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出血倾向内容

胆道内镜微创治疗肝内外胆管结...

病请描述:ERCP在肝胆管结石中的应用 十二指肠镜技术的内容主要包括:诊断性内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)和治疗性ERCP。治疗性ERCP包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜胰管引流术(ERPD)和相应的内镜内瘘术等。 肝外胆管结石以往对总胆管结石的治疗方法为开腹胆总管切开取石,无疑手术创伤大,合并症多,身体恢复时间长。不仅如此,单纯外科手术不能保证取净结石,导致结石残留,致使再次手术,再次残留,反复发作,反复手术,成为胆道外科的又一难题。ERCP技术的问世为胆总管结石的治疗开辟了一条更为理想的途径,它可以在不麻醉、不开腹的情况下将结石从口中取出,术后即刻下地活动。胆总管结石患者绝大多数可经EST技术治疗已为临床证实。该方法为胆道内镜微创的典型代表,已可以代替某些胆道外科手术,给胆道外科带来巨大进步。EST主要适用于原发或继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残余结石,对胆总管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎,更是适应证,急诊行乳头切开取石效果尤为明显;由于内镜下各种碎石技术的应用,结石大小已基本不受限制。经ERCP证实胆总管末端狭窄段过长(>3cm)者,切开后不能完全解除狭窄,无法取出结石者不用此法;有严重出血倾向者应慎用此法。 EST技术在内镜治疗领域是一项复杂的技术,已日臻成熟,对内镜乳头切开取石术的合并症各家报道不一,发生率为3%~17%。尽管EST的严重合并症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰胰炎等,甚至有一定的病死率,但只要熟练掌握操作技术,耐心细致,精益求精,即可降低合并症的发生率。出血乃是最常见的合并症,多为少量渗血;大量出血者极为少见。用凝切混合电流,切开速度不宜过快,电凝充分、选择合适的电流指数可以减少出血情况。切开长度的选择应根据乳头大小、形态、憩室位置及结石大小而定,切不可一味追求绝对长度,切开长度不应超过乳头与十二指肠壁交界处,此点极为重要,只要遵循这一原则即可避免造成穿孔。对未能取净结石者留置鼻胆管引流或塑料支架内引流,可大大降低胆管炎及胰腺炎的发生率。对EST术中出现的大出血,或术后形成的化脓性胆管炎、胰腺炎,该手术时应及时果断,不能延误。 对胆道术后仍保留T管的胆总管残余结石或肝内胆管结石应待术后4~6周采取更为简单、安全、可靠的胆道镜取石术,应避免采取ERCP/EST取石,这是因为:①胆道镜可直 视胆管,明确病变和更细小的残石,较T管造影和ERCP诊断率更高更准确,不容易出现漏诊;②痛苦小,无ERCP/EST的出血、穿孔、胰腺炎等并发症,风险大大降低;③经济:胆道 镜取石的费用远远少于ERCP/EST取石;④保留了括约肌的功能,避免了返流的发生,完整的胆道密闭性对术后的效果和结石的复发有着重要作用,尤其是对于伴有肝内胆管狭窄者。     肝外胆管结石合并肝内胆管结石肝胆管结石有以下病理特点:①结石分布广泛,左右肝管均可累及,但以左肝管为多;②结石多呈泥沙、细颗粒状,难以取尽;③常伴有慢性胆管炎、胆管环状或节段性狭窄,狭窄上方呈扩张;④由于反复胆管炎发作和长期梗阻,可导致胆汁性肝硬变及门脉高压症。鉴于此,早在上世纪70年代黄志强等就已提出了手术治疗原则“去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”,作为胆道内镜微创外科的ERC治疗也同样应遵从这个原则。根据肝胆管结石的病理特点和胆道镜对肝胆管结石及狭窄的认识,EST无法取出或取净肝内结石,对肝内胆管的多发多处狭窄更是望尘莫及,虽然子母胆道镜的诞生带来了新的希望和手段,但其子镜操作的灵活性及取石、狭窄治疗配件的限制均无法与经T管瘘道胆道镜相比拟,ERCP/EST取石非但没有解决肝内胆管的结石和狭窄,相反却破坏了括约肌的密闭功能,带来了返流性胆管炎,加重了病情,不但疾病没得到治愈却更加复杂化。当今还有很多的消化内镜医师对此认识不足,盲目进行ERCP/EST取石,其结果也是惨痛的,教训是深刻的。因此,对于合并肝内胆管结石的患者,原则上不宜采取EST,以免损伤了括约肌的功能,破坏了胆道的密闭性导致返流,而是采取手术和胆道镜相结合的原则,避免盲目的ERCP/EST取石。当然,在肝胆管结石伴有急性梗阻性胆管炎时,ERCP/ENBD可使其化险为夷,为手术治疗争取了机会。另外,对高龄、难以耐受手术的老年患者也可行ERBD,解除胆总管梗阻,缓解症状。 本文引自杨玉龙等,胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考

赵刚 2018-08-24阅读量9525

癌痛治疗三篇之三

病请描述:癌症病人的镇痛计划复旦大学附属肿瘤医院癌痛治疗专家门诊 陈志扬90%的晚期癌症病人都有疼痛。疼痛使他们的生活质量显著下降,他们在受疼痛折磨时不得不呻吟,使他们的人格和尊严受损,作为一个完整的人的社会属性难以被认可。许多病人是带着满身疼痛去天国的。病人家属往往觉得爱莫能助。有些病人及其家属甚至临床医生都错误地认为癌痛只能忍受,实在痛得厉害就开点止痛药物,胡乱吃点,不痛了就停药。本人认为,有必要针对每个病人的疼痛情况,制定一个详细的镇痛计划,这个计划所涵盖的时间是从他(她)第一次看门诊直到他(她)生命的最后一刻。具体内容如下: 主诉:某部位疼痛多少天,加重多少天 现病史:患者患  癌  转移,某部位疼痛多少天,加重多少天,疼痛的性质是  ,夜间睡眠质量  ,平时有无呕吐;有无肠梗阻、有无胃肠道改道;有无骨转移;有无脑转移等。 既往史:服镇痛药物史(何种药物、用药途径、剂量、每日次数)、药物过敏史、个人史等 体格检查:肿块大小、活动度,是否压迫神经等 实验室检查:血常规肝肾功能血钙血浆蛋白ECT检查有无骨转移MR、CT及PET-CT检查结果 。诊断: 1.原发病(是何种肿瘤?); 2.癌痛阶梯(WHO三阶梯用药,根据疼痛的程度分为轻度,不影响睡眠、中度,已经影响睡眠、重度,时刻疼痛,痛不欲生); 3.疼痛严重程度评分(数字分级法评分NRS,0分为完全无痛,10分为无法忍受的疼痛,病人大概可评为几分?) 4.是否为神经病理性疼痛? 治疗和处理: 1.镇痛药物治疗 a.药物选择:原则上一般选用镇痛效果好、维持时间长、副作用少的镇痛药。一阶梯(3分以下)患者可单用解热镇痛药(对外周性疼痛刺激有效),首选消炎痛、散利痛、去痛片等价廉物美药,也可选用英太青;二阶梯(3-7分)患者在用解热镇痛药的同时加用弱阿片药(中枢性镇痛,有可待因、右旋丙氧酚、曲马多等),初次使用阿片类药物前须用镇吐药,以口服胃复安2片tid为佳;三阶梯(7分以上)患者在用解热镇痛药的同时加用强阿片类药(吗啡控释片或缓释片、羟考酮、丁丙诺啡、美沙酮、芬太尼透皮贴剂等),神经病理性疼痛可加用皮质激素(泼尼松10mg口服1次/每天,共5天)及三环类抗抑郁药(阿米替林等)。骨转移:选用抗破骨、溶骨药(固令)。辅助用药:抗便秘药,酚酞(1-2片每晚睡前服用)、杜秘克、硫酸镁、大黄、番泻叶等,安定或舒乐安定;镇吐药(氯丙嗪、胃复安)。 b.用药途径:病人能口服药物应该尽量选用口服给药,这样就能减少病人看医生的次数。呕吐或肠梗阻病人不能口服药物时,可把药物给病人肛塞(副反应较轻,一般是大便后病人家属戴手套用石蜡油润滑后把镇痛药物经肛门塞入直肠的最深部)。经常肛门塞药,有些病人直肠黏膜损伤,可暂停肛塞数周。病人对阿片类药物的耐受性增加后可改用芬太尼透皮帖剂(芬太克、多瑞吉)贴皮肤,不能口服药物的病人可舌下含服阿片类药物、偶可皮下注射吗啡等药物的针剂处理暴发痛。 c.用药时间:以减少病人用药次数、固定时间、规律用药为原则,如吗啡控释片一般选择早8点和晚8点用药。其他药物一般应该有一次选在睡前服用,每次用药间隔时间必须相同。病人千万不要轻易自行停药或换药。 d.副作用的处理:NSAIDS可出现肝肾损害、白细胞减少、出血倾向,因此剂量不可无限制增加(天花板效应),吗啡等麻醉性镇痛药物由于有耐受,必须及时增加剂量(无天花板效应)。使用初期病人一般有恶心、呕吐、嗜睡等表现,数日乃至1周后这些症状一般都将消失。但吗啡(美施康定、美菲康)等引起的便秘,将持续存在,必须同时服用泻药加以拮抗。有些病人出现瘙痒、皮疹,可用抗组织胺药及皮质激素处理。 2,镇痛泵  神经病理性疼痛在药物难以控制时可选用镇痛泵,先选静脉氯胺酮泵,也可用硬膜外泵(7天一换,加局部皮质激素),如果病人经济条件许可亦可慎用蛛网膜下腔吗啡泵。 3,神经毁损技术  通过神经定位,把受影响的神经用药物破坏,也可达到止痛。 4,剧痛和暴发痛的解救  正在疼痛或离下一顿服药时点的空白期疼痛,可用即释型吗啡或将奇曼丁、吗啡或羟考酮控释片或缓释片碾碎,口服或舌下含服1/3或1/2乃至1粒,可在十几分钟内达到止痛。吗啡过量(自杀或急于止痛)的临床表现有:呼吸频率3-5次/min、针尖样瞳孔、严重的胸闷、昏睡、皮肤湿冷等。用纳洛酮0.2mg静脉注射可解救,药效维持30分钟左右,必要时追加同样的剂量。 5,其他症状和体征的处理  营养不良可导致低蛋白血症、腹水,必要时补充白蛋白。晚期癌症病人经常出现水肿,可用泼尼松10mg,每日1次,连用5天,并且辅助用维生素B族。口腔真菌感染可用5%碳酸氢钠漱口。尿潴留可先用热毛巾敷下腹部,无效则必须插导尿管。严重呕吐、谵妄、精神错乱有可能是高钙血症的表现,必要时应降血钙。抽搐的病人应考虑低钙,必要时补充钙剂可奏效。 6,营养支持  病人口干、胃口不好,可用桔子汁漱口或小口喝。完全无法进食的病人,有条件可做胃肠造瘘手术,直接将营养物从体外经胶管注入胃内。无手术条件的病人,必须每日充分静脉营养。同时经常检查病人的血浆蛋白水平、血常规。 7、疗效评估和再评估  镇痛医师必须每周对镇痛效果至少评价1次,以便对镇痛药物的剂量作必要的调整,解热镇痛药的剂量不必增加,以免造成肝肾损害,机体对阿片类药物产生耐受后,必须增加剂量,通常病人说止痛药效果变差了,其实是病人对吗啡等药物形成了耐受,只要增加剂量就可达到最初的镇痛效果。病人家属则根据病人的情况随时向镇痛医师报告。 8、患者家属的配合  病人、病人家属、医生三者的配合是非常重要的,只有三方的共同努力才可使病人战胜癌痛,获得良好的生活质量。

陈志扬 2018-07-11阅读量1.1万

癌痛治疗老三篇之一

病请描述:癌痛规范化治疗的临床要点            复旦大学附属肿瘤医院癌痛专家门诊  陈志扬癌痛的规范化治疗(goodpainmanagement,GPM)的目标是消除疼痛及躯体症状(包括药物的不良反应),给病人提供心理治疗,同时提高病人的生活质量。其基本原则是明确疼痛的部位及原因,有无骨转移,评估疼痛的强度、性质,规范用药,非介入治疗,个体化用药考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。要对癌痛病人规范化治疗,临床上最重要的是要从以下方面来着手:1,饭后吃药  对乙氨基酚、非甾体类抗炎药等抑制环氧化酶的活性,使前列腺素的合成减少,而前列腺素对胃黏膜有保护作用,因此这些药物都有不同程度的胃肠道反应,长期用药以及加量会导致胃肠道损伤。口服与从肛门给药理论上都存在胃肠道损伤。阿片类药物由于对s受体的激动作用,使平滑肌收缩,使胃肠道黏膜血管床的痉挛,血供减少,胃酸分泌减少,胃黏膜萎缩,导致患者没有胃口。饭后服药则可减少药物直接对胃肠道黏膜的作用。因此,这两类镇痛药物均要求患者饭后服药。不能正常进食或仅仅进食流质的病人,可先进食牛奶或其他流质,这样也可减轻镇痛药物的胃肠道反应。2,按时吃药  与任何其他药物一样,镇痛药物在人体内的代谢必然经过吸收、消除的过程,血药浓度下降时药效必然下降。只有按时服药、并且及时调整增加用药剂量才可维持血药浓度的稳定,继而达到药效的稳定和持续镇痛。有些临床医生在给病人开好处方后没有充分向病人解释,病人吃药疼痛缓解后,即认为治愈了疼痛,下一顿就不吃药了,当然很快就又会再出现疼痛。GPM要求病人必须按照医嘱按时用药。同时,医生在给病人设计服药时间时,应该以不影响病人睡眠为前提。比如,美施康定一般安排在早8点和晚8点服用。3,不可随意换药  非甾体类抗炎药在病人出现血液系统并发症后应该适当减量,必要时立即换药。但阿片类药物则不可轻易换药,因为从一种阿片类药物换成另一种阿片类药物时,有可能原来的阿片类药物在血液内消除快而新用的阿片类药物在血液内的浓度未达到有效浓度,这样两者未实现顺利“交接班”,导致病人出现剧烈疼痛,有时甚至影响病人对新药的信任。必须换药时,应充分预计到病人可能出现的疼痛,唯一的办法是用即释型吗啡解救。许多病人甚至是临床医生,在用阿片类药物一段时间后,病人感觉药效下降,医生就给病人换药。这其实是病人出现对阿片类药物的耐受性,正确的方法是给病人适当增加剂量。例如,有些医生给病人用泰勒宁(对乙氨基酚325mg和羟考酮5mg),一开始镇痛效果很好,但一段时间后药效持续时间明显缩短,甚至有病人后来2小时就要用一次药。一些医生和病人这时将泰勒宁抛弃,换用其他药物。其实是病人对泰勒宁里面的对乙氨基酚不产生耐受,而对羟考酮形成耐受,正确的做法是在泰勒宁的基础上,添加奥施康定,弥补病人对羟考酮的耐受。无经济条件的病人也可追加美施康定等阿片类药物。4,维持血药浓度稳定  维持镇痛药物浓度相对稳定是保证病人无痛最根本的原则。有些正在用镇痛药的病人,接受大量输液后出现剧痛。这是由于输液导致尿量增加,镇痛药物的排泄也加快,血内镇痛药物浓度降低出现剧痛。临床上还有灌肠导致体液丢失、出血等,补充液体后,血液内的镇痛药物被稀释,出现剧烈疼痛。适当用即释型阿片类药物解救即可。5,疼痛的滴定与解救  初次使用阿片类药物的病人必须用即释型吗啡滴定。由于目前麻醉品管理要求同一张处方内不能开某一种药物的两种剂型,所以即释型吗啡难以开到。一般我们要求病人立即把10mg缓释型吗啡片用2个汤匙碾碎后口服,再痛时再口服。24小时消耗的吗啡总量除以2,就是第二天应该口服缓释型吗啡的每顿剂量。当然中间有疼痛还需要用即释型吗啡解救。正在处于疼痛的病人、爆发痛、下一顿应该服药的时间点前的空白期疼痛,都须用即释型阿片类药物来进行解救。通常用盐酸吗啡片4mg或更大剂量口服或舌下含服,一般数分钟即可奏效。有些医院的药房内无即释型吗啡,可把美施康定碾碎,当作即释型吗啡给病人口服或舌下含服,可在5-10分钟内缓解疼痛。只不过这样比较浪费,缓释型吗啡价格很高而即释型则比较便宜。6,外周镇痛药和中枢镇痛药  扑热息痛及非甾体类抗炎药物属外周镇痛药,在疼痛任何阶段都是必需的,有些肿瘤病人早期疼痛只是由于肿瘤的外周刺激引起,单用这些药物就可奏效,而到二、三阶梯后必须在外周镇痛药物的基础上加用中枢性镇痛药物,即阿片类药物。许多医生或病人家属在疼痛发展到一定程度,认为用外周镇痛药物仍然有疼痛,即认为外周镇痛药物无效而弃用,单用阿片类药物,这显然是错误的。单独使用阿片类药物会导致其药效降低,并且可使其有效剂量加大、耐受加快。7,通便药的使用  扑热息痛及非甾体类抗炎药物当然不存在便秘问题,然而,医生一旦给病人用上阿片类药物后,病人对阿片类药物唯一不耐受的副作用——便秘就会如影形随,因此必须同时使用通便药!许多病人在吃阿片类药物后出现严重的便秘,呕吐、胃纳差、营养不良、虚弱等就纷至沓来。从某种程度上来说,便秘是病人许多症状和体征的触发点。便秘后患者就没有食欲,明显降低病人的生活质量。一般来说,使用阿片类药物的初期,用酚酞(果导)、三黄片、麻仁丸、开塞露等价廉物美的药物均可奏效。严重的便秘可用大黄、番泻叶、硫酸镁等泻药。8,不可静脉或肌肉注射吗啡  教科书上对于晚期癌症病人的疼痛不建议静脉或肌肉注射吗啡,实际上应该禁止静脉注射吗啡。有些晚期癌症病人疼痛难以控制,特别是神经病理性疼痛,医生实在无好办法时就干脆给病人肌肉或静脉注射针剂吗啡。这是非常不正确的,因为此举势必导致病人对吗啡快速耐受。1、2周内病人对吗啡的需求量会增加很多,导致医生给药每次给药量远远达不到病人的期望值,出现无休止的“疼痛”和“加药”之间的恶性循环。9,预先镇吐  肿瘤引起的胃肠道梗阻、化疗药物、镇痛药物等均可导致病人呕吐,但镇痛门诊许多病人的主诉呕吐则是阿片类药物引起。初次使用阿片类药物、阿片类药物过量都可导致呕吐。因此,在使用阿片类药物前应该预先镇吐。这类病人出现的呕吐一般一周内会耐受,但也有长时间持续出现呕吐的病例。比较好的镇吐药物是胃复安,价廉物美,口服剂量安全范围广。从临床上观察的结果来看,价格昂贵的镇吐药效果并不优于胃复安。10,水肿的处理晚期癌症病人经常会出现水肿,全身性水肿、胸水和腹水的原因有肿瘤因素、维生素B1缺乏和低蛋白血症等,而一侧上肢或下肢水肿主要是由于肿瘤压迫导致静脉回流或淋巴回流障碍引起的。局部水肿可压迫神经末梢,导致疼痛。肾上腺皮质激素、局部肿瘤的放疗、化疗可缩小肿瘤,从而达到减轻水肿、疼痛。另外,许多水肿的病人在补充维生素B1后往往会收到奇效。11,神经病理性疼痛的治疗许多病人出现镇痛药物“难以控制”的疼痛,即所谓“刀割样、闪电样、爆发性”疼痛,这实际上是肿瘤直接压迫、刺激神经干引起的神经病理性疼痛。最有效的办法是神经阻滞或神经切断、毁损。在三阶梯用药的基础上加用三环类抗抑郁药物(阿米替林、丙咪嗪)一般有效或可以明显减轻疼痛。12,营养支持  由于病人不能进食,尽管卧床不起,强烈的饥饿感和对进食的渴望、疼痛等导致病人的基础代谢率并不一定降低。因此,静脉营养尤其重要。必须通过精确的计算来给病人补充每日的营养需求。许多病人癌症晚期往往死于营养不良导致的全身衰竭。有条件的情况下,胃、空肠造瘘后肠内营养最佳;如果病人有低位肠梗阻则必须结肠造瘘排便。13,定期检查血液非甾体类抗炎药的副作用中最值得注意的就是粒细胞减少和血小板减少等血液系统副反应。有些病人在用药一段时间后出现粒细胞减少和出血倾向,因此,在门诊应告知病人,定期作血常规检查,一旦出现这些副作用应该减量或换药。14,盐酸丁丙诺啡含片应该怎样用?盐酸丁丙诺啡含片在临床上使用相当广泛,由于舌下含服起效快,可作为疼痛的应急解救。但是,盐酸丁丙诺啡是一种兼有阿片受体激动和拮抗作用的阿片类药物,盐酸丁丙诺啡单独使用时在体内仅有激动阿片受体作用,但如果病人体内有大量阿片类药物时,它就表现出阿片受体拮抗作用。癌痛病人在长期服用阿片类药物后,维持有效镇痛的血药浓度越来越高,当病人出现疼痛后,体内也有高浓度的阿片类药物,此时应该追加病人正在服用的阿片类类药物,不恰当地使用盐酸丁丙诺啡含片解救,有可能适得其反,导致病人出现剧烈疼痛。15,认识骨转移  骨转移导致疼痛主要是肿瘤在骨的转移灶诱导cox-2合成前列腺素引起,此外肿瘤在脊椎等处骨转移压迫神经可引起神经病理性疼痛。检查骨转移的方法有X线平片、CT、ECT、MRI、PET-CT等,X线平片、CT、ECT检查非早期诊断方法,也有一定的假阳性率或假阴性率。MRI、PET-CT对骨转移的早期诊断比较有意义。有许多病人疼痛的症状与检查结果矛盾,早期骨转移就出现严重的疼痛,但检查结果还未见明确的骨转移征象,此时诊断性治疗往往有重要有意义。肿瘤骨转移引起的疼痛的治疗应该是综合治疗,如放疗、化疗、双膦酸盐以及镇痛药物治疗,包括外周镇痛药物、中枢性镇痛药物和三环类抗抑郁药物等。16,芬太尼透皮贴剂的应用  芬太尼透皮贴剂由于无创给药,给病人带来了极大的方便,但在临床上有很多病人甚至是临床医生没有掌握它的使用方法。2.5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片25mg,一天2次,5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片50mg一天2次的药效,而初次使用吗啡缓释片的病人一般用10mg一天2次,因此,从没有用过吗啡的病人直接用芬太尼透皮贴剂显得剂量过大,有时病人会出现头晕、呕吐、嗜睡甚至昏迷等表现。不同类型皮肤的病人使用芬太尼透皮贴剂的吸收速度不同,产生的的药效也不同。细嫩的皮肤、温度高的皮肤(患者发热、使用热水袋等)、血流丰富的皮肤吸收速度快。出汗能使芬太尼透皮贴剂失去粘附力,应该尽量避免把芬太尼透皮贴剂贴在容易出汗的部位。17,镇痛泵  镇痛泵有很多种,吗啡静脉泵显然不可取,氯胺酮静脉泵是近年对严重的神经病理性疼痛治疗的一个重要方向。临床运用时应该选用电子泵,因为比较准,一般参数是:液体内浓度是2-5mg/ml,速度1-2ml/h,按压一次追加量为1.5-2ml。每小时氯胺酮的总量不能超过50mg。辅助镇痛药物治疗可明显减少阿片类药物的剂量。蛛网膜下腔安装吗啡泵的镇痛效果也不十分确切,硬膜外吗啡加局麻药泵护理难度大,导管在硬膜外腔内1-2周后很容易粘连、脱落,局麻药泵注的速度有限,难以对椎管内的神经产生完美的阻滞。18,癌痛患者对阿片类药物耐受的处理尽管吗啡等阿片类药物的缓释剂型有助于延缓对阿片类药物耐受的产生,但是连续规则使用阿片类药物1周后患者往往会产生不同程度的耐受。严重的癌痛、神经病理性癌痛等长期大量使用阿片类药物后势必会产生较大的耐受性。大剂量服用阿片类药物可使患者产生紧张、焦虑,担心将来疼痛无药可治。患者口服吗啡90-150mg,每天2次时可考虑用其他办法降低患者对阿片类药物的耐受性。由于完全停用吗啡2周后患者对吗啡的耐受可消失,因此我们只要用其他方法使患者完全不痛,再去积极处理停药后的心理反应,2周后一般患者对阿片类药物的耐受就将消失。使患者完全无痛的方法主要有:(1)神经阻滞上肢、下肢、腹部及盆腔等躯干部位的疼痛可通过硬膜外置管连续注射局麻药镇痛或神经定位下置管连续注射局麻药镇痛。由于这类方法需要让患者住院治疗,护理也有一定的难度,往往不能长时间给病人使用。因此我们可给病人连续使用2周,待患者对阿片类药物的耐受性消失或显著降低后再让患者服用阿片类药物。(2)静脉全身用药  既往给病人静脉注射利多卡因等药物由于心血管毒副作用大,现已少用。静脉小剂量氯胺酮可使患者完全达到镇痛而无需再使用阿片类药物。一般选择用镇痛泵注射,先选择适合病人的负荷量,一般10-20mg静脉注射,再按照5-10mg/小时的速度连续输注或泵注,一次追加量为5mg,间隔时间为5-10分钟,特别虚弱的患者可适当减量。由于氯胺酮镇痛用量显著低于临床麻醉的用量,用药过程中一般是安全的,但也要吸氧,加强监护。19,评估、再评估及癌症病人的镇痛计划  癌痛GPM要求应该及时对病人对镇痛方案的反映做出评估,以便及时了解病人的镇痛效果以及全身反应。此外,还应该持续再评估。

陈志扬 2018-07-11阅读量1.2万

拆除下腔静脉血栓,这枚“不定...

病请描述:下腔静脉血栓,这个听起来有些陌生的医学名词,却与我们的生活息息相关:一位喜欢“宅”家的女青年,因为长时间久坐不动而形成了这下腔静脉血栓,导致双脚严重水肿淤血,根本无法行走。其实,它最大的健康危险远不止于此,一旦血栓脱落阻塞肺动脉,就可能瞬间夺走人的性命。曾有坐长途飞机经济舱的旅行者,坐在座椅上不动,经历了十几个小时的飞行。当飞机落地停稳,他准备起身拿行李的一刹那,突然倒地不省人事。这很有可能就是下腔静脉血栓脱落导致了致命的肺栓塞,“经济舱综合征”是要夺人命的。本期“专家访谈”为您说说如何防治下腔静脉血栓,这枚不定时的“健康炸弹”。溶栓、吸栓、支架、滤栓——拆除下腔静脉血栓,这枚“不定时炸弹”下腔静脉血栓,既是“慢性杀手”,又是“不定时炸弹”下腔静脉血栓是指由于各种原因导致下腔静脉血液凝结形成血栓的一种疾病。临床上,这一疾病多在下腔静脉狭窄或闭塞的基础上发生。另外,如果下肢形成深静脉血栓并向上蔓延,也会引发下腔静脉血栓,会造成双下肢、盆腔,甚至肾、肝静脉血液回流受阻,从而出现相应区域组织器官的淤血水肿,危害全身多个器官和组织的健康。而这些还不是下腔静脉血栓最可怕的地方,一旦这个血栓脱落,就有可能造成致命的肺栓塞。肺栓塞均由血栓阻塞肺动脉造成,目前按病情轻重分为两类:一类是致死性肺栓塞,约占所有肺栓塞的15-30%,可在数秒钟之内夺走人的生命,因此极为凶险。另一类是非致死性肺栓塞,患者一般会出现气喘、头晕、咳血等症状,会有中等程度的低氧血症,通过静脉输液进行抗凝治疗可以取得较好的效果。由此可见,下腔静脉血栓既是人体血管健康的“慢性杀手”,又是一枚随时可能夺走生命的“不定时炸弹”。因此,有效控制下腔静脉血栓刻不容缓。滤器,兜住血栓的一张大网防治下腔静脉血栓的第一道防线,就是要防止血栓脱落阻塞肺动脉。目前,临床上最有效的防止方法之一,就是在下腔静脉植入滤器。这枚滤器由镍钛合金材料制成,呈网兜状。这枚滤器就像是设在下腔静脉流向肺动脉的必经之路上的哨卡,一来能拦截住直径在4毫米以上的大块血栓,它们可是塞住肺动脉、夺人性命的“罪魁祸首”;二来面对那些个大而质地柔软的血栓,那些钛合金滤器也会像刀刃一般,将这坨大肉块分割成小肉丁,如此血栓就无法对生命形成威胁。当然,滤器并不能保证百分之百地拦截血栓成功,而且并不是所有的患者都需要植入滤器,只有对那些有出血倾向的、无法耐受抗凝治疗的患者,才考虑为他们植入滤器。一般植入滤器与吸栓介入手术同场进行,并且先于吸栓执行。因为在吸栓治疗时,有些血栓极易松动脱落,那么就需要先放置好滤器进行有效拦截。溶栓、吸栓、支架,介入“组合拳”歼灭顽固血栓滤器可以拦截血栓,但无法消灭祸害的根源------血栓本身。对于血栓的治疗,口服抗凝药物或静脉输入溶栓药物仍然是最基础的手段。如今,在介入治疗领域,也有一些新方法,比如机械性吸栓治疗。这一方法对于形成两周之内的新鲜血栓是极为奏效的。它应用特殊的吸栓仪器,通过一根导管将溶栓药物送达到血栓部位进行定点喷射,使血栓融化,再通过吸栓装置将这些融化的血栓吸走。吸栓的好处就是直接消灭血栓,立竿见影,但弊端也很明显:在吸走融化血栓的同时,也可能吸走一部分健康的血液,从而导致一定程度的失血。对于那些顽固的、残留的、难以被短时间内消灭的血栓,我们还可以通过导管溶栓的方法来对付它们。在血栓部位处留一个导管,定时喷射溶栓药物,边喷射药物,边观察效果,一般观察时间为24小时~48小时。不过,这一方法由于有大剂量的溶栓药物存在于血液当中,因此在溶栓的同时也增加了出血的风险,对于高血压病患者及出血倾向患者是慎用的。最后实在无法清除的陈旧性血栓或纤维化狭窄管壁,我们可以放置支架,来达到重新撑开血管的作用,好比在堵塞的下水道内重新排上管道,及时排空淤塞的污水。滤器,也是一把双刃剑周奶奶近八十岁,女儿长期在国外居住,八年前得了下肢深静脉血栓,为避免血栓脱落发生肺栓塞的危害,当时放了下腔静脉滤器,但当时未及时将滤器取出。现如今,滤器与血管壁长在一起,引发了下腔静脉血栓,导致双下肢肿胀疼痛,病情非常痛苦,原定的去国外探望女儿的计划也被迫取消。经过我们及时的吸栓与支架治疗,开通了闭塞的下腔静脉,恢复了下肢静脉血回流,周奶奶病情很快康复,高高兴兴的与女儿在国外生活了。滤器在网住血栓的同时,血栓块也阻碍了下腔静脉的血流,时间一长,就会堵塞血管,也会引发下腔静脉血栓。因此,滤器最好不要一直放在下腔静脉里,在血栓风险消除后要尽早取出。有些滤器可以在吸栓完成后就被当场取出,另有些滤器则在植入后短则三四天,长则两周内需要被取出。因为时间一长,滤器就会和血管长在一起,被血管内皮包绕住,届时非但很难再取出,而且还会成为培养新的血栓的“温床”,造成“滤器血栓”。对于病史比较长的下腔静脉血栓,特别是由于滤器长期留在体内导致的下腔静脉血栓,处理起来更加棘手。由于这些滤器都难以取出,需要应对那些陈旧性血栓,可采用通过机械性吸栓联合支架植入术进行治疗。目前,上海九院血管外科已经开展了30多例相关手术,总有效率达到80%~90%,支架的通畅率在70%,一些滤器放置时间超过十年的病人也得到了很好的治疗效果。

秦金保 2018-04-27阅读量1.1万

尿毒症患者腹腔镜胆囊切除术的...

病请描述:        终末期肾病患者常伴有贫血、出血倾向、水电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症心脏病及肺部疾病等,这类患者能否安全耐受手术治疗,一直受到关注。我院对41例尿毒症合并胆囊结石的患者进行腹腔镜胆囊切除术并与无尿毒症患者200例进行对比。        结果:        1、所有尿毒症患者均顺利进行了腹腔镜胆囊切除,无一例中转开腹手术。1例术后4 天仍有右上腹隐痛、低热,B超提示右肝下少量积液,静脉注射抗生素并观察1周后症状明显好转、体温恢复正常,1个月后复查右肝下积液消失。其余患者未出现并发症。        2、所有患者于术后第1天可离床活动,术后第1, 2天恢复肛门排气并开始进食,术后24 ~72小时恢复常规血液透析。        3、平时进行腹膜透析患者均于术后1 ~2周恢复腹膜透析。        4、两组手术结果显示手术时间、术中出血量、中转开腹手术率、并发症发生率和肛门恢复排气时间均无显著差异。        讨论:        尿毒症一向被视为手术的相对禁忌证,常伴有贫血、出血倾向、不同程度的心肺疾病等,营养状况差,对感染和创伤的抵御能力明显下降。由于一般情况较差,手术耐受性差,不少医生认为无须积极手术治疗胆囊结石,除非出现抗感染治疗无法控制的胆囊结石并急性胆囊炎才考虑手术。        但是我们认为,尿毒症患者免疫功能低下,出现急性胆囊炎往往不易控制,加上常合并不同程度的心肺疾病,易加重病情,故主张应积极手术治疗所合并的胆囊结石,而不应待急性发作时才考虑手术。        对于尿毒症者来说,手术危险性较高,围手术期处理相当关键。术前应积极治疗尿毒症性心肺疾病,纠正心律失常,改善患者的心肺功能。术前患者心功能必须达1 ~2级,心律失常得到纠正,血压基本正常,肺功能检查基本正常,才能进行手术。术后予以心电监护,严格限制补液量,手术当天补液总量不宜超过2 000ml,补液速度不宜太快,避免引起心功能衰竭。另外,术前应检查出、凝血时间和凝血酶原时间,出现异常者必须纠正后才能进行手术。腹膜炎是腹膜透析患者常见的并发症,如果术后很快恢复腹膜透析,容易出现腹膜炎,故建议手术后改行血液透析2周后再恢复腹膜透析。        尿毒症患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后肛门恢复排气时间与非尿毒症患者相近,说明尿毒症患者进行腹腔镜胆囊切除术具有较高的安全性,而且恢复快。 总之,尿毒症患者进行腹腔镜胆囊切除术,是安全可行的,在围手术期处理妥当的情况下,其安全性与非尿毒症患者相近。尿毒症患者合并有手术指征的胆囊结石仍应积极进行手术。        本文选自郑朝旭,终末期肾病患者腹腔镜胆囊切除术的安全性评估。

赵刚 2017-06-24阅读量1.1万

治疗方法 | 颈椎病常见治疗...

病请描述:导语:随着现代生活节奏和生活方式的快速改变,颈椎病的发病率越来越高而且趋于年轻化,因此对颈椎病的认识也越来越迫切,具体的诊治方法医生会根据患者的具体病情选择合适的方法对症治疗。但是关于颈椎病究竟有哪些治疗方法及选择原则,患者自己也应该有所了解。下面就跟小编一起来看看颈椎病常见治疗方法的比较。一、非手术治疗  1.物理因子治疗  物理因子治疗是应用天然或人工制造的声、光、电、热、磁等物理因子,作用于人体,达到防治疾病的方法,简称理疗。作用:  扩张血管、改善局部血液循环,解除肌肉和血管的痉挛,消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿,减轻粘连,调节植物神经功能,促进神经和肌肉功能恢复。缺点:  长期坚持才有效果,对于严重颈椎病的治疗效果不明显。常见物理因子疗法及其适应症:    2.牵引治疗  牵引疗法是应用外力对身体某一部位或关节施加牵拉力,使其发生一定的分离,周围软组织得到适当的牵伸,从而达到治疗目的的一种方法。作用:  颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛,使肌肉放松,缓解疼痛;松解软组织粘连,牵伸挛缩的关节囊和韧带;改善或恢复颈椎的正常生理弯曲;使椎间孔增大,解除神经根的刺激和压迫;拉大椎间隙,减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变,使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位。缺点:  疗效有限,仅适于轻症神经根型颈椎病患者;且在急性期禁止做牵引,防止局部炎症、水肿加重。适应症:  ①颈部肌肉痉挛;②颈椎退行性椎间盘病变;③颈椎间盘突出或脱出;④颈脊神经根刺激或压迫;⑤颈椎退行性骨关节炎;⑥颈椎椎间关节囊炎;⑦颈椎前、后纵韧带的病变。禁忌症:  ①有发生于颈椎及其邻近组织的肿瘤、结核等疾病者;②有颈椎邻近的血管损害性疾病者;③严重的颈椎不稳或椎体骨折者;④颈脊髓压迫症;⑤颈椎突出的椎间盘破碎者;⑥颈部肌肉急性拉伤、扭伤,急性炎症在首次牵引治疗后颈椎病的症状(特别是疼痛症状)加重者;⑦严重的颈椎骨质疏松者;⑧伴有颞颌关节紊乱的颈椎病患者。3.手法治疗  手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一,是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础,针对其病理改变,对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗,以调整脊椎的解剖及生物力学关系,同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺,达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。 作用:  颈椎手法治疗有助于整复移位,使因筋骨异位对周围神经、血管刺激或压迫引起的疼痛、酸胀、麻木或感觉异常减退;还可消散瘀结,剥离粘连,舒筋活络,使关节功能得到恢复。缺点:  疗效与医生的个人经验有很大关系,需慎重选择。适应症:  除下述禁忌症外者均可由训练有素的专业医务人员进行手法推拿。 禁忌症:  ①椎管内肿瘤等病变者;②椎管发育性狭窄者;③有脊髓型颈椎病或脊髓受压症状者;④椎体及附件有骨性破坏者;⑤后纵韧带骨化或颈椎畸形者;⑥咽,喉,颈,枕部有急性炎症者;⑦有明显神经官能症者;⑧诊断不明者。4.运动治疗  颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等,有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外,还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。 作用:  运动治疗可增强颈肩背肌的肌力,使颈椎稳定,改善椎间各关节功能,增加颈椎活动范围,减少神经刺激,减轻肌肉痉挛,消除疼痛等不适,矫正颈椎排列异常或畸形,纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程,从而达到巩固疗效,减少复发的目的。缺点:  见效慢,主要起预防和缓解作用,对于严重颈椎病的治疗效果不明显。适应症:  适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。禁忌症:  ①有发热、化脓性疾病者;②各种内脏器官疾患急性期者;③有出血倾向疾病者;④骨折或损伤未愈、恶性肿瘤晚期者。5.矫形支具的使用  颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎,矫正颈椎的异常力学关系。最常用的有颈围、颈托,可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。作用:  减轻颈部疼痛,防止颈椎过伸、过屈、过度转动,避免造成脊髓、神经的进一步受损,减轻脊髓水肿,减轻椎间关节创伤性反应,有助于组织的修复和症状的缓解,配合其他治疗方法同时进行,可巩固疗效,防止复发。缺点:  仅作为辅助治疗手段,不能根除疾病,且长期应用颈托和颈围可以引起颈背部肌肉萎缩,关节僵硬。适应症:  适用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。禁忌症:  ①颈型颈椎病;②神经根型颈椎病;③长期久坐的颈椎病患者。二、手术治疗  手术疗法有后路椎板切除减压,前路椎间盘切除术,椎体间植骨术,骨刺切除术,椎动脉减压术等。治疗时,医生会根据病情选择适当的方法。  作用:  扩大神经根管、横突孔、椎间孔、椎管,解除或松解对神经、血管、颈髓等的刺激与压迫;去除病变的推间盘、骨赘及过于肥厚或骨化的韧带,以达到减压,消除刺激、压迫和粘连的目的;椎间植骨以恢复或增强颈椎的稳定性,恢复其生理曲线,或限制局部活动,防止进一步的脊髓、神经压迫。缺点:  手术是终极疗法,治疗结果不可逆转,颈椎处的神经和血管非常丰厚,手术时容易损伤,并发症发作率高。适应症:  ①脊髓型颈椎病经非手术治疗无效且病情日益加重者;②神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者;③保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病。禁忌症:  ①肝脏、心脏等重要脏器患有严重疾病已发展至晚期者;②颈椎已发展至晚期,或已瘫痪卧床数年,四肢关节僵硬,肌肉有明显萎缩者,手术对改善生活质量已没有帮助时,不宜手术;③颈部皮肤有感染、破溃者需在治愈局部疾患后再考虑手术。小编提醒:无论哪一型颈椎病,其治疗都遵循先非手术治疗,无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术带来的痛苦和易引起损伤及并发症,更为重要的是颈椎病本身绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。  除了具有明确手术适应症的少数病例,其他一般均应先从正规的非手术疗法开始,并持续3~4周,一般均可显效。对个别呈进行性发展者(多为脊髓型颈椎病),则需当机立断,及早进行手术。  *图片来自123RF正版图库

就医指导 2016-07-05阅读量3220

疾病指南 | 2015中国骨...

病请描述: 注:本指南由中国骨科相关专家小组制定 来源:《中华骨与关节外科杂志》2015年10月 第8卷 第5期 一、概述 骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性増加,骨强度下降,易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关,绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性,本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。 (一)骨质疏松性骨折的特点及治疗难点 ①患者多为者年人,常合并其他疾病,易发生并发症。 ②多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收。 ③骨形成与骨痂成熟退缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合。 ④卧床制动期将发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大。 ⑤致残率、致死率较高。 ⑤再骨折发生率高,髋部骨折患者一年内再次发生骨折达20%。 (二)骨质疏松性骨折的治疗原则 骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。 二、骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 (一)骨质疏松性骨折的特点及治疗难点 1. 病史、症状和体征 有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状,畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。 2. 影像学检查 普通X线检査:①摄片应包括损伤部位上、下部近关节,髋部骨折应包据双侧髋关节;②除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现;③椎体压缩骨折时,有楔形变或“双凹征”,部分可表现为椎体内“真空征''、假关节形成。 CT检査:①移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用CT和(或)三维成像;②为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑CT检查。 MRI检査:①可诊断隐匿性骨折;②可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号。 骨扫描(SPECT/ECT):适于不能行MRI检査的患者,有助于判断疼痛责任椎体。 3. 骨密度检查 拟诊为骨质疏松性骨折的患者条件允可时可行骨密度检査,也可在术后进行。 双能X线吸收法(DXA)测定:T值≥-1.0 SD属正常;-2.5 SD<T值<-1.0 SD为骨量低下或骨量减少;T值≤﹣2.5 SD为骨质疏松症;降低程度符合骨质疏松症诊断标准,同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。 4. 实验室检查 常规术前检査,必要时检查血钙磷、24小时尿钙、25(〇H)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。 根据病情需要,有条件者可检测骨转换生化标志物(包括骨形成和骨吸收指标):①骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽(P1CP)和N端肽(P1NP)。②骨吸收指标包括晨空腹2小时尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原交联C-末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原交联C-末端肽(CTX),I型胶原交联N-末端肽(NTX)等。③国际骨质疏松基金会(IOF)推荐首進I型原胶原N-端前肽和血清I型胶原交联C-末端肽这两项指标。④低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显増加。⑤骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标,一般治疗后3个月即可见明显变化。 (二)诊断和鉴别诊断 骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检査和(或)骨密度检査、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别。 三、常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗 (一)脊柱骨折 为最常见的骨质疏松性骨折,骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻,或无明显外伤史,因此,易漏诊或误治为腰背肌劳损。 1. 临床症状、体征 ①持续腰背、胸背部疼痛,可伴胸肋部痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失,体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合[1]。 ②査体可见胸腰部活动受限,骨折责任椎压痛、叩击痛,一般无下肢神经损害表现(但如压缩或后凸畸形严重,也可出现神经损害表现) 。 ③査体结合影像学检査可确定疼痛责任椎[2] 。 2. 临床分型 椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨新和垂直压缩性骨折,Genant影像分型为:①轻度压缩骨折,在原椎体高度上压缩20%~25%。②中度压缩骨折,在原椎体高度上压缩25%~40%。③重度压缩骨折,在原椎体高度上压缩>40%。 3. 治疗 (1) 非手术治疗 ①适应证:症状及体征较轻,影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。 ②治疗方法:卧床体息:一般3-4周,腰背部垫软枕,具体根据骨折损伤程度决定。支具:下地活动时建议佩戴。对症治疗:疼痛明显者,可结予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失,又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。 (2) 微创手术治疗 ①适应证:非手术治疗无效、疼痛明显;不宜长时间卧床者;不稳定压缩骨折;骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死;能耐受手术。 ②绝对禁忌证:无法耐受麻酔、手术的患者;无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证:有出血倾向者;身体其他部位有活动性感染,椎体严重压缩骨折。 ③治疗方法:可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP),建议术中同时行活检术。 (3) 开放手术治疗 有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术,以增强内固定的稳定性。 (4) 疗效评价 可来用VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)、SF-36等评分系统,对患者的临床症状进行手术前后量化评估。 (二)髋部骨折 髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折,是严重的骨质疏松性骨折,一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡,20%的患者将在1年内再次骨折。 1. 股骨转子间骨折 (1) 临床分型 股骨转子间骨折常采用Evans分型和A〇分型,骨折稳定性的判断十分重要,Evans I a、I b型属稳定型,I c、I d和Ⅱ型属不稳定型。 (2) 手术治疗 若条件允许,应尽早手术治疗,并推荐早期部分或完全负重活动。 ①髓内固定:对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。 ②髓外固定:主要适用于稳定型骨折。 ③人工髋关节置换:仅适用于一些特殊病例,例如严重骨质疏松患者,股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定;或骨折同时伴有髋关节疾病,或陈旧性骨折患者。 2. 股骨颈骨折 (1) 临床分型 股骨颈骨折通常采用Garden分型。Garden I型及 II型为无移位的股骨颈骨折,III型及IV型为有移位的股骨颈骨折。 (2) 手术治疗 ①空心加压螺钉内固定:适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。 ②动力髋螺钉:适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。 ③髋关节置换:用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多,髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置換。其他患者可选择全髋置换。 (三)桡骨远端骨折 常呈粉碎性、累及关节面,易残留畸形和疼痛,造成前臂、腕关节和手部功能障碍。 1. 临床分型 常用人名分型,如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等,近年来AO分型应用更为广泛。 2. 非手术治疗 对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折,可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。 3. 手术治疗 对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗。目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系,重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板(LCP)内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。 (四)肱骨近端骨折 1. 临床分型 目前临床应用最广泛的是Neer分型。 2. 非手术治疗 无移位或轻度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。 3. 手术治疗 有移位骨折,目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等。 对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者,可行人工肱骨头置换术。 术后肩关节应进行早期功能锻炼。 四、骨质疏松性骨折的其他治疗 (一)系统性管理 骨质疏松性骨折患者,尤其老年患者,必须对其全身状況、器官功能、风险及预后做全面评估,实施手术或非手术的综合处理。 (二)抗骨质疏松治疗 重视围手术期抗骨质疏松治疗。大量的动物实验和指床研究显示,现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。抗骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大,此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。规范化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响,可考虑序贯治疗,疗程为3~5年[5-12]。甲状旁腺素(PTH1-34)[13-15]和维生素K2[16-18]有利于成骨。鲑鱼降钙素能缓解骨质疏松性骨痛,必要时可采用间歇性重复给药[19-20]。 绝经后骨质疏松症的骨松质吸收迅速,骨代谢转换率高,为高转换型,治疗可考虑应用骨吸收抑制剂。老年性骨质疏松症为低转换型,可考虑联合应用骨形成促进剂,以改善骨微结构及促进骨量形成,降低再骨折风险。患者具体属于何种转换类型,可通过测定骨代谢指标帮助判定。 目前常用的骨质疏松药物如表1所示。 表1 抗骨质疏松药物 1. 药物治疗 ①基础治疗药物:活性维生素D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙500~600 mg[21-23],或以含钙中药(如天然骨粉)替代。每日补充普通维生素D800~1000 IU。老年人肾功能不全及1α羟化酶缺乏者,应补充活性维生素D,注意监测血钙与尿钙[24-27]。 ②抗骨吸收药:双膦酸盐、降钙素等。 ③促骨形成药:DTH片段、雄激素、活性维生素D等。 ④中成药或中药:例如补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药。 2. 用药原则 (1)骨折前已用抗骨质疏松药物者,可继续应用;骨折后需长时同卧床者是否加强抗骨吸收药物,根据骨折后骨转换指标决定。 (2)骨折前未用抗骨质疏松药物者,根据患者情况分两类进行选择:①骨折后急诊或早期进行内固定手术者,在手术后患者全身情況稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时,建议适时进行抗骨质疏松治疗。 (3)用药注意事项:①骨折早期应选用基础药物加抗骨吸收药物。②中晩期应继续应用基础药物加抗骨吸收药物或选用促骨形成药物。③用药前应参照药物说明书,遇有不良反应应及时停药和处理,或更换不同药物。 (三)物理疗法 物理疗法简便、无创、有效而安全,对骨折愈合有促进作用。 低强度脉冲超声(LIPUS)、 脉冲电磁场(PEMF)、体外冲击波(ESWT)、功能性电刺激(FES)和振动波等多种物理治疗方法均可选用。 (四)康复训练 骨质疏松性骨折的恢复慢,康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下,应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能,减少肌肉萎缩,増强肌肉力量,促进骨折愈合和防止再发骨折。建议采用主动运动与被动运动相结合,以主动运动为主的运动方式。循序渐进,避免粗暴操作。 (五)运动疗法 以负重运动和抗阻运动为主,如:快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力量训练,増加肌力,改善姿态和平衡,减少摔倒和骨折的风险。注意制定个体化的运动处方,因人而异的选择运动方式,频率,时间,以及强度。 参考文献: [1] Wang G, Yang H, Chen K. 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疾病指南 | 2014腰椎间...

病请描述:注:本共识由中华医学会放射学分会介入学组的专家编写。  来源:中华放射学杂志2014年1月第48卷第1期  腰椎间盘突出症是指纤维环断裂及髓核突出使腰椎间盘组织局限性移位而压迫邻近的韧带和神经根导致腰痛及下肢疼痛,是严重影响患者劳动力和生活质量的常见病。60%~80%成人在一生中的某一时期发生过腰腿痛,复发率为60%~85%,其中35%的患者发展为椎间盘突出症,如果既有腰痛又有坐骨神经痛,则多为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出以L4~L5及L5~S1常见[1-5]。1975年Hijikata首次报道了经皮腰椎间盘摘除术(percutaneous lumbar diskectomy, PLD)治疗腰椎间盘突出症,1985年Onik发明了自动椎间盘摘除器,20世纪90年代以后PLD在我国发展迅速,相关技术已日趋成熟[1-2,6-11]。目前,腰椎间盘突出症的其他介入和微创治疗尚包括经皮椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis, CN),经皮椎间盘激光消融术(percutaneous laser disk decompression, PLDD),经皮椎间盘臭氧消融术(O3)及射频消融髓核成形术等[1-2,4-8,12-20]。这些治疗方法的适应证、禁忌证、基本操作及疗效评价相似,关键技术是经皮椎间盘穿刺。为规范椎间盘突出症的介入和微创治疗,使之能进一步安全、有效、持续地发展,特制定了本规范化操作专家共识。一、腰椎间盘突出症的诊断[1-2,4]  腰椎间盘突出症的诊断依据必须包括临床症状、体征及影像检查。临床症状主要有:下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和(或)瘫痪、间歇性跛行、肢体麻木或发凉等,其中坐骨神经痛为常见的症状。临床体征包括:特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受限、下肢肌肉萎缩及肌力下降、感觉改变,以及直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等,其中,直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。必备的影像检查方法包括CT和MRI,备选检查有腰椎X线片、椎间盘造影及骨盆X线片;术前电生理检查包括肌电图和躯体感觉诱发电位,有助于腰椎间盘突出症的鉴别诊断和术后疗效评价,但不作为常规检查。二、介入和微创治疗腰椎间盘突出症的机制  PLD的机制是机械性减压,通过纤维环开窗和切割抽取髓核组织2个过程而实现[1-2,4-8];CN应用化学药物溶解髓核组织,从而降低突出髓核的压力,但盘内注射胶原酶盘可导致纤维环的溶解,使椎间盘形成“发面馒头”样改变,增加压迫症状,故目前已禁止行包容性椎间盘突出的盘内注射[1-2,4,15-16];PLDD采用激光物理气化椎间盘内髓核组织,达到椎间盘内减压[2,4,17-18];射频消融术则产热致椎间盘髓核变性、固缩,达到椎间盘内减压,且局部加热毁损病变区域的窦椎神经末梢,从而达到止痛的作用[1,4];臭氧(O3)具有强氧化作用,使髓核体积缩小、固缩,达到椎间盘内减压、解除对神经根的压迫,同事具有局部消炎和止痛作用[5,19-20]。三、介入治疗椎间盘突出症的设施要求  1. X线影像设备及操作机房:配有高清晰度影像增强器的C形臂X线机为必备条件,注射臭氧亦可在CT导向下操作,但所有操作机房需达到无菌手术操作要求。2. 器械要求:鉴于目前用于临床治疗腰椎间盘突出症的器械较多,且各有所长,难以强求统一,但术中所有需进入椎间盘内的针管必须达到高温高压灭菌要求。四、适应证与禁忌证[1-2,4-8,15-20]  1. 适应证:(1)有神经根受压症状和体征阳性,主要包括腰腿痛、下肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性;(2)CT和MRI检查证实腰椎间盘为包容性突出,且其病变平面与临床症状与体征相一致,并派出了禁忌证;(3)保守治疗(卧床休息、牵引、理疗等)4~6周无效,其中腰椎间盘突出疼痛剧烈者在诊断明确并排除禁忌证后,则可不经过保守治疗而直接行介入和微创治疗。2. 相对适应证:(1)突出的髓核组织过多,压迫硬膜囊约50%;(2)椎间盘广泛退行性变,及椎间隙明显狭窄;(3)有介入和微创治疗史,疗效不佳者;(4)外科椎间盘切除术后复发者;(5)黄韧带钙化;(6)有马尾神经压迫症状。3. 禁忌证:(1)后纵韧带破裂,突出的髓核组织游离于椎管内;(2)椎间盘钙化,且钙化量超出突出椎间盘的50%;(3)合并严重椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚;(4)椎体滑脱Ⅱ度以上;(5)穿刺通路周围感染或椎体结核;(6)严重出血倾向;(7)精神病或神经官能症患者;(8)严重心脑血管疾病。五、手术操作规范  (一)围手术期处理[2,4-8,15-20]  术前检查包括:血常规、血生化、红细胞沉降率、出凝血时间、心电图、胸部X线片等。术前预防使用抗生素不作为常规措施,值得重视的是尽管椎间盘介入手术为清洁手术,术后发生感染不常见,但常规备皮消毒有时不能完全消除表皮下的微生物,一旦术后出现椎间盘感染则较难处理,常见致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等,故美国介入放射学会和欧洲介入放射学会都认为需要积极预防性使用抗生素。术前1h可使用镇静剂。手术医师在术前应向患者与家属详细解释治疗机制、目的及可能出现的并发症,并签署知情同意书。知情同意书内容包括:术中神经、血管损伤;术后疗效不佳或无效,甚至加重,必要时外科手术;术后椎间盘感染;术中心脑血管意外;手术操作失败。(二)手术操作规范  1. PLD的操作规范[2,4-8]:推荐的安全入路为经腰椎间盘侧后方穿刺进针法,具体为:(1)穿刺点定位:书签在CT或MRI上测量穿刺参数而确定皮肤穿刺点是安全、快捷地进行PLD的重要措施,这对L5~S1椎间盘穿刺尤为重要;(2)手术体位:可采用侧卧位或俯卧位,俯卧位患者较舒适,且X线曝光量较小,侧卧位则可保证避免大血管的损伤并可沿椎间盘倾斜角度进入椎间盘中央;(3)麻醉:在X线透视监视下用1%~2%利多卡因行穿刺途径局部浸润麻醉,麻醉深度至上关节突后缘为止,这是避免损伤神经根的最有效手段;(4)穿刺针进入椎间盘后必须正侧位双向透视予以证实,随后逐级交换置入扩张套管;(5)用环锯行纤维环“开窗”,开窗可能改变髓核的突出方向,并在PLD术后持续减压;(6)若使用自动椎间盘摘除器,应最大范围进行扇形切割抽吸;(7)PLD术结束前评估髓核摘除量,髓核组织常规送病理检查;(8)行L5~S1椎间盘PLD术时,为了避开髂翼和骶骨横突的阻挡,可采用特殊体位法、Onik弧形穿刺系统或髂翼钻孔法。2. CN的操作规范[1,15-16]:化学髓核溶解术多用胶原酶,按注射部位不同分为盘内注射和盘外注射。盘内注射仅用于非包容性突出,穿刺方法同PLD,穿刺针应穿入椎间盘中心或靠近突出的椎间盘内,胶原酶常用剂量400~600U,注射速度应缓慢。盘外注射术采用20~21G穿刺针,可采用侧后方入路或小关节内侧缘入路,针尖应位于硬膜外腔间隙。沿穿刺针内注入2~3ml空气,如无阻力,即为硬膜外腔;可用硬膜外腔造影证实针头是否位于硬膜外腔而排除将胶原酶注入蛛网膜下腔内的可能;推荐应用硬膜外麻醉试验确定是否有硬膜囊损伤。证实穿刺针位置准确无误,缓慢注射生理盐水3~5ml+胶原酶1200U。3. 盘内注射+盘外注射术:即联合应用上述2种方法。4. PLDD的操作规范[2,4,17-18]:腰椎间盘穿刺方法同PLD,穿刺成功后,拔出针芯,插入400nm光导纤维,并保持光导纤维超出穿刺针顶端0.5cm,应小于1.0cm,用三通管将光纤固定在穿刺针上后,实施激光消融。在治疗过程中可看到轻微延误冒出针管并闻及焦味,建议L1~L2、L2~L3、L3~L4、L5~S1椎间盘用1500J,L4~L5用2000J。5. 经皮腰椎间盘臭氧消融术的操作规范[4-5,19-20]:按注射部位不同分为盘内注射和盘外注射。盘内注射臭氧的穿刺方法同CN,采用20~22G穿刺针,腰椎间盘穿刺成功后,向盘内注入常用浓度为30~40μg/ml的O3气体10ml,退针至椎间孔后缘,再注射浓度为25μg/ml的O3气体10~15ml。盘外注射臭氧的穿刺多在CT导向下经关节突内侧入路,当穿刺针头端进入突出物内,并排除累积硬膜囊,则可向突出物内注入浓度为30~40μg/ml的O3气体10ml,CT复查显示臭氧在突出物内及椎管内扩散后即可拔针,必要时可联合盘内注射。(三)术后处理[1-2,4-8,15-20]  术后6h内检测血压、脉搏等生命体征,平稳后可停检测。术后建议相对卧床休息2~4周。术后症状较重者可使用地塞米松和甘露醇,但不是常规措施。六、并发症及其处理[1-2,4-12,14-20]  介入和微创治疗的相关并发症较少,主要有血管损伤、神经损伤及感染等。未见死亡的报道。1. 血管损伤:小血管损伤或静脉损伤无需特殊处理,大血管损伤则需急诊外科处理或行动脉栓塞止血。术中大血管损伤为非正常并发症,应完全避免。椎间盘软骨板损伤出血相对多见,发生率为1%~2%,一般无需特殊处理。2. 神经根损伤:罕见,应用全麻或腰麻时可发生,用局麻可避免,一旦发生应请神经科医师处置。3. 椎间盘感染:发生率为0.02%~0.60%,一般低于0.50%,高于这一数值应严格检查无菌措施是否合乎要求。治疗常规包括:绝对卧床休息;使用抗生素;再次经皮穿刺抗生素冲洗或放置引流管;椎间盘感染严重,上述处理难以控制者应考虑外科手术治疗。4. 马尾神经压迫综合征:少见,可能为术中椎管内出血压迫所致,表现为大小便功能障碍。可采取保守治疗,必要时行外科处理。5. 异位输尿管或结肠穿孔:罕见,术前仔细阅读CT和(或)MRI可避免,一旦发生应立即请外科会诊,根据情况及时处理。七、临床疗效评估[1-8,13,15-20]  临床随访应包括患者的症状与体征检查,与术前进行对照并做记录,随访时间定为术后1、3、6、12个月为佳,远期随访则以1年为期限。国际上多采用MacNab腰腿痛手术评价标准(MacNab criteria)、疼痛分级法(visual analogue scale,VAS)评分进行疼痛疗效评价。MacNab腰腿痛手术评价标准为:(1)显效:恢复工作能力;偶有腰痛或腿痛;对止痛药无依赖性;体能活动良好;无神经根损伤体征。(2)有效:工作能力基本恢复;间隙性轻度腰痛或放射痛;对止痛药无依赖性;体能活动良好;无神经根损伤体征。(3)无效:无工作能力;继续疼痛;不能停止使用止痛药;体能活动受限;神经根损伤体征阳性。1年有效率应在75%~95%之间,一般不低于70%,低于70%时应检查其原因,包括是否过分扩大适应证、操作是否规范等。影像随访方法包括CT和MRI,对病史较短、年龄较轻或突出程度较轻的患者意义较大,但对多数患者而言,影像表现与介入和微创治疗的疗效不成正比。介入和微创治疗后影像改变多在3个月以后才出现,因此,影像随访应在6个月以上。工作组成员: 东南大学附属中大医院介入与血管外科(滕皋军、何仕诚、郭金和);济南军区总医院影像科(孙钢);苏州大学附属第一医院介入科(倪才方、朱晓黎);上海市第六人民医院放射科(吴春根);合肥市第二人民医院放射科(殷世武)参考文献  [1] 胡有谷. 腰椎间盘突出症[M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 235-238, 505-553.[2] 滕皋军. 经皮腰椎间盘摘除术[M]. 南京: 江苏科技出版社, 2000: 29-41, 89-178.[3] Sahlstrand T, Lönntoft M. 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就医指导 2016-07-05阅读量1.0万

胆石症的非手术治疗--仪器治...

病请描述: 5、微爆破         应用于胆石病,为胆石病非手术治疗提供了一条新途径。中南大学湘雅医院张阳德等研制的宽频带信号放大器测压,电超爆和非电起爆两种微爆器,采用微导管式传感器测微爆破压和导管式微爆器定向爆破等新技术为国内外独创,经临床治疗255 例胆石病,一次性爆破碎石率为96. 5 % ,对大的胆石可多次爆破,实际有效率为100 % ,术中无不适感觉,术后无不良反应和副作用,该技术已通过全国专家鉴定会鉴定。但相关应用报道较少,目前处于实验阶段。 6、体外冲击波碎石(ESWL)+ 溶石         体外冲击波是由瞬间高压放电产生的冲击波被椭圆形的反射面形成二次震波,通过液体媒介传入组织至靶点交叉时击碎结石。溶石药物的效果与结石的体表面积呈正比,因此,结石破碎后服用 UDCA 效果明显提高。复旦大学中山医院治疗 171例,6 个月结石消失率45.6 %,1 年结石消失率51.5 %。用国产碎石机治疗者9 个月结石消失率仅12.1 %。碎石+ 溶石治疗胆囊结石也存在复发问题,有文献报道5 年后结石复发率高达50 %。 7、经皮胆镜碎石取石(PCCL)         该方法是近20年来开展的微创手术,成功率高,上海胆石病研究所报道成功率为97.8 %~98.9 %。解放军309 医院报道了439例PCCL 术后随访10年,总的复发率为41.46%。结石复发相关的因素包括胆囊结石家族史、喜好油腻食品、伴发肝病、PCCL术前复发胆囊结石和胆囊功能不全。结论是PCCL 具有安全、疗效好及能保留胆囊等优点,但术后结石复发不可避免,术后前6年结石复发率逐年明显增加,随后增长缓慢,术后10年约50%的病人无结石复发。 PCCL可作为高龄和高危胆囊结石病人的治疗选择,治疗其他胆囊结石病人尚需慎重,如避免复发原因仍不失为一种具有临床应用价值的方法。 8、经内镜乳头括约肌切开术(EST)         是ERCP从诊断走向治疗的重大发展,自1973年首先把ERCP和高频电灼手术结合起来,先后开展了EST治疗胆道残留和复发结石,成功的为胆道疾病的非手术治疗开辟了一条新途径。另外,在ERCP和EST的基础上,1976年日本的Nagai首先采用经内镜鼻胆管引流(ERBD)治疗急性重症胆管炎,疗效显著;1979年Soehendra首先报告经纤维内镜置入胆管内支撑管引流,是一种符合生理的非手术引流方法。EST 主要适用于原发或继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残余结石。对胆道术后仍保留T 管的胆总管残余结石,应待术后4~6 周采取更为简单、安全、可靠的胆道镜取石术;对胆囊结石合并胆总管结石的病人,可先行EST 取出胆总管结石再行腹腔镜胆囊切除,或两者同时手术;对胆总管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎,更是适应证,急诊行乳头切开取石效果尤为明显;对合并肝内胆管结石病人一般不采用EST,因EST 无法取出肝内结石,但并非绝对禁忌,对个别老年人或不能耐受肝内取石大手术的病人也可先行EST 取石,解除总胆管梗阻,缓解症状。由于内镜下各种碎石技术的应用,结石大小已基本不受限制。经ERCP 证实胆总管末端狭窄段过长者( > 3cm)、切开后不能完全解除狭窄及估计结石无法取出者不用此法;对胃切除B -Ⅱ式吻合术后胆总管结石,EST 手术难度大,不宜开展;有严重出血倾向者应慎用此法。对内镜乳头切开取石术的并发症各家报道不一,发生率为 4 %~17 %。尽管EST 的严重并发症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰胰炎等,甚至有一定的病死率,但只要熟练掌握操作技术,耐心细致,精益求精,即可降低并发症的发生率。出血仍是最常见的并发症,多为少量渗血;大量出血者极为少见。用凝切混合电流,切开速度不宜过快,电凝充分、选择合适的电流指数可以减少出血。切开长度的选择应根据乳头大小、形态、憩室位置及结石大小而定,切不可一味追求绝对长度,切开长度不应超过乳头与十二指肠肠壁交界处,此点极为重要,只要遵循这一原则即可避免造成穿孔。急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎发生的主要原因是EST 术后结石嵌顿所致,因此,近年来强调尽量取净结石,对未能取净结石者留放鼻胆管引流或塑料支架内引流,可大大降低胆管炎及胰腺炎的发生率。对EST 术中出现的大出血,或术后形成的化脓性胆管炎、胰腺炎,该手术时应及时果断,不能延误,如此常可顺利度过难关,预后良好。

赵刚 2016-03-06阅读量4990