病请描述： 鞍区位于中颅窝低的中央，位置深在，周围结构复杂，是颅底肿瘤的好发部位。近些年随着医疗技术的提高，鞍区肿瘤治疗成功率有了明显的提升，治愈率也逐渐得到了提高。常见鞍区肿瘤有垂体瘤，颅咽管瘤，脑膜瘤，神经鞘瘤，星形细胞瘤，生殖细胞瘤，脊索瘤，转移瘤等，治疗前的鉴别诊断显得非常重要。鉴别诊断分别通过病史及既往病史，体格检查，影像学检查及实验室检查综合评判，当然组织学检查是金标准。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳而鞍区原发未分化癌比较少见，今天分享一例鞍区转移瘤的诊疗过程。患者为中年男性，头痛头晕3个月，头颅MRI检查示：鞍区占位，主要累及斜坡及蝶窦，侵袭性生长，有强化，周边重要神经血管结构受累，考虑恶性肿瘤可能。头颅CT显示：鞍区占位，颅底骨质破坏。考虑到到病变体积较大，病理性质未明确，故行经鼻手术切除，明确病理诊断同时，切除或者减少肿瘤负荷，为后续治疗提供条件和病理支持。术后病理提示：蝶窦起源的未分化癌。未分化癌恶性程度高，对放化疗敏感。患者术后辅助放化疗治疗，目前恢复顺利。近些年随着神经外科显微技术的发展，鞍区肿瘤的手术治疗效果获得了很大的进步，多数患者都可以在不发生严重并发症的基础上获得病理诊断甚至全切，达到治愈效果。此外在治疗及恢复过程中患者及家属一定注意健康的饮食和科学的生活规律，保持健康身体，帮助患者早日恢复健康。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量8848
病请描述： 脊柱手术麻醉注意事项(患者篇) 发表者：许鹏 一、常见麻醉方式 1.全麻 全麻即全身麻醉，通常由气管吸入和静脉注入麻醉药物完成，为了便于术中呼吸管理和生命体征监测，需要气管插管和动脉血压实时监测，插管时已经麻醉诱导了，所以，患者本人是不知晓的。动脉置管和建立静脉通道时人是清醒的，所以，会感觉一定的疼痛，以动脉穿刺更明显，所以，会进行皮肤局部麻醉，但是，置管有一定的失败率，而且失败后需要按压较长时间，以避免血肿。有时，也会用上臂的袖袋血压计代替动脉监测。常见的脊柱手术包括：颈椎前（后）路手术、腰椎减压融合内固定术以及胸椎开放手术等。 2.局麻 局麻即局部麻醉，即在手术过程中给予术区周围的麻醉以减轻痛苦，患者手术过程中头脑清醒，可以配合术者完成手术过程。常见的脊柱手术包括：经皮椎体后凸成形术（PKP）、椎间孔镜髓核摘除术等。 3.其它 硬膜外麻醉、腰麻等在以前的腰椎减压手术中常用，随着近年手术方式的改变，此类麻醉使用的越来越少。 二、术前麻醉相关准备 1.禁食水 准备手术前应清淡饮食，术前一天开始禁食准备。全麻时，病人处于“美梦”状态，对外界是没有任何反应的，自身反射如呛咳等保护性反射也会被抑制，如果发生呕吐，易误吸入肺或气管，引起肺炎或窒息。一般要求术前一天晚上12点以后，禁食、禁水。但是，严格来讲，禁食的时间要求为：8（固体食物）、6（奶、饮料等）、2（清水）。不用担心，虽然不能进食水，医生会根据人体消耗静脉补充液体的。 2.药物 降压药：手术当天早上，降压药应常规服用，不能随意停药。此时，只需一小口水送服药物或舌下含服就行。但是，“普利类”和“沙坦类”可能与术中麻醉药物互相作用而建议当天停用，换用其它药物。 利血平：服用利血平时，患者体内的儿茶酚胺被耗竭，麻黄碱和多巴胺等药物升压效果变差，甚至消失，麻醉后容易发生严重低血压和心率减慢。因此，择期手术患者应当停药1-2周后再行麻醉。术前停药后要在医师指导下换用其他降压药。含有利血平成分的常见降压药包括：北京降压0号、复方降压片等。 阿斯匹林、华法林、氯吡格雷（波立维、泰嘉）或活血中（成）药：抗凝、活血药物，长期应用后会增加脊柱手术出血量，特别是增加颈、胸椎手术术后发生血肿的机率。因此，手术前应停用氯吡格雷1-2周，阿斯匹林应在3天以上。必要时改用低分子肝素皮下注射。活血中（成）药也应尽早停用。 糖尿病患者术前准备禁食后应停用降糖药物。建议格列美脲和格列奈特术前停用24小时，肾功不全者术前1-2天停用二甲双胍，必要时应改用胰岛素。 抗结核药物应坚持使用，即使手术当天也不要停用，特别是结核活动期，血沉较快时，随意停药易导致结核播散，血沉升高。 甲状腺功能异常者应监测甲功指标，及时调整药物用量，特别是优甲乐等，手术当天可以停用，术后第二天及时服用。 3.戒烟戒酒 长期吸烟会增加支气管炎、肺气肿、肺炎或肺癌的发生率，也会增加术后痰液的分泌，并发肺炎或肺不张，除此，吸烟还易增加脑卒中、心梗等机率。长期大量饮酒，可影响肝脏药物代谢率，增加麻醉风险。 4.卫生准备 术前一晚应清洁皮肤、沐浴更衣，手术需要时还应在医护指导下准备术区皮肤，如颈部手术需剃须，颈后部手术应理发，靠近会阴部手术应剃毛。大量研究证实，术前一天使用洗必泰沐浴可以减少手术部位感染率。 5.穿着准备 手术中穿着应以简单、朴素为主，外衣应以院内统一手术服为主，如为躯干区手术，应禁止穿胸衣内裤，不要害怕穿的少着凉，手术间的温度会比一般病房温度高一些，简单衣物保暖是没问题的。 6.避免紧张 术前焦虑紧张是难免的，但是过度紧张容易引起血压升高，增加麻醉风险。其实，全麻后人就像睡着了一样，等醒来手术就会结束的，所以，既然选择了手术，就要相信手术医生和麻醉医生，尽量放松心情就是了。 7.避免浓妆、首饰 手术时不要浓妆艳抹，也不要穿金戴银，尽量去掉所有首饰、发夹、假牙、隐形眼镜等，避免术中使用电刀时金属灼伤皮肤。如有确实取不掉的首饰，如玉镯、戒指等，应分别告知病房、手术室护士、医生，进行安全包裹处理，如有损坏自行承担损失。 8.经期注意 经期原则上不应进行外科择期手术，但是，如需病情需要，也应避开经血较多的第2、3天，同时，应加强经期卫生。 三、术后当天注意事项 1.体位 全麻术后并不需要去枕，只是平卧就行了。我们说的麻醉后要去枕平卧至少6小时，是指硬膜外或腰麻等椎管内麻醉，主要是为了防止低颅压性头痛。脊柱手术后卧床可以自由翻身的，身体不一定要像铁板一块。 2.饮食 全麻术后6小时内需禁食水，以免引起呕吐、误吸。可以用棉签蘸水防止口唇干裂。 3.疼痛 脊柱手术术后会出现不同程度的疼痛，如果对疼痛较敏感，可以选择镇痛泵，通过按压泵上的按钮释放镇痛药缓解疼痛，如效果不佳，或者引起严重头晕、呕吐，应关闭镇痛泵，请医生使用其它止痛药物。 4.呕吐 全麻或腰麻术后呕吐常发生，中年女性多于男性，常与麻醉药物遗留反应、使用镇痛泵或身体素质弱有关。应将头偏向一侧，以防发生呕吐而引起误吸。 5.肢体活动 术后当天应以平卧为主，如无明显不适，可以主动或被动活动四肢，6小时后如无不适，也可以翻身侧卧。 6.饮食 术后当天一般不要进食，6小时后可以少量饮水，术后几天也应以清淡、营养饮食为主，如肉汤、鱼汤、面条、菜粥、牛奶等，不可一味大补。可根据是否有糖尿病、高血压等选择合适的水果等。 副主任医师 副教授 上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文7篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2019-02-26阅读量1.2万
病请描述：很多患者初服汤药，会有头晕，心慌，胸闷，或者出汗，腹痛，腹泻等不一而足的各种反应，也会比较担心，是不是药物的副作用，其实不然，应该说反而是药物中病的对症的反应！中医有个专门的名词，药物瞑眩，或者药物玄冥，又称为：排病反应/调整反应！主要是指用药调理身体的过程中，在药物起作用时身体的不适表现，是身体从不健康向健康方向转变的变化！大病，重病，久病和身体虚弱的人，出现瞑眩反应的可能性会比较大，每个人出现的症状以及轻重程度也不同！总之，身体越虚，病情越重，病程越久的，方药对路，出现瞑眩反应的可能性越大！ 那么出现了服药后的不适，怎么办呢？先可以自行减少一定的剂量，改为一日一服，或者仍然一日两服，但是汤药剂量减半，待慢慢适应后再恢复原剂量服用即可！如果减少剂量后仍然有不适，可到医院找医生再咨询一下~ 尚有一部分患者，没有饮食忌口，生冷，辛辣，酸奶，水果不停，很容易造成服药后拉稀的情况，这时，宜忌饮食，而不是忌药！ 同时也要忠告患者，很多时候，吃药没反应，估计药效也一般~仁者见仁，智者见智哈~
张平 2018-12-18阅读量1.0万
病请描述：女性怀孕后大概有2%的机率会发生宫外孕，15%的机率会发生自然流产。女性怀孕后进行激素检测最主要的意义是可以早期发现宫外孕、早期“胎停育”、预防部分自然流产发生。河北省人民医院生殖遗传科张宁当女性停经超过30天，或者超过以往月经周期，又或者排卵后2周没有来月经建议先用早孕试纸进行测试。如果早孕试纸阳性及时来医院进行HCG（绒毛膜促性腺激素）、E2 (雌二醇)、P0(孕酮)水平的测试。孕早期根据HCG的增长速度可以及时排除大部分宫外孕的可能。因为宫外孕时孕囊周围的滋养细胞较少（滋养细胞产生HCG），因此HCG增长较慢。但是当您把一个HCG结果放到我的面前，有时我很难说这个值是“高”还是“低”。因为HCG在早期增长极快，数值从非孕期小于5短短几周内增长到数万，尤其是在那些月经周期不规律的女性中，因为不确定排卵日，因此单靠一次HCG的结果很难评估数值的高低以除外宫外孕。因此我们要过一段时间再次复查和上次结果进行对比。因此我建议女性朋友发现怀孕后先来进行一个HCG检测，而这个第一次检测的结果就作为一个与日后激素水平进行对比的“基础值”。如果这个基础值跟末次月经或排卵日推算怀孕时间产生的HCG水平相差不大，我们可以间隔较长时间10~14天再次复查。如果HCG水平低于末次月经推算怀孕时间的一般HCG水平，可以建议孕妇间隔5~7天再次复查，必要时尽早进行超声检查以降低宫外孕发生风险。受精后第7天开始血液中即可检测出HCG的分泌。通过血液检测可提前发现妊娠，但这些妊娠并不一定都发展为“临床妊娠”，约有50%的胚胎因着床失败或自身发育错误在来月经前后丢失，可表现为月经来潮提前或错后数日，称之为“生化妊娠”。许多人因为这种生化妊娠而过度担心，尤其是对于有过自然流产史的患者，这种妊娠失败会加重女性的挫折感。但生化妊娠自古有之，只是因为我们的检验手段进步了，通过早孕试纸或血清学HCG检测，发现了过去我们祖祖辈辈身体内一直在发生却不为人知的变化。我给大家的忠告是，请把“生化妊娠”当做“妊娠失败”而不是我们惯性思维中的“自然流产”。而这种所谓的生化妊娠其中部分有可能是早期流产的宫外孕。妊娠4周时HCG可达到100IU/L，5周时可达到1000IU/L，至妊娠8~10周达到高峰后开始下降，分娩后3周恢复至正常。权衡患者花销与检测意义，通常孕8周之后我不再推荐孕妇进行HCG检测。连续测定血清HCG水平，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。当血HCG＞2000IU/L，阴道超声未见宫内孕囊，应高度怀疑“宫外孕”。正常妊娠早期妇女，血清HCG水平平均约48小时增加一倍，若两天增长小于66%则提示预后不良，应考虑宫外孕或自然流产。在授精后的最初3周内（即妊娠5周内），HCG的平均倍增时间约为1.4~2.2天。在4~6周内（即妊娠6~8周），HCG的平均倍增时间约为3.3~3.5天。女性在怀孕早期，由卵泡排出卵子后形成的“黄体”产生雌孕激素维持妊娠进展。在HCG刺激下黄体进一步增大，持续大量产生雌二醇和孕酮。如果排卵后黄体产生的雌孕激素水平不足，可以导致妊娠失败，或早孕期自然流产，这种情况我们称之为黄体功能不足。排卵后5~7天或者在怀孕极早期查雌二醇和孕酮水平评估黄体功能是否正常。一般雌二醇＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml被认为是黄体功能良好的表现。血清孕酮测定：血清中孕激素的测定对除外宫外孕，判断胚胎发育情况同样有帮助，血清孕酮水平＞25ng/ml，是绒毛生长良好的表现，异位妊娠机率小于1.5%，如果孕酮＜5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。在孕6周前，孕激素主要有卵巢内的黄体产生。孕6~8周，孕激素来自卵巢与滋养细胞。孕8周以后直到分娩基本均来自滋养层，孕12周后滋养层内的胎盘形成，孕激素合成能力上升，并维持在稳定状态。之后再发生自然流产的机率大大降低。妊娠期孕酮水平在早孕期末时达40 ng/ml，到孕足月达到150 ng/ml。只是孕12周后再进行孕激素检测对于预防自然流产的发生就没有太大的意义了。我认为如果孕早期孕激素水平大于40ng/ml或孕14周后再次发生少量阴道出血，应当考虑是否是子宫内膜或胎盘血管的问题，如果出血不严重可以卧床观察。孕酮的水平同样和自然流产息息相关，因早孕期黄体产生的孕激素水平不足可以导致部分自然流产的发生。根据孕激素水平，给予“相应剂量”的孕激素予以补充，可以作为补充剂量的参考，以及使用后吸收效果的对照。对于孕期曾有过自然流产史的妇女，我推荐孕期孕激素水平最好在30ng/ml以上，可以从排卵后3~5日即给予孕激素补充。孕早期孕酮水平在25ng/ml以上，没有自然流产史的孕妇，我认为可以定期观察即可。对于孕期孕酮水平低于20ng/ml没有自然流产史的孕妇我也推荐使用黄体酮保胎，或短期内复查后再给予孕激素。E2孕期增长的速度不及HCG，并不是所有医生都建议患者在怀孕早期进行检测。目前我是推荐患者在怀孕早期进行E2检测的。雌二醇同时作为胚胎发育是否良好的参考指标。E2在孕期同样是处于一直增加的变化，但是增长速度远不及HCG。尤其是对于反复自然流产的妇女，在孕早期会不时担心“胚胎停育”再次发生。超声检查虽然不会对胚胎造成影响，但反复超声检查同样会给孕妇带来过大的心理负担及花费，尤其是早孕期的阴道超声，往往大多数孕妇不能接受。此时E2水平检测可以避免部分不必要的超声检查，如果孕期E2水平处在不断上升的过程中则说明胚胎发育良好的可能性较大。如果雌二醇出现下降，此时再进行必要的超声检查。激素检测结果单位换算：雌二醇，E2：pg/ml×3.67=pmol/L 孕酮，P：ng/ml×3.18=nmol/L睾酮，T：ng/dl×3.47=nmol/L激素检测虽然我们可以排除大多数宫外孕，但依然会有“漏网之鱼”。针对这偶然的机会您也不必太过纠结，在妊娠7周后即为您安排了第一次超声检查来将漏网的宫外孕“一网打尽”（具体请参考姊妹版《孕早期超声检测》），而这次超声又可以同时及时发现“胎停育”，“孕卵枯萎”根据超声大小核实孕周。而宫外孕在孕8周前破裂的机会很小。对于有过一次宫外孕病史的患者，可以在孕35~40天接受第一次超声检查，此时宫内孕已经可以发现宫内孕囊。之所以我没有建议所有患者在此时进行第一次超声检查是因为宫外孕发生机率很小，结合激素变化的情况不仅可以发现大部分宫外孕，还可以早期发现及预防自然流产的发生。把两次超声缩减为一次，不仅节约了社会资金，更缓解了大多数妇女怀孕早期不愿意进行超声检查的心理压力。 上面我们了解了激素检查运用的理论，下面就是涉及这些理论的应用。医疗行为和各行各业一样，有一个运营行为中有一个原则，这个原则就是医院在医疗行为中不是以最有效的方式去运营而是以最简单，利润率最高的模式去运营。所以在行医过程中我们就要结合实际的情况。关于激素检测我的心得体会是：我更关注的是“激素水平变化趋势而不是一次具体数值”。对于曾经有过一次甚至多次自然流产的妇女再次妊娠时心理压力可想而知。激素检测虽尤为重要，但是我反对您进行激素检查过于频繁。因为激素检测中不可避免的误差存在，而短期内检测过于频繁这种误差就会掩盖激素变化的真正趋势。其中尤以对雌激素结果对比影响较大。而HCG早期增长较快一般受误差影响较小。我通常建议7~10天进行一次激素检查。激素检测过于频繁不仅增加患者花销，心理压力，最重要的是不利于医务人员通过短暂的变化数值给患者明确交待病情。我们应当熟知，伴随着世界文明发展，有两个恒定不变的定律，“相对论”与“测不准原则”。您可能不相信激素结果的误差。不相信其中的误差会有那么大。听我讲三件事。激素检测的不准确性也不是仅仅因为误差，有时可以表现为失控。孕期HCG，雌二醇，孕酮水平检测和饮食没有直接关系。但是我主张上午采血，因为下午采血后通常要放置到第二天检测。血清标本在放置过程中，血清中的激素成分会慢慢降解，环境温度是影响降解素速度的关键因素。采血室规模采血，不可能就个别标本采血后及时送往实验室低温保存标本，而医院往往环境温度较高，有可能对检测结果造成影响。有一次一个周五下午的标本被遗漏了，整整被在常温中放置了两天。测定激素水平的血清标本最好的保存方式是冷冻保存，而医院最常用的保存方式是冷藏保存，因为冷藏比冷冻解冻更快，用起来更方便，更节约工作时间。其次，涉及奖金核算体制。实验室检验系统需要定期质控、定标。就好比我们解放军的狙击枪要经常校对准星。而质控和定标的成本往往不低，而且耗费时间较长。质控的费用包括在运营成本中，从患者缴费的总额中扣除后剩下的钱再乘以奖金系数，就是实验室人员的奖金收入了，其余盈利被医院拿走。也就是说质控定标做的越频繁实验结果越准，实验室人员工作越繁琐，且收入越低。我认为应当从医院盈利的那部分收入中扣除质控费用，而不能在奖金核算前扣除，如果这样实验室人员质控做的越多，干活越多反而收入越少了。如果再缺少行之有效的责任心，质控次数达不到，自然实验室失控就不可避免。其实我国对实验室质控要求不够严格。第三，医院在引进机器后，需要采购试剂与“枪头”，这个枪头是在激素检验过程中吸取标本用的，吸一下扔一个，比如您进行激素五项检测，就用五个枪头。一天数百个激素检测项目。枪头和试剂都属于耗材，和机器配套的。一般医院不敢轻易换更便宜的不配套试剂，因为这样可能过不了国家的质控标准。但是枪头，成本几分钱，原厂的可能要卖到几块钱。如果是找一个第三方的，可以卖到几毛钱，而这个第三方枪头又是否规格严谨，即使过了哪个认证，又会不会被掉包？如果枪头的规格误差较大，在吸取标本时候加入的血清标本就不会统一，因此结果就会有了差距。看完这些，希望您也不要惊恐。曾经我也因此彷徨过，我有一天很生气的跟我大师姐讲这些事情。她把我骂了一顿，说这样你就不会看病了吗？开始我以为她是怕我惹麻烦，后来我领悟了她的意思。我们在这片土地上生存，就要适应这片土地。从那以后我不再轻易相信激素的具体数值，而是看变化趋势，数值只作为参考。终于领悟到金庸小说的奥妙，独孤九剑的最高境界就是“无招胜有招，只攻不守”。悟出“保胎的最高境界就是直接打40mg黄体酮到孕12周，中间复查激素评估胚胎发育情况及时发现其中的胚胎停育，或根据激素结果适量调整。”胚胎发育是否良好我们需要时间进行观察，而不是一次数值，你复查越频繁造成误诊的几率也就越高。只有那些懂的三脚猫功夫的医生才会对一个多次流产的孕妇根据一次激素结果而调整用药方案或短时间内多次复查。我很少让人隔日复查，如果怀疑胚胎发育不好至少也要五天复查。曾经有一次北京协和医院的著名专家何方方来石家庄讲复发性流产，会议结束后到了提问时间，有一个医生问“孕期孕激素水平多少算是正常的”。何方方说20ng/ml以上是正常的。如果您看懂了我内功的心法，您就会明白这个问题和这个答案是多么的可笑。那是拿我国最前沿医疗机构北京协和医院的检验系统和一个县级，市级或者省级医院的检验系统做对比。正常情况下，孕酮激素测量的误差应当在3ng/ml以内。前后两次检测结果对比每次查3个单位，对比后的结果可能差6个单位。但是失控以后可能差距甚大，甚至差距在10个单位以上。孕激素保胎效果可靠，可是参考检测出来的孕激素水平来决定是否使用孕激素保胎以及使用多大剂量就可能变得不可靠。用刻度不精准的尺子量身制衣，做出来的衣服未必合身。所以地屈孕酮片，这种在血里没有反应，只管用不用测的孕激素就有了屡立奇功的机会。孕激素检测是不可靠的，所以根据孕激素检测结果决定是否使用孕激素保胎与使用多大剂量的孕激素保胎都是不可靠的，但是孕激素（黄体酮）的保胎作用却是可靠的。鉴于激素检测的不准确性，所以我们不能轻易的根据孕激素检测结果断定是否需要使用黄体酮保胎。早孕期激素检测与给予孕激素补充预防自然流产，对于有过反复自然流产病史的妇女来说更有意义。在许多医疗水平更发达的国家反对孕期进行孕酮检测或给予黄体酮保胎，但是对于多次自然流产病史的患者会给予黄体酮用药。因为随着自然流产次数的增加说明因胚胎自身异常导致流产概率越小。但我认为，随着人类生育年龄的后移，因卵子质量下降导致黄体功能不足的可能性增加了，我倾向于更积极的给予黄体酮保胎，因为在中国患者一次自然流产可能牺牲更多的金钱与时间成本。孕期雌孕激素低即使最后发生了停育或自然流产也不一定是雌孕激素低导致的。的确有一种可能性，因为黄体功能不足，孕激素低导致自然流产的发生，但是更多的时候孕激素低是胚胎已经停育的表现而非孕激素低导致的停育。胚胎自身异常是自然流产的最主要原因，当胚胎因自身异常发生停育时，机体为了促使停育胚胎排出体外，会自我保护性的调节降低雌孕激素水平。而此时医患通过血清学检查看到的是雌孕激素降低了，误以为这就是胚胎停育的原因。胚胎停育往往发生较早而确诊较晚。因此黄体功能评估应当尽量选择在怀孕早期（孕30天左右）进行。一旦发生停育再去评估就没有了意义。我们在考虑是否进行保胎时，最好同时参考HCG的结果，孕30天HCG≥100IU/L（30天月经周期），此时如果孕酮低可能有保胎的意义，但是如果HCG也低，那有可能是生化妊娠这种不算是妊娠的情况，就没有必要使用黄体酮保胎，如果月经周期不规律，可以考虑5天后复查HCG的水平。雌孕激素都是黄体分泌的，因此在早孕期在检测孕酮的同时检测雌激素也是有必要的，早孕期雌孕激素都低要比只是单纯孕酮低保胎的意义更大。而假如早孕期没有进行孕激素检测，现在已经怀孕7~8周了，超声看到胎心了，我认为就没有必要再进行激素检测了。因为假如再检测出来孕酮低，考虑到孕酮检测的不准确性，从逻辑上讲再去保胎的意义就已经不大了。因为之前孕酮低没有保胎都已经看到胎心了，如果孕酮真的低早就已经停育了，而不会等到看到胎心以后再停育，胚胎发育到现在还没有停育说明这个孕酮低是假低而不是真低。如果后期发生停育了那应该是其它原因导致的而非孕酮低。同样有人担心黄体酮保胎增加出生缺陷的风险，我认为这点不必考虑，我有充足的数据证明黄体酮保胎没有增加胎儿出生缺陷的风险。中国是一个试管婴儿大国，在进行试管婴儿助孕后，因为取卵穿刺对卵泡颗粒细胞的破坏，以及促排卵后多卵泡发育导致的雌孕激素比例失调，在胚胎移植后都需要大剂量的孕激素（黄体酮注射液60mg）补充作为黄体支持，目前世界范围内并未有报道试管婴儿出生缺陷率增加，我想使用黄体酮保胎也不会增加胎儿出生缺陷风险。黄体酮类制剂应用于保胎我认为最大的不利因素是，因为孕期使用了孕激素保胎，导致部分本来“胎停育”后可以自然排出体外的胚胎滞留在宫腔中，干扰了死亡胚胎自然排出的过程，增加了手术清宫的风险。而这种手术清宫对子宫内膜又是有一定潜在破坏风险的。我保胎的法则是黄体酮用量要足量，宁可多用不少用，但绝不滥用。虽然以目前的检查手段我们没有办法确定一个女人怀孕后是否需要黄体酮保胎，没有办法精确计算后得出最小需要的剂量。但是和孕妇沟通以后，既然要用黄体酮保胎，我们就用最有效的剂量，最有效的方式去给药。这个给药方式绝对不是黄体酮胶囊或者黄体酮胶丸口服。首先黄体酮使用要足量，我从不使用10mg或20mg黄体酮注射液给人保胎，我通常只用40mg黄体酮注射液。我们把10mg剂量的黄体酮注射液看做是一个馒头。你明明需要吃3个馒头才能吃饱，可是偏偏给你一个馒头，饿 死的过程只是减慢了而已，而我选择直接给你四个馒头，因为我不能准确分辨你到底需要3个馒头还是5个馒头，而大多数情况下4个馒头已经足够了，假如四个馒头不够，我还给你准备了一盘菜，这道菜叫做“地屈孕酮片”，就着菜吃就够了。曾经有一个患者我建议她使用40mg黄体酮肌注，她说别的医生建议她用30mg黄体酮肌注。其实这个问题在我的眼里没有任何意义，20mg黄体酮注射液在血里反应的孕酮水平约为7ng/ml。10mg黄体酮注射液在血里的反应约为3ng/ml，而孕酮检测的正常误差就是3ng/ml。理论上在女性孕12周胎盘功能建立起来之前，孕激素都有不足的可能。而孕酮的检测只是进行了激素水平是否正常的评估，而这个评估的尺子是否准确？因此10mg的变动我认为没有任何意义，再者有些患者在肌注完毕后有黄体酮注射液有沿针眼流出的现象，尤其是在长期肌注黄体酮注射液之后，因此你就算肌注了40mg黄体酮注射液真正有效吸收的未必就是40mg。而肌注到12周前后，胎盘建立起来后，人体可以得到充足的孕激素而在此时可以迅速减量直至停药。在治疗效果可以保证的前提下，我的原则是要么少受罪，要么少花钱。而肌注30mg和40mg在每天都要挨一针的情况下仅差了3毛钱，又有什么区别与意义呢？黄体酮肌注每天最好相对固定一个时间，相差不超过2个小时。具体请参考下文。建议：点击此处参考我的文章 《孕期黄体酮保胎注意事项》我推荐使用的黄体酮注射液使用剂量是每天40mg。40mg黄体酮注射液涵盖了很大的保胎范围，我保胎的原则是使孕期孕激素水平＞30ng/ml，在血清孕酮范围在15~25ng/ml均可以覆盖。这是我的保胎经验。这个药很有意思，翻看黄体酮注射液的说明书，并没有使用多大剂量与时间的提示，因此不同医生治疗方案可能会根据其经验认识而不同。经验固然可贵，更难得的是对经历的参悟。本身地屈孕酮和等效天然黄体酮很难说谁的效果更好，建议：点击此处参考我的文章 《地屈孕酮VS天然黄体酮》。我之所以选择“黄体酮注射液和地屈孕酮”配伍，是因为两个药物的成分不同，这样等于选择两种可能预防流产的药物保胎。如果选择“黄体酮注射液和口服黄体酮胶囊/胶丸”配伍，无非是用了一种药物，还不如直接把黄体酮注射液的注射剂量调高（举个简单的例子谁家吃饭的时候吃大米饭就着喝大米粥？除非是剩饭。）。我只是偶尔在黄体酮注射液减量的过渡时期，为了更快的停止肌注才有时使用黄体酮注射液和口服黄体酮胶囊配伍，多数情况下也是因为患者手中有黄体酮胶囊。我看到有些保胎方案：每天口服黄体酮胶囊/胶丸200mg，加黄体酮注射液20mg肌注。这和每天肌注40mg有什么区别？不仅忍受了皮肉之苦又增加了花费，还有可能因为口服制剂带来头晕等不适反应。在孕激素相对安全的情况下，为了用药方便小剂量给予口服黄体酮胶丸我是认同的。但是这种又受罪又花钱的方案图啥呢？任何看似愚蠢的行为，恐怕都有不可告人的想法吧。在此我推荐，地屈孕酮做为辅助用药。一线药物首选黄体酮注射液或阴道给药的安琪坦。黄体酮的足量补充，我信赖“黄体酮注射液”与阴道用的“黄体酮软胶囊”（安琪坦）。口服黄体酮胶囊与胶丸的最大弊端就是不能足量使用，每天推荐最大使用剂量是300mg/日，因为使用剂量过大会带来头晕，嗜睡，恶心等副作用，部分人群在使用200mg/日时即会出现上述不良反应。而注射和阴道给药不会引起类似副作用，因此不受大剂量使用限制。目前安琪坦最大使用剂量有600mg/日的报道，约相当于80mg黄体酮注射液的剂量，且未出现不适等副作用。安琪坦，达芙通，黄体酮注射液都是很纯洁的药物。黄体酮注射液如此纯洁，效果可靠却被贱卖。以后恐有药厂减产被安琪坦取代的可能。许多人看了我的文章，只相信黄体酮注射液，其实也没有完全可靠的药物。比如在长期肌注黄体酮注射液肌注部位产生硬结，影响吸收后可以考虑安琪坦阴道给药。安琪坦阴道给药的首过靶向器官是子宫，而肌注给药受过靶向器官是肝脏。安琪坦阴道给药后子宫局部的实际药物浓度应高于血清中可检测到的孕激素浓度，可能给药效果较肌注跟给力。还有肥胖的患者，我观察部分肥胖的患者肌注给予黄体酮注射液血液中激素水平增高并不明显，可能与肥胖注射到肌肉困难，或诊所注射手法不规范有关。此时可以考虑其它途径给药。对于肌注效果不好或不愿坚持长期肌注黄体酮注射液，又不愿意阴道给药的患者口服黄体酮胶囊或胶丸也是可以的，但此种给药途径是否可靠需结合孕激素检测水平进行评估，100mg的口服黄体酮胶囊或胶丸在血中反应的孕酮值约为3ng/ml，等效于10mg黄体酮注射液。如早孕反应过重，也不推荐口服给药，因有可能因呕吐影响药物的效果，或口服黄体酮制剂的副作用而加重早孕反应。（病者诡异，需随机应变，不可一概而论） 安琪坦对比黄体酮注射液我认为还有一个很重要的优点，就是在反复流产的妇女中，往往存在伴发黄体功能不足的情况（即排卵后产生雌孕激素不充足），甚至导致妊娠率下降。而此时我们在排卵后即给予雌孕激素补充不仅增加“妊娠成功率”且有增加“保胎成功率”的益处，但如若每个月均在排卵后给予患者黄体酮注射液12~14天肌注，若患者数月未孕，实属对女性精神摧残。而阴道给药缓解了肌注之苦，有助于减轻心理压力。我反对保胎药物的滥用，用药需要有根据。孕期使用“绒促性素，强的松，阿司匹林，低分子肝素”保胎我都反对。有一个我认为很常见的医疗误区，如果受精卵形成，开始分泌的HCG刺激黄体进一步增大，持续分泌雌孕激素来维持妊娠。故有一个方案就是用绒促性素（HCG）针剂给孕妇保胎使用。这个我是非常反对的。首先肌注的绒促性素也不过是从孕妇尿中提取的。虽然肌注了2000单位的绒促性素，但并不代表我们血液中的HCG就增长了2000单位，反而很小。而与我们自身产生的HCG相比微乎其微，如此用药又有什么依据呢？与其这样不如绕开黄体直接给予雌二醇和孕酮岂不是效果更好。但是对于黄体功能不足的患者我有时会选择在“排卵后、受孕前”给予绒促性素2000单位给予黄体支持，因为此时人体尚不产生HCG。用外援性HCG刺激黄体希望能产生更充足雌孕激素。强的松在保胎方面使用了很多年，许多专家学者也屡屡提到保胎使用强的松。但是我自认读书不少，却没有看到与听到哪位专家讲强的松保胎的原理与机制。但却看到过强的松有诱发畸形如唇腭裂的风险，只是目前保胎使用剂量很小，因此致畸风险不大。强的松的使用我认为和其运用于数种生殖抗体（抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗胚胎抗体等）的治疗历史有关。但目前生殖抗体的临床意义已被全盘否决，具体请参考我的文章《生殖抗体检测》。强的松保胎“我从未使用”，我对自己的保胎效果也颇为满意。阿司匹林，这个药物我“不推荐也不拒绝”。使用阿司匹林保胎一直是有争议的。因为一些具有高凝状态的疾病可以导致胚胎流产，阿司匹林的确可以预防血栓的形成，因此这就是它应用于保胎的原理。但是有些研究数据认为阿司匹林很难达到类似效果。统计孕期使用阿司匹林保胎成功的案例，也没有高于“未使用阿司匹林保胎成功”的案例。可参考：2014年8月，发表于医学顶级权威杂志《柳叶刀》中一篇名为“孕前服用低剂量阿司匹林的妊娠结果”的文章。文中明确指出“孕期低剂量使用阿司匹林与阴道出血增加有关，但与流产无关；有1~2次流产史的妇女自孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。”如果有兴趣这篇文章你可以从“百度学术”引擎中搜到，但是阅读全文是需要注册付费的，为了方便大家阅读，我把这篇文章下载了下来，有兴趣的朋友可以：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》低分子肝素火热应用于保胎也是近几年才有的事情，有些患者因为一些凝血异常指标出现后使用该药物，但我认为目前类似参考指标检测尚待规范与统一，且检测意义并不十分明确，即使治疗方案上也无一个科学统一的用药方案。更有甚者，建议怀孕后统统使用肝素保胎，我认为医务人员不应如此追名逐利（功利），一味的追求可能增加的保胎成功率。肝素虽目前没有资料显示有致畸效应，但也是源于有限的动物数据或人类数据。如若针对反复流产的患者大规模使用，无异于全民食用碘盐，安全性尚需斟酌。有些东西我们只是很难去证明对错，患者间交流媒介的增加，往往针对反复流产特殊群体、特殊心理状态，一些激进的理论和观点很容易在群体间传播。希望我们能冷静下来不要选择盲从。现在是14年，让我们5年后再看低分子肝素在复发性流产中的应用，我相信这个药会淡出人们的视线。任何学术文章和观点。都是我们对事物的认知过程。此文代表我的个人见解，仅供参考。对于激素检测“不准确性”的问题我也建议您没有必要太过纠结，自始如此，我写这些只是想开拓您的眼界。这篇文章的知识点很多，我想对于一个非专业人士来说，对这些的领悟需要时间。希望您能反复阅读，领悟其中的道理。祝您幸福。《出师表》女性怀孕未半而中道崩殂，今若三次，身心疲弊，此诚危急存亡之秋也。患者应不懈于内，诚宜开张圣听，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。 亲贤臣，远小人，此下腹所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此妊娠所以倾颓也。众患者每与臣论此事，未尝不叹息痛恨固，灵也。达芙通、安琪坦、补佳乐、黄体酮注射液，此悉贞良死节之臣，愿患者亲之信之，则小腹之隆，可计日而待也。臣本庸医，躬耕于生殖，苟全性命于体制，不求闻达于专家。若患者不以臣卑鄙，猥自枉屈，顾臣于诊室三之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许患者以驱驰。
张宁 2018-11-26阅读量2.1万
病请描述：秋冬季节是脑血管病的高发季节，在双11即将来临之际，顾医师整理了关于脑血管意外的双十一，11个症状，11个注意事项。 1.伸舌歪斜 如果在不经意间伸舌的时候，发现的舌头有偏斜，那么也要注意一下是不是有脑梗，脑梗塞的患者会出现伸舌歪斜。 2.口角流涎 如果在吃饭或者说话的时候不自主的流口水，又或者出现颜面部不对称，那么这个时候也应该要排除脑梗塞引起的面瘫。 3.言语不清 很多患者的家人听见患者说话口齿不清，大舌头，舌根发硬，那么在这种情况下应该要注意中风的可能，建议去医院做一下头颅的检查。 4.头痛 无明显诱因下出现头痛，部位不固定，阵发性、隐痛、胀痛，逐步转化为持续性疼痛，如果出现这样情况，在排除感冒、风寒等其它因素引起的头痛后，建议去医院做一个头颅的检查。 5.眩晕 很多患者会认为头晕可能是颈椎病或者是脑供血不足，如果持续性的头晕，尤其是出现了行走不稳、平衡功能障碍的时候，建议去医院做一个头颅的检查。 6.肢体麻木 很多颈椎病的患者或者腰椎不好的患者都会有肢体的麻木。如果麻木持续时间过长，甚至影响了肢体的力量。而且以单侧肢体持续性麻木为主，建议去医院做检查。 7.眼前蒙黑 突然一过性的眼前蒙黑，或者一只眼睛出现识物不清，看东西模糊，甚至出现重影。这也是提示可能脑血管有问题，建议去医院做一下头颅的检查。 8.饮食呛咳 呛咳是很常见的一个问题，如果频繁出现呛咳又伴有肢体活动不利的话，那么应该要排除一下脑梗塞，因为脑干的梗塞影响了吞咽，所以出现了饮水的呛咳，如果不及时治疗，很容易引起误吸，引发肺部感染。 9.精神欠振 有一些老年人突然出现精神欠振，哈气连天，不停的想睡觉，那也要注意一下脑梗塞的原因，因为脑部缺氧供血不足所导致的人精神不佳。 10.力量下降 有些老年人持物不稳，经常把东西掉在地上，可能他会认为是老年性震颤所引起的持物不稳，如果频繁出现这样的情况，而且以一侧肢体为主的话，也要排除一下中风的可能，因为血管堵塞影响了支配一侧肢体的神经，导致肌力下降。 11.视物不清 如果出现了视物不清，视物模糊，特别是重影的话，那么有可能是脑梗塞，可能影响了视神经，从而出现了视物不清和重影。 当然出现上述症状，不一定就是脑梗塞，脑供血不足，颈椎病也会出现头晕头痛，腰椎不好，也会出现肢体的麻木，用眼过度也会导致视物模糊和眼睛疲劳，饮食过快也会导致吞咽呛咳，但是出现症状，总是要加以重视，这样才能做到早期预防和早期干预。 对于干预顾医师给大家11个关键词 1.情绪：情绪的稳定不容易使血压波动，对预防脑梗塞有很大的帮助。 2.血压：血压对于脑梗塞的重要性不言而喻，保持一个稳定的血压，就能使大脑得到持续稳定的供血和供氧。 3.血糖：高血糖使血液当中的黏稠度增加，血液流动性下降容易形成斑块，也是脑梗塞和周围神经病变一个非常重要的危险因素。 4.血脂：高血脂使血液当中的垃圾增多，容易形成斑块、堵塞血管从而造成脑梗塞。 5.保暖：保暖，尤其是冬季的保暖，对于预防脑梗塞有很大的帮助。 6.劲动脉超声：可以检测血管内的垃圾（斑块），斑块分为硬斑和软斑，预防斑块对于脑梗塞非常重要。 7.头颅核磁共振：可以直观的反映脑梗塞和血管的情况。 8.心超：对于诊断心房颤动导致栓子脱落引起的脑栓塞，有重要意义。 9.他汀：目前脑梗塞最热门的药物，起到稳定斑块降血脂的作用。 10.饮食：合理的饮食对于预防脑梗塞意义非比寻常。 11.抗血小板：我们常用的阿司匹林就是最经典的抗血小板药物，也是预防脑梗塞最重要的药物。 希望这11个症状和11个关键词，能够让大家了解到脑梗塞、预防脑梗塞、远离脑梗塞。
顾超 2018-10-24阅读量1.1万
病请描述： 后纵韧带骨化症(Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是指后纵韧带异位骨化形成，压迫脊髓或神经根而出现脊髓损害及神经根刺激的症状,多发于颈椎，胸椎较少，鲜见于腰椎。流行病学调查显示，日本人颈椎OPLL的发生率较高，50岁以上人群的发生率约为3.2%～4%，而在韩国的发病率仅为0.6%。图1 颈椎后纵韧带骨化CT影像表现及示意图（图片引自网络）颈椎后纵韧带骨化进展非常缓慢，其间伴随着后纵韧带肥厚，只有当不断增生肥厚和骨化的后纵韧带挤压椎管超过了脊髓的避让空间，才会产生神经症状，这点不同于椎间盘突出而引发的“颈椎病”，因此，它常被称为颈椎的“静默杀手”，当出现轻微的创伤时即可导致颈脊髓损伤引起四肢瘫痪。那么，如何早期发现颈椎后纵韧带骨化症呢？研究表明，遗传因素或者基因突变、多态性改变等，可能会促进颈椎后纵韧带骨化的发生；其次，地域、种族和性别因素：亚洲、黄种人和男性都是高危因素；再者，高盐饮食、低动物蛋白摄入、稻米饮食及糖尿病患者易患病；还有，颈椎不稳、外伤或手术也是此病的高危因素；最后，骨代谢激素紊乱等，如甲状旁腺功能亢进症、弥漫性特发性骨肥厚症等。总之，OPLL是一种多因素共同致病的复杂疾病，其具体机制仍未明确。颈椎OPLL早期的表现与颈椎病相类似，比如：颈肩痛、上肢疼痛、麻木、行走不稳表现以及颈部弹响、头痛头晕、高血压等不典型症状。一旦怀疑患有颈椎OPLL，应立即去医院脊柱外科就诊，需要行颈椎X线、核磁共振（MRI）和CT检查，可以全面显示骨化物形态及脊髓受压状况，利于医生评估病情轻重及手术风险。图2 颈椎后纵韧带骨化CT及MRI影像可以显示骨化物形态及脊髓受压状况确诊颈椎OPLL后，少数患者需要立即手术，多数只需定期随访、避免外伤及减少可能致病的高危因素即可。同时密切关注神经功能变化，如果出现症状进行性加重，应及时就医进行重新评估。影像学检查显示严重的后纵韧带骨化造成椎管明显狭窄、脊髓高信号改变、OPLL相关症状及体征明显异常的患者，应该考虑进行手术治疗。如需手术治疗，建议至有OPLL外科治疗经验的脊柱外科医生就诊，因为目前对于手术时机、手术方式、术中风险及术后并发症还没有形成统一的意见。其手术风险比普通颈椎病要高，但是，也不能因为害怕手术而致延误病情，出现神经受损、肢体瘫痪，再进行手术效果均不佳。而且，主要风险以脑脊液漏、大出血为主，对于有经验的脊柱外科专业医生可以很好的控制风险，真正出现脊髓神经功能恶化或者瘫痪的几率不到1%。因此，在当前技术和工具条件下，大多数颈椎OPLL患者不应因手术恐惧心理而耽误治疗。对于前路手术还是后路手术治疗选择，可以通过下面的例子进行类比。假设椎管为一只鞋子，脊髓就像我们的脚，骨化的后纵韧带（蓝色）在鞋子的前方，前路手术就是把骨化块切除，恢复椎管的正常形态和容积；后路手术就是不处理鞋子前方的骨化块，通过后方延长鞋帮的长度，扩大鞋子的容积，使得脚可以后移，达到减压的目的（见图3）。图4为颈椎OPLL患者分别行前后路手术后的影像学表现。图3 颈椎管前后路减压示意图图4 前后路手术后的影像学表现颈椎OPLL患者术后的康复同普通的颈椎手术。由于术后椎管容积扩大，脊髓缓冲空间增多，因此，轻微外力即可产生严重神经损伤的危险基本解除。但是，术后一段时间（一般为3-4周，具体根据术者要求），还应该佩戴颈托保护，必要时需行头颈胸支具保护，以暂时稳定脊柱，等待骨性融合。外出和乘坐交通工具时需要佩戴颈托，在家卧床时可以摘去。侧卧、平卧均可，枕头以“一拳高”为宜，无需去枕平睡。近年来，随着对颈椎OPLL发病机制研究的逐步深入和基因检测、靶向治疗的发展，有望在不久的将来，可以对高危人群进行筛查，或者通过基因治疗达到避免发生OPLL，免除外科手术的痛苦，我们拭目以待！进一步内容请参照已发表文章：Peng Xu, Ce Wang, Hailong He, Guohua Xu and Xiaojian Ye. Spinal balance failure: A potential cause of spinal ligament ossification. Medical Hypotheses. 2011. 76(6): p. 908-10.（译注：脊柱失衡：脊柱韧带骨化形成的潜在因素）Hailong He★, Lingzhou Mao★, Peng Xu, Yanhai Xi, Ning Xu, Mingtao Xue, Jiangming Yu, Xiaojian Ye. Ossification of the posterior longitudinal ligament related genes identification using microarray gene expression profiling and bioinformatics analysis.Gene 533(2014)515-519.（译注：利用芯片基因表达谱和生物信息学分析筛选后纵韧带骨化相关基因）许鹏,叶晓健,许国华,余将明,朱云荣,陈德玉,张伟,何海龙.《周期性张应变对颈椎后纵韧带细胞形态及凋亡影响的体外研究》.中华医学杂志. 2011.91(11):786-789.许鹏,叶晓健,许国华,余将明,朱云荣,何海龙.《改良“贴壁法”培养颈椎后纵韧带骨化成纤维细胞》.脊柱外科杂志.2010.8(4):224-226.许鹏,何海龙,叶晓健.后纵韧带骨化症发病机制与非遗传因素.国际骨科学杂志.2011.32(1):11-13.许鹏,何海龙,叶晓健.机械应力刺激在脊柱韧带骨化发生中的作用.中华临床医师杂志（电子版）.2011.5(4):1075-1077.副主任医师 医学博士上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文4篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2018-08-21阅读量1.1万
病请描述：三伏天的太阳底下气温爆表，很多人都觉得太热了，会尽量想办法避开它。而有些大妈呢，却偏偏躺在滚烫的石头地上，认为自己是在做“石疗”，这样可以治病。这是真的吗？靠谱吗？为此，杭州西湖明珠频道明珠新闻栏目记者特地前来采访。完整视频地址如下：大妈们认为，太阳晒了之后石头变热了，这时石头就是至阳之物，通过太阳晒了之后，石头上就有了能量，阳虚、体寒的人与它接触之后，就能从石头之中吸收能量，这比按摩拔罐的效果还要好。这种说的神乎其神的“石疗”靠谱吗？但是，想一想，三伏天让你在大太阳底下晒一会，你能受的了吗？明珠新闻的实习记者就做了这样一个实验，看自己在太阳底下坐在石凳子上能承受多久，结果，不到一分钟，记者就觉得烫的不行了。 金涛教授认为， 老年人适当晒太阳， 能够促进钙的吸收，防止骨质疏松， 也可以疏通经络，增强阳气， 但是像这种大夏天的“石疗”， 不仅不能治病养生，反而可能会引病上身。 所谓的“石疗”其实就是医学中的热石疗法，用于热石疗法的按摩热石，经过特殊加热后，放置在人体的皮肤或经络上，因为热石具有大地的能量，作用于身体局部和整体系统，通过深层的热传导方式把热力源源不断地输入体内，再经由反射穴点的传导，对肌肉组织及关节具有激发调节功能。在进行身体按摩的同时，将按摩精油的主要成分扩散到皮下组织细胞，被身体充分吸收；将精油对身体的功效发挥到极致。 金涛教授提醒大家 “热石疗法”需要在医生的指导来进行 包括放置的位置都是有选择的 现在为大暑时节 温度很高 想通过这种“石疗”的方法来养生 可能会导致中暑 养生一定要讲究科学 不要盲目养生 大暑，一年中最热的节气。金涛教授提醒市民，时下这种天气，不宜吃太凉的食物，否则寒热相激，容易引起肠胃不适。 大暑前后10天左右，天气往往闷热、潮湿，人体感觉炎热。在这种天气下，人容易受各种疾病的困扰，如头晕、头痛、无力、腹泻、关节痛；小孩多见厌食症；一些人还容易突发心脏病、高血压等。 金涛教授提醒市民，大暑养生要注意以下几方面： 一是要注意避暑，尽量避免在中午从事室外活动。从事室外活动最好选择早晚较凉时分。如果不得不在中午从事室外活动，则要多喝凉水，但不宜多喝冰水；还应多喝解暑降温的凉茶、绿豆汤等。 二是要注意饮食卫生，不宜吃太热气的东西，如煎炸、油腻的食品不宜吃；冰冷的东西也应尽量少吃，尤其是冷饮。时下这种天气，人体内较热，一旦吃入过凉的食物，寒热相激，肠胃本身比较薄弱的人会出现呕吐、腹泻等症状。 三是要注意休息。时下暑性炎热，容易耗气，正常人都会觉得乏力，所以最好能够早休息，尽量不要熬夜。 在饮食上，最好以清淡营养为主，要保持蛋白量充足，多吃鸡肉、鸭肉、豆腐、鸽子肉等，这类食物益气健脾、开胃、利于消化；多吃冬瓜、芥菜、西瓜皮、叶子菜等；适当吃些消暑水果，如雪梨、山竹、西瓜等，但不能过量。 同时适宜多喝补气、消暑、开胃的汤，如马蹄、薏米、花旗参炖瘦肉或鸽子汤，加少量陈皮或生姜；多喝绿豆、红豆糖水，糖水中绿豆、红豆各半，加陈皮、生姜少许，冰糖适量。温补的东西则不宜多吃，如狗肉、羊肉、红参、鹿茸等，这些东西等到秋冬以后再吃更适宜，以免引发一些病症。 夏天时人们会因为天气炎热没有食欲，所以进食较少，但身体的消耗却不减少。所以，进入处暑，人们可以适当进补，但不宜“贴秋膘”，不宜盲目服用人参、鹿茸、阿胶等“大补”的补品。金涛教授认为：“中医养生提倡淡补，也就是饮食清淡，用‘淡’来养生。”因此，在大暑季节，人们的饮食存在一些误区，喜欢吃太凉的食物。其实，天气虽然炎热，但人的阳气普遍偏弱，因为消耗比较严重，所以最好吃甘凉清暑的食物，而不宜吃苦寒、大寒的食物。 金涛主任简介： 浙江省中医院主任中医师，教授，医学硕士，硕士生导师，资深膏方专家，世界中医药学会膏方分会常务理事，主持浙江省中医药学会金涛教授中医循证膏方工作室，杭州日报首届十大人气养生大咖，浙江省、杭州市多家电视台养生类栏目邀请专家。 从事临床工作多年，尤为擅长治疗内科疑难杂症，并长于中医养生调摄。在继承中医各家学说的基础上结合现代循证医学最新成果进行了诸多研究，创立了一整套独特有效的中医循证治疗方法，并独创了系列组方如衡宜系列方，解郁汤，抑忧养心汤，荷叶降脂汤及代谢综合征系列方。用以治疗多种疑难杂病，如免疫系统疾病（自身免疫病、干燥综合症、类风湿关节炎、自免性肝炎、自免性胰腺炎、慢性肾炎、溃疡性结肠炎、桥本甲状腺炎、白细胞减少症）及过敏性疾病（变应性哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎）；失眠，焦虑症，抑郁症；代谢综合征（肥胖，高脂血症，高血压，糖尿病）；考前综合征；中医肿瘤康复等。
金涛 2018-08-06阅读量4.8万
病请描述：几百名肺动脉高压患者在两年一次的肺动脉高压协会会议上提出了这个问题。肺动脉高压患者在外出旅游前必须进行完善的计划。每一位患者都应知道自己的体力限度，不要超越这个极限。一位肺动脉高压协会会员想参观具有异国风情的地方。她白天休息，在旅馆的大厅里听别人交谈，阅读关于金字塔以及其他景物的书籍，晚上召集家人吃饭和聚会。这样她就能预先知道了一半相关的知识。从而可以提前计划以免遗漏那些对她来说重要的事情。通常来说，攀登珠穆朗玛峰或者潜水运动等都会有很大困难。上海市肺科医院肺循环科姜蓉把你的旅游计划告诉你的肺动脉高压患者小组，他们能够给你提供建议，比如在飞行过程中和下了飞机后你是否需要供氧装置。医生同样会帮助你提前准备足够的医疗用品。如果你要进行一次长途旅行，至少需要一周的准备时间。Diane是一位地板专家（前面曾提到过她），在去飞机场前她用了大量时间准备，这样就不会慌慌张张。她检查了所有包裹并从汽车租赁公司租了一辆汽车。因为旅行需要超过一周的时间，为了防止以后使用前列环素，她要求健康服务公司把前列环素提前邮递过去，到国外时她就可以随身带着它从而避免在海关被耽搁。旅游提示·旅行前连续测几天血压。·带上足够的药品（包括可能的延期所需要的）。对于那些救命的药品，至少要放在两个地方（以防止一个被偷或丢失）。如果包裹需要托运，那么随身也要携带药品。·如果药物放在各自原装的瓶子里，有时会使你更容易通过海关。肺动脉高压医生写的处方能帮助你更容易从海关和安全检查站那里取回你的供氧装置、药物和医疗用品（如针管）。一定要求你的医生写明药物用法和用量。随身携带药品很容易引起海关注意。·在旅游前通知医生并留下联系方式。可能的话，可以问他是否认识当地医院的医生以便发生紧急情况时能去联系他。·带上有关你的病情和治疗的资料，以防你要去看一位陌生的医生。·参加团队旅行，可能的话最好其中有人知道你的病情、用药以及你的医生的姓名和联系方式。·戴上你的医疗信息手镯。·需要吸氧的患者要上吸氧管。·包裹要轻便，清淡饮食，防止脱水。·旅游过程中排队时，如果医生说长时间在队列中站立将对你有害，你可以要求到对列的前面去。·如果你要乘飞机去墨西哥城。应提前请求准备一辆轮椅。那里海波高、海关队伍长，这些可能会给你带来麻烦。据说乘座轮椅可以很快通过海关。事实上，不论你计划到哪个海拔高度较高的地方旅行都可能需要氧气。否则你会觉得身体不舒服并且可能加重病情。·按照推荐进行疫苗接种，之前比须询问医生以确保它们不和你服用的药物发生反应。·不要因为无法避免的耽搁、他人的粗蛮以及其他的小麻烦而心烦意乱。应激能使肺动脉高压病情加重。例如，有些城市里到处可见抽烟的人。远离那些抽烟的人，不要费力去向他们解释抽烟对心脏和肺会有多大的危害。旅行应该携带一个泵药装置如果你应用前列环素，要提前计划和安排好药物的冷藏保存问题。在制定一份备份计划以前先不要动身或者和目的地提前联系。如果旅行要延长，让药物供应商提前把药物邮递过去。如果你应用前列环素或者其他需要泵入的药物，应该携带泵药装置以备用，包括泵药器。带上装置的使用说明并在上面标明你所用药物的剂量、浓度以及医疗服务公司的电话号码，注意不要将泵关掉。使用前列环素的患者旅行时应该挟带一个小的冰箱以储存提前混合好的前列环素。一定要把药物、泵药装置随身携带而不要放在行李箱中携带。如果去国外旅行应该提前明确是否当地法律禁止挟带药物入境或者是否需要特别的文件。你可以和航空公司、旅游公司等联系以了解是否需要特别的要求或手续才能被允许应用这类药物。航空旅行航空旅行会令患者非常不适。肺动脉高压患者向航空公司提出过各种各样的抱怨，包括很难找到轮椅、氧气供应以及足够的空间。（一位航空公司代理人员告诉Amanda她还没有病到需要那些有较大空间坐位的程度，因为那是为需要特别帮助的人准备的。）航空旅行唯一的优势是不适的症状通常不会持续很久。应该提前考虑到你对氧气的需要。询问医生是否需要吸氧。（通常即使是医生也很难回答这个问题。他/她可能需要知道你将乘坐那一类飞机、多少乘客以及是否机长会通过减少新鲜空气流动来节约燃料。）许多患者能不用吸氧而安全的乘坐商业飞机。如果医生建议你在飞行过程中需要吸氧，应该事先让空行人员知道此事。航空公司可能会限制每一航班中需要吸氧的乘客数。到达机舱门口时告诉乘务员你已经预定了氧气。你会经常发现他们没有准备，如果这样乘务员会让其他人员去取氧气。提前询问航空公司是否航班能准时起飞。提前到达机场留出空余时间以免有情况发生。可以带一本书或者填字游戏并且确定不让自己心烦意乱。飞机内空气稀薄。据说喷气机飞行到6,000～8,000英尺（又说为5000～7000英尺）时舱内压力会增加，而它们通常的飞行高度是35,000～45,000英尺。这意味着此高度的氧气含量大约仅为海平面水平的25～40％。考虑到你病情的需要，记住飞机内的空气通常是陈旧而污秽的。FAA1964年制定的对机舱内空气压力的标准要求并非基于任何原理，当时并没有为儿童和那些有心肺疾患的患者提供足够的保护。要警惕乘坐飞机时出现缺氧的症状。轻度缺氧的感觉就像宿醉：头痛、气急、头晕、食欲下降、恶心、呕吐。严重缺氧的症状可参阅第三章。大多数患者在飞行途中短时间缺氧都不会产生很大影响，但是穿越海岸飞行途中血氧饱和度如果低于87％可能对患者有害。应该保守一点。如果你不知怎么做，可以到商店里买一个运动式血氧监测仪。把监测仪套在手指上很快就能显示你的脉搏和血氧饱和度（参阅第四章中的图片）。这个小东西需要花费395美元，仅有2个唇膏那么大。所有飞机都载有一两罐氧气，以便紧急情况出现时备用。你预定的氧气是专门提供的。航班可能会要求你预先支付来回飞行所需的氧气，使用信用卡你可以提前预留氧气。这存在很大的争议（要确保如果没有乘坐飞机，能取回你的费用）。航空公司会寄给你一张标有“特别装置”的机票（不要忘记带上它）。如果你要在飞机场支付吸氧的费用，要留出额外的时间并支付全程所需的费用。要确保你能收到全程支付吸氧的收据。寻找一个有经验的乘务员，年轻人可能不知道氧气供应的程序。通过荷枪安检人员。一位曾经四处旅游的肺动脉高压协会成员说她带着泵药装置通过机场安检人员比通过海关更难（包括以色列海关）。即使坐在轮椅里，患者通常看起来病的没有那么重。1998年Barbie从达拉斯会议返回家时就遇到了麻烦，机场安全警卫对她挟带的冰箱产生怀疑并要求她把泵药装置给他们看。最后他们把她带去见安全处长。Barbie的航班将在20分钟内起飞。她又被留了下来，她所有的行李和挟带的物品都要被检查以除外有爆炸物。当所有物品通过一个特别的检查装置后，安检人员离开并对她放行了。尽管是一场虚惊，回家后她还是把经历写进了她的书中。（Barbie，这位安检人员看起来并不算重的患者，不久后死于肺动脉高压。）患者应该带上医生的信笺，里面详细的解释泵药装置的情况以及关闭它可能出现生命危险。向安检人员出示健康服务公司提供的急救卡，同时标明电话号码以便他们可以进行查询。飞机内污染的空气。新型的飞机对其内部一半的空气进行再循环。根据1998年8月的一份消费者调查报告，波音757对大部分空气进行再循环，监测器显示其内部二氧化碳浓度最高。而波音747－400的机舱中二氧化碳浓度最低。（杂志并没有拿出足够的样本以具备统计学上的准确性，这份调查现在有点过时了。）二氧化碳是我们呼出的气体，当然它没有毒性，像一氧化碳一样，它能占据肺内的空间而没有任何益处。当飞机在地面时，因为过滤器和再循环系统没有完全运行，其内部的空气可能是最差的。这时你可能需要供氧装置。2002年由加利福尼亚大学进行的一项研究发现20％的乘客在进行2小时的飞行后会患感冒。研究者认为原因并不是机舱内空气再循环，而是乘客登机时挤在一起。（研究者建议经常洗手。）大的航空公司通常有HEPA滤过器除去某些细菌。但是很多种病毒，例如感冒病毒，通常会通过人群中手和手之间的接触得以传播。吃东西前坚持用湿毛巾或酒精乳胶清洗双手。飞机乘务员联盟和肺动脉高压患者一样正努力争取更好的机舱内空气条件。该组织很多年来一直抱怨航空公司总是不去修理过滤器。国家科学院也同意他们的“确实存在问题”的观点。科学院认为需要对此进行更多的监测，同时也提出目前的资料提示环境因素，包括空气污染，似乎与机舱内乘务员和乘客出现的急慢性健康问题有关。根据科学院的观点，机场通风系统差到连“促进”感染传播的可能性都没有。机场空气里含有的很多污染物令科学院感到忧虑：臭氧。仅仅新的机场有清除它的装置，臭氧能刺激肺并减少肺容量。飞机飞行时机舱内臭氧的浓度会更高。一氧化碳。飞机内没有监测到一氧化碳，当通气系统不能正常工作时它的浓度会升高。即使是低浓度的一氧化碳也会引起头痛和头晕。杀虫剂。目前在美国飞机机舱内已经不再喷洒这种对乘客和乘务员身体有害的毒性化学物质，但是有些国家仍在使用。烟雾。如果暴露在来自机油、水压液体和冷凝剂的烟雾中可能对身体有害。另外机舱内的空气过于干燥，这使得呼吸道变得干燥而不容易过滤细菌。所以要多喝水（可能你不得不为此穿过坐椅到洗手间去，但走动一下能帮助防止下肢血栓形成）。仍然有许多国外的航线允许乘客吸烟，不要乘坐这些航班。如果避免不了，就应用供氧装置，并且一定不要坐在吸烟者旁边。乘务员应该会知道吸烟的危险性。（过去曾有过先例，美国大法院曾判决奥林匹克航空公司应对一名哮喘患者的死亡负责，因为乘务员一再拒绝为他更换座位从而远离吸烟者。这个拒绝最终制造了一起事故。）丹佛：岩石山区。飞行中途你可能不想在一个海波较高的地方如丹佛做长时间停留，因为航空公司在飞机降落后不再提供氧气。丹佛空气中的氧含量比海平面大约少20％。如果因故你被留在丹佛，尽量搜集可能的氧气供应，但不要指望这个。想要吸氧，他们可能会让你和许多九十多岁的人坐在一起等。预约的时候，一定要告诉他们如果没有供氧你不能在丹佛长时间停留。即使你并不需要轮椅，你也可以要求一辆以便四处行走。这项服务是免费的。航空公司牟取暴力的行为。1997年，James Stoller医生和他的研究小组（克立夫兰临床医学中心）对33个美国和国际航空公司的飞行中供氧情况做过调查。各个公司在具体实践中差别很大。76％的航空公司说他们将提供氧气，但大多数公司需要提前48～72小时通知他们（其中SAS公司更需要提前一个月来通知他们）。这样就需要医生提供的某种形式的证明。几乎所有的美国航空公司都提供医用氧气，但是美国西部航空，西南航空，中西部航空以及空中之路航空公司仍然顽固拒绝提供。许多短途飞行也拒绝供氧（螺旋桨飞机中就很少供氧）。所有航线都提供吸氧用的鼻导管。当你想选择其他非标准的2～4升／分钟氧气流量时，各个航空公司可提供的选择之间差别非常大。你和医生都要指明你需要多大的氧气流量。各个航空公司之间收费差别也很大，所以你需要四处打听一下价钱。有六个航空公司是免费提供氧气的，它们是荷兰皇家航空，中国航空公司，阿联酋航空公司，墨西哥航空公司，沙特阿拉伯航空公司，SAS和南美航空公司。美国的飞机都不免费提供氧气。和“美国残疾行为法”平级的航空公司准入法规存在一个漏洞，它竟然允许美国的航空公司可以不提供额外的氧气（许多律师认为这是不合法的；保存好你吸氧费用的收据，你将可以得到报销）。即使提供氧气，不管是袋装的还是瓶装的，收费也都非常高。如果在某个中转中心停留时，吸氧的费用会加倍。本书作者跨地区飞行去参加肺动脉高压协会会议，结果吸氧费用甚至超过了机票的价格。由于使用不同的定价系统，Stoller医生等人计算了“标准旅行”的花费大约是1500美元，所谓“标准旅行”是指中间不停顿、总共6小时的来回全程飞行以及2升／分钟的吸氧流量。美国国内航空标准旅行的花费是100～200美元之间，而洲际飞行花费会更多。考虑到价格上涨的因素，所以Stoller医生的调查只是大概的估计。如果飞机着陆后你仍然需要氧气，将花费更多的费用。并且要在相关的保健机构处提前登记预约。飞行中的吸氧不属于医疗保险或其他形式的保险。对此抱怨呼声很高，并且大家都希望直线飞行。即使你不需要吸氧，也应该联合起来抵制航空公司不提供氧气。可以给参议员和其他代表写信。加入到其他残疾人员组织和肺动脉高压协会中，并和他们一起为了改变这项规定而进行游说，以便在飞行途中更容易获得氧气供应。国家吸氧患者协会（www.homeoxygen.org）就是这样的一个团体。其他还有美国呼吸护理协会（www.aarc.org）等。如果应用自己的供氧罐会如何？鉴于安全和反恐怖主义的原因，规定不允许乘客自行携带氧气容器。有的航空公司可以托运正确包装并明确标记的空的氧气罐。目前正有一场运动准备让航空公司同意乘客使用新型的电池操控的便携式供氧装置。而且这项努力已经取得了部分的成果：许多航空公司已经作出改变允许乘客使用自己的供氧装置。（美国航空公司告诉作者这是他们的政策。）但是仍存在一个问题，通常飞机上没有地方插电源。所以当电池没电时就麻烦了。（飞机座椅旁边不能插电源给供氧器的电池充电，你可以用笔记本电脑的插槽。许多飞机前面的座位有供电脑用的7伏特的电源插口，但是供氧装置至少需要12伏特。但是飞机上一定还有电源接口以供其他医疗设备应用。）美国航空公司在2004年5月的检查后发现他们不能允许乘客应用个人供氧装置，西南航空公司同样如此。航空公司坚持这是一个安全问题。因为大量的压缩气体储存在装置的气缸内无疑存在很大的危险。因为规定经常改变，旅行前先打电话问清楚。一直以来航空公司都对恐怖袭击异常敏感。或许因为氧气容易燃烧，所以很容易把氧气罐改装成某种武器。Abigail在参加完弟弟的葬礼后要飞回家去，并预订了氧气。航空公司仅让她和另一位强壮的小伙子提前登机，并安排他们坐在一起。“你只是来这个城市游览吗？”他一坐下就问道。过了很久后，其他人开始登机。飞机发动机开始启动后又停止了。Abigail被要求带着行李从飞机上下来。她按他们说的做了，并且在登机通道里被仔细的搜查了一遍。最后她窘迫的回到了靠近窗户的座位旁。临座的人站起来让她过去，这时她从他松开的夹克里看到了一枚类似警察徽章的东西。飞机路过Abigail的弟弟死亡的医院的时候，她开始抽泣。坐在她旁边的小伙子很好奇为什么她会如此悲伤。结果遭到了Abigail的当面斥责。路地旅行患者也可以考虑乘坐火车旅行，美国铁路客运公司允许乘客自行携带吸氧装置。他们还提供轮椅。此外铁路运输还有卧铺车厢、餐车、电影车厢、儿童以及休闲车厢，还有电脑端口。火车上没人会要求你取下遮蔽物，并且沿途还可以观赏美丽的风景。乘车旅行可以携带氧气。Margie在海拔高的地方需要吸氧，她订 购了一个很大的氧气罐并把它拴在四轮驱动卡车的后面。她和女儿开始了在岩石山区为期10天的探险旅程。Margie从氧气罐中灌了一个便携的氧气瓶，这样她就不必只在卡车周围的范围内活动。当她们遭遇森林火灾时，尽管烟雾很重以至于仅能看见很短的一段路，Margie和她女儿都能呼吸到纯净的氧气。（木材燃烧散发的烟能加重肺动脉高压，所以不要在森林火灾现场周围走动。）尽管许多肺动脉高压患者在象盐湖城和丹佛等海拔高的地区能够生活的很好，但是因为其他患者没有适应这里的条件，稀薄的空气将消耗掉他们的体力。Carol和Lisa从平地到达拉斯维加斯（海拔仅有2300英尺）后就遇到了麻烦。如果你没有大的气罐，提前把所需要的氧气邮递到目的地旅馆里或者飞机场或者其他地方。当地的供氧公司可以为你作出上述安排，也可以和你要去的其他城市的供氧公司联系。
姜蓉 2018-08-06阅读量9061
病请描述：姜蓉 同济大学附属上海市肺科医院肺循环科肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特点的临床、病理生理综合征。既可以是多种疾病进展过程中必经的阶段，又可以是独立存在的一种疾病。5型磷酸二酯酶抑制剂已广泛应用于肺动脉高压的治疗中。本文旨在介绍5型磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压的国内外最新研究进展。上海市肺科医院肺循环科姜蓉概述目前在哺乳动物中已克隆出21种磷酸二酯酶（PDE）基因，归纳为11大类磷酸二酯酶基因家族。这些基因家族结构相似，但功能各异。PDE酶主要功能在于切割水解细胞内的第二信使cAMP或/和cGMP ，导致其水平下降，继而使其下游蛋白激酶G（PKG）活性减弱，从而调控各种生物学效应。磷酸二酯酶-5-抑制剂，主要用于勃起功能障碍和肺动脉高压的治疗。目前已经上市的有：西地那非（Sildenafil，Viagra，Pfizer 1998）、他达拉非（Tadalafil，Cialis，Lilly 2003）和伐地那非（Vardenafil，Levitra，Bayer 2003）等等。 PDE-5抑制剂的作用机制：NO/cGMP信号通路组织中NO，又称内皮舒张因子（EDRF），主要通过NO合成酶（NOS）衍生而来。生成的NO激活可溶性的鸟嘌呤环化酶，再使GTP转化为cGMP，cGMP又激活PKG，继而钾通道开放以及细胞内钙离子水平降低，导致平滑肌舒张。而PDE-5可使cGMP水解为GMP，从而降低胞内cGMP水平，使平滑肌舒张作用减弱。这就是NO/cGMP信号通路。与其它组织如心肌组织相比，PDE-5在肺组织中的表达和活性明显增高。因此抑制PDE-5的药物将有助于改善肺循环阻力，同时对心肌影响较小。与体循环血管相比，肺循环血管PDE-5表达显著增高，因此PDE-5抑制剂更加选择性作用肺循环血管。 5型磷酸二酯酶在治疗PAH中的地位按ACCP（American College of Chest Physicians）治疗指南，确诊PAH患者首先要做急性血管反应试验以评价其对血管舒张剂的反应。急性血管反应试验阳性的患者，一线治疗首选应用钙离子拮抗剂（CCB），硝苯地平和氨氯地平可考虑用于心动过缓的患者、地尔硫卓可考虑用于心动过快的患者、维拉帕米因其副性肌力作用应予避免应用。根据2009年欧洲肺动脉高压指南，如果CCB反应不理想，对于WHO功能II、III和IV级患者，推荐应用其他血管扩张剂。美国心脏学会和美国心脏病学会的2009年联合专家-意见共识建议，将西地那非或内皮素受体拮抗剂作为肺动脉高压的一线疗法，其中肺动脉高压为WHO I 级，有功能II级 或早期III 级病变。对于患WHO IV级病变的患者，应启用肠外类前列素治疗，因为这些药物可改善患者不用这类药物时的不良短期转归。西地那非的药效动力学和药代动力学口服西地那非生物利用度为40%。 达峰浓度时间为30-120min，平均为60min。高脂肪饮食可降低西地那非吸收率、延迟达峰浓度时间以及降低峰浓度。因此建议提前30-60min应用，同时尤其不要在暴食暴饮后应用。西地那非的清除以肝代谢为主，主要通过细胞色素P450 3A4（主要途径）和2C9（次要途径）途径，生成一种有活性的代谢产物N-去甲基化物，后者被进一步的代谢。N-去甲基代谢产物具有与西地那非相似的PDE选择性，在体外，它对PDE-5的作用强度约为西地那非的59%。西地那非及其代谢产物的半衰期约为4h。西地那非及其代谢产物均大约有96%与血浆蛋白结合。蛋白结合率与其药物总浓度无关。口服或静脉给药后，西地那非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄（约为口服剂量的80%），一小部分从尿中排泄（约为口服剂量的13%）。细胞色素P450 3A4和2C9的抑制剂包括葡萄柚、西米替丁、红霉素、酮康唑、伊曲康唑等，与西地那非合用时可能会导致其代谢下降而血浆浓度升高，因此要调整用药剂量。年龄65岁以上、肝功能损害、重度肾功能损害均会导致血浆西地那非水平升高，注意用药时要调整剂量。西地那非的临床试验有关西地那非的临床试验研究大概归纳为三大类：第一类，单纯评价单剂西地那非用药前后的血流动力学参数变化，结果显示西地那非应用后显著改善平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）或肺血管阻力指数（PVRI）以及心输出量/心脏指数（CO/CI），且改善程度与用药剂量（12.5-50mg）存在正相关性。西地那非对动脉血氧分压和血氧饱和度无影响。与伐地那非和他达拉非相比，西地那非显著改善氧合，提示西地那非有改善通气/血流比值的作用。单剂口服西地那非联合NO、吸入用伊洛前列素（iloprost）、依前列醇（epoprostenol）可改善血流动力学参数，其降低mPAP和PVR/PVRI作用较NO强，但较吸入用伊洛前列素及依前列醇弱。其肺血管选择性不及NO，但较伊洛前列素、伊前列醇强。西地那非改善血流动力学参数持续时间较NO强，但改善CO/CI作用与NO相当。第二类评价多剂西地那非的治疗效果。有研究表明，与安慰剂比较，西地那非显著改善患者CI、显著提高患者的运动时间、显著改善呼吸困难和乏力症状，而降低肺动脉收缩压、情感功能得分低无统计学意义，对体循环血压影响不大。西地那非50 mg bid和100mg bid组间差异无统计学意义。第三类，评价单药西地那非长期治疗PAH患者的效果。我中心近期的一个临床研究表明，肺动脉高压患者服用西地那非1年后，6分钟步行距离、WHO功能分级、血流动力学参数（右房压、肺动脉压力、CI、PVR）及血氧饱和度明显改善，无严重不良反应。K-M分析服用西地那非1年后的生存率明显高于预期生存率（94.7%vs 63.3%；P=0.03）。西地那非联合传统治疗时可提高中国PAH患者的活动耐量、血流动力学参数和生存率。我中心近期临床研究表明，艾森曼格综合症患儿服用西地那非1年后，活动耐量、动脉血氧饱和度和血流动力学参数可得以改善，且耐受性好。6分钟步行距离较基线增加56米([42, 69], p<0.0001)，血氧饱和度增加2.4% ([1.8% , 2.9%], p<0.0001)，平均肺动脉压力和肺血管阻力指数分别下降4.7 mm Hg ([-7.5, -1.9,] p=0.001)和 474 dyn×s×cm(-5)×m(2) ([-634, -314], p<0.0001)[4]。西地那非的不良反应众多西地那非治疗PAH患者的临床试验均显示其有较好的耐受性，少见报道患者因为严重的不良反应而停止用药。文献报道其最常见的不良反应有头痛、恶心、轻微腹部不适、面红、眩晕、后背痛、指/趾端麻木、暂时性的视觉障碍、严重的低血压、面部水肿并气促、寒战、肢端水肿（同时合并周身不适和鼻粘膜充血）等等。而在西地那非治疗勃起功能异常的患者中较常见不良反应如阴茎异常勃起、中风、其他心血管事件等等，均未在西地那非治疗PAH患者中出现。迄今未见报道因为西地那非治疗PAH而出现死亡的病例。尽管临床试验中未见报道西地那非治疗PAH患者会出现呼吸功能的失代偿，但动物实验结果显示西地那非治疗PAH有可能使通气/血流比值进一步失调。因此，在PAH合并严重的肺部疾病的患者应用西地那非治疗要格外小心。伐地那非治疗肺动脉高压的临床研究伐地那非是三种5型磷酸二酯酶抑制剂中起效最快的，达峰浓度时间为40-45min。因其价格比前列环素类药物及内皮素受体拮抗剂甚至西地那非便宜，因此其临床应用前景尤为引人注目。伐地那非的推荐使用剂量为5mg qd，根据临床症状2w或4w后改为5mg bid维持治疗。 一项短期随机前瞻性试验发现，伐地那非对血氧改善不明显。和西地那非相比，伐地那非引起小肺血管阻力（periperial pulmonary resistence，PVR）和体循环阻力（systemic vascular resistance，SVR）降低，但PVR/SVR比例并未改变，说明伐地那非对肺循环的选择性小。Aizawa K的研究发现长期服用伐地那非治疗可改善肺动脉高压病人血流动力学状态。维持3个月剂量的伐地那非（5 mg bid或5 mg tid）显示PVR/SVR比例降低20.7％，而SVR没有降低。血浆BNP水平3月后也显著降低。初步证明长期口服伐地那非治疗肺动脉高压可能是安全有效的。我们中心研究结果显示，伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、WHO心功能分级和肺血流动力学参数，6分钟步行距离在治疗3个月内即明显改善，并持续稳定至少一年以上。伐地那非耐受性良好，长期服用伐地那非的肺血管选择性明显：PVR/SVR下降13.2%（P=0.006），治疗费用相对低廉。超声心动图发现右室内径和估测肺动脉收缩压显著降低，5 mg qd和5 mg bid治疗患者各项临床和血流动力学指标差异不显著[7] 。经美国FDA批准，我们中心进行一项评价伐地那非治疗肺动脉高压疗效性和安全性的研究（Evaluation研究）。该试验是全球第一个伐地那非治疗肺动脉高压的随机双盲安慰剂对照临床试验，评价治疗前后的生化和血流动力学指标的变化。研究表明，小剂量盐酸伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、心功能分级、心肺循环血流动力学指标，减少因右心衰加重而导致住院或死亡事件的发生[8]。伐地那非的不良反应 肺动脉高压患者服用伐地那非后可出现潮热、颜面潮红，头痛、头晕、鼻塞、视觉异常如眼压增高等。减量或停药后症状可自行消退。他达拉非的药效动力学他达拉非吸收迅速，达峰浓度时间为75-90min，最大中位时间是2h，T1/2为17.5h。相对于短效的西地那非，长效他达拉非可增加患者顺应性，以使治疗效果最大化。健康成年人中，他达拉非与时间和剂量似乎成直线相关的，其血浆浓度基本上与剂量成正比。他达拉非似乎没有任何食物效应。同波生坦和安贝生坦一样，他达拉非主要在肝脏经CYP3A4途径代谢。分布容积为中度（63L），有94%与血浆蛋白结合。波生坦与他达拉非联用，可导致他达拉非血浆浓度下降42%，但波生坦的血浆浓度改变不明显。西地那非和波生坦联用，波生坦的生物利用度升高50%，而西地那非的生物利用度下降63%。然而，在健康志愿者中未见他达拉非和安贝生坦之间药代动力学的报道。其它与他达拉非作用的药物包括α阻滞剂、降压药、避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、酮康唑和硝酸酯类。他达拉非是一种强大长效可逆的PDE-5抑制剂，可以显著增加NO水平和扩张肺血管。有研究证明，他达拉非一天服用10mg和20mg是安全和耐受的，无严重的负性事件。FDA于2009年6月批准长效PDE-5抑制剂他达拉非用于肺动脉高压患者的治疗。Tsai BM用离体大鼠肺动脉研究三种类型PDE-5抑制剂对缺氧性肺血管收缩和肺动脉细胞因子表达的影响。结果显示，西地那非、伐地那非和他达那非均可引起肺动脉舒张和抑制去氧肾上腺素诱导的肺动脉收缩，呈剂量依赖性，但只有他达那非抑制低氧相关性肺动脉收缩和减弱低氧诱导的肺动脉TNF-a和IL-1b的表达，其作用机制仍待于进一步研究。Rashid M研究他达那非对慢性低压缺氧相关性肺高压大鼠的影响。结果显示，他达拉非部分而氮氧化物完全逆转低压低氧诱导的氧化应激。他达拉非和氮氧化物可大大降低肺炎症和TNF-a水平。然而，他达那非对炎症的作用比氮氧化物更明显。他达那非具有除外血管扩张外还具有抗氧化、抗炎症反应等其它作用。PHIRST试验是他达拉非第一个大规模的临床研究。入选年龄在12岁以上，包括特发性、家族性、减肥药相关性、结缔组织病相关性、HIV感染和先天性心脏病（包括房间隔缺失静息动脉血氧饱和度＞88%或室间隔缺损/动脉导管未闭手术修补术后至少1年）相关性肺动脉高压的肺动脉高压。405名未接受靶治疗或基础治疗为波生坦的患者（约占53%）随机接受安慰剂或他达拉非2.5mg，10mg，20mg，40mg，qd治疗16周。研究表明：1. 他达拉非40mg qd组提高六分钟步行距离、改善临床恶化时间、临床恶化发生率和生活质量有统计学意义，但WHO功能分级无明显改善。2. 单独服用他达拉非40mg qd组，心功能改善占37.8%（p=0.03），然而，联合服用波生坦组，心功能改变无统计学意义。3. 服用他达拉非20mg和40mg组mPAP和PVR较安慰剂组改善，但血压改变无意义，服用他达拉非40mg组改善CI具有统计学意义。同SUPER研究一样，PHIRST试验几乎在有WHO II级和III级病变的患者中，对他达拉非的使用进行了检验。目前尚未明确这些药物是否对有I级和IV级病变的患者有益。EMEA仅批准西地那非用于有III级病变的患者，而FDA没有按照WHO的分级来限制其批准使用的范围。长效5型磷酸二酯酶抑制剂他达那非可以明显改善活动耐量及延缓临床恶化时间(相对危险度降低68%；P = 0.038)，但目前无他达那非、西地那非及伐地那非相比较的证据，且缺乏长期服药研究结果[13]。他达拉非的不良反应在PHIRST试验中，剂量为40mg的他达拉非的最常见不良反应，与剂量为20mg西地那非的不良反应相似。他达拉非所有的试验剂量（2.5mg，10mg，20mg，40mg）均耐受良好。主要副反应包括恶心、呕吐、视网膜动脉闭塞、呼吸困难、阴茎勃起异常、食道静脉曲张破裂、低血压、组织细胞增生症、头痛和药物过敏。 不确定领域在对5型磷酸二酯酶抑制剂没有充分疗效反应的病人，治疗方案是换用另一种药物，或者尝试联合治疗，还有待进一步的进行临床研究。有关联合治疗的现有资料有限。短期试验显示，西地那非加吸入性依洛前列素的联合疗法，在肺血管扩张方面有相加作用。小规模的非盲法研究表明，西地那非（50mg，po，tid）联合曲罗尼尔、依前列醇或吸入性依洛前列素是安全的，而且似乎是有益处相加作用。西地那非与波生坦联合应用可以引发额外的血流动力学效果，他达那非与安立生坦联用可以协同缓解内皮素诱导的大鼠肺血管痉挛，但其它5-型磷酸二酯酶抑制剂与内皮素受体拮抗剂联合应用缺乏数据的支持。迄今已知的临床试验都为时短暂，并且，大多数研究的终点中未包括生存指标。将非盲研究中的生存资料与存档历史数据中的生存资料进行比较，不能代替真正的生存研究。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.1万
病请描述：肺动脉高压患者日常注意事项留意观察并记录自己的用药、饮食、活动、睡眠、心情等日常情况和其他身体不适，对日后身体状况及治疗效果的评价等极具参考价值。某些药物会影响血压及脉搏，所以应养成每日测量血压、脉搏并完整记录的习惯。特别是出现头晕等不适时，更应测量血压。定期身体检查，有利于尽早掌握病情的发展情况：每月测一次6分钟步行距离，每6个月复查一次心电图、超声心动图和血液生化，每12个月复查右心导管检查。按时使用药物按医嘱使用药物，切勿自行停药或调整药物剂量，以免加重病情。注射流感疫苗建议每年10~11月，经医师评估后，给予注射流感疫苗，避免因流感引起的肺炎或其他严重的病情恶化，建议在第一时间做好预防措施，避免感冒的发生。其他注意事项计划旅游、怀孕、手术、拔牙或需要使用其他药物时，请联系您的主治医师。避免温泉，洗澡以温水为佳，勿使用过冷或过热的水，减少身体的刺激。保持心情愉悦，饮食均衡，睡眠充足，避免压力过大的工作。勿提重物以防用力屏气造成的心脏负荷加重。体重过重会增加心脏负担，因此维持适宜体重，可以让心脏收缩功能更游刃有余，活动也较不费力，所以最好每日测量体重。上海市肺科医院肺循环科姜蓉
姜蓉 2018-08-06阅读量8247