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晨起八个习惯等于慢性自杀！

晨起做任何事情都可能关乎你的健康。早晨醒来后，揉揉惺忪的睡眼、光着脚着急忙慌地下床洗漱、随便吃两口饭就赶去上班……这是大多数人早起时的一连串熟悉动作。殊不知，正是这些习惯，可能给你招来一身病。晨起哪些事可以做，哪些事千万别做，你分清了吗？◆◆◆晨起八个习惯等于慢性自杀1起床太猛人在睡眠时，血压比较低，刚苏醒时，血压会快速上升，尤其是部分有晨峰现象的高血压患者，起床过快、过猛，可能会造成血压突然升高而引起脑血管破裂等严重疾病，也有部分高血压患者会出现脑供血不足，眩晕或是晕厥。建议：建议起床坚持“221”原则，即刚苏醒时，睁开眼在床上躺2分钟，起来后坐2分钟，坐到床边等1分钟，再站起来活动，使心跳加快，改善脑供血状况。2醒后立即小便睡眠时，人体代谢水平降低、心跳减慢、血压下降，各项生理机能都运转缓慢。此时突然下地去厕所，膀胱迅速排空，易诱发低血压，引起大脑短暂性供血不足，导致排尿性晕厥。建议：即便尿憋得再急，也不要马上起身往厕所跑，而要慢慢起身，在床边坐上几分钟，再慢慢走向厕所。3醒后马上进食早上唾液和胃液分泌量相对较少，如果立即进食，尤其是吃一些难消化的食物（如肉类等），易导致消化不良。建议：晨起后最好先喝一杯水，过段时间再进食。这一杯水，不仅能补充睡眠时失去的水分，增加消化液的分泌，还可以促进血液循环，防止心血管意外的发生。4立即叠被子英国金斯顿大学的一项研究显示，每张床上的被褥里至少有1500万只螨虫。由于房间里的尘螨在干燥、透露的环境中不易生存，而叠好的被子会轻易保存人体的温度和汗液，因此给尘螨创造了生存条件。另外，人在一夜的睡眠中排出大量废气，其中含二氧化碳等化学物质149种，从汗液蒸发出来的物质约150种，这些物质都会吸附在被子上。起床后马上叠被，导致有害物质积累和微生物繁殖，不仅改变被子纤维的性质，到晚上再次被人体吸收，还会危害健康。建议：把被子抖一抖，过三十分钟左右再叠。5不爱喝水清晨的血液比较黏稠，容易形成血栓。起床后，应尽早喝一大杯温开水，这样能较快稀释黏稠的血液。水10分钟就可通过胃和肠道吸收，进入血液循环，减少中风和心肌梗死的发生。建议：《中国居民膳食指南（2016版）》建议2岁以上的健康人群，早晨起床后可空腹喝1杯（200毫升）水，中老年人可以少量多次喝完。6解便太用力临床上，有部分患者因解大便发生脑出血。晨起时，血压本来就高，如果用力排便，腹压增大，血压会更快地升高，如果患者本身脑内小动脉硬化，一用力就可能发生脑内小动脉的破裂出血。建议：出现大便干燥、排便不畅时，千万别过度用力或屏气，或一边屏气一边过度用力，生活中应多吃富含粗纤维的蔬菜、香蕉等，实在不行应去看医生，使用治疗便秘的药物。7早餐吃太油太咸油条、煎鸡蛋等都是高脂高热量食物，不少高血压患者合并有高血脂症，吃得太油太咸会使动脉粥样硬化恶化。建议：早餐可以喝杯牛奶或一碗粥，隔天吃个煮鸡蛋，再加份果蔬。8晨练主要指秋冬季节，室内外温差在逐渐加大。有些人四五点钟就外出晨练，此时人容易受寒冷的刺激，让早晨本已较高的血压上升更快，从而增加了脑血管意外的可能性。建议：把锻炼时间安排在下午4点左右。健身操、太极拳、快走等都是不错的锻炼方式。盲目过度锻炼也可能诱发心脑血管事件。

熊莉敏

醉酒后的十二种死法

大多数人一生中都喝过“酒”，喝过酒的人几乎都“醉过”，因醉酒而死的人也不少。但你知道吗？只有极少数是真正“醉”死的，而多与家庭护理或医疗处置失当有关。解放军总医院急诊科孟庆义主任告诉你，醉酒的12种死因和防范措施。死法1：误吸——一个睡姿，意味着一条生命误吸是醉酒患者发生意外死亡的主要原因。饮酒者胃内往往存有大量的食物，呕吐时胃内容物容易进入气道，导致患者窒息及诱发吸入性肺炎；也可刺激气管，通过迷走神经反射，造成反射性心脏停搏。故在急诊工作中，常发现一些来院前已经死亡的醉酒病例，在心肺复苏时，常从气管内吸出大量呕吐物，多数是由于误吸所致。因此，对于急性酒精中毒患者，防止误吸的发生，是“重中之重”。因此，醉酒患者一定不能仰卧位；头一定要偏向一侧，防止呕吐物进入气管。并根据情况，进行插胃管洗胃，进行胃排空措施，后者的目的也是防止发生误吸。死法2：双硫仑样反应——一句叮嘱，意味着一条生命某些抗生素（如头孢类）可抑制乙醛脱氢酶，导致乙醇的中间代谢产物——乙醛无法降解，蓄积在体内，造成乙醛中毒现象，称为双硫仑样反应。双硫仑样反应的主要表现为：面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等，严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。可引起双硫仑样反应的药物主要有：①头孢菌素类药物。头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢曲松等最敏感，双硫仑样反应报告最多。其它头孢类抗生素也均有发生双硫仑样反应的报道。②硝咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑、塞克硝唑。③其它抗菌药物如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素。在应用头孢哌酮期间直至用药后5天内饮酒皆可出现“双硫仑样反应”，因此在用药期间和停药5天内患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。如：酒芯巧克力，服用藿香正气水、复方甘草合剂等。临床上，含酒精的药物主要有硝酸甘油和氢化可地松；在用头孢类抗生素期间，如静脉用硝酸甘油或氢化可地松，也可出现双硫仑样反应，很容易误诊为药物过敏。有学者还指出，当患者使用N-甲基硫代四唑基团的头孢菌素类药物时，即使用乙醇消毒皮肤或擦洗降温，少量乙醇进入血循环，也可发生此类反应。所以医务人员在给患者用此类药物时，尽量不用乙醇消毒，而用聚维酮碘消毒。另外，鲜花保鲜时，在插花的水中常加入酒精，人接触后也会出现双硫仑样反应或特异质反应，也应引起注意。死法3：低体温——一条毛毯，意味着一条生命由于酒精可造成血管扩张，散热增加，且减少判断力或导致迟缓；尤其是在寒冷的环境中，易造成低体温。后者可使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常，造成患者的意外死亡。有统计表明，在某些乡村地区，90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关。因此，处理急性酒精中毒时，无论在院外，还是在急诊科，保温是必要的措施。如果患者出现低体温，应该把体温缓慢地提高到正常水平（每小时提高≤0.6℃）。较迅速地复温往往可引起不可逆性低血压。在温暖的房间里，利用毛毯或其他较高级的绝缘物质可以达到保温之目的。要治疗成功，必须对病人进行细心监护以及对常见并发症有预见能力。死法4：横纹肌溶解——一次翻身，意味着一条生命饮酒患者常昏睡很长时间，如肢体不活动，长时间压迫部位，也会出现肌肉的缺血坏死，后者可导致横纹肌溶解（rhabdomyolysis）。当肢体解除压迫时，发生急性酒精中毒性肌病（alcoholicmyopathy），肌肉溶解释放出来的大量坏死物质入血，会造成多脏器功能不全，甚至发生猝死。其中大量肌红蛋白堵塞肾小管，常造成肾功能衰竭（acultrenalfailure），病死率较高。因此，急性酒精中毒患者，一定要定期翻身，防止肢体长时间受压。急性酒精中毒性肌病多为长期酗酒者在一次大量饮酒后发生，主要类型有：（1）伴有横纹肌溶解的急性酒精性肌病；（2）急性酒精性肌病伴有低钙血症；（3）急性酒精中毒性肌病伴低钾血症。其发病机制不清，推测可能与下列因素有关：①酒精和乙醛降低糖酵解酶活性，抑制糖类的代谢；②酒精及代谢产物乙醛对肌细胞有毒性作用使肌鞘膜和线粒体受到毒性损害，线粒体功能紊乱；或阻止肌动蛋白和肌红蛋白的激酶，阻止肌钙蛋白的结合；从而破坏细胞结构，影响细胞运输导致肌细胞损伤；③使骨骼肌的主要氧化基质勱的游离脂肪酸减少；④出现低血钾、低血钠、低血磷、低血钙和低血镁等代谢异常以及维生素B族缺乏，使肌肉产生继发性损害；⑤酒中毒病人如有癫痫发作、震颤、谵妄和高热等均可增加躯体活动和肌细胞代谢，导致肌细胞损伤；癫痫发作和肢体受压则可诱发横纹肌溶解。病理表现为肌肉坏死，有或无炎症反应肌纤维再生，Ⅰ型纤维萎缩。死法5：低血糖症——一块饼干，意味着一条生命酒精性低血糖症是一种因酒精中毒引起的低血糖综合征，是饮酒后酒精在体内代谢，增加细胞内氧化型辅酶Ⅰ的消耗而造成的。葡萄糖是脑组织的主要能量来源，但脑细胞储糖量有限，仅能维持活动数分钟，因此一旦发生低血糖即可有脑功能障碍。经及时治疗，大多数患者能迅速恢复、无永久性后遗症，但若低血糖昏迷持续超过6小时，脑细胞变性便不可逆转，患者会因长时间低血糖导致脑水肿、中枢神经损害，遗留不同程度的神经功能损伤，甚至死亡。因此，酒后如出现心悸、多汗、低体温、脉快有力、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状时，应警惕酒精性低血糖症的可能，需及早就医，检测血糖浓度。预防酒精性低血糖症的关键是饮酒应适量，避免空腹或饥饿时饮酒过多过快。可选用低酒精、低含糖量的葡萄酒，一天内摄入酒精不宜超过30克，每周不超过3次。肝病和糖尿病患者最好不饮酒，尤其使用磺脲类药物和晚上注射中长效胰岛素的糖尿病患者更不能空腹饮酒。饮酒时一定要适当吃些主食，晚餐饮酒者睡前还应测血糖，若血糖低于4mmol/L，应为自己加餐，以防在睡眠中因低血糖而昏迷，面包、馒头、饼干等都是不错的选择。死法6：急性胰腺炎——一项化验，意味着一条生命饮酒可导致急性胰腺炎发作，后者可产生心肌抑制因子，使心脏骤停。因此，酒精中毒患者应常规查血清淀粉酶。在西方国家，酒精中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美国每年有1/2-2/3的急性胰腺炎与酒精中毒有关。据国外统计，在酗酒中约0.9%-9.5%发生临床型胰腺炎，有17%-45%在病理上有胰腺炎证据。国内酒精性胰腺炎较少见，可能与饮酒量少，习惯慢酌和酒菜同进有关。酒精可能通过以下数条途径引起急性胰腺炎：（1）引起高甘油三酯血症或直接毒害作用；（2）十二指肠内压升高，十二指肠液反流入胰管；（3）Oddi氏括约肌痉挛，乳头炎，水肿，导致胰管内压升高；（4）刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，激发胰腺分泌；（5）从胃吸收，刺激胃壁细胞分泌盐酸，继而引起十二指肠内胰泌素和促胰酶素分泌，最终导致胰腺分泌亢进等。死法7：心脏急症——一份心电图，意味着一条生命饮酒可诱发急性心肌梗死，此点无需赘述。在急诊工作中，酒精中毒患者需做一份心电图，尤其是老年和有糖尿病等基础病变的患者，昏睡的饮酒者发生急性心肌梗死是比较隐匿的，可以无任何症状。另外，急性酒精中毒本身也可引起心脏损害。在急性酒精中毒患者中，部分病例存在心电图异常和心肌酶学改变的，且急性酒精对心脏损害程度与中毒的时间和程度呈正比。死法8：脑出血——一次脑CT，意味着一条生命某患者因深度酒精中毒被紧急送往医院抢救，医生诊断为急性酒精中毒，在数小时给予相应的积极治疗，但是患者仍然处于昏迷状态，此时医生才怀疑是否同时存在其它问题，后颅脑CT显示脑出血。据估计我国每年有11万人死于酒精中毒引起脑出血，占总死亡率的1.3％。死法9：洗胃后低渗——一个细节，意味着一条生命在酒精中毒的急救中，催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用；但是不主张积极的洗胃。主要理由是酒精吸收很快，洗胃意义不大，有增加误吸的风险，而且洗胃对胃粘膜的刺激可能比酒精还要大。但是在一些需要胃排空的特殊情况下，如饱餐，同时服用其它毒物等，还是要进行洗胃的。目前多数医院用低渗的清水洗胃，后者可大量入血，从而造成体内的低渗状态，可发生低渗性脑水肿。由于患者处于昏睡状态，脑水肿的体征等临床征象易于忽略，一旦发生脑疝，可发生猝死。故大量洗胃后，预防性应用一些防止发生低渗状态的药物，如利尿剂、糖皮质激素、甘露醇等，有可能防止这类猝死的发生。其次，酒精中毒本身也可使脑组织缺血甚至引起脑水肿。其发生机制可能是：①血小板功能亢进和血液高凝状态；酒精中毒可使血小板反跳性成倍增高，也可使纤维蛋白溶解性降低，纤维蛋白自发溶解时间明显延长。大量饮酒还可诱发血小板聚集和血栓素A2增加，该物质是强烈的血小板聚集和脑血管收缩剂。因此，酒精中毒可通过多种因素使患者的血液处于一种高凝状态和脑血管收缩，脑血流量下降，使脑组织缺血、缺氧，甚至引起脑水肿。②大量饮酒中毒后，酒后常深睡或昏迷，身体处于多种异常姿势和体位，引起颅外血管的压迫，导致脑循环供血进一步障碍。死法10：韦尼克脑病——一种维生素，意味着一条生命韦尼克脑病是一种急性的威胁生命的神经系统综合征，患者症状有意识障碍（如谵妄）、情感淡漠、迟钝、谵妄、眼肌瘫痪和凝视（第III3对、第IV对颅神经核受损所致）、眼球震颤及平衡紊乱（前庭核受损）、共济失调（小脑皮质受损），和严重的顺行性及逆行性遗忘，有时发生虚构。如不立即采用替代疗法，病人很可能进展为Korsakoff精神病。维生素B1（硫胺）主要从饮食摄取。长期嗜酒引起胃肠功能紊乱、小肠黏膜病变及慢性肝病的发生率增加，从而导致使维生素B1吸收和贮存不足，及转化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降。维生素B1或焦磷酸硫胺素缺乏使三羧酸循环不能正常进行不能生成靠葡萄糖氧化产生ATP作为能源，代谢障碍引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，产生韦尼克脑病（Wernickeencephalopathy）。病因治疗最为重要。慢性酒中毒患者胃肠吸收不良，B族维生素口服或肌注作用不大，应立即静脉滴注维生素B1100mg，持续2周或至患者能进食为止开始治疗的12h内维生素B1静脉滴注的安全剂量可达1g。发病初期，快速非肠道补充维生素B1（硫胺素）可完全恢复。当体内维生素B1（硫胺素）贮备不足时，补充大量糖类可诱发典型的韦尼克脑病发作是葡萄糖代谢耗尽体内的维生素B1（硫胺素）所致。伴意识障碍的慢性酒中毒、营养不良、低血糖和肝病等患者，静脉输入葡萄糖前应通过非肠道补充维生素B1，防止诱发韦尼克脑病慢性酒中毒所致的韦尼克脑病患者可伴镁缺乏，在依赖硫胺素代谢的几个生化过程中镁是辅助因子，镁缺乏可降低硫胺素的作用使硫胺素缺乏的病情恶化故应补镁。死法11：甲醇中毒——一支乙醇，意味着一条生命甲醇又称木醇、木酒精，为无色、透明、略有乙醇味的液体，是工业酒精的主要成分之一。造成中毒的原因多是饮用了含有甲醇的工业酒精或用其勾兑成的“散装白酒”。摄入甲醇5～10毫升就可引起中毒，30毫升可致死。甲醇对人体的毒作用是由甲醇本身及其代谢产物甲醛和甲酸引起的，主要特征是以中枢神经损伤、眼部损伤及代谢性酸中毒为主。一般于口服后8-36小时发病，表现为头痛、头晕、乏力、步态不稳、嗜睡等。重者有意识朦胧、瞻妄、癫痫样抽搐、昏迷、死亡等。甲醇中毒的救治可用乙醇，后者可抑制甲醇氧化。通常用5％～10％葡萄糖液加入乙醇，配成10％的乙醇溶液，按每小时100～200ml速度滴入，使血液中乙醇浓度维持在21.7～32.6mmol/L（100～150mg/d1），可连用几天。当血中甲醇浓度低于6.24mmol/L以下。可停止给药。死法12：醉酒后意外——一次陪伴，意味着一条生命酒驾引起的车祸是急诊科外伤病人的“祸首”，外科患者占急诊病人的三到五成左右。以往外科患者多是酒驾引起的车祸伤者。曾有报道某人因喝酒喝过多，点着祭祀的纸钱后就醉得不省人事，火苗窜到自己身上也没有发觉，葬身自家坟地。醉酒后摔到出现颅脑硬膜外出血，主动脉夹层的病例。作者：孟庆义解放军总医院急诊科，主任医师来源：悠悠医学

高静

从早孕反应谈孕期营养

我曾不禁的问自己，人类为什么会有早孕反应？人类所有一切自然存在的本能反应都有其存在的道理。那为什么自然在造人的时候要赐予我们早孕反应？为什么要让每个妈妈在早孕期要如此的难受？让她多吃一点不是对对胎儿更有利吗？而早孕反应最严重的孕12周之前恰恰是胚胎器官合成发育的重要时期，正需要大量蛋白质的供应。早孕反应的存在又有何生理意义呢？河北省人民医院生殖遗传科张宁我们试想，人体每天自身代谢过程中，合成代谢与分解代谢处于一个平衡的状态。如果人体长期禁食会发生什么？通过对那些不能进食患者的研究发现，当人体不能进食时，首先会出现低血糖，在低血糖的刺激下，紧接着蛋白质被动员分解提供能量，只有最后才是脂肪被动员分解提供能量。当一个孕妇因为早孕反应不能进食时，她自身的“正氮平衡”会被打破，机体从合成与分解的平衡开始转变为以分解为主的代谢。我认为早孕反应的生理意义就是要打破母体的“正氮平衡”，从而在短期内调动母体的蛋白质储备，为胎儿发育提供大量的蛋白质来完成胎儿关键时期的器官发育。而此时需要的大量蛋白质是不可能单靠母体饮食吸收来完成足量供给的。为了保证胎儿发育，自然界选择了一种退而求其次的方法——牺牲母体。想到此，我不禁的想说声，妈妈谢谢您的哺育。蛋白质是生物圈的宝贵资源，因此胚胎自身发育异常导致的自然流产大多也都是发生在孕12周之前，这就是节约蛋白的原则。或许因为12周后胎儿主要脏器发育完成，不再需要大量的蛋白质为原料，或者此时机体已经处于以分解为主导的代谢过程中。因此人类的早孕反应会变轻消失，此时母体基本可以正常饮食。因此我认为孕期必要的营养补充最大的收益者是母体，其次才是胎儿。母体通过口服补充微量元素与优质蛋白使母亲血液循环中间接得到相应营养物质的补充，来减少胚胎对母体自身营养物质的摄取，在一定程度上抑制母体自身营养物质的分解。【通常我们所说的高蛋白食物主要是指牛奶，鸡蛋（煮），瘦肉（牛肉），鱼，虾等。尤其是牛奶，是非常好的优质蛋白，且易于人体吸收。但不要空腹喝牛奶与豆浆，因为牛奶和豆浆中的高蛋白和高钙成分会刺激胃酸分泌，而牛奶与豆浆以液体形式存在，因此在胃中不易储存而排空过快，从而增加了胃部的不适。牛奶中的动物蛋白较豆浆中的蛋白易于吸收。】如何让母亲得到更多的益处？因为饮食过程中蛋白质的吸收率较低，我认为在孕前就开始给予高蛋白食物补充可能是有意义的。因为早孕期让人头疼的早孕反应已经让孕妇无法正常饮食了，因此孕后加强营养很难实现。其次，在孕后12周内通过口服补充是无法满足胎儿发育需求的。目前第八版妇产科教材，妊娠剧吐章节已经指出：妊娠后服用多种维生素可以减轻妊娠恶心，呕吐。我建议从女方打算怀孕时再开始给予必要的微量元素补充，而非孕前。怀孕后补充最大的好处是直接提高母血中营养物质的浓度以利于胎儿摄取，而不是大费周折的提前储备在母体中再释放出来，而当母体本身营养物质不缺乏时过多的补充也不可能吸收与储备更多。我所倡导的“孕期营养补充的精髓是补充而不是检查，也不是检查后补充。鉴于检查本身的不可靠性，不仅测不准而且是变化的，更受近期饮食的影响。微量元素检测检查的是母体循环系统中的微量元素水平并不能反映人体储备的情况。微量元素等检查对于补充多少微量元素，如何补充也是没有指导意义的。”任何测量都是不准确的，我们应当认识到物质世界测量中不可避免的测不准原则和相对性。微量元素检查项目就像一把不够精确的尺子，不仅测不准，而且被测量值又是变化的，从逻辑上讲并没有明确的指导意义。在供临床型研究生及专科医生使用的第二版《妇产科学》教材中也明确指出不建议进行微量元素检测。当然母体营养缺乏或者缺少某种微量元素的确可以造成胎儿营养不良，或发育异常，例如神经管缺陷和叶酸缺乏的关系。但我认为只有母体营养不良的程度严重到一定程度才有可能对胎儿造成影响。因为胚胎会疯狂的从母体摄取营养物质。我认为以目前国内大多数国民的生活水平，应当不存在营养不良或者某种微量元素严重缺乏的情况。【一般孕期补充的复合维生素（药字号产品）都是按照国家推荐标准成比例配好的，没有单独重点补充的必要。关于补充微量元素我推荐使用爱乐维。原因如下：爱乐维是药字号产品，德国拜尔旗下产品，各种成分接近妇产科教材中推荐的补充剂量，且价格合理。其次还有一个药字号产品，惠氏玛特纳，没有推荐这个药物的原因是我不是很了解。】再一个我否定孕期和孕前微量元素检测的根据是，其实您体内的微量元素水平在整个孕期也是处于一个随时变化的过程中。以叶酸为例有研究报道，孕期母亲血红细胞中的叶酸盐值平均从孕15周的157ng/ml下降到孕38周的118ng/ml（数据摘抄自妊娠期和哺乳期用药）。以铁为例，妊娠4个月后，约有300mg铁进入胎儿和胎盘。妊娠晚期，孕妇储存在胎儿体内的钙将达到30g。（数据摘抄自妇产科教材）但是我反对检测微量元素并不代表我不关注微量元素的补充，反而我很重视微量元素的补充。我反对的是因为微量元素的检查让人们以为自己不用补充微量元素。微量元素的缺乏和许多疾病是有一定关系的。比如叶酸缺乏和神经管缺陷的关系，补钙可以在一定程度上预防妊娠高血压。β-胡萝卜素缺乏和滋养细胞疾病的关系。孕期应当持续补充叶酸很多人都知道12周之前补充叶酸的可以在一定程度上预防胎儿神经管缺陷，如无脑儿，脊柱裂，脑疝等。但其实在整个孕期脐血中的叶酸水平都是高于母体的，只是我们大多数人只知道孕12周之前补充叶酸可以预防神经管缺陷的典故而已。其实叶酸的补充应当在整个孕期给予补充，07年起我国推荐孕妇每日补充0.8mg叶酸。但是绝大多数的孕妇还在补充0.4mg的叶酸，因为这个“妊娠3个月内每天0.4mg叶酸的补充剂量”源自英国一项对神经管缺陷预防的研究。但是我们不应当被这一个研究报告所束缚，叶酸也不应当只在妊娠三个月内补充。叶酸的重要食物来源是谷物而非蔬菜，这是一道经常出现的医学生考试题。孕期补钙的问题常常被忽视。妊娠8周时锁骨及下颌骨最早开始骨化，3~4周后四肢长骨，指（趾）骨，坐骨及肩胛骨开始骨化。妊娠12~16周时掌骨，跖骨开始骨化，20~24周耻骨，距骨，跟骨开始骨化。28~35周时出现第二次骨化，主要是股骨远端，胫骨近端及肱骨近端。妇产科教材中推荐孕16周后每天补充1000~1500mg钙制剂。同样，我认为孕期补钙最大的收益者是孕妇而不是胎儿。当胎儿在进行骨骼发育时，会从母体中摄取钙。人体的四肢骨是钙储存的场所，这些钙质便会源源不断的被分解释放入血从而供给胎儿发育。因此多产的结果将会造成女性过早出现骨质疏松。如果通过孕期补钙提高母亲血液中钙的浓度，或许可以在一定程度上直接供给胎儿从而在间接上抑制母体自身骨质的分解。我认为这就是孕期补钙的意义。尤其在孕27周后将设计胎儿第二次骨化，因此在此时增加补钙剂量至1500mg或许更有意义。而人体年龄30岁以后骨峰本身就处于不断下降的过程中，我们很难再通过孕后的钙质补充再恢复到之前体内钙储备的含量。历史上曾出现过一次与“早孕反应”有关的很严重的致畸事件——“反应停事件”（肢体缺陷）。反应停又称沙利度胺，这一药物在早孕期被用来抗焦虑，缓解孕妇的早孕反应。反应停之前曾在很多种动物实验中来进行安全性评估，被认为是安全的。经过许多年的临床应用，在付出了惨重代价之后，数千名明显畸形婴儿的出生，人们才证实了这种因果相关系。大约有1/3的早孕期应用该药的妊娠期妇女分娩出畸形儿。反应停诱发胎儿肢体缺陷的具体机制尚没有明确，但是我想和抑制了早孕反应从而影响到营养物质的代谢应该有很大的关系，且出生缺陷类型和胎儿蛋白合成有明确的关系。还有许多对胎儿产生影响的疾病都和代谢有关系，例如糖尿病又导致流产，早产，胎死宫内的风险。甲状腺是掌管人体蛋白质合成与分解的器官，甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退都和自然流产有关，尤其是甲状腺功能减退，还和先天性心脏病，唇腭裂等有关。2006年联合国营养执行委员会提出，从妊娠到出生后2岁通过营养干预预防成年慢性病的机遇窗口期。将慢性病的预防提前到生命的开始，围产期的营养可能关系到母亲和孩子一生的健康。孕期应倡导低盐低脂高蛋白饮食，适量补充微量元素。妊娠期较理想的体重增长速度为妊娠早期共增长1~2kg，妊娠中期及晚期每周增长0.3~0.5kg（肥胖者每周增长0.3kg），总增长10~12kg（肥胖孕妇增长7~9kg）。请重视孕期营养。

张宁

顽固性呃逆

顽固性呃逆(IH)多发生于有器质性疾患的患者，常因严重影响进食、讲话、正常呼吸和睡眠，加之精神和躯体的沉重负担，给患者带来了很大的痛苦，甚至有可能可导致患者死亡。IH的发病机制目前仍不十分清楚，治疗方法较多，但疗效不一，下面仅对近年来ＩＨ的治疗作一综述，以便于我们临床治疗时依据病情选用或参考。1．一般疗法（1）吸气后屏气法。患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气即可。此法可反复使用,多用于由精神刺激和进食过快引发者。（2）按压双眼球法。患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者,但青光眼、高度近视患者忌用,心脏病患者慎用。（3）按压眶上神经法。患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转2～4分钟,并嘱患者有节奏地屏气。（4）颈动脉窦压迫疗法。方法是嘱患者用手指指腹轻轻揉压单侧颈动脉窦(位于气管两侧搏动处)。注:严禁双侧同时压迫,以防脑缺血而发生意外。（5）(吞)吸食烟雾法。取一长圆形的一端开口的硬纸筒(患者可以自己制作,纸筒口径以刚好能盖住口唇为宜),用火点燃碎纸屑后放进硬纸筒内,然后使其熄灭,产生烟雾后立即将纸筒开口端紧压在患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口把烟雾吞下(忌用抽吸法),吞烟时间1～2分钟。或者选用干净的人指甲,剪碎后和烟丝混匀卷成纸烟点燃抽吸。（6）牵舌法。患者取仰卧位或半卧位,张口,伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前1/3～1/2部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30秒钟左右后松手使舌体复位。此法可重复操作。（7）足部疗法。方法是嘱患者用手指稍加压力揉搓足底(位于涌泉穴内下旁开1寸处),直至呃逆停止。（8）含水屏气法。取凉开水一杯，令患者含水一大口，然后屏气停止呼吸，尽量延长时间，待到将无法忍受时，才把水吞入胃中，注意不要呛入气管中。该法可反复使用，有心脑疾病者禁用。2．神经阻滞疗法（1）神经阻滞疗法。一般选择颈部迷走神经走行区域；此方法要求术者必须熟悉局部解剖并掌握正确的穿刺部位,严格掌握用药浓度及剂量,并作好处理病情变化的准备,以单侧阻滞为宜。谢昌厚等主张作双侧阻滞效果更可靠。（2）颈椎横突旁阻滞疗法。向第3、4、5颈椎横突穿刺注入药物后通过扩散作用到膈神经的组成支第3～5颈神经,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,打断其恶性循环,增强自身调节能力,从而达到治疗目的。裴爱珍等在治疗神经根性颈椎病引起的ＩＨ时分别按压双侧内关穴,先左侧,后右侧,同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的同侧行颈椎旁注射,可获得较满意效果。3．体外膈肌起搏器治疗自1988年谢秉煦等发明体外膈肌起搏器以来,该仪器在用于呼吸衰竭的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复治疗的同时,也不断用于ＩＨ的治疗,并取得了很好的疗效。膈肌起搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧,从而恢复其正常的节律,达到治疗目的。4．西药治疗（1）调节电解质药物。属于对因治疗。患者电解质紊乱,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。低血钠致呃的机理不明,但ＩＨ的发生与血钠降低有着密切的关系;低血钙、镁时神经纤维和骨骼肌的应激性增高,即阈值降低。临床上可出现一系列神经肌肉应激性增高的表现,加上一些患者进食少和长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留,迷走神经受到刺激,从而导致ＩＨ的发生。（2）肌松药。①巴氯芬,为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体,其抗呃逆的作用机制未明。认为:一方面可能是对神经传导抑制作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止;另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次10ｍｇ,每日2次,口服;最大剂量为15ｍｇ,每日3次。应用总有效率98%。②盐酸乙呱立松片(商品名妙纳)是一种新型肌肉松弛剂,认为其止呃机制为:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3次,饭后服用。（3）抗精神病药.①氟哌啶醇5mg静脉滴注或肌注1～2次/ｄ,好转后改为口服维持。②氯丙嗪25～50mg,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统,抑制膈神经的兴奋性有关。③新斯的明1mg和氯丙嗪25ｍｇ加入生理盐水50ml中，每次用30～40ml空腹口服，每4～6h一次治疗治疗脑出血、脑瘤术后呃逆取得明显效果。（4）抗抑郁药。①多虑平25～50ｍｇ,每日3次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。②阿米替林30ｍｇ,每日3次口服。③丙咪嗪，25ｍｇ/d渐增至225mg/d。（5）中枢兴奋药。①利他林10～20ｍｇ肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。②尼可刹米0.375ｇ肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。（6）钙离子拮抗剂。①硝苯地平10～20ｍｇ舌下含服或吞服,每日3次,一天总量不宜超过60ｍｇ。②盐酸氟桂嗪10ｍｇ,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改为每天1次口服巩固治疗。③尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得了较好疗效。（7）麻醉剂。①利多卡因50～100ｍｇ持续静滴,每天2～3

何小东

胶囊内镜

小肠是消化道中最长的一段，由于其解剖位置、结构和生理学特点，传统的胃肠镜检查仅能对一小部分小肠黏膜进行直视检查，而其他影像学检查如小肠气钡造影、核素扫描、CT及磁共振成像（MRI）等对小肠疾病的诊断价值也比较有限。因此，长期以来小肠一直是消化道检查的盲区，小肠疾病也由于检查手段的限制而难以得到正确诊断。近年，随着胶囊内镜和气囊小肠镜的发明和应用，使得全小肠检查成为可能，小肠疾病的诊断水平有了质的飞跃。胶囊内镜的优点与传统内镜相比，胶囊内镜具有操作方便、无创、无交叉感染、容易耐受、无需镇静剂等优点。而且，拍摄的彩色图像清晰，为医师和患者提供全胃肠道图像，对小肠病变诊断率高，是小肠疾病筛查的理想方法，在高端体检中具有广阔的应用前景。对于不明原因的小肠出血，胶囊内镜是最安全有效的诊断方法，其诊断率可达38%～93%。同时，胶囊内镜对食管、胃及结肠疾病也有一定的检出率。科曼（Korman）等采用胶囊内镜对消化道运动及传输时间进行了初步的研究，认为其对消化道动力研究有一定价值。随着科技发展，胶囊内镜拍摄图片的像素有大幅度提高，接近高清标准；随身佩戴的记录仪被设计得越来越轻巧，提高患者的舒适性；便携式实时监测为医师和患者随时观察胶囊工作情况提供了可能。胶囊内镜检查的局限性目前，胶囊内镜还存在一些缺点，如内镜的视野角度最大仅为140°，视野不够宽阔，视距较短，难以观察较大或较远的病灶和扩张的肠壁全周。再有，胶囊内镜在肠道内拍摄图像是随机性行为，并没有较强的选择性和针对性，不能对可疑病灶进行重点观察。胶囊内镜主要依靠消化道蠕动波向前移行，如果移行速度太慢，则检查费时较长，甚至无法完成全小肠检查，从而使小肠疾病的检出率下降；如果移行速度过快，则可能无法发现或明确是否存在肠道病变。而且胶囊随着蠕动波移行，不能人为控制其方向，也易出现漏检。此外，胶囊内镜目前仅可视物，无法进行内镜下活检和相关治疗。胶囊内镜检查成功的决定因素首先，肠道内容物的存在会影响对肠道黏膜的观察。通常情况下，患者检查前12h禁食，检查开始2h后可以喝水，4h后可以进简餐。其次，胃排空时间和小肠蠕动的快慢会影响胶囊向前运行的速度，导致不能完成全小肠检查。研究显示，不能完成全小肠检查的发生率约为25%。肠道清洁药物（如聚乙二醇溶液、口服磷酸钠）和消泡剂二甲基硅油或促胃肠动力药（如甲氧氯普胺、多潘立酮、替加色罗、红霉素）可以改善小肠的清洁度，并可能提高全小肠检查的成功率。然而，最佳的用药类型、剂量及给药时机等，目前仍未达成共识。此外，有学者提出，对于不明原因消化道出血者，肠道准备时应用的液体可能会冲走肠道内血液，以致影响出血病灶的定位。因此，不明原因消化道出血者是否适合导泻等肠道准备，仍需进一步研究。胶囊内镜检查的禁忌证及并发症严重动力障碍、消化道梗阻、狭窄及瘘管形成是胶囊内镜检查的绝对禁忌证。体内置入心脏起搏器或其他电子医学仪器也不适合进行胶囊内镜检查。研究提示，腹部手术史、内分泌疾病（如糖尿病）、肠腔内新生物、小肠克罗恩病等为影响胶囊内镜未完成全小肠检查的主要因素。在选择胶囊内镜检查时，医生最担心的往往是胶囊的滞留问题。卫炜等报告，胶囊滞留率为10.0%，其中克罗恩病患者的问题最突出，滞留率达11.9%，其次为胶囊滞留在较大的憩室中。龙多诺蒂（Rondonotti）等报告，在700例次检查中发生胶囊滞留183例。国外报告，因吞咽困难而不能完成检查者占到16.4%，我国报告相关的发生率达33.0%。应进一步规范胶囊内镜检查前的相关检查，如全消化道X线钡餐造影，以排除消化道梗阻及大的憩室。目前，探路胶囊系统已问世，将有助于避免胶囊滞留带给患者的手术之苦。

青海涛

儿童常见疾病的防治和家庭护理

应家长的要求，我把这次讲座的临时讲义放在此请大家参考和批评指正。一、呼吸道疾病：急性上呼吸道感染(acuterespiratorytractinfection,ARTI)是指喉部以上，上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染。亦常用“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等名词诊断，统称为“急性上呼吸道感染”，简称“上感”。ARTI是小儿最常见的疾病。呼吸道组成及特点：1.鼻和鼻窦；2.咽：鼻咽、口咽、喉咽腺样体(咽扁桃体)扁桃体耳咽管3.喉4.气管支气管5.肺病因及发病机制：一、病原（入侵的病原体的种类、数量及毒性）：1.病毒为主，可占原发性ARI的90％以上2.细菌仅为原发性ARI的10%左右3.支原体4.原孢子虫等。注意：病毒感染后，上呼吸道粘膜失去抵抗力，细菌可乘虚而入，并发混合感染。常见病毒：Ø鼻病毒：常见，感染症状局限于上呼吸道Ø柯萨奇病毒及埃可病毒：常引起鼻咽部炎症Ø流感病毒：分甲、乙、丙三种血清型。主要引起上感，也可引起喉、气管、支气管炎和肺炎。Ø副流感病毒：分四型。Ø呼吸道合胞病毒：仅有一型，对婴幼儿呼吸道有强致病力，可引起小流行。1岁以内婴儿约75％左右发生毛细支气管炎，30％左右致喉、气管、支气管及肺炎等。2岁以后毛细支气管炎发病减少。5岁以后仅表现为轻型上感，下呼吸道感染明显减少。Ø腺病毒：41种血清型。可致轻重不同的上呼吸道感染，如鼻咽炎、咽炎、咽结合膜炎、滤泡性结膜炎。常见细菌：Ø入侵上呼吸道的细菌大多属于B溶血性链球菌A组、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、及葡萄球菌。Ø其中链球菌往往引起原发性咽炎。Ø卡他奈瑟氏球菌是鼻咽部常见菌群之一在呼吸道可发展为致病菌感染，且有增多趋势。但次于肺链和流杆。二、宿主：（人体自身的防御功能）：Ø营养不良Ø缺乏段锻炼和过度疲劳Ø过敏体质Ø特别是在消化不良、佝偻病以及原发性免疫缺陷症或后天获得性免疫功能低下的患儿，并发此类感染往往出现严重症状。三、环境因素：Ø气候变化：在气候改变较多的冬春季节，更易造成流行。Ø居住拥挤：Ø大气污染：Ø被动吸烟：流行病学：全年发生、冬春较多幼儿期发病最多小于5岁儿平均每年4－6次/人，学龄儿童逐渐减少传播：一般通过飞沫和直接接触，偶尔通过肠道，可流行或散发。传染期：轻症只限于最初几天，重症则较长，继发细菌感染后则更延长。免疫力：人体对上述病毒的免疫力一般较短，仅1－2月或稍长，但也有长达数年者。临床表现：轻重程度相差很大，年长儿轻、婴幼儿期重；1.潜伏期：多为2－3天或稍久；2.轻症：Ø只有鼻部症状，如流清涕、鼻塞、喷嚏，流泪、轻咳或咽部不适，可在3－4天内自然痊愈；Ø如感染涉及鼻咽部，常有发热，咽痛、扁桃体炎及咽后壁淋巴组织充血或增生，有时淋巴结可轻微肿大Ø发热可持续2－3天，甚至1周Ø在婴幼儿常易引起呕吐和腹泻。3.重症：体温可达30－40度或更高，伴有冷感、头痛、全身乏力，食欲锐减，睡眠不安等。可因鼻咽部分泌物引起较频繁的咳嗽；咽部微红，发生疱疹和溃疡时称为疱疹性咽峡炎；有时红肿明显波及扁桃体，出现滤疱性脓性渗出物，咽部和全身性症状加重，鼻咽部分泌物从稀薄变成稠厚，颌下淋巴结明显肿大，有压痛；如果病症波及鼻窦、中耳或气管，则发生相应症状，全身症状也较为严重。注意高热惊厥和急性腹痛。4.急性扁桃体炎病毒所致者：链球菌所致者：临床表现：病程:轻型：发热1－2天至5－6日不等；较重者：高热可达1－2周，偶有长期低热达数周者。并发症：不及时治疗可引起，特别在婴幼儿期更多见。1.感染自鼻咽部蔓延至附近器官：结膜炎、鼻窦炎、口腔炎、喉炎、中耳炎和颈淋巴结炎，还有咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎、支气管炎、肺炎亦不少见。2.病原经血液循环播散全身，细菌感染并发败血症可导致化脓性病灶。3.由于感染和变态反应对机体的影响，可发生风湿热、肾炎、肝炎、心肌炎、紫癜、类风湿病及其他结缔组织病。预后：全身症状如精神、食欲等，常较体温和白细胞数更为重要。如饮食、精神如常者多预后良好；精神萎靡、多睡或烦躁不安、面色苍白者，应加警惕。预防：1.积极锻炼、增强体质：开窗睡眠户外活动体育锻炼2.讲卫生，避免发病诱因穿衣过多过少，室温过高过低，天气骤变，环境污染、被动吸烟。3.避免交叉感染洗手、室内通风、避免病人与健康儿童接触；4.药物预防：卡慢舒、左旋咪唑、黄芪、中药；5.注射疫苗。上感儿的家庭护理：治疗原则：充分休息，解表清热，预防并发症为主。重视一般护理和支持治疗。护理：Ø发热时饮食：流食半流食，多饮水；吃奶婴儿应少量多次喂奶Ø室温宜恒定，保持一定湿度，有喉炎症状时更应注意。Ø为了减轻咽痛及颈淋巴结疼痛，年长儿可冷敷或热敷；Ø鼻咽部分泌物过多时，可采用俯卧位Ø适当补充维生素B、C。高热时：物理降温配合药物降温Ø头部冷敷:减轻头痛Ø乙醇拭浴：拍拭上下肢及背部，尤其腋下及腹股沟等。避开胸、腹、颈部Ø温水擦拭:上感儿的家庭护理：高热惊厥时家庭处理：1.好发年龄：2.发作时的处理：3.预防及随访：儿童反复呼吸道感染：recurrentrespiratorytractinfection,RRTI。是指1年内发生上呼吸道感染或肺炎的次数过于频繁，超过一定范围的呼吸道感染。RRTI的病因：一、病原体二、机体因素1.小儿呼吸道解剖生理的防御功能不完善；2.小儿免疫功能发育不完善三、疾病因素1.营养不良；2.佝偻病；3.微量元素锌和维生素A缺乏；4.治疗不当：四、环境因素1.气候变化2.环境污染3.被动吸烟反复呼吸道感染的诊断标准治疗原则：小儿腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病。每个儿童平均每年患2－3次腹泻主要死因：脱水和电介质紊乱病因分类：感染性腹泻病；霍乱痢疾其他感染性腹泻病（亦称肠炎）非感染性腹泻病食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其他腹泻流行病学：1.传播途径：主要为粪－口传播。被患者粪便污染的水和食物，直接接触有病原体的粪便等。有关危险因素：人工喂养，室温保持食物时间过长，水源污染，粪便处理不当等。2.患儿本身易感因素：没有坚持母乳喂养、营养不良、病毒感染--暂时性免疫功能低下。3.年龄特点：绝大多数为2岁以下的小儿，高发人群6－11月婴儿。因为：从母体带来的抗体水平下降，自身产生的抗体少；开始添加辅食，食物容易被污染等。4.季节特点：一般细菌性感染――夏季；病毒性――秋季迁延性腹泻多随着急性腹泻的高发季节而发生。流行特点：常见可造成流行的病原体：霍乱弧菌、志贺痢疾杆菌等，流行时多有季节性和区域性。临床分类：定义：24小时内有3次或3次以上不成形或稀水样便，但需结合平常的排便情况、婴儿食物等。临床分类1、急性水样便腹泻：急性起病，病程14日以内，每日多次水样便，无脓血，可伴呕吐和发热。后果：很快脱水，甚至死亡。进食少，丢失增多--营养不良病原：发展中国家：轮状病毒、产毒性大肠杆菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等。2、痢疾：指有脓血便的腹泻，可伴有发热、食欲差，体重迅速减轻，肠粘膜受损。病原：主要是志贺痢疾杆菌，其次空肠弯曲菌。治疗：及时抗炎注意：中毒性菌痢：因细菌内毒素入血＝＝全身小动脉痉挛、微循环障碍，表现为高热、休克、惊厥等中毒症状，而往往在发病后24－36小时后才出现脓血便--诊断困难。3、迁延性腹泻起病可能为急性水样便或痢疾，但病程大于2周，有明显体重下降。病原：entero－aggregative大肠杆菌、志贺痢疾杆菌、隐孢子虫。4、慢性腹泻经常发作或持续很长时间的腹泻（一般大于2月），并且一般不是感染造成的，而是由于一些食物或一些遗传代谢病引起。小儿腹泻的治疗：1判断脱水2纠正脱水和电介质紊乱：2.1方案一：适用于有腹泻而无脱水的患者家庭治疗。1纠正脱水和电介质紊乱—方案11）腹泻一开始就要给予口服更多的液体以防脱水：米汤加盐溶液：米汤500ml＋细盐1.75g（一平啤酒平盖的一半）。随时口服，能喝多少给多少；糖盐水：白开水500ml＋蔗糖10g（2小勺）＋细盐1.75克（一平啤酒平盖的一半）。随时口服；ORS溶液：每腹泻1次给服ORS50－100ml。（ORS液为2/3张液体对预防脱水张力过高，应注意另外适当补充白开水）。2）足够的饮食以预防营养不良可进食平时习惯的饮食，只要有食欲可鼓励其进食。腹泻病人禁食是有害的。不用担心饮食不能被消化吸收。3）密切观察病情如在治疗3天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，应立即去看医生2.2方案二：适用于有些脱水的患者（即轻－中度脱水），此类脱水约占90％。完全可用ORS液纠正脱水，既经济又方便，效果也很好。1）纠正脱水最初4小时ORS液量：75（ml）X体重（kg）＝ORS用量（ml）4小时后再评估一下脱水症状，如脱水纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一；如仍有些脱水，则按方案二，再给一份ORS液纠正脱水。2）继续饮食：2.3方案三：1）纠正脱水：2）补钾：见尿才补重度脱水一般采用10％KCL每日200－300mg/kg，分3－4次口服或配成0.15-0.2%的浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快。3）补钙佝偻病患儿在输液同时即可口服钙0.5g/次3/日。若出现手足搐弱症，立即给予0.1％葡萄糖酸钙10ml稀释后缓滴。4）一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS液。补液6－7小时后重新评价病情，选择合适的方案一二或三继续治疗。3药物治疗：急性水样便腹泻：不用抗生素，液体疗法患者可以自愈。采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。黏液脓血便儿（约占30％）：多为侵袭性细菌感染，应用抗生素治疗。难治性腹泻：迁延性腹泻和慢性腹泻特点：发病年龄小，多见于<3月小婴儿；病程>2周；合并有营养不良与生长发育障碍；一般治疗无效；预后严重、病死率高。难治性腹泻的病因宿主因素：年龄<1岁；营养不良；免疫功能低下肠道微生物的作用：弧菌和病毒不引起迁延性腹泻，余导致腹泻的其他病原均可引起。我国迁延性腹泻病原分离率低，主要是肠道消化功能没有恢复。没获得病原前，最好不要盲目使用抗生素。肠粘膜继续损害：微生物侵犯，双糖吸收障碍（尤其是乳糖）和蛋白过敏。粘膜修复迟缓：蛋白质－能量营养不良延缓粘膜修复；微量元素锌、铁、维生素A、B12、叶酸缺乏。厌食症厌食症的病因：1.全身性疾病的影响：急慢性感染尤其是消化道疾病，如消化性溃疡、急慢性肝炎、急慢性肠炎、长期便秘，胃肠动力不足（功能性消化不良）受重视。2.药物影响：药物尤其是抗生素容易引起恶心、呕吐从而导致厌食（如红霉素、磺胺类）；几乎所以抗生素长期应用均会引起肠道菌群紊乱，微生态失调，造成腹胀、恶心和厌食；维生素A、维生素D中毒。3.微量元素缺乏及某些内分泌素不足Ø锌缺乏Ø某些内分泌素如甲状腺功能低下、肾上腺皮质激素相对不足也可表现厌食4.气候影响如夏季气温高、湿度大，可影响胃肠功能，降低消化液分泌、消化酶活性降低、胃酸减少等。5.喂养不当：当前最突出的病因，城市尤为明显。乱吃零食，过食冷饮，乱给“营养食品”，些高蛋白高糖食品，如巧克力等。影响胃排空、血糖下降（正常儿每隔3－4小时胃内容物要排空、血糖下降，产生食欲）6.神经性厌食：仅指精神因素引起的一类厌食。厌食症的诊断：Ø询问病史（疾病、服药、饮食习惯、不良精神刺激等等）。Ø体格检查与评价。Ø必要时化验。是否为厌食症？厌食症的治疗：1.合理喂养：坚持母乳喂养合理添加辅食小儿饮食以主副食为主，不乱加额外的“营养食品”。2.培养良好的饮食卫生习惯Ø定时、按顿进食。饭前不吃零食（包括饮料），饭后吃水果，睡醒午觉可集中吃些糕点和糖果Ø家长注意经常变换饮食的花样品种、荤素搭配，不要偏食。Ø保持轻松愉快的进食情绪。因种种原因，即使有几次进食不好，也不要着急，不要威胁恐吓或/和乞求小儿进食。一顿不吃、不必顾虑，也不要再用零食补充，下顿饿了自然会吃。3.积极治疗原发病；4.停用引起胃肠反应的抗生素及其他药物；5.纠正微量元素缺乏，如补充锌剂；6.助消化剂口服胃酶合剂、酵母片对增进食欲有一定作用。7.胃动力药对胃肠动力障碍引起的厌食。8.激素疗法。顽固性厌食可考虑应用强的松、胰岛素等。厌食症的治疗9.针灸与捏脊疗法10.中医治疗蛲虫病由于蛲虫寄生于人体的小肠末端、盲肠和结肠所引起的一种常见寄生虫病。临床上以夜间阴部和肛门附近瘙痒为主要特征。易在家庭、幼儿园及小学校等集体儿童机构中发生流行蛲虫生活史：感染期虫卵经口食入在小肠内经消化液作用卵孵出幼虫幼虫向下移行到小肠下段蜕变成成虫，成虫寄生于回盲部夜间雌虫移行至肛周排卵（6小时即可发育成感染期虫卵）传播途径：肛门－手－口传播（自体感染）蛲虫病临床表现：主要症状是因雌虫在肛门周围移行、产卵，刺激局部皮肤，引起会阴瘙痒，尤其以夜间为甚。奇痒影响患儿睡眠，小儿可于夜间突发惊哭，反复哭闹。睡眠不足使患儿心情烦躁、焦虑不安，食欲减退，也可出现注意力不集中、好咬指甲、精神易激动、心情怪癖等心理行为偏异或发生遗尿。亦可因局部皮肤被搔破而发生皮炎。蛲虫可钻入阑尾，引起急、慢性阑尾炎，甚至发生穿孔。雌虫亦可钻入女性尿道，引起尿频、尿急、尿痛等刺激症状，亦可伴发尿道炎症。也能侵入阴道、输卵管引起阴唇炎、阴道炎、输卵管炎。若侵入腹腔，则可引起腹膜炎，也能在上述相应部位形成脓肿和肉芽肿。蛲虫在肠内寄生的机械性刺激，及有时能钻入肠黏膜，甚至可达外肌肉层，临床也可见肠胃激惹现象，病人出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲不振等症状。如果感染较轻，也可无明显症状。蛲虫病的诊断：小儿夜寐不安、夜惊、或主诉肛门周围瘙痒，尤其注意托幼机构的儿童，同班级和家庭有类似患者。由于蛲虫一般不在肠内产卵，粪便中不易查到虫卵。家长在患儿熟睡后2－3小时，拨开臀部，仔细检查肛门周围皱襞处，可查见乳白色线头样小虫在爬动，即为蛲虫雌虫。在肛周查到虫卵也可确诊－透明胶纸法。一般应查3次。蛲虫病的治疗：驱虫药物：甲苯达唑，阿苯达唑，复方阿苯达唑，局部疗法：便后和睡前用温水洗肛门，再用2％的白降汞软膏或10％的氧化锌软膏涂于肛周，或将蛲虫软膏通过细管挤入肛门少许，以达到止痒及减少自身感染的目的。易互相传播，重复感染，预防为主，重视宣传教育和养成良好卫生习惯。

牛杰

胃十二指肠溃疡怎么治？你知道吗？

消化性溃疡是胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)的总称，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。临床表现为长期性、周期性、节律性的腹疼，伴有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。消化性溃疡患者要避免精神刺激、过度劳累、生活无规律、饮食不调、吸烟与酗酒。胃溃疡好发于中老年人，十二指肠溃疡则以中青年人为主。男性患消化性溃疡的比例高于女性。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70％，后者约占25％，两者并存的复合性溃疡约占5％。近年来，城市中患十二指肠溃疡的人数有所增加。与食用谷物等含糖物质相比，食用肉类时的胃酸分泌会增加。当胃酸过多的状态长期持续，积存在十二指肠球部（十二指肠的入口处）时，就容易损害黏膜导致十二指肠溃疡。近年来的实验与临床研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。1.幽门螺杆菌感染HP感染是慢性胃炎的主要病因，是引起消化性溃疡的重要病因。2.胃排空延缓和胆汁反流胃溃疡病时胃窦和幽门区域的这种退行性变可使胃窦收缩失效，从而影响食糜的向前推进。胃排空延缓可能是胃溃疡病发病机理中的一个因素。十二指肠内容物中某些成分，如胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃上皮。十二指肠内容物反流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎症。受损的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破坏。得了胃溃疡，空腹时胃液中胆汁酸结合物较正常对照者的浓度显著增高，从而推想胆汁反流入胃可能在胃溃疡病的发病机理中起重要作用。3.药物因素某些解热镇痛药、抗癌药等，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、肾上腺皮质激素，氟尿嘧啶、氨甲喋呤等曾被列为致溃疡因素。4.环境因素吸烟可刺激胃酸分泌增加，引起血管收缩，并抑制胰液和胆汁的分泌而减弱其在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠持续酸化；烟草中烟碱可使幽门括约肌张力减低，影响其关闭功能而导致胆汁反流，破坏胃粘膜屏障。消化性溃疡的发病率在吸烟者显著高于对照组。在相同的有效药物治疗条件下，溃疡的愈合率前者亦显著低于后者。因此，长期大量吸烟不利于溃疡的愈合，亦可致复发。食物对胃粘膜可引起理化性质损害作用。暴饮暴食或不规则进食可能破坏胃分泌的节律性。据临床观察，咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是本病发生的有关因素。5.精神因素根据现代的心理-社会-生物医学模式观点，消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴之一。心理因素可影响胃液分泌。消化性溃疡病的腹痛有何特点？⑴慢性反复发作性：消化性溃疡在愈合之后每易复发，多陈述上腹部疼痛呈屡愈屡发，病程平均长达5-8年。⑵周期性发作：在气候骤变的秋冬和次年早春是溃疡病高发季节。⑶节律性疼痛：是消化性溃疡患者上腹部疼痛的典型体特征，无并发症时多有这一特点。胃溃疡愈十二指肠溃疡疼痛的节律性不同，根据这一特点有时病史即可鉴别诊断，通常两两者特点为：十二指肠溃疡疼痛：进食-舒服-疼痛-再进食-再舒服胃溃疡疼痛：进食-疼痛-舒服-再进食-再疼痛并发症上消化道出血最常见并发症，十二指肠溃疡并发出血率高于胃溃疡穿孔胃出口梗阻癌变首次就诊诊断为胃溃疡的部分病人，最终确诊为胃癌，这是因为胃良性恶性溃疡难以甄别，故强调正规治疗2月后复查胃镜的重要性。治疗策略胃溃疡疗程8周，十二指肠溃疡4-6周合并hp感染者必须根除hp。如何预防复发1.除去复发危险因素避免服用NSAID类药物，戒烟。2.根除幽门螺旋杆菌

青海涛

胃酸过多是怎么回事？

相信大家很多人发生过反酸的情况，这是因为胃酸过多引起的。那么胃酸过多到底是怎么回事呢？身体不适的哪些具体现象是胃酸过多呢？胃酸是帮助消化的，但是，当胃酸过多时就会出现“咯酸水”“烧心”“胃部隐隐作病”等病态症状，严重的会降低食欲，消化不良，进而引发胃溃疡等多种形式的胃病。所以胃酸过多的情况不可忽视。胃酸过多的表现症状1、反酸反酸是指胃内容物经食管反流达口咽部，口腔感觉到出现酸性物质，它与十二指肠内容物经胃、食管反流达口咽部，口腔感觉到出现苦味物质，统称为反流。2、烧心烧心是一种位于上腹部或下胸部出现烧灼样的疼痛感，同时伴有反酸的症状。烧心是消化系统最常见的症状的之一，对于多数人来说，最常见的原因是由于进食过快或过多，也有一些人在进食某些特定的食物后如：酒、辣椒等发生烧心现象。3、胃灼烧胃酸分泌过多或胃黏膜对酸的敏感性增加而引起，此症状较常见于功能性消化不良、反流性食管炎、胃及十二指肠溃疡以及慢性胃炎。胃酸过多的6大饮食禁忌1、不要在空腹状态下进食甜品，会导致胃肠胀气、胃酸分泌过多，出现恶心、反酸和烧心症状。而且，甜食有一种特性，可以延缓胃肠道的蠕动和排空，抑制食欲。2、胃酸过多者还不应吃冰冻和过热饮食。饮食温度适中，饮茶、汤不宜过热。3、不宜吃多量味精、酸辣及过咸的食物。饮食中以清淡为主，味重会刺激胃酸分泌，少量的生姜和胡椒，可暖胃和增强胃粘膜的保护作用。4、不宜吃太荤、太油和煎炸的食物。饮食中以易消化食物为主，肉类炒煮要熟，蔬菜不要半生。5、不宜饮食没有节制。宜少吃多餐，避免饥饿疼痛，若疼痛时，可吃一两块苏打饼干。6、不宜饮酒和咖啡。特别是酒，对胃刺激过大，会使溃疡恶化。

刘金有

脂肪肝患者，应该怎么吃？

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科上海市中医药研究院肝病研究所彭景华按：本网站文章中的“脂肪肝”如无特殊说明，均指“非酒精性脂肪性肝病”。要健康饮食，首先我们复习下中学生物课的内容：三大能量来源物质——糖类（碳水化合物，淀粉水解后以葡萄糖形式供能）、脂类（存在于如肥肉、食用油、坚果等）、蛋白质（常见植物蛋白如豆制品、动物蛋白如瘦肉蛋奶等）。要合理控制饮食，需要从能量的总量（饮食总量）和来源（饮食结构）两方面入手。一日三餐要吃好，控制“总量”七分饱。有的病友会以“我不吃晚饭了”来表达饮食控制的决心。但其实无需如此苛刻，一日三餐完全可以吃，不过，要控制着吃，吃到七分饱就要停筷。我们知道脂肪肝的发生与营养物质摄入过量密切相关（在2017年亚太肝病会议上已有学者提出将传统的脂肪肝排他性的诊断标准修改为与营养过剩相关的肝脂肪变性），因而我们首先要做到的就是减少能量的摄入。控制每餐七分饱，就做到了较之前减少能量摄入。食物种类多样化，谷物膳食纤维不能少。新的膳食指南强调食物的多样性，建议每天摄取食物12种以上，应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽肉蛋奶类、大豆坚果类等。对于脂肪肝患者来说，特别值得注意的是，全谷物、薯类和杂豆的血糖生成指数远低于精制米面，而且能降低糖尿病、肥胖、心血管疾病和结肠癌的发生风险。膳食纤维是无法被人体小肠吸收的大分子碳水化合物，粗粮、豆类、蔬菜、水果、薯类都是膳食纤维的好来源。膳食纤维既然不被吸收，那它有什么用？为什么脂肪肝患者需要增加饮食中膳食纤维的比例呢？研究证实：可溶性膳食纤维能够在大肠中被细菌发酵，有益于胆固醇、血糖控制；不溶性膳食纤维则促进肠蠕动，预防便秘。脂肪肝患者往往肠道菌群失调，富含内毒素的革兰氏阴性菌过度生长，肠源性内毒素从肠道进入体循环而使机体长期处于低水平炎症，引发或加重胰岛素抵抗以及肝脏病理进展。而膳食纤维发酵产生的短链脂肪酸，是肠道有益菌和肠道上皮细胞的能量来源，维持健康菌群，防止内毒素肠渗漏。还有很重要的一点：刚开始控制饮食的病友往往有一个很深刻的感受就是“饿”，而饥饿感可能成为建立健康饮食习惯第一步的绊脚石。膳食纤维此时就具有非凡意义，它们不可吸收且具有填充作用，延缓胃排空的速度，有助于控制食量、增加饱腹感！这个新技能一定要get，这就是为什么你比别人吃得少，还不容易饿的秘诀。要注意的是：突然吃大量富含纤维食物可引起胀气等不适，需要循序渐进地改变饮食习惯，要将杂粮煮的软一些，减少对胃肠的刺激。三餐之外零食少，白开水比饮料好。坚持把三餐作为主要的能量来源，尽量减少或杜绝加餐，如果实在有需要，可以加餐低热量食物。像饼干、甜点等由于含糖量以及原料多来自精加工，因此营养价值低，血糖反应迅速，宜戒除。还有一点容易忽视：很多年轻人甚至儿童不愿意喝水，用饮料、果汁代替白开水，这是大错特错的观念。有研究证实可乐等甜饮料与脂肪肝/肥胖的发生发展直接相关。所以，放下甜饮料，喝白开水，慢慢地你能感受到清水的甘甜。谨慎服用肝损药，酒精辛辣告别了。我们知道戴上“脂肪肝”的帽子就代表肝脏中至少5%以上的肝细胞出现了脂肪变性，如果是B超诊断的话，则代表至少30%肝细胞出现了脂肪变性。脂肪变性的肝细胞敏感性较正常肝细胞大大增加，一些潜在肝损因素很可能对这些病了的肝细胞造成二次打击而加重病情，如肝损药物、酒精等。因此，对于脂肪肝病友来说，服用潜在肝损药物要谨慎，同时戒除酒精，饮食清淡，让病了的肝细胞好好休息、恢复。控制体重设目标，7%就成功了！体重控制对脂肪肝/肥胖患者的病情改善有直接的益处，这一点已在各国指南中形成共识，只要体重下降7%就一定能看到明显的病情指标的改善！因此，让我们在饮食控制的道路上先树立一个小目标——减轻原有体重的7%，不在时间上做硬性要求。需要强调的是过快的减轻体重不但无益反而可能加重病情。也有的患者说我的体重超标较多，7%也不是一个小数目啊，那么也可以先将目标打个对折，3.5%，虽然慢一点，但最终也能回归到标准体重，只要有松动就有希望。再次强调，减重不追求速度，我们要的是不反弹的长期战果！彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝病研究所主任医师门诊时间/地点：每周二上午中医内科专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院(普安路185号)，门诊楼4楼门诊时间/地点：每周四下午内科专家门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号），门诊楼2楼参考文献：[1]中国营养学会,中国居民膳食指南（2016）[2]EuropeanAssociationfortheStudyofthe Liver (EASL).Electronicaddress:easloffice@easloffice.eu; EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD); EuropeanAssociationfortheStudyofObesity(EASO).EASL-EASD-EASOClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementof non-alcoholicfattyliverdisease.JHepatol. 2016Jun;64(6):1388-402.

彭景华

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