病请描述：健康科普冠心病防治小课堂当前，冠心病已成为我国最普遍的健康问题之一。冠心病的发病率高、死亡率高，严重危害人类的身体健康。哪些人更容易得冠心病？冠心病如何治疗和预防？今天，下面就来给大家全面讲解。01什么是冠心病？冠状动脉是负责输送血液到心脏的血管，当这条重要的血管因动脉粥样硬化而引起血管狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。02冠心病的主要致病因素冠心病主要致病原因是冠状动脉粥样硬化斑块形成。动脉粥样硬化的发生发展受多种因素的影响如高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸血症、肥胖、吸烟、高脂饮食、缺乏运动、过量饮酒、男性、年龄、家族史等。上述因素可促进冠状动脉粥样硬化斑块的发生、发展，从而造成冠状动脉的管腔狭窄，当狭窄达到一定程度，便会出现心肌缺血。这些因素增加了冠心病的发生概率，被称为冠心病的易患因素。除了性别、年龄和家族史是不可控危险因素，其他易患因素都是可控的，所以无论是冠心病的预防或治疗，都要控制好这些因素。03冠心病的临床症状冠心病临床症状主要是心绞痛，但表现多样。典型的心绞痛多在活动或情绪激动时发生，表现为位于胸骨中下段的压榨性疼痛，可放射至颈肩部、上肢或背部，持续时间多在数分钟到半小时内，可伴有出汗。需注意的是，很多时候患者心绞痛症状并不典型，可能在休息时出现，可表现为胸闷气促，部位也仅仅位于颈肩部、上肢、背部、脸颊部或上腹痛，有些病人误认为是肩周炎、牙痛或胃病，容易误诊。04如何预防冠心病？01健康生活 戒烟、限酒、保持良好作息时间，合理饮食，适量运动。02避免“三高”高血压患者应遵循医嘱，规律用药，控制血压在合理范围内；高血脂患者应低脂饮食，必要时在医生指导下使用药物治疗；糖尿病患者应严格控制血糖，预防并发症。03保持良好心态保持乐观、积极的心态，避免过度紧张和焦虑。05冠心病的治疗方法1、非药物治疗：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等。2、药物治疗：主要目的是缓解症状，延缓冠脉病变的进展：如抗凝治疗（用于急性心肌梗死患者，普通肝素或低分子肝素等）；抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等）；扩张冠状动脉（硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等）；血压控制（β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂等）；血脂控制（胆固醇合成抑制剂阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，胆固醇吸收抑制剂依折麦布，及PCSK9抑制剂等）；血糖控制（口服降糖药、胰岛素等）。3、手术治疗：包括心脏血管介入治疗（心脏内科医师完成）和冠脉旁路移植术（心脏外科医师完成）。冠脉介入治疗，俗称“支架植入”，是经桡动脉或股动脉进行冠脉造影，在X线下对病变狭窄部位行球囊扩张，并植入支架或应用药物球囊，消除或减轻冠脉狭窄，使心肌恢复供血。 冠脉旁路移植术（CABG）也就是通常所说的搭桥手术。此手术在心外科实施，心外科医生使用患者身体其他部位的血管作为“桥血管”，将其从升主动脉绕过狭窄/闭塞的冠脉搭至病变远端正常血管段。值得注意的是，明确的冠心病，无论采用哪种手术方法，均需要终身服药治疗预防再次心绞痛发作，同时要注意改善生活方式和饮食习惯，积极控制高血压、糖尿病、高血脂等冠心病的易患疾病，对冠心病的治疗和提高生活质量都非常有意义。06温馨提示立冬已过，寒意袭来，此时正是心血管疾病的高发时期。特别是对于有冠心病病史的人群来说，秋冬时节是非常严峻的考验。因此，对于老年人及冠心病高危人群，在注意改善生活方式和饮食习惯同时，冬季也要做到防寒保暖、适量运动。建议：1.注意保暖，特别是脸和四肢的保暖，在温度低的时候应该避免外出，以免受到冷空气的刺激。尤其是寒露后的“寒冷天”，由于空气中雾霾增高，含氧量降低，患有心脑血管疾病的人很容易出现胸闷、气短等症状。2.要避免在寒冷的环境中运动，但是为了增强机体抵抗力，天气好的时候应该适当进行一些室外活动，如散步、慢跑等，运动可以增强心肺功能，提高心肌供血能力，有助于预防冠心病。3.晨练别太早，不少中老年人都有早起晨练的习惯。但在初冬，这有可能带来很大的健康风险。建议有心脑血管病史的人在冬季应尽量避开早间时段锻炼。
郑远 2025-02-28阅读量894
病请描述：天旋地转、恶心、呕吐……眩晕常让患者痛苦不堪。 在门诊，眩晕的患者病情往往比较复杂，通常伴有或者不全伴有耳鸣、偏头痛、失眠、心慌、恶心、呕吐、血压异常、眼球震颤等症状。 什么是眩晕感呢？ 眩晕是因机体对空间定位障碍 而产生的一种运动性或位置性错觉。人体维持正常的空间位象有赖于视觉、本体感觉和前庭系统，称“平衡三联”，其中前庭系统最为重要。 其中任何一个或几个环节出现问题，就会出现相应的眩晕症状，表现为视物旋转或自身旋转感，也可表现为摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等，患者不敢睁眼，常伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候。 据我整理资料发现可引发眩晕的疾病多达几十种： 首先，单从发病部位来看，有周围性眩晕和中枢性眩晕。周围性眩晕是由内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段（在内听道内）病变引起的眩晕，包括急性迷路炎、梅尼埃病等。中枢性眩晕是指前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起的眩晕。 从病因分类：为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。 第一、非前庭性眩晕 1、血管疾病（心律失常、高血压、低血压） 2、血液疾病（贫血、红细胞增多症） 3、内分泌疾病（低血糖） 4、环境变化（高温、缺氧） 6、活动过度（久立、过劳等 7、头部轻微外伤后综合征 8、视觉疲劳及眼部疾病（重症肌无力、青光眼） 9、低血压 低血压引起的眩晕特点是： 站立过久、疲劳、饥饿或突然起立时发生眩晕或晕厥症状，平卧休息片刻 后可缓解，发作时常伴有耳鸣，但无听力减退。主要是因轻型低血压引起轻度的大脑缺血、缺氧而致眩晕。 10、精神性眩晕 由焦虑及其他精神障碍疾病引起的眩晕。特点是：眩晕几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作；注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显；主观感觉障碍；心慌、胸闷、气促等躯体症状；睡眠、消化常有问题是指由焦虑及其他精神障碍疾病引起的眩晕。特点是：眩晕几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作；注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显； 主观感觉障碍；心慌、胸闷、气促等躯体症状；睡眠、消化常有问题。 11、颈椎病 颈椎病引起眩晕的可能原因包括：椎动脉在颈椎横突孔走行过程中受压；颈交感神经受刺激引起的椎动脉痉挛；反应性水肿等。 临床诊断颈椎病需同时具备3个条件：椎间盘和椎间关节的退行性改变；邻近组织和结构受累，包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累； 与上述病理学改变一致的临床表现。 第二、非前庭性眩晕 1、后循环缺血（椎基底动脉供血不足） 2、脑出血 3、脑肿瘤 4、脑炎 5、脑梗死 6、脑出血 7、急性冠脉综合征 8、中毒 9、性阵发性位置性眩晕 俗称“耳石症”，特点是：头位变化时发作眩晕（起床和卧床、抬头、 转头时可诱发）；发作后短时间内仍可有头昏沉感；眩晕症候有自我好转性，也可复发；不伴发听力下降、耳鸣，亦无复视、行走不稳感等脑干症候。 10、梅尼埃病 梅尼埃病（美尼尔氏综合症），又称膜迷路积水，是一种原因不明的以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。典型临床表现为：发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣和（或）耳内闷胀感。其诊断标准是：2次或2次以上眩晕发作，每次持续20分钟至12小时；病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降；患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感；排除其他疾病引起的眩晕。 11、前庭神经元炎 12、迷路炎 称内耳炎，是化脓性中耳乳突炎 常见的并发症。眩晕程度逐渐加重，且均伴有 听力下降。 13、淋巴管漏 好了，我整理了很多可能引起眩晕的病因，小小的眩晕病因都很复杂，涉及多种学科（神经内科、五官科、眼科、骨科、心血管科、精神心理科、康复科），病因复杂，易出现漏诊、误诊及误治。 针对病因，明确诊断非常重要！ 首先，要预防和控制眩晕发作，应首先从改善生活习惯，控制高血压、高血糖、高血脂等疾病做起。 其次，注意饮食均衡，少吃油腻、甜食等；保证高质量睡眠；适当运动，提高抵抗力。运动对体质、情绪调节都比较好。王明杰博士建议，但运动量不宜过大，有眩晕的患者应注意避免头部的强烈运动。 还有最重要的是：加强情绪管理。部分患者单纯由情绪引发的眩晕，容易焦虑，导致恢复缓慢。 那么，如何治疗眩晕呢？ 必须明确诊断后，针对病因治疗： 1、口服药物：盐酸氟桂利嗪，甲磺酸倍他司汀片等。 2、静脉注射药物 3、手法复位 4、高压氧 5、针刺（电针、针刀、火针等等） 6、中药 7、运动康复锻炼 8、手术 治疗眩晕，由于病因复杂，根据全身情况寻找可能的病因。只有找到病因，对症下药及治疗，才能解决痛苦。
王明杰 2024-09-06阅读量2197
病请描述：随着医学科技的飞速发展，胸腔镜微创手术因其独特的优势，已逐渐成为肺结节治疗的首选方案。与传统开胸手术相比，胸腔镜手术不仅切口小、不损伤肋骨，还能大大缩短术后住院时间、减轻疼痛、促进伤口愈合。然而，尽管胸腔镜手术带来了诸多益处，但术后的观察、护理与处理依然至关重要，不容忽视。 一、术后症状解析：胸闷、气促是否正常？ 在胸腔镜微创手术后，部分患者可能会出现胸闷、气促的症状。这主要是因为手术切除了一部分肺组织，导致肺功能有所下降。在手术前，医生会对患者的心肺功能进行全面评估，确保剩余的肺组织能够维持正常的日常生活。因此，术后出现的胸闷、气促大多是暂时的，不必过于担心。 一般来说，术后肺功能下降的程度在15%左右，这部分下降通常在6个月左右可以逐渐恢复。在此期间，患者可能会感到轻微的呼吸困难或气促，尤其是在进行体力活动或上楼时。如果症状轻微，且没有伴随其他不适（如口唇发绀、心率增快等），则属于正常现象，无需特殊处理。只需保持休息，避免剧烈运动和过度劳累，随着身体的逐渐恢复，这些症状也会逐渐消失。 然而，如果胸闷、气促症状持续加重，或者出现口唇发绀、心率增快等严重症状，则可能是病情恶化的表现。此时，患者应立即就医，接受医生的进一步检查和治疗。 二、咳嗽原因探究：为何出院后还会咳嗽？ 胸腔镜微创手术虽然切口小、创伤小，但仍然会对患者的呼吸道造成一定的刺激。因此，术后几乎每个患者都会出现不同程度的咳嗽症状。这种咳嗽主要是由于术中双腔气管插管、残余胸腔积液及手术创伤刺激等因素引起的。 对于轻度的咳嗽，患者可以通过多喝水、保持室内空气湿润等方式来缓解。如果咳嗽症状较为严重，影响到睡眠和日常生活，则可以在医生的指导下使用止咳药物。常用的止咳药物包括止咳糖浆、复方甘草片等。同时，患者还可以继续加强呼吸功能锻炼，如深呼吸、吹气球等，以帮助肺部恢复正常的通气功能。 需要注意的是，如果咳嗽症状持续加重或伴有发热、胸痛等症状，可能是出现了气胸、肺炎等并发症。此时，患者应立即就医，接受医生的进一步检查和治疗。 三、治疗决策依据：术后是否需要进一步治疗？ 肺结节胸腔镜微创手术后的治疗决策主要依据术后的病理结果。如果病理结果显示为良性病变、早期的原位癌、微浸润癌等恶性程度较低的肿瘤，且手术切除范围足够广泛，那么术后一般不需要进一步治疗，只需定期随访即可。医生会根据患者的具体情况制定随访计划，一般包括定期复查胸部CT、肿瘤标志物等检查项目。 然而，对于那些病理结果显示为侵犯胸膜或存在淋巴结转移的中晚期肺癌患者，治疗策略就需要更为复杂和精细。医生会根据患者的具体情况，如肿瘤的大小、位置、分期以及患者的整体健康状况等，制定相应的进一步治疗方案。这些方案可能包括化疗、放疗、靶向治疗等多种治疗手段的综合应用，以确保最大程度地控制病情，提高患者的生存率和生活质量。 四、伤口护理要点：拆线时间有何讲究？ 胸腔镜手术的切口通常在术后10-14天可以拆除缝线。然而，对于放置引流管的切口来说，由于愈合速度较慢，拆线时间可能需要延长1周左右。在拆线前，患者应保持切口干燥、清洁，避免感染。如果切口出现红肿、渗液等异常情况，患者应及时就医处理。医生会根据切口愈合情况来决定最佳的拆线时机。 五、生活调理建议：如何更好地恢复？ 除了上述注意事项外，患者在术后还需要注意以下几点生活调理建议： 保持良好的心态：积极的心态对于身体的恢复非常重要。患者要保持乐观、积极的心态，避免过度焦虑和紧张。可以与家人、朋友交流分享心情，或者参加一些轻松愉快的活动来放松心情。 合理安排作息时间：术后患者需要保证充足的休息时间，避免过度劳累和熬夜等不良作息习惯。同时，要合理安排作息时间，保证充足的睡眠时间和适当的运动时间。 注意饮食卫生：术后患者要注意饮食卫生，避免食用不洁食物和过期食品等。同时，要保持饮食规律、定时定量、细嚼慢咽等良好的饮食习惯。 定期复查随访：术后患者需要定期到医院进行复查和随访，以便及时了解病情变化和治疗效果。同时，要与医生保持密切联系，及时反馈身体情况和治疗效果等信息。 总之，肺结节胸腔镜微创手术虽然具有诸多优势，但术后的观察、护理与处理同样重要。患者应遵循医生的建议进行饮食调整、适度运动、定期复查和心理调适等方面的注意事项，以促进身体恢复和预防并发症的发生。同时，如有任何疑问或不适，应及时就医咨询医生并进行处理。
张百华 2024-07-25阅读量1909
病请描述：2021年4月8日，中山大学生命科学院院长赵勇教授因病逝世，享年45岁。而且这是短短一个月内，逝世的第三位“杰青”！赵勇在2020年刚刚获得“国家杰出青年科学基金”资助，这在中国的学术界是仅次于院士的学术头衔，相较于两院院士，年龄普遍较轻，正是科研产出正是最旺盛的时候。超负荷工作，长期熬夜、休息和锻炼时间少是造成科研人人员身体状况差的一大诱因。赵勇的不幸只是冰山一角，有数据调查显示，中国每年“过劳死”人数达60万，且呈年轻化趋势，主要集中在医生、广告行业、IT行业、金融证券以及网络店主等，都是过劳死频发的高危行业。如果你也是从事过劳死的高危职业，常常有身体被掏空的感觉，有以下不适的症状，那么你要注意，这是你的身体在向你发出抗议！可别不当回事！1. 经常感到浑身乏力，无法更好的胜任日常工作2. 经常感到胸闷或胸痛气促，活动后加重3. 情绪低落、易怒、记忆力减退，注意力无法集中4. 入睡困难，容易醒，睡眠后精力不能恢复5. 各种疼痛，如颈肩腰不适、头痛头晕、咽痛等如果以上症状持续半年以上，就可以诊断为慢性疲劳综合征（亚健康）。医学上所说的“慢性疲劳综合征”指的是以不明原因持续或反复发作的严重疲劳(时间超过6个月)为主要特征的症候群，同时伴有记忆力减退、头痛、关节痛、睡眠紊乱以及抑郁等多种症状。一、慢性疲劳综合征有什么危害呢？据流行病学调查显示：我国有1/3的人处于亚健康状态。在北上广深等十大城市中，慢性疲劳综合征发病率达到10%~25%。年轻人忙着拼搏奋斗，加班熬夜，勉强休息了一会又开始第二天的奔波。到了休息日又一整天呆在家里，只想在床上躺尸暴睡，然后周一上班变得更加疲惫、紧张和排斥。而中年人是家庭的支柱，既要赡养老人，又要照顾和教育小孩。承受着工作与生活双重压力，也随着年龄的增长，人体生理功能也渐渐走向衰退。中青年尤其是女性是慢性疲劳综合征的主要人群。身为母亲还得做大量的重复性、缺乏价值的繁琐工作，却很少获得感谢、成就感和价值感，身体能量和心理能量不断地被消耗。慢性疲劳综合征也是走向过劳死的第一步，如果不重视，久而久之就会疾病缠身，最终有可能导致突发猝死（过劳死）。二、现代医学有什么指标可以对过劳死进行预警吗？ 西医在经过近200年间突飞猛进的发展，有了长足的进展，西医定义疾病的时候，常用一个或者几个实验室指标来描述。很多人把这些指标当作疾病的本身，导致临床上出现了专门以改善指标为目的的疗法，以为只要指标进入正常范围，病就治好了。慢性疲劳综合征是无法用现代医学指标检测出来的。这就是门诊每天都会遇到的尴尬局面，有些患者拿着厚厚一踏的报告单，基本都正常，但就是找不出身体不舒服的原因，当然也就没有药物可治，只能回家休息等待好转。现在医学体系是没有指标对过劳死进行预警的。三、中医可以很好的改善慢性疲劳状态，预防过劳死身为中国人都应该感到庆幸，我们有古老的中医学护佑，这些慢性疲劳综合征所出现的症状，在古代浩瀚的医学著作中都有记载，并有相应的治疗良方。因此，建议每个人都应该自学点中医，关键时候有可能自救，很多时候可以养生保健。这就是为什么很多德高望重的名老中医都长寿的原因。前段时间门诊有位30岁的女患者，在证券公司工作，工作节奏快，精神高度紧张，每天工作到12点睡觉，早晨5点起床工作2小时，每天睡眠时间不足5小时。这次来的目的是近3个月反复出现胸闷气喘，劳累和紧张后就加重，而且咳嗽不停，身体疲乏无力，一度以为自己患心脏病，在医院各种检查都没什么问题，同时因为饮食不规律，伴有胃胀、呃逆，急躁易怒，观其舌质暗红，脉沉细无力，这就是典型的气阴两虚，肝郁气滞，升陷汤加四逆散为底方，同时加生脉饮保护心脏，服用一周，胸闷气喘就明显改善，咳嗽明显缓解，自觉精力明显增加，现在精力更旺盛了。这种体质在年轻人群中比比皆是，熬夜加班，竞争激烈，都会导致耗伤精气，肝郁气滞。这就是中医在治未病领域的优势所在，这是现代医学体系无法替代的。 最后，年轻人要永远记住，工作永远做不完，健康却是可以被慢慢消耗的。如果你的工作，你的高薪是以透支身体为代价，那又有什么意义？因为不知道哪一天，你可能就会倒在自己的岗位上。生命没有重来一次的机会，从今天起，健康第一，工作第二，该休息休息，该工作工作，别用生命博业绩，别用健康博奖金！
刘宝君 2021-06-20阅读量1.0万
病请描述：康复通常要半年左右，康复活动主要从精神和身体两方面进行：精神方面树立抗癌信心，保持精神愉快。如听音乐、看书、读报、旅游等。身体方面a.用药---出院时医生通常会建议你继续辅助治疗。如抗癌药物、增强免疫力的服用或注射、请按医 嘱准确用药。b.复诊---保管好你的门诊挂号卡单，出院后一个月后到门诊复查。如果出现胸闷、胸痛、气促等情况，回医院门诊检查。c饮食---进食营养丰富食物：如肉、鱼、蛋、蔬菜含有丰富的维生素及纤维素，既增加营养，也可 减少便秘发生，避免煎炸、腌熏食物，戒烟酒。d.休息---注意休息，劳逸结合，参加适当的体育锻炼，如散步、打太极拳、练气功等。活动量 根据本身情况而定。下一篇：肺癌手术后如何康复-----作者：胸外科 郭文韬
寿伟臻 2021-02-23阅读量9051
病请描述： 心力衰竭患者的就医指征： 当患者出现呼吸困难，包括活动时气促、乏力，平卧不能正常呼吸等，需及时就诊。 当患者出现严重的呼吸困难，伴咳嗽，可咳出粉红色泡沫痰，或有脸色苍白、大汗淋漓、心跳过速等时，需立即拨打急救电话，送急诊科进行抢救处理。 医生根据患者病史，尤其是心脏病病史，典型症状、体征等，通常不难诊断该病。对于疑似的患者，可行实验室检查、影像学检查等辅助判断。 就诊科室 一般就诊于心血管内科。如果出现急性心力衰竭症状应去急诊科进行抢救处理。 相关检查 查体 详尽的体格检查对该病的诊断具有重要意义，尤其是心肺部的听诊。 实验室检查 BNP及NT-proBNP 即血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。主要用于诊断心衰或评估心衰的严重程度，一般如未经治疗患者指标正常，基本可排除心衰。但许多疾病可导致该指标增高，因此该检查特异性不高。 肌钙蛋白 严重心衰患者的肌钙蛋白可略微升高。此外，该指标还可协助明确是否存在急性冠状动脉综合征。 其他常规检查 包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能检查等。主要用于排查其他疾病，并评估患者病情。 心脏相关特殊检查 心电图 心脏常规检查，但心力衰竭本身并无特异性心电图表现，可判断是否有心跳节律异常，是否有心梗发生等。 心导管检查 从手臂或者腿部动脉插入导管，进入到主动脉测定下心室的动脉压力，还可以注入造影剂，显示出冠脉和心脏的情况。 6分钟步行试验 主要适用于慢性心衰患者的运动耐力评价，还可判断患者心衰严重程度以及治疗效果等。 检查要求患者在平直的走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，将＜150m、150m~450m、＞450m分别诊断为重度、中度和轻度心衰。 影像学检查 超声心动图 可以评估心脏结构和功能状态，是心衰最有价值的检查，简便可重复。 X线检查 主要用于鉴别心衰与肺部疾病，是确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。 心脏磁共振（CMR） 是评价心室容积、室壁运动的金标准。可用于排查众多心脏相关疾病。 冠状动脉造影（CAG） 可确诊是否有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。 鉴别诊断 支气管哮喘 左心衰竭严重时的“心源性哮喘”需与支气管哮喘相鉴别。 心力衰竭患者多有基础的器质性心脏病，体位改变可影响到呼吸，严重时可咳粉红色泡沫痰。 支气管哮喘患者多有青少年期过敏史，可咳白色黏痰，血浆BNP水平可辅助鉴别。 心包相关疾病 心包积液、缩窄性心包炎等，可使心脏被压缩，腔静脉回流受阻，肝大、颈静脉怒张等，根据病史、超声心动图等可确诊。 肝硬化伴下肢水肿 与慢性右心衰竭鉴别，肝硬化常伴腹腔积液，基础心脏病体征、有无颈静脉怒张等均可帮助鉴别。 对于急性心力衰竭的患者，需优先解除严重呼吸困难、缺氧等威胁患者生命的症状，治疗目标以改善症状、稳定血流动力学状态、维护重要脏器功能为主。 对于慢性心力衰竭的患者，治疗目标为缓解临床症状、延缓疾病进展、改善长期预后、降低病死率与住院率，并尽可能提高患者生活质量。 总体来说，对于心力衰竭患者需采取综合治疗，主要包括祛除诱因、针对病因治疗及对症支持治疗，治疗手段包括药物、心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）等。 急性期治疗 急性心力衰竭、或慢性心力衰竭的急性加重时，患者可出现急性肺水肿、休克、晕厥甚至心脏骤停，可威胁患者生命。此时，医生会优先控制患者症状、尽可能保护患者重要器官功能、改善预后。 家庭急救措施 如果患者发生急性心衰或心衰突然加重，需要及时进行抢救，不及时可危及生命，在家中可参考如下步骤进行施救： 施救者需保持冷静，及时拨打急救电话，等待急救； 抬高患者上躯干（半卧位或高坐位），双腿下垂； 有条件者立即给患者吸氧； 把患者胸前衣物剪开或敞开，保证患者呼吸顺畅； 对患者进行安抚镇静； 患者发生心脏骤停及时进行心肺复苏操作。 一般治疗 生活方式管理 学习了解疾病管理相关知识，正确认识疾病，保持情绪稳定。 患者在治疗期间还需要特别注意监测自己体重变化。 饮食上需严格限制水分及钠盐摄入，以预防水钠潴留。 休息与活动 对于病情不稳定或急性期患者应严格限制体力活动，可高坐位或半卧位休息，但应同时预防深静脉血栓、肌肉萎缩、压疮等的发生。 对于病情稳定的患者，可遵医嘱适度运动。 药物治疗 患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。 利尿剂 利尿剂可以通过增加排尿来减轻患者心脏负担，是心衰治疗的基础药，长期应用利尿剂应警惕电解质紊乱。 RAAS抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：改善临床症状，降低患者死亡风险。 血管紧张素受体措抗剂（ARB）：作用和ACEI类药物类似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI类，可改为此药。 醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用可以改善预后。 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：可抑制血管收缩，减轻心肌重构。 β受体拮抗剂 美托洛尔等，可抑制交感神经活性，长期应用可减轻症状、延缓疾病进展，改善预后、降低死亡率。 正性肌力药 洋地黄类药物：可以增加心肌收缩力，低氧血症、心肌梗死、心肌缺血等易发生洋地黄中毒。血液流出道不畅（肥厚型心肌病等）的患者禁用。 其他：β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）等。 硝酸酯类药物 硝普钠等，可以扩张血管减轻心脏负担，缓解心绞痛、高血压等患者的症状。 抗凝和抗血小板药物 心衰时血液瘀滞、心肌收缩异常可形成血栓，易致栓塞，因此需应用抗血小板（阿司匹林等）、抗凝（华法林等）药物治疗。 手术治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 相当于给心脏装上了一个电子助力泵，植入后可以让左右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，帮助患者改善症状，进行更多活动，延长患者寿命。 植入型心律转复除颤器（ICD） 主要目的是防止异常的心脏节律发生，它可以自动检测心脏是否会出现严重的异常节律，如果出现会自动进行电击帮忙纠正，对于心衰患者，植入ICD可以避免室颤的发生，改善患者长期预后。 心脏移植 治疗顽固性、难治性心衰的最终选择，但是价格昂贵、供体难寻。
赵飞 2020-06-19阅读量1.1万
病请描述：姜蓉 同济大学附属上海市肺科医院肺循环科肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特点的临床、病理生理综合征。既可以是多种疾病进展过程中必经的阶段，又可以是独立存在的一种疾病。5型磷酸二酯酶抑制剂已广泛应用于肺动脉高压的治疗中。本文旨在介绍5型磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压的国内外最新研究进展。上海市肺科医院肺循环科姜蓉概述目前在哺乳动物中已克隆出21种磷酸二酯酶（PDE）基因，归纳为11大类磷酸二酯酶基因家族。这些基因家族结构相似，但功能各异。PDE酶主要功能在于切割水解细胞内的第二信使cAMP或/和cGMP ，导致其水平下降，继而使其下游蛋白激酶G（PKG）活性减弱，从而调控各种生物学效应。磷酸二酯酶-5-抑制剂，主要用于勃起功能障碍和肺动脉高压的治疗。目前已经上市的有：西地那非（Sildenafil，Viagra，Pfizer 1998）、他达拉非（Tadalafil，Cialis，Lilly 2003）和伐地那非（Vardenafil，Levitra，Bayer 2003）等等。 PDE-5抑制剂的作用机制：NO/cGMP信号通路组织中NO，又称内皮舒张因子（EDRF），主要通过NO合成酶（NOS）衍生而来。生成的NO激活可溶性的鸟嘌呤环化酶，再使GTP转化为cGMP，cGMP又激活PKG，继而钾通道开放以及细胞内钙离子水平降低，导致平滑肌舒张。而PDE-5可使cGMP水解为GMP，从而降低胞内cGMP水平，使平滑肌舒张作用减弱。这就是NO/cGMP信号通路。与其它组织如心肌组织相比，PDE-5在肺组织中的表达和活性明显增高。因此抑制PDE-5的药物将有助于改善肺循环阻力，同时对心肌影响较小。与体循环血管相比，肺循环血管PDE-5表达显著增高，因此PDE-5抑制剂更加选择性作用肺循环血管。 5型磷酸二酯酶在治疗PAH中的地位按ACCP（American College of Chest Physicians）治疗指南，确诊PAH患者首先要做急性血管反应试验以评价其对血管舒张剂的反应。急性血管反应试验阳性的患者，一线治疗首选应用钙离子拮抗剂（CCB），硝苯地平和氨氯地平可考虑用于心动过缓的患者、地尔硫卓可考虑用于心动过快的患者、维拉帕米因其副性肌力作用应予避免应用。根据2009年欧洲肺动脉高压指南，如果CCB反应不理想，对于WHO功能II、III和IV级患者，推荐应用其他血管扩张剂。美国心脏学会和美国心脏病学会的2009年联合专家-意见共识建议，将西地那非或内皮素受体拮抗剂作为肺动脉高压的一线疗法，其中肺动脉高压为WHO I 级，有功能II级 或早期III 级病变。对于患WHO IV级病变的患者，应启用肠外类前列素治疗，因为这些药物可改善患者不用这类药物时的不良短期转归。西地那非的药效动力学和药代动力学口服西地那非生物利用度为40%。 达峰浓度时间为30-120min，平均为60min。高脂肪饮食可降低西地那非吸收率、延迟达峰浓度时间以及降低峰浓度。因此建议提前30-60min应用，同时尤其不要在暴食暴饮后应用。西地那非的清除以肝代谢为主，主要通过细胞色素P450 3A4（主要途径）和2C9（次要途径）途径，生成一种有活性的代谢产物N-去甲基化物，后者被进一步的代谢。N-去甲基代谢产物具有与西地那非相似的PDE选择性，在体外，它对PDE-5的作用强度约为西地那非的59%。西地那非及其代谢产物的半衰期约为4h。西地那非及其代谢产物均大约有96%与血浆蛋白结合。蛋白结合率与其药物总浓度无关。口服或静脉给药后，西地那非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄（约为口服剂量的80%），一小部分从尿中排泄（约为口服剂量的13%）。细胞色素P450 3A4和2C9的抑制剂包括葡萄柚、西米替丁、红霉素、酮康唑、伊曲康唑等，与西地那非合用时可能会导致其代谢下降而血浆浓度升高，因此要调整用药剂量。年龄65岁以上、肝功能损害、重度肾功能损害均会导致血浆西地那非水平升高，注意用药时要调整剂量。西地那非的临床试验有关西地那非的临床试验研究大概归纳为三大类：第一类，单纯评价单剂西地那非用药前后的血流动力学参数变化，结果显示西地那非应用后显著改善平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）或肺血管阻力指数（PVRI）以及心输出量/心脏指数（CO/CI），且改善程度与用药剂量（12.5-50mg）存在正相关性。西地那非对动脉血氧分压和血氧饱和度无影响。与伐地那非和他达拉非相比，西地那非显著改善氧合，提示西地那非有改善通气/血流比值的作用。单剂口服西地那非联合NO、吸入用伊洛前列素（iloprost）、依前列醇（epoprostenol）可改善血流动力学参数，其降低mPAP和PVR/PVRI作用较NO强，但较吸入用伊洛前列素及依前列醇弱。其肺血管选择性不及NO，但较伊洛前列素、伊前列醇强。西地那非改善血流动力学参数持续时间较NO强，但改善CO/CI作用与NO相当。第二类评价多剂西地那非的治疗效果。有研究表明，与安慰剂比较，西地那非显著改善患者CI、显著提高患者的运动时间、显著改善呼吸困难和乏力症状，而降低肺动脉收缩压、情感功能得分低无统计学意义，对体循环血压影响不大。西地那非50 mg bid和100mg bid组间差异无统计学意义。第三类，评价单药西地那非长期治疗PAH患者的效果。我中心近期的一个临床研究表明，肺动脉高压患者服用西地那非1年后，6分钟步行距离、WHO功能分级、血流动力学参数（右房压、肺动脉压力、CI、PVR）及血氧饱和度明显改善，无严重不良反应。K-M分析服用西地那非1年后的生存率明显高于预期生存率（94.7%vs 63.3%；P=0.03）。西地那非联合传统治疗时可提高中国PAH患者的活动耐量、血流动力学参数和生存率。我中心近期临床研究表明，艾森曼格综合症患儿服用西地那非1年后，活动耐量、动脉血氧饱和度和血流动力学参数可得以改善，且耐受性好。6分钟步行距离较基线增加56米([42, 69], p<0.0001)，血氧饱和度增加2.4% ([1.8% , 2.9%], p<0.0001)，平均肺动脉压力和肺血管阻力指数分别下降4.7 mm Hg ([-7.5, -1.9,] p=0.001)和 474 dyn×s×cm(-5)×m(2) ([-634, -314], p<0.0001)[4]。西地那非的不良反应众多西地那非治疗PAH患者的临床试验均显示其有较好的耐受性，少见报道患者因为严重的不良反应而停止用药。文献报道其最常见的不良反应有头痛、恶心、轻微腹部不适、面红、眩晕、后背痛、指/趾端麻木、暂时性的视觉障碍、严重的低血压、面部水肿并气促、寒战、肢端水肿（同时合并周身不适和鼻粘膜充血）等等。而在西地那非治疗勃起功能异常的患者中较常见不良反应如阴茎异常勃起、中风、其他心血管事件等等，均未在西地那非治疗PAH患者中出现。迄今未见报道因为西地那非治疗PAH而出现死亡的病例。尽管临床试验中未见报道西地那非治疗PAH患者会出现呼吸功能的失代偿，但动物实验结果显示西地那非治疗PAH有可能使通气/血流比值进一步失调。因此，在PAH合并严重的肺部疾病的患者应用西地那非治疗要格外小心。伐地那非治疗肺动脉高压的临床研究伐地那非是三种5型磷酸二酯酶抑制剂中起效最快的，达峰浓度时间为40-45min。因其价格比前列环素类药物及内皮素受体拮抗剂甚至西地那非便宜，因此其临床应用前景尤为引人注目。伐地那非的推荐使用剂量为5mg qd，根据临床症状2w或4w后改为5mg bid维持治疗。 一项短期随机前瞻性试验发现，伐地那非对血氧改善不明显。和西地那非相比，伐地那非引起小肺血管阻力（periperial pulmonary resistence，PVR）和体循环阻力（systemic vascular resistance，SVR）降低，但PVR/SVR比例并未改变，说明伐地那非对肺循环的选择性小。Aizawa K的研究发现长期服用伐地那非治疗可改善肺动脉高压病人血流动力学状态。维持3个月剂量的伐地那非（5 mg bid或5 mg tid）显示PVR/SVR比例降低20.7％，而SVR没有降低。血浆BNP水平3月后也显著降低。初步证明长期口服伐地那非治疗肺动脉高压可能是安全有效的。我们中心研究结果显示，伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、WHO心功能分级和肺血流动力学参数，6分钟步行距离在治疗3个月内即明显改善，并持续稳定至少一年以上。伐地那非耐受性良好，长期服用伐地那非的肺血管选择性明显：PVR/SVR下降13.2%（P=0.006），治疗费用相对低廉。超声心动图发现右室内径和估测肺动脉收缩压显著降低，5 mg qd和5 mg bid治疗患者各项临床和血流动力学指标差异不显著[7] 。经美国FDA批准，我们中心进行一项评价伐地那非治疗肺动脉高压疗效性和安全性的研究（Evaluation研究）。该试验是全球第一个伐地那非治疗肺动脉高压的随机双盲安慰剂对照临床试验，评价治疗前后的生化和血流动力学指标的变化。研究表明，小剂量盐酸伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、心功能分级、心肺循环血流动力学指标，减少因右心衰加重而导致住院或死亡事件的发生[8]。伐地那非的不良反应 肺动脉高压患者服用伐地那非后可出现潮热、颜面潮红，头痛、头晕、鼻塞、视觉异常如眼压增高等。减量或停药后症状可自行消退。他达拉非的药效动力学他达拉非吸收迅速，达峰浓度时间为75-90min，最大中位时间是2h，T1/2为17.5h。相对于短效的西地那非，长效他达拉非可增加患者顺应性，以使治疗效果最大化。健康成年人中，他达拉非与时间和剂量似乎成直线相关的，其血浆浓度基本上与剂量成正比。他达拉非似乎没有任何食物效应。同波生坦和安贝生坦一样，他达拉非主要在肝脏经CYP3A4途径代谢。分布容积为中度（63L），有94%与血浆蛋白结合。波生坦与他达拉非联用，可导致他达拉非血浆浓度下降42%，但波生坦的血浆浓度改变不明显。西地那非和波生坦联用，波生坦的生物利用度升高50%，而西地那非的生物利用度下降63%。然而，在健康志愿者中未见他达拉非和安贝生坦之间药代动力学的报道。其它与他达拉非作用的药物包括α阻滞剂、降压药、避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、酮康唑和硝酸酯类。他达拉非是一种强大长效可逆的PDE-5抑制剂，可以显著增加NO水平和扩张肺血管。有研究证明，他达拉非一天服用10mg和20mg是安全和耐受的，无严重的负性事件。FDA于2009年6月批准长效PDE-5抑制剂他达拉非用于肺动脉高压患者的治疗。Tsai BM用离体大鼠肺动脉研究三种类型PDE-5抑制剂对缺氧性肺血管收缩和肺动脉细胞因子表达的影响。结果显示，西地那非、伐地那非和他达那非均可引起肺动脉舒张和抑制去氧肾上腺素诱导的肺动脉收缩，呈剂量依赖性，但只有他达那非抑制低氧相关性肺动脉收缩和减弱低氧诱导的肺动脉TNF-a和IL-1b的表达，其作用机制仍待于进一步研究。Rashid M研究他达那非对慢性低压缺氧相关性肺高压大鼠的影响。结果显示，他达拉非部分而氮氧化物完全逆转低压低氧诱导的氧化应激。他达拉非和氮氧化物可大大降低肺炎症和TNF-a水平。然而，他达那非对炎症的作用比氮氧化物更明显。他达那非具有除外血管扩张外还具有抗氧化、抗炎症反应等其它作用。PHIRST试验是他达拉非第一个大规模的临床研究。入选年龄在12岁以上，包括特发性、家族性、减肥药相关性、结缔组织病相关性、HIV感染和先天性心脏病（包括房间隔缺失静息动脉血氧饱和度＞88%或室间隔缺损/动脉导管未闭手术修补术后至少1年）相关性肺动脉高压的肺动脉高压。405名未接受靶治疗或基础治疗为波生坦的患者（约占53%）随机接受安慰剂或他达拉非2.5mg，10mg，20mg，40mg，qd治疗16周。研究表明：1. 他达拉非40mg qd组提高六分钟步行距离、改善临床恶化时间、临床恶化发生率和生活质量有统计学意义，但WHO功能分级无明显改善。2. 单独服用他达拉非40mg qd组，心功能改善占37.8%（p=0.03），然而，联合服用波生坦组，心功能改变无统计学意义。3. 服用他达拉非20mg和40mg组mPAP和PVR较安慰剂组改善，但血压改变无意义，服用他达拉非40mg组改善CI具有统计学意义。同SUPER研究一样，PHIRST试验几乎在有WHO II级和III级病变的患者中，对他达拉非的使用进行了检验。目前尚未明确这些药物是否对有I级和IV级病变的患者有益。EMEA仅批准西地那非用于有III级病变的患者，而FDA没有按照WHO的分级来限制其批准使用的范围。长效5型磷酸二酯酶抑制剂他达那非可以明显改善活动耐量及延缓临床恶化时间(相对危险度降低68%；P = 0.038)，但目前无他达那非、西地那非及伐地那非相比较的证据，且缺乏长期服药研究结果[13]。他达拉非的不良反应在PHIRST试验中，剂量为40mg的他达拉非的最常见不良反应，与剂量为20mg西地那非的不良反应相似。他达拉非所有的试验剂量（2.5mg，10mg，20mg，40mg）均耐受良好。主要副反应包括恶心、呕吐、视网膜动脉闭塞、呼吸困难、阴茎勃起异常、食道静脉曲张破裂、低血压、组织细胞增生症、头痛和药物过敏。 不确定领域在对5型磷酸二酯酶抑制剂没有充分疗效反应的病人，治疗方案是换用另一种药物，或者尝试联合治疗，还有待进一步的进行临床研究。有关联合治疗的现有资料有限。短期试验显示，西地那非加吸入性依洛前列素的联合疗法，在肺血管扩张方面有相加作用。小规模的非盲法研究表明，西地那非（50mg，po，tid）联合曲罗尼尔、依前列醇或吸入性依洛前列素是安全的，而且似乎是有益处相加作用。西地那非与波生坦联合应用可以引发额外的血流动力学效果，他达那非与安立生坦联用可以协同缓解内皮素诱导的大鼠肺血管痉挛，但其它5-型磷酸二酯酶抑制剂与内皮素受体拮抗剂联合应用缺乏数据的支持。迄今已知的临床试验都为时短暂，并且，大多数研究的终点中未包括生存指标。将非盲研究中的生存资料与存档历史数据中的生存资料进行比较，不能代替真正的生存研究。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.1万