病请描述：导语：骨质疏松症通常被称为“沉默的杀手”，大多数患者在早期没有症状，随着人体骨质的逐步流失而出现症状，晚期大多数人会出现全身关节疼痛，甚至稍有不慎受到磕碰便会骨折。而且骨质疏松症一旦发生是不可逆转的，所有的治疗和干预只能起到延缓疾病发展及预防骨折的作用。因此，骨质疏松症的预防极为重要，而对于已患有骨质疏松症的人来说，更要做到早发现、早治疗。那么，骨质疏松症该如何预防和治疗呢？ 骨质疏松症的预防和治疗总结起来就是三点： 基础预防、药物治疗、运动康复 一、基础预防 骨质疏松症的基础预防主要是注意日常饮食及生活方式，并适当补充有助骨骼健康的补充剂，来达到预防、改善骨质疏松的目的。它是骨质疏松预防和治疗过程中最重要的、不可缺少的措施，但并不是“全部”和“唯一”，还需结合药物治疗和康复治疗。1.适用范围包括： (1)骨质疏松症的初级预防(尚未患有骨质疏松症时，针对骨质疏松的危险因素采取相应措施，预防骨质疏松的发生)；(2)骨质疏松症的二级预防(已患有骨质疏松症，并尽早发现，尽早采取治疗措施阻止病程进展，防止骨折等并发症的发生)；(3)骨质疏松症的药物治疗和康复期间。2.内容包括： (1)调整生活方式 ①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食；②适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗；③避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物；④采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药；⑤加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。 (2)服用骨健康基本补充剂 ①钙剂： 作用：钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用法：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙)，是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600mg。注意：钙剂选择要考虑其安全性和有效性，高钙血症时应该避免使用钙剂。此外，应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。 ②维生素D： 作用：促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。用法：成年人推荐剂量为200IU(5μg)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400~800IU(10～20μg)/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800～1200IU，还可与其他药物联合使用。注意：使用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。二、药物治疗 1.适应证包括： (1)确诊骨质疏松症患者(骨密度：T≤2.5)，无论是否有过骨折；(2)骨量低下患者(骨密度：-2.5<T值≤1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；(3)无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：—已发生过脆性骨折—OSTA筛查为“高风险”—FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3％或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20％2.抗骨质疏松药物包括： (1)双膦酸盐类 药理作用：双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。注意事项：口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按服药说明书服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。(2)降钙素类 药理作用：降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。注意事项：降钙素类制剂的总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。(3)雌激素类 药理作用：雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法(HT)，包括雌激素补充疗法(ET)和雌、孕激素补充疗法(EPT)能阻止骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。注意事项：激素治疗有利有弊，治疗前要进行利与弊的全面评估，保证治疗利大于弊的前提下方可进行治疗。治疗过程中还需坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。(4)甲状旁腺激素 药理作用：甲状旁腺激素是当前促进骨形成药物的代表性药物：小剂量使用有促进骨形成的作用。注意事项：患者对甲状旁腺激素治疗的总体耐受性较好，部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，甲状旁腺激素可能增加成骨肉瘤的风险，因此对于合并Paget's病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应避免使用。(5)选择性雌激素受体调节剂类 药理作用：选择性雌激素受体调节剂类不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。临床试验表明选择性雌激素受体调节剂类的雷洛昔芬可降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。注意事项：雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药有轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐期间禁用。(6)锶盐 药理作用：锶是人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似，在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶，是新一代抗骨质疏松药物。雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究证实应用雷奈酸锶治疗能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体骨折及所有非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年。注意事项：雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。具有高静脉血栓(VTE)风险的患者，包括既往有VTE病史的患者，应慎用雷奈酸锶。(7)活性维生素D及其类似物 药理作用：适当剂量的活性维生素D及其类似物能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D及其类似物对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。注意事项：治疗骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。(8)维生素K2(四烯甲萘醌) 药理作用：四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，研究表明维生素K2能够增加骨质疏松患者的骨量，预防骨折发生的风险。注意事项：少数患者有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。服用华法令的患者应禁用。(9)中药 药理作用：国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。注意事项：中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。 三、运动康复 许多基础研究和临床研究证明，运动是保证骨骼健康的成功措施之一，不同时期运动对骨骼的作用不同：①儿童期增加骨量；②成人期获得骨量并保存骨量；③老年期保存骨量减少骨丢失。针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒。 1.运动康复的建议 (1)运动原则 ①个体原则由于个体的生理状态和运动机能差异，应选择适合自己的运动方式。②评定原则每个个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量等。环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等。③产生骨效应的原则：负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应，抗阻运动具有部位的特异性，即承受应力的骨骼局部骨量增加。(2)运动方式 负重运动，抗阻运动。例如：快步走、哑铃操、举重、划船运动、蹬踏运动等。(3)运动频率和强度 目前针对于骨质疏松的运动频率和强度还未达成共识，众多的基础研究和临床研究指出高强度低重复的运动可以提高效应骨的骨量。建议：负重运动每周4～5次，抗阻运动每周2～3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。四肢瘫、截瘫和偏瘫的患者，由于神经的损伤和肌肉的失用容易发生继发性骨质疏松，这些患者应增加未瘫痪肢体的抗阻运动以及负重站立和功能性电刺激。小编提醒：以上这些关于骨质疏松症预防和治疗措施，仅作参考，不建议自行参照上述措施进行治疗，因为不管是基础预防、药物治疗还是运动康复，不同的患者实际治疗起来都会有所差异，都需要在专业医务人员的指导下进行。 所以，骨质疏松症究竟该如何治疗，具体还需要听从医生的建议，希望以上关于预防和治疗方法的介绍，能够帮助你理解。 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-07-05阅读量2999
病请描述： 肱骨近端骨折（PHFs）约占老年人骨折的 4%-10%，发病率仅次于髋关节和桡骨远端骨折。其中约有 15% 的患者需要手术治疗，包括骨折固定术和肩关节置换术。而术后的临床预后要取决于骨折移位部位和程度、肱盂关节的损伤情况和骨质疏松症等危险因素。 实际上，大部分患者可恢复到肩关节原来的活动能力，但术后并发症率高达 40%-60%。肱骨头缺血性坏死（AVN）是最应关注的并发症，因为它可引起慢性疼痛、肢体运动功能障碍和需再次手术治疗。 肩关节置换术适用于治疗肱骨粉碎性三部分骨折和大部分四部分骨折，因为这类骨折发生肱骨结节不愈合和肱骨头缺血坏死的风险较高。半肩关节置换术是最常用的手术选择，但是它的疗效受肱骨结节部骨折块愈合情况的影响，所以越来越临床医生倾向于选择反置式肩关节置换术治疗这类骨折。 Grant H.Garcia 教授在文章中回顾了肱骨近端骨折的分型，提出了半肩关节置换术和反置式肩关节置换术的手术适应证和禁忌症，文章发表在 2013 年的 Techniques in Orthopaedics 上。 临床上较为常用的肱骨近端骨折分型为 Neer 分型。根据肱骨四个解剖部位，即小结节、大结节、肱骨头和近端肱骨干，及相互之间移位程度即以移位＞1cm（或大结节移位＞0.5cm）或成角畸形＞45°为移位标准来进行分型（图 1）。 图 1：肱骨近端骨折 Neer 分型 了解肱盂关节的结构对治疗肱骨近端骨折非常重要（图 2）。肱骨大结节由于肩袖肌群的作用向后内侧移位，小结节在肩胛下肌的作用下向内侧移位，而肱骨干由于胸大肌的作用向内侧移位和三角肌的作用呈外展。 图 2：肱骨近端骨折后所受的变形力量的方向 供应肱骨头的动脉有旋肱后动脉、旋肱前动脉及其末梢分支弓形动脉（图 3）。它可影响切开复位内固定术和半肩关节置换术治疗肱骨近端骨折的疗效。最新研究指出旋肱前动脉供应肱骨头 36% 的血液，而剩下的 64% 是由旋肱后动脉供应。这一发现改变了肱骨近端骨折的治疗方法，并指导临床医生切开复位固定骨折部位。 图 3：B，旋肱后动脉不紧贴着肱骨近端，故骨折时不容易损伤；A，而旋肱前动脉贴着肱骨近端走形，骨折时容易损伤。 半肩关节置换术适应证 正确评估肱骨头发生缺血性坏死的危险因素对手术方式的选择至关重要。Boileay 教授的研究表明肱骨近端两部分骨折发生肱骨头缺血性坏死的概率＜10%，而三部分骨折为 10%-25%，因此，大部分采取非手术治疗或切开复位内固定术。而四部分骨折的缺血性坏死概率高达 60%，，当同时合并有骨折块移位，则肱骨头发生缺血性坏死的概率为 80%-100%。故大多数医生选择半肩关节置换术治疗四部分骨折。 但是，肱骨近端外翻型压缩性四部分骨折因中间软组织无明显损伤，肱骨头发生缺血性坏死的概率只为 25%-30%。还有研究指出肱骨近端三部分和四部分骨折的内翻角度＞20°应选择半肩关节置换术治疗。 患者的基本情况也影响治疗的效果。如骨质疏松症可影响骨折愈合和导致内固定物的失败，故这类患者应行肩关节置换术。另外，如肩袖肌群损伤将影响患者半肩关节置换术后的患者肩关节的功能恢复。 半肩关节置换术的手术技巧 作者推荐使用改进的“沙滩椅”体位：床头上升至 45°，臂下垂位可允许切口延伸。辨认头静脉后，采取胸三角肌入路（deltopectoral approach），分离三角肌和肩峰下区域，辨认出肱二头肌间沟。行 Mason-Allen 缝合修复肩袖肌群可帮助复位肱骨结节。 肱骨结节间骨折的骨折线常见于结节间沟稍后侧。接着，切除肱骨头，通过内侧和外侧 Bennet 牵开器暴露肱骨干，在连续扩髓腔后钻孔，就完成髓腔的准备工作。同时，手术医生必须根据上述的解剖标志选出合适的肱骨假体。 然后，在骨折处 1.5cm 远打两个穿透骨的钻孔，第一条缝线从外面经过其中一个钻孔穿向肱骨近端，可把大结节固定在肱骨假体上，另一条缝线行 8 字缝合法从前往后把结节与肱骨假体固定在一起。作者推荐使用非骨水泥型假体，但是需考虑到患者的骨质疏松的程度和骨折线的长度。 在假体植入完成前，还需尝试骨折复位，可明确假体的尺寸是否合适和肩关节的稳定性。假体获得满意的固定后，手术医生需把肱骨结节与假体固定在一起。首先，穿过大结节中间骨折的缝线缠绕假体，纵向的缝线穿过肱骨干远端的钻孔缠绕大结节，穿过大结节顶端和尾部的两条缝线穿过小结节。然后，把大结节牵到假体前面，并固定在肱骨头顶端 5cm 处，穿过大结节中间缝线和穿过肱骨干远端孔的缝线绑在一起
王金武 2014-08-19阅读量1.4万