病请描述：一、发病率 儿童：发病率较低，国内有学者报道为0.30%～1.16%。 成人：发病率相对较高，成人胆囊结石的发病率约为10%。 二、发病年龄 儿童：不同年龄发病数字差异较大，婴儿罕见，通常4～5岁以后发病，8～10岁后更为多见。 成人：可发生在任何年龄阶段，且随着年龄增长，发病率逐渐升高。 三、病因 儿童：成因复杂，与多种因素有关。如肥胖、高脂蛋白饮食是重要的危险因素，约占胆囊结石患儿的8%-13%；此外，长期静脉营养的应用、慢性溶血性疾病、头孢曲松钠或利尿剂等药物大量使用、回肠病变或肠切除手术史、性别遗传等因素也有关。 成人：多与饮食习惯、生活方式、肥胖、妊娠、遗传等因素有关，如长期高脂肪、高胆固醇饮食，缺乏运动等。 四、临床表现 儿童：临床表现不典型。婴儿主要表现为黄疸，腹痛不明显；幼儿对腹痛叙述模糊，腹痛部位说不清楚；较大儿童症状取决于结石部位、大小、有无胆道梗阻及炎症等，疼痛多在右上腹或剑下上腹部，反复发作，常伴有恶心呕吐，与成人相类似。较小结石嵌顿在胆囊颈部者典型绞痛少见，但可扪及肿大胆囊，出现胆囊积脓或化脓性胆管炎者发生高热、黄疸较成人为多。 成人：症状相对典型，常见的有右上腹疼痛，可放射至右肩背部，常在进食油腻食物后或夜间发作，伴有恶心、呕吐、发热等，当结石引起胆道梗阻时，可出现黄疸。 五、诊断 儿童：由于症状不典型，且患儿及家长往往不能提供详细的病史，临床上很多时候会造成医生的不够重视、误诊率较高，部分患儿在出现急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等严重并发症时才最终确诊。 成人：症状较为明显，且成人能够较好地描述自身症状，配合医生进行病史询问和体格检查，诊断相对较为容易。 六、治疗 儿童：不能简单地和治疗成人结石一样选择一切了之。对于无症状或仅有轻微症状的胆囊结石，可观察和随诊；而对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，手术适应症相对严格，如结石数量多及结石直径≥2～3cm、胆囊壁钙化或瓷化性胆囊、伴有胆囊息肉≥1cm、胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎、胆囊结石10年以上或年龄60岁以上等情况才考虑手术。此外，儿童胆囊结石的复发率略高，与成人2.4%～2.8%的复发率相比存在一定差距，因此在治疗时还需考虑复发风险。 成人：对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选胆囊切除术治疗，腹腔镜胆囊切除已是常规手术。
赵刚 2025-02-10阅读量973
病请描述：胆道感染和肝炎是两种不同的疾病，它们在病因、症状、诊断和治疗等方面都有明显的区别： 病因不同： 胆道感染通常是由胆道梗阻、胆汁淤积引起的感染，常见的原因包括胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤等。 肝炎则可能是由病毒感染（如甲型、乙型、丙型肝炎病毒等）、饮酒过度、自身免疫因素等引起的肝脏炎症。 症状不同： 胆道感染的症状主要包括右上腹痛、发热、寒战、黄疸等。 肝炎的症状则包括乏力、食欲不振、厌食油腻、消化不良，部分严重患者可以出现眼睛黄、尿黄、身体黄等黄疸症状。 诊断不同： 胆道感染的诊断除了依据症状外，还需要通过影像学检查（如超声、CT等）来确定胆道是否有梗阻或扩张。 肝炎的诊断则依赖于血液检测肝功能指标（如ALT、AST、胆红素等）以及病毒学检测来确定病因。 治疗不同： 胆道感染的治疗可能需要手术来解除胆道梗阻，以及使用抗生素控制感染。 肝炎的治疗则侧重于抗病毒治疗、休息和饮食调节等方法来缓解症状和恢复肝脏功能。 总的来说，胆道感染主要影响胆道系统，而肝炎主要影响肝脏。两者虽然在某些症状上有相似之处，但在病因、诊断和治疗方法上有明显的区别。
赵刚 2025-01-23阅读量1299
病请描述：如果在胆囊切除术后出现腹痛，需要注意以下几点： 一、观察症状 1. 疼痛程度：评估腹痛的严重程度，可使用简单的疼痛评分量表进行自我评估。如果疼痛难以忍受，应及时就医。 2. 疼痛性质：注意腹痛是钝痛、胀痛、刺痛还是绞痛等，不同性质的疼痛可能提示不同的病因。 3. 疼痛部位：确定疼痛的位置，是上腹部、中腹部还是下腹部等，这有助于医生判断可能的病因。 4. 伴随症状：观察是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸等其他症状，这些症状可能与腹痛的病因相关。 二、生活调整 1. 休息：腹痛时应尽量休息，避免剧烈运动和过度劳累，以免加重疼痛。 2. 饮食调整：暂时禁食或选择清淡、易消化的食物，如米粥、面条等，避免食用刺激性食物和油腻食物。 3. 注意保暖：尤其是腹部保暖，避免腹部受凉加重腹痛。 三、及时就医 1. 如果腹痛持续不缓解、加重或伴有其他严重症状，如高热、黄疸、呕血、便血等，应立即就医。 2. 向医生详细描述腹痛的情况，包括疼痛的起始时间、程度、性质、部位、伴随症状等，以便医生进行准确的诊断和治疗。 腹痛时可以通过以下方法缓解不适症状： 一、调整姿势 1. 躺下休息：找一个安静、舒适的地方躺下，可以放松腹部肌肉，减轻疼痛。尝试不同的姿势，如仰卧、侧卧等，找到最能缓解疼痛的姿势。 2. 弯腰抱膝：如果是上腹部疼痛，可以尝试弯腰抱膝的姿势，这样可以减少腹部的压力，缓解疼痛。 二、热敷或冷敷 1. 热敷：如果腹痛是由于着凉、消化不良等原因引起的，可以用热水袋或热毛巾敷在腹部，促进血液循环，缓解疼痛。但要注意温度不要过高，以免烫伤皮肤。 2. 冷敷：如果腹痛是由于外伤、炎症等原因引起的，可以用冰袋或冷毛巾敷在腹部，减轻炎症和肿胀，缓解疼痛。但冷敷时间不宜过长，一般每次 15-20 分钟即可。 三、放松身心 1. 深呼吸：慢慢地吸气，然后慢慢地呼气，重复几次，可以放松身体，减轻疼痛。 2. 冥想或听音乐：找一个安静的地方，闭上眼睛，进行冥想或听一些舒缓的音乐，转移注意力，缓解疼痛。 四、饮食调整 1. 喝温水：适量喝一些温水可以缓解胃肠道的痉挛，减轻疼痛。但不要喝冷水或热水，以免刺激胃肠道。 2. 吃易消化的食物：如果腹痛不是很严重，可以吃一些易消化的食物，如米粥、面条等，避免食用刺激性食物和油腻食物。 需要注意的是，如果腹痛持续不缓解或伴有其他严重症状，如发热、呕吐、腹泻、便血等，应及时就医，以确定病因并进行相应的治疗。
谢高山 2024-10-22阅读量1817
病请描述：胆囊十二指肠瘘是胆囊与十二指肠之间形成的病理性通道，是胆系疾病少见并发症之一，是胆道内瘘中最多见的一种，相关文献报道胆囊十二指肠内瘘占胆道内瘘70%-95%，可发生在胆囊管及胆囊颈部、体部、底部与十二指肠之间，主要发生在胆囊底部与十二指肠第一段之间。 病因及发病机制 胆囊十二指肠瘘最常见病因为长期反复发作的结石性胆囊炎、胆管炎，研究表明，有90%的胆道内瘘来自于胆石症，且多发于慢性胆囊炎的病情进展中。另外十二指肠恶性肿瘤或溃疡亦可成为胆囊十二指肠瘘形成的因素。胆囊十二指肠瘘的形成机制为胆囊急慢性炎症发作时，反复的炎症导致胆囊与十二指肠紧密粘连，胆囊结石的存在会导致胆囊内胆汁排出受阻，从而导致胆囊充盈，胆囊壁淤血水肿，又由于胆囊内结石直接压迫摩擦胆囊壁，导致胆囊壁坏疽穿孔，胆囊急慢性炎症发作时，反复的炎症导致胆囊与十二指肠紧密粘连，穿孔可累及十二指肠壁，导致十二指肠穿孔，与胆囊穿孔之间形成通道，因炎症存在，两穿孔间通道纤维渗出缠绕通道，最终形成胆囊十二指肠内瘘形成。胆囊十二指肠瘘在临床上较少见，其为胆系疾病少见并发症之一，其发病率占胆系疾病的0.5%-1.9%，多见于老年女性，好发年龄为40-70岁。 临床表现 胆囊十二指肠瘘临床表现复杂、多变，通常缺乏特殊性症状和体征，多为胆石症、胆囊炎等胆系疾病症状所覆盖，多有胆道疾病及十二指肠溃疡或胃溃疡类似的症状。多数患者常表现为夜间或进食油腻食物后出现右上腹部疼痛不适，伴恶心、呕吐或黄疸，亦有患者表现出腹痛、黄疸、发热三联症状。 诊断 胆囊十二指肠瘘患者既往病史可了解到该类患者通常具有一个共同特点即均有反复发作的急慢性胆囊炎或者胆道感染病史，病程较长。对于其诊断，临床上并无明确标准。当检查提示胆囊萎缩、胆囊积气甚至发现胆囊与十二指肠之间不清晰结构时，应考虑胆囊十二指肠瘘存在的可能。 ⑴腹部彩超：能发现胆囊不同程度萎缩，或提示胆囊、胆管积气。并且B超检查具有快速便捷、安全无创、费用较低等优点，可作为首选。 ⑵腹部CT：①清晰地显示胆囊阳性结石、胆囊壁增厚、胆囊壁与十二指肠分辨不清；②可发现胆囊和（或）胆管内积气；③可清晰显示肠道内高密度结石影；④高分辨率扫描有可能直接显示其瘘口的存在。CT为诊断胆囊十二指肠瘘较可靠的方法，常可作为术前评估。⑶口服胃肠道造影剂超声造影：口服胃肠道造影剂后动态观察，可见患者十二指肠内造影剂经瘘口进入胆囊。其检测可观察到动态变化，敏感性较高。 ⑷ERCP或胃镜检查：内镜下可观察到十二指肠壁上非十二指肠乳头处另有开口。只是该两种检查不能显示胆囊周围结构，操作较复杂且为有创检查，可作为辅助方法。 ⑸经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：若患者原有疾病需行经皮肝穿刺胆管以引流胆汁或胆囊减压，可行经穿刺管造影检查，提示胆囊与十二指肠间显影通道。因PTC为有创操作，且并发症较多，不宜为了行造影检查而专门去做经皮肝穿刺。 治疗 胆囊十二指肠瘘为胆系疾病较严重并发症，很少有自愈情况，并且时间拖延越长，后期并发症就会越多，胆道感染甚至癌变可能性增高，故术前确诊胆囊十二指肠瘘存在时，不管是否有明显临床表现，条件允许情况下均应以手术治疗作为首选。不同患者，其内瘘发生的位置及瘘周围情况不同，则具体手术方式的选择也会不同，因此对于胆囊十二指肠瘘患者的手术方式的选择应遵循个体化原则，以降低术后胆漏、肠漏等并发症的发病率。 本文选自：胡绍霖等，胆囊十二指肠瘘临床诊治分析。 原文链接地址；胆囊十二指肠瘘临床诊治分析(wanfangdata.com.cn).
赵刚 2024-05-11阅读量1744
病请描述：酗酒可以导致急性胰腺炎已经为临床所熟知，尽管如此，其机制目前尚不十分明了。普遍接受的观点认为，酒精对于胰腺细胞具有毒性作用，能损伤胰腺、刺激胰腺分泌，并引起十二指肠乳头水肿和括约肌痉挛，诱发发生。由于我国传统风俗所提倡的“孕妇进补”等不良饮食习惯亦为发生的重要因素，高脂肪高热量饮食刺激大量胰液和胆汁分泌，而此时孕产妇胰液和胆汁容易因排泄不畅时及括约肌痉挛引发。 此外，单个甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生引起的甲旁亢及高钙血症也可引起急性胰腺炎，血钙增高能刺激胰腺外分泌，引起胰管钙化，同时也能诱导胰蛋白酶原的激活引起急性胰腺炎发生，导致反复流产，并容易被妊娠期的一些生理变化掩盖和忽略。一些妊娠期用药分类为B级药物如红霉素、美沙拉嗪、柳氮横胺吡啶、类固醇、噻嗪类利尿药物等可在妊娠中使用，但可能会引起急性胰腺炎。妊娠期高血压症也可因持续性动脉痉挛导致胰腺缺血及微循环障碍，诱发发生。妊娠呕吐、产褥感染和分挽也可诱发。妊娠期胰腺微循环障碍和血流动力学因素亦和发生密切相关：红细胞聚集性增高；高甘油三脂血症引起的血液粘滞性增高；纤维蛋白原增髙引起的红细胞桥接作用等因素使胰腺毛细血管缺血、通透性增加及形成微血栓，同时妊娠晚期腹腔内脏移位导致胰胆管压力增髙，加重了胰腺微循环障碍。 2、诊断 急性胰腺炎的早期诊断有助于改善孕妇和胎儿的结局但由于急性胰腺炎病程凶险，同时妊娠期孕妇内脏移位影响了诊断的准确性，易造成误诊、漏诊。 2.1临床表现 典型症状为腹痛、恶心、呕吐，腹痛多为中上腹或左上腹，呈持续性胀痛，并可放射至左侧腰背部，伴有腹肌紧张。患者常有进食油腻食物病史。胆源性则以右上腹疼痛为初发症状，伴有黄疸，疼痛也可放射至右侧肩背部。可伴有发热、心动过速、血糖升高胰岛细胞受损，病情加重时出现胰腺出血坏死、腹腔大量液体渗出、麻痹性肠梗阻。引起子宫和胎盘的血液灌流急剧下降，同时剌激子宫导致宫缩，加重了子宫和胎盘血循环障碍，导致严重缺血缺氧出现胎儿窘迫、流产、早产甚至胎儿死亡，同时，孕妇自身因胰腺炎及严重全身并发症和胎儿双重影响而危及生命。妊娠胰腺炎临床症状有其特殊之处，往往表现为不典型症状，由于妊娠中晚期子宫的上抬使腹腔解剖位置等发生改变，并由于缺乏大网膜对炎症的局限和包裹作用，炎性渗出物流至下腹部引起疼痛可被误诊为早产、胎盘早剥、临产宫缩或阑尾炎，腹泄可被误诊为急性胃肠炎。 2.2 实验室检查 血、尿淀粉酶为最常用检测指标，同时需动态观察值的变化。90%患者血清淀粉酶升高，在发病后3-13小时升高，24小时达到高峰，但仅维持72小时升高，4天至5天后迅速下降至正常。其他疾病如消化道穿孔、肠梗阻、急性肠系膜血管血栓形成、病毒性肝炎和宫外孕等也可有淀粉酶的升高，但很少超过正常值2倍以上。因此，血清淀粉酶值超过500u才有诊断价值，检测值愈高则诊断的准确度愈高，但出血坏死性胰腺炎时大量胰腺组织被破坏，生成的淀粉酶很少导致测定值低；血清脂肪酶特异性和灵敏度髙于血清淀粉酶，因前者不易受其他因素的影响，更具有诊断价值。胰腺损伤时脂肪酶被大量释放，4小时升高2-50倍，且维持1-2周。 患者血常规检查白细胞计数多增高，中性粒细胞百分比亦增高，同时中、重度患者若并发单器官或多器官功能障碍时常有血生化和血气分析值改变。血清甘油三酯测定及肝酶谱、血胆红素测定常可发现胰腺炎病因，血清甘油三酯水平高于常提示高脂血症胰腺炎，肝酶谱异常及血清胆红素升高常提示为胆源性胰腺炎。血糖早期升髙常是肾上腺皮质的应激反应，后期升高则是胰岛细胞破坏，胰岛素分泌不足所致，若超过则反应胰腺广泛坏死，预后不良。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-10阅读量2212
病请描述：儿童泌尿道感染 病例介绍： 基本信息：女孩，3个月。 主诉：发热半天。 查体：神情，精神稍萎靡，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，无皮疹，咽稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹部平软，尿道口红肿，四肢肌力、肌张力正常，CRT2S。 什么是泌尿道感染？ 泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）：指病原体直接侵入尿路，病原微生物在尿路中生长、繁殖并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症性疾病。分类1：上尿路感染和下尿路感染：上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。分类2：复杂性和非复杂性（有无尿路结构和功能异常，eg.结石、慢性肾实质疾病基础发生）。 什么引起泌尿道感染？ 病因、病原：任何病菌均可引起泌尿道感染，多为革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌）。 发病机制：宿主内在因素与细菌致病性相互作用。 ①感染途径：上行性感染（主要途径）、血源性感染、淋巴感染及直接蔓延。 ②宿主内在因素：尿道周围菌种改变及尿液性状变化、分泌型IgA产生缺陷、先天性、获得性尿路急性、新生儿及小婴儿、免疫抑制等。 ③细菌毒力 泌尿道感染有什么表现？ 1、急性泌尿道感染：年龄不同存在临床表现差异 新生儿：临床症状不典型，全身症状为主（发热或体温不升、苍白、纳差、呕吐、腹泻、黄疸，常伴败血症）； 婴幼儿：临床症状不典型，常以发热突出，局部尿路刺激症状可不明显； 年长儿：发热、寒战、腹痛、尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊）。 2、慢性泌尿道感染：病程迁延反复发作，伴有贫血、消瘦、生长缓慢。 3、无症状性菌尿：常规体检发现，学龄女孩多见，常伴尿路畸形。迟缓、肾功能不全。 怎么诊断泌尿道感染？ 如何发现孩子得了“泌尿道感染”？首先要求家长在照顾孩子过程中做到细心观察，不同年龄阶段儿童患泌尿道感染时症状不典型，需要家长在照顾患儿时火眼金睛发现蛛丝马迹。小于三月龄的孩子发热需及时就医，完善尿常规检查；大年龄儿童，出现发热时注意观察有无尿频、尿急、尿痛、尿异味等表现，如有上述症状及时完善尿常规检查协助诊疗。 如何预防泌尿道感染？ 平时需鼓励孩子多喝水，多排尿，切忌憋尿，养成良好多排尿习惯，注意尿道口清洁，减少尿路细菌生长机会。婴幼儿应勤换纸尿裤，每次大便后及时更换纸尿裤，用温开水清晰会阴及臀部，减少尿道口污染。男孩子每次清洗尿道口时应上翻包皮，避免包皮内藏污纳垢。女孩子便后擦拭肛门时切记从前往后，避免大便内细菌污染尿道口。 单纯泌尿道感染多可治愈，需及时就医，遵医嘱治疗，加强尿道口护理多可痊愈和避免复发，希望每位天使宝宝在家长和医护的呵护下都能健康成长。
曾锦华 2023-02-11阅读量7072
病请描述： 腹痛多由腹部疾病，或腹部以外疾病，或全身性疾病引起。 腹痛相关的常见疾病。 伴随症状 腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。 伴黄疸 多与肝、胆、胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。 伴休克 伴贫血可能是由腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）所致；不伴贫血可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎等。心肌梗死或肺炎也可出现腹痛伴休克。 伴呕吐 提示食管、胃肠疾病，呕吐量大者提示胃肠道梗阻。 伴反酸、嗳气 提示消化道溃疡、胃炎或消化不良。 伴腹泻 提示肠道炎症、溃疡或肿瘤等。 伴血便 可能为肠套叠、缺血性肠病、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或肠道肿瘤等。 伴血尿 可能为泌尿系统疾病（如结石）。 实验室检查：血常规、尿常规和其它尿液检查、粪常规和隐血试验、血生化、肿瘤标记物、诊断性穿刺。 影像学检查：X线、超声、CT、MRI、内镜。 其它：心电图、脑电图、血管造影。 手术探查 在急性腹痛病因不明、保守治疗无效、病情转危的紧急情况下，为挽救生命应该考虑手术探查。 诊断 接诊医生会结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。多次反复的评估和多学科会诊有助于及时正确诊断。 治疗 应针对病因治疗。病因不明，对于伴随症状较重者，应积极给予对症处理。 气道维护、呼吸和循环维护。 胃肠减压 适合胃肠梗阻者。 止痛剂 没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高。如小剂量吗啡。 灌肠和泻药 未能排除肠坏死、肠穿孔等情况下，不宜使用。 抗生素 有明确感染病灶时。 总的建议：当出现腹痛时，请到较大的医院首诊，因为由上可知，腹痛的病因复杂，涉及多系统多种疾病，可能是腹部疾病，也可以是腹腔外疾病或全身性疾病，需要多学科会诊，可能会安排较多的辅助检查，病情可能随时迅速改变，需要不断地分析、比较，不断地调整诊疗思路。就诊时请保持情绪稳定，检查间期请仔细地阅读一下这篇短文，详细提供线索和适时地提问促进医生思考地更全面。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-04-07阅读量1.1万
病请描述：3、胆囊穿孔的临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见，有病例报道称在手术中观察胆囊，未见胆囊破口但是腹腔内明显胆汁样腹水，这可能是导致一些胆囊穿孔的病例误诊的重要原因。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出。在急性胆囊炎的患者常常表现为:胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声Murphy症阳性，这些现象也可以出现在胆囊穿孔病例中。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；对检查结果没有全面分析，容易忽略，延误诊断。更有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现，胆囊壁的缺损可以通过腹部B超观察到，当超声检查结果与临床症状有差异或者是超声检查不能确诊，此时CT检查是必要的。通过超声检查确诊胆囊穿孔后行CT检查可以为手术方法提供帮助并且在诊断穿孔时CT比超声更为敏感。在患者就诊时，即使B超未探及胆囊壁连续性中断，若有明确的胆囊周围积液，应怀疑胆囊穿孔，并积极处理。胆囊穿孔的CT和MRI的表现主要有三种类型：胆囊结石型、单纯胆囊炎型和胆囊癌型，其中胆囊结石型最常见；胆囊壁局部缺损或“壁龛征”及胆囊与十二指肠瘘口是胆囊穿孔最直接的证据，以及与胆囊相通的肝内脓肿或胆囊周围包裹性积液。一般来说，MRI显示胆囊壁情况较CT更佳。间接征象有胆囊壁水肿分层并弥漫性增厚，外壁模糊，腔内可见结石，胆囊周围积液、腹腔少量积液及胆囊周围肝脏脓肿形成。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义，然而，仅从胆汁样的穿刺液并不能将胆囊穿孔和上消化穿孔区分开，此时要和十二指肠破裂、穿孔鉴别，因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起，所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。 4.治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。对附有脓苔的部位，可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿的患者术前可先接受抗炎、抗感染治疗，待胆囊周围脓肿形成后接受手术或者可以通过超声引导经皮穿刺排出物减轻感染后进行。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。在许多文献报道中急性胆囊炎患者发生胆囊穿孔的病例低于10%。经皮穿刺(PTGD)对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择，尽管日后仍需接受胆囊切除术。PTGD的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-04-04阅读量1.0万
病请描述：3、临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出，临床医师如果对胆囊穿孔认识不够充分，诊断胆囊病变较为容易，但常常忽略了胆囊穿孔这一严重的并发症。在急性胆囊炎的患者常常表现为: 胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声 Murphy 症阳性，这些现象也可以出现 在胆囊穿孔病例中。此外，胆囊穿孔不同的分型导致临床症状的不同。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。 临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。 对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现。 CT 可以更清楚的显示腹腔内游离液体，胆囊周围液体积聚，脓肿，胆囊壁增厚，以及清晰的显示胆囊的壁上缺损。在高度怀疑胆囊穿孔是直接行剖腹探查或者腹腔镜探查。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义。 4、治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。I 型胆囊穿孔的首选治疗方法是胆囊切除加脓肿引流(如果存在脓肿)及腹腔冲洗。 腹腔镜胆囊切除术目前已经成为治疗胆囊炎的首选手术方式。I 型和Ⅱ型胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。慢性胆囊穿孔的患者若瘘管长、炎症较轻的患者，腹腔镜手术是可靠的，若 炎症较重，瘘管难以寻找、胆管远端闭合、甚至是胆管腔的闭合，采取开腹手术比较合适。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。近年来治疗条件改善，尤其是腹腔镜胆囊切除术的推广，在胆囊病变的早期就予以切除，从根本上杜绝了胆囊穿孔发生的可能；另外，PTGD 对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择， PTGD 的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 提高胆囊穿孔的诊断率，可以从这几点注意：1.全面详细的采集病史，警惕有胆囊结石病史的患者突发急性腹痛，尤其是同时存在腹部移动性浊音、腹膜刺激征、高热的患者，特别注意是否存在胆囊穿孔；2.对同时存在胆汁淤积以及细菌感染同时存在的患者（如胰腺炎患者）提高警惕；3.重视疼痛的突然出现和突然消失，因为急性胆囊穿孔前胆囊内高压，穿孔后胆囊内压力减小，右腹部的反而减轻；4.诊断性腹腔穿刺提示胆汁样腹水对胆囊穿孔具有极强的指向性，但是仍然要同上消化道穿孔相互鉴别。 本文选自：杜青，41 例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2020-05-30阅读量9878
病请描述：肝内胆汁淤积引起的黄疸同样表现为直接胆红素升高为主，早期即伴有肝细胞损害引起的黄疸，血清 ALP 和 GGT，ALT，AST 明显升高，是胆汁淤积最具有特征性表现。 引起肝内胆汁淤积性黄疸的病因很多，包括炎症、酒精、药物、免疫、代谢、遗传等多种因素。 本研究中发现 5 例肝内胆汁淤积性黄疸患者有长期大量饮酒病史，由此推测过量酒精摄入损害肝脏细胞可能是发生肝内胆汁淤积性黄疸的重要因素。 AST、ALT 是反映肝细胞损伤的较敏感指标，特别是对急性肝细胞损伤诊断的意义重大。 发生肝内胆汁淤积性黄疸患者术前肝功能正常，术后第 1～3 天即有肝酶明显升高，说明在原有的肝细胞损害基础上，机体对手术的应激反应和麻醉状态都能对肝脏产生很大的影响。 因此通常将这种由于外界因素如激素、药物、手术、麻醉等导致的胆汁淤积，亦称为获得性胆汁淤积，如果未加重视，可能对患者术后恢复产生严重影响。 肝内胆汁淤积性黄疸的临床特点和治疗： 本研究重点分析了 LC 术后肝内胆汁淤积性黄疸和残余结石性（肝外胆汁淤积）黄疸的临床特点，7 例肝内胆汁淤积性黄疸患者，均在术后 1 周（平均 2.6 d）内出现黄疸，同时有明显的肝功能损害。6 例残余结石性黄疸患者在术后 5～21 d（平均 9.5 d）发生黄疸，亦伴有肝功能损害。术后第 3 d 时肝内胆汁淤积性黄疸患者肝酶学指标明显高于残余结石性黄疸患者，术前和术后 7 d 无差异。 二者均表现为以直接胆红素升高为主的黄疸，但是肝内胆汁淤积性黄疸患者肝酶学指标异常和黄疸出现较早，且无明显临床症状，可能与术前潜在的肝功能损害有关。残余结石性黄疸患者肝酶学指标和黄疸出现稍晚，且伴有腹痛发热等临床症状，考虑与肝外胆管代偿性扩张或者残余结石未能导致胆管下端完全梗阻有关。因此 LC 术后早期（1～3 d）出现非胆管损伤性黄疸时，应考虑到肝内胆汁淤积性黄疸的可能性。本研究中明确诊断后均给予保护肝功能、对症治疗，包括 UCDA，还原性谷胱甘肽，SAMe 等药物，1 个月后复查肝酶指标亦恢复正常。 综上所述，我们认为在 LC 术前询问用药史（包括保健品）和饮酒史可为诊断肝内胆汁淤积性黄疸提供关键的线索。术前完善各项相关检查，准确评估手术的难度；术中仔细操作、确切止血；术后避免使用损害肝细胞药物。如果术后早期出现黄疸时，做到心中有数， 应考虑到是肝内胆汁淤积性黄疸的可能，依照诊断流程，除外胆道损伤后，迅速做出正确的诊断，对 LC 术后非胆管损伤性黄疸的治疗及预后有一定的积极作用。 本文选自 田志宏，中国药物与临床 2018 年 10 月第 18 卷第 10 期。
赵刚 2019-11-03阅读量9772