病请描述： 受孕是一个复杂的生理过程，必须具备下列条件：卵巢排出正常的卵子，精 液中含有正常活动的精子，卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成为孕卵，并 被输送入子宫腔，子宫内膜适合于孕卵着床。这些条件只要有一个条件不正常就 能阻碍受孕，导致不孕症的发生。现代生殖医学已经阐明来自男性的精子经女性 阴道、子宫，到达输卵管壶腹部，在此处与来自女性卵巢经输卵管伞而至的卵子 相遇， 精卵结合形成受精卵，受精卵再不断分裂并经输卵管到达子宫，种植于 子宫内膜在此继续分化形成胎儿。 研究表明生育力正常的夫妇在不避孕的情况下1年受孕的机会为85％，2 年为 93％。世界卫生组织编印的《不育夫妇标准检查与诊断手册》中将婚后有 正常性生活未避孕，同居一年未受孕者称为不孕症。最新流行病学统计数据表明： 在100对已婚夫妇中就有大约15对夫妇遭遇不孕、不育的痛苦。 婚后未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕，曾有过妊娠而后未避孕连续 1 年不孕者称为继发性不孕。 不育的病因通常有以下四个方面：1、女性的原因；2、男性的原因；3、男 女双方共同的原因；4、不明原因。 1、 女性的原因主要有： （1） 输卵管因素：输卵管受损或阻塞，阻碍了卵子与精子的遇合。 （2） 卵巢因素：排卵异常或各种卵巢肿瘤性病变。 （3）宫颈因素：子宫颈发育及腺体分泌不良或子宫颈各种炎症及肿瘤。 （4）子宫因素：先天发育不良、畸形、子宫肿瘤及子宫内膜异位症、子宫内膜 增殖症、子宫内膜炎症及粘膜下肿瘤。 （5） 阴道因素：外阴阴道发育异常、外阴阴道炎症以及外阴阴道瘢痕等造成不孕 。 ２、男性不育的原因主要有： （1）精子数量不足：正常男子每毫升精液能产生至少2千万个精子，如果少于 2 千万个精子则为数量不足。 （2）精子活力不足：前向运动精子少于25％。 （3）精子形态不良：畸形精子大于70％。 （4）无精子或精子完全缺乏：睾丸功能衰竭、输精管堵塞及双侧输精管缺如。 （5）性功能障碍：射精障碍或阳痿。 （6）死精子症、逆行射精及血精子症。 （7）内分泌功能异常。 3、男女双方因素：夫妇双方缺乏性生活的基本知识，双方盼孕心切导致精神过 度紧张，以及免疫因素导致精子卵子不能结合。 4、原因不明的不孕：夫妇双方经不孕检查，结果均正常而不孕者。 其中，不孕症中 35％是女性因素，35％男性因素，20％是男女共同因素， 10-17％为不明原因不孕。所以男女双方共同检查是非常必要的。 什么时候应该做不孕检查？ 如果你已经打算怀孕1年以上仍没有结果，就应该去做不孕检查或咨询。但如果 男方有明确或可疑的少精症，或是女方超过30岁，有过盆腔炎、痛经、复发性 流产、月经不规律病史，应尽快治疗。 女性不孕常见检查项目： (1) 病史：详细地询问结婚年龄及健康状态，性生活情况，有无避孕措施，具体 方法和时间; 月经的周期、经期、有无痛经。过去史则着重了解有无炎症、结 核，特别是生殖系统的结核，治疗经过有无其它内分泌疾病。如系继发不孕症， 应了解以往流产史、分娩史及有无产褥感染和治疗经过。 (2) 体格检查：注意有无全身疾患，如结核、炎症、肿瘤和畸形等，有无内分泌 失调体征，诸如多毛、肥胖、脱发、体重增加、第二性征发育异常等。 (3)妇科检查：需作内、外生殖器官的详细检查，注意有无发育异常、畸形、炎 症、包块或肿瘤等。 (4) 排除全身疾病的检查：血、尿常规，胸透，血沉等，如怀疑有甲状腺、垂体 或肾上腺疾病，则相应地做有关的功能检查如T3、T4、蝶鞍X线摄片、血泌乳 素、尿17酮、尿17羟及血皮质醇等测定。 (5) 卵巢功能检查：常用的有： ①基础体温测定； ②子宫颈粘液结晶检查； ③阴道脱落细胞周期性涂片； ④诊断性刮宫或经期取子宫内膜； ⑤垂体或卵巢激素测定。 (6)输卵管通畅性试验：输卵管通液术、输卵管通气术或子宫输卵管碘油造影术。 (7)子宫腔镜检查：可了解子宫腔内情况，诸如有无子宫畸形、息肉、粘连或粘 膜下肌瘤等，还可在宫腔镜下进行简单的手术治疗。 (8)腹腔镜检查：本法能较为直接地观察到腹腔内有无粘连，子宫、卵巢和输卵 管的情况。并可作相关的手术操作，如在腹腔镜下做输卵管通液术，盆腔粘连分 离术等。 男性不育患者常见的检查项目 ： （1）与男性不孕不育有关的微生物检查：男性泌尿、生殖系统感染常常导致男性 不孕不育，与男性泌尿、生殖系统感染有关的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、 支原体、衣原体等，常见有淋球菌、乳头状瘤病毒、腺原体、沙眼衣原体等。 （2）与男性不孕不育有关的遗传学检查：男性相关染色体及基因的正常是维持正 常生殖功能的基础，染色体及基因的异常对导致性分化异常和(或精子生成障碍， 从而严重影响生殖功能，可能会导致男性不孕不育。因此，对现有性别分化异常 或身体有其他遗传缺陷、无精症和严重少精症、有遗传病家族史、习惯性流产夫 妇做染色体及基因检查，有着十分重要意义。 （3）精液常规检查：这是测定男性生育力的最基本、最重要的临床指标，有关精 液的参数是医师最先需要了解的，男性不孕不育患者要注意的是：3-5天不同房去检查；最好用体外射精方法取标本；要能保证获得全部精液；2周内复查1-2次。 （4）与男性不孕不育有关的内分泌检查：生殖内分泌功能障碍影响男性的性功能 和生殖功能，是男性不孕不育的一个重要原因，内分泌检查主要是有关性激素T、 FSH、LH、PRL、E2的测定和各种激发试验，如HCG刺激试验等。 （5）精浆生化检查：对精浆的化学成分分析有助于对附睾、前列腺、精囊腺功能 的了解。男性不孕不育患者有精液量少、无精症、少精症、不明原因的精子活动 力下降、附属性腺先天缺陷及附属性腺疾病等情况时，可作精浆生化检查，常见 有果糖、肉毒碱、酸性磷酸酶等。 （6）前列腺液检查：前列腺炎可导致男性不孕不育。前列腺液检查可为前列腺炎 的诊断提供依据。 不孕不育的治疗 目前中国有约1亿育龄期家庭, 按现有研究数据报告的将近10%的不育症发 生率计算,我国约有 1000 万不育家庭, 这个数字显然大得惊人, 而在儒家思想的 影响下,很多家庭都有迫切的生育愿望。在所有不育症患者中,有70%可通过较简 单治疗后成功妊娠, 比如无排卵的女性患者服用促排卵药, 输卵管炎症患者通过 中西药、理疗治疗, 精子活力不够的男性服用药物治疗等，而剩下的30%则需要 接受辅助生殖技术治疗。 何谓辅助生育技术？ 辅助生殖技术简单来说就是医学助孕，它是一种专门针对不育夫妻生育的技 术，辅助生殖技术主要包括人工授精和“试管婴儿”技术两大类。人工授精是通过 人工方法用器皿而不是通过性交的方式将精液放入女性生殖道内。包括使用丈夫 精液人工授精（AIH）和使用供精者精液人工授精（AID）两种。 体外受精技术(IVF)俗称“试管婴儿”，“试管婴儿”并不是真正在试管里长大的 婴儿，而是从卵巢内取出卵子，在实验室里让它们与男方的精子结合，形成胚胎， 然后转移胚胎到子宫内，使之在妈妈的子宫内着床，妊娠。所以“试管婴儿”可以 简单地理解成在实验室完成的受精过程（代替输卵管的功能），因而称为“试管婴 儿”。 哪些夫妇需要应用辅助生殖技术？ 人工授精中的夫精人工授精主要适用于男性因少精、弱精、液化异常、性功 能障碍、生殖器畸形等不育，女性宫颈因素不育、生殖道畸形及心理因素导致性 交不能等不育、免疫性不育、原因不明不育等。供精人工授精适用于绝对性男性 不育，如男方无精子症、严重少弱畸精子症、男方有遗传性疾病，夫妇间因特殊 血型导致严重母婴血型不合经治疗无效者。供精人工授精涉及到社会伦理问题， 国家对其实施有严格的规定。 “试管婴儿”技术主要适用于输卵管因素造成的不孕、原因不明包括部分免疫 性不孕、妇女体内存在抗精子抗体及异常宫颈等因素造成的不孕症、男性因精液 异常、少精、弱精或无精子等造成的不孕、子宫内膜异位症，经药物或手术治疗 后仍不能受孕、夫妇双方有一方生殖细胞缺如或有某种遗传病、多次用丈夫精液 人工授精(AIH)或用供精者精液人工授精(AID)失败、卵巢发育不良、早衰、使用 供者卵子受精等。 怎样预防不孕不育症？ 1、积极了解有关疾病的科普教育知识，对受孕道理要有一定的掌握：由于 现在的生活越来越开放，所以一些性方面的知识已不再是神秘羞耻之事，因此关 于性方面的教育应向人们作广泛宣传，使之了解性知识，减少疾病的发生，尤其 是减少性器官方面疾病的发生，为妊娠创造有利条件。 2、发现身体异常要及早的进行防治：在生活中并不是所有的不孕不育患者 都是先天性，往往是因为一些疾病而引起的，倘若面对这些疾病一定要及早的发 现，及早的采取措施治疗，就不会发展成不孕症。如盆腔炎，在急性期如能得到 彻底的治疗就不会变成慢性盆腔炎，如果慢性盆腔炎能及时认真彻底治疗，不一 定会造成输卵管不通，也不会因此而不孕。再如男性患腮腺炎往往会引起睾丸炎， 如能及早治疗，注意休息，可避免睾丸炎的发生，就不会影响精子的发生，有利 于受孕。 3、要尽可能的避免人流，减少手术，重视第一胎孕育：主要就是因为怕一 些手术不洁或是手术后的调理不恰当容易引发一些感染，出现发热，以致输卵管 炎、子宫内膜炎，或形成附件炎性包块，而致不孕。有些不孕患者曾因诊刮、人 流或子宫颈息肉摘除等手术，而引起月经不调或宫腔粘连等，这些病证均影响生 育。减少手术，重视第一胎的人流，对预防不孕是有积极意义的。 4、在生活中要尽可能的保持开朗的心情，减少精神紧张：一般生儿育女就 是夫妇婚后人生的希望，然而有时往往却因为盼子太心切，反而不会怀孕。特别 高龄者或结婚数年未孕者心情更加紧张，从而干扰了神经内分泌功能。 5、要加强自我保护的意识，减小不孕症发生的几率：如有些人由于从事一 些特殊工作，如接触放射线、某些有毒物质，从事高温工作等，应按照劳动保护 条例的规定，认真采取措施，自我保护，将导致不孕的因素降低到最低限度。 6、对孕育的知识要多加了解：节制性生活有利于孕育种子，对预防不孕是 极为重要的。但也不可间隔过久，否则有潴留的精液存在，精子运动会受到影响。 宜选用女方排卵期同房，以增加受孕机会。
伍园园 2024-06-18阅读量2462
病请描述：精液分析检查的准备1.取精前3到7天禁欲精液分析检查是生殖男科门诊常规的检查项目，是男性生殖系统疾病诊断的重要依据。做精液检查前最好禁欲3-7天，禁欲包括无打飞机或遗精。这是为什么呢？我们知道精子是在睾丸中生成，然后在附睾中成熟获得受精能力。如果男性在精液分析检查前刚刚有过一次射精的话，附睾中的精子来不及得到补充，就可能造成检测结果中的精子浓度偏低。有些男性可能会有这样的疑问“我连续射精两次，第二次的精液量也不少啊？”其实，精液中附属性腺所分泌的液体如精囊腺液、前列腺液等约占95%以上，精子的个数虽多，但所占的体积几乎可以忽略不计。如果两次射精的时间间隔很短，第二次射精的精液中主要是前列腺液和精囊腺液，精子的浓度较第一次射精会大打折扣。2.忌桑拿、热水坐浴、高温男性同胞们夏天可能会有这样的感觉，阴囊总是总是凉凉的，比身体其他位置的体温低，这是因为精子必须在低于正常体温2-3℃的温度下,也就是说睾丸的温度在34℃-35.5℃之间，才能产生大量健康的精子。如果睾丸的温度达到36℃或高于36度，会让精子先生中暑，从而影响精子的质量，造成精子活力低下，死精子过多，甚至造成男性不育。桑拿、蒸汽房、热水坐浴都会升高男性阴囊的温度，导致睾丸长时间地处于一个高温状态，当睾丸温度长期高于40℃的时候，睾丸生精能力大大降低，所以工作是厨师的朋友，由于长期接触高温，可在备孕前休整3个月到半年。另外，不少年轻男士喜欢穿牛仔裤，给人潇洒不羁的感觉，而有的男士则喜欢穿着紧身的内裤，但如果你是长期坐办公室或者开车人士这样穿可要加倍注意了，牛仔裤、紧身内裤会妨碍睾丸血液循环，令睾丸周围的温度升高。3.戒烟戒酒抽烟会使得精子的畸形率升高，而喝酒会增加前列腺炎等生殖腺感染的风险，进而会导致精子数量和活力下降。在生育年龄的正常男子一次排精在6千万到2亿左右，只有活力较好，形态正常的精子经过自身努力加上外力帮助，才能到达输卵管，终极有一枚精子完成与卵子结合的任务。在精子与卵子汇合的路上存在很多障碍，假如精子数目不够庞大的话，那么很难实现受孕的目标。因此，备孕男性要想做到优生优育，首先要做的就是戒烟戒酒。4.避免发烧感冒过度劳累、病毒感染、取精液时的外部环境、患者的心情等，都会对精液质量产生影响。特别是感冒，对精子质量的影响比较大，有研究证明，感冒一次对精子的影响长达6个月。因此，精液分析检查之前注意锻炼身体，避免发烧、感冒。5.如有炎症需积极治疗生殖腺感染是男性不育的重要原因。正常精液在离体60min左右就会液化，有利于精子在女性生殖道内活动完成精卵结合，如果有前列腺的感染的，分泌的液化因子减少，会导致精液液化不良或不液化。此外，前列腺有炎症时，前列腺液中白细胞增多，从而降低精子的活力。因此，男性如果有生殖道的炎症或感染，一定要尽早治疗，而且要治疗彻底。
吴玉伟 2023-10-27阅读量2102
病请描述： 首先：我们需要进行病史与体格检查1. 病史：①婚育史和性生活史，如既往妊娠史、不育年限、性生活频率、性功能情况。②既往史：主要包括泌尿生殖道感染史、生殖器官外伤与手术史、系统性疾病史、对生育有影响的药物使用史、潜在的性腺毒素接触史等。③家族史：重点了解有无先天性疾病和父母是否近亲，有无家系成员不育。④不良生活方式，如吸烟、酗酒以及其他危害因素等。2. 体格检查：一般检查如身高、体质量、乳房发育、第二性征等。重点检查：①阴茎有无尿道下裂、溃疡或肿块，包皮是否过长或包茎；②阴囊重点检查睾丸位置、大小、质地，有无肿块、隐睾和异位睾丸，附睾、输精管有无增粗、结节或缺如，有无VC以及曲张程度［7］；③精液量少以及怀疑前列腺炎症，应通过直肠指诊检查前列腺大小、质地、有无结节或结石。（此部分可以超声重点排查）。然后，更重要的来了，辅助检查更加重要：1.精液检查：根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》［2］进行精液的规范检测。规范的精液分析对于弱精子症的诊断与评估至关重要，取精前禁欲2~7 d。（1）精子活力分析：推荐使用计算机辅助精液分析方法评估精子活力，每份标本应至少追踪200条精子［19-20］（1B）。根据精子活力的不同分为PR、非前向运动（non-progressive motility， NP）以及不活动（immotility，IM），需要分别计算PR、NP和IM精子百分率。对精子活力的评估应在精液液化后30 min内尽快完成，不应该超过60 min［2］（1A）。（2）精子存活率检测：精子存活率主要通过检测精子细胞膜的完整性来评估，主要检测方法包括伊红-苯胺黑染色法、伊红染色法和低渗膨胀实验。精子存活率的参考值下限为58%［2］。精子存活率的评估要在精子活力分析结果的基础上进行，推荐IM百分率超过90%~95%进行精子存活率检查。如果IM百分率超过90%~95%，但精子存活率正常，考虑可能为精子超微结构存在缺陷，有条件的医院可以通过透射电子显微镜评估精子中段线粒体鞘及鞭毛轴丝结构进行确诊（1B）。（3）精子形态学分析：对于弱精子患者推荐进行精子形态学检查，重点评估精子尾部形态异常（1A）。精子尾部畸形目前分为5种：无尾、短尾、卷尾、折尾以及不规则增粗，其中短尾最常见。如果精液中同时出现3种以上尾部畸形且比例较高，可能考虑为MMAF［21］（2B）。（4）ASAs检测：对于特发性弱精子症患者可以进行精子和精浆的ASAs检测，特别是精液中精子出现凝集现象时，需检测是否存在ASAs。ASAs的检测方法主要有混合抗球蛋白反应（mixed antiglobulin reaction，MAR）、免疫珠试验（immunobead test，IBT）。推荐使用MAR或IBT检测精子表面ASAs，也可以通过MAR或IBT的间接法检测精浆ASAs［2］。（5）精子DFI检测：精子DFI和精子活力呈负相关，弱精子症推荐进行精子DFI检测［22］（2B）。目前常用的精子DFI检测方法为末端原位标记法、染色质结构分析法和精子染色质扩散试验。DFI水平升高导致男性生育力下降，但目前仍然缺乏公认的参考值，不同的研究给出的DFI参考值为15%~30%［23-24］。（6）生殖道病原体检测：根据症状和体征，怀疑有生殖道感染时可选择生殖道病原体检测。常用的检测方法有革兰染色镜检、细菌培养、抗酸染色、PCR等［25］。根据医疗机构实验室条件，可选择不同的样本（尿液、精液、尿道拭子等）和检测方法。（7）精浆生化检测：精浆生化指标包括前列腺分泌的柠檬酸、锌和酸性磷酸酶，精囊分泌的果糖，附睾分泌的左旋肉碱和中性α-葡糖苷酶等［2］ 。对于疑似附属性腺分泌功能障碍或者射精管不完全梗阻的弱精子症患者，可行精浆生化检测。（8）其他可供选择的检测：使用邻甲苯胺染细胞内过氧化物酶可以检测精液中白细胞数目，白细胞精液症是指精液中过氧化物酶阳性细胞浓度超过1×106/mL；白细胞精液症可能伴有感染和弱精子症，建议进一步检测生殖道病原体。精液活性氧检测主要有化学发光法和流式细胞法，可为临床抗氧化治疗提供参考［26］。以上检查基本第一次检查都会做。2.生殖内分泌激素检查：一般不推荐用于单纯弱精子症的评估，除外合并少精子症（特别是精子浓度<10×106/mL），勃起功能障碍，性欲低下，或通过病史和体检提示疑似内分泌疾病时［1，7］。性激素检测对于一直活力上不来甚至密度也降低的人尤为重要。3.影像学检查：影像学检查作为一种无创的检查手段，对于弱精子症病因的评估具有重要意义，包括超声检查以及磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）检查等。（1）超声检查：阴囊超声检查可以评估睾丸体积和血流、附睾梗阻情况以及精索静脉内径等，尤其适用于精索静脉返流的评估。疑似精道远端不完全梗阻推荐行经直肠超声检查（transrectal ultrasonography， TRUS），评估有无精囊扩张、射精管囊肿以及射精管扩张等异常征象［1，7，27-28］（1B）。TRUS还可以评估慢性前列腺炎（前列腺钙化灶和不均质）的情况。（2）MRI检查：一般不推荐用于弱精子症评估，除非对于高度怀疑有精道远端不全梗阻导致的重度弱精子症，可进行MRI检查明确梗阻因素［1，7，28］（2B）。超声过后行MRI检查的可能性虽然不大，但是对于精道远端的梗阻显然核磁共振更有优势，但是因为价钱昂贵，一般特殊情况才用。4.遗传学检测：弱精子症合并少精子症（要求精子浓度<5×106/mL），推荐行染色体核型分析及Y染色体微缺失检测［7］。特殊类型重度弱精子症建议行遗传学检查：①合并ADPKD，建议进行PKD1、PKD2和PKD3（GNNAB）相关基因检测；②合并PCD（有内脏反位称为Kartagener综合征），建议行全外显子组或基因panel测序分析；③合并特殊类型精子形态异常如MMAF，建议行全外显子组或基因panel测序分析［29］（2A）。一般特别弱精的，我们不光要查染色体基本核型，还要查测序，也就是更细致的基因检测找原因。
夏烨 2021-08-27阅读量1.0万
病请描述：精液分析是评价育龄男子生殖能力最直接的检查，读懂精液化验单可以帮助我们了解精液的质量和功能等有无异常，以指导育龄夫妇科学备育。当然不是说精液分析查就不能怀孕，而应该说是怀孕几率小。一、如何采集精液1.最佳取精时间：禁欲（包括同房、遗精、自慰射精等）时间3-5天，但3天左右比较符合大多数人的性生活频率，更能反应日常的精液质量。 2.最佳取精状态：近2—3个月不吸烟、不酗酒（当然很多人是做不到的。）、不过度劳累、无感冒发烧、无重大疾病。 3.最佳取精场所：正规医院生殖科或男科专业取精室，取出精液后立刻送到检验室。（须在一小时内送到医院检验室，并且必须贴身保温在36-37度，否则误差加大。） 4.最佳取精方式：自慰或取精器辅助取精，不准使用避孕套，更不能从阴道中直接接取，阴道内太多沟壑，不可能收集完全，会损失不少精液量，阴道的酸性环境也破坏了精液原本的pH值，甚至阴道毛滴虫等其他微生物污染了精液，每次接取精液时避免洒落精液，保证标本完整。 二、精液化验单主要内容 1、精液量 一次排精正常量：应为2ml—6ml。（世界卫生组织5版手册标准为＞1.5ml） 若量＞6ml，多见于禁欲时间长者、伴有前列腺炎症、精囊炎症者等。 若0.5ml＜量＜2ml，多见于近期房事频繁者、取标本时洒落者、先天性精囊腺发育不全者、雄激素分泌不足者等。 若量≤0.5ml或无精液排出，多见于逆行射精者、不射精者、输精管梗阻者（包括输精管、精囊腺发育不良）。 2、精液颜色 正常精液颜色呈均匀的灰白或乳白色或淡黄色。 若呈黄色，提示可能存在生殖道感染或长时间未排精。 若呈淡红色、褐色、棕色（或者镜下见红细胞），则提示可能存在精囊腺、前列腺炎症，结石，肿瘤或生殖道损伤所致的血精。 3、液化状态 正常情况下，刚射出的精液呈胶冻状（很多人不知道精液刚排出来就是液体中带有果冻状的物质，以为自己有什么疾病），一般情况下在15—30分钟内，转变为液态。 若精液液化时间超过1小时或者不液化，则提示可能存在前列腺炎症或者精囊疾病。 4、PH值 正常精液PH值为7.2—8.0，呈弱碱性，（世界卫生组织5版手册标准为＞7.2）。 若PH＞8.0，常考虑精囊腺炎症或者前列腺炎症所致，也有可能是过久没排精，过多的凋亡精子释放碱性物质。 若PH在6.4—6.7，往往提示射精管和精囊腺的缺如、发育不良、阻塞等原因（一份精液由20%—30%的前列腺液与60%-70%的精囊液及少量的附睾液尿道球腺液组成，精囊液是碱性的而前列腺液及附睾液是酸性）。 5、精子浓度 WHO第4版手册，正常精子浓度为：≥20×106ml。WHO第5版手册，正常精子浓度为：≥15×106ml。 若精子浓度＜20×106ml（4版）或＜15×106ml（5版），则为少精子症。 若连续三次精子浓度＞250×106ml，而且精液量＞1.5ml，则为多精子症（世界卫生组织5版手册取消了多精子症的概念）。 若经过3次离心后显微镜下仍未发现精子，则为无精子症（生精功能损害性或梗阻性无精子症）。检验室内精液离心，离心力不得低于3000g。 6、精子活力 《世界卫生组织第4版手册标准》规定：精子活力是指精液中呈前进运动精子（A级+B级）所占的百分率，正常水平为：A级≥25％或A级+B级＞50％。 《世界卫生组织5版手册标准》规定：前向运动（PR）精子＜32%，总活力（PR+NP）＜40% 若A级＜25%和A级+B级＜50%（4版）或（5版），则为弱精子症。 7、精子活动率 精子活动率是指有活力精子（A级+B级+C级）所占的百分率，正常水平为：A级+B级+C级＞60％。 8、精子存活率 精子存活率是指通过伊红染色后，存活精子所占的比例，正常水平为：存活率≥50%，即死精子率＜50%。 若死精子率≥50%（4版）或死精子率≥42%（5版），则为死精子症。 9、畸形精子率 畸形精子率是指形态畸形精子所占的比例，正常水平为：正常形态精子≥15%（4版）或正常形态精子≥4%（5版）。 若正常形态精子＜15%（4版）或正常形态精子＜4%（5版），则为畸形精子症。 10、精液白细胞 正常精液白细胞＜1×106ml。 若精液白细胞≥1×106ml，则提示生殖道炎症，如睾丸炎、附睾炎、精囊腺炎、前列腺炎及尿道炎等。 11、精液凝集状态 正常情况下，精子凝集试验：阴性。抗精子膜抗体混合凝集试验（MAR）：呈阴性。 若精子凝集试验出现：混合型凝集，且MAR呈阳性的男性不育症患者，则称为免疫性不育症。
吴玉伟 2020-12-11阅读量1.1万
病请描述：夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。 一、诊断 1.病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素。 1）性生活史可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育。 2）既往病史应详细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等，重点询问与生育相关的疾病或因素，包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活习惯，如酗酒、吸烟、穿紧身裤、环境与职业等。 2.体检 1）全身检查：重点应注意体型及第二性征。 2）生殖器官的检查：重点注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小，附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等。 3）直肠指检：注意前列腺大小、硬度、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。 3.实验室检查 1）精液分析：是评价男性生育力的重要依据。精液分析正常值范围见表60一2。 2）选择性检查： 抗精子抗体检查：其指征包括性交后试验差，精子活力低下并有凝集现象等。 精液的生化检查：用以判断附属性腺分泌功能。 男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查：用以判断生殖系统感染和睾丸生精小管功能。 内分泌检查:许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育。 免疫学检查：人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育。 染色体检查：对少精、无精子症者可做细胞核型鉴定。 影像学检查：输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性，而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。 4.特殊检查 1）阴囊探查术：为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精功能障碍无精子症，以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因，可选用阴囊探查术。 2)睾丸活检术：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度。 3)精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精，有关的精子功能。 4)房事后试验：了解精子与宫颈粘液间的相互作用。 5)性功能检查。 必要时还可进行内分泌功能测定、免疫学和细胞遗传学检查。睾丸活检、输精管精囊造影等也常被采用。 二、鉴别诊断 1.性功能障碍性不育症：指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育。病人常有勃起功能障碍、不射精症或逆行射精等性功能障碍病史，并可通过性功能检测来鉴别。 1）不射精症：是指阴茎勃起正常，但性交过程中不能射精，有功能性不射精和器质性不射精两种。前者多见于性知识缺乏、心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成。后者常见于神经系统的病变与损伤，如盆腔手术等；阴茎疾病，如包皮过长与包茎等；内分泌疾病，如垂体、性腺、甲状腺功能低下引起的神经病变；药物性因素，如镇静药、肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。 2）逆行射精：是指在性交过程中有射精的感觉，但无精液从尿道射出。在射精后立即排尿，检查尿液可发现尿中有大量的精子。常见原因有，膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难等。 2.精道梗阻性病变所致的不育症：其睾丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能进入精液中。鉴别诊断如下： 1）先天性精道梗阻：主要因为先天性输精管发育不全或缺如、精囊发育不全、输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精浆无果糖，以及无精症。 2)感染性精道梗阻：常见的感染为双侧附睾结核、淋球菌性附睾炎及丝虫病。其特征为无精症但睾丸大小正常。 3)医源性精道梗阻：病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史；双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻；睾丸、附睾手术时造成附睾或精索的损伤。 4)外伤性精道梗阻：因睾丸、附睾、精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。 3.睾丸生精功能障碍所致的不育症：它是由于种种原因睾丸不能产生精子，虽然输精道正常，但精液中无精子。鉴别诊断如下： 1)遗传学异常：如两性畸形、Klinefelter综合征，是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体。临床特点有乳房增大，胡须、阴毛稀少，肩窄臀宽等女性体态；睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。血浆及尿中FSH浓度升高，血浆睾酮浓度低于正常。 2)先天性异常：如先天性无睾、双侧隐睾、生殖细胞发育不全等。生殖细胞发育不全病人男性化正常，但精液中无精子，睾丸大小正常，乳房不增大，血浆睾睾酮和血清LH水平正常，血浆FSFSH升高。双侧隐睾患者精液中也无精子，但其睾丸不能扪及，血浆睾睾酮和血清LH水平偏低，但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 U，血浆睾睾酮水平可明显升高。而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外，其血浆睾睾酮和血清LH水平均很低，单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。 3）内分泌异常：如性腺功能低下、垂体功能低下、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增生症等。原发性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高，而睾酮水平却降低。垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下，病人血FSH及LH水平常偏低，睾丸间质细胞功能及性功能减退，精液量减少。 4）生精细胞成熟障碍：如辐射损伤、药物影响、精索静脉曲张等。其睾丸大小质地正常，精液检查精子减少或无精子。睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期，曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。 4.免疫性不育症：免疫性不育分为两类：一类是男性产生的抗精子自身免疫，一类是女性产生的抗精子同种免疫。此类病人的特点是其性功能、精液常规及激素水平均正常。 三、治疗 男性不育的患者，除了应当查明病因，有针对性地进行治疗外，在日常生活中也应该注意，才能收到更佳的疗效。 1.心理上要坦然对待，不能过分焦急和忧虑：对待不育症要有耐心，坚持治疗。因为睾丸制造精子需要1个过程，一般从精原细胞演变成精子大约需要74天，精子从睾丸排出后又要在附睾中经过18天左右的成熟过程，才能排出体外。所以即使药物有效，也要在3个月后才能显效。因此治疗不育症常以3个月为1疗程，频繁换药对治疗是不利的。另外，情绪上的不稳定也可以造成生精功能和性功能的障碍，据统计，由于情绪障碍引起的不育约占全部不育人群的5%，可见稳定情绪、耐心治疗的重要性。 2.避免不良环境因素：有许多不育症是由于环境因素影响了睾丸的生精功能所致。如接触放射线、化学产品和重金属及高温作业等，敏感的人很快可以使生精细胞受到损伤，而使精子无法生成。若查实确系此类原因造成，那么应及早脱离接触或注意防护，可以使原有损伤恢复。长期不予警惕，听之任之，等达到不可逆转的程度就难以治愈。烟、酒对于不育症患者来说应尽量避免。大量吸烟会增加精液中硫氰酸的含量，可抑制精子的活动力，吸烟人精液中畸形精子的数目也都明显高于不吸烟者。酒中所含的乙醇（酒精）对睾丸也是有害的，长期过量地饮酒，可使体内合成雄激素的3种酶活性受到严重影响，以致睾丸不能正常地产生雄激素和精子。每天平均饮烈性酒250g，持续2～5年，还可使勃起功能障碍的发生率明显升高。咖啡因对于生精细胞来说是一种有害物质，每天喝咖啡超过4杯就会影响生育，故应避免。同样，也不要饮含有咖啡因的可乐和浓茶等饮料。 3.保持阴囊内较低温度：阴囊的温度比体内温度低2～3℃，不要使阴囊温度上升。对长时间静坐工作、长途驾驶员和喜欢穿紧身裤的人，都可使阴囊部位的散热受到影响，而致局部温度升高。故前两种人应该定时起立或下车活动，对后者来说穿宽松的裤子更有利于生育。有些人阴囊表面温度较高，可以在晚上用冷水贴敷阴囊，以适当降低阴囊的温度，这样更有利于精子的产生。 4.增加营养：营养成分中的胆固醇、精氨酸和锌与生育的关系最密切。胆固醇是合成性激素的重要原料，适当多吃一些肝、脑、肠、肚等动物内脏会有利于性激素的合成。精氨酸是精子形成的必要成分，它是蛋白质的基本成分，所以多食富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等会有利于生育，尤其是多吃冻豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸较多的食物更有益于生精。锌是人体重要的微量元素，缺乏可使睾丸萎缩、性功能减退，食物中以牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋黄等含锌最多，如经常服些含锌的药物，如硫酸锌、葡萄糖酸酸锌等都可以使精液质量改善。维生素A、B、C、E，都是产生精子所必需的营养物质，应酌情服用。 5.适当调节房事频率：科学研究发现每天性交1次，精液质量会有所降低，隔1天精液质量就能够保持正常。若精液长期不予排出，精子又会在生殖道内老化而失去活力，并被其他细胞所吞噬。因此，平时不要故意克制性生活要求，而把希望寄托在排卵日的前1天开始。隔天性交1次，这样就可以使精子与卵子结合的几率上升。 6.精子发生障碍的治疗 （1）内分泌激素治疗： 1）促性腺激素：当疑有垂体前叶促性腺激素功能不足，FSH及LH减少导致精子发生障碍时，可肌内注射绒毛膜促性腺激素（HCG） 2000～3000U，每周2～3次，3个月1个疗程。 2）雄激素：最常用丙酸睾酮50mg，每周3次，肌内注射，8～12周，停药3个月后精子数增加，可提高受孕机会，要掌握好这个反跳时期。其他药物有甲睾酮（甲基睾丸素）、环戊丙酸睾酮（环戊烷丙睾丸素）、甲睾酮（氟氢甲睾酮）、十一酸睾酮。 3）抗雌激素：可提高下丘脑-垂体促性腺激素的释放。氯米芬50mg，1次/d，口服100 天；他莫昔芬（三苯氧胺）20mg，1次/d，口服5个月后精子数显著增多。 4）甲状腺素：服用30～120mg，分3次口服。 （2）非激素治疗： 1）维生素类：维生素A每天2.5万～5万U，维生素E 每天30～60mg，维生素B12每天0.5mg，维生素C每天300～600mg。 2）精氨酸：每天1～4g，口服，2～3个月。 3)谷氨酸：0.6～2.0g，口服，3次/d，2～3个月。 7.手术治疗 1)有精索静脉曲张者应及早行精索静脉高位结扎术。 2)为预防以后可能出现的无精子症，隐睾症患儿应在2岁前施行睾丸固定术。 3)阴囊脂肪过多症应切除过多脂肪。 4)手术治疗睾丸鞘膜积液及腹股沟疝。 5)矫正生殖器异常，如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。 6)附睾输精管吻合术适用于附睾尾部阻塞病变、附睾头部较饱满无硬结、睾丸及附睾活检示曲细精管生精功能良好、附睾管内有精子、输精管造影或注水试验证明输精管通畅，需采用显微外科技术进行手术。 8.辅助生殖技术应用 (1)配偶间人工授精（AIH）适用于： 1)性交障碍； 2)精子在女性生殖道内运行障碍； 3)精液的检查轻度异常； 4)原因不明的功能性不育症。 （2）非配偶间人工授精（AID）适用于： 1）男性绝对不育； 2）男方携带病变基因及不良遗传因素； 3）性功能异常； 4）免疫不相容及Rh因子不相容性。需履行严格的法律手续。 （3）卵细胞胞质内精子注射（ICSI）：适于梗阻性无精症、严重少精症的精液质量异常者。 9.性交不射精或逆行射精的治疗 （1）不射精的治疗： 1）解除心理障碍。 2）电动按摩治疗。 3）麻黄碱50mg，性交前1h口服。 （2）逆行射精的治疗： 1）有尿道狭窄者定期尿道扩张。 2）口服交感神经兴奋药物：假麻黄碱60mg，4次/d，共2周。 3）严重者需手术重建膀胱颈。 10.精液其他异常的治疗 （1）精液不液化的治疗：可采用淀粉酶性交前阴道冲洗，以液化精液或以α淀粉酶阴道栓剂，性交前放入阴道亦可使精液液化。 （2）精液量过少或过多的治疗：精液量过少可试用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG） 2000～3000U，每周2次，肌内注射，共8周，如无效，需进行人工授精；精液量过多无特效药物治疗，可采集精液经离心使精子浓集后行人工授精。 （3）抗精子抗体消除法： 1）治疗生殖道感染； 2）使用避孕套至少持续半年； 3）免疫抑制药：口服甲泼尼龙32mg，3次/d，共10天；还可用硫唑嘌呤、泼尼松等； 4）精液洗涤，然后离心浓集，行人工授精。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.0万
病请描述：我们知道，由于现代社会发展、高等教育普及、就业压力、婚育观念改变等诸多因素影响，目前婚育年龄较晚的情况相当普遍，此外，在二孩政策开放后准备生育的大龄准爸妈也不在少数。随着年龄增大，男女双方生育能力下降是公认的事实，因为不孕不育来就诊的朋友越来越多。长期以来由于知识水平受限，以及陈旧观念成见，说起不孕不育人们以往总是首先想到的是不是女方存在问题。确实女性在生育中承担了更多更重的任务，但男性朋友在这当中所起作用也是无可替代的。目前研究发现，单纯女性因素引起的不育大概占50%，单纯男性因素占40%，双方都有问题共同导致不育的情况占10%。可见，男性因素在不育症当中的影响也占到将近一半，我们要予以充分的重视。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁在正常情况下男性在生育当中承担什么样的任务呢？简单说来，很大一部分的任务就是在正确的时间，把足够量的优质精子送到正确的地方，以便精卵结合孕育生命。听上去我们的任务和快递师傅送货有很类似的地方。所谓正确的时间，指的是要在女性伴侣排卵期间，要把精子输送出去就要求有正常的勃起和射精功能，当然最关键的一点还是足够量的优质精子。不管上面提到的哪个环节出了问题，都有可能影响受孕。平时男性不育的患者朋友来就诊的时候，我们往往会先了解婚后备孕时间长短，是否能够正常同房，有没有慢性基础疾病，女方有没有怀孕过，个人有没有影响生育的不良嗜好或者高危因素，家族成员有没有不孕不育的情况或者遗传疾病等等一些基本情况。这里就关系到不育症的一些重要概念和影响因素。首先，我们说在男女双方都正常的情况下，每个排卵周期同房成功受孕的概率在10%左右，在备孕持续一年的话怀孕的累积概率应在85%左右。所以，国际上共识认为，假如在没有避孕、规律同房一年以上的情况下女方仍然没有怀孕，可以认为存在不孕不育问题，建议就诊寻求帮助。关于正常同房，我们主要是要排除勃起功能障碍和射精障碍。只要持续不能达到或维持足够的勃起硬度来完成性生活，都称之为勃起功能障碍。阴茎血管、神经病变或心因性因素都会导致勃起功能障碍。目前认为器质性的勃起功能障碍和心血管疾病有着一些共同的危险因素，包括肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、吸烟等等，所以勃起功能障碍很可能是心血管疾病和代谢疾病的早期预警。尽管这常常是男性朋友的难言之隐，我们还是建议存在这方面困扰的男性朋友及时尽早到正规医院的相关科室就诊。由于目前国际上对勃起功能障碍的认识和治疗相对比较成熟，大多数患者正规治疗后都可以有所改善。另外，射精障碍也属于可以造成不育的性功能障碍之一，主要包括不射精症和逆行射精症，往往由于无法完成女性生殖道内射精进而导致不育。其中比较常见的是逆行射精。有的患者朋友会出现同房时候有射精感觉，但是精液量很少，经过精液检查没找到精子，这里往往可能存在几种可能。假如患者朋友在射精后进行小便检查，在尿液里找到大量的精子，可以证实存在逆行射精。凡是可能造成膀胱颈口关闭障碍的因素都有可能造成逆行射精。比较常见的如糖尿病、脊髓损伤、膀胱尿道的损伤或者手术等等。如果确实存在逆行射精，往往需要在生殖中心就诊，收集尿液里的精子进一步处理之后，借助合适的辅助生殖技术可以帮助女方受孕。刚刚我们提到过精液分析检查，那是生殖男科最常规的检查之一，也是今天我们主要谈的内容。通过精液常规检查我们可以初步了解到一次射精的精液量、精子浓度、精子活动力等指标，以及一些相关的理化指标。一般来说，在进行精液常规检查之前，我们会建议患者朋友在保持一段时间规律性生活，禁欲天数控制在2-7天以内。取精的时候争取把精液标本完整收集到专用容器里。如果精液标本收集不完全，尤其是如果遗失了初始部分的精液，会造成结果判读不准确，因为这部分精液里所含的精子数量非常高。同时，对于通过自慰取精困难的朋友，我们也不建议使用普通的安全套同房的方式收集精液标本。日常使用的安全套对精子存活和活动具有很大影响，如果确实需要的话必须使用精子收集专用的安全套。对于精液常规检查结果来说，比较常见的异常状况包括精子数量不足，活动力下降，白细胞偏多，或者精液液化不良等等。有时候患者朋友常常会拿一张精液检查结果来咨询，事实上单凭一次精液检查报告是很难确定一个男性的精液质量特征的。有研究在1年半之内观察了部分年轻的健康男性志愿者每个月的精液质量，发现他们的精子浓度和总数可以有很大的波动。所以世界卫生组织建议重复2到3次的精液检查可能更有助于判断一个男性基本的精液质量，每次检查间隔4到6个星期左右。如果确实存在精液质量低下，比如数量偏少或者活动力不足，或者液化困难，甚至像之前提到的精液中找不到精子，这时候就需要进一步寻找原因。通常来说，影响精液质量的因素非常多，我们从最极端的例子开始讲起。除了刚刚提到过的逆行射精以外，如果三次以上精液离心检查没找到精子，我们称为无精子症。无精子症的发病率大概在1%。主要存在两种可能性，一种情况是睾丸能够产生精子，但是由于种种原因造成输送的管道出现了梗阻，就是我们常说的梗阻性无精子症。造成梗阻性无精子症的原因可以是先天性附睾/输精管/精囊发育不良，或后天性（如手术、感染性或创伤性等原因）造成精道梗阻，梗阻部位可以在附睾、输精管、精囊、射精管等，均表现为无精子症或隐匿精子症。这类患者朋友可能曾经在精液里检测到精子，也仍然有机会通过显微手术复通或者试管婴儿生育后代。另一种情况是睾丸生精功能极度低下，即使精子输送管道通畅，仍然没有精子在精液里出现，我们称之为非梗阻性无精子症。当然两种情况同时存在也是可能的，这个时候睾丸生精功能障碍往往是主要矛盾。睾丸生精功能障碍的病因比较复杂，一般来说首先考虑一下原因：染色体数目或结构异常：与男性不育症相关的常见染色体异常包括染色体数目异常（如克氏征、XYY综合征、单/多倍体等）和染色体结构畸变（如染色体易位、倒位、缺失等）。比较常见的克氏征患者由于染色体数目异常（多一条或数条X染色体）导致第二性征及睾丸发育异常，往往因非梗阻性无精子症导致不育。男方Y染色体上与精子生成相关的区域AZF微缺失也可以导致无精子症。此外，男方如存在染色体易位、倒位，尽管表型正常，但其精子与女方卵子形成配子时，在减数分裂过程中有一定几率会出现染色体片段缺失或重复，造成胚胎死亡而流产或出生先天畸形等患儿。内分泌疾病：包括先天性或后天性下丘脑-垂体-睾丸性腺轴异常（如原发性/继发性性腺功能减退症、Kallman综合征、高泌乳素血症等）、睾丸下降不全/隐睾、甲状腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、雄激素合成或作用障碍（如雄激素合成酶缺陷、雄激素受体异常等）、青春期发育迟滞等。合并上述疾病的男性患者可以出现睾丸生精障碍，表现为精液质量低下，甚至无精子症。精索静脉曲张也是造成不育的重要病因之一。大数据统计原发性不育症的男性患者当中将近三成可能存在精索静脉曲张。由于精索静脉解剖特征、血管瓣膜发育不良等原因可导致精索静脉曲张，其中多见于左侧。精索静脉曲张可能通过影响睾丸正常血供、睾丸内分泌调控、局部温度调节以及代谢产物清除等机制，进而影响睾丸局部生精环境，同时影响附睾功能，造成精子生成和成熟障碍。除此以外，造成精液质量异常的病因还包括：感染性因素：由于生殖系统感染，造成睾丸或输精管道结构和功能异常，引起精液质量低下，或者因精液白细胞及细胞因子、氧化应激产物的存在，影响精子结构和功能，进而造成不育。如果青春期后腮腺炎并发睾丸炎，会对睾丸生精功能造成严重损害，甚至造成睾丸萎缩和无精子症。免疫性因素：由于感染、创伤等因素可以在男方或女方形成抗精子抗体，可以引起精子凝集制动、精子被免疫细胞识别并清除、精子穿透宫颈粘液失败、精卵结合受阻等，进而影响正常受精而导致不育。恶性肿瘤：包括睾丸肿瘤、淋巴瘤、白血病等情况，在治疗前或者治疗过程中对睾丸功能及精液质量产生影响，进而引起不育。除了上述病因以外，在我们的日常生活中，对生育功能存在负面影响的因素还包括：不良生活习惯/嗜好，比如烟酒嗜好、熬夜、久坐或长时间站立、缺乏锻炼和运动、饮食不均衡等等；工作生活的高危环境因素，比如高温工作环境（厨师、炼钢工人等）、辐射、接触有毒有害物质等等；长期精神压力过大，也可能通过影响作息及内分泌功能，进而影响精液质量。还有相当一部分的患者朋友排除已知的明确病因，还持续存在精子数量、活动力、存活率、正常形态率低下的情况，我们称之为特发性少弱畸形精子症，这种情况大约占到30%到50%。同样的，原因不明性不育症也是如此。部分患者朋友已经排除已知的明确病因，精子参数及功能检测正常的情况下仍不能使生育力检查正常的配偶怀孕。我们说，目前临床上的精液常规检查或者精子功能测试，都只能从某些侧面反映男性生育力。这就好比拍戏挑男主角，演员的身高、样貌等等外在条件合格，并不代表人品和演技过关。目前在生育领域还有很多未知的地方，生育力评估的手段也还需要进一步完善。现在找不到原因不代表没有原因，而只是受限于我们目前的科学发展，没有能够充分发现而已。
卢永宁 2019-02-20阅读量6222
病请描述： 如果要是认识精液不液化，首先我们要知道精液为什么要液化？精液刚从男性体内射出的时候，其中大部分是胶冻样的，类似于果冻，绝大多数精子都在这部分胶东里边。“精液的液化”是指这部分胶冻状的部分慢慢变成液态，这种液化过程由10分钟~60分钟不等。目前参照的实验室标准是如果精液超过60分钟未完全液化诊断为不液化。这个标准的制定是因为，首先绝大多数精液在60分钟之内是可以液化的，其次在60分钟之后对精液检测有可能影响对精子活力的评估。因此建议60分钟之内完成对精液的检测。故把诊断精液不液化的标准定为60分钟。河北省人民医院生殖遗传科张宁很多人都耳熟能详“精液不液化”这个概念，但是我认为精液“不凝固”比“不液化”更重要。男性射出类似于固体的胶冻样精液是“因为这样更有利于精子储存在女性体内”，而胶冻部分是含精子密度最高的部分，在女性体内缓缓释放出精子。而假如射出的精液是液体这样不易于在女性阴道内储存而使大量精子从阴道中流出不利于妊娠。既然精液标本放久了会对精子检测造成影响，为什么不先检测精子，过60分钟以后多等一段时间，看到底精液多久能液化呢？通常我们对精子的检测要在精液完全液化之后检测。因为当精液没有完全液化时，精液的固体部分含精子密度高，而液体部分含精子密度低，不利于充分混匀，不利于对精子密度的准确评估。其次在精液没有完全液化前，精浆粘稠，影响对精子活力的评估。精液中除去精子的部分我们称之为精浆，就好比鱼和水的关系，在精浆完全变成液体前，精子在这个半固体中游动是受影响的。精液不液化其实在判定时主观性很强。精液液化不好分：“部分不液化，完全不液化，液化不良或者有些只是精液粘稠度高”，而这些现象在精液报告中往往不予区分而通通的报告为精液不液化。如何区分和实验室人员的经验有很大关系。因此不做为一个意义非常明确的指标。我认为只有精液完全不液化才有一定意义，我们暂称之为“严重的不液化”，这样的精液在刚取出时即十分粘稠，类似于“粘痰状”或“粘鼻涕样”，大多数“发黄”。这样的患者如我们上边所讲，因为在没有液化的精液标本中精子密度分布不均匀，因此多次精液报告对比可能存在精子密度差距很大，且很多精子粘在一起，精液报告中报告为精子凝集。“未液化的粘稠精浆”会影响精子在其中游动的，往往检测出精子活动率很低。因此在被诊断“精液不液化”的患者，要注意观察精液刚取出时的性状，和报告单中有无合并精子活动率的明显降低，是否同时提示精子凝集，报告单中精子密度可能通常较低。精液不液化应当是一个病，而不是一句话所简单体现的一个指标。“疾病”往往又被称为“综合症”，也就是说精液不液化的“诊断”不是单靠精液报告开头的一句不液化，而应当伴有报告单中其他异常的临床表现。“大量吸烟”易导致精液粘稠度增加从而导致精液不液化，这样的患者往往口腔卫生也不好，有时我会建议他去洗牙并注意口腔卫生，因为口腔是我们接触外界的有菌环境，细菌有时候会通过口腔进入血液对生殖系统可能产生一定的影响。而对于“精液液化不良、部分液化、或粘稠度增高的情况”，为了进行检测，有时我们用一个“吸管轻轻搅拌”或“轻轻摇晃取经杯”，这样就可以充分液化了。而完全不液化通过搅拌或摇动是无法促使精液标本液化的。但实际情况是精液是被射到了女性的阴道里而不是取精杯里，首先精液所处的环境温度会不同，而且女性的活动会有导致阴道的蠕动产生类似对精液的搅拌作用帮助精液液化。也就是说精液呆在阴道里比呆在取精杯里更舒服。也就是说对于“精液液化不良、部分液化、或粘稠度增高”这些轻度精液性状改变的标本，在取精杯里不液化不代表在女性阴道里不液化。这样的精液标本有时实验室人员也会标注液化时间大于60分钟（提示不液化），但是精子“活动率”指标较好，报告单中未提示严重的“精子凝集”。严重的精液不液化，注意是严重的情况下可以导致配偶不怀孕但是不会导致女方自然流产。如何区分严重的不液化和不严重的不液化我想这不是哪个人说了算的。任何疾病的诊治都需要病史而不是简单的靠一两个实验室指标。实践是检验真理的唯一标准。这时候就需要用病史说话了，我们诊断不育的病史是夫妇同居不避孕1年不孕，如果精液报告只是提示不液化没有其它严重异常，起码你先自己尝试8~18个月能否怀孕再说吧。有些人可能会说那我调节好了再要岂不是更好，我的答复是，精液粘稠度高或液化不好和吸烟有关系，但是严重的不液化没有特效的药物去医治，你不信可以看你大夫给你开的药品说明书上有没有写可以治疗精液不液化。目前也就是尝试性用些维生素c和阿司匹林，强的松及抗生素类的药物。可是这些药物都不一定有太好的效果或者你本来就没事。严重的精液不液化有时需要“靠人工授精用大量的培养液把精浆洗去，把精子洗出来通过很细的管子直接打进女方宫腔内解决生育要求”。精液检查只是对生育能力的一个评估，而不能预测能否怀孕以及胚胎发育是否正常。就像你会因为一次考试没考及格而认为自己智力有问题吗？因为那只是一次考试，而这个同样也只是一个检测。或许这本身并不算是一个考试而是一个脑筋急转弯，让我想起了小品“卖拐”。因此我建议被告知精液不液化或液化不好的患者如果没有病史的情况下没有必要盲目就医，应当先解除避孕尝试自己是否能够怀孕，至少在6-12个月尝试后不能解决生育要求再尝试诊治。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述： 患者提问：疾病:年轻人睾酮偏低有哪些原因病情描述:三四年前在一次不洁性交后得了尿路感染，治疗不彻底感染了前列腺，吃了三个多月 的抗生素和中成药后治愈，先后吃过头孢地尼，克拉霉素，米诺环素，莫西沙星和阿奇霉素，于去年八月份生活不注意后复发，复发前经常纵欲性生活不规律，有一天短时间内强行三次性交，在进行第三次性交时阴茎未勃起就射精了，此后出现阳痿一个多月，偶尔喝点酒吃点辣，结果在一次晚上睡觉受凉后前列腺炎复发，尿频小腹疼痛，吃了之前抗生素无效！又吃半个月的复方新诺明和阿莫西林克拉维酸钾也无效，到目前为止甲硝唑奥硝唑都试过还是无效，在无锡中医院做过前列腺液的细菌培养和支衣原体真菌培养都是阴性，在北大医院男科中心做过精液细菌培养和解脲支原体人性支原体还有沙眼衣原体培养也都是阴性，无夜尿无射精痛，北大医院开的特拉唑嗪和舍尼亭，到目前为止还是有点尿频，性欲低下无晨勃于一个月前做了性激素检查：血清促卵泡刺激素3.13（13-70岁1.40-18.10），血清促黄体生成素3.12（20-70岁1.50-9.30）雌二醇96.11参考值小于146.1，孕酮1.51参考值0.89-3.88，睾酮9.95参考值8.40-28.70，血清泌乳素18.65参考值2.10-17.70，河北省人民医院生殖遗传科张宁希望提供的帮助:尊敬的大夫你好！请你帮我分析一下，我的睾酮偏低是什么原因造成的？我平时几乎没有性欲，没有晨勃，精液量感觉好像没以前多了，是否与之前强行三次性交导致阳痿有关？是否与前列腺炎症状复发有关?该如何治疗？谢谢！所就诊医院科室:北京大学第一医院男科中心 男科河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 我想你勃起是没有问题的，首先你太在意早晨是否勃起了，并不是每个男人每天都会有晨勃。而是否有晨勃和你的勃起功能是否正常是没有关系的。唯一的问题就是你太在意的这个问题了。你没有性欲我认为不是哪里出了问题。关于欲望的问题，是和你的内心有关。就好像吃肥肉吃顶了，以后再也不想吃肉了。临床中就有一种厌恶疗法来治疗内心的欲望与依赖。比如戒烟，每次吸烟完就让吸烟者扣嗓子眼呕吐，当吸烟者把这种不适的感觉和吸烟相联系起来就不再想吸烟了。所以说你的阳痿还是和之前的性交频繁有关系的。你现在所要做的就是把注意力转移。不要再纠结这件事情。然后规律起居。运动，每天2000米慢跑。让自己更强壮，这样你的雄激素会产生的更多，强壮的体格可以激发你的欲望。你治疗尿频的药物应该继续吃，过一段时间就好了。 你的激素水平睾酮偏低我认为没有任何意义。那只是一个检测结果。睾酮主要是睾丸分泌的。你之前能一天三次性生活，你说那时候睾酮低吗？如果睾酮缺乏能做到吗？现在你有没有任何器质性病变睾酮就会低了吗？雄激素本身一天的水平都不一样。其实你对性欲的要求主要来自你的内心，雄激素相关性较小，那些真正因为睾酮低而性欲低下的患者往往没有阴毛和胡须。野史中，太监其实也是有欲望的，而且服用了药物就可以性交。这点我们从因前列腺癌患者为了避免复发术中同时将睾丸切除的病案中也可以得到相关验证。这样的患者也会有晨勃，但是完成性交很难，这让他们很难受。 我建议你现在把精力先放到学习与工作上来，体格上加强锻炼。我推荐你看一下安东尼.罗宾的书。加强一下内心的修为。你现在认为自己精液量少了，说明你还在射精才知道的。我建议你现在不要性交也不要手淫，禁欲一个月后你试试。到时候你需要一把打开你心门的钥匙，可以吃一片“希爱力”或“艾力达”，一切就都好了。患者提问：尊敬的张大夫你好！首先非常感谢你这么详细积极地回答了我的问题！太感动了！真有点出乎意料！首先我承认我心里确实太关注和纠结这个问题了！我也能接受你提供的建议！但是有一点我想说清楚，去年农历八月份之前也就是前列腺炎没复发之前性欲是正常的！三四年前没患前列腺炎性欲更是旺盛！就是去年前列腺炎复发之后一直到现在都没有什么性欲！而且前列腺炎也没有真正治好！我想可能是前列腺炎复发之后睾酮降低了！当然之前纵欲也是睾酮降低的原因。你觉得就这个情况该这么治疗呢？有哪些能增强性激素不会抑制自身睾丸分泌的药物可以推荐一下吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：那你现在前列腺炎有什么症状？我认为前列腺炎没有症状可以不处理。现在补充雄激素的药物补充的都是外源性雄激素，对自身睾丸都有抑制作用。激素检测本身不准确性很大，所以我建议你不要太关注这个结果。我不知道你现在结婚没有。是否有结婚久了所以对性伴侣欲望下降的可能？其实你这个年龄把心态调整好是没有什么问题的。运动可以增加雄激素的敏感性是一个很不错的提高生活质量的办法。其实我觉得前列腺炎和性欲没有关系，睾酮是睾丸分泌的，性欲跟雄激素水平和你的大脑有关系，这两点都和你的前列腺没有关系。如果你能买到希爱力可以吃一片试试，这个就是打开你心灵的钥匙，当然吃完需要有性刺激。这个药不好买，如果买不到可以买艾力达或者万艾可也可以。只不过希爱力效果更持久。如果你现在觉得性生活不满意应当回想一下当时是否有其它什么因素困扰了你。患者提问：尊敬的张大夫你好！非常感谢你对待病人这么有耐心！回答的如此详细！对待病人就像对待自己的亲人一样亲切！能碰到你这么一位好大夫也是我的荣幸啊！今天我去了当地另一家三级甲等的中医院做了性激素五项检查：睾酮889.86（142.39-923.14）雌二醇27.16（11-44）促黄体生成素3.02（1.14-8.75）促卵泡生成素2.44（0.95-11.95）泌乳素23.49（3.46-19.4），精液常规检查：精液量4ml（大于等于2ml)温度37，液化时间60分，液化状态：完全液化,颜色：乳白，气味：腥，酸碱度7.2（大于等于7.2），粘稠度：适中，a级精子14.80%，b级精子16.09%，a级+b级精子30.89%（a级大于等于25%为正常a+b大于等于50%为正常）精子活动率：a+b+c=50.67%（正常是大于60%），精子密度：187乘以10的6次方(正常为:大于等于20乘以10的6次方),直线性53.16%，摆动性63.65%，前向性81.16%，红细胞;0,圆细胞;0,其他我就不写了太多了，请你帮我看看，性激素与上次比较泌乳素又高了一点有没有关系不过睾酮好像较上次检查时高了？而且我的精子活力差是什么原因会导致不孕吗？与前列腺炎有关系吗？与之前纵欲致阳痿还有性激素异常有关系吗？而且我平时几乎没有性欲，今天手淫取精液时，也是较难勃起，勃起后硬度也不够，只有在射精时才比较坚硬！有点阳痿，偶带套性交不易勃起，勃起后很快就射精了，现在看到这个结果非常着急，为什么这些难治的病都在我身上了，恳求大夫指导！该如何治疗？谢谢！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 现在你觉得自己有很多问题，为什么这些问题都发生在你身上？但是我觉得你没有问题，你的问题只有一个就是你想的太多了，我也看你和其它医生之间的咨询了，尤其是唐文豪医生的对话。现在大家都说你没有问题，你的那些指标我都不认为有问题，雄激素本身检测不准确，而且一天也是波动变化的，再者像唐文豪医生所说，没有单纯雄激素降低的，为什么一下给你查好几像激素而不是单纯雄激素一项，只有LH升高时，雄激素减低才有临床意义。可是你就是觉得自己有问题，所以我认为你的问题来自内心。男人要有勃起需要有性刺激，你可以接触一些黄色的视频试试，你现在心理压力可能比较大，所以你取精手淫的时候才会比较费劲。还有你这次精液检查之前禁欲了多久。我不是建议你禁欲1个月再试试吗？1个月后可以吃一点我给你推荐的希爱力，艾力达，或者万艾可都可以。欲望的问题摆明的，你不饥渴。你上次吃撑了，所以你要有饥渴的感觉必须要饿，你现在不饿还要有胃口，没有胃口就怀疑自己有问题。我认为这不是一个道理吗？还有一个是否饥渴的问题就是你的内心了，如果好久你不吃你喜欢吃的东西看到了肯定有胃口，但是即使饿了每天吃也就不想吃了。射精快的问题也是可以调节的。首先你要注意锻炼身体，每天两百个深蹲，你先联系一个月，性生活腿部要有力量。否则你就不能对性生活的质量要求那么高。 关于是否能生育的问题，我们诊断不孕的标准是接触避孕同居1年不怀孕称之为不孕。精子质量好坏只是对你生育力的评估，不能说明你是否能怀孕，而且我觉得你的精液报告质量还不错，这种情况先不处理，如果的确存在1年以上不怀孕的情况也是夫妇双方同时就诊再制定治疗方案。患者提问：首先非常感谢你在百忙之中回答了我的问题！而且回答的如此之详细！很有耐心！没想到自己在最绝望的时候会遇到你这么好的一位医生！挺让我感动的！希望我的病能在你的指导下会很快好起来的！另外呢我从前列腺炎复发之后一直没有什么性欲！就算禁欲时间再长只是有比较轻微的性冲动！而且有一点尿频！如果在憋尿和性生活频繁小腹会有些疼痛，不过是短暂的！精液质量差我想跟前列腺炎有关系，至于前列腺炎两次培养均是阴性，没夜尿和射精疼尿常规也正常，吃了那么多抗生素和中成药都无效，我想应该属于无菌性的，不过多次查前列腺常规白细胞3+卵磷脂小体2+,我想一方面改变不良生活习惯，另一方面吃点治疗前列腺炎的药效果可能会更好一点！你可以给我介绍一些治疗前列腺炎效果很好的药吗？患者提问：张大夫你好！不好意思又来打扰你了，我今天就你说的试着看了些黄片，结果阴茎勃起正常。看来勃起功能的确和心理关系比较大，我还去药店问了你推荐的几种药，希爱力和万艾可都有，真是有点喜出望外！不过价格确实不便宜啊，一百二三才一片啊！这药吃了会延长性爱时间吗？吃多了会有依赖性吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你终于开窍了。时间的问题也不是每次都一样的。也和心理，精力以及你的体力有关系。那个药没必要总吃。你先买一片感觉一下，服用完40分钟就起效了。你晚上做几次也是可以的。没有依赖性，只是你吃完可能会有头疼背痛脸红的症状，这些都不严重不要在意就可以。时间的问题一步一步解决。患者提问：谢谢你给予我这么多的帮助！我想我的病会在你的指导下慢慢好起来的！最后祝你工作顺利万事如意!河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你没病，你去买本安东尼罗兵的《唤醒心中的巨人》吧，这本书不仅对你生活对你人生都有很大帮助。你这么年轻，多读点书。当你看完这本书后你会觉得没看过这本书的人是他的遗憾。这本书很便宜，也就30多块钱吧。30多块钱除了买本书别的也干不了什么了。阳痿不是病，你的身体是由你自己操作的，不在于医生和那些药物。医生和药物只是唤醒你而已。患者提问：好谢谢你的提醒！我去买本看看，我想对我人生会有很大帮助的！
张宁 2018-11-26阅读量8832
病请描述： 孕前检查的神话违背了希波克拉底的医疗观 近年来人们逐渐开始对优生优育格外的开始重视。我中心称之为“优生优育优教技术中心”，但是我觉得关于优生优育我们孕前能做到的很少。孕前检查意义有限，我不推荐做太多。目前已经明确可以导致胎儿出生缺陷或流产的疾病有限，如甲亢、甲减、糖尿病等。而大部分胎儿异常与早期流产都和胚胎自身发育错误有关系，而这种错误绝大多数源自受精卵形成时卵子最后一次减数分裂时不可避免的错误导致的，而之前是没有办法预防的。河北省人民医院生殖遗传科张宁《2012年中国出生缺陷防治报告》中指出：我国出生缺陷总发生率约为5.6%，以全国年出生数1600万计算，每年新增出生缺陷约90万例，其中出生时临床明显可见的出生缺陷约25万例。根据世界卫生组织估计，全球低收入国家的出生缺陷发生率为6.42%，中等收入国家为5.57%，高收入国家为4.72%。5%基本上就是自然界人类出生缺陷的背景发生率。预防胎儿形成缺陷我们能做的很少，我们现在可以做到的是通过孕期各种检查，预防很少一部分胎儿形成缺陷，及早的发现宫外孕，预防一部分自然流产的发生，尽早发现部分胎儿缺陷及时引产避免出生。限于目前的科技，避免出生缺陷而不是避免形成缺陷，我们可能能做的更多，更有意义。自然界自然流产风险大概是15%，随群体年龄增加风险可能更高。而至少有60%以上的自然流产是没有办法避免的。（源自异常胚胎的早期淘汰）下边为大家解释一下我们现在孕前常规进行的孕前检查项目以及意义几何。女方：孕前我认为意义比较明确的检查有“甲功四项”，采血检测，检查的是甲状腺这个器官是否正常，甲状腺这个器官和自然流产胎儿发育缺陷有一定关系。常见疾病有甲减，甲亢、亚临床甲减等。甲减和甲亢患者多有自觉症状，因此如有类似情况多已经知晓。而亚临床甲减平时可以完全没有症状也不需要特殊处理，唯独在妊娠特殊生理时期前就需要控制好。因为怀孕后会进一步增加甲状腺的工作负担。这项检测是我非常推荐的检测。但是本身关于亚临床甲减的问题，严重的话肯定是和胎儿出生缺陷有相关性的，但是轻度的甲减是否对胎儿造成影响目前的医学资料依然无法确定，因此指南给予的建议是对于轻度亚临床甲减不推荐也不反对给予优甲乐补充治疗。但我个人倾向于孕期给予药物控制。甲功四项检测对于月经周期大于35天以上的人群最好是检查一下。 另一个采血检测项目“优生检测”（优生八项、优生五项等），检查项目主要包括：近期有无弓形虫，风疹，巨细胞，疱疹等病毒感染，这些感染的确对胎儿发育缺陷有关系，但是目前这一类检测在检测方法上还有一定缺陷，结果也“只能作为参考不能作为诊断”，假阳性或者假阴性的结果比较常见。而医务人员和患者易将假阳性结果误认为诊断结果。而优生检测主要也是排除近期是否有类似弓形虫等感染，不代表怀孕后不会感染弓形虫，风疹，巨细胞、疱疹等类似病毒。但是鉴于本身病毒检测目前通常建议同时检查一种病毒的IgG与IgM两种抗体因子，通过两种抗体的变化趋势来辨别结果假阳性还是的确有感染，对于孕后怀疑有类似病毒感染的病例进行相关病毒检测后可以和孕前的数据进行对比，以明确胎儿发育异常是否与病毒感染有关。总之这个检测意义有限。目前市场上试剂盒较多，层次不齐，检测流程尚待统一规范。我不是很看重这项检测。 女性“性激素六项”我不推荐作为常规检查项目。性激素六项检测主要适用于有排卵障碍的妇女，评估卵巢和垂体功能。因此对于月经周期在40天以上的妇女有一定检测意义。而对于月经周期在26~35天之内的妇女我认为没有检测意义。对于月经周期小于25天或大于35天的妇女，可以先超声监测排卵，确定排卵是否正常，然后再排卵后5~7天进行雌、孕激素明确黄体功能是否正常。记住：激素检测分开检测比一起检测意义要大的多。 泌乳素是激素六项中的一项，“泌乳素”轻度升高与自然流产的发生有关系，但没有必要作为常规检测。对于月经周期不规律的妇女（月经周期在35天以上或者小于25天的妇女）检测意义比较明确，可以孕前采血检测一下。 关于“妇科超声检查”，对于月经周期在26~35天之间的妇女，我们视为月经规律。如果一年之内做超声检查过子宫与卵巢的情况也没有特殊病史我觉得没有必要做超声。如果进行超声检查尽量可以选择下次来月经前两周进行超声检查，这时正值排卵期路可以了解排卵的情况及子宫内膜的发育情况，还可以通过超声明确是否有卵巢囊肿与子宫肌瘤。但是对于月经周期在40天以上的妇女，我建议一个周期连续3~5次的超声检查监测排卵情况。如果有问题及时制定促排卵治疗方案。 微量元素和叶酸水平，这些是我明确反对检查的项目，这个“概念性检查”也是对大家误导比较大的。因为检查本身准确性，参考值，指导用药意义都不大。报告参考值也不分孕期与非孕期这有什么好参考的？而且经常有微量元素检查两次结果相差时间不长却不相符的时候。检查的这些微量元素水平或许只能反映我们代谢的水平而不一定是体内是否储备充足。微量元素检查无非也就是“钙、铁、锌、硒、铜”五种元素。难道人体只需要这五种元素吗？你的心不应当被这些检查所约束。难道化学周期表中的元素就是自然界所有的元素吗？还是只是人类已知元素而已?直到现在，我才略略领悟到毛主席所说的解放思想。叶酸检查无非也就是微量元素检查的一个“概念升级版”。微量元素和叶酸水平检测“虽不准确却之所以存在”，是如果把这个检查用于一个长期不能进食的患者，进行检测我想还是有一定评估意义的，但是如果“异想天开”的把这个检查项目运用于孕前检查，有悖于常理。孕期营养补充的精髓是补充而不是检查，也不是检查后补充。这个检查对于补充多少如何补充也是没有指导意义的。一般孕期补充的复合维生素（药字号产品）都是按照国家推荐标准成比例配好的，没有单独重点补充的必要（铁和钙除外，铁和钙在孕16周以后常规单独补充）。 ABO夫妇血型抗体效价，就是一般人说的胎儿溶血检测。如果女方是O型血，而男方不是O型血的夫妇。这个是孕16周后的检测项目，不论是第一胎还是第二胎孕前都没有必要检测。夫妇抗体效价除非极度增高，通常是大于试剂盒检测上限，才有明确临床意义。而轻度增高很常见，一般没有太大临床意义。 对于血清血抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体等生殖抗体检测，目前官方教科书中尚未承认其检测临床意义，且有淘汰的趋势，不推荐检测。男方精液检查中的抗精子抗体检测官方是认可的，但是不推荐作为常规检查项目，我也不推荐作为孕前检查项目。只有在精液液化异常，精浆粘稠，精子凝集的精液标本中进行检测，意义才比较明确。 医生还可能推荐你做一个宫颈防癌筛查，也叫做TCT（宫颈液基细胞学检查），这个检查目前推荐已婚妇女1-2年做一次。一般单位体检会包括，如果你一两年之内做过记得跟医生说，就不做了。如果你不愿意做你也告诉医生，要不他可能直接给你开了，这个检查大概100-200元钱。 白带检查，我觉得你没有症状就别查了。其实孕期因为雌激素升高，霉菌性阴道炎很常见。血常规可以检查一个。 男方：非怀孕载体。我反对将精液检查作为男方孕前检查项目。如果男方没有2次以上自然流产史或出生缺陷史，我建议什么也不用检查。精液检查一般在禁欲3-7天之间（包括3与7天）检测。但是这个检查指标本身是用于评估男性生育能力的，且只能作为参考，精子质量比较差的情况也是可以怀孕的，且这个和自然流产、宫外孕、胎儿出生缺陷也没有关系。一般我不推荐检查，更反对曾经有妊娠史的男士进行精液检查。因为目前大多数医院采用的计算机精液检查，虽然检查方便快捷，但计算机精液检查操作系统无法详细区分精液中杂质与精子，因此往往经常出现把杂质误认为精子的情况，而此时杂质是不会动的，因此造成精液报告中精子成活率较实际水平低。把正常精液报告为异常的情况。因此许多本没有问题的群体在进行精液检查时，报告单也提示异常。而进行精液检查的夫妇又过度在意这个指标，带来不必要的心理压力，使怀孕本来轻松的事情变得焦虑。 关于精子畸形率的检测，更是不推荐作为常规检测项目。精子畸形率检测是指精子的形态而非精子所携带的遗传物质。这个检测和自然流产与胎儿出生缺陷是没有关系的，通常用于试管婴儿助孕过程中精子授精能力的评估。在《WHO男性不育标准化检查与诊疗手册》中，WHO推广的是精子浓度（密度）和总活动率的检测，甚至对于a级与b级精子的分级也是认为不可靠的，现在在第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》已经取消了a级精子与b级精子的分级，而统称为前向运动精子。而精子畸形率检测。因为各实验室质控环境与判断标准的差距尚不推荐作为常规检查，且指出精子畸形率不作为诊断数据。即使检测出来有问题也不足以说明问题，反而增加心理负担。而精子畸形率对于1年以上不怀孕的夫妇检测才有一定临床参考意义，孕前检查没有太大临床意义。 夫妇双方染色体检测，夫妇一方染色体有平衡异位或罗伯逊异位的情况下可以导致自然流产率和胎儿出生缺陷风险的增加。但是因为相对少见，且检测费用相对较高，物价局规定收费标准为360元/人。目前没有推荐作为“没有自然流产史的夫妇”的孕前常规检查项目。我也不推荐检测。但是对于有两次及以上自然流产史的患者我推荐检测，大概一方有染色体异常的几率是4~8%。 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测等传染病检查，视个人情况而定吧。一般单位体检可能有乙肝的检查，但是丙肝和梅毒，艾滋抗体不在常规检测范围之内。 上述检验项目无需空腹。 在这里我讲一下“医疗观”应该是怎么样的。我先讲一段历史，大家知道“希波克拉底”吧。人类历史上推动医疗跨时代发展的标志性人物。希波克拉底的伟大不在于他的医德，而在于他的世界观。当然没有高尚的医德就不可能形成正确的世界观。他的可贵之处在于他打破了“僧侣与巫医”医疗的神话，把医术从魔术与迷信中拯救出来，使之成为更为科学的体系，取之以“陪伴和观察，给予适当可能有用的药物”作为治疗手段。希波克拉底出生在公元前460年，要知道在那个时代僧侣与巫医在一起给患者看病的。医生给患者用了药好了，僧侣给患者改了风水患者也好了，巫医给患者驱了鬼神也好了。希波克拉底站在一旁观察患者的病情发展，照顾患者，患者的病也好了。这叫什么？叫自愈。证明了医生在疾病痊愈过程中能做的仅仅是“有时治愈、常常帮助、总是安慰”，而不是“常常检查，总是用药，好大喜功，有时治愈”。自然科学和我们的社会发展到了今天，我们虽然已经不再迷信僧侣和巫医。但是迷信却从未改变，开始迷信科学。大家崇尚科学，却不知道科学发展到了什么地步。大家听说了一些尖端的医疗科技，却不知道这些尖端的科技距离你我的生活还有多远。即使一些技术有了，也不一定能够运用于临床了，即使少数医院应用于临床了，普通群体也不一定是可以享受到的，或者消费的起的。即使目前我们享受到的医疗技术，也未必那样的准确或者说意义是十分明确，却充斥着假阳性和假阴性。这是在检验指标制定之初假阳性和假阴性可能就被设计于其中的，因此给有问题的患者检查要比在正常人群中筛查更有意义。你检查之前想要的未必是医疗技术本身能给的，如果医患沟通不畅就成为矛盾的根源。希波克拉底：“医生全部医术的首要目标就是治好有病的人。如果可以通过不同的方法达到这一目标，那么应该选择“最简单”易行的方法。这样，医生才能与好人，精通医术的名声相称，而不是一心贪图那些低成色的普通硬币。”我在这里最想表达的是，看我们的世界谁能够准确的预测未来？什么样的人在预测未来。玩股票的通过各种软件和指数在预测股票的变化，你看有几个挣钱的。街头算命的也在帮人预测未来。还有就是医院的医生用检验检查在帮你预测，我认为用检验检查预测疾病的变化趋势是有一定的可能性，但是通过孕前检查预测疾病是否发生这就变得无法准确了，且这些检查越来越变得“龙蛇混杂”。大肆开展孕前检查有悖于希波克拉底所阐述的“最简单原则”。孕前检查应当尽量采取少而精的原则。在这里我并不是想庸俗的劝大家少花钱，如果花钱真的可以解决问题固然是好的。只是恐怕花钱之后带来的是更多的困扰。只是不想大家被类似许多临床意义有限的检验指标所困扰，耽误太多的精力与宝贵的时间。孕前检查不能预防宫外孕，只能预防极少的自然流产和出生缺陷。只是想让大家对类似问题有一个正确、深入的认识。人类寻求药物治疗之所以成为一种必然，是因为生病的人也想享受健康人的生活乐趣。更有甚者怀孕前吃中药调理，我不否认中医的效果，但是如果迷信中药，把中药当“仙丹”，恐怕带给我们的只能是困扰。（药品本身是治病的，但是在没有病的情况下使用想达到优生优育的目的，预防自然流产的目的，是不可能的。至少类似想法是缺少理性的） 希波克拉底——我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并约束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽然人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。我以为这个世界本不应该有专家，只应该有学者。因为绝大多数人的思想都会被主观因素所约束。医生最容易犯的，且无法避免的错误就是教条主义错误。尽信书不如无书。 泌乳素采血注意事项：泌乳素分泌水平极易受到性交、吸允乳头、情绪激动、运动、饱餐、饥饿的影响。检测时我们通常要求患者当天不要有性生活，洗澡时避免揉搓乳头。上午10点左右走着去采血，不要因为赶时间跑着去。为了避免饱餐和饥饿状态对泌乳素的影响，要求患者当天进食碳水化合物类的食物，如米、面之类。这些对泌乳素水平没有太大影响。而忌食蛋白质类（如牛奶、鸡蛋，瘦肉），脂肪类（如肥肉，油脂）食物。曾经有一个患者听我说完就吃了炒米饭来的，这里边有油最好要避免的。这个泌乳检测也是我推荐的检测项目。
张宁 2018-11-26阅读量9493
病请描述： 一、定义复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光 精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％，青少年发生率则在9、5％-16、2％，青春期后期约9％-26％。精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1、人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5、左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7、右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1、影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2、实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3、睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，临床上多数文献报道以手术治疗为主，部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1、复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质，它们主要有两方面的生理功能：一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)、等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/次，口服，每天两次，连续服用4～6个月。2、克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能；克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d，剂量范围为12、5-40mg/d，剂量超过200mg/d明显抑制精子发生、腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；克罗米芬25mg/d，30d为1疗程，用药25d、停药5d，连用3个疗程。3、伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4、通精灵:柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1、手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2、开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用，但该部位静脉属支较多，淋巴管较丰富，同时动脉分支也较多，与静脉属支关系密切，若损伤则可能发生睾丸萎缩，临床资料显示术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率约为3%～40%，睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免一并结扎淋巴管，防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉，又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势，应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言，而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术，其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻，且因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术:随着介入放射学的发展，精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段，又是一种良好的治疗方法，但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症，避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点，可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症，其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高，使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张，而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1、精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2、精索内静脉结扎后未切断；3、存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支，并逐渐汇合，在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4、精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变，可致精索静脉曲张复发；5、血管痉挛变细，造成遗漏；6、误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1、经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点，但该术式的长期效果正在进一步观察中；2、经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳；3、栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1、阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症，发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤，导致淋巴液外渗，局部水肿明显，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，即使误扎了睾丸动脉，后两支足以提供睾丸足够的血供，不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3、神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中，可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经，还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中，经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间，症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木，一般出现在手术后0～10d(平均3d)，症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道。精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出，并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4、输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症，因为在手术中，输精管呈白色，触之质地坚韧，管状结构，明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构，任何泌尿及男科的医师都能正确辨认，并且加以分离，避免无意钳夹。5、急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关，因睾丸动脉与精索内静脉伴行，术中易损伤。损伤后，使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重，抵抗力进一步降低，从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛，可能与精索本身的解剖结构相关，在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适；手术中腹腔和盆腔脏器损伤，如肠管、膀胱等，多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起；偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤，多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度向侧方牵拉，手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致；或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。参考文献1、吴阶平．吴阶平泌尿外科学．山东科技出版社．2005、1951-19532、AkbayE，CayanS，DorukE，et al．The prevalence of aricoceleandvaricocele—related testicular atrophy in Turkish children andadolescents．BJUInt，2000，86(4)：490、3、郭应禄．男科学．北京：人民卫生出版社．2004，1624-1629、4、GreenbaumE，AmirJ，Volovitz B. Prevalence of adolescent varicocele．ArchPediatrAdolescMed，2001，155：855-856．5、Thomas JC，Elder JS．Testicular growth arrest and adolescent varicocele：Does varicocelesize make a difference?[J]、J、Urol，2002，168：1689-1691．6、Skoog SJ．Roberts KP，Goldstein M，et a1．The adolescent varicocele：What's new with an old problem in young patients?[J]、Pediatrics，1997，1O0：112-122．7、Kass EJ．Adolescentvaricocele[J]．Pediatr Clin North Am，2001，48：1559-1569．8、房磊臣，丘彦，幸贵邦，等. 左旋肉碱和乙酰左旋肉碱联合治疗严重少弱精子症患者成功妊娠1例[J]、中华男科学杂志，2006，12(11):1041-1043、9、官毅，郑新民，郑航，等. 勃锐精治疗弱精子症疗效观察[J]、医学新知杂志，2006，16(2):87-89.10、Vicari E，Calogero AE. Effects of treatment with camitinesin infertile patients with prostato vesiculo epididymitis. Hum Reprod，2001，16(11):2338-2342、11、李桂民，沙英智，姜红春，等. 复合肉碱治疗精索静脉曲张性不育. 中国现代药物应用，2009，3（7）：124-125.12、张舒平，周安方，等、伸曲助育汤治疗精索静脉曲张性不育的临床研究、湖北中医学院2007届硕士学位论文，2007：16-38.13、谭育红.特发性男性不育症的药物治疗进展[J].中国男科学杂志，2006，20(1):60-62.14、王世锋，刘淑花，等.精索静脉曲张并发不育症治疗方法的比较研究[J].中国计划生育学杂志，2008，151（5）：296-297.15、冯奕，崔云，郑武.中药结合手术治疗精索静脉曲张不育症78例临床观察[J].浙江中医杂志，2009，44（5）：339-339.16、Dai P.Treatmentofvaricocele[J]. ModernMedicine&Health，2000，16(6):548-520.17、Misseri R，Gershbein AB，Horowitz M，et al.The adolescent varicocele. II: the incidence of hydroceleand delayed recurrent varicocele after varicocelectomy in a long-term follow-up[J]. Br J Urol，2001，87(6):494–498.18、Pintus C，Matas MJR，Manzoni C，et al.Varicocele in pediatric patients: Comparative assessment of different therapeutic approaches[J].Urology，2001，57:154-158.19、Esposito C，Monguzzi G，Gonzalez-Sabin MA，et al.Results andComplications of laparoscopic surgery for pediatric varicocele[J]. J Pediatr Surg，2001，36(5):767-769.20、Riccabona M，Oswald J，Koen K，et al. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques[J]. J UROL，2003，169(2):666-668.21、Chen C.Varicocele in male factor in fertility:role of laparoscopic varicocelectomy[J]. Int Surg.2006，91(5Sup-pl):90-94.22、Al-Kandari AM，Shabaan H，Ibrahim HM，et al.Comparison of outcomesOf differen tvaricocelectomy techniques: openinguinal，laparoscopic，and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial[J]. Urology.2007，69(3):417-420.23、Wu CH，Wu HF，Liang DY，et al.The diagnose and therapy of 128 cases with varicocele[J].J ournal of Ningxia Medical College，2005，27(3):204-206.24、Yang SQ，Wang YJ，Wang YC，et al. Sclero therapy of varicocele: A retrospective analysis of 72 cases[J]. Journal of Clinical Radiology，2002，21(5):381-385.25、李大伟，刘海南.精索静脉曲张术后复发的原因及预防[J].山东医药，2008，48（30）：113-114.26、陈幽停，许承斌，王玉兰，等. 睾丸静脉主干结扎治疗复发性精索静脉的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2002，20（2）：131-132.27、Kewani MM，Juxta-renal varicocelectomy for recurrent varicocele following retroperitoneal operation[J]. Arch Androl，1998，41(3): 173-175.28、Bigot JM，LeBlanche AF，Carette MF，et al. Anastomoses between the spermaticand visceralveins: a retrospective study of 500 consecutive patients[J]. Abdom Imaging，1997，22:226-232.29、Feneley MR，Pal MK，Nockler IB，et al. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele[J]. BrJUrol，1997，80:642-646.30、Niedzielski J，Paduch DA. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: Implications of intraoperative venography[J]. J Urol，2005，74(5):2003-20061.31、KocvaraR，DolezalJ，HamplR，et al. Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicul oedema and decline in testicular function according to the LH-RH analogue stimulation test[J]. Eur Urol，2003，43(4):430-435.32、Chrouser K，Vandersteen D，Crocker J，et al. Nerve injury after laparoscopic varicocelectomy[J]. J Urol，2004，172(2):691-693.33、龚永生，杨宇如. 睾丸去神经支配对生殖细胞凋亡的影响(摘要)[J]. Asian J Androl，2002，4(3):S52.34、Kim ED，Leibman BB，Grinblat DM and Lipshultz LI. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure.J Urol 1999；162:737-74035、曾力，姬西宁，叶自光，等.精索静脉曲张复发原因及治疗[J].临床泌尿外科杂志，2002，17（9）：475-476.
张敏光 2018-07-30阅读量7238