病请描述： 广东省中医院脑病内科华荣中风之病，起病急，症见多端，变化迅速，病因病机复杂，对其认识，也是经过历代医家的不断探索而逐步完善的。广东省中医院刘茂才教授带领脑病中心团队，以中风病为突破口进行脑病的科研和诊疗，取得了丰富的成果。笔者对刘茂才诊治中风病的学术思想和临床经验进行总结，认为他的中风病防治思想突出体现在辨证的“实”“逆”“虚”和论治的“通”“调”“补”六个方面。中风病证候的“实”“逆”“虚”中风病“实”之病机刘茂才从事中风病研究50余年，十分重视中风病证治规律的研究，早期对1972年至1981年的178例住院中风急性期病例进行了回顾性分析，认为其病因主要为风、火（阳热）、痰、瘀、虚，加上各种因素诱发，病后呈现一系列阳亢、血瘀、痰盛等邪实现象，整个过程贯穿着本虚邪实，并且急性期主要矛盾在于邪实。在随后的研究中发现血瘀证和痰证在中风患者证候分布中占有重要地位。刘茂才认为痰和瘀既是脑病的病理产物，又是引致脑病的一个原因，可互为因果，造成恶性循环，加剧病情。中风之痰，与患者嗜食烟酒、肥甘厚味等不良的生活饮食习惯密切相关。痰浊或随风阳上越或阻遏气机而形成风痰阻络或瘀痰阻络，表现为中风之候。中风之瘀，脑梗塞之后血脉闭阻，血流不通，有瘀无疑，脑出血之脑脉破裂，血溢于脉外而蓄积于脑髓脉络清窍之间，势必壅塞脉道，痹阻脉络，此亦必然产生新的瘀证。中风之痰瘀互结，脑脉闭阻或血溢脑脉之外，致清阳之气不得舒展，气血不得流通，津液气血不循常道，津血渗泄为痰为饮(脑水肿)。正如《景岳全书》指出：“津凝血败，皆化为痰。”此即脑部血管阻塞或破裂出血，导致脑血液循环障碍，不论是局部还是全脑，不论是出血还是梗塞，基本病理变化都是脑组织的缺氧和缺血，这种缺氧和缺血，急性期必然产生局部或全部的组织水肿，甚至导致颅内压增高，在某种意义上，这可视为痰瘀交结之佐证。中风急性期“痰热腑实为常候”，中风发病常以肝为起病之源，肝脾密切相关，脾胃互为表里，故胃常作为肝旺传病之所。木横土衰或气虚血瘀，必致脾胃升降失常，致中州运化传导失职，糟粕内停，且中风急性期多为阳火亢盛，火热内炽既可烁液成痰，助阳化风，又可消烁津液，致胃肠燥结，腑气不通。加之中风病发，卧床、饮食失养，或误治而又加重腑实。腑实既可作为中风的一种诱发因子，又可作为中风后的一种病理状态，持续存在于中风病病程中，甚或形成恶性循环加重病情 。中风病“逆”之病机气机升降失常、肝经风火上逆是中风病发生发展的主线。升降太过中风发病之气血失调逆乱，总以肝气上冲最为突出。惊则气乱，恐则伤肾，或加之酒毒之品，可使肝升发动摇太过。肝阳愈旺，肝肾愈亏，肝阳上亢，或肝火上冲，阳胜火旺，复又生风。风火易于上升，致使升发太过，风性窜动，风阳上扰，风火相煽，多犯巅顶，发生中风。刘茂才认为出血中风之发病，是在气血内虚、脏腑阴阳偏盛的基础上，如遇情绪过急、用力过猛等诱因，引起“身中阳气之变动”，阴阳错乱，失去平衡而出现气血逆乱，出现“致血之与气，并走于上”“血苑于上”的病理变化。气血上逆，脑脉血液盛极，充而再充，致迫血妄行；或气不摄血而见络破血溢，瘀积脑髓，形成出血中风之证候。而缺血中风，血气上逆或未致“满脉去形”之境，却由于气血逆上而血菀于上，脑脉充盈而郁积不散，气结血凝，脑脉痹阻，出现缺血中风之候。同时，由于平素脑脉中痰瘀郁积内蕴和滞阻脉络程度之差异，及各脑脉间受上逆之气搏击程度的不同，因而在同一次气血上逆过程中，便可同时有出血与梗死之可能。无论出血中风、缺血中风，均为气血失调逆乱导致血溢脉外或血脉不通，气滞血瘀，使清阳之气不能舒展，此为中风发病之关键。升降不及中风恢复期，脏腑受损，脾失健运，肾不藏精，命门气衰，脏腑之气不能上升于脑。亦见中风急性期的轻证，由于年老体衰，精血自亏，无以升举，升之不及，“上气不足，恼为之不满，耳为之苦鸣”(《灵枢·海论》)。或气机不利，瘀血痰浊阻滞，升降不及，脑气不能下降统领脏腑，脏腑精微不能上荣于脑，甚则气机郁滞、百病皆生，出现偏瘫、失语、抑郁等病证。中风病“虚”之病机“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”中医历来认为正气是决定发病的关键因素，邪气是发病的重要条件。中风是在机体内伤积损、正气亏虚的基础上，复因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒或外邪侵袭触发，导致脏腑阴阳失调，风、火、气、痰、瘀等邪实亢盛而发病的。在正虚方面，主要责之气血亏虚，肝脾肾虚。心主血脉，心气虚，无力推动血液，血行迟缓，久而成瘀；脾气虚则运化水谷失常，不能化生精微，反聚湿为痰，同时脾虚摄血无力，血溢脉外，离经成瘀；肾为先天之本，肾气虚则精髓无以化血，气血贯注不足，致血液凝滞为瘀；肝肾亏虚，阴不制阳，风阳上扰清窍。中风病论治“通”“调”“补”法中风之“实”治以“通”——破瘀涤痰通脉破瘀涤痰，痰瘀同治是中风病的重要治则刘茂才辨治中风病，除出血中风暴厥期重视闭者开窍、息风潜阳、脱者固脱之外，出血中风病情稳定之后及缺血中风的治疗，多在于治痰和祛瘀。临证中祛瘀常以破瘀为法，即使用祛瘀药中比较峻烈的药物，达到祛瘀的目的，如大黄、桃仁、红花、水蛭等。破瘀临证可根据病者血气盛衰或寒热等差异，而选择不同程度的破血逐瘀之品。对出血中风患者，有痰除痰，无痰防止内痰的形成。涤痰临证可给予化痰、消痰、涤痰等法袪之，无形之痰或防痰之产生可健脾以治之，方用温胆汤、导痰汤、半夏白术天麻汤、涤痰汤等。在此基础上，刘茂才研制了中风病涤痰祛瘀的系列中成药：如清肝息风、破血逐瘀、涤痰开窍之益脑脉胶囊和口服液；益气活血、涤痰开窍、息风止痉之益脑康胶囊和口服液，均获得较好疗效。出血中风擅用祛瘀法刘茂才经多年临床实践，逐渐突破了“活血化瘀法治疗急性脑出血会加重出血”的说法，认为出血中风急性期治疗的关键在于能解除血肿对周围组织的压迫效应，缓和以致消除血肿周围不能代偿的组织水肿，改善神经组织的缺血、缺氧及坏死状况。脑出血证，所溢于脉外之血，已不能复返故道，及由此而引起的气血郁滞（脑组织之充血、水肿等），此有形之邪，为血实之证，宜祛除之，须通过祛瘀活血加之疏导，使其消散与吸收，从而使脑脉流通，清阳之气舒展，达到祛瘀生新的目的。总结出清热通腑醒神，破瘀涤痰通脉之综合疗法根据中风之病机，刘茂才认为救治急性中风的主要目的在于醒神，在于恢复各种大脑功能。醒神之治，除宣窍通关（宣窍），使用治疗窍闭神昏证之相关药物（如麝香、冰片、石菖蒲、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、醒脑静注射剂等）外，尚配合使用各种血肿清除术、血管瘤的处置术、介入溶栓或取栓术、动脉内支架成型术等，抑或选用清热、通腑、平肝、破瘀、涤痰通脉等法，通过祛邪扶正、通腑通血脉以益脑髓，以促进受损神机功能的恢复和保护未损脑髓神机之功能。刘茂才通过多年临床经验总结、研制的通腑醒神胶囊，适用于中风中脏腑、痰邪积滞腑气不通之证，为中风中脏腑之阳闭证或阴闭证之痰邪积滞、腑气不通而设。只要不是中风脱证，或者大便泄泻失禁，即使没有明显腑实证，中风病发，重症或闭证患者，都可以即时开始给予通腑（泄热）治疗，保持大便通畅，以求上病下取，利于醒脑通脉，促进康复。中风之“逆”当“调”——调畅气机升降灵活运用气机升降学说，指导临床治疗。过者抑之，逆者平之，不及者助之。单独或联合使用，以恢复其升降，以平为期。过者抑之气机上冲太过，治疗上应平肝降逆息风，应分其阴阳虚实。肝肾阴虚，虚阳上越，风阳上扰，宜平肝潜阳，如镇肝熄风汤。若肝火上冲太过，风火相煽，宜降火息风，如羚角钩藤汤。不及助之年老精亏，气血不足，精微不能上荣于脑，应填其精，补其气，复其升降。如地黄饮子，阴阳双补。若因气机不利而瘀血痰浊未清，气机升降不及，应活血化瘀、涤痰祛浊。如补阳还五汤，补气活血通络。中风之“虚”宜“补”——益气血，补肝肾，补中寓通刘茂才指出，中风急性起病时所表现的邪盛之象是由脏腑气血逆乱所致，究其本乃是脏腑气血亏虚，虚是贯穿始终的最基本病机。在临证中，刘茂才发现因气虚无力运津行血而生痰成瘀的，单用涤痰化瘀难收良效，通过运用益气补虚可达防邪、祛邪之效。因此类病证根本病机都与脏腑气血亏虚有关，且气可行血、行津，故以益气为主，血虚则佐以养血活血，津亏则配合滋阴生津。刘茂才常以补气力胜、性动而能行滞的黄芪为补气主药，使脑气得养，气阳舒展，神明得用；并使气旺血行，血脉通畅。活血化痰方面常选泻中有补的药物，如以鸡血藤、丹参、益母草等活血补血，以茯苓、白术、陈皮、法半夏等健脾化痰，再视具体情况加用活血通络、化痰除湿之品。对于中风后期，刘茂才强调益气活血法，且讲究益气活血孰轻孰重，同时又重视肝肾同治。他认为中风后期主要以本虚 为主，兼以标实。瘫痪诸症乃为痰瘀痹阻脑脉所致，拟补气补肾以益脑髓，达到扶正以祛邪，寄补为通，寄补为消之目的，并研制院内制剂复方北芪口服液，脑脉1号等，效果较佳。*文中治法应在医师指导下使用作者 | 华荣 孙景波 黄燕广东省中医院新媒体编辑 | 朱蕗鋆版权声明：本文为《中国中医药报》原创，未经授权谢绝转载
华荣 2018-07-17阅读量1.0万
病请描述：青年男性，因头痛伴视物模糊前来就诊，在仔细问诊过程中发现该患者伴有男性功能异常。 鞍区磁共振检查发现：鞍区肿瘤卒中可能，肿瘤侵犯双侧海绵窦、颈内动脉，鞍隔被顶起，鞍底部分塌陷。TIWI像T2WI像冠状位增强矢状位增强术前激素检查：泌乳素（PRL）＞4200 mIU/L (正常：72-407mIU/L)，无垂体功能低下表现。泌乳素升高见于女性产后哺乳期，本例男性患者PRL异常升高，显然不正常。我们采用精准微创的经蝶手术入路，切除垂体瘤卒中。手术顺利，术后第一天复查泌乳素下降到正常范围较低水平。术后即刻CT：术区干净，肿瘤及出血完全切除。术后患者无脑脊液鼻漏，无发热，美观保留，术后第四天自主下床活动，术后第5天自主步行出院。对于垂体瘤卒中的患者，手术指正明确，要及时治疗，以免病情进一步发展导致生活受影响、视力视野障碍加重、垂体功能低下等严重结果
高阳 2018-07-17阅读量8267
病请描述：房颤是一种常见的共患病。 房颤患者常合并高血压、冠心病、心衰、外周动脉疾病、糖尿病、慢阻肺、慢性肾脏病、肥胖和酒精中毒等。 80岁以上老人是脑卒中和抗凝药相关的出血高危人群。鉴于当下的医疗环境，房颤的抗凝治疗在80岁以上老人中的应用率不到50%，其中一半左右在1年内停用，主要原因为防止跌倒的安全考虑。国外有研究显示，跌倒超过300次的风险才能够抵消抗凝药的获益。 新型口服抗凝药服用方便，不需要频繁监测凝血功能，并可有效减少脑栓塞的发生。
钱云 2018-05-24阅读量8921
病请描述：一、病史摘要 患者，女性，66岁。因“阵发性右侧面部不自主抽动６年余，术后再发2年”入院。患者６年前出现右侧下眼睑不自主抽动，半月后发展到整个右侧面部，为阵发性发作，每次持续数秒至5-6分钟不等，情绪紧张、激动时可诱发，发作时伴同侧耳鸣，打鼓样响，耳鸣总是与面部抽动同步。无听力减退，无面部麻木、疼痛，无吞咽困难，无饮水呛咳、声音嘶哑。3年前曾在外院行“右侧面神经微血管减压术”，根据外院提供的手术记录资料，当时术中发现小脑后下动脉PICA压迫面神经REZ区。术后面肌痉挛及耳鸣均缓解。但是，术后15月右侧面部抽动再次发作，并逐渐加重，抽动部位、性质同前，同时伴耳鸣，耳鸣性质与术前相同，以中药、针灸控制，效果不理想。为进一步治疗，来我院就诊，拟“复发右侧面肌痉挛”收入院。查体：面部抽动发作时见右侧眼睑、口角抽动，右侧眼裂较左侧明显缩小，口角向右上歪斜，发作间期额纹、口角及鼻唇沟均对称；鼓腮、吹哨正常。 患者入院后，完善术前准备，行右侧面神经微血管减压术（再次手术），术中发现原先对PICA进行减压的Teflon减压材料位置良好，仔细探查发现新的压迫点，即小脑前下动脉（AICA）对面神经脑池段的压迫，并导致神经变性。再次手术后，面肌痉挛即刻完全缓解，耳鸣同时缓解，无面瘫，无其它并发症。随访一年无复发。 二、术前影像学检查 术前头颅3D-TOF-MRI：双侧椎动脉严重扭曲，并向右侧偏移，左侧椎动脉并有成角。左侧椎动脉较粗，右侧较细 （图1-2）。右侧面神经旁血管影经过。右侧面神经旁可见明确的血管影，似从基底动脉发出，故AICA可能性较大 （图3）。 图1：双侧椎动脉严重扭曲，左侧椎动脉较粗，右侧较细。左侧椎动脉有成角。 图2：双侧椎动脉严重扭曲，向右侧偏移。 图3：箭头所示，右侧面神经旁可见明确的血管影，似从基底动脉发出，故AICA可能性较大。 三、术中所见与处理 在AMR术中监测下行右侧面神经微血管减压术（二次手术）。右枕下乙状窦后入路，原切口切开头皮、肌肉，分离肌层，撑开，将原钛板、钛钉取出，暴露骨窗缘，向前方扩大并显露乙状窦。“T”形剪开硬脑膜，并悬吊，见小脑与硬膜间有部分粘连，小心松解、缓慢放出脑脊液，以明胶海绵及脑棉保护小脑，于小脑外下方间隙逐步分离蛛网膜进入桥小脑角。充分剪开蛛网膜以及周围粘连，见后组颅神经，松解周围蛛网膜并向头端探查，见上次手术置于PICA与脑干之间的Teflon减压材料位置良好，PICA与面神经已无接触（图4）。调整显微镜视角，发现AICA压迫面神经IV区起始段 （图4），抬起AICA后见面神经呈透明变性状，压迹明显 （图5），将血管小心松解后Teflon棉垫入血管与脑干之间 （图6），此时电生理监测显示异常肌反应波形消失 （图8-9）。探查面神经远端，见近内听道处AICA与面神经接触，也予垫开，减压满意。探查面神经全程，未见其他责任血管。由于面神经明显变性，为防止术后面瘫，术中始终避免接触变性部位，包括Teflon减压材料也不触及变性区 （图7）。无菌生理盐水反复冲洗手术野，未见出血。逐层关颅。 图4：可见第一次手术使用的Teflon，以剥离子挑起AICA。 图5：调整视角，发现AICA压迫使面神经脑池段明显变性（箭头所指）。 图6：将Teflon垫入AICA与脑干之间。 图7：面神经完全减压，箭头所示变性区，避免与减压材料直接接触。 图8：减压前，可记录到典型的AMR。 图9：面神经完全减压后，AMR波消失。 四、专家点评 根据Huh等（Huh, R., Han, I. B., Moon, J. Y., Chang, J. W., and Chung, S. S. Microvascular decompression for hemifacial spasm: analyses of operative complications in 1582 consecutive patients. Surg Neurol, 69: 153-157; discussion 157, 2008）大样本回顾性分析，面肌痉挛术后的复发率仅0.4%，复发往往发生于术后2年之内。本例术后第15月症状复发，与文献一致。 三叉神经痛的术后复发多由于新生静脉引起，而面肌痉挛的情况不同，因为静脉压迫引起面肌痉挛极为少见。Li等（Li, C. S. Varied patterns of postoperative course of disappearance of hemifacial spasm after microvascular decompression. Acta Neurochir (Wien), 147: 617-620; discussion 620, 2005）认为，面肌痉挛术后复发主要与责任血管遗漏有关，或者减压材料滑脱移位引起，因此对于面肌痉挛术后复发应积极考虑再手术。本例患者二次手术发现，原先的Teflon减压材料位置良好，PICA也不接触面神经，而发现AICA对面神经IV区压迫明显，以至于变性，说明在首次手术中遗漏了此处压迫。由于面神经变性严重，手术操作应严格避免对面神经的医源性损伤，以免术后面瘫。
郑学胜 2017-08-25阅读量1.2万
病请描述： <b>痔疮来捣乱，预备二胎妈妈的尴尬</b><b></b> <b>肛肠科 梁榕钰 指导：王振宜</b><b></b> 国家开放二胎政策啦，妈妈们蠢蠢欲动。其中一些妈妈尴尬了，她们怀一胎的时候得了痔疮，当时出于小心谨慎的目的，大部分人会在医生的建议下选择保守治疗。现在准备怀二胎了，痔疮要不要治呢？是继续选择保守治疗还是选择手术治疗呢？ 首先我们要了解痔疮是位于直肠肛门粘膜下的自然血管结构，动脉多于静脉。需要分辨痔疮属于自然解剖结构，而痔病则属于该结构的病理性改变。也就是说痔疮其实痔疮每个人都有，只有发作，有症状出现，我们才称它为治病。就像人到一定年纪会有白头发，皱纹一样，它是一种良性疾病，不会恶变成肿瘤，所以目前公认的治疗方法是去除或者缓解痔病的症状。痔疮有四大主症：（1）大便出血：这种出血以无痛性、间歇性便后出血，血色鲜红为特点，这也是内痔和混合痔早期的常见症状。出血一般发生在便前或者便后，有单纯的便血，也会与大便混合而下。出血时呈喷射状、点滴状、擦拭带血等。（2）大便疼痛：大便时肛周疼痛，一般表现为轻微疼痛、刺痛、灼痛、胀痛等。（3）坠胀不适：肛门坠胀不适主要是内痔的症状，轻者有胀满下坠感，重者重坠痛苦。（4）肿物脱出：肛门内部出现肿物脱出，这主要是中晚期内痔的症状。轻者只有在排便时才会脱出肛外，便后可自行回纳，重者在咳嗽、压腹、用力下蹲时即可脱出，严重者甚至用手无法托回肿物。 孕妇容易得痔疮我们可以从以下四个方面来解释：（1）血液流变学的改变：孕妇怀孕期间外周血液循环血量增加，盆腔内动静脉血流量随之增加，因此下腔静脉血流速度减慢，痣静脉回流压力增大、流速减慢，肛垫动静脉吻合调控紊乱导致静脉血流郁滞、组织水肿、血栓形成。（2）子宫增大：巨大的子宫压迫下腔静脉，影响痔静脉回流，导致肛垫血流动力调控障碍而形成痔，或使原有痔病症状加重。（3）性激素影响：怀孕期间孕妇体内的雌激素、孕激素、松弛素等分泌大幅度提高。雌激素的增高使肛垫血管扩张、充血、出血、肿胀；孕激素和松弛素的增高使血管扩张、使组织松软，为肛垫下移提供有力条件。（4）运动量减少：这会使肠蠕动减粪便积滞肠内，水分被重吸收，粪便干结。燥屎压迫肠壁，直肠静脉回流受阻，大大增加了肛肠疾病的发生，这个时候排便努挣，只会加重痔疾。 其实，孕妇或产妇患痔疾是常见症状，药物治疗为首选，采用适合的剂型和剂量能够起到缓解症状的目的。因为产后随着激素水平的逐渐趋于正常，痔疮也有症状缓解的倾向。所以如果痔疮并不影响正常生活，大可不必过度担忧，只要注意保证大便通畅和软化即可。这也是为什么肛肠科医生一般会建议孕妇保守治疗的原因。此时选用如复方角菜酸酯的栓剂或乳膏，可于黏膜表面形成膜状结构并长时间覆盖止痒，减轻黏膜充血。不过孕妇们也要慎重选择，不能使用马应龙这类痔疮药膏，这类痔疮膏由麝香、牛黄、珍珠等药物组成。其中麝香对子宫有明显的兴奋作用，孕妇使用后容易发生流产或早产。因此，孕妇选用痔疮膏时，最好不要选用含麝香成分的，最好在肛肠科医生的建议下合理选择用药。同时，孕妇们也可以尝试温水坐浴，可减轻肿胀、不适感。如果药物治疗无效，则需在专科医师的帮助下，根据症状严重程度选择硬化剂治疗、胶圈套扎及切除或手术治疗。 预备二胎妈妈们可以从以下几个方面来预防： 一、多吃纤维素含量高的食物，如芹菜、白菜、黄瓜、西瓜、猕猴桃、香蕉等果蔬，玉米、地瓜、小米等粗粮。粮谷、叶蔬类摄入量高，经常变换食谱的妇女肛肠疾病发生率低。当然像槐花、蜂蜜、胡桃肉、酸奶、黑木耳、芝麻油等对痔疮有预防作用，通过滋润肠道、增加肠蠕动等作用，达到防止便秘的功效。 二、忌饮酒，或大量进食辛辣刺激、油腻、煎炸熏烤及热性食品，如羊肉、狗肉、辣椒、生葱、生蒜等； 三、不忍便，避免排便用力，避免久坐就站久蹲。建议如厕时间不要超过5-10分钟，不要在排便时阅读刊物或划手机。便后温水清洗肛门，温水或温盐水清洗或坐浴10-15分钟，温度不宜过低也不宜过高，约40摄氏度左右最佳，保持清洁同时改善肛门局部血液循环； 四、避免久坐久站，适当运动，经常做提纲运动，增强盆底肌群功能。下面简单介绍一下提肛运动：全身放松，有意识地收缩肛门，缓慢上提，然后放松，反复做30-40次，每天早晚做两组。提肛练习可随时进行，办公时、乘车时、看电视时、睡前都可做。 一胎时得过痔疮的妈妈们建议备孕前可在专科医生的指导下合理用药或及时手术，这样可避免二胎时的菊花之痛。没有得过痔疮的预备二胎妈妈们可以现在就预防起来了，让自己的二胎之路更轻松一些。当然如果还能没能避免，请不要随意用药或处理，咨询肛肠科医生，寻求更专业的建议。
王振宜 2017-06-18阅读量1.4万
病请描述： 胆囊结石是世界范围内的常见病和多发病，尤其在欧美等国家，胆囊结石的发病率更高，仅美国就有大约 1600 万人患胆石症，每年新发病例约 80 万人，其中约 40 万人接受胆囊切除手术。在中国，随着人民物质生活水平的提高，胆囊结石的发病率和胆囊切除手术的数量逐年增加，胆囊切除手术已经成为普通外科最常见的手术之一。胆囊切除的术式也由 100 多年前德国外科医生 Langenbuch 的第一例开腹胆囊切除手术，逐渐发展成为现在的腹腔镜胆囊切除术、经脐单孔胆囊切除手术、经自然腔道胆囊切除手术和腹腔镜结合内镜的保胆取石等多种手术方式，前两种术式为治疗“胆囊结石”的金标准，后几种术式为近年开展起来的术式，亦为治疗胆囊结石的有效方法，外科医生常依据患者的病情等，选择不同的手术方式。尽管胆囊切除手术在国内外普遍开展，技术成熟，手术设备和器械不断更新，但胆囊切除手术所致的医源性损伤仍为临床上的一个难题，并发症常常非常严重！需要临床医生高度重视。 胆囊位于肝左、右叶分界之间的胆囊窝内，胆囊多呈梨形，长约 8~12 cm，宽约 3~5 cm，容量约 50 ml，收缩后可以缩小至 15 ml，过度充盈时可达 90 ml，胆囊壁的厚度约 1.9 mm。底部呈钝圆形，有腹膜覆盖，可突出肝缘约 1~2 cm 左右，胆囊体位于肝脏胆囊窝处，表面有腹膜覆盖，靠近肝脏一侧，通过疏松结缔组织与肝脏相连，其内可能有血管，胆管通过肝床与肝内的血管，胆管相通，手术时需仔细操作，避免手术后胆囊床的出血和胆漏。胆囊颈部位于胆囊体部和胆囊管之间，多呈“S”状弯曲，在胆囊颈右侧壁与胆囊颈之间形成突向后侧的囊状结构，称为 Hartmann’s pouch，胆囊结石常嵌顿于此处，引起胆囊炎的发作。Hartmann’s pouch 出现炎症时，可与胆囊管、肝总管、十二指肠粘连，增加胆囊切除手术的难度和风险。胆囊从颈部逐渐变细形成狭窄的胆囊管，胆囊管长 1.6~4 cm，直径约 0.2~0.3 cm，胆囊管与肝总管汇合后形成胆总管，胆囊管的长度，走向均影响手术的安全。与胆囊切除手术相关的重要解剖还有由胆囊管、肝总管和肝下缘之间的三角形区域，称为胆囊三角，胆囊动脉和淋巴结，还有可能是肝右动脉经过胆囊三角，胆囊手术时须仔细辨认，避免损伤肝总管、胆总管和肝右动脉，确保手术患者的安全。 胆囊结石的手术方式 开腹胆囊切除术：德国的外科医生 Langenbuch，于 1882 年施行世界上首例开腹胆囊切除手术。 腹腔镜胆囊切除术：1987 年法国里昂的 Mouret 医生完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术，在中国于 1991 年 2 月 19 日，云南省曲靖市立医院的荀祖武医生完成大陆首例胆囊切除手术，目前腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石的“金标准”。 经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术：使用腹部天生的疤痕，经脐部置入腹腔镜器械，应用腹腔镜技术切除胆囊，切口隐藏在脐部，术后疼痛更轻，恢复更快，近乎可以达到腹部“无疤痕”。1997 年意大利的 Navarra医生率先经脐部切除胆囊。 自然孔道内镜外科在胆囊外科的应用：该手术可以被称为“无疤痕外科手术”，患者腹部无手术切口，术后无切口疼痛、出血、感染和疝的发生，可以减少术后镇痛药物的用量。2005 年 Park经胃成功切除猪的胆囊，2007年法国 Marescaux医生在临床上报道经阴道切除胆囊。 腹腔镜结合内镜的保胆取石术：回顾性临床研究也发现胆囊切除亦会给患者带来一定的影响如：(1)胆囊术后消化不良、腹胀、腹痛、腹泻；(2)胆囊术后奥狄括约肌功能紊乱，诱发急性胰腺炎；(3)胆囊术后易发生胆总管结石；(4)增加患结肠癌的风险。2006 年，德国的 Ure 医生通过回顾分析保胆和切胆两组随访资料后，发现儿童期胆囊结石患者接受保胆术后 20 个月，超声检查结果：胆囊功能正常，因此建议患儿的胆囊结石以保胆手术为宜。胆结石患者的成石胆汁来源于肝脏，脂质代谢的异常是终生性的，保胆取石并未能有所改变，预防保胆术后胆囊结石复发又将成为新的难题。如何减少胆囊结石的复发率，将成为新的研究热点。 本文引自Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1
赵刚 2016-08-27阅读量3870
病请描述： 贲门周围血管离断术由裘法祖院士提出，已成为我国治疗门静脉高压症的首选术式。杨镇教授通过多年的临床实践，特别是通过对食管下段与胃底贲门周围血管的解剖学研究，提出了选择性贲门周围血管离断术。该术式既离断了食管下段、胃底的曲张静脉，预防和治疗了大出血，同时又保留了食管旁静脉而维持了自发性门腔分流。 1、选择性贲门周围血管离断术的解剖学基础——食管旁静脉和食管周围静脉 食管周围静脉属于胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯向幽门行走，与胃右静脉相连，并发出数支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉形成食管周围静脉。 食管旁静脉是胃左静脉上行的分支，一般称食管支。食管支(食管旁静脉)起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管向上行走。其左侧发出4～6支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与胸腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入下腔静脉。 食管周围静脉和食管旁静脉是食管下段管壁外的主要血管。食管周围静脉有多支，分布于食管壁的周围。食管旁静脉一般只有1支，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管上行。门静脉高压时食管旁静脉重度曲张并迂曲成团，与腹膜后和食管下端、贲门胃底区的静脉血管有广泛的交通支，形成食管旁静脉丛。 2、选择性贲门周围血管离断术的合理性 食管旁静脉直接起始于胃左静脉，是连接门奇静脉的主要分支血管之一。保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支，并离断食管旁静脉的穿支静脉，既能阻断腹腔段食管的反常血流，又可维持机体的自发性分流，降低门静脉的压力。如果不加选择地离断胃左静脉主干与食管旁静脉，就必将阻断门奇静脉间的自发性分流，使门静脉压力升高。门静脉压力过高不仅增加胃黏膜病变的发生率，同时又易促进食管胃底区域形成新的侧支血管，导致静脉曲张再度形成和曲张静脉破裂复发出血。 本术式和传统的贲门周围血管离断术的主要区别，就在于保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断其进入胃壁的胃支静脉和进入食管壁的穿支静脉，因而是一种选择性的贲门周围血管离断术。 门奇静脉间自发形成的分流是机体的一种代偿机制，其分流量是合理的、适量的和符合生理的，它既能维持必需的入肝血流，又适当降低门静脉的压力，从而达到动态平衡，它不同于人为的脾-肾静脉分流术或门-腔静脉分流术，故应予保留(3)。由于在断流基础上保留了机体自发性的分流，可达到分流术和断流术联合手术的目的。 3 选择性贲门周围血管离断术的基本步骤 本术式大部分操作步骤同经典的非选择性贲门周围血管离断术，即：①行全脾切除术，亦即离断了胃短静脉；②离断左膈下静脉；③离断胃后静脉；④切开食管贲门区的前浆膜，逐一离断食管周围静脉。不同的步骤主要是：①沿下段食管壁的右侧缘，逐一离断发自食管旁静脉、垂直进入食管壁的穿支静脉；②切开胃胰襞显露胃左静脉主干，在胃左静脉发出食管旁静脉分支的远端、靠近食管胃交界处胃小弯的胃壁侧，离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支，并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支。目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流。为了进一步增加机体的自发性分流量，在完成上述步骤后还附加大网膜覆盖后腹膜，通过肾周围和腹膜后的侧支循环，建立更广泛的门奇静脉间的交通支。此举配合食管旁静脉的自发性分流，能适量降低门静脉的压力，特别是缓解胃壁的淤血状况，可降低胃黏膜病变的发生率。 但是每1例患者各有不同，变异很多，并非都能保留食管旁静脉，如果它的主干直接进入腹腔段食管，还是应将其离断。有时食管贲门区的曲张血管形成静脉丛或静脉团，不易辨认食管旁静脉的起始端和走向，并难以离断穿支静脉，此时亦应在胃左静脉的起始部予以离断，以确保能阻断食管胃底静脉曲张的反常血流，从而控制有致命危险的曲张静脉破裂大出血。
施宝民 2015-04-24阅读量9557
病请描述： 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。 疾病描述 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。近年来由于现代化检测技术，如B 型超声扫描、经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影术(PTE)、放射性核素闪烁扫描、电子计算机X 线体层摄影(CT)、磁共振显像(MRI)等的临床应用，使胆石症、胆囊炎的发现逐年增多。随着人类平均寿命的延长，老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。老年人胆石症、胆囊炎的发生率增加与老年人胆系解剖和生理学上发生一定变化有关。随着年龄增长，胆总管直径也在发生变化，12 岁时直径为6.8mm，70 岁时可为9.2mm，更重要的是胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁的排放阻力增加。年龄增大，胆囊收缩功能减退，胆囊内出现胆汁淤滞，胆汁黏稠度亦增加，易产生胆石。以上因素可能是老年人胆石症、胆囊炎的发病率随年龄而增长的基础因素。急性胆囊炎患者中有胆石者约占90%以上，其发病率居外科急腹症的第2 位，慢性胆囊炎患者中有胆石者约占70%。 症状体征 1.急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。 (1)症状： ①疼痛：右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在饱餐特点是进食高脂食物后，多是发生在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。 ②恶心、呕吐：是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。 ③畏寒、寒战、发热：轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热；重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。 ④黄疸：较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。 (2)主要特征：腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy 征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi 括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。尚可有精神萎靡、纳差、乏力和便秘等。 (3)老年急性胆囊炎的主要特点：老年患者机体反应能力弱，虽是急性炎症，但部分患者起病较缓慢，且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的胆囊及包块，和年轻患者比，往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症，其腹部表现也不典型，甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙，可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现，极易混淆诊断。但有的老患者起病急，病情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性胆囊炎的最初临床表现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石，故黄疸的发生率较高(约为59%)，且程度较青壮年患者重。另外，老年人患急性胆囊炎后，病情的演变也亦不典型。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化，但在老年患者，特点是机体虚弱的老年患者，用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。 2.慢性胆囊炎 (1)症状：持续性右上腹钝腹痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。 (2)体征：胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸；病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。临床检查：发现对诊断有意义的阳性压痛点，胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10 胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。 疾病病因 胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因，胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐；胆总管末端及Oddi 括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染；全身动脉粥样硬化，血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因，也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期)；与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，当胆肿内压＞5.39kPa(1375pxH2O)时，胆囊壁动脉血流阻断，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。近年的研究表明，磷脂酶A 可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。 病理生理 1.西医病因病理 (1)急性胆囊炎：至今对本病的发病学了解仍很不够。历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞、黏膜损伤、胆囊缺血及细菌感染有关。 ①胆囊管梗阻：通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎，理由是：胆盐刺激，胆囊壁缺血，继发感染，胰液反流侵蚀。也有人认为在急性胆囊炎的发病上，机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。 ②感染：包括细菌感染和寄生虫感染。感染的细菌主要是在肠杆菌、副大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和产气杆菌等。其感染途径有：血源性感染(细菌随血流进入胆囊)、胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊、肝内细菌经淋巴管进入胆囊)、上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)、侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时，细菌可侵蚀、蔓延到胆囊)。华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎，特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。 ③神经、精神因素：凡能招致迷走神经张力减低的因素，均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素。据文献报道，疼痛、恐惧和焦虑等精神因素，可招致急性胆囊炎的发生，影响胆囊的排空导致胆汁淤积。 ④激素因素：胆囊收缩素能使胆汁分泌增加，胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，以保持胆汁的正常分泌和排出。凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸、脂肪增多的因素时，胆囊可停止收缩处于扩张状态，于是胆汁淤积而发病；性激素：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。另外，创伤、烧伤或手术后，有时可发生急性胆囊炎，这可能与出血、麻醉、发热、进食量少继发感染等引起的脱水有关，因脱水可使胆汁黏稠度增加，致胆囊排空延缓。 (2)慢性胆囊炎：慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础，也是胆石形成后的后果。它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程，其机制大致同急性胆囊炎。慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过，临床上有反复急性发作等特点，本病病例远较急性胆囊炎为多。 ①结石因素：通称结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起，是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致，在此基础上还可继发细菌感染。 ②细菌感染：通称细菌性胆囊炎，细菌还经血液、淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延，以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。 ③病毒感染：通称病毒性胆囊炎。常发生在患病毒性肝炎时，可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。 ④化学因素：通称化学性胆囊炎。因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致，常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。 ⑤寄生虫因素：通称寄生虫性胆囊炎。常见的有华支睾吸虫、肠梨形鞭毛虫，血吸虫和蛔虫等。 ⑥急性胆囊炎后遗而来。 总之，不论何种病因引起，其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊因瘢痕组织收缩，而致囊腔变窄和萎缩，胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等。倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻，胆囊亦可胀大，并可使囊壁变薄。 诊断检查 诊断 1.急性胆囊炎 (1)多以食用油腻食物为诱因。 (2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心、呕吐、发热。 (3)右上腹有压痛、肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸。 (4)白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。 (5)B 超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。 (6)X 线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。 2.慢性胆囊炎 (1)持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛。 (2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。 (3)病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。 (4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。 (5)胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。 (6)B 超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。 (7)胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等。 实验室检查 1.急性胆囊炎血常规：急性胆囊炎时，白细胞总数轻度增高(通常在1.2 万～1.5 万/mm3之间)，分类中性粒细胞增多。如白细胞总数超过20×10E9/L，并有显着的核左移和中毒性颗粒，则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。 2.慢性胆囊炎十二指肠引流：如B 管胆汁中黏液增多；白细胞成堆，细菌培养或寄生虫检查阳性，对诊断帮助很大。 其他辅助检查 1.急性胆囊炎 (1)超声检查：B 超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。值得提出的是，老年人临床表现不典型常需借B 超等影像学检查才能确诊。B 型超声检查简便易行，可测定胆囊大小，囊壁厚度，尤其对检测胆石准确可靠，是论断急性胆囊炎影像学检查的首选方法，也是观察老年人病情演变的指标之一。 (2)放射线检查：腹平片具有论断意义的阳性发现是：①胆囊区结石；②胆囊阴影扩大；③胆囊壁钙化斑；④胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影：①口服法：胆囊一般不显影；②静脉注射法：应用60%的泛影酸钠(sodium diatrizoate)，用量按2.2ml/kg 计算，与等量5%葡萄糖溶液混合后，快速静脉点滴，如胆囊呈现圆弧状或环形显影，对急性胆囊炎则有诊断意义。 (3)放射性核素检查：放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%，特异性为95%，亦具有诊断价值。静脉注射131 四碘四氧荧光99mTc 后90min内，倘胆囊区无故放射性物质，则表示有胆囊管梗阻，可考虑是急性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎 (1)超声波检查：如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形，有诊断意义。 (2)腹部X 线平片：如系慢性胆囊炎，可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。 (3)胆囊造影：可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时，如能除外系肝功能损害或肝脏色代谢功能失常所致，则可能是慢性胆囊炎。 (4)胆囊收缩素(C．C．K)试验：口服胆囊造影剂使用胆囊显影后，将C．C．K作静脉注射，在15min 内分次连续摄胆囊片，如胆囊收缩幅度小于50%(表示胆囊收缩不良)，并出现胆绞痛，为阳性反应，表示为慢性胆囊炎。 (5)纤维腹腔镜检查：直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞；如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观，变为灰白色，并有胆囊缩小和明显的粘连，以及胆囊变形等，则提示为慢性胆囊炎。 (6)小剖腹探查：小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法，它既能对慢性胆囊炎作出明确诊断，又能了解肝脏的表现情况。 鉴别诊断 1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别 这些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法，只要详细地询问病史，细致地分析病情，动态地观察病情变化，鉴别一般不难。 2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。
赵刚 2015-04-05阅读量1.3万
病请描述： 电影《非诚勿扰2》上李香山 忠告 “有痦子一定早点把它点了”。让大家一下子重视起黑素瘤了。但是那是电影，不尽科学。且看科学的共识： 在中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO，Clinioal society of clinical oncology）的支持下，由CSCO黑色素瘤专家委员会组织国内多名肿瘤学界专家，以循证医学证据为基础，综合分析评价了国内外相关资料，于2008年8月正式发布了第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》，详细内容如下： 恶性黑色素瘤(MM)是恶性程度较高，临床预后较差的恶性肿瘤。在西方国家属于发病率前5位而死亡率第1位的恶性肿瘤。在我国，由于以前MM发病率较低，未引起人们足够重视，近年来其发病率增长迅速，而临床医生对其诊断和治疗与其它恶性肿瘤相比较为生疏。在MM的规范化诊断治疗方面，与西方国家也存在较大差距。 为宣传普及黑色素瘤知识并促进中国MM诊断治疗的规范化，2007年5月，在解放军南京八一医院秦书逵教授及北京肿瘤医院郭军教授的倡导下，CSCO黑色素瘤专家委员会正式成立，并先后在杭州、南京等地召开了专家组会议。小组十几位专家教授以循证医学证据为基础，综合分析评价了国内外相关资料， 于2008年8月正式发布第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》，并希望通过循证医学证据的不断补充，最终制定出适合中国患者的黑色素瘤诊治指南，为国内临床医生提供实用的临床实践工具。本报将对《共识》内容进行分期连续刊登，敬请关注。 1. 概述 MM是皮肤肿瘤的一种，由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变而成，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快速生长期，则预后差、死亡率高。90%的MM发生于皮肤，最常见于背部、胸腹部和腿部，可见于足底、指趾、甲下和头皮，少数发生于外阴、消化道和眼内。MM与鳞癌和基底细胞癌不同，后两种起源于表皮的角质细胞，预后较好。 早期MM经外科扩大切除后95%~100%可治愈。因此，早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大、隆起、破溃不愈、边缘不整或有切迹和锯齿、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大、移行转移(经由淋巴管在原发病灶与区域引流淋巴结之间形成皮下结节)和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤、淋巴结、肺、脑、肝、骨等。 MM预后与患者性别、年龄、肿瘤部位、厚度、淋巴结转移个数及乳酸脱氢酶(LDH)等相关。通常，女性患者预后好于男性;发生于四肢的MM预后最好，躯干其次，头颈部最差;分期较早者预后较好;LDH较低者预后较好，LDH<0.8正常值者生存期较长;有1个淋巴结转移者5年生存率为75%，有3个转移者为15%;浸润深度<1 mm者10年生存率>90%，浸润深度>4.5 mm者10年生存率为30%。 2. 流行病学与病因学 MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3%~5%。MM平均发病年龄为45岁，50岁以后发病率随年龄增长而升高。 白种人发病率高于其他肤色人种。英国近5年来MM男性发病率增加了28%，女性增加了12%。美国2007年估计MM新发病例59940人，死亡约8110人。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM高发地区，发病率分别为40例/10万和30例/10万。中国和日本等亚洲国家发病率较低，但增长迅猛。北京市八城区统计资料显示，2000年MM发病率为0.2例/10万，2004年已达1例/10万。 MM的病因学在白种人中研究较多，主要认为其与日照相关。日光中的紫外线灼伤皮肤诱导DNA突变。紫外线中的UVA和UVB均可诱导MM的发生，但UVB在破坏黑色素细胞的某种基因并诱导MM发病中起主要作用。研究已证实，位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是造成黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。 亚洲和非洲地区的MM患者原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因尚不明确。不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。 3. 病理类型 MM常见病理类型有浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样和肢端雀斑样;少见类型有促纤维增生性、起源于蓝痣的、起源于巨大先天性痣的、儿童黑色素瘤、痣样黑色素瘤和持续性黑色素瘤等;临床变异型有无色素性黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、甲下黑色素瘤、溃疡形成型和疣状表型等。 浅表扩散型，白人中最常见类型，约占常见病理类型的70%，主要发生于普通皮肤，以水平生长期为特点，表现为大的肿瘤性色素细胞在鳞状上皮之间呈铅弹样或派杰样播散。肿瘤呈侧向性生长，发生于垂直浸润期之前，预后相对较好。见于年轻患者间歇性接受日光照射部位的皮肤，好发于背部和女性下肢，通常由痣或皮肤的色素斑发展而来，一般外观不规则，颜色各异，可呈棕黑色、粉色、白色、灰色甚至脱色素，边缘可伴瘙痒，直径多>0.5 cm。 结节型，约占15%。定义为处于垂直生长期的侵袭性最强的MM亚型，常表现为快速生长的色素性结节(偶尔为无色素性结节)，呈半球形，可出血或溃疡，有的似血性水疱，诊断时一般皮肤浸润较深。常位于间歇性日光照射的部位，多来源于痣，也可呈跳跃式生长，原发病灶处无可疑的色素痣或损伤。可发生于任何部位及任何年龄，但>60岁的老年人和男性更多见。 恶性雀斑样，约占10%。定义为非典型性黑色素瘤细胞沿真皮表皮交界处呈线状或巢状增生，下延至毛囊壁和汗腺导管，并伴有严重的日光性损伤，同时有真皮内非典型性黑色素细胞浸润。通常发生于中老年患者面部等常暴露于日光下的部位，预后相对较好。该类型并非由痣发展而来，往往在暴晒后多年发病。早期表现为深色不规则的皮肤斑点，可被误认为老年斑或灼伤斑。 肢端雀斑样，白种人发病率低，约占5%，与紫外线关系不大。定义为位于手掌、足底或甲下等无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤，常发现较晚，是有色人种最常见的MM类型。黄色人种和黑色人种以该类型最为多见，近期报告显示，亚洲人中该亚型占58%，黑色人种中该亚型占60%~70%。好发于手掌、足跟、指趾、甲床和黏膜(鼻咽、口腔和女性生殖道等)，因发病部位特殊且隐匿而易被忽视。 浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样、肢端雀斑样。 病理报告模式(病理学报告应包括以下内容): (1) 通用的病理学诊断要素: 肿瘤部位、大小(最大径)、组织学类型 (2) 形态学预后指标: 表皮黑色素瘤报告肿瘤浸润深度(Clark浸润水平)、肿瘤厚度(Breslow厚度)，是否有溃疡形成，肿瘤细胞的核分裂象，肿瘤浸润淋巴细胞(+为少量，+++为大量)， 淋巴管血管浸润，镜下卫星灶，切缘是否有肿瘤累及。 (3) 免疫表型:根据实际情况选择标志物进行检测，并报告检测结果 4 临床病理分期 参照美国癌症联合委员会 (AJCC) 2002年恶性黑色素瘤(MM)分期标准 ⅠA期 pT1aN0M0 ⅠB期 pT1bN0M0 pT2aN0M0 ⅡA期 pT2bN0M0 pT3aN0M0 ⅡB期 pT3bN0M0 pT4aN0M0 ⅡC期 pT4bN0M0 Ⅲ期 任何TN1~3M0 Ⅳ期 任何T任何NM1 ⅠA期 T1aN0M0 ⅠB期 T1bN0M0 T2aN0M0 ⅡA期 T2bN0M0 T3aN0M0 ⅡB期 T3bN0M0 T4aN0M0 ⅡC期 T4bN0M0 ⅢA期 T1~4aN1aM0 T1~4aN2aM0 ⅢB期 T1~4bN1aM0 T1~4bN2aM0 T1~4aN1bM0 T1~4aN2bM0 T1~4a/bN2cM0 ⅢC期 T1~4bN1bM0 T1~4bN2bM0 任何TN3M0 Ⅳ期 任何T任何N M1 5 治疗流程和原则 (一)明确诊断及分期(完整切除病灶) ① 当发现痣或色素斑有恶变倾向时，应立即完整切除并将可疑病灶送病理检查(切缘一般为1~3 mm);② 病理报告须包括以下信息:亚型、浸润深度、最大厚度、溃疡情况、部位、有无脉管侵犯、分化程度、有无淋巴细胞浸润及免疫组化结果等;根据病理报告决定扩大切除范围并评估预后;③ 确诊MM后行全面体检，进行局部、区域及易转移远隔部位的影像学检查，确定肿瘤分期。体检时要特别注意皮肤和淋巴结。应检查包括肺、肝、骨、脑及远处皮肤淋巴结等易转移部位，原发灶在下肢者应注意检查盆、腹腔淋巴结。(二)前哨淋巴结活检(SLNB) 提倡行SLNB，或由浅表淋巴结B超检测结果(需有经验的超声科医师判断淋巴结有无转移)来替代SLNB。SLNB一般在扩大切除术前实施，可在原发病灶周围注射放射性物质或美蓝等定位前哨淋巴结。NCCN指南建议，Ⅰ期和Ⅱ期患者可考虑行SLNB。多项临床试验评价了SLNB的意义，其中规模最大的为MSLT研究。该研究共纳入1347例患者(可评价1327例)。原发灶切除后将患者随机分组，一组行SLNB，若活检阳性则行区域淋巴结清扫;另一组原发灶切除后观察。结果显示，SLNB较安全，并未增加相关死亡率。与观察组相比，SLNB组的5年无病生存(DFS)率显著升高(78.3% 对73.1%，P=0.009)，但5年总生存(OS)率无差异;SLNB组中活检阳性者的MM特异性死亡率显著高于阴性者(26.2%对9.7%，P<0.001);活检阳性者中立即行淋巴结清扫者5年生存率显著高于延时清扫者(72.3%对52.4% ，P=0.004)。 (三)原发肿瘤的扩大切除术 根据病理报告中的肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。根据NCCN指南和循证医学证据，病灶最大厚度≤1.0 mm时，扩大切除范围应为切缘1 cm;厚度在1.01~2.00 mm时，切缘应为2 cm;厚度在>2 mm时，切缘应>2 cm。当厚度>4 mm时，许多学者认为切缘应至少3 cm，但就这一点尚未达成共识。 (四)区域淋巴结清扫 SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。腹股沟、腋窝和颈部淋巴结清扫个数应分别不少于10、15、15个。若腹股沟区转移淋巴结≥3个，应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫;若盆腔CT示腹股沟深淋巴结(Cloquet淋巴结)阳性也应行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。 (五)根据分期决定下一步治疗 1. 手术可达无瘤状态者(包括Ⅳ期患者)，应行手术清除所有病灶，根据术后患者的危险度决定辅助治疗(详见后叙)。2. 若手术不能达到无瘤状态，则不宜行手术，而应给予全身治疗。推荐的一、二线治疗方案包括临床试验，达卡巴嗪(DTIC)，替莫唑胺(TMZ)，大剂量白介素2(IL-2)，DTIC或TMZ为主的联合化疗或生物化疗[包括顺铂+长春碱±IL-2，α干扰素(IFNα)]，紫杉醇(或联合顺铂或卡铂)，以及最佳支持治疗。 （六） 辅助治疗 AJCC分期为ⅠA~ⅢA期的患者属于术后辅助治疗范畴。ⅠA~ⅠB期患者为低危患者，95%~100%可手术治愈，无需术后辅助治疗，以病因预防为主。ⅡA~ⅢA期患者为中高危患者，25%左右存在复发和死亡风险，一般倾向于行术后辅助治疗，已有证据证实的是大剂量干扰素(IFNα-2b)。 小剂量和中等剂量干扰素 首项世界卫生组织(WHO)多中心随机研究结果显示，小剂量和中等剂量干扰素未改善OS率(35%对37%)。此前一项法国黑色素瘤协作组(FCGM)研究发现，中位随访5年后，辅助小剂量干扰素治疗可延长无复发生存(RFS)，并有延长OS的趋势;奥地利黑色素瘤协作组(AMMCG)的前瞻性研究也显示，辅助干扰素治疗可延长DFS。 但2004、2005年针对ⅡB 和Ⅲ期患者的两项试验结果均为阴性:英国癌症研究组织AIM HIGH 研究显示，小剂量干扰素未显著改善RFS和OS;欧洲肿瘤研究与治疗组织(EORTC)18952试验发现，中等剂量干扰素未能延长无远处转移时间和OS。大剂量干扰素(HDI) ，已有三项大规模随机临床试验评估了HDI对ⅡB和Ⅲ期患者辅助治疗的效果。ECOG 1684试验中位随访6.9年时，HDI显著延长RFS和OS，但随访至12.6年时，HDI组OS与对照组无显著差异(P=0.18)，而RFS仍高于对照组。在ECOG 1690试验中，相对于小剂量IFN组和对照组，HDI组RFS显著延长，而OS无显著改善。ECOG 1694试验比较了HDI和试验性GMK疫苗，随访2年发现，HDI组RFS率和 OS 率均显著较高。对这3项试验荟萃分析发现，辅助HDI可延长高危患者的RFS，却不延长OS，且HDI组发生了严重可逆或不可逆的不良反应，影响了患者生活质量。美国临床肿瘤学会(ASCO)2007年会报告的一项Ⅲ期试验显示，大剂量IFNα-2b治疗4周效果与治疗1年相当，这一结果不仅改写了MM辅助治疗模式，而且使患者显著获益。戈加斯(Gogas)等发现，HDI治疗后产生自身抗体或临床有自身免疫表现的患者有生存(RFS和OS)获益。维尔马(Verma)等进行系统评价和荟萃分析发现，尽管HDI可改善高危患者的DFS，但在中高危患者辅助治疗中的地位仍不确定。因此，对Ⅱ和Ⅲ期MM患者是否使用辅助性大剂量IFNα-2b，须根据患者情况而定，并须向患者说明可能的益处和副作用。极高危患者的辅助治疗模式仍在尝试中，如CVD方案(顺铂+长春碱+达卡巴嗪)联合IFN，多肽疫苗联合粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和4周大剂量IFNα-2b等。目前推荐中高危患者术后至少给予1个月的大剂量IFNα-2b治疗，剂量应达到1500万IU/(m2·d)，副作用基本可控制(国外已获得1类证据)。 中国患者使用大剂量IFNα-2b推荐 300万-600万-900万U剂量爬坡，常规每天剂量1800万~2200万U，每周5天，共4周，之后改为900万U，每周3次，共11个月。参照北京大学临床肿瘤医院的经验，患者耐受性良好。一周内白细胞下降较多见，但停药后可较快恢复，血小板降低少见。 7 手术治疗 手术对恶性黑色素瘤(MM)的治疗意义重大，不管是早期、局部进展期还是有远处转移的MM患者，若手术有可能完全切除所有病灶，均应尽量手术。 (一)Ⅰ期和Ⅱ期 应根据病理报告中肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。如曾接受肿瘤活检或边缘切除术者应予扩大切除，并考虑前哨淋巴结活检。 对于特殊部位(如颜面部、足跟和足趾等)的MM，应在按要求扩大切除肿瘤的前提下，考虑美容及功能方面的需求。在扩大切除范围充分的前提下，手术时应尽量避免植皮，切除病灶后游离附近皮肤形成皮瓣，旋转皮肤及皮下脂肪至伤口处，缝合皮肤。 (二)Ⅲ期 原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫。Ⅲ期中的移行转移表现为一侧肢体原发病灶和区域淋巴结之间的皮肤、皮下及软组织内肿瘤多发广泛转移，手术难以切除干净，推荐采用隔离肢体灌注(ILP)或隔离肢体分离(ILI)。ILP需借助外科手段实现，操作和设备复杂，重复性差，近年有被ILI取代的趋势。 ILI实质是一种低流量ILP，无氧合过程(乏氧)，通过介入动静脉插管来建立化疗通路输注美法仑，设备要求简单，且有效率不低于ILP，故近年来得到广泛应用。 (三)Ⅳ期 大量回顾性和一些前瞻性研究均已证实，在转移性MM患者中，对原发灶及转移灶行完全手术切除，可获得优于预期的生存率。 SWOG 9430研究分析了77例Ⅳ期MM患者，发现病灶完全切除者的中位生存期为21个月，5年生存率为15%;而全身治疗者平均生存期仅为6~8个月，5年生存率低于5%。 美国临床肿瘤学会(ASCO)2008年会上报告了手术治疗黑色素瘤肝转移患者的预后分析结果，再次证实手术完全切除的肝转移患者可获得显著生存益处，这是继西南肿瘤研究组(SWOG) 9430研究后的一项较大规模的预后分析研究。该研究回顾性分析了1991年至今的900余例肝转移患者，其中54例接受了手术，接受手术者与未接受手术者的中位总生存(OS)期分别为26个月和7个月，5年OS率分别为33%和5%(P<0.001)。 肖恩(Shawn)等总结了可能从手术获益的Ⅳ期患者的特征:(1)预计生存期长，如无内脏转移;(2)转移灶局限、有可能完整切除;(3)体能状态(PS)评分为0~1分;(4)既往放化疗和生物治疗效果好。从这些特征来看，M1a和M1b患者更有可能获益。 美国杜克大学研究者分析了945例M1b患者的生存期发现，接受手术者的中位生存期显著长于未接受手术者(20.0个月对7.2个月)。转移灶可完整切除者、转移前无病生存>36个月者、肺转移灶≤2个者、无淋巴结转移者生存期更长。对于脑转移患者，浅表孤立性转移灶可考虑手术切除。一般状态良好[肿瘤放射治疗协作组(RTOG)RPA分级为1级、卡氏体能状态评分(KPS)>70分、原发灶已控制、无颅外其他部位转移、年龄<65岁] 的患者经手术切除孤立病灶，有可能获得长期生存。 隔离肢体分离(ILI)化疗循环示意图 止血带充气后，化疗药物经动脉导管快速输入。动脉端连接血液加热器和气泡过滤器。静脉端连接粗头针管，人工从静脉端吸取血液，注射入动脉端，如此循环20分钟。随后患肢经动脉端输入晶体液，从静脉端吸取同体积血液废弃。最后放松止血带，分别拔除动静脉导管。 8 放疗 一般认为MM对放疗不敏感，但在某些特殊情况下，例如有骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发及头颈部(特别是鼻咽部)MM患者，放疗仍是一种重要的治疗手段。骨转移、淋巴结清扫后的残留或复发灶采用常规放疗即可。 头颈部MM的放疗最好采用立体适形放疗或调强放疗。Ⅰ/Ⅱ期临床试验发现，在特定分割情况下，头颈部MM对放疗敏感。多项回顾性研究和Ⅱ期临床研究发现，选择性/辅助性放疗可提高头颈部MM局部控制率。 美国M.D.安德森癌症中心的一项Ⅱ期临床研究中，研究者1983-1992年间共入组174例高危复发头颈部MM患者，放疗剂量为30 Gy/5 f/2.5 w，中位随访35个月。结果显示，5年局部控制率为88%，高于既往文献报道(50%);OS率(47%)也高于既往文献报道;受累淋巴结个数>3个的患者，5年生存率显著低于受累个数为1~3个者(23%对39%)。 1997年一项澳大利亚研究回顾性分析了143例颈部淋巴结转移术后辅助放疗患者的OS率和局部控制率，放疗剂量为33 Gy/6 f/3 w，结果显示，放疗组与非放疗组的局部复发率分别为6.5%和18.7%(P=0.055)，两组的OS无显著差异。 对于黑色素瘤脑转移患者，推荐首选立体定向放疗(伽玛刀)和手术。全脑放疗效果不佳，剂量通常为30 Gy/10 f/2 w，患者中位生存期仅为3.6~4.8个月;立体定向放疗(X刀或伽玛刀)的局部控制率较高，患者生存期较长。若患者病灶数为1~3个(一般不超过5个，除少数研究报道外)，多考虑立体定向放疗;若病灶数为5个以上，可考虑全脑放疗联合立体定向放疗。伴有颅外转移的患者接受立体定向放疗后可进行化疗和(或)免疫治疗。 9 全身治疗 晚期MM患者预后较差，尚无有效的治疗手段，一般以个体化的综合治疗为原则。据统计，M1a患者的中位生存期为15个月，M1b患者为8个月，肝、脑转移患者为4个月，骨转移患者为6个月。晚期患者总体中位生存期为7.5个月，2年生存率为15%，5年生存率约为5%。 (一)化疗 MM敏感的化疗药物有达卡巴嗪(DTIC)、替莫唑胺(TMZ)、铂类、长春碱、紫杉醇、福莫司汀等，这些药物的单药客观有效率(ORR)均低于20%。其中，DTIC占主导地位，但Ⅲ期随机对照研究显示， DTIC单药的有效率为7.5%~12.2%，治疗者的中位生存期仅为5~6个月。新的化疗药物如替莫唑胺和福莫司汀虽然在疗效上并不显著优于DTIC，但这两种新药均可透过血脑屏障，对脑转移灶有治疗和预防作用，因此在欧洲和北美多个国家被推荐用于MM的一线治疗。 基于单药化疗的有效率有限，有人提出联合化疗方案，如以往多见的CVD方案和Dartmouth(顺铂+卡莫斯汀+DTIC+他莫昔芬)方案，及近年提出的PC方案等。虽然有多项Ⅱ期临床研究显示，联合方案可改善治疗有效率甚至改善患者生存，但多中心随机对照Ⅲ期临床试验却显示，与DTIC单药相比，这些方案“增毒不增效”，更无生存优势。 (二)生物化疗 生物化疗指化疗联合白介素 2(IL-2)和(或)干扰素(IFN)治疗。文献报道中，生物化疗治疗恶性黑色素瘤(MM)的有效率为20%~40%，高于常规化疗，但并未产生生存益处。综合分析1997-2001年间的5项Ⅲ期临床试验发现，生物化疗的治疗有效率为20%~48%，高于单纯化疗，但疾病进展时间和总生存期(OS)均无获益。2007年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上，艾夫斯(Ives)报告了针对18项临床研究(2500例患者)的荟萃分析结果，其中11项研究为化疗+IFN的对照研究，8项为化疗+IL-2+IFN的对照研究。结果显示，生物化疗组的完全缓解(CR)率、部分缓解(PR)率和客观有效率(ORR)均显著高于单纯化疗组，但OS与化疗组无显著差异，该结论与既往报道一致。针对新的生物化疗方案[例如替莫唑胺(TMZ)+IFN] 的多中心随机对照Ⅲ期临床研究，共纳入271例晚期MM患者，联合组给予TMZ 200 mg/m2，d1~5，Q28 d，IFN-α 5 MU/m2，d1、3、5，Qw;单药组给予TMZ 200 mg/(m2·d)，d1~5，Q28 d。结果显示，联合组的治疗有效率显著高于单药组(24.1% 对13.4%，P=0.036)，中位OS无显著差异(9.7个月对8.4个月，P=0.16)。 (三)免疫治疗 1. 不推荐IFN-α单药治疗Ⅳ期MM IFN-α单药治疗MM，虽然已经评价过其治疗价值，但评价时主要依据一些较早的临床试验，与较近的研究相比，评价方法及结果确认均缺乏严谨性。关于IFN-α联合一种或多种化疗药物的早期研究表明，联合用药效果优于IFN-α单药治疗，但随后的随机试验却未能证实这种优势。因此，除了可能将其应用于含IL-2的生物化疗，IFN-α通常不推荐作为进展期MM的单药或与化疗联合治疗。随着对MM的生物学、免疫学及肿瘤微环境了解的不断加深，IFN-α治疗的剂量及时机可能出现新的调整，从而使其应用更加合理。含IFN-α联合治疗方案中最有价值的，可能是与其他免疫治疗(如多肽疫苗等)联合按合理次序用于辅助治疗。 2. 大剂量IL-2仍是Ⅳ期MM较佳治疗选择之一 多数公开发表的有关大剂量IL-2的临床试验(IL-2剂量为60万~72万 IU/kg，静脉给药，每8小时1次，共14次，休息9天后重复)均报告，大剂量IL-2在治疗期间具有较大的毒副作用，需住院治疗。治疗ORR可达20%，有效患者中约半数可持续完全缓解最长达5年。虽然大剂量IL-2治疗得到的持续CR率高于其他单药或联合方案，但目前最重要的是如何在大剂量IL-2治疗开始前，预测出哪些患者可能从治疗中获益。由于临床试验未能证实小剂量IL-2治疗可使MM患者获益，因此，小剂量IL-2不适宜被推荐用于Ⅳ期MM的治疗。 3. 树突状细胞( DC)疫苗可尝试使用 DC疫苗可将黑色素瘤抗原呈递给初始型T细胞，从而激活患者的特异性抗肿瘤免疫反应。一项Ⅰ/Ⅱa期临床试验回顾了1999-2005年入组的70例接受连续DC疫苗治疗的晚期MM患者的生存资料。结果显示，DC疫苗安全性良好，随访至2006年12月，所有患者中位OS为46个月， 15例生存者中，5例CR，2例PR，8例带瘤生存。迪尔曼(Dillman)等报告的研究中，55例晚期MM患者平均接受7.4次DC疫苗治疗，其中53例患者可评价，中位随访30个月时，中位无进展生存期(PFS)为7.1个月，其中24例患者疾病仍未进展，OS未达，20例患者生存2.5~5.0年不等。邦舍罗(Banchereau)等于1999-2000年用肿瘤多肽负载的DC疫苗治疗了18例Ⅳ期MM患者，长期生存分析发现，DC疫苗治疗显著延长了患者的中位OS。2005年2月，美国FDA批准DC疫苗DC-MelVac疫苗用于Ⅳ期MM的治疗。 (四)靶向治疗 对细胞信号传导认识的进一步深入，为我们提供了从分子水平对这些信号传导通路进行干预的可能。黑色素瘤细胞存在B-raf，N-ras和C-Kit等基因变异，针对这些基因表达产物的单抗、反义核苷酸和多靶点激酶抑制剂等已开始应用于临床。早期研究结果显示，对于晚期MM，分子靶向药物单药治疗效果不理想，联合化疗可提高疗效。索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗、伊马替尼、抗CTLA-4单抗、抗Bcl-2单抗等药物已进入临床实践阶段;在PFS等生存数据方面已取得阳性结果的有索拉非尼联合达卡巴嗪(DTIC)的Ⅱ期临床研究，在有效率方面取得阳性结果的有抗Bcl-2单抗联合DTIC的Ⅲ期临床研究。 国外报道中，C-kit基因变异发生率在肢端雀斑样和黏膜黑色素瘤中为30%~40%，目前已有多项伊马替尼治疗C-kit基因突变MM患者获得显著疗效的报道。国内多中心随机双盲对照临床试验发现，DTIC联合重组人血管内皮抑制素或联合索拉非尼一线治疗晚期MM，均可使部分患者获益，但仍需等待最终结果才能写入本共识推荐。晚期MM的治疗，已到了化疗地位需要变革的时代，但DTIC治疗仍然是金标准，靶向治疗是未来研究的主要方向。目前，晚期MM的治疗应以多学科综合治疗为主，个体化治疗是未来的发展趋势。 10 随访 0期和原位癌患者 推荐(至少)每年行皮肤检查，根据患者危险因素(如皮肤类型、家族史、有无痣发育不良、非黑色素瘤皮肤肿瘤病史等)决定检查频率。ⅠA期患者 应根据临床情况每3~12个月询问病史并查体(重点检查区域淋巴结和皮肤)，根据患者危险因素(至少)每年行皮肤检查，教育患者何时并如何检查皮肤和淋巴结(每月)。ⅠB~Ⅲ期患者 前3年每3~6个月、后2年每4~12个月、以后至少每年1次询问病史并查体(重点检查区域淋巴结和皮肤)。根据患者危险因素(至少)每年行皮肤检查，教育患者何时并如何检查皮肤和淋巴结(每月)。ⅡA~Ⅲ期患者推荐每4~6个月复查1次胸腹部CT、浅表淋巴结B超、乳酸脱氢酶(LDH)、肝功和血常规，每12个月复查1次脑部CT(或MRI)及骨扫描。Ⅳ期无病生存患者 无论何种类型，随访原则皆与Ⅲ期相似。
卢涛 2014-11-24阅读量1.0万
病请描述： 烟雾病的治疗需要结合每位小朋友的病情做到个体化治疗。一般来说，烟雾病小朋友至少需要接受颞肌贴附术暨间接血管融合术。双侧累计的孩子，需要分期完成两次间接血管融合术。10%左右的小朋友在之后的随访过程中出现后循环血管的狭窄甚至闭塞，如果造成视野视力受损的话，需要再次接受枕部血管融合手术。 随着诊治的儿童烟雾病位居全国首位，疑难病例数逐渐增多，很多小朋友起病非常急，往往直接脑梗造成肢体功能受损。对于这样的小朋友，我个人的体会是，先通过高压氧仓结合康复治疗稳定脑梗病情。在血供缓解的基础上还需要接受搭桥手术，暨联合搭桥术（间接血管融合术+血管搭桥）。手术方案包涵血管搭桥后，才能在术后第一时间提高受累大脑皮层的血供和改善神经功能。单纯的间接血管融合往往需要一到两月的时间血管代偿新生，可能来不及拯救缺血的神经元。当然儿童血管搭桥技术难度非常高，需要有足够经验并且具备血管吻合资质的医生完成。 Enlarged encephalo-duro-myo-synangiosis treatment for moyamoya disease in young children Abstract OBJECTIVE: To retrospectively evaluate the mid-term therapeutic effect of enlarged encephalo-duro-myo-synangiosis (EDMS) for moyamoya disease (MMD) in young children. METHODS: Seventy-seven children confirmed by digital subtraction angiography (DSA) or magnetic resonance angiography (MRA) were admitted between January 2011 and December 2014 in our center. Their clinical features, imagines and operation reports were studied. RESULTS: 4 cases were presented as cerebral hemorrhage while 73 with ischemic history.11 left brain hemispheres, 9 right hemispheres, and 57 bilateral hemispheres were operated in 143±24 min with 28±9 mL blood loss. The mean period of follow-up was 28.43±15.31 months. Cerebral blood flow increased 3 months after the operations in the previously affected regions. Spontaneous revascularization from the deep temporal artery, superficial temporal artery, and the middle meningeal artery was found by DSA or MRA. Single photon emissions computed tomography-reviewed cases had better perfusion after the operations. The ischemic symptoms were relieved in 118 (88.06%) hemispheres, and stabilized in five (8.21%) hemispheres. There were 12 cerebral infarctions (8.96%) within one month post-operatively. CONCLUSIONS: Enlarged EDMS is safe and effective for MMD in young children. Extensive and multi-layered revascularization could significantly preserve neurological function. Long-term effect in posterior circulation disease development need further follow-up. 全文发表于《World Neurosurgery》2017年10月106期第9-16页。 脑-硬脑膜-颞肌血管融合术治疗幼儿烟雾病 【摘要】目的 探讨脑-硬脑膜-颞肌血管融合术(EDMS)对幼儿烟雾病的治疗效果。方法 2011年1月至2013年9月复旦大学附属儿科医院神经外科采用EDMS治疗≤6岁的烟雾病患儿27例，其中出血型1例，缺血型26例。左侧手术的8例，右侧6例，双侧13例（总共40侧次）。平均手术时间（136 ± 22）min，术中失血量(21 ± 3)ml。结果 所有患者均得到6 ～ 38个月随访, 平均15.8个月。（1）术后3个月磁共振血管成像(MRA)和（或）血管造影(DSA)显示, 40侧血管吻合侧脑膜中动脉、颞深动脉及颞浅动脉与皮质动脉之间形成广泛的血管融合，超过骨窗范围覆盖整个大脑中动脉和部分大脑前动脉、大脑后动脉的供血区域，血管融合成功率为100%。（2）术后单光子发射计算机断层成像显示，27例患者脑血流灌注均得到改善。（3）31侧次手术（77.5%）改善了神经功能,8侧次手术（20.0%）稳定了症状。所有患儿未出现手术侧出血、颞肌占位及头皮坏死等并发症。结论 EDMS治疗幼儿烟雾病安全、有效。颅外血管能够多层次大范围地与皮质血管融合，改善术后神经功能。 【关键词】烟雾病；幼儿；血管重建 全文发表于《中华神经外科杂志》2015年3月31卷3期。
沈文俊 2018-07-15阅读量9169