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肝硬化临床表现

患者的年龄和性别比例因原发病不同而异。乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化及血色病所致的肝硬化以中年以后的男性多见，自身免疫性肝炎所致的肝硬化以青年和中年女性多见、原发性胆汁性肝硬化以中年和老年女性多见，肝豆状核变性则以青少年多见。武警后勤学院附属医院肝胆胰脾中心李海肝硬化往往起病缓慢，症状隐匿。在肝硬化初期，患者的临床表现取决于原发疾病。许多病人并无任何症状，部分病人诉乏力、食欲不振、体重减轻、腹胀、腹泻、皮肤瘙痒（特别是原发性胆汁性肝硬化患者）及低热；男性可有性欲减退，女性可有月经减少或过早闭经。体格检查可无任何阳性体征，部分患者可见面色黝黑、巩膜轻度黄疸、肝掌及蜘蛛痣、双下肢水肿，肝脏多不可触及（但原发性胆汁性肝硬化和酒精性肝硬化者常可见肝脏增大），脾脏可有不同程度的肿大。部分病人出现匙状指、杵状指或扁平指。在酒精性肝硬化患者还可见到腮腺肿大及手掌Dupuytren挛缩[18]。肝硬化本身的表现主要是慢性肝功能衰竭和门脉高压症两个方面。慢性肝功能衰竭主要表现为肝脏合成及代谢、排泄功能障碍，血生化检查可见血清白蛋白水平降低、胆硷酯酶活力降低、凝血酶原时间延长、血清胆红素水平升高、胆酸水平升高。门脉高压的表现主要为：食管胃底静脉曲张及其破裂出血。而肝性脑病、腹水及其相关并发症（自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征）等是慢性肝功能衰竭和门脉高压症的共同表现。少数病人合并原发性肝细胞癌，则可出现肝区痛及明显消瘦等恶性肿瘤的表现[19]。尽管肝硬化是局部器官病变，但是其引起的后果还是全身系统性疾病[20-23]。1、消化系统（1）消化性溃疡：发病率约为20-30%，远较一般人群为高。胃粘膜充血、水肿、粘膜糜烂以及十二指肠炎也较多见。肝硬化尤其并发门脉高压症者并发胃肠粘膜损害及溃疡的发病机理与胃粘膜血流减少、营养障碍、H+回渗、血清胃泌素增多及胆汁反流增加等因素有关。（2）胆石症：肝硬化患者胆石症的发生率增高，主要为胆色素结石，而非胆固醇结石。色素性结石增加的原因可能与溶血及胆色素排泄增加有关。肝硬化患者色素性结石与非肝硬化患者的胆固醇结石相比，较少导致并发症的出现，如胆道阻塞。此现象尚缺乏满意的解释。2、呼吸系统（1）肝肺综合征：约半数的失代偿期患者出现氧分压降低，PO2范围在8.0-9.3kPa(60-70mmHg)，同时肺泡—动脉氧差增大。其主要发生机制为：①肺内NO活性增高致毛细血管扩张形成功能性动静脉短路，通气/灌注比例失调；②肺内动脉末梢血管扩张，氧交换的弥散距离增加；③红细胞氧亲和力下降。临床表现为逐渐出现呼吸困难、发绀、杵状指，尤其是直立性缺氧具有特征性。（2）肺动脉高压：肝硬化患者在门脉高压基础上发生肺动脉高压，发生率约为1%，女性多于男性。表现为：呼吸困难、晕厥、心前区疼痛，少数病人有咯血。肺动脉瓣区第二心音亢进，胸骨左缘可闻及杂音。超声心动图示心脏增大，常提示右心室肥厚。确诊需做心导管检查。发生原因尚不很清楚，可能与栓子及缩血管物质直接由门脉进入体循环，进而进入肺循环有关。3、心血管系统30-60%的肝硬化患者可有高动力循环状态，其特征为心输出量增加、外周阻力降低。其可能发生机制为：体内扩血管因子如NO、P物质、心钠素等增多，同时对缩血管物质如内皮素、儿茶酚胺敏感性下降。尽管心输出量增加，但由于体循环阻力下降，患者往往有轻度血压下降。4、泌尿系统肝硬化失代偿晚期，尤其是有大量腹水时，可出现功能性肾衰竭，称之肝肾综合征，其主要发生机理为内脏小动脉扩张导致有效动脉内容量不足，因而引起肾动脉收缩和肾血流量下降。临床表现主要表现为血清肌酐升高，但无明显蛋白尿，亦无肾实质受损和尿路梗阻的征象。此综合征应与HBsAg相关性肾炎所致的器质性肾脏病变相鉴别。5、血液系统（1）贫血、白细胞和血小板减少：肝硬化患者贫血较常见，其发生为多因素性。因营养不良、吸收障碍以至叶酸缺乏，加之叶酸转化为贮备型四氢叶酸的功能减退，失代偿期则维生素B12贮备减少，均可致大细胞性贫血。如有失血致铁缺乏，则呈小细胞性低色素性贫血。少数病人因造血功能受抑而有铁幼粒红细胞增多。肝硬化伴有脾大脾功能亢进，则有红细胞、白细胞（多形核）及血小板减少。肝硬化有时发生溶血，特别是晚期患者，主要由于红细胞膜的改变、红细胞脆性增加。（2）出血倾向：部分病人出现鼻、齿龈、皮肤和粘膜等出血。原因为：①由于肝脏合成的凝血因子减少；②纤溶酶增加；③弥漫性血管内凝血；④脾功亢进所致的血小板减少。6、内分泌系统性激素变化：在男性主要是血清睾酮降低，雌二醇升高。其原因为：①睾丸功能减低而合成睾酮减少；②外周组织睾酮向雌二醇转化增加；③性激素结合球蛋白增高，使游离睾酮减少；④下丘脑—垂体功能受抑。患者因而有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育和女式阴毛分布等。男性乳房发育多用乳腺组织对雌二醇敏感性增加来解释；也有人认为是由安体舒通所致的血浆睾酮水平降低和肝雄激素受体活性下降引起。在女性患者表现为性欲减退、月经量少、停经和乳房萎缩等，原因可能为雌激素增多和雄激素（睾酮）减少。此时血浆雌激素（雌二醇、雄酮）水平可正常或轻度升高，但外周组织（皮肤、脂肪组织、肌肉、骨骼）雌激素水平显著升高。糖尿病：因肝及外周靶细胞发生胰岛素抵抗，从而导致糖耐量减低及糖尿病。临床上表现为糖耐量减低、高血糖、轻度糖尿、高胰岛素血症，以及高胰高糖素血症。其糖耐量曲线常呈空腹时正常，120分及180分钟时血糖仍较明显增高；胰岛素释放也增高，发生酮症及酸中毒相对较少。低血糖：晚期肝硬化患者合并严重肝功衰竭、细菌感染或肝癌时，可出现低血糖表现。

李海

高血压科普：如何合理选择降压药？

高血压病是最常见的心血管疾病之一，是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危险因素，也是导致人类死亡的常见疾病。因此，合理使用降压药，是控制血压、减少靶器官损害和预防心血管事件的重要手段。下面就常用一线降压药物种类、临床应用、药物相互作用、不良反应及如何选择药物来具体说一说。一、钙离子通道阻滞剂（CCB类）：如硝苯地平，尼莫地平、非洛地平、拉西地平，尼卡地平等。1.临床应用：钙离子通道阻滞剂降压药物可与其他一线降压药物合用，尤其适用于老年人高血压，单纯收缩期高血压，左心室肥厚，稳定性冠心病，冠状动脉或者颈动脉粥样硬化，脑血管病及周围血管病等。地尔硫卓和维拉帕米适用于伴有房性心律失常的高血压患者。2.药物相互作用：可与利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂合用，但应避免血压过低；与β受体阻滞剂合用可减轻钙离子通道阻滞剂导致的心动过速，但可以加重非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米等）导致的心动过缓或者可诱发心衰；另外，通过肝脏P450酶代谢的钙离子通道阻滞剂类可与多种药物和西柚汁产生相关作用。3.不良反应：最常见的不良反应有头痛、潮红和心动过速，以及踝关节水肿和齿龈增生。维拉帕米容易引起便秘。此类药物禁用于重度主动脉瓣狭窄以及对钙离子通道阻滞剂过敏的患者、孕妇、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。充血性心衰患者慎用地尔硫卓和维拉帕米。预激综合征伴房颤者禁用维拉帕米。二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）：卡托普利、依那普利、贝那普利、培托普利、赖洛普利等。1.临床应用：血管紧张素转化酶抑制剂对糖的代谢无影响，尤其适用于伴有慢性心衰，心梗后心功能不全，房颤的预防、糖尿病或者是非糖尿病肾病、代谢综合症、蛋白尿或者微量蛋白尿的患者，也适用于老年人稳定型冠心病的二级预防、脑血管病、颈动脉粥样硬化和血脂异常的高血压患者。2.药物相互作用：血管紧张素转换酶抑制剂可与利尿药、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂联合使用。与利尿剂合用使降压作用增强，需要注意避免引起严重低血压。与其他扩血管药物同用也可能导致低血压，应从小剂量开始，与保钾利尿药合用可能导致血钾过高，与内源性前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛合用，可减弱降压药物作用。3.不良反应：表现为首剂使用低血压反应，高血钾、低血糖、肾动脉狭窄，血管性水肿、刺激性干咳和支气管痉挛。刺激性干咳通常呈持续性，夜间较为明显，停药后数天消失，很少超过4周。β受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、倍他洛尔等。1.临床应用：单独应用或者与其他降压药物合用，均能有效降压，为轻中度高血压患者的首选降压药，尤其适用于伴有冠心病（劳累型心绞痛、心肌梗死后）慢性心力衰竭、交感神经活性增高的高血压患者。2.药物相互作用：可与利尿药、二氢吡啶类、α受体阻断剂合用，不宜与地尔硫卓、维拉帕米合用，与利血平合用可导致重度心动过缓甚至晕厥，与伪麻黄碱、麻黄碱、肾上腺素合用可导致血压升高。3.不良反应：可表现为体重增加、甘油三酯增高和高密度脂蛋白胆固醇降低、血钾轻度升高，可以掩盖糖尿病患者的低血糖症状，正在接受胰岛素治疗的糖尿病患者如果发生低血糖，β受体阻滞药可以延缓血糖的恢复。支气管哮喘、II-III度房室传导阻滞、病窦综合征、周围血管病禁用该类药物。另外，慢阻肺、1型糖尿病、血脂异常、冠状动脉痉挛导致的心绞痛需要慎用。三、噻嗪类：如氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯酞酮等。1.临床应用：噻嗪类降压药物是最常用的降压药之一，可单用或者与其它降压药物合用，尤其适用于老年人，单纯收缩期高血压或者伴有心力衰竭患者，也是治疗难治性高血压的基础药物。研究证实：吲达帕胺能显著减少脑卒中的再发风险。2.药物相互作用：氢氯噻嗪和氯酞酮常与其他降压药物合用，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂，可增强降压效果，特别是吲达帕胺和血管紧张素转换酶抑制剂联合使用被证实可预防脑卒中复发，非甾体类抗炎药物能减弱噻嗪类降压药物的作用。3.不良反应：噻嗪类降压药物不良反应包括低血钾、低钠血症、血糖升高、性功能减退，血尿酸增高，其发生率和剂量有关。四、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB类）如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。1.临床应用：可降低有心血管疾病（冠心病、脑卒中、外周血管病）和高血压患者的心血管事件的发生率，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿，以及微量蛋白尿。尤其适用于伴有左室肥厚、心力衰竭、心房颤动的预防、冠心病、脑血管病、颈动脉粥样硬化、代谢综合症、糖尿病肾病，微量蛋白尿和蛋白尿患者，肾功能不全、血脂异常以及不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者。2.药物相互作用：与利尿剂同用降压作用增强，与保钾利尿药同用可导致高血钾，尤其是肾功能损害时。3.不良反应：包括高血钾、皮疹、血管性水肿，但皮疹和血管性水肿较罕见。此类药物禁用于血管紧张素II受体阻滞剂过敏的患者，双侧肾动脉狭窄、严重肾功能减退，以及妊娠哺乳期女性。综上，合理使用不同类降压药物的联合，可以提高降压疗效，还可以减少或者不增加药物的不良反应：比如：血管紧张素II受体阻滞剂类药物与噻嗪类药物联合使用可以减少低血钾的发生;β受体阻断剂和二氢吡啶类药物联合可减少心动过速的发生，血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素II受体阻滞剂类药物与钙离子通道阻滞剂联合使用可减少下肢水肿的发生。合理正确选择药物联合使用有利于提高患者长期降压治疗的依从性，进一步达到保护靶器官损害和减少心血管事件的发生。整体上提高高血压患者的血压达标率，是降低高血压人群心血管事件的最主要途径，个体治疗方案的制定上，应当结合患者具体病情和对降压治疗的耐受性进行调整和定期随访。

孙海榮

血小板减少都是可怕的血液病？发现血小板减少怎么办？

临床上常常遇到血小板减少的病人，有些人非常紧张，惶恐得感觉大祸临头有灭顶之灾；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不当回事，还要去干这干那，倒是把医生急得不轻。如果发现血小板减少，我们到底应该怎么办呢？发现血小板减少时，首先不要惊慌，因为血常规显示血小板减少并不意味着一定就是那些可怕的血液病；甚至有时候您手里的化验结果可能并不准确——临床上还存在假性血小板减少的可能；假性血小板减少症是指血液样本中血小板计数错误地显示低于实际水平，但实际上患者体内的血小板数量是正常的，包括采血技术不当、EDTA导致的假性血小板减少等，可以通过改善采血技术、改用其他抗凝剂如枸橼酸钠或肝素进行重新化验。在咱们长征医院检验科或者血液科检查室遇到血小板明显减少的患者，都会常规做一个血涂片验证核实；但偶而也遇到少数单位直接报了血小板减少的结果甚至请血液专科医生急会诊、最后发现是个假性血小板减少的情况。很多患者的血小板减少是药物引起的。最容易理解的是抗肿瘤药物：化疗药物是导致血小板减少的最常见原因之一，这些药物可能通过直接抑制骨髓中的巨核细胞，影响血小板的生成；其他除了传统的化疗药物（细胞毒药物），抗肿瘤靶向药、免疫药如PD-1单抗也可能出现诱发血小板减少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也与血小板减少有较强的相关性。这些药物可能通过抑制造血干细胞向血小板分化的过程，或者通过免疫介导的机制导致血小板减少。肝素是一种常见的抗凝药物，它可以通过与血小板因子4结合形成新的抗原，引发免疫反应，导致血小板减少，肝素诱发的血小板减少有时还会合并血栓形成。抗癫痫药物如卡马西平、抗血小板药物如替罗非班、抗甲亢药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解热镇痛药对乙酰氨基酚、一些磺胺类药剂等，它们也可能与血小板减少有关。还有一些病毒甚至疫苗引起的；这个时候要想一想自己近期是否打过疫苗，或者近期有没有感冒发热等因素。这个咱们在武汉抗疫期间就遇到不少，后面也遇到过与打疫苗相关的血小板减少的患者。也有一些患者原来是存在风湿免疫病的，风湿免疫病活动也会继发血细胞包括血小板减少。很多年前刚刚到临床的时候，接诊过一位30多岁的女性，血小板只有1万多(10×109/L)，被科主任提问考虑都有哪些可能因素引起，当时居然对患者全部脱落的牙齿视而不见，还是经过主任的提醒才想起来，原来是一个干燥综合征（都出现“猖獗性龋齿”了还没有注意到）继发了EVANS综合征（免疫性溶血性贫血+血小板减少），用了激素丙球果然恢复了正常的指标。另外，以前咱们还是一个肝炎大国，很多人存在肝硬化脾大脾脏功能亢进，这部分患者往往也存在血小板减少的情况。好在经过这些年从小婴儿就开始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者显著减少了。也遇到过血小板减少合并大细胞贫血的，这些患者不但血小板减少，往往合并血红蛋白和白细胞减少，红细胞的平均体积（MCV）一般＞110fl，让患者伸出舌头看看，很多患者舌头光滑无苔（“镜面舌”）、肥厚绛红（“酱牛肉舌”）；问问病史和饮食习惯，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁细胞分泌的内因子缺乏、影响B12吸收），要么就是长期不吃肉（B12摄入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鲜蔬菜（（叶酸摄入少））；有的人还皮肤巩膜发黄，查血有胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高；有的人还存在神经麻木的情况。多数人看上去都是一副得了大病的样子，甚至遇到好几个患者曾经给我说：已经做好命运最后宣判的准备啦，其实这些患者很快明确了诊断，并且经过有效治疗都恢复得很好！对了，还有生理性的血小板减少症。最典型的莫过于妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因造成的妊娠相关血小板减少症，这个时候血小板计数会轻度下降（降低约10%），如果经过医生检查没有其他病理因素、临床没有特殊不适表现的话，也完全不需要太过紧张。所以，虽然确实很多血小板减少可能由各类血液病、甚至是恶性血液病引起，譬如原发性免疫性血小板减少症（ITP）、再生障碍性贫血（AA）、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不总是如此。对于医生来说，仔细询问病史查体有助于做出正确的诊断；而对于咱们患者而言，一方面要及时就医，另一方面也不要过度焦虑紧张。保持镇静、及时就医、对症处理（譬如合并鼻腔出血，予以压迫止血）、避免风险（在明确病因开始治疗之前，应尽量避免可能导致出血的行为，如剧烈运动、使用可能导致出血的药物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退热等）是在这一时刻的四个基本原则。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，个人建议有五点：1、发现血小板减少要保持镇静，但也一定要找医生看；要遵照医嘱执行。2、如果是首次发现血小板减少，数值低于70-60×109/L以下；建议当天就要看医生，最好是血液专科医生，注意是要面诊，不是电话咨询；不要因为任何因素（包括：懒人凡事喜欢拖、讳疾忌医心理、怕花时间怕花钱、怕拖累家人）拖到第二天；（当天和面诊是关键词！）3、如果是血小板低于30-20×109/L；必须当天看医生，完全遵照医生建议执行，除外上述建议外，特别提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建议立即和家人电话联系，特别注意安全，到就近医院住院或留观。5、不论何种程度的血小板减少，如果合并有皮肤瘀斑、紫癜或者齿龈反复出血等情况，还是建议赶紧去医院看下比较放心。

范晓强

生完孩子前3年为什么最难！

有人说养娃就像游戏升级一样，一步一个坎。叨叨想说，养娃可比打游戏难多了，游戏还有组队、升级、买装备，实在不行弃了，再开一个。可养娃可以吗？就那么一个猪队友，关键时刻也不顶用啊。娃不听话你敢弃吗？生病花钱不说，还身心煎熬啊！养娃绝对是你人生中选择的最艰难的游戏，没有之一。从出生到3岁可能遇到各种问题，应接不暇，让家长防不胜防，身心俱疲。别不信，叨叨这就带你回（难）顾（过）一下~1、足跟血筛查宝宝出生3天进行的新生儿筛查，会采集新生儿足跟血进行遗传代谢病、先天性分泌异常以及某些危害严重的遗传性疾病进行筛查。而筛查的结果如果正常，是不会通知宝宝家长的；通常只有筛查的结果异常，才会联系宝宝的父母，及时去复查！2、枕秃枕秃是因为婴儿头枕部与枕头或床面局部摩擦过多导致的。等宝宝可以坐站走之后，摩擦减少，头发就会均匀分布重新长出。3、湿疹轻度湿疹，可以用温和无刺激的润肤霜，涂抹在宝宝的患处。中重度湿疹的治疗首选外用弱激素药膏，控制住湿疹度过这个过程（皮肤成熟适应）。激素药停用后，继续每天涂抹保湿霜作为预防。4、眼屎多宝宝鼻泪管阻塞，一般会在6~9个月的时候自行缓解，期间可用温热的干净棉巾，帮助宝宝去除分泌物，然后用手按摩眼内眦下部（眼内角下鼻梁根部），促进鼻泪管的畅通。如果按摩没有效果或发现宝宝眼睛红肿，看起来有感染的趋势时，就要考虑就医，听医生的，考虑进一步积极治疗。5、出牙晚宝宝的第一颗牙齿萌出时间多为出生后满6个月，也可早在满四个月，也可晚在12个月，甚至有极少数正常的宝宝到18个月才出牙。出牙早晚与缺钙无关，多与遗传有关。如不放心，宝宝12个月后还没出牙，可以看靠谱的牙医。6、口臭宝宝口腔有异味，可能是吃过食物后残渣在口腔内产生的。宝宝长出第一颗牙齿后就要给小宝宝刷牙了。除了食物残留的问题外，宝宝饮食不规律，消化不好也会引起口腔异味。宝宝应单独使用自己的餐具，不要嚼饭喂宝宝。7、O型腿O型腿又称膝内翻，很多宝宝1岁左右都有轻度的O型腿，随着发育，又会有轻度的X型腿，之后会恢复正常。极少极少情况下的O型腿、X型腿是由疾病导致的，当发现宝宝腿部弯曲严重、只有一侧受损、左右不对称、2岁以后严重恶化，7、8岁还有明显可见的内八，身高比同龄孩子低很多很多，则应引起重视，并干预治疗。8、冻疮冻伤的地方瘙痒，建议可以先用【炉甘石洗剂】涂抹进行止痒；当有水泡和水泡破溃形成溃疡面时，最好请医生处理，以免处理不当加重病变而使合并症发生。一般医生会给宝宝【外用抗生素药膏】防感染，放心，抗生素软膏外用大部分是安全的（国内大多数选用【百多邦软膏、金霉素药膏】等）。把宝宝起了冻疮的手拿去烤火以此来提高手部温度是大错特错的，只会使冻疮变得更糟糕哦~！9、睡觉摇头睡觉总摇头可能是环境不舒适、处于浅睡周期、表达意愿或神经发育尚不成熟等正常现象，家长无需担心。而湿疹、缺乏维生素D或中耳炎引起的睡不安稳，家长则需要特别注意，分辨是哪种情况，对症处理。10、抓耳朵好奇心，耳部感染，耳廓湿疹，内耳发育不完善、长牙等，都可能引起宝宝抓耳朵，家长通过观察，看宝宝是否有以上问题，再进行下一步治疗。关注置顶并回复分月龄11、吐奶宝宝吃奶时会吞入一些空气，如果表现烦躁，挣扎、哭闹等，需要停止喂奶，否则会吞下更多空气，增加不适感，引起吐奶。母乳喂奶间隙需停顿并调整姿势减缓宝宝的吞咽速度，减少吞下的空气，并趁宝宝换边吮吸时拍嗝；配方奶每吃完60~90毫升需拍嗝。并不是所有的呕吐都只是简单的吐奶。有一部分婴儿，如果在新生儿时期就已经出现了频繁的呕吐现象，呕吐量比较多，吃后就吐，那么则需要到医院来就诊，记得必要时完善幽门超声检查，了解有无幽门肥厚，导致幽门狭窄的情况。是否需要手术，要由小儿外科医生根据婴儿的症状跟检查结果进一步判定，确实有一部分婴儿，幽门肥厚，导致幽门狭窄，这是需要及时手术治疗的。12、拍嗝●肩上拍嗝①一只手搂着宝宝的后背，一手拖着宝宝的屁股，将宝宝竖直抱起在胸前，头靠在家长的臂膀上，大人可以身体稍微向后倾斜。②一手扶住宝宝的屁股，另一只手在其背部轻轻拍打。●手上拍嗝①先用食指和拇指托住宝宝的下巴，然后用剩下的三只手指扶住宝宝的胸口，再用另一只手的前臂扶着宝宝坐在家长的膝盖上。②一手支撑住宝宝的胸部和头部，另一只手掌轻拍宝宝的背，帮助气体排出。注意拍嗝程度，拍得太轻，起不到任何效果；拍得太重的话，会拍疼宝宝。如果几分钟后还是没有拍出嗝来，继续喂奶即可。然后等吃饱后再试着拍嗝，再竖直抱起10~15分钟防止吐奶。13、打嗝宝宝打嗝很正常，家长不要担忧。如吃奶时打嗝，可以换一个姿势，并试着拍嗝，等不打嗝时再喂奶。如5-10分钟后打嗝并没有自动停止，尝试喂奶几分钟，通常可止住打嗝。尽量在安静的时候喂奶，不要等很饿再喂，通常可减少喂奶时打嗝。14、乳痂宝宝头上易剥落的干性头皮看起来很像头皮屑，可用温和的洗发水洗头，每周不要超过一次。洗得太用力、太频繁会使头皮更干，“摇篮帽”也就更严重。比较严重的“摇篮帽”可在头皮上抹点冷榨的植物油或霜剂（凡士林、郁美净），轻轻按摩约15分钟，使之软化吸收;再用柔软的宝宝牙刷（弄柔软后），轻轻地去除剥落;用温和洗发水洗去多余的油脂。15、蒙古斑新生宝宝臀部、手、脚、背部出现青色的胎记，形状一般以圆形、椭圆形或方形居多，并且边界不明显，俗称为“蒙古斑”。蒙古斑的形成主要是由于胚胎时黑素细胞向表皮移行期停留在真皮深层而引起的，随着宝宝长大，会逐渐消失，不需要治疗。16、辅食时间各国公认的添加辅食的时间基本是6月龄左右。2016年《中国居民膳食指南》特别指出——坚持6月龄内纯母乳喂养，满6月龄起添加辅食。一般，根据宝宝生长发育情况的不同，4~6个月起，均可进行添加辅食尝试。除了4~6个月关键数据外，更重要的是关注宝宝挺舌反射消失，能够自己维持坐姿，对大人的食物开始产生兴趣。当符合这些条件时，就该添加辅食啦！17、马牙大多数宝宝在出生后4-6周时，口腔上颚中线两侧和齿龈边缘出现一些黄白色的小点，很像是长出来的牙齿。医学上叫做上皮珠，是由上皮细胞推挤而成的，是正常的生理现象，不是病。大多可以自行脱落，不需特殊处理。18、吃手如果宝宝正常吃手，家长可不用太在意。但如手指变形、破皮；口腔上壁（上腭）破皮或牙齿排列不齐等影响，则需要干预。可以在每次喂养后给予宝宝更多安抚；多和宝宝进行动手的游戏；经常洗手，清洁手指；如果宝宝愿意接受安抚奶嘴的，也可以使用安抚奶嘴代替吃手等。19、淹脖子婴儿皮肤褶皱处糜烂俗称“淹脖子”，一般会出现在宝宝的颈部、腹股沟处等。日常护理时，仔细有褶皱的部位。如果有污垢要清洗干净，轻轻蘸干。抱大月龄宝宝时头尽量向后迎，保持通风、干燥。局部用药，派瑞松每日两次，连续一周外用。20、胎发（剃光头）宝宝出生时自带的胎发，不论黑黄还是浓稀，胎发都会在6个月内逐渐脱落，然后被成熟的头发所代替。所以不用刻意去剃，也都会自己脱落。21、微量元素检查无论是医院对宝宝的微量元素检查，还是母婴店搞的微量元素检查，都是不需要做的。早在2013年国家就叫停微量元素检测作为体检普查项目了。22、囟门宝宝的后囟门一般在宝宝2~3个月左右闭合。我们平时看到宝宝前面的囟门，平均会在18个月左右闭合，最晚不超过24个月闭合，都是正常的。宝宝的囟门下面有很厚的硬膜保护大脑，所以虽然很薄弱，但还是可以轻轻触摸的，家长不用特别紧张。洗头时，动作轻柔擦拭囟门部位。23、益生菌为什么便秘、腹泻吃益生菌有时看不到效果？如果需要益生菌发挥功效，首先必须吃对“菌种菌株”，且要有“足够数量”的“活细菌”到达肠道才能发挥作用。你能确保平日里你家孩子对症下了足够数量的活“菌”吗？再者，对于便秘来说，本身就没有足够的研究支持益生菌的功效。对便秘更有作用的是益生元，就是各种低聚糖，如低聚半乳糖、低聚果糖、菊粉等，也就是膳食纤维，这些成分可能对便秘来得更有效。而对于腹泻来说，《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》推荐益生菌用于早期治疗急性病毒性腹泻，而对侵袭性细菌感染性腹泻则不推荐单独应用。对急性水样腹泻，强烈推荐布拉氏酵母菌和鼠李糖乳杆菌。对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉氏酵母菌。24、轮状病毒腹泻多数腹泻宝宝就诊后，医生会根据宝宝情况给予对应治疗。部分患儿，可能会建议大便常规、大便轮状病毒抗原检查及大便培养检查，怀疑脱水和电解质紊乱的患儿可能会抽血检查。大便轮状病毒抗原检查阳性可确诊轮状病毒肠炎。轮状病毒肠炎无特效治疗，治疗主要是：脱水的预防和治疗、发热的对症治疗、饮食以及辅助治疗。25、小儿急性喉炎以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喉鸣伴呼吸困难为主要表现。冬、春两季发病较多，常见于6个月到3岁的婴幼儿。急性喉炎是儿科常见急症，可出现进行性的呼吸困难，严重者甚至可以危及生命。急性喉炎最主要表现为犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喉鸣，伴呼吸困难。轻者仅呼吸增快，重者出现鼻翼煽动，吸气时出现三凹征，即吸气时候出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，严重时可因缺氧出现口唇及四肢末端发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快、大汗淋漓。一般白天症状轻，夜间入睡后症状加重。急性喉炎可伴或不伴有发热。小儿急性喉炎最凶险的症状便是喉梗阻，出现喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。如家长无法判断宝宝的情况，而当宝宝出现典型的犬吠样咳嗽或声音嘶哑时，就应及时就医，以免延误最佳治疗时机。26、鹅口疮防治鹅口疮除了减轻症状，治疗的关键还有控制真菌感染和切断感染源。用2%碳酸氢钠溶液口腔局部涂布，可以抑制念珠菌的生长，抗真菌药物制霉菌素混悬剂或制霉菌素片溶解后涂口腔患处，效果良好。同时加强营养，注意口腔卫生。不要随意停药，治疗疗程一定要足够，以彻底清除病源。27、幼儿急疹幼儿急疹多发生于两岁以下，6~18个月最多见。6个月之后的婴儿首次高热很多是由于幼儿急疹引起的。主要表现为突然高热，体温高达39.5℃到40℃，甚至更高，持续不退或有波动，在体温上升期，少数婴儿出现高热惊厥，可能伴有流涕、轻咳嗽、恶心、呕吐、大便次数增多等表现，但大部分症状都不太严重。一般高热持续3-4日时突然降至正常，热退时或热退后数小时至1-2日出现皮疹。28、DHA饮食合理的母乳中就含有丰富的DHA，可以满足孩子神经系统发育的需要。因此，饮食合理的乳母，母乳喂养的足月儿不需要另外补充DHA。配方奶喂养的宝宝，尽量选择含有DHA的配方奶粉，其中DHA含量应为总脂肪的0.2-0.5%。保证奶量的前提不需要

周文君

系统性硬化诊治指南（草案）

【概述】系统性硬化（systemicsclerosis）是一种原因不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病。除皮肤受累外，它也可影响内脏(心、肺和消化道等器官)。本病女性多见，发病率大约为男性的4倍，儿童相对少见。成都军区总医院中医科杨敏本病的严重程度和发展情况变化较大，从伴有迅速发展且往往为致命的内脏损害的弥漫性皮肤增厚（弥漫性硬皮病），到仅有少部分皮肤受累（通常只限于手指和面部）等均可见到。后者进展慢，在内脏典型病变充分显露之前可长达数十年之久，被称为局限性硬皮病。CREST（Calcinosis,Raynaud’sphenomenon,Esophagealdysmotility,Sclerodactyly,Telangiectasia）综合征是系统性硬化症中的另一类亚型，表现为软组织钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。此外还有重叠综合征（如硬皮病和皮肌炎重叠）以及未分化结缔组织病等。系统性硬化有多种亚型，它们的临床表现和预后各不相同。一般以皮肤受累范围为主要指标将系统性硬化分为多种亚型。本文主要讨论弥漫性硬皮病(diffusescleroderma)。系统性硬化（systemicsclerosis）的分类如下：1、弥漫性硬皮病(diffusescleroderma)：除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。2、局限性硬皮病(limitedscleroderma)：皮肤增厚限于肘（膝）的远端，但可累及面部、颈部。3、无皮肤硬化的硬皮病（sinescleroderma）：临床无皮肤增厚的表现，但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常。4、重叠综合征（inoverlapsyndrome）：上述三种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现。5、未分化结缔组织病（undifferentiatedconnectivetissuedisease）：雷诺现象伴系统性硬化的临床和/或血清学特点，但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常【临床表现】1、早期症状：系统性硬化最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。约70%的病例首发症状为雷诺现象，雷诺现象可先于硬皮病的其他症状（手指肿胀、关节炎、内脏受累）1~2年或与其他症状同时发生。多关节病同样也是突出的早期症状。胃肠道功能紊乱（胃烧灼感和吞咽困难）或呼吸系统症状等，偶尔也是本病的首发表现。患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体重下降等。2、皮肤：几乎所有病例皮肤硬化都从手开始，手指、手背发亮、紧绷，手指褶皱消失，汗毛稀疏，继而面部、颈部受累。病人胸上部和肩部有紧绷的感觉，颈前可出现横向厚条纹，仰头时，病人会感到颈部皮肤紧绷，其它疾病很少有这种现象。面部皮肤受累可表现为面具样面容。口周出现放射性沟纹，口唇变薄，鼻端变尖。受累皮肤可有色素沉着或色素脱失。皮肤病变可局限在手指(趾)和面部，或向心性扩展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在几个月内累及全身皮肤，有的在数年内逐渐进展，有些呈间歇性进展，通常皮肤受累范围和严重程度在三年内达高峰。临床上皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期。水肿期皮肤呈非可凹性肿胀，触之有坚韧的感觉；硬化期皮肤呈腊样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏起；萎缩期浅表真皮变薄变脆，表皮松弛。3、骨和关节：多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状，也可出现明显的关节炎。约29%可有侵蚀性关节病。由于皮肤增厚且与其下关节紧贴，致使关节挛缩和功能受限。由于腱鞘纤维化，当受累关节主动或被动运动时，特别在腕、踝、膝处，可觉察到皮革样摩擦感。长期慢性指(趾)缺血，可发生指端骨溶解。X线表现关节间隙狭窄和关节面骨硬化。由于肠道吸收不良、废用及血流灌注减少，常有骨质疏松。4、消化系统：消化道受累为硬皮病的常见表现，仅次于皮肤受累和雷诺现象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最为常见（90%），肛门、直肠次之（50%～70%），小肠和结肠较少（40%和10%～50%）。(1)口腔：张口受限，舌系带变短，牙周间隙增宽，齿龈退缩，牙齿脱落，牙槽突骨萎缩。(2)食道：食道下部扩约肌功能受损可导致胸骨后灼热感，反酸。长期可引起糜烂性食管炎、出血、下食道狭窄等并发症。下2/3食管蠕动减弱可引起吞咽困难、吞咽痛。组织病理示食管平滑肌萎缩，粘膜下层和固有层纤维化，粘膜呈不同程度变薄和糜烂。食管的营养血管呈纤维化改变。1/3硬皮病患者食管可发生Barrett化生，这些病人发生狭窄和腺癌等并发症的危险性增高。食管功能可用食管测压、卧位稀钡钡餐造影、食管镜等方法检查。(3)小肠：常可引起轻度腹痛、腹泻、体重下降和营养不良。营养不良是由于肠蠕动缓慢，微生物在肠液中过度增长所致，应用四环素等广谱抗生素常能奏效。偶可出现假性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀和呕吐。与食管受累相似，纤维化和肌肉萎缩是产生这些症状的主要原因。肠壁粘膜肌层变性，空气进入肠壁粘膜下面之后，可发生肠壁囊样积气征。(4)大肠：钡灌肠可发现10%～50%的病人有大肠受累，但临床症状往往较轻。累及后可发生便秘，下腹胀满，偶有腹泻。由于肠壁肌肉萎缩，在横结肠、降结肠可有较大开口的特征性肠炎（憩室），如肛门括约肌受累，可出现直肠脱垂和大便失禁。(5)CREST综合征：患者可发生胆汁性肝硬化。5、肺部：在硬皮病中肺脏受累普遍存在。病初最常见的症状为运动时气短，活动耐受量减低；后期出现干咳。随病程增长，肺部受累机会增多，且一旦累及，呈进行性发展，对治疗反应不佳。肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在，但往往是其中一个病理过程占主导地位。在弥漫性硬皮病伴抗Scl~70阳性的患者中，肺间质纤维化常常较重；在CREST综合征中，肺动脉高压常较为明显。肺间质纤维化常以嗜酸性肺泡炎为先导。在肺泡炎期，高分辨CT可显示肺部呈毛玻璃样改变，支气管肺泡灌洗可发现灌洗液中细胞增多。X线胸片示肺间质纹理增粗，严重时呈网状结节样改变，在基底部最为显著。肺功能检查示限制性通气障碍，肺活量减低，肺顺应性降低，气体弥散量减低。体检可闻及细小爆裂音，特别是在肺底部。闭塞、纤维化及炎性改变是肺部受累的原因。肺动脉高压常为棘手问题，它是由于肺间质与支气管周围长期纤维化或肺间小动脉内膜增生的结果。肺动脉高压常缓慢进展，除非到后期严重的不可逆病变出现，一般临床不易察觉。无创性的超声心动检查可发现早期肺动脉高压。尸解显示约29~47%患者有中小肺动脉内膜增生和中膜粘液瘤样变化。心导管检查发现33%患者有肺动脉高压。6、心脏：病理检查80%病人有片状心肌纤维化。临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿。临床检查可有室性奔马律，窦性心动过速，充血性心力衰竭，偶可闻及心包摩擦音。超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液，但临床心肌炎和心包填塞不多见。7、肾脏：硬皮病的肾病变以叶间动脉、弓形动脉及小动脉为最著，其中最主要的是小叶间动脉。血管内膜有成纤维细胞增殖，粘液样变，酸性粘多糖沉积及水肿。血管平滑肌细胞发生透明变性。血管外膜及周围间质均有纤维化。肾小球基膜不规则增厚及劈裂。硬皮病肾病变临床表现不一，部分病人有多年皮肤及其它内脏受累而无肾损害的临床现象；有些在病程中出现肾危象，即突然发生严重高血压，急进性肾功能衰竭，如不及时处理，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。虽然肾危象初期可无症状，但大部分病人感疲乏加重，出现气促、严重头痛、视力模糊、抽搐、神志不清等症状。实验室检查发现肌酐正常或增高、蛋白尿和/或镜下血尿，可有微血管溶血性贫血和血小板减少。肾危象的预测因素有下列几点：①系统性硬皮病；②病程小于4年；③疾病进展快；④抗RNA多聚酶III抗体阳性；⑤服用大量激素或小剂量环孢霉素；⑥血清肾素水平突然升高。【诊断要点】1、实验室检查（1）一般化验无特殊异常。血沉可正常或轻度增快。贫血可由消化道溃疡、吸收不良、肾脏受累所致，一般情况下少见。可有轻度血清白蛋白降低，球蛋白增高。（2）免疫学检测示血清ANA阳性率达90%以上，核型为斑点型和核仁型。以HEP-2细胞作底片，在CREST综合征患者中，约50~90%抗着丝点抗体阳性，在弥漫性硬皮病中仅10%病例阳性。抗着丝点抗体阳性患者往往倾向于有皮肤毛细血管扩张和皮下钙质沉积，比该抗体阴性者的限制性肺部疾患少，且它的滴度不随时间和病程而变化，有助于硬皮病的诊断和分类。约20~40%系统性硬化症患者，血清抗Scl~70抗体阳性。约30%病例RF阳性，约50%病例有低滴度的冷球蛋白血症。（3）病理及甲褶检查：硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多，表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属器萎缩。真皮和皮下组织内（也可在广泛纤维化部位）可见T淋巴细胞大量聚集。甲褶毛细血管显微镜检查显示毛细血管袢扩张与正常血管消失。2、诊断标准1980年美国风湿病学会（ARA）提出的系统性硬化（硬皮病）分类标准，在保证临床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用，目前以此分类标准作为诊断标准。但应注意到，不是所有系统性硬化都满足这个标准，另一方面，其它疾病也可有近端皮肤硬化，该标准不包括嗜酸性筋膜炎及各种类型的假性硬皮病。ARA系统性硬化（硬皮病）分类标准如下：A．主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。B．次要条件：（1）指硬化：上述皮肤改变仅限手指。（2）指尖凹陷性疤痕，或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性疤痕，或指垫消失。（3）双肺基底部纤维化：在立位胸片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引起的这种改变。判定：具有主要条件或两个以上次要条件者，可诊为系统性硬化。此外雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食道蠕动异常，皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化，血清有ANA、抗Scl~70抗体和抗着丝点抗体均有助于诊断。3、本病应与硬肿病（scleredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilicfasciitis)及硬粘液水肿病(scleromyedema)相鉴别。【治疗方案及原则】本病尚无特效药物。皮肤受累范围和病变程度为诊断和评估预后的重要依据，而重要脏器累及的广泛性和严重程度决定它的预后。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期的目的在于改善已有的症状。1、一般治疗（1）糖皮质激素和免疫抑制剂：总的说来糖皮质激素对本症效果不显著，通常对炎性肌病、间质性肺部疾患的炎症期有一定疗效；在早期水肿期，对关节痛、肌痛亦有疗效。剂量为泼尼松30~40mg/日，连用数周，渐减至维持量10~15mg/日。对晚期特别有氮质血症患者，糖皮质激素能促进肾血管闭塞性改变，故禁用。免疫抑制剂疗效不肯定。常用的有环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有报道对皮肤关节和肾脏病变有一定疗效，与糖皮质激素合并应用，常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。体外实验表明g-干扰素可减少胶原合成，开放试验显示肌注g-干扰素可减少硬皮病皮肤的硬度。（2）青霉胺（D~penicillamine）：在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧化酶（MAO）参与聚合和交叉联结。青霉胺能将MAO中的铜离子络合，从而抑制新胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的胶原纤维降解。青霉胺从每日0.125开始，空腹服用。一般2~4周增加0.125/日，根据病情可酌用至0.75~1/日。用药6~12个月后，皮肤可能会变软，肾危象和进行性肺受累的频率可能会减低。应维持用药1~3年。服用本药约47%的病人会出现药物不良反应，29%的病人因此而停药。常见的不良反应有发热、厌食、恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿和血尿等。2、对症治疗（1）雷诺现象：劝患者勿吸烟，手足避冷保暖。可用硝苯吡啶控释片20mg，每日二次。络活喜是一个新的钙通道拮抗剂，作用与硝苯吡啶相同，但半衰期更长，每日5~10mg，顿服。如症状较重，有坏死倾向，可加用血管扩张剂哌唑嗪，开始剂量0.5mg，每日3~4次，可酌情逐渐增至1~2mg，每日3~4次。静脉给予前列腺素E1可缓解雷诺现象，治疗指端溃疡。一种新的制剂~用脂微粒包裹前列腺素已问市，据称可获较好疗效。丹参注射液（每毫升相当于原生药2g）8~16ml加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日一次，10次为一疗程，连续或间歇2~3疗程后，能阻止红细胞及血小板的聚集，降低血液粘滞性，改善微循环。潘生丁和小剂量阿司匹林均有抑制血小板聚集作用。手指坏疽部位可外用硝酸甘油贴膜。此外，血管紧张素受体拮抗剂Ketanserin40mg，每日三次。或血清紧张素重新摄取抑制剂Fluoxetine对雷诺现象也有较好疗效。（2）反流性食管炎：告知患者要少食多餐，餐后取立位或半卧位。可服用组织胺受体阻断剂（西咪替丁或雷尼替丁等）或质子泵抑制剂（洛赛克等）降低胃酸。如有吞咽困难，可用多潘立酮等增加胃肠动力药物。腹部胀满可间断服用广谱抗生素。（3）硬皮病患者应经常监测血压，发现血压升高应及时处理。早期控制血压增高，可预防肾危象出现。肾小血管受累会影响肾脏血液灌注，进而导致肾小球旁器释放肾素，通过血管紧张素Ⅱ的作用肾素可引起血管进一步收缩，形成一个恶性循环。在这种情况下，可用血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利、贝那普利等药物。如发生尿毒症，需进行血液透析和肾移植。3、其他：近年来国外采用口服内皮素受体拮抗剂和抗转移生长因子β1（TGFβ1）治疗硬皮病所致的肺动脉高压已取得一定疗效。经CD34+细胞分选的外周造血干细胞移植治疗国内外均已用于临床。【预后】病变多变，且不能预料，通常呈缓慢发展。多数患者最终出现内脏病变，如果疾病早期发生心、肺或肾损害，则预后不良。硬皮病病人出现肾损害症状为一恶兆。Cannon等报道硬皮病伴有肾损害者10年内的病死率为60%，不伴有肾损害者10年内的病死率仅为10%。CREST综合征患者，可长期局限而不发展，预后良好。

杨敏

梅毒的早期和晚期症状

看完梅毒的症状我当时的汗毛都竖起来了，它像梅花似得颜色梅红，远看像朵花，非常的漂亮。不过据专家介绍梅毒到了后期可能会传染到整个身体，到处都长满了梅朵。所以梅毒一定要早治疗。那么梅毒的症状是什么呢?梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性病。感染梅毒后，人体内会产生两类抗体，类是直接针对梅毒螺旋体的抗体,另一类则是针对类脂质的抗体。针对类脂质的抗体因不直接针对梅毒螺旋体，因此无特异性，除感染梅毒外，患另外一些疾病以及生理状况的改变，体内也可能产生低滴度的抗类脂质抗体。诊断梅毒时，所做的梅毒血清学检查即检测这两类抗体。梅毒的症状、梅毒治疗、梅毒的早期症状、梅毒的治疗方法、梅毒的治疗费用、梅毒能治愈吗，前面提到的RPR试验，即为检测类脂质抗体的实验;而TPHA则为直接检测梅毒螺旋体的实验。因RPR是检测类脂质抗体，而不是直接检测抗梅毒螺旋体抗体的实验，因而无特异性。梅毒的早期症状分为以下两种：、早期先天梅毒新生儿到出生后约3周时才出现症状，不发生硬下疳，其症状与后天二期梅毒相似，但较严重。患儿一般发育较差，消瘦，皮肤松驰而干皱，形似小老头。常有腹胀及肝脾肿大，50%的患儿淋巴结肿大。梅毒性鼻炎为常见的早期症状，因流涕、鼻塞而影响呼吸和哺乳;因喉炎而造成声音嘶哑，口腔内可有黏膜斑。约有一半患儿发生皮肤损害，常发生于生后6周。皮疹呈多种形态，表现为红斑、丘疹、水疱、脓疱，也可出现大面积表皮剥脱。皮疹多发生于口周、臀部、掌跖及外生殖器等部位，躯干及头面部也可发生。在口角、鼻孔和肛门周围可发生线状糜烂性损害，愈后留下有特征性放射性瘢痕。在潮湿部位，特别是肛周，常发生湿性丘疹，形成与后天梅毒的扁平湿疣相同的损害。患儿的长骨可有骨软骨炎，引起四肢疼痛、肿胀，不能活动。约有0%的患儿发生活动性神经梅毒，如发生脑膜炎则可致命。、晚期先天梅毒多发生于岁以后，30岁以后发生者少见。其症状大体与后天三期梅毒相似，还具有一些特征性表现。如实质性角膜炎、神经性耳聋、牙齿异常和骨损害等。牙齿异常中，其一是胡氏齿，表现为上门牙呈螺丝刀状，齿下端比近齿龈端窄，牙齿厚度增加，齿间隙增宽;其二为桑椹齿，下颌第一臼较小，牙冠向咀嚼面有密集的小突起如桑椹状。骨损害可出现前额骨增厚并突出、径骨中部增厚向前突起、右侧锁骨内侧明显肥厚、鼻骨塌陷而形成鞍鼻等，此外还可出现关节积水。梅毒的早期症状虽然不明显，但是身体也有一定的变化，所以只要你够认真，梅毒是不会逃过您的眼镜的。

张苗苗

类风湿关节炎治疗指南

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32～0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。泸州医学院临床医学院·附属医院康复医学科胥方元解放军八十八医院风湿免疫科杨新新　　[临床表现]　　1、症状和体征　　病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。　　2、实验检查　　多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%～80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。　　3、X线检查　　为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期[诊断要点]　　1、诊断标准　　类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。　　2、活动性判断　　判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。　　3、缓解标准　　类风湿关节炎临床缓解标准有①晨僵时间低于15分钟②无疲劳感③无关节痛④活动时无关节痛或关节无压痛⑤无关节或腱鞘肿胀⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。　4、鉴别诊断　　在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。　　（1）骨关节炎该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨赘形成。　　（2）痛风慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。　　（3）银屑病关节炎银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。　　（4）强直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90～95%患者HLA-B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。　　（5）结缔组织病所致的关节炎干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。　　[治疗方案]　　目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗、心理和康复治疗等。　　1、药物治疗　　当前国内外应用的药物，以及植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。　　（1）NSAIDs　通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。　　近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。　　（2）DMARDs　该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。　　①甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5～25mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。　　②柳氮磺吡啶（sulfasalazine，,SSZ）：一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。　　③来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为10～20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。　　④抗疟药（antimalarials）：有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3～4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg/日，羟氯喹200～400mg/日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。　　⑤青霉胺（D-penicillamine）　250～500mg/日，口服，见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。　　⑥金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。　　⑦硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1～2mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量为50mg/日。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。　　⑧环孢素（cyclosporin，Cs）：与其他免疫制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3～5mg/公斤/日，维持量是2～3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。　　⑨环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。　　（3）糖皮质激素　　能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。　　关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。　　（4）植物药制剂　①雷公藤：雷公藤多甙30～60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。　　②青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1～4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。　　③白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2～3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。　　2、外科治疗　　类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。　　①滑膜切除术对早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。　　②人工关节置换术是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿，不一定必须采用关节置换术。　　③其他软组织手术由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时，切断内收肌，以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。　　④关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。　　3、心理和康复治疗　　关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期矫形器固定（2～3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。　　4、其他治疗　　生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。　　[治疗策略]　　在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。尽管，NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。　　类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg～25mg/周和柳氮磺吡啶1.0～3.0g/日。目前常用的联合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶；②MTX+羟氯喹（或氯喹）；③MTX+青霉胺；④MTX+金诺芬；⑤MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹．国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估价。对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗，直至最终停用。　　大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2～3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。　　目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。

杨新新

17α-羟化酶缺陷症误诊为原发性醛固酮增多症1例

17α-羟化酶缺陷症是先天性肾上腺皮质增生中较为罕见的类型。临床医师对此症认识甚少。现报告一例误诊为“原发性醛固酮增多症”的病例。患者（住院号200306230253），“女”，15岁，因“反复四肢乏力三年，加重二月”入院。三年前患者无明显诱因反复出现四肢乏力，严重时不能行走，查血钾低，血压高，我院儿科查CT示左侧肾上腺增粗，卧位血浆醛固酮、肾素正常，诊断为“原发性醛固酮增多症”，予“安体舒通”40mg/日口服。三年来仍反复发作，多次查血钾低，补钾治疗后略好转。二月前乏力症状加重，伴抬头困难、口干、多饮、夜尿增多。当地医院查血钾1.72mmol/L，予静脉补钾无明显好转，遂转入我院。病程中患者食纳欠佳，无恶心、呕吐，体重减轻，睡眠、大便尚可。患者为足月剖腹产，自幼皮肤及掌纹色深。智力良好，学习成绩尚可。月经尚未初潮，无第二性征发育。父母体健，非近亲婚配。家族中无类似病例。体检：BP150/90mmHg，身高160cm、体重41kg、指距148cm、上部身长65cm、下部身长95cm，体型瘦长。全身皮肤发黑，以手指关节伸侧、掌纹、颈部、腋窝明显，舌、颊粘膜、齿龈、乳头、乳晕、腰带部位无明显色素沉着。乳房未发育，阴毛、腋毛均缺。心肺腹检无异常。四肢肌力正常。妇科检查：外阴呈幼女型，处女膜呈半环状，阴蒂不大，可见阴道口，探针可伸入3~4cm，为盲管。双侧腹股沟及阴唇处未及肿块，肛检未扪及子宫及附件。实验室检查：血钾1.13mmol/L、钠144.3mmol/L、尿素氮2.04mmol/L、肌酐34μmol/L；ALT44U/L、AST70U/L、LDH402U/L、CK1987U/L、胆固醇2.76mmol/L；血气分析：pH7.468；尿酸化功能：pH7.85、HCO3−12mmol/L（正常<30）；血浆皮质醇F：8am0.13μmol/L（正常值0.14~0.69μmol/L）、4pm0.08μmol/L；ACTH：8am>1250ng/L(正常值0~46ng/L)、4pm439.0ng/L;24小时尿钾154mmol/d；性激素：雌二醇119.4pmol/L(正常值：男性49.6~218、女性卵泡期46~607)、孕酮17.5nmol/L（正常值：男性0.7~4.3、女性卵泡期0.6~4.7）、睾酮T0.3nmol/L（正常值：男性9.9~27.8、女性0.2~2.9）、促卵泡素FSH98.1IU/L(正常值：男性1.5~12.4、女性卵泡期3.5~12.5)、促黄体素LH69.7IU/L(正常值：男性1.7~8.6、女性卵泡期2.4~12.6)；卧位血浆醛固酮95.6ng/ml(正常值86.0±37.5)、肾素0.01ng/ml.h(正常值0.42±0.37)；染色体：46XY。心电图：窦性心率，左室肥厚，RV5>2.5mV，U波改变V1~6U>T/2，ST：III、avF、V4~6下移≧0.05mV，T：I、II、III、F、V4~6低平；B超：左侧睾丸位于腹股沟深部，右侧睾丸位于膀胱后侧，子宫及双侧附件未显示；CT：双侧肾上腺肥大，以左侧明显。诊断：17α-羟化酶缺陷症。南京医科大学第一附属医院内分泌科武晓泓治疗经过：入院后予枸橼酸钾30ml3次/日口服，氯化钾每日静滴9~12g，安体舒通180mg/日，血钾波动于1.02~1.65mmol/L、钠141.6~149.2mmol/L。血压波动于150~160/90~110mmHg。确诊为17α-羟化酶缺乏症后，停用安体舒通，予地塞米松5mg静滴一次、口服地塞米松0.375mg2次/日，五天后血电解质恢复正常，血压稳定在130/70mmHg，患者自觉乏力消失，夜尿恢复正常，精神、体力明显好转，食欲增加。遂停服地塞米松改为强的松2.5mg2次/日，停止补钾，连续一周查血压、血电解质均正常。转泌尿外科剖腹探查术示左、右髂窝处找见睾丸及输精管精索，常规手术切除，术中快速病理切片为发育不良的睾丸组织（病理片号为0312474）。讨论：17α-羟化酶缺陷症是一种由于肾上腺皮质及性腺（卵巢或睾丸）内17α-羟化酶缺陷所致的常染色体隐性遗传性疾病，由编码该酶的CYP17基因突变引起[1]，也称为CYP17A缺陷症。1966年Biglieri等[2]报道了首例，国内1979年郭新等[3]率先报道。迄今为止，国外文献报道仅150多例，国内25例，我院6例（均为XY型“女性”患者）[1,4,5]。17α-羟化酶缺陷导致孕烯醇酮及孕酮不能转化为17-羟孕烯醇酮及17-羟孕酮，皮质醇及性激素合成受阻，而具有潴钠活性的盐皮质激素（皮质酮，去氧皮质酮DOC）合成增多。根据酶缺陷的程度，临床表现轻重不一。本例患者具有如下临床特点：（1）皮肤色素沉着、掌纹颜色深；（2）低血钾；（3）高血压；（4）碱中毒；（5）男性假两性畸形；（6）F降低、ACTH升高；（7）FSH、LH升高，T降低；（8）血醛固酮正常，肾素降低；（9）双侧肾上腺肥大；（10）糖皮质激素治疗有效。符合17α-羟化酶缺陷症的诊断。本病需与以下疾病鉴别：（1）原发性醛固酮增多症：虽有高血压、低血钾、血浆肾素降低，儿童发病罕见，无性征异常，醛固酮分泌明显增加。（2）11β-羟化酶缺陷症：也有高血压、低血钾及皮质醇降低，但性征异常迥然不同，男性假性性早熟，女性假两性畸形，血、尿雄性激素浓度明显增高。（3）睾丸女性化综合征：病人有乳房发育，阴毛、腋毛缺如或稀疏，但无高血压、低血钾，血清睾酮达男性水平或高于正常男性，而二氢睾酮低。本病治疗包括：（1）适量限钠。（2）适量补充糖皮质激素：抑制ACTH分泌及DOC的过量产生。可选用地塞米松（0.25-1mg/日）、强的松（2-5mg/日）等，血压、电解质和肾素活性恢复正常即可。儿童期糖皮质激素过量补充的危害大于盐皮质激素的增多。同时应避免使用强力氟化糖皮质激素如地塞米松，因其可抑制儿童线性生长和骨矿物化。成人在长期补充糖皮质激素的同时可加用小剂量盐皮质激素拮抗剂如螺内酯等[6]。（3）控制高血压：在补充糖皮质激素后仍有高血压者可加用钙通道阻滞剂。（4）雌激素治疗：对于46XX的患者予雌激素治疗，使乳房有所发育，维持女性形象，青春期后女性病人予雌孕激素序贯疗法建立人工周期；对于46XY的患者需切除发育不良的睾丸，以免癌变，并行外阴成型术予雌激素替代治疗，按女性社会性别抚养。参考文献1宋文英,陆召麟.先天性肾上腺皮质增生症.史轶繁主编.协和内分泌和代谢学.北京:科学出版社,2000,1165-1167.2BiglieriEG,HerronMA,BrustN.17-Hydroxylationdeficiencyinman.JClinInvest,1966,45:1946-1954.3郭新,郭新雯.先天性肾上腺皮质增生（17α-羟化酶缺乏症1例报道）.白求恩医科大学学报,1979,5(3):105-108.4何戎华,陈家伟,毕玉澄,等.17α-羟化酶缺乏症(附二例报告).中华医学杂志,1980,60(7):399-402.5程双管,钱立新,奎元庚,等.肾上腺性性征异常的诊断与治疗.中华外科杂志,1998,36(4):227-229.6AuchusRJ.Thegenetics,pathophysiology,andmanagementofhumandeficienciesofP450c17.EndocrinolMetabClinNorthAm,2001,30(1):101-119.

武晓泓

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