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无症状的颈部肿块更不能忽视

在临床中经常碰到有些人颈部出现肿块，但不痛不痒，也不被重视，但这些肿块很可能是恶性肿瘤转移所引起的，许多人直到病变较晚才来就医，而延误了治疗。　许多颈部肿瘤多为无意中发现，临床仅仅表现为颈部肿块，而无其他症状，尤其是肿瘤的早期。如颈部肿瘤常见的甲状腺癌、结节性甲状腺肿，发生于颈淋巴结的恶性淋巴瘤和各种转移癌（如鼻咽癌、喉癌、肺癌颈淋巴结转移），以及涎腺肿瘤（腮腺或颌下腺的良、恶性肿瘤）、血管瘤，淋巴管瘤、神经鞘瘤等，多无疼痛、皮肤红肿等症状体征。此时，患者常常因为没有其他症状而忽略肿瘤的可能性，从而造成治疗的延误。一些恶性肿瘤一旦失去早期诊治的机会，当病情进一步发展再去就医时，往往已属晚期，很难取得满意的治疗效果。　　另外，颈部一些需要外科治疗的类瘤样病变，如腮裂囊肿、甲状舌骨囊肿，也多表现为颈部无痛性肿块，易为患者所忽视。　　而颈部一些具有红肿、疼痛等症状的肿块，应当更多地考虑化脓性炎症、淋巴结核等特异性或非特异性炎症肿物。当然，也不能完全排除一些肿瘤的晚期表现。　　颈部肿块的几种表现：　　炎性肿块　可分为急性与慢性。急性颈部炎性肿块往往表现为颈部的局部红肿、疼痛，常伴有发热，严重的可出现脓肿。另一类称之为慢性颈部淋巴结反应性增生，临床往往表现为多个大小不等的肿大淋巴结，无疼痛与发热，可以持续数月或数年，有少数患者可能是恶性淋巴瘤。　　先天性疾病　颈部的先天性囊肿常指甲状舌管囊肿等。甲状舌管囊肿是一种出现在颈部舌骨水平的囊肿，女性病人颈部会出现类似男性的喉结，而男性病人常表现为双喉结现象，囊肿可以随伸舌运动而运动。　　血管瘤　各类血管瘤也是颈部的常见肿瘤，多见于儿童。　　良性肿瘤　最多见的是甲状腺肿瘤，肿瘤位于气管两侧，也可以发生在气管表面，随吞咽上下活动，可以单个，也可以多个。其次常见的是唾液腺肿瘤，由腮腺病变引起的肿瘤，往往会在耳垂下或耳屏前出现肿块，临床称之为腮腺混合瘤。还有一类腮腺良性肿瘤，好发生在55岁以上中老年人，肿瘤多位于耳垂下，可以单侧或双侧，临床称之为腺淋巴瘤。　　恶性肿瘤　颈部的恶性肿瘤可以分为原发性或转移性两类。　　原发性恶性肿瘤　颈部最常见的是甲状腺癌，我国甲状腺癌的发生率，有逐年升高的趋势。该病好发于中青年女性，其早期症状与甲状腺良性疾病无异，但可以通过颈部转移的淋巴结而明确诊断。其次常见的是唾液腺肿瘤。早期病变与良性病变类似，晚期可出现面瘫、张口困难、面部麻木、伸舌时舌尖偏向病侧。当肿瘤发生在腮腺时，约10%为恶性，若在颌下腺约50%为恶性，故要引起人们的重视。　　颈部还有一类恶性肿瘤——恶性淋巴瘤　该病常以颈部淋巴结肿大为首发症状，也可同时伴有腋下或腹股沟淋巴结肿大，常伴有发热，需病理学检查才能明确诊断。喉癌、下咽癌也是颈部常见肿瘤，临床表现为声音嘶哑、痰血、颈部淋巴结肿大，通过喉镜检查常可明确诊断。　　转移性恶性肿瘤　颈部有丰富的淋巴系统，接受除下肢以外全身其他部位的淋巴引流，这极易将身体其他部位的肿瘤转移到颈部，所以诊断颈部转移性癌的原发病灶有时非常困难，但根据转移病灶的部位，往往可以发现原发病灶线索。但颈侧部的转移性肿块多数来源于鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌、扁桃体恶性肿瘤等。颈根部的转移性肿块还可以是肺癌、食管癌的颈淋巴结转移。如果出现了颈部肿块还是应该尽早到医院检查治疗，以免延误病情。我科在颈部肿块、各种头颈部肿瘤、甲状腺肿块的诊断治疗方面积累了极其丰富的经验。

张少强

应重视腮腺肿瘤的诊治

腮腺位于两侧耳垂前下的面颈部，是人体最大的唾液腺，分泌并排泄唾液。腮腺形状不规则，临床上常人为地将腮腺分浅叶和深叶两部分。支配面部肌肉运动的面神经各分支穿行于腮腺浅叶和深叶之间。腮腺肿瘤虽然绝大部分为良性，但有20-30%为恶性的可能。因此，当耳垂前下出现肿块、疼痛等不适时，要及时到医院就诊，以防止延误病情。由于腮腺肿瘤病理复杂，解剖特殊，若治疗不规范，极易导致肿瘤复发或面神经永久性损伤，给患者带来极大的痛苦，甚至影响患者的生存预期。因此，腮腺肿瘤规范化的诊治是患者获得良好生存和生存质量的重要保障。腮腺肿瘤以发生在面神经浅层的浅叶腺体居多，约占80%。大多数患者是在无意中发现耳垂前下的无痛性肿块，但约10%的腮腺肿瘤发生在腮腺深叶组织，不易早期发现。腮腺肿瘤的诊断应首先鉴别良恶性。腮腺良性肿瘤呈膨胀性缓慢生长，包块可活动，与周围组织界限清楚。病期不定，长者可达数年甚至数十年。而恶性肿瘤则在腮腺部位出现生长较快的肿块，可出现颌面部的麻木，肿块活动差，与周围组织界限不清；有少部分瘤体很小，但是早期就表现为神经受损的症状；有些良性肿瘤在生长一定的时期后或经过不恰当的治疗，突然生长加快或出现疼痛，应考虑恶变可能。伴有疼痛或出现同侧口角歪斜或眼睛不能完全闭合等面神经麻痹的症状者，是腮腺恶性肿瘤的征象之一。因此，临床上如遇到一生长缓慢的无痛性肿块，近期突然生长加速，出现疼痛，则要想到良性肿瘤恶变的可能。腮腺肿瘤的诊断除重视病史和体征外，影像学检查应首选Ｂ超。ＣＴ或磁共振成像（MRI）检查除精确显示肿块大小，是在腺内、还是在腺外及和周围解剖结构的关系外，还能根据肿块影像学特点大致鉴别其良恶性、判断肿瘤侵及的范围和有无颈部淋巴转移。应注意腮腺肿瘤的诊断不主张切取活检，必要时可行细针针吸细胞学检查和术中冰冻切片活检。外科手术切除是治疗腮腺肿瘤的主要治疗手段。手术应遵循两个原则，一是要保护好面神经，二是要完整彻底切除瘤体并避免肿瘤包膜破损。腮腺区域切除术最佳适应症是位于腮腺后下部的肿瘤，主要是Warthin瘤和一些小的腮腺良性肿瘤。位于腮腺浅叶的良性肿瘤，一般行连同肿瘤的腮腺浅叶切除即可。包膜完整或无明显面神经受侵的恶性肿瘤需行连同肿瘤的腮腺全叶切除，术中应注意保护好面神经。如已有面神经麻痹或手术中发现肿瘤已侵犯面神经者，切除范围应包括面神经。面神经缺损过长可取耳大神经或腓肠神经移植。手术禁忌做顺包膜剥离的肿瘤剜出术。混合瘤包膜厚薄不一，常不完整，包膜内常有瘤细胞侵入。顺包膜剥离切除混合瘤，常可导致肿瘤复发。腺淋巴瘤本身具有多灶性特点，它的发生和淋巴结有密切关系，腺淋巴瘤手术时应同时切除部分腺叶的淋巴结。另外，有些腮腺恶性肿瘤临床表现颇似良性，也不允许简单地沿肿瘤包膜剥离而将肿瘤摘除。伴有颈部淋巴转移或局部晚期肿瘤或高度恶性者（鳞癌、未分化癌、低分化腺癌、粘液表皮样癌、乳头状囊腺癌等）应同期行颈淋巴清扫术。高分化粘液表皮样癌、腺样囊性癌等可直接侵犯淋巴结，手术时应一并切除腮腺内及腮腺周接近肿瘤的淋巴结。术后是否放射治疗应根据肿瘤术后病理诊断、手术切除是否彻底和与面神经的关系等决定。

徐先发

悄然走向前台的甲状腺癌

35岁的李女士躺在病床上，喉咙上包着纱布，看上去略显憔悴，由于刚动过手术不久，她还不太能扯开嗓子说话。在前些天单位组织的体检中，李女士查出患了甲状腺癌。令整个单位上下都瞠目结舌的是，包括李女士在内，参加体检的1500多名职工中，竟然有15人得了甲状腺癌。15名甲状腺癌患者中，12人是女性，最小的才23岁。值得庆幸的是，大家都还处在癌症早期，尚可以治疗。而该单位查出与甲状腺相关疾病的，更是多达100多人。甲状腺癌的发病率近年来明显上升，甲状腺癌正在悄然成为一种高发癌。甲状腺癌重女轻男甲状腺癌即甲状腺组织的癌变。自20世纪80年代中期前苏联切尔诺贝利核电站泄漏事故以后，甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年均增长6.2%。某家广告公司的王经理做了个体检，B超发现甲状腺有肿块，医生让其找专业的头颈部肿瘤医生看病去。后来又经过详细检查，确诊为早期甲状腺乳头状腺癌，经过手术切除，现在恢复状况良好。曾经的中国乒乓球女队老将王楠也是一位甲状腺癌患者，但是幸运的是在北京奥运会之前已经治愈，并在奥运会女单比赛中用一枚银牌为自己的奥运之旅画上了完美的句点。阿根廷的美女总统克里斯蒂娜在2011年底被确诊患上甲状腺癌，在确诊后的首次公开露面上，她向来自各方的支持和问候表示了深深感谢，对自己战胜甲状腺癌充满了信心。克里斯蒂娜已于2012年1月接受了手术及后续治疗。上海市疾病预防控制中心最新统计数据显示，2008年上海城市男性甲状腺癌的发病率为10万分之5.83人，女性发病率高达10万分之21.2人。女性发病率较2008年之前有了较为明显的增长。目前，女性甲状腺癌的发病率已经跃升至女性易发肿瘤的第五位。女性发病率比男性高出3~4倍。甲状腺癌中乳头状癌好发于21~40岁。一般从发病到就诊从10月到30年不等，故一般就诊较晚。为此，妇女们应该每年定期进行一次超声甲状腺检查，尽早发现，尽早治疗。为什么会发生甲状腺癌对于直接导致甲状腺癌的病因，医学界仍不确定，但大致和以下这些因素有关：碘的摄取异常、遗传、环境。碘和甲状腺的关系十分密切。甲状腺激素对人体很重要，缺乏会引起“呆小症”，智力和身体发育不完全，而甲状腺激素靠甲状腺吸收碘元素合成。一般人身体需要碘的量是每天150~200微克。国际上关于碘的研究显示，碘的摄入量与甲状腺疾病的关系成U字形，碘摄入量的过高与过低都会导致甲状腺疾病的增加。当碘过量时，甲状腺把自己调节成对碘不敏感的状态，多余的碘随着尿液排出，一段时间后，即使摄入正常的碘量，甲状腺也吸收不了碘，不能合成甲状腺激素。于是甲状腺又把自己调成“高敏感”状态，功能亢进，激动时间过长，甲状腺体力透支，变肿。同样，当碘量不够时，甲状腺直接变成“高敏”状，工作得很累，时间长了容易出问题。癌症简单来说是人体内的细胞变异，自己人变成敌人打自己人。促使细胞变异有两个方面，内部和外部：内部是遗传到了不好的体质，细胞本性不稳定，容易变坏；外部是环境刺激，外界有诱惑唆使细胞变坏，倒戈相向。比如有些家族，从曾祖父、祖父、爸爸到儿子都患有同一种癌症，那就是遗传；比如日本广岛遭遇原子弹，那里的人们比日本其他地方癌症的发生率都要高。一个人长期在放射线的照射下工作生活，也容易得甲状腺癌。头颈部有肿块，不痛更危险调查发现，很多人头颈部附近会出现小肿块，但只要不疼不痒，大部分人都会自行吃药解决或干脆置之不理。然而专家指出，在头颈部出现有症状的肿物应引起重视，无症状的肿块更不能掉以轻心，不疼不痒也有可能是恶性肿瘤征兆。为什么颈部无痛性肿块更应引起注意呢？这是因为，颈部无痛性肿块，肿瘤的发生率较高，也就是说肿瘤的可能性较大；相反，越是具有一些症状的颈部肿块，非肿瘤的可能性大。许多颈部肿瘤多为无意中发现，临床仅仅表现为颈部肿块，而无其他症状，尤其是肿瘤发现的早期。如颈部肿瘤常见的甲状腺癌、甲状腺瘤，发生于颈淋巴结的恶性淋巴瘤和各种转移癌（如鼻咽癌、喉癌、肺癌颈淋巴结转移），以及涎腺肿瘤（腮腺或颌下腺的良、恶性肿瘤）、血管瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤、副神经节瘤等，多无疼痛、皮肤红肿等症状体征。此时，患者常常因为没有其他症状而忽略肿瘤的可能性，从而造成治疗的延误。一些恶性肿瘤一旦失去早期诊治的机会，当病情进一步发展再去就医时，往往已属晚期，很难取得满意的治疗效果。另外，颈部一些需要外科治疗的类瘤样病变，如腮腺囊肿、甲状腺囊肿，也多表现为颈部无痛性肿块，易为患者所忽视。而颈部一些具有红肿、疼痛等症状的肿块，应当更多地考虑化脓性炎症、淋巴结核等特异性或非特异性炎性肿物。当然，也不能完全排除一些肿瘤的晚期表现。超声普查是甲状腺癌的首选检查方法由于甲状腺位于颈部皮肤下面，一旦增大容易被发现并可触及，虽然人类历史上几千年来就已经不断认识和深入，但过去诊断甲状腺疾病仅靠医生手感触摸，因为受到结节在甲状腺内的位置、大小、患者颈部粗短、肥胖和检查者的经验等多种因素影响，真正发现并检出甲状腺病变的几率不高。直到上世纪80年代末超声和彩色超声技术的出现，甲状腺疾病的诊断得到革命性的改观。过去无法触摸到的1厘米以下的结节以及甲状腺周围的血流改变都清晰可见。尤其是近年来采用的甲状腺高频超声技术，不仅能够清晰地显示甲状腺解剖结构、血流动力学、微循环灌注等表现，更能够发现2~3毫米的微小结节，同时能够准确区别甲状腺胶质潴留和实质性肿块，以及判断实质性肿块是否发生坏死等大量有价值的信息。复旦大学甲状腺肿瘤诊疗研究中心主任吴毅教授提供的数据显示，1996年90%以上的甲状腺癌患者因颈部肿块就诊，仅3%为超声普查发现。而2006年约60%的甲状腺癌患者因颈部肿块就诊，有30%的病人为超声普查发现。这表明，超声普查已经在甲状腺癌原发灶诊断中起重要作用。吴毅教授说，这些年来肿瘤医院的临床数据显示，超声普查准确率接近90%，发现最小的甲状腺癌直径仅0.2厘米。而且在发现早期甲状腺癌方面尤见成效：2006年有185例无其他任何临床状态体征的甲状腺癌通过超声普查发现，占全部首诊病例的32%。碘盐对甲状腺来说是功还是过“我们现在还要不要吃碘盐呢？”由于过去一年有些“碘盐增加甲状腺疾病”的报道，使不少人对碘盐产生了顾虑，更有不少人担心食碘盐增加罹患甲状腺肿瘤的风险。其实，摄入碘，应该做到因人而异与合理摄入两点。正常人还要避免完全不摄入碘和大量摄入碘两个极端。碘对人体有什么作用呢？碘是甲状腺素的原料。缺了碘，就会造成甲状腺素低下，变成甲减，甲减的患者可以造成人体基础代谢的低下，使人体感觉乏力、畏寒，严重者可出现黏液性水肿，胎儿、婴幼儿及青少年会产生脑发育迟缓。所以碘是人体不可缺少的营养素。但碘摄入过度，的确会增加甲亢的患病风险。因此，碘既不能摄入过少，也不能摄入过量。美国曾有过报道，上世纪美国进行西部大开发，原先西部是缺碘的，那个时候美国人甲状腺癌的构成比例，20%是低分化癌，低分化癌是人类最恶性的肿瘤之一，几乎无人被查出后能活过一年。上世纪30年代后，美国强制盐里加碘后，甲状腺癌中的未分化癌发病率逐渐降低，到现在是1%，而甲状腺癌里的乳头状腺癌发病率增高了，但是我们都知道乳头状腺癌只要及时规范治疗，绝大部分是可以治愈的。在这件事中可以看出，碘既有功也有过，不能简单地说其是好是坏。碘的多少和甲状腺肿瘤的发病是否有关，还需要进一步探究。所以说，盐里加碘，并非是坏事，是否选择碘盐完全应该从自身出发。建议对于已经患有甲亢的人来说，应该多食无碘盐；而对于没有甲亢的正常人来说，不应该排斥碘盐。理论上讲，看自己的摄入碘量是多还是少，要查尿碘。一般来说一个人一天摄入150微克碘就足够了，超过300微克就多了。对于老百姓来说，是否选择碘盐，可参考两种这些情况来选择：1.沿海地区，平常较多食用海鲜、紫菜等富含碘食物的人，可以选择无碘盐；2.甲亢患者应选择无碘盐。走出甲状腺癌治疗的三个误区误区一：相信药物能够完全治好甲状腺肿瘤。由目前医学条件看，尚无某一种或某一类药能够治愈甲状腺肿瘤。临床上除了少数已完全确诊、并具备严密随访条件的结节性甲状腺肿病人可试行甲状腺素制剂治疗外，其余均是外科治疗的适应症，也就是说，外科手术才是治愈甲状腺肿瘤的唯一方法。盲从非专业医生的劝告或迷信某些所谓“特效良方”去进行药物治疗，只会无功而返，甚至造成病情延误。误区二：讳疾忌医，害怕手术。甲状腺肿瘤外科治疗的手术技巧，经过上百年的研究与发展，已成为外科治疗的成功典范。其操作技巧规范，在现代麻醉条件下，痛苦轻微，并具有疗效极佳、并发症少等优点，完全可以消除对手术的恐惧心理。误区三：认为甲状腺癌是恶性疾病，不能被治愈。除了临床罕见（仅占甲状腺癌总数的5%~10%），多发生于老年人的甲状腺未分化癌疗效较差外，分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌）均完全有机会得到治愈。在分化甲状腺癌中，乳头状癌最常见，约占甲状腺癌总数的75%，滤泡状癌次之，髓样癌最少见；乳头状癌多见于中青年女性，病情发展缓慢，治疗后其20年生存率可高达75%以上，即使出现远处转移，也可长期带瘤生存。滤泡状癌和髓样癌，在病情的早期及时接受治疗，其治愈率可高达70%以上。（来源：《自然与科技》杂志作者：杨昆）

曹卫

原发性腮腺淋巴瘤

症状原发腮腺淋巴瘤临床上缺乏特异性表现，有发热、盗汗及消瘦等全身症状。大部分表现为腮腺区无痛性增大的肿块，几乎都有短期内腮腺迅速增大病史，极少数患者具有面神经麻木同时伴有颈淋巴结肿大等，腮腺淋巴瘤大部分被发现于腮腺下极和下颌角区，可单侧腮腺受累，也可双侧同时受累，但以单侧受累较为多见。病因原发性腮腺淋巴瘤病因目前尚不明确。一般认为与下列因素有关：（一）病毒感染：目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。（二）理化因素：某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。（三）免疫缺陷：实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott-aldrich综合征及艾滋病（adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。（四）染色体异常：淋巴瘤患者可见到t（8;14）易位，使前癌基因c-myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14;18）（q32;q21）易位，形成bcl-2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。检查1、询问病史、体格检查：有无淋巴瘤家族史；有无发热、盗汗、消瘦、贫血等全身症状；有无腮腺区无痛性增大的肿块；有无面神经麻木同时伴有颈淋巴结肿大等2、CT检查：表现为单发或多发边缘清楚密度均匀的腮腺内肿块,病灶位于腮腺内或腮腺旁淋巴结,单侧或双侧发病。增强扫描轻至中等均匀强化，可见中心坏死，钙化及出血等.。3、病理组织检查：为确诊和治疗提供依据诊断主要根据原发性腮腺淋巴瘤病史；发热、贫血、盗汗及消瘦；腮腺区无痛性增大的肿块；面神经麻木同时伴有颈淋巴结肿大等；CT检查表现为单发或多发边缘清楚密度均匀的腮腺内肿块,病灶位于腮腺内或腮腺旁淋巴结,单侧或双侧发病。增强扫描轻至中等均匀强化，可见中心坏死，钙化及出血等.。本病确诊主要依赖于临床病理组织检查治疗原发性腮腺淋巴瘤的治疗方法主要为放疗、化疗或放化疗联合的治疗方案，而腮腺上皮来源类肿瘤的以手术治疗为主1）手术治疗：主要针对腮腺上皮来源类肿瘤2）化疗化疗是一种主要的治疗方式。接受化疗的患者在局部及远处的疾病控制上较好。R-CHOP（美罗华、泼尼松、阿霉素、环磷酰胺）或（环磷酰胺1500mg/m2，表柔比星100mg/m2，长春新碱1.4mg/m2，利妥昔单抗375mg/m2，泼尼松100mg/m2），被广泛应用于结内（弥漫大B淋巴瘤），也已经成为了本病的常规治疗方案。3）放疗放疗是为了巩固系统化疗疗效，放疗可以减少复发的风险。化学免疫治疗及巩固性放疗被视为本病的标准治疗方案。巩固性放疗的常用剂量为30-45Gy。预后原发性腮腺淋巴瘤的预后因素可能与年龄、身体状态、全身症状、病理类型、疾病分期、治疗方案等有关。早期预后最佳，晚期患者或延误治疗预后不良。预防本病没有很好的预防方法。避免病毒感染，避免理化因素刺激机体；适当体育运动增强机体免疫力。早发现、早诊断、早治疗。

曾海

腮腺囊肿

创建人：曾海主任医师重症医学科重庆市北碚区中医院审核人专家委员会提交时间2018-03-0917:27:20疾病基本属性对应ICD-10疾病：腮腺囊肿别名：暂无英文名：暂无发病部位：腮腺症状：腮腺无痛性肿块就诊科室：口腔科多发人群：老年男性并发疾病：暂无治疗手段：手术治疗是否遗传：不确定是否传染：否疾病介绍腮腺囊肿是一种相对少见的唾液腺囊肿，分潴留性囊肿与先天性囊肿两类，前者比较少见。先天性囊肿主要来源于上皮组织，又分为皮样囊肿与鳃裂囊肿两类。疾病知识症状本病主要表现为腮腺区无痛性肿物，扪诊检查肿块柔软，可扪及波动感，穿刺为无色透明液体，实验室检查可检出淀粉酶，超声检查可见病变为无回声区，后壁及后方回声明显增强。腮腺内先天性囊肿分皮样囊肿和鳃裂囊肿两类。位置表浅的皮样囊肿，可扪及柔韧感，位置深在者需行超声检查，一般呈囊性影像，可与一般良性肿瘤相鉴别；腮腺内的鳃裂囊肿来自第一鳃弓发育异常，易继发感染、破溃形成腮腺瘘，常从瘘口溢出黄白色豆渣样物，临床上，将发生于腮腺内的第一鳃裂囊肿归类于腮腺囊肿病因腮腺囊肿形成的原因与舌下腺囊肿相似，可能是由于导管系统的慢性炎症、涎石或创伤导致导管狭窄，唾液潴留，引起导管扩张。腮腺区的手术或创伤亦可造成腺泡或导管破裂，唾液外渗至结缔组织内形成囊肿。检查1、询问病史、体格检查；2、高频超声检查；3、组织病理检查；诊断主要根据病史、临床表现特征、以及体格检查、高频超声检查、组织病理检查综合判断确诊。治疗腮腺囊肿的治疗主要为手术切除。1、在术中发现囊肿与腺体无粘连或粘连较轻，采用囊肿连同部分正常腺体切除术，这样既保留了腮腺功能，又不涉及面神经，避免发生术后面神经功能障碍，术中应将腮腺组织严密缝扎，术后要加压包扎，并常规口服阿托品片预防涎瘘的发生；2、瘘管或囊肿与腮腺粘连严重、腮腺有明显的慢性炎症，采用保留面神经的腮腺浅叶及肿物切除术。对于形成瘘管者，术前可经瘘口注入亚甲蓝，然后用外用生理盐水冲洗瘘管，使瘘管蓝染，易于术中识别；腮腺内的鳃裂囊肿或瘘如手术方法不当，极易复发，关键在于将内瘘口严密缝合封闭以及将分支副管彻底清除。预后早期明确诊断积极规范化治疗多数患者预后良好；腮腺内的鳃裂囊肿或瘘如手术方法不当，极易复发。预防注意口腔卫生、避免辛辣刺激、戒烟酒、积极治疗口腔炎症；出现腮腺无痛性肿块时应及时去医院检查、早发现、早治疗。健康问答腮腺囊肿可以治愈吗？腮腺内囊肿虽然少见，但通过仔细的病史询问和临床检查，应考虑到腮腺囊肿的可能性，而通过超声和穿刺检查，可提高囊肿的诊断率。对于腮腺囊肿的治疗主要采用手术彻底切除防止复发，术前无法明确诊断者，采用术中冰冻活检可明确诊断，有利于手术彻底切除，避免了二次手术时因瘢痕结缔组织形成而造成面神经损伤。

曾海

中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）

一、概述恶性淋巴瘤(也称为淋巴瘤)是我国最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，2003年至2013年，恶性淋巴瘤的发病率约为5/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步规范我国淋巴瘤诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，制订我国常见病理类型恶性淋巴瘤的诊疗规范。二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。(一)临床表现淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。(二)体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。(三)实验室检查应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)、β2微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和(或)活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。(四)影像学检查常用的影像学检查方法为CT、核磁共振成像(nuclearmagneticresonanceimaging,MRI)、正电子发射计算机断层显像(positronemissiontomography-computedtomography,PET-CT)、超声和内窥镜等。1．CT目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。2．MRI对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行CT增强者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。3．PET-CT除惰性淋巴瘤外，PET-CT推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。4．超声一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官(如睾丸、乳腺)病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT和MRI的补充，尤其是不能行增强CT时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。(五)病理诊断病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。病理诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织。对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。1．形态学非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。2．免疫组化可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的免疫组化标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。3．荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相关的t(8；14)易位、滤泡性淋巴瘤相关的t(14；18)易位以及套细胞淋巴瘤相关的t(11；14)易位等。4．淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。5．原位杂交如EB病毒编码小RNA(EBvirusencodedsmallRNA,EBER)检测等。三、淋巴瘤的分期Ann-Arbor(Cotswolds会议修订)是目前通用的描述霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)的分期系统，更适用于HL和原发淋巴结的NHL，而对于某些原发淋巴结外的NHL，如慢性淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤和原发胃、中枢神经系统淋巴瘤等则难以适用。这些特殊结外器官和部位原发的NHL，通常有其专属的分期系统。四、常见淋巴瘤病理类型的临床特点、诊断与治疗(一)HLHL是淋巴系统中一种独特的恶性疾病，男性多于女性，男女之比为1.3∶1～1.4∶1。其发病年龄在欧美发达国家呈较典型的双峰分布，分别在15～39岁和50岁以后；而包括中国在内的东亚地区，发病年龄则多在30～40岁之间，呈单峰分布。1．临床表现90%的HL以淋巴结肿大为首诊症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，此后可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有B症状，此外还可以有瘙痒、乏力等症状。2．病理分类及诊断根据2008年版世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)关于淋巴造血组织肿瘤的分类，HL分为结节性淋巴细胞为主型和经典型HL两大类型，其中结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的5%；经典型HL可分为4种组织学亚型，即富于淋巴细胞的经典型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。HL的形态特征为正常组织结构破坏，在炎症细胞背景中散在异型大细胞。HL是起源于生发中心的B淋巴细胞肿瘤，R-S细胞及变异型R-S细胞被认为是HL的肿瘤细胞。典型R-S细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核则称为镜影细胞。结节性淋巴细胞为主型HL中的肿瘤细胞为LP(lymphocytepredominant)细胞，过去称为淋巴细胞和组织细胞(lymphocytic-histocyticcell,L-H细胞)，细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称爆米花细胞，其核仁小、多个、嗜碱性。诊断HL应常规检测的免疫组化标记物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3和EBV-EBER。经典HL常表现为CD15(＋)或(–)、CD30(＋)、PAX5弱(＋)、CD45(–)、CD20(–)或弱(＋)、CD3(–)，以及多数病例EBV-EBER(＋)。结节性淋巴细胞为主型HL为CD20(＋)、CD79a(＋)、BCL6(＋)、CD45(＋)、CD3(–)、CD15(–)、CD30(–)，以及EBV-EBER(–)。在进行鉴别诊断时，如与间变大细胞淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤等鉴别，则增加相应的标记物即可。3．治疗原则(1)结节性淋巴细胞为主型HL①ⅠA和ⅡA期：受累野放疗(根据AnnArbor分期系统确定的淋巴区域进行照射)或受累区域淋巴结放疗(根据PET-CT合理延伸2～5cm的淋巴引流区域确定的放射治疗区域)，照射剂量为20～36Gy。②ⅠB和ⅡB期：化疗＋受累淋巴结区域放疗±利妥昔单抗治疗。③ⅢA和ⅣA期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗，也可以选择观察等待。④ⅢB和ⅣB期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。其中一线化疗方案可选择ABVD方案(阿霉素＋博来霉素＋长春花碱＋氮烯咪胺)、CHOP方案(环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松)、CVP方案(环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松)、EPOCH方案(足叶乙甙＋长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素＋泼尼松)等±利妥昔单抗治疗。(2)经典型HL①Ⅰ和Ⅱ期：ABVD方案化疗4～6个周期＋受累野放疗。其中预后良好的早期HL，首选综合治疗，ABVD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗20～30Gy；未达完全缓解(completeresponse,CR)的患者可适当提高照射剂量。预后不良的早期HL首选综合治疗，ABVD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗30～36Gy；未达CR的患者可适当提高照射剂量。②Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块：ABVD方案化疗6～8个周期，残存肿瘤可局部放疗30～36Gy。③Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块：化疗6～8个周期±大肿块部位局部放疗30～36Gy。初治患者的一线化疗方案可采用ABVD方案、StanfordV方案(阿霉素＋长春花碱＋氮芥＋长春新碱＋博来霉素＋足叶乙甙＋泼尼松)或BEACOPP方案(足叶乙甙＋阿霉素＋环磷酰胺＋长春新碱＋博来霉素＋泼尼松＋甲基苄肼)方案，其中StanfordV方案和BEACOPP方案等为国外推荐的一线治疗方案，在我国尚未得到普遍应用。难治复发的患者可采用DHAP方案(地塞米松＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂)、DICE方案(地塞米松＋异环磷酰胺＋顺铂＋足叶乙甙)、ESHAP方案(足叶乙甙＋甲强龙＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂)、GDP方案(吉西他滨＋顺铂＋地塞米松)、GVD方案(吉西他滨＋长春瑞滨＋脂质体阿霉素)、ICE方案(异环磷酰胺＋卡铂＋足叶乙甙)、IGEV(异环磷酰胺＋吉西他滨＋长春瑞滨)、miniBEAM方案(卡氮芥＋足叶乙甙＋阿糖胞苷＋米尔法兰)和MINE方案(美司那＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋足叶乙甙)等进行解救治疗。对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择自体造血干细胞移植(autologoushematopoieticstemcelltransplantation,AHSCT)作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可局部放疗。对于老年、难治和反复复发的患者，可以尝试新药。随着现代化疗和放疗的应用，HL获得了较高的治愈率，被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤。但大量长期生存患者的随诊结果显示，其15年死亡率较普通人群高31%，死亡原因除了原发病复发外，第二肿瘤占11%～38%(包括实体瘤和急性髓细胞白血病)，急性心肌梗死占13%，肺纤维化占1%～6%。此外，化放疗还可引起不育及畸形等，而HL的中位发病年龄约为30岁，多数患者患病时处于生育年龄。因此，在根治HL的同时，保证远期的生活质量和生育功能同样值得关注。4．PET-CT在HL早期疗效评价中的意义近期的研究结果显示，初治HL患者2～3个周期化疗后采用PET-CT进行疗效评价，有助于预判治疗的有效性和患者的无进展生存率，可作为选择较少治疗周期或较低治疗强度的依据。5．HL预后因素①白蛋白<40g/L；②血红蛋白<105g/L；③男性；④年龄≥45岁；⑤Ⅳ期病变；⑥白细胞≥15×109/L；⑦淋巴细胞占白细胞比例<8%和(或)计数<0.6×109/L。(1)初治早期HL的不良预后因素不同的研究组关于早期HL的不良预后因素略有不同，见表1。(2)晚期HL国际预后评分的不良预后因素①白蛋白＜40g/L；②血红蛋白＜105g/L；③男性；④年龄≥45岁；⑤Ⅳ期病变；⑥白细胞≥15×109/L；⑦淋巴细胞占白细胞比例＜8％和（或）计数＜0.6×109/L。(二)NHLNHL是一组异质性的淋巴细胞增殖性疾病，起源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或NK细胞。以下介绍几种主要的NHL病理类型。1．弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphoma，DLBCL)为NHL中最常见的类型，在西方占成人NHL的30%～40%，我国约占35%～50%。DLBCL中位发病年龄为50～70岁，男性略高于女性。(1)临床表现DLBCL临床表现多样，根据原发部位和病变程度有所不同，初起时多表现为无痛性淋巴结肿大，但淋巴结外的病变比例可达40%～60%，可以原发于任何淋巴结外组织器官。病程呈侵袭性，表现为迅速增大的肿物。约1/3的患者出现B症状，50%以上患者LDH升高。(2)病理诊断及分类DLBCL的主要病理特征是大的、弥漫性生长的异常淋巴样细胞增生，而淋巴结结构基本被破坏。DLBCL包括多种变异型、亚组和亚型(参考2008版WHO血液和淋巴组织肿瘤分类)。诊断DLBCL应常规检测的免疫组化标记物包括CD19、CD20、CD79a或PAX5、CD3ε、Ki-67，通常为CD20(＋)、CD79a(＋)或PAX5(＋)、CD3ε(–)。大B细胞淋巴瘤确定后，为进一步探讨肿瘤细胞起源，可以选择Han模型(CD10、Bcl-6、MUM-1)或Choi模型(GCET1、FOXP1、CD10、Bcl-6、MUM-1)，也可以增加CD5、CD30、CD138、ALK等进行鉴别。年龄>50岁者，建议增加EBV-EBER检测。最近，对于DLBCL预后不良因素的研究更加关注双重打击和三重打击学说，所以应增加Bcl-2、Bcl-6、c-myc的检测，蛋白水平检测有一定的说服力，如果表达强且广泛，最好再增加FISH检测。(3)预后指标国际预后指数(InternationalPrognosticIndex,IPI)是目前国际上常用的DLBCL预后判断系统。此系统依据5个独立的不良预后因素，即年龄>60岁、Ⅲ～Ⅳ期、结外累及部位数目>1个、美国东部肿瘤协作组(EasterncooperativeOncologyGroup,ECOG)体能状态评分≥2分、血清LDH水平>正常上限，每一个不良预后因素为1分。IPI评分0～1分，属于低危组；IPI评分2分，属于低中危组；IPI评分3分，属于高中危组；IPI评分4～5分，属于高危组。(4)治疗原则DLBCL的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、IPI评分和分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者，可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗，药物包括泼尼松±长春新碱，以避免肿瘤溶解综合征的发生。对乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)携带或感染患者，应密切监测外周血HBV-DNA滴度，并选择适当的抗病毒治疗。①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL的初始治疗：对Ⅰ和Ⅱ期无大肿块患者，可以选择R-CHOP方案化疗6个周期±局部放疗30～36Gy。对Ⅰ和Ⅱ期有大肿块患者，可以选择R-CHOP方案6～8个周期±局部放疗30～40Gy。②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗：采用R-CHOP方案化疗6～8个周期。可选择治疗开始前和治疗结束时进行PET-CT检查，根据其结果制订和调整治疗方案。③解救治疗：可采用DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案(吉西他滨＋奥沙利铂)、ICE方案、miniBEAM方案和MINE方案进行解救治疗，解救方案的选择需考虑患者是否适合进行AHSCT。对适合AHSCT的患者，先用解救方案±利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行AHSCT。对不适合AHSCT的患者，可进行常规化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。(5)特殊原发部位的DLBCL1)原发中枢神经系统DLBCL：为DLBCL的亚型之一，是指原发于脑内或眼内的DLBCL，而不包括硬脑膜淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤继发中枢神经系统受侵，以及免疫缺陷相关淋巴瘤。此型淋巴瘤在所有NHL中不足1%，在所有脑肿瘤中约占2%～3%。中位发病年龄约为60岁，男性略多于女性。①临床表现：50%～80%的患者出现局灶性症状，常伴有精神和反应水平的改变。由于颅内压升高，可引起恶心、呕吐和头痛等症状。软脑膜病变可导致头痛和非对称性颅神经功能异常。眼内淋巴瘤表现为视野模糊、视野缺损等。②诊断：影像学上表现为中枢神经系统的结节或肿物。MRI是首选的检查方法，可见病灶在T1加权像呈低信号或等信号，T2加权像呈高信号，常伴有水肿。病理学检查仍为确诊本病所必需，可通过立体定向活检或开颅活检取得。在无法取得肿瘤组织活检时，脑脊液细胞学检查阳性也可接受。脑脊液流式细胞分析可作为辅助性诊断手段。需与本病鉴别的疾病包括脱髓鞘疾病、亚急性梗死、感染所致的占位性病变、胶质瘤和转移瘤。尤其应注意鉴别影像学表现与本病相似和激素治疗有效的疾病，如多发性硬化和神经系统结节病。原发中枢神经系统DLBCL的血管周围浸润更为明显，肿瘤细胞形态多类似生发中心母细胞，基本上起源于非生发中心B细胞，Ki-67阳性细胞比例常超过90%。免疫组化抗体选择与DLBCL相同。③治疗原则：本病的治疗以内科治疗为主。皮质激素类药物可以迅速缓解症状，但若未经化疗或放疗，肿瘤多在短期内复发。在活检前，不推荐使用皮质激素类药物，但颅内高压危及生命时除外。化疗是最主要的治疗，选用药物的原则是能透过血脑屏障。首选的化疗方案为含高剂量甲氨蝶呤的方案，可有效延长患者的生存时间。其他备选的化疗药物包括高剂量阿糖胞苷、亚硝脲类、甲基苄肼、拓扑替康和替莫唑胺等。利妥昔单抗、脑室内化疗和AHSCT在本病治疗中的地位尚待研究。全脑放疗可有效缩小肿瘤，缓解症状，与单纯支持治疗比较，可延长患者的生存时间。但单纯放疗复发率高，且可造成一定神经毒性，因此仅限于不能接受有效化疗的患者。对于化疗后获得完全缓解的老年患者(>60岁)，目前倾向于在化疗后不给予巩固性放疗，而将放疗留至复发时使用。手术在本病中的作用仅限于活检，完整切除肿瘤并无益处。④预后：本病恶性程度较高，支持治疗的中位生存时间仅为2～3个月，单纯手术为3～5个月，单纯放疗约为12～16个月，经含高剂量甲氨蝶呤方案化疗后为25～84个月。最重要的预后影响因素为年龄和行为状态。2)原发睾丸DLBCL：原发睾丸DLBCL占睾丸肿瘤的3%～9%，占NHL的1%～2%。DLBCL是原发睾丸淋巴瘤最常见的病理类型，占80%～90%。本病是60岁以上男性最常见的睾丸恶性肿瘤，中位发病年龄约65岁。①临床表现：多表现为睾丸无痛性肿物或肿胀，少数表现为阴囊疼痛。诊断时双侧睾丸同时受累者约占20%，多达35%的患者在病程中对侧睾丸受侵。腹膜后淋巴结肿大者可表现为腹痛和腹腔积液。B症状通常只见于晚期患者。本病易于出现结外器官受累，包括中枢神经系统、皮肤、皮下组织、韦氏环、肺和胸膜等。②治疗原则：原发睾丸DLBCL应接受包括手术、放疗和免疫化疗在内的综合治疗。患者应接受睾丸切除加高位精索结扎术，术后应行免疫化疗，并配合中枢神经系统预防和对侧睾丸预防性放疗。Ⅱ期患者还可接受区域淋巴结照射，以预防淋巴结复发或治疗区域性淋巴结侵及。③预后：既往原发睾丸DLBCL的预后较结内DLBCL差，但采用多学科综合治疗后，其预后已有显著改善。本病在初始治疗后10～14年仍可能出现复发。不良预后因素包括高龄、晚期、LDH升高、B症状、IPI评分高和未经手术或放疗。2．滤泡性淋巴瘤(follicularlymphoma，FL)为欧美地区最常见的惰性淋巴瘤，约占NHL发生率的20%～30%，包括我国在内的亚洲地区发病率较低，发病率不足NHL的10%。中位发病年龄约60岁。(1)临床表现主要表现为多发淋巴结肿大，亦可累及骨髓、外周血、脾脏、韦氏环、胃肠道和软组织等，原发结外者少见。晚期病变多见，约占70%左右。(2)病理诊断形态学上表现为滤泡中心细胞和中心母细胞的增生，多为滤泡样生长方式。根据母细胞数量(包括滤泡母、生发中心母及免疫母细胞)，将FL分为3级：1级为光学显微镜下每个高倍镜视野可见0～5个中心母细胞；2级为6～15个中心母细胞；3级为>15个中心母细胞，FL3级可以进一步分为3a级和3b级，其中3b级表现为中心母细胞呈片状分布且缺乏中心细胞(以标准物镜为准)。诊断FL应常规检测的免疫组化标记包括CD19、CD20、CD79a或PAX5、CD3ε、CD10、Bcl-2、BcL-6、CD23和Ki-67，也包括鉴别诊断所需的标记物，如鉴别慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,CLL)或小淋巴细胞淋巴瘤(smalllymphocyticlymphoma,SLL)和套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphpma,MCL)的CD5、cyclinD1。FL常存在t(14；18)易位及所致的Bcl-2蛋白过表达，但随着级别的升高有不同程度的丢失，为确诊带来困难，必要时可以进行FISH检测。(3)治疗3级FL特别是3b级FL的治疗等同于DLBCL。1～2级的FL属于惰性淋巴瘤，治疗策略如下。①早期FL：Ⅰ、Ⅱ期FL的推荐治疗可选择观察等待、免疫化疗或局部放疗。根据患者临床表现和治疗意愿，结合医师的经验作出选择。Ⅱ期有大肿块的患者，应按照晚期FL治疗。②晚期FL：以现有的治疗手段，晚期FL仍被认为是不可治愈的疾病。多项研究结果显示，对于晚期和低肿瘤负荷的FL患者，诊断后即刻治疗与先观察等待、待出现治疗指征时再进行治疗，患者的总生存时间并无差异。FL的标准一线治疗方案为利妥昔单抗联合化疗。联合化疗方案可有多种选择，无任何一种方案经证实可以显著延长患者的总生存时间(overallsurvival,OS)。可选择的联合化疗方案包括CHOP方案或CVP方案等。对于老年和体弱的患者，还可以选择单药利妥昔单抗，或单药烷化剂(如苯丁酸氮芥、环磷酰胺)±利妥昔单抗。初治、高肿瘤负荷的患者，在诱导化疗后达到CR或部分缓解(partialresponse,PR)，可采用利妥昔单抗维持治疗。晚期FL的治疗指征为：可以参加临床试验、有症状、威胁器官功能、继发血细胞减少、大肿块和病变持续进展。③复发、难治FL的治疗：对于复发的FL，仍可首选观察等待，当出现治疗指征时再开始解救治疗。如复发或进展距末次应用利妥昔单抗6个月以上，还可联合利妥昔单抗治疗。根据一线治疗后复发或进展发生的时间，可选择的二线解救化疗方案包括一线化疗方案、含氟达拉滨的联合方案以及所有DLBCL的二线解救治疗方案。对于快速进展的FL，应首先排除是否发生组织学类型的转化。可疑发生转化的临床表现包括LDH升高、某一受累区域不对称性快速生长、出现结外病变或新出现的B症状等。如PET-CT检查显示某一受侵部位标准摄取值(standarduptakevalue,SUV)显著增高，应警惕发生组织学类型的转化，对可疑发生转化的部位需进行组织活检证实。复发或进展时发生转化的FL预后较差，对部分诱导化疗后缓解的患者，可以考虑进行自体或异基因造血干细胞移植治疗。(4)预后FL国际预后指数(FollicularLymphomaInternationalPrognosticIndex,FLIPI)有FLIPI1和FLIPI2两个评分模型，分别包含5个独立的预后不良因素，均将患者分为3个风险组，0～1分为低危组，2分为中危组，≥3分为高危组。FLIPI1为应用利妥昔单抗治疗前，经回顾性研究分析得出5个不良预后因素，分别为年龄≥60岁、>4个淋巴结区域受累、Ⅲ～Ⅳ期、LDH升高和血红蛋白<120g/L；低危、中危和高危组患者的10年生存率分别为71％、51％和36％。FLIP12为应用利妥昔单抗治疗后，经前瞻性研究分析得出5个不良预后因素，分别为年龄≥60岁、淋巴结最长径>6cm、骨髓侵犯、β2微球蛋白升高和血红蛋白<120g/L；低危、中危和高危患者的5年生存率分别为98%、88%和77%,5年无进展生存率分别为79%、51%和20%。3．边缘区淋巴瘤(marginalzonelymphoma，MZL)MZL是起源于边缘带区的B细胞淋巴瘤，属于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分为3种亚型，即结外MZL[也称为黏膜相关淋巴组织(mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT)淋巴瘤]、淋巴结MZL和脾边缘区MZL。其中MALT淋巴瘤最常见，也是我国最常见的惰性淋巴瘤。MALT淋巴瘤的预后优于淋巴结MZL和脾MZL。MZL的病因与慢性感染或炎症所致的持续免疫刺激有关。如胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(helicobacterpylori,Hp)的慢性感染有关，小肠MALT淋巴瘤与空肠弯曲菌感染有关，甲状腺MALT淋巴瘤与桥本氏甲状腺炎有关，腮腺MALT淋巴瘤与干燥综合征(Sjögren′ssyndrome,SS)有关，丙型肝炎病毒感染与淋巴结和脾MZL有关。MZL的病理诊断更多的是一种排除法，形态上具备的特点如淋巴结和脾脏的生发中心缩小、边缘区的增宽及免疫标记物无特点，在除外了其他类型的小B细胞淋巴瘤方可诊断。(1)MALT淋巴瘤MALT淋巴瘤最常见的原发部位是胃肠道，其中胃原发者占约80%～85%。约2/3的患者为局限期，1/3的患者为广泛期，骨髓受侵的比例约为10%～15%。1)原发胃MALT淋巴瘤①临床特点：症状可以包括消化不良、反酸、腹痛和体重减轻等，B症状不常见，胃出血比例约为20%～30%，穿孔比例约为5%～10%。Ⅰ和Ⅱ期患者可占80%～90%,90%的患者Hp阳性。胃镜下可表现为胃黏膜红斑、糜烂和溃疡等。②病理诊断：胃MALT淋巴瘤需要胃镜活检明确，常规进行Hp染色。MALT淋巴瘤的典型形态是小的、比较成熟的淋巴细胞、密集浸润，破坏黏膜，形成淋巴上皮病变。免疫表型是B细胞特点，在除外了FL、CLL/SLL和MCL后，结合形态及B细胞表型可以诊断。原发胃MALT的发生与Hp感染有关，为了判定诊断时是否具有Hp依赖性，可以通过FISH或PCR法检测t(11；18)易位，以了解抗生素治疗的耐药情况。免疫组化抗体选择包括CD3ε、CD5、CD10、CD19、CD20、PAX5或CD79a。③治疗原则：Ⅰ和Ⅱ期：Hp阳性患者首选抗Hp治疗；对于抗Hp治疗无效或Hp阴性患者，首选局部放疗；不适合接受放疗的患者，可考虑单药利妥昔单抗治疗。Ⅲ和Ⅳ期：无治疗指征者可选择观察等待，有治疗指征的患者可参考晚期FL的治疗原则，手术治疗仅限于大出血和穿孔等特殊情况。2)非胃原发MALT淋巴瘤①临床特点：非胃MALT淋巴瘤呈现惰性进程，远期预后与原发胃MALT淋巴瘤近似。常见非胃部位包括唾液腺、肺、头颈部、眼附属器、皮肤、甲状腺和乳腺等。②治疗原则：Ⅰ和Ⅱ期首选局部放疗或手术，因治疗可能产生严重并发症者也可观察等待或单药利妥昔单抗治疗；Ⅲ和Ⅳ期参考晚期FL的治疗。(2)淋巴结MZL①临床特点：占所有淋巴瘤的1.5%～1.8%，中位发病年龄60岁，男女比例相仿，晚期病变多见。主要累及淋巴结，偶可累及骨髓和外周血。大部分患者表现为无痛性多发淋巴结肿大，需注意除外MALT淋巴瘤或脾MZL合并淋巴结受累的患者。②病理诊断：结构特点与脾MZL相近，免疫表型无特异性，与其他MZL亚型近似。③治疗原则：参考FL的治疗原则。④预后因素：5年生存率为60%～80%，预后判断可参考FLIPI。(3)脾MZL①临床特点：占淋巴瘤的2%，中位发病年龄50岁，男女比例相当。常累及脾、脾门淋巴结，也常累及骨髓、外周血和肝脏。主要表现为脾大，可伴有自身免疫性血小板减少、贫血，外周血中可见毛细胞。实验室检查必须包括丙型肝炎病毒的检测。②病理诊断：组织结构与淋巴结MZL相似，免疫表型无特异性。可通过骨髓或外周血中出现的异常小淋巴细胞，且同时伴有脾大的临床表现，排除了CLL/SLL、MCL、FL等而诊断。③治疗原则：对于无症状、无进行性血细胞减少、无脾肿大的患者可先观察等待。对伴有脾肿大且丙型肝炎病毒阳性的患者，如不存在丙肝治疗禁忌证，可给予抗丙肝治疗。对伴有脾肿大、丙型肝炎病毒阴性患者，如无症状也可先观察等待；对有症状的患者，首选单纯脾切除或单药利妥昔单抗治疗。对于以上治疗后进展的患者，可参考晚期FL的治疗方案。④预后因素：伴有大肿块及一般状况差者预后差。4．CLL/SLL属于惰性B细胞淋巴瘤，CLL和SLL是同一种疾病的不同表现，SLL通常无白血病样表现，CLL则以骨髓和外周血受累为主。国际慢性淋巴细胞白血病工作组(InternationalWorkshoponChronicLymphocyticLeukemia，IWCLL)对SLL的定义为：有淋巴结肿大，无因骨髓受侵导致的血细胞减少和外周血B细胞数<5×109/L。CLL/SLL在欧美国家约占NHL的7%～10%，是西方国家最常见的白血病类型，而亚洲及我国则发病率较低，约占NHL的1%～3%。中位发病年龄65岁，男女比例1.5～2∶1。(1)临床表现病变通常累及外周血、骨髓、淋巴结和肝脾。临床表现多样，大部分患者可无症状，部分可出现乏力、自身免疫性贫血、感染、肝脾和淋巴结肿大。(2)病理诊断典型的CLL/SLL细胞为单一性，弥漫性浸润，细胞核染色质颗粒状是其特点。免疫组化表型：CD5(＋)、CD23(＋)、CD43(＋)或(–)、CD10(–)、CD19(＋)、CD20弱(＋)、sIg弱(＋)。需要鉴别诊断时可以针对性增加其他标记物，如cyclinD1和Bcl-6等。增殖灶的出现易导致误诊为反应性增生。(3)分期SLL参考Ann-Arbor分期系统，CLL参考Rai和Binet分期系统。(4)治疗①SLL：按照AnnArbor分期，Ⅰ期患者采用局部放疗；Ⅱ～Ⅳ期患者，如无治疗指征，可以观察等待，有治疗指征，参考CLL的治疗原则。②CLL：Rai0～Ⅱ期患者，如无治疗指征，可以观察等待；有治疗指征，按照患者一般状态、合并症情况，选择相应化疗方案。Ⅲ～Ⅳ期的治疗按照患者一般状态、合并症情况，选择相应化疗方案。应注意CLL的支持治疗：如肿瘤溶解综合征、感染和自身免疫性血细胞减少的处理，并参照相应指南执行。③治疗指征：适合参加临床试验；出现明显的疾病相关症状，如严重乏力、盗汗、体重下降和非感染性发热；威胁器官功能；持续增大的大肿块(脾大超过左肋缘下6cm，淋巴结直径>10cm)；进行性贫血和进行性血小板下降。④初治患者治疗方案的选择：年龄<70岁或≥70岁无严重合并疾病患者，可选择fcr方案(氟达拉滨＋环磷酰胺＋利妥昔单抗)和fr方案(氟达拉滨＋利妥昔单抗)等治疗；年龄≥70岁或<70岁有合并疾病患者，可选择苯丁酸氮芥±利妥昔单抗、环磷酰胺＋泼尼松±利妥昔单抗、氟达拉滨±利妥昔单抗、单药利妥昔单抗和来那度胺等方案治疗；体弱伴严重合并疾病者不能耐受嘌呤类药物，可选择苯丁酸氮芥±利妥昔单抗、单药利妥昔单抗和皮质醇激素冲击治疗；存在del(17p)基因改变的患者，对以上化疗方案疗效均欠佳，建议参加临床试验。⑤复发耐药患者治疗方案的选择：如治疗后缓解时间长，可继续使用前一治疗方案；如治疗后缓解期短，可根据患者年龄及合并疾病情况，选择前一线治疗方案中未曾应用的药物组合。⑥异基因造血干细胞移植：对于年轻、一般状态良好、无严重伴随疾病的难治患者，如存在del(17p)改变或初治后缓解期短的患者，可考虑异基因造血干细胞移植作为巩固治疗。(5)预后因素SLL/CLL患者的生存时间为2～15年，与预后差有关的因素包括分期晚、存在del(11q)和del(17p)改变、流式细胞学检测CD38阳性肿瘤细胞比例≥30%或ZAP70阳性细胞比例≥20%或免疫球蛋白重链可变区(IGHV)突变率≤2%等。5．MCLMCL约占NHL的5%～10%，男女之比为2∶1～3∶1，中位发病年龄约65岁。自然病程可以表现为侵袭性和惰性。对治疗的反应类似惰性淋巴瘤，目前属不可治愈疾病，多药联合化疗的生存时间约为3～5年。(1)临床特点最常累及淋巴结、骨髓、消化道、脾脏和韦氏环，70%为Ⅳ期，骨髓受侵率可达50%～100%，下消化道受侵率为80%～90%，上消化道受侵率约为40%，消化道受侵在内镜下常表现为多发性息肉样。(2)病理诊断MCL的肿瘤细胞为形态一致的小至中等淋巴细胞，生长方式有多种，包括套带性、结节性和弥漫性。需要与CLL/SLL、FL和MZL鉴别。由于其预后差，所以鉴别诊断非常重要。除了在高质量的HE切片细胞核表面略不规则的特点外，大多数患者免疫表型有CD5(＋)、CyclinD1(＋)的表达，而在CyclinD1(–)时确诊困难，需要寻找其他证据，如可以采用FISH方法分析t(11；14)易位，这对诊断MCL的敏感性和特异性都很高。免疫组化抗体选择包括CD20、PAX5或CD79a、CD3ε、CD10、CD23、MUM-1和CD138。(3)治疗对MCL患者应进行全面检查，准确分期，发生母细胞改变或有中枢神经系统症状者应进行脑脊液检查，对于拟诊为Ⅰ～Ⅱ期的患者，应进行内镜检查除外胃肠道侵犯。①治疗策略：Ⅰ～Ⅱ期患者采用化疗＋利妥昔单抗＋放疗，或单纯放疗；Ⅱx、Ⅲ～Ⅳ期患者采用化疗＋利妥昔单抗治疗；部分进展缓慢，呈明显惰性特征的患者，可观察等待。②初治患者的化疗方案：尚无标准治疗方案，推荐患者参加临床试验。对于肿瘤负荷低，进展慢，耐受性差的患者，可以采用低强度化疗作为初始治疗，推荐方案包括COP方案、CHOP方案、R-CHOP方案、剂量调整的R-EPOCH方案和降低剂量的R-HyperCVAD方案等。对于年轻患者可以采用高强度化疗方案，推荐方案包括R-Hyper-CVAD/高剂量MTX-Ara-C交替方案、R-CHOP/R-ICE交替方案、R-CHOP/R-DHAP交替方案等。可以选择AHSCT作为一线巩固治疗或利妥昔单抗维持治疗2年。(4)预后因素MCL的中位生存时间为3～5年。IPI可以作为MCL的预后指标，另外MIPI也是MCL的预后评分系统。其他不良预后因素包括Ki-67阳性细胞数高和细胞向母细胞形态转化等。6．伯基特淋巴瘤(burkittlymphoma，BL)BL属于高度侵袭性NHL，可分为地方流行性、散发性和免疫缺陷相关性等3个变异型。BL约占NHL的3%～5%，占儿童NHL的40%。(1)临床特点流行型BL主要发生于非洲赤道地区和巴西东北部，高峰发病年龄在4～7岁，男女之比为2∶1，多累及颌骨，EBV阳性率>95%。散发型BL散布于世界各地，主要发生在儿童和青年，男女之比为2∶1～3∶1，腹部受累多见，EBV阳性率<30%。免疫缺陷相关型bl多发生于艾滋病患者，常累及淋巴结和骨髓。bl是细胞倍增周期最短的肿瘤，生长迅速。bl结外受侵常见，头颈、腹部、骨髓和中枢神经系统等是其最常受累及的部位。(2)病理诊断经典型BL呈现弥漫浸润的、较单一的、中等大小的肿瘤性B细胞，细胞核分裂象及凋亡都很明显，常见星空现象。其形态上酷似BL的DLBCL或其他类型的淋巴瘤，但这些形态学变型仍具有典型BL的基因表达谱。肿瘤细胞起源于生发中心，免疫组化显示，sIgM(＋)、单一轻链(＋)、CD19(＋)、CD20(＋)、CD22(＋)、CD10(＋)、Bcl-6(＋)、Bcl-2(–)、CD5(–)、CD23(–)和TdT(–)。增殖指数非常高，Ki-67(＋)近100%。即使形态学、免疫表型都是典型的BL，也要采用FISH方法检测MYC易位，其中t(8；14)占约80%，t(2；8)和t(8；22)占15%。EBV-EBER检测是必须的，但国内更多的是散发性的，EBV-EBER(–)多见。(3)治疗以化疗为主，但CHOP方案疗效不理想，高剂量强化治疗可提高疗效。联合利妥昔单抗可以改善患者长期生存率，特别是对60岁以上的患者获益更大。应进行中枢神经系统预防性治疗，并充分预防肿瘤溶解综合征的发生。BL可选择的化疗方案包括：CALGB10002方案、CODOX-M/IVAC方案、剂量调整的EPOCH或HyperCVAD方案。(4)预后因素散发型、成人、分期晚、LDH高、骨髓受侵和HIV阳性为BL不良预后因素。7．淋巴母细胞淋巴瘤(lymphoblasticlymphoma，LBL)LBL发病率占成人NHL的3%～4%，占儿童NHL的40%左右，属于高度侵袭性淋巴瘤。LBL可以分为T细胞LBL(T-LBL)和B细胞LBL(B-LBL)，T-LBL占LBL的80%以上，B-LBL约占LBL的10%～15%。LBL与急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyteleukemia，ALL)是属于不同临床表现及不同发展阶段的同一种疾病，WHO分型将骨髓中原始和幼稚淋巴细胞比率<25%定义为lbl，≥25%定义为all。(1)临床表现T-LBL的典型临床表现为前纵隔巨大肿块所致的咳嗽、气短，可伴有胸腔积液、骨髓及中枢神经系统受侵常见。B-LBL往往表现为淋巴结肿大，皮肤或骨受侵常见。(2)病理诊断在细胞形态上，LBL主要表现为中等大小的肿瘤细胞呈弥漫性生长，细胞核圆形、不规则或扭曲，核仁不明显，细胞质少，染色质细，核分裂易见。LBL免疫表型以TdT(＋)为特点，也可以增加CD99、CD10检测协助母细胞分化的判定。其中B-LBL的免疫表型为sIg(–)、cIg(＋)、CD10(＋)、CD19(＋)、CD20(–)或(＋)、PAX5(＋)；T-LBL的免疫表型为CD3ε(＋)或(–)、CD2(＋)、CD4(＋)、CD8(＋)、CD1a(＋)或(–)和CD7(＋)。尤其在纵隔肿物时，需要鉴别胸腺瘤，其标记物的选择非常重要。CD7、CD43不能单独作为T淋巴细胞的标记物。细胞幼稚时，需要增加CD34、CD117、MPO、Lys检测，以鉴别急性粒细胞白血病。由于LBL来源于不成熟阶段的淋巴细胞，可出现肿瘤细胞同时表达B或T淋巴细胞的标记，甚至表达NK或髓系细胞的分子标记，这种情况不少见，时有误诊病例，尤应注意。(3)治疗无论是Ⅰ期还是Ⅳ期患者，均应按全身性疾病治疗。LBL患者应采用ALL的治疗方案。对于年轻成人患者，儿童ALL治疗方案的疗效优于成人方案。初治高危和复发难治的患者，可以选择异基因造血干细胞移植。对无骨髓受侵的患者，可以考虑AHSCT。(4)预后因素儿童LBL预后明显优于成人。其他不良预后因素包括白细胞计数高、中枢神经系统受累、获得完全缓解的时间长和诱导化疗结束后有残存病变等。某些基因异常与预后不良相关，如t(9；22)、t(4；11)、t(8；14)、复杂核型、亚二倍体或近3倍体等，而t(12；21)易位患者预后较好。8．外周T细胞淋巴瘤(peripheralT-celllymphoma，PTCL)是一组起源于胸腺后成熟T淋巴细胞的淋巴系统恶性肿瘤，外周T细胞淋巴瘤非特指型(peripheralT-celllymphoma,nototherwisespecified，PTCL-NOS)是PTCL中最常见的一种类型。在西方国家，PTCL-NOS占所有NHL的7%～10%，亚洲国家发病率明显高于欧美，占所有NHL的15%～22%。由于其在形态学、免疫学、遗传学和临床表现上都无特异性，所以只有在排除其他独立分型的T细胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS的诊断。(1)临床表现发病常见于中老年人，中位发病年龄55岁。PTCL-NOS无明显性别差异，多表现为浅表淋巴结肿大，半数伴B症状。结外常累及皮肤及皮下组织、肝、脾、肠道、甲状腺及骨髓等。诊断时多为Ⅲ～Ⅳ期。(2)病理诊断PTCL-NOS是成熟(外周)T细胞发育阶段的肿瘤。病理组织学为丰富的血管增生、上皮样细胞增生及炎性细胞浸润的混合性背景。瘤细胞形态多样且变化大，可以由小、中等或大细胞组成，多数为中到大细胞，胞质淡染，胞核多形性，不规则，染色质多或泡状，核仁明显，核分裂象多见。免疫表型检测常表达T细胞相关抗原CD3ε和CD2，而成熟T细胞的一种或多种抗原(CD5或CD7)常丢失，免疫表型为CD3(＋)、CD4(＋)、CD5(＋)、CD45RO(＋)、CD7(–)、CD8(–)，存在T细胞克隆性增殖的证据。早期诊断常有淋巴结结构的残存。需注意鉴别的是生发中心辅助T细胞来源的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。此外，在DLBCL的细胞多形明显时，酷似T细胞特点，也需要进行鉴别，所以B细胞标记物不可缺少。在伴有多量浆细胞增生时，需注意浆细胞的克隆性。(3)治疗①治疗策略：PTCL-NOS本身是一组异质性的疾病，其最佳治疗方案和治疗策略存在争议。对经年龄调整的IPI(ageadjustedIPI，aaIPI)低危或低中危的Ⅰ、Ⅱ期患者，首先推荐参加临床试验或6～8个周期的联合化疗＋局部30～40Gy的放疗。对于aaIPI高危或高中危的Ⅰ～Ⅳ期患者，首先推荐参加临床试验，或者6～8个周期的联合化疗±局部放疗。对于复发难治的PTCL-NOS患者，则推荐参加临床试验、二线治疗方案或姑息性放疗。②初治患者化疗方案的选择：可供选择的一线治疗方案包括CHOP方案、CHOEP方案、剂量调整的EPOCH方案和HyperCVAD/MTX-AraC方案等。对于不能耐受蒽环类药物治疗的患者，也可考虑含吉西他滨的方案。对年轻患者，除ALK(＋)的间变性大细胞淋巴瘤外，可以考虑自体或异基因造血干细胞移植。③二线化疗方案选择：可供选择的二线治疗方案包括DHAP方案、ESHAP方案、剂量调整的EPOCH方案、GDP方案、GemOx方案、ICE方案、MINE方案和西达苯胺等。(4)预后PTCL-NOS总体预后差于侵袭性B细胞淋巴瘤患者，5年生存率为30%左右。临床预后因素包括IPI和PTCL-NOS预后指数(prognosticindexforPTCL-NOS，PIT)，不良预后因素包括年龄>60岁、LDH增高、ECOG体能状态评分≥2和骨髓受侵。9．蕈样肉芽肿和Sézary综合征为最常见的皮肤T细胞淋巴瘤(cutaneousTcelllymphoma,CTCL)，占所有NHL的2%～3%。MF占CTCL的60%，而SS则仅占5%。MF是一种以惰性表现为特征的原发皮肤的成熟T细胞淋巴瘤。SS是一种以侵袭性为特征的红皮病性白血病MF变异型，以明显的血液受侵和淋巴结肿大为其特征。(1)临床特点MF临床表现为多发性皮肤红斑、斑块和瘤样结节，全身皮肤均可发生，常伴皮肤瘙痒。病程呈反复性进展，病变可局限于皮肤数月、数年、甚至几十年，在疾病晚期可发生淋巴结和内脏受侵。约10%MF的皮损是广泛性红皮病。SS表现为广泛性红皮病伴外周血受侵(循环中异常细胞占淋巴细胞比例>5%)，在皮损组织、淋巴结和外周血中可见到Sézary细胞。诊断SS应符合以下条件：Sézary细胞计数绝对值≥1×109/L，CD4＋/CD8＋细胞的比值≥10，肿瘤细胞免疫表型为CD3(＋)、CD4(＋)、CD5(＋)、CD45RO(＋)、CD7(–)、CD8(–)和存在T细胞克隆性增殖的证据。(2)病理诊断MF的诊断比较困难，可能需要几年的观察、需要多次活检才能确诊。小的、多形核淋巴细胞聚集在表皮或表真皮交界处，有向表皮浸润性，形成Pautrier微脓肿是特点。SS最主要的特征与MF类似。MF免疫表型通常为成熟T记忆细胞型表型，为CD3ε(＋)、CD4(＋)、CD45RO(＋)、CD8(–)，偶见CD4(–)、CD8(＋)的成熟T细胞表型，存在T细胞克隆性增殖的证据。本病需要与滤泡辅助性T细胞来源的淋巴瘤鉴别。MF非肿块期的病理诊断困难，需要注意与非特异性皮炎鉴别。必须密切结合临床。(3)分期参考皮肤T细胞淋巴瘤分期标准。(4)治疗MF和SS目前尚无根治性方法，疾病分期是确定治疗方法的主要依据。早期皮损不宜采用强烈的治疗，以局部治疗为主或综合应用多种局部治疗手段；Ⅲ、Ⅳ期和难治性病变采用以全身治疗为主的综合治疗。治疗方法包括局部药物涂抹(皮质激素、氮芥、卡莫司汀等)、电子束照射、光疗法、生物治疗、全身化疗和造血干细胞移植治疗等。(5)预后MF患者的预后较好，5年生存率近90%，其预后因素取决于T分期(T3和T4)、是否有皮肤外的病变(淋巴结和内脏)和年龄(≥65岁)。SS患者预后通常不佳，中位生存时间约2～4年。10．结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型ENKL系我国T细胞淋巴瘤之首。其病变多原发鼻腔，常局限于上呼吸道和消化道，也可完全发生或播散至鼻外部位，如皮肤、睾丸、胃肠道等。常见症状为鼻塞、鼻出血和面部肿胀，有时伴恶臭，B症状常见。(1)病理诊断ENKL组织病理学特征为弥漫性淋巴瘤细胞浸润，呈血管中心性、血管破坏性生长，导致组织缺血坏死以及黏膜溃疡。在诊断样本中，坏死很常见，是导致漏诊的主要原因。免疫组化染色包括胞质CD3ε、CD56、CD2、CD4、CD5、CD7、CD8、CD20、PAX5、TIA-1、granzymeB、Ki-67等和EBV-EBER原位杂交。典型NK/T细胞淋巴瘤为CD2(＋)、CD3ε(＋)、CD56(＋)、TIA-1(＋)、granzymeB(＋)和EBV-EBER(＋)。由于治疗有所不同，西方病例如果EBV-EBER(–)则不予以诊断ENKL。我国患者较多，诊断经验丰富，即使EBV-EBER(–)也能诊断。本病需要与未分化癌相鉴别，常规标记会增加CK和EMA检测。(2)分期可以采用Annrbor和Cotswolds分期系统对ENKL患者进行分期，分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期，Ⅲ期病变归入Ⅳ期。(3)治疗由于ENKL总体发病率低，尚未建立基于随机临床试验结果的标准治疗，大部分现有数据均来源于回顾性分析和小型前瞻性研究。ENKL对放疗较敏感，但对CHOP方案化疗耐药，近期的研究显示，新的化疗方案有可能提高疗效。①治疗策略：原发鼻腔的Ⅰ期、无不良预后因素患者，可选择单纯放疗、序贯化放疗或同步放化疗；对原发鼻腔的Ⅰ期、有不良预后因素和Ⅱ期患者，可选择同步化放疗或序贯化放疗；对原发鼻腔的Ⅳ期和原发鼻腔外的Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期患者，可选择同步化放疗或以左旋天门冬酰胺酶(或培门冬酶)为主的联合化疗±放疗。②治疗方案：可以选择左旋门冬酰胺酶联合吉西他滨、甲氨喋呤、异环磷酰胺、铂类、依托泊苷和皮质醇激素等。自体或异基因造血干细胞移植治疗可考虑用于初治高危和复发难治的患者。(4)预后不良预后因素包括：①年龄≥60岁；②B症状；③ECOG体能状态评分≥2分；④区域淋巴结受侵；⑤局部组织受侵，如骨或皮肤；⑥LDH升高；⑦高Ki-67指数；⑧EBVDNA滴度≥6.1×107拷贝/ml等。本规范的制订参考了国际上的权威指南，同时结合了我国的实际情况。部分在国外上市的新药，因在我国尚未批准临床应用，所以均未列入其中。由于临床实践中患者的具体情况存在较大的个体差异，本规范仅作参考。

曾海

第八版分期口腔癌唇癌：：大变样大变样：深度，淋巴结外侵...

第八版美国癌症联合委员会唇与口腔肿瘤TNM分期更新解读2018-1-1711:01 来源：中华口腔医学杂志作者：丁洁韩伟孙国文阅读量：8553 2016年10月，美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）和国际抗癌联盟共同更新并发布了肿瘤TNM分期第8版，依据惯例同时出版了第8版《AJCC肿瘤分期手册》（简称"手册"）并进行解读，该版指南将于2018年1月1日开始实施。AJCC肿瘤TNM分期系统自1977年第1版手册问世以来，经历多次改版和数十年临床应用已被各国医务人员、研究者及肿瘤登记机构广泛采纳，成为适用于各学科恶性肿瘤分期的"共识性语言"。北京大学肿瘤医院放疗科徐刚 2012年全球唇和口腔癌发病300400例，死亡145400例。我国的发病率虽不算高，但由于人口基数大，患者人数也十分庞大。目前，唇和口腔癌的治疗手段主要包括手术治疗、放疗和化疗。早期患者以手术治疗为主，晚期则提倡综合序列治疗。因此，准确的TNM分期对唇和口腔癌患者治疗策略的制定及治疗方案的选择具有重要的指导意义。第8版分期对整个头颈部肿瘤做了较大变动，其中唇与口腔章节不仅将面部皮肤肿瘤、口腔恶性黑色素细胞瘤和口腔骨和软组织肿瘤另设章节讨论，而且对口腔癌的T、N分期指标做了较大改动。其验证数据主要来源于2家医院收集的1985至2012年间唇和口腔肿瘤患者数据库，包括美国的纪念斯隆凯特林癌症中心（MemorialSloanKetteringCancerCenter，MSKCC）的1119例患者数据，其中位随访时间51.02个月，中位年龄60岁，男性占57%；以及加拿大多伦多的玛格丽特公主医院（PrincessMargaretHospital，PMH）的669例患者数据，其中位随访时间37.11个月，中位年龄61岁，男性占63%。这些数据为分期的可靠性提供了保证。第8版唇和口腔癌TNM肿瘤分期的发布必将对口腔颌面部肿瘤的影像、病理、外科和肿瘤科诊治策略的选择产生较大影响。现对AJCC第8版手册唇和口腔癌章节进行解读，并结合临床经验及相关文献，将第8版内容的精要和细节呈现给读者。 1.主要变化（1）浸润深度（depthofinvasion，DOI）的应用：第8版手册唇与口腔章节中明确归纳了此版的两大更新，第1个重大更新是T分期结合了肿瘤DOI，这也是头颈部肿瘤中唯一使用DOI评判T分期的章节。DOI并非肿瘤厚度，手册中针对DOI的概念已给出详细的临床和病理评估方法。在以往分期中，T分期的评判主要依据肿瘤最大径，然而20世纪80年代中期Spiro等已开始注意到口腔癌肿块增厚提示更差的预后。随后，对厚度的测量又逐渐被DOI测量替代。大量文献支持DOI测量对预后评价的重要性。最终，该观点被写入第8版TNM分期中。另外，手册中反复强调，无论在临床还是病理评价中如存在疑问，应采取分级较低（或深度较浅）的T分期，避免分级过度。（2）淋巴结外侵犯（extranodalextension，ENE）的应用：第2个重大更新是在整个头颈部肿瘤分期中，除人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）相关的口咽癌和EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）相关的鼻咽癌章节外，其他章节中N分期均结合ENE这一指标，唇和口腔章节也不例外。美国病理学会将ENE定义为淋巴结转移性肿瘤的进一步扩张，即局限在淋巴结内的肿瘤，穿透淋巴结包膜浸润周围结缔组织，伴或不伴间质反应。在文献中报道的同义词还包括淋巴结包膜外播散（extracapsularspread）、淋巴结包膜外侵犯（extracapsularextension）、淋巴结外累及（extranodalinvolvement）等，大部分数据支持ENE是一个导致预后不良的因素。根据判断方法不同，ENE又分为病理与临床ENE。病理ENE主要依据术后标本的组织学改变，直接观察肿瘤细胞是否穿透淋巴结包膜；临床ENE是指根据临床症状和影像学资料判断ENE阳性或阴性。与病理ENE相比，临床ENE特异性较低，因此，临床判断肿瘤ENE（+）时，需依赖相当可靠的临床或影像学证据（例如：多发结节、皮肤侵犯、浸润肌肉相邻结构，或颅神经、臂丛神经、交感神经、膈神经浸润或功能障碍），如存疑问则均判定为ENE（-），以避免分期过度。（3）头颈部淋巴结转移伴原发灶不明的肿瘤分期：第8版AJCC分期中还增加了头颈部淋巴结转移伴原发灶不明肿瘤的章节。该章节分期适用于颈部淋巴结出现鳞状细胞癌转移，但未查找到原发灶的患者。该章节为此类患者的预后评价和诊治策略选择提供了参考。由于原发灶不明，其T分期均为T0，而N分期的分类方法与唇和口腔肿瘤N分期相同。临床中该类患者并不少见，因此该章节的设立也应引起广大口腔颌面外科医师的注意。 2.具体变化（1）适用范围和总原则：第8版AJCC分期中唇和口腔章节明确提出该TNM分级系统适用于起源于唇和口腔上皮及小唾液腺的肿瘤。口腔部位起源于淋巴、软组织、骨和软骨的非上皮性肿瘤、黏膜黑色素瘤、唇部皮肤鳞状细胞癌不适用于此分级系统；另外，三大唾液腺肿瘤依旧按相应章节分期，而神经内分泌肿瘤在此处未涉及。唇和口腔肿瘤的TNM分期有临床和病理分期的区分，虽然病理分期相对准确，但必须依据术后标本。因此，无法接受手术者不能参照病理分期，此时临床分期可提供参考。书写时应加不同前缀鉴别，例如影像学发现患者有远处转移则计为cM1，病理学证实的远处转移计为pM1。从表1中可见，肿瘤T分期的临床和病理标准并无差别，差别主要集中在N分期。第8版TNM分期中对颈部淋巴结出现转移而原发灶未明的患者设立了单独章节，其适用范围仅限转移至颈部淋巴结的鳞状细胞癌或唾液腺起源的恶性上皮性肿瘤，不包括HPV相关的口咽癌、EBV相关的鼻咽癌、恶性黑色素瘤、甲状腺癌以及肉瘤转移至颈部。值得注意的是，HPV相关的口咽癌或EBV相关的鼻咽癌出现淋巴结转移，即使原发灶不明，也应放在相应章节中进行分期。这也提示如临床遇到此类患者，应进行相应HPV（如p16免疫组化等）以及EBV（如EB病毒编码RNA原位杂交等）检测明确肿瘤的发病原因。（2）T1~T3的评估涉及DOI测量：对于T1~T3的分级，不仅需参考肿瘤最大径，同时还需参考肿瘤DOI数值。如表1所示，对于无其他邻近组织侵犯者，肿瘤最大径≤2cm且DOI≤5mm者为T1；满足最大径>4cm或DOI>10mm任一条件者为T3；其余为T2。第7版分期中，T1~T3仅依据肿瘤最大径进行分级，没有DOI的参与。第8版分期的主要依据包括：①Ebrahimi等统计了11个中心3149例术后口腔鳞状细胞癌患者DOI对预后的影响，结果提示该组患者平均DOI为12.9mm，中位DOI为10.0mm。DOI显著影响了患者的总生存率，并推荐只用5和10mm作为T分期的阈值，以完善AJCC的口腔肿瘤TNM分期。②编者根据MSKCC和PMH共计1788例患者的临床数据进行验证，发现其T1~T4患者5年生存率分别达41.7%（179/429）、33.7%（190/563）、31.9%（120/376）和19.5%（82/420），区分度较明显。病理评估：手册中还详细介绍了病理学评估DOI的方法，首先需参考肿瘤周围正常上皮组织的位置，找到周围鳞状上皮基底膜的水平线或连接线，测量肿瘤浸润最深点与该水平线的垂直距离，即DOI。浸润最深点需依据实际情况，可以是纤维组织、横纹肌组织和骨组织。测量工具可选择显微镜标尺，也可以在玻片上直接测量。DOI不同于肿瘤厚度，对于外生型肿瘤，DOI评估忽略外生性部分；相反对于溃疡型肿瘤，DOI测量可能会增加部分由于肿瘤向下凹陷而缺少的距离。临床评估：临床评估主要依靠触诊和影像，影像学观察到的周围骨皮质侵犯也应加入DOI的评判，尤其是肿瘤穿透骨皮质浸润骨髓者。患者吞咽困难提示肿瘤侵犯口腔结构导致功能丧失；出现流涎或无法吞咽液体等均提示肿瘤存在明显的DOI；无痛性牙关紧闭同样提示肿瘤具有很深的浸润性病变；唇部或牙齿麻木通常与神经侵犯有关。具体的浸润深度则依靠触诊和影像学测量，如有疑问均应判定为较低的T分期，避免分期过度。（3）T4分期的变更：判定T4分期的标准依然是肿瘤浸润邻近的其他组织，并根据程度分为T4a和T4b，与第7版分期相同。区别是口腔肿瘤侵犯外附肌（包括颏舌肌、舌骨、腭舌肌）和茎突不再作为T4a分期的评判标准。其主要原因是依据浸润深度已能对此类肿瘤准确分期，另外无论在临床还是病理工作中，评判外附肌侵犯均较困难。另一个改变则是强调侵犯浅表骨/牙槽骨的牙龈原发肿瘤不足以将其分类至T4a，而应按前述肿瘤大小和DOI的评级方法。T4b分期内容与第7版相比没有变化。（4）N分期变更： N分期是针对区域淋巴结转移情况进行分期，手册中对区域淋巴结给出了明确定义，除传统上从上向下划分的7个区域颈部淋巴结外，枕骨下淋巴结、咽后淋巴结、咽旁淋巴结、颊肌（面部）淋巴结、耳前淋巴结、腮腺周围和腮腺内淋巴结也被界定为区域淋巴结。除此之外的淋巴结转移，均应计为M1。关于唇和口腔肿瘤患者颈部淋巴结清扫的最小数目，也是临床医师和研究者关注的热点。Ebrahimi等对1567例资料完整的cN0口腔癌患者进行随访，发现清扫淋巴结数≥18的患者无复发生存率及总生存率均显著优于清扫淋巴结数<18的患者。在第8版分期中，编者推荐选择性颈部淋巴结清扫应≥10个淋巴结，而标准的颈部淋巴结清扫则应≥15个淋巴结。由此可见，标准淋巴结清扫对肿瘤患者生存率的提高具有积极意义。唇和口腔癌章节的N分期中，最大改动是引入ENE这个指标，但ENE并不适用于HPV或EBV相关的头颈肿瘤患者。ENE的病理评估标准为镜下肿瘤突破淋巴结包膜，不同突破程度对患者预后存在影响。手册中建议使用微小ENE（ENEmi）和显著ENE（ENEma）区分病理ENE（+）的程度。Prabhu等将ENE（+）分为4级，结果提示最严重的4级ENE（+）肿瘤常广泛浸润周围软组织并缺乏原有淋巴结结节状形态和淋巴结结构，其无复发生存率和总生存率均显著差于存在淋巴结结构或微小ENE（+）患者。Wreesmann等以肿瘤突破淋巴结包膜最大径是否>1.7mm将ENE（+）患者分为ENEmi和ENEma，ENEma组患者无复发生存率显著低于ENEmi组患者，多因素分析提示ENEma是判断口腔癌患者预后的独立风险因素。因此，第8版分期中建议将ENEmi定义为显微镜下突破淋巴结包膜肿瘤最大径≤2mm；将ENEma定义为肉眼可见的淋巴结外侵犯，或显微镜下超过淋巴结包膜的肿瘤最大径>2mm。 ENE的临床评估：临床上淋巴结内的转移肿瘤侵犯周围皮肤或软组织，并使之固定，侵犯颅神经、臂丛神经、交感神经干、膈神经等引起相应症状，都是ENE（+）的直接证据。还可通过观察同侧头颈部运动是否受限、胸锁乳突肌和颅神经状态等判断ENE。需注意记录淋巴结部位、大小、数量、活动度等。淋巴结完全不能移动应怀疑ENE（+），归入cN3。较小的伴活动受限的淋巴结应考虑为cN2。除触诊外，还可通过影像学进行评估。其最具特征性的证据是侵犯周围脂肪和肌肉，表现为淋巴结边缘模糊，或边缘不规则强化结节浸润相邻的脂肪或肌肉。需特别注意，临床上只有非常典型的ENE（+）才能评估为临床ENE（+），应避免诊断过度。第7版N分期并无临床分期（cN）和病理分期（pN）的差异，而第8版分期中cN与pN有少许差异。第8版cN分期与第7版相比变动相对简单，仅将N3分为N3a和N3b，凡ENE（+）者直接归入N3b中。第8版pN分期将ENE（+）者分为2类，一类是单个同侧或对侧淋巴结转移，最大径≤3cm者归入N2a；其余单个同侧淋巴结最大径>3cm的ENE（+），或多个同侧、对侧或双侧淋巴结转移ENE（+）均归入N3b（表1）。Ebrahimi等回顾了依据第7版分期的N1患者661例及N2a患者68例，发现两组无复发生存率、疾病特异性总生存率及总生存率差异均无统计学意义。由于按照第7版分期，N2a患者至少归入ⅣA期，而N1患者多归入Ⅲ期，因此，这些N2a患者可能会接受过度治疗。第8版N分期分类标准主要依据国际癌症数据库中2010至2011年口腔癌患者生存数据得出，并应用MSKCC-PMH混合数据验证。结果证实5年生存率分别为N041.4%（421/1018），N133.2%（70/211），N2a19.7%（13/66），N2b19.6%（29/148），N2c19.05（8/42），N3b10.2%（31/303），且生存曲线中这6组能较好地区分。另外，该组数据中无患者被判定为N3a，提示口腔癌患者淋巴结>6cm且ENE（-）非常罕见。（5）M分期的变更与定义： M分期与第7版相比虽无变化，但进一步明确了远处转移的定义，包括肺、骨、肝、脑等脏器转移。如前所述，非区域淋巴结转移同样需归入远处转移（M1）。如纵隔淋巴结中，除无名动脉头侧的前上纵隔淋巴结（第Ⅶ组淋巴结）外，其余纵隔淋巴结转移视为远处转移（M1）。（6）分期系统的变更：第8版TNM综合分期方式与第7版相比差异不大，虽然新版中N3分为N3a和N3b，但对TNM综合分期无影响。除M1患者外，达到N3者均分为ⅣB期。手册给出的图表提示，编者应用MSKCC和PMH混合的1788例患者数据，依据第7版分期，无法很好地区分Ⅱ期和Ⅲ期患者。Ⅱ期患者5年生存率为39.3%（137/349），甚至低于Ⅲ期患者的41.9%（145/346）。应用第8版分期，该组数据各分期均能较好地区分，各期患者1、3、5年生存率分别为Ⅰ期（87.3%、63.6%、43.5%），Ⅱ期（86.1%、54.1%、39.4%），Ⅲ期（81.9%、51.0%、34.1%），ⅣA期（72.7%、41.7%、26.2%），ⅣB期（48.2%、19.5%、10.2%），显示出较好的区分度。对于淋巴结转移但无明显原发灶的患者，其T分期均为T0，N和M分期与唇与口腔章节的N和M分期方法相同（表2）。将N1、N2、N3和M1患者分别分为Ⅲ、ⅣA、ⅣB和ⅣC期。（7）其他危险因素：除上述涉及分期的危险因素外，手册还推荐临床上需进一步关注以下危险因素：①ENE分级；②DOI分级；③切缘；④最差浸润方式；⑤周围神经侵犯；⑥淋巴管、血管侵犯；⑦全身健康状态；⑧伴随疾病；⑨不良生活方式；⑩吸烟史。 3.不足之处（1）应注意HPV相关的唇和口腔癌分期：近年来HPV相关的头颈部癌不断增多，其与烟草酒精等化学物质导致的头颈癌不同，HPV相关的头颈癌预后较好，第7版TNM分期已不适用于HPV相关性头颈肿瘤。因此，在第8版分期中口咽癌章节被拆分为HPV相关的口咽癌、HPV不相关的口咽癌以及鼻咽癌（EBV相关）3个章节。在HPV相关的口咽癌章节中，推荐使用经济、简便、有效的p16免疫组化检测方法，可判断肿瘤是否伴HPV感染。在条件允许时，也可使用更精确的检测方法判断病原体的感染状态。另外，在手册的头颈部总论章节中明确提出伴HPV和EBV感染的头颈部肿瘤N分期不能参照新的N分期系统，而应使用HPV相关的口咽癌或EBV相关的鼻咽癌中的N分期标准。病因的进一步区分是未来头颈肿瘤预后研究的趋势，目前第8版分期对唇与口腔章节尚未进行病因学区分。随着HPV相关的口腔癌注册病例资料的积累，病因学危险因素可能会影响口腔癌的TNM分期，因此有必要做好病因学诊断和资料收集工作。（2）病理DOI判定与测量存在一些细节问题： DOI测量是第8版中最重要的更新之一，对于舌、硬腭和颊部等平坦区域的肿瘤，DOI测量较容易，但对于位于唇、上下牙槽嵴、磨牙后区等凹凸不平区域的肿瘤，DOI的测量可能会有不一致的情况。因为当基底膜为曲线时，某点与曲线的垂直距离不易测量，手册中也未给出相应的测量方法。另外，正常小唾液腺组织位于鳞状上皮和基底膜下，该类型的恶性肿瘤发病率较低，但其DOI可能较深。目前对于此类肿瘤的DOI与预后了解较少，有待进一步回顾性与前瞻性研究。（3）应关注唇与口腔肿瘤的分子病理学进展：唇与口腔章节分为鳞状细胞癌和小唾液腺起源的恶性上皮性肿瘤，其中唾液腺起源的肿瘤病理学类型多样，其分子病理学进展较快。如融合基因MYB-NFIB在腺样囊性癌发生中起到的关键作用，MAML2基因重排在唾液腺黏液表皮样癌中的发生率显著高于其他唾液腺肿瘤，而PLAG1基因异常与良、恶性多形性腺瘤相关，这些均提示不同唾液腺肿瘤的发生机制存在差异。不同的唾液腺肿瘤应参照不同的分期系统。同样在鳞状细胞癌中，肿瘤间质成分的多少及其相应分子表达水平的差异，同样可能是影响恶性肿瘤预后的重要因素，但目前唇与口腔肿瘤的分子分型还不清晰，有待进一步研究。对于唇和口腔癌来说，准确的TNM分期不仅为恶性肿瘤患者的预后评估提供了理论基础，而且对于治疗策略的选择与个性化治疗方案的制定均有重要指导意义。对TNM分期系统而言，同一分期内预后的一致性和不同分期间预后的差异性是非常重要的标准，同时其临床实用性、便利性同样不可或缺。第8版编者根据大数据验证，将DOI和ENE这两个关键指标引入唇和口腔肿瘤TNM分期中，在一定程度上提升了分期的准确性和可重复性。但是，由于恶性肿瘤患者间种族、地域、病因、肿瘤异质性、手术有效性存在差异，更新后的标准仍需接受临床实践的检验以进一步完善。第七版唇癌和口腔癌AJCC(2010年第七版)TNM分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤最大径≤2cmT22cm＜肿瘤最大径≤4cmT3 肿瘤最大径＞4cmT4a中等晚期局部疾病*（唇）肿瘤侵犯骨皮质、下牙槽神经、口底或面部皮肤（如颏或鼻）（口腔）肿瘤侵犯临近结构[如穿透骨皮质（下颌骨或上颌骨）至舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤]T4b非常晚期局部疾病肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和/或包绕颈内动脉*注释：原发齿龈的肿瘤仅侵犯浅表牙/牙槽窝不足以分为T4。区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能评估N0 无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cmN2同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cmN2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cmN2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cmN2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cmN3 转移淋巴结最大径＞6cm远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移第八版分期T1大小2厘米，深度0.5厘米T2 深度小于1厘米T3大小大于4厘米，当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

徐刚

头颈肿瘤系列——涎腺肿瘤

涎腺亦称唾液腺，主要包括三对大腺体（即腮腺、颌下腺、舌下腺）及为数众多、主要分布在口腔粘膜组织内的小涎腺体，所有这些腺体组织发生的肿瘤统称为涎腺肿瘤。据国内不完全统计，涎腺恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的0.7％～1.6%，占头颈部恶性肿瘤的2.3％～10.4％。据英、美等一些国家的资料，涎腺肿瘤的发病率一般为1～3人/10万，占头颈部肿瘤的6%。涎腺肿瘤病因不明，有些因素已经引起注意，如放射线致涎腺肿瘤已有报道。甘肃省肿瘤医院头颈外科王军涎腺肿瘤的临床表现：1.腮腺肿瘤：腮腺肿瘤中，良性者以多形性腺瘤为最多，约占腮腺肿瘤的80%；恶性者以黏液表皮样癌居首位，约占腮腺肿瘤的10％，腮腺恶性肿瘤的1/2。ü 无痛性肿块：腮腺良性肿瘤绝大多数为无意中发现以耳垂为中心出现无痛性肿块。生长缓慢、病程长。ü 疼痛：耳垂周围的肿块出现疼痛，尤其是持续性痛并进行性加重，是恶性肿瘤的征象之一。ü 一侧闭眼不能、口角歪斜等：恶性肿瘤生长会侵犯面神经而出现面神经功能障碍或麻痹的症状。2.颌下腺肿瘤：颌下腺肿瘤中，良恶性约各占一半，或恶性略多于良性。良性肿瘤主要是多形性腺瘤，恶性常见为腺样囊性癌和黏液表皮样癌。腺样囊性癌，约占恶性肿瘤的一半以上。u 颌下区肿块：无痛性且生长缓慢的多为良性，恶性者偶伴疼痛或生长较快。u 半侧舌麻或舌痛：此种多系腺样囊性癌。u 开口受限：肿瘤累及周围组织如咬肌可出现开口受限。u 口角歪斜或伸舌偏斜：肿瘤累及面神经下颌缘支或舌下神经时出现。 3.舌下腺肿瘤：舌下腺肿瘤少见，约占涎腺肿瘤的1%。其中恶性肿瘤占90%以上，以腺样囊性癌为最多。舌下肿瘤不易被察觉，可有以下表现：¨牙疼¨一侧舌麻或舌痛¨舌下肿块妨碍义齿戴入当患者主述一侧舌麻或舌痛无阳性体征时，应触诊舌下区，如有硬结应高度怀疑恶性肿瘤。4.小涎腺肿瘤：小涎腺位于粘膜组织内，分布广泛，软腭、硬腭、唇、颊、舌、鼻腔、喉、鼻咽等等。小涎腺肿瘤占涎腺肿瘤的15％，良恶性约各占一半。临床表现有：· 上述部位的肿块· 牙痛· 上腭、眶下区或上唇感觉异常或麻木· 牙龈肿胀及牙齿松动· 吞咽不适及疼痛检查：1. 临床检查：腮腺区及颌下区触诊，双合诊舌下区：一般良性肿瘤触诊较软，周界清楚，而恶性肿瘤多较硬，周界常不清楚。2. 影像学检查：1) B超：肿块病变在1cm以下都能可显示，可大致确定性质。但是定性诊断性能不足2) CT和MR：能明确显示肿瘤的部位、大小、扩展范围及其和周围解剖结构的关系。3) 核素扫描：诊断腮腺腺淋巴瘤有特异性。3. 针吸细胞学检查：诊断准确率较高，对术前定性诊断有较高的参考价值。治疗：1. 外科手术涎腺肿瘤的治疗以手术为主，良性肿瘤只需切除肿瘤及腺体即可，而恶性肿瘤需根据肿瘤侵及范围来确定切除范围，必要时需切除神经、周围组织（包括骨）或皮肤。有淋巴结转移时，需行颈淋巴结清扫术。 2. 放射治疗放射治疗是涎腺恶性肿瘤重要的辅助治疗手段，但通常不做术前放疗。术后辅加放射治疗的指征：² 肿瘤广泛侵犯、肿瘤侵犯至包膜外² 低度恶性肿瘤，但面神经与其粘连而予保留² 手术残留或切缘阳性² 病理为高度恶性肿瘤，如未分化癌、鳞癌、涎腺导管癌等² 复发的恶性肿瘤预后：涎腺良性肿瘤单纯切除均能达到治愈目的。恶性者与病理类型、原发部位、手术彻底性及术后辅助治疗等有关。

王军

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