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病请描述： 精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。该病常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能。但部分病人可以保持痊愈或基本痊愈。药物难治性精神分裂症，我们在临床工作中经常见到，对于其诊断标准有多种多样，比较公认的是病程超过5年，正规足量、足疗程服用两类不同的抗精神病药物，两年症状无好转或改善;且经非典型抗精神病药氯氮平的系统治疗无效者，称为难治性精神分裂症。 目前，国内外比较公认的、影响较大的是Kane1996年创建的难治性精神分裂症的定义：①过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物(3种药物至少有2种化学结构是不同的)治疗反应不良;②患者不能耐受抗精神病药物的不良反应;③即使有充分的维持治疗或预防治疗，患者仍然复发或恶化。国内舒良认为：病程至少5年，用3种抗精神病药物(3种中至少有2种化学结构不同)足量、足疗程治疗而疗效不佳。汪志良等认为：病程至少2年，用3种抗精神病药物，剂量相当于氯丙嗪600~800mg/d，疗程﹥12周，其疗效仍不佳。 为何重症精神疾病会成为药物难治性疾病?具体分析如下： 首先，抗精神病药物需要与脑内受体结合，才能调节神经递质而发挥生物学治疗作用，这需要较长的时间过程。随着病程的不断进展，受体对药物出现耐受，表现为生理抗药性增强，部分患者逐渐丧失对药物治疗的有效反应，表现为即使服用多种药物也不能较好地控制病情。精神病人在发病的5年内，其药物治疗效果一般较好;5年后，则发展成为一种慢性、进展性疾病，很多药物失去治疗效果。 其次，大部分精神分裂症病人缺乏自知力，不承认自己有病，拒绝就医、抗拒服药。加之部分监护人或者陪伴的家属疏于管理，服药很难足量、足疗程进行。这也导致精神病情反复发作、不断加重。 如何破解难治性精神疾病的药物不治难题? 近年来，神经影像学技术出现了日新月异的变化，尤其是磁共振功能成像技术的广泛应用，这为精神分裂症的发病基础提供了影像学的诊断依据。神经影像学的研究显示，精神分裂症患者，其大脑的结构、功能、神经递质代谢等方面，与正常人群有着显著的差异，其脑内神经核团的功能代谢是异常的、多巴胺及其受体的水平是显著增高的。有专家认为，大脑边缘系统中存在情感环路系统，它是脑内与情绪活动有密切关系的结构，一旦情感环路中的神经核团出现信息传递异常，患者的精神活动就会出现错乱。 精神分裂症的症状与大脑边缘系统的神经核团，例如杏仁核、扣带回、内囊前肢、中央隔区、伏隔核、尾核下束、眶束、额束等的神经递质异常分泌、代谢紊乱有密切关系。研究证实，神经递质功能紊乱是精神分裂症发生的重要物质基础。功能神经科专家借助机器人立体定向技术(图1)，将特定电极送至神经病理环路上特定的神经核团靶点，使接触部位的神经细胞发生射频消融或抑制(DBS调控)，就可以控制异常神经病理冲动，从而去除和控制异常精神症状。与药物治疗相比，手术去除顽固性的精神症状更为快速、有效。 图1：手术前行将MRI、DTI及CT扫描数据，输入计算机手术定位计划系统，进行CT、MRI及DTI等图像融合，然后根据核心症状，锁定手术靶点，获取三维坐标，计算最佳手术路径，避开重要神经血管，大大提高手术安全性，从而较好地规避了手术风险。 以下分享案例一则 患者小王，男性，27岁。患精神分裂症7年余，初期症状表现为严重失眠、语言夸大，情绪喜乐无常和无节制的自慰行为等。经医院诊断为“精神障碍”，给予口服“奥氮平”等药物治疗。经过治疗后，其病情控制良好，精神症状消失。家属见病情基本痊愈，便私自停药。但是，随着时间的推移，患者症状再次出现且逐渐加重，耳边凭空听见有人骂他，让他去杀人、自杀，凭空看见有人表演怪异动作;他脾气暴躁、易怒，与父母敌对，在家殴打父母，毁坏家中电器设备等。家属将其带至当地精神病医院住院治疗，确诊为精神分裂症，并给予口服奥氮平、利培酮、氯丙嗪等药物治疗。自此，患者病情一直处于进展恶化之中。近年来，患者的精神症状不断加重，甚至出现强迫行为，如反复关门、反复洗手等强迫行为，日常生活孤僻懒散，否认自己患病，社会功能明显受损。 自小王患病以来，药物治疗效果不理想，症状偶有反复发作，且药物的副作用较大。经病友家属推荐，得知手术治疗难治性精神分裂症疗效显著，家属遂来我院就诊，门诊以“精神分裂症”收至功能神经科住院治疗。 入院后，我科专家杨理荣主任对小王的精神症状做出如下总结：(1)睡眠障碍：入睡困难，睡着了也很快就醒过来;(2)幻听幻视：凭空听见有人骂他、让他去死、让他杀人，凭空看到有人表演怪异动作;(3)夸大妄想：妄想自己是领导人的儿子，母亲是领导人的老婆;(4)情绪不稳：无故发脾气，心烦意乱，易激惹;(5)伤人毁物：打父母耳光，砸坏家中电器;(6)亲情感缺失：与家人敌对，对家人漠不关心;(7)社会功能受损：不愿与人接触交流，孤僻冷漠，否认自己有病。经查体评估及多学科专家会诊，确认患者身体条件已符合手术标准，并与当月中旬实施了立体定向微创手术，手术进行了约4个小时。术中照片查房照片 术后的小王从ICU病房转回功能神经科病房。术后第2天查房，小王家人认为他出现了惊人的变化，例如脾气变得温和、情绪稳定，能与父母正常交流，术前的妄想、脾气暴躁，易激惹等症状消失了，最重要的是睡眠质量也得到了极大的改善，可以连续睡眠超过8个小时。 经术后住院7天康复，专家评估小王精神症状恢复良好。如：术前妄想、脾气暴躁，易激惹等顽固性的精神症状消除了，术后喜欢听音乐、看书;情感回归，如术前对家人漠不关心、敌视等症状，术后回归正常，对自己过去的暴躁脾气、辱骂殴打父母等行为，他表达歉意，请求父母原谅;自知力恢复，承认自己有病，需要服药治疗。术前拒绝就医服药，术后主动服药。查房时，他答应医生，出院后配合后续调药治疗。我们酌情对患者减少了用药量和服药种类，从而减少了药物的副作用。 总之，精神分裂症的治疗是一个复杂和长期的过程。在此过程的不同阶段，监护人要客观、正确地选择多种治疗方法和综合治疗措施。一旦进入难治性精神分裂症阶段，监护人可以考虑采用微创手术方式来解决疑难精神疾病问题。只有采用多种治疗手段，才能收到良好的治疗效果。同时，监护人要加强对患者的日常监管和健康辅导，只有这样，“精分”患者才能获得较好的治疗效果和预后。
吴景文 2020-08-28阅读量9583
病请描述： 精神分裂症是以认知、情感、意志行为等多方面的障碍及精神活动与环境不协调为主要特征的疾病，常伴有社会功能严重下降，是目前全球社会经济负担最为严重的疾病之一。 1957年，抗精神病药物氯丙嗪的意外发现，促进了医学界对精神分裂症的病因学研究。近60年过去了，精神分裂症的发病机制仍不清楚，相关药物的治疗亦仅仅针对部分症状的改善，尚未获得长足的进步。 精神分裂症全球患病率接近1%，其中有30%左右的患者，经过长期系统的内科药物治疗效果不佳而转为难治性。这一部分患者因持续接受高剂量抗精神病药物治疗，其药物副反应及各种顽固的精神症状困扰使他们饱受折磨，也给家庭和社会带来了极大的精神压力和经济负担。 难治性精神分裂症的共同特征为：1、病史久，病史超过5年以上，过去五年内服用多种抗精神药物或联合药物治疗，但疗效仍然不佳，症状无法获得有效控制;2、严重的药物副作用，如肌张力增高、震颤、视力模糊、排尿困难、便秘、血糖增高、肥胖、体重增加、女性停经等等;3、多数病人逐渐进入慢性衰退期，即逐步从孤独、离群、退缩，发展到长期卧床不吃、不动、不语等。 虽然，药物治疗精神病仍占主导地位，但是服药治疗的精神病人的生活质量并没有获得显著提高，部分患者甚至丧失了社会功能。服药治疗和药物的副作用让精神疾病家庭莫衷一是、进退两难。 值得庆幸的是，随着神经影像学技术的发展与创新，尤其是磁共振功能成像技术在临床研究的广泛应用，这为精神分裂症的病因和发病机制提供了影像学的诊断依据。神经影像学研究发现，确诊为精神疾病的人群，其大脑结构、功能、生物化学等方面与正常人群有显著差异，其脑内多巴胺及其受体的水平是显著增高的。 有专家认为，大脑边缘系统中存在情感环路系统，它是脑内与情绪活动最密切相关的结构，一旦情感环路中的神经核团出现信息传递的异常，其患者精神就会出现错乱。 精神分裂症的症状与大脑边缘系统的神经核团，例如杏仁核、扣带回、内囊前肢、中央隔区、伏隔核、尾核下束、眶束、额束等的神经递质异常分泌、代谢紊乱有密切关系。研究证实，神经递质功能紊乱是精神疾病发生的重要基础，如多巴胺、乙酰胆碱、5-羟色胺等神经递质，它们用来调节和控制人的精神活动。 大量的神经解剖和电生理学研究证实，边缘系统的神经核团，它们具有不同的神经功能。借助立体定向技术和物理方法，将特定电极送至神经病理环路的特定靶点上，使接触部位的神经细胞发生射频消融或抑制，可以控制神经病理冲动的异常传导，从而去除异常精神症状。例如，手术可以使脾气暴躁的病人立刻变得温和、有礼;原来敌视家人、没有亲情感的病人，术后立即变得对家人亲切、友好;甚至顽固的幻觉和妄想，术后也可能立即消失;以前对外界事物不闻不问的，术后多了一份关心;已丢失的技能，术后又会恢复兴趣、重拾以往爱好。大脑边缘系统情感环路假说，成为开展精神外科的重要理论基础。90年代初，世界著名功能神经外科专家Kandel在世界第四届神经外科学会的会议开幕词中明确指出，精神外科是医学界的重要发展方向。 精神外科的快速发展与现代影像学的进步密不可分。现代影像学使立体定向技术有了一次质的飞跃，以前以大脑原点为基准点的相对定位，已被现代先进的MRI-3D(图1)、MRI-DTI(图2)等影像技术所取代，这被称之为“第五代脑立体定向技术”。 图1 MRI-3D序列薄层扫描系统图2 MRI-DTI扫描 术前的三维重建和手术计划系统使手术靶点-神经核团，观察起来更加直观;重建后的图像可以帮助术者正确了解手术靶点的准确位置及毗邻结构，合理设计手术入路，其定位误差从过去尺量定位误差的10mm~13mm，发展到现在的数字定位误差±0.1mm，这有效地避免了手术并发症的出现，也减轻了患者的术后反应。由于手术调控位置不在脑的智能区、运动区和语言区域，术后不会出现呆傻、偏瘫、失语等现象，具有较高的安全性。当今的新一代影像学技术SPET、PET及 FMRL，目前已初步应用于精神病的外科治疗中，最终实现解剖定位向功能性定位的过渡。 同济大学附属东方医院南院的功能神经科专家团队，针对“难治性精神疾病”的治疗，将现代立体定向、神经导航和微侵袭神经外科技术相融合，同时对精神疾病发病症状的不同特点进行了功能区定位和定向调控。例如：杏仁核—调控情绪、冲动;扣带回—调控感觉与各种幻觉;内囊前肢—调控思维;中央隔区—调控冲动、攻击行为;伏隔核—调控各种妄想、强迫思维及强迫行为;尾核下束—调控抑郁、自伤、自残、自杀;眶束、额束—调控焦虑、恐惧等;丘脑底核、丘脑腹中间核、苍白球等与肢体震颤有关等。对这些神经核团进行精准神经调控，就可以有效地治疗精神分裂症、抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等，手术有效率高达95%以上，术后有效控制和去除绝大部分顽固性精神症状，帮助患者恢复自知力，从而提高精神疾病患者的生活质量，可使其更好地回归家庭和社会，消除肇事、闯祸的根源，让社会和家庭回归安静和祥和。
吴景文 2020-07-21阅读量8275
病请描述：抽动症多起病于3-10岁，其中4-7岁为最多，但也可早到2岁。主要临床表现为简单运动抽动，如眨眼睛、耸鼻、张嘴动作，或以清嗓、吸鼻等；另一种抽动主要临床表现为进行性发展的多部位、形式多种多样的运动抽动和一种或多种发声抽动，运动抽动和发声抽动同时存在。该障碍症状一般起始于眼、面部单一运动抽动，时有时无，以后逐渐发展到颈部、肩部、肢体、躯干的抽动，并持续存在。抽动形式也从简单到复杂，最后出现秽语。通常发声抽动症状较运动抽动症状晚1-2年出现，约15%的患儿存在秽语。该障碍症状累及部位多，次数频繁，对患儿情绪、心理影响较大。约有一半患儿伴有强迫症状，一半患儿伴有注意缺陷与多动障碍症状，并有部分患儿伴有自伤行为、情绪障碍或学习困难。抽动障碍的病因尚未完全明确。其中，以发声与多种运动联合抽动障碍的病因研究最多：病因复杂，可能是遗传因素、神经生理、神经生化及环境因素等相互作用的结果。应激可诱发有遗传易感性的孩子发生该病。治疗原则治疗应以及时的综合治疗为原则，包括药物治疗、心理治疗、饮食调整和环境治疗。但是到目前为止，药物治疗仍然是首要的治疗方法。若抽动障碍儿童对药物反应良好，症状得到充分控制，且不良反应较小，则考虑治疗1～1.5年后，在减量的基础上逐渐停药。若症状再发或加重，则恢复用药或加大药量。心理治疗应加强支持性心理治疗、认知治疗、家庭治疗，从而帮助患儿和家长正确认识该障碍，正确看待和处理所遇到的问题（如同学的耻笑等），消除环境中对患儿症状产生不利影响的各种因素，改善患儿情绪，增强患儿自信。习惯逆转训练、放松训练等对治疗该障碍也有一定帮助。其他应合理安排患儿生活，避免过度兴奋、紧张、劳累、感冒发热等，从而避免诱发或加重该障碍。给家长的建议：(1）禁止孩子长时间玩电脑游戏或看电视；有目的地让孩子多活动，以此缓解压力放松心情；(2）调整自己的情绪状态，切记不要在孩子出现抽动症状时，用语言甚至体罚的方式进行纠正；(3）饮食清淡：在这些孩子的食谱里，有营养、易消化的食物不能少，但高蛋白、高热量的同样要限量。多食清淡的、含维生素高的蔬菜水果，避免刺激性食物、富含色素及食品添加剂食物、或大量饮用含咖啡因的饮料。(4）在医生的指导下给孩子服用药物和调整剂量，不要擅自增加药量或停药，否则会导致严重的副作用或增加治疗的难度。
陆燕芬 2020-04-30阅读量1.0万
