搜索

VIP专享问诊一单回本+号源提醒

去看看

一病多问，多位专家把关病情

快速提问

如何判断自己是不是得了结石性胆囊炎

很多时候胆囊炎的发生总是伴随着结石并存，所以很多时候我们都称这种情况为结石性胆囊炎。那么到底什么是结石性胆囊炎呢？导致结石性胆囊炎的原因是什么，怎样才能判断我们自己得的是不是结石性胆囊炎？什么是结石性胆囊炎？胆结石胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。导致结石性胆囊炎的原因：胆囊结石结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。细菌感染正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占74.4%，近年来的研究提示，幽门螺杆菌（H.pylori）感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。怎样才能判断自己是不是得了结石性胆囊炎？结石性胆囊炎的症状？临床表现腹痛是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关。患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。消化不良是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。体格检查约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。常见并发症当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。无症状胆囊结石随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。胆囊内结石一般不产生胆绞痛的症状，称为静止性结石，可有右上腹隐痛、反酸、嗳气、腹胀等消化不良的症状，在摄取油腻食物后明显，如伴有感染时可有急性胆囊炎的症状。可无阳性体征，少数结石过大时可触及胆囊。胆囊管内结石可有胆绞痛的表现，突发性右上腹持续性疼痛、阵发性加重、向肩背部放散，伴恶心、呕吐等。右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。部分患者可出现黄疸。一、体检发现1、胆囊内结石可无阳性体征，少数结石过大时可触及胆囊。2、胆囊管内结石者，右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊、有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。部分病人可出现黄疸。二、实验室检查如出现胆囊穿孔时，腹部平片可见隔下游离气体等。

胡爱琴

胆囊炎的诊断与治疗

胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎。本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。其基本原因是胆囊结石导致的胆囊管梗阻。非结石性胆囊炎非常少见。一、临床表现胆囊炎因其发作的严重程度及病程不同阶段有急性胆囊炎与慢性胆囊炎之分。急性胆囊炎的症状，主要有右上腹疼痛、恶心、呕吐与发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹痛。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.0℃～38.5℃之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有巩膜和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时，可以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。化验病人的血液，会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。根据以上的症状、体格检查和各种辅助检查，一般能及时做出急性胆囊炎的诊断。慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，一般同时伴有胆囊结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在我国也不少见。慢性胆囊炎可以为急性胆囊炎反复发作所致，但大多数病人过去并未患过急性胆囊炎。由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。慢性胆囊炎的临床表现多不典型，亦不明显。平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等消化不良症状，有的病人则感右肩胛下，右季肋或右腰等处隐痛。在站立、运动及冷水浴后更为明显。病人右上腹肋缘下有轻度压痛，或压之有不适感。B超检查可见胆囊增大，排空功能障碍以及胆囊结石存在。二、病理变化1.急性胆囊炎的病理变化依炎症程度分为：（1）单纯性胆囊炎：可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过度肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔：在坏疽性胆囊炎基础上，胆囊底或颈部出现穿孔。常在发病后三天发生，其发生率约6～12%，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。2.慢性胆囊炎的病理变化：　　常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。常与周围组织器官致密粘连，病程长者90%的病例含有结石。若胆囊颈（管）为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。三、诊断要点：　　1.在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。　　2.腹痛：位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。　　3.右上腹部胆囊区有程度不同的压痛，叩击痛和肌紧张。Murphy征阳性。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。　　4.白细胞计数与中性粒细胞增高。如总数超过每立方毫米20000时，应考虑感染严重或有积脓，甚至胆囊有坏死或穿孔的可能。血清学检查可有血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等升高。以急性胆囊炎明显，慢性胆囊炎基本正常或略偏高。5.若同时出现寒战、高热、黄疸，应考虑结石进入胆管导致的急性梗阻化脓性胆管炎。必须早期认识，争取及早手术治疗，因为它可能引起危重的中毒性休克。总胆管完全梗阻时，大便可呈白陶土色。四、辅助诊断1.B超检查对于胆囊结石及胆囊炎，B超是一个理想的非创伤性检查方法，诊断准确率可达90%以上。0.3cm以上的结石可显示出典型的结石光团及声像，直径0.1cm的结石可见到结石光点。对于胆囊炎可发现囊壁增厚，内壁粗糙、囊腔扩大或缩小，连续观察还有助于判断临床疗效。合并急性胆管炎或重症胆管炎时超声图中可见到增粗的胆总管、增大的胆囊还可见到胆道内的结石。2.放射学检查　腹部X线平片偶可显示阳性结石、胆囊钙化及胆囊膨胀的征象。胆囊造影可显示结石、胆囊大小、形状、胆囊收缩和浓缩等征象。倘并发胆囊十二指肠内瘘，可发现胆囊内积气。口服、静脉胆管造影除可显示结石、胆囊大小、胆囊钙化、胆囊膨胀的征象外，还可观察胆总管形态及胆总管内结石、蛔虫、肿瘤等征象，对本病有很大诊断价值。胆囊结石的反射检查效果取决于结石的含钙量。胆囊结石多为胆固醇混合结石，含钙量较低，很难在X线平片显影。口服与静脉胆道造影显影差，现已淘汰。对于考虑同时有胆管结石者，可以行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）或逆行胰胆管造影（ERCP）。3.CT检查可发现胆囊管或胆囊结石，诊断主要依据：①胆囊扩大；②胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的现象。故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可大于20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可肯定为慢性胆囊炎。4.核磁共振胆囊内结石在T1WI、T2WI上均为无信号或低信号灶。在T2WI上，高信号的胆囊内可清楚显示低信号的充盈缺损。胆管结石，特别是胆总管结石，MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，又能显示胆管扩张及其程度。胆囊炎也表现胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号。五、鉴别诊断　　1.急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。　　2.急性阑尾炎：高位急性阑尾炎与急性胆囊炎的不同点主要在于详细分析病史和体征。　　3.胆道蛔虫病：发病突然，腹痛在剑突下呈阵发性绞痛，呕吐频繁，常有吐蛔虫史，腹痛可自行缓解。早期上腹部压痛不明显，无腹肌紧张。　　4.溃疡病穿孔：病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。因较小的十二指肠穿孔，或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时，容易与急性胆囊炎混淆。　　5.肝脓肿：位于肝右叶前下方的脓肿，触诊时易把肿大的肝脏误认为胆囊炎性包块。六、胆囊炎的治疗1.一般治疗：卧床休息，给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。　　2.解痉、镇痛药物治疗：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；维生素K8-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡。　　3.抗菌治疗：氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。4.利胆：舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服，发作缓解后方可应用。5.外科治疗：一般主张经12～24小时积极的内科治疗，待症状缓解后再择期手术。实际上急性胆囊炎及时手术治疗，可以缩短病程、减轻病人痛苦。慢性胆囊炎首选腹腔镜下胆囊切除，极少数患者胆囊已经萎缩和癌变，更应尽早切除胆囊。七、胆囊炎手术治疗的选择胆囊切除术已有100余年历史，成为治疗胆囊结石的“金标准”。经历了开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术及现今的腹腔镜胆囊切除术的技术更替。胆囊切除成为我国开展最多、最广泛的腹腔镜手术。近年出现了经自然腔道内镜手术（NOTES）胆囊切除的尝试，技术难度很大，器械设备有待改进。做个胃镜就能切除胆囊的时代应该不会十分遥远。另一种旨在减少腹壁瘢痕的手术：经脐入路腹腔镜手术（TUES）临床应用最多的病种也是胆囊切除。由于使用外科医师熟悉的腹腔镜与硬器械，其技术难度较NOTES大为降低。目前对于胆囊结石是否可以保胆治疗观点仍不一致。部分学者认为，如果术前检查发现胆囊有功能，宜保留胆囊。从2007年开始，国内部分医院开展了微创保胆取石手术，主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石。2009年，北大医院的张宝善教授对随访结果进行了总结，报道此方法术后并发症很少，结石复发率低，不同医院的复发率在2-10%之间。胆囊结石保胆手术后最重要的问题是复发。复发率究竟有多少、什么情况下会复发，依然缺乏询证医学的证据。有些学者在研究保胆手术后用长期服药预防复发。且不说目前还没有证据来说明确实可行，其长期服药带来的药物副作用以及花费是否符合卫生经济学原则，尚为值得考虑的问题。

朱江帆

哪些疾病需要和癫痫相鉴别？

由于公众对癫痫知识的缺乏，也会将一些非癫痫性发作当作癫痫，甚至有一些医生也会将非癫痫性发作误认为癫痫而予以药物治疗。所以，对于癫痫进行正确的鉴别诊断是十分重要的。诊断癫痫性发作时必须除外非癫痫性发作，应详细询问发作史，寻找引起发作的原因，EEG特别是视频EEG监测对于鉴别癫痫性发作与非癫痫性发作有非常重要的价值。那么，在临床中，有哪些疾病或发作需要与癫痫相鉴别呢？一、晕厥晕厥是最常见容易与癫痫相混淆的疾病，有很多病人因为多次晕厥发作而被误诊为癫痫进行药物治疗。晕厥是因各种原因导致一过性脑供血不足而引起的意识障碍，大多是自主神经功能调节失常导致血管舒缩障碍，例如直立性低血压时脑供血不足引起晕厥，一次性大量排尿后回心血量减少引起晕厥；严重的心律失常、心脏停搏等原因导致心源性脑缺血；突发的的脑干供血不足导致脑干网状结构上行激活系统缺血而不能维持正常的意识状态，从而出现短暂性脑部后循环缺血发作；另外晕厥也可见于低血糖、低血压、重度贫血及过度换气者。晕厥大多持续数分钟，发作前后通常伴有面色苍白、出冷汗、恶心、头重脚轻和乏力等症状，一般没有抽搐及肌肉强直等症状。二、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血所导致的突发性、短暂性、可逆性神经功能障碍，发作一般持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，多发于34-65岁，而65岁以上者占1/4。多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下突然发病，一般表现为神经功能的缺失症状（运动和感觉功能缺失)，症状开始就达到高峰,然后逐渐缓解。在儿童和青少年患者，还需要注意烟雾病导致的短暂性脑缺血发作。三、癔症短暂性脑缺血发作是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血所导致的突发性、短暂性、可逆性神经功能障碍，发作一般持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，多发于34-65岁，而65岁以上者占1/4。多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下突然发病，一般表现为神经功能的缺失症状（运动和感觉功能缺失)，症状开始就达到高峰,然后逐渐缓解。在儿童和青少年患者，还需要注意烟雾病导致的短暂性脑缺血发作。四、偏头痛偏头痛是临床最常见的原发性头痛，表现为发作性、搏动样头痛，程度较重，多为偏侧，可伴有恶心、呕吐等症状，光、声音刺激或日常活动均可加重头痛，而安静环境、休息可缓解头痛，多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，人群中患病率为5-10%，常有遗传背景。五、睡眠障碍包括发作性睡病、睡眠-呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等，多发生在睡眠期或者在睡眠-清醒转换期间，发作时意识多不清醒，发作内容包含运动、行为等。由于很多的癫痫发作类型也容易在睡眠中发病，表现一定的运动、意识障碍等，如睡眠中发生的强直-阵挛发作、某些额叶起源的发作，因此，睡眠障碍易被误诊为癫痫。睡眠障碍多出现于非快速眼动睡眠Ⅲ、Ⅳ期，而癫痫发作多出现于非快速眼动睡眠Ⅰ、Ⅱ期；通过睡眠脑电监测有助于区分。①发作性睡病是一种原因不明的慢性睡眠障碍，临床上以不可抗拒的短期睡眠发作为特点，多于儿童或青年期起病，往往伴有猝倒发作、睡眠瘫痪、睡眠幻觉等其他症状，合称为发作性睡病四联症。②睡眠-呼吸暂停综合征是一种睡眠时呼吸停止的睡眠障碍，最常见的原因是上呼吸道阻塞，经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动为主要表现，睡眠-呼吸暂停常伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲劳，以及心动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态等。③小儿夜惊是指1岁以内的哺乳婴儿，因寒、热、受惊等而致的夜间定时啼哭，甚则通宵达旦为主要特征的一种病症；儿童夜惊是儿童的睡眠行为异常，表现为入睡后突然惊醒坐起，呈恐怖状且喊叫，同时可有极端恐惧的自主神经和行为改变的睡眠障碍。④梦游是睡眠中自行下床行动，而后再回床继续睡眠的怪异现象，症状一般在半醒状态下在居所内走动，但有些患者会离开居所或作出一些危险的举动。⑤快速眼动睡眠期行为障碍是在快速眼动睡眠时反复出现的肌紧张现象，而其他快速眼动睡眠成分均存在，并出现与梦境相关的肢体和躯体的行为活动。六、生理性发作性症状多为正常发育过程中出现的某些生理现象或者行为表现，包括新生儿的反射性运动、屏气发作以及睡眠中的生理性肌阵挛等；一般随着年龄的增大而自行缓解，不需要特殊治疗。七、器质性疾病引起的发作性症状一些器质性疾病也可以引起强直、痉挛等症状，例如先天性心脏病引起的口唇青紫发作、严重大脑损伤后的去大脑强直、破伤风引起的痉挛性发作，需要与强直阵挛发作相鉴别。①青紫发作多存在先天性心脏病的病史，心脏超声检查发现异常等有助于鉴别。②去大脑强直多发生于大脑皮质弥漫性损伤时，表现为角弓反张（去大脑皮质的姿势，双手强直背伸），而由于同样的严重脑损伤也容易出现癫痫发作，因此，在临床分析的基础上，EEG能够及时地进行鉴别。③破伤风引起的痉挛性发作，以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等，通过仔细询问有破伤风杆菌感染病史、发作表现、EEG表现等均能提供鉴别的依据。八、小儿抽动症小儿抽动症也叫抽动秽语综合征，是一种慢性神经精神障碍，以不自主的突然的多发性抽动，以及在抽动的同时伴有暴发性发声和秽语为主要表现。男性多见，大部分患者于4-12岁之间起病，常存在注意缺陷多动障碍、强迫障碍、行为问题等。在临床上容易与肌阵挛发作相混淆，肌阵挛多表现为双侧全面性，多发生于睡醒后，罕有发声，发作期和发作间期EEG能够鉴别。九、发作性运动障碍多于青少年期发病，在突然惊吓或者过度运动时诱发，多出现手足一侧肢体肌张力障碍，舞蹈样不自主运动，意识正常，持续1-2分钟缓解，既往认为是运动诱发性癫痫，现在认为不属于癫痫的范畴。

罗鑫刚

强直性脊柱炎

病情特点』强直性脊柱炎是一种累及脊柱、骶髂关节和髋关节的慢性进展性疾病，疾病早期的病情特点主要表现为腰背部疼痛，夜间痛最为多见，患者因疼痛辗转反侧、彻夜难眠，疼痛难以忍受。虽然疼痛严重影响生活质量，但强直性脊柱炎带来的最严重问题并不在于疼痛本身，而是在于：强直性脊椎炎侵犯脊柱椎间关节、肌腱、韧带及周围关节的慢性疾病，使关节韧带、软骨等骨化。随着病情进展，骶髂关节和脊柱椎间关节骨化，关节间隙融合，导致脊柱活动度逐渐消失。一般情况下，强直性脊柱炎的发展从骶髂关节开始，逐渐波及腰椎、胸椎，最后波及颈椎。如果累及腰椎，脊柱将呈板状，医学上称为“板状腰”，弯腰活动将受限，身体的灵活程度将受到影响；如果累及胸椎，胸廓的呼吸运动功能消失，患者将只能依靠腹肌进行呼吸，出现呼吸局促、憋闷等症状，不能适应跑步、跳远等体力运动；如果累及颈椎，患者将无法抬头看天或低头看地，走路容易摔倒。此时，患者的日常生活将受到严重影响，身体犹如一根钢筋，无法扭动腰部或臀部，连正常行动都成为困难，跳舞、打球等运动都将成为令患者向往的过去。南方医科大学南方医院关节外科中心赵亮更为可怕的是，部分强直性脊柱炎患者的关节融合并不呈现由骶髂关节向上进展的特征，而是以骶髂关节同时向上下同时进展，在导致脊柱活动度丧失的同时，还导致髋关节活动度消失。医学上主要表现为髋强直，患者不但不能下蹲，而且不能迈步、抬腿，坐凳子、步行、上厕所都将非常困难。『病因和流行病学』强直性脊柱炎的在我国的发病率为0.3%，目前病因不详，可能与遗传、感染、免疫以及环境因素有关。其中，遗传学因素尤其受到关注，临床上常常见到同一家庭中几代人相继发病的现象。此外，强直性脊柱炎的发病还有一定的性别和年龄倾向。近80%发于15~40岁之间的男性，男女的发病比例为10：1。『诊断和治疗难点』强直性脊柱炎诊断标准包括：（1）腰痛、腰背僵硬超过3个月，活动后好转，休息无改善；（2）胸廓活动度小于相应年龄和性别的同龄正常人；（3）X线提示骶髂关节炎。强直性脊柱炎是一种慢性疾病,其发病过程往往要经历一个比较漫长的时间段。那么为什么强直性脊柱炎缺常常得不到及时的诊断呢？问题在于，在强直性脊柱炎病程的早期，患者往往只感觉到腰背疼痛，脊柱活动度并无减低，在X线上也仅仅表现为骶髂关节间隙模糊，以及关节周围骨质囊性变，脊柱小关节并无异常。由于X线表现缺乏特异性，因此，早期强直性脊柱炎的患者往往得不到及时、正确的诊断。其次，由于强直性脊柱炎病情反复，有可能在病情控制良好、医生医嘱停药后再度进展，患者由于不能及时跟进治疗而导致病情加重。最要命的是，我国乡镇医院医生对该疾病的认识普遍不足，强直性脊柱炎往往被误诊为“骨质增生”、“风湿”、“类风湿”，得不到规范、有效的治疗。随着疾病的进展，骶髂关节和脊柱椎间关节或髋关节出现融合，患者开始出现脊柱或髋关节活动障碍等症状。虽然这个时候从X线可以很容易诊断“强直性脊柱炎”，但对内科药物治疗来说已经为时晚矣。因为，药物治疗只能控制疾病进展，避免关节融合继续进展，却并不能恢复已经强制的关节。『强直性脊柱炎的药物治疗』目前，强直性脊柱炎的治疗仍然缺乏特异性的治疗手段。早期诊断、早期药物治疗是获得最佳疗效的唯一途径。早期治疗的目的是：缓解疼痛、控制病情进展、降低致残率、避免脊柱与骨关节畸形。药物治疗过程中需要反复评估疾病的进展性，病情趋于稳定后可暂时停药。值得指出的是，强直性脊柱炎病情反复，停药后可能再次进展，因此，患者即使病情稳定，也有必要每月实时跟踪病情，一旦出现病情复燃，必须及时恢复药物治疗。强直性脊柱炎的治疗药物普遍存在较多副作用，这些副作用导致患者逃避服药，也是导致疾病得不到有效控制的常见原因。『晚期强直性脊柱炎的治疗』晚期患者关节强直，除了脊柱活动度消失，无法活动颈部、弯腰、扭腰以外，最严重的问题就是髋关节强直。关节一旦出现强直，药物治疗手段将回天无力，只有通过外科介入才能改善。外科治疗的时机是：内科治疗无效，合并关节功能障碍或畸形，日常生活受到影响。近年来，人工全髋关节置换术的出现，为合并髋关节强直的患者带来了福音。人工关节置换术可切除骨性融合的股骨头和髋臼，转而在原髋臼的位置重新置入人工髋臼，同时，在股骨上段重新置入股骨柄和股骨头人工关节假体，从而再造髋关节，恢复髋关节的活动功能。通过人工全髋关节置换，可以重新赋予患者正常的行走功能，给晚期的强直性脊柱炎患者创造崭新的生活。『强直性脊柱炎的预后』强直性脊柱炎的预后难以确定，多数患者可保持生活自理能力和一定的关节活动度，四肢关节病变出现较早的患者可能预后不佳。死亡的主要原因为肺功能衰竭、肾淀粉样变和颈椎半脱位

赵亮

肠粘连如何鉴别诊断

一、鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15～43%.一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：1.急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。2.腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。3.呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。4.全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。5.X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并充满液体状，若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水。二、鉴别小肠梗阻和结肠梗阻：高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻，低位小肠梗阻则反之。结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似。但X线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，而结肠则不显示。若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。三、鉴别完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻：完全性肠梗阻多为急性发作而且症状明显，不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻、往往为间歇性反复发作。X线腹部平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显，不完全性肠梗阻则否。肠粘连如何治疗中药治疗可用复方大承气汤，症状体征轻者用生植物油或理气宽肠汤。也可配合针刺足三里。如手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多为单纯性肠梗阻，而且这种新形成的粘连，日后可部分或全部吸收，非手术治疗效果常较满意。粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为较窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。

王秀梅

腹痛

腹痛（第一期：腹痛的起因）Part1开场白大家好，我是孙红成，是来自上海市第一人民医院普外科的副主任医师，今天我要跟大家聊的话题是我们日常生活中非常常见的一种症状——腹痛。说起“肚子痛”恐怕大家多多少少都曾经经历过，回想起来可能心有余悸；生活或工作当中遇到亲朋好友发生腹痛症状，我们常常是万分焦急、束手无策。由于对腹痛这一症状缺乏相关的知识以及科学的认识，我们经常会陷入过分紧张或者麻痹大意的状态，导致无谓的焦虑或者无法挽回的后果。今天开始，我就将从多个方面为大家分析讲解“腹痛”这一常见症状，希望能帮助大家加深对“腹痛”的认识，增强平日里处置“腹痛”的能力。Part2腹痛的起因虽然腹痛是一种很常见的病症，日常生活中几乎人人都感受过，但是很多人可能并不知道“肚子痛”这一症状发生的机制和原因。曾经有位青年患者因为“下腹痛伴发烧一周”来我们外科急诊看病，我详细询问病史和检查后确诊是“阑尾炎穿孔伴脓肿形成”，病情严重。患者母亲责怪孩子不及时就医，延误了病情，病人却委屈地说“我以为没这么严重，如果像身上被刀割那么痛，早就来医院了”。的确，无意中这位年轻人道出了“腹痛”和“体表痛”的差别。和人体体表一样，人体腹腔内各个脏器也布满了密密麻麻的神经末梢感受体。来自腹腔各脏器的生理性或者病理性刺激，通过这些藏在空腔脏器脏壁和实质脏器被膜中的感受体，通过内脏神经传入中枢神经系统，而人体体表感受体则是通过躯体神经传入中枢神经系统。躯体神经感受灵敏，定位准确，对切割、针刺、灼烧、温度变化等刺激敏感，对张力变化等刺激不敏感，而内脏神经的感受能力相对欠灵敏，定位较为含糊，对炎症、张力变化、缺血等刺激比较敏感，对切割、针刺、烧灼等感觉比较迟钝。正因为人体体表和腹腔内脏的神经冲动的传导通路不同，我们的机体表现出对外界伤害性刺激反应灵敏，定位准确，有利于机体及时采取保护性措施；相反地，机体对内脏的刺激反应相对要迟钝很多，定位往往不准确，所以经常会被忽视或者延误，甚至因此导致严重后果。前几天，有个中年女性病人夜间来看急诊，说是“肚子一阵一阵的痛”，很是担心自己得了什么病了。我在询问病史和查体后，认为该病人的腹痛程度并不严重，血液化验和CT结果也没有异常发现，属于生理性小肠痉挛，不需要治疗。同样是腹痛引起腹痛的原因不同，其严重程度也截然不同。“肚子痛”的原因归结起来可以分为生理性和病理性两大类。生理性腹痛往往发生在夜间或者排便前胃肠道蠕动增强时，育龄期女性月经来潮时痛经等情况。夜间人体迷走神经亢进，胃肠道蠕动频率增加、幅度增强，如过度蠕动产生的刺激超过一定强度，达到疼痛阈值，就会感到轻微的腹痛。此类腹痛比较常见，疼痛程度往往比较轻、能忍受，持续时间比较短，常呈间断性，疼痛位置不固定，有时候可以听到“咕噜咕噜”肠道蠕动的声音。排便前，粪便积聚直肠，刺激直肠壁压力感受体，诱发排便反射后，大肠节段性收缩产生下腹疼痛的感觉。此类腹痛也呈阵发性，局限于下腹部，排便后自然消失，持续时间也比较短。另外，女性月经来潮时常发生痛经，这是因为子宫内膜合成前列腺素增加或者脱落后，引发子宫不协调收缩引起的，疼痛局限于下腹正中，程度因人而异。生理性腹痛往往程度较轻、呈阵发性，腹腔脏器收缩痉挛引起，一般不需要就医就能逐步缓解，是日常生活中最常见的腹痛原因。相比之下，病理性因素引起的腹痛，往往疼痛难忍，可呈阵发性、持续性或者持续疼痛阵发性加重，疼痛的性质可以是绞痛、钝痛、胀痛或撕裂样痛等，一般需要前往医院治疗。引起病理性腹痛的常见疾病有：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、消化道溃疡穿孔、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻、外伤性或自发性内脏破裂、腹膜炎、盆腔炎、附件炎、宫外孕、卵泡或子宫破裂等。急性胃肠炎夏季多发，常与进食不洁食物有关。胃溃疡常与幽门螺杆菌感染有关，而十二指肠溃疡多因胃酸分泌过多引起。胆囊炎患者多数伴有胆囊结石，往往在进食油腻食物后或夜间发病。胰腺炎患者的常见病因有胆道结石、高脂血症、暴饮暴食、大量饮酒等。胆管炎患者常伴有胆管结石，常常饱餐后诱发。阑尾炎发病常有粪石等因素导致阑尾管腔狭窄后继发感染有关。肠梗阻的常见原因有腹腔粘连、便秘、肠扭转、肠道肿瘤等。内脏破裂患者多数有腹部外伤史，自发性内脏破裂常见于肿瘤破裂。腹膜炎常继发于严重的腹腔脏器感染，原发性腹膜炎则常见于老年体弱患者，如肝硬化、结核患者。盆腔炎、附件炎常见于育龄妇女，发病常与生殖系统逆行感染有关。宫外孕表现出来的腹痛常与异位妊娠引起的输卵管痉挛或破裂等因素有关。听了上述介绍后，想必大家对腹痛发生的机制和原因有了初步的了解，大家可以对照一下，想想自己以前发生的腹痛可能是什么原因引起的，看看自已到底是生理性或是病理性腹痛。在下一期的的栏目里我将为大家进一步介绍不同病因引发腹痛的特征性表现，感谢大家收听，再见！腹痛（第二期：腹痛的表现）Part1开场白大家好，我是孙红成，是来自上海市第一人民医院普外科的副主任医师，今天我要接着上一期的内容，为大家讲解分析“腹痛”这种常见病症的表现。上一集里，我们为大家介绍了腹痛的发生机制和原因。很多听众可能听完后觉得自己有时候会有一些腹痛症状，很想知道这些症状是什么原因引起的？需不需要去医院治疗？所以在这一集里，我们将重点介绍临床上常见的疾病所引发的腹痛症状的一些特征性表现，希望可以给听众朋友们带来帮助。腹痛多种多样而且多变，同一疾病可以表现出不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛症状，因此不用说普通老百姓很难搞清楚腹痛症状的真正原因，有时候连经验丰富的临床大夫也很难根据腹痛症状进行准确判断。前两天，我在我院外科急诊坐诊时，有一位患者腹痛症状很不典型，检查结果除了白细胞轻度升高，没有发现其他异常，之后就很不高兴地说“我花了这么多钱来看病，连个最终诊断都给不出来……”。其实啊，来急诊看病的腹痛患者中约有1/5～1/4左右是属于这种情况的。可见，根据不典型的腹痛症状来诊断病因，确实不是件容易的事，但是临床上一些常见疾病所引发的腹痛症状往往有其特征性的表现，通过了解这些疾病的表现规律，可以推测引发腹痛的原因，为明确诊断提供线索。Part2常见病的典型腹痛表现以下我们列举临床上几种常见病的特征性腹痛表现。急性胃肠炎是以腹痛为主要表现的临床常见病症，夏、秋季多发，往往与进食不洁食物有关，腹痛常呈阵发性绞痛，位置不固定，伴有腹泻、呕吐等胃肠道症状，严重时有发热、脱水等全身症状。肠道蠕动活跃，有时可听到“咕噜咕噜”小肠蠕动的声音。血液检查往往可查见白细胞和中性粒细胞偏高，粪便常规检查可以协助明确诊断。胃十二指肠溃疡常以上腹痛为主要症状，可为钝痛、胀痛或灼痛，有时表现为饥饿样不适感，病程迁延反复发作，发作呈周期性、节律性和季节性，抗酸药物治疗往往有效。溃疡活动时，上腹部剑突下可有固定压痛点，缓解时无明显体征。为明确诊断或者与其他疾病相鉴别，往往需要行胃镜检查和C14呼气试验。有胃十二指肠溃疡病史的患者如突发上腹部剧烈疼痛，如刀割或烧灼样，呈持续性，也可阵发加重，程度往往难以忍受，腹痛起初部位多在上腹部，迅速延及全腹但以上腹为重，发生此情况时应考虑到胃十二指肠溃疡穿孔可能。患者常常由于腹痛重而出现面色苍白，四肢凉，出冷汗，脉率快、呼吸浅等症状，仰卧拒动，拒绝按压腹部。因极具腐蚀的消化液从溃疡穿孔处流入腹腔，进而刺激腹膜引发腹肌强直，犹如木板一样，形成溃疡穿孔患者最典型的腹部体征——“板样腹”。值得一提的是，相当一部分胃十二指肠溃疡穿孔的患者之前并没有溃疡的症状或病史。胆囊炎患者大多数伴有胆囊结石，进食油腻食物或者含蛋黄的食物后、或者夜间反复发生右上腹或者中上腹绞痛或胀痛，呈阵发性或持续痛阵法加重，可伴有右肩背部牵涉痛。医学上称为“胆绞痛”，产生胆绞痛的原因与胆石阻塞胆囊管导致胆囊分泌胆汁受阻有关。除腹痛外，病人常有上腹饱胀感、嗳气、恶心呕吐等表现，严重时也可伴有发烧等全身症状。若胆囊结石掉入胆管，可并发胆管炎，除上述腹痛症状外，还会伴有寒战、高热、黄疸等表现。胰腺炎在我国主要由胆囊或胆管结石引起，暴饮暴食、大量饮酒也可诱发胰腺炎，随着生活条件改善高脂血症成为诱发胰腺炎的重要原因。胰腺炎表现为突然发生上腹正中偏左剧烈疼痛，呈胀痛或钝痛，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛不能缓解。血液、尿液里可以检测到淀粉酶显著升高，CT可以看到胰腺水肿、渗出等改变。阑尾炎是日常生活中的常见病，我们常说的“盲肠炎”其实就是阑尾炎。多数阑尾炎患者有转移性右下腹痛的典型症状，也就是开始脐周或者上腹部疼痛，数小时后转移到右下腹，或者一部分病人一开始就表现为右下腹痛，疼痛呈持续性，可伴恶心、呕吐和发热等症状，少部分患者也可伴腹泻。按压右下腹，可及固定压痛点。肠梗阻常见于既往有腹部手术史的患者，腹痛常呈阵发性绞痛，腹痛点常不固定，根据梗阻位置，腹痛的位置也有所不同十二指肠或空肠上段梗阻的患者腹痛常位于上腹部，小肠梗阻可位于脐周或中腹部，大肠梗阻则多位于右侧腹部。另外，肠梗阻位置不同，伴随症状也有所不同，高位小肠梗阻常恶心、呕吐等伴随症状较为显著，而低位小肠或大肠梗阻则腹胀、肛门停止排气排便等伴随症状更为突出。内脏破裂患者多有腹部外伤史，根据外伤部位和受累脏器不同，腹痛症状不同。实质脏器（如肝脏、脾脏）破裂叫多见，腹痛较轻，位于右上腹或者左上腹，有时可能被腹壁损伤引起的疼痛所掩盖，内脏出血引起失血性休克成为主要症状，表现为低血压、心率加快、脸色苍白等。空腔脏器（如胃肠道）破裂较为少见，腹痛剧烈，并由受伤处迅速累及全腹，一般休克症状较轻。总结一下，今天为大家介绍了几种常见病典型的腹痛症状，大家以后可以根据腹痛症状大致推测可能的病因，以便及时对疾病进行准确分析和治疗。在下一期的栏目里我将为大家介绍如何进行腹痛的分析及预防。感谢大家收听，再见。腹痛（第三期：腹痛的分析及预防）Part1开场白大家好，我是孙红成，是来自上海市第一人民医院普外科的副主任医师，上一集里，我们为大家介绍了一些常见病的特征性的腹痛表现，这一集里，我们将继续讲解如何从病人角度来分析腹痛以及如何来预防腹痛的发生。我们在临床工作中经常会遇到很多患者很佩服大夫对疾病的分析，绝大多数病人会很自然地认为分析病情是医生们的事，自己没有医学知识，没有能力也没有必要来分析病情。其实，能掌握一些常见病症的医学知识，试着自己来思考问题，还是件很有意义、很有帮助的事。Part2腹痛的分析为了方便听众朋友们分析腹痛症状，我为大家设计了5个问题，试着回答这些问题将帮助我们了解腹痛的原因、严重程度以及是否需要治疗。第一问，腹痛是怎么发生的？腹痛多数情况下是有诱因的，比如胃肠炎患者往往吃了过夜或者不洁的食品，胆囊炎、胆绞痛患者腹痛前吃过油腻或者含蛋黄的食物或者夜间发生，胰腺炎患者发病前有大量饮酒或饱餐史，脏器破裂患者有腹部外伤史等。但是，有些时候腹痛并没有明显诱因。另外，腹痛出现的形式，是突然发生，还是隐隐约约慢慢加重，这对诊断也有一定参考价值。第二问，腹痛的性质怎么样？腹痛是绞痛、钝痛、胀痛、切割痛或撕裂样痛，是阵发性、持续性或者持续疼痛阵发性加重，疼痛性质的不同反映了腹痛的严重程度和腹痛原因的差异。第三问，腹痛的程度怎么样?腹痛的严重程度往往和疾病的严重程度有关，剧烈腹痛往往需要去医院治疗，以免延误病情造成严重后果。如果我们把腹痛的程度分为轻度能忍受、轻中度尚可忍受、中重度难以忍受和重度无法忍受这四种程度的话，轻度能忍受这种情况提醒我们要留意腹痛程度的变化，轻中度尚可忍受这种情况提醒我们可能需要去医院看病，中重度难以忍受提醒我们要尽快去医院看病，而重度无法忍受则提醒我们马上要去医院看病。病人在就医前，腹痛程度如果越来越重，往往说明病情进展，而就医治疗后，腹痛无明显缓解或越来越重，则因重新请医生评估病情，了解疾病进展情况，甚至需要改变治疗方案。第四问，腹痛的位置在哪？我们通常可以从右到左、从上到下把肚子分成右上腹、中上腹、左上腹、右中腹、脐周、左中腹、右下腹、中下腹、左下腹九个位置。腹痛的位置往往可以提示病因，比如说右上腹痛常见于胆囊炎、胆绞痛，中上腹痛常见于胆管炎、胃十二指肠溃疡、胰腺炎等，左上腹痛常见于脾破裂，右中腹痛常见于闭攀性肠梗阻、右侧输尿管结石，脐周痛常见小肠梗阻、急性胃肠炎以及阑尾炎早期，右下腹痛常见于阑尾炎、右侧附件炎等，中下腹痛常见于盆腔炎、痛经等。有些时候腹痛的位置并不固定，比如粘连性肠梗阻、急性胃肠炎常有游走性腹痛，阑尾炎常有从脐周转移到右下腹的典型腹痛，胃十二指肠穿孔常有从上腹部向全腹蔓延的剧烈腹痛等。第五问，腹痛有哪些伴随症状？腹痛往往伴有一些特征性的伴随症状，有些伴随症状常提示疾病的严重程度或者病因，比如胆囊炎、胆绞痛的病人常伴有右侧肩背部的放射痛，胃肠炎的患者常伴有水样腹泻，肠梗阻的病人常伴有恶心、呕吐、肛门停止排气排便等症状，腹痛病人伴有恶心、呕吐等消化道症状往往提示病情比较严重，伴有发热、寒战、黄疸、乏力等全身症状也提示病情严重并且复杂，需要去医院进一步诊治。腹部外伤病人伴有低血压、脉搏细速、脸色苍白、无尿等情况提示可能存在内脏破裂腹腔出血，剧烈腹痛患者如果出现上述休克症状，这些情况都提示患者病情极为严重，需要立即到附近医院就诊治疗，否则会有生命危险。Part3腹痛的预防在临床工作中，大多数病人经过治疗后腹痛逐步好转，他们临走之前通常都会询问如何预防腹痛，特别是那些反复发生腹痛的患者。在这里，我将为大家讲解几种常见腹痛的预防方法。胃肠炎的预防主要与进食不洁食物有关，夏日里气温高，细菌容易在食物当中繁殖，食物容易变质，因此将食物保存在相对低温的环境里，不吃过夜食物，食材要新鲜，忌暴饮暴食及生冷食物，是夏秋季避免胃肠炎的关键。胆囊炎、胆绞痛患者往往有胆囊结石，对于频繁发生腹痛的患者，最好的预防方法就是做腹腔镜下胆囊切除手术。胆囊结石患者进食油腻食物后或夜间会诱发胆囊炎，因此胆囊结石患者因避免进食油腻食物或者含蛋黄的食物，平时可服用消炎利胆片或胆宁片。胆管结石患者建议尽早去医院治疗，避免诱发胆管炎。胃十二指肠溃疡患者应做到饮食规律，忌烟酒，忌辛辣及难消化的食物，尽早去医院消化内科进一步诊断和规范治疗，以预防溃疡穿孔。手术后肠粘连易引起小肠梗阻，平时应注意避免暴饮暴食、进食容易消化的食物，食物不宜太杂；长期便秘患者易引起结肠梗阻，平时应多食含纤维素的食物，多运动，可服用杜密克、大黄苏打片等药物保持排便通畅。有胆囊结石、高脂血症等疾病基础的患者应避免暴饮暴食、脂餐、大量饮酒等不良饮食习惯，避免胰腺炎的发生。总结一下，今天为大家讲解了如何对腹痛症状进行分析，大致推测引起腹痛的可能病因及程度，以及如何预防一些常见疾病腹痛的发生。在接下来的节目中，我将继续为大家介绍腹痛的处理措施。感谢大家收听，再见。腹痛（第四期：腹痛的处理）Part1开场白大家好，我是孙红成，是来自上海市第一人民医院普外科的副主任医师，上一集里，我们为大家介绍了一些常见腹痛病症的分析和预防方法，这一集里，我们将继续为大家介绍常见疾病的腹痛处理措施。平日里很多亲戚朋友碰到腹痛情况，都会来电话问我该怎么办？要不要去医院看看？是看内科、外科、泌尿科，还是妇产科？等等。的确，如何正确处理腹痛是大家非常关心的话题。在临床工作中我们也经常碰到一些患者在内科看了一圈后，转到我们外科继续治疗，也有我们外科医生看后转到泌尿科、妇科等其他科室的情况，说明要正确处置腹痛，即使是经验丰富的医务人员，有时也并非是件容易的事。Part2腹痛的处理措施那么，对于没有医学知识背景的老百姓该如何才能做到正确处置腹痛呢？我给出以下八点建议：第一，腹痛发生后，不可随意服用止痛药或消炎药，停止摄入食物和水。动态观察和留意腹痛的诱因、性质、部位、程度以及相关的伴随症状。有条件的情况下，监测血压、体温、脉搏等生命体征的变化。第二，根据腹痛情况决定是否需要去医院进一步诊治。生理性腹痛的症状常比较轻微，可以观察，而病理因素引起的腹痛往往需要去医院治疗。生理性腹痛常腹痛程度较轻，呈间歇性隐痛，能忍受，疼痛部位常不固定，不伴有发热、恶心、呕吐、腹泻等其他症状，而病理性腹痛常疼痛程度较重，甚至剧烈难忍，呈阵发性、持续性或者持续性疼痛阵发加重，疼痛部位多固定，往往有其他伴随症状。第三，如果去医院治疗，看哪个科的医生呢？急性胃肠炎归属急诊内科，胆囊炎、胆管炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、肠梗阻、内脏破裂等归属急诊外科，盆腔炎、附件炎、宫外孕等归属妇科急诊。如果一时搞不清楚腹痛原因，应咨询急诊预检的专业人员进行分诊。第四，禁止饮食。病理因素引起腹痛的患者绝大多数需要暂时禁止摄入水和食物，以避免因饮食引发腹部疾病的恶化，加重腹痛的症状。但是，例外的是肾结石引起的肾绞痛，需要患者多饮水以增加尿量促进排石。半年前，一位有肾结石的腹痛病人来我院就诊，查体后发现患者处于休克状态，CT结果提示是十二指肠球部穿孔，经过十几个小时的抢救，患者才脱离死亡危险。事后详细询问病史，才知道患者误以为腹痛是肾结石引起的肾绞痛，大量饮水后导致腹膜炎扩散，病情急剧恶化。可见，禁止饮食在治疗腹痛中，特别是在病因尚未明确的情况下，具有延缓病情进展的重要作用。第五，抗感染治疗。绝大多数腹痛是原发或者继发的腹腔脏器炎症所引发，因此抗生素是腹痛治疗的重要药物。由于大部分腹痛病人无法饮食，静脉滴注是使用抗生素的主要途径。医生根据炎症的严重程度以及抗菌药物的特性来选择合适的抗生素。第六，补液、补盐治疗。腹痛患者多数需要禁止或者限制饮食，因此需要输注水分、能量和钠盐、钾盐，以维持人体基本代谢的需求以及补充呕吐、腹泻、发热等额外丢失的水分和盐，维护人体内环境的稳定，支持机体康复。第七，对症治疗。一部分病人腹痛难忍或者高烧不退，对于诊断明确、病情稳定的患者在实施对因治疗的前提下，可以适当使用解痉药、止痛药或者退烧药，以缓解腹痛症状，缩短病程，提高疗效。止痛药特别是强效止痛药应避免在诊断不明的情况下使用，否则有可能掩盖病情、延误治疗，导致无法挽回的后果。第八，腹痛的外科手术治疗。大多数严重腹痛需要外科手术治疗。急性阑尾炎诊断明确，除轻症的单纯性阑尾炎外，多数患者需要行阑尾切除手术。胆囊炎如抗炎治疗效果不理想，也需要急诊行胆囊切除术。胆管炎患者多数需要行胆道减压引流和胆道取石手术。胃十二指肠溃疡穿孔患者诊断明确，应尽早实施手术修补穿孔。术后粘连性小肠梗阻患者，常采取禁食、补液支持等保守治疗，而结肠梗阻患者多数需要手术干预及时解除梗阻。保守治疗过程中，腹痛持续六个小时以上且症状持续加重则可能需要外科手术处理。出现全腹腹膜炎、腹腔出血、气腹往提示病情危重，需要外科手术及时介入。总结一下，今天为大家介绍了如何正确处理腹痛的八点具体措施，希望这些知识点能够为大家应对“腹痛”这一生活中的常见病症带来帮助。有一点我要强调的是，我们人体的结构机能复杂，疾病的表现也千变万化，听众朋友们有了这些应对知识后，更是要结合实际情况，很好地配合临床大夫的治疗。好了，通过这几集的节目，已经为大家详细介绍了关于“腹痛”这种常见病症的方方面面，大家如果对腹痛或者其他病症有任何疑问，可以在喜马拉雅的评论区留言，跟我们交流，感谢大家收听，再见。

孙红成

肾损伤的临床表现

肾脏急性损伤，肾创伤又叫肾损伤，伤肾脏受到暴力作用后，致使肾脏组织发生结构的改变。肾损伤的临床表现颇不一致。有其它器官同时受伤时，肾损伤的症状可能不易觉察。其主要症状有休克、出血、血尿、疼痛、伤侧腹壁强直和腰部肿胀等，肾创伤分为开放性损伤和闭合性损伤。肾损伤的临床表现：（一）休克：早期休克可能由剧烈疼痛所致，但其后与大量失血有关。其程度依伤势和失血量而定。除血尿失血外，肾周筋膜完整时，血肿局限于肾周筋膜；若肾周筋膜破裂，血液外渗到筋膜外形成大片腹膜后血肿；如腹膜破裂，则大量血液流入腹膜腔使病情迅速恶化。凡短时间内迅速发生休克或快速输血2单位后仍不能纠正休克时，常提示有严重的内出血。（二）血尿：90%以上肾损伤的患者有血尿轻者为镜下血尿。严重者血尿甚浓，可伴有条状或铸型血块和肾绞痛，有大量失血。没有血尿不能除外肾损伤的存在，尿内血量的多少也不能断定损伤的范围和程度。肾盂遭受广泛性的损伤，肾血管受伤（肾动脉血栓形成、肾蒂撕脱），输尿管断裂或被血块或肾组织碎片完全堵塞，血液流入腹腔，以及血和尿同时外渗到肾周围组织等损伤情况时，尽管伤情严重，但血尿可不明显。如尿标本由导尿所得，需与导尿本身引起的损伤出血鉴别。（三）疼痛与腹壁强直：伤侧肾区有痛感、压痛和强直。身体移动时疼痛加重。但轻重程度不一。这种痛感是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所引起。虽然腹壁的强直会影响准确的触诊，但在某些病例仍可在腰部扪到由肾出血形成的肿块。当血块通过输尿管时可有剧烈的肾绞痛。腹部或腰部的贯通伤常有广泛的腹壁强直，可由腹腔或胸腔内脏的损伤引起，但亦可为肾区血肿或腹腔内出血所造成。（四）腰区肿胀：肾破裂时的血或尿外渗在腰部可形成一不规则的弥漫性肿块。如肾周筋膜完整，则肿块局限，否则在腹膜后间隙可造成一广泛性的肿胀。以后皮下可出现瘀斑。这种肿胀即使在腹肌强直时也往往可以扪及。从肿胀的进展程度可以推测肾损伤的严重程度。为缓解腰区疼痛，患者脊柱常呈侧突。有时尚需与脾、肝包膜下出血所形成的肿块相鉴别。

王山跟

16种常见急性腹痛的诊断与鉴别

导语急腹症是指不超过24小时的腹痛。急腹症的临床表现错综复杂，要做到正确诊断常有一定困难，误诊漏诊时有发生。急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。急性阑尾炎大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（McBunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。急性胆囊炎好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。急性胰腺炎多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片：可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查：可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。急性盆腔炎是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查：可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。异位妊娠破裂育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔脏器破裂常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。急性肠梗阻可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查：可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查：可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。胆管结石、胆管炎常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。尿路结石腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。急性心肌梗塞急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。腹主动脉瘤破裂常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。胸、腹主动脉夹层是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。铅中毒见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。

国敬芝

反复发作腹痛却没有腹膜刺激征，到底怎么回事？

导语反复发作腹痛却没有腹膜刺激征，这是为什么呢？病例回顾：24岁青年女性，因“反复脐周疼痛半年，加重10天”入院，半年前无明显诱因下出现脐周持续性隐痛，下腹为主，餐后疼痛明显，伴呃逆，有时恶心呕吐，约2月发作一次，每次持续2周，自行服用奥美拉唑后症状可缓解。10天前，腹痛症状较前加重，伴纳差，至我院门诊行胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂，予抑酸护胃对症处理后症状未见缓解。入院症见：患者神清，精神疲倦，脐周隐痛，下腹为甚，餐后疼痛明显，喜按，伴呃逆，暂无恶心呕吐，无反酸嗳气，无腹胀腹泻，无发热恶寒，无头晕头痛，无胸闷气促，无关节疼痛，无潮热盗汗，无肛周不适，纳眠差，大便少，3天/次，成形，色黄，无黏液脓血，小便正常。近1周体重减轻约4kg（目前体重43.50kg）。查体：形体偏瘦，脐周轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛反跳痛，墨菲征阴性，阑尾点无压痛反跳痛。入院检查思路：除常规检查如β-HCG、三大常规、凝血、感染、甲功、相关抗原、彩超、胸片等检查外，入院时查了腹部平片胸片：1.心肺膈未见明显异常X线征象。2.腹部肠气较多，考虑肠梗阻待排，建议结合临床，CT进一步检查。首先，肠镜排查肠道器质性疾病，肠镜提示：1.结肠息肉（距肛缘18cm见一0.6cm*0.7cm息肉）。2.直肠炎。3.混合痔；病理：（乙状结肠）炎性息肉；其次，免疫相关：自免五项：补体30.693g/L↓，补体40.159g/L↓，抗ENA抗体谱，血管炎三项未见异常；再次微量元素缺乏或过量：元素六项未见异常。此外，比较特别的点在于患者发作性腹痛，发作时疼痛明显，但查体无腹膜刺激征，X线检查见较多肠气，未排卟啉病可能。重新追问病史，否认重金属接触史、家族史，齿龈未见铅线，否认酒精、药物（雌激素、磺胺类、镇静催眠药）等诱因，无光敏感，无肢体乏力、感觉减退、性格改变、精神错乱等神经症状，予完善尿卟啉定性检测，果然尿卟啉定性试验为阳性（连续三天），患者小便淡黄色，经太阳暴晒后发现变为棕红色。常规的检查：生化：钾3.32mmol/L↓，钠136.6mmol/L↓，氯92.2mmol/L↓，总钙2.58mmol/L↑，ALB32g/L；尿组合:白细胞数17个/ul↑，白细胞数(高倍视野)3.06HPF↑，尿白细胞酯酶弱阳性；血HCG<0.100IU/L；甲状腺彩超：甲状腺右侧叶结节（8mm*4mm*2mm），考虑结节性甲状腺肿。诊断：1.急性间歇型卟啉病；2.结肠息肉（已切除）；3.结节性甲状腺肿（右侧）；4.慢性浅表性胃炎伴糜烂；5.电解质紊乱。一、卟啉病是一种代谢性疾病卟啉病是血红素生物合成过程途径中特异酶缺乏导致卟啉或其前体氨基酮戊酸（ALA）和卟胆原（PBG）生成过多在体内蓄积并引起组织损伤的一种代谢性疾病，多属于常染色体显性遗传，少部分为隐性遗传。发病率较低，容易误诊为神经官能症、肠梗阻、肌无力、吉兰巴雷综合征等疾病。卟啉：一种光敏物质，暴露于长波紫外光带红色，发荧光，示人体内唯一内源性光致敏剂，卟啉原及异构体经紫外光的作用氧化成棕红色、紫红色的卟啉，显示荧光。二、卟啉病分类1.卟啉病根据酶的缺陷分7型2.根据来源不同分为：肝细胞性：急性间歇性卟啉病、迟发性皮肤卟啉病、遗传性粪卟啉病、混合型卟啉病；红细胞合成性：先天性红细胞生成型卟啉病、红细胞生成型原卟啉病；肝细胞和红细胞生成性：肝性红细胞生成型卟啉病。3.肝性卟啉病根据临床特征分为：皮肤光敏性卟啉病、神经症状卟啉病、皮肤神经症状卟啉病。三、消化科密切相关的卟啉病急性间歇性卟啉病：多见于青年患者，女性多见，常见诱因是月经，临床表现除腹痛外，同时也会有精神障碍，如易激动、幻觉、癫痫等。迟发性皮肤卟啉病：儿童期起病，临床主要表现为皮肤光过敏，明显的皮肤疼痛、发红和炎性肿胀，黄疸等肝脏并发症较为突出。实验室检查可见血红蛋白降低、胆红素升高、血浆及红细胞原卟啉浓度增加，但尿卟啉正常。红细胞生成性原卟啉病：于中年后起病，主要表现为皮肤光过敏、水疱、水疱，尿卟啉明显升高，诱因包括酒精、铁、HCV、雌激素等。急性间歇性卟啉病属于卟啉病最常见的一种，约10%患者有症状。30-40岁出现症状，女多于男。急性发作诱因：饮酒、饥饿、感染、月经和怀孕、药物（镇静安眠药、抗惊厥药、磺胺、雌激素、达那唑）等。症状特点：①最常见的症状是腹痛，约80-90%，主要是内脏自主神经病变引起胃肠痉挛所致，腹痛定位不明确，呈剧烈绞痛，可放射至背部、外生殖器，不伴腹肌紧张和腹膜刺激征，持续时间数小时至数天，腹痛常伴恶心、呕吐、便秘等症状，X线见小肠充气或液平，常被误诊为肠梗阻；②周围神经轴突退行性病变累及运动神经，表现为对称性肌无力、上肢受累多于下肢，部分出现神经末梢炎，如四肢疼痛、乏力、感觉减退等；③自主神经症状：心动过速是急性间歇性卟啉病发作最常见的体征，常伴血压升高、躁动、震颤、多汗,由交感神经过度激活、血儿茶酚胺增多引起。主要机制是ALA沉积，损伤神经；④中枢神经系统：精神异常可以是急性间歇性卟啉病患者唯一的首发症状，焦虑、易激惹、躁狂、抑郁、幻觉、定向力障碍、偏执等，甚至出现全身性强直阵挛发作性癫痫；⑤继发多种电解质紊乱,其中低钠血症最常见。实验室检查：急性发作期尿卟啉原和ALA大量增加，缓解期卟啉原一定程度增加，尿中含大量卟啉原时，曝光后卟胆原转变为尿卟啉或粪卟啉、由无色变为紫红色。实验室检查中定性方法有过筛试验、薄层层析法，定量方法有溶剂提取法、高效液相色谱法(HPLC)、气相色谱-质普联用、激光、毛细管电泳等方法。诊断：患者反复发作的腹痛和神经精神症状但无皮肤光过敏反应，应考虑本病。急性间歇性卟啉病治疗①一般治疗：去除诱因，避免饥饿、饮酒、治疗感染、用药注意，慎用如巴比妥类、磺胺类。高碳水化合物饮食。②糖原负荷：葡萄糖能抑制肝脏ALA合成酶活性而缓解症状，急性发作期应静滴10%GS每小时100-200mg，持续24h，纠正低钠血症等电解质紊乱，不能进食者给胃肠外营养。③高铁血红素：精氨酸血红素、白蛋白血红素、冻干羟高铁血红素制剂等。静脉输注血红素制剂是治疗急性间歇性卟啉病的特异性治疗，但我国暂未批准血红素制剂,在治疗上仅以糖原负荷、对症支持治疗为主。此外，腹痛、恶心呕吐、便秘、精神狂躁等可予对症治疗。总结：急性间歇性卟啉病临床少见，对出现反复发作的腹痛，合并周围运动神经元病变的青年女性应当考虑这种可能。

国敬芝

选择科室

选择地区

选择地区