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落枕处理，这四块肌肉绝对不能忘！

今天，我们来谈谈落枕处理中不得不知的四块肌肉！在文章开始前，我们先为大家推荐一本书籍《TheTriggerPointThrtapyWorkbook》，作者是美国注册治疗按摩师——克莱尔·戴维斯。以急性颈部扭伤为例，戴维斯在书中提到了颈部的三块肌肉——胸锁乳突肌、斜方肌和肩胛提肌，还有一块未提及，但我个人认为很重要的——斜角肌。什么是急性颈部扭伤呢？我们最熟悉的就是落枕——多因睡眠时姿势不当，枕头软硬不当或高低不平，颈部受风着凉引起，常有患侧颈肌痉挛，活动时疼痛加剧，严重时头部歪向患侧。在本次推送中，我们就来为大家分享一下急性颈部扭伤（落枕）处理中，必须要注意的四块肌肉——胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌、肩胛提肌，以及相配合的颈深屈肌激活训练。胸锁乳突肌|一解剖胸锁乳突肌位于颈部两侧皮下，大部分为颈阔肌所覆盖，包括一个较大的肌腹和两个头。起于：胸骨柄前面（浅层细长的胸骨头）锁骨内1/3表面（深层平坦的锁骨头）止于：颞骨乳突外表面和枕骨上项线外侧半功能单侧收缩头颈向同侧屈曲并向对侧旋转双侧收缩，产生头部向后伸直以及颈部前屈的动作（能屈能伸）双侧收缩还能强力提升肋廓前部，是重要的吸气辅助肌（低头时无此功能）还参与吞咽动作、空间定向和运动协调，也是头相对于身体空间位置关系的本体感觉源症状胸骨头可引起眼眶后部疼痛、吞咽时舌头疼痛、眼睛上方、耳朵后方及头顶部疼痛；视力模糊、眼花、视力模糊或复视。锁骨支可引起同侧前额、耳内深层和耳后疼痛；头晕失衡、恶心反胃、晕船晕车、走路不稳或摔倒。胸锁乳突肌本身很少产生疼痛，但是会传导向其他的部位。处理手法将病人的头握在一只手中，牢固地支撑住后头部和颅底，将头部抬高露出胸锁乳突肌，治疗开始时尽可能的接近乳突连接处，用拇指和食指一侧或食指中指尖抓起肌肉的胸骨头，牢固而轻柔地按压，请病人反馈是否有敏感和疼痛。如果有紧张或触痛，握住按压直至放松。向下稍微移动手指尽可能靠近胸骨柄及锁骨头处操作。△钳式按压法斜角肌|二解剖前斜角肌：C3-C6横突前结节——第1肋骨上面斜角肌结节中斜角肌：C2-C7横突后结节——第1肋骨上面后斜角肌：C5-C7横突后结节——第二肋骨外侧功能近端固定：上提肋骨，辅助吸气远端固定：单侧收缩使颈椎侧屈，双侧收缩时前斜角肌辅助屈颈，后斜角肌防止颈椎出现侧摆症状斜角肌过于紧张会出现肩胛骨内侧缘上部及其内侧区域疼痛，向前牵涉至胸部直达乳头，向外侧传导时可引起手臂前后、前臂桡侧，有时也会延伸至拇指和食指，拇指感到麻木，对冷觉感觉不明显；活动后休息，此疼痛经常出现在左侧胸部，会被误诊为冠心病。处理手法病人仰卧位，站在病人的头端，一只手从后下方握住病人的头，另一只手放在病人的颈下面，用拇指寻找斜角肌的上部，压紧组织，慢慢沿着肌肉滑动拇指，尽可能到达锁骨后间隙。重复操作，去寻找中斜角肌，去找后斜角肌的时候尽可能进入到恰好位于斜方肌边缘前方的空隙。斜方肌|三解剖斜方肌表浅，分为上中下三部，两侧一起构成一个巨大的菱形，覆盖在所有颈后部、肩部和背上部其他肌肉表面。上斜方：于枕外隆突、枕骨上象限内侧半、项韧带——锁骨外1/3后缘中斜方：C6-T3棘突和棘上韧带——肩峰内缘和肩胛冈上缘下斜方：T4-T12棘突和棘上韧带——肩胛冈内侧端肩胛提肌止点外侧功能上斜方肌远端固定，单侧收缩，使头颈向同侧屈，在面部转向对侧时辅助头的极限转动；上斜方近端固定，通过使锁骨绕胸锁关节转动时向后内上方上提锁骨和肩胛骨，并与前锯肌共同作用使肩胛骨关节盂向上转动，帮助人体承担上肢重量并辅助提重物；上斜方肌双侧收缩仰头，中斜方肌内收肩胛骨；下斜方内收下降肩胛骨并协助上斜方肌和前锯肌使肩胛骨关节盂向上转动时稳定肩胛骨。症状斜方肌是头颈疼痛的主要原因之一上斜方肌损伤后，会出现同侧颈部后外侧痛，并且有时牵涉到同侧颞部疼痛，且受损侧肩膀无法承受重量，不能挂重物；在运动方面表现为头部和颈部的侧屈运动影响最为严重，被动活动也会受限，头和颈部旋转轻微受限。如果同时伴有肩胛提肌和颈夹肌受损，可能会使颈部出现僵直的状况；如果颈部神经根发生病变，会使斜方肌紧张成为持续后遗症。中斜方肌损伤后肩胛骨之间的灼热疼痛，止点附着肩峰处疼痛和压痛，比较特殊的症状是手臂不自主的颤抖以及自主神经性表现的起鸡皮疙瘩；若中斜方肌被胸小肌所拉开，会形成圆肩姿态。处理手法病人俯卧位，站在病人的头端，将一只手平放在病人的肩部颈基部水平处，使手指向下，使用身体的重量稳固地施加压力，在脊柱和肩胛骨之间将手慢慢向下移动至胸椎末端，通过手掌将体重传递给病人；然后再从肩肩胛提肌|四解剖起于1-4颈椎横突，位于肩胛骨内上角与肩胛骨内侧缘。肌纤维走向：C1起始的垂直下行，到达肩胛骨内侧缘；C4起始的位于最深层，以对角线的走向到达肩胛骨的上角。功能近端固定，上提肩胛骨与使肩胛骨下回旋；远端固定，使颈部后伸、同侧屈、同侧旋转；双侧收缩使颈部伸直。症状肩胛提肌损伤是一种临床常见病，该病多累及单侧，双侧受累较罕见。急性发作时，肩胛骨内侧缘上部疼痛，亦或在颈部上段出现疼痛，拒按，经休息或自我制动后缓解。转为慢性后，迁延难愈。患侧上肢后伸受限，不能伸到背部搔痒。睡眠时健侧向下，翻身困难。白天常有患侧抬肩畸形。肩胛上区不适，多于劳累、外感受凉时症状加重，颈部不适，伸侧颈部，感觉局部僵紧(有可能会牵涉到斜方肌、头夹肌)。可于上颈侧，自乳突后下方起，延颈椎横突外缘，触到贴紧性的索样筋结。肩胛内上角，可触及粗糙状的筋结点，异常敏感，切按则剧痛。下颈肌外侧束，细查可见索样筋结。肩胛骨内上角损伤明显者,常会出现向枕骨旁及太阳穴的放射痛。双侧损伤严重的患者常因疼痛不能持续坐位看书，需手托下颌或额头以减轻头部重量来缓解疼痛。处理手法病人俯卧位，治疗师站在病人旁，将用于治疗的手放在病人的肩部，拇指放在肩胛上角的位置，向内侧和深部按压，向颈部上方滑动拇指，沿着肌肉至颈椎横突连接处。▲颈深屈肌激活训练有些童鞋会问为什么在手法处理后，还会出现疼痛反复发作呢？这正是我们一直宣导的理“有治疗，必康复！”因此，还要配合颈深屈肌激活训练进行强化才会有好的效果哦。颈深屈肌训练|一Step1肩前屈90度，肘屈曲90度，弹力带放在脑后，头处于中立位，保持收紧下巴Step2双手向前拉弹力带，头部对抗保持在原有位置Step3每次30秒，每天可练习多组侧卧支撑训练|二Step1采用侧撑姿势Step2尽可能撑起身体，保持8秒，回到起始位置；换边练习Step3每边练习15次

杜瑞宁

锁骨骨折的中西医结合治疗

锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2.6-6％，占肩部骨折的44-66％,男性患者发病率约为女性患者的两倍。锁骨骨折较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。锁骨外侧1/3上下扁平，横断面为椭圆形，其前上缘有斜方肌，前下面有三角肌和喙肱韧带附着，骨折后受肌肉的牵拉，远侧端向前下移位，近侧端向后上移位。内1/3较粗，为三棱形，其上面有胸锁乳突肌，前下面有胸大肌部分纤维和肋锁韧带附着，此处骨折少，骨折后多无明显移位。中1/3处较细，无韧带、肌肉附着，在中外1/3交接部位，仅在后面有锁骨下肌附着易于骨折，此处完全骨折多有典型移位。锁骨骨折属中医学的“缺盆骨折”、“锁子骨折”、“井栏骨折断”等范畴。病因病机（一）中医中医认为锁骨骨折多因击打，或由于骑马乘车等原因跌倒致肩部外侧着地，锁骨受直接或间接暴力而发生。《医宗金鉴·正骨心法要旨·锁子骨》说：“锁子骨，经名拄骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解。”又说：“击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。”间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。如跌倒时，手掌、肘部或肩部着地，传导暴力冲击锁骨发生骨折，多为横断形或短斜形骨折。直接暴力亦可从前方或上方作用于锁骨，发生横断形或粉碎性骨折。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。（二）西医锁骨呈“S”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，锁骨骨折多发生于中1／3处。锁骨骨折常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体,外力经肩锁关节传至锁骨而发生(占6％)。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向后上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向前下移位。临床表现（一）症状有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。（二）体征锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从肘下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。琴键征阳性：如果锁骨骨折合并肩锁关节脱位，锁骨远端上移，按压锁骨远端时可产生的弹性活动感。（三）常见并发症（1）神经血管损伤移位的骨折端可能会损伤锁骨下动静脉及臂丛神经，另外，由于肩胛带不稳定也会造成臂丛神经牵拉伤。锁骨骨折如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。（2）肩锁关节脱位锁骨骨折如合并喙锁韧带损伤，往往会出现肩锁关节脱位，造成肩部不稳定；锁骨骨折合并肩胛颈骨折致“浮肩损伤”。（3）合并其它脏器损伤高能量损伤的锁骨骨折可以合并肺挫伤和气胸。存在这些合并损伤时要注意及时采取合理的治疗方案。实验室和其它辅助检查（一）X线检查1.常规双肩关节正位片X线检查：可明确诊断，双侧对比能确定是否存在骨折或脱位，并确定骨折及脱位的类型及移位情况。2.如果锁骨骨折合并有肩锁关节损伤，建议加拍双侧肩锁关节Zanca位片：投照方法为球管射线向上成角10°-15°前后位，通过对比，可发现患侧肩锁外端与肩峰间距离较健侧增大；有半脱位和全脱位之分（锁骨外侧端与肩端完全分离）。3.合并有肩锁关节损伤时，加拍肩关节腋位X线片：有助于诊断前后移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位。图1.Zanca位片AC肩锁关节Zanca位片是在上肢负重与不负重情况下，投射角度与肩锁关节呈10－15o夹角，有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。图2.腋位片AC肩锁关节腋位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向後移位。(Figure1－2From：JulieY.Bishop,ChristopherKaeding.Treatmentoftheacutetraumaticacromioclavicularseparation.Sportsmedarthroscrev.2006;14(4):237-245.)（二）CT检查对于可疑骨折脱位又因外伤体位受限等原因X线不能确诊的，可行CT检查以明确诊断；另外对锁骨远端骨折合并有肩锁脱位或肩胛骨骨折，锁骨的胸骨端骨折等情况的病人可行螺旋CT重建以明确损伤类型，指导制定进一步的治疗方案。（三）MR检查MR检查可明确锁骨相关的韧带、肌肉损伤情况，以及了解合并神经血管损伤的情况。还可评估骨折及脱位的情况、软组织的损伤程度、肩锁关节退行性改变（关节软骨盘及锁骨远端的退行性改变）的程度。诊断要点（一）诊断依据1.症状：有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。2.体征：锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，有异常活动，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从前臂或肘部托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。患者往往用健侧手托患侧肘部以减少伤肢重量牵拉引起骨折移位的疼痛。诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以排除锁骨下神经、血管的损伤。3.检查：X线片可显示骨折及脱位的类型及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍Zanca位片、对称持重时的X线片等判定，必要时还可行CT或MR进一步确定诊断和分型。（二）诊断分型根据受伤机理和骨折特点，可将锁骨骨折分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折。1.中1/3骨折为锁骨骨折中最多见的一种，多为间接暴力所致。骨折常为横断形或小斜形，老人多为粉碎性。骨折移位较大，内侧端向后上方移位，外侧端向前下方移位，并向内侧端重叠移位。儿童多为青枝骨折，向前上方呈角。粉碎性骨折由于骨折端的相对移位，常使粉碎的骨折片旋转、倒立，桥架于两骨折端之间，复位不当，极易刺破胸膜、血管及神经，造成复合伤，给治疗带来极大的困难。中1/3骨折约占锁骨骨折的80%。2.外1/3骨折多由肩部着地或直接暴力损伤所致。骨折常为斜形、横断形，粉碎性较少。若骨折发生于肩锁韧带和喙锁韧带之间，骨折外侧端受肩臂的重力作用，则与内侧端相对分离移位。若骨折发生在喙锁韧带的内侧，骨折内侧端由于胸锁乳突肌的牵拉，可向上移位，而外侧端受肩锁韧带和喙锁韧带的约束，则多无明显改变。若为粉碎性骨折，骨折的移位则无一定规律。外1/3骨折约占锁骨骨折的12-15%。此型骨折分3型，对治疗有一定的指导作用，Allman分类法：I型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折，此类骨折少见、通常无明显移位，但很可能与肩锁关节关节炎有关。3.内1/3骨折临床上很少见。其骨折移位多与中外1/3骨折相同，但外侧端由于受三角肌和胸大肌的影响，常有旋转发生。在正位X线片上呈钩形弯曲，两断端不对称。4.介绍目前较为常用的锁骨骨折Craig分型Craig将锁骨骨折分为三型：CraigⅠ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型为锁骨近端骨折。鉴别诊断（一）锁骨骨折合并肩锁关节脱位肩锁关节脱位常合并锁骨远端骨折。因此如发现锁骨远端骨折应注意排除肩锁关节脱位，双侧肩锁关节对比，应力位X线片，必要时肩部CT检查。（二）肩部软组织挫伤无明显移位的锁骨骨折临床上常漏诊，易误诊为肩部软组织挫伤，如果肩部外伤，上举困难，锁骨部有明显压痛时，应注意行X线片检查排除。（三）肩袖损伤两者均可有肩部外伤，肩上举困难。但肩袖损伤外力较轻或无明显外伤史，压痛点在冈上肌及周围，疼痛弧试验（+）。而锁骨骨折压痛点在锁骨部或肩锁关节部。（四）胸锁关节脱位胸锁关节前脱位或后脱位与锁骨近端骨折症状相似。二者须鉴别，除常规X线片检查外，还须行CT检查。治疗幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢。有移位骨折虽可设法使其复位，但维持复位困难，最终可能会残留一定的畸形。儿童由于骨塑形能力强，一定的畸形在发育中可自行矫正。小于14岁患儿一般是保守治疗，不宜随意采用手术治疗。锁骨骨折的治疗须根据骨折类型、患者年龄及患者自身要求采取合适的治疗方法。明.朱橚《普济方•折伤门》说：“缺盆骨损折法，令病人正坐，提起患人肐膊，用手揣捏骨平正，用乳香消毒散敷贴，以软绢掩如拳大，兜于腋下，上用一薄板子，长寸阔过半，软纸包裹按定。止用鹰爪长带子栓缚定，……病痛消后，次伸拿手指，以后骨可如旧”。又如《医宗金鉴•正骨心法要旨•锁子骨》说：“断伤此骨，用手法先按胸骨，再将肩端向内合之，揉摩断骨令其复位”。由此看来，古代医家对锁骨骨折远端来对近端的复位方法及腋垫固定等。目前对于锁骨骨折的治疗上，多数学者主张手法整复，力争解决重叠错位，寻求可靠固定。有移位骨折可按以下方法治疗。（一）复位1.幼儿锁骨有移位骨折患儿由家长揽抱或坐位，助手在患儿背后用双手扳住患儿两肩外侧，两拇指顶住肩胛向背后徐徐用力拔伸，使患儿挺胸、肩部后伸，以矫正重叠移位，术者用拇、食、中三指以提按手法，将远端向上向后端提，将近端向下向前按压，使之复位。（见图4）2.少年及成年人锁骨骨折（1）膝顶复位法：令患者坐凳上，挺胸抬头，上肢外旋，双手叉腰，术者在背后一足踏于凳缘上，将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，使患者挺胸、肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位。如仍有侧方移位，术者以一手拇、食、中指。用萘正手法矫正之亦可由一助手用膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，待重叠移位矫正后，术者站于患者前面，并以两手拇、食、中指分别捏住两骨折端，将骨折近端向前向下推按，骨折远端向后向上端提，使之复位。（见图5）（2）卧位复位法:对于肌肉发达强壮者，坐位挺胸抬头法如果复位困难，可以让病人平躺，胸背部后放小的软枕，使肩外展，平卧3-5分钟后，肌肉自然放松，便于锁骨复位。复位后坐位维持，再按常规包扎固定。（二）固定对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带或三角巾悬吊制动即可，有移位骨折的固定方法较多，可根据具体情况选择使用。外固定后，如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。睡眠时，取仰卧位，在两肩胛骨之间的纵向垫一窄软枕头使两肩后伸，胸部挺起。儿童有移位骨折一般固定2-3周，成人固定4周，粉碎骨折固定6周。1.前臂吊带或三角巾悬吊制动对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带悬吊制动即可；对幼儿无移位骨折或青枝骨折用三角巾悬吊患侧上肢2～3周。2．“8”字绷带固定(1)横“8”字绷带固定法（图6）固定时先在两腋下各置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后起，经患侧下,绕过肩前上方，横过背部，经健侧腋下，绕过．健侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，如此反复包绕8～12层，用胶布粘贴绷带末端。包扎后，用三角巾悬吊患胶于胸前。(2)斜“8”字绷带固定法（图7）此法亦称十字搭肩法、人字绷带或单“8”字绷带法固定。固定时先在两腋下各放置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下过胸前，再经患侧肩前至患侧腋下如此反复包绕12层。3.双圈固定法（图8）将事先准备好的大小合适的两个固定棉圈分别套在两侧肩部，从背后紧拉固定圈，用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一条短布带松松扎住两圈的后上部，用长布带在胸前缚住两圈前方。胸前及背侧上方两布带的作用，主要是防止固定圈滑脱，不能过紧，特别是前侧布带，过紧则使肩部前屈，失去固定作用。最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1-2个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位固定时，患者应保持挺胸抬头双手叉腰，以防复位后的骨折端重新移位。移位明显者，可根据移位情况在骨折部放置固定垫和弧形短夹板固定。4.“T”型夹板固定法用与双肩等宽的“T”型夹板，夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫，再放置“T”型夹板于背部，上方与双肩平齐，然后用绷带缠扎两肩胛及胸背，将夹板固定妥当。如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。5.锁骨远端骨折的外固定方法（1）胶布固定法用宽胶布沿上臂纵轴，缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。如胶布带松动，应随时加固粘绑，以促进骨折及损伤的关节囊及韧带的修复（图9）。（2）石膏围腰及压迫带固定法：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘平乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，用厚毡1块置于肩上锁骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一宽3-5CM皮带或帆布带，通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面，并不强调解剖复位，拍摄X线片无加重或改善后，以三角巾将患肢悬吊于胸前。（3）多功能肩锁固定带固定法（图11）对锁骨骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军等人使用多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端，然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入，将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上，月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位魔术贴31固定在肩垫2内侧全软毡面层23上，将软性带21的外端绕过人体的另一侧后，再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固；然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围，最后将手放入手吊兜1内，手肘固定吊带15的自由穿过第二连接环12和第三连接环14，利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定，至此固定完成。使用状态示意图如图11所示。（4）其它外固定法：石膏条固定法、斜“∞”字绷带固定(如北京罗氏正骨的斜“∞”字绷带固定)、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法，如Kenny－Howard带（图10）等。5.内固定（1）髓内固定适用于锁骨中段骨折，选用克氏针或弹性钉作为固定材料均可。由骨折端逆行向外穿入一克氏针，通过肩峰穿出皮肤。复位骨折，在将克氏针穿入近骨折端内，克氏针外端留适当的长度，将针尾折弯、剪断、埋于皮下，以防止针在固定中移位。如选用弹性钉，则需行闭合复位，弹性钉顺行从锁骨远端插入通过骨折端止于锁骨胸骨端，针尾剪断埋于皮下即可。（2）钢板螺丝钉髓外内固定适用于锁骨各部位骨折，在臂丛麻醉下，患者仰卧位或半坐卧位，患肩垫高。以骨折部为中心沿锁骨走行作切口，长度根据骨折形态及钢板长度而定。切开皮肤及深筋膜，行骨膜下剥离，重建显露骨折端，清除血肿及肉芽组织，进行整复，将钢板置于锁骨上方或偏前方。先安放钢板，然后用电钻钻孔，用丝锥攻丝后拧入合适长度的皮质骨螺钉。如遇长斜形骨折或蝶形骨折片，则可以用拉力螺钉技术进行固定。（3）锁骨钩钢板内固定锁骨钩钢板是一种一侧带横钩的特殊类型钢板（图11），钩朝向外侧，钩住肩峰，内侧钢板上带螺钉孔，可以固定锁骨外侧，把上抬的锁骨外侧下压，适用于锁骨远端骨折或肩锁关节脱位。（4）克氏针+钢丝张力带内固定适用于锁骨远端骨折。取锁骨远端小切口，在两端骨折块各钻一前后方向的骨道，采用不可吸收缝线穿过两端骨折块“8”字张力带固定、克氏针则经皮固定。（5）皮质骨螺钉内固定适用于远端骨折块较小的锁骨远端骨折。将锁骨近折端复位后，用一枚皮质骨螺钉由锁骨近折端上方拧入至喙突固定，然后修复喙锁韧带。（三）辨证治疗锁骨骨折按骨伤科三期辨证治疗，伤后2周以内属损伤早期，血脉受伤，恶血留滞，壅塞于经道，瘀血不去则新血不生。伤后2周—6周属中期，局部肿胀基本消退，疼痛逐渐消失，“瘀肿虽消未尽，筋骨虽连而坚”。伤后7周以上属晚期，多出现正气虚损。1.血瘀气滞证候特点：局部肿胀，疼痛，活动受限，舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉弦。治法：活血化瘀、消肿止痛推荐方剂：舒筋活血汤加减基本处方：羌活9g，防风6g，荆芥6g，独活9g，当归9g，续断9g，青皮6g，牛膝9g，五加皮9g，杜仲9g，红花9g，枳壳6g。2.瘀血凝滞证候特点：局部疼痛剧烈，痛有定处，活动明显受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。治法：舒筋活血、强壮筋骨推荐方剂：壮筋养血汤加减基本处方：白芍9g，当归9g，川芎6g，川断12g，红花5g，生地12g，牛膝9g，牡丹皮9g，杜仲6g。3.肝肾不足，气血虚弱证候特点：中年以上患者，并发肩关节周围炎，疼痛缠绵日久，反复发作，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。治法：补肝肾、舒筋活络推荐方剂：补肾壮筋汤加减基本处方：熟地黄12g，当归12g，牛膝10g，山茱萸12g，茯苓12g，续断12g，杜仲9g，白芍9g，青皮6g，五加皮9g。（四）功能锻炼固定后，制动时间依据骨折分型及是否有合并症而不同。初期可作手指、腕、肘关节屈伸活动和用力握拳活动，以促进气血运行，达到消肿止痛的目的。中期逐渐作肩部练功活动，如耸肩活动和肩部后伸的扩胸活动。后期拆除固定，可逐渐作肩关节的各方向活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致肩关节周围炎。（五）其它治疗1.中成药中成药物的选用需根据骨伤科三期辨证治疗为原则，适当选择即可。兹列举几种临床较常用的中成药物：（1）七厘胶囊功效：化瘀消肿，止痛止血。适应症：用于跌扑损伤，血瘀疼痛，外伤出血。用法：口服。用量：一次2～3粒，一日1～3次。疗程：2周。（2）独一味胶囊功效：活血止痛，化瘀止血。适应症：用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤。风湿痹痛等。用法：口服。用量：一次3粒，一日3次。疗程：7天。（3）六味地黄丸功效：滋阴补肾。适应症：用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。用法：口服。用量：大蜜丸一次1丸，一日2次。疗程：2周。2.外敷药各类活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋药膏等外敷中药均可酌情使用，以促进损伤组织修复，但是应注意避免局部皮肤过敏反应。骨折后期还可辨证使用熏洗类药物。3.推拿按摩可在损伤后3天开始行手法治疗。手法以舒畅肩关节周围组织血运为主，不可动摇固定部位。4.物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）西医治疗1．手术治疗（1）锁骨中段骨折切开复位内固定主要适应症为：合并有锁骨下神经血管损伤；骨折端间有软组织嵌入，影响骨折愈合；开放骨折；多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用；对畸形明显的成人病例，尤其对年轻妇女，为美容考虑，可选择性应用。内固定方式可选用钢板或髓内固定均可。（2）锁骨远端骨折治疗取决于骨折的形态和移位程度。如移位不明显，骨膜连续好，肩锁韧带及喙锁韧带完整，可保守治疗。移位的锁骨远端骨折骨不连发生率较高，易导致骨折畸形愈合，大多采用手术治疗。手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、解剖型低轮廓钢板螺钉固定及锁骨钩钢板固定治疗等，尚无金标准。必要时可能需要修复/重建喙锁韧带。2.药物治疗一般无需特殊用药，在急性期根据疼痛程度，选择性使用非甾体类消炎药如塞来昔布、双氯芬酸等，镇痛药物如盐酸曲马多等对症治疗。对于老年骨质疏松症患者，可适当使用抗骨质疏松药物，如降钙素、维生素D类、二膦酸盐类等药物治疗。外用药物可以外擦双氯芬酸乳胶剂以消炎止痛。（七）名家名医经验方1.北京罗氏正骨经验方法--纱布长带法：对于锁骨外端1／3骨折，根据北京罗氏正骨的特点，依损伤人体锁骨部位身材大小用硬纸板包棉花后做1种专门的月牙形锁骨压垫，备长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的长带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。此月牙形锁骨压垫可良好匹配此处的解剖形态，有良好的把持力，方便操作。2.广东省中医院的多功能肩锁固定带固定法对锁骨远端骨折，或者锁骨远端骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军、许树柴等人使用魔术贴弹力布生产的多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。使用状态示意图如图所示：（八）单方验方热水加醋热敷法：如果骨折固定8周后发生肩周炎所致肩关节活动受限，可解除固定后用热水加醋热敷患部。医案精选（一）《临床中医家——林如高》锁骨骨折医案潘某，女，31岁，福州灯泡厂工人。就诊日期：1983年5月11日。病案号：830533。病史摘要：患者于四天前因骑自行车不慎跌倒，以右肩部先着地，当时患部肿胀疼痛，活动右上肢时疼痛加剧。曾经福州某医院治疗，但症状未改善，遂来我院就诊。检查：患者痛苦呻吟，面色晦暗，舌边有瘀斑，脉滑。头部向右侧倾斜，右肩部向前向下倾斜，以左手托扶右肘部，右上肢不能抬举。右锁骨处肿胀，皮肤青紫，隆起畸形，局部压痛明显，可触及骨折端。X线片（片号21658）：右锁骨中段骨折，近端向上移位，远端向下移位。诊断：右锁骨中段骨折。治疗经过：入院后，以压背挺胸法整复，当即局部畸形消失，在骨折处放置一坡形垫，然后行单肩“8”字绷带固定，将右上肢屈肘70°，用三角巾悬吊胸前。局部外敷消肿散，内服活血镇痛汤，患处肿痛逐日减轻。3周后（6月2日）X线片复查：骨折对位良好，有中等量骨痂生长。改敷消毒散，服跌打养营汤。6周后（6月23日）解除外固定，患者右锁骨处无肿痛，右肩部功能活动恢复正常。[按]锁骨骨折压背挺胸整复手法：患者正坐，医者站在患肢外侧，一手从肩前穿过腋下，紧压患侧肩胛骨，并向前推挤，使患侧挺胸，此时患者肘部应紧勾医者前臂；另一手拇、食指揣捏骨折远近端，使之平正。然后夹缚固定。（二）《石筱山、石幼山医案合集》锁骨骨折医案病例一：徐君二十三岁一九五八年一月十三日，右胸外侧，锁骨折断，高凸不平，初步捺正，衬垫敷缚固定，青紫尚未消失，夜寐不安。姑拟去瘀消肿，新伤续断汤加减：当归尾四钱大丹参三钱大川芎一钱炙地鳖二钱川断肉三钱泽兰叶三钱炙乳没钱半各苏木屑三钱骨碎补三钱天花粉四钱煅自然铜四钱嫩桑枝四钱病例二：江童一九六〇年十一月十一日，跌仆撞伤，左胸锁骨骨骼折裂，略有瘀阻肿痛拒按，举提转侧不利。伤已三天，略有风邪咳呛。方拟化瘀生新宣肺兼顾：清防风钱半大丹参二钱苏木屑钱半大川芎一钱泽兰叶二钱川断肉二钱嫩前胡钱半象贝母三钱光杏仁三钱炒竹茹钱半生甘草一钱十三日复诊，肿痛俱瘥，略有鼻衄，原方加鲜茅根二扎，连三贴。（三）《董万鑫骨科秘验》锁骨骨折医案病例一袁XX，女，20岁。西长安街房管所工人。患者于1978年3月18日乘车，当汽车拐弯时由车上摔下，次日来我院就诊。症状与检查：患者左肩部肿胀，疼痛，用手触摸左锁骨时有明显骨擦音，压痛明显，上身向前倾斜，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折重叠错位。治疗方法：治疗此患者时使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法、大棉卷前后“∞”字固定法，每周复查一次，治疗三次后拍摄X线片观察对位对线良好，五周后拆除固定物，6-7周时功能完全恢复，参加正常工作。病例二张XX，女25岁。北京首饰店工人。患者于1978年3月30日上午骑自行车拐弯时被别人撞倒，造成右锁骨骨折，当即来我院就诊。症状与检查：患者用健侧托患侧肘部，头偏向患侧，肩锁部肿痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为右锁骨中段骨折，远端向下重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法对位达三分之一左右，三天后复查时再次复位，使折骨对位对线良好，固定是使用大棉卷前后“∞”字固定法。治疗期间内服接骨药，外敷正骨散，两个月时痊愈，恢复正常工作。病例三朱XX，女，19岁。房山县河北乡农民。患者于1978年4月18日外出打靶时，汽车翻进沟内摔伤左肩部，当时在本地区医院治疗，四天后又来我院就诊。症状与检查：局部有轻度肿硬，疼痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折，重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法，然后用大棉卷前后“∞”字固定，每周复查一次，七周后痊愈，恢复正常工作。病例四田XX，女，21岁。市政三公司工人。患者于1978年6月27日早上骑三轮车时不慎由车上摔下，当时在附近医院拍过X线片后，来我院就诊。症状与检查：头向左侧倾斜，左肩锁部肿胀，骨折部位向上突出，局部疼痛，左肩部活动受限，触摸时疼痛明显，并出现骨摩擦音，健侧手托伤侧，X线片确诊为左锁骨骨折，重叠错位。治疗方法：使用旋转变位法使骨折复位。复位后使用腋下大棉卷前后双“∞”字固定，每周复查一次，六周时拆除固定物，开始功能练习，八周时骨折完全愈合，恢复正常工作，治疗期间内服接骨药，外敷正骨散。名家名医论坛（一）北京罗氏正骨双“∞”字绷带加特殊垫片法北京罗有明正骨医院使用双“∞”字绷带加特殊垫片法治疗锁骨中外1/3骨折病人，效果显著。其方法为按锁骨外侧端的形状要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当，棉花包绕后，两面用胶布贴好。在断端的两侧加稳骨垫并用胶布贴好，稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧，再用长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。整复后两周内的睡眠要取半仰卧位，不能平卧和侧卧，如果平卧则需要胸背放一小枕头，使胸部后伸（二）韦贵康，石印玉卧位复位加高低垫粘膏固定法韦贵康，石印玉等治疗锁骨骨折，一般多采用膝顶复位法，但是对于体质较弱，或多发骨折不能坐起者采用卧位复位法。建议整复后将高低垫放于骨折近端，粘膏固定后，用“8”字绷带或双圈固定患者于挺胸、肩关节后伸位4星期左右。治疗期间，睡眠时取仰卧位，在两肩胛骨之间纵向垫一窄软枕，使肩后伸，胸部挺起。难点与对策难点一：整复时的要领对策：1.切忌使用粗暴手法；2.切忌反复手法推按，无需强调解剖对位；3.整复中，注意观察患者情况，防止发生意外，尤其是老年体弱患者。难点二：外固定的舒适性与病人的依从性相得益张病人的依从性则是后续治疗的保证，尽量使外固定牢固，又舒适是今后努力的方向。在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具原理，使用方法、注意事项的教育等。健康宣教，外固定舒适性，依从性等都是保证外固定治疗成功的关键。难点三：锁骨骨折合并有肩锁/喙锁韧带损伤的复杂病例的处理锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位时除了恢复骨折的稳定性外，还需要注意修复/重建喙锁韧带等结构。锁骨骨折合并有不稳定型肩胛颈等骨折及所谓的“双重损伤”时，需要小心处理，至少需要稳妥内固定一个部位，必要时需要有限内固定辅助外固定。经验与体会锁骨骨折的处理也应当力求个体化治疗。锁骨骨折后应当创造条件实现骨性愈合。选择保守治疗主要是基于以下考虑。一方面，锁骨血运丰富，骨折后即便不予固定也可能自行愈合。另一方面，锁骨的主要作用是连接肩胛带与躯干畸形愈合对其功能影响甚微。因此，移位不明显或手法复位后较稳定的锁骨骨折，或患者对外形要求不高，应当选择非手术治疗，但要采取适当措施，如用“8”字绷带固定，将锁骨维持在复位后的位置上，以改善愈合的效果。对青枝骨折和无移位的骨折仅需用颈腕吊带保护，限制患肢活动即可。锁骨中1/3无肌肉附着，骨折后移位不严重，加上骨折即使畸形愈合对其功能也不会产生影响，多主张保守治疗。新生儿、婴幼儿的骨塑形能力强，锁骨骨折后不必过于计较解剖复位，在日后生长发育过程中可自行矫正存在的畸形。预后与转归传统疗法治疗锁骨骨折曾经得到很高的评价，绝大部分病人愈合良好。近些年来，越来越多的文献却提出手术疗法尤其是钛钢板内固定才是最佳的选择，并认为传统疗法有许多的缺点和并发症。对锁骨骨折到底是保守治疗还是手术治疗，医学界也争论了很久。因为这两种方法都可以治好病人，又都存在风险。有人研究了2000多个保守治疗锁骨中段骨折的病人，只有3人，也就是不到0.1%的病人骨折没有愈合。而且保守治疗还可以避免麻醉风险等手术并发症。然而，保守治疗也不是没有风险。传统非手术疗法常采用“8”字绷带复位固定，需要病人长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极不舒服，一般难以忍受。再加上“8”字绷带经常松动，失去固定作用；有时压迫腋下血管神经，产生相应的危险并发症。另外，在治疗过程中，骨折有可能重新错位。保守治疗，虽然骨折愈合了，但近一半的病人可能留下疼痛、关节功能障碍、创伤性关节炎、胸廓出口综台征、伤口隆起、外观不雅、心理伤害等问题。锁骨骨折治疗后常见的并发症有：1畸形愈合；2骨不连；3感染；4术后再次骨折；5皮肤刺激征；6.神经、血管受压；7.肩锁或胸锁关节创伤性关节炎。预防与调护睡眠时需平卧免枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现神经或血管受压症状或固定绷带等松动，应及时调整绷带松紧度或随诊。疼痛及伤后心理的调理与护理、并发症的预防与护理等。现代研究1锁骨骨折的流行病学锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2．6-5％，占肩部骨折的44-66％；男性患者数量约为女性患者的两倍[1]。较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体(占6％)。2相关的解剖结构锁骨呈“s”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，这种形态变化在锁骨中外1／3尤其明显，因此锁骨骨折多发生于中外1／3处。了解锁骨相关联韧带和肌肉的解剖结构有助于理解锁骨骨折的移位机制。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨有多方面的作用与功能，对于维持正常肩部外观起重要作用，而且还保护锁骨下方经过的由颈部至腋窝的重要血管神经束[2]。同时也为许多肌肉和韧带提供稳定的起止点基础，因此有利于肌肉的收缩和功能的发挥[3]。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向下移位[4]。3骨折的分类Allman[5]根据锁骨骨折的解剖位置分型，Neer[6]根据骨折移位程度提出分型，对于锁骨远端骨折，以相关韧带的损伤分成亚型。Craig[7]改良了Neer和Allman的分型，将锁骨骨折分成中段、远端、近端骨折。其分型得到了广泛应用。Craig将锁骨骨折分为三型：CraigⅠ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型锁骨近端骨折：此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术。Rockwood将锁骨远端骨折分3型[8]，临床应用也较为广泛：Ⅰ型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折。4治疗现状4.1CraigI型锁骨中段骨折大部分无移位或移位很小的锁骨中段骨折均可以采用保守治疗，不愈合率低[9]。但对移位的锁骨中段骨折治疗认识有变化，成人锁骨骨折治疗的影响因素很多，包括骨折的位置、合并损伤以及患者的一般情况等。既往大多数锁骨骨折均采用非手术方法治疗[10]，原因之一是当时的观点认为不论采用何种治疗方法，锁骨骨折通常可以顺利愈合，不愈合非常罕见[11]。而新鲜的锁骨骨折如果采用手术治疗往往带来很多问题，如骨折不愈合、疼痛、瘢痕等，常造成比非手术治疗更差的结果。一般认为锁骨骨折的手术治疗适应证为[11、12]：①合并神经血管损伤；②骨折端软组织嵌插，闭合复位失败；③开放骨折；④患者对外形要求较高，特别是年轻女性；⑤多发创伤；⑥锁骨远端II型骨折；⑦“漂浮肩”；⑧骨折移位明显，严重压迫皮肤；⑨患者不能配合闭合复位制动，例如帕金森病、癫痫；⑩畸形愈合、不愈合。虽然从上个世纪20年代已有200余种闭合复位外固定的方法被提出，但在临床应用中几乎不可能达到对锁骨骨折的有效制动，特别是对于锁骨中段骨折，在经过闭合复位外固定后很难维持复位[12]，骨折通常会按照原始的移位方向畸形愈合。既往的观点认为锁骨骨折即使发生畸形愈合对功能的影响也很小，只是影响美观而已，不具有临床意义。近年来，随着人们认识的深入与ConstantShoulder评分、DASH(theDisabilityoftheArm,ShoulderandHand)评分等评分系统的应用，以及对锁骨骨折预后的评价方式由以外科医生为中心(Surgeonbased)的方式转为以患者为中心(Patientoriented)的方式，发现了锁骨骨折畸形愈合的一些并发症，例如进行性肌肉力量障碍引起的功能受限、肩关节畸形、疼痛和神经血管损伤等一系列问题。Hill等[13]报道了对于242例锁骨中段骨折的保守治疗，52例(15％)发生不愈合。Zlowodzki等[14]对2144例锁骨中段骨折的治疗进行了循证骨科的研究，非随机非对照数据显示，钢板固定组的不愈合率为2．5％，非手术组的不愈合率为5．9％；其中移位的锁骨中段骨折，钢板固定组不愈合率为2．2％，非手术组不愈合率为15．1％。而随机对照数据则显示钢板固定组不愈合率为0，非手术组不愈合率为24％，采用钢板内固定可以显著降低不愈合率。另外，非手术组44％对肩关节外观不满意，30％合并上肢神经症状。这些问题的发现使锁骨骨折的治疗产生了很多争论，锁骨骨折的手术治疗受到越来越多的关注。加拿大创伤骨科协会(CanadianOrthopaedicTraumaSociety)[15]在一项多中心、随机、对照、前瞻性研究中，对疗效的评价采用了以患者为中心的方式，结果显示手术组的ConstantShoulder评分、DASH评分对于肩关节外观的满意程度显著高于非手术组。推荐对成人锁骨中段移位骨折采用Ⅰ期切开复位钢板内固定。也有学者对新鲜的锁骨中段骨折I期钢板内固定的效果提出了疑问。Bostman等[16]随访了103例采用钢板内固定治疗的新鲜移位锁骨中段骨折，发现并发症发生率较高，为23％(24／103)，包括感染、不愈合、钢板断裂、内固定物失效导致畸形愈合和再骨折等，认为对新鲜的锁骨中段骨折使用钢板内固定应慎重，适用于希望快速缓解疼痛且对功能锻炼有较高要求的患者。手术固定分髓内中心固定和钢板偏心固定两种。髓内中心固定包括例如Hagie针、改良Hagie针、Knowles针、Herbert钉、Sleinmann针、弹性髓内钉、松质螺钉和克氏针。髓内固定具有微创和并发症少等优点，但由于非坚强内固定，容易发生游移，不能很好控制旋转，可能引起骨折短缩，还有克氏针断裂移位至颈部的报道[17]。现在已经设计出可防止针滑移的尾端带锁钉的髓内固定，这种新技术能避免穿透中段皮质，也就能阻止其从中段滑移[18]。钢板可以对骨折端进行加压，有效控制旋转，但由于需要剥离软组织，会在一定程度上破坏骨折的血运；一般来说，锁骨的髓内固定适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，而钢板固定适用范围较广。Zlowodzki等[14]报道钢板内固定致锁骨中段移位骨折不愈合率为2．2%，髓内固定不愈合率为2%，两者相差不大。对于钢板和髓内固定的优劣，尚需要进一步系统研究来证实。另外，采用钢板治疗时，钢板可放置于锁骨上表面或前下表面。Robertson等[19]生物力学实验证实，钢板放置于锁骨上表面具有更强的稳定性。而钢板放置在锁骨前下表面具有钢板突出不明显；从前向后置入螺钉，固定螺钉长度更长[20]；避免螺钉损伤锁骨下方的神经血管束等优点。Favre[21]建议治疗普通患者锁骨骨折，宜将钢板放置于锁骨前下表面，而治疗肩部易受撞击伤的患者(如冰球运动员)则宜将钢板放置于锁骨上表面。综上所述，锁骨中段骨折是否手术治疗存在争议，采用髓内的中心固定还是钢板的偏心固定、钢板放置部位要根据骨折和患者的具体特点来决定。4.2CraigⅡ型锁骨远端骨折锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15％，其中Ⅱ型属于不稳定骨折，虽然早期曾有学者认为也可采用保守治疗[22]，但是保守治疗常难以维持复位，引起骨折延迟愈合与不愈合，影响肩关节功能，因此该型骨折常需手术治疗[5,7,23]。由于锁骨远端特殊的解剖关系，其与肩峰和喙突分别构成关节和联结，手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定及钩钢板固定治疗等，尚无金标准。锁骨远端钢板最初通过固定肩锁关节用于治疗肩锁关节损伤。Flinkkila等[24]通过临床对照研究结果，推荐使用锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折。此后多位学者的研究均表明锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折可以获得较高的愈合率和较好的肩关节功能。文献报告其满意率约为90％左右，但是问题是病人术后肩痛及肩关节僵硬，不同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。因此锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险[25]。近年对锁骨远端骨折比较重视喙锁韧带重建技术，既可以使用辅助器械缝合或内植韧带替代物，如Dacron，Mersilene带，编织聚乙烯带，Endobutton，缝合锚等，也可以使用自体肌腱重建韧带，如半腱肌，股薄肌，趾伸肌腱等，临床需根据具体情况选用。4.3CraigⅢ型锁骨近端骨折锁骨近端骨折约占锁骨骨折的5％，由于此类骨折发生率较低。目前尚缺乏对其系统的研究以及不同类型骨折对治疗以及预后影响的大量报道。Throckmorton等[26]回顾了57例锁骨近端骨折的患者，发现这类骨折多为闭合骨折，一般无合并神经血管损伤，但是患者常合并多系统的创伤。在治疗上极少采用手术治疗，且在随访时患者无明显疼痛的症状，说明对这类骨折采用保守治疗效果可以接受。该研究还表明锁骨近端骨折的患者死亡率高达20％(11/55)，11例患者在伤后1个月内死亡，其原因可能是合并多系统损伤。5并发症5.1畸形愈合锁骨骨折畸形愈合通常无明显症状，主要影响患处外观，有研究表明一定程度的畸形愈合影响患肢功能，锁骨短缩>1.5cm会导致肩部不适、功能受限等[27]。有症状的锁骨畸形愈合，如疼痛、威胁到锁骨下神经血管束及患肢无力等，具有手术指征，为了改善症状，须行截骨矫正、植骨手术治疗[28]。5.2骨不连移位锁骨中段骨折骨不连的发生率为1-15%，锁骨远端骨折保守治疗，骨不连发生率为11％一40％[29]。骨不连的危险因素有高龄、骨折移位的程度及粉碎程度等。锁骨中段及远端骨折骨不连常伴有疼痛、患肩活动受限及患肢无力等症状，偶尔有神经血管症状如胸廓出口综合征、锁骨下静脉受压等[29]。有症状的锁骨骨不连常采用切开复位钢板内固定治疗；对于肥大型骨不连须切开复位、取局部骨质植骨坚强内固定治疗[29,30]，对于萎缩型骨不连需常规取髂骨植骨以恢复锁骨长度及减少骨愈合时间[20、31]。锁骨远端骨不连的治疗方法取决于远端骨块的大小，如果远端骨块较小且喙锁韧带完整，建议切除远端骨块；如果远端骨块较大，则采取切开复位内固定治疗，方法如同新鲜锁骨远端骨折的治疗[29]。5.3感染伤口感染是锁骨骨折术后较常见的并发症，其发生率约为5％[32]。大部分伤口感染可通过局部清创换药、抗生素及骨折愈合后取出内固定物得到控制。5.4术后再次骨折文献[32]报道锁骨骨折术后再次骨折发生率为1％一2％。由于钢板并不覆盖锁骨全长，术后患肩外伤则可能导致原钢板的近端或远端锁骨骨折。常需采用更长的钢板内固定治疗[33]。5.5皮肤刺激征由于锁骨表面皮肤软组织较薄，锁骨骨折术后钢板突出较常见，影响美观，尤其发生于体瘦的患者。钢板放置于锁骨前表面可减少此并发症[33]。陈云丰等[34]报道采用弹性钉治疗锁骨中段骨折，皮肤刺激征发生率约为7％，术中应注意将开口位于锁骨内侧前下方骨皮质，钉尾平贴骨面折弯且尽可能短，以避免此类并发症。6新生儿锁骨骨折文献报道新生儿锁骨骨折的发病率为0.4-0.84%[35,36]，多数研究者以新生儿住院期间临床查体为主，但如常规对新生儿进行X线检查或新生儿出院2周后复查，则发生率更高，青枝型骨折及骨折部位无移位者临床上易漏诊，故实际发生率应高于统计数据。对于新生儿锁骨骨折的诊断，为了避免新生儿接受放射线照射，近年来国内外均有学者提倡用B超检查来诊断和随访，检出的阳性率和X线检查相近[37]。新生儿骨皮质未完全成熟和骨化，超声的传播和穿透没有大的障碍，可以清晰地显示骨性结构。锁骨骨折时可探测到锁骨骨皮质连续性中断，骨折线处显示低回声区：如有移位可清晰显示断端的移位踪影距离和角度，断端随新生儿呼吸和哭闹而上下移动，周围软组织肿胀，愈合后还可探测到骨痂的回声。该病发生率与肩难产，器械助产有明显的相关性[38]，常见于巨大儿。新生儿锁骨骨折多不须特殊处理[39]，采用保守治疗此类骨折效果良好。故对于此类骨折重在预防：（1）产前检查：如估计胎儿体质量＞4000g，可能有头盆不称，伴有产程异常，尽量选择安全的剖宫产分娩方式，以减少肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤的发生；（2）对产程较快的，第2产程指导产妇适当放松，使胎儿不要娩出太快，产程中，密切观察产程，发现胎方位异常，及早纠正体位；（3）分娩过程中注意接生手法，胎头娩出后，让胎头自行复位，不可行过度的外旋转，娩肩时不必急于娩出，待前肩充分娩出后再轻抬后肩，此时保护会阴的手不可过度用力，以免胎肩受压。评述与展望锁骨骨折的治疗方法目前存在着众多的争论，认识也在不断更新。锁骨中段骨折是否应该手术，既往认为锁骨骨折保守治疗愈合率高于手术，但目前研究认为可能并非如此，目前比较统一的意见是对于开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩大于2cm、合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森病、癫痫、颅脑损伤等神经精神疾患的患者，选择手术治疗，其他患者应采用非手术治疗方法。另外，对于不稳定的锁骨远端骨折应尽早手术治疗。锁骨骨折内外固定方法众多，仅闭合复位外固定就多达200余种，这也证明没有治疗该病的“金标准”。手术方式主要包括钢板固定和髓内固定两种。钢板可进行加压，有效地控制旋转，对骨折进行牢固固定以利患者进行日常生活，因此目前仍是内固定中相对的“金标准”。髓内固定仅适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，其中克氏针虽然在基层中广为应用，但很容易发生游移、断裂，不能很好地控制骨折端的旋转，需要牺牲患者早期肩关节功能康复，目前不太建议使用。大多数(80%以上)锁骨骨折需要保守治疗，有多达200多种外固定方法可供选择，传统的“8”字绷带简单易行，其它很多的治疗方法好像也不错，但均在稳定性和舒适性上强差人意，在实践中，真正维持骨折的复位很难，患者经常感到极不舒适，并且各种固定方法之间在结果上没有明显的差异，没有保守治疗的“金标准”，这也是外固定方法众多的原因。保守治疗过程中医师的规范操作及病人的依从性都是非常关键的问题。医师的规范操作是医疗质量的保证，我们在这方面也进行了大量的实验和临床研究，努力使医师的操作规范化，外固定带压力标准化，进一步改良外固定器具，避免并发症等不良事件的发生。病人的依从性则是后续治疗的保证，在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具使用方法、注意事项的教育等。锁骨骨折的处理应当力求个体化治疗，例如需根据患者的经济状况、患者的意愿、职业、年龄、性别、医生的水平、医疗单位的条件，甚至是费用问题，如何在各种综合条件下获得最佳诊疗效果，这也是骨科循证医学的问题。研究方面，为了与国际国内同行进行有效交流，使用与国际接轨的肩关节功能评定系统是相当重要的，目前国际上大多采用ASES、Conslant、UCLA、SST、VAS等系统评价肩关节功能，而国内众多涉及锁骨骨折文章特别是中医保守治疗类的文章大多未采用这些评价系统。另外，在活的人体上在不损害患者利益、不违背医学伦理的情况下观察外固定的生物力学，将是下一步研究的目标。

许树柴

腰方肌——“腰背痛之首要原因”

本章要点：腰方肌触发点（TrPs）导致的牵涉痛向后可至骶髂关节以及臀部下方，有时范围也可向前沿髂嵴到达下腹部、腹股沟以及股骨大转子区域。严重的大转子牵涉痛会影响睡眠。腰方肌解剖附着于三处，由此产生三种不同走行方向的肌纤维组。髂肋纤维几乎垂直向下附着于髂嵴和髂腰韧带，向上连接第12肋。较少的髂腰纤维向下经过同侧髂骨附着点，向上经过上方4个腰椎横突，对角穿过并延伸至髂肋纤维内侧。数量最少的腰肋纤维向下跨越L2〜L4或者L5横突，向上到达第12肋，并对角穿过髂腰纤维，形成交织结构。腰方肌的神经支配来自相邻的胸腰椎神经。单侧腰方肌的功能是稳定腰椎，参与髋部运动，也可作为腰椎的侧屈肌。双侧腰方肌可以伸展腰椎，协同被动呼气(如咳嗽时)。双侧对应的肌肉组成功能单位按所需功能进行协同或抵抗动作。腰方肌TrPs特征性的症状中，主要表现为严重的腰背痛。患者几乎不能在床上翻身，无法承受站立或行走带来的痛苦。减轻上身重量减少腰椎负重可以缓解疼痛。咳嗽或打喷嚏，也异常痛苦。这种肌筋膜疼痛易被误诊为腰椎根性痛。腰方肌TrPs的激活往往是因弯腰的同时在一侧拉或抬东西，或与摔倒、车祸造成严重身体创伤有关。引起腰方肌TrPs持续存在的机械因素是骨骼不对称，尤其是低位肋骨长短不一、小半骨盆、和（或）短上臂。体检发现在检查床上翻身或采取直立的姿势，会出现肌紧张和躯干活动受限。下肢长度不等(LLLI)及其他骨骼的不对称导致的代偿性脊柱侧凸是非常重要的病因，可以是单纯或复合性质的骨骼不对称，难以做出临床判断；评估骨骼不对称最可靠的方法是负重下的X线片检查。短上臂也很重要且容易识别。腰方肌触发点检查需要通过一个可以将第12肋与髂嵴分离的姿势，使肌肉容易触及且处在轻度张力下。通常情况下，只有靠近骶尾的髂肋纤维能被浅触到，其余的只能间接通过深压痛触及。臀小肌可能作为腰方肌TrPs引起的牵涉痛的卫星区，产生相关触发点，造成沿坐骨神经分布的大腿牵涉痛。牵拉下的间断性冷喷疗法对腰方肌的疗效不佳。除非患者的体位能够让腰方肌的三组纤维都能得到拉伸。不能仅向单侧侧屈拉伸，须增加单侧或双侧的旋转动作。侧卧能使患者彻底放松。对深部的腰方肌TrPs进行注射与拉伸治疗需要更仔细地摆放体位、进行TrPs压痛定位及合适的处理。代偿性腰椎侧凸的矫正措施，包括LLLI全校正的牵引鞋和小半骨盆的坐骨（抵抗）牵拉。倾斜的扶手或在水平扶手上加一靠垫可纠正短上臂。患者需要做出上身前倾或从高处取物的动作时应避免侧斜。平时生活中进行腰方肌的拉伸锻炼也十分必要。腰方肌是腰背痛中最常被忽略的肌肉之一，其卫星区臀小肌的触发点（TrPs)引起“伪椎间盘综合征”和“腰椎手术失败综合征”的原因。1、牵涉痛（图4-1）急性发作的严重腰方肌筋膜疼痛综合征会造成极其痛苦的紧急情况，比如患者早上起床时，尿意急迫却没有人协助，此时的感觉是让人绝望的。只好用手和膝盖爬去一趟卫生间，因为这种姿势不需要腰方肌固定腰椎。腰方肌TrPs引起的牵涉痛有持续性，其中混杂了诸多非常重要的长期因素。图示的4个腰方肌疼痛触发点引起的疼痛区域为特有的单侧疼痛区域。疼痛位置深，疼痛性质为酸痛，如在运动中可呈撕裂性痛。这些不同区域的组合形式已有报道。2个TrPs点位置表浅（侧面），另2个则位于肌肉深层（中间），每一对都包含头侧和尾侧的TrPs区域。表浅的（侧面）TrPs疼痛比深层的更靠侧面和前部。尾侧TrPs往往提示更远端的疼痛。在头侧表浅TrPs可沿髂嵴放射（图4-1A），有时可放射至相邻的下腹部，也可延伸至腹股沟上外侧。浅表TrPs的尾侧面积较大（位置编号2，图4-1)，可引起股骨大转子和大腿的外侧的牵涉痛。大转子“酸痛”（压力敏感），使患者无法忍受患侧卧位，进而患侧下肢无法负重。头侧的深部TrPs可引起骶髂关节（SI）的剧烈牵涉痛；双侧TrPs造成的疼痛可延伸至整个骶区上部。尾侧深部的TrPs可造成臀部下方的牵涉痛。这些牵涉痛区也可表现为压痛，尤其是在骶髂关节至大转子区域。这种压痛往在被误认为是局灶性的病理痛。少数患者描述过一种闪电样的跳动(或震颤)，从深部腰方肌TrPs放射到大腿前部，从髂前上棘至髌骨上部的外侧，仅有一个手指的宽度的狭长区域。就像把手指放在一个电灯插座时的感觉，与运动无关。咳嗽或打喷嚏时腰方肌的剧烈收缩来加强胸廓的稳定性，可引起短暂却极其严重的牵涉痛。笔者已确定腰方肌为腰痛，背痛以及腰部肌痛的来源。具体地说，已经确定了腰方肌是骶髂关节，髋部或臀部，大转子，腹部，和腹股沟的疼痛来源。另外，还包括之前报道过的大腿、睾丸及阴囊疼痛。2、解剖附着和注意事项纤维排列该腰方肌纤维有三个方向的走行（图4-2）：几乎垂直的髂肋纤维，斜行的髂腰纤维，斜行的腰肋纤维，后两者横向交叉。因此，在牵拉肌肉时无论解剖还是功能上都应视其为3块肌肉。近乎垂直走行的肌肉纤维常常构成肌肉最显著的侧面。这些纤维向头侧移行时朝内侧倾斜，向下则朝外侧弯曲止于骨盆。这些髂肋纤维向上附着于在第12肋内半侧。向下它们附着于髂后上嵴最高点，往往也是髂腰韧带所在处（图4-2和图4-4）。该韧带将强劲的L5横突与髂嵴牢牢固定。腰方肌纤维与髂腰韧带纤维紧密交织。另两组的斜形纤维束向上附着于邻近的4个腰椎的横突尖端。纤维从椎体后外侧表面向外延伸，略向后倾斜，在椎体中上1/3几乎与脊椎纵轴垂直。每个腰椎横突尖端远远超出椎体外缘髂腰斜行纤维向上连接3个或4个(L1~L4)横突末端，向下连接髂嵴，往往还包括髂腰韧带。腰肋斜行纤维，向上连接第12肋骨，向下连接大多数、甚至全部的腰椎横突（图4-2和图4-3）。两组腰方肌斜行纤维可能是节段性控制侧屈以及节段性维持腰椎正常屈曲度的“拉绳”。髂肋纤维提供整条腰椎曲度控制。髂腰斜行纤维只有背侧观能看到。它们有时被描述或图示为中间的过渡层。变异最大的是斜行腰肋纤维，通常被描述或图示位于大量的横向髂肋纤维前方。这些斜行腰肋纤维被描述或图示与其他两组纤维的交错连接。Eisler绘制了内侧至外侧的区别，这在详细的背侧观时是明显的。斜行髂腰和腰肋纤维组成肌肉的内侧缘和逐步垂直的髂肋纤维在移行中逐渐交织、重叠构成肌肉的外侧缘。斜行纤维常常在更侧面纵向（垂直）的纤维层中相互交错，这在背侧观时最显著。更多的细节和变异参考Eisler经典表述（本段描述略）。3、神经支配腰方肌肌肉由腰丛的分支T12和L1〜L3或L1〜L4脊神经来支配。4、功能（图4-5和图4-6）在直立状况下，腰方肌的功能是通过伸长收缩来控制或“制动”一侧肌肉向对侧弯曲。根据Knnapp的观点，肌肉完全的双侧麻痹，使患者即使应用支具仍不能步行。在吸气和被动呼气时，这块肌肉也可以稳定第12肋骨。固定骨盆后，单侧的腰方肌肌肉的功能（如图4-5A、B所示），主要是使脊椎横向弯曲至同侧（凹向收缩的肌肉）。脊椎固定后，单向收缩抬高患侧臀部。腰方肌协助抗阻力同侧屈曲；如此，主要在腰部产生脊柱侧弯。双侧运动，腰方肌可延展腰椎。5、功能（肌牵张）单位按照计算出的相对有效性，除了腰方肌能使躯干侧屈，其他参与这动作的还有腹内、外斜肌、腰大肌、竖脊肌、腹直肌和回旋肌。背阔肌也有明显作用。竖脊肌、多裂肌、回旋肌、后下侧锯齿肌一同协助腰方肌伸展。腹外斜肌协助腰方肌使脊椎朝对侧旋转。对抗腰方肌的主要肌肉是其对侧相应的肌肉。因此，一侧腰方肌的TrPs发作或缩短常常会导致对侧腰方肌的负荷过重。6、症状腰方肌的TrPs可引起腰背痛，但此来源经常被忽视。长期因素导致的肌筋膜来源的急性腰痛并不复杂，针对此肌肉的肌筋膜治疗也十分有效。但是，长期因素所致腰痛通常持续数月或数年，或对特异性肌筋膜TrPs治疗暂时有效，或两者兼而有之。这些因素造成的额外的压力已经使急性的单一肌肉症状转化为一种慢性肌筋膜疼痛症候群，其中可能包括会引起非对称肌肉负荷和关节功能障碍。患者主诉患者经常诉及静息时长期持续的深层的疼痛，而在无支撑的直立位以及坐下或者站起这些增加腰椎负重或需要稳定腰椎的动作时，疼痛会加剧。由Sola和Kuitert还曾报道，躯干下部微小的动作可引起刀割样爆发性锐痛。腰方肌TrPs疼痛严重时可以使患者完全不能活动，导致抑郁等情绪症状。腰方肌TrPs限制向前弯曲，疼痛可以功能性地制动腰椎。患者描述在转弯或倚靠对侧时感到困难，爬楼梯时疼痛难忍。从仰卧位向任一方翻转都是痛苦和艰难的。在睡醒时，患者可能会被迫用手和膝盖爬行至浴室。咳嗽或打喷嚏时极为痛苦。从卧位或坐在椅子上站起可能很困难，没有上肢的帮助不可能完成。腰方肌TrPs引起的疼痛分布区除了背部疼痛（图4-1），疼痛也可延伸到腹股沟、睾丸、阴囊或坐骨神经分布区域在后面提到的疼痛区域还和脊柱旁肌肉或臀小肌的后部产生相应的卫星群TrPs有关。因刺激腰方肌TrPs而导致慢性疼痛的患者常诉及丧失活力和耐力，因为不管有意还是无意尝试抑制疼痛，疼痛均持续存在。在这些情况下，可以通过增加力量和活动来判断症状是否加重。也有报道患者有臀部沉重、小腿抽筋、下肢有灼热感。缓解疼痛（图4-7）患者仰卧或侧卧以寻求解除痛苦。他们发现，与腰椎相关的髋部向前或向后倾斜的角度是至关重要的。在严重的情况下，只有使用四肢爬行，患者才能活动。坐姿与站姿，在严重的情况下，可能会变得更容易忍受，因为它能卸载一些上半身的重量。患者用上肢推下椅背或手放在臀部向下按能获得暂时的解脱。在腰方肌区域直接按压皮肤或挤压皮肤可暂时解脱。（同样的，挤压胸锁乳突肌的皮肤可以缓解咽喉疼痛，因为吞咽期间，会刺激胸锁乳突肌的TrPs）。在急性病例中，腰骶部的支持可能很有帮助。如果运用得当，它可以帮助固定腰椎，减少腰方肌的负荷。然而，在急性期后，连续使用造成肌肉长时间制动，可能会增加腰方肌TrPs的兴奋性。制动持续数周，最终会使肌肉弱化，增加其TrPs敏感性。鉴别诊断其他背部肌肉如胸长肌和多裂肌的TrPs，也可以引起臀部和低髂关节的疼痛。髂腰肌TrPs引起背部痛，患者形容为单侧沿脊柱上下的放射痛，而不是整个背部。腹直肌下部TrPs引起双侧腰痛，为骶髂关节水平横向走行。必须通过病史、疼痛区域、受限的运动以及体检区分这些TrPs和腰方肌TrPs疼痛。腰方肌TrPs引起的大转子区域牵涉痛，很容易被误诊为粗隆部滑囊炎。由卫星TrPs引起的沿坐骨神经分布的牵涉痛，可能比主要腰方肌TrPs引起的疼痛更难以忍受。这种形式的坐骨神经痛或“伪椎间盘综合征”很容易被误认为S1神经根型脊椎病。这种坐骨神经区域的疼痛，当下列条件存在时，这种坐骨神经区域的疼痛，可以归因于卫星样的臀小肌TrPs：a、患者的坐骨神经痛通过再次按压腰方肌TrPs或臀小肌TrPs而产生。b、通过消除臀小肌TrPs治疗，而不处理腰方肌TrPs的方式可缓解“坐骨神经痛”但很快复发。c、消除腰方肌TrPs，可立即缓解腰背和坐骨神经疼痛。神经根病具有神经学上的运动和感觉缺失症状，可以通过运动神经根受压的EMG，或感觉神经根受压的感觉诱发电位来诊断。研究发现骨性关节炎（骨刺）和（或）腰椎间盘狭窄，本身并不成为腰痛的来源，因为许多中度退行性骨关节病的患者并没有痛苦。此外，许多中度骨性关节炎患者，当消除腰方肌肌筋膜TrPs时，腰痛完全缓解。Friberg采用了创新的动态影像学技术证实，腰背痛的严重性和频率，与腰椎之间的平移运动的量显著相关，但与脊柱运动没有关联。平移运动是腰痛很容易被忽视的原因。骶髂关节功能障碍的局部疼痛与腰方肌TrPs引起的疼痛类似；骶髂关节功能障碍的形式是，髋部上抬或剪切功能障碍(髋骨向上位移)；它被认为是腰背部和腹股沟疼痛的一个重要来源。在一个私人诊所接待因为疼痛而接受检查的63名患者中，发现均有髋骨的上斜功能。

王波

甲状舌管囊肿

甲状舌管囊肿免费编辑添加义项名B添加义项?所属类别:其他医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据甲状舌管囊肿(thyroglossalcyst)是指在胚胎早期甲状腺发育过程中，甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿。囊肿内常有上皮分泌物聚积，囊肿可通过舌盲孔与口腔相通，而继发感染，囊肿可破溃形成甲状舌管瘘(thyroglossalfistula)。基本信息西医学名甲状舌管囊肿多发群体30岁以下青少年多见传染性无传染性所属科室外科-英文名称thyroglossaltractcyst目录1症状体征2用药治疗3饮食保健4预防护理5病理病因6疾病诊断7检查方法8并发症9预后10发病机制折叠编辑本段症状体征本病以男性居多，好发于儿童和青少年，约50%的病例发生于20岁之前。绝大多数病人可见颈前肿物，可发生于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上、下部位为最常见。囊肿生长缓慢，呈圆形可伴有颈部胀痛、吞咽不适、咽部异物感等局部症状。合并感染者可表现为痛性包块或脓肿，若已形成瘘者，可见窦道，窦道中有黏液或脓性分泌物流出。感染明显者可伴有发热、疲乏等全身症状。体检时，在颈部中线附近可触及肿块，质地软，直径1～5cm，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连，有弹性或波动感。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可触及坚韧的索条与舌骨体粘连，可随伸舌运动上下移动。折叠编辑本段用药治疗由于甲状舌管囊肿经常合并感染，并易于成瘘，且甲状舌管瘘可长年迁延不愈。故本病一经确诊，多主张尽快手术治疗。1.Sistrunk手术(1)手术时机：颈部甲状舌管囊肿无感染者，1岁以上手术比较安全,如有感染趋势者，应尽早手术；舌根部囊肿其发病率虽然只占本病的1%～2%，因影响呼吸道通畅或有吞咽困难，手术不受年龄限制，应尽早行Sistrunk手术；颈部感染者，待炎症消退2～3个月后行Sistrunk手术。(2)手术范围：切除范围包括囊肿、瘘管、舌骨中部以及舌盲孔周围部分组织。(3)操作要点：除儿童用全麻外，成人可选局部麻醉。剥离囊肿时应注意其底部及后上极，切勿遗留管状物，应行带部分肌肉的整块切除。解剖到舌骨时，可将囊肿与舌骨粘连部显露清楚，用骨剪于囊肿附着之两侧剪断舌骨，剪除舌骨约1cm。此是手术成功的关键。剪断舌骨后，解剖到舌盲孔，连同周围部分组织做柱状切除。术中勿暴力牵拉，以免囊壁或瘘管及其分支断裂致部分残留。对甲状舌管瘘，手术开始时，可自瘘管内注入1%亚甲蓝，以协助识别。瘘管行径较长时，酌情采用“阶梯式”平行切口。甲状舌管瘘或已有继发感染者，术后酌情应用抗生素。(4)术后复发率：正确的Sistrunk手术后，复发率约为3%～5%，多数在术后1年之内复发。再次手术难度明显增大。因此，必须尽可能提高首次手术的成功率。常见复发原因：囊肿或瘘管继发感染后，行Sistrunk手术时，由于解剖结构不清楚，没有彻底切除甲状舌管，尤其是舌骨中段以上的管状组织块的残留易引起复发，故感染后手术者复发率比较高，约为7%；舌骨前面两侧残留侧支腺体、呼吸道上皮细胞、细小囊肿或其侧支与舌内唾液腺相通；甲状舌管囊肿或瘘管偏离颈中线未完全切除，也可能同时有鳃裂囊肿组织并存；甲状舌管与甲状腺粘连，甚至深入甲状腺内以致甲状舌管组织未彻底切除。2.颈淋巴结清扫术若为恶性肿瘤，由于癌灶一般较小，采用Sistrunk术式即可达到治愈目的。伴有颈淋巴结转移时，则需行颈淋巴结清扫术。3.甲状腺素抑制治疗病理类型为乳头状癌或滤泡状癌者，术后应采用甲状腺素抑制治疗。4.放射治疗如为鳞状细胞癌，则术后可行放射治疗。折叠编辑本段饮食保健注意饮食清淡，多吃蔬果，合理搭配膳食。折叠编辑本段预防护理1.术后可复发甲状舌管囊肿手术切除后可有一定的复发率，文献报道Sistrunk手术的术后复发率为3%～5%，但也有报告复发率高达26.9%。术后复发者其再次复发率可达33%。2.有发生癌变的可能1915年Ucherman首先描述了甲状舌管囊肿癌变，至今文献报道已超过150例，大部分为乳头状癌，也有滤泡状癌、鳞癌等。但关于其来源仍有争议，有人认为是隐匿性甲状腺癌扩散而来，也有人认为是起源于甲状舌管囊肿壁内的异位甲状腺组织。折叠编辑本段病理病因正常的甲状舌管位于舌骨之前，管径1～2mm，与舌骨前面紧密相连，不能分离(图1)。其发生始于胚胎第4周，在原始咽底壁正中线相当于第2、3对鳃弓的平面上，上皮细胞增生，形成一伸向尾侧的盲管，即甲状腺原基，称甲状舌管。甲状舌管沿颈部正中线下降，直至未来气管的前方，末端向两侧膨大，形成甲状腺的左右两个侧叶。在正常情况下，到胚胎第6周，甲状舌管开始萎缩退化。甲状舌管的上段退化消失后，其起始段的开口仍残留一浅凹，称盲孔。如果由于某种原因，第10周后甲状舌管没有消失或退化不全，残留管状结构部分因上皮分泌物积聚其中可形成囊肿，是为甲状舌管囊肿。囊肿可继发感染并形成瘘，则为甲状舌管瘘。瘘管有3种形态：完全性瘘管，由盲孔直达颈部皮外；内盲管，开口于盲孔；外盲管，开口于颈部皮肤。折叠编辑本段疾病诊断1.甲状舌管囊肿的鉴别诊断(1)颏下慢性淋巴结炎和淋巴结核：表现为颏下肿物，淋巴结核若破溃也可形成瘘管经久不愈。但淋巴结病变较表浅，多为实质肿物，常有压痛，可借病史和活检鉴别。(2)异位甲状腺：异位甲状腺与甲状舌管囊肿均为甲状腺先天异常，二者在胚胎发育上密切相关。异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质地柔软，边界清楚。而舌部异位甲状腺主要位于颈前部，病人常有语言不清，严重者可出现吞咽、呼吸困难。由于75%的异位甲状腺为惟一有功能甲状腺组织，错误将其切除将导致终生甲状腺功能低下的严重后果。临床上要注意两者的鉴别，放射性核素扫描是最有效的鉴别方法。采用131I或99mTc扫描时，可见异位甲状腺部位有核素浓聚或颈部无甲状腺。(3)副胸腺：不与舌骨连接，肿块不随吞咽上下活动，B超为实质性肿块等可与甲状舌管囊肿鉴别。(4)皮样囊肿：常表现为颏下肿物，也可位于胸骨上凹处。一般囊肿包膜较厚，无波动感，有揉面感，常与皮肤粘连，不随吞咽和伸舌活动，穿刺抽出皮脂样物可资鉴别。(5)甲状腺腺瘤：本病多表现为颈前区无痛性肿块，质软，边界较清楚，随吞咽活动，但不随伸舌活动。借助放射性核素扫描可鉴别。(6)腮裂囊肿：多位于颈动脉三角区，肿物多偏离中线，与舌骨无关。穿刺物含皮肤附件及胆固醇结晶，需做病理检查鉴别。术中见瘘管经颈内外动脉交叉入咽部。(7)其他颈部肿块：如甲状腺锥状叶、囊状水瘤、脂肪瘤、皮脂腺囊肿、舌下囊肿、喉含气囊肿、甲状旁腺囊肿和畸胎瘤等，多可据肿物所在部位和性状做出鉴别。2.甲状舌管瘘的鉴别诊断(1)颈部结核性瘘：多为纵隔结核性淋巴结炎蔓延破溃而来，瘘口多位于胸骨上窝，曾有肿块破溃排出干酪样物质史。肺部X线检查有结核病灶、PPD强阳性等可资鉴别。(2)鳃瘘：本病位于胸锁乳突肌前缘，有时生后即有瘘孔流清亮水样液。瘘管索条延伸到颈动脉处，不与舌骨相连接。必要时经瘘口注入造影剂摄X片检查。了解瘘管走行方向以便鉴别。(3)鳃源性颈部正中裂：该病生后即发现舌骨至甲状软骨下方皮肤裂开，长3～5cm，宽2～5cm，表面覆盖红色湿润内膜，远端为数毫米的盲管，近端有扁豆大小的纤维瘤或纤维软骨，有时可触及上行的纤维索条，分别固定于两侧颏结节，故与甲状舌管瘘容易鉴别。折叠编辑本段检查方法实验室检查：目前没有相关内容描述。其他辅助检查：1.B超检查甲状舌管囊肿的B超声像图多表现为圆形或椭圆形液性暗区，边界清晰，多为单个囊肿，少数可见薄壁分隔。其后多有增强回声，病程长者或伴有感染时边界可较模糊，液性暗区中可见数量不等的飘浮光点。伴有瘘管形成时可探及由浅入深的中心暗淡的条索状结构与肿物或舌骨相连。B超检查对甲状舌管囊肿诊断的准确率可高达94%以上。2.CT检查可了解肿物的性质.甲状舌管囊肿多表现为颈前部正中自舌盲孔至胸骨颈静脉切迹之间任何部位的囊性占位，具有完整包膜，囊壁较薄，囊内容物密度较低，合并感染时囊壁可毛糙增厚。部分病人(约30%)壁内可见到甲状腺组织的特征性密度影(图3)。3.放射性核素显像对本病的诊断也有一定帮助，131I或99mTc扫描可评估肿块的大小，了解有无有活性甲状腺组织的存在，并有利于与甲状腺肿物鉴别。4.颈部X线检查、钡餐食管造影均有助于诊断。5.碘油造影可明确甲状舌管囊肿的瘘管行径。折叠编辑本段并发症囊肿可经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。反复感染自行破溃，或因误诊脓肿行切开引流后，则形成甲状舌管瘘。亦可见出生后即存在的原发瘘。折叠编辑本段预后1.术后可复发甲状舌管囊肿手术切除后可有一定的复发率，文献报道Sistrunk手术的术后复发率为3%～5%，但也有报告复发率高达26.9%。术后复发者其再次复发率可达33%。2.有发生癌变的可能1915年Ucherman首先描述了甲状舌管囊肿癌变，至今文献报道已超过150例，大部分为乳头状癌，也有滤泡状癌、鳞癌等。但关于其来源仍有争议，有人认为是隐匿性甲状腺癌扩散而来，也有人认为是起源于甲状舌管囊肿壁内的异位甲状腺组织。折叠编辑本段发病机制甲状舌管囊肿发生在颈部正中线，可在舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位发生，但以舌骨附近最为常见，多位于甲状腺和舌骨之间。舌骨平面以上的囊肿多位于中线，舌骨平面以下者可居中线或偏向一侧，以偏左为多。甲状舌管囊肿常有完整的包膜，囊壁薄，外为纤维组织包绕，内衬有假复层纤毛柱状上皮、扁平上皮、复层鳞状上皮等上皮细胞。上皮内有丰富的淋巴组织，合并感染者可有炎症细胞：囊壁内可有甲状腺组织。囊内容物多为黏液样或胶冻样物质，其内含有蛋白质、胆固醇等。本病也可发生癌变，1915年Ucherman首先描述了甲状舌管囊肿癌变，至今文献报道已超过150例，大部分为乳头状癌，也有滤泡状癌、鳞癌等。但关于其来源仍有争议，有人认为是隐匿性甲状腺癌扩散而来，也有人认为是起源于甲状舌管囊肿壁内的异位甲状腺组织(图2)。词条标签：普外科口腔颌面外科

朱志国

住培、专培学习笔记素材之：第八章疼痛治疗

第八章疼痛治疗【职业医师考纲要求】本章未作要求第一节概述【第九版已删改：国际疼痛研究协会把疼痛（pain）定义为：由机体组织损伤或潜在的组织损伤，或可以用组织损伤描述的一种人体不愉快的感觉和情绪上的体验。因此，疼痛是人对机体特定区域伤害性刺激的一种主观感受。不同个体对疼痛的感受不同，同一个体在不同时期、不同状态下对疼痛的反应也存在差异。疼痛是许多疾病常见或主要的症状，可引起机体发生一系列病理生理变化。如手术后疼痛可影响病人术后的恢复，慢性疼痛可严重影响病人正常生活。疼痛已逐渐成为重要的医学问题。目前，许多医院成立疼痛诊疗科，对疼痛诊断和治疗日趋专业化。】【第九版：疼痛（pain）是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激所产生的一种不愉快的主观感觉。丧失意识（如昏迷）的病人对组织损伤或者伤害性刺激的反应称为伤害感受（nociception）。人体对疼痛的感受在个体间和（或）不同状态下存在差异。不论是疼痛还是伤害感受均可能诱发机体产生代谢、内分泌、呼吸、循环、应激、神经、精神等功能或状态的改变。疼痛已成为影响人类健康的重要医学问题。】[导师笔记：动物也有疼痛。][导师笔记：国际疼痛学会对疼痛的定义强调了：生理、心理、认知、社会维度。Painisadistressingexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamagewithsensory,emotional,cognitive,andsocialcomponents.]（一）疼痛的临床分类1.按疼痛程度分类①轻微疼痛；②中度疼痛；③剧烈疼痛。2.按起病缓急分类①急性疼痛（acutepain）：如发生于创伤、手术、急性炎症、急性脏器缺血，如心肌梗死等，急性脏器梗阻、牵张，如肠梗阻、胆道梗阻、输尿管梗阻等。②慢性疼痛（chronicpain）：【慢性疼痛是一种疾病，】如慢性腰腿痛、癌症痛等。【第九版新增：神经病理性疼痛（neuropathicpain），如带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病变、残端痛、幻肢痛等。】3.按疼痛部位分类①浅表痛：位于体表或黏膜，以角膜和牙髓最敏感。性质多为锐痛，比较局限，定位明确。主要由Aδ有髓神经纤维传导。②深部痛：内脏、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛。一般为钝痛，不局限，病人常常难以明确指出疼痛部位。主要由C类无髓神经纤维传导。内脏痛是深部痛的一种，可能伴有牵涉痛。[导师笔记：按疼痛程度分类可分为：①轻度疼痛；②中度疼痛；③重度疼痛。慢性疼痛（chronicpain）一般指疼痛时间大于3个月，疼痛程度达中度疼痛及以上。]（二）疼痛程度的评估常用方法有：1.视觉模拟评分法（visualanaloguescales，VAS）是临床上最常用的量化疼痛程度的方法。即在一个10cm长的标尺上，两端分别标明“0”和“10”的字样。“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛。让病人根据自己以往的经验对当前所感受疼痛的程度，在标尺上标出相应位置，起点（0点）至记号点的距离（以cm表示），即为评分值。【第九版已删除：2.语言描述评分法（verbalratingscale，VRS）病人描述自身感受的疼痛状态，一般分为四级：①无痛；②轻微疼痛；③中度疼痛；④剧烈疼痛。每级1分，如为“剧烈疼痛”，其评分为4分。此法很简单，病人容易理解，但不够精确。】【第九版为：2.数字评价量表（numericalratingscale，NRS）是用0～10这11个数字表示疼痛程度。0表示无痛，10表示剧痛。被测者根据个人疼痛感受选择一个数字表示疼痛程度。】第二节疼痛对生理的影响1.精神情绪变化急性疼痛引起病人精神兴奋、焦虑烦躁，甚至哭闹不安。长期慢性疼痛可使人表情淡漠、精神抑郁，甚至绝望。2.内分泌系统疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。由于儿茶酚胺可抑制胰岛素的分泌和促进胰高血糖素分泌增加，后者又促进糖原异生和肝糖原分解，甚至可以造成血糖升高和负氮平衡。3.循环系统剧痛可兴奋交感神经，血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平的升高可使病人血压升高、心动过速和心律失常。对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。而醛固酮、皮质激素和抗利尿激素的增多，又可引起病人体内水钠潴留，进一步加重心脏负荷。剧烈的深部疼痛有时可引起交感神经和副交感神经功能紊乱，使血压下降，脉率减慢，甚至发生虚脱、休克。4.呼吸系统胸、腹部手术后的急性疼痛对呼吸系统影响较大。因疼痛引起的肌张力增加，使总顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、潮气量和功能残气量均降低，肺泡通气/血流比值下降，易产生低氧血症。同时病人可因疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不能排除，易诱发肺炎或肺不张，多见于老年人。故术后疼痛是术后肺部并发症的重要影响因素之一。5.消化系统慢性疼痛常引起食欲缺乏，消化功能障碍以及恶心、呕吐。6.凝血机制急性疼痛诱发的应激反应可改变血液黏稠度，使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于一种高凝状态，促进血栓形成，甚至可酿成致命的并发症。7.其他疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制肿瘤扩散。由于疼痛可引起肾血管反射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。又可因手术后疼痛，造成排尿困难，长时间排尿不畅易引起尿路感染。8.疼痛对机体的“益处”疼痛可诱发机体产生保护行为，避开伤害性刺激源。研究显示，痛觉相关的神经反射活动及其递质、介质对机体器官具有保护作用。有人形象地将疼痛对机体的益处称为“好痛”，将疼痛对机体的不良影响称为“坏痛”。第三节慢性疼痛[的诊断与]治疗慢性疼痛（chronicpain）是指疼痛持续超过相关疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月。【第九版新增：或疼痛持续时间超过3个月。】一、慢性疼痛诊治范围慢性疼痛诊治主要有：【第九版已删除：①头痛：偏头痛、紧张性头痛】；②颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损；③四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎、狭窄性腱鞘炎（如弹响指）、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎（网球肘）；④神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、糖尿病神经痛、酒精成瘾性神经痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛；⑤周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征；⑥癌症疼痛、癌症治疗相关痛（主要为：手术相关痛、治疗操作相关痛如骨穿和抗肿瘤治疗相关痛）；⑦艾滋病疼痛：由于感觉神经病变和Kaposi肉瘤病变引发疼痛。常见有头痛、口咽痛、腹痛、胸痛、关节痛、肌肉痛和皮肤痛；⑧心理性疼痛。【第九版为：心因性疼痛】二、常用治疗方法（一）药物治疗是最基本、最常用的疼痛治疗方法。一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持最低有效的血浆药物浓度，应采取定时定量用药。如待疼痛发作时才使用药物，往往需要较大剂量且疗效维持时间较短。1.解热消炎镇痛药【也被称为非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）。】常用的有阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、羟布宗（羟保泰松）、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸【COX-2抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布】等。该类药物通过抑制体内前列腺素的生物合成，降低前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏作用，并且降低前列腺素本身的致痛作用，该类药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效，【第九版为：对创伤性剧痛和内脏痛有一定效果。】该类药物（对乙酰氨基酚除外）还有较强的消炎和抗风湿作用。2.麻醉性镇痛药该类药物具有成瘾性，仅用于急性剧痛和晚期癌症疼痛。常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮、可待因和喷他佐辛等。【第九版已删除：3.催眠镇静药以苯二氮卓类最常用，如地西泮、硝西泮、艾司唑仑、咪达唑仑等，也用巴比妥类药物。此类药物反复使用，可引起药物依赖性和耐药性。】4.抗癫痫药苯妥英钠和卡马西平是治疗三叉神经痛有效药物。【第九版新增：卡马西平（carbamazepine）常用于治疗三叉神经痛和舌咽神经痛。加巴喷丁（gabapentin）、普瑞巴林（pregabatin）主要用于神经病理性疼痛的治疗，包括糖尿病性周围性神经痛、带状疱疹后神经痛、幻肢痛和外伤后神经痛等。】5.抗抑郁药对长期疼痛病人伴有精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等症状者，需合用抗抑郁药。常用药有丙米嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）和马普替林等。对于癌症诱发的持续性病理神经痛、对阿片类药物耐药者或者对阿片类药物治疗效果不佳者，合用抗抑郁药物往往可获得较好镇痛效果。[导师笔记：主要选择作用于双通道的抗抑郁药如度洛西丁、文拉法辛（5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂）。]【第九版新增：糖皮质激素类药物常用药包括地塞米松（dexamethasone）、泼尼松龙（prednisolone）、甲泼尼龙（methylprednisolone）、利美达松（limethasone）、曲安奈德（triamcinoloneacetonide）等。主要用于治疗炎症及创伤后疼痛、肌肉韧带劳损、神经根病变引起的疼痛、软组织或骨关节无菌性炎性疼痛、风湿性疼痛、癌痛及复杂区域疼痛综合征。除全身给药外，糖皮质激素给药途径还包括关节腔内、关节周围给药，肌腱和韧带周围给药，肌肉痛点给药，硬膜外腔给药及皮肤损害部位注射等。】（二）神经阻滞是治疗慢性疼痛的主要手段。一般选用长效局麻药，对癌症疼痛、顽固性头痛（如三叉神经痛）可以采用无水乙醇或5%～10%苯酚，【或采用物理方法如射频热凝或冷冻等，】以达到长期止痛目的。许多疾病的疼痛与交感神经有关，可通过交感神经阻滞进行治疗，例如用交感神经阻滞治疗急性期带状疱疹，不但可解除疼痛，使皮疹迅速消退，而且还可降低后遗神经痛的发生率。常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感祌经阻滞。1.星状神经节阻滞（stellateganglionblock）星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时于病人肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，使附着于胸锁乳突肌后鞘的颈内动脉和静脉被一起推向外侧。用3.5～4cm长的7号针，在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突，将针后退0.3～0.5cm，回抽无血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含肾上腺素）10ml（图8-1），注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，即示阻滞有效。适用于偏头痛、灼性神经痛、患肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。并发症：①局麻药的毒性反应；②药物意外注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑤喉返神经麻痹。2.腰交感神经阻滞（lumbarsympatheticganglionblock）腰交感神经节位于腰椎椎体的前侧面，左右有4～5对神经节，支配下肢，其中L2交感神经节尤为重要。侧卧位操作时，阻滞侧在上，而俯卧位时在下腹部垫一枕头，使背部突出。在L3棘突上缘旁开4cm处作皮丘（局部麻醉），取22G10cm长的穿刺针，经皮丘垂直进针直至针尖触及L3横突，测得皮肤至横突的距离。将针退至皮下，使针向内向头侧均呈30°倾斜，再刺入而触及椎体。然后调整针的方向，沿椎体旁滑过，再进入1～2cm，抵达椎体前外侧缘，深度离横突不超过4cm，回抽无血无脑脊液，注入0.25%布比卡因或1％利多卡因（均含肾上腺素）10ml，即可阻滞L2交感神经节（图8-2）。阻滞后下肢温度升高，血管扩张。并发症：①药液意外注入蛛网膜下隙；②局麻药毒性反应；③损伤引起局部血肿。（三）椎管内注药1.蛛网膜下隙注药用无水乙醇【使用鞘内药物输注系统将吗啡注入】或5%～10%酚甘油注入以治疗晚期癌痛。2.硬脊膜外间隙注药（1）糖皮质激素：主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症。可减轻或消除因脊神经根受机械性压迫引起的炎症，或消除髓核突出后释放的糖蛋白和类组胺等物质引起神经根的化学性炎症，从而缓解症状。【第九版已删除：①颈椎病：选C6～7或C7～T1间隙穿刺，成功后注入泼尼松龙1.5ml（37.5mg）、地塞米松1ml（5mg），再加0.5％～1％利多卡因4～5ml。②腰椎间盘突出症：一般选椎间盘突出的上或下一个间隙进行穿刺，成功后注入泼尼松龙2ml（50mg）、地塞米松1ml（5mg）及2％利多卡因4ml的混合药液。一般每周注射一次，3～4次为一疗程。根据病情可间隔1～2个月后在治疗一个疗程。除常用泼尼松龙混悬液外，也可用氟美松棕榈酸酯、甲泼尼龙醋酸酯、醋酸曲安奈德等。】（2）阿片类药物：常用吗啡。因其成瘾问题，多限于癌症疼痛治疗。（3）局麻药：可单独使用，但常与糖皮质激素或阿片类药物合用。（四）痛点注射主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。【第九版已删除：可在局部固定压痛点注药，每一痛点注射1％利多卡因或0.25％布比卡因1～4ml，加泼尼松龙混悬液0.5ml（12.5mg），每周1～2次，3～5次为一疗程。】（五）针灸疗法针灸疗法在我国具有悠久的历史，针刺疗法止痛确切，较灸法常用。适用于各种急、慢性疼痛治疗。针刺方法分为体针和耳针两种，体针疗法较常用。体针穴位选择原则如下：①近取法：在疼痛部位及其附近取穴，如颈肌筋膜炎取阿是穴；②远取法：根据循经取穴原则，选取与痛处相距较远的腧穴，如腰背痛取委中穴；③远取与近取相结合：如偏头痛取合谷、印堂、攒竹等穴位；④随证取穴：根据某些腧穴具有主治一些特殊病症的特点选穴，如阴郄、后溪治盗汗，内关、郄门治心区痛等。【第九版已删除：另可依据辨证施治原则进行诊断和治疗，如腰痛可分寒湿、湿热、淤血和肾虚等型。】（六）推拿疗法在治疗时，医生根据病情在病人身体的特定部位或体表穴位，施用各种手法推拿，改善神经肌肉功能，调整脏器的功能状态，以达到治疗目的。【第九版已删除：常用于治疗颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损等。】（七）物理疗法简称理疗。包括电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。电疗法有短波、超短波、微波等高频电疗，以及直流电粒子导入、感应电、电兴奋和间动电疗法等。光疗法常用近红外线和远红外线两种。其主要作用是消炎、镇痛、解痉、改善局部血液循环、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。（八）经皮神经电刺激疗法（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）采用电脉冲刺激治疗仪，通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板，将低压的低频和高频脉冲电流透过皮肤刺激神经（主要是Aβ纤维），以提高痛阈、缓解疼痛。（九）心理疗法心理因素在慢性疼痛治疗中起着重要作用。心理疗法中医务人员采用解释、鼓励、安慰和保证等手段，帮助病人消除焦虑、忧郁和恐惧等不良心理因素，调动病人主观能动性，增强机体抗病痛的能力。此外，还有催眠和暗示疗法、认知疗法以及生物反馈疗法等。三、癌症疼痛治疗约70％晚期癌症病人都有剧烈疼痛，有些病人可能绝望并产生轻生念头。这对病人家庭和社会都带来很大影响。【第九版已删除：现在绝大多数癌性疼痛都能得到有效控制。但是，】癌症病人常常有严重心理障碍，因此，在积极治疗癌痛的同时，要重视心理治疗，包括姑息保健（palliativecare）。（一）癌痛的三阶梯疗法（图8－3）基本原则：①根据疼痛程度选择镇痛药物；②口服给药，一般以口服药为主；③按时服药，根据药理特性有规律地按时用药；④个体化用药，应根据具体病人和疗效用药。第一阶梯，轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，如阿司匹林；也可选用胃肠道反应较轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。第二阶梯，在轻、中度疼痛时，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用弱阿片类药以提高镇痛效果，代表药物为可待因。第三阶梯，选用强阿片类药，如吗啡。应根据疼痛的强度（如中、重度癌痛者）而不是根据癌症的预后或生命的时限选择用药。常用缓释或控释剂型。[导师笔记：目前提出四阶梯治疗，但四阶梯不是三阶梯的延续，而是可贯穿始终的干扰治疗，对癌痛的早期诊断与控制，国际上基本达成共知，应尽早采取有效手段干预，包括药物及介入治疗。]在癌痛治疗中，常采取联合用药，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。常用辅助药物包括：①弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等；②强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；③抗抑郁药，如阿米替林。（二）椎管内注药1．硬膜外间隙注入吗啡可选择于疼痛部位相应的间隙进行穿刺，成功后置入导管以便反复注药。每次注入吗啡1～2mg，用生理盐水10ml稀释，每日一次。2．蛛网膜下隙内注入神经毁损性药物常用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下隙，破坏后根神经，使其产生脱髓鞘丧失传导功能从而达到止痛。（1）苯酚：常用5％～7％酚甘油，为重比重溶液。穿刺点应选择在拟麻痹脊神经根的中间点。病人痛侧向下卧位，穿刺针进入蛛网膜下隙后，将病人向背后倾斜45°（即倒向操作者侧），然后缓慢注入酚甘油0.5ml，最多不超过1ml。这种体位可借助重比重药液下沉，使苯酚集中作用于痛侧神经。注药后保持原体位不变20分钟。（2）无水乙醇：是轻比重溶液，病人应采取痛侧向上并前倾45°体位，使拟被麻痹的后根神经处于最高点。穿刺点的确定同上，穿刺成功后注入药0.5ml，需要时酌情补加，总量不超过2ml。注药后维持原体位30分钟。[导师笔记：蛛网膜下腔给药方式是近年更推崇的治疗方法，因为它是口服剂量的1/300。简易或长期吗啡泵蛛网膜下腔给药系统的置入，可以更有效地缓解各种顽固性癌痛。由于吗啡泵的应用，蛛网膜下腔内注入神经毁损性药物的治疗方法由于副作用巨大现在已经很少应用了。][导师笔记：周围神经如腹腔神经丛的毁损治疗也是缓解癌症疼痛（如癌症腹膜后转移、胰腺癌等）的有效方法。]（三）放疗、化疗和激素疗法均为治疗癌症的方法，同时也可用作晚期癌症止痛。放疗或化疗用于对其敏感的癌瘤，可使肿块缩小，减少由于其压迫和侵犯神经组织引起的疼痛。对放疗敏感的癌瘤有精原细胞瘤、鼻咽癌、小细胞肺癌等。对于骨转移癌痛放疗效果显著。而化疗可用于乳癌、睾丸癌、卵巢癌等，肝动脉插管化疗对治疗肝癌有效。对于一些激素依赖性肿瘤可使用激素疗法，例如雄激素和孕激素用于晚期乳癌，雌激素用于前列腺癌，都能起到止痛的作用。第四节术后镇痛术后疼痛是人体对手术创伤刺激的一种反应，它所引起的病理生理改变能影响术后恢复，甚至导致呼吸、泌尿及心血管系统的并发症。一、镇痛药物术后镇痛最常用的药物有阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类药，如曲马多等。【第九版已删除：解热镇痛药因对锐痛和内脏痛疗效差，故较少使用。】硬膜外镇痛时局麻药常选用布比卡因，如浓度低于0.2%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。二、镇痛方法传统的术后镇痛方法有口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。这些方法存在局限性和隐患，如：①不能及时止痛；②血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果往往不够满意；③不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全，而对于需求量较小的病人又可能用药过量，抑制呼吸；④重复肌内注射造成注射部位疼痛，对病人产生不良的心理影响。目前以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法为好。（一）硬膜外镇痛包括硬膜外单次和持续给药。常选用吗啡，吗啡可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体。成人常用剂量为每次2～3mg，用生理盐水稀释至10ml注入，注药后约30分钟起效；持续6～24小时，平均为12小时。疼痛再度出现时，可重复给药。不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。药液中加入氟哌利多2.5mg，既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生。由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在2～3mg，对老年危重病人更应警惕。（二）病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）即在病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括：注药泵；自动控制装置，一般用微电脑控制；输注管道和防止反流的单向活瓣等。1.分类①病人自控静脉镇痛（PCIA）；②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。2.常用术语①负荷剂量（loadingdose），指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC）所需药量；②单次剂量（bolusdose），是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量；③锁定时间（lockouttime），是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令；④背景剂量（basalinfusion）为设定的持续给药量。3.注意事项PCA的药物配方种类较多，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，【第九版已删除：常用0.1%～0.2％布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。】无论采用PCIA或PCEA，医生都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在此期间，医生应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，达到安全有效的个体化镇痛的目的。疼痛的治疗操作中应该充分做好准备，治疗和抢救并发症和药物不良反应。【第九版已删除：在治疗疼痛的过程中根据病情、疗效和不良反应调整治疗方案以求疼痛治疗安全有效。】【第九版新增：鉴于术后疼痛机制的复杂性（多机制）以及现有镇痛方式的局限性，提倡实施多模式镇痛，即联合运用不同作用机制的药物或技术以提高镇痛效果。另外，术后镇痛需要适当的组织机构应用专业知识进行疼痛评估、处理、病人宣教等，急性疼痛服务（acutepainservice，APS）团队，是较好的术后疼痛管理模式。APS通过多学科联合小组（专职的麻醉医师、病房医师、病房护士、专职的麻醉护士）来实施全天候的术后镇痛。】[有专家提出“疼痛外科学”的学科发展目标，这是具有一定意义的，其主要技术包括微创介入手术如椎间孔镜下腰椎间盘切除术、低温等离子射频消融椎间盘治疗系统、微创神经调控技术、椎管内给药系统的应用等。]导师介绍：王亚平，主任医师，临床教授，博士研究生导师。中南大学湘雅二医院疼痛科主任。主要研究神经损伤与修复机制、神经病理性疼痛的机制等。主持及参与国家自然科学基金面上项目4项，获教育部留学回国人员科研启动基金1项。发表SCI学术论文20余篇，中国医师协会疼痛科医师分会委员，湖南省疼痛专业委员会候任主任委员，湖南省疼痛科医疗质量控制中心副主任。中国医药教育协会颅神经疾病互联网医疗培训基地委员会副主任委员。

胡春华

枕神经痛的诊断和治疗

枕神经痛是指后头部枕大神经和枕小神经分布区的疼痛。后枕部和颈部的感觉是由第1、2、3对颈神经支配，第2颈神经后支构成枕大神经，自乳突和第1颈椎后面中点连线的正中处由深组织浅出，分布于后枕部相当于两侧外耳道经头颈连线以后的部分。第3颈神经前支构成枕小神经、耳大神经。枕小神经主要分布于耳廓上部和枕外侧的皮肤，耳大神经主要分布于耳廓下部前、后面、腮腺表面及下颌角。当三条神经受累时，可引起后枕部和颈部疼痛，并常以神经痛形式出现。因第1颈神经后根一般发育很小，故上颈段脊神经疾病引起的后枕及颈部疼痛统称称为枕神经痛。本病大多发生于成年人，一部分患者有较明确的病因：1．某些疾病如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受凉受潮后，可引起枕神经发生炎症病变而引起疼痛。2．大多是由于局部或全身疾病引起的枕神经水肿、变性或脱髓鞘病变而导致枕神经痛。(1)颈椎疾病：是较常见的原因，可能与增生的骨质压迫上颈段神经有关，上颈椎结核、类风湿脊椎炎或转移癌偶尔也可引起。(2)椎管疾病：上颈段脊髓肿瘤、粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症等可引起颈枕部疼痛。(3)寰枕部畸形：颅底陷入症、寰枕关节融合、上颈椎椎体分隔不全、枕大孔狭窄等，主要是对上颈段脊神经等压迫牵扯所致。(4)颅后窝病变：如颅后窝肿瘤、颅后窝蛛网膜炎等亦可引起枕部及颈部疼痛。(5)损伤：枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折、寰枢椎半脱位、颈椎及颈部软组织损伤等。(6)全身性疾病：糖尿病、风湿病、疟疾、尿毒症、动脉硬化、有机磷中毒、长期饮酒等可引起枕神经退行病变。临床表现枕神经痛是枕骨下和后头部的疼痛，也可自发性也可因头颈部的动作、喷嚏、咳嗽等而诱发，发作时患者常保持头部不动，呈轻度前倾和侧倾。疼痛常为持续性，也可阵发性加剧，但在发作间歇期枕部可有钝痛。疼痛始自枕骨下区，向后头皮放射，可因压迫枕神经而加剧。疼痛严重时可伴有眼球后痛。可有偏头痛样症状或出现丛集性头痛的自律症状。相当一部贫肌紧张头痛患者的头痛也位于相似的区域。检查时可找到枕神经的压痛点。枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点（风池穴），枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点的后上缘（翳明穴）。当按压这些部位时，患者可感到剧烈的疼痛，疼痛并可沿着神经分布扩散。枕部的皮肤常有感觉减退或触摸感疼痛。诊断要点枕神经痛的诊断要点如下：1．患者具有上述的疼痛特征。2．神经支配区痛觉减退。3．检查时，在所累及神经和同侧第2、3颈椎横突处有压痛及放射痛。4．头颈部动作可为诱因。5．枕神经阻滞后疼痛消失。枕神经必须与源于寰枢椎关节或上椎突关节，或从颈肌附着点的扳机点所致的枕部疼痛相鉴别。治疗方案及原则（一）病因治疗对于有结构损害基础的患者，应尽可能进行病因治疗，如手术切除肿瘤和解除压迫，针对流感各种感染进行治疗等。（二）药物治疗1．镇痛药物如卡马西平、布洛芬、苯妥英钠等。卡马西平主要是由于阻滞突触传递而起作用，用量为100mg/次，每日3次，宜从小量开始。苯妥英钠0.1g/次，每日3次，此药在未应用卡马西平之前，曾被认为是枕神经痛的首选药，其药理作用与卡马西平相似。2．神经营养剂大量B族维生素，特别是维生素B12具有镇痛作用，可促进神经的修复，可应用维生素B1100mg维生素B12500～1000μ/g肌内注射，每日1次。3．肾上腺皮质激素有减轻神经水肿及止痛的作用。地塞米松1.5mg/d，泼尼松15～30mg/d，可应用5～7天。（三）局部理疗急性期可采用间动电流、超短波、紫外线或普鲁卡因离子透人；慢性期宜采用超短波、短波透热或碘离子透人等。（四）针刺治疗常用穴位有风池、翳明、后溪、合谷、外关、太冲、昆仑等。（五）神经阻滞治疗一般治疗无效者，可行局部神经阻滞疗法。1．枕大、枕小神经阻滞枕大神经阻滞穿刺点在患侧乳突与第2颈椎脊突之间连线中点赴或枕骨后隆起的外下方2.5cm处，该处常有压痛。穿刺针针尖避开枕动脉，在穿刺点刺入皮下，然后使穿刺针针尖向上大约450角缓慢推进，患者出现放射痛时，可注入1%利多卡因2～3ml。待麻木后亦注入神经破坏药1～2ml。枕小神经阻滞的穿刺点在枕大神经阻滞穿刺点外2.5cm处。对于有炎症因素的可在局麻药中加入糖皮质激素，也可加入维生素B族。对于反复阻滞无效者，可考虑应用神经破坏药，如无水乙醇或10%～15%苯酚甘油阻滞。2．C2～C4椎间孔阻滞术可逆性阻滞，用药同上，每个部位不超过4ml，多部位阻滞时药量酌减，避免双侧同时阻滞。治疗最好在影像学设备的引导下进行，更加准确和安全。（六）手术治疗对于个别疼痛严重患者，阻滞治疗的效果不持久者，亦可考虑行枕大或枕小神经等周围神经干筋膜下切除术。（七）针刀治疗（1）体位：患者俯卧位，下颌伸出床缘外并尽量内收，充分暴露术野。外科手术常规备皮。（2）定点：于枕外隆突之下，枕骨上、下项线之间，后正中线旁开约2.5cm和5cm处寻找压痛点，往往可以触及枕大神经和枕小神经，在距神经干内侧约1～2mm处最痛点定点。（3）定向：针刀刀口线与人体纵轴平行，和枕大神经、枕小神经走行方向一致；针体垂直于枕骨骨面。（4）操作方法：术区按外科手术要求消毒、铺洞巾，医者带一次性帽子、口罩和无菌手套。选用汉章牌Ⅰ型4号针刀。医者左手拇指按压住最痛点或变硬的软组织，针刀紧贴拇指甲面，靠压痛点内侧1～2mm处快速刺入皮下组织，缓慢进针到达枕骨面，在治疗点上下约0.5cm范围内纵行纵向切开紧张、挛缩、粘连、增厚的筋膜和腱纤维2～4刀；针刀提插切割深度，以骨面为准，提插幅度上下不超过0.3cm。纵行纵向切开疏通之后，可以横行摆动针体来横行疏通，出针后按压针孔5min，以防出血，无菌纱布或创可贴外敷针孔。（5）注意事项：①枕动脉与枕大神经相伴行，但枕动脉走行在枕大神经外侧。在触诊枕大神经卡压点时，往往可以触及枕动脉，所以在松解枕大神经的卡压时，左手拇指应将枕动脉推挤到指甲缘的外侧，针刀再沿指甲缘刺入，这样可以有效避免伤及枕动脉。②针刀松解枕大神经、枕小神经的卡压时，一定要注意患者反应，如有剧痛或沿枕神经方向的触电感时，应改换针刀刀口位置再行操作。（6）疗程：7天治疗1次，3次为1个疗程。

赵金坤

胸痛的另一元凶-----颈源性“心脏病”

颈源性“心脏病”(cervicalsourcesexheartdisease)患者，主要症状为：胸闷、憋气、后背和前胸类似心绞痛症状。2009年2月-2011年9月我科收治经过心内科冠状动脉造影等检查均未见异常患者11例，经过我科行颈椎微创介入治疗后症状明显缓解满意出院。颈源性心脏病在临床中称为颈心综合征，又称颈性“心绞痛”。主要因为颈椎退化或间盘突出压迫颈段脊神经根或脊髓血管，引起脊神经根或脊髓侧角内交感神经功能障碍或椎-基底动脉供血障碍，使延髓内的心血管调节中枢缺血而出现类似冠心病、心绞痛等临床症状[1]。此征大致可分为颈椎病型和颈椎管外软组织型两种[2]。本文主要对其解剖、病因、临床表现及治疗等方面进行分析：天津医科大学第二医院疼痛科王慧星一、肩胛背神经肩胛背神经解剖：肩胛背神经在距自颈5椎间孔边缘外侧5-8mm发出后即进入中斜角肌。其起点有3种情况：（1）肩胛背神经与胸长神经的起始段合干；（2）肩胛背神经与胸长神经分别从颈神经干发出；（3）肩胛背神经接受C3、4神经根发出的分支。上述3种形式发出的肩胛背神经，其起始部均穿过中斜角肌，在中斜角肌内斜形走行5-30mm，即距起点约5mm处有2-3束2mm粗的中斜角肌肌纤维横跨神经表面。合干者，出中斜角肌1-2mm处肩胛背神经和胸长神经分支后，肩胛背神经主干即发出1个分支经肩胛提肌向菱形肌深面下行，部分主干在此处发出2根0.2-0.3mm粗的细小分支走向背部及肩部脂肪组织中。C5神经根发出的胸长神经下行至锁骨水平与C6发出的胸长神经支合干后沿前锯肌深面行走。单独从C5神经根发出的肩胛背神经，可发出小细支走向肩部，终末支和胸长神经合干[3]。肩胛背神经卡压症-病因：肩胛背神经卡压征产生的原因有两方面：一是颈神经根，特别是C5神经根受压累及肩胛背神经；另一原因是肩胛背神经在穿过中斜角肌时部分肌纤维从神经表面通过。因此，该神经的卡压大部分发生在椎间孔出口，颈椎核磁共振成像诊断成功率较高。肩胛背神经卡压症-临床表现：症状：主要症状为患侧肩胛骨内侧缘不适、酸痛（多误诊为心绞痛），常可导致不能入睡。在阴雨天、冬季及劳累后加重。上臂后伸上举时颈部有牵拉感，而肩周炎患者上举受限容易鉴别。体征：胸3-5棘突旁有压痛点、胸锁乳突肌后缘中点有压痛。前臂内侧感觉减退，手掌尺侧及小指感觉减退。肩外肩胛骨展肌力下降，手内肌肌力下降。特殊试验：Adson试验阳性，Wright试验阳性和Roose试验阳性。在胸椎3-5棘突旁压痛点处稍加按压，有颈肩及手部不适，对该压痛点局麻药阻滞后，颈肩及手部有轻松舒适感。在胸锁乳突肌中点处压痛点向颈椎方向按压，酸痛感放射至前臂桡侧。肌电图检查：第一背侧骨间肌及小指展肌有纤颤电位，菱形肌因位置深而未能查及。前臂内侧皮神经感觉传导速度减慢。颈椎X光片：未发现异常、第七颈椎横突过长或有颈肋。肩胛背神经卡压症-诊断：根据上述症状、体征，以及沿肩胛背神经行径有明显压痛点，特别是按压胸椎3-5棘突旁可诱发同侧上肢酸痛、痛点神经阻滞后症状可完全或部分消失者，即可诊断为肩胛背神经卡压征。肩胛背神经卡压症-治疗：保守治疗：颈部压痛点神经阻滞治疗。Kevin[4]认为肩胛背神经局部阻滞疗效较佳，阻滞点为胸锁乳突肌后缘中点或肩胛骨内上角。而我们认为患者首先进行核磁共振检查确定是否有颈椎间盘突出。微创介入治疗：用我院改良Bonica法（获2012年天津市科技进步奖）局麻下在影像引导下将穿刺针刺入颈3-5椎间孔外口，注射空气无阻力，注入德宝松1ml、胶原蛋白酶600ug，患侧向上侧卧6-8h即完成治疗。二、胸长神经胸长神经解剖：胸长神经由C5-C7的神经根的前支构成，经臂丛后方入腋腔，沿前锯肌表面下行。起源于C5神经根的胸长神经支大多和肩胛背神经在C5的起始处合干占70％，一起穿入中斜角肌(在C5起点)的腱性纤维组织斜行向下，出中斜角肌后，和肩胛背神经分开，继续下行与C6发出的胸长神经支合干，在锁骨水平与C7的胸长神经支合干，然后于腋窝内侧壁的前锯肌表面下行。由于胸长神经穿过中斜角肌(在C5起点)的腱性纤维。Hester等[5]发现有一致密纤维筋膜束于中斜角肌下端一直延伸至中斜角肌第一肋附着处，并向下行至前锯肌的近端。因此当中斜角肌劳损、无菌性炎症或肌肉痉挛时可导致起源于C5神经根的胸长神经受累。而且由于肩胛背神经和起源于C5神经根的胸长神经在起始部常常合并，所以两者可一同被卡压。有的患者有从背后痛到胸前的感觉，就属于这种情况，如左侧受累酷似心绞痛。胸长神经主要支配前锯肌，前锯肌的作用是使肩胛骨外展外旋。在前推运动中，前锯肌牵拉肩胛，向外远离脊柱，并使其紧贴胸壁。前锯肌麻痹上肢外展可能受限，外展不能超过头部。在临床常见胸长神经卡压无上肢运动受限，这是因为这些患者的胸长神经卡压仅仅发生在起源于C5的胸长神经支，而起源于C6、C7的胸长神经支并没有卡压，所以未见到有因胸长神经卡压而引起的肩外展功能障碍[6]。胸长神经卡压症-病因：胸长神经的卡压常仅发生在起源于颈5神经根的胸长神经，亦即是颈5神经根受卡压所致。很难与冠心病憋气相鉴别。胸长神经卡压症-临床表现：1.病史和症状(1)患者可能有颈部不适和“颈椎病”病史(2)胸前壁、胸侧壁和腋下不适有胀痛、针刺样痛如在左胸壁酷似心绞痛(3)如合并肩胛背神经卡压患者可能诉有从背后一直痛到心前的感觉。(4)心内科检查资料不支持心绞痛。2.体征(1)胸锁乳突肌后缘中点上下压痛显著。(2)叩击胸前可能诱发胸前刺痛。(3)合并肩胛背神经卡压时有肩胛背神经卡压的体征。3.特殊检查于胸锁乳突肌的后缘中点上下压痛最显著点，用0.25%布比卡因2～3ml局部封闭全部症状消失。胸长神经卡压症-诊断：患者有胸前不适刺痛排除了心脏的疾病，颈部痛点局部封闭后症状消失时要高度考虑胸长神经卡压的可能。胸长神经卡压症-鉴别诊断：1.心绞痛左前胸的疼痛必须和心绞痛鉴别做有关心脏的检查必要时请心内科专家会诊。2.胆绞痛患者有右前胸的不适和疼痛时应想到胆囊胆道的疾病，注意腹部体征和胆道病史不难排除。胸长神经卡压症-其它辅助检查：X线检查无阳性发现。胸长神经卡压症-治疗：1.保守治疗：颈部痛点局部封闭，颈部理疗[7]。2.手术治疗：颈5-6神经根松解，肩胛背神经和胸长神经合干松解如合并TOS，则切断前中斜角肌和小斜角肌。3.胸长神经阻滞((Longthoracicnerveblock)：由于胸长神经由C5～7神经根前支构成，司前锯肌运动。阻滞胸长神经主要适用于治疗前锯肌痉挛所致的腋窝下方及侧胸壁疼痛，并消除该肌痉挛。1)阻滞前应详细询问病史，与其它病因所致的疼痛作鉴别。如排除肋骨骨折,先做胸部X线拍片确诊。然后做“翼状肩胛试验”，以观察前锯肌肌力。方法：病人站立，面对墙壁，嘱病人伸直双上肢作推动墙壁的动作。如果存在前锯肌麻痹，可看到患侧的肩胛骨向后突起犹如翅翼状，故称“翼状肩胛”。2)穿刺操作　头部去枕，仰卧位，嘱病人抬头以显露胸锁乳突肌，用手指触及胸乳突肌后缘，然后停止抬头动作以放松颈部肌肉。在胸锁乳突肌侧方，用食指和中指确认前、中斜角肌间沟与中斜角肌。采用22G、75px长阻滞针，先将针与神经刺激器连妥。穿刺点在C6横突水平，沿中斜角肌的长轴方向刺入皮肤，同时由助手开启神经刺激器，缓缓进针直至出现最大肌收缩效应时，固定穿刺针，抽吸试验阴性后，注入1%利多卡因或0.5%布比卡因5ml。3)效果判定　阻滞成功后，前锯肌肌力消失或减弱，可见到肩胛骨内侧面突起，呈翅翼状肩胛，同时肩下垂，上肢外展小于90°；让病人缓慢进行上肢伸展运动时，已不出现前锯肌痉挛；肌电图检查时，前锯肌功能消失如果阻滞不成功，可重复阻滞一次，并寻找其它致失败的可能原因。4)合并症　邻近神经被阻滞，如颈浅丛阻滞、肩胛背神经（支配菱形肌、肩胛锯肌）阻滞；局麻药毒性反应等。

王慧星

容易被忽视的枕大神经性偏头痛

偏头痛是临床上常见的原发性头痛之一,表现为反复发作的、一侧或双侧的搏动性头痛,发作时常伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。偏头痛多发生于中青年,且具有高发病率和高致残率的特点。枕大神经性偏头痛常见的症状为头晕、恶心，后脑勺发沉，偏头痛，目昏，好像总睡不醒，中年、青年和老年人均可发生。如在胸锁乳突肌后上缘或乳突后部（耳后）也有疼痛和压痛时，提示枕小神经和耳大神经也得病了。枕大神经性偏头痛的发病机制，可归纳为：颈部肌肉劳损发炎肿胀，“卡压”了枕大神经。长时间低头工作或玩手机、电脑，“腻歪”在床上或沙发上看电视等，使维持颈椎生理平衡的肌肉，特别是枕下小肌群和附着在枕外粗隆与颈椎横突的头半棘肌、头最长肌及肩胛提肌，很容易受到异常向前弯曲应力的牵拉损伤，引起肌肉的无菌性炎症肿胀，在枕外粗隆及其下方（中医风池血的内上部），形成压痛点。枕大神经容易受压迫的部位主要有:(1)穿斜方肌腱膜处,此处神经和纤维紧密接触,且纤维孔道不能扩展,容易造成神经卡压;(2)枕大神经在穿经各个肌肉时,由于肌肉的收缩作用,可导致神经受压迫。神经在皮下筋膜处活动度小,为固定区,在下方的肌肉段活动度大,为活动区,两部位之间易造成神经的牵拉、卡压;(3)在枕大神经走形的过程中,如肿大的淋巴结、扭曲的血管等也可骚扰枕大加之头颈部姿势不正确和错误的活动习惯等造成局部结构长期摩擦产生水肿和无菌性炎症及外伤、瘢痕等,这均是枕大神经受卡压的原因。枕大神经为颈2神经后支的内侧支，经穿行于这些肌内段之间，浅出肌肉筋膜，当肌肉劳损发炎时，发炎肌肉痉挛收缩卡压神经而产生临床症状，转动颈部时“卡压”加重，故患者不敢转头，颈2神经支配后脑勺、半侧头皮和眼眶，所以枕大神经疼痛发病时常感到有后脑勺发沉，偏头痛，目昏，总“睡不醒”；枕大神经在出椎管时，与邻近椎动脉、交感神经的分支伴行，当枕大神经在受发炎肌肉痉挛收缩卡压时。可反射性地引起颈交感神经的兴奋性增高，儿茶酚胺释放增多，刺激椎动脉基底动脉及颈内动脉，造成血管痉挛，可引起暂时性的脑供血不足，而发生头晕，在转动颈部致使神经卡压加重，可引发头晕、天旋地转，有时甚至晕倒。诊断：上述临床症状和枕外粗隆骨隆稍下方有压痛点，颈椎X线片结果无其他明显异常，并除外了其他头晕疾病之后，即可确诊断为本病。治疗：了解了枕大神经痛发病的生物力学原理，就容易理解防与“治标”、“治本”的关系和先后顺序，患者来治病当然首先要解除他的症状，镇痛、去除枕大神经走行中的卡压因素，但是要记住针对性的锻炼是预防治疗枕大神经痛的关键。1、消除炎症水肿和放松痉挛的肌肉及减轻症状比如口服：阿司匹林、布洛芬、萘普生、双氯芬酸等消炎镇痛的药物。2、封闭治疗比如，生理盐水和0.5%布比卡因或者2%利多卡因2ml和曲安奈德5mg，在枕外粗隆骨隆处封闭，症状可立刻缓解。以上治疗都是镇痛、镇晕的“治标”措施，仍易复发。3、星状神经节阻滞治疗4、针刺或者针刀治疗5、手法治疗，正骨复位、筋膜松解、手法按摩等等6、运动康复治疗医师和患者都应明白，枕大神经性疼痛治疗还必须配合有针对性的锻炼，进行轻柔点头和后伸头动作，头晕严重者可头颈部枕靠在椅子背上，用力做扩胸运动，以带动头颈部小肌肉收缩锻炼，有助于头晕头痛头晕缓解减轻。7、改变不良习惯，常做健身椅子操去除发病的生物力学紊乱这一根源，如果电脑、vx照样玩，低头、弓背姿势工作依旧，本病很快就会复发，去除致病因素，有些容易做到——改掉不良的生活习惯，改掉不良的工作和休闲的姿势即可。但许多人因工作要求低头姿势，这就要求在工余时间，积极进行有针对性的增强头颈背部肌肉的体操锻炼，增加相应肌群的肌力和弹性回缩力的储备，增强整个颈背肌群抗疲劳能力和持久的工作能力与耐力，这是根本的防治办法——“治本”。体操锻炼的设计原则是与损害应力方向相反的运动——反向体操运动锻炼，可增强颈部肌肉，改善颈椎的稳定性，通过颈部体操运动，放松痉挛肌肉，活跃颈椎区域血液循环，消除水肿，从而减轻症状；可增强颈部肌肉及其对疲劳的耐受能力、抗天气变化和湿冷等因素刺激能力，从而巩固治疗效果，防止反复发作。

王明杰

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