搜索

VIP专享问诊一单回本+号源提醒

去看看

一病多问，多位专家把关病情

快速提问

热射病

“热射病”是热损伤疾病进程中最危险的阶段。其致病原因是机体剧烈运动后，或暴露于极端热环境时，体内热量蓄积远超散热而导致的核心体温上升。1临床上，热射病以中枢神经系统(CNS)功能障碍、多器官功能衰竭和体温急剧升高(通常>40.5℃)为特征。2、3这篇综述旨在总结目前热射病的发生、致病原因和治疗方面的最新进展。分类、危险因素和流行病学根据病因，热射病可分为经典(非劳力)型或劳力型两种，尽管从病理生理角度来说，这两种的最终致病原因都是机体无法散发掉过多的热量，但潜在机制存在不同。经典型热射病的核心是热环境暴露以及散热不足，而劳力型则主要与体力活动有关，其主要致病原因是过量产生的代谢热超过生理性热丢失(表1)。经典型热射病经典型热射病通常发生于年龄较大的成年人，他们对热刺激的调节能力较弱，尤其是慢性病患者，以及生活无法自理的老年人。4，5随着全球气温上升，城市化进程的推进，市内热岛效应成为经典型热射病发生的主要外部致病因素。根据美国国家气象局的数据，近年来，热浪造成的死亡人数远超其他极端天气。5，6老年人体温调节能力低，各种生理机能下降，再加上社会因素和本来就比较高的医疗风险，自然更容易受到持续高温的影响(表2)。4、5、7–9据报道，大部分经典型热射病老年患者在发病后1~3天内住院或死亡，10,11热射病相关死亡率高达50%。1、5青春期前儿童也是经典型热射病的高危人群。12这个年龄段的儿童体表面积与质量比较高(吸热率增加)、体温调节功能不完善(有效散热差)、血容量相对于身体体积较小(导热潜力差，易致热量蓄积)、出汗率低(汗液蒸发散热功能不足)。特别需要指出的是，婴儿在炎热天气下致死的一个独立危险因素是被误关在密闭空间（如汽车）内，几小时内即可致死。14劳力型热射病劳力型热射病是一种偶发的医学急症，与剧烈的体力活动直接相关。该病的主要累及人群是运动员、体力劳动工人(如消防队员和建筑工人)、军队的士兵等，而他们中的许多人在以往类似的运动强度、持续时间和环境下，从事类似的体力活动并未发生过任何意外。劳力型热射病可以发生在体力活动的60分钟内，甚至在较低环境温度下发生。15,16对劳力型热射病的发生来说，同伴、教练的激励和压力，以及因此而产生的超出生理极限的个人表现欲望是不可忽视的风险因素。17此外,功能性、后天获得性以及一些先天因素可能导致热敏感性增加,从而诱发劳力型热射病(表2)。18,19在节日或音乐派对中常常存在的酒精和/或药物滥用，以及劲爆音乐带来的持续刺激，20也是诱发劳力型热射病的危险因素。此外，苯丙胺类药物（以冰毒为代表）和其他刺激性药物21是运动员发生劳力型热射病的危险因素(表2)。不过，以往报道中提到的热射病既往史是其复发的危险因素，22目前尚无确凿的证据支持。由于经常被误诊为脱水或热衰竭，劳力型热射病的真实发生率是很难被准确估计。针对美国高中橄榄球运动员和职业军人进行的流行病学调查显示，在过去十年中，因劳累过度诱发的劳力型热射病发病率和死亡率均逐步上升。然而，由于劳力型热射病的患者往往年纪轻、既往体质较好，在认识和治疗及时的背景下，死亡率往往并不高(<5%)。1、3图1热射病的病理生理途径发病机制和病理生理热射病的主要发病机制是体温调节从代偿（散热多于产热）到失代偿（产热多于散热）的恶化过程，心输出量不足以处理高体温代谢的需求。随着核心体温持续升高，细胞毒性作用和炎症反应加剧，最终导致恶性循环，引发多器官功能衰竭(图1)。1,2,25-27炎性反应热射病引发的全身性炎症反应仍待进一步研究。体温过高会触发内皮细胞、白细胞和上皮细胞的应激反应，影响其正常组织抵御损伤的保护，阻碍其自身修复。热休克蛋白的分子陪伴家族和血浆、组织中炎症趋化因子、抗炎细胞因子均参与了这一过程。28-30随着高热持续，急性生理变化(包括循环衰竭、低氧血症和高代谢状态)和高温本身直接引发细胞毒性增加，导致机体炎症反应调节异常。热相关的炎症反应与SIRS类似，2,33已有研究表明，SIRS由循环信使RNA介导，可以触发细胞因子和高迁移率组蛋白1(HMGB1)的释放，导致白细胞和内皮细胞过度活化。34,35与脓毒症类似，SIRS可导致临床症状迅速恶化，引发DIC，多脏器功能衰竭和死亡。因此，热射病也被认为是“热相关全身炎症反应一种形式，并导致以脑病为主的多器官功能障碍综合征”。一项对劳力型热射病住院患者的研究表明，约84%的热射病患者同时符合SIRS的诊断标准，并伴有住院时间的延长。经典型热射病患者中性粒细胞的活化也与炎症和凝血反应基本吻合。32,33在临床工作中，由于热射病尤其是劳力型热射病在ICU并不常见，SIRS和热射病之间的联系极易被忽视，这种忽视引发的延迟治疗，可能会导致灾难性的临床后果。胃肠道粘膜完整性和内毒素血症热射病会引起胃肠道血流减少致缺血，对胃肠道细胞的活性和通透性均产生不利影响。由此产生的氧化和亚硝化应激反应损伤细胞膜，破坏了细胞的紧密连接，促进内毒素、病原体入血，妨碍肝脏解毒，导致内毒素血症。37，38尽管热射病和内毒素血症之间的关系早有报道，但许多临床医生仍会忽视，甚至曲解实验室指标的相关变化，这也会进一步影响热射病患者的临床治疗，甚至预后。诊断热射病的诊断主要基于临床表现，特别是高热、意识改变与热暴露史（经典型）或强体力活动（劳力型）这“三联征”。心动过速、呼吸急促和低血压常见，大量出汗和皮肤湿润多出现于劳力型热射病；皮肤干燥则常见于经典型热射病，反应了老年人热应激时汗腺反应差、排汗率低的特点。皮肤发红提示周围血管过度扩张，苍白提示血管塌陷。鉴别诊断临床上出现发热和意识障碍时，必须首先排除热射病，判断的延迟会让热射病的临床急救陷入极大被动。排除热射病后，结合病史应排除以下诊断：脑膜炎、脑炎、癫痫、药物中毒(如阿托品、苯丙胺类药物、可卡因等)、严重脱水、代谢综合征（如神经阻滞剂恶性综合征、致命肌紧张症、5-羟色胺综合征、甲亢风暴、,或嗜铬细胞瘤危象)。1,40临床表现与并发症热射病的病程可分为三个阶段；高热-神经损伤急症期、血液系统—酶促反应期（发病后24-48小时达峰)和肝-肾功能异常晚期(临床症状持续96小时及以上)，这几个阶段在劳力型热射病表现更为明显。对初级保障人员来说，热射病急性期的识别至关重要，因为及时的后续治疗直接关乎热射病患者的预后。对于疑似热射病患者，应及时测量核心（直肠）体温。但不应把核心体温超过40.5℃作为诊断的金标准，因为测量不及时或方法不当(如经口、前额或腋窝测量)可能导致体温数据偏低。3,42而且，体力活动后的体温升高也未必是热射病，许多马拉松运动员在比赛结束时核心体温会升高，但并不伴有热射病的其他症状。43由于大脑对热敏感度较高，意识状态改变是热射病进展期的常见症状，早期常表现行为改变、神志不清、谵妄、头晕、乏力、激动、易激惹、言语不清、恶心和呕吐1。随着病情进一步加重，可能会发生癫痫或二便失禁，在劳力型热射病更为常见。3热射病患者多伴随有意识障碍，但当体温降至40.5℃以下时，意识可以恢复。严重的热射病会伴有脑水肿。1、3脑损伤的部位主要集中在小脑，表现为广泛的脑细胞萎缩与浦肯野细胞损伤，41、44自主神经和肠神经的损伤可能是长期的。下丘脑前部损伤导致体温调节异常的假说尚未得到证实。1多器官功能障碍和衰竭（劳力型热射病更为明显）可在24-48小时内达峰（表1)。如果治疗及时，大多数患者临床症状会缓解，并在数天内明显好转，直至康复。可能的并发症包括：难以缓解的意识障碍、DIC、急性呼吸窘迫综合征、急性心肝肾功能障碍和衰竭。2、3横纹肌溶解是劳力型热射病的典型特征。当肝肾功能障碍持续96小时以上不能缓解时，预后极差。尸检证实热射病患者发生多器官功能衰竭的主要病理学变化是热相关的细胞坏死和凋亡，伴随广泛的微血栓形成、出血和炎症损伤。26、32、41某些神经系统后遗症(如小脑共济失调、构音障碍、认知障碍和顺行性遗忘)可能持续数周至数月。45热射病患者康复后的数月至数年内，死亡风险仍高于普通人群。46生物标志物热射病发病后72小时内，要严密的关注患者的临床症状变化与实验室检查结果，避免因遗漏而延误病情。3但观察表明，有时这些措施仍不能充分反映疾病的严重程度，或者帮助判断长期预后。1血清中的某些生物学标志物，如高迁移率组框蛋白1(HMGB1)、47中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(也称为24p3、子宫运载蛋白和中性粒相关载脂蛋白)、48肌钙蛋白I、49尿热休克蛋白72与尿肌酐的比值、50组蛋白、51防御2肽(一种肠道α-防御素)52等，可能更准确的提示器官衰竭程度，并协助进一步诊断和治疗，但目前还处在实验室研究阶段，距离临床测试或应用仍有相当距离。治疗对热射病，临床主要采取对症和保守治疗相结合的办法(表3)。治疗核心是尽快降低体温，故相比与其他创伤的患者，热射病患者应着重第一时间快速降温，而不是立即送医。控制体温如果核心体温持续>40.5℃，预后通常极差。除心肺复苏导致的延迟，迅速、有效的降温措施在热射病患者急救中应贯彻始终。3,53为控制临床情况恶化，通常应使目标温度<39℃(最好38.5-38.0℃)。3对于劳力型热射病，快速降温（速率>0.1℃/分）是安全的，且能显著改善预后。54目前公认的降温方法是冷水浸泡，其降温速率可达0.20-0.35℃/分。53,54在军事任务或沙漠高温条件下，如果没有冰或冰水，可在疑似热射病患者身体表面大量浇水，并加快空气流通（扇风），力争使降温速率达到约0.10℃/分。54,55对于经典型热射病的老年人，冷水浸泡也是有效的降温方法，除此之外还可以选择一种或多种加快传导、加快热量蒸发的降温方式，如输注冷液体(血管内温度控制)、使用冰袋、冷敷包、湿纱布外敷、扇风等等，这些方法虽不及冷水浸泡效率高，但老年人更能耐受，而且也更易于应用。56目前尚无能够加速降温的药物。阿司匹林和对乙酰氨基酚等退热药对热射病患者无效，因为热射病患者是中枢性的核心体温过高。退热药的使用会加重热射病患者的凝血障碍，并引发肝损伤。用于治疗恶性高热的兰尼碱受体拮抗剂丹曲林，目前仍处临床试验阶段（ClinicalTrials.gov,NCT03600376），还没有证据支持该药对热射病有效。而骨骼肌钙的释放似乎在热射病的病理生理学中没有作用。1,40器官损伤的治疗大多数情况下，准确识别和有效降温可以迅速逆转热相关的器官功能障碍。除了降温措施，及时的辅助治疗也是提高患者存活率的关键。治疗关键在于给予及时有效的器官功能支持，防止SIRS的进展为(表3)。3,35器官损伤的试验性治疗仍处于动物模型和初步临床试验阶段，包括黄嘌呤氧化酶抑制剂(如别嘌呤醇)可以通过保护细胞紧密连接来减少脂多糖水平；37重组活化蛋白C用于改善炎症反应和功能失调的凝血级联反应；57III型抗凝血酶浓缩物和重组可溶性血栓调节蛋白-α治疗DIC58,59（NCT00487656）；丝氨酸蛋白酶抑制肠腔内胰酶的活性，以期降低全身炎症反应指标。60另外使用大黄（蓼科的一种植物）可能减轻炎症反应，治疗热相关的急性肝、肾损伤61（中国临床试验注册号，ChiCTR1800016460）。这些治疗方法尚处于不同的研究阶段，数据有限。预防对热射病来说，预防远比治疗简单有效。在夏季，特别是在热浪期间，应注意采取保护措施，降低经典型热射病的发病风险，如呆在有空调的室内，适当使用风扇，经常洗冷水澡，减少室外运动，参加适当社交活动，杜绝孤立生活。4,62此外，建议家庭成员、邻居和社会服务工作者要定期巡查高龄老人的生活情况。在个人和组织层面，应坚持以经验为基础的预防措施，如积极热

段世彬

老年期抑郁

一位患有高血压的74岁老妇人，在服用了她女儿试着买来的二氢氯噻（hydrochlorothiazide）后，她的血压得到了良好控制。她女儿说母亲行为退缩，经常流泪，有时会出现记忆问题，但没有精神疾病史。这位患者是一名退休教师，寡妇且独居数年。在过去的几个月中，她不再去教堂，也不再去拜访朋友。患者的症状包括易怒、快感缺乏、疲惫，过去3个月中，体重下降4.5千克（10磅），而且存在睡眠障碍。她觉得自己是家庭的负担。如何对他进行治疗呢？一、临床问题老年抑郁指的是成人在60岁或之后出现重度抑郁障碍（MDD）。居住在社区的老年人中MDD的发病率高达5%，8-16%的老人有明显的抑郁临床症状。MDD的比例随着身体疾病患病率的增加而增加，社区治疗中的发病率是5-10%，而在严格的住院治疗中，陡升至37%。老年抑郁的患者通常有复杂的病史以及药物使用情况。与那些早年曾经有过抑郁发作的老年人相比，初次发病即在老年期的患者出现神经系统异常的可能性更大，这些异常包括神经心理测查上的出现的问题以及与年龄有关的神经影像学改变，这些都比普通人更严重；此后患痴呆的风险也更高。这些都促成了这样一个假设，血管疾病可能导致一些老人患上抑郁。DSM-5中重性抑郁的诊断标准是，感到悲伤或快感缺乏，出现所有症状中的至少5种，且持续超过2周（表1）。与年轻人相比，低落心情可能在老年人的抑郁中更少见，然而老年人更多得表现为易怒、焦虑和身体症状。社会心理压力源，例如挚爱之人的死亡，也可能诱发抑郁，尽管对这样重要的失去的短暂反应（居丧反应）可能与抑郁类似。与之前的版本不同，在DSM-5中，居丧反应没有被排除在诊断标准外。由共患的身体疾病导致的抑郁的治疗更加复杂。与那些不抑郁的老年人相比，老年期抑郁患者更多得存在共患病情况，而且混合药物使用的情况也更多。抑郁和身体疾病的关系可能是双向的：一些身体上的问题，例如慢性疼痛，可能是抑郁的易感因素，而抑郁也会加重一些本来就不好的身体情况，例如心脏病。共患病让人们更加关心多种药物混合使用的影响，包括精神科药物对身体的影响、其他药物对新陈代谢的影响。由于年龄的增长，药物代谢能力下降，这可能导致药物副作用的增加。认知损害在老年抑郁的患者中十分常见，而且这种损伤涉及多个认知领域，包括执行功能、注意和记忆。抑郁既可能是认知损伤的危险因素，也可能是认知功能下降的表现：抑郁与痴呆的风险增加有关。认知缺陷可能是大脑加速衰老的表现，因而成为抑郁的危险因素。二、策略及证据1、评估如果有适当的支持，能够确保诊断正确，进行合适的治疗及随访，美国预防服务工作小组建议老年人进行抑郁的测查。每年的抑郁测查现在已经处于美国医疗照顾处方药计划的PartB中了。然而，只进行测查，却没有后续足够可信的评估，可能会使测查中得出的积极效果的可信性降低，导致无效的治疗。为了能够完全评定抑郁，医生们应该使用有效评估工具，例如能够反映诊断标准（表1）的病人健康问卷（PatientHealthQuestionnaire9，PHQ-9）。因为老人，特别是白人，有很高的自杀率，因此需要仔细检查是否存在自杀的想法。病史中需要注意的一些重要的点在表2有总结。警示标志表明要对患者进行紧急干预，需要紧急干预的情况包括严重或恶化的症状、自杀和日常功能受损。建议进行的实验室测查包括针对贫血的血细胞计数和对血糖水平的测查。由于甲状腺机能减退的症状可能于抑郁相似，因此也要对促甲状腺素进行检查。维生素B12和叶酸的血液水平检查也是很普遍的，因为随年龄的增加维生素B12的水平下降，低水平的维生素B12和叶酸可能会导致抑郁。另外，当患者报告存在记忆问题时，认知测查（例如，使用MINI精神状态检查）也是必须的。而即使测验总分在正常范围内，也可能存在视觉加工过程或记忆的损伤。神经心理测查可以帮助评定早期痴呆，但由于急性抑郁对行为表现的影响，抑郁症状消失后才能进行相关测查。三、治疗1、改变生活方式应该鼓励抑郁的老年人尽量提高自己的身体健康状况。一项基于七个随机控制组实验的meta分析，结果显示，中等至强烈程度的锻炼可以减轻抑郁症状。其他合理的建议包括增加营养、更多参与愉快的活动和社会交往。然而，由于抑郁会使原本的生活方式面对更多挑战，在不使用其他干预方法时（例如，药物治疗、心理治疗或二者皆有），仅仅采纳这些建议是不足的。2、药物治疗由于其令人欣喜的疗效和低花费，SSRIs是治疗老年抑郁的首选药物。在一些随机控制实验中，SSRIs例如舍曲林、氟西汀和帕罗西汀在控制抑郁症状和增加治愈率上比安慰剂效果更好，但仍有一些实验并不支持这一结论。一般来说，实验显示，这些药物的疗效对老年抑郁的患者比早期就有过初次发作的老年人更好；例如，实验显示，在超过350名参与者的研究组中，舍曲林有效。在规模最大的研究中，SSRI的反应率（定义为抑郁情况降低超过50%）为35%到60%，与此相比，安慰剂的反应率为26%到40%。SSRIs的缓解率（定义为抑郁症状的最低水平）为32%至44%，而安慰剂的缓解率为19%至26%，但并非所有研究都支持这一结果。SSRIs也能有效治疗严重抑郁：尽管随机实验表示其缓解率与西酞普兰和安慰剂并没有显著差异，事后分析认为病人使用西酞普兰的缓解率更高（35%对19%）。SSRIs的副作用一般比较和缓，包括反胃和头疼（表3）。重要的是，一些研究报告使用SSRIs的患者的中风率比不用抗抑郁药的患者更高（使用SSRIs的患者年中风率为约为千分之4，而不用抗抑郁药的患者为千分之3）。然而，其他抗抑郁剂也同样存在导致中风率增加的问题，目前尚不清楚中风率上升的原因是潜在的抑郁还是其他相关因素。SNRIs通常被作为二线治疗，在SSRIs无效时使用。在小样本研究中，文拉法辛与安慰剂相比没有显著疗效，但在大样本且控制安慰剂的研究中，度洛西汀治疗老年抑郁有显著疗效（反应率为37%和19%；缓解率为27%和15%）。与年轻人相比，SSRIs和SNRIs的疗效在老年人身上没有显著差异，但SNRIs的副作用发作更频繁。三环类抗抑郁药与SSRIs的疗效相似，但由于其更严重的副作用而使用较少。如果SSRIs和SNRIs无效，才可以考虑三环类抗抑郁药（单独使用或是作为补充）。然而，三环类抗抑郁药在Beers标准的清单上属于不适当用药，因为其老年人服用会产生更严重的副作用。开放性实验和小样本控制研究的数据支持对老年人使用安非他酮（反应率为71%）和米氮平（反应率为47%）；然而，缺乏来自严格控制安慰剂研究的数据。不考虑偶尔使用，也缺乏针对兴奋剂的严格的、大样本的控制组研究。由于有证据支持二代抗精神病药物，例如米氮平和阿立哌唑，作为附加药剂对抑郁的疗效，他们在非精神病性抑郁中被越来越多地使用。在开放性实验中，那些对抗抑郁药不会完全反应的老人中，有50%在增加阿立哌唑后显示出了症状的缓解。然而，这些研究的可信性有限，因为缺乏控制组且可能存在观察者效应。一个分组汇总分析研究了一些数据，这些数据来自三个控制了安慰剂的研究，研究中大部分被试是处于成年期。结果显示，在50-67岁的群体中，阿立哌唑补充治疗6周后的缓解率比安慰剂更高（32.5%与17.1%）。这些缓解率在不同年龄的群体中没有很大差异。躁动不安是这一年龄层群体的最普遍副作用，在17%的老年患者中出现。它在老年人中长期使用的安全性和效果仍有待研究。3、心理治疗心理治疗对老年抑郁是很有效的，而且由于其便宜性和患者的偏好，可以作为一线治疗。标准心理治疗方法包括短程治疗，即每周一次，持续8到12周。短程治疗后，一些人可能需要更长的治疗阶段或更频繁的会谈。尽管其他疗法也有效，但实证证据表明，认知行为疗法和问题解决疗法的短程治疗最有效。然而，心理治疗的普遍性是一个令人担心的问题，因为在大部分心理治疗对老年抑郁疗效的研究中，老年被试是认知完整的、受过良好教育的、白种人且相对年轻的老年人，这是老年病学的通常研究人群。而实际患者的情况并非如此单一。认知行为治疗的重点在于识别并重构消极、功能失调的想法，同时更多得参与令人愉快的社交活动。一项基于23个随机控制研究的meta分析显示，相比常规治疗和处于等待名单，认知行为治疗在减少抑郁症状上更有效，但与其他心理治疗方法相比则没有显著差异。然而，它对患有身体疾病的患者和认知受损的患者疗效不佳。最近一些研究显示，通过网络来进行认知行为治疗，对抑郁同样有效；然而，在这些研究中，被试的代表性很差，并且需要有人帮助他们寻找网站或使用计算机。问题解决疗法的重点在于获得技能，这些技能能够使解决生活问题的能力增加。采用老年被试的随机研究显示，问题解决疗法与常规治疗或回忆过去疗法（一种心理治疗方法，关注评估并重构过去的生活事件）相比，对抑郁症状的缓解更大。而且问题解决疗法对认知损害的患者（特别是伴随执行功能障碍的患者）也有效，而这类患者通常使用抗抑郁剂治疗效果不佳。在一项包含认知损害被试的研究中，问题解决疗法比支持性治疗的缓解率更高（12周后，分别为46%和28%）。同样的，在残疾患者中，问题解决疗法的效果也更好，而且其疗效可以持续至少24周。针对老年人的人际疗法关注社会角色转换、悲伤和人际间问题。在随机实验中，与常规治疗相比，人际疗法抑郁症状的减轻更多。但与认知行为疗法相同，人际疗法对认知损害患者的疗效不佳。4、持续治疗纵向研究表明，症状缓解后仍维持治疗，效果更好。有这样一项研究，其被试包含抑郁复发的老年人，这些老人在服用去甲替林并进行人际疗法短程治疗后，症状缓解。被试被随机分入不同组，持续使用去甲替林或安慰剂治疗，并且每月进行心理治疗（人际疗法）或不进行心理治疗。3年后，那些进行持续治疗的患者复发率更低，只服用去甲替林的为43%，服用去甲替林并进行心理治疗为20%，只进行心理治疗为64%，接受安慰剂治疗而且并不进行心理治疗的复发率为90%；同时使用去甲替林并进行人际疗法的疗效比仅进行人际治疗更好。然而，在一个相似的研究中，被试大部分是抑郁初次发作的患者，使用帕罗西汀进行持续治疗（单独使用或配合人际治疗），而不单独使用人际治疗，结果显示，与不积极持续治疗相比，两年后的复发率也有所降低。来自长期随机控制研究的数据仍旧不足，不能判断持续进行认知行为疗法和问题解决疗法的有效性。5、大脑刺激电休克治疗（Electroconvulsivetherapy,ECT）是治疗严重抑郁最有效的方法之一，对老年人也是一样。尽管抗抑郁剂治疗是一线治疗，但如果出现患者自杀、抗抑郁剂无效、药物治疗副反应严重或抑郁严重到威胁到自身的独立生活能力等情况时，ECT也是需要被考虑的疗法。开放性实验的被试中通常包含那些使用抗抑郁剂治疗无效的患者，其数据显示ECT的缓解率为70%到90%，尽管在社区样本中，缓解率会更低一些（30%到50%）。但缺乏来自使用现代ECT技术的高质量的双盲、假对照研究的数据。另外，随机实验显示ECT有很高的复发率（治疗后的6个月，40-50%复发）。现在的ECT技术是安全的，禁忌症很少。常见的副作用包括事后记忆混乱，包括顺行性遗忘和逆行性遗忘；当前的执行技术，例如放置一个简单脉冲的单侧电极，可以大大降低这一风险，且ECT结束后，认知症状可以缓解。患心脏病或神经疾病的患者在进行ECT后，更容易出现相关的记忆问题。经颅磁刺激是治疗抑郁的一种较新的方法，在头皮放置线圈，产生焦距电磁场来奇效，线圈通常放在左前额皮层。治疗每周进行5次，持续4到6周。在一项包含成年人的研究中，经颅磁刺激比虚假治疗组效果好（缓解率分别为14%和5%）。这种疗法不需要进行麻醉，因此没有认知上的副作用。然而，一个基于六项研究的meta分析对比了经颅磁刺激和ECT，结果显示，ECT具有更高的缓解率。尽管大样本、多地点研究没有提示年龄是反应的预测因素，一些研究认为，老年抑郁患者可能反应并不想一般成人那样强烈。四、尚不明确的问题仍需要随机研究来评估当前对老年抑郁使用的疗法的有效性和危险性。对许多抗抑郁剂来说，很少甚至没有数据表明他们对老年人的疗效和安全性如何，因此治疗方案是根据那些在年轻人身上的得出的数据制定的。然而，这对老年人来说危险性会增大。而且，研究老年人在症状缓解后持续服药治疗并进行心理治疗的效果如何的研究也很有限。当前仍旧不清楚若解决老年抑郁患者的认知损伤问题，是否会对其症状有帮助。认知损伤可以预测抗抑郁剂治疗疗效不佳；即使抑郁缓解后，认知损伤可能也仍存在，而且存在认知损伤的患者很可能患痴呆。在一个双盲、安慰剂控制研究中，抗抑郁剂治疗同时增加多奈哌（donepezil），症状缓解后持续用药，多奈哌组的患者在2年的时间中有中等程度的、短暂的认知改变，但其抑郁复发率显著提高；事后分析表明，这些效果只在伴随轻微认知损伤的患者身上出现。无论美金刚（memantine，一种能够治疗阿尔茨海默病的药物）还是诸如盐酸哌甲酯（methylphenidate）等兴奋剂，都对老年抑郁患者的认知有帮助。五、指南本文提供的建议与美国精神病协会的抑郁症治疗指南相一致，指南中也包含了针对老年抑郁治疗的建议。这些指南强调在这一年龄层中，仔细评估自杀风险和共同用药问题的重要性。六、结论和建议开篇提到的患者处在抑郁的第一阶段，而且也存在一些记忆问题。询问她的自杀想法、酒精的使用以及共患的身体疾病是十分必要的。一线治疗应该包括药物治疗或心理治疗（特别是问题解决疗法，因为它对认知损害的抑郁患者也有较好疗效）；应该根据患者的偏好和治疗的便宜性来做选择。如果曾服用过其他药物，建议刚开始治疗时使用SSRI，从低剂量开始（例如，舍曲林每日25mg），看患者的副作用怎样，然后增加到最小有效剂量（舍曲林50mg每天）。当需要最大的疗效时，再增加剂量（例如，舍曲林每天100mg或更多），密切注意副作用。如果抑郁症状减轻得不足，可以考虑换成SNRI，例如文拉法辛。同时应进行认知损害的筛查，如果使用抗抑郁药治疗，而认知症状持续存在或者恶化，那么需要考虑进行标准神经心理测查。

钱云

关于电休克治疗的十大误解

大量证据显示，电休克治疗（ECT，以下简称「电休克」）是一种非常有效的精神障碍治疗方法，甚至是一些患者的救命手段，且支持证据仍在不断增加中。然而由于种种原因，电休克在公众中的形象不佳，很多患者对其存在误解，进而错过了这一可能改变其命运的治疗方式。一、电休克是一种野蛮的治疗手段。电休克治疗室的装修或许并不豪华，但一定对各种可能影响治疗的环境因素控制良好，必要的医疗设备一应俱全。电休克通常由一组医护人员协作完成，包括精神科医师、麻醉师及护士，团队成员分工明确，协作互补。患者首先接受短暂的静脉麻醉，以确保其对电休克操作没有意识，而肌松剂则可以预防躯体上的伤害。治疗过程中，电休克团队会密切关注患者的生命体征及脑电图情况。单次电休克通常在15-20分钟内即可完成。患者持续处于镇静状态，并不知道自己经历了一次发作，且发作过程是无痛的。治疗后，患者并不会立即离开电休克治疗室，而是在恢复区稍作停留，并接受密切的监测，直至麻醉剂及肌松药的疗效逐渐消退。因此，今天的电休克绝非野蛮的治疗手段，而是一种严谨周密的、有人文关怀的治疗方式。二、电休克会「电坏」大脑。研究者使用磁共振成像（MRI）对患者接受电休克治疗前后的大脑进行了扫描，并未发现电休克对大脑结构造成了损害。恰恰相反，有证据显示，电休克治疗可以提高大脑的神经可塑性，还可能升高脑源性神经营养因子（BDNF）水平。换言之，电休克不仅不损害大脑，还具有保护大脑的效应。三、电休克会导致永久的记忆损害。短期内，电休克可能造成顺行性及逆行性遗忘。然而，顺行性遗忘一般仅持续数天到数周；逆行性遗忘相对少见，一旦发生，患者可能会忘记治疗前数周及治疗期间发生的事情。四、电休克必须留到最后使用。一般而言，电休克的确常用于那些对其他治疗手段反应不佳的患者。然而对于某些特殊患者，如存在较高自杀风险、紧张症、严重营养不良者，电休克应作为一线治疗手段。五、电休克只对抑郁有效。在西方国家，电休克的主要适应证是抑郁；而在东方国家，电休克治疗精神病性障碍的情况十分常见。证据显示，电休克对多种精神障碍均有效，不仅仅是单相抑郁症，双相抑郁、躁狂、紧张症、精神分裂症急性发作及分裂情感性障碍患者同样可以获益。甚至在帕金森病的急性期及维持期治疗中，电休克也有效。六、电休克不安全。有受访者担心，电休克会把人「电死」。这种极端情况确实曾经存在，但极其少见。近期一项meta分析显示，每十万次电休克治疗平均仅发生2.1例死亡，且是否与电休克直接相关也不明确；作为对比，外科手术中全身麻醉的死亡率达3.4例/每十万次操作。换言之，如果认为电休克不安全，那么全身麻醉则更不安全。另外，证据显示电休克对于妊娠期女性同样较为安全，是药物治疗的有效替代手段。七、癫痫患者不能做电休克。电休克治疗并没有绝对禁忌证。大部分癫痫患者可以成功地接受电休克治疗，甚至不需要调整抗癫痫药物的剂量。八、电休克会让人性情大变。这一观点颇为惊悚。基于现有证据，电休克并不会改变一个人的人格。一般而言，抑郁患者在症状缓解后，会描述自己更像病前的自己。九、电休克的成功率很低。事实上，电休克治疗抑郁的有效率及治愈率高于其他任何抗抑郁治疗，能够从电休克治疗中获得改善的患者比例高达70%-90%。十、电休克能永久治愈精神疾病。对于严重抑郁，电休克似乎并不能「除根」；接受电休克治疗并获得治愈的患者中，也有一些人会在日后复发。通过抗抑郁药或电休克维持治疗，患者的复发风险有望得以降低。

李晓

咪达唑仑的临床药理学

咪达唑仑(midazolam)又名咪唑安定或咪唑二氮卓，商品名速眠安(Hypnovel或Dormicum)，合成于1979年，是当前临床应用的唯一的水溶性苯二氮卓类药。其化学名为8-氯-6-(2氟-苯基)-1-甲基-4H-咪唑-(1,5a)(1,4)苯二氮卓。[理化性质] 咪达唑仑为亲脂性物质，微溶于水。其化学结构的特点是具有融合的咪唑环，在2位上有碱性氮，在pH＜4的酸性溶液中可形成稳定的水溶性盐。临床所用的制剂为其盐酸盐或马来酸盐，pH3.3。在体内生理性pH条件下，其亲脂性碱基释出，可迅速透过血-脑脊液屏障。其制剂可溶于生理盐水、5%葡萄糖溶液或乳酸盐林格液，供静脉输注。可与盐酸吗啡等酸性药物相混，但不能与硫喷妥钠等碱性药物相混。由于其水溶性的特点，不需用有机溶媒，故肌内注射后容易吸收，用于静脉注射对局部刺激作用轻微。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞[药理作用] 咪达唑仑具有苯二氮卓类所共有的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用。对BZ受体的亲和力约为地西泮的2倍，故其效价约为地西泮的1.5～2倍。根据剂量不同，可产生自抗焦虑至意识消失的不同程度的效应。但临床观察表明，个体差异较大，可能与血浆蛋白浓度、表观分布容积以及是否用术前药等因素有关。此药本身无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用，剂量达0.6mg/kg时使氟烷MAC降低约30%。可使脑血流量和颅内压轻度下降，而对脑代谢无影响。咪达唑仑有一定的呼吸抑制作用，其程度与剂量相关。静脉注射小剂量(0.075mg/kg)不影响对CO2的通气反应；静脉注射0.15mg/kg对分钟通气量的影响与地西泮0.3mg/kg相似。静脉诱导时呼吸暂停发生率低于等效剂量的硫喷妥钠。呼吸暂停持续时间约30秒。对慢性阻塞性肺疾病病人引起的呼吸抑制持续时间较正常人更长，对CO2通气反应恢复的时间较正常人延长1倍。此药对正常人的心血管系统影响轻微，表现为心率轻度增快，体血管阻力和平均动脉压轻度下降，以及左室充盈压和每搏量轻度下降，但对心肌收缩力无影响。此药无组胺释放作用；不抑制肾上腺皮质功能。[体内过程] 咪达唑仑由于脂溶性高，口服后吸收迅速，1/2～1小时血药浓度达峰值。但由于通过肝脏的首过消除大，生物利用度仅40%～50%，故口服剂量需增大到静脉注射剂量的２倍才能获得相同的效果。单次静脉注射后分布半衰期为0.31±0.24小时，相当于地西泮的1/2，消除半衰期2.4±0.8小时，约为地西泮的1/10。与血浆蛋白的结合率高达94±1.9%。稳态分布容积为0.68±0.15L/kg。血液总清除率为502±105ml/min，相当于正常肝血流量的1/3，故清除受肝灌注的影响。此药静脉输注的药代动力学与单次静脉注射相似，停止输注后血药浓度迅速下降，未发现蓄积现象，表明此药可用于持续静脉输注以维持麻醉。肌内注射后吸收迅速且基本完全，注药后30分钟血药浓度达峰值，生物利用度为91%。小儿直肠注入后吸收迅速，约16±7分钟血药浓度达峰值。但由于经痔上静脉吸收后进入门静脉，通过肝脏的首过消除也较大，生物利用度不到60%，故直肠注入的剂量也应相当于静脉注射剂量的２倍。此药也可透过胎盘，但透过的量较地西泮少。此药作用短暂，除与其再分布有关外，主要与其生物转化迅速有关，其咪唑环上１位的甲基使之易于氧化，故代谢迅速。其主要代谢途径是通过肝微粒体酶的氧化机制使其羟化，产生的代谢物为1-羟基咪达唑仑，小量4-羟基咪达唑仑，以及极小量1,4-二羟基咪达唑仑。这些代谢物与葡萄糖醛酸结合后由尿中排出。12小时排出量占注入量的35%～43%，24小时占90%。以原形从尿中排出的不到0.5%，约2%～4%从粪便中排出。其代谢物1-羟基咪达唑仑也有药理活性，但由于其消除半衰期短(0.7小时)和清除率高(1000ml/min)，故并不延长其作用持续时间。[临床应用] 咪达唑仑由于具有水溶性和消除半衰期短的特点，临床麻醉中应用较广，是目前应用最广的苯二氮卓类药，主要用于下列情况。㈠麻醉前用药经口服、肌内注射或静脉注射都有效，效果优于地西泮和羟嗪。肌内注射剂量为5～10mg，注射后10～15分钟产生镇静效应，经30～45分钟产生最大效应，对呼吸和循环无明显影响。口服剂量须加倍。对小儿可用直肠注入，剂量为0.3mg/kg。㈡全麻诱导和维持静脉注射咪达唑仑作全麻诱导，效果优于地西泮，而稍逊于硫喷妥钠，主要适用于不宜用硫喷妥钠的重危病人。剂量0.1～0.4mg/kg，依年龄、体格情况和是否用术前药而定。用于静脉复合或静吸复合全麻的维持，可采取分次静脉注射或持续静脉输注的方法，并与其他有镇痛效能的药物(芬太尼、氯胺酮等)合用，或同时吸入恩氟烷．异氟烷等全麻药。可适用于各类手术，尤其适用于心血管手术、颅脑手术、以及需全麻的门诊小手术。㈢局麻和部位麻醉时作为辅助用药可产生镇静、松弛、遗忘作用，并可提高局麻药的惊厥阈，其效果优于地西泮。特别适用于消化道内镜检查、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、心律转复等诊断性和治疗性操作。一般剂量为0.1～0.15mg/kg。㈣ ICU病人镇静对于需用机械通气支持的病人，可用此药使病人保持镇静，控制躁动。即使用于心脏手术后病人，对血流动力的影响也很小。第五节阿曲库胺的临床药理学阿曲库铵（卡肌宁、阿曲可林，tracrium、atracurium）是一合成双季铵酯型的苄异喹啉化合物。具有四个不对称中心，因此可能有16个立体异构体，而市售阿曲库铵含10个异构体。其优点是在体内消除，不依赖肝肾功能，而是通过非特异性酯酶水解和Hofmann消除自行降解，Hofmann消除是在碱性介质中季铵化合物除去β位一氢原子和α位C-N键自动断裂而降解。阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行Hofmann消除，因此阿曲库铵应贮存在温度在40c和pH为3的条件下。阿曲库铵在人肝内由酯酶分解约占60％，余1/3经Hofmann消除，动物实验发现阿曲库铵对神经肌肉接头的乙酰胆碱受体有高度选择性，并有弱的交感阻滞作用，剂量超过临床应用量可能有迷走神经阻滞作用，其组胺释放低于氯筒箭毒碱，但快速静注大剂量时（1mg/kg）因组胺释放而引起低血压和心动过速，还可能引起支气管痉挛，而临床用量发生低血压少。减慢静注速度，控制用量以及在注药前先给抗组胺H1和H2受体药可避免组胺释放所致的不良反应。阿曲库铵的分解产物包括N－甲四氢罂粟碱（laudanosime）、丙烯酸盐和叔胺。N-甲四氢罂粟碱是叔胺化合物可通过血脑屏障，动物实验证明高血浆浓度的N-甲四氢罂粟碱可引起犬惊厥。但临床尚未有报道。N－甲四氢罂粟碱对中枢神经有兴奋作用以及在麻醉时有唤醒作用，使氟烷麻醉变浅和提高氟烷的MAC。丙烯酸盐有肝毒性，但也无在临床上引起肝损的报道。阿曲库铵的ED95为0.2mg/kg，起效时间为4～5min，恢复指数为10～15min，90％肌颤搐恢复时间为30min。增加剂量可缩短起效时间和延长时效。复合给药或持续静滴无蓄积作用。恢复指数不受用药总量影响，肌颤搐一旦开始恢复其恢复指数相对恒定。儿童及老年人的恢复与成人一样不因持续用药而要降低药量或延长注药间隔时间。气管插管量为0.4～0.5mg/kg，时效维持25～40min，追加量在神经安定镇痛麻醉时为0.1mg/kg，而吸入麻醉时为0.07mg/kg。此药消除虽不受肝肾功能影响，适用于肝肾功能不全病人，但肾功能不全病人长时间及反复用药其恢复时间可能延长，N－甲四氢罂粟碱在肾衰病人可能产生蓄积，但其血浆浓度尚远远低于其毒性水平。急性肝衰病人的阿曲库铵的分布容积增加，但消除半寿期保持不变。低温时降低阿曲库铵的分解。持续静滴速度为5～10μg/kg/min。

王祥瑞

科普 | 姜玮谈电休克治疗

关于电休克患者很多患者朋友都有诸多疑惑，如为什么医生建议我做电休克，会给我什么好处，有什么副作用等等，本科普较全面详细的讲述了电休克的相关内容，相信在一定程度上能加深患者朋友对电休克的认识理解，故分享。一、什么样的情况适合做电休克治疗？渡过：什么叫无抽搐电休克疗法？其发展历程是怎样的？姜玮：无抽搐电休克疗法（MECT）是精神障碍的一种非药物治疗方法。简单地说，其过程就是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者大脑皮层广泛脑电发放，产生一次癫痫发作，改变大脑内的神经递质代谢，使精神症状减轻甚至消失，从而达到治疗精神障碍的一种方法。具体操作时，因在通电治疗前先作静脉麻醉，并注射适量肌肉松弛剂，使患者无明显四肢抽搐发作，故称无抽搐电痉挛治疗。很多人不熟悉电休克疗法。其实电疗的历史比药物治疗要早很多。上个世纪50年代才研制出第一代精神疾病用药，而早在1938年就有了电疗，此前精神患者没有有效的治疗方法。因此，电疗的出现是精神科治疗史上一次质的飞跃。几十年来，此项技术也在不断改进。上个世纪90年代，中国也逐渐引进无抽搐电休克治疗技术，2000年后全面推广。与传统电休克相比，无抽的安全性明显提高，避免了骨折、脱臼等并发症，对心血管系统的影响也显著减轻。由于用了麻醉剂及肌松剂，治疗过程没有明显抽搐，患者只感受到像睡了一小觉，即消除了恐惧感，又使得治疗全程充满了人文主义的关怀。目前，在中国，无抽搐电休克治疗已经全面替代了传统电休克治疗。渡过：电休克疗法的适应症有哪些？什么样的患者、什么样的病情适合无抽搐电休克疗法？姜玮：伴有精神病性症状或者自杀观念的抑郁症是首选。我们都知道，抗抑郁药物有一个缺点是起效比较慢，至少要一到两周，往往要三到四周甚至更长。对于抑郁症患者来说，很多情况下时间就是生命。相比于药物治疗，电疗的一个好处是起效比较快。一般做三四次，有些很典型的抑郁症患者就能有质的变化，从满面愁容就能露出笑脸来，悲观想死的想法基本上就会消失。一般说来，大约80%的病人可能见到一定的效果。我们还知道，抑郁症对人有三个方面的抑制：一是思维的抑制，脑子变慢了；二是情绪的抑制，觉得活着没意思；三是行为的抑制，做事缺乏动力。抗抑郁药物对抑郁的改善有一个过程：首先改善行为的抑制，情绪的显著改善滞后。这就带来一个问题：患者行动力改善了，但情绪没有得到显著改善，还有悲观想法，此时自杀行为的风险可能会增加。也就是说，患者服用抗抑郁药1-2周时自杀风险可能会增加。与此相比，电疗对思维抑制、情感抑制以及行为抑制的改善是均衡的，起效快于药物，大约治疗3-4次对典型抑郁症就会有一定效果，因此能够迅速遏制患者的自杀观念。渡过：看起来降低自杀风险是电疗的一大优势。其他还有哪些情况适合电疗？姜玮：其次，电疗对兴奋、躁动、违拗、木僵、拒食、拒药等这类患者的效果也非常好。电疗的特点是，既能把情绪往上提，也能把躁狂情绪往下降，两个极端用起来都比较好，相当于情感稳定剂的作用，这也是电疗的优势。第三类就是药物治疗效果不明显、对药物不能耐受或不适于药物治疗者。比如孕妇和备孕的妇女也可以选择电疗。第四类是难治性精神疾病患者；第五类是靠药物维持效果较差的患者，可以选择电疗维持。比如说三四周左右做一次电疗。总之，电疗在精神科是应用最广的一项治疗。可以根据患者的症状来考虑是否选择电疗。渡过：哪些疾病或症状用电疗效果最好？比如，以抑郁症、双相、焦虑症、强迫症、精神分裂症、人格障碍来比较。姜玮：电疗对精神病性症状，如幻觉、妄想改善不好，有效率大约在50%－60%；对行为障碍的有效率是70%－80%；对情绪障碍有效率最高，能达到80%－90%。电疗对焦虑的改善也较好。但对强迫、恶劣心境、人格障碍等效果不佳。因为这类患者的病情可能与其性格相关，不完全属于病理性的。总之电休克治疗对病理性症状有效，对情绪、情感上的问题改善最佳。另外，也要看患者情绪障碍是原发还是继发。比如刚才提到的强迫症，它的焦虑症状属于继发症状，一般来说，电疗对继发症状的改善不如原发症状。渡过：在药物治疗这一块，我们知道有“药源性转躁”一说，即抗抑郁用多了会刺激双相患者从抑郁转到躁狂。电疗会有这个问题吗？姜玮：我们在治疗过程中也遇到过这种情况，一般是由于电疗的同时服用了较大剂量的抗抑郁药。其实双相患者更适合做电疗，不管他是躁狂发作还是抑郁发作，尤其是快速循环型及混合型的双相患者，电疗应该是首选。二、如何对待电休克的副作用？渡过：患者和家属对电休克疗法最大的恐惧是其副作用。这大概是受一些电影上有关电击的情节的影响。实事求是说，无抽搐电休克疗法有哪些副作用？严重吗？如何规避这些副作用？姜玮：从生命安全角度上来讲，电休克疗法的安全性是非常高的。国际上文献报道，电疗的死亡率大概是五到八万分之一，相当于外科小手术和孕妇生小孩的死亡率。在全世界，接受过电休克疗法的患者，其最大年龄是103岁的，国内是93岁。我个人做过的患者最高龄是88岁。传统电休克疗法会有一些并发症，比如治疗过程中患者的骨骼肌会强烈收缩，因而会造成骨折、脱臼等，另外血压也会剧烈波动。改用无抽搐电休克疗法后，这些问题也基本解决了。目前最主要的副作用是对认知功能的影响，即确实在一定程度上会影响患者的认知功能，像记忆力、注意力以及执行功能等。在临床上，反映记忆力减退是最多的，记忆力包括很多方面，比如近期记忆、远期记忆、瞬时记忆、顺行性遗忘、逆行性遗忘等等。一般情况下，记忆力减退是在治疗4-5次以后出现，多数患者对治疗期间的一些事情忘记了，严重者连自己为什么来医院、谁送自己来的都记不清。也有人是忘记了电话号码、银行密码等，按理这些应该记得最深、最不容易忘掉的。多数患者大概在一两个月，有的人两三个月慢慢慢慢就全都恢复了。国外文献报道，逆行性遗忘最长是三个月，顺行性遗忘最长是六个月。也就是说，这部分记忆尽管一时会有所缺失，但并不是被抹去了，只是一时想不起来，是记忆提取的问题，日后会慢慢恢复。此外也有部分患者反映在电疗后出现理解力、综合分析判断能力等下降，具体下降到什么程度个体差异比较大，电疗后会影响认知功能的哪些方面，目前的科学水平还无法预估，每个人出现的情况不同，影响的程度也是不同的。不仅有差的影响，有些方面也会有好的影响，比如说，有些患者在治疗后瞬时记忆是改善的。疾病本身也会对认知功能有影响，病程越长影响越大，比如有些抑郁症患者情绪回复后，记忆力却在相当长的一段时间内恢复较差，有些患者不能恢复到病前水平，这些都是疾病对认知功能的影响。有些患者电疗后记忆力变差了，忘记了自己治疗前的实际情况，常常会把记忆力减退归罪于电疗的副作用。不过无论如何，电疗对大脑认知功能的损害是可逆的，是可以恢复的。无论动物实验也好，还有各种各样的文献报道也好，我们可以负责任地说：电疗不会给患者的大脑造成不可逆的损伤。有人担心，电疗会把人给电傻了，这是不可能的。渡过：为什么电疗会影响记忆力？怎么办？姜玮：人脑是一个很复杂的系统，疾病的病因还不清楚，也就是说真正出现问题的功能区还没有找到。电疗就像药物治疗一样也有副作用，在治疗过程中，影响了有关情绪功能区的同时，也影响了有记忆有关的功能区。由于科学水平的问题，目前我们只能通过调整参数如波宽、频率调整、电极安放位置等操作手段，来减少对认知功能的影响。将来随着科学的发展，对人脑有了更深入的了解，能够实现功能区的定位，通过精准的靶点定位治疗，也许会有质的变化。三、电疗的原理和操作过程渡过：电疗的原理是什么？姜玮：电疗的真正原理目前还不清楚，处于假说阶段。通俗来讲，如果把人脑比喻成电脑，电疗就好比重启，电脑系统乱了，重新启动，就可能恢复到一个好的状态。具体地说，就是通过短暂适量的电流刺激大脑，人为引发癫痫发作，使大脑皮层的广泛放电。在这个过程中神经递质浓度发生变化，从而产生一系列改变，相当于电脑重启一样。当然这“重启”只是一个比喻，为的是容易理解。实际操作不是那么粗暴，而是非常精细。渡过：电疗的过程大概是怎样的？患者需要注意什么？姜玮：首先要根据患者的病情，确定其是否需要做电休克治疗，如果需要，我们会对患者进行一系列的系统评估，包括病史、体格检查、辅助检查以及药物治疗剂量等等，只有上述评估符合要求才能最终决定是否可以实施电休克治疗。多数患者一般在上午治疗，需术前4到6小时禁食禁水。治疗前还要经过护士以及医生的严格核对，如姓名、性别、年龄、义齿等等，同时连接好心电、血压、血氧和脑电等连线并监测，护士开通静脉通道后给予麻醉药、肌松药，等患者的肌肉完全松弛后，安装好电极，给予适量的短于8秒的电刺激，患者会有一个癫痫发作，由于使用了肌松剂，所以不会出现明显的抽搐，仅仅能够观察到患者面部、手指和足趾等轻微抽动。此外还能够看到竖毛肌的收缩，也就是老百姓所说的鸡皮疙瘩。这期间麻醉医生会通过麻醉机给患者供氧，所有医护人员都会处于应急状态，严密观察患者的生命体征，以保证患者生命安全。治疗后的15－20多分钟，多数患者的意识慢慢恢复，能够进行简单交流。年龄大的患者醒复时间要稍长，大约20-30分钟，此外由于老年患者器官的老化，对应激反应的能力也会下降，例如血压的波动会明显加剧，所以老年患者会承担更大的风险。患者意识恢复后还要继续观察15到30分钟左右，待患者生命体征完全平稳后才能够离开治疗室。一般来说，一个患者从治疗开始到恢复离开，大约是半小时到一个小时。渡过：一位患者做电疗，一般要多少疗程？如何判断需要几个疗程？姜玮：每个患者的治疗次数需要根据病情决定，一般情况下，急性期的治疗需要6到10次就够了。我们会根据患者症状的改善程度，决定患者是否继续治疗。渡过：现在电疗是否有一个国内标准化的流程？不同的医生操作起来，其水平高低表现在哪些方面？姜玮：主要是对患者个性化的把握，包括电量的选择、精准的电极安放位置、治疗频率以及治疗次数等等。就拿电量来说，电量是由刺激波宽、刺激频率、电流强度以及刺激时间共同合成的一个参数。我们在选择电量时，首先要从安全性角度考虑，不同躯体状况、不同年龄的患者我们会选择不同的刺激时间和刺激波宽。其次我们再从疗效的角度，不同疾病种类我们会选择不同的首次电量。最后我们还要从副反应的角度，选择不同的治疗频率，不同的治疗次数等。电量相当于药的剂量，不同的患者需要不同的电量。如果电量低了，达不到应有的效果，超过了患者需要的电量，就会增加副作用。四、电疗需要结合药物治疗和心理治疗渡过：有人说电疗并不能治病，只是改变了大脑的状况，接下来药物治疗得跟上才行。这个观点对吗？电疗能否单独起效果？其效果能否持续？是否需要药物治疗和心理治疗来配合？如何配合？姜玮：电疗的优势是起效快，所以在临床上主要用于急性期的治疗。即通过电疗迅速控制患者的危险症状，比如说自杀观念、兴奋躁动等，使患者尽早摆脱危险。电疗之后，需要继续药物治疗维持。精神科的很多疾病就像血压高一样，临床上仅仅是对症治疗，并没有消除病因，所以电疗后需要继续药物维持治疗。其次，对于药物治疗效果不好、药物副反应不能耐受等患者，需要结合电疗维持治疗。一般情况下是一周到一个月一次的频率。电疗与药物相比终究不太方便。电疗仅仅是控制急性期症状，精神疾病的治疗是综合性治疗，后期的药物治疗以及心理治疗是必不可少的。

李晓

中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（2018版）

摘要镇痛和镇静治疗是重症患儿综合治疗的重要组成部分。2013年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同制定了"儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）"，该共识的推出极大提高了我国儿童重症领域镇痛和镇静治疗技术的发展。2018年3个学术组织对2013年版共识进行更新修订，旨在进一步规范我国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗技术的实施。2013年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同制定了"儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）"[1]，该共识的推出极大提高了我国儿童镇痛和镇静治疗技术的发展。时隔5年镇痛和镇静理念又有了新的发展，新的镇痛、镇静药物也不断推出，基于此，3个学术组织对2013年版镇痛和镇静治疗专家共识进行了更新修订。此次修订参考文献检索范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库（中国知网、万方医学网、维普中文科技期刊数据库），检索日期从1970年1月1日截至2018年3月31日。成人的镇痛和镇静已经有较多的临床经验及相关指南作为参考[2,3,4]，但儿科领域并没有太多相似的重症镇痛和镇静指南作为临床诊疗依据，既往共识推荐治疗方案仍缺乏高质量临床证据支持[5,6,7,8,9]，本共识推荐的临床诊疗方案仅适用于儿童重症监护病房（pediatricintensivecareunit，PICU）的镇痛和镇静，并未包括新生儿重症监护病房的镇痛和镇静，也不能完全替代临床医生的决定。一、镇痛和镇静是PICU患儿的基本治疗PICU患儿处于强烈的应激环境中，常见原因包括：（1）创伤、手术、缺氧和感染等引发应激反应，频繁的检查和有创性诊疗操作；（2）PICU中的患儿常与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现，噪音和持续照明扰乱饮食、睡眠及生物钟；（3）各种插管和长期卧床；（4）对疾病预后的担心和对死亡的恐惧。因而PICU患儿的疼痛、焦虑、恐惧较普通病房患儿更严重。疼痛的近期不良反应包括对儿童呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响；远期不良反应包括对心理、生长、发育、行为等身心方面的影响。同时，儿童疼痛也会给家庭和社会带来负面影响。镇痛和镇静治疗是指应用药物和非药物手段消除患儿疼痛、减轻焦虑和躁动、催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。使用镇痛和镇静治疗以保持患儿安全和舒适是PICU治疗的最基本环节之一[5,6,7,8,9,10,11]。二、镇痛和镇静治疗的目的和意义重症患儿镇痛和镇静治疗的主要目的和意义为：（1）使身体不适和疼痛最小化，尽量消除或减轻患儿的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）控制焦虑，使心理性创伤最小化。帮助和改善患儿睡眠，诱导遗忘，减少或消除患儿对治疗期间病痛的记忆。（3）控制行为和（或）运动使各种医学操作安全完成。减轻或消除患儿焦虑、躁动甚至谵妄，防止患儿的无意识行为，保护患儿的生命安全。（4）降低患儿的代谢速率，减少其氧消耗和氧需求，并减轻各器官的代谢负担，起到器官保护作用。（5）减轻患儿家长的焦虑，增加医患合作。因此，对患儿实施镇痛和镇静治疗，是临床医师的道义与责任，需要临床医师从专业和人道的角度进行思考和认识[5,6,7,8,9,10,11]。三、镇痛和镇静治疗的指征1．疼痛：疼痛是与实际或潜在组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验。儿童和成人一样能体验许多不同类型的急性和慢性疼痛，如不同原发疾病引起的伤痛、频繁的各种有创操作和监测、长时间卧床制动、气管插管等。儿童的疼痛如未被处理，可导致较成人更多的不良后果，如能量消耗过多、激素分泌异常、睡眠觉醒周期紊乱等，甚至对患儿以后神经发育及情感行为产生不良影响。因此，难以缓解的疼痛对于儿童生理和心理是双重打击。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物和非药物治疗措施。2．焦虑：焦虑是一种强烈的忧虑和恐惧状态。尽管采用多种非药物措施，如适合儿童的环境、音乐、卡通动画和视频等，在PICU内仍有许多患儿存在焦虑，需要结合镇静药物治疗。对恐惧和诊疗时不合作的焦虑患儿应在去除可逆性诱因和充分镇痛的基础上开始镇静治疗，使用镇静剂能有效减少患儿的焦虑，并为诊疗创造良好的条件。3．躁动：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动是患儿无意识自我拔管的最危险因素，甚至危及生命。此外儿童常因躁动不能配合诊断检查和治疗，也需要采用镇痛和镇静治疗。4．谵妄：儿童谵妄可表现为意识障碍和认知功能的改变，但由于语言表达能力的限制，临床上对儿童谵妄的识别较成人困难，此外长期接受镇痛和镇静治疗的患儿停药后可能诱发谵妄[12,13]。5．睡眠障碍：儿童由于语言表达的限制，睡眠障碍很难被观察到，但睡眠被干扰在PICU却极为常见，如持续照明刺激、各种噪音、医源性刺激等。因此为改善患儿睡眠障碍，也有必要使用镇痛和镇静药物。6．器官功能保护：器官功能衰竭是PICU患儿死亡的主要原因，因此可以根据患儿器官储备功能水平决定镇痛和镇静目标。在器官功能"不稳定期"实施深度镇痛和镇静策略，目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损伤的氧输送状态，从而实现器官保护，如严重人机对抗、儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatricacuterespiratorydistresssyndrome，pARDS）、严重颅脑损伤和颅内压增高、癫痫持续状态、需要使用神经肌肉阻滞剂前。在器官功能"相对稳定期"实施浅镇痛和镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，促进器官功能恢复[14,15,16]。四、镇痛和镇静疗效的评估对PICU患儿疼痛及意识状态的评估是镇痛、镇静治疗中的首要工作。与成人相比，儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显，且多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位，故儿童镇痛、镇静的评估难度更大[5,6,7,8,9]。尚无适用于所有年龄段患儿的评估系统。（一）疼痛评估疼痛的评估方法包括自我描述、生理学评估和行为学评估。后两者适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或有生理缺陷的儿童。应根据患儿的年龄和生理状态选择最合适的评估量表。1．自我描述：（1）数字疼痛分级评分法（numericratingscale,NRS），由0~10共11个数字组成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字0代表不痛，5为疼痛但可忍受，10为疼痛难忍。适用于8岁以上能正常交流的学龄期患儿[17]。（2）视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS），该方法与数字疼痛分级评分法类似，在纸上划一条10cm直线，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，数字0代表不痛，10为疼痛难忍。适用于8岁以上能正常交流的学龄期患儿。2．行为和生理学评估：根据患儿的行为表现和生命体征进行客观评估，适用于无法交流的3岁以下儿童。主要包括CRIES（crying,requiresincreasedO2administration，increasedvitalsigns,expression,sleepless）评分法、FLACC（face,legs,activity,cry,consolability）评分法、脸谱疼痛评分法（facespainscale，FPS）、东安大略儿童医院评分法（children′shospitaleasternOntariopainscale，CHEOPS）和客观疼痛评分法（objectivepainscale，OPS）等。（1）CRIES评分法（表1），适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估。1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。>3分应进行镇痛治疗[18]。（2）FLACC评分法（表2），适用于2月龄~7岁患儿术后疼痛评估，共有5项指标，0分为无痛，10分为最痛[19]。（3）FPS评分法（图1），在标尺刻度旁标有不同程度的微笑、皱眉、哭泣等脸谱示意图，根据患儿面部表情与疼痛表情图谱比较后进行评估，该方法适用于婴幼儿[20]。图1重症监护病房患儿疼痛评估的脸谱疼痛评分法（4）其他，如CHEOPS评分适用于1~7岁患儿，共有6项指标，4分为无痛，13分为最痛。OPS评分适用于8月龄~13岁患儿，共有5项指标，分值≥6分需镇痛治疗。（二）镇静评估为避免因过度镇静或镇静不足而导致相关并发症，应根据每例患儿的病情制定其对应的理想镇静水平，并做定期再评估。常用的主观评估有：舒适度评分、Ramsay评分、镇静-躁动评分（sedation-agitationscale，SAS）、Richmond镇静程度评分（Richmondagitation-sedationscale，RASS）；客观评估有脑电双频指数（bispectralindex，BIS）[21,22]。1．舒适度评分法：由8个变量组成（表3），每个变量1~5分，共40分，8~16分为深镇静，17~26分为最佳镇静，27~40分为镇静不足，该评分对各年龄段患儿均适用[22]，但相对复杂更为费时。2．Ramsay评分法：简单实用，Ramsay评分2~4分是多数危重儿理想的临床镇静终点（表4）。人工通气的患儿可能需要更深程度的镇静，Ramsay评分可达3~5分[23]。3．BIS：是一种数字化脑电图监测方法，近年也被证明可用于PICU患儿。BIS用0~100分来表示不同的脑电活动度，100分表示患儿完全清醒，<40分则提示深度镇静或麻醉，较为理想镇静水平为65~85分。客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后。五、镇痛和镇静的治疗原则在镇痛和镇静治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，实行以镇痛为基础的镇静，只有充分镇痛后，才能达到理想镇静目标[5,6,7,8,9]。任何不适的环境及生理因素均应及时处理，注意照明、噪声以及昼夜之分给患儿带来的影响[24]。强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀[3,24,25]。理想的镇痛和镇静应该是建立在对患儿进行全面和动态评估的基础上，以目标指导、与疾病种类以及疾病所处的不同阶段相适应的精准化镇痛和镇静。成人精准化镇痛和镇静已经以呼吸、循环、中枢神经系统功能相关的指标决定镇痛和镇静目标[2,3,4]，但儿童精准化镇痛和镇静尚停留在理念的发展中，目前仍无具体评价指标。六、PICU中常用的镇痛药PICU中常用镇痛药物有三类：阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药及非甾体类抗炎镇痛药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）[10]，常见药物的应用剂量见表5。（一）阿片类镇痛药1．吗啡：PICU最广泛应用的阿片类药物，适用于术后镇痛和各种疼痛性操作的镇痛。吗啡可导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反应，引起血管舒张，血压下降。因此循环功能不稳定的患儿慎用，有喘息发作史的患儿禁用。纳洛酮10μg/kg可特异性拮抗吗啡产生的不良反应。2．芬太尼：是一种人工合成的强效阿片类药物，芬太尼有极强的脂溶性，快速起效，镇痛效价为吗啡的100倍，不伴有显著的组胺释放，适用于循环功能不稳定的患儿。该药在2岁以下儿童使用属超说明书用药。3．舒芬太尼：镇痛效价为芬太尼的10倍，镇痛持续时间约为芬太尼的2倍，对循环系统、呼吸系统的影响均小于芬太尼，常用于PICU长时间镇痛[10,26]。该药在2岁以下儿童使用属超说明书用药。4．瑞芬太尼：是一种由酯酶代谢的强效阿片类受体激动剂，起效快，半衰期短，不易蓄积，不经过肝肾代谢，这些药代动力学特点使其更适用于有肝肾功能不全的患儿。瑞芬太尼的镇痛效价比芬太尼略强，由于起效迅速的药代动力特点，不推荐单次静脉推注[27,28]。该药在2岁以下儿童使用属超说明书用药。（二）非阿片类镇痛药氯胺酮既可镇痛亦可镇静，在PICU中可用于疼痛性操作的镇痛。氯胺酮能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0.02mg/kg可以减少气道分泌物。（三）NSAIDsNSAIDs以对乙酰氨基酚、布洛芬等为代表。NSAIDs适用于轻至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛为主的镇痛治疗。NSAIDs虽有明显的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用。与阿片类药物不同，NSAIDs不抑制呼吸，也不会产生长期依赖，但长期使用有消化道溃疡、药物性肝损伤等不良反应。对乙酰氨基酚剂量为10~15mg/（kg·次），每6小时口服1次；布洛芬为10mg/（kg·次），每6小时口服1次。七、PICU中常用镇静和神经肌肉阻滞剂（neuromuscularblockingagents，NMBAs）常用镇静和NMBAs的参考剂量见表6。（一）苯二氮类苯二氮类药物不具有任何内在的镇痛特性，对于除了镇静之外还需要镇痛的患儿则必须与阿片类药物一起联合用药。地西泮、咪达唑仑最为常用[5,21]。1．地西泮：由于其半衰期长，容易蓄积，不推荐持续静脉泵注，地西泮抑制呼吸的不良反应与推注速度有很大的关系，PICU推注速度应控制在1mg/min以下。2．咪达唑仑：半衰期短，常规使用蓄积少，对呼吸循环抑制小，而药效比地西泮强，此外咪达唑仑可诱导患儿顺应性遗忘，不影响患儿既往记忆，可显著减少PICU患儿的不愉快回忆，因此咪达唑仑是PICU镇静的首选药物。咪达唑仑主要的不良反应包括产生依赖性以及停药后的戒断反应。（二）巴比妥类药物苯巴比妥、戊巴比妥作为单纯的镇静催眠药现已少用。（三）水合氯醛该药可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期，常用于非创伤性操作和影像学检查之前的短时镇静，但大剂量使用可致心律失常和呼吸抑制。（四）右美托咪定右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有抗交感、抗焦虑和近似自然睡眠的镇静作用，同时具有一定的镇痛作用。右美托咪定被批准用于机械通气的成人24h内的镇静和非插管患儿的操作镇静，以及预防长期使用阿片类药物和苯二氮类药物后产生的戒断反应[29]。右美托咪定在欧美国家婴儿和儿童中的应用正在不断增加[30]，但国内儿科缺少用药经验[31]。右美托咪定常见的不良反应是低血压和心动过缓，该药在儿童属超说明书用药。（五）丙泊酚丙泊酚不推荐3岁以下儿童使用，也无儿童镇静的适应证。长时间静脉持续输注可能导致丙泊酚输注综合征[32,33]。（六）NMBAs接受机械通气的危重患儿有时需要使用NMBAs，以减少人机对抗。NMBAs与危重症的多发神经病变及肌肉病变密切相关，因此其使用应限制在特殊情况下，并尽可能短时间、低剂量使用。不建议将NMBAs常规用于危重症患儿，只有在充分镇痛、镇静后仍不能获得满意疗效时（如pARDS、严重哮喘）才建议使用[10]。八、常用镇痛、镇静技术1．阿片类药物联合苯二氮类药物持续静脉泵注：镇痛、镇静药应具有镇痛、镇静、抗焦虑、顺行性遗忘特性，然而没有任何一种镇痛、镇静药物能满足所有的这些特性，联合用药的目的是使用最小剂量的药物而取得最佳疗效。阿片类药物联合苯二氮类药物持续静脉泵注是临床最常用的镇痛、镇静技术。2．患者自控镇痛术（patient-controlledanalgesia，PCA）：是由医护人员确定给药方式，患儿根据疼痛的程度调节给药速度，以达到最佳的镇痛效果。7岁及以上非镇静状态下有认知能力的儿童可使用PCA。由于儿童年龄、意识水平和理解能力等因素影响，PCA在PICU中的使用有限。3．局部麻醉：用于小儿外科的清创、动静脉导管的置入、腰椎穿刺、胸引导管置入等。局部麻醉最常用的是含有利多卡因的局部渗贴膏、乳膏等。4．多学科综合治疗：治疗疼痛成功的标准不仅仅是减少不适，更重要的是要恢复患儿正常生活和自信。因此各种治疗团队的相互配合，药物和非药物的综合治疗更为重要。九、镇痛和镇静常见并发症与预防策略在进行镇痛和镇静时，应严格遵守个体化治疗方案，避免过度镇痛和镇静是减少并发症最有效的方法。1．呼吸抑制和低血压：阿片类和苯二氮类药物均有呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱的不良反应，其发生与输注速度和剂量相关。吗啡的拮抗剂为纳洛酮，咪达唑仑的拮抗剂为氟马西尼。2．戒断综合征：阿片类和苯二氮类药物大剂量和长时间的使用都与戒断综合征的发生有关。多数镇痛和镇静药物的使用时间不宜超过1周，若因治疗需要，可尝试每日镇静中断、药物循环使用等，以避免单一药物的蓄积与依赖。大剂量或使用时间超过7d的患儿撤离药物应逐渐减量停药[34]，每日按20%~30%的用药剂量递减。PICU尚无有效的评价系统对戒断综合征进行预防，因此也不能对危重患儿预防戒断的最佳撤药方式或首选药物给出建议。戒断症状评价量表（withdrawalassessmenttoolversion1，WAT-1）和索菲亚戒断症状量表（Sophiaobservationwithdrawalsymptoms-scale，SOS）可用于PICU患儿镇痛和镇静药物戒断症状的评估[13]。3．谵妄：镇痛和镇静治疗是PICU治疗的最基本环节，然而镇痛和镇静药物又是诱发谵妄发生的危险因素。医源性因素是导致谵妄的风险因素在成人早已被关注，其中与苯二类的使用有很大关系[13]。虽然儿童的研究同样显示长时间使用大剂量苯二氮类药物与谵妄明显增加相关，但低年龄和各种危重疾病因素也是儿童谵妄持续时间延长的诱因[35,36,37]。PICU谵妄诊断的意识评估量表（thepediatricconfusionassessmentmethodfortheICU，pCAM-ICU）、康奈尔儿童谵妄评估量表（theCornellassessmentofpediatricdelirium，CAPD）、儿童麻醉苏醒期谵妄量表（thepediatricanesthesiaemergencedeliriumscale，PAED）可用于监测和指导治疗[38,39]。目前暂无针对儿童谵妄的特效治疗方法。

曾海

电休克疗法

电休克治疗electroconvulsivetherapy,ECT电休克治疗（ECT），是指在全身麻醉下，使用少量的电流，主动诱发患者产生全面性的癫痫发作。在最开始，由于人们观察到，发现精神分裂症患者，在自发的癫痫发作后，往往出现短暂的症状改善。1938年，意大利精神科医生，使用电流诱发癫痫发作来治疗精神分裂症。ECT在欧洲和世界其他地方迅速流行开来，并于1939年首次在美国应用。在当前，电休克治疗应用很广泛，其疗效和安全性毋庸质疑。现代方法首先是短暂全身麻醉的诱导(通常持续不到10分钟)，肌松药辅助下是的肌肉松弛，以及持续监测血氧饱和度、血压、心率和心律。通过头皮电极，将电流传递到大脑，诱导产生持续时间大约为20～60秒的、全身性癫痫发作。大多数患者接受6～12次治疗，间隔2～4周作为初始疗程。适应症ECT主要用来治疗重度抑郁，但也适用于其他疾病患者，包括：双相障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍、紧张症和抗精神病药恶性综合征。神经生物学研究表明，ECT能增加单胺类神经递质的释放，尤其是多巴胺、5-羟色胺、和去甲肾上腺素。ECT还能通过脱敏突触前肾上腺素能自体受体，来增强单胺类传递。神经内分泌假说认为，ECT通过使下丘脑、或垂体释放激素而缓解抑郁。释放的激素包括：催乳素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素和内啡肽。神经营养/嗜神经假说认为，ECT通过诱导神经发生、和增强神经营养信号而起作用，从而逆转由重度慢性抑郁引起的许多有害的脑萎缩性改变。多项研究证实，几个脑区可见灰质体积和皮质厚度增加，最突出的是杏仁核和海马。另外，脑源性神经营养因子在ECT后似乎增加。治疗前评估ECT前评估，应该包括：完整的病史采集，侧重于心肺疾病和既往手术。应根据相关病史进行适当的体格检查和实验室评估。治疗时的监测诱发癫痫发作，会引起血压、脉搏和颅内压一过性增高，可能造成不利影响。最需要关注的器官系统是心血管、肺和中枢神经系统。如果心率和血压增加可能对患者有害，需要在ECT前和ECT过程中使用抑制心率和血压增加的药物。治疗期间的药物使用在ECT疗程期间，包括抗抑郁药、抗精神病药和锂盐在内的许多精神药物可继续使用。ECT当天早上的用药应当在患者从当天的ECT操作中恢复后再给予。抗癫痫药和苯二氮卓类药物往往会干扰ECT，可能需要减停。大多数心脏用药、抗高血压药及、抗反流药物应在每次ECT治疗前约2小时用一小口水送服。疗程通常一个ECT疗程包括6～12次治疗，具体次数根据每位患者而定。治疗通常持续直到症状缓解。美国的标准做法是一周3次ECT。许多其他国家的常规做法是一周2次。ECT继续治疗和维持治疗是指在缓解后提供单次、间断性ECT治疗，以预防再次出现心境发作、或精神病性发作而需要急性期ECT疗程。死亡率ECT的死亡率为2～4例/十万次，因而是全身麻醉下最安全的操作之一。死亡主要与心肺事件有关。其他不良躯体反应包括吸入性肺炎、骨折、牙齿和舌损伤、头痛和恶心。并发症许多患者在ECT疗程中、及疗程结束后会出现一些不良认知反应，包括：急性意识模糊、顺行性遗忘、及逆行性遗忘。然而，客观检查显示，ECT导致的神经心理损害通常较为短暂，且抑郁导致的认知损害，通常在ECT疗程结束后改善。此外，ECT似乎与痴呆风险增加无关。

魏社鹏

认知障碍的康复——记忆障碍

一、定义记忆是过去经历过的事物在头脑中的反应。由于记忆的存在我们才可以利用以往的经验处理事情，学习知识。记忆障碍是脑卒中患者最常见的症状之一，多与注意力障碍有关。记忆主要由编码、储存、提取三个部分组成。编码是记忆的第一个环节，是人识别并记住事物的过程；储存是识记的事物在头脑中巩固的过程；提取是记忆的最后一个环节，可分为再现和再认。二、病灶一般认为与前额叶、颞叶内侧（海马、海马旁回、内嗅区）、间脑（乳头体、背侧丘脑）、基底核有关。三、相关概念及临床表现1.瞬时记忆又称感觉记忆，记忆时间最长为1～2s，正常者可准确流利地复述一个7～8位数的电话号码。2.短时记忆又称工作记忆，指1min以内的记忆。在给予患者1min以内的干扰刺激后，患者仍能复述瞬时记忆的内容，则该患者的短时记忆正常。3.长时记忆指记忆在1min以上，甚至数年。4.近期记忆泛指数分钟、数小时或者数年内的记忆。进行干扰试验时，应转移其注意力3～5min。5.远期记忆主要指发生障碍前信息的保持，比如对小时候一些事情的记忆。6.程序性记忆又称内隐记忆，回忆时不需要意识或认知能力的参与，主要指某些技能和条件反射。如患者在发生记忆障碍后仍会开电脑。7.陈述性记忆又称外显记忆，回忆时需要有意识地进行信息提取，主要指情节的记忆和语义的记忆。如要求患者回忆前一天住院的情景，最近发生的新闻等。8.顺行性遗忘指对新事物的遗忘。9.逆行性遗忘指对发病前正常生活、事件的遗忘。记忆障碍的患者主要表现为对新事物的遗忘，对发病前数分钟或者数小时活动的“永久性记忆空白”。当询问患者某事时，一些患者会回答“不知道”，或用以前类似的事情回答，发生记忆错误，而一些重症患者对不能回忆的事情会信口编造，近似幻想，但本人并不会意识到自己在撒谎。四、治疗方法记忆是一个较为复杂的过程，不同的患者记忆损害程度不同，其情况也不同，至今尚无成熟的康复治疗方法。记忆障碍的康复是一个长期缓慢的过程。目前的康复措施主要分为内部辅助策略和外部补偿策略。（一）内部辅助策略内部辅助策略主要指利用患者残存的功能进行各种训练，主要有联想法、PQRST法、恢复法和无错性学习法。1.联想法将需要记忆的事物与已经在脑海中存在的记忆相联系，主要有以下3种方法：（1）视觉意象法：根据需要记住的信息在脑海中形成一副图画，把言语刺激变成视觉刺激，加强记忆。例如，要记住人名“方兰”，可以在脑海中想象成“一个蓝色的方形”。（2）编滑稽故事：将需要记住的信息编成一个故事，尤其是患者感兴趣方面的故事，可加强患者的记忆。（3）词头记忆法：将需要记忆的几个事物或词语中间的关键字或第一个字编成“顺口溜”，如我们常说的饮食应注意“红、黄、绿、白、黑”就是运用了这种方法。2.PQRST法用于较长文字的理解和记忆。先预览要记住的内容，提问该内容的主要意义，然后精读原文，叙述从中所获得的信息，强化记忆。3.恢复法不断地背诵或记忆一些数字串或者诗词等，加强记忆能力。对于有特殊记忆障碍的患者，如某些患者的视觉记忆能力较好，在给予此类患者听觉记忆的同时给予视觉刺激，比如进行会议的同时阅读会议内容。同时，对于听觉记忆较好的患者给予视觉刺激的时候也要给予听觉刺激。4.无错性学习法有记忆障碍的患者在纠正错误上存在困难，所以无错性学习法的主要原则就是在学习过程中避免出现错误的机会，逐渐增加难度。要因人而异，制订不同的训练方案，并鼓励患者，增强患者的康复信心。（二）外部补偿策略外部补偿策略主要指利用外部环境中的一些因素帮助患者改善记忆障碍。1.个人外部辅助工具有日记本、时间表、钟表以及书写工具等，可以随时提醒患者注意什么，要做什么事.但前提是患者可以记住某样东西是提示什么事情的。2.环境辅助工具包括路标、箭头、地图、颜色等，可以让有时间、空间定向障碍的患者记忆周围环境及日期。

唐梅

【转帖】一文读懂麻醉诱导！

一、什么是麻醉诱导？麻醉诱导是指在药物的作用下，机体的全身或局部的感觉可逆性的抑制，以达到可进行手术状态的过程。强调：是在药物的作用下；麻醉诱导是一个过程；是可逆性的。麻醉诱导是麻醉过程中极为重要的一环，理想的麻醉诱导是保持生命体征的平稳和应激的有效抑制。通常所指的麻醉诱导，特指全麻诱导，指在药物的作用下，患者由清醒状态进入可行使手术操作状态的过程。中枢神经系统受到抑制，对伤害性刺激无感觉。而气管插管的目的是为了避免诱导所产生的并发症、为手术提供安全保障。二、为什么麻醉诱导风险很大？几乎所有的全身麻醉药物均不同抑制循环，抑制心肌收缩力，抑制心率。全身麻醉药抑制呼吸，导致呼吸暂停，呼吸紊乱，潮气量减低和呼吸停止。使机体的保护性反射消失，如咳嗽反射，呕吐反射，喷嚏反射等，患者失去了对伤害性刺激的自我保护，容易导致并发症。诱导的风险主要有：（1）循环系统：心律失常、心肌缺血、心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭甚至猝死等。（2）呼吸系统：呼吸抑制、气管痉挛、气胸、肺不张、呼吸衰竭等。（3）中枢神经系统：脑缺血、脑出血、脑水肿、脑梗塞等。（4）其它：高血糖、应激性溃疡、免疫功能降低、诱发和加重精神疾病等。三、麻醉诱导分类（一）快诱导和慢诱导快诱导和慢诱导并非所指诱导的时间的快慢。慢诱导是指患者保留自主呼吸的诱导，考虑有气管插管困难的患者，保留自主呼吸，暂不应用肌肉松弛药，防止因无法顺利实施气管插管而危机患者生命。快诱导是全身麻醉药物应用的基础上，应用肌肉松弛药，在较短的时间内实施气管插管。去极化和非去极化肌松药都可以用于快诱导，快诱导和快速诱导是两个不同的概念。快速诱导则是在极短时间内患者进入可手术操作的状态的过程。肌肉松弛药选择去极化的琥珀胆碱、非去极化的罗库溴铵大于1mg/kg，阿曲库铵大于0.7mg/kg静脉注射时则均可在60-90秒内实时气管插管（肌松药有封顶效应，不宜大剂量）。快速诱导适用于ASAⅠ-Ⅱ级和绝大多数年轻患者。缓慢诱导适用于ASAⅢ-Ⅳ患者、高血压、怀疑气管插管困难或有匹可威克综合征的患者。缓慢诱导摈弃了用药的“倾倒”式，患者血流动力学平稳，并发症少，因而得到麻醉医生的广泛采用。（二）静脉麻醉诱导和吸入麻醉诱导根据给药的方法和途径，一般分为静脉麻醉诱导和吸入麻醉诱导。静脉麻醉诱导，是目前应用最为广泛的诱导方法，根据药代学和药效学原理按顺序注射药物，包括镇静剂、镇痛剂和肌肉松弛剂等，以期达到镇痛、镇静肌肉松弛和反射抑制的。吸入麻醉诱导，如乙醚吸入麻醉、七氟醚吸入麻醉。吸入麻醉诱导不同于静脉麻醉诱导会涉及复杂的药代动力学，便捷快速，多用于小儿。一般以小浓度开始吸入，待患者意识消失之后加大浓度吸入，异氟醚、七氟醚为良好的吸入诱导剂。单纯的吸入麻醉诱导少用。另外还有口服，肌肉注射和直肠给药等诱导方式，可用于某些内镜特殊检查等。四、理想的麻醉诱导用药简单而无不良反应、血流动力学稳定、内环境稳定、具有良好的顺行性遗忘、止痛完全、肌肉松弛、内分泌反应平稳、利于麻醉维持。五、全身麻醉诱导给药的顺序全身麻醉的四要素为镇静、镇痛、肌松和反射抑制（也有称抑制应激），其原则是尽可能不给患者带来不适且无不良反应，让患者平稳进入麻醉状态。所以主张先给予镇静剂，其次为镇痛剂，最后为肌松剂。若先注射肌松剂会引起患者窒息濒死感，但可以预注射法，即先给予肌松的1/3-1/4量，剩余为最后注射，以利于缩短肌松的时间。六、麻醉诱导具备的条件包括患者方面、手术分面和麻醉方面。（一）患者方面术前对患者生理功能的判断和估计。ASA分级，重要器官功能状态，病史，体格检查，化验检查和影像学检查等。患者的体重指数和气道评估。四大特殊人群即肥胖、儿童、孕妇和老年人的麻醉都有自身的特点。麻醉前宜了解患者体重指数，血糖、血脂、血压及服药情况。通过Doppler了解EF。生化结果和血气分析。术前戒饮戒食，尽可能降低返流和误吸；睡眠状况；术前是否用药以及用药是否合理。如MallampatiⅢ-Ⅳ级，张口度小于3cm、甲颏距离小于6cm、有严重打鼾史应引起高度警惕，应用可视喉镜和术后应延长拔管等措施。患者是否已导尿、插胃管；插管设备和吸引器是否准备妥当。另外，要特别注意两点，其一疾病的病理生理变化，其二所施行麻醉和手术对患者造成的影响。（二）麻醉方面宜以大套管针通畅静脉通道。麻醉机的性能和呼吸参数的设置；何种通气方式，氧气、N2O连接是否正确、吸附剂的性能；患者的测定值是否与精神应激有关；监护仪必须具备的基本监测项目有HR、SBP、DBP、MBP、SpO2、ECG、体温、PETCO2等，在此基础上进行有创、脑电双频波指数和听觉诱发电位的监测。麻醉诱导方案的制定，阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等常用药品的准备等。（三）手术方面采取何种体位、术式、手术时间、手术关键步骤等。从而加强麻醉医师的主动性，做到心中有数，更好地为手术创造有利条件七、麻醉诱导过程中生理机能变化和并发症有人将麻醉诱导比喻为飞机起飞，形象地说明麻醉诱导时的风险。错误或者不当的麻醉诱导作为应激原引起机体巨大的有害反应。引起机体各个系统的病理生理变化，严重影响机体内环境稳态。神经内分泌蓝斑-交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）的强烈兴奋，引起内分泌激素的大量释放。研究发现气管插管时体内AD释放达基础值的30倍、NE达10-20倍、GC为5倍、血管紧张素5倍、ADH是8倍、胰高血糖素10倍和急性期反应蛋白1000倍。另外，TNF、IL、β内啡肽也增加，如能在短时间使颅神经受到抑制，BIS值55以下，则可有效地抑制机体应激反应。八、麻醉诱导涉及的颅神经气管插管途径的颅神经支配为：鼻腔粘膜为三叉神经和面神经。舌前2/3由三叉神经，舌后1/3为舌咽神经。鼻咽部为上颌神经；口咽部和喉咽部为舌咽神经、迷走神经。舌根、会厌及声门裂以上喉粘膜由迷走神经的喉上神经。声门裂以下喉粘膜由迷走神经的喉返神经。气管支气管粘膜由迷走神经支配。在颅神经反射中有瞳孔对光反射、呕吐反射、睫毛反射、吞咽反射、辐辏反射、眼睑反射、鼻心反射、喷嚏反射和咳嗽反射等，这些颅神经的足够抑制才不至于因为气管插管和手术操作刺激产生强烈的应激，导致严重的并发症。九、全麻时抑制气管插管应激的措施对于气管插管引起的应激反应，从感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器的各个部分进行阻断，以策达到抑制反应的目的。目前采取的预防措施主要有：1、术前给予心理安慰，减少精神应激。2、给予镇静剂或麻醉镇痛药。减轻皮质的兴奋状态，从而减少向下丘脑的兴奋性传递。3、充分吸氧去氮，增加呼吸储备。4、表面麻醉：如用1%丁卡因或2%的利多卡因对口腔、鼻腔、咽喉、会厌和气管粘膜表面麻醉，钝化感受器，阻断伤害性刺激向中枢的传导，如如喉上神经阻滞。环甲膜穿刺注射局麻药物。5、肾上腺素能神经阻断剂如美托洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔、酚妥拉明，减轻应激反应所致不良反应。6、钙离子拮抗剂如尼卡地平、硝苯地平和尼莫地平等，改善冠脉循环、扩张支气管、抑制心动过速。7、5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮和阿扎西琼，防止胃内容物返流。8、H2受体拮抗剂如雷尼替丁和法莫替丁以及质子泵抑制剂奥美拉唑，抑制胃液的分泌和防止应激性溃疡。9、M受体拮抗剂如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。抑制腺体分泌10、其它抗高血压药物。11、α2受体激动剂盐酸右旋美托咪定。12、局部麻醉药，如用利多卡因1mg/kg静注，降低心脏的自律性。13、硫酸镁静脉注射，对抗血压升高。

于安乐

记忆障碍

记忆（memory）是储存在大脑的信息或既往事物经验重现的功能。记忆是在感知觉、思维、情感、行为基础上建立起来的精神活动，包括识记、保存、回忆、再认四个基本过程。识记是事物或经验在脑子里留下痕迹的过程，是反复感知的过程；保持是使这些痕迹免于消失的过程；再认是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆是痕迹的重新活跃或复现。识记是记忆保存的前提，再认和回忆是某种客体在记忆中保存下来的结果和显现。记忆的好坏取决于意识水平和注意的水平，精神疲乏、兴趣缺乏、注意力不集中意识障碍都可影响记忆。湖北省中医院精神科肖代齐记忆障碍可在不同过程发生，但一般都同时受损，只是严重程度不同。1.记忆量方面的障碍（1）记忆增强（hypermnesia）：为病态的记忆增强。表现为病前不能够记忆且不重要的事都能回忆起来。常见于偏执状态及躁狂状态的病人。（2）记忆减退（hypomnesia）：是指记忆的四个基本过程普遍减低。可有近记忆或远记忆减退。在正常人及神经衰弱病人中可见轻度记忆障碍、健忘。严重的记忆障碍见于痴呆病人。（3）遗忘（amnesia）：回忆的丧失。病人对局限于某一事件，或某一时期内的经历的遗忘。可有以下几种表现：①顺行性遗忘（anterogradeamnesia）。即回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件。遗忘的时间和疾病同时开始。如脑震荡、脑挫伤后病人回忆不起受伤后一段时间内的事件。②逆行性遗忘（retrogradeamnesia）。即回忆不起疾病发生之前的某一阶段的事件。多见于脑卒中发作后，颅脑损伤伴有意识障碍时。③局限性遗忘（limitedamnesia）。指过去生活中的某一阶段的经历或事件不能回忆。如果这类被遗忘的经历或事件伴有沉痛的情感体验，或在内容和时间上与强烈的情感体验有联系，称之为心因性遗忘（psychogenicamnesia）。多见于癔症（转换障碍）。2.记忆质方面的障碍（1）错构症（paramnesia）：记忆的错误。对过去曾经历过的事件，在发生地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。多见于酒精中毒性精神障碍，脑外伤性痴呆。（2）虚构症（confabulation）：记忆错误的另一类型。病人以一段虚构的事实来填补他所遗忘的那段经历，其内容可很生动，带有荒谬色彩，常瞬间即忘。多见于酒精中毒性精神障碍，老年性精神病，麻痹性痴呆。（3）潜隐记忆（kryptomnesia）：称歪曲记忆。病人对不同来源的记忆混淆不清、相互颠倒。如病人将过去看过的或听到的，或梦见的事物回忆成自己实际体验过的事物；或是把别人经历过的事，回忆成是他本人实际发生过的事。（4）似曾相识（faussereconnaissance）症和旧事如新症(jamais)：病人对从未经历过的事物或进入陌生环境时，有一种似乎早已体验过的熟悉感。或病人将已多次体验过的事物感到似乎从未体验到的生疏感。这两种记忆障碍与记忆过程的识记障碍有关（是回忆和再认的障碍）。多见于癫痫病人。

肖代齐

选择科室

选择地区

选择地区