病请描述：婴幼儿这个年龄段如果反复发热，医生需要根据宝宝的病史、体检以及做一些必要的检查来分析判断，也许才能梳理出一些头绪来。一是这个年龄段的宝宝抵抗力特别薄弱，呼吸道最容易受到影响，反复感冒发热常常防不胜防。临床多数宝宝反复发热属于这种情况。二、也要考虑有些较为复杂性的疾病特别好发于婴幼儿这一群体，如皮肤粘膜淋巴结综合征即川崎病，又如EB病毒感染等，一旦临床上宝宝高热不退或出现皮疹、淋巴结肿大等症状，尤其是经过诊治发热依旧持续，则临床通常会做一些相关的检查来协助诊断。三、值得一提的是，在宝宝原因不明的反复发热之中，尿路感染是最容易被临床所忽视的疾病。一些宝宝因为泌尿道存在先天性的畸形如膀胱输尿管反流等，极易导致急性肾盂肾炎，临床上则表现为反复发热。这需要引起我们高度重视。总而言之，对婴幼儿的反复发热，临床最重要的是鉴别诊断。
宋善路 2020-05-13阅读量8215
病请描述：小孩发热总是事出有因的，有时发热之所以找不到病因，原因可能是多方面的。一是许多小孩感染性发热临床表现不典型，例如小儿尿路感染发热，婴幼儿这一年龄段常常缺乏尿路刺激症状，临床需要借助于尿常规检查才能找到发热的症状所在。二是有些小孩的发热，炎症常常在隐秘的部位，如咽部充血或溃疡等，临床如果不仔细检查，很容易误诊、漏诊。三是有些小孩发热的病因，只有在疾病的过程中才能显现出来，例如幼儿急疹，通常表现为热退疹出，虽然有时全身皮疹很明显，但疾病正趋于稳定好转。因此，对于小孩不明原因的发热，临床需要仔细检查，也需要借助一些实验室检查来协助诊断，更重要的是分析判断。
宋善路 2020-05-13阅读量8556
病请描述：膳食是病人摄取营养的主要途径。根据人体的基本营养需要和各种疾病的医疗需要而制订的医院病人膳食，可分为基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食和配方膳食等。各种膳食的食谱应按膳食常规要求进行设计和配制。一、基本膳食是医院膳食的基础，约50％以上的住院病人采用此膳食，大多数治疗膳食都是在基本膳食上衍化出来的。（一）普食１、特点：本膳食与健康人饮食基本相似，每日供应早、午、晚三餐，每餐间隔4－6小时。２、适应症：消化机能正常，无发热者，疾病恢复期病人，体格检查者等均可采用。３、膳食原则：（１）每日供给的营养素应达到我国成年人推荐供给量要求，蛋白质70－90克，总热能2200－2600千卡，膳食配制应以均衡营养为原则。（２）每日供给的食物品种不少于五大类，保持色、香、味、形俱全，以增进食欲。（３）免用强烈辛辣刺激性的食品，油炸食品及不消化的食品应少用。（二）软饭１、特点：介于半流至普食之间的一种饮食，每日除主食三餐外，另加一餐点心。２、适应症：低热，消化不良，急性肠炎恢复期，口腔疾病，老年人或有咀嚼障碍者。３、膳食原则：（１）肉、鸡、菜等一切食物都应切小制软。（２）食物无刺激性易消化，主食以馒头、烂饭、面条、粥等为主。每日供给的营养素应达到或接近我国成年人推荐供给量。（３）免用油炸的烹调方法，不用强烈刺激性调味品。选用含粗纤维少的蔬菜。不用或少用大块的肉、禽、韭菜、豆芽、咸鱼、咸肉和其他咀嚼不便的食物。（三）半流１、特点：为流质至软食或普食的过渡膳食，每日5－6餐，全日蛋白质50－60克，总热能1500－2000千卡。２、适应症：发热，消化道疾病，施行手术后，咀嚼不便者。３、膳食原则：（１）采用无刺激的半固体食物，少量多餐，每餐食物的总容量为300毫升左右。（２）各种食物均应细、软碎、易咀嚼、易吞咽。（３）少量多餐，忌用粗纤维、粗粮、咀嚼吞咽不便的食物。（４）一般半流质膳食：食物稀软、膳食纤维较少，根据病情和消化能力许可吃些软荤菜、软素菜及去皮软水果等；少渣半流质膳食：比较严格地限制膳食中的纤维，除过滤的菜汤、果汤、果汁外，不用其他果菜。（四）流质１、特点：食物为液体状，热能、蛋白质及其它营养素不足，只能短期１－２天使用，如需较长期进食流质，则应改用配方膳。２、适应症：急性感染，高热，大手术后，急性消化道炎症，吞咽困难，重危病人。３、膳食原则：（１）所用的食物皆需制成液体或进口即能溶化成液体。（２）每日供应６－７次，每次200－250毫升，总能量不超过1000千卡，特殊病人按营养师医嘱而定。（３）避免过咸或过甜。注意饮食中成酸食物和成碱食物之间的平衡。（４）根据病情不同，调整流质内容。在一般全流质之外，为了适应病情需要，医院膳食中还设有清流质、冷流质、忌甜流质等。介绍如下：A：清流质1）特点：是一种限制较严的流质膳食，不含胀气食品，在结肠内应留最少的残渣，比一般全流质膳食更清淡。服用清流质膳食，可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。2）适应症：腹部手术后，由静脉输液过渡到信用全流质或半流质膳食之前，先采用清流质；用于准备肠道手术或钡灌肠之前；作为急性腹泻的初步口服食物，以液体及电解质为主，仅作为严重衰弱患者的初步口服营养。3）膳食原则：不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易致胀气的食品，每餐数量不宜过多；所供能量及其他营养素均不足，只能短期内应用，长期应用易导致营养缺乏。B：冷流质1）特点：完全用冷的、无刺激性的流质食品。2）适应症：用于喉部手术后最初一、二日，如扁桃体割除患者，上消化道出血患者也适用。3）膳食原则：不用热食品、酸味食品及含刺激性食品，防止引起伤口出血及对喉部刺激。；C：忌甜流质1）特点：本流质膳食中的糖类以多糖类为主，忌用单糖浓缩甜食。2）适应症：倾倒综合征、糖尿病患者。3）膳食原则：流质内容应尽量减少糖类的食品，禁用浓缩甜食、果汁饮料等。可用蒸鸡蛋、鸡汤过箩粥、豆腐脑、稠米汤等。二、治疗膳食（一）高蛋白膳食1、特点：提高每日膳食中的蛋白质含量，占总能量的15%-20%，以公斤体重计算，每日每公斤1.2-2克。2、适应症：各种原因引起的营养不良，手术前后，贫血，结核病，低蛋白血症。3、膳食原则：（1）供给充足热能的基础上，增加膳食中的蛋白质，每日总蛋白质供给在90-120克，但以不超过摄入能量的20%为原则。其中蛋、奶、鱼、肉等优质蛋白占1/2-2/3。（2）对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等优质蛋白丰富的食物。（3）对食欲欠佳的患者可采用含40%-90%蛋白质的高蛋白配方制剂，如酪蛋白、乳清蛋白、大豆分离蛋白等制品，以增加其蛋白质的摄入量。（二）低蛋白膳食1、特点：控制每日膳食中的蛋白质含量，以减少含氮的代谢产物，减轻肝肾负担。在控制蛋白质摄入的前提下，提供充足的能量和其他营养素，以改善患者的营养状况。要根据患者的病情个体化决定其蛋白质的摄入量，一般每日蛋白质总量在20-40克之间。2、适应症：肝昏迷前期，急性肾炎，急、慢性肾功能衰竭。3、膳食原则：（1）视肝肾功能情况，确定每日膳食中的蛋白质量。（2）每日膳食中的热能应充足供给，鼓励病人多食碳水化物，蔬菜及水果，必要时可采用纯淀粉及水果食品以增加能量。（3）肾功能不良者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉，并可以适量采用麦淀粉来代替部分主食。（4）肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物，要避免肉类蛋白质。（5）维生素、无机盐等营养素应充分供给。（三）低脂膳食1、特点：控制每日膳食中的脂肪摄入量以改善脂肪代谢和吸收不良而引起的各种疾患，根据患者病情不同，脂肪摄入的控制量也有所不同。一般可分为：一般限制、中度限制和严格限制。2、适应症：急、慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、胆囊疾患、高血压、冠心病、肥胖、高脂血症、与脂肪吸收不良有关的其他疾病如腹泻等。3、膳食原则：（1）食物配制以清淡为原则。10%-15%，多不饱和脂肪不超过7%-10%。（2）一般限制——限制膳食脂肪总量，占总能量的25%以下，不论其来源如何，不超过50克。如：高脂血症、高血压、冠心病患者；B：中度限制——限制膳食的脂肪总量，占总能量的20%以下，不论其来源如何，不超过30克。如胆囊炎的恢复期、脂肪吸收不良患者；C：严格限制——限制膳食的脂肪总量，包括食物所含脂肪及烹调油，不超过15克。如：急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。（3）烹调用油限制使用，烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。（4）禁用油炸食物、肥肉、猪油及含脂肪多的点心，少用全脂奶，可用脱脂奶及奶粉、蛋清、鱼虾禽肉类、鲜果蔬菜等。（四）低胆固醇膳食1、特点：在低脂膳食的前提下，胆固醇每日控制在300毫克以下2、适应症：高脂血症、胆结石、高血压、冠心病患者等。3、膳食原则：（1）控制总能量摄入，使其体重控制在正常范围内。（2）控制脂肪总量，在低脂肪膳食的基础上，减少饱和脂肪酸的摄入，限用胆固醇高的食物如蛋黄、猪脑、动物肝、肾及鱼子、蟹黄等。（3）在烹调用油中，多选用茶油等含单不饱和脂肪酸含量高的油脂，有助于调整血脂。（4）多用香菇、木耳、海带、豆制品、橄榄菜等利于调节血脂的食物，适当增加膳食纤维的含量，有利于降低血胆固醇。（五）低盐膳食1、特点：控制盐量，全日供钠量不超过2000毫克。2、适应症：心力衰竭、高血压、急性肾炎、妊娠毒血症、各种原因引起的水潴留患者。3、膳食原则：（1）每日膳食中的食盐含量不超过3克，具体根据病情确定每日膳食中的具体含盐量。如腹水明显者1克/天，一般高血压3克/天。（2）烹饪中用的食盐，在食物准备和烹调前应用天平称量后，再加入食物中，为了调剂口味，亦可用糖醋烹饪。（3）已明确含盐量的食物先计算后称重配制，其它营养素按正常需要供给。（4）禁用一切盐腌食物，如咸鸭蛋、皮蛋、酱菜等，免用含盐量不明的食物和调味品。（六）无盐膳食1、特点：膳食在烹调中免加盐、酱油和其他钠盐调味品，全日供钠量在1000毫克以下。2、适应症：同低盐膳食，惟症状较重者。3、膳食原则：（1）一般只以短期使用。（2）禁用一切含盐食物及腌制品。在膳食配制过程中禁用食盐和高盐调味品。（3）使用期间观察病人血钠，以防低钠血症。必要时可用少量钾盐酱油代替食盐。（七）少渣膳食1、特点：限制膳食中的粗纤维，减少膳食纤维总量，其目的是减少对消化道的刺激，减少粪便的数量。2、适应症：腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肛门肿瘤、咽喉及消化道等手术、消化道出血、食管静脉曲张、结肠过敏。3、膳食原则：（1）一切食物均需切小制软，蔬菜类去粗纤维后制成泥状，同时给予低脂膳食。（2）主食宜用白米白面等细粮，禁用各种粗粮、大块的肉、油炸食物、强烈的调味品、整粒的豆、硬果、多纤维的蔬菜水果，如：芹菜、豆芽、豆苗、韭菜、菠萝等。（3）少量多餐，根据病情进食少渣半流或软饭。（八）高纤维膳食1、特点：增加膳食中的膳食纤维，每日膳食纤维总量不低于25克，目的以增加粪便体积及重量、刺激肠道蠕动、降低肠腔内的压力，增加粪便当胆汁酸和肠道有害物质的排出。2、适应症：便秘、糖尿病、肥胖病、肛门手术后恢复期、心血管疾病等患者。3、膳食原则：（1）在普通饭基础上，增加含粗纤维的食物，如粗粮、麦麸、豆芽、芹菜、韭菜等食物。（2）鼓励病人多饮水，每天至少喝6-8杯水，空腹可饮用淡的盐水或温开水，以刺激肠道蠕动。（3）少用精细食物，不用辛辣调料。（4）如在膳食中增加膳食纤维有困难时，也可在条件许可下采用膳食纤维商业配方。（九）高能量膳食1、特点：每日供给的能量每公斤体重在35千卡以上，总能量在2000千卡以上，满足营养不良和高代谢病人的需要。2、适应症：体重过低、贫血、结核病、伤寒、甲亢、恢复期病人。3、膳食原则：（1）在均衡膳食的原则下，鼓励患者增加食物量。尽可能配制容易引起患者食欲的菜肴。（2）除正常膳食餐外，可另行配制能量代谢高的食物或以加餐的方法提高能量的供给量。（3）对胃纳欠佳者，可用部分配方营养剂来增加总的能量和相关营养素的摄入量。（十）产后膳食1、特点：高热能、高蛋白、多用汤类。2、适应症：乳母。3、膳食原则：(1)足够的热能供给足量的蛋白质，钙磷铁铜等矿物质和微量元素，以及维生素。每日供给蛋白质100-120克，脂肪80-90克，碳水化合物400-500克。(2)足量水分。除三餐主食外，增加汤类1-2次。（十二）低碘膳食1、特点：每日碘摄入量不超过50微克。2、适应症：甲状腺肿。3、膳食原则：（1）避免或少吃含碘丰富的食物，如海产品。（2）不用加碘盐及禁饮用高碘水。（十三）素食1、特点：禁用一切荤食。2、适应症：佛教、重症高血压、高血脂等。3、膳食原则：（1）保证热能供给量，选用植物蛋白及植物油，多吃水果、新鲜蔬菜、豆类及豆制品食物。（2）禁用动物食品及动物油，单独烹调。（十七）回族膳食1、特点：禁止用猪肉类食品2、适应症：回族3、膳食原则：（1）忌用猪肉、猪内脏及猪油类制品。（2）选用羊、牛、鸡、鱼等荤菜，蔬菜全可选用，根据病人饮食习惯订食谱，炊具要专用。三、特殊治疗膳食（一）糖尿病膳食1、特点：营养膳食治疗是糖尿病最基本的治疗措施，其他的治疗方法均必须在饮食治疗的基础上实施。通过饮食控制和调节，可以起到保护胰岛功能；控制血糖、血脂；预防和延缓并发症的发生；供给患者合理营养；提高患者生活质量的目的。2、适应症：各种类型的糖尿病。3、膳食原则：(1)根据病情及病人的身高、体重、年龄、性别、血糖、尿糖及有无并发症等病理生理情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算热能需要量，总能量以维持理想体重低限为宜。（2）碳水化合物供给量宜占总热能的50%-60%，以复合碳水化合物为主。（3）脂肪占总能量代谢的20%-25%，或按每日0.8-1.0克/公斤体重供给。其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1:1:0.8。胆固醇小于300毫克。（4）蛋白质宜占总能量的12%-15%，成人按每日1克/公斤，凡病情控制不满意，易出现负氮平衡者按1.2-1.5克/公斤体重供给。动物蛋白质应不低于30%，并应补充一定量的豆类制品。（5）多供给含膳食纤维丰富的食物，每日总摄入量应在20克以上。（6）供给充足的维生素和无机盐。适量补充B族维生素和维生素E，钙、硒、铬、锌等无机盐和微量元素应充分供给，食盐不宜过高。（7）合理安排餐次。每日至少三餐，定时、定量。餐后血糖过高的可以在总量不变的前提下分成4餐或者5餐，注射胰岛素或口服降糖药时易出现低血糖，可在两餐中加点心或睡前加餐。（8）计量控制糖尿病膳食：应根据总能量计算出的食物量，按计划食谱在烹调前称重后配制，并要密切观察治疗效果，及时调整饮食配方。（8）特殊情况下糖尿病膳食1）妊娠糖尿病：妊娠期前4个月营养素供给量与正常人相似，后5个月需要量每天增加能量200千卡，蛋白质在原供给量的基础上，孕早期、孕中期和孕后期每天分别增加5克、15克、20克。2）糖尿病肾病：能量的供给应能满足机体需要，蛋白质根据尿量、尿蛋白丢失情况及肾功能损害的严重程度来决定供给量。肾衰早期0.8-1克/公斤,血尿素氮大于25mmol/L者,0.5克/公斤或全日30克左右,以蛋、乳、瘦肉等动物性蛋白质为主，也可用麦淀粉制品。必要时补充肾病氨基酸。3）急重症的糖尿病：按医嘱给予流质或半流质。进食量少者可补充适量甜食以满足能量和碳水化合物的需要。凡不能正常进食者，应从肠外或肠内营养支持以满足营养需要并预防酮症出现。4）酮症酸中毒昏迷时的饮食：除临床静脉补液外应按医嘱管饲糖尿病配方膳食，等病情好转后可用糖尿病半流质或普通膳食。（二）低嘌呤膳食1、特点：限制膳食中嘌呤的摄入量在150毫克/天，调整膳食中食物配比，增加水分的摄入量以减少食物性的尿酸来源并促进尿酸排出体外，防止因饮食不当而诱发急性痛风的发作。2、适应症：急、慢性痛风；高尿酸血症；尿酸性结石。3、膳食原则：（1）适当控制能量，以使体重控制在理想体重的下限，一般每日为1500-1800千卡。（2）适量的蛋白质：按理想体重每日为1克/公斤。全日50-65克，以谷类和蔬菜为主，选用含嘌呤低的白米、富强粉等。优质蛋白质选用不含或少含核蛋白的奶类、蛋类、干酪等。限制肉类、鱼、虾、禽类等食物。（3）脂肪要减少，每日供给量按理想体重0.8克/公斤/天。（4）维生素及无机盐：宜供给充足B族维生素和维生素C。痛风患者易患高血压和高脂血症等，食盐每日2-5克为宜。（5）多饮水分：无肾功能不全时宜多喝水。每日入液量保持在2000-3000毫升，以增加尿酸的排出。（6）不用食物：脑、肝、肾等动物内脏、凤尾鱼、沙丁鱼、肉汁、鸡汁等含嘌呤高食品。（三）麦淀粉膳食1、特点：本膳食是以麦淀粉为主食，部分或者全部替代谷类食物以减少体内含氮废物的积累，减轻肝肾负荷，给予患者在肝肾功能允许摄入的限定数量的优质蛋白质，改善患者的营养状况，使之接近或达到正氮平衡，纠正电解质紊乱，维持病人的营养需要，增加机体抵抗力。2、适应症：肝功能衰竭、肝昏迷前期；急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭。3、膳食原则：（1）能量要充足。如食物量不能满足能量需要时可以考虑以膳食补充剂或肠外营养的方式提供能量。（2）蛋白质：根据肾功能受损的程度来确定蛋白质的摄入量。轻度受损，每日0.7-1.0克/公斤或按40-60克/日,中重度受损每日0.4-0.6克/公斤或按30-40克/日,如系儿童每日蛋白质不低于1克/公斤；其中优质蛋白质要占50%以上。（3）钾与钠：应根据血钾、血钠变化调整钾和钠的摄入。（5）钙、镁、磷：当病人出现低血钙、高血磷时，膳食中适当补充含钙丰富的食物，注意限制磷的摄入量，每日700-800毫克。合并高镁血症时，应限制镁的摄入量。（6）水分：水的摄入量视尿量和呕吐、腹泻等情况来全面考虑，必要时要控制水分的摄入。（7）注意补充B族维生素和维生素D，但不适宜补充过多的维生素C和维生素A。（8）不用或少用的食物：干豆类、含膳食纤维高的食物，辣椒等刺激性的调味品。（四）急性肾功能衰竭膳食1、特点：急性肾功能衰竭以急性循环衰竭为主，急剧发生肾小球滤过率减低和肾小管功能降低为主。合理膳食能有益受损伤肾功能的恢复，维持和改善病人的营养状况。2、适应症：急性肾功能衰竭患者。3、膳食原则：（1）能量：少尿期碳水化合物应占总能量的85%。每日35-40千卡/公斤体重，以麦淀粉膳食为主。恢复期每日30-35千卡/公斤体重。当进食量少时可用肠外补充营养。（2）蛋白质：少尿及无尿期应严格限制蛋白质的摄入量。当少量排尿，病情有好转时，每日可摄入16-20克高生物价蛋白质。多尿期氮质血症减轻时，每日蛋白质0.5-0.8克/公斤，约45克。恢复期每日蛋白质1克/公斤体重。（3）钠：少尿及无尿期水肿明显，或高血压严重每日钠摄入量控制在500毫克。多尿期按每排1000亳升尿，补充氯化钠2克。（4）钾：少尿及无尿期应严格控制钾的摄入。多尿期应多食富含钾的新鲜水果、蔬菜等。钠、钾的供给需结合血钠、血钾化验结果来调整。（5）水分：少尿及无尿期应严格限制水分，每日500毫升。如有发热、呕吐及腹泻时，可酌性增加饮水量。（五）肾透析膳食1、特点：血透或腹透均为清除体内代谢毒性产物的方法，但也相应增加了组织蛋白及各种营养素的丢失。膳食营养补充应结合透析方法、次数、透析时间、消耗程度及病情而定。2、适应症：血液透析，腹膜透析。3、膳食原则：（1）血液透析1）蛋白质：凡进行定期血液透析的病人每日至少摄入50克蛋白质。若每周进行30小时血液透析时，膳食中蛋白质可不予限量，其中优质蛋白质应占50%以上。2）能量：每日应供给30-35千卡/公斤体重，凡超重及体重不足者，应结合具体情况减少或增加能量。3）钠和钾：钠一般限制在1500-2000毫克/天。少尿时应严格限制钠盐的摄入。每日钾摄入量为2030毫克，还应根据病情变化补钾。糖尿病肾病患者透析时，更要慎重控制钾摄入量。当尿量大于1000毫升时，不须再限钾。4）磷和钙：应结合血液化验结果调整，必要时可适量补充钙剂和维生素D以预防血磷过高。5）脂肪和碳水化合物：肾衰病人常伴有高甘油三酯血症和高血糖，所以脂肪的摄入量不宜过高，脂肪应占总能量的30%左右，并避免摄入过多的含糖食品。6）维生素：除膳食中摄入外，还应口服维生素制剂。如维生素B族、叶酸、吡哆醇等。7）水分：一般每日不少于1000毫升，或按前一日尿量再加500毫升。（2）腹膜透析1）蛋白质：每日1.2-1.5克/公斤，优质蛋白质占60-70%。2）能量：每日35-45千卡/公斤体重。3）钠和钾：钠每日摄入2000-3000毫克；钾每日摄入量2925-3500毫克，亦可结合血检验结果调整用量。碳水化合物、脂肪、维生素、钙、磷及水分与血透相同。4、食物选择（1）可用食物：蛋、奶、瘦肉、谷类、蔬菜类、结合病情决定供给量。（2）少用食物：食盐、果汁及含钾丰富的蔬菜和水果；（3）忌用食物：干豆类、动物脂肪、带刺激性的食物。（六）肝功能衰竭膳食1、特点：肝功能衰竭时病人血浆中支链氨基酸明显下降，但芳香族氨基酸则明显升高。通过供给高支链氨基酸低芳香族氨基酸的低蛋白膳食，有助于血浆氨基酸谱恢复正常。2、适应症：肝性脑病，肝功能衰竭。3、膳食原则（1）蛋白质：有轻度或中度血氨增高而无神经系统症状时，可用低蛋白膳食，每日蛋白质0.5克/公斤,等病情好转,每日蛋白质可增加至0.8克/公斤；血氨明显增高同时存在神经系统症状，给予完全无动物蛋白质的膳食，每日蛋白质＜20克。病情好转时，可选用少量乳类蛋白，以后视病情适量增加，每次增加量低于10克。每日总量不得超过0.8克/公斤；病情反复时，更应严格地限制蛋白质。（2）能量及碳水化合物：能量每日宜不低于1800千卡，其中碳水化合物400克左右，肝昏迷患者应用管饲低蛋白饮食。（3）脂肪：每日30-40克，必要时可采用脂肪乳剂。（4）水及电解质与酸碱平衡：限制钾、钠或补充应结合血检验结果、有无腹水及严重程度、排尿量、体重变化等加以调整。如需限水者，可用浓缩食品。肝功能衰竭常易发生锌、镁、钙、铁等的缺乏，应根据临床血液检验指标给予补充。（5）维生素：注意多种维生素的补充。（6）给适量质软而无刺激性的膳食纤维。所有新鲜蔬菜及去皮水果应切碎煮烂，并应除去粗糙纤维。（7）少量多餐。每日4-6餐，每次摄入量不可过多。（8）必要时可用肝衰专用要素配方膳。4、食物选择：乳类、蛋类产氨少于肉类可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可适当食用。鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多，可酌量采用。忌用食物：肉类、油煎炸的、粗纤维多的、坚硬的、刺激性强的、带刺多的鱼类及带碎骨的禽类等。（七）管喂膳食1、特点：是一种由多种食物混合制成的流质状态的膳食，具有充分而适当的营养，粘稠度适宜，便于通过管子饲喂，是供给不能口服食物病人的一种营养全面的肠道营养膳食。2、适应症：（1）不能自口中进食，需用管喂方法来维持营养的患者，如咀嚼吞咽困难，食管、胃手术后或食管粘膜被强碱损伤、颜面烧伤等。（2）严重昏迷、失去知觉如脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤患者。（3）病人急需增进营养，但口服食物又不能满足营养需要时，如严重烧伤、肿瘤切除后采用化疗的病人等。3、膳食原则：（1）管喂部位：通常有鼻胃管喂养、胃造口喂养、空肠造口喂养等。（2）食物内容成流质状态，其稠度要易于通过管子，便于饲喂。（3）管喂膳食营养要充分、平衡。液体总量要适当，必要时在管喂膳食之外，适当补充水分，防止水分不足。（4）管喂膳食在制备、输送、保存及饲喂的每一过程中，都必须严格遵守卫生要求，保证卫生安全。24小时内未用完部分应弃掉。4、管喂膳食的内容：有自制的混合奶或匀浆膳、或市售配方（非要素膳）。5、要素膳：是单体物质如氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需的能量及营养素，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。（1）要素膳的基本组成1）氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物。2）脂肪：红花油、葵花子油、玉米油或花生油。3）糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精。4）维生素和矿物质。（2）要素膳的特点：营养全面，所含各种营养素可满足膳食营养素参考摄入量标准；无需消化即可直接或接近直接吸收；组成成分明确，便于根据病情需要调整营养素构成；不含残渣或残渣极少数；不含乳糖，适用于乳糖不耐受者；口味较差，适于管饲输入。
彭靖 2020-05-09阅读量1.1万
病请描述： 2020年4月15日～21日是第26个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“癌症防治共同行动”。 世界卫生组织提出：三分之一的癌症完全可以预防；三分之一的癌症可以通过早期发现得到根治；三分之一的癌症可以运用现有的医疗措施延长生命、减轻痛苦、改善生活质量。我们可以通过三级预防来进行癌症的防控，一级预防是病因预防，减少外界不良因素的损害；二级预防是早期发现，早期诊断，早期治疗；三级预防是改善生活质量，延长生存时间。国际先进经验表明，采取积极预防（如健康教育、控烟限酒、早期筛查等）、规范治疗等措施，对于降低癌症的发病和死亡具有显著效果。我国实施癌症综合防治策略较早的一些地区，癌症发病率和死亡率已呈现下降趋势。 一、改变不健康生活方式可以预防癌症的发生 1、世界卫生组织认为癌症是一种生活方式疾病。 2、吸烟、肥胖、缺少运动、不合理膳食习惯、酗酒、压力过大、心理紧张等都是癌症发生的危险因素。 3、戒烟限酒、平衡膳食、适量运动、心情舒畅可以有效降低癌症的发生。 4、癌症的发生是人全生命周期相关危险因素累积的过程。癌症防控不只是中老年人的事情，要尽早关注癌症预防，从小养成健康的生活方式，避免接触烟草、酒精等致癌因素，降低癌症的发生风险。 二、规范的防癌体检能够早期发现癌症 1、防癌体检是在癌症风险评估的基础上，针对常见癌症进行的身体检查，其目的是让群众知晓自身患癌风险，发现早期癌症或癌前病变，进行早期干预。 2、目前的技术手段可以早期发现大部分的常见癌症。使用胸部低剂量螺旋CT可以检查肺癌，超声结合钼靶可以检查乳腺癌，胃肠镜可以检查消化道癌等。 3、要根据个体年龄、既往检查结果等选择合适的体检间隔时间。 4、防癌体检专业性强，讲究个体化和有效性，应选择专业的体检机构进行。尤其找对一个为您健康贴心的专家级医生最为重要。 三、早诊早治是提高癌症生存率的关键 1、癌症的治疗效果和生存时间与癌症发现的早晚密切相关，发现越早，治疗效果越好，生存时间越长。 2、关注身体出现的癌症危险信号，出现以下症状应及时到医院进行诊治。 （1）身体浅表部位出现的异常肿块。 （2）体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或迅速增大。 （3）身体出现的异常感觉：哽咽感、疼痛等。 （4）皮肤或粘膜经久不愈的溃疡。 （5）持续性消化不良和食欲减退。 （6）大便习惯及性状改变或带血。 （7）持久性声音嘶哑，干咳，痰中带血。 （8）听力异常，鼻血，头痛。 （9）阴道异常出血，特别是接触性出血。 （10）无痛性血尿，排尿不畅。 （11）不明原因的发热、乏力、进行性体重减轻。
王智刚 2020-04-08阅读量9525
病请描述：泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于肾结核，结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症状，此时称为临床肾结核。 1.诊断 遇有下列情况应想到肾结核的可能： 1）有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛，而尿内又有蛋白和红、白细胞者； 2）青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状； 3）逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿，经抗感染治疗无效者； 4）尿液呈酸性，有脓细胞而普通培养无细菌生长者； 5）有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白，镜检有红细胞者； 6）体检发现前列腺缩小、变硬，表面高低不平，附睾、精囊硬节或输精管增粗，阴囊有慢性窦道者。 以上为肾结核的常见表现，但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现，这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断，但却具有以下某种特征性表现： 1）中青年患者反复出现无症状血尿； 2）仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻； 3）无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影； 4）仅有顽固性尿频而无其他明确原因。 上述表现对肾结核的诊断有很大帮助，然而尚需作进一步全面系统的检查，以确定诊断。 2.鉴别诊断 （1）泌尿系统慢性非特异性感染 慢性肾盂肾炎引起的非特异性膀胱炎有较长期的膀胱刺激症状，无进行性加重，可有发热、腰痛等急性肾盂肾炎发作史。慢性膀胱炎可反复发作，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生。而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始，逐渐加剧，无发作性加重，血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现。结核性膀胱炎合并非特异性感染约占20%，多为大肠埃希杆菌感染，尿液培养可发现致病菌。慢性膀胱炎一般不是独立疾病，常有诱因存在，应行全面检查以排除肿瘤、结石、先天畸形等。 （2）尿道综合征：女性经常突然发作的尿频、尿急、尿痛等症状，时好时犯。发病时尿常规检查呈阴性。因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症。外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近，且无白带过多或阴道炎现象。 （3）泌尿系结石：血尿多为运动后全程血尿、血量不多、鲜有血块。肾结石静止时仅有肾区疼痛，发作时可引起肾绞痛。膀胱结石亦可引起长期、慢性膀胱刺激症状，尿常规有红、白细胞，但常有尿流中断、排尿后下腹疼痛加重等现象，多发生于男性小儿或老年患者。结合B超、X线检查可作出鉴别诊断。 （4）泌尿系肿瘤：常以无痛、间歇性肉眼血尿为主要症状，膀胱肿瘤合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似，但肿瘤发病年龄多在40岁以上，血尿量较大并多有血块，可行B超、CT和膀胱镜检以确诊。 （5）慢性肾炎：有时肾结核被误诊为肾炎，后者其实并无膀胱刺激症状，多有高血压，尿常规中有大量蛋白而仅有少量红、白细胞，颗粒或白细胞管型。 3.治疗 临床肾结核是一种慢性进行性疾患，不治疗难以自愈，由于输尿管及尿道管腔较细，一旦发生结核病变，极易发生狭窄及梗阻，导致肾、输尿管积水，更促进了患侧肾结核病变的发展，若合并其他细菌感染，患肾功能将很快被完全破坏，形成脓肾。如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流，则可致健肾积水，最终导致肾功能衰竭而死亡。 泌尿系结核应以药物治疗为主，抗结核药物不仅使早期肾结核病变获得痊愈，还可使一些患者缩小了手术治疗范围。肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。 1.全身治疗：包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。 2.药物治疗：诊断肯定，病变范围明确，肾功能情况以及是否存在尿路梗阻等情况已查明的患者应尽早给予抗结核药物治疗。用药原则为早诊断，早用药，联合运用，持续足够疗程，但应切忌以下两点：①无任何诊断依据，随意试验性用药。②确诊为肾结核患者，不严格按照治疗方案用药，从而诱导结核杆菌产生耐药性，给进一步治疗带来困难。国内外数十年来采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸联合治疗，疗程2年，结核菌转阴率达96%。但对氨基水杨酸对胃肠道刺激性较大，长期应用链霉素则对听神经有一定的毒性，使患者常常不能长期坚持用药，或不规则用药而达不到治疗效果。1966年利福平问世后，发现它有快速杀灭结核菌的作用。1972年后应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺短程化疗方案，使结核病疗程缩短而疗效维持。有学者应用利福平和异烟肼治疗肾结核6～8个月后肾切除病理标本，发现组织内结核菌被全部杀死，空洞愈合，肾实质可予保留。利福平，异烟肼，乙胺丁醇及吡嗪酰胺现已取代原先药物成为一线抗结核药物。 常用抗结核药物: 1）异烟肼(isoniazid)：对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用，能杀灭细胞内外生长旺盛的结核杆菌，对生长缓慢和间歇繁殖的细菌效果较差。特点为疗效好，用量少，口服吸收好、毒性低。主要副作用为周围神经炎和肝炎。异烟肼的结构与维生素B6相似，可使体内维生素B6贮存减少。神经炎的发生与药物剂量有关，长期应用异烟肼时应同时服用维生素B6。肝炎常见于老年人及乙酰化低患者，长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶明显升高应停药，停药后转氨酶一般可恢复正常。 2）利福平(Rifampicipicin)：对繁殖期结核杆菌作用最强，对静止期结核杆菌亦有杀灭作用，但所需浓度较大。利福平还能穿透细胞膜进入巨噬细胞，对其中的结核杆菌有杀伤作用，是全效杀菌药。副作用较轻，主要为肝脏毒性、消化道反应及皮肤症候群等。肝毒性主要表现为转氨酶升高，肝脏肿大和黄疸。早期无症状性转氨酶升高一般可自行恢复正常而无需停药。应当指出，原有慢性肝炎，酒精性肝病和老年患者更易于出现肝毒性；利福平与异烟肼合用后肝功能异常者增多，应密切观察。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、腹痛，但一般不影响继续用药。皮肤症候群多发生在用药早期，于服药后2～3h出现，以面部最为常见，皮肤红、痒，眼部发红，若持续发作可行脱敏治疗。 3）乙胺丁醇(Ethambutol)：早期认为乙胺丁醇为抑菌药，近期发现其有杀菌作用，在中性环境下作用最强。与其他抗结核药无交叉耐药性，临床上可用于对链霉素或异烟肼产生耐药性的患者。与利福平和异烟肼合用可增强疗效并延缓耐药性产生。口服常量不良反应较少且轻微。最主要为视神经毒性，表现为视觉敏度减退及色觉丧失，多在用药后2～6个月内出现，发生率与剂量有关。视觉功能改变一般可不停药，一旦出现神经炎则需停药并予大剂量维生素B1，烟酰胺及其他血管药物。 4）吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：对牛型结核杆菌及非典型结核杆菌一般无抗菌作用，但对人型结核菌有抑制和杀灭作用，酸性环境有利于其发挥作用。巨噬细胞内pH值低，细菌生长缓慢，其他抗结核药难以杀灭结核菌，是结核病复发的根源，但吡嗪酰胺可对巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌具有特殊的杀灭作用。单独用药易产生耐药性，需与异烟肼或利福平合用。主要副作用为肝损害，但每天用量低于2g时肝毒性少见。治疗期中应定期检查肝功能，发现肝大、肝区痛、转氨酶升高应停药观察，一般可逐渐恢复正常，损害较严重者需及早应用肾上腺皮质激素。此外，吡嗪酰胺的代谢产物可与尿酸竞争而抑制后者的排泄，可使体内尿酸积聚，引起关节疼痛。 配伍方案: 异烟肼300mg/d；利福平＜50kg者300mg/d，＞50kg者450mg/d；吡嗪酰胺25mg/(kg·d)；或＜50kg者1.5g/d，＞50kg者2g/d。2个月后停用吡嗪酰胺，再服用异烟肼、利福平4个月，总疗程半年。 异烟肼300～600mg/d，利福平300～450mg/d，乙胺丁醇600～750mg/d，连用2个月后停用乙胺丁醇，再服半年如症状消失，尿结核菌转阴，再服异烟肼1年以上。 为减少异烟肼的不良反应，可同时服用维生素B<sub>6</sub> 100mg/d，服用乙胺丁醇者每6周检查视野1次，以尽早发现神经损害。肾病变严重或膀胱病变广泛时，前2个月可加用链霉素1g/d。现提倡药物于早饭前半小时 1次顿服，可使药物在体内达到较高浓度，有较好的消灭结核杆菌和预防耐药菌株产生的作用。用药期间应每月检查尿常规1～2次，并行结核菌培养、结核菌耐药试验；每3个月行超声检查及静脉尿路造影，以观察疗效。若用药6～9个月仍不能控制者应考虑外科治疗。 抗结核药物停药标准： 1）排尿紊乱症状完全消失。 2）全身症状明显改善，血沉、体温正常。 3）反复多次尿常规检查正常。 4）长期、多次尿检抗酸杆菌阴性。 5）尿结核杆菌培养阴性。 6）静脉尿路造影示病情稳定或已愈合。 7）无其他全身结核病灶。 （3）手术治疗 抗结核药问世之前，肾切除曾为肾结核的主要治疗方法，而现今在抗结核药物的治疗下，有些早期结核可避免手术治疗，有些原先需行肾切除者可仅行病灶清除、肾部分切除或整形手术。术前需应用抗结核药2～3周，保留肾脏的手术则术前至少需用药4周。 1）肾切除术： 适应证：-肾脏广泛破坏，功能已丧失或接近丧失，对侧肾脏正常，轻度积水或有轻度结核病变； - 一侧肾结核并发持续严重出血； - 肾结核合并难以控制的肾性高血压； - 结核性脓肾、特别是合并继发感染； - 无功能的钙化肾； - 结核菌耐药，药物治疗效果不佳； - 肾结核合并该侧肾脏恶性肿瘤。 肾结核发展至晚期时，结核病变蔓延至肾周，X线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时，手术常较困难，对此类病例，应特别注意勿损伤附近脏器。右侧可能损伤下腔静脉及十二指肠，左侧应注意脾脏和胰腺。因此，肾切除时尽量切除肾周脂肪，但在特殊情况下亦可采用肾包膜下切除术。 进行患肾切除时，输尿管亦需切除，切除长度视输尿管病变范围和程度而定。若输尿管病变范围广泛而严重，输尿管粗而壁厚，腔内有干酪样物，则仅行输尿管部分切除后残端在术后多会导致重新发病，应一并将输尿管全部切除直至膀胱入口处。若输尿管病变较轻，术后不会重新致病，则行常规部分切除即可。但应注意，如果输尿管残端腔内存在结核组织，可能会影响肾脏切口愈合导致切口感染甚至窦道形成。因此，应用苯酚(石炭酸)烧灼残端，再以酒精中和，生理盐水清洁，丝线结扎，尔后以脂肪组织覆盖包埋，使其与肾切口隔开。 若膀胱结核病变严重，膀胱容量小，则术前应留置导尿管，以防术中膀胱过胀引起大出血。如肾结核合并附睾结核，在一般情况许可下，可同时切除附睾。 禁忌证： - 双肾严重结核，合并氮质血症； - 存在严重出血倾向； - 合并泌尿生殖系外活动性结核； - 全身情况不良，严重贫血者。 2）肾部分切除术：局限性结核病灶在经短程药物治疗后多能治愈，加之肾部分切除术手术较复杂，易产生并发症，已很少用于治疗肾结核，惟以下情况时，可考虑肾部分切除术。 局限性钙化病灶经6周药物治疗无明显改进；钙化病灶呈扩大趋势，有破坏整个肾脏危险时。未经正规药物治疗者，身体其他部位结核未控制者及同侧输尿管、膀胱已有明显结核浸润者不宜施行肾部分切除术。 3）肾结核病灶清除术：适用于靠近肾脏表面的闭合性结核空洞，以及孤肾或双侧肾脏局限性结核脓肿与肾盏不相通，有无钙化者均可手术。现可在X线或B超导向下行穿刺抽脓，脓腔内注射抗结核药物，效果良好，用以替代肾结核病灶清除术。 4）整形手术：整形手术运用于肾结核已经药物控制而输尿管狭窄者，引起输尿管结核狭窄最常见的部位为输尿管膀胱连接部，此处发现的狭窄即使患者未出现肾结核临床症状亦应考虑有结核可能。其次为肾盂输尿管连接部，中段输尿管狭窄较少见。少数患者全长输尿管狭窄纤维化甚至钙化，此种情况下，肾脏病变均很严重而不能施行整形手术。 5）输尿管下段狭窄可切除狭窄段后行输尿管膀胱再吻合术。肾盂输尿管连接部狭窄一般采用肾盂输尿管离断整形术，术后应用“双J管”行内引流，保留4～6周，可减少术后再狭窄机会。极少数中下段狭窄者，需采用游离回肠襻替代大段输尿管，以恢复肾盂与膀胱通路。由于结核性膀胱炎原本存在不同程度的结缔组织增生，无法施行膀胱壁管式(Boari flap法)重建10cm以内的狭窄。因多为一小段狭窄，经膀胱镜施行输尿管口及输尿管末端切开扩张术，效果亦难遂人意。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.1万
病请描述：一.什么是新型冠状病毒? 冠状病毒是一种单股正链RNA病毒,是自然界广泛存在的一大类病毒,因病毒包膜上有向四周伸出的突起,形如花冠而得名。冠状病毒与人和动物的多种疾病有关,可引起呼吸系统疾病、消化系统疾病和神经系统疾病,如人类的严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)。 动物冠状病毒包括哺乳动物冠状病毒和禽冠状病毒,可感染蝙蝠等哺乳动物和鸡等禽鸟类,人类接触、加工、食用一些野生动物,有可能导致冠状病毒跨物种传播,引发人类疾病 此次疫情防控中,从武汉市初发的不明原因肺炎患者下呼吸道分离出的病毒为一种新型冠状病毒,世界卫生组织(WHO)将其命名为新型冠状病毒(2019-nCoV),但新型冠状病毒究竟通过何种动物媒介传染给人,仍有待进一步研究。对冠状病毒理化特性的认识多来自对严重急性呼吸综合征病毒(SARS-Cov)和中东呼吸综合征病毒(MERS-Cov)的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃持续30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂,均可有效灭活病毒。 二.什么是新型冠状病毒肺炎? 新型冠状病毒肺炎是指由新型冠状病毒感染引起的肺炎,以发热、乏力、干咳为主要表现,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差,儿童病例症状相对较轻。
王智刚 2020-02-18阅读量9731
病请描述： 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）的制定背景是2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现不明原因肺炎病例，对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析结果为一种新型冠状病毒。结合流行病学史、临床特点、实验室检查、胸部影像学特点及病原学结果，判定为一种新型冠状病毒感染引起的肺炎。为进一步加强对病例的早期发现、治疗，提高救治能力，减少疾病传播，特制定的本方案。以下方案内容是卫生行政部门组织的培训内容。 一、冠状病毒（Coronaviruses）病原学特点 这种病毒属于单股正链RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）正冠状病毒亚科（Orthocoronavirinae）。分为α、β、γ 和δ 四个属（血清及基因组特点）。这种病毒可以感染许多动物物种蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、鲸、马、山羊、猴子等。也可以感染人。对热敏感，56℃30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。 已知感染人的冠状病毒有6种：α属的229E、NL63；β属的OC43、HKU1、MERSr-CoV、SARSr-CoV。其中HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV:可引起肺炎。此次为一种新型冠状病毒(β属)（WHO命名为2019-nCoV）。 二、此次疫情的病例特点 1、从流行病学特点看目前收治病例多数有武汉市华南海鲜市场暴露史。部分病例为家庭聚集性发病。 2、临床表现为发热，乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难，严重者急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。 3、实验室检查：发病早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少。部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高。 4、胸部影像学：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。 5、现有临床资料显示发病到入院的中位时间是9天。部分病例疾病进展较快，发病到出现呼吸困难仅7天左右。患者年龄集中在40-60岁，暂未发现儿童患者。危重症约占15%。多为老年人、有基础病者及肥胖者。 三、病例定义 1、观察病例： (1)流行病学史：发病前两周内有武汉市旅游史；或武汉市相关市场，特别是农贸市场直接或间接接触史。 (2)临床表现:发热。具有上述肺炎影像学特征。发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。经规范抗菌药物治疗3天病情无明显改善或进行性加重。 2、确诊病例：在观察病例的基础上，采集痰液、咽拭子等呼吸道标本行病毒全基因组测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。 3、危重症病例符合下列任一条： (1)呼吸衰竭。 (2)脓毒症休克。 （3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 四、鉴别诊断 这个疾病鉴别诊断主要与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS、MERS病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别。与非感染性疾病，如血管炎、机化性肺炎等鉴别。 五、病例发现与报告 医务人员发现符合病例定义的观察病例后，应立即进行隔离治疗，并报告医疗机构相关部门和辖区疾控中心，由医疗机构在2小时内组织院内专家会诊，并采集标本进行常见呼吸道病原检测。无检测条件的医疗机构送辖区疾控中心检测。检测后，如不能排除，应组织县级专家会诊；仍不能排除者由辖区机构进行网络直报，病种选择不明原因肺炎。后续根据病原学检测结果进行订正。 六、治疗 1、治疗场所 应在具备有效隔离条件和防护条件的医院隔离治疗，危重症病例应尽早收入ICU治疗。 2、一般治疗 （1）卧床休息，支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；监测生命体征、指氧饱和度等。 （2） 根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。 （3）氧疗：鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。 （4）抗病毒：目前尚无有效抗病毒药物。可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦治疗。 （5）抗菌药物：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。 （6）糖皮质激素：根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5天）使用，剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg·d。 （7）中医药治疗：根据症候辨证施治。 3、危重症治疗 （1）治疗原则：防治并发症，治疗基础病，预防继发感染，器官功能支持。 （2）呼吸支持：无创机械通气2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取肺泡复张手法、俯卧位通气、高频振荡通气或体外膜氧合等治疗。 （3）循环支持：充分液体复苏的基础上，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。
王智刚 2020-01-25阅读量1.0万
病请描述： 根据中国医学论坛报报道，2020年1月11日，武汉市卫健委发布公告，在“不明原因的病毒性肺炎”病原体初步判定为新型冠状病毒之后，国家、省市专家组立即对不明原因的病毒性肺炎诊疗、监测等方案进行修订完善。武汉市卫生健康委组织对现有患者标本进行了检测，截至2020年1月10日24时，已完成病原核酸检测。国家、省市专家组对收入医院观察、治疗的患者临床表现、流行病学史、实验室检测结果等进行综合研判，初步诊断有新型冠状病毒感染的肺炎病例41例，其中已出院2例、重症7例、死亡1例，其余患者病情稳定。所有密切接触者739人，其中医务人员419人，均已接受医学观察，没有发现相关病例。 疫情发生以来，武汉市在国家和湖北省的支持下，各相关部门通力协作，防治工作有序进行：一是全力救治患者。制定诊疗工作方案，切实做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，集中专家和资源全力救治。二是深入开展流行病学调查。调查发现患者主要为武汉市华南海鲜批 发市场经营、采购人员，2020年1月1日已对华南海鲜批 发市场采取休市措施，并对全市公共场所，特别是农贸市场进一步加强防病指导和环境卫生管理。三是广泛宣传防病知识，增强公众自我防护意识。四是配合国家和省进行病原学研究。五是配合国家卫生健康委及时向世界卫生组织等通报疫情信息。自2020年1月3日以来未发现新发病例。 目前，未发现医务人员感染，未发现明确的人传人证据。各地区继续加强患者救治、流行病学调查，深入开展爱国卫生运动，做好防病知识普及，维护人民群众身体健康。当前，正处于冬春季传染病高发季节，公众要保持室内空气流通，尽量避免到封闭、空气不流通的公众场合和人群集中地方，必要时可佩带口罩。如有发热、呼吸道感染症状，特别是持续发热不退，要及时到医疗机构就诊。 以上是来自中国医学论坛报的报道。 对于新型冠状病毒感染问题，其实大家不用太过恐慌。近日，从奇点网转自在顶级期刊《科学》上发表的一个研究成果，人体细胞可以听懂病毒、细菌之间的对话，并根据对话内容调整免疫防御策略。这是德国马普所和英国牛津大学的Stefan H. E. Kaufmann和Pedro Moura-Alves领导的研究团队研究成果。他们发现，人类细胞竟然可以“截获”并“破解”病原体之间的“对话”，甚至能够根据病原体之间的“对话”内容，判断病原体是否对人体构成威胁，以及是否需要调动免疫系统剿灭病原体。人体细胞的这一技能真的是非常“智能”。如果人体细胞通过破解病原体之间的对话，发现只有少数散兵游勇，那么人体细胞就对病原体们“睁一只眼闭一只眼”，毕竟几个毛头小贼是伤不了人体的。但是，如果人体细胞截获的信息暗示病原体大军已经集结，秣马厉兵；那么，人体细胞会毫不犹豫调动人体最强的免疫手段，杀灭病原体。这种方式不仅可以有效防御病原提，还可以节省能量，避免免疫过度激活。 那么人体细胞是如何“监听”病原体的动向的呢？为了生存，病原体和它的宿主之间可以说是展开了一场激烈的“军备竞赛”。不过，在体积庞大的宿主面前，单个病原体显得渺小无比。仅凭少数病原体就想在宿主身上占有一席之地，这无疑是蚍蜉撼大树。不过在与宿主一起进化的过程中，病原体早就学会了如何有计划地统一安排行动，毕竟团结就是力量。将所有的病原体团结起来的力量是“群体感应”。这个群体感应，从名字上看非常神秘，其实并不复杂。虽然病原体没有眼睛，但是它们能时时刻刻感受周边环境中化学物质浓度的变化。随着周围病原体密度变大，传递信号的分子浓度也必然会变大，正是这种变化调节了细菌的行动。自1994年科学家提出群体感应以来，科学家们已经发现了很多群体感应信号分子。在这些信号分子的调控下，病原体群体能步调一致地完成定殖、感染、形成生物膜、抗生素耐药性，以及产生孢子等过程。实际上，已经有科学家发现，我们人体宿主细胞是可以识别细菌释放的群体感应信号分子的，而且这种识别会影响人体本身宿主的免疫反应。然而，人体本身作为宿主究竟是如何识别那些信号分子，动态监测细菌的感染过程，并作出相应的反应的呢？现代医学研究还是知之甚少。我们古人就朴素地解释为“正气”抵御“邪气”。科学界从铜绿假单胞菌入手研究上述问题。铜绿假单胞菌分布非常广，是一种条件致病的革兰氏阴性菌。铜绿假单胞菌也是医院感染的主要原因，对抗生素的耐药性极强，所以治疗非常困难。前面介绍的群体感应，就是铜绿假单胞菌难搞定的原因之一。早在2014年，Kaufmann团队就发现，宿主细胞的配体激活转录因子芳香烃受体（AhR），可以直接识别铜绿假单胞菌释放的吩嗪类信号分子，在感染的控制中起到了重要的作用。这个重要的发现，发表在顶级期刊《自然》上。科学家们认为人体宿主细胞的芳香烃受体应该可以根据细菌表达的信号分子的水平，监测细菌感染和疾病的进程，从而针对感染的不同阶段，精心安排最合适的免疫反应。那么宿主的细胞真有这么智能，仅靠芳香烃受体就能动态识别细菌群体感应信号分子的动态变化，并对细菌的下一步计划了然于心？为了回答这个问题，Kaufmann团队首先在人细胞、鼠细胞和斑马鱼细胞中研究了芳香烃受体对群体感应信号分子的识别，发现芳香烃受体不仅能识别吩嗪，还能识别其他多种群体感应信号分子。更重要的是，芳香烃受体对感染的监测机制，在不同的物种之间是高度保守的。也就是说，在人体、小鼠和斑马鱼细胞中，芳香烃受体识别群体感应信号分子的过程基本一致。而且，体外和体内实验一致表明，细菌产生的群体感应信号分子，在细菌群体生长的不同阶段，会差异性的调节芳香烃受体。即芳香烃受体会根据周围群体感应信号分子水平的变化，定量地检测细菌感染的过程，调整免疫防御策略。 总的来说，科学家Kaufmann认为，他们的研究表明芳香烃受体不仅可以定性检测铜绿假单胞菌的群体感应分子，还能量化这些信号分子的水平。这种定量的评估让人体细胞等有了感知周遭病原体密度的能力，以便于人体细胞根据病原体的感染和发病状态调整免疫力，避免人体健康受到威胁。所以科学家Moura-Alves说“我们真的要感谢细胞存在这种间谍活动，它让人体可以在最需要抵御细菌侵袭的时候激活免疫系统“。科学家Kaufmann认为“这种间谍活动对于宿主而言是高效的，因为它让人体做到在低能耗的情况下，防止感染的发生。这种定量的方式，还可以降低免疫系统的过度活跃，避免了不必要的损伤。”奇点网认为，Kaufmann团队的这个研究不但帮我们认识到了人体细胞与细菌之间的谍战活动，而且还给感染性疾病的治疗带来了新见解——不仅仅需要关注感染的类型，还需要关注感染的阶段。这样才能更有效的治疗，且对人体的伤害最小。 上述两个转载，让我们看到，按照上面国家政府层面、医学层面防治工作有序开展，仍然会度过新型冠状病毒感染危机。要相信我们人体强大的对付各种病原体侵犯的能力，正如我们古人所说的:正气存内，邪不可干。 当然，邪之所凑，其气必虚。 所以我们每个人感冒后，如果你有不适，及时找医生就诊治疗或医学咨询是非常有必要的。
王智刚 2020-01-11阅读量9804
病请描述： 系统性硬化症(systemic sclerosis, SSc)是一种原因不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的炎症-纤维性病变,特点是皮肤和某些内脏器官的细胞外基质过多沉积。主要侵犯皮肤,其次是消化道和呼吸道,呈多系统、多器官性损害。SSc预后不良,死亡常与肾、心血管、肺的受累有关。尸检材料证实, 70% ~100%累及肺,肺是又次于食管的受累脏器,但是肺部并发症是导致SSc死亡的第一位原因。 一、系统性硬化症的临床分型 SSc有多种亚型,它们的临床表现和预后各不相同。中华医学风湿病学会2004年制订的《系统性硬化诊断治疗指南》中依据皮肤受累范围为主要指标将系统性硬化症分为以下几种。 1、弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma) 除面部、肢体远端和近端外,皮肤增厚还累及躯干。皮肤受累的同时出现雷诺现象。30%患者的抗拓扑异构酶抗体(Scl-70)阳性,而抗着丝粒抗体多数阴性(3%阳性)。肺纤维化在弥漫型中常见。生存率较差: 1年80%,6年30%, 12年15%,但是最近研究资料有所改善 2、局限性硬皮病(limited seleroderma) 皮肤增厚限于肘(膝)的远端,但可累及面部、颈部。患者在诊断前有较长时间的雷诺现象和抗着丝粒抗体阳性(70%的患者)。在CREST综合征(C, calinosis; R, raynaud's phenomenon; E, esophageal dysmotility; S, sclerodactyly; T, telangictasia)中其典型表现为皮下钙质沉着、雷诺现象、食管活动不良、指端硬化和面部及胸部毛细血管扩张。局限性SSc中肺动脉高压较为明显,与预后有关。在诊断后1年生存率为98%,6年为80%, 12年为50%。 3、无皮肤硬化的硬皮病(sine soleroderma)临床无皮肤增厚的表现,但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常。 4、重叠综合征(in ovelap sndome)上述3种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现。 5、未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease)雷诺现象伴系统性硬化的临床和(或)血清学特点,但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常。 二、系统性硬化症肺部疾病的病理变化 皮肤病理组织学改变包括表皮和真皮胶原纤维增生、肥厚,尤其以皮下层为明显。SSc尸检肺病发生率为74% -95% 。 肺部主要组织病理学变化有: 1、 肺血管病变: 29% -40%患者显示小动脉及中等大小肺动脉内膜增生和中膜黏液瘤样变化,产生血管狭窄或闭塞致肺动脉高压及右心衰竭; 2、间质性肺病变:肺泡、间质和支气管周围组织呈弥漫性纤维化及不同程度的炎性细胞浸洞。 三、系统性硬化症的临床表现 本病多发年龄为40-60岁,女性是男性的3倍。SSc最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀,并有手指皮肤逐渐增厚。雷诺现象可先于硬皮病的其他症状(手指肿胀、关节炎、内脏受累) 1-2年或与其他症状同时发生。患者起病前可有不规则发热、食欲缺乏、体重下降等。 皮肤损害:几乎所有病例都从手开始,手指、手背发亮、紧绷,手指褶皱消失,汗毛稀疏,继而面部、颈部受累。通常皮肤受累范围和严重程度在3年内达高峰。 临床上皮肤病变分水肿期、硬化期、萎缩期。水肿期皮肤呈非可凹性肿胀,触之有坚韧的感觉;硬化期皮肤呈蜡样光泽,紧贴于皮下组织,不易捏起;萎缩期浅表真皮变薄变脆,表皮松弛。 多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状,也可出现明显的关节炎、侵蚀性关节病。表现为关节挛缩和功能受限。 胃肠道功能紊乱(胃烧灼感和吞咽困难)偶尔也是本病的首发表现。食管、胃、肠黏膜的纤维性变致吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 心脏:病理检查80%患者有片状心肌纤维化。临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿可有充血性心力衰竭、心包肥厚或积液表现,但临床心肌炎和心包填塞不多见。 肾:硬皮病肾病变临床表现不一,部分患者有多年皮肤及其他内脏受累而无肾损害自临床表现;有些在病程中出现肾危象,即突然发生严重高血压,急进性肾衰竭,如不及时处理,常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。 肺-胸膜表现: SSc的肺部病变发生率高达70% -100% ,呈进行性发展且与病程长短平行。肺部损害可出现于全身皮肤损害之前,最早可达7年。早期肺部可无任何症状,但肺功能测定可有弥散障碍。随着肺纤维化的加重,可出现呼吸困难、干咳，听诊肺底爆裂音。有部分病例有明显气促,但无明显胸片异常表现,肺容量相对正常,弥散功能明显降低,提示主要病变为肺血管病变。 系统性硬化症的胸膜-肺表现主要有 1、肺实质病变:间质性病变， NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，弥漫性肺泡出血。 2、肺血管病变:肺动脉高压。 3、气道疾病:细支气管炎。 4、其他病变:呼吸机功能紊乱(肺萎缩综合征),纵隔淋巴结肿大。 5、胸膜病变;胸膜炎、胸腔积液、气胸。 6、继发病变:吸入性肺炎、肺癌等。 四、硬皮病分类标准 由美国风湿病学会(ACR) 1980年制订的《系统性硬化症(SSc)分类标准》 ,一直沿用至今。1980年ACR制订的《SSc分类标准》对于早期SSc和局限性皮肤型SSc的诊断缺乏敏感性。 A.主要标准 近端皮肤硬化:手指及掌指关节或跖趾关节以上的任何部位皮肤对称性变厚、变紧和硬化。皮肤病变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干(胸部和腹部）。 B.次要标准 1.指(趾)端硬化:皮肤改变仅局限于手指。 2.指尖凹陷性瘢痕或指腹消失:缺血所致指端凹陷区或指垫组织的萎缩。 3.双侧肺底纤维化:胸部×线示双肺呈线性网状纹理或线性结节密度增高影,以肺底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现,称为“蜂窝”肺。肺部改变应除外原发性肺部疾病所致。 如符合一条主要标准或两条或以上次要标准就可诊断统性硬化(硬皮病),这一标准不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各种类型的假性硬皮病。 由于1980年SSc分类标准敏感性不足和SSc相关知识的进步，2013年美国风湿病会(ACR)和欧洲抗风病联盟( EULAR)提出了新的SSc分类标准。 此标准是1980年ACR发布SSc分类标准以来的首次修订,不但在分类标准中增加甲襞微血管异常和抗拓扑异构酶Ⅰ、抗RNA聚合酶Ⅲ自身抗体等新内容,新的SSc分类标准如下，有7个条目及其合并计算的阈值,超过阈值则可分类为SSc。分类标准可应用于可能诊断为SSc的患者或考虑纳入研究的SSc患者。如前所述,此标准不适用于类硬皮病样疾病可以更好解释其临床表现的患者(例如肾源性硬化纤维化、泛发性硬斑病、嗜酸性筋膜炎、硬肿病、硬化性黏液水肿、红斑肢痛症、卟啉症、苔藓硬化症、移植物抗宿主病及糖尿病手关节病变等)。有“未累及手指的皮肤增厚”的患者也不分类为SSc, ACR/EULAR制订的《SSc分类标准》在敏感性和特异性方面均优于1980年的ACR诊断标准,能够使更多此类患者尽早准确的被确诊为SSc 患者。 这里看一下 2013年ACR/EULAR SSc分类标准 1、双手手指皮肤增厚并延伸至掌指关节(足以诊断的标准)，权重/得分9分。 2、手指皮肤硬化(仅计最高分) 手指肿胀，权重/得分2分。 指硬皮病(远指关节延伸至掌指关节接近指关节)，权重/得分4分。 3、指端损伤 指尖溃疡，权重/得分2分。 指尖凹陷性瘢痕，权重/得分3分。 4、毛细血管扩张，权重/得分2分。 5、甲襞微血管异常，权重/得分2分。 6、肺动脉高压和(或)间质性肺病 肺动脉高压，权重/得分2分。 间质性肺病，权重/得分2分。 7、雷诺现象，权重/得分3分。 8、 SSc相关自身抗体 抗着丝点抗体，权重/得分3分。 抗拓扑异构酶Ⅰ(抗Scl-70)，权重/得分3分。 抗RNA聚合酶Ⅲ，权重/得分3分。 注:总得分为各项最高评分的总和,总得分>9分即可归类为SSc患者。 五、胸膜-肺表现 (一)间质性肺病 以往认为SSc相关性间质性肺病最多见的病理类型是UIP,但是近几年多数文献报道NSIP居多,并且纤维化型NSIP占大多数。有研究报道SSc相关的NSIP和UIP型或终末期肺的预后区别不大,也有报道NSIP较UIP预后较好。其他病理类型如OP, LIP, DAD也有报道。 SSc伴有间质性肺病时可以很长时间无症状,有症状时主要表现为进行性呼吸困难，咳嗽、发绀等,双肺基底部可闻及爆裂音,杵状指少见。胸部X线示两肺弥漫性磨玻璃阴影、纤维索条状、网状、网结节状阴影,尤以中下野明显,晚期出现蜂窝肺及肺动脉高压。HRCT可更好的显示肺纤维化。突出的改变是在肺的基底部和胸膜下,主要病变是网状影、磨玻璃影、牵拉性支气管扩张和牵拉性细支气管扩张及蜂窝肺。磨玻璃影和不规则的网状阴影混合出现而少量或无蜂窝肺提示为NSIP ,通常磨玻璃影最为突出,其代表的更多的是小叶内纤维化而不是真正的肺泡炎。蜂窝肺往往提示病理类型为UIP , Swensen等研究表明, HRCT对SSc间质肺疾病中UIP诊断的准确性可达89% ,普通X线胸片仅为59%, HRCT的病变范围是个有意义的预后指标。在HRCT检查发现80%的SSc伴有间质性肺病患者有食管扩张，在混合型结缔组织疾病患者也可有食管扩张。肺功能检查主要表现为限制性通气障碍和弥散功能障碍,包括肺活量减低、肺顺应性降低、用力呼气容积与肺活量之比增加及DLCO降低;，DLCO下降是早期发现SSc肺间质病变敏感的指标之一。肺功能检查可以检测疾病的进展及对治疗反应的情况,是预测预后的指标之一。 SSc相关性间质性肺病治疗随机对照试验较少,关于最佳治疗时机决策通常是困难的,需要针对每个个体仔细权衡风险与潜在的获益。目前推荐,在连续监测病情过程中,发现疾病进展开始治疗。对有呼吸道症状、肺功能异常和(或)下降,且无免疫抑制治疗禁忌证的SSc相关性ILD患者,选择环磷酰胺加小剂量糖皮质激素治疗(泼尼松<10mg/d)。在环磷酰胺治疗过程中应监测白细胞计数、肾功能和尿常规。目前资料显示,环磷酰胺无论口服还是静脉给药,联合小剂量激素,可以稳定或改善肺功能和HRCT,但在停用环磷酰胺后,多数患者肺功能下降。有环磷酰胺禁忌证或拒绝使用环磷酰胺患者可用硫唑嘌呤联合糖皮质激素,硫唑嘌呤的剂量为每天2.5mg/kg,最大为150mg/d。对接受免疫抑制治疗的患者建议进行预防卡氏肺孢子菌感染,复方磺胺甲嗯唑(160mg/800mg), 3次/周。对于终末期SSc相关性ILD患者,肺移植是一种可供选择的手段。
王智刚 2019-12-20阅读量1.1万
病请描述： 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematous, SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的结缔组织病。其发病原因及机制不明,以血清中出现抗核抗体为代表,多种自身抗体和免疫复合物沉积并导致多器官损伤的系统性疾病。几乎各种自身免疫性疾病的临床表现可能发生在SLE。因此, SLE临床表现复杂,病程迁延反复,可累及皮肤、关节、心血管、肺、肾及神经等多个系统,特异的免疫学表现为抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体,或抗磷脂抗体阳性。好发年龄为20~50岁,多见于年轻女性,男女发病比例为1:10。 SLE患者在其疾病过程中，50%~70%伴有各种肺-胸膜病变,甚至可为SLE的首发症状。呼吸系统受累男性更为常见。肺部病变是SLE的诊断标准之一,肺部病变和死亡率上升相关。呼吸系统的所有结构均可受累,最常见的是胸膜病变,肺部病变少见。SLE患者的肺部病变按起病的方式可分为急性和慢性病变两类，急性肺部病变有狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血和肺水肿;慢性病变有弥漫性间质性肺炎和纤维化及肺血管病变及肺动脉高压等,但与类风湿性关节炎RA等其他结缔组织病相比,相对较少见。 系统性红斑狼疮的胸膜-肺病变表现如下。 胸膜病变:胸膜炎,胸腔积液。 肺实质病变和间质性病变: UIP, NSIP, DAD, OP, LIP，急性狼疮性肺炎(急性可逆性低氧血症)， 弥漫性肺泡出血等。 气道疾病:闭塞性细支气管炎、支气管扩张。 肺血管病变:肺血栓血管病变、肺动脉高压、肺血管炎。 其他病变:呼吸机功能紊乱(肺萎缩综合征),纵隔淋巴结肿大。 继发病变:感染、肺不张、相关的心肾衰竭。 这里来看看急性狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、间质性肺病变的诊治。 一、急性狼疮性肺炎 急性狼疮性肺炎发生率为1%-4% ,而尸检报告则超出5%。通常是在既往未诊断的SLE患者中(约50%的患者),也可是在疾病进程中。狼疮性肺炎为肺泡-毛细血管单位的急性损伤,病变发展迅速,预后差,可引起急性呼吸衰竭,短期死亡率高达50%。可能与免疫复合物沉积于肺泡,激活补体,造成组织损害有关。 1、病理组织学，除了少数情况可以看到狼疮细胞或苏木素伊红小体外,组织学多无特异性。病理表现为弥漫性肺泡损伤(DAD),见肺泡壁水肿、坏死,引起包括单核细胞和多核细胞浸润肺部非特异性炎症改变,同时可见肺泡内出血,透明膜形成。在肺泡上皮、间质和毛细血管壁有lgG, C3和DNA抗体颗粒沉积,有时可见苏木素小体。大血管炎症少见。电镜下可见肺泡壁间质内和毛细血管壁内致密物沉积。 2、临床表现 ，没有特异性,急性起病,类似于急性感染性肺炎,伴有咳嗽、进行性呼吸困难和发热。咯血也可见到。严重者可出现低氧血症,发绀。伴胸膜炎者有胸痛,两肺底湿啰音,亦有病变范围小而无明显症状者。绝大多数患者在出现急性狼疮性肺炎的同时伴有SLE病情活动的表现 急性可逆性低氧血症综合征患者胸片、胸部CT均正常,对激素迅速反应。主要是由白细胞在肺部毛细血管内浸润有关。相应的组织病理学的资料非常有限,但是可能在肺泡腔内存在放射学检测不到的炎症。有学者认为这一综合征不是一个独立的疾病实体而是狼疮性肺炎不严重的一种表现形式。 3、X线和HRCT表现 ，狼疮性肺炎的临床放射学表现完全没有特异性,类似于肺部感染、肺栓塞或其他急性肺部疾病。主要表现为单侧或双侧肺弥漫性肺泡浸润影,好发于肺下野,可呈节段分布、或表现为不规则、密度不同、界限不清和大小不等的片状气腔实变影,外周或基底部分布为主,伴或不伴胸膜炎和胸腔积液,有时可见心包积液或心肌炎引起的心影增大。肺部病变有时呈游走性,部分可出现肺不张。 4、实验室检查，血白细胞升高,红细胞沉降率增快,血清补体浓度降低,血清抗DNA抗体阳性。痰培养和血细菌培养阴性,动脉血气示不同程度的低氧血症和低二氧化碳血症。 5、诊断和鉴别诊断，SLE患者如出现发热、咳嗽以及新的肺浸润,应考虑是否存在感染性肺炎、急性狼疮性肺炎和弥漫性肺泡出血。Dubois等研究520例SLE患者后发现,感染性肺部浸润高达31%,因此在诊断狼疮性肺炎时,首先需排除由各种微生物所致的感染性疾病,但鉴别诊断较困难,尤以SLE肺部病变为首发症状者易与各种肺部急性感染相混肴,血清抗DNA抗体阳性、痰及血培养阴性可助诊断。有时需行BAL及肺活检。高度怀疑为狼疮性肺炎时,可用大剂量糖皮质激素同时合用广谱抗生素。如果组织活检除外感染且患者对上述治疗反应不满意时,可使用免疫抑制剂或进行血浆置换治疗。 6、治疗，抗生素治疗无效,糖皮质激素治疗肺局部浸润很快消失,激素包括泼尼松及甲泼尼龙。激素冲击治疗无效时,可加用硫唑嘌呤或环磷酰胺。 二、弥漫性肺泡出血 急性弥漫性肺泡出血在临床中并不常见,在尸体检查时弥漫性肺泡出血是常见的病理现象,可继发于吸入、充血性心力衰竭、感染、肾衰竭,急性狼疮性肺炎等多种病因。相对于其他结缔组织病, SLE患者急性弥漫性肺泡出血发生率明显要高于其他结绪组织病。弥漫性肺泡出血发生率为3.7%~5% ,但死亡率高,约60%。有些患者在反复弥漫性肺泡出血多年后才被诊断为SLE,但大多数出现在诊断明确的SLE病例。在同一患者,病理改变既可有急性狼疮性肺炎,又可有弥漫性肺泡出血。肺泡出血主要是由于免疫复合物在肺内沉积,导致白细胞在肺内聚集,白细胞进一步损害肺泡和毛细血管基底膜,从而导致肺泡出血,病理表现与急性狼疮性肺炎相似,同时伴有明确的小血管炎改变。 1、临床表现肺泡出血的量个体差异很大,可以从无临床症状到致命性大咯血，有明确咯血症状者占所有SLE的8% -15%。慢性肺泡出血临床症状与特发性肺含铁血黄素沉着症相似,而急性咯血和快速进展的呼吸困难临床表现与急性狼疮性肺炎相似。急性者,起病急骤,有突发性呼吸困难、发热、咳嗽、不同程度的咯血,也可出现大咯血并迅速出现低氧血症、心动过速和严重贫血。慢性者,轻度的肺泡出血,患者血细胞比容下降,仅于BAL检查时发现BALF为浆液血性, BALF有大量含铁血黄素巨噬细胞。由于病变发生在肺的腺泡部,所以咯血量与肺泡出血严重程度并不相关,甚至在大量出血时也可能无咯血,所以有时诊断十分困难。 2、胸部影像学表现 X线和HRCT表现为两肺弥漫性肺泡小结节影，或斑片状浸润性阴影,边界模糊。少见的表现为网结节状阴影。阴影的特点是可移动性,出现和消失迅速。 3、诊断与鉴别诊断 ，当SLE患者咯血,有肺部浸润性病变时,同时血细胞比容急剧下降,应考虑到弥漫性肺泡出血可能。支气管肺泡灌洗检查容易诊断弥漫性肺泡出血,并可寻找可能合并的感染病原体。在1/3的患者中可以发现其合并细菌、真菌或病毒感染,这类患者通常预后不佳。肺活检,无论是经支气管肺活检还是外科肺活检,在已经确诊的SLE患者中并无益处,反而增加这类患者的危险性。超声心动图检查可明确心脏功能以及瓣膜病变的情况。应注意排除其他较常见的咯血原因。 4、治疗，除氧疗、输血等支持治疗外,需大剂量糖皮质激素如甲泼尼龙1.0-2.0mg/(kg.d)、环磷酰胺1.5~2.0mg/(kg .d)或硫唑嘌呤2-3mg/ (kg .d)治疗。血浆置换主要用于对激素和环磷酰胺反应不佳的患者。存活的患者有发展为肺纤维化的危险性。有肺泡出血的SLE患者提示预后不良。 三、间质性肺疾病 SLE患者可出现间质性肺疾病,与类风湿关节炎和硬皮病相比,出现明显的间质性肺炎以及肺纤维化均非常少见。有1%~6% SLE患者的临床和胸片有间质性肺疾病的证据。有临床症状的60% SLE患者, 38%无临床症状和胸片正常的SLE患者,但在尸检和HRCT发现存在间质性肺疾病。在未经选择的SLE患者中32%有间质性肺疾病。HRCT有异常表现的患者中,有50%的肺功能检查异常,但是HRCT改变与肺功能异常并不相关。 1、病理表现，文献报道, SLE患者的间质性肺疾病病理类型有UIP、NSIP、 LIP及OP型等,其中NSIP、LIP型多见。 2、临床表现SLE间质性肺疾病大多起病隐匿,干咳、活动时气短,有进行性呼吸困难。间质性肺疾病急性发作时大多死亡,少数可好转。UIP可发生于急性狼疮性肺炎之后,也可作为独立病变隐匿出现,患者往往已患SLE数年,才出现临床症状。 3、胸部X线和CT表现，胸部X线可见弥漫性网状或网结节状阴影,以两下肺野及胸膜下明显。同时可见浸润性阴影和盘状肺不张,严重者表现蜂窝肺和膈肌升高。胸部X线检查无异常者进行胸部HRCT检查,发现异常者可达38% -45%。早期可呈磨玻璃样改变,小叶间隔增厚,以中下肺及外带为明显;晚期呈蜂窝肺。UIP型的HRCT表现网状阴影,小叶间隔增厚,蜂窝肺。HRCT示两下肺胸膜下分布的网状阴影、磨玻璃影、牵拉性细支气管扩张,肺活检病理符合NSIP图24-2-6系统性红斑狼疮并间质性肺炎 4、肺功能检查，典型限制性通气障碍,肺总量、肺活量均降低,弥散功能障碍。SLE患者的肺功能检查可发现无临床症状和胸片未见异常的早期肺间质病变。 5、治疗，根据间质性肺疾病病理类型,单独使用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗,对部分病例有一定疗效,肺纤维化严重者疗效欠佳。对SLE-ILD最常见的类型(如NSIP及LIP),通常起始糖皮质激素剂量泼尼松(泼尼松) 0.5 ~1mg/(kg .d),1-3个月,病情改善或稳定后,逐渐减量。但长期全身性糖皮质激素治疗可引起如感染、骨质疏松症、肾上腺皮质功能不全等不良反应,患者往往需要给予其他药物替代激素治疗。替代激素治疗药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤、麦考酚酯及利妥昔单抗等已经在其他结缔组织疾病相关性ILD患者中应用,但系统性红斑狼疮的相关数据有限。药物的选择需要考虑肺功能损伤程度、以前的治疗、合并症和患者的偏好。对轻至中度SLE-ILD患者,麦考酚酯或硫唑嘌呤是合理的选择;而重度患者倾向于选择环磷酰胺。 希望系统性红斑狼疮患者看到这个科普能够有一定帮助。
王智刚 2019-12-14阅读量1.2万