉平也。病痰饮者当以温药和之。心下有痰饮胸胁支满目眩苓桂术甘汤主之。夫短气有微饮，当从小但去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。病人脉浮其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。脉浮而细滑伤饮。脉弦数有寒饮冬夏难治。脉沉而弦者悬饮内痛。病悬饮者十枣汤主之。病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。膈间支饮，其人喘满，心下痞坚面色黧黑其脉沉紧，得之数十日医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石加茯苓芒硝汤主之。心下有支饮，其人甘早冒眩，泽泻汤主之。支饮胸满者厚朴大黄汤主之。支饮不得息葶苈大枣泻肺汤主之。呕家本渴，渴者为欲解，今反不欲渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。腹满口舌干燥，此肠间有水气己椒苈黄丸主之。卒呕吐心下痞膈间有水眩悸者小半夏加茯苓汤主之。假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩此水也，五苓散主之。咳家其脉眩为有水，十枣汤主之。夫有支饮家，咳烦胸中痛者不卒死，至一百日或一岁宜十枣汤主之。久咳数岁其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。咳逆依息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉尺脉微手足逆，气从少腹上冲胸咽，手足痺，其面翕热如醉状，因复下流阴股小便难时复冒者与茯苓桂枝甘草汤，冲气即低而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满，咳满即止，而更复渴、冲气复发者以细辛、干姜为热也，服之当遂渴，而渴反止者为支饮也。支饮者法当冒，冒家必呕，呕者复内半夏以去其水，水去呕止，其人形肿者加杏主之；其证应内麻黄，以其人遂痺，故不内之。若逆而内之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也；若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之；先渴后呕为水停心下，此属饮家小半夏加茯苓汤主之。消渴小便不利淋病脉证并治第十三厥阴之为病消渴气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之不肯止。寸口脉浮而尺，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚；坚数相搏即为消渴。男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。脉浮小不利微热消渴者宜利小便、发汗，五苓散主之。渴欲饮水，水入则吐者名曰水逆，五苓散主之。渴欲饮水不止者文蛤散主之。淋之为病，小便如粟状，小腹弦急痛引脐中，趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。淋家不可发汗，发汗则必便血。小便不利者有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。小便不利者，蒲灰散主之。滑石白鱼散、茯苓戎盐并主之。渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。脉浮发热，渴欲饮水小便不利者猪苓汤主之。水气病脉证并治第十四师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节痛疼恶风。皮水其脉亦浮外证胕肿，按之没指不恶风，其腹如鼓不渴当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘。石水其脉自沉外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热胸满四肢头面肿久不愈必致痈脓。脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒者为泄，风久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。风气相击。身体洪肿，汗出乃愈；恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水，视人之目窠上微肿如蚕新卧起之状，其颈脉动时时咳，按其手足上陷而不起者风水。太阳病脉浮而紧，法当骨节痛疼，反不痛身体反重而痠，其人不渴，汗出则愈，此为风水；恶寒者此为极虚发汗得之；渴而不恶寒者，此为皮水；身肿而冷，状如周痺，胸中窒不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。咳而喘不渴者此为肺胀；其状如肿，发汗则愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者皆不可发汗。里水者一身面目黄肿，其脉沉小便不利故令病水假如小自利，此亡津液故令渴也越婢加术汤主之。趺阳脉当伏今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。趺阳脉当伏今反数，本自有热消谷小便数，今反不利，此欲作水。寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜；热潜相搏名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止；热止相搏名曰伏，沉伏相搏名曰水；沉则脉络虚，浮则小便难，虚难相搏，水走皮肤即为水矣。寸口脉弦而紧，弦则卫气不行即恶寒，水不沾流，走入肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉，当现有水；身体肿重，水病脉出者死。夫水病人目下有卧蚕面目鲜泽脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者有水，可下之。问曰：病下利后渴欲饮水小便不利，腹满因肿者何也？答曰：此法当病水。若小便自利及汗出者自当愈。心水者其身重而少气，不得卧烦而躁，其人阴肿。肝水者其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。肺水者其身肿，小便难，时时鸭溏。脾水者其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。肾水者其腹大脐肿腰痛不得尿，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。师曰：诸有水气者，腰以下肿当利其小便，腰以上肿当发汗乃愈。寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏；趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为里，滑则为实；沉滑相搏，务血结胞门，其瘕不泄，经络不通，名曰血分。问曰：病有血分水分何也？师曰：经水前断后病水名曰血分，此病难治；先病水后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水其经自下。问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言其师曰，其脉何类？师曰：寸脉沉而紧，沉为水，紧为寒。沉紧相搏，结在关元，始时尚微年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，咽喉塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除，复重吐之，胃家虚烦，咽烦欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿，又与葶苈丸下其水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水气扬溢则浮咳喘逆，当先攻击冲气，令止乃治咳，咳止其喘自差，先治新病病当在后。风水脉浮身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛加芍药。风水恶风一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出身无大热越婢汤主之。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聶聶动者，防己茯苓汤主之。里水越婢加术汤主之，甘草麻黄汤主之。水之为病其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气；水发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。厥而皮水者蒲灰散主之。问曰：黄汗之为病身体肿，发热出而渴，状如风水，黄汗沾衣，色正黄如柏汁。脉自沉何以得之？师曰：以汗出入水中浴水从汗孔入得之宜芪芍桂酒汤主之。黄汗之病两自冷，假令发热此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此营气也。若汗出已反发热者，久之其身必甲错，发热不止者必生恶疮。若身重汗出已辄轻者，久久必身==，即胸中痛，又从腰以下必汗出，下无汗，腰臗弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身痛重，烦躁，小便不利此为黄汗。桂枝加黄芪汤主之。师曰寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷，手足逆冷则营卫不利；营卫不利则腹满胁鸣相逐，气转膀胱；营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨痛，阳前通则恶寒，阴前通则痺不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，基气乃散。实则失气，虚则遗尿，名曰气分。气分心下坚大如盘边如旋盘，桂甘姜枣麻辛附子汤主之。心下坚大如盘边如旋盘，水饮所做枳术汤主之。黄疸病脉证并沼第十五寸口脉浮而缓，浮则为风缓则为痺，痺非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧即为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷所气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒热流膀胱，其身尽黄名曰黄疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利名曰女劳疸，腹如水状不治，心中懊恼而热，不能食，时欲吐名曰酒疸。阳明病脉迟者食难用饱，饱则发烦头眩小便必难，此欲作谷疸，虽下之腹满如故，所以然者，脉迟故也。夫病酒黄疸必小便不利，其候心中热，足下热是其证也。酒黄疸者或无热，靖言了了，腹满如吐，鼻燥，期脉浮者先吐之，沉弦者先下之。酒疸欲吐者吐之愈。酒疸下之久久为黑疸，目青面黑，心中如叫啖蒜菲状，大便黑，皮肤瓜之不仁，，其脉浮弱，虽黑微黄故知之。师曰：病黄疸发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得，然黄所得从湿得之，一身尽发热而黄，肚热热在里，当下之。脉沉渴欲饮水，小便不利者皆发黄。腹满舌痿黄，躁不得睡，属黄家。工黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。疸而渴者其疸难治。疸而不渴者其疸可治。发于阴部其人必呕，阳部其人振寒而发热也。谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。黄家日晡所发热而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急少腹满身尽黄，额上黑足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病非水病也，腹满者难治，硝石矾石散主之。酒黄疸心中懊恼或热痛，栀子大黄汤主之。诸病黄家但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。诸黄猪膏发煎主之。黄疸病茵陈五苓散主之。黄疸腹满小便不利，而赤自汗出，此为表和里实，当下之宜大黄硝石汤。黄疸病小便色不变欲自利腹满而喘不可除热，热除必哕。哕者小半夏汤主之。诸黄腹痛而呕者宜柴胡汤。男子黄小便自利，当与虚劳小建中汤。惊悸吐衂下血胸满瘀血病脉证并治第十六寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸，师曰：尺脉浮目睛晕黄去目睛慧了，知衂今止。又曰：从春至夏衂者太阳；从秋至冬者阳明。衂家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衂。脉浮弱手按之绝者下血。烦咳者必吐血，。咳逆上气其脉数而有热，不得卧者死。夫酒客咳者必致吐血，此因极饮过度所致也。寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血，亡血不可发其表，汗出即寒慓而振，病人胸满唇痿，舌青口燥，但欲水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。病者如有热状，烦满口干，燥而渴。其脉反无热，此为阴伏，是瘀热也，当下之。火邪者桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。心下悸者麻黄丸主之。吐血不止者，柏叶汤主之。下血先便后血此远血也，黄士汤主之。下血先血后便此近血也，赤小豆当归散主之。心气不足吐血衂血泻心汤主之。呕吐哕下利病脉证并治第十七夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。先吐却渴者，此为欲解；先渴却呕者为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。问曰：病人脉数，数为热当消谷引食而反吐者何也？师曰：以发其汗令阳微，膈气虚脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也；脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦故名曰虚。寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩其病难治。病人欲者不可下之。哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。呕而胸满者吴茱萸汤主之。干呕吐涎沫头痛者吴茱萸汤主之。呕而肠鸣，心下痞者半夏泻心汤主之。干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。诸呕吐谷不得下者，小半夏汤主之。呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者猪苓散主之。呕而脉弱，小便复利身有微热见厥者难治，四逆汤主之。呕而发热者小柴胡汤主之。胃反呕吐者大半夏汤主之。食已即吐者大黄甘草汤主之。胃反吐而渴欲饮水者茯苓泽泻汤主之。吐后渴欲得水而贪饮者文蛤散主之，兼主微风，脉紧头痛，干呕吐涎沫，半夏干姜散主之。病人胸国似喘不喘似呕不呕、似不哕，彻心中愦愦，无奈者生姜半夏汤主之。干呕哕手足厥者橘皮汤主之。哕逆者橘皮竹茹汤主之。夫六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者手足不仁。脉沉弦者下重；脉大者为未止；脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。下利手足厥冷无脉者灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负趺阳者为顺也。下利有微热而渴，脉弱者今自愈。下利脉数有微热，汗出今自愈。设脉紧为未解。下利脉数而渴者今自愈，设不差必圊脓血，以有热故也。下利脉反弦，发热身汗者自愈。下利气者当利其小便；下利寸反浮数，尺中自涩者必圊脓血。下利清谷不可攻表，汗出必胀满。下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳下虚故也。下利后脉绝手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。下利后腹胀满，身体痛疼者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之宜大承气汤主之。下利脉迟而滑者实也，利未欲止，急下之宜大承气汤。下利脉反滑者当有所去下乃愈宜大承气汤。下利已差至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之宜大承气汤。下利谵语者有燥屎也，小承气汤主之。下利便脓血者桃花汤主之。热利下重者白头翁汤主之。下利后更烦，按之心下濡者为虚烦也，栀子汤主之。下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。下利肺痛紫参汤主之。气利诃梨勒散主之。疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八诸浮数脉应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。师曰：诸痈肿欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。肠痈之为病，其身甲错，腹皮急按之濡，如肿状腹无积聚，身无热热数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。肿痈者少腹肿痞按之即痛发淋，小便自调时时发热自汗出复恶寒，其脉沉迟者脓未成可下之，当有血，脉洪数者，脓已成不可下也，大黄牡丹汤主之。问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出设不汗出者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤亡血故也，病金疮王不留行散主之。浸淫疮从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。浸淫疮黄连粉主之。跌厥手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证并治第十九师曰：病跌厥其人但能前不能却，刺腨入二寸，此太阳经伤也。病人其以手指臂肿动，此人身体==者藜芦甘草汤主之。转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦，转筋入腹者鸡屎白散主之。阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之。问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛其脉当沉若弦，反洪大，故有蚘虫。蚘虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。蚘厥者其人当吐蚘。今病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入膈故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者乌梅丸主之。妇人妊娠病脉证并治第二十师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴口不能食无寒热名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证。设有医治逆者，却一月加吐下者则绝之。妇人常有癥病，经断未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害妊娠。六月动者，前三月经水利时胎也，下血者后断三月衃也，所以血不止者其癓不去故也。当下其癓桂枝茯苓丸主之。妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛为胞阻，胶艾汤主之。妇人怀娠腹中=痛当归芍药散主之。妊娠呕吐不止干姜人参半夏丸主之。妊娠小便难饮食如故，当归贝母苦参丸主之。妊娠有水气身重小便不利洒淅恶寒，起则头眩葵苓散主之。妇人妊娠宜常服当归散主之。妊娠养胎白术散主之。妇人伤胎怀身，腹满不得小便，从腰以下重如有水状。怀身七月，太阴当养不养，此心气实当刺劳宫及关元，小便微利则愈。妇人产后病脉证并治第二十一问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗寒多故令郁冒；亡津液胃燥故大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解必大汗出，以血虚下厥孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食七八日更发热者，此为胃实，宜大承气汤主之。产后腹中—痛当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝，虚劳不足。产后腹痛烦满不得卧，枳实芍药散主之。师曰：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便烦躁发热，切脉微实，更倍发热，日晡所烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里结在膀胱也。产后风续续数十日不解，头微痛，恶寒时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久而阳旦证续在耳，可与阳旦汤。产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。妇人乳中虚烦乱呕逆，安中益气竹皮大丸主之。产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。妇从杂病脉证并治第二十二妇人中风七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入室，治之无犯胃气及上二焦必自愈。妇人中风发热恶寒经水适来得之七八日，热除脉迟身凉和胸胁满如结状，谵语者此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。阳明病下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出愈。妇人咽中如有炙脔半夏厚朴汤主之。妇人脏燥喜悲伤欲哭，如有神灵所作数欠身，甘麦大枣汤主之。妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞当先治其吐涎沫小青龙汤主之，涎沫止乃治痞，泻心汤主之。妇人之病，因虚积冷结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门寒伤，经络凝坚，在上呕吐涎沫，久成肺痈，形体损伤，在中盘结，绕脐寒疝，或两胁痛疼，与脏相连，或结热中痛在关元，脉数无疮，肌若魚鳞，时着男子非止女身，在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫痛烦，奄忽眩冒，状如厥癫，或有忧惨悲伤多嗔，此皆带下各有病因，久则羸瘦，脉虚多寒。三十六病，千变万端，审脉阴阳虚实紧弦，行其针药，治危得安，其病虽同脉各异源，子当辩记，勿谓不然。问曰：妇人年五十所，下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满手掌烦热，唇口干燥何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥故知之。当以温经汤主之。带下经水不利少腹满痛，经一月再见者土瓜根散主之。寸口脉而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，其名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。妇人陷经漏下黑不解胶姜汤主之。妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。妇人经水不利，抵当汤主之。妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血下白物矾石丸主之。妇人六十二种风及腹中血刺痛，红兰花酒主之。妇人腹中诸疾痛当归芍药散主之。妇人腹中痛，小建中汤主之。问曰：病饮食如故，烦热不得卧而反依息者何也？师曰：此名转胞不得尿也。以胞系了戾，故致此病但利小便则愈，宜肾气丸主之。妇人阴寒温阴中坐药，蛇床子散主之。少阴脉滑而数者，阴中即生疮。阴中蚀疮烂者狼牙汤洗之。胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘尚建

刘尚建

脊柱骨折康复指南

脊柱骨折，以胸腰椎骨折多见，常伴有脊髓和马尾神经损伤，严重影响伤者的劳动和生存能力。据不完全统计，我国胸腰椎骨折发生率约为3～10at．_／102Y人，，保守估计全国每年新增3～5万伤病员。由于我国幅员辽阔，胸腰段脊柱骨折伤员在各地的分布并不均匀，在现代化的大都市发病率较低，而在工矿企业、中小城市的发病率相对较高。一、脊拄骨折的发病机理：多为高处坠落伤，患者自高处跌下，足或臀部着地，脊柱猛烈前屈；或当弯腰工作时重物冲击头，肩或背部，脊柱骤然前屈致伤，这种屈曲型损伤多发生在第一、二颈椎、下颈段、胸腰段和第四、五腰椎部位，绝大多数的脊柱骨折脱位属屈曲型。患者由高处仰面跌下，背或腰部受阻，使脊柱过度后伸或前额遭受外力、迫使颈部过伸引起过伸型脊柱损伤。由于脊髓位于椎骨构成的椎管中，各类脊柱骨折都容易损伤脊髓。髓又承担着将周围神经传来的冲动传递给大脑的重要功能，从脊髓不同平面发出的神经，又分别支配有关肢体的感觉、运动、反射，一旦脊髓受到损伤，肢体的感觉运动均发生障碍，反射也完全消失，肛门和膀胱括约肌的功能丧失，从而发生截瘫的一系列表现。所以无论哪一类脊柱骨折，都非常容易引起截瘫。二、脊柱骨折的临床表现：脊柱骨折绝大多数系外伤引起，伤情严重，并发症多，预后不佳，甚至危及生命表现为局部疼痛、不能活动，重者神经受压，出现瘫痪。若受伤平面以下，双侧胸、腹部以下对称性感觉、运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失者，称完全性截瘫；还有一部分功能存在的，称为不完全性截瘫；颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍者，为四肢瘫痪，简称四瘫。如为完全性截瘫，受伤脊髓神经所支配的平面以下发生双侧感觉、运动功能丧失，膝反射消失；膀胱括约肌功能丧失，发生尿潴留；肛门括约肌功能丧失，产生便秘。病人腰背部肌肉痉挛，不能起立，翻身困难，感觉腰背部软弱无力，而且由于腹膜后血肿，刺激植物神经，使肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状。如为不完全性截瘫，则受伤脊髓神经所支配的于面以下，感觉、运动、反射以及膀胱、肛门括约肌的功能部分丧失，此神情况预后较好。如颈椎骨折损伤了脊髓，除四肢瘫痪外，全身各脏器均表现一些症状。如损伤平面以下有血管扩张的表现；血压降低，心率变慢；由于肋间肌瘫痪而致呼吸困难，并出现腹式呼吸，呼吸道的分泌物不易排出，容易发生肺部感染。瘫痪早期植物神经也受影响，肠蠕动减弱，致肠胀气，影响膈肌运动，使呼吸困难，也影响消化吸收。由于大小便功能障碍，尿潴留，而容易引起秘尿系统感染。早期颈椎骨折时，病人有头、颈疼痛，不能活动，常用双手扶住头部，此时即应妥善处理，避免损伤脊髓。三、脊柱骨折的急救：　　1、如伤者仍被瓦砾、土方等压住时，不要硬拄暴露在外面的肢体，以防加重血管脊髓、骨折的损伤。立即将压在伤者身上的东西搬掉。　　2、完全或不完全骨折损伤，均应在现场做好固定且防治并发症，特别要采取最快方式送往医院，在护送途中庄严密观察。可疑脊柱骨折，脊髓损伤时立即按集注骨折要求急救。搬运时让伤者两下肢靠拢，两上肢帖于腰侧，并保持伤者的体位为直线。　　3、颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧，使固定不乱动。　　4、如胸腰脊柱骨折，使伤者平卧在硬板床上，身两侧用枕头、砖头、衣物塞紧，固定脊柱为正直位。搬运时需三人同时工作，具体做法是：三人都蹲在伤者的一侧，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，协同动作，将病人仰卧位放在硬板担架上，腰部用衣褥垫起。　　5、运送中用硬板床、担架、门板，不能用软床。禁止1人抱背，应2-4人抬，防止加重脊柱、脊髓损伤。　　6、身体伤口部分进行包扎，冲洗伤口，止血，包扎。四、脊柱骨折的诊断：　　通过询问病人与检查前4条有其中一条，再加第5、6条即考虑有脊椎骨折的可能性，应按照集注骨折要求进行急救。　　1、从高空摔下，臀或四肢先着地者　　2、重物从高空直接砸压在头或肩部者。　　3、暴力直接；冲击在脊柱上者。　　4、正处于弯腰弓背时受到挤压力。　　5、腰背部的脊椎有压痛、肿胀，或有隆起、　　6、双下肢有麻木，活动无力或不能。五、辅助检查包括：　　1．x线检查：脊柱正侧位、斜位，观察椎体有无压缩、裂缝、粉碎或移位，椎管和椎间孔有无变形、关节突、横突、棘突有无骨折，椎间隙有无变化，棘突间距是否等宽，生理曲度和椎体的排列有无变化，齿突与寰椎两侧块距离是否相等。　　2．CT和MRI检查：对于了解骨折情况、脊髓损伤程度、有无压迫、决定是否手术等极为重要。六、脊柱骨折的治疗原则：　　1．早期治疗：按照脊髓损伤的病理改变，无论是不完全损伤还是完全性损伤应早期治疗，尤其是6小时内开始治疗，有很重要的意义。　　2．脊柱骨折的复位与固定：单纯的、稳定的椎体骨折和附件骨折，可以通过保守治疗进行复位，对于不稳定性的或合并有神经症状的脊柱骨折，应考虑手术治疗，为脊髓恢复创造条件，同时可保持脊柱的稳定，防止其继续压迫脊髓。　　3．脊髓损伤的治疗：包括脱水、激素、促神经损伤修复药物的应用，以及高压氧、低温疗法等。　　4．预防及治疗并发症：呼吸系统并发症(肺栓塞)是脊柱骨折早期死亡的重要原因，泌尿系感染则是后期死亡的主要原因，应采取积极的预防措施。　　5．功能重建与康复：有谢截瘫肢体的功能，如手肌瘫痪、下肢剪刀步畸形等，可以通过矫形手术，重建手的部分功能。对于不能恢复的截瘫患者，通过多种锻炼康复措施、职业锻炼等，使之能乘轮椅活动，参加家庭及社会生活，成为对社会有用的人。七、脊柱骨折的康复护理：　　为了让病人配合治疗与护理，尽可能地恢复全部或部分运动和感觉功能，减少并发症，提高生活质量，需按以下指导进行。　　A、饮食指导根据受伤部位和腹胀程度决定进食时间。一般来说，高位截瘫禁食l周后，进流质或半流质，2周后进软食。截瘫病人无腹胀时伤后3天可进半流质，逐渐过渡到软食。　　B、体位指导：1．颈椎骨折者颈部用砂袋或颈围颈托制动。2．胸腰椎骨折后腰背垫枕起固定作用。　　C、体温失调的处理指导：颈脊髓损伤时，由于植物神经系统功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失了调节和适应能力，常出现高热或低温。高热时，一般采取物理降温，如用空调调节室温、冰敷、醇浴、温水浴、冰水灌肠等方法降低体温；低温时，用热水袋保暖，但温度应≤50℃．且用布袋包好，以防烫伤皮肤。D．牵引指导：行牵引者按牵引指导。E．并发症的预防：1．褥疮的预防：　　(1)卧气垫床，每2—3小时翻身、按摩骨突处1—2次，以解除局部压力，改善血液循环。①翻身时保持头、肩、腰成一直线，以防脊柱扭曲而加重损伤。②若因受压过久，皮肤组织出现反应性充血则不主张按摩，以免导致更严重的损伤，可轻轻按摩发红皮肤的周围，促进局部的血液循环。　　(2)平卧位需抬高床头时，一般不高于30度；如需半卧位时，应在足底部放一坚实的木垫或摇起床尾，屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以减少磨擦力和剪切力，避免拖、拉、拽等形成磨擦力而损伤皮肤。　　(3)保持床铺的严整，与皮肤接触的垫子松软、清洁、干燥、无皱折、无渣屑，防止擦伤、磨破皮肤。　　(4)皮肤护理：①温水擦浴2次／日，以保持皮肤清洁，促进全身血液循环。②对瘫痪肢体及部位禁用刺激性强的清洁剂，同时不可用力擦拭，防止损伤皮肤。③对干燥、粗糙之皮肤可用肤疾散或爽身粉，以保持皮肤润滑，但勿在破溃和潮湿的皮肤上涂抹以免妨碍渗出，加重或引起感染。　　2．肺部并发症的预防：　　(1)注意冬季保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染。　　(2)病情允许时自行刷牙，进食后漱口，以清除口腔内食物残渣和致病微生物，保持口腔清洁。　　(3)采取吹气球和吹气泡等方法进行深呼吸训练。后者有一简便的方法：用一输液空瓶，内盛半瓶清水，患者用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡。　　(4)有效地咳嗽及咳痰：①咳嗽方法是：深吸气，在呼气约三分之；时咳嗽，反复进行，使痰液咳出。②病人有痰无力咳出时，可用右手食指和中指按压总气管，以刺激气管咳嗽。　　3．沁尿系感染和结石的预防：　　(1)保持会阴部清洁卫生：①每日抹洗2次。②大小便污染后即时抹洗，动作轻柔，勿擦伤皮肤。⑧对尿失禁的女病人用吸水性能良好的“尿不湿”，男病人则用阴芏套连接引流管及尿袋，以保持会阴部免受尿液浸渍。　　(2)尿潴留病人应妥善固定导尿管及引流管的位置：①仰卧时，引流管不可高于耻骨水平；引流管从两腿之间通过而不可从身上跨过。②俯卧时，用枕头将上身垫高，20—30分钟／次。③翻身前，先夹紧引流管近端，后提起尿袋固定到翻身后身体侧，以防尿液逆流至膀胱引起感染。　　(3)受伤后2周内持续引流尿液，以后每2—4小时开放1次，可预防感染和膀胱萎缩。若屎液出现混浊、有沉淀，则表示有感染，应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染。　　(4)多饮水，4000ml／日，有利于冲洗尿中沉渣。　　(5)训练膀胱的反射排尿动作，以预防尿道感染。当膀胱胀满时，病人可有下腹部胀满感或出汗及其它不适时，可用手按摩，挤压排尿。方法走：操作者可用右手由外向内按摩病人下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手紧按膀胱底，向前下方挤压膀胱，排尿时用左手按在右手背上加压，待尿不再排出时，可松手再加压一次，力求把尿排尽。　　(6)经常变换体位，进行力所能及的主、被动锻炼，以预防尿路结石形成。4．大便的管理：　　(1)预防便秘：①饮食调节见前述。②揉按腹部2—3次／日，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。　　(2)大便失禁时，粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂，及时轻轻擦拭，在无肠道炎症的前提下，可在医护人员指导下定时服泻药起到清洗肠道的作用，同时饮食上避免刺激性食物．5．肢体畸形的预防：(1)用护足板或枕头、保护垫支撑足部，翻身时避免足下垂，可主动或被动运动踝关节避免畸形。　　(2)每天最大幅度地活动髋部，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。　　(3)每日将膝关节完全伸直数次。F．功能锻炼：功能锻炼包括己瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动。1．利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备。2．仰卧位或俯卧位的应积极锻炼腰背肌，其方法有：　　(1)挺胸。　　(2)五点支撑法：仰卧，用头部、双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，伤后1周可练习此法。　　(3)四点支撑法：用双手及双足撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状，伤后3—4周可练习此法。　　(4)三点支撑法：双臂置于胸前，用头部及足部撑在床上，而全身腾空后伸，伤后3—4周可练习此法。　　(5)背伸法：俯卧，抬起头，胸部离开床面，双上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起两腿，伤后5—6周可练习此法。　　3．病情稳定后尽旱开始起床、离床。　　4，在上肢的帮助和上身的带动下，借助辅佐工具，如支具、助行器等，下地练习站立和行走。G．出院指导：1．继续预防前述并发症。2．继续功能锻炼。3．从事力所能及的劳动。

张波

CNS变性疾病药物治疗投递系统的机遇和挑战

神经变性疾病如阿尔茨海默病、帕金森病、亨廷顿病在发病机制和病理方面已被系统阐述，变性疾病成为中枢神经疾病最感兴趣的领域，然而，此类疾病的治疗策略仍十分有限，其中关于治疗药物如何转运至神经系统成为最具挑战性的难点。ThomasMBarchet和MansoorMAmiji在ExpertOpinDrugDeliv对此加以系统的回顾和展望，实乃佳作也，求得此文，冒昧译出，期冀对临床和基础神经科学工作者有所启迪。这篇评论将阐述CNS治疗，尤其是蛋白质、核酸等生物大分子应用于CNS治疗所面临的问题。CNS治疗呈现出巨大的机遇，增强药物转运的治疗策略引起广泛重视，相信随着我们对神经变性疾病生物学认识的加深，将产生更多的治疗机遇。关于药物投递治疗的研究将在CNS治疗由实验室向临床实践转化中发挥重大作用。1.序言据统计，全球约有15亿人罹患中枢神经系统疾病，70岁人群中约有50%患阿尔茨海默病，21世纪，这种现状将更加严峻。当前，中枢系统疾患占据全球疾病负担的11%，2020年，人口老龄化在某种程度上将推动中枢系统疾患的疾病负担比值增至14%。神经变性是诸多中枢系统疾病如阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化病、亨廷顿病、帕金森病、头部创伤、癫痫和卒中的罪魁，当前在美国，单就这些具有破坏性和高成本的疾患年度费用已超过数百亿，随着人口特征的改变，年龄相关性疾病的发病率急剧增长，中枢神经系统疾病治疗手段缺乏的现状愈加紧急。在美国，每十万人口中分别有1600人、110人、5-7人患阿尔茨海默病、帕金森病和亨廷顿病。当前治疗手段的不足之处在于治疗主要基于症状的缓解而非对疾病本身进行调节。基于肽、蛋白和核酸的新一代生物制剂具有疾病调节作用，在变性疾病治疗方面具有深远意义，这些新的治疗策略作用于致病分子，具有高效性、特异性。诸多基于蛋白大分子的疗法提供了一条独特的治疗途径即阻止疾病进展的同时保存受损神经元的功能。神经生长因子、胶质细胞源性神经生长因子、脑源性神经生长因子及碱性成纤维细胞生长因子等30余种促神经生长因子已被识别。此外，通过转运基因编码的神经营养因子、酶、抗氧化剂、抗炎及抗凋亡分子的基因疗法有可能对抗变性疾病的发展。小干扰RNA能沉默特定的基因，如阿尔茨海默病的β-淀粉样蛋白和帕金森病的α-突触核蛋白，成为变性疾病治疗的热点。2.神经变性疾病神经变性疾病的病理各不相同，但最终都导致神经功能的缺失，这篇评论重点论述发病率高的阿尔茨海默病、帕金森病和亨廷顿病，突出强调具有疾病调节作用的生物大分子治疗。2.1阿尔茨海默病阿尔茨海默病（AD）是以β-淀粉样蛋白沉积形成老年斑和tau蛋白积聚形成纤维缠结为病理改变的神经变性疾病，AD是痴呆的最常见表现方式，高危因素是年龄，2050年60岁以上患病率为10%，美国AD患者将增加三倍。乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、他克林和NMDA受体拮抗剂美金刚胺是目前美国FDA批准的用于治疗AD的五种药物，抗精神病药物作为AD的补充治疗，疗效受到质疑。源于印度咖喱香料中的姜黄素，被认为具有抗炎特性、有可能减轻AD动物模型中淀粉样斑块负荷，目前正在研究中。ω-3脂肪酸如十二碳六烯酸、α-亚麻酸与AD动物模型中淀粉样蛋白水平下降相关。目前治疗AD的药物正在研发中，部分针对症状的控制，个别候选药物直接改变疾病的进展。新一代生物分子已研发出来作为AD的候补治疗。重组DNA药物依那西普作为促炎性细胞因子和肿瘤坏死因子（TNF）的强效抑制剂，用于炎性过度反应性疾病如类风湿关节炎、自身免疫性疾病的治疗，研究发现脊周注射依那西普通过干扰与AD相关的高水平肿瘤坏死因子而达到延缓疾病进展的目的。神经生长因子（NGF）基因疗法已被用于阻止AD患者胆碱能神经元退化的临床试验，NGF基因治疗成功的患者认知功能得到改善，然而，自体NGF修饰的成纤维细胞颅内转运显著增加了发病率和死亡率。由Elan和Wyeth共同研发治疗AD的新药物人单克隆抗体bapineuzumab(AAB-001)通过结合β-淀粉样蛋白、进而将其从CNS中清除而发挥作用。其它抗TNF治疗如TNF沉默siRNA或小分子TNF抑制剂在AD抗炎治疗方面具有深远影响。目前的治疗手段都不能遏制AD的进展，为达到有效治疗需联合各种治疗方案。AD的有效治疗意味着改善症状的同时对疾病本身起到调节作用。2.2帕金森病帕金森病以黑质多巴胺神经元的变性缺失为病理特征，泛素化α-突触核蛋白聚集与神经元缺失密切相关。60岁以上患病率为1%，震颤、运动迟缓、严重时运动不能等帕金森样症状是导致运动障碍的主要原因。目前尚无治愈PD的方法，我们对延缓PD进展的因子知之又少，现有我们掌握的治疗手段包括多巴胺前体左旋多巴、儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物及单胺氧化酶抑制剂等仅能改善症状。各种生长因子（如胶质细胞源性生长因子、脑源性生长因子）凸显出神经保护作用，此外，新一代核酸物质能沉默α-突触核蛋白。动物实验证实RNAi可用于PD的治疗。新疗法需要先进的药物转运途径将其导入CNS后发挥效应。即将讨论的鼻-脑通路和纳米载体系统不仅可以保护药物免于被降解、清除，同时可以促进大生物分子进入CNS。2.3亨廷顿病亨廷顿病以神经元内突变的亨廷顿因子聚集、神经细胞死亡为病理特征，患者表现为舞蹈样异常运动。亨廷顿病是常染色体显性遗传病，无法治愈。尽管我们对于疾病的遗传学和细胞学有了更深入的认识，然而现有的治疗只是针对症状而非疾病本身。同舞蹈样动作相伴行的最显著表现是抑郁和精神症状，抗精神病药物用于治疗HD相关的舞蹈样动作，典型抗癫痫药物丙戊酸钠用于伴有痫性发作的HD患者，同样，左旋多巴用于治疗具有帕金森样症状的HD患者。尽管缺乏靶向治疗突变亨廷顿因子的方法，一些具有疾病调节功能的疗法正在研究中。在HD动物模型中，利用重组腺相关病毒转运RNAi可减轻疾病的病理改变，睫状神经营养因子分泌细胞移植治疗与HD症状改善相关。神经保护和疾病调节疗法被认为是HD有前景的治疗方法，期望通过新的转运体系将siRNA导入CNS达到敲除突变亨廷顿因子、阻止HD进展的目的。3.CNS药物投递障碍3.1血-脑屏障血-脑屏障（theblood-brainbarrier,BBB）是描述分子可分散到机体多数组织却被阻止不能由血液渗透入脑组织的一层结构，这种现象首先由PaulEhrlich提出：他发现除了脑和脊髓，其它组织都被静脉注射的水溶性染料染色。随后EdwinGoldmann将台盼蓝直接注入脑脊液中，脑和脊髓着色，身体其它组织却未着色，这些实验提示存在一个将中枢神经系统和体循环相分隔的机械屏障，这个机械屏障由脑微血管上皮细胞之间的紧密连接形成，claudin和occludin细胞形成紧密连接使得脑和血液之间形成难以逾越的屏障。从最初的实验结果来看，BBB不仅是机械屏障，也是具有活性的化学和代谢屏障。BBB的转运复合体如P-糖蛋白、多药耐药相关蛋白等将血中物质转运出CNS，同时BBB内皮细胞具有酶系统如P-450家族，这些屏障促成BBB功能的形成，源于BBB的上述生物特性，以下药物难以穿透BBB：分子质量大于500道尔顿，超过10氢键的结合体/受体，与BBB酶系统和转运系统具有亲和力，高血浆蛋白结合率。BBB是体循环和CNS之间的屏障，攻克BBB与CNS药物投递体系的研究进展密切相关。3.2血-脑脊液屏障作为体循环和脑脊液之间的屏障，对于血液中的物质进入脑脊液起选择过滤作用。脉络丛上皮细胞之间的紧密连接形成代谢屏障，众所周知，毛细血管之间的膜孔而非紧密连接供养脉络丛。药物和分子可以通过这些膜孔弥散进入毛细血管，但难以穿透紧密连接进入CNS。血-脑脊液屏障的另一个显著特点是：它的表面积是BBB的1/1000，因此，就药物投递研究来说，血-脑脊液屏障是相对较小的障碍。3.3全身分布和清除全身分布和清除使得周围组织中药物被稀释、代谢/降解是我们常忽略的一个屏障。通过增加药物亲脂性提高药物渗透率的方法同时也增加机体其它组织对药物的吸收，随着体循环分布的增加，需要增加药物剂量才能满足CNS治疗浓度，药物非特异作用导致全身毒性。之前我们阐述过高血浆蛋白结合率的药物不能通过BBB，仅剩少量游离型药物进入脑中发挥作用。尽管这是个次要的屏障，然而通过应用新的药物转运体系我们可从中获益颇丰。利用载体携带治疗因子使得治疗因子在体循环中提前释放进而改变总体药动学特征。4.增强CNS药物投递的策略4.1颅内给药经颅给药是在外科介入下直接跨越脑屏障将药物输注或移植到脑实质的侵入性给药方式，缺点在于药物局限于注射部位，扩散到脑组织其它部位的药物非常有限。此外，经颅途径对于某些需要靶向治疗的疾病有益，如局部肿瘤切除、药物释放体系移植或直接作用于PD纹状体无效神经元等治疗。由于经颅途径药物扩散范围小，不适用于HD或AD治疗。经颅途径另一个缺点是给药方式，作为侵入性操作，不仅增加了手术相关风险，同时增加给药过程中药物的变异。尽管经颅直接给药存在障碍，实验证明脑内直接注入促神经生长因子可得到预期疗效。GDNF分泌细胞脑内移植能纠正老年大鼠神经变性引起的功能障碍。将GDNF修饰的慢病毒直接注入纹状体可阻止神经退行性改变,恒河猴老年模型或NPTP模型实验证实了这一点，这在PD治疗方面是重要发现，局部给药是成功的疗法，避免全脑给药的副作用。颅内直接注入治疗因子的临床前期试验和临床实验众多，重要证据源于Amgen资助的GDNF在PD治疗中的实验研究，这是第一个多中心、双盲、设置安慰剂对照、有关GDNF纹状体局部给药的研究。34名患者分别随机给予GDNF(15ug/纹状体/每日)和安慰剂，相对于安慰剂组，GDNF治疗组[18F]-多巴胺量生成量显著增加32.5%，然而，依据运动评分标准，GDNF组和安慰机组之间无明显差异，其中9名接受GDNF治疗的受试者出现“设备相关严重副作用”，2名患者接受导管复位，1名留置尿管，1名患出血性脑卒中。同时，实验者对颅内注入GDNF的实验猴进行为期6月的毒理学分析发现：猴脑蒲肯野细胞丢失，两项试验结果提示Amgen在2005年2月迅速终止了GDNF的临床试验。很明显，颅内给药治疗PD带来一些难以承受的副作用和与临床预期不相符的效应。颅内移植也开展了临床试验，将基因修饰的释放睫状促神经生长因子（CNTF）的整合体移植入HD患者颅内，虽然治疗手段简单，却无明显的临床效用,考虑移植物变异释放所致，目前正在开展神经生长因子(NGF)经颅注射治疗AD的临床试验。Ⅰ期试验提示立体定向注射NGF可减轻轻度AD患者认知功能下降的程度，同样也伴随潜在的致死性副作用。4.2血脑屏障短暂性破坏增加药物透过CNS的另一个办法是一过性破坏BBB。经颈动脉注入高渗物质如20%甘露醇可使脑血管系统的内皮细胞皱缩，引起BBB一过性开放，这个方法固然有效，然而它同时导致血浆蛋白和其它潜在的神经毒性分子进入颅内，且动脉注射高渗溶液导致剧烈疼痛，这种方法与患者死亡相关。有机溶剂和药物转运体系的某些表面活性物质同样可以引起BBB的瞬间开放，已经证实药物联合乙醇或二甲基亚兰可使药物进入CNS，表明BBB受溶剂影响。离子型表面活性物质也被用于增强BBB的通透性，体外实验证实聚山梨酯80也能影响BBB。这种相互作用与外排泵相关，而非BBB机械屏障的破坏。免疫佐剂同样也可作用于BBB，Freund佐剂用于AD疫苗制备,作用机制是双重的，一方面，它作为免疫佐剂动员注射部位免疫应答，增加机体对抗原Aβ42潜在免疫应答，另一方面，它引起炎性反应促使BBB开放，有助抗体透过CNS。超声波也成功的用于BBB的开放，局部应用超声波可致染料进入CNS的实验提示我们在AD模型中局部应用超声波能引起BBB一过性开放，有望于借此将药物靶向注入AD的β-淀粉样斑块。应用这种方法，我们需考虑BBB开放的持续时间和超声波对正常神经组织的影响，这种方法仍需改进以达到药物注射时BBB快速开放、对神经元无损伤、不出现由于BBB长时间开放而致脑内毒性物质积聚等目标才能用于临床。BBB短暂性破坏这一途径在慢性神经变性疾病临床应用之前，我们需慎重考虑与其同来的风险，它不能保证达到预期的全面疗效，此外，慢性变性疾病的给药方案需进一步斟酌，BBB一过性破坏的方法不适合长疗程治疗。BBB开放存在毒性物质和病原体进入CNS的风险，尽管这一方法可能会增加CNS药物浓度，然而也同时引起诸多复合物入脑，β-淀粉样蛋白免疫接种引起脑炎就是教训。总之，BBB短暂性破坏的方法需要大幅度改进方能在将来应用于临床。4.3化学分子调节联合P-糖蛋白抑制剂由于颅内给药和BBB一过性破坏的并发症，化学调节开始应用于增加BBB穿透性的药物设计中。亲脂性化合物相对容易通过内皮细胞脂质双分子层而进入CNS，然而高亲脂性并不代表可穿透性，此外，亲脂特性使外周药物分布增加，而使CNS药物利用率降低。同时存在一些药代动力学屏障阻止亲脂性复合物进入CNS，举例来说，相对于多巴胺，左旋多巴的亲脂性低，然而左旋多巴可以顺利通过BBB而多巴胺却不能，这是由于BBB上单胺氧化酶-B的存在，它将多巴胺降解成无活性代谢物。CNS存在一些转运体，它们为CNS提供营养的同时将代谢产物移除出脑，通过对药物复合物进行化学调节即增加其与内向转运体亲和性，降低其与外排转运体亲和性来达到增加药物BBB穿透性，左旋多巴就成功的运用了这一点，4F2hc/LAT-1复合体促进左旋多巴进入CNS。葡萄糖转运体同样被用于增加BBB穿透性。对活性复合物进行化学调节使其重组成一个天然的转运分子，继而增加它的穿透性。目前，CNS治疗方面令人感兴趣的是小干扰RNA（siRNA）转运,能够透过BBB的肽把其携带的siRNA带进脑内，对于蛋白转运无效的慢性变性疾病如AD、PD、HD来说，siRNA的应用令人振奋。应用基因沉默技术下调攻击蛋白的生成有可能成为这类疾病的治疗方法，这同转运分子透过BBB的“分子木马”程序相似。将BDNF与BBB转运受体相结合，可增减BDNF的穿透性和CNS内BDNF的生物利用度。阻截外排泵体系是增强CNS转运的另一条途径。许多药物都是外排泵P-糖蛋白的底物，BBB内皮细胞存在高浓度的转运泵，可以通过化学调节使得药物不再是转运泵的底物或者阻断外排泵功能。通过联合给予奎尼丁和外周阿片受体激动剂洛哌丁胺，我们可以观察到CNS洛哌丁胺作用，这为我们提供了初步证据：通过阻断转运泵可更好实现药物CNS作用。联合应用以上策略，药物可借助小分子载体实现高穿透BBB，又达到脑内药物高保留率的目标。Bodor提出的“lock-in”机制即通过对药物进行调节达到：促进药物入颅，阻断降解产物出颅，使药物高保留在CNS。4.3鼻-脑通路转运鼻-脑通路成为目前CNS药物转运的研究热点，部分基于这样的证据：突出鼻腔的神经可穿过BBB。可以绕开BBB，直接经鼻腔嗅区给药进而入脑。解剖上，筛骨板将鼻腔和颅腔分隔开来，嗅上皮坐落于筛骨板下方，嗅觉细胞是双极神经元，单树状突自胞体延伸至粘膜顶端，终止于小型非运动型纤毛，在基底部神经元止于无髓鞘轴突，与其它轴突一起形成束，通过筛骨板上的小孔穿进颅腔。目前经鼻给药后药物通过嗅上皮进入颅腔和CSF中的机制仍不清楚，比较认可的转运机制包括3条不同的途径，全身通路是嗅上皮毛细血管吸收了小的脂溶性药物后，药物穿过BBB入颅，其它两条通路起效慢，然而却是蛋白、核酸等大分子物质入颅途径，即i)通过伸入颅内嗅觉壶腹的嗅觉感受细胞间的细胞轴突转运，ii)通过鼻粘膜嗅上皮细胞之间的裂孔进行细胞旁转运。细胞轴突转运要求药物被胞吞后沿轴突转运，这条途径不是肽、蛋白快速入颅通路，胞旁转运更像是经鼻给药后数分钟至数小时内多数蛋白快速入颅的途径。在脑内，似乎存在独特的解剖通路便于周边组织、远至脑干的蛋白转运。分子量小的脂溶性分子经鼻转运普遍高效，系列药物已被引进医药市场，包括舒马普坦、佐米曲坦、麦角胺和布托非诺。无论在人或动物，经鼻直接高效转运肽、蛋白使得经鼻给药成为制药热点。已证实经鼻转运肽、蛋白是快速、高效的，在一项实验中，经鼻给予黑质素4-10、加压素和胰岛素，80分钟后在CSF中可检测到这三种物质，另一项实验中，经鼻给予胰岛素后脑内胰岛素聚集，浓度为皮下给药的400倍；药物吸收同样快速，给药10分钟内药物可被摄取。多种疾病的动物实验证实经鼻给予的肽或生长因子可成功进入脑组织并发挥神经保护作用。经鼻给大鼠注入胰岛素样生长因子-1(IGF-1)，IGF-1绕过BBB进入脑组织并沿嗅觉通路和三叉神经通路分布，30分钟后在嗅觉壶腹、突起，额叶运动皮质、纹状体以及中脑检测到IGF-1,这提示我们经鼻转运的蛋白高效激活促IGF-1分泌的信号转导通路。大鼠大脑中动脉栓塞模型中，经鼻给予IGF-1减轻梗死面积的同时大鼠神经功能得到改善。同样，经鼻给予NGF后1小时可在脑中检测到NGF，在抗NGF转基因AD小鼠模型中，NGF可以逆转小鼠的认知功能。在PD大鼠MPTP模型中，经鼻给予碱性纤维细胞生长因子可以对抗运动缺失和纹状体多巴胺能神经元的丢失，同时促进室管膜下区的神经新生。经鼻给予促伸进生长因子或相关的肽类物质可以对抗胆碱能神经毒素AF64A所致的短期记忆丧失。鼻-脑途径给药用于人类仍存在争议和不足。尽管嗅觉通路不存在BBB，然而鼻腔上皮层间存在紧密连接、代谢酶，此外，啮齿类动物和人类之间的经鼻解剖通路存在很大差异，鼻孔吸入的药物体积小（啮齿类10-25ul,在人类小于100ul）、药物在鼻腔粘膜停留时间短、粘膜和组织层药物的低渗透性等问题需要考虑。由于真正入颅的药量很少（生物利用度小于1%）,所以是许多强效药物、基因和siRNA给药的唯一路径。此外，患者能够接受的给药方式也是重点考虑的问题。为了避免药物的全身作用，我们期望药物经消化道分解后不能被鼻吸收的部分会被清除出体内。另一个讨论热点是啮齿类和人类鼻腔解剖结构存在差异，这有可能导致对啮齿类有效的治疗而对人类是无效的，需要在非人类灵长类动物进行临床前期试验以期更深入了解鼻-脑途径的益处和局限，尤其是蛋白、肽、核酸等大分子物质的转运。此外，先进的药物转运体系，如纳米微粒、干粉、粘性凝胶等，能够延长药物在鼻粘膜的停留时间、减少药物的降解、促进鼻-脑转运、增加药物在重要组织或细胞有效性等方面需要进一步验证。4.4纳米技术纳米技术影响药物的生物分布和药代动力学，经口或全身给药均能增强药物在作用靶点的生物利用度，在制药领域的发展中起着至关重要的作用.在CNS领域，能够充填治疗因子或影像设备、符合纳米规格、同时增加BBB穿透性能的载体正在研发中。借助纳米脂质体、纳米乳、固体-脂质纳米粒及高分子纳米药物载体，药物可被转运到CNS而避免药物全身分布。这种转运体系允许不同的因子在载体中浓集从而经口给药时达到较高的生物利用度，值得注意的是转运体系中的某些复合体如聚山梨酯80对BBB具有破坏作用，以及药物转运复合体中纳米微粒的清除和毒性。每一个药物转运体系需经全身毒性试验（Extensivetoxicitystudies），这些纳米载体可能不仅引起细胞间效应，同时基于其靶向特性，有可能导致特定组织药物浓集，这些问题需要我们谨慎估算以确保无毒或毒性有限。4.4.1脂质体脂质体是广泛应用于药物转运体系的质膜，传统脂质体由磷脂构成，脂肪酸尾介导胞膜稳定性的形成。虽然脂质体被应用于各种药物转运体系中，然而，未经调节修饰的脂质体作用甚微。免疫脂质体已成功的将许多复合体载入CNS中。脂质体表面连接抗体后可选择性靶向作用于BBB的内皮细胞，进而增加CNS对脂质体的吸收。免疫脂质体另一个优点是分布的专一性。由于抗体靶向作用于BBB，脂质体被CNS优先摄取，减少了药物非特异性分布的副作用。尽管免疫脂质体仅作用于靶部位，仍有部分药物被非靶点部位吸收而产生相应的副作用。为了实现安全的CNS靶向作用，理想的办法是选择CNS高特异性药物,当它被CNS摄取后产生相应的疗效而同时在其它组织中呈惰性。免疫脂质体已成功的携带反义RNA进入CNS。通过给脂质体连接CNS特异性抗体，它可以被CNS优先摄取发挥预期疗效。天然配体同样也用于CNS的药物转运。配体好似“分子木马”运载药物穿过BBB，这种方法同样应用于嵌合蛋白，借助嵌合蛋白本身的BBB穿透能力将兴趣蛋白载入CNS中。4.4.2纳米乳在典型的药物乳中，无论是油性物质分散在水中，或水分散在油性物质中，都借助了表面活性因子，即表面活性剂。表面活性剂使得原本不相容的水和油结合成统一的转运体系，纳米乳内径为100-200nm，纳米乳的O/W即水包油型纳米乳适于经口给药，纳米乳可以提高药物的CNS穿透性，借助纳米乳将沙奎那韦转运至CNS是一个典型，实验表明沙奎那韦的脑组织摄取量增加，这可归功于纳米乳中富含ω-3多不饱和脂肪酸的油性物质，ω-3脂肪酸可以优先进入脑组织。随着对纳米乳体内分布的进一步认识，它有望于成为穿过BBB的理想的转运体系。4.4.3固体-脂质纳米粒SLNsSLNs是胶态脂质分散体系，作为高分子纳米粒的主要备选，它具有一定的优势。脂质片段分散在水相环境中，这就需要固体-脂质纳米粒由生物相容性脂质组成，可实现大规模生产。SLNs的脂质片段可以自由携带疏水物质。Poly(ethylenegiycol)修饰的SLNs可以穿过BBB实现CNS的高效转运。硫胺素包装的纳米微粒在恶性神经胶质瘤治疗中呈现出脑内硫胺素高摄取。由于SLNs的稳定性及易生产特性，SLNs将成为有广阔前景的CNS药物转运体系。4.4.4高分子纳米粒高分子纳米粒是源于高分子体系的固态胶质微粒，它们包装或吸收药物便于延迟释放，连接聚山梨酯80的高分子纳米微粒能够携带药物通过BBB，聚山梨酯80介导的BBB穿透性引发争议，已知的聚山梨酯80对BBB破坏作用是导致高分子纳米微粒穿过BBB的主要原因。聚乳酸纳米微粒中聚山梨酯80的BBB穿透作用也经证实，聚山梨酯80在这些高分子纳米微粒穿过BBB中起着决定性作用。尽管高分子纳米粒转运体系通过BBB很大程度上需要借助聚山梨酯80，这种转运方法仍是变性疾病药物治疗中的很有意义的治疗途径。5.总结神经变性疾病治疗方面需要新的治疗策略，不单针对症状还需对疾病本身的进展具有调节作用。尽管生物大分子如抗体，生长因子，siRNA在遏制疾病进展方面有广泛前景，但临床前期动物实验中神经元的抢救，实验室研究向临床实践的转化仍非常困难，很大程度上源于全身给药后治疗因子脑内低生物利用度。不同的治疗手段包括侵入性和非侵入性都旨在增强药物大分子脑内的有效性。每条途径的优点缺陷以及当前相关的文献已在之前陈述过。药物投递治疗被引入到CNS的治疗中，众多实验表明联合应用不同的投递通路是有益的，有可能实现治疗因子在CNS中的高利用率。6．作者观点由于寿命延长和西方人口老龄化，慢性变性疾病的人群将会显著增加，随着人口特征的变化，迫切需要针对变性疾病治疗的新策略，以期实现控制症状的同时，对疾病本身具有调节作用。与传统低分子药物相比，靶向治疗分子副作用更少。超过98%的低分子和100%的蛋白、核酸难以通过BBB，全身给药后由于药物稀释,提前降解，代谢，更重要的是BBB紧密连接的低穿透率等使得进入CNS的药物有效性不足。阻断疾病发病机制和分子通路来治疗慢性变性疾病需要有效的药物投递体系。当前临床和实验所涉及的投递体系分为侵入性和非侵入性，颅内给药或利用渗透性物质如甘露醇等导致BBB一过性开放等侵入性途径，临床成功率低，经颅途径合并显著的手术风险包括血栓-栓塞形成和感染，不适用于慢性退行性疾病的长期治疗，颈动脉注入甘露醇引起疼痛、机体虚弱，适用于具有完备的护理条件下。非侵入性手段包括化学物质调节和转运泵抑制剂，在低分子药物转运中发挥作用，不适于大分子药物。相比之下，经鼻通路为高效的生物大分子如生长因子进入CNS带来了希望，除了给药剂量小，停留时间短，鼻腔粘膜低渗透性，潜在毒性等限制外，在蛋白治疗方面，鼻-脑通路较颅内给药生物利用度高。鼻-脑通路要求患者重复自身给药有助于患者依从性的形成。另外一个有前景的治疗策略是纳米载体转运体系，携带生物药剂通过BBB，提高BBB内皮细胞对药物的摄取，表面修饰可以克服BBB表面负性细胞导致的CNS低药效。尽管不同种类的纳米微粒如脂质体、纳米乳、固体-脂质纳米粒已被证实可增加CNS中药物投递量，目前多数研究主要集中于啮齿类动物实验，纳米微粒系统载体的安全性和高效性需要更多非人类灵长类动物实验对其进行严格评估。对变性疾病高效治疗策略的当前及长远需求使得药物投递体系成为极其重要的研究领域。这一领域的成功很大程度上源于理论和实践学者们的研究工作，他们的热情和创造性将推动CNS药物投递治疗的巨大变革。（李欢欢译）

林宏

儿科知识

儿科基础一、概念1胚胎期：是指怀胎最初8周，是小儿生长发育最重要的时期。2胎儿期：从卵子和精子结合、新生命开始到小儿出生.。3新生儿期：从出生脐带结扎开始至生后28天.4围产期：又称围生期指胎龄满28周至出生后7天。5婴儿期：出生后到一周岁（生长发育最迅速、易发生消化紊乱和营养不良、易患感染性疾病预防接种）北京大学肿瘤医院放疗科徐刚6幼儿期：又叫学步儿，1周岁到3周岁的小儿（注意防止意外伤害和中毒、防止营养缺乏）7学龄前期：3周岁至6－7周岁（智力发育更完善、易患急性肾炎免疫性疾病、口腔卫生防止意外伤害）8学龄期：6-7岁至进入青春期（儿童心理发展的重大转折）9青春期：女孩11-12岁至17-18岁；男孩13-14岁至18-20岁（生殖器官发育趋成熟）二、小儿体格生长发育及测量方法（一）体重：出生---3kg；3-5月---6kg（出生时的2倍）；1岁---9kg（是出生时的3倍）；2岁---12kg出生前半年是第一生长高峰青春期出现第二个生长高峰体重的计算公式：1-6月：体重=出生体重+月龄×0.77-12月：体重=6+月龄×0.252岁-12岁：体重=年龄×2+7(或8)（二）身长（高）：出生----50cm；6月----65cm；1岁----75cm；2岁-----85cm2-12岁身长（高）估算公式：身高（cm）=年龄×7+70cm青春期出现身高增长的第2个加速期（三）头围：出生---34cm；1岁---46cm；2岁---48cm；5岁----50cm在2岁前最有价值：头围较小：脑发育不良；头围增长过快：脑积水（四）前囟：1-1.5岁时闭合。早闭：小头畸形；过大：脑积水后囟：6-8周闭合（五）牙齿的发育：乳牙（20个）：4-10月开始萌出，2.5岁出齐；恒牙（32个）：6岁左右出第一恒牙（6龄齿）三、感知觉的发育：味觉：4-5月味觉发育的关键期四、艾瑞克森的心理社会发展理论：1婴儿期（0-1岁）：信任对不信任2.幼儿期（1-3岁）：自主对羞怯或怀疑3.学龄前期（3-6岁）：主动对内疚4学龄期（6-12岁）：勤奋对自卑5.青春期（12-18岁）：自我认同对角色紊乱新生儿与早产儿一、概念：1新生儿期：指从出生脐带结扎到满28天内的一段时间。2围产期：指从妊娠28周至出生后7天的一段时间。3中性温度：能维持正常体温及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下，机体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低（一）新生儿分类：1根据胎龄分类-----足月儿：胎龄满37周至不满42足周的新生儿。早产儿：胎龄满28周至不满37足周的新生儿。过期产儿：胎龄满42周及以上的新生儿。2根据体重分类-----出生体重：指出生1h内的体重。正常出生体重儿：出生体重在2500~3999g之间的新生儿。低出生体重儿：出生体重不足2500g的新生儿；极低出生体重儿：出生体重不足1500g。超低出生体重儿：出生体重不足1000g；巨大儿：出生体重达到或超过4000g者。3根据体重与胎龄的关系分类----适于胎龄儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、高危儿二、足月儿和早产儿外观特点鉴别表：早产儿足月儿皮肤发亮、水肿、毳毛多肤色红润，皮下脂肪丰满，毳毛多头发乱如绒线头头发分条清楚耳朵软，缺乏软骨，可折叠软骨发育良好，耳舟成形，直挺耳舟不清楚指甲未达指尖达到或超过指尖乳腺无结节或结节<4mm结节>4mm,平均7mm跖纹足底纹理少足底遍及整个足底外生殖器男婴睾丸未降，阴囊少男婴睾丸已降，阴囊皱裂形成；皱裂；女婴大阴唇不发育，女婴大阴唇发育，可遮盖小阴唇不能遮盖小阴唇及阴蒂三、新生儿特殊生理状态：生理性体重下降、生理性黄疸、粟粒疹、乳腺肿大、假月经、上皮珠四、新生儿和早产儿护理：（一）保持呼吸道通畅：1及时清理口鼻及呼吸道分泌物、经常检查鼻腔是否通畅2保持适宜的体位、及时发现呼吸暂停3切忌给早产儿常规吸氧：缺氧---间断低流量给氧呼吸暂停：托背、弹足、水床（二）保暖：娩出后的保暖：1擦干皮肤，头部保暖；2吸氧加热加湿；3物品预热；3环境温度：足月儿22～24℃，早产儿24～26℃，湿度55～65%；4早产儿加强体温监测，体重2000g放入暖箱保暖；5操作时注意保暖、防止保温过度.（三）喂养：提倡早哺乳；1足月儿生后半小时，早产儿生后2-4小时试喂糖水，6-8小时可喂奶、防止溢乳；2补充维生素和矿物质，维生素k11mg/天，早产儿连续3天，2周后部开始补充维生素D400IU/天,早产儿800IU/天，4周后开始补铁、维生素A、C、E（四）预防感染----严格消毒隔离制度：1保持脐部干燥：保持干燥清洁，每日安尔碘消毒，注意有无感染征象；2保持皮肤的清洁：每日擦浴或淋浴、便后温水清洗、衣服柔软宽松、尿布勤洗换（五）预防意外伤害：正确的体位预防发生窒息，烫伤、坠落，预防医源性伤害核对婴儿床号、性别、标志及母亲姓名及床号，严防差错事故发生（六）健康教育：促进亲子关系---母婴同室、母乳喂养、婴儿抚触宣传育儿保健知识、新生儿筛查及预防接种营养缺乏性疾病一、小儿单纯性肥胖症1概述：是由于热能的摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚，体重超过了一定范围的营养障碍性疾病。2病因：摄入过多、缺乏活动、遗传因素、其他：精神创伤、心理因素、性别、出生体重3临床表现：肥胖标准-----脂肪含量超过标准15％即为肥胖体重/身高-----体重>同性别同身高正常均值20%以上；轻度肥胖：>均值20-29%；中度肥胖：>均值30-49%；重度肥胖：>均值50%体质指数（BMI）------体重/身高2（kg/m2）BMI≥同年龄同性别的第95百分位数好发年龄：婴儿期、5-6岁、青春期；食欲旺盛、睡眠性呼吸暂停（1/3重度肥胖症)、皮下脂肪丰满、性发育提前、心理障碍与行为问题:自卑、胆怯、孤独4护理措施：1）饮食疗法：基本原则：低于机体能量消耗，满足基本的营养和生长发育需要；每日食物供能总量的减少：低脂肪（20-25%）、低碳水化合物（40-45%）、高蛋白（30-35%）优质蛋白质1.5-2.5g/kg·d；鼓励患儿选择体积大、低热能的食品；培养良好的饮食习惯：少食多餐、不吃零食。2）运动疗法：运动形式：有氧运动，容易坚持，有体重移动；运动量：以患儿最大耐受力而定，避免过量运动；鼓励家长参与。3）心理护理：解除患儿心理负担。4）健康教育预防：孕期的预防，减少大量脂肪类食品的摄入；婴儿期定期检测体重变化及早干预；学龄前期，培养良好的饮食习惯，鼓励参加体育锻炼；青春期，鼓励参加集体活动，树立信心。二、维生素D缺乏性佝偻病1概述：由于vitD缺乏导致钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，主要特征为正在生长的骨骺软骨板不能正常钙化而致的骨骼病变，主要见于2岁以下小儿。2发病机制：如图VitD缺乏3临床表现：好发于3个月-2岁小儿肠道吸收钙磷减少初期（活动早期）：神经精神症状:易激惹、夜啼血钙降低多汗、枕秃、无明显骨骼改变甲状旁腺激期（活动期）：骨骼的改变：头部：颅骨软化：3~6月肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加PTH分泌不足方颅：8~9月破骨作用加强血钙下降前囟闭合延迟低血磷骨盐溶解释放乳牙萌出延迟胸部：1岁左右钙磷乘积下降血钙正常或偏低手足搐搦肋骨串珠鸡胸及漏斗胸骨钙化受阻佝偻病肋膈沟四肢：手脚镯、下肢弯曲脊柱:后凸和侧弯骨盆：扁平骨盆肌肉松弛、神经-精神发育迟滞恢复期：临床症状明显减轻或消失、血钙磷浓度逐渐恢复正常后遗症期：多见于2岁后小儿、无临床症状、不同程度的骨骼畸形、辅助检查正常4护理措施：1）定期户外活动，增加日光照射；2）合理补充维生素D，维生素D治疗2000-4000IU/d，口服1m，改为预防量400IU/d重症：20万-30万IU口服；3）预防骨骼畸形和骨折，避免负重和强力牵拉；4）加强体育锻炼；5）预防感染；6）健康教育—预防5预防：1）孕母(胎儿期)：增加户外活动多晒太阳、注意饮食含有丰富的维生素D钙磷和蛋白质的营养物质、妊娠后期在冬季补充维生素D；2）出生后婴儿：尽早户外活动，接受阳光照射VitD预防量：足月儿：生后2周VitD400IU/d早产儿：生后2周VitD800IU/d，3月后VitD400IU/d3）母乳喂养，及时添加辅食呼吸系统疾病一、解剖特点：上呼吸道-------鼻：鼻窦口大、婴儿无鼻毛、管腔短小、粘膜柔嫩、血管丰富意义：易感染、引起充血、水肿、阻塞，引起呼吸困难。咽：狭小垂直、咽鼓管宽直短水平、富含淋巴组织；意义：易咽后壁脓肿，中耳炎。喉：狭窄、漏斗形，富含血管、淋巴组织，粘膜柔嫩；意义：易充血、水肿，引起喉头狭窄，出现声音嘶哑和吸气性呼吸困难下呼吸道--------管腔狭窄、粘膜血管丰富、气道干燥、纤毛运动差、软骨柔软，右支气管粗短、垂直肺弹力组织差、肺泡数量少；意义：易感染、充血、水肿、阻塞，并发肺气肿及不张二、生理特点：呼吸频率、节律------呼吸频率：新生儿：40～45次/分；＜1岁：30~40次/分2~3岁：25～30次/分；4~7岁：20～25次/分；8~14岁：18～20次/分婴儿呼吸中枢尚未发育成熟，易节律不齐肺活量小呼吸类型、功能-------类型：婴幼儿腹式呼吸；以后胸腹式呼吸；功能：“三小”潮气量小三、小儿支气管哮喘：肺容积小概念：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症（是哮喘的主要病理基础）性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性”（是哮喘的基本特征），当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷、呼吸困难等症状（是哮喘的主要临床表现），常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。临床表现---先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷发作以夜间和晨起为重，可自行或用药后缓解一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）哮喘分期：急性发作期治疗：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；慢性持续期和缓解期防止症状加重和预防复发治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。常见护理诊断------低效性呼吸型态：与气道狭窄、气道阻力增大有关。清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多且粘稠有关。焦虑：与哮喘反复发作与关。知识缺乏：家长或患儿缺乏疾病的预防和护理知识。潜在并发症：呼吸衰竭。护理措施：1环境与休息：保持室内空气新鲜，定时开窗通风；注意适当的休息2保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难：1）患儿取坐位或半坐位，以利于呼吸；2）持续低流量的吸氧，氧浓度为30%--40%，定时进行血气分析，及时调整氧流量；3）给予雾化吸入，以湿化气道、稀释痰液；4）为患儿定时排背，鼓励患儿有效的咳嗽，促进分泌物的排出；5）保证摄入足够水分，降低分泌物的粘稠度；6）遵医嘱用药3密切观察病情变化：若患儿出现发绀、心率增快、血压下降及时协助医生共同抢救4心理护理：安慰患儿，减轻精神紧张5健康教育：指导呼吸运动方法、介绍用药方法及预防知识心血管疾病一、先天性心脏病病因-----未明，遗传因素（染色体易位、畸变，基因突变）、环境因素（宫内感染：风疹孕母接触大量放射线、孕母代谢性疾病、药物、酒精）先天性心脏病分类----左向右分流型（潜在紫绀型）最常见50%：VSD（室间隔缺损）、ASD（房间隔缺损）、PDA（动脉导管未闭）；右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症（TOF）；无分流型（无紫绀型）：肺动脉狭窄（PS）1左向右分流先心病的症状：1）生长发育迟缓2）反复呼吸道感染3）呼吸困难4）喂养困难5）活动耐力下降6）心力衰竭2右向左分流先心病的症状：1）青紫2）杵状指(趾)3）高血色素4）活动能力下降5）蹲踞6）缺氧发作二、室间隔缺损：是最常见的先天性心脏病；1、临床表现：决定于缺损的大小和肺循环的阻力；小型缺损（缺损＜0.5cm）无明显症状，多于体检时发现杂音中型缺损（0.5～1.0cm）喂养困难，吸吮时气急，苍白，多汗，生长发育落后；反复呼吸道感染及大型缺损（＞1.0cm）心力衰竭；晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压2、心电图：小型室间隔缺损者心电图基本正常；治疗：不一定需要治疗中型缺损者左心室肥大；5-6岁做手术大型缺损者有左、右心室肥大反复肺炎心衰者：可在6月-2岁内做手术介入治疗三、房间隔缺损：是第二位常见类型；1、临床表现--缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。缺损大者表现为活动后气促、乏力、生长发育迟缓易患呼吸道感染。2、ASD的治疗：介入性治疗----双盘堵塞装置、蚌状伞或蘑菇伞关闭缺损；房间隔修补术四、动脉导管未闭：是第三位常见类型；1、临床表现---导管细小者，临床可无症状；导管粗大者，患儿疲劳、多汗，生长发育的落后，易合并呼吸道感染；周围血管征；差异性青紫（肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫）。2、PDA的治疗：早产儿于生后一周内，用布洛芬治疗；介入治疗（用微型弹簧伞堵塞动脉导管）手术结扎或切断缝扎导管五、法洛四联症：是小儿最常见的青紫型先天性心脏病；1、临床表现：青紫（多见于毛细血管丰富的浅表部位）、蹲踞现象（于行走活动时，常主动下蹲片刻）、缺氧发作（多发生于婴儿期在吃奶或哭闹时）、杵状指趾、脑血栓、生长发育落后辅助检查：典型者心影呈靴形2、治疗：外科治疗：多在1岁内手术治疗（以根治手术为主、姑息手术）缺氧发作时给予（膝胸卧位、吸氧、皮下注射吗啡、纠正酸中毒）3常见护理诊断：活动无耐力：与先心病体循环血量减少或血氧饱和度下降有关。生长发育迟缓：与先心病体循环血量减少或血氧饱和度下降影响生长发育有关。潜在并发症：脑血栓、心力衰竭。焦虑：与疾病的威胁和对手术担忧有关。4护理措施：1）建立合理生活制度,保证休息、适当活动；2）保证营养、耐心喂养；3)预防感染,保护性隔离；4)观察病情：生长发育、生命体征、并发症,注意心功能状况,发现心衰,配合医生抢救；5）避免剧烈哭闹、过饱和便秘，防止缺氧发作；6）青紫型先心病患儿,应供给足够的液量,防止血浓缩致血栓形成；7）心理护理：解释病情,解除患儿及家长的紧张和对手术的恐惧。六、病毒性心肌炎：1病因：任何病毒感染均可累及心脏，以柯萨奇病毒乙组（1-6型）最常见2临床表现：轻症：无自觉症状或乏力，仅心电图的异常；典型表现：前驱症状（上呼吸道感染或肠道感染症状；乏力、气促、心悸和心前区不适或腹痛等；体征：心动过速（或过缓），第一心音低钝，期前收缩、奔马律或心包摩擦音）重型：充血性心力衰竭或心源性休克，严重心律失常，猝死。3常见护理诊断：活动无耐力：与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克4护理措施：1）休息：急性期卧床休息，至症状消除后3～4周；有心衰及心脏扩大者绝对卧床休息3个月；恢复期应限制活动至少3个月；一般总休息时间不少于6个月2）严密观察病情，及时发现和处理并发症；3）对症处理；4）健康教育：介绍本病的治疗过程和预后；强调休息对心肌炎恢复的重要性；告知预防呼吸道感染和消化道感染的常识；带药患儿，了解抗心律失常药物的名称、剂量、用药方法及其副作用；嘱咐患儿出院后定期到门诊复查。消化系统疾病一、体液平衡：维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。小儿体液平衡特点：体液的总量-----年龄越小，体液占体重的比例越大体液的分布---年龄越小，细胞外液量相对越多；水分需求量---大，调节功能差，易发生水代谢紊乱二.水、电解质和酸碱平衡紊乱：1.脱水：指水的摄入不足和丢失量过多引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。2等渗性脱水的程度：如右图症状轻度中度重度3脱水的性质：指现存体液渗透压的改体重下降＜5%5~10%10%钠是决定细胞外液渗透压的主要成分精神稍差萎靡烦燥淡漠昏迷不同性质脱水的比较（如下图）：眼泪少明显减少无等渗低渗高渗尿量稍少明显减少无发生率（%）40～8020～502～12皮肤弹性尚可较差极差失水与失钠失水=失钠失钠＞失水失水＞失钠唇粘膜稍干燥干燥极干燥血清钠130～150＜130＞150前囟眼窝稍凹陷明显凹陷深凹丢失的体液细胞外液细胞外液细胞内液循环情况正常四肢稍凉休克等渗性脱水原因：急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿；低渗性脱水原因：丧失大量消化液而只补充水分、大汗后只补充水分、大面积烧伤高渗性脱水原因：饮水不足、失水过多4低钾血症：血钾<3.5mmol/L时称为低钾血症主要表现：神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、腱反射减弱或消失；骨骼肌（无力(弛缓性瘫痪、呼吸肌麻痹)；平滑肌（腹胀、肠鸣音减弱、严重肠麻痹）心血管：心音低钝、心动过速或减慢、心衰、猝死，心电图改变5代谢性酸中毒：由于代谢絮乱使血浆中[H+]增加或[HCO3-]减少所引起，是小儿最常见的酸碱平衡类型。临床表现：轻度酸中毒：症状不明显，主要靠病史和血气分析作出诊断重度酸中毒：呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、精神萎靡或烦躁不安、昏睡、昏迷三、常用液体的配制：溶液张力：指溶液中电解质所产生的渗透压。1非电解质溶液---仅用于补充水分和部分热量；无张，不能起到维持血浆渗透压的作用5％和10％GS2电解质溶液----用于补充损失的液体、电解质，纠正酸碱紊乱0.9％NS和复方氯化钠溶液是等张溶液；3％氯化钠（高张）用于纠正低钠血症碱性溶液----用于纠正酸中毒；碳酸氢钠：制剂为5％高张液，1.4％溶液为等张液乳酸钠：制剂为11.2％溶液，1.87％溶液为等张液10%氯化钾：溶液的浓度≤0.3％3混合溶液-------1:1溶液：1份生理盐水和1份5%或10%的葡萄糖溶液为1/2张液体2:1等张含钠液：2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠溶液为等张液体2:3:1溶液：2份NS、3份5%或10%的GS、1份1.4%NaHCO为1/2张液体4:3:2溶液：4NS、3份5%或10%GS、2份1.4%碳酸氢钠为2/3张液体四、液体疗法：目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱→恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分→恢复正常的生理功能步骤：口服补液-----用于腹泻时脱水的预防及轻、中度脱水的治疗补液量：轻度脱水50~80ml/kg补液方法：少量多次口服中度脱水80~100ml/kg所需液量8~12小时内服完静脉补液------适于中度以上脱水或吐泻较重的患儿(1)纠正脱水：定量----包括累积损失量、继续损失量、生理需要量以上三部分的总量，在禁食的条件下24h：轻度：90~120ml/kg、中度：120~150ml/kg、重度：150~180ml/kg定性----根据脱水性质选用不同张力溶液；原则：先浓后淡定速----根据脱水程度及继续损失的量和速度确定；原则：先快后慢累积损失量定量(补液量)----轻度：50ml/kg、中度：50~100ml/kg、重度：100~120ml/kg补充：定性--等渗脱水：1/2~2/3张、低渗脱水：等张~2/3张、高渗脱水：1/4~1/3张定速----原则：先快后慢；重症：先扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成继续损失量定量(补液量)----丢多少补多少补充：定性(补液成分)----一般按1/2~1/3张补给定速(补液速度)-----于补完累积损失量后12~16h内均匀滴入生理需要量定量(补液量)-------约为60~80ml/kg.d（包括口服）补充：定性(补液成分）----一般按1/5张补给定速(补液速度)------与继续损失量一起在12~16h内均匀滴入(2)纠正酸中毒：轻、中度：无需纠正，病因处理；重度：按化验结果给予矫正5％NaHCO(3)补钾：见尿补钾；口服或静脉：静脉补钾剂0.15~0.2g/kg，浓度不超过0.3％(新生儿0.15％～0.2％)，每日总滴注时间不少于6~8h(4)补钙：出现低钙症状时,10%葡萄酸钙5~10ml静脉缓慢注射结缔组织病一、过敏性紫癜：以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。1临床表现----急性起病，乏力，低热等；皮肤紫癜：高出皮面，初为粉红色斑丘疹，后呈棕褐色退压之不退色，下肢、臀部多见，对称性、伸面为主，可伴荨麻疹、血管神经性水肿1-2周消退，不留痕迹）；消化道症状：皮疹发生1周内出现、反复的阵发性腹痛、血便）关节肿痛：游走性，多为大关节，不留畸形）；紫癜性肾炎：紫癜发生后出现病情轻重不一，多数可自行痊愈。2治疗：无特效疗法，去除致病因素，对症治疗；荨麻疹：抗组胺药、钙剂；消化道出血：无渣；严重者禁食；腹痛：解痉剂；紫癜：VitC；腹型紫癜：皮质激素；抗血小板凝集：阿司匹林3常见护理诊断：皮肤完整性受损：与变态反应性血管炎有关。疼痛：与关节疼痛和肠道变态反应性炎症有关。潜在并发症：消化道出血：与肠道变态反应性炎症有关紫癜性肾炎：与肾变态反应性炎症有关4护理措施:1）休息：急性期及病情严重者卧床；2）饮食：忌食辛、辣刺激性食物、忌食鱼虾等易致敏食物和以前未吃过的食物，消化道明显出血者:禁食，大便潜血阳性者：无渣，少渣，流食3）皮肤护理4）关节肿痛的护理，选用功能位、热敷；5）腹痛的护理：卧床休息严密观察；6）健康教育：安慰病人，给予解释树立战胜疾病的信心，做好出院指导，嘱病人定期复查。二、皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）1临床表现：发热：首发，（持续稽留热或弛张热，抗生素无效；）皮肤粘膜的表现（：皮疹：向心性、多形性）；粘膜：（球结膜、口咽唇粘膜充血）；手足硬肿：（指趾梭形肿胀，疼痛，关节强直）；指趾端脱皮；颈淋巴结非化脓性肿大（一过性）；心血管症状和体征：（心肌炎、心包炎和心内膜炎；冠状动脉瘤：最严重）；其他（关节肿痛、蛋白尿、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸系统）2治疗：阿司匹林：首选，30-100mg/kg.d,2W；3-5mg/kg.d；丙种球蛋白：2g/kg，10天内用药降低冠状动脉瘤的发生率；皮质激素：促进冠状动脉的修复3常见护理诊断：体温过高：与感染、免疫反应等因素有关。皮肤完整性受损：与小血管炎有关口腔粘膜改变：与小血管炎有关潜在并发症：冠状动脉瘤：与冠状动脉受损有关4护理措施：1）发热的护理：急性期绝对卧床休息；监测体温、观察热型及伴随症状；鼓励患儿多饮水；给予高热量、高维生素、高蛋白质的流质、半流质饮食；2）皮肤、口腔粘膜及眼睛的护理：保持皮肤口腔的清洁，防止继发感染；3）监测病情：密切监测患儿有无心血管损害症状4）药物副作用的观察：阿司匹林、丙球；5）健康教育：多给患儿精神安慰，减少不安心理。血液系统疾病一小儿造血特点：胚胎期造血（中胚叶造血、肝脾造血、骨髓造血）、生后造血（骨髓造血、骨髓外造血）血象特点：血容量多；白细胞：总数---生后渐减少，8岁同成人；分类---四六两交叉，七岁同成人1生理性贫血：出生后由于红细胞生成素减少、生理性溶血、循环血量增加等因素，小儿在生后2-3个月时红细胞数降至3.0x1012/L，血红蛋白降至110g/L，出现轻度贫血称为生理性贫血。3个月后可自然恢复。2贫血：是指外周血液中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。诊断标准：WHO6个月-6岁--<110g/L；6岁-14岁--<120g/L贫血的程度：如图（Hb含量（g/L））程度6--14岁新生儿贫血的分类：轻度90~120144--120按病因分失血性、溶血性、生成不足性贫血中度60~90120---90按形态学分大细胞性、正细胞性、单纯小细胞重度30~6090---60性、小细胞性低色素性贫血极重度<30<60二、营养性缺铁性贫血：是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种低色素小细胞性贫血多见于6个月-2岁的婴幼儿1、病因：先天贮铁不足、铁的摄入不足、生长发育过快、铁吸收障碍、铁的丢失过多2、临床表现：一般表现：皮肤苍白，易疲劳，精神萎靡，年长儿诉头晕、耳鸣髓外造血的表现：肝脾淋巴结肿大非造血系统的表现：消化系统（食欲减退、异食癖）、心血管系统（心率增快）、神经系统（烦躁不安、记忆力减退）、其他：皮肤粘膜改变，生长迟，易合并感染：3治疗：1）祛除病因；2）补铁治疗：口服铁剂：用二价铁元素，元素铁4-6mg/kg.d注射铁剂：深部肌肉注射；3）疗程：铁剂的治疗应至血红蛋白达到正常水平后2个月左右停药，以补足储存铁；4）输血治疗4常见护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与铁供应不足、吸收不良、丢失过多有关有感染的危险：与机体免疫功能下降有关活动无耐力：与贫血致组织缺氧有关知识缺乏：家长和患儿缺乏营养知识；潜在并发症：心功能不全；药物副作用铁剂5护理措施：1）注意休息、适量活动；2）合理安排饮食，及时添加含铁丰富的辅食；3）应用铁剂的护理要点：口服铁剂---以元素铁计算，一般4-6mg/kg.d分2--3次口服，疗程为2--6个月；口服铁剂从小剂量开始，两餐之间，与维生素C、果汁同服，避免与牛奶、钙片、茶水同服。注射铁剂----深部肌肉注射，每次更换注射部位。观察药物疗效----症状减轻，用药后3--4天网织红细胞升高，一周后血红蛋白渐升高。观察药物副作用。预防感染。防止受伤。健康教育---贫血纠正后培养良好的饮食习惯，这是防止复发和保证生长发育的关键。三、急性白血病根据增生白细胞种类的不同分为：急性淋巴细胞性白血病（常见ALL）和急性髓细胞性白血病1临床表现：1）起病较急；2）发热，抗生素治疗无效；感染，多为高热；3）贫血；4）出血；5）组织器官浸润：肝脾淋巴结肿大、骨和关节浸润、中枢神经系统、睾丸浸润、绿色瘤2治疗：方法---以化疗为主的综合疗法；化疗原则：按型选择方案，联合、足量、间歇、交替、长期；化疗程序：分阶段序贯进行-----诱导缓解、巩固强化、髓外白血病预防治疗、维持治疗和强化治疗的交替（疗程一般2.5~3.5年）3护理措施：1）预防感染：保护性隔离（与其他病种患儿分室居住、房间每日消毒）；皮肤粘膜的护理（注意个人卫生）；饮食注意事项（加强营养注意饮食卫生、给予高蛋白高维生素高热量的饮食）；避免预防接种（免疫功能低下者）2）预防出血：注意休息；润滑鼻粘膜；禁食过硬、刺激性食物；保持大便通畅；玩具的安全3）用药的护理----静脉化疗的注意事项：需有计划地选择使用血管，随时观察输液有无渗漏，有些药物应避光，观察和处理化疗药物的毒副反应----骨髓抑制、消化道反应、口腔粘膜损害、泌尿系统；4）提供情感和心理支持，减轻或消除恐惧心理；5）健康教育，定期随访神经系统疾病一、小儿惊厥：全身或局部骨骼肌突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。1临床表现：发作时全身或局部肌群突发阵挛、松驰交替或强直性抽搐；双眼凝视；口吐白沫、紫绀；意识障碍→清醒→疲倦而睡觉；可伴大小便失禁、舌咬伤、肌肉关节损害；发作可持续数秒、数分，大多在5-10分钟之内2高热惊厥---单纯型高热惊厥的特点：年龄------6个月-3岁；抽搐时间----发热24小时内；发作时的体温----病初体温骤升多在38.5℃以上；神经疾病----无；惊厥发作表现-----一般为全身性、对称性；惊厥持续时间----短，极少超过10分钟惊厥次数----少，一次性病程多为一次；神经系统检查------正常脑电图----热退1-2周后正常；预后------良好3惊厥持续状态：如惊厥时间超过30分钟或两次发作间歇期意识不能完全恢复称惊厥持续状态。4治疗原则：迅速控制惊厥发作、防治脑水肿、寻找和治疗病因、预防复发一般治疗---患儿侧卧，防止呕吐物吸入，保持气道通畅，吸氧，降温，建立静脉通道，取血化验纠正代谢紊乱；控制发作----地西泮（安定）为首选、苯妥英钠、苯巴比妥、10％水合氯醛对新生儿惊厥-----低血糖：静脉注射25％葡萄糖；低血钙：给予10％葡萄糖酸钙；维生素B缺乏或依赖症：静脉注维生素B6。5护理措施：1）做好抢救工作；2）防止窒息：立即松解衣扣，取侧卧位，保持气道通畅；3）防止外伤：不可约束患儿肢体、防止舌咬伤、防止跌伤意外；4）降温；必要时吸氧；5）药物治疗和护理；6）病情观察：观察惊险厥类型（全身发作、局限性抽搐），观察生命体征，观察伴随症状二、癫痫临床表现：部分性发作---单纯部分性发作（运动性发作、感觉性发作、自主神经症状发作、精神症状性发作），复杂部分性发作，局灶性发作演变为全面性发作。------全身性发作（失神发作、强直-阵挛发作（大发作）、强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛发作、失张力发作、痉挛发作）癫痫持续状态：癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作、发作间期意识不恢复者，称为癫痫持续状态。1治疗原则：彻底祛除病因、避免诱发因素、坚持长期规律治疗抗癫痫药物的使用原则：按发作类型选药、掌握正确开始治疗的时间、尽量单药治疗、合理联合用药、物剂量个体化、长期规律服药，定期复查，注意观察疗效和药物的毒副作用2护理措施：避免诱发因素（培养良好的生活习惯、保证睡眠和休息、精神愉快情绪稳定）、预防感染（加强锻炼增加机体抵抗力，保持口腔清洁）、合理安排饮食（给予高营养高维生素高热量饮食）、药物治疗的护理（介绍用药原则、定期检查）、癫痫发作的护理（立即松解衣扣，取侧卧位，保持气道通畅、不可约束患儿肢体、防止舌咬伤）、心理护理、健康教育三、新生儿缺血缺氧性脑病：1病因：缺氧是发病的核心；产前----宫内窘迫产时-----窒息产后-----重度贫血等2临床表现：意识障碍、肌张力异常、原始反射改变、颅高压、脑干症状3治疗：1）支持疗法：三支持）供氧，维持血气和pH在正常范围,纠正酸中毒和电解质紊乱；维持周身和各脏器足够的血液灌注，使血压和心率维持在正常范围；维持血糖在正常高值（5.0mmol/L)2）对症（三对症）：控制惊厥（苯巴比妥钠、安定）；治疗脑水肿（速尿、甘露醇限制液体入量）；控制及缓解脑干症状（纳洛酮）3）亚低温治疗：适用于足月儿4护理措施：保持呼吸道通畅（清理呼吸道分泌物、选择合适的给氧方式、监测氧浓度及效果）；监测（生命体征、神志、瞳孔、前囟、肌张力、药物反应：呼吸抑制）；亚低温治疗的护理：降低脑细胞的代谢率（循环水冷却法；头部温度34-35℃；身体保暖35.5℃：远红外/热水袋；防止硬肿症、烫伤；复温缓慢>5小时，避免引起低血压；监测：生命体征、末梢循环，出入量等）；新生儿早期干预（体能康复训练、智能发育干预）四、脑性瘫痪1病因：早产、低体重、脑缺血缺氧、产伤、先天发育异常、胆红素脑病、宫内感染2临床表现：1）基本表现：运动障碍、运动发育落后、肌张力异常、姿势异常、神经反射异常2）临床分型：痉挛型、不随意运动型、共济失调型、强直型、震颤型、肌张力低下型、混合型3）痉挛型：最常见，占60~70%上肢肌张力增高（肩关节内收、肘关节屈曲、手指屈曲紧握），拇指内收、下肢肌张力增高、髋关节内旋、大腿外展困难、踝关节跖屈、行走时踮脚、剪刀样步态4）不随意运动型：占20%难以用意志控制的不自主运动；紧张时增多，安静时减少，入睡后消失语言障碍、智力障碍不严重、肌张力正常5）共济失调型：步态不稳、走路时两足间距加宽、四肢动作不协调、肌张力低下、腱反射减弱6）强直型：很少见、身体异常僵硬、运动减少7）震颤型：很罕见、2岁后有震颤和步态不稳、轻度智力低下、肌张力低下型、四肢软瘫、仰卧时四肢呈外展外旋位3治疗原则：早期发现、早期治疗；促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势；全面、多样化的综合治疗；家庭训练和医生指导相结合急救与重症监护一、急性颅内压增高：颅内压增高：>180mmH2O(3岁以上)1临床表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、生命体征变化（两慢一高：血压增高、心率减慢、呼吸减慢不规则）、眼部体征、头部体征？（前囟改变、骨缝开裂、头围增大）、惊厥、肌张力增高、脑疝（枕骨大孔疝、小脑幕切迹疝）2治疗：降低颅内压（脱水疗法、侧脑室控制性引流、控制性过度通气、肾上腺皮质激素、低温亚冬眠疗法）；液体疗法（保持患儿在轻度脱水状态）；防治呼吸衰竭；病因治疗3护理措施：1）体位----安静卧床，头肩抬高30°，如有脑疝症状应平卧；2）保持患儿绝对安静，防止颅内压的骤然增高---避免突然搬动患儿头部、避免胸内压或腹内压增高、呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便；及时控制癫痫发作；3）监测生命体征；4）监测神经系统---意识状态、瞳孔、神经症状体征；5）监测血气、水电解质；6）监测药物使用效果与副作用---甘露醇（气温低时先加温使结晶溶解，15--30分钟内快速静脉滴入或推注，避免药液漏出血管外）；速尿；侧脑室引流：2-3滴/分；控制性过度通气：监测血气；亚冬眠：35℃7）昏迷患儿注意眼、口、鼻、皮肤的护理二、心肺脑复苏CPR1心跳呼吸骤停的诊断：症状体征----意识突然丧失；大动脉搏动消失，血压测不出；心音消失或心动严重过缓;；呼吸停止或严重呼吸困难，以上为主要条件；瞳孔散大、紫绀为参考依据。2心肺复苏的常规步骤：基础生命支持：A开放气道、B人工通气、C人工循环高级生命支持：D药物治疗、E心电监护、F除颤后续生命支持：G病情评估、H脑复苏、I加强护理Ａ开放气道：平硬地，去枕，仰卧，伸直气道，清除分泌物、异物、呕吐物通畅气道方法：推荐：仰头抬颏法较少：托下颌法Ｂ人工通气：口对口人工呼吸、复苏囊人工呼吸、气管内插管人工呼吸标准：完全覆盖住口鼻，观察到胸廓起伏，吹气时间>1S，儿童18-20次/分，婴儿30-40次/分Ｃ人工循环：胸外心脏按压位置----1岁以内乳头连线中点下一横指下缘，1岁以上胸骨中下1/3交界处；方法-----1岁以内2或3指按压/双拇指环抱按压1～7岁单掌法/叠掌法或与成人相似深度---达到胸廓1/3~1/2；频率---100次/分；两次按压间隙胸廓充分回弹，最短的中断胸外按压，按压通气比30:2Ｄ．药物治疗：用药途径：静脉通道、气管内、骨髓腔内（肾上腺素：首选）E心电监护F除颤：首次除颤2J/kg，之后可选用4J/kg，一次电击后立即进行CPRG病情评估H脑复苏：氧疗；降低颅内压；降低脑细胞代谢率（低温疗法)；促进脑细胞恢复；应用皮质激素；消除

徐刚

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