病请描述： 肩关节是人体自由度最大的关节，肩关节疼痛的原因复杂，临床上常需要不同的体格检查，来分辨各种不同的病因和损伤。 本文为临床查体中篇，和上篇一起介绍肩关节撞击综合症相关的8个临床查体试验，而下篇则侧重于肩关节肌群的检查。 （6）Jobe恐惧－再复位试验 1989年Jobe描述了这一组合试验，来区分原发撞击征和因微小的前方不稳引发的继发撞击征。患者仰卧位，上肢90°外展位，外旋产生撞击引发疼痛。对肱骨头向后直接施加压力，使其复位于关节盂内，此时，原发性撞击征患者疼痛不会改变，而肩关节不稳（半脱位）和继发性撞击征患者疼痛可以缓解，继发撞击征患者肱骨头维持在还原位，能忍受最大外旋。此试验的评估可以推断，90°外展和90°外旋位的疼痛可由多种原因引起，可因向后的直接力量而减小。 （7）Speed试验 1966年Crenshaw和kilgore描述了由Speed 贡献的这一试验。Speed试验是肩关节前曲90 °，肘关节伸直和前臂旋后。给前臂一抵抗阻力，阳性结果会在肱二头肌沟产生疼痛。关节镜分析结果是肱二头肌腱炎和上盂唇前后损伤。Bennett发现此试验的敏感性是90%, 特异性14%。阳性预测值是23%, 阴性预测值是83%。但2005年一项研究表明，敏感性38% , 特异性83%, 阳性预测值是 81%, 阴性预测值是43%。 （8）Yergason征 Yergason于1931年描述了旋后征。肘关节屈曲90°，前臂旋前，患者企图用前臂旋后来对杭检查者施予患者腕部的力量。疼痛位于肱二头肌沟提示肱二头肌长头腱鞘炎。Yergason注意到部分或是完全性冈上肌腱损伤时此试验为阴性。 Park等对552例患者评估了以上8种撞击试验，并且确认如果Hawkins-Kennedy征， 疼痛弧，冈下肌 (Jobe )试验是阳性，患者有撞击征的可能性超过95% ; 如果3种试验都是阴性的，撞击征的可能性小于24%。 内容参考：坎贝尔骨科手术学（Campbell’s Operative Orthopedics），第12版，第5卷，原著作者S. Terry Canale James H. Beaty，主译：王岩，蔡谞；人民军医出版社
王华 2022-09-06阅读量2712
病请描述：肩关节是人体自由度最大的关节，肩关节疼痛的原因复杂，临床上常需要不同的体格检查，来分辨各种不同的病因和损伤。 我们将临床查体分上，中，下篇，介绍14种主要的肩关节临床查体方式。 （1）Neer 撞击征和撞击试验 1972年Neer首先描述了撞击试验，患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患侧肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。这个动作在撞击损伤的各个时期都会引起疼痛。当然，在肩关其他情况也可以产生疼痛，如粘连性关节囊炎，骨性关节炎、钙化性肌炎，还有骨损伤。Neer也用肩峰下注射利多卡因治疗撞击征，如为撞击征引起的疼痛，经常可减轻或是消失，但如疼痛是由其它原因引起的（钙化性肌腱炎），则没有缓解。有研究揭示肩峰下滑囊炎和肩袖疾病撞击征敏感性分别为75% 和88%, 特异性分别是 48% 和 51%，阳性率分别是 36% 和 40%, 阴性率分别是83%和89%。然而， 25%的Bankart 损伤患者， 46%的SLAP 损伤患者， 69%的肩锁关节炎患者，此试验均为阳性。 (2) Hawkins-Kenned y试验 Hawkins和Kennedy在1980年描述了他们的试验，作为对Neer试验的补充， 但是他们同时也认为其可靠性不如Neer试验。该试验前曲肱骨头到90 °,并且强制内旋肩关节。这个动作是让大结节进一步在喙肩韧带下再现撞击痛。MacDonald等报道对于滑囊炎敏惑性为92%，肩袖疾病为 88%, 特异性分别是 44%和43%。 阳性预测值分别是39%和37%, 阴性预测值分别是93 . 1% 和90%。 然而，31%的Bankart损伤患者，69%的SLAP损伤患者，94%的肩锁关节炎患者此试验为阳性。 （3）Jobe试验 1983年Jobe描述了“岗上肌试验”，此试验是将肩外展90°后前曲30°，内旋，目的是使大拇指向下。肌肉抗阻力试验表明冈上肌力量减弱和不足，由于肩袖撞击征引起损伤或是疼病。 （4）内旋抗阻负荷试验 Zaslav描达了一个试验来区分内撞击征和经典的出口撞击征。试验方法：患者取坐位，检查者站在患者后面。患者上肢在冠状位置于 90 °外展位，约80 °外旋位。检查者人为地使受试者等长肌肉外旋试验，并与同样位置的内旋比较。如果患者在外旋位肌肉力量增强，在内旋位时肌肉力呈减弱，那么这个试验是阳性。阳性内旋抗阻试验表明为内撞击征。阴性试验（外旋位更弱）表明为经典的出口撞击征。Zaslav报道敏感性88%, 特异性96%, 阳性预测值是88%,阴性预测值是94%。所有受试者已经筛选，然而由于之前的Neer撞击试验为阳性，其结果为撞击综合症病人而非不明确的肩关节异常。 （5）Gerber喙突下撞击试验 Gerber试验是用来确认肩袖与喙突之间的撞击。动作与Hawkins Kennedy撞击试验相似。上肢前屈90°，经过身体横向内收10--20°使小结节与喙突相接触，如有疼痛提示喙突下撞击征。 内容参考：坎贝尔骨科手术学（Campbell’s Operative Orthopedics），第12版，第5卷，原著作者S. Terry Canale James H. Beaty，主译：王岩，蔡谞；人民军医出版社
王华 2022-09-04阅读量2793
病请描述： 大家听说过肩峰撞击综合征吗？仅从名称上看，你可能会疑惑，是肩膀被人撞了吗？肩峰撞击是撞到哪里了吗？还是肩关节自己会撞自己？感觉会痛吗？今天我就来给大家介绍一下这个喜欢发脾气的“朋友”——肩峰撞击综合征。肩峰撞击综合征又称肩关节撞击综合征(Impingement Syndrome of the Shoulder)，这一概念是由Neer CS于1972年首先提出。是肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一。 先说他住在哪里吧，他的小“房子”在肩关节上方的间隙里，是一个小阁楼，平时我们可以用手摸到它，略微的凹陷，小阁楼的房顶还有个好听的名字叫肩峰。当我们肩关节上举时，肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间反复摩擦，撞击，导致肩峰下组织炎症退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍。 年轻的运动员和中年人，如经常做上举运动、游泳，打棒球、网球，或者是建筑工、油漆工等，比较喜欢他。因为做这些动作，很容易损伤肩关节，也就会影响他的小阁楼，时间久了之后，它的“房子”会产生变化，这个时候要小心了，他会开始闹脾气了。 早期，他可能只是闹闹小脾气，在你活动肩膀的时候，会感到轻微的疼痛，也不会引起的你注意。过段时间后，你发现上举、拿重物或是打网球时疼痛更加明显了。如果你还是不注意，继续运动，继续对他的小房子造成影响时，他可就会不客气了，这时候你要小心奥，他会很生气，开始又哭又闹，这时你会感受到肩膀越来越疼而不敢活动上肢，上肢的力气也明显减小，到了晚上肩膀也会开始疼痛，睡眠翻身时经常会疼醒，特别是在你被动前屈上举上肢时，你的肩膀会明显疼痛，有时候你能听到明显的碎裂声，有时候还会有绞索感。Neer征：患者坐位，肘伸直，手指朝下，检查者一手固定患者肩胛骨，一手使患肢前屈90°，使大结节与喙肩韧带及肩峰前缘撞击，出现疼痛为阳性。Hawkins撞击试验：患者站立，肩外展90°，检查者内旋患者肩关节，运动时感疼痛为试验阳性。 要是在早期，这位“朋友”成功引起了你的注意，你可以通过保守治疗的方法，缓解他的情绪，如注意休息、冰敷、局部封闭及增强肌力的训练。这些方法对他都是非常有效的。 如果你没能及时注意到他，也不要担心，你可以来医院寻求医生叔叔的帮助，在我们的老朋友肩关节镜的帮助下，重新修理他的小房子，他就会开心了，就不会再闹小情绪，我们的肩膀就不再疼痛了。 若是你的肩膀也有不舒服，不要默默忍受，来找我吧，我很乐意帮助你，让你重新拥有一个灵活的肩膀。（陈婉伦供稿，部分图片内容来自网络。）
程千 2022-01-23阅读量9623
病请描述：首先早孕出血主要原因①孕卵植入性出血：胚胎着床和种植在子宫腔的过程中可能伴随滋养细胞侵袭后的子宫蜕膜小血管破裂，表现为早孕期少量的阴道流血，这种出血不用担心，通过休息可以缓解，一段时间后会自行停止。②流产：早孕出血最常见的原因是先兆性流产。可能由于精子和卵子自身的缺陷，胚胎本身质量有问题，胚胎停育异常；或由于免疫因素，母胎间免疫失衡；或黄体功能不全，子宫内膜得不到正常比例的雌孕激素支持，出现蜕膜剥脱出血。③异位妊娠：早孕出血另一指征是异位妊娠。孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，也称“宫外孕”。特别是输卵管妊娠，管腔破裂，出血会很急，对孕妇有较大危险性，严重者在短时间内大量失血休克，甚至死亡，需要及时迅速处理。④ 妇科疾病：各种阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉等原因也会引起孕时期少量的阴道出血，这种出血也不用担心，可通过妇科检查，辅助化验检查排除，可酌情选用对胎儿无损害的药物治疗。⑤外在因素：妊娠早期是一个不稳定的阶段，周边的不良环境、居住条件差、工作压力大、不良的生活习惯或强烈应激（如手术、直接撞击腹部、性生活过频）等多种因素也是导致孕妇早孕出血常见原因，甚至发生流产。 孕早孕出血处理措施：① 试管婴儿在胚胎移植后医生会给予足够的黄体酮类药物如地屈孕酮、雪诺酮来支持胚胎的着床和发育，若上厕所后发现少量血迹请也不要太过担心了。②如果阴道点滴状出血未超过平时月经量，且已确认宫内妊娠的，孕妈妈们定期复诊，观察胚胎在宫内的发育情况即可，不必太过惊慌。③ 若出现阴道流血越来越多的现象或伴随腹痛，就要赶紧去医院了，去医院就诊明确出血的原因，听从医生的专业处理。若流产不可避免，孕妈妈要正确对待，不要太过伤心难过。 在孕早期的流产很大因素是胚胎自身发育异常所致。这是一个优胜劣汰的自然过程。换句本身质量好、着床位置正确的受精卵，就算你历经百般挫折，也依然会茁壮成长；本身质量不好有缺陷的受精卵，即使在温室中精心呵护，也经历不了风吹雨打，时间长了还是会自然而然地被淘汰掉(这里指的是早孕期的胚胎)。④ 因此，对医生而言早孕期并不提倡一味保胎的。保胎原则是要查清出血原因，排除其他因素，在确定胚胎能存活的情况下进行保胎。 若胚胎发育异常，再多的药也是无用功,即使勉强安胎，可能也会造成严重的不良后果，胎儿后期发育存在重大缺陷的风险也大大增加。⑤尽量避免外力因素对孕妇的影响 在怀孕初期，孕妈妈们常因为不适应自身状况的改变，遗忘自身怀孕的事实，仍然做如跑步、登高等剧烈运动，这些事在怀孕初期很容易使子宫受伤，造成孕早期流血甚至流产。
钟秀芳 2020-12-11阅读量1.1万
病请描述： 关节镜技术的发展是众多医学先驱对微创理念执着追求的结果，这场始于 1921 年的关节外科的革命，已成为与关节置换术并列的 20 世纪骨科领域重大进步。相对于膝关节，肘关节独特的解剖以及邻近多个血管神经结构，让肘关节镜更富挑战性。 随着手术技术发展、临床经验积累、手术体位和手术入路的改进，肘关节镜手术的危险程度大大降低，手术指征不断扩展，严重并发症并不多见，使得运用肘关节镜进行检查及治疗已被普遍接受并趋于成熟。我们下面来看看 2018AAOS 会场关于肘关节镜，我们能学到什么。 1. 手术体位 想要安全开展肘关节镜，方便操作的体位很关键。目前有俯卧位，侧卧位及仰卧位三种体位。 俯卧位的优势在于： （1）手臂和肩关节位置稳定，方便术者操作； （2）肘关节后间室的视野清晰； （3）不需要牵引； （4）当需要切开手术时，转换容易。 而气道管理难度增加是它的不足之处。 患者关节外展上使用侧卧位，同俯卧位相比： （1）侧卧位时肘关节固定更牢靠且更有利于操作； （2）大大减少了对病人胸腹部挤压，提高对手术的耐受力，使气道的管理更容易。 但是侧卧位需要手臂支撑架，而且增加了进入前方间室的难度，转化为开放手术也不太容易。 而仰卧位摆放容易，中转开放也容易，能顺利进入前方间室，缺点在于需要牵引架，肘关节固定不牢靠，后方间室操作不方便。 无论采用哪种体位都需具体问题具体分析，术前做好评估，初步拟定手术的流程、要处理的病变，然后选好体位，在根据术中情况而改变，以保证手术成功率及疗效。 2. 手术入路 选择合适入路对简化手术操作、防止并发症的发生就显得尤为重要。入路选择和组合与关节镜外科医生对解剖熟悉度、病变部位的准确判断及可能发生情况的预知是密不可分的。 目前常用的肘关节镜入路有 14 种之多，但前内侧、前外侧和后侧人路是仰卧位时较常用的入路；俯卧位时较常用的入路是近端内外侧、中外侧和后正中入路。 前外侧入路是仰卧体位的标准人路，应用较为成熟。近端前外侧入路离桡神经距离远、视野范围大、操作灵活，为外侧入路中较为满意的入路。 近端前内侧入路位于肱骨内上髁近端 2 cm，内侧肌间隙前方 2 cm，该穿刺点组织较疏松且远离尺神经（肱骨内上髁后方），可探查外侧间室及部分前室，能清晰的可视化肘关节外侧解剖结构，完成对肱骨小头、桡骨小头及前、外侧关节囊的观察。 后侧入路有很多，主要用于后侧间室探查与清理，注意不要跨过中线，以免伤到尺神经。后侧入路和软点一样可作为注水通道，作为注水通道时与软点相比液体渗漏少，关节持续膨胀效果满意；镜子操作方便，能够清除的观察肘关节后间室病变并处理。故即可作为常规注水点，又是安全可靠的后间室病变处理通路。 外侧入路（软组织点）该位置浅，距关节囊近，能准确定位穿刺建立门户通路，关节内 镜子操作较容易，配合后正中人路能满意的观察后外间室，不足点为观察前间室范围有限，故不做常规入路通道，但常规作为关节膨胀的注水点和观察后间室时的辅助通路。 肘关节内侧有尺神经通过，而正中神经和肱血管在肘内前部，桡神经在肘外侧。安全小技巧： （1） 术前做好解剖标志，反复触摸尺神经，必要时可暴露； （2）保持肘关节屈曲 90 度位，此时神经松弛，且远离进镜点，安全性高。术前可以先注入 20-40 ml 生理盐水； （3）减少肿胀，使用止血带，前臂捆扎保护。 3. 手术适应症 肘关节镜被应用于关节病以来，优势不断扩大，备受关节外科医生青睐。临床应用主要包括诊断和治疗。目前肘关节镜可以解决的病症包括： （1）肘关节诊断性镜检； （2）滑膜炎症行滑膜清理术； （3）肘关节游离体； （4）肘关节剥脱性骨软骨炎； （5）肘关节挛缩与纤维性强直； （6）肘关节关节撞击； （7）肱骨外上髁炎； （8）肘关节骨折； （9）肘关节不稳。 综上所述，肘关节镜应用范围越来越广，并已经成为一种安全、有效的手术方式。然而，肘关节镜术仍是一种要求术者具有丰富镜下操作经验及局部解剖知识的手术，只有严格遵守操作规范，注重手术细节，才能最大限度的避免并发症的发生。
储小兵 2020-08-06阅读量1.0万
病请描述： 三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘（腕三角纤维软骨），半月板同系物，掌侧和背侧远尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘深层，尺侧关节囊，尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维，二层在桡骨附着处汇合。浅层部分包绕关节盘，止于尺骨茎突，但没有一个界限清楚的止点。深层部分的掌侧和背侧纤维在近止点附近汇聚相互交错形成一个联合腱，止于尺骨茎突基底凹陷部位，此处也是尺头韧带的尺骨附着点。这一组复合结构在解剖上融合，但功能不同。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮TFCC的主要功能有（1）桡骨远端关节面的尺侧延伸，覆盖尺骨头；（2）传导尺腕关节间的轴向应力，吸收部分负荷；（3）形成桡骨、尺骨远端牢固的弹性连接，提供旋转稳定性；（4）对腕关节尺侧部提供支撑。TFCC复杂的解剖和多重的功能，使其易于遭受外伤和出现退变。腕三角纤维软骨又称腕关节盘，是位于尺骨和三角骨之间的纤维软骨，呈三角形。三角形的较厚的尖端借纤维组织附着于尺骨茎突桡侧及其基底小窝，三角纤维软骨较薄的底附着于桡骨远端的尺骨切迹，与桡骨远端关节面相平行，成为桡腕关节尺侧的一部分。三角纤维软骨掌背侧与腕关节囊及桡尺远侧关节的掌背韧带紧密相连。腕关节盘横隔于桡尺远侧关节与桡腕关节之间，而将此两关节腔完全隔开。为增强关节的滑动性并防止在回旋时的损伤，有囊状隐窝借以缓冲。三角纤维软骨是腕关节尺侧的缓冲垫，是桡尺远侧关节的主要稳定结构，也是TFCC中最薄弱也最容易发生损伤的一部分。关节盘的组织结构是纤维软骨，为了适应多方位的压力，关节盘由紧密交织的胶原纤维所组成，中央部分没有血供。什么情况下容易发生TFCC损伤？TFCC损伤可在摔倒手撑地时发生，此时腕关节在伸腕、旋前的位置受到轴向应力。其他损伤机制包括较大的旋转暴力或牵张暴力造成损伤。其他常见致伤原因包括：（1）网球、高尔夫球、羽毛球等运动者手腕尺侧受力和快速扭转活动；（2）车祸中司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力；（3）与人扭打过程中手腕受到暴力；（4）提重物不慎或手腕用力不当时扭伤。由于TFCC结构深藏于尺腕关节较小的空间内，受伤后的当时的疼痛和肿胀症状不一定会特别明显，病人通常误认为只是普通的手腕扭伤，常延误就诊和治疗伤。摔倒手撑地的损伤常合并桡骨远端骨折等其他症状更明显的损伤，TFCC的损伤也容易在初次就诊时被忽略或遗漏。TFCC可以分为哪些类型？三角纤维软骨复合体损伤最常用的分型是Palmer分型。该分型分为创伤性（I型）及退变性（II型）损伤，对治疗有指导意义，因此理解Palmer分型非常重要。Ⅰ型急性、创伤性损伤根据其损伤部位不同分为四个亚型。ⅠA型损伤是近桡骨的水平撕裂，一般从背侧到掌侧，距桡骨附着部2〜3mm;指中央无血供区损伤，通常不能直接修复；ⅠB型（尺侧撕脱）是指TFCC自尺侧附着点的撕脱，有时会合并尺骨茎突骨折；ⅠC型（尺侧远端）是指损伤累及TFCC掌侧附着部位或尺腕关节远侧韧带，可以被修复；ⅠD型（桡侧撕脱）的损伤位置在TFCC桡侧附着点，可合并或不合并桡骨乙状切迹骨折。Ⅱ型退化性TFCC损伤均累及中央部分，并依据有无TFCC穿孔、月骨及尺骨软骨软化、月三角韧带损伤及退化性桡腕关节炎的存在分为A到E五期。A. 关节盘变薄；B. 关节盘变薄，骨软骨软化；C. 关节盘撕裂，骨软骨软化；D. 关节盘撕裂，骨软骨软化，月三角韧带部分撕裂；E.关节盘撕裂，骨软骨软化，月三角韧带撕裂，桡尺远侧关节炎症。这些病理变化多继发于尺骨撞击，一般来讲，Ⅱ型损伤不能通过外科手术修复。TFCC创伤性和退化性损伤无法根据症状区分。不管何种原因，腕关节旋前或旋后时增加应力都可以导致的腕关节尺侧疼痛。因此，Palmer分型是根据损伤的病因，而不是根据症状分型。实际上，Ⅰ型损伤多因过伸位摔伤或腕关节旋前和\或尺偏时的突然应力造成，而Ⅱ型损伤的病史多为隐匿慢性的，没有急性的创伤病史。根据TFCC损伤时间进行分型，急性损伤指损伤时间距修复时间小于三个月，与健侧对比，可以恢复80%以上的握力及关节的活动度，其预后优于亚急性（三个月到一年）和慢性损伤（一年以上）。TFCC亚急性损伤还可以直接修复，但一般力量会减退。偶尔慢性损伤也可以修复，但结果与急性损伤相比不满意，估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关，慢性损伤通常需要尺骨短缩和/或TFCC清创。TFCC损伤有哪些表现？急性创伤型患者，往往有前臂旋前位跌倒，腕背伸或者腕尺侧直接撞击的病史。患者常因腕部尺侧疼痛、腕无力或腕关节弹响就诊。这是由于前臂旋转时，破裂的纤维软骨瓣被挤压于尺骨头和月骨或三角骨之间。TFCC损伤的症状通常包括腕尺侧弥漫、深在的疼痛或酸胀不适，有时有烧灼感，一般向背侧放射，很少向掌侧放射。疼痛也可以在用力抓握物体时诱发，从而导致握力减弱。这些症状在腕尺偏，腕过伸位用力和前臂用力旋转时加重。患者常诉做旋转手腕的动作时出现手腕尺侧的疼痛，从而难以完成拧毛巾、开车和使用勺子等动作。很多患者会出现用力撑床或撑椅子扶手起立时手腕尺侧疼痛，但该症状并不是特异性的诊断指标。体检时患者肘置于桌上，手指向天花板，前臂旋转中立位，医生面对病人。急性TFCC损伤患者可有腕尺侧肿胀，TFCC和尺骨远端区域有压痛点，腕部轴向加压尺偏可诱发疼痛，前臂被动旋转时常有弹响声。稳定桡骨，被动活动尺骨，如果相对于桡骨尺骨前后滑移度增大，表明远尺桡关节（DRUJ）不稳定。要在前臂旋前和旋后位检查远尺桡关节的稳定性，并检查尺骨头的钢琴键征（piano key sign）(尺骨头突出，提示TFCC 的桡尺韧带部分有明显的撕裂损伤)是否阳性。如果合并月三角韧带撕裂，可伴月三角间隙压痛及月三角剪切试验阳性。腕关节的桡侧也应检査，以排除舟月韧带损伤。TFCC损伤应该做哪些检查明确诊断？影像学检査首先可以从X线平片开始，应包括X线平片、前臂旋转中立位时后前位和侧位片，在后前位上可以观察尺侧变异情况，月骨和远端尺骨是否有关节病改变，月三角间隙是否正常，DRUJ是否有退变性关节病。骨折必须予以排除，特别是尺骨茎突和远端桡骨的月骨凹处的骨折。X 线、CT 仅能显示尺桡骨阳性或阴性变异，骨折或骨质坏等有一定的诊断价值，而不能反映关节盘及其周围韧带、软组织的损伤情况。MＲI检查因为对肌肉、韧带等软组织，及软骨均有良好的显示价值，随着敏感性、特异性和准确性的提高，近年来核磁共振成像（MRI）已经成为诊断TFCC主要手段。但MRI诊断局限性TFCC损伤的有效性仍然有赖于影像质量的提高和读片者的经验。总的来说，当需要进行切开或腕关节镜手术前，MRI检查可为手术医生提供一些必要的有价值的信息。目前认为腕关节镜是诊断腕部尺侧疼痛的金标准，其基本指征是经保守治疗失败，持续腕部疼痛和功能障碍。在关节镜下检查，可以更加准确的诊断撕裂的类型和严重程度。这种微创技术允许在强光和放大的条件下直接观察软骨盘，也可以通过探针探查软骨盘的张力。关节镜还同时具有诊断和治疗的功能，不可修复和退变性的TFCC损伤可以进行清创，而可修复的损伤可以同时修复。TFCC可以怎么进行治疗？治疗TFCC损伤的方法很多，需采取何种治疗取决于下列因素：是否存在腕关节疼痛（包括损伤引起的机械性刺激或滑膜炎导致的持续性关节疼痛），是否伴发骨折或骨折畸形愈合，以及是否存在远尺桡关节不稳定。如果病人病史和检查都提示TFCC损伤，X线检查正常，临床上没有不稳定的证据，急性期可以用长臂石膏或支具固定4-6周。偶尔也可以应用物理治疗。若经过固定后症状没有缓解，则需要进一步的检查，如核磁共振成像及关节镜。 保守治疗2-3个月无效的TFCC损伤有进行关节镜手术的指征。另一个手术指征是远尺桡关节不稳定。如果病人存在放射学或临床上的不稳定，应该考虑早期进行关节镜检查评估，并进行修复。手术治疗的方式取决于损伤的类型。总的说来，对于创伤性中央型损伤，如果损伤未累及掌背侧韧带，不会影响TFCC的功能，关节镜下清创可获得不错的治疗效果。对于TFCC外周部撕裂，可在关节镜下进行修复。如果合并尺腕撞击的因素，需同时进行手术处理。对于退变性TFCC损伤，多继发于尺骨撞击，一般来讲，这类损伤不能通过外科手术修复TFCC本身的损伤，但可通过对退变的原因进行处理而获得不错的疗效。现在的手术治疗方法包括尺骨短缩，关节镜下或切开wafer手术，对退化TFCC、软化软骨、撕裂的韧带、关节囊瘢痕及滑膜清创。如果只进行了关节镜下TFCC清创手术，术后一般不需要进行制动。如果进行了关节镜下TFCC的修复，术后需佩戴腕关节中立位肘上支具制动4-6周。6周后，开始循序渐进的被动关节活动练习和轻柔的主动力量训练，约10－12周后逐渐恢复日常活动，一般6个月后逐渐恢复体育活动。TFCC损伤的治疗效果怎么样？关节镜的应用改变了TFCC损伤治疗的现状及结果，腕关节尺侧疼痛，即使是较少见的ⅠC型损伤，也可以在关节镜的辅助下得到有效治疗。手术瘢痕小，术后需要制动的时间短，可以使患者有机会较早恢复工作。急性TFCC损伤指损伤时间距修复时间小于三个月，与健侧对比，很多情况可以有机会恢复80%以上的握力及关节的活动度，其预后优于亚急性（三个月到一年）和慢性损伤（一年以上）。TFCC亚急性损伤有时还可以直接修复，但一般力量会减退。很少的情况慢性损伤也可以修复，但结果与急性损伤相比不满意，估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关。因此，对于慢性损伤，通常需要进行尺骨短缩和/或TFCC清创，如果合并有症状的慢性远尺桡关节不稳定，一些患者还需进行远尺桡韧带的重建。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢刘波、周祖彬、万梦楠、米琨等人的分享！附注：图文部分来自网络，如涉及版权问题，请及时私信联系，图片版权归原作者所有。
沈炜亮 2019-12-12阅读量2.7万
病请描述： 髋关节撞击综合征在骨科门诊比较常见，这种疾病以往不被认识，许多患者辗转多个医院也不能获得诊断，误诊为股骨头坏死的不在少数。近几年，随着国外的报道，国内的医生才逐渐对这个疾病有所了解。 髋关节撞击综合征（FAI）的定义：2003年由Ganz教授等提出，因为髋关节解剖结构异常而引发股骨近端与髋臼间发生撞击，导致髋关节盂唇和关节软骨的退变，从而引起髋关节慢性疼痛，最终发展为髋关节骨关节炎。 FAI好发于喜爱运动的青壮年，有些职业如建筑工、泥瓦工、修理工等需要蹲位工作的也好发。主要症状表现为：髋关节疼痛、关节活动受限、关节卡别感、关节弹响。许多患者疼痛轻微，发展缓慢，有些到了50、60岁才疼痛难忍，此时，关节退变明显，不得不采取人工关节置换手术。 1、X线、CT上发现了FAI征象，但没有症状，需要处理吗？ 影像学上FAI的阳性率有20%，运动员更是高达60%~80%，影像学上的FAI是否一定会发展为骨关节炎，现在还没有定论，因此对于无症状的影像学FAI进行预防性手术不被推荐。 某些运动与凸轮形FAI的发生关系密切，特别是曲棍球、足球、橄榄球等运动。在足球运动员，α角增大是腹股沟疼痛的唯一的独立预测因素，与软骨分离和盂唇损伤有关。 钳形FAI很难被定义，尽管有影像学上的一些特征，如：髋臼前方过度覆盖、髋臼内陷、髋臼内突、髋臼后倾、异常CE角和髋臼指数、坐骨棘征、交叉征、后壁征等。但至今没有相关的国际诊断标准，所以影像学征象不能作为手术的依据。 FAI的影像检查 2、有症状的FAI应及时处理 疼痛初始、较轻微的患者，应该停止诱发症状的运动和工作，可以进行一些保守治疗如服用非甾体类消炎药、理疗、中药治疗等。如果症状持续不改善，就需要及时的手术治疗。3、选择髋关节镜手术还是选择髋关节外科脱位技术，还是前路小切口技术？ 选择何种手术方式与FAI的类型、严重程度以及术者的技术掌握度有关。多数FAI首选髋关节镜治疗，髋关节镜微创，出血少，恢复快，但对术者技术要求较高，所以患者需要找到技术熟练的医生实施手术。 髋关节外科脱位技术难度不高，基本上可以解决除髋臼严重后倾以外的几乎所有FAI。凸轮形FAI病变范围扩大到头颈交界后外侧，Perthes病、头骺滑脱后遗畸形引起的撞击不适用髋关节镜治疗。髋臼突出及外侧CE角>40°的髋臼过度覆盖也不适用髋关节镜治疗。 髋关节前路小切口手术，不能处理髋臼侧的病变，如去除钳形增生骨赘、修补盂唇，所以仅限于少数股骨颈侧单纯的凸轮形FAI。 4、手术并发症和疗效如何？ 并发症少见，早期的技术不熟练会增加并发症的发生率。髋臼边缘修整避免过度，切除1mm约减少2.4°的CE角，切除4~5mm以上就可能造成医源性髋关节不稳。头颈部的过度修整成形会发生股骨颈骨折，肥胖、女性、50岁以上是危险因素。关节镜下进行头颈交界部成形需要行关节囊切开，现有的证据表明手术结束时缝合关节囊可以明显减少关节不稳。 FAI有盂唇损伤时，修补或者移植的结果比单纯切除或者清理要好。FAI髋臼软骨在前上部位常常有损伤，如果不处理，继发炎症会进一步损害整个髋臼软骨。小的软骨损伤清理后使用微骨折技术，较大的损伤如果软骨有掀起但稳定，可以重新复位固定，如果不稳定，去除软骨后应用软骨修复技术处理。 手术治疗早期疗效都非常好，但长期疗效与患者的年龄有关，有文献报告一般40岁以下的患者可以获得痊愈，病程长短和关节退变程度也直接影响手术疗效。目前的标准是关节间隙＞2mm，代表关节软骨比较正常，手术后的中远期效果良好。所以对有症状FAI患者，早期诊断和治疗可以提高远期疗效。
储小兵 2019-10-26阅读量1.5万
病请描述：门诊上经常遇见不明原因的髋关节疼痛和髋关节存在积液的病人，被误诊为骨关节炎和股骨头坏死用药治疗甚至接受了人工关节置换手术，实际上这是一种被称为“髋关节撞击综合征”的疾病。在欧美发达国家很常见，大概是因为运动偏好的缘故。 “髋关节撞击综合征”多见于中年及经常运动的青年，临床上主要表现为髋部疼痛及活动受限，例如下蹲、抬腿等动作，致病原因有两个方面：1、髋关节骨性发育缺陷；2、喜欢运动。有三种分型：凸轮型、钳夹型、混合型。因为髋关节的自身频繁撞击导致盂唇和关节软骨受伤，如果没有及时诊断和处理将会演变为骨关节炎，最后需要做人工关节置换手术。 “髋关节撞击综合征”通过有经验的医生仔细检查和拍摄X线、CT和磁共振能够获得诊断，及时对增生的股骨头颈和髋臼进行修整成形和关节盂唇的修补，可以避免将来换人工关节。而且手术效果非常好，短期内就能解除疼痛和活动受限。 目前，“髋关节撞击综合征”主要通过外科脱位技术、髋关节镜、前路小切口进行手术治疗，具体方式根据疾病类型、严重程度和医生的手术经验来选择。 髋关节撞击征的典型X线征象 56岁男性，双髋关节撞击征，右侧疼痛较重准备手术，术前CT显示枪柄畸形 术后畸形矫正，术中盂唇也一起修复 术后1月来门诊复查，可自行行走，髋关节活动范围增大，疼痛已消失 一例58岁男性，钳形撞击，右侧手术 术后钳形消失，CE角恢复正常，病人疼痛缓解明显 1例77岁男性，左髋疼痛，其他医院诊断骨关节炎，要求换关节，在我院明确诊断左髋撞击综合征，右髋股骨头坏死，不痛。左髋手术。 术后撞击区已修整成形，撕裂盂唇也修复，病人术后2月已完全恢复正常，保髋成功了，避免了人工关节置换术！
储小兵 2019-01-22阅读量1.7万
病请描述：随着人口老龄化与锻炼人群的增多，肩袖损伤的发病率在中国逐年升高。肩袖对于肩关节的稳定性与正常活动有着至关重要的作用，肩袖损伤给患者带来痛苦，影响患者的生存质量。特别是巨大肩袖损伤，因其往往伴有肩袖肌力减弱、肩峰撞击征、肌腱回缩，甚至是肌肉萎缩伴脂肪浸渍，可引起严重病变以及功能不良，如喙肩弓丧失并伴肩关节不稳定、肱骨头脱出等，这是一种潜在的具有破坏性的临床病变。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武肩袖肌群由冈上肌、肩胛下肌、冈下肌及小圆肌组成，肌腱起于肩胛骨、止于肱骨大小结节及部分肱骨外侧颈部，在肱骨头解剖颈处形成袖套状，又称腱袖或旋转袖。肩袖具有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展上臂的作用，对盂肱关节的稳定和活动作用很大，并维持上臂各种姿势和完成各种运动机能。肩袖在肩关节活动中具有易伤的解剖弱点，腱袖及其止点处经常处在被紧张牵拉的状态，尤其是冈上肌肌腱被夹在肱骨与肩峰两个骨性结构之间，外展转肩时极易被磨损，使其成为肩部运动中最易损伤的部位。肩袖损伤是常见的中老年肩关节疾患，是引起肩痛和冻结肩的主要原因，损伤部位往往是冈上肌腱在距肱骨大结节止点1cm处。大多数巨大肩袖撕裂为后上部撕裂，该部位撕裂通常涉及肩胛下肌和冈下肌，伴或不伴有小圆肌撕裂；而前上部撕裂通常涉及冈上肌和肩胛下肌，可伴有肱二头肌近端肌腱断裂。肩袖损伤在中国人群中发病率比较高，特别是中老年人。肩袖肌肉与相关肌腱肌力形成机制对于肩袖疾病（包括肩袖撕裂、腱膜炎等）的病因分析具有密切的联系，同时，肩袖肌力是肩关节触点压力形成的主要因素，对肩袖（冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌）进行基于人体工程学的生物力学分析，对初期预防肩袖疾病、肩袖疾病的保守治疗与肩袖手术后康复训练都具有十分重要的指导意义。肩袖损伤常见分类有Ellman分类以及Cofield分类，前者是按照损伤程度，将撕裂范围分为：Ⅰ度，撕裂小于3mm (小于25%肌腱撕裂)；Ⅱ度，3~6mm (25-50%肌腱撕裂)；Ⅲ度，撕裂大于6mm (大于50%肌腱撕裂)。后者将肩袖损伤按照裂口前后径大小定义为：1、小撕裂，裂口前后径小于1cm；2、中度撕裂，裂口的前后径1-3cm；3、大撕裂，裂口前后径为3-5cm；4、巨大撕裂，裂口前后径大于5cm。对于巨大肩袖撕裂(MRCT)的定义，现在一般将至少有2根肌腱断裂。根据不同撕裂部位对患肩主动运动的影响，Collin等进一步将巨大肩袖撕裂划分为5类：A类，冈上肌和肩胛下肌上侧撕裂；B类，冈上肌和肩胛下肌完全撕裂；C类，冈上肌、肩胛下肌上侧、冈下肌撕裂；D类，冈上肌和冈下肌撕裂；E类，冈上肌、冈下肌和小圆肌撕裂。在治疗巨大肩袖损伤的方案选择上，包括非手术治疗方法中的药物治疗、干细胞和富血小板血浆，以及手术治疗方法中的肌腱修补术、缝合桥技术、Mclaughlin法、补片修复、肱二头肌长头腱固定术和切除术等。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，采用先进的关节镜技术治疗巨大肩袖损伤，创伤小，术后效果良好。修复的的目标是尽可能地恢复肩袖力偶，且可以防止二次撕裂。根据各不相同的病变类型和医生的偏好，边际收敛、间隔植入切片和生物合成的移植物等治疗方案已经提出并在国外有所运用。关节镜下行巨大肩袖损伤缝合手术作者简介：王金武，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师，博导。先后入选“上海市启明星”计划、“上海市启明星追踪”计划、“上海浦江人才计划”和“上海交大优秀青年教师”培养计划，2008年-2009年公派赴美国著名的克利夫兰医学中心，跟随担任美国肩肘关节学会主席Joseph.Iannotti教授学习，并取得美国肩关节FELLOW证书。现任中华医学会医学工程学分会数字骨科专委会副主任委员、中华医学会上海市数字医学委员会副主任委员、上海市骨科康复专业委员会副主任委员、上海市卫计委骨与关节康复重点学科带头人等职。作为课题负责人或主要成员荣获上海医学科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖和上海康复医学科技奖一等奖各一项。擅长手术：（1）复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；（2）肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；（3）肩肘关节置换；（4）通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗；王金武主任门诊时间：周二下午，肩关节专科门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼2号诊室周四下午，专家门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼1号诊室
王金武 2018-08-04阅读量8552
病请描述：。。 一、目的及意义清除前臂伸肌总腱起点处的炎性退变组织，创造一个有利于肌腱完全修复的内部环境，消除疼痛等症状。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 二、适应证症状持续至少3-6个月，非手术治疗无效。 三、手术方法（一）术前准备：1．仔细查体，必要时行X线、MRI检查，明确诊断。2．做好预防术中伸肌腱和外侧副韧带撕裂（或撕脱）的准备。（二）麻 醉：臂丛麻醉（三）体 位：仰卧位（四）手术操作程序1．第一步：病人取仰卧位，前臂内旋位，肘关节下方垫高。在肱骨外上髁中心的近端开始，沿前臂轴线向远端做3-5 cm长的皮肤切口。钝性分离皮下组织，暴露指总伸肌腱膜和桡侧腕长伸肌。 2．第二步：沿肱桡关节的中央劈开桡侧腕长伸肌与指总伸肌腱膜间的间隙，掀起前方的桡侧腕长伸肌暴露其下退变的桡侧腕短伸肌起点，注意将桡侧腕短伸肌与其下的关节囊分离，有时桡侧腕短伸肌不能与其下的关节囊分开，可将此肌从起点处切开，以暴露关节腔。3．第三步：切除外观灰暗无生机、无正常组织结构、黏液样的腱组织。病变组织要彻底切除，直到其边缘出现正常组织结构。没有必要完全切除桡侧腕短伸肌起点，健康的组织应当保留。切除范围通常1-2cm长、5-10mm宽，指总伸肌的底面也可能发生退变，这部分组织同样需要切除。应当探查关节腔内有无退变组织，特别是皱襞下，则应切除退变的皱襞。4．第四步：用咬骨钳咬除肱骨外上髁前方部分骨质，直到其表面渗血，不要去除皮质骨。外上髁的突起较显著时应当去除。肌腱缺失处用可吸收线连续缝合（0或0-1号线，锥形针）。如果关节囊破裂，没有必要进行单独的闭合。肌腱近端修复至接近外上髁处，紧密缝合以防止发生腱鞘囊肿。可吸收线间断包埋缝合真皮层，然后缝合皮下组织和表皮。 （五）术后处理：前臂用软敷料无压力包扎，上肢用吊腕带固定。术后3-5天，可以在能忍受的范围内带颈腕吊带进行日常生活活动，每天进行数次去除颈腕吊带运动范围训练。避免过度用力，6周后开始力量训练。所有限制在3个月后解除，但直到术后4-6个月方能进行带有撞击性的运动。术后6-12个月可进行正常运动。 四、陷阱与要点1．手术指征：症状持续至少3-6个月，非手术治疗无效。2．伸肌腱断裂：桡侧腕短伸肌腱的断裂不必修复；指伸肌腱的断裂必须修复，可以将桡侧腕长伸肌移到深面、将尺侧腕伸肌移到前面，这样可以修补产生的缺损。如果仍无法闭合可将肘肌旋转以覆盖缺损。3．术中未能彻底清除失活的组织，可能导致手术结果不理想或术后症状复发。4．外侧副韧带损伤：该韧带位于肱桡关节中央的深面，应避免过度切开这一区域。损伤后可导致肘关节不稳定。五、并发症及其处理1．手腕握持、伸曲和旋转力弱：可能与术后未能及时锻炼、制动时间过长有关。2．外侧副韧带损伤：损伤后导致肘关节稳定性减弱，内翻畸形。术中应予修补。 参考文献Stasinopoulos D, Johnson MI. "Lateral elbow tendinopathy" is the most appropriate diagnostic term for the condition commonly referred-to as lateral epicondylitis. Med Hypotheses. 2006 67(6):1400-1402.Greenbaum B, Itamura J, Vangsness CT, Tibone J, Atkinson R. Extensor carpi radialis brevis: An anatomical analysis of its origin. J Bone Joint Surg Br. 1999 (81):926-929.Nirschl RP, Pettrone FA. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am. 1979 (61):832-841.Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ. 319(7215):964-968, 1999.Martin CE, Schweitzer ME. MR imaging of epicondylitis. Skeletal Radiol. 1998 Mar;27(3):133-8.Verhaar J, Walenkamp G, Kester A, van Mameren H, van der Linden T. Lateral extensor release for tennis elbow: A prospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1993 (75):1034-1043.Nirschl RP, Davis LD. Mini-open surgery for lateral epicondylitis, in Advanced Reconstruction Elbow. American Academy of Orthopadic Surgeons. 2007:129-135. （王金武，Peter J. Evans）
王金武 2018-08-04阅读量9221