病请描述：我们知道，由于现代社会发展、高等教育普及、就业压力、婚育观念改变等诸多因素影响，目前婚育年龄较晚的情况相当普遍，此外，在二孩政策开放后准备生育的大龄准爸妈也不在少数。随着年龄增大，男女双方生育能力下降是公认的事实，因为不孕不育来就诊的朋友越来越多。长期以来由于知识水平受限，以及陈旧观念成见，说起不孕不育人们以往总是首先想到的是不是女方存在问题。确实女性在生育中承担了更多更重的任务，但男性朋友在这当中所起作用也是无可替代的。目前研究发现，单纯女性因素引起的不育大概占50%，单纯男性因素占40%，双方都有问题共同导致不育的情况占10%。可见，男性因素在不育症当中的影响也占到将近一半，我们要予以充分的重视。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁在正常情况下男性在生育当中承担什么样的任务呢？简单说来，很大一部分的任务就是在正确的时间，把足够量的优质精子送到正确的地方，以便精卵结合孕育生命。听上去我们的任务和快递师傅送货有很类似的地方。所谓正确的时间，指的是要在女性伴侣排卵期间，要把精子输送出去就要求有正常的勃起和射精功能，当然最关键的一点还是足够量的优质精子。不管上面提到的哪个环节出了问题，都有可能影响受孕。平时男性不育的患者朋友来就诊的时候，我们往往会先了解婚后备孕时间长短，是否能够正常同房，有没有慢性基础疾病，女方有没有怀孕过，个人有没有影响生育的不良嗜好或者高危因素，家族成员有没有不孕不育的情况或者遗传疾病等等一些基本情况。这里就关系到不育症的一些重要概念和影响因素。首先，我们说在男女双方都正常的情况下，每个排卵周期同房成功受孕的概率在10%左右，在备孕持续一年的话怀孕的累积概率应在85%左右。所以，国际上共识认为，假如在没有避孕、规律同房一年以上的情况下女方仍然没有怀孕，可以认为存在不孕不育问题，建议就诊寻求帮助。关于正常同房，我们主要是要排除勃起功能障碍和射精障碍。只要持续不能达到或维持足够的勃起硬度来完成性生活，都称之为勃起功能障碍。阴茎血管、神经病变或心因性因素都会导致勃起功能障碍。目前认为器质性的勃起功能障碍和心血管疾病有着一些共同的危险因素，包括肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、吸烟等等，所以勃起功能障碍很可能是心血管疾病和代谢疾病的早期预警。尽管这常常是男性朋友的难言之隐，我们还是建议存在这方面困扰的男性朋友及时尽早到正规医院的相关科室就诊。由于目前国际上对勃起功能障碍的认识和治疗相对比较成熟，大多数患者正规治疗后都可以有所改善。另外，射精障碍也属于可以造成不育的性功能障碍之一，主要包括不射精症和逆行射精症，往往由于无法完成女性生殖道内射精进而导致不育。其中比较常见的是逆行射精。有的患者朋友会出现同房时候有射精感觉，但是精液量很少，经过精液检查没找到精子，这里往往可能存在几种可能。假如患者朋友在射精后进行小便检查，在尿液里找到大量的精子，可以证实存在逆行射精。凡是可能造成膀胱颈口关闭障碍的因素都有可能造成逆行射精。比较常见的如糖尿病、脊髓损伤、膀胱尿道的损伤或者手术等等。如果确实存在逆行射精，往往需要在生殖中心就诊，收集尿液里的精子进一步处理之后，借助合适的辅助生殖技术可以帮助女方受孕。刚刚我们提到过精液分析检查，那是生殖男科最常规的检查之一，也是今天我们主要谈的内容。通过精液常规检查我们可以初步了解到一次射精的精液量、精子浓度、精子活动力等指标，以及一些相关的理化指标。一般来说，在进行精液常规检查之前，我们会建议患者朋友在保持一段时间规律性生活，禁欲天数控制在2-7天以内。取精的时候争取把精液标本完整收集到专用容器里。如果精液标本收集不完全，尤其是如果遗失了初始部分的精液，会造成结果判读不准确，因为这部分精液里所含的精子数量非常高。同时，对于通过自慰取精困难的朋友，我们也不建议使用普通的安全套同房的方式收集精液标本。日常使用的安全套对精子存活和活动具有很大影响，如果确实需要的话必须使用精子收集专用的安全套。对于精液常规检查结果来说，比较常见的异常状况包括精子数量不足，活动力下降，白细胞偏多，或者精液液化不良等等。有时候患者朋友常常会拿一张精液检查结果来咨询，事实上单凭一次精液检查报告是很难确定一个男性的精液质量特征的。有研究在1年半之内观察了部分年轻的健康男性志愿者每个月的精液质量，发现他们的精子浓度和总数可以有很大的波动。所以世界卫生组织建议重复2到3次的精液检查可能更有助于判断一个男性基本的精液质量，每次检查间隔4到6个星期左右。如果确实存在精液质量低下，比如数量偏少或者活动力不足，或者液化困难，甚至像之前提到的精液中找不到精子，这时候就需要进一步寻找原因。通常来说，影响精液质量的因素非常多，我们从最极端的例子开始讲起。除了刚刚提到过的逆行射精以外，如果三次以上精液离心检查没找到精子，我们称为无精子症。无精子症的发病率大概在1%。主要存在两种可能性，一种情况是睾丸能够产生精子，但是由于种种原因造成输送的管道出现了梗阻，就是我们常说的梗阻性无精子症。造成梗阻性无精子症的原因可以是先天性附睾/输精管/精囊发育不良，或后天性（如手术、感染性或创伤性等原因）造成精道梗阻，梗阻部位可以在附睾、输精管、精囊、射精管等，均表现为无精子症或隐匿精子症。这类患者朋友可能曾经在精液里检测到精子，也仍然有机会通过显微手术复通或者试管婴儿生育后代。另一种情况是睾丸生精功能极度低下，即使精子输送管道通畅，仍然没有精子在精液里出现，我们称之为非梗阻性无精子症。当然两种情况同时存在也是可能的，这个时候睾丸生精功能障碍往往是主要矛盾。睾丸生精功能障碍的病因比较复杂，一般来说首先考虑一下原因：染色体数目或结构异常：与男性不育症相关的常见染色体异常包括染色体数目异常（如克氏征、XYY综合征、单/多倍体等）和染色体结构畸变（如染色体易位、倒位、缺失等）。比较常见的克氏征患者由于染色体数目异常（多一条或数条X染色体）导致第二性征及睾丸发育异常，往往因非梗阻性无精子症导致不育。男方Y染色体上与精子生成相关的区域AZF微缺失也可以导致无精子症。此外，男方如存在染色体易位、倒位，尽管表型正常，但其精子与女方卵子形成配子时，在减数分裂过程中有一定几率会出现染色体片段缺失或重复，造成胚胎死亡而流产或出生先天畸形等患儿。内分泌疾病：包括先天性或后天性下丘脑-垂体-睾丸性腺轴异常（如原发性/继发性性腺功能减退症、Kallman综合征、高泌乳素血症等）、睾丸下降不全/隐睾、甲状腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、雄激素合成或作用障碍（如雄激素合成酶缺陷、雄激素受体异常等）、青春期发育迟滞等。合并上述疾病的男性患者可以出现睾丸生精障碍，表现为精液质量低下，甚至无精子症。精索静脉曲张也是造成不育的重要病因之一。大数据统计原发性不育症的男性患者当中将近三成可能存在精索静脉曲张。由于精索静脉解剖特征、血管瓣膜发育不良等原因可导致精索静脉曲张，其中多见于左侧。精索静脉曲张可能通过影响睾丸正常血供、睾丸内分泌调控、局部温度调节以及代谢产物清除等机制，进而影响睾丸局部生精环境，同时影响附睾功能，造成精子生成和成熟障碍。除此以外，造成精液质量异常的病因还包括：感染性因素：由于生殖系统感染，造成睾丸或输精管道结构和功能异常，引起精液质量低下，或者因精液白细胞及细胞因子、氧化应激产物的存在，影响精子结构和功能，进而造成不育。如果青春期后腮腺炎并发睾丸炎，会对睾丸生精功能造成严重损害，甚至造成睾丸萎缩和无精子症。免疫性因素：由于感染、创伤等因素可以在男方或女方形成抗精子抗体，可以引起精子凝集制动、精子被免疫细胞识别并清除、精子穿透宫颈粘液失败、精卵结合受阻等，进而影响正常受精而导致不育。恶性肿瘤：包括睾丸肿瘤、淋巴瘤、白血病等情况，在治疗前或者治疗过程中对睾丸功能及精液质量产生影响，进而引起不育。除了上述病因以外，在我们的日常生活中，对生育功能存在负面影响的因素还包括：不良生活习惯/嗜好，比如烟酒嗜好、熬夜、久坐或长时间站立、缺乏锻炼和运动、饮食不均衡等等；工作生活的高危环境因素，比如高温工作环境（厨师、炼钢工人等）、辐射、接触有毒有害物质等等；长期精神压力过大，也可能通过影响作息及内分泌功能，进而影响精液质量。还有相当一部分的患者朋友排除已知的明确病因，还持续存在精子数量、活动力、存活率、正常形态率低下的情况，我们称之为特发性少弱畸形精子症，这种情况大约占到30%到50%。同样的，原因不明性不育症也是如此。部分患者朋友已经排除已知的明确病因，精子参数及功能检测正常的情况下仍不能使生育力检查正常的配偶怀孕。我们说，目前临床上的精液常规检查或者精子功能测试，都只能从某些侧面反映男性生育力。这就好比拍戏挑男主角，演员的身高、样貌等等外在条件合格，并不代表人品和演技过关。目前在生育领域还有很多未知的地方，生育力评估的手段也还需要进一步完善。现在找不到原因不代表没有原因，而只是受限于我们目前的科学发展，没有能够充分发现而已。
卢永宁 2019-02-20阅读量6230
病请描述： 如果要是认识精液不液化，首先我们要知道精液为什么要液化？精液刚从男性体内射出的时候，其中大部分是胶冻样的，类似于果冻，绝大多数精子都在这部分胶东里边。“精液的液化”是指这部分胶冻状的部分慢慢变成液态，这种液化过程由10分钟~60分钟不等。目前参照的实验室标准是如果精液超过60分钟未完全液化诊断为不液化。这个标准的制定是因为，首先绝大多数精液在60分钟之内是可以液化的，其次在60分钟之后对精液检测有可能影响对精子活力的评估。因此建议60分钟之内完成对精液的检测。故把诊断精液不液化的标准定为60分钟。河北省人民医院生殖遗传科张宁很多人都耳熟能详“精液不液化”这个概念，但是我认为精液“不凝固”比“不液化”更重要。男性射出类似于固体的胶冻样精液是“因为这样更有利于精子储存在女性体内”，而胶冻部分是含精子密度最高的部分，在女性体内缓缓释放出精子。而假如射出的精液是液体这样不易于在女性阴道内储存而使大量精子从阴道中流出不利于妊娠。既然精液标本放久了会对精子检测造成影响，为什么不先检测精子，过60分钟以后多等一段时间，看到底精液多久能液化呢？通常我们对精子的检测要在精液完全液化之后检测。因为当精液没有完全液化时，精液的固体部分含精子密度高，而液体部分含精子密度低，不利于充分混匀，不利于对精子密度的准确评估。其次在精液没有完全液化前，精浆粘稠，影响对精子活力的评估。精液中除去精子的部分我们称之为精浆，就好比鱼和水的关系，在精浆完全变成液体前，精子在这个半固体中游动是受影响的。精液不液化其实在判定时主观性很强。精液液化不好分：“部分不液化，完全不液化，液化不良或者有些只是精液粘稠度高”，而这些现象在精液报告中往往不予区分而通通的报告为精液不液化。如何区分和实验室人员的经验有很大关系。因此不做为一个意义非常明确的指标。我认为只有精液完全不液化才有一定意义，我们暂称之为“严重的不液化”，这样的精液在刚取出时即十分粘稠，类似于“粘痰状”或“粘鼻涕样”，大多数“发黄”。这样的患者如我们上边所讲，因为在没有液化的精液标本中精子密度分布不均匀，因此多次精液报告对比可能存在精子密度差距很大，且很多精子粘在一起，精液报告中报告为精子凝集。“未液化的粘稠精浆”会影响精子在其中游动的，往往检测出精子活动率很低。因此在被诊断“精液不液化”的患者，要注意观察精液刚取出时的性状，和报告单中有无合并精子活动率的明显降低，是否同时提示精子凝集，报告单中精子密度可能通常较低。精液不液化应当是一个病，而不是一句话所简单体现的一个指标。“疾病”往往又被称为“综合症”，也就是说精液不液化的“诊断”不是单靠精液报告开头的一句不液化，而应当伴有报告单中其他异常的临床表现。“大量吸烟”易导致精液粘稠度增加从而导致精液不液化，这样的患者往往口腔卫生也不好，有时我会建议他去洗牙并注意口腔卫生，因为口腔是我们接触外界的有菌环境，细菌有时候会通过口腔进入血液对生殖系统可能产生一定的影响。而对于“精液液化不良、部分液化、或粘稠度增高的情况”，为了进行检测，有时我们用一个“吸管轻轻搅拌”或“轻轻摇晃取经杯”，这样就可以充分液化了。而完全不液化通过搅拌或摇动是无法促使精液标本液化的。但实际情况是精液是被射到了女性的阴道里而不是取精杯里，首先精液所处的环境温度会不同，而且女性的活动会有导致阴道的蠕动产生类似对精液的搅拌作用帮助精液液化。也就是说精液呆在阴道里比呆在取精杯里更舒服。也就是说对于“精液液化不良、部分液化、或粘稠度增高”这些轻度精液性状改变的标本，在取精杯里不液化不代表在女性阴道里不液化。这样的精液标本有时实验室人员也会标注液化时间大于60分钟（提示不液化），但是精子“活动率”指标较好，报告单中未提示严重的“精子凝集”。严重的精液不液化，注意是严重的情况下可以导致配偶不怀孕但是不会导致女方自然流产。如何区分严重的不液化和不严重的不液化我想这不是哪个人说了算的。任何疾病的诊治都需要病史而不是简单的靠一两个实验室指标。实践是检验真理的唯一标准。这时候就需要用病史说话了，我们诊断不育的病史是夫妇同居不避孕1年不孕，如果精液报告只是提示不液化没有其它严重异常，起码你先自己尝试8~18个月能否怀孕再说吧。有些人可能会说那我调节好了再要岂不是更好，我的答复是，精液粘稠度高或液化不好和吸烟有关系，但是严重的不液化没有特效的药物去医治，你不信可以看你大夫给你开的药品说明书上有没有写可以治疗精液不液化。目前也就是尝试性用些维生素c和阿司匹林，强的松及抗生素类的药物。可是这些药物都不一定有太好的效果或者你本来就没事。严重的精液不液化有时需要“靠人工授精用大量的培养液把精浆洗去，把精子洗出来通过很细的管子直接打进女方宫腔内解决生育要求”。精液检查只是对生育能力的一个评估，而不能预测能否怀孕以及胚胎发育是否正常。就像你会因为一次考试没考及格而认为自己智力有问题吗？因为那只是一次考试，而这个同样也只是一个检测。或许这本身并不算是一个考试而是一个脑筋急转弯，让我想起了小品“卖拐”。因此我建议被告知精液不液化或液化不好的患者如果没有病史的情况下没有必要盲目就医，应当先解除避孕尝试自己是否能够怀孕，至少在6-12个月尝试后不能解决生育要求再尝试诊治。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述： 患者提问：疾病:年轻人睾酮偏低有哪些原因病情描述:三四年前在一次不洁性交后得了尿路感染，治疗不彻底感染了前列腺，吃了三个多月 的抗生素和中成药后治愈，先后吃过头孢地尼，克拉霉素，米诺环素，莫西沙星和阿奇霉素，于去年八月份生活不注意后复发，复发前经常纵欲性生活不规律，有一天短时间内强行三次性交，在进行第三次性交时阴茎未勃起就射精了，此后出现阳痿一个多月，偶尔喝点酒吃点辣，结果在一次晚上睡觉受凉后前列腺炎复发，尿频小腹疼痛，吃了之前抗生素无效！又吃半个月的复方新诺明和阿莫西林克拉维酸钾也无效，到目前为止甲硝唑奥硝唑都试过还是无效，在无锡中医院做过前列腺液的细菌培养和支衣原体真菌培养都是阴性，在北大医院男科中心做过精液细菌培养和解脲支原体人性支原体还有沙眼衣原体培养也都是阴性，无夜尿无射精痛，北大医院开的特拉唑嗪和舍尼亭，到目前为止还是有点尿频，性欲低下无晨勃于一个月前做了性激素检查：血清促卵泡刺激素3.13（13-70岁1.40-18.10），血清促黄体生成素3.12（20-70岁1.50-9.30）雌二醇96.11参考值小于146.1，孕酮1.51参考值0.89-3.88，睾酮9.95参考值8.40-28.70，血清泌乳素18.65参考值2.10-17.70，河北省人民医院生殖遗传科张宁希望提供的帮助:尊敬的大夫你好！请你帮我分析一下，我的睾酮偏低是什么原因造成的？我平时几乎没有性欲，没有晨勃，精液量感觉好像没以前多了，是否与之前强行三次性交导致阳痿有关？是否与前列腺炎症状复发有关?该如何治疗？谢谢！所就诊医院科室:北京大学第一医院男科中心 男科河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 我想你勃起是没有问题的，首先你太在意早晨是否勃起了，并不是每个男人每天都会有晨勃。而是否有晨勃和你的勃起功能是否正常是没有关系的。唯一的问题就是你太在意的这个问题了。你没有性欲我认为不是哪里出了问题。关于欲望的问题，是和你的内心有关。就好像吃肥肉吃顶了，以后再也不想吃肉了。临床中就有一种厌恶疗法来治疗内心的欲望与依赖。比如戒烟，每次吸烟完就让吸烟者扣嗓子眼呕吐，当吸烟者把这种不适的感觉和吸烟相联系起来就不再想吸烟了。所以说你的阳痿还是和之前的性交频繁有关系的。你现在所要做的就是把注意力转移。不要再纠结这件事情。然后规律起居。运动，每天2000米慢跑。让自己更强壮，这样你的雄激素会产生的更多，强壮的体格可以激发你的欲望。你治疗尿频的药物应该继续吃，过一段时间就好了。 你的激素水平睾酮偏低我认为没有任何意义。那只是一个检测结果。睾酮主要是睾丸分泌的。你之前能一天三次性生活，你说那时候睾酮低吗？如果睾酮缺乏能做到吗？现在你有没有任何器质性病变睾酮就会低了吗？雄激素本身一天的水平都不一样。其实你对性欲的要求主要来自你的内心，雄激素相关性较小，那些真正因为睾酮低而性欲低下的患者往往没有阴毛和胡须。野史中，太监其实也是有欲望的，而且服用了药物就可以性交。这点我们从因前列腺癌患者为了避免复发术中同时将睾丸切除的病案中也可以得到相关验证。这样的患者也会有晨勃，但是完成性交很难，这让他们很难受。 我建议你现在把精力先放到学习与工作上来，体格上加强锻炼。我推荐你看一下安东尼.罗宾的书。加强一下内心的修为。你现在认为自己精液量少了，说明你还在射精才知道的。我建议你现在不要性交也不要手淫，禁欲一个月后你试试。到时候你需要一把打开你心门的钥匙，可以吃一片“希爱力”或“艾力达”，一切就都好了。患者提问：尊敬的张大夫你好！首先非常感谢你这么详细积极地回答了我的问题！太感动了！真有点出乎意料！首先我承认我心里确实太关注和纠结这个问题了！我也能接受你提供的建议！但是有一点我想说清楚，去年农历八月份之前也就是前列腺炎没复发之前性欲是正常的！三四年前没患前列腺炎性欲更是旺盛！就是去年前列腺炎复发之后一直到现在都没有什么性欲！而且前列腺炎也没有真正治好！我想可能是前列腺炎复发之后睾酮降低了！当然之前纵欲也是睾酮降低的原因。你觉得就这个情况该这么治疗呢？有哪些能增强性激素不会抑制自身睾丸分泌的药物可以推荐一下吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：那你现在前列腺炎有什么症状？我认为前列腺炎没有症状可以不处理。现在补充雄激素的药物补充的都是外源性雄激素，对自身睾丸都有抑制作用。激素检测本身不准确性很大，所以我建议你不要太关注这个结果。我不知道你现在结婚没有。是否有结婚久了所以对性伴侣欲望下降的可能？其实你这个年龄把心态调整好是没有什么问题的。运动可以增加雄激素的敏感性是一个很不错的提高生活质量的办法。其实我觉得前列腺炎和性欲没有关系，睾酮是睾丸分泌的，性欲跟雄激素水平和你的大脑有关系，这两点都和你的前列腺没有关系。如果你能买到希爱力可以吃一片试试，这个就是打开你心灵的钥匙，当然吃完需要有性刺激。这个药不好买，如果买不到可以买艾力达或者万艾可也可以。只不过希爱力效果更持久。如果你现在觉得性生活不满意应当回想一下当时是否有其它什么因素困扰了你。患者提问：尊敬的张大夫你好！非常感谢你对待病人这么有耐心！回答的如此详细！对待病人就像对待自己的亲人一样亲切！能碰到你这么一位好大夫也是我的荣幸啊！今天我去了当地另一家三级甲等的中医院做了性激素五项检查：睾酮889.86（142.39-923.14）雌二醇27.16（11-44）促黄体生成素3.02（1.14-8.75）促卵泡生成素2.44（0.95-11.95）泌乳素23.49（3.46-19.4），精液常规检查：精液量4ml（大于等于2ml)温度37，液化时间60分，液化状态：完全液化,颜色：乳白，气味：腥，酸碱度7.2（大于等于7.2），粘稠度：适中，a级精子14.80%，b级精子16.09%，a级+b级精子30.89%（a级大于等于25%为正常a+b大于等于50%为正常）精子活动率：a+b+c=50.67%（正常是大于60%），精子密度：187乘以10的6次方(正常为:大于等于20乘以10的6次方),直线性53.16%，摆动性63.65%，前向性81.16%，红细胞;0,圆细胞;0,其他我就不写了太多了，请你帮我看看，性激素与上次比较泌乳素又高了一点有没有关系不过睾酮好像较上次检查时高了？而且我的精子活力差是什么原因会导致不孕吗？与前列腺炎有关系吗？与之前纵欲致阳痿还有性激素异常有关系吗？而且我平时几乎没有性欲，今天手淫取精液时，也是较难勃起，勃起后硬度也不够，只有在射精时才比较坚硬！有点阳痿，偶带套性交不易勃起，勃起后很快就射精了，现在看到这个结果非常着急，为什么这些难治的病都在我身上了，恳求大夫指导！该如何治疗？谢谢！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 现在你觉得自己有很多问题，为什么这些问题都发生在你身上？但是我觉得你没有问题，你的问题只有一个就是你想的太多了，我也看你和其它医生之间的咨询了，尤其是唐文豪医生的对话。现在大家都说你没有问题，你的那些指标我都不认为有问题，雄激素本身检测不准确，而且一天也是波动变化的，再者像唐文豪医生所说，没有单纯雄激素降低的，为什么一下给你查好几像激素而不是单纯雄激素一项，只有LH升高时，雄激素减低才有临床意义。可是你就是觉得自己有问题，所以我认为你的问题来自内心。男人要有勃起需要有性刺激，你可以接触一些黄色的视频试试，你现在心理压力可能比较大，所以你取精手淫的时候才会比较费劲。还有你这次精液检查之前禁欲了多久。我不是建议你禁欲1个月再试试吗？1个月后可以吃一点我给你推荐的希爱力，艾力达，或者万艾可都可以。欲望的问题摆明的，你不饥渴。你上次吃撑了，所以你要有饥渴的感觉必须要饿，你现在不饿还要有胃口，没有胃口就怀疑自己有问题。我认为这不是一个道理吗？还有一个是否饥渴的问题就是你的内心了，如果好久你不吃你喜欢吃的东西看到了肯定有胃口，但是即使饿了每天吃也就不想吃了。射精快的问题也是可以调节的。首先你要注意锻炼身体，每天两百个深蹲，你先联系一个月，性生活腿部要有力量。否则你就不能对性生活的质量要求那么高。 关于是否能生育的问题，我们诊断不孕的标准是接触避孕同居1年不怀孕称之为不孕。精子质量好坏只是对你生育力的评估，不能说明你是否能怀孕，而且我觉得你的精液报告质量还不错，这种情况先不处理，如果的确存在1年以上不怀孕的情况也是夫妇双方同时就诊再制定治疗方案。患者提问：首先非常感谢你在百忙之中回答了我的问题！而且回答的如此之详细！很有耐心！没想到自己在最绝望的时候会遇到你这么好的一位医生！挺让我感动的！希望我的病能在你的指导下会很快好起来的！另外呢我从前列腺炎复发之后一直没有什么性欲！就算禁欲时间再长只是有比较轻微的性冲动！而且有一点尿频！如果在憋尿和性生活频繁小腹会有些疼痛，不过是短暂的！精液质量差我想跟前列腺炎有关系，至于前列腺炎两次培养均是阴性，没夜尿和射精疼尿常规也正常，吃了那么多抗生素和中成药都无效，我想应该属于无菌性的，不过多次查前列腺常规白细胞3+卵磷脂小体2+,我想一方面改变不良生活习惯，另一方面吃点治疗前列腺炎的药效果可能会更好一点！你可以给我介绍一些治疗前列腺炎效果很好的药吗？患者提问：张大夫你好！不好意思又来打扰你了，我今天就你说的试着看了些黄片，结果阴茎勃起正常。看来勃起功能的确和心理关系比较大，我还去药店问了你推荐的几种药，希爱力和万艾可都有，真是有点喜出望外！不过价格确实不便宜啊，一百二三才一片啊！这药吃了会延长性爱时间吗？吃多了会有依赖性吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你终于开窍了。时间的问题也不是每次都一样的。也和心理，精力以及你的体力有关系。那个药没必要总吃。你先买一片感觉一下，服用完40分钟就起效了。你晚上做几次也是可以的。没有依赖性，只是你吃完可能会有头疼背痛脸红的症状，这些都不严重不要在意就可以。时间的问题一步一步解决。患者提问：谢谢你给予我这么多的帮助！我想我的病会在你的指导下慢慢好起来的！最后祝你工作顺利万事如意!河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你没病，你去买本安东尼罗兵的《唤醒心中的巨人》吧，这本书不仅对你生活对你人生都有很大帮助。你这么年轻，多读点书。当你看完这本书后你会觉得没看过这本书的人是他的遗憾。这本书很便宜，也就30多块钱吧。30多块钱除了买本书别的也干不了什么了。阳痿不是病，你的身体是由你自己操作的，不在于医生和那些药物。医生和药物只是唤醒你而已。患者提问：好谢谢你的提醒！我去买本看看，我想对我人生会有很大帮助的！
张宁 2018-11-26阅读量8834
病请描述： 孕前检查的神话违背了希波克拉底的医疗观 近年来人们逐渐开始对优生优育格外的开始重视。我中心称之为“优生优育优教技术中心”，但是我觉得关于优生优育我们孕前能做到的很少。孕前检查意义有限，我不推荐做太多。目前已经明确可以导致胎儿出生缺陷或流产的疾病有限，如甲亢、甲减、糖尿病等。而大部分胎儿异常与早期流产都和胚胎自身发育错误有关系，而这种错误绝大多数源自受精卵形成时卵子最后一次减数分裂时不可避免的错误导致的，而之前是没有办法预防的。河北省人民医院生殖遗传科张宁《2012年中国出生缺陷防治报告》中指出：我国出生缺陷总发生率约为5.6%，以全国年出生数1600万计算，每年新增出生缺陷约90万例，其中出生时临床明显可见的出生缺陷约25万例。根据世界卫生组织估计，全球低收入国家的出生缺陷发生率为6.42%，中等收入国家为5.57%，高收入国家为4.72%。5%基本上就是自然界人类出生缺陷的背景发生率。预防胎儿形成缺陷我们能做的很少，我们现在可以做到的是通过孕期各种检查，预防很少一部分胎儿形成缺陷，及早的发现宫外孕，预防一部分自然流产的发生，尽早发现部分胎儿缺陷及时引产避免出生。限于目前的科技，避免出生缺陷而不是避免形成缺陷，我们可能能做的更多，更有意义。自然界自然流产风险大概是15%，随群体年龄增加风险可能更高。而至少有60%以上的自然流产是没有办法避免的。（源自异常胚胎的早期淘汰）下边为大家解释一下我们现在孕前常规进行的孕前检查项目以及意义几何。女方：孕前我认为意义比较明确的检查有“甲功四项”，采血检测，检查的是甲状腺这个器官是否正常，甲状腺这个器官和自然流产胎儿发育缺陷有一定关系。常见疾病有甲减，甲亢、亚临床甲减等。甲减和甲亢患者多有自觉症状，因此如有类似情况多已经知晓。而亚临床甲减平时可以完全没有症状也不需要特殊处理，唯独在妊娠特殊生理时期前就需要控制好。因为怀孕后会进一步增加甲状腺的工作负担。这项检测是我非常推荐的检测。但是本身关于亚临床甲减的问题，严重的话肯定是和胎儿出生缺陷有相关性的，但是轻度的甲减是否对胎儿造成影响目前的医学资料依然无法确定，因此指南给予的建议是对于轻度亚临床甲减不推荐也不反对给予优甲乐补充治疗。但我个人倾向于孕期给予药物控制。甲功四项检测对于月经周期大于35天以上的人群最好是检查一下。 另一个采血检测项目“优生检测”（优生八项、优生五项等），检查项目主要包括：近期有无弓形虫，风疹，巨细胞，疱疹等病毒感染，这些感染的确对胎儿发育缺陷有关系，但是目前这一类检测在检测方法上还有一定缺陷，结果也“只能作为参考不能作为诊断”，假阳性或者假阴性的结果比较常见。而医务人员和患者易将假阳性结果误认为诊断结果。而优生检测主要也是排除近期是否有类似弓形虫等感染，不代表怀孕后不会感染弓形虫，风疹，巨细胞、疱疹等类似病毒。但是鉴于本身病毒检测目前通常建议同时检查一种病毒的IgG与IgM两种抗体因子，通过两种抗体的变化趋势来辨别结果假阳性还是的确有感染，对于孕后怀疑有类似病毒感染的病例进行相关病毒检测后可以和孕前的数据进行对比，以明确胎儿发育异常是否与病毒感染有关。总之这个检测意义有限。目前市场上试剂盒较多，层次不齐，检测流程尚待统一规范。我不是很看重这项检测。 女性“性激素六项”我不推荐作为常规检查项目。性激素六项检测主要适用于有排卵障碍的妇女，评估卵巢和垂体功能。因此对于月经周期在40天以上的妇女有一定检测意义。而对于月经周期在26~35天之内的妇女我认为没有检测意义。对于月经周期小于25天或大于35天的妇女，可以先超声监测排卵，确定排卵是否正常，然后再排卵后5~7天进行雌、孕激素明确黄体功能是否正常。记住：激素检测分开检测比一起检测意义要大的多。 泌乳素是激素六项中的一项，“泌乳素”轻度升高与自然流产的发生有关系，但没有必要作为常规检测。对于月经周期不规律的妇女（月经周期在35天以上或者小于25天的妇女）检测意义比较明确，可以孕前采血检测一下。 关于“妇科超声检查”，对于月经周期在26~35天之间的妇女，我们视为月经规律。如果一年之内做超声检查过子宫与卵巢的情况也没有特殊病史我觉得没有必要做超声。如果进行超声检查尽量可以选择下次来月经前两周进行超声检查，这时正值排卵期路可以了解排卵的情况及子宫内膜的发育情况，还可以通过超声明确是否有卵巢囊肿与子宫肌瘤。但是对于月经周期在40天以上的妇女，我建议一个周期连续3~5次的超声检查监测排卵情况。如果有问题及时制定促排卵治疗方案。 微量元素和叶酸水平，这些是我明确反对检查的项目，这个“概念性检查”也是对大家误导比较大的。因为检查本身准确性，参考值，指导用药意义都不大。报告参考值也不分孕期与非孕期这有什么好参考的？而且经常有微量元素检查两次结果相差时间不长却不相符的时候。检查的这些微量元素水平或许只能反映我们代谢的水平而不一定是体内是否储备充足。微量元素检查无非也就是“钙、铁、锌、硒、铜”五种元素。难道人体只需要这五种元素吗？你的心不应当被这些检查所约束。难道化学周期表中的元素就是自然界所有的元素吗？还是只是人类已知元素而已?直到现在，我才略略领悟到毛主席所说的解放思想。叶酸检查无非也就是微量元素检查的一个“概念升级版”。微量元素和叶酸水平检测“虽不准确却之所以存在”，是如果把这个检查用于一个长期不能进食的患者，进行检测我想还是有一定评估意义的，但是如果“异想天开”的把这个检查项目运用于孕前检查，有悖于常理。孕期营养补充的精髓是补充而不是检查，也不是检查后补充。这个检查对于补充多少如何补充也是没有指导意义的。一般孕期补充的复合维生素（药字号产品）都是按照国家推荐标准成比例配好的，没有单独重点补充的必要（铁和钙除外，铁和钙在孕16周以后常规单独补充）。 ABO夫妇血型抗体效价，就是一般人说的胎儿溶血检测。如果女方是O型血，而男方不是O型血的夫妇。这个是孕16周后的检测项目，不论是第一胎还是第二胎孕前都没有必要检测。夫妇抗体效价除非极度增高，通常是大于试剂盒检测上限，才有明确临床意义。而轻度增高很常见，一般没有太大临床意义。 对于血清血抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体等生殖抗体检测，目前官方教科书中尚未承认其检测临床意义，且有淘汰的趋势，不推荐检测。男方精液检查中的抗精子抗体检测官方是认可的，但是不推荐作为常规检查项目，我也不推荐作为孕前检查项目。只有在精液液化异常，精浆粘稠，精子凝集的精液标本中进行检测，意义才比较明确。 医生还可能推荐你做一个宫颈防癌筛查，也叫做TCT（宫颈液基细胞学检查），这个检查目前推荐已婚妇女1-2年做一次。一般单位体检会包括，如果你一两年之内做过记得跟医生说，就不做了。如果你不愿意做你也告诉医生，要不他可能直接给你开了，这个检查大概100-200元钱。 白带检查，我觉得你没有症状就别查了。其实孕期因为雌激素升高，霉菌性阴道炎很常见。血常规可以检查一个。 男方：非怀孕载体。我反对将精液检查作为男方孕前检查项目。如果男方没有2次以上自然流产史或出生缺陷史，我建议什么也不用检查。精液检查一般在禁欲3-7天之间（包括3与7天）检测。但是这个检查指标本身是用于评估男性生育能力的，且只能作为参考，精子质量比较差的情况也是可以怀孕的，且这个和自然流产、宫外孕、胎儿出生缺陷也没有关系。一般我不推荐检查，更反对曾经有妊娠史的男士进行精液检查。因为目前大多数医院采用的计算机精液检查，虽然检查方便快捷，但计算机精液检查操作系统无法详细区分精液中杂质与精子，因此往往经常出现把杂质误认为精子的情况，而此时杂质是不会动的，因此造成精液报告中精子成活率较实际水平低。把正常精液报告为异常的情况。因此许多本没有问题的群体在进行精液检查时，报告单也提示异常。而进行精液检查的夫妇又过度在意这个指标，带来不必要的心理压力，使怀孕本来轻松的事情变得焦虑。 关于精子畸形率的检测，更是不推荐作为常规检测项目。精子畸形率检测是指精子的形态而非精子所携带的遗传物质。这个检测和自然流产与胎儿出生缺陷是没有关系的，通常用于试管婴儿助孕过程中精子授精能力的评估。在《WHO男性不育标准化检查与诊疗手册》中，WHO推广的是精子浓度（密度）和总活动率的检测，甚至对于a级与b级精子的分级也是认为不可靠的，现在在第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》已经取消了a级精子与b级精子的分级，而统称为前向运动精子。而精子畸形率检测。因为各实验室质控环境与判断标准的差距尚不推荐作为常规检查，且指出精子畸形率不作为诊断数据。即使检测出来有问题也不足以说明问题，反而增加心理负担。而精子畸形率对于1年以上不怀孕的夫妇检测才有一定临床参考意义，孕前检查没有太大临床意义。 夫妇双方染色体检测，夫妇一方染色体有平衡异位或罗伯逊异位的情况下可以导致自然流产率和胎儿出生缺陷风险的增加。但是因为相对少见，且检测费用相对较高，物价局规定收费标准为360元/人。目前没有推荐作为“没有自然流产史的夫妇”的孕前常规检查项目。我也不推荐检测。但是对于有两次及以上自然流产史的患者我推荐检测，大概一方有染色体异常的几率是4~8%。 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测等传染病检查，视个人情况而定吧。一般单位体检可能有乙肝的检查，但是丙肝和梅毒，艾滋抗体不在常规检测范围之内。 上述检验项目无需空腹。 在这里我讲一下“医疗观”应该是怎么样的。我先讲一段历史，大家知道“希波克拉底”吧。人类历史上推动医疗跨时代发展的标志性人物。希波克拉底的伟大不在于他的医德，而在于他的世界观。当然没有高尚的医德就不可能形成正确的世界观。他的可贵之处在于他打破了“僧侣与巫医”医疗的神话，把医术从魔术与迷信中拯救出来，使之成为更为科学的体系，取之以“陪伴和观察，给予适当可能有用的药物”作为治疗手段。希波克拉底出生在公元前460年，要知道在那个时代僧侣与巫医在一起给患者看病的。医生给患者用了药好了，僧侣给患者改了风水患者也好了，巫医给患者驱了鬼神也好了。希波克拉底站在一旁观察患者的病情发展，照顾患者，患者的病也好了。这叫什么？叫自愈。证明了医生在疾病痊愈过程中能做的仅仅是“有时治愈、常常帮助、总是安慰”，而不是“常常检查，总是用药，好大喜功，有时治愈”。自然科学和我们的社会发展到了今天，我们虽然已经不再迷信僧侣和巫医。但是迷信却从未改变，开始迷信科学。大家崇尚科学，却不知道科学发展到了什么地步。大家听说了一些尖端的医疗科技，却不知道这些尖端的科技距离你我的生活还有多远。即使一些技术有了，也不一定能够运用于临床了，即使少数医院应用于临床了，普通群体也不一定是可以享受到的，或者消费的起的。即使目前我们享受到的医疗技术，也未必那样的准确或者说意义是十分明确，却充斥着假阳性和假阴性。这是在检验指标制定之初假阳性和假阴性可能就被设计于其中的，因此给有问题的患者检查要比在正常人群中筛查更有意义。你检查之前想要的未必是医疗技术本身能给的，如果医患沟通不畅就成为矛盾的根源。希波克拉底：“医生全部医术的首要目标就是治好有病的人。如果可以通过不同的方法达到这一目标，那么应该选择“最简单”易行的方法。这样，医生才能与好人，精通医术的名声相称，而不是一心贪图那些低成色的普通硬币。”我在这里最想表达的是，看我们的世界谁能够准确的预测未来？什么样的人在预测未来。玩股票的通过各种软件和指数在预测股票的变化，你看有几个挣钱的。街头算命的也在帮人预测未来。还有就是医院的医生用检验检查在帮你预测，我认为用检验检查预测疾病的变化趋势是有一定的可能性，但是通过孕前检查预测疾病是否发生这就变得无法准确了，且这些检查越来越变得“龙蛇混杂”。大肆开展孕前检查有悖于希波克拉底所阐述的“最简单原则”。孕前检查应当尽量采取少而精的原则。在这里我并不是想庸俗的劝大家少花钱，如果花钱真的可以解决问题固然是好的。只是恐怕花钱之后带来的是更多的困扰。只是不想大家被类似许多临床意义有限的检验指标所困扰，耽误太多的精力与宝贵的时间。孕前检查不能预防宫外孕，只能预防极少的自然流产和出生缺陷。只是想让大家对类似问题有一个正确、深入的认识。人类寻求药物治疗之所以成为一种必然，是因为生病的人也想享受健康人的生活乐趣。更有甚者怀孕前吃中药调理，我不否认中医的效果，但是如果迷信中药，把中药当“仙丹”，恐怕带给我们的只能是困扰。（药品本身是治病的，但是在没有病的情况下使用想达到优生优育的目的，预防自然流产的目的，是不可能的。至少类似想法是缺少理性的） 希波克拉底——我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并约束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽然人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。我以为这个世界本不应该有专家，只应该有学者。因为绝大多数人的思想都会被主观因素所约束。医生最容易犯的，且无法避免的错误就是教条主义错误。尽信书不如无书。 泌乳素采血注意事项：泌乳素分泌水平极易受到性交、吸允乳头、情绪激动、运动、饱餐、饥饿的影响。检测时我们通常要求患者当天不要有性生活，洗澡时避免揉搓乳头。上午10点左右走着去采血，不要因为赶时间跑着去。为了避免饱餐和饥饿状态对泌乳素的影响，要求患者当天进食碳水化合物类的食物，如米、面之类。这些对泌乳素水平没有太大影响。而忌食蛋白质类（如牛奶、鸡蛋，瘦肉），脂肪类（如肥肉，油脂）食物。曾经有一个患者听我说完就吃了炒米饭来的，这里边有油最好要避免的。这个泌乳检测也是我推荐的检测项目。
张宁 2018-11-26阅读量9493
病请描述： 一、定义复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％，青少年发生率则在9、5％-16、2％，青春期后期约9％-26％。精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1、人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5、左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7、右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1、影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2、实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3、睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，临床上多数文献报道以手术治疗为主，部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1、复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质，它们主要有两方面的生理功能：一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)、等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/次，口服，每天两次，连续服用4～6个月。2、克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能；克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d，剂量范围为12、5-40mg/d，剂量超过200mg/d明显抑制精子发生、腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；克罗米芬25mg/d，30d为1疗程，用药25d、停药5d，连用3个疗程。3、伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4、通精灵:柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1、手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2、开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用，但该部位静脉属支较多，淋巴管较丰富，同时动脉分支也较多，与静脉属支关系密切，若损伤则可能发生睾丸萎缩，临床资料显示术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率约为3%～40%，睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免一并结扎淋巴管，防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉，又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势，应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言，而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术，其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻，且因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术:随着介入放射学的发展，精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段，又是一种良好的治疗方法，但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症，避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点，可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症，其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高，使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张，而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1、精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2、精索内静脉结扎后未切断；3、存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支，并逐渐汇合，在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4、精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变，可致精索静脉曲张复发；5、血管痉挛变细，造成遗漏；6、误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1、经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点，但该术式的长期效果正在进一步观察中；2、经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳；3、栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1、阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症，发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤，导致淋巴液外渗，局部水肿明显，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，后两支足以提供睾丸足够的血供，不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3、神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经，还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中，经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间，症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在手术后0～10d(平均3d)，症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道。精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出，并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4、输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症，因为在手术中，输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构，任何泌尿及男科的医师都能正确辨认，并且加以分离，避免无意钳夹。5、急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关，因睾丸动脉与精索内静脉伴行，术中易损伤。损伤后，使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重，抵抗力进一步降低，从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适；手术中腹腔和盆腔脏器损伤，如肠管、膀胱等，多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起；偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤，多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度向侧方牵拉，手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致；或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。参考文献1、吴阶平．吴阶平泌尿外科学．山东科技出版社．2005、1951-19532、AkbayE，CayanS，DorukE，et 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张敏光 2018-07-30阅读量7241
病请描述： 在门诊或网络上经常有“病友”咨询精液质量是否达标，其中多数“病人”因为某个指标稍微异常而感到沮丧、焦虑。为了让更多的人自行看懂精液分析报告，下面简单解读精液常规。首先看生育能力，不能只靠一次检查 一次精液检查，绝对不能完全反映一个人的生育能力，因为其他因素也会影响检查结果，比如，患者取精间隔时间(最好 3～5 天)，取的精液是否完全，取精前是否有熬夜、抽烟、酗酒等不良生活习惯等。 精液检查异常的人，要改变不良生活习惯，如果有确切的病因，还要配合药物治疗，1～3 月内再次复查为好。最后，建议大家一定要咨询专业的、正规的生殖医学中心男科医生的意见，不要对精液检查结果过分解读，自己吓自己也可能影响怀孕的。复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光第4版世界卫生组织手册，精液常规共有三个主要参数：精子浓度、活力（一般只看a和b级精子，这些都是前向运动精子，前向运动能力对于授精是必须的）和精子形态。精子浓度要求大于2000万/毫升；精子活力a≥25%或a+b级≥50%；正常形态精子≥15%。第5版世界卫生组织手册中，精液常规共有三个主要参数：精子浓度、精子前向运动能力（这相当于a+b）和精子形态、精子浓度要求大于1500万/毫升；精子前向运动能力（PR）≥32%；正常形态精子≥4%。关于形态：第3版世界卫生组织手册正常形态要占30%以上；第4版世界卫生组织手册正常形态只要占15%以上即可；第5版世界卫生组织手册中，正常形态只要占4%以上即可，这正如学生考试一样，老师出题难了，学生考分会变低的，同样道理，形态的标准制定的越来越严，患者形态学结果就会变得越来越低；而且一般只检查200多个精子；形态主要与怀孕概率有关，而与精子的本质（遗传物质）关系不大的，这正如人的外貌和人的本质没有直接关系一样，所以您不要担心。精液常规的参数只是评估怀孕概率问题，不是能或不能怀孕问题的，也不能预测胚胎质量等。关于精液常规结果分析：精液常规必须结合不育病史才能正确理解，有和没有不育病史是不一样的。世界卫生组织规定男女双方未采取避孕措施，性生活正常，因男方因素1年女方未孕定义为男性不育。注意，男性不育的定义是以时间为定义的，而不是以指标（如精子浓度、精子活力等）来定义的；我们诊疗的是疾病，而不是化验单或者化验单上的数字。1年之内，精液里有活动精子，从理论上说就可以观察的，资料表明：半年的怀孕概率75%，一年85%，有的资料是90%；如果1年之内当成少、弱精症，那本质上就是过度医疗，接着无非就是盲目、大量用药的。所以没有病史，只要不是绝对不育的情况（如男方无精子症等），仍处于优生优育阶段，都可以观察的，不必担心的，也没有必要使用大量药物提高精液各个指标的。男性不育病史主要是指未采取避孕措施的时间。我们在临床工作中，如果女性≤34岁，以1年为限；如女方≥35岁，则半年就可进入不育的诊疗流程。因为女性到了35岁，其生育能力只有25岁的50%，到了38岁，只有25%，40岁以上，则不到5%。我们在临床上观察，不少低促性腺激素性男性不育患者，用药后精液里有点精子则女方可怀孕，这也证实了病史的重要性；如果有了病史，而且男方精液常规各参数正常，女方也没有大问题，说明可能有现在未知的不育因素，治疗起来可能更困难些。 精液量[正常参考值]2-6ml。一滴精，十滴血？！男性一次射精量2-6ml，其中百分之五是精子，还有少量蛋白质，果糖和无机盐，其余大部分是水，所以每周2到3次排精对身体是有益无害的。[临床意义]1. 若数日未射精、且精液量少于1.5ml者为不正常，说明精囊或前列腺有病变；若精液量减至数滴，甚至排不出，称为无精液症，见于生殖系统的特异性感染，如结核、淋病和非特异性炎症等。2．若精液量过多(一次超过8ml)，则精子被稀释而相应减少，有碍生育。颜色检查[正常参考值] 灰白或乳白色，久未射精者可呈浅黄色。[临床意义]1．黄色或棕色脓样精液：见于精囊炎或前列腺炎等。2．鲜红或暗红色血性精液：见于生殖系统的炎症、结核和肿瘤等。粘稠度和液化[正常参考值] 粘稠胶冻状，60分钟内自行液化。[临床意义]1．精液粘稠度低，似米汤样，可因精子量减少所致，见于生殖系统炎症。2．液化时间过长或不液化，可抑制精子活动而影响生育，常见于前列腺炎症等。精子活动力[正常参考值] 主要看精子的运动速度怎么样，一般运动时够快、够强、够稳定的精子才能顺利跟卵子结合。一般分为四级：a级：快速前进； b级：缓慢前进；c级：原地摆动；d级：不动。正常的精子活动性至少50%为a与b级，或25%属于a级。当这个项目不能达标时，就是医生所说的「弱精子症」。有弱精子症的人，精子中向前游动的精子所占百分率偏低。这样的情况下，虽然精子在性生活时进入了阴道，但活动力差，要么左顾右盼不向前走，要么摇头晃脑原地打转，对于只有几十微米大小的精子来说，子宫如同汪洋大海，如果不能奋力向前游，很难到达子宫、输卵管中，与卵子相遇，所以就难以怀孕了。精子先生争夺卵小姐的竞争是异常激烈的，那些歪瓜裂枣想要捷足先登是不可能的，形象佳，气质好，游泳快的精子才能到达终点迎娶白富美！[临床意义]活动不良或不活动的精子增多，是导致不育的重要原因之一。常见于精索静脉曲张、泌尿生殖系的非特异性感染如大肠杆菌感染，某些代谢药、抗疟药、雌激素、氧化氮芥等，也可使精子活动力下降。精子计数[正常参考值] 及格线：15 百万个/mL 优良线：50 百万个/mL 精子数量少，达不到上面的及格线时，就是所谓的“少精子症”。 精子们向卵子进发的过程，就像打一场攻坚战，目标很远，路途艰辛，有少精子症的人，往往“兵力”不够，精子们进入阴道后，还没开始战斗，沿途的损耗就已经让它们全军覆没，当然就没法让女性自然受孕。 [临床意义]1．精子计数小于15×106/mL为不正常，见于精索静脉曲张、铅金属等有害工业污染、大剂量放射线及某些药物影响。2．精液多次未查到精子为无精症，主要见于睾丸生精功能低下，先天性输精管、精囊缺陷或输精管阻塞。输精管结扎术2个月后精液中应无精子，否则说明手术失败。3．老年人从50岁开始精子数减少以至逐步消失。3次离心后精液沉渣镜检没有精子可以诊断为无精子症。不知您到正规医院查了几次？不知您到正规医院查过睾丸具体大小和生殖激素水平吗？临床上睾丸大小一般使用Prader睾丸计的。3次离心后精液沉渣镜检没有精子可以诊断为无精子症如果3次都没有精子，则确诊无精子症。精子形态虽然成年男性每天可以产生上亿的精子，可惜大多为残次品，歪瓜裂枣居多，多为头部畸形，联合国最新的精子形态标准，仅仅要求有4%的精子为形态正常。[正常参考值]及格线： 4%； 优良线：15%。虽然精子的外观畸形，不代表生出来的孩子就畸形，但精子畸形率高往往影响受精的能力。因为畸形精子头、体、尾部结构的异常，导致活力不够，或者头部顶缺失一种特殊的「体酶结构」，即使它们活力很好，能游到卵子面前，但最终因受精能力差而没办法成功钻进卵子，这样也没办法怀孕。[临床意义]1.精索静脉曲张病人的畸形精子增多，提示精子在不成熟时已进入精液，或静脉回流不畅造成阴囊内温度过高和睾丸组织缺氧，或血液带有毒性代谢产物从肾或肾上腺静脉逆流至睾丸，上述原因均有损于精子形态。2.精液中凝集精子增多，提示生殖道感染或免疫功能异常。3.睾丸曲细精管生精功能受到药物或其他因素影响或伤害时，精液中可出现较多病理性未成熟精细胞。精液细胞[正常参考值]白细胞(WBC)：＜10个/HP(高倍镜视野)；红细胞(RBC)：0-偶见/HP。[临床意义]1.精液中白细胞增多，常见于精囊炎、前列腺炎及结核等。2.精液中红细胞增多，常见于精囊结核、前列腺癌等。3.精液中若查到癌细胞，对生殖系癌有诊断意义。精液酸碱度[正常参考值] 7.2-8.0。[临床意义]1．精液pH值＜7.0，多见于少精或无精症，常反映输精管道阻塞、先天性精囊缺如或附睾病变等。2．精液pH值>8.0，常见于急性感染，如精囊炎、前列腺炎等。精浆果糖[正常参考值] 9.11-17.67mmol/L。[临床意义]1．精液果糖为0，可见于先天性两侧输精管及精囊腺缺如、两侧输精管完全阻塞或逆行射精。2．精液果糖降低，常见于精囊炎和雄激素分泌不足，果糖不足可导致精子运动能量缺乏，甚至不易受孕。酸性磷酸酶[正常参考值]金氏法：>255nmol·s-1/L[临床意义]1．精浆酸性磷酸酶含量增高，常见于前列腺肥大或早期前列腺恶性肿瘤患者。2．精浆酸性磷酸酶含量降低，常见于前列腺炎患者。3．精浆酸性磷酸酶检测是法医鉴定有无精液最敏感的方法。顶体酶活性[正常参考值] 36.72±21.43U/L。[临床意义] 精子顶体酶活力与精子密度及精子顶体完整率呈正相关，其活力不足，可导致男性不育。乳酸脱氢酶[正常参考值]LDH-X绝对活性：2620±1340U/L；LDH-X相对活性：≥0.426。[临床意义] LDH-X具有睾丸及精子的组织特异性，是精于运动获能的关键酶，该酶检测可作为诊断男性不育有价值的指标。睾丸萎缩患者LDH-X降低或消失，精子发生缺陷时无LDH-X形成，少精或无精者可致LDH-X活性降低。服用棉酚也可抑制此酶活性。精浆肉碱分析正常生育男性及弱精症不育患者精浆中L肉毒碱水平差异及其临床意义。方法 精浆样品经乙研究建立人精浆中L肉毒碱HPLC测定方法，分析正常生育男性及弱精症不育患者精浆中L肉毒碱水平差异及其临床意义。抗精子抗体测定[正常参考值] 阴性。[临床意义] AsAb检测对不育原因检查有重要临床意义。存在于血清或生殖道分泌液中的AsAb，可抑制精子的活动，干扰精子的运行，阻碍精子穿透及精卵结合，使受精发生障碍。即使已经受精，也可能影响发育中的胚胎，造成免疫性流产。不育夫妇AsAb阳性者占25%-30%，当精子输出管道受阻、睾丸损伤、炎症、附睾等生殖系感染时，系精子外逸而产生的自身抗体。
张敏光 2018-07-30阅读量5174
病请描述： 刘嘉茵一对不孕夫妇所检查的各项指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症。在这些看似正常的夫妇中，不孕的原因可能是多种的。其中一些夫妇确实是正常的，而不孕只是一种随机性的延迟，多与年龄因素有关；而另一些夫妇看似“正常”，却存在着真正的亚临床的不孕因素，可能是一种潜在的、目前常规手段无法检出和验证的病因。临床上应根据一定的步骤和程序对不明原因不孕的夫妇进行诊治，或借助先进的辅助生殖技术手段。但是这些患者在诊治过程中，仍然存在与治疗无关的自然妊娠的可能。上海市同济医院生殖中心刘萍根据对正常人类生殖力（Fecundity）意义的理解，在正常情况下，人类成功妊娠的频率也只是发生在1/5到1/6的性交周期。1年内约有14%左右有正常性生活的夫妇没有怀孕，但第2年又有约9%的夫妇自然妊娠。1.定义和诊断步骤1.1 定义目前对不明原因不孕症的定义存在着一些分歧。主要争议点在于设定哪些诊断标准才可以下“不明原因”的结论。对不孕症的诊断是建立在一套完整检查的基础上的，这个基本标准包括排卵的检查、输卵管功能检查以及精液检查，称之为不孕症三大检查。其实严格意义上讲，这三项基本检查也不一定绝对能够证明是能还是不能怀孕。因为，目前我们还没有一个足够确定正常排卵的检查手段；还缺乏一种理想的反映黄体中期孕酮水平的实用方法；子宫输卵管造影只能反映输卵管的通畅，而不能预测是否会发生异位妊娠；腹腔镜虽能发现是否有子宫内膜异位症和盆腔粘连，但不能确诊输卵管的功能如何；精液分析能够确定精子生成的情况，但并不能证明其受精能力；即使体外受精的结果也不能保证在每个周期完全一致。1.2抗精子抗体和衣原体检测是否也可作为不明明原因不孕症的诊断标准存在很大的争议。一些临床医师根据自己进行的一些测定结果，试图证明其是不孕症的原因；而另一些医师坚持这些检测结果必须是能够可靠证明其与生殖力的损伤有关。总之，不孕的诊断是建立在排卵的监测、输卵管造影、和精液分析的三大检测之上的。一旦发现了这个患者不孕的确切原因，不明原因不孕症的诊断便不成立了。 2.诊断方案通常将不孕症的诊断测试归纳为3大类：2.1 与妊娠结局直接有关的测试包括精液分析、子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度、黄体中期孕酮的测定。绝对的诊断包括无精症、双侧输卵管梗阻和无排卵，这是确信无疑的不孕症的病因诊断，不经治疗，无法怀孕。2.2 与妊娠结局不直接有关的测试包括仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈粘液穿透试验、宫腔镜和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。2.3 似乎与妊娠结局无关的测试子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料。我们强调将腹腔镜诊断列入不孕症检查的最终标准，但近年来对腹腔镜的诊断意义有些忽视。目前医师们常常对子宫输卵管造影正常的不明原因不孕、轻度的精子异常和宫颈性问题的患者直接采用宫腔内人工授精（IUI）或体外受精（IVF）治疗。而对这些患者进行诊断性腹腔镜手术后，则可使25%的患者改变了原计划IUI或IVF方案。 3.不明原因不孕的发病率在人群中统计真正的不明原因不孕症的发病率是困难的。但可以算出在不孕夫妇中不明原因不孕症发生的比例。根据1950-1991年对国外21个临床研究组14141对不孕夫妇的统计结果发现，有2425对（17.5%）夫妇诊断为不明原因不孕，各临床调查组对不明原因不孕症的发病率所占不孕症中的比例从0%-26%不等，这是因为每个临床组中患者的组成、各个医师和医院采用的诊断标准不同所致。与其他不孕原因进行比较，女方年龄是唯一的有显著意义的预测因素。不孕的年限、男方年龄、孕产史、性交频度、社会经济状况等则无相关性，职业妇女的不明原因不孕的发病率略有升高，这可能与女性年龄因素有关。 4.不明原因不孕症的可能病因目前还无法证明随着女性年龄增大而受孕力下降的原因是否为卵母细胞发育、受精或着床过程受损所致。推测年龄的因素可能涉及到受孕的许多环节。此外，生殖系统的缺陷也可能是不明原因不孕的原因。例如配子发育、受精和着床的缺陷。这些缺陷可能很严重，但目前的医学诊断水平还不能用作临床常规检测。虽然近年来在生殖医学领域的发展非常迅速，但我们对不孕症的检测手段却仍然是如此不敏感。对男性不育，我们现有的综合检测仍然无法提供精子的受精能力的指标。精液分析描述了正常形态和活动精子的数量和比例，但精液分析结果正常并不能一定反映精子的受精能力。人们设计了精子的宫颈粘液穿透试验，但这个试验结果与受孕能力的关系目前仍没有被证实。目前也没有一种检测能够反映精子通过子宫输卵管间质部的能力。此外还有许多试验方法来评估精子的顶体反应以及精子与透明带结合和穿透的能力，但没有一个结果可靠且实用。甚至IVF也不是一个十全十美的检测方法。因此，在男性和女性的受孕过程各个环节的许多潜在的缺陷，即使是目前最全面的检测，也远没有达到足够的敏感度。有人认为精索静脉曲张是男性亚临床不孕的原因之一，但经过大量文献统计的分析，提示精索静脉曲张与男性不育的关系不肯定，手术对治疗不育无明显意义。文献还提示精液内的反应性氧系（ROS）的氧化物可以影响精液液化和精子核DNA的整合，加速精子的凋亡过程，引起男性不育，但目前还无法作为临床常规检验。其他推测为不明原因不孕症的病因可能有以下几方面：①不良的宫颈分泌物影响；②子宫内膜对早期胚胎的接受性较差；③输卵管的蠕动功能不良；④输卵管伞端拾卵功能缺陷；⑤黄素化不破裂综合征；⑥轻微的激素分泌欠佳，如黄体功能不足；⑦精子和卵子受精能力受损；⑧轻度子宫内膜异位症；⑨免疫因素，如抗精子抗体、抗透明带抗体或抗卵巢抗体；⑩腹膜巨噬细胞功能异常；⑩腹腔液中抗氧化功能受损。 5.不明原因不孕的自然转归对不明原因不孕自然过程的远期预后目前尚没有研究资料。现有的研究多为短期观察。长期观察的结果可能证明预后是很好的。对不孕夫妇来说，最后的结局应该是活产而不仅仅是怀孕。因为统计发现，这组患者妊娠后的流产率相对较高，建立一个预测远期结果的评分应该以活产作为指标。如果一对夫妇不孕的年限＜3年、继发不孕、女方年龄＜30岁，可以预期到60%-70%的活产率。 6.不明原因不孕症的治疗对年龄较轻而不孕年限较短的夫妇，应给予他们充分的时间等待，一般至少2 年。在此期间，应予注意与妊娠有关的其他健康问题，例如戒烟、减轻超重的体重，改善原有的不良习惯等。不孕3年是开始治疗的合理期限。当开始制定治疗计划时要考虑患者的个体情况，治疗过程中自然妊娠的几率有多少；治疗方案的价格及效果比；以及治疗的副反应。所以，我们应该尽可能制定简单、直接、有效，并有合理的时间期限的治疗计划。我们将不明原因不孕的治疗步骤归纳为“三步曲”：诱导排卵、宫腔内人工授精、体外受精和胚胎移植。6.1诱导排卵 Athaullah等总结了231对不明原因夫妇进行氯米芬和促性腺激素制剂促排卵的效果比较，发现口服用药组的妊娠率虽然比注射促性腺激素组为低，但在多胎率、活产率、流产率、卵巢过度刺激等指标上差异均无显著性。因此提示，对患者的用药应首选口服促排卵药，如氯米芬。氯米芬可能增加卵泡的募集和促进卵子成熟，来纠治那些潜在排卵障碍的不明原因不孕患者。许多研究结果都证明，氯米芬4-6个周期的使用可以提高2倍的妊娠率。氯米芬使用简单、方便、副反应小，可以作为治疗不明原因不孕的第一线治疗，治疗3-4个周期为一个疗程，但在治疗前要将多胎妊娠、治疗时间可能较长、以及潜在的卵巢癌的风险向患者说明。6.2诱导排卵加宫腔内人工授精(COS+IUI)在用氯米芬治疗无效后，诱导排卵加上宫腔内人工授精成为不明原因不孕的首选治疗。诱导排卵药物可使用促性腺激素。在不明原因不孕症夫妇中每周期期待治疗的妊娠率是2%-4%，无诱导排卵治疗IUI的妊娠率是3.8%。有人将首个周期用IUI治疗组和单次控时的性交组的受孕率相比，在145个周期中有-6例妊娠，而在控时性交的123个周期中有3例妊娠，差异无显著性。因此，单行IUI并不能改善妊娠率，应配合使用诱导排卵方案。多个资料显示，COS加IUI比单行IUI可以提高5倍的妊娠率，达到18%左右，3个周期的累计妊娠率可达到约35%。比单行IUI或单独促排卵的妊娠率都高。该治疗主要的并发症在于卵巢的过度刺激和多胎妊娠。在IUI的促排卵中需要多少枚优势卵泡最为合适尚无定论，一般认为1-2枚卵泡是最佳数目。6.3 体外受精和胚胎移植（IVF-ET） 如果持续3个周期以上的COS+IUI治疗仍未成功，意味着该治疗的效果已经不很乐观。Aboulghar等认为3个以上周期的COS+IUI的累计妊娠率将会下降至10% 以下。Stone等报道5个以上周期的妊娠率约在4%以下。因此，在患者接受了3个周期，最多不多于4个周期的COS加IUI治疗后，应采用体外受精的治疗计划。. Aboulghar报道不明原因不孕的患者在COS加IUI治疗失败后，改行，IVF治疗的每周期妊娠率约为40%-50% 。另外，IVF也提供了一个对不明原因不孕病因的诊断，看是否不孕的问题发生在受精环节，发现约15%-30%的不明原因不孕患者可能在IVF周期出现无或低受精，在原发性不明原因不孕症夫妇采用IVF受精时可有11%-22%受精失败的风险。这类患者在以后的周期改用单精子卵浆内注射（ICSI）的方法可以获得较高的妊娠率。虽然我们不能将其作为ICSI的指征，但可以作为患者知情咨询的重要内容。 7.治疗的效果在是否治疗不明原因不孕的问题上，应该与患者夫妇有一个充分的讨论。对不明原因不孕未知病因的情况下，任何治疗都没有非常确定的合理性。因为临床上缺少真正的随机对照研究，治疗的效果也无从评估。在检查和治疗的过程中，自然妊娠也是随时可能发生的。虽然已有很多对不明原因不孕的治疗报道，但多为治疗分组或回顾性的研究，治疗也是选择性的而不是随机的，会受到一些主观因素的影响，因此结论缺乏整体和严格的统计学意义。
刘萍 2018-07-26阅读量7201
病请描述： 林小姐32岁，不孕一年，完善不孕相关的检查后未发现明显问题，我建议她先尝试“人工授精”助孕。林小姐满怀期待，问“医生，人授成功率有多少？”“用丈夫精子的大约15%。”“额…”后面的情形可想而知，大多数听到这个妊娠率都觉得实在太低了。上海市同济医院生殖中心刘萍如果做一个项目只有15%的可能性赚钱，那大多数人肯定是不做的，为什么医生会建议我做人工授精呢？为什么医生会建议我做人工授精呢什么是人工授精？首先说说什么是人工授精。人授是指于预计排卵日前后将优化处理过的精子使用注射管送入女性子宫腔内，其特点在于“优化”和“送入”。优化是指拿出好的，在几亿颗丈夫的小蝌蚪中优选出数百万个游泳健将；送入是指直达目的地，相当于给精子提供专车服务，避免优质精子迷路或被挡于宫颈大门外。再结合医生监测排卵，人工授精在正确的时间将优质精子送到正确的位置，所以能增加受孕率。什么样的夫妇推荐做人工授精呢？对于男性而言，有轻度或中度的少精、弱精、畸精子症；精液不液化或液化不良；射精困难或有自身免疫抗体；对于女性而言，有子宫颈炎、宫颈粘液粘稠，有宫颈肌瘤及宫颈曾行锥切、电熨术；有抗精子抗体干扰精子在生殖道运行与受精；以及各种原因导致的同房困难，都需要人工授精。可是大部分患者可能和林小姐一样，精液有点差，吃药后就达标了；输卵管有点堵，做过造影看片，情况不严重；年龄偏大，但卵巢功能尚可，也有正常排卵；可就是怀不上。对于这种生育力下降的夫妇，医生也建议她们做人工授精。为什么呢?首先（1）精子合格和精子优质是有差异的，在排卵期也许精液质量低下，不易受孕；（2）部分女性白带过多、粘稠，或宫颈管细小，影响精子进入宫腔；（3）备孕期过于紧张，导致男性射精量少，女性子宫异常蠕动，进入宫腔的有效精子少。所以生育力下降的夫妇也建议人工授精。人工授精的成功率是多少？再说说成功率，夫精人工授精按周期算妊娠率约15%。比起不孕夫妇100%的心理预期和试管婴儿50-60%的妊娠率，人工授精确实较低；但比起不孕夫妇试孕1年，月月为0%的妊娠率还是高了很多。由于人类胚胎有自我淘汰的过程，所以即使是生育力正常的夫妇同房或人授都不可能做到一次命中。人工授精的最佳时期是什么时候？最后说说做人授的最佳时机。不孕患者一般会行输卵管造影检查，怀疑宫腔或盆腔病变会行宫腔镜或宫腹腔镜术，术后3月是最佳受孕时机。因为经造影或手术，输卵管通畅度得到改善、子宫内膜接受刺激容受性提高，受孕力增强。如果这个时间行人工授精会事半功倍。有些患者因传统观念或时间有限，总纠结于要“自然”怀孕，不要“人工”授精，其实人工授精是最接近自然受孕的辅助生育手段，除了优化并输送精子，其余均是自然过程。很多患者在纠结和犹豫中错过了做人授的最佳时机，最终不得不选择更耗时和需要更多人工技术的试管婴儿。我们的赵小姐也经历了同样一番思想斗争，造影后试孕1月失败就来做人工授精，非常幸运的一次怀孕了。在无知和蹉跎中，很多MM都错了25-28岁的最佳受孕年龄，当怀孕已变成一件困难的事，请不要再错过人工授精这个简单又有帮助的技术。上海瑞金医院 李雁作者简介李雁，上海瑞金医院，主治医师，妇产科学博士。
刘萍 2018-07-26阅读量7223
病请描述：经历了人生四大喜事之一的洞房花烛夜之后，新婚小夫妻就要考虑造人的事了！关于要孩子，很多人认为备孕是女人的事，但是，即使女人做好了相当完善的准备，没有男性的完美配合也是白搭！ 男性备孕，到底要怎么做？1、高质量的精子高质量精子是受孕的必备要素之一，相反，如果精子活动力低下，活动的速度和范围变小，可能无法抵达卵子的所在，更别说穿过卵子周围的层层屏障，形成受精卵。这使得卵子与精子结合的几率大大降低，怀孕的几率比较低。想要知道如何提高精子活力，戳这里→_→5个建议，科学提高精子活动力2、准爸爸也要补充叶酸作为繁衍后代的另一半，父亲的营养对孩子将来的健康至关重要！在备孕期间，除了女士，其实男士也需要补充叶酸。叶酸除了可以预防神经管畸形出生缺陷外，还可以减少自然流产发生率，减轻妊娠反应，促进胎儿的生长。在饮食方面，男人相比女性偏食荤腥，而蔬菜、水果吃得较少，摄入的维生素不足；加上大部分男性都有抽烟、喝酒的习惯，容易造成营养素的流失，进而影响生产精子的原料—叶酸。男人平均每日摄入适量叶酸，不仅可以提升精子质量，还能防止胎儿发生先天性神经系统发育异常。准爸爸们可以多吃菠菜、西兰花、笋、豆类等食物。3、做好孕前检查（1）精液检查主要检查精液量、颜色、黏稠度、液化情况、PH值及精子密度、活动率、形态等，可以提前预知精子活力、畸形率和死亡率、判断是否有少精、弱精、前列腺炎等疾病。根据检查结果，如果存在相应问题可以参考医生给出建议及时进行治疗及预防。（2）泌尿生殖系统检查男性泌尿生殖系统对下一代的健康影响极大，因此孕前检查必不可少。如果男性有过生殖器外伤和手术、疼痛、肿胀等情况，在孕前检查前一定要告知医生，有必要让医生做一个全面的检查，不影响检查结果。（3）性传播疾病检查肝炎、梅毒、艾滋病等性传播疾病我们都不陌生，其对身体的危害更不用多说。爸爸们，放下你们的面子，积极面对这些检查吧。 为精卵结合寻个好时机（1）禁欲不宜过久正常的男性若是长时间的禁欲，首先会对心理上造成负面的影响，会造成情绪不稳定、失眠，进而引发性功能障碍。因为男性生殖器的海绵体富含平滑肌，如果长时间没有勃起充血，这些平滑肌就会逐渐地退化，进而影响到海绵体的充血功能。如果长期不射精，则会导致精子活力降低，死精量增多。（2）排卵期同房更易受孕想要顺利怀上宝宝，要天时、地利、人和！做好了其他准备，下面就是选好时机了。这就要备孕的小夫妻了解一下女性排卵周期了。如果月经周期很准，女性的排卵日期一般在下次月经来潮前的14天左右。在卵子排出的前后几天里同房更容易受孕。专家说：“良好的受孕时机是经过全面的检查和准备之后，经过精心的精子、卵子的优化 ，培育出良好的种子以后 ，在恰当的时间，实现精卵的结合。”没错，希望各位准爸爸、准妈妈都能顺利拥有属于自己的健康的宝宝。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-07-23阅读量1.3万
病请描述：有过性经验的男女，都会察觉到男子射出的精液有一种浓烈的特殊气 味。对于这种气味，有人感到厌恶，说它难闻极了；有人觉得幽香，说它沁人心脾，令人兴奋。那么，气味究竟从何而来，这种气味是正常的吗？ 正常精液的气味正常男性射出的精液都会有一种浓烈腥味，但并不臭，这种气味类似于生石灰、或栗子花的气味。精液、唾液、泪液、血液等都是人体的体液，唯独精液的气味如此特别，如此具有“冲击力”。 这气味究竟从何而来？精液是一种混合液，除了有精子，其中还有前列腺液、附塞液、精囊液和尿道、输精管道的多种分泌物组成的精浆。男性精液的气味是由一种称为精氨的化学物质经过与空气氧化后散发出来的。而精氨是前列腺分泌物其中的多种重要成分之一，它的氧化还必须有精囊液的参与。所以，健康男性射出精液的气味其实来自前列腺。 精液的特殊气味有什么生理意义？据科学家推测，精液的特殊气味可能与性欲和性行为有关。在低等动物中，两性性活动与性选择的信息主要依靠气味来传递：许多哺乳动物在发情期中都会散发某种特殊气味，以吸引异性同类。虽然在人类的性活动中，嗅觉的地位不及视觉和触觉，但是嗅觉对异性的刺激作用是很明显的。精液的特殊气味在人类进行不可描述之事时也发挥了推波助澜的作用，这或许也就是女性口中所说的“男人味”。至于精液的气味不必消除它，也消除不了它，他的存在证明你是一个非常健康的男性，更有利于你后代的健康，当然前提是这个气味不是病态的或者是不清洁造成的。另外，告诫爱清洁的人，过多使用除臭剂或香水等“身外物”，将会使你丧失自然体味的性魅力。 怎么判断精液是否正常？第一步：看颜色，正常精液呈灰白或乳白色，久未射精者可呈浅黄色；老年人的精液多为暗黄色。如果禁欲很久的话，精液可能会变黄，禁欲越久可能颜色会更深，这个情况也是正常的；第二步：闻气味，如果偶然发现精液除了腥味还有臭味，要引起重视；第三步：看液量，成年男性的精液量一般为1.5～6mL。如果一次排量大于6毫升，认为是精液量过多。一次排精量小于1.0毫升，认为是精液量过少。精液量的多少与禁欲时间长短有关。禁欲时间长，精液量多些，反之则少些；第四步：看液化，刚射出时呈冻凝固状，一般经过 5～20分钟变为稀薄的液体状态，这个过程称之为液化；如果超过60分钟还不液化，就会影响精子的活动，进而影响精子的受孕能力。除了上面的方法，像测精液的酸碱度，粘稠度，精子的数目，精子的存活率等等，都是有效判断精液正常的重要手段之一。如果偶然发现精液异常，可要引起重视，这关系到你的子子孙孙们的安康，建议到正规医疗机构的泌尿外科或男科去看看，经过权威检查后方可定论。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-07-23阅读量1.0万