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常见咽喉病就用这个方——玄麦甘桔汤

玄麦甘桔汤在咽喉病方面的运用近十多年来，我在临床实践中，应用玄麦甘桔汤加味治疗常见的咽喉疾病，如急、慢性扁桃体炎，急、慢性咽、喉炎，咽部脓肿以及其它喉病共161例，均获得痊愈。现介绍出来，供同志们参考并请批评指正。一、药物的组成及性能组成：玄参五钱～壹两，麦冬二钱～四钱，甘草二钱～三钱，桔梗二钱～四钱。水煎，每日分三次服或当茶饮（小孩量按年龄递减）。方义：玄参味苦、咸，性寒，入肺、胃二经，有清热解毒，滋阴润燥的功效，善治结热毒痈及咽喉疼痛；麦冬味甘、微苦，性寒，入心、肺、胃经以润肺清心、养胃生津，专治肺胃阴虚的咳嗽、喉痛；甘草味甘，性平，生用能清热、泻火、解毒；桔梗味苦、辛，性平，入肺经，有宣肺、祛痰及排脓的功用。甘草与桔梗配合名为桔梗汤或甘桔汤，是通治咽喉病的一张良方。综合上方有清热解毒、滋阴润燥及排脓祛痰等功效。二、在临床上的运用（一）用于急性扁桃体炎（乳蛾）、急性咽炎（风热喉痹）、急性喉炎（急喉风）及咽部脓肿（喉痈）。这几个病症都有咽喉红肿疼痛，吞咽如有物阻塞不舒，讲话干涩或声哑，严重则有恶寒、发热，舌质红，舌苔薄白或黄厚，脉浮数或洪数，大便秘结，小便黄赤等风火热毒的共同症状。急性扁桃体炎以扁桃体肿胀充血，下颌淋巴结肿大为主症。急性喉炎则见咽喉部充血红肿，兼见白色分泌物或呛咳等症状。急性喉炎以声哑或失音为主症，喉部粘膜全部或部分充血和水肿，有时发现声带充血肥厚。咽部脓肿可见咽部或咽部周围组织发生红肿化脓或溃烂病灶。总之，如见到以上一派热毒证候时，都可运用玄麦甘桔汤治疗。初期有恶寒发热表证，宜加薄荷、桑叶（用于风热）、防风、荆芥穗（用于风寒）以疏风解表；中期热毒盛宜加黄芩、银花、连翘以清热解毒；热实便秘加芒硝、大黄以通便降火；小便短赤可加木通、防己以利尿降火；咽喉肿痛甚加山豆根、射干；呛咳剧烈加杏仁、百部；声哑或失音（暴瘖属实）加青果、蝉蜕、射干。个别病例咽喉肿痛甚，加用青黛冰硼散（即冰硼散加青黛）外撒患处。用上方法治疗急性扁桃体炎56例，急性咽、喉炎24例，咽部脓肿9例，均全部治愈。服药时间长的7剂（7天），短的2剂，平均为3～5剂。病例一：吴x，男，成年，武鸣县三联小学教师。1966年6月患化脓性扁桃体炎、急性咽炎。体温39℃。两下颌淋巴结肿大，咽部及扁桃体充血红肿，咽喉疼痛难忍。经某医院注射青霉素并含服喉片3天无效。后用上方加黄芩三钱，山豆根四钱，薄荷钱半（后下），服两剂体温正常，喉痛减。继服玄麦甘桔汤两剂痊愈。病例二：何x，女，成年，本院二附院职工，1971年11月因感冒并发急性咽、喉炎，咽喉部红肿充血，咽喉疼痛，失音，经服四环素及杜灭芬喉片数天，效果不显。后用上方加山豆根三钱，射干三钱，蝉蜕钱半，配含服藏青果，四剂而愈。（二）用于慢性扁桃体炎（虚火乳蛾或石蛾）、慢性咽炎（阴虚喉痹或喉癣）、慢性喉炎（久瘖）。这几个病症，均有咽喉部疼痛或干痒不适、声哑或失音，或当吞咽、食燥热刺激性食物、午后及晚上疼痛加重等特点。此外常伴潮热，痰黏干咳，口干咽燥，舌红少苔，便秘，脉细数或虚数等一派阴虚火旺、气阴不足的症状。慢性咽炎常见咽喉壁滤泡增生，潮红；慢性喉炎可见粘膜全部或部分充血肥厚，有时可见到声带闭合不全或声带结节；慢性扁桃体炎局部略见肿胀潮红，颌下淋巴结略肿大。以上的病证多数由于虚火上炎或气阴不足所致，可用上方加味治之。如挟表证，可先治其表证，后用上方；津枯便秘加生地、郁李仁；口干咽燥加胖大海、沙参；干咳加杏仁、沙参；恶心干呕加清半夏、射干；声音嘶哑或失音加藏青果、冲服鸡蛋清或生竹沥。部分病人配合含服藏青果或金果榄。用上方法治疗慢性扁桃体炎22例、慢性咽炎29例、慢性喉炎8例。一般服药2～7剂（其中有3例喉炎失音患者服药长至半个月至一个月始获恢复），获得症状消失，近期治愈的效果。病例一：林x，女，成年，本院61级学生，1962年7月，患慢性扁桃体炎，慢性咽、喉炎，现感冒复发。喉痛、喉痒干咳、声音嘶哑，颌下淋巴结略肿大，咽后壁及扁桃体充血潮红，咽后壁滤泡增生。经服中西药治疗一星期未愈，午后及晚上感觉喉痛干咳加重。后经上方加蝉蜕、杏仁、藏青果等治疗一星期而症状消失。病例二：陈xx，女，成年，武鸣县人委干部。患慢性咽喉炎，声音嘶哑已半年。1966年6月就诊，近因感冒以至失音，喉干痛，下午潮热，舌薄白苔，舌边尖红，脉浮数。用上方加蝉蜕钱半，防风三钱，薄荷钱半（后下）两剂，后用上方加沙参、青果，冲服鸡蛋清（白），治疗二十多天而症状消失。（三）用于其它喉痛方面。计治愈气管炎3例（上方加杏仁、黄芩、百部），白喉3例（上方加银花、连翘、板蓝根、广东土牛膝，外用青黛冰硼散涂患处），喉外伤（手术后或被骨头刺伤，用上方冲服蜜糖）7例。此外一些因歌唱、讲演或失眠而致气阴不足所引起的声哑或失音，用上方加青果、胖大海、沙参或冲服鸡蛋清治疗都收到良好效果。如我院文艺宣传队1969年夏季下乡宣传，因连续演出，演员声音嘶哑，用上方加味集体当凉茶服，效果亦好。三、几点说明及体会1.关于玄麦甘桔汤的历史来源和作用问题。据查阅部分文献得知，此方名出于《中药成药制剂手册》（卫生部中医研究院中药研究所编，1965，北京）。据记载是重庆市相君阁制药厂方。主治口渴咽干，喉痒咳嗽。其历史来源出于清·顾世澄《疡医大全》卷二十一的甘桔汤（麦冬、甘草、桔梗）加玄参。《疡医大全》用甘桔汤治疗胃痈，痰气上涌。但究方剂的组成和功用，实是在《伤寒论》的桔梗汤（桔梗、甘草）的基础上加玄参、麦冬而成。《伤寒论》用以治疗少阴客热或虚热的喉病。《金匮》用以治疗肺痈初期。成为后人通治咽喉病的基础方剂。例如后世治疗咽喉疼痛的“铁笛丸”（诃子、麦冬、茯苓、瓜蒌皮、贝母、甘草、桔梗、凤凰衣、玄参、青果）、“清音丸”（玄参、桔梗、山豆根、胖大海、薄荷叶、生硼砂、金果榄、射干、黄连、诃子肉、银花、麦冬、黄芩、栀子、净金灯、川贝、甘草）和“清咽养营汤”（西洋参、生地、麦冬、花粉、白芍、玄参、茯神、天冬、桔梗、甘草、知母）的组成都包含有玄麦甘桔汤。其中“清音丸”还用作主药。用玄麦甘桔汤加味通治咽喉病，经济简单，可以起到执简驭繁的作用。2.为什么本方能治疗急慢性的咽喉病？究咽喉病属于急性的不外乎风邪热毒加上肺胃积热相搏于咽喉所致。而慢性的多因肺肾亏损、虚火上炎而生。而本方以桔梗汤宣肺、清热、解毒；用玄参、麦冬滋阴润燥。加上随证加味运用其功效就更为广泛。据药理分析，玄参富有生物碱并能扩张血管，故有抗炎解毒的功能；麦冬（粉剂）在平皿上对白色葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌及伤寒杆菌等有较强的抗菌作用；甘草内含甜素能刺激气管粘膜促进气管分泌增加有祛痰作用，特别对白喉杆菌有强大的解毒作用。桔梗含皂碱，能促进呼吸道的分泌，与甘草配合能加强其祛痰、排毒的功效，常用于咽喉部的急慢性炎症。可见本方能治疗上述疾病是有科学根据的。3.关于慢性咽喉病的形成，多由于肺肾阴亏、津液不能滋润咽喉有关。因此，一切炙爆煎炒、辛辣刺激的食物以及高声歌唱或讲话太多，皆能助火伤阴耗液，损伤肺气而加重病情或易引起复发。所以为了提高疗效，防止复发，在患病期间宜适当注意节制这些方面。此外感冒亦容易引起慢性咽、喉病的复发，所以注意预防感冒亦属重要。

康宇哲

急性喉炎

急性感染性喉炎好发于婴幼儿，冬春季节比较常见，是由病毒或细菌感染引起的喉部黏膜的急性弥漫性炎症。临床特点是犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喉鸣及呼吸困难，因此诊断并不困难。但是由于喉炎起病急，进展快，夜间症状可突然加重，易引起喉梗阻，若未得到及时正确处理，患儿可因呼吸困难而发生窒息、死亡。因此，及时、准确判断病情，明确喉梗阻的分度，正确地治疗，可以有效地改善喉梗阻。一、解剖特点与生理病理基础儿童生长发育的过程，是随着年龄的增长在不断地变化，功能逐渐完善成熟。婴幼儿呼吸道的各部分腔隙均较成人狭小，比如喉部，位置较成人高，位于第3～5颈椎水平，而成人在第3～6颈椎；声带较短，婴幼儿大约6～8mm，而成年男性则有20～25mm，女性也有16～20mm，因此，整个喉腔尤其是声门要比成人狭小很多；成人喉部呈柱状，最窄处位于声门，而小儿喉部呈漏斗状，最窄处位于声门下，且此处为环状软骨水平，结构固定无弹性，不能向外扩展。会厌呈卷叶状，窄长而松软，并与气管纵向形成一定角度；会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门上、下区等黏膜下组织松弛，血管及淋巴组织丰富，发炎后容易肿胀，而炎症产生的分泌物又附着其上，使得原本已经狭小的气道越发狭窄，而发生声音嘶哑、吸气性呼吸困难。由于小儿神经发育尚不完善，呼吸肌较薄弱，为清除气管内分泌物须用力、频繁的咳嗽，加之局部黏膜的水肿又可诱发喉痉挛，这就更加剧了呼吸道梗阻，易导致严重的低氧血症，如未及时纠正，会危及生命。由于小儿喉部与气管软骨尚未钙化，支撑作用差，当炎症导致上气道梗阻时，声门下气管内压力明显降低，故易发生气管塌陷，加重呼吸困难。而由于机体缺氧，导致患儿烦躁、哭闹，又严重增加了气道的阻力，从而更加剧了呼吸困难与全身的乏氧状况。二、感染性喉炎的诊断误区急性感染性喉炎因其具有特殊的症状：声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难而不难诊断。但临床上还有一些疾病也可以出现喉鸣、呼吸困难，由于治疗及预后存在差别，故必须认真甄别。1.急性喉-气管-支气管炎（暴发型）这是上、下呼吸道同时发生的急性弥漫性炎症，也好发于冬春季节，以3～5岁的小儿多见。其病原体以病毒为主，常见副流感病毒。其病理特征为喉部及声门下的水肿、气管与支气管内渗出物稠厚成痂，患处黏膜充血肿胀，可见糜烂或溃疡，以致管腔狭窄。由于起病急、进展快，患儿很快出现喉梗阻、呼吸困难，并且有全身感染中毒症状、衰竭等，如未得到及时救治，患儿可很快因缺氧及全身衰竭而死亡。因此，学龄前儿童如果突然出现喉鸣、呼吸困难，同时伴有全身感染中毒症状，应高度注意此病。2.痉挛性喉炎主要继发于副流感病毒(Ⅰ型)引起的上呼吸道感染，易继发细菌感染，在夜间受冷空气刺激后易发作，2～6岁好发，可有反复发作的经历和家族史。临床表现：前半夜骤然发作的犬吠样咳嗽，且咳声紧促，严重者可出现喉鸣、吸气时胸壁凹陷、发绀等喉梗阻表现，经治疗后缓解，但次日夜间重又发作，可连续数夜，而白天持续声音嘶哑，但无痉挛发作，缺乏全身症状。此病与感染性喉炎的临床表现有许多相同之处，区别在于患儿白天亦喑哑，遇冷空气易发作，且为前半夜突发，此时应详细询问既往史及家族史。3.急性会厌炎这是好发于2～5岁小儿、并极易引起呼吸道梗阻的一种急性上呼吸道感染，也好发于冬春季。此病虽然很少见，但由于发病急骤、进展迅速，易出现呼吸困难，而成为喉科的急重症之一。急性会厌炎多由于流感嗜血杆菌等细菌感染引起，全身中毒症状明显，由于发炎的会厌高度水肿，机械性阻塞了呼吸道，而此时声门下的分泌物难以清除，更加重了气道的梗阻，数小时内即可窒息、死亡。在间接喉镜下可见，病程早期的会厌颜色苍白或呈樱红色，肿胀、增厚，以舌面为著，严重时会厌可以肿大呈球形。后期可见咽部有唾液潴留，会厌舌面可以有局限性脓肿形成，可见局部隆起，其上有黄色脓点、脓头，炎症累及杓会厌襞和杓状黏膜时，可见该处黏膜肿胀充血，因会厌不能上举，声门和声门下区难以窥见。临床上表现为剧烈的咽痛并进行性加重、声音多不嘶哑但语音低、高热、流涎、突然的吞咽困难、拒食、吸气性喘鸣、呼吸窘迫，婴幼儿常见颈后仰但无其他脑膜刺激征，儿童则强迫坐位，下颌向前，舌伸出口外，表情恐惧焦虑，呼吸缓慢且安静。如病情未得到控制，患儿将逐渐衰竭，表现为精神萎靡、体力衰弱、四肢发冷、面色苍白、脉搏细数、血压下降，甚至昏厥等休克症状。因此，应严格区别语音低与声音嘶哑，遇前者且伴有高热、吞咽困难、剧烈咽痛、流涎、强迫体位者，须高度关注此病，且应立即请耳鼻喉科医生检查、确诊，积极抗感染，并准备好气管插管。因为急性会厌炎即使在成人也是非常凶险之病症。4.咽后脓肿这是好发于3个月至3岁的婴幼儿的咽后淋巴结化脓性感染，主要由于口鼻咽的细菌性感染，引起咽后淋巴结炎，进而化脓，或是咽后壁的异物等损伤后感染。由于出生时咽后壁淋巴结即存在，1岁后缩小，2～3岁后咽后间隙淋巴结逐渐萎缩，7岁时完全消失，故该病以1岁内的婴儿最多见，而年长儿少见。较常见的病原体有A组溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。临床主要表现为高热、畏寒、咽痛、呛咳、吮乳时啼哭、少食或拒食、吞咽困难、流涎、语言或哭声含糊不清、睡时打鼾，呼吸不畅，头常偏向患侧等。如脓肿压迫气管或炎症侵及喉部，则有声哑、吸气性呼吸困难和喘鸣音。患儿头后仰时，可扪及患侧淋巴结肿大。咽部查体可见咽后壁一侧肿胀、隆起、黏膜充血明显，脓肿较大时将患侧咽腭弓及软腭向前推移，严重时可合并喉梗阻，脓肿破裂后可出现误吸窒息、纵隔脓肿等。因此，如果婴儿有喑哑、喉梗阻等表现时，要注意其有无高热、畏寒、头偏向一侧、呛咳、吞咽困难等表现，仔细检查咽部，如有怀疑，可借助超声、颈部侧位X线片或CT扫描检查鉴别。三、喉梗阻的分度与判断由于声门的特殊位置与结构，一旦感染后容易出现局部梗阻引起吸气性呼吸困难。对病情的判断是否准确，直接影响到治疗方案的选择、疗效与预后。按照呼吸困难的严重程度，喉梗阻被分为四度：Ⅰ度：仅于活动后出现吸气性喉鸣与呼吸困难，心肺无异。Ⅱ度：安静时就出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部可闻及喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音降低，心率加快，心音无改。Ⅲ度：除Ⅱ度喉梗阻的症状外，由于缺氧，患儿开始出现指趾及口唇发绀与三凹征，精神烦躁不安，双眼圆睁呈惊恐状，多汗，肺部呼吸音明显降低，心率增快，心音低钝。Ⅳ度：由于严重缺氧，患儿逐渐表现为衰竭状态，呈昏睡状，面色苍白发灰，呼吸无力，三凹征已不明显，肺部呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱而低钝，心律不齐。Ⅰ度喉梗阻属于轻度喉梗阻，临床上尚无缺氧表现，各重要脏器功能尚正常，患儿日常活动基本不受影响，部分家长往往未予重视。而当患儿夜间入睡后，由于此时喉部肌肉已松弛，分泌物逐渐增多阻塞呼吸道，局部水肿加剧，机体开始出现缺氧的表现，心率开始增快，喉梗阻进展至中度，即Ⅱ度喉梗阻，临床最为常见。此刻必须积极处理解除喉梗阻，否则缺氧持续并进行性加重，神经系统开始出现缺氧表现，患儿进入重度喉梗阻阶段，烦躁、惊恐，进而出现重要脏器严重损伤，甚至危及生命。四、感染性喉炎的糖皮质激素治疗肾上腺皮质激素有显著的抗炎作用，可以抑制各种原因引起的炎症反应，如细菌性、化学性、机械性和过敏性等病因引起的炎症反应均有抑制作用，且对炎症反应的各个阶段均有抑制作用，可使炎症所致的红、肿、热、痛等症状减轻或消失。经典的治疗方案为全身应用大剂量糖皮质激素，如地塞米松、甲泼尼松龙等，或雾化吸入。1.地塞米松至今仍然被教科书推荐使用的药物，应用于重症患者，主要用于静脉途径。地塞米松属于长效糖皮质激素，由于其与糖皮质激素受体的亲和力低，亲脂性差，且需要在肝脏内经过转化方能发挥作用，加之静脉用药分布于咽喉部的药物浓度相对较低，因此起效慢，但作用持久、不宜长期应用。雾化吸入地塞米松，由于药粒直径较大，药物大多沉积在口、咽部，不易进入声门以下，加上其化学结构与药理特性，很难起到局部抗炎的作用。2.泼尼松中效糖皮质激素，是感染性喉炎、喉梗阻时常用的激素，但只有口服剂型，且需足量使用，1～2mg/(kg·d)。3.甲泼尼松龙中效糖皮质激素，为人工合成品，抗炎作用较强，生物半衰期短，对钠潴留作用微弱，易渗透进入肺组织，无肾上腺皮质激素活性，亦无氟化作用，对垂体-肾上腺轴抑制作用小，因而不良反应亦小。4.布地奈德是一种人工合成的非卤化的糖皮质激素，具有较高的受体结合力，通过影响花生四烯酸的代谢及前列腺素合成，减少毛细血管的渗出，抑制白介素、干扰素等细胞因子的生成，阻止炎症细胞向炎症处移动，起到减轻炎症渗出及黏膜水肿、改善通气功能的作用，从而缓解呼吸困难与喘息等症状。局部抗炎作用强、不良反应小的特性，小剂量即可取得突出的疗效。布地奈德混悬液经过空气压缩泵处理后药物被雾化成直径约3～5μm的细微颗粒，这有利于药物沉积在喉部等呼吸道的黏膜上，而且可有大约40%～60%的药物能分布到喉、气管、肺，加之布地奈德具有很强的亲脂性，很小的剂量就能够收到显著的疗效。五、重度喉梗阻的治疗一般认为，Ⅲ、Ⅳ度喉梗阻属重度呼吸道梗阻，可因严重的通气、氧合障碍危及生命，因此临床上在积极抗感染、抗炎、消除喉头水肿的治疗，而短期内未见症状改善时，应立即采取气管切开治疗。然而气管切开需在麻醉下由耳鼻喉科医师与麻醉师配合进行，术前准备、术中操作复杂、费时，还可引起术中出血、术后感染、皮下或纵隔气肿等并发症，拔管后局部会遗留瘢痕。近些年相继有应用气管插管术治疗重度喉梗阻并取得良好效果的报道。相比气管切开术，气管插管可迅速就地进行，省时、简单、创伤小，且儿科医生即可操作。通常认为，重度喉梗阻时，声门处非常狭窄，如果进行气管插管很难成功，且可能更加重局部的水肿。北京儿童医院的经验是选择比正常年龄对应的导管号小1.0号左右且不带气囊的气管导管（最小3.0～3.5号）。是否能完全取代气管切开，要看气管插管选择的时机，还要视病情及其进展速度而定。六、其他上呼吸道感染急症的治疗1.急性喉气管支气管炎(暴发型)主要是控制感染，先选用1～2种广谱抗生素，再根据细菌培养与药敏的结果选择敏感的药物，并早期使用激素，做好气管切开的准备，而不宜使用气管插管，以免发生脓痰堵管。2.痉挛性喉炎在应用抗生素的基础上，使用肾上腺皮质激素缓解喉痉挛，同时改善室内空气质量，增加空气湿度。3.急性会厌炎在抗感染的同时，积极应用肾上腺皮质激素，静脉用药加雾化吸入，并做好气管切开或气管插管的准备。4.咽后脓肿及早发现，选择合适的抗生素，积极抗感染治疗，并酌情予脓肿引流，防止脓肿破裂而引发严重后果。急性感染性喉炎是小儿上呼吸道感染中的急症、重症，准确判断喉梗阻的程度及其进展情况，予以正确处理，积极消除局部水肿，改善通气与乏氧，及时发现重度喉梗阻，并迅速救治，即可减轻患儿的病痛，减少窒息死亡。

周树平

当归“主治咳逆上气”

当归所主治咳喘气逆，多属内伤久咳，无问虚实、有痰无痰，皆可应用；但以精血不足者最为恰当。若系外感病程中所出现的咳逆，临证须审慎。当归“主治咳逆上气”，始见于《神农本草经》。以下就其作用机理与临床应用加以论述。平顶山市第一人民医院儿科张旭烨　　作用机理　　当归味甘辛性温，根多油脂主滋润，其功效以滋养为主，善补血养血，和血活血，又长于润肠通便，润肺止咳。　　“咳逆上气”实指咳嗽、气喘而言。正如《素问·咳论》所说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。当归“主治咳逆上气”的机理是多方面的。　　利气活血。气主传导，血主滋润。气行血盈，大肠传导顺畅。当归利气活血是“主治咳逆上气”的主要功效之一。《本经》当归列为中品，中品诸药“主通调气血，却邪治病。”当归之辛主利气，又能活血，气畅血和，肺气宣肃，咳逆自止。　　甘滋辛润。肺为娇脏，喜滋润，恶燥涩。肺燥失润，宣肃失常，是以作咳。《景岳全书》治外感咳嗽用六安煎加生姜，“若肺脘燥涩痰气不利，或年老气衰，咳嗽费力者，于本方加当归二三钱。”甘润之品颇多，于邪气外感，而燥涩于内之时，诸甘润药多不及当归之甘辛，其甘润以滋燥，辛通能利气，有润燥之功，而无甘缓凝邪之弊。《医方集解》之百合固金汤用“归芍养血”，养血便有滋燥之功，故可用于肺肾阴虚、肝血不足之咳嗽痰血证。　　滋肾纳气。肾主藏精，血能化精，当归养血补血，善补肝血之虚，故能使肾精内充。肾主纳气，精血不足，气失摄纳，不能归根，是以作咳作喘，正所谓虚喘出于肺肾二脏。当归滋肺养血，有益于肺肾二脏，故可治肺肾虚喘。《景岳全书》贞元饮用熟地、当归、炙甘草以滋阴养血，填精纳气，为治元海无根而虚喘欲脱之要方。《古今图书集成医部全录·哮喘门》引张介宾之大补元煎、右归丸、大营煎、小营煎，以治气血亏损、真阴精血虚少、元阳不足之喘息，诸方皆用当归熟地、枸杞等药物，以补血生精，纳气定喘。　　活血消痰。《证治准绳》以川当归散（川当归、牡丹皮、白芍药、子芩、木通、华阴细辛、麦门冬、甘草、生地黄）“理荣卫，消瘀血，出声音，治痰嗽。” 　　润肠降气。《太平惠民合剂局方》苏子降气汤“治男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽……大便风秘，涩滞不通。”当归与苏子、半夏、前胡、厚朴等配伍，降气润肠，可以平喘、通便。　　养血缓肝。肝主疏泄，赖血养之，肺金制之。血虚失润，阴虚火灼，上侮肺金，是以作咳；或气机壅滞，肝气逆乘，犯肺作咳，此时，当归皆为要药。《医学见能》加味逍遥散治小儿咳嗽连呛数十余声者，由肝血之不和。方中用当归、白芍、茯苓、柴胡、煨姜、薄荷、丹参、香附、半夏、黄芩、五味子、丹皮、白术、甘草。　　辛温散邪。其在表者，汗而发之。辛主发散，能走表达邪，辛散行气，辛润滋燥，故表证咳嗽亦可用当归辛温散邪，辛散利气，如《景岳全书·新方八阵》归柴饮、归葛饮既以当归分别配伍柴胡、葛根，治疗血虚感邪之证。　　综上所述，当归确能治“咳逆上气”。其所主治咳喘气逆，多属内伤久咳，无问虚实、有痰无痰，皆可应用；但以精血不足者最为恰当。若系外感病程中所出现的咳逆，当以证属风寒而偏燥者为宜，临证须审慎。　　临床应用　　干咳喉痒。喉痒作咳，连咳数十声，可经年不愈，或反复发作，此即喉风咳，治用六味汤（桔梗、甘草、荆芥、薄荷、蝉蜕、防风）加全当归，疏风利咽，养血止咳，常能迅速获效。随证配伍，偏热加菊花；偏寒加苏叶；偏燥，加百合、白芍；血瘀，加红花；肝风上扰，加天麻、钩藤。　　燥咳。干咳无痰，口干便结，或咳而音哑，舌质红，苔薄而少，脉虚细。治用当归杏仁煎（当归、百合、知母、麦冬、杏仁、炙百部、炙紫菀、五味子）养阴滋燥，润肺止咳。　　痰喘咳嗽。咳嗽或气逆喘咳息促，痰涎壅盛，咯吐不已，舌质淡，苔白腻，脉虚浮。治当化痰降气，止咳平喘，证属虚实夹杂者宜苏子降气汤；咯痰味咸，喘促息短，为下元亏虚之甚，治用金水六君煎以滋肾填精，化痰纳气平喘。　　虚喘。喘促日久，气息短促难续，动则益甚，语音低怯，精神萎顿，体力不支，舌质淡，苔薄白，脉浮弱重按反小。此由肾虚不摄，气不归根，宜贞元饮滋肾纳气；若元气大亏，则用大补元煎益肾填精，大补元气以定虚喘，有痰可合三子养亲汤。（本文发表于《中国中医药报》2010年3月1日第4版）

张旭烨

望而知之谓之神，一望便知你病根！头、面、二便、辨证精华！（上）

望而知之谓之神，一望便知你病根！头、面、二便、辨证精华！望闻问切：望，指观气色；闻，指听声息；问；指询问症状；切；指摸脉象。合称四诊。（一）望目辨病论问答：五脏六腑精气，皆上于目，而为之精。脾气虚则阳衰，不能摄阴，而浮散神光于外，以致神水宽大，睹物成二，其营在肝，其主在肾，其和在脾，能合肾脾之阴，而使肝达之，则必能归精于两目矣。目清澈为寒；目暗浊为热；目多混浊，是湿病；目多干燥，是燥病；目多干涩，是肝阴不足；目赤肿，为肝经风热；目珠肿，为肝火，外感风热；目瞳孔缩小，多为肝胆火炽；目睑黑浑，为肾气虚证；目睑色黑暗晦，多肾虚；目睑缘红湿烂，是脾有湿热；目寐时露睛，多脾虚气血不足；目睑寐时常开，不闭，是脾气虚弱；目睑寤时，不能闭，是肾虚之眼废；目睑上下鲜明，是痰饮病；目睑开盖无力，是元气虚备；目睑下陷，啼哭无泪，是阴津大伤；目睑微肿如卧蚕，尿黄赤，是黄疸；目睑浮肿，多水肿之象；目眦生翳，为肝火上炎；目眦赤痛，为心火；目眦淡白，是血虚；目白睛赤，为肺火；目白睛发红，为外感风热；目白睛赤络，多阴虚火旺；目睛微定，是痰热内闭；目睛斜视，是肝风内动；目睛直视，瞪目不活，为肝风内动；目滞呆，转动迟钝，是肾精不足；目滞呆，转动迟钝，是惊风先兆。目无精彩，运动不灵，为脏腑精气虚衰。小儿睡眠露睛，多脾虚气血不足。（二）望咽齿辨病论问答：咽部深红肿痛明显者，为实热证；咽部嫩红，肿痛不著者，为阴虚火旺证；咽部嫩红，肿痛不著者，热邪痰浊犯肺；咽喉红肿疼痛，多肺胃热毒壅盛；咽喉化脓溃烂，见黄白腐点，为肺胃热毒炽盛；咽喉见灰白色腐点成片，多为白喉，热伤肺肾。齿燥为阴液受伤；齿燥光如石，是胃热已极；齿色如枯骨，为肾阴将凅。牙关紧闭，或介齿有声，为风痰阻络；牙关紧闭，或介齿有声，为热极作痉。（三）望面辨病论问答：面色白，主寒证，为阳虚或外感初起；面色白，为阳虚，气虚和血虚；面色白，虚寒血凝，经脉收缩；面色苍白，是为肺病；面色白而浮肿，为气虚；面色白而干瘦，为血枯；面色白如枯骨，为肺病已绝；面色白而消瘦，颧红唇赤，阴虚火旺；面色白，微红润泽，为气血充足。面色黄和红色主热；面色黄，主病属湿；面色黄淡，主病寒湿；面色黄而浮泽为风湿；面色黄的，红的为风一类；面色黄淡无华，是为脾虚；面色黄如橘子色，为湿热；面色黄如枳实色，为脾气已绝；面色黄而青黯，为瘀血挟湿热；面色黄而泛赤为风，指风热病；面色黄而润泽明亮，为病将愈；面色黄而膏润，为肿疡证，化脓证；面色略带黄色，是为有胃气；面色赤潮热譫语，实热在里；面色红如血色的，为心经绝象；面色红甚，为血证，是失血或局部充血；面色正赤，为阳气悱郁在表，汗出不彻之故。面色青，寒凝则气滞，血瘀则经脉拘急；面色青，为气血凝泣，主寒主痛；面色青如草兹，为肺经已绝；面色青黑，为痛一类疾病；面色青黑，为寒甚痛极；面色黑，肾阳虚衰，阴寒内盛，气血不畅；面色黑，水饮不化，血失温养，经脉拘急；面色黑而焦干者，多肾阴亏虚；面色黑如灶苔，为肾气已绝；面色枯晦是久病，和虚证；面色浮泽鲜明的，病浅在外；面色沉浊晦滞的，病深在内；面部两颧潮红，多属阴寒内热；面部两颧午后胭脂娇艳赤色，为水亏火旺，火型肺金。（1）中医关于四肢病症论四肢包上肢的肩肘臂腕掌指和下肢的髀股桼胫踝付趾等。心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨。而脾于四肢关系最为密切。上肢为手三阴，手三阳经脉循行之处，下肢为足三阴，足三阳经脉循行之处。望四肢可诊察五脏病变和循行于四肢的经脉病变：1）四肢萎缩或一肢消瘦萎缩，多气血亏虚或经络闭阻。2）肢体肿胀或一肢肿胀者，若红肿疼痛，多血瘀或热壅阻络。3）若足跗肿胀，或兼身肿，多为水肿。若下肢肿胀，皮肤如象皮，多见于血丝病。“四肢为诸阳之本”诊四肢的寒温，可窥测“阳气”的盛衰，在预后诊断上，也有重要意义。4）如四肢辩外感，内伤。如手背热为外感，手心热与少腹热为内伤。5）手心热的，可结合额部热，进行互勘。如手心热甚于额部者为虚热。反之额热甚于手心者，为表热。6）如小儿高热，指尖发冷的，当防惊厥。发热流涕目红流泪，见到手指尖冷的，为将出麻疹“痧子”等。7）手足蠕动者，多为脾胃气虚，筋脉失养。足不能行，软弱不痛，为痿证。8）手足颤动多血虚，筋脉失养或饮酒过度，为中风先兆。全身肢节痛或局部痛为痹证。9）手足麻木，或身体一处麻木多气虚。手足麻木延及肘臂，多中风先兆。10）四肢的肌肉，筋脉，关节疼痛，多风寒湿侵袭。或风湿郁而化火或痰瘀，热瘀阻滞气血运行所致。病在上肢加川芎，下肢用牛膝木香痛甚加乳香没药。11）肢体痹疼不移，乃寒湿留滞，气血受阻。肢体痛而走串，多为风邪，或兼夹风邪。四肢清冷，为脾阳虚证。12）肢节肿痛治験：（罗天益）大羌活汤：羌活，升麻各一钱，独活七分，苍术，防风，葳灵仙，甘草，当归，茯苓，泽泻各半钱。功能散风去湿，升发阳气，培补脾土，湿邪自去。医家李仲梓认为：“三才汤养肺胃之阴，使肺气能降，水谷精气得以输布四末，故痿躄得复”。痿证（脉痿）是实热内蒸，心阳独亢，连用承气汤，继用参汤，送下苦寒下降之药。是皆“内经”治痿独取阳明之义，实热去，继用三才。注：三才汤由人参，天冬干地黄组成。功能益气养阴用于气阴两虚，神疲乏力，气短纳呆，舌红口干者。大承气汤：峻下热结，泻火解毒。小承气汤：轻下热结，消积除满。（2）望爪甲辨病论问答：爪甲色白，为气血两虚；爪甲淡白，是为血虚；爪甲色淡，为肺胃虚寒；爪甲苍白，为阳虚有寒，气血两虚；爪甲发黄，多为黄疸；爪甲鲜红病人消瘦，为阴虚火旺；爪甲深红，多为里热；爪甲青紫，多为血瘀；爪甲青黑，多为死证；爪甲按之白，放之复红，久病可治；爪甲按之白，放之不复红，病为难治。耳焦黄色黑为肾虚。鼻翼扇动，多为肺热，或哮喘。呼吸急促，胸部起伏显著者，多属实热证。（五）闻声辨病论问答：语音低微，多内伤虚证。语音响亮，多外感实证。狂言谵语，多热证实证。声低少语，多虚证寒证。骤然音哑，多风痰伏火。气粗不平，多外感热盛。病多肺胃。气微吸弱，虚赢不足，多内伤久病。实喘肺胀气粗，多肺胃实热。虚喘声低息短，多属肾虚。咳而无痰，以咳为重，主治在肺。因痰而咳，以痰为重，主治在脾。暴咳声哑，多金实不鸣。多火邪。久咳声哑，多金破不鸣。多气虚精伤。咳嗽多涕，鼻塞不通，多是感冒。其病易愈。咳嗽顿作，连声不绝，多为顿咳。病较难愈。（六）问口辨病论问答：口眼歪斜，是风痰阻于头面经络，阳明内储痰浊，太阳外中于风，风痰阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养个，故不用而缓。无外邪之处，气血尚能运行，相对而急，缓者为急者牵引，故口眼歪斜。治宜祛风痰通经络，止痉挛，使风去痰消，经络畅通，则病可愈。口中甜腻，脾有湿热；口中作咸，肾虚所致；口中味淡，胃有湿浊，多脾胃虚；口中作酸，消化不良，胃肠积滞；口中作苦，肝胆有火，胆火上炎；口中作嗅，胃中有热，消化不良；口中溃烂，心脾积热，重则口疮；口干咽干，阴虚火旺，真阴内亏；口中白痟成片，为哦口疮；口唇发焦，多为食积；口唇焦干，食积脾热；口唇赤肿，是为热甚；口唇鲜红，阴虚火旺；口唇色淡白，气血不足；口唇色白肿，是为唇风；口唇色淡青，风寒束表；口唇色红赤，是为热甚；口唇色红紫，瘀血互结；口唇色撄红，暴泻伤阴；口唇歪斜的，是为中风；口禁而不语，是为痉病；口闭而难开，牙关紧闭，多属实证；口周围苍白，面颊潮红，为腥红热。

杨磊

仔细体会，从50味药去悟伤寒

仔细体会，从50味药去悟伤寒摘要：1桂枝-------主气上冲汗出脉浮缓虚1）上冲感2）搏动感2芍药-------主急痛，尤以脚挛急，腹中急痛，身疼痛3甘草---……1桂枝-------主气上冲汗出脉浮缓虚1）上冲感2）搏动感2芍药-------主急痛，尤以脚挛急，腹中急痛，身疼痛3甘草-------单味主咽痛，复方主治气液不足之症4大枣-------配甘草主治动悸，脏躁。配生姜主治呕吐，咳逆。配泻下药可保护胃气5麻黄------主治无汗而肿，兼治喘，身痛，身黄。6附子------主治脉沉微与痛症。7乌头------主治与附子相似，主痛症，主治腹中剧痛，关节疼痛或手足逆冷，脉沉紧者。8干姜------主治多涎唾而不渴者。9生姜------主治恶心呕吐。10细辛------主治恶寒不渴而或咳，或厥冷，或痛者。11吴茱萸------主治腹痛，头痛而干呕胸满，手足厥冷，脉细者。12柴胡-------主治往来寒热而胸胁苦满者。13半夏-------主治呕而不渴者，或治咽痛，咳喘，声哑，心下悸。14黄芪-------主治汗出而肿者。（黄芪症是汗出而肿，常有身困重。桂枝症是汗出而不肿，气上冲，常有关节冷痛）15白术-------主治口渴而小便不利，兼治眩晕，四肢沉重疼痛，心下逆满，浮肿，下利或便秘。16茯苓-------主治眩悸，口渴而小便不利者。17猪苓-------主治小便不利者18泽泻-------主治眩冒而小便不利者。（泽泻主眩冒，白术主渴，茯苓主悸）19滑石-------主治小便不利而赤者20防己-------主治下肢浮肿。21葛根-------主治项背强痛而不利者。22栝蒌根--------主治渴而不呕者。23黄连--------主治心中烦而心下痞者，兼治腹痛，呕吐，下利，脉促，血证。舌质坚老暗红，舌苔黄腻而厚24黄芩--------主治烦热而出血者，兼心下痞，不利，干呕，胸胁苦满。25黄柏--------主治身黄，发热而小便不利且赤者，兼治热利26栀子--------主治烦热而胸中室者，兼治身黄，心中结痛，不得眠，小便短赤。27大黄--------主治1）腹症：心下硬，坚，按之心下满痛。2）精神症状：谵语，心热，狂，烦，燥3）大便症状：便秘，大便难4）脉症：脉滑而疾，数而滑28芒硝--------主治便秘，舌干燥而谵语者。29厚朴--------主治腹满，胸满，兼治咳喘，便秘。30枳实--------主治胸腹痞满而痛且大便不通者31栝蒌实--------主治胸中至心下闷痛而大便不通者。32薤白--------主治胸腹痛，兼治咳唾喘息，里急后重。33石膏-------主治身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大，洪大者34知母-------主治汗出而烦，身热口燥渴，脉浮大者35龙骨-------主治惊悸而脉芤动者36牡蛎-------主治烦惊，口渴而胸胁痞硬者37人参-------主治气液不足1）心下痞硬，呕吐不止，不欲饮食者2）身体疼痛，脉沉迟者3）烦渴，舌面干燥者4）恶寒，脉微者38麦门冬-------主治赢瘦而气逆，咽喉不利者39阿胶--------主治血证，又以便血，子宫出血，尿血为主40干地黄--------主治血证，尤其以妇人子宫出血为多41当归--------主治腹痛，兼治崩漏，疮毒脓血。42川芎--------主治腹痛。43牡丹皮-------主治少腹痛而出血者44杏仁--------主治胸满而喘，兼治腹胀便秘。45五味子------主治咳逆上气而时冒者46桔梗---------主治咽痛，咽干而咳者47葶苈子-------主治咳喘而胸腹胀满，鼻塞清涕出，一身面目浮肿者。48桃仁--------主治肌肤甲错，小便自利者。49庶虫---------主治经水不利，小腹满痛。50水蛭--------主治少腹硬满，发狂善忘，小便自利者。版权声明：本文源自网络，著作权属原创者所有，转载请务必标明出处，分享此文出于传播和学习交流之目的，并不对文章观点负责，如涉著作权事宜请联系删除。

刘维忠

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1桂枝-------主气上冲汗出脉浮缓虚1）上冲感2）搏动感。2芍药-------主急痛，尤以脚挛急，腹中急痛，身疼痛。3甘草-------单味主咽痛，复方主治气液不足之症。4大枣-------配甘草主治动悸，脏躁。配生姜主治呕吐，咳逆。配泻下药可保护胃气。5麻黄------主治无汗而肿，兼治喘，身痛，身黄。6附子------主治脉沉微与痛症。7乌头------主治与附子相似，主痛症，主治腹中剧痛，关节疼痛或手足逆冷，脉沉紧者。8干姜------主治多涎唾而不渴者。9生姜------主治恶心呕吐。10细辛------主治恶寒不渴而或咳，或厥冷，或痛者。11吴茱萸------主治腹痛，头痛而干呕胸满，手足厥冷，脉细者。12柴胡-------主治往来寒热而胸胁苦满者。13半夏-------主治呕而不渴者，或治咽痛，咳喘，声哑，心下悸。14黄芪-------主治汗出而肿者。（黄芪症是汗出而肿，常有身困重。桂枝症是汗出而不肿，气上冲，常有关节冷痛）15白术-------主治口渴而小便不利，兼治眩晕，四肢沉重疼痛，心下逆满，浮肿，下利或便秘。16茯苓-------主治眩悸，口渴而小便不利者。17猪苓-------主治小便不利者。18泽泻-------主治眩冒而小便不利者。（泽泻主眩冒，白术主渴，茯苓主悸）19滑石-------主治小便不利而赤者20防己-------主治下肢浮肿。21葛根-------主治项背强痛而不利者。22栝蒌根--------主治渴而不呕者。23黄连--------主治心中烦而心下痞者，兼治腹痛，呕吐，下利，脉促，血证。舌质坚老暗红，舌苔黄腻而厚。24黄芩--------主治烦热而出血者，兼心下痞，不利，干呕，胸胁苦满。25黄柏--------主治身黄，发热而小便不利且赤者，兼治热利。26栀子--------主治烦热而胸中室者，兼治身黄，心中结痛，不得眠，小便短赤。27大黄--------主治1）腹症：心下硬，坚，按之心下满痛。2）精神症状：谵语，心热，狂，烦，燥3）大便症状：便秘，大便难4）脉症：脉滑而疾，数而滑。28芒硝--------主治便秘，舌干燥而谵语者。29厚朴--------主治腹满，胸满，兼治咳喘，便秘。30枳实--------主治胸腹痞满而痛且大便不通者。31栝蒌实--------主治胸中至心下闷痛而大便不通者。32薤白--------主治胸腹痛，兼治咳唾喘息，里急后重。33石膏-------主治身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大，洪大者。34知母-------主治汗出而烦，身热口燥渴，脉浮大者。35龙骨-------主治惊悸而脉芤动者。36牡蛎-------主治烦惊，口渴而胸胁痞硬者。37人参-------主治气液不足1）心下痞硬，呕吐不止，不欲饮食者2）身体疼痛，脉沉迟者3）烦渴，舌面干燥者4）恶寒，脉微者。38麦门冬-------主治赢瘦而气逆，咽喉不利者。39阿胶--------主治血证，又以便血，子宫出血，尿血为主。40干地黄--------主治血证，尤其以妇人子宫出血为多。41当归--------主治腹痛，兼治崩漏，疮毒脓血。42川芎--------主治腹痛。43牡丹皮-------主治少腹痛而出血者。44杏仁--------主治胸满而喘，兼治腹胀便秘。45五味子------主治咳逆上气而时冒者。46桔梗---------主治咽痛，咽干而咳者。47葶苈子-------主治咳喘而胸腹胀满，鼻塞清涕出，一身面目浮肿者。48桃仁--------主治肌肤甲错，小便自利者。49庶虫---------主治经水不利，小腹满痛。50水蛭--------主治少腹硬满，发狂善忘，小便自利者。本文摘自网络。

范引旺

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