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脑干出血内容

新的磁共振检查方法(SWI)...

病请描述: 脑梗死(即脑梗塞,缺血性脑卒中)患者一般需要抗栓治疗(包括阿司匹林,波立维等抗血小板药物治疗;或者华法林,达比加群酯,拜瑞妥等抗凝治疗),以预防下次再发脑梗死。但是一部分脑梗死患者以往曾经有过脑出血,甚至有些患者不知道以往有过脑出血。这样,在抗栓治疗的时候,可能会更加容易导致出血。 在临床上,我们发现,即使以往没有脑出血,脑梗死患者接受抗栓治疗后,特别是较强的抗栓治疗后会发生危及生命的脑出血。如果以往有过脑出血,那么更加容易发生这种不幸的事情。 因此,可以采用新的磁共振方法(磁敏感序列,SWI)来敏感的排查是否发生过脑出血,用以更加合理的使用抗栓药物。上海九院神经内科医生通过对380多位急性脑梗死的患者进行SWI等全面的磁共振的检查,发现约9%的患者有陈旧性脑出血,而且,一半以上为无症状脑出血,就是患者自己不知道曾经发生过脑出血。该研究进一步支持对急性脑梗死的患者常规使用SWI进行排查脑出血,以指导药物的合理使用,防止危及生命的脑出血的发生。(NEURORADIOLOGY 10.1007/s00234-018-2141-y)(上海九院 神经内科)

刘建仁 2018-12-02阅读量1.3万

关于华法林的几个基本点

病请描述: 1. 什么是华法林(warfarin)?华法林是一种口服抗凝药物,它能抑制维生素K依赖的凝血因子合成,改变血液高凝状态,预防血栓形成,限制已有血栓的进一步扩大和延展。2. 为什么要服用华法林以及疗程?上海市胸科医院心外科张步升华法林被广泛用于人工瓣膜置换术后、房颤、深静脉血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的长期抗凝治疗和预防。机械瓣置换术后患者需要终身抗凝,生物瓣置换或单独置入成形环的患者需要抗凝3~6个月;房颤患者长期口服华法林,可降低房颤患者脑卒中发生率;深静脉血栓形成和肺栓塞患者应用华法林可抑制新的血栓形成,急性期过后仍需维持应用一段时间,减少血栓的复发。3. 如何服用华法林?每天服用一次,最好在下午或晚上同一时间服药,饭前饭后均可,不可漏服;您应该按医生或药师建议的剂量来服用,不能随便停药或进行剂量调整;忘记服药之后4小时内请当时补上,超过4小时请勿补服,第2天继续正常用药,不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。为了方便监测,每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时,请在华法林抗凝记录表中进行记录,就诊时请携带抗凝记录表。4. 服用华法林为何需要抽血以及何时抽血?服用华法林的患者,需要定期抽血检查凝血指标,即凝血酶原时间国际标准化比值(INR)。INR值受多种因素影响,容易波动,如果您的INR值太低,说明抗凝不达标,有形成血栓的危险;而INR过高,说明抗凝过度,有发生出血的风险,因此需要规律监测INR值,从而保证您应用华法林的安全性和有效性。您可在当地医院抽血检查INR值,无需空腹;初期应用华法林一般根据医生或药师的建议决定查血的频率,不建议自行调量;INR值连续稳定在目标范围后可延长查血间隔,建议最长间隔时间不要超过1个月;在您长期服用华法林的过程中,若有加用其他药物、新发疾病、华法林剂量调整的情况需要增加查血频率,有出血或栓塞征象时需要及时到医院复查INR值。5. 什么因素可以影响华法林化验结果以及如何处理?(1)食物:当您口服华法林时,应尽量保持饮食结构的平衡,不要盲目地改变食物结构、添加营养品,并定期监测INR值。含有大量维生素K的食物(绿色蔬菜、动物肝脏、豆油等)会降低华法林的疗效,某些食物如芒果、葡萄柚、大蒜、生姜等可增强华法林疗效,如果偶尔大量食用这些食物,可能会导致您的INR值波动,应注意均衡食用,不要刻意偏食或禁食某种食物。(2)药物:很多药物对华法林的疗效有增强/减弱作用,如果您有身体不适,尽量避免自行用药。到医院就诊时告诉医生您正在服用华法林,如有加用或停用其他药物时,应在医生的指导下注意密切监测INR值,必要时调整华法林的用量。常见增强华法林药效的药物有甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、胺碘酮、辛伐他汀、对乙酰氨基酚、西酞普兰、奥美拉唑等;常见减弱华法林药效的药物有利巴韦林、卡马西平、波生坦、替米沙坦等。(3)中成药:中成药和中草药有可能影响华法林的药效。例如丹参、当归、枸杞可能会增强华法林的药效,人参制品可能会降低华法林的药效。如果必须服用中药,也要让开中药的医生了解您在服用华法林。开始服用后应缩短监测INR的时间(开始服用后3~5天),以便了解是否发生药物相互作用,必要时调整华法林用量。(4)疾病/身体情况的影响:某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效,甲状腺功能减退可减弱华法林药效。吸烟与饮酒会加快华法林的代谢,患者应尽量戒烟并避免酗酒。6. 学会简单地调整华法林剂量请在医生和药师的协助下调整华法林剂量。INR在目标范围内不需要调整剂量;INR连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量,一次升高或降低不必急于改变剂量,而应寻找INR波动原因;调整剂量时,一般情况下每次增减剂量1/4片,调整剂量后注意加强监测;INR异常升高和出血密切相关,INR>3时应停用华法林,并到医院由医生进行处理。7. 华法林的不良反应有哪些?华法林常见的并发症是出血。轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等,可根据检查结果调整华法林剂量;严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等,应立即停用华法林,并立即到医院就诊。应用华法林后,若月经量明显增多,可将华法林剂量减少1/4片或更多,经期结束后再恢复至原来的剂量。8. 服用华法林需要注意什么?口服抗凝治疗不影响您的正常生活习惯,您可以进行适当的运动,如散步、游泳等。应注意安全,避免参加易受伤的活动或运动。服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等,您应该跟经治医生说明您正在服用华法林,按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。不同厂家因制剂工艺不同,华法林溶出度也会有差异,所以尽量服用同一厂家的药品,并在购买时予以注意;如果更改药物厂家,也要多监测INR值。

张步升 2018-11-09阅读量9375

没有高血压还会得脑卒中(脑梗...

病请描述:没有高血压还会得脑卒中(脑梗塞/脑出血)吗? 发表者:许鹏 国庆假期朋友聊天时,说起“没有高血压怎么还会脑出血瘫痪了呢?”。脑梗塞和脑出血医学上统称“脑卒中”,又称“中风”、“脑血管意外”,它已经成为我国第一位死亡原因,也是中国成年人残疾的首要原因,高血压是最常见的危险因素,控制高血压是预防脑卒中的重要可控手段。那么,如果没有高血压病史还会得脑卒中吗?这就要从脑卒中的病因讲起。 凡是引起脑动脉病变的因素,都可成为脑卒中的病因。除去高血压外,常见的病因: (1)颅内小血管病变:动脉瘤、动静脉畸形等; (2)全身动脉炎性病变影响脑动脉:多发性大动脉炎(Takayasu病)、闭塞性血栓性脉管炎(Buerger病)、结节性动脉炎、巨细胞动脉炎(Horton综合症)、系统红斑狼疮等; (3)感染性动脉炎:钩端螺旋体性、梅毒螺旋体性、真菌、念珠菌或继发于化脓性脑炎; (4)动脉夹层病变:外伤性夹层动脉瘤、马凡综合症、假黄色瘤夹层组织病等; (5)先天性脑血管病变:烟雾病(moyamoya)、先天性动静脉畸形、先天性动脉瘤;    (6)各种栓子:风湿性心脏病伴房颤附壁血栓脱落、长骨骨折脂肪血栓、气栓、癌栓等。 那么,如何有针对性的预防脑卒中的发生呢? 目前,遵循三级预防的策略: 一级预防包括禁烟、限制膳食中的盐含量、多食新鲜水果蔬菜、有规律地进行身体锻炼、避免过量饮酒可降低罹患心血管疾病的危险。此外,还需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗,以减少心血管病危险并预防脑卒中。 二级预防即针对已发生过一次或多次脑卒中的患者,给与早期诊断早期治疗,防止严重脑血管病发生,常用的5类降压药均可用于脑卒中二级预防;对已经患有糖尿病等其他疾病的人员开展心血管疾病二级预防,这些干预措施与戒烟相结合,往往可以预防近75%的血管性反复发作事件。 三级预防即对已患脑卒中的患者,加强康复护理,防止病情加重。 总之,平时应低盐低脂饮食、戒烟、保持正常体重,以预防脑卒中的发生。 副主任医师 医学博士 上海长征医院骨科     担任国际AO内固定协会会员(AO Spine)、北美脊柱学会会员(NASS)、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训,获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇,SCI论文7篇,主持国家自然科学基金1项,主持市、校、院级课题3项,主持军事论坛1次,第一发明人获得国家专利3项,参与各级课题10余项,参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年,以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色,积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等,经皮椎体成形术治疗压缩骨折,微创通道治疗各型脊柱疾病等;在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色,如颈椎病、腰椎病(间盘突出、滑脱、椎管狭窄等)、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。     

许鹏 2018-10-20阅读量1.2万

刘建仁:动静脉联合治疗脑卒中

病请描述:身体周刊记者 肖蓓 实习生 刘炜杰   发表于2014-12-13 07:50中国可谓世界脑卒中的重灾区,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。  中国可谓世界脑卒中的重灾区,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。作为九院神经内科主任,刘建仁的脑卒中救治经验丰富,他说,急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒,如果在发病四个半小时内可以进行静脉溶栓治疗,六至八小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管,这是近二十年来脑卒中治疗的革命性进步。上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科刘建仁刘建仁认为,动静脉联合血管再通治疗是未来脑卒中治疗的发展方向。身体周刊记者 贾亚男 图  刘建仁  1972年生,主任医师,医学博士,博士生导师。上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科主任、神经病学教研室主任。  中国可谓世界脑卒中的重灾区,每年新发脑卒中患者达300万,增速高达8.7%,其发病率已经超过心血管病。更令人恐慌的是,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。  因此,对于急性脑卒中的抢救来说,时间就是大脑和生命。目前,上海共有11家市级脑卒中中心,建立了脑卒中的防控体系,上海交通大学医学院附属第九人民医院作为市级卒中中心之一,与长宁区、嘉定区等医院形成联动机制,守护着一方市民的平安。  作为九院神经内科主任,刘建仁的脑卒中救治经验丰富,他说,“急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒,如果在发病4.5小时内可以进行静脉溶栓治疗,6-8小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管,这是近20年来脑卒中治疗的革命性进步,上月公布的数个国际大型临床研究的结果进一步证实了介入方法治疗急性脑卒中的疗效和安全性。动静脉联合的脑血管再通治疗已经成为未来重症脑卒中的重要的治疗手段,但是目前人们对急性脑卒中的溶栓和动脉内介入治疗的认识还不够。九院建立了脑卒中急救通道、卓力推广和普及动静脉联合治疗方法,将和上海的兄弟医院一道推动脑卒中急救的工作的开展。”  脑卒中救治网络  神经内科是与大内科平级的二级学科,涉及很多疾病,如脑卒中、癫痫、脑炎、周围神经疾病、脑肿瘤、老年痴呆、帕金森氏病、渐冻人、神经肌肉疾病等。其中,脑卒中发病率、死亡率最高,而防治得当,效果也较明显。  脑卒中,又称脑中风,是一种突然发病的脑血液循环障碍性疾病,高发病率、高致残率以及较高的死亡率使其成为威胁人类健康的最大杀手之一。脑卒中致残率高达75%,中国每年因中风死亡120万人,排在死因的首位。  脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中,其中缺血性脑卒(有时也叫脑梗死、脑梗塞和脑栓塞)大约占所有脑卒中的80%,这是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病,或者身体其他部位的栓子通过血流进入脑循环,堵塞脑动脉。  对于脑卒中的抢救来说,时间就是生命,必须争分夺秒,这就对脑卒中的抢救流程提出了非常高的要求。  6月20日晚上10时,一位51岁的男性患者从上海嘉定区的一家医院急诊室紧急被转送到上海九院神经内科。在当地医院,这名患者被诊断为急性基底动脉闭塞,这是所有缺血性脑卒中(脑梗死)中最严重的一种,由于基底动脉的闭塞,患者的脑干发生缺血,随即出现眩晕、呕吐、偏瘫、昏迷、呼吸甚至心跳停止等现象。当地医院的医生告知患者,由于CT上显示基底动脉的高密度征,提示大动脉的血栓病情也很危重,单纯的静脉溶栓效果往往不好,更加适合动静脉联合的血管再通治疗技术,这种全天候的动静脉联合血管再通技术只有在上海九院等极少数医院开展。听了当地医生的介绍,家属决定马上送患者到上海九院脑卒中中心进行抢救。  到了九院的急诊室,绿色通道及时启动,完成了临床和实验室评估之后,九院神经科和急诊室医护人员决定对患者进行动静脉联合的血管再通治疗。首先是静脉内给予溶栓药物,在静脉使用溶栓药物的同时送DSA介入手术室进行动脉内介入开通治疗。DSA影像下发现患者的最重要的供应呼吸心跳的中枢的基底动脉发生了闭塞。医生们立即给予机械性的碎栓治疗。在30分钟后,在药物作用和机械碎栓的双重作用下,患者闭塞的重要脑动脉得到完全开通,患者的神志很快清醒,安全地转回了普通病房。次日,患者神经功能进一步明显地恢复,本来完全偏瘫的右侧肢体开始活动,现在随访近半年,恢复良好。  刘建仁说,“这一快速有效的脑卒中治疗绿色通道,得益于上海九院同嘉定区中心医院、长宁区中心医院、浦东公利医院等建立起的远程脑卒中救治网络,通过这个远程网络平台,可以实现脑卒中医生线上的技术交流、提高。也使得一些技术条件有限的医院可以在接受脑卒中患者的过程中迅速积累经验,在遇到危急情况下也可以将危重患者紧急送到脑卒中中心进行进一步救治。”  另外,值得一提的是,通过这个“远程脑卒中网络”,医生之间通过社交工具(智能手机)和微信等软件就可以实现医疗信息(文字、放射学图片或者视频)实时地沟通。刘建仁说,“CT和MRI神经放射学图片的交流与探讨,复杂病情的建议与会诊,医生间有了实时交流的可能,大大方便了医生的诊疗效率,也使得医疗资源实现更为有效的配置使用,让大小医院的医生交流沟通实现共同的进步,在此基础上又将有抢救价值的‘危重疑难患者’集中到医疗条件较为发达的大医院中。”  动脉内介入取栓  对于急性脑卒中患者的抢救来说,近20年来除了静脉溶栓治疗外没有特别的突破。而动脉内介入取栓治疗的出现,无疑给脑卒中救治带来了革命性的进步。  刘建仁说,“目前静脉溶栓治疗仍然是急性期缺血性脑卒中的一个基本的治疗方法,对于发病时间在4.5小时以内的急性脑卒中患者,通过在静脉内注射溶栓药物,可以帮助很多患者恢复。但是,静脉溶栓也有其局限性,如出血倾向的患者不适合使用,对大动脉急性闭塞的患者开通率低,而且发病时间必须是4.5小时内;而动脉溶栓或者取栓就能弥补其不足。相比之下,动脉溶栓或者取栓的血管再通率高于静脉溶栓,在静脉溶栓基础上进行动脉的溶栓是非常有利的。对于大动脉闭塞的重症脑卒中患者,这两种方法联合,加上快速的抢救流程,效果会很好。这个方法的疗效在国外已经得到证实。”  动脉介入取栓治疗究竟是怎样的?刘建仁说,所谓的动脉内介入取栓是指在现代影像技术的帮助下,利用人体天然的血管通道,微创地通过微小的导管、支架等器械,深入患者闭塞的脑动脉内进行开通的方法。动脉介入治疗通常在专用的导管室内完成,治疗过程中,医生将约0.5毫米粗细的柔软导管从患者股动脉穿刺进入,导管通过微导丝的导引进入大脑内动脉血管,通过造影剂显影找到动脉栓塞处,释放支架后进行取栓操作。一般情况下,只要在股动脉穿刺处局部麻醉即可,必要时需要全麻。  “颅内血管非常娇嫩,脑内动脉壁厚度只有0.09毫米,是心脏血管厚度的十分之一。在如此娇嫩脑动脉里进行操作,稍有不慎就会有风险。”刘建仁这样形容,“生命就在一念之间,通过现代影像技术将颅内血管部位放大数倍,医生的操作非常精细,动作要很轻柔,避免损伤脑内血管;部分患者局麻下取栓时会有一定的不适,这是正常的现象。”  神经内科医生常常反复提及这样一句话:在脑卒中患者的抢救工作中,时间就是生命。近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示:在4.5小时时间窗内,发病到治疗的时间每减少15分钟,在院死亡率降低4%,症状性出血风险降低4%,步行离院率增加3%。因此,尽可能缩短这个时间窗对于患者的治疗效果将会带来显著的改变。刘建仁说,“脑卒中患者发病后4.5小时内就要保证用上药,而这个时间内包含了就医途中、术前检查等过程中花费的时间,这就要求患者在发病之后1到2小时内就要赶往医院就医。通过动脉取栓的方法,原有基础上患者时间窗还可以延长2-3个小时,这会增加很多可以治疗的患者。”  风险和收益并存  通过动静脉联合治疗的方法,患者闭塞血管再通率大大提高,把很多病患从死亡线上救回。不过,动静脉联合方法的开展,需要建立一整套抢救体系,这是对医院管理等综合能力的考验。  九院在院领导的协调下,建立了一整套应对急性脑卒中的治疗体系,建立了24小时运行的脑卒中绿色通道,整合急诊、放射科、神经内外科、导管室等科室,制定科学的诊疗流程,由5位经验丰富的神经科主治医生在急诊轮班,确保脑卒中的患者到院后马上能够被识别出来,并在送院后一小时内进行静脉溶栓-动脉取栓治疗。  由于脑卒中的突发性,常常在半夜需要紧急为患者开展溶栓和取栓治疗。相对于以前单纯的静脉溶栓而言,动脉取栓需要120医生、急诊科医生、放射科、神经内外科、麻醉师、导管室医技护士团队的配合,医疗成本高于静脉溶栓。刘建仁说,“大家经过长期磨合,现在脑卒中患者的溶栓取栓治疗过程中已经形成了难得的默契和信任,这也极大地提高了脑卒中治疗的效率,为患者赢得了更多宝贵的时间。这种默契配合来源于医院的有效协调和医护人员的奉献精神。”  在德国和美国留学期间,刘建仁看到过很多国际知名的脑卒中中心积极进行脑卒中再通治疗,这让刘建仁觉得动静脉联合血管再通治疗是未来脑卒中治疗的发展方向。回到九院后,他便开始进行静动脉联合血管再通治疗,在上海走在前列。  任何新技术的出现,都是伴随着争议的。前一阵,介入治疗急性脑卒中的效果在医疗界仍有争议,上个月随着国际上几个重要的临床研究成果相继证明脑卒中动脉取栓治疗的有效性,让医生们更加坚定了信心,“动脉内取栓治疗术,已经被国际四个大型研究机构证实有效,国际脑卒中急救治疗指南将改写。去年一年,九院静脉溶栓数量是70例,平均是在发病三小时内用药,其中一部分是动静脉联合治疗,在上海处在前列。相比以前中国溶栓治疗率不足1%,这个数据已经相当领先了。取得的成绩也要归功于九院领导的高度重视和对各科室的全力协调。”  当然,任何治疗都是风险和收益并存的。虽然美国FDA批准静脉溶栓治疗已经20年,在国外是一种常规治疗手段,甚至不需要用药前家属和患者签字;但在中国仍然面临着推广的难度,这和医疗体系、疾病宣教等多因素相关。目前的数据显示,静脉溶栓对30%患者有明显疗效,但是仍有1.5%到5%的出血概率。这样的客观和现实的阻力打击了医生进行溶栓治疗、改善患者病情的积极性。一些医生害怕意外,干脆不做。很多患者家属也往往不理解。因此需要加强宣教和双方的沟通。  “进行脑卒中介入治疗,医生将和患者一起面对很大的风险,还要深夜加班,但是这样的辛苦是值得的,因为这对患者有利。”刘建仁认为,“经过近年来大型临床研究的证实,动静脉联合治疗对于病患而言是利大于弊的,将确实有效的方法用到患者身上,是每一个医生的责任。”  刘建仁认为,“动静脉联合治疗,不是简单的技术问题,而是责任心问题。好的医生不仅有好的技术,更应该具备医者仁心,要以救死扶伤为使命,敢于承担责任,不能因为害怕承担风险而逃避,患者家属一般都是理解医生的。”  刘建仁对于脑卒中救治体系的建立充满信心,他说,“上海的老年人多,脑卒中的发病率高,九院神经内科将在抢救危重脑血管患者中起到重要作用。随着脑卒中急救通道的建立、动静脉联合治疗方法的普及,脑卒中急救的成功率将不断得到提高。接下来还希望能研发一些新材料、新技术造福患者。目前正在进行脑卒中临床疾病变化与治疗效果的规律性研究。随着脑卒中防治网络的建成,以九院为代表的市级脑卒中中心将积极带动下级医院构筑脑卒中预防和急救体系,提高县级医院脑卒中规范化防治水平,逐渐改变医生和患者的理念,为更多患者争取有效治疗的机会。”

刘建仁 2018-08-04阅读量8296

润肺可解秋燥便秘-健康财富报...

病请描述:     入秋以来,到医院看便秘、痔疮和肛裂的的病人明显增多,大多与秋燥有关。此外,随着天气凉爽起来,火锅以及一些辛辣的食物又在餐桌上红火起来,然而这些食物很容易使人“上火”,更加重了便秘上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜润肺可解秋燥便秘    每到秋季,嘴唇干燥、鼻子“冒烟”、嗓子干疼等“秋燥”症状又开始冒头,便秘也在这个季节好发,而且跟秋燥密切相关。便秘虽然看似不是什么大病,但因便秘诱发的其他疾病却不容小觑。现在正值气温下降、季节转换的时期,脑出血、心肌梗死等心脑血管意外事件也容易在这个时候突发,而便秘往往会成为这些危险事件的导火索,同样大便干结,排便努则也会诱使痔疮和肛裂的发病。    上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科副主任医师王振宜提醒说,秋燥季节要积极防治便秘,以免加重其他疾病或诱发更严重的疾病。秋季便秘多因燥    中医认为“燥”是秋天的主气,其特点是易伤津,人体津液亏损就会出现口干咽干、口唇燥裂、毛发干枯、皮肤干燥、鼻出血、干咳咯血等症状。可见,秋燥最容易引发呼吸系统的病症。不过,肠道也会因受燥气损伤而变得干涩,很多原来就有便秘的患者会因秋燥而加重病情;一些原本没有便秘的人,也容易在这个季节感到大便干结难解,如果再加上平时喜欢吃些辛辣刺激的食品,那就更容易感受燥气,损伤津液,以致化热化火。    便秘是消化排泄系统方面的病症,怎么也能因秋燥引发呢?中医认为,人的五脏六腑有着对应的关系,肺与大肠相表里,两者通过经脉紧密地联系在一起。在正常的情况下,由于肺气的肃降,大肠之气也随之肃降,这样就能充分发挥大肠传导糟粕之作用,排泄就会正常。因此,每逢秋燥侵害肺时,就会出现一连串的反应:燥邪伤肺,灼伤肺阴,津液亏少,肃降功能减弱,大肠传导无力,从而出现大便干燥、便秘等症状。秋燥便秘“润”为主    秋天便秘主要是因为肠道缺水干涩引起的,在防治时,自然应当以“润”为主,除了润肠之外,还应润肺。饮食调节对预防和减轻秋燥引发的便秘非常重要,秋季饮食,要以“清润”为宜。王主任建议:    补水润肠最直接。平时可多喝开水、淡茶、豆浆、牛奶等流质饮品,以养阴润燥,弥补损失的阴润。但喝流质的饮食,尤其是饮料和水等液体饮料时,以少量频饮为最佳。    蔬菜水果多滋润。蔬菜、水果等含有大量的水分,能补充人体的津液。有便秘、痔疮症状者可多食菠菜、芹菜、豆类、薯类等多纤维食物以及黑芝麻、蜂蜜、银耳等滋润的食物,尤其是梨汁、藕汁、甘蔗汁、萝卜汁等,还有柚子、柿子、荸荠、橙子等润肺生津的食物。少吃韭菜、大蒜、葱、姜、八角、茴香等辛辣的食物和调味品,煎炸食物吃多了皆会助燥伤阴,加重秋燥。    除此之外,心理调摄对于治疗便秘很重要。许多人常因心情不佳而发生便秘,情绪惊恐、紧张、忧愁等也会使一些人的便意消失,引起便秘或加重病情。因此,患有便秘者应当调畅情志,保持心身舒畅,参加适宜的文娱活动,多运动也有利于肠道蠕动,促进排便。 专家简介王振宜  医学博士,硕士生导师,上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科副主任医师,上海中医药大学副教授,后备业务专家,“杏林学者”。擅长中医西结合治疗各种肛肠疾病:中医调治慢性便秘,溃疡性结肠炎,中医药促进创面愈合;手术治疗痔疮,高位复杂性肛瘘,陈旧性肛裂,肛门狭窄,肛管息肉,藏毛窦等疾病。专家门诊时间:周四下午(甘河路院本部);周二下午(青海路门诊部)。 

王振宜 2018-07-24阅读量5682

脑卒中-18

病请描述:阿司匹林对颅内动脉粥样硬化性狭窄没有显著的治疗作用,但可以预防颅内动脉粥样硬化性狭窄引起的缺血性脑卒中。 CLAIR研究提示,氯吡格雷和阿司匹林联合应用较单一应用阿司匹林能够显著减少微栓子数量,但临床医师需关注双抗药物导致脑出血等风险。 WASID研究发现,阿司匹林可以降低缺血性脑卒中的发病率和死亡率,阿司匹林疗效优于华法林。

钱云 2018-05-19阅读量8488

阿司匹林使用小常识

病请描述:很多患者都使用阿司匹林,年龄范围广阔,大部分是预防脑梗塞,但是在门诊中,很多患者都担心自己服用阿司匹林是否得当,是否有副作用,是否安全。今天顾医师给大家做个归纳,告诉大家一些阿司匹林的作用机制,让大家吃的安心。阿司匹林是抗血小板聚集的药物,也就是预防血管内垃圾长出来,就好像一把刷子,不停清洗着老化的水管,把里面的垃圾清理干净,所以对它的获益在于:减少血栓形成,减少心血管危险,预防中风。那你说这把刷子一直刷下去,有没有风险,当然有,万一刷破了怎么办,这就是注意点:出血,常见胃出血和脑出血。所以如何合理使用这把刷子很重要,可以通过评估,了解获益与风险的关系,同时也列举了相关出血风险的特征。总之,阿司匹林这把刷子是双刃剑,合理使用,让你获益无穷。

顾超 2018-05-03阅读量1.0万

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病请描述:注:下列医院排名不分先后      北京市       1.中国人民解放军总医院(301医院)  [简介]:中国人民解放军总医院神经内科为首批全军神经内外科中心,1978年批准为神经病学硕士授予点,1979年批准为全军第一个,全国首批神经病学博士授予点,现为神经病学博士后流动站。  [地址]:北京市海淀区复兴路28号  [治疗特色]:擅长脑血管疾病、头面痛的诊断与治疗、神经肌肉病的诊断与治疗、癫痫的诊断与治疗、中枢神经系统感染性疾病的诊断与治疗、神经系统免疫脱髓鞘性疾病的诊断与治疗等的诊治。  [相关专家]:神经内科   2.中国人民解放军第306医院  [简介]:中国人民解放军第306医院神经内科是以脑、脊髓血管病的微创治疗为特色,各专业综合发展的重点科室。是国家卫计委脑血管病筛查与防治基地、国家卫计委中国卒中中心联盟单位、临床神经医学中心、北京市脑血管病中心北区分中心。  [地址]:北京市朝阳区安翔北里9号  [治疗特色]:擅长神经血管病、神经系统感染性、脱髓鞘性疾病、神经系统遗传性疾病、周围神经病、肌病、神经变性病、癫痫、锥体外系疾病、中毒、理化、代谢性神经疾病、神经心理、睡眠障碍疾病、神经重症监护(NICU)、神经康复等的诊治。  [相关专家]:神经内科                      3.北京中日友好医院  [简介]:北京中日友好医院神经内科是该院知名专业,在医、教、研等方面拥有很强的综合实力。承担卫生部部属(管)医院临床学科重点项目,参与、完成多项科技部、教育部及厅局级课题、国家自然科学基金课题、北京市自然科学基金、十五国家科技攻关课题和首都医学发展基金课题等。  [地址]:北京市朝阳区樱花东路2号  [治疗特色]: 擅长运动障碍与神经遗传疾病、脑血管病、癫痫、神经肌肉病、神经免疫病、认知障碍与痴呆、前庭功能障碍、神经性视觉障碍、睡眠障碍等的诊治。  [相关专家]:神经内科      上海市       1.复旦大学附属华山医院  [简介]:复旦大学附属华山医院神经内科是该院的特色学科之一,由著名神经病学家张源昌教授创立于1950年,1980年成立卫生部批准的神经病学研究所,1981年成为全国首批神经病学博士学位授予点。1995年成为上海市医学领先专业重点学科,2000年被列为复旦大学“985工程”建设学科。目前是WHO神经科学研究和培训合作中心、教育部国家重点学科、卫生部临床重点专科(建设项目)、复旦大学“985”工程的 III期“重中之重”建设学科、国家医学神经生物学重点实验室的临床部分。  [地址]:上海市静安区乌鲁木齐中路12号  [治疗特色]:擅长脑血管病、神经系统自身免疫病、帕金森氏病和老年痴呆等老年神经疾病、癫痫和睡眠障碍等的诊治。  [相关专家]:神经内科 神经内科专病   2.复旦大学附属中山医院  [简介]:复旦大学附属中山医院神经内科初建于1950年,目前是国家级临床重点专科、国家教委重点学科、国家临床药理基地、神经病学博士学位授予点、卫计委首批神经内科住院医生规范化专科培训基地、复旦大学癫痫诊治中心之一、国家卫计委脑卒中筛查与防治基地、上海市脑卒中救治中心。  [地址]:上海市徐汇区枫林路180号  [治疗特色]:擅长脑血管病、神经肌肉病、记忆力障碍病、睡眠障碍病、癫痫、帕金森氏病等的诊治。  [相关专家]:神经内科   3.上海交通大学医学院附属瑞金医院  [简介]:上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科已有近50年的历史,拥有脑电图室、帕金森病诊疗与研究中心、上海阿尔茨海默病中心和神经病学研究所等。是教育部重点培育学科、教育部“十一五”“211”工程重点建设学科、上海市教委重点建设学科、上海交通大学医学院重点学科。是上海交通大学医学院神经病学硕士点、博士点及博士后流动站  [地址]:上海市卢湾区瑞金二路197号(永嘉路口)  [治疗特色]:擅长帕金森病及运动障碍、老年性痴呆及记忆障碍、肌病、脑血管病及头痛、癫痫及睡眠专病等的诊治。  [相关专家]:神经内科       广东省       1.广州医科大学附属第一医院  [简介]:广州医科大学附属第一医院神经内科是广东省临床重点专科,是卫生部认证的神经专科医师培训基地,是国家药品食品管理局批准的国家药物临床试验机构神经内科专业。  [地址]:广东省广州市沿江西路151号(原市总工对面)  [治疗特色]:擅长脑血管病、帕金森病与运动障碍病、癫痫、记忆障碍、头痛眩晕、神经康复等的诊治。  [相关专家]:神经内科   2.南方医科大学南方医院  [简介]:南方医科大学南方医院神经内科创建于1962年,1982年被高教部批准为硕士学位授予点,2000年获博士学位授予权。是广东省神经病学专业的两个博士点之一,现为博士后流动站,是《国际脑血管病杂志》的主办单位,在国内学术界享有一定的声誉。  [地址]:广东省广州市广州大道北1838号  [治疗特色]:擅长昏迷监护和脑保护、脑出血的微创治疗、血管内亚低温治疗、缺血性脑血管病的规范化治疗、多发性硬化、新型隐球菌脑膜炎、脑部疑难病等的诊治。  [相关专家]:神经内科   3.中山大学附属第三医院  [简介]:中山大学附属第三医院神经内科始建于1978年,是国家重点学科、广东省临床重点专科、卫生部住院医师专科培训基地、国家级临床试验药理基地,是中山大学神经病学专业博士、硕士培养点及博士后流动站。  [地址]:广东省广州市天河区天河路600号(天河院区);广东省广州市萝岗区开创大道2693号(岭南院区)  [治疗特色]:擅长脑血管病、神经免疫性疾病、中枢神经系统感染、神经变性疾病(帕金森病、痴呆、癫痫)、周围神经病、神经危重症疾病等的诊治。  [相关专家]:神经内科(天河院区) 神经内科(岭南院区)   4.暨南大学附属第一医院  [简介]:暨南大学附属第一医院神经内科是该院上世纪八十年代首批硕士点,是广东省医学重点专科,在全国范围有很高的知名度。该科医疗特色鲜明,科研教学成绩斐然,近三年全科主持4项国家自然基金资助课题。  [地址]:广东省广州市天河区黄埔大道西613号(近黄埔立交)  [治疗特色]:擅长脑血管病、帕金森病及痴呆、癫痫、眩晕、肌张力性疾病、神经危重症抢救等的诊治。  [相关专家]:神经内科      天津市       天津市环湖医院  [简介]:天津市环湖医院(天津市脑系科中心医院)神经内科,获批天津市脑血管与神经变性重点实验室,设有天津市痴呆研究所、天津市血管介入放射治疗基地、天津市颅脑损伤抢救中心。是卫计委首批“脑卒中筛查与防治基地”、全国脑卒中筛查与防治工作优秀基地医院、中国医疗机构公信力示范单位。  [地址]:天津市津南区吉兆路6号  [治疗特色]:擅长脑血管病、遗传变性病、锥体外系病、癫痫、睡眠障碍性疾病、周围神经及肌肉病、老年痴呆、神经免疫疾病、神经康复等的诊治。  [相关专家]:神经内科      重庆市       1.重庆医科大学附属第一医院  [简介]:重庆医科大学附属第一医院神经内科始建于1958年,是西部地区最早的神经病学博士学位授权点和博士后流动站。1999年首批成为重庆市医学重点学科,并相继建成重庆市医学重点实验室、重庆市高校重点实验室和重庆市省部级神经生物学重点实验室,2007年成为我国西部地区唯一的国家级神经病学重点学科。2010年底,被批准为卫生部“脑卒中筛查及防治基地”,同时该科是卫生部“十二五”脑卒中质量控制省级中心和重庆市神经疾病质量控制中心。2012年,获卫计委“国家临床重点专科”建设项目。  [地址]:重庆市渝中区袁家岗友谊路1号  [治疗特色]:擅长脑血管疾病、癫痫、帕金森病、头痛、神经免疫、神经心理、肌病等的诊疗。  [相关专家]:神经内科   2.第三军医大学西南医院  [简介]:第三军医大学西南医院神经内科是集神经及精神疾病诊治一体的综合学科,已批准成立重庆市介入脑血管病研究所。该科拥有目前国际上先进的电生理检查及神经系统疾病治疗设备,为高质量的医疗提供了可靠的保证。同时重视学科的基础和临床研究,曾获军队科技进步二、三等奖、获军队医疗成果奖多项。  [地址]:重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号  [治疗特色]:擅长脑血管病介入诊疗、痴呆/脑病防治、神经肌肉疾病、癫痫、神经心理咨询、高压氧治疗等的诊疗。  [相关专家]:神经内科        湖北省       1.华中科技大学同济医学院附属同济医院  [简介]:华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科最初始于1947年,在上海开设,1952年由刘贻德、宰春和及刘锡民创立神经精神病学科,后于1955年内迁于武汉,是湖北省最早建立的神经内科中心,是全国最早的神经病学博士学位点之一。2003年荣获湖北省重点专科、2012年评为国家临床重点专科,排名全国第七。设有神经病学研究所,拥有神经系统重大疾病教育部重点实验室。  [地址]:湖北省武汉市解放大道1095号  [治疗特色]:擅长脑血管病、癫痫与睡眠障碍、神经变性与遗传、神经心理与痴呆、神经免疫、神经肌病、神经系统感染性疾病、神经重症等的综合诊治。  [相关专家]:神经内科   2.华中科技大学同济医学院附属协和医院  [简介]:华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科创建于上世纪70年代,是国家首批硕士、博士、博士后培养点及住院医师培训基地。是国家临床重点专科,中华医学会湖北省神经病学分会和中华预防医学会湖北省卒中预防与控制专业委员会主任委员单位,卫生部神经内科医疗质量控制中心湖北省分中心暨湖北省神经内科医疗质量控制中心所在单位。  [地址]:湖北省武汉市江汉区解放大道1277号  [治疗特色]:擅长脑血管病、神经介入和神经血管内治疗、帕金森病和运动障碍、神经康复、神经重症、神经遗传变性病、神经心理和痴呆、癫痫和睡眠障碍、神经肌肉病以及神经免疫病等的综合诊治。  [相关专家]:神经内科   3.湖北省人民医院  [简介]:湖北省人民医院(即武汉大学人民医院)神经内科为卫生部国家临床重点专科,武汉市打造中部地区医疗服务中心建设的国家级重点专科。是全国首批硕士学位授予点,2003年开始招收博士研究生。为卫生部临床药理基地,设有湖北省神经精神病研究所,成立了湖北省神经病学专业委员会、武汉地区神经精神科学会及中华医学会湖北神经精神科分会。  [地址]:湖北省武汉市武昌区张之洞路(原紫阳路)99号解放路238号  [治疗特色]:擅长神经危急重症、脑血管病的诊疗及预防、缺血性脑血管病介入诊疗、神经肌肉疾病的临床和基础研究、癫痫和脑功能障碍、失语症及记忆障碍相关疾病、小儿脑瘫等的诊治。    [相关专家]:神经内科   4.武汉大学中南医院  [简介]:武汉大学中南医院神经内科是中南地区成立最早的神经和精神心理疾病的医疗、教学和科研中心之一,配备有全国最先进的重症监护病房。是湖北省痴呆与认知障碍医学临床研究中心、国家中医药局脑血管与认知障碍实验室、国家卫计委脑卒中筛查与防治基地挂靠该科。拥有神经病学博士点、博士后流动站和神经心理学硕士点。  [地址]:湖北省武汉市武昌区东湖路169号  [治疗特色]:擅长痴呆与血管性认知功能障碍、急诊溶栓脑血管病介入与规范化综合防治、神经心理疾病、脑出血微创治疗、难治性癫痫诊治、面肌痉孪的肉毒素治疗等的诊治。    [相关专家]:神经内科       湖南省       1.中南大学湘雅医院  [简介]:中南大学湘雅医院神经内科由我国神经病学奠基人之一黄友岐教授于1934年创立,是我国最早设立的神经病学学科之一。是硕士学位、博士学位授予点及博士后流动站。现为全国重点学科、卫生部临床重点专科、国家精品课程和国家级教学团队、卫生部脑卒中筛查与防治基地。该科综合实力居国内前列。  [地址]:湖南省长沙市湘雅路87号  [治疗特色]:擅长脑血管病、癫痫和睡眠障碍、神经变性疾病与遗传病、神经心理和痴呆、神经免疫病、神经肌肉病、神经系统感染和神经重症医学等的诊治。    [相关专家]:神经内科   2.中南大学湘雅二医院  [简介]:中南大学湘雅二医院神经病学科独立建科于1992年,是集医疗、教学、科研和预防保健为一体的大型临床二级学科。现为教育部国家重点学科、卫生部国家临床重点建设专科。2008年获国家精品课程,2011年获国家药物临床试验基地,是教育部、卫生部神经内科继续教育基地和住院医师培训基地。为湖南省唯一同时拥有教育部重点学科、国家药物临床试验基地和卫生部国家临床重点建设专科项目的神经病学科。为硕士、博士学位授权单位。  [地址]:湖南省长沙市人民中路139号  [治疗特色]:擅长脑血管病及介入、癫痫与睡眠障碍、神经遗传变性病、神经心理和痴呆、神经免疫病、神经肌肉病、神经系统感染性疾病和神经重症等的诊治。    [相关专家]:神经内科      江苏省       1.江苏省人民医院  [简介]:江苏省人民医院(暨南京医科大学第一附属医院)神经内科现由二个病区、门诊、急诊、神经电生理实验室和临床神经病学研究室(脑脊液细胞研究室)所构成。为神经内科学硕士学位、博士学位授予点,是重要的江苏省高级专业人才培训基地。  [地址]:江苏省南京市广州路300号  [治疗特色]:擅长脑血管疾病、神经系统变性疾病、头痛、中枢神经系统感染、老年性痴呆等的诊治。  [相关专家]:神经内科  2.南京大学医学院附属鼓楼医院  [简介]:南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科, 为江苏省和南京市临床重点专科、江苏省脑血管病诊疗中心、江苏省“创新团队”、国家药物临床试验机构、国家卫生部住院医师规范化培训基地、国家临床重点专科临床护理专业、国家级继续教育基地、卫生部脑卒中筛查与防治基地。是南京大学、南京医科大学、南京中医药大学、东南大学硕士和博士生培养基地,博士后流动工作站。  [地址]:江苏省南京市鼓楼区中山路321号  [治疗特色]:擅长神经重症、脑血管病、神经变性、神经肌肉、神经免疫、癫痫、帕金森氏病和痴呆等的诊治。  [相关专家]:神经内科        陕西省       1.第四军医大学唐都医院  [简介]:第四军医大学唐都医院神经内科成立于1962年,为硕士、博士学位授予学科,1992年被评定为中国人民解放军神经内科中心,2002年成为国家中西医结合睡眠失调专病中心,2005年获国家食品药品监督管理局(SFDA)批准为药物临床试验机构神经内科专业组。  [地址]:陕西省西安市灞桥区新寺路1号  [治疗特色]:擅长脑血管病、神经免疫性疾病、神经变性疾病、癫痫、睡眠障碍等的诊治。  [相关专家]:神经内科   2.陕西省人民医院  [简介]:陕西省人民医院神经内科创建于1958年,是集医疗、科研、教学为一体的神经病学专科。是卫计委脑卒中筛查与防治基地医院,且为全国15家示范医院之一。是省级优势专科、陕西省神经病学分会脑血管病学组组长单位、神经危重症学组副组长单位、陕西省康复学会脑血管病专业委员会副主委单位、神经康复学组副组长单位、首批国家临床药理研究机构医院神经专科组长单位。该科神经内三科(老年神经内科)为陕西省重点学科、卫生部临床药理基地、卫生厅老年病重点科室之一。  [地址]:陕西省西安市友谊西路256号  [治疗特色]:擅长脑血管病、脑血管病介入诊疗、神经系统感染性疾病、神经变性疾病、周围神经病、神经肌肉疾病、头痛、眩晕、癫痫、睡眠障碍等的诊治。  [相关专家]:神经内一科 神经内二科 神经内三科        河南省      1.郑州大学第一附属医院  [简介]:郑州大学第一附属医院神经内科建于1958年,在河南省神经科界居主导地位,是医教研的龙头。是省级重点专科,设有帕金森病诊疗中心。成立了河南省神经内科学会,由该科主任方树友教授担任主任委员。  [地址]:河南省郑州市建设东路1号  [治疗特色]:擅长脑血管病、帕金森病、多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统脱髓鞘、重症肌无力、格林巴利综合症、癫痫、痴呆、遗传变性病、颅内感染、脊髓病、周围神经病、头痛头晕、睡眠障碍及神经重症等的诊治。  [相关专家]:神经内科   2.河南省人民医院  [简介]:河南省人民医院神经内科始建于1954年,目前已发展为全国知名、河南省内规模最大、亚专业设置最为齐全、临床诊治水平最高的学科。现为国家卫生部临床重点专科、河南省医学重点学科建设单位,郑州大学博士授权点,河南省医学会神经病学分会、抗癫痫分会、内科学分会主任委员单位,是河南省神经内科疾病质量控制中心所在地。  [地址]:河南省郑州市纬五路7号  [治疗特色]:擅长脑血管病、老年性痴呆、帕金森病、癫痫病的诊断与综合治疗、神经症与失眠、脑脊液细胞学检查的临床应用、肌张力障碍的诊疗、神经重症等的诊治。  [相关专家]:神经内科一门诊 神经内科二门诊 神经内科三门诊        辽宁省      沈阳市第五人民医院  [简介]:沈阳市第五人民医院神经内科成立于1987年,是沈阳市级医院最早成立的神经科,也是沈阳市最早引进神经康复治疗和成立卒中单元的神经内科,现已成为集医疗、科研、教学、康复、预防保健为一体的沈阳市最大的神经内科。  [地址]:辽宁省沈阳市铁西区兴顺街188号  [治疗特色]:擅长脑血管病、锥体外系疾病、脱髓鞘性疾病、肌肉疾病、周期性麻痹、脑炎症性疾病、癫痫、神经系统疾病并发症、脑卒中康复治疗、风湿免疫病等的诊治。  [相关专家]:神经内科       吉林省      吉林大学第二医院  [简介]:吉林大学第二医院神经内科,是国家重点学科、吉林省首批住院医师规范化培训基地、长春市十二五医学重点专科,科室创建于1984年,是融医疗、教学、科研为一体,医疗定位为神经系统常见病、多发病及疑难、危重疾病诊治的综合性临床科室。同时科室为硕士学位授权点。  [地址]:吉林省长春市南关区自强街218号  [治疗特色]:擅长脑血管疾病的诊治、原发性头痛的诊治、帕金森病的诊治、癫痫的诊治、Meige综合征、面肌痉挛、痉挛性斜颈等肌张力障碍性疾病等的诊治。  [相关专家]:神经内科      黑龙江省      1.黑龙江省医院  [简介]:黑龙江省医院(香坊总院)神经内科在神经系统疾病的诊断和治疗方面居于省内领先地位。现已发展成为黑龙江省卫生厅的重点科室。  [地址]:黑龙江省哈尔滨市香坊区中山路82号  [治疗特色]:擅长脑血管病、癫痫、肌肉和周围神经疾病、神经系统感染性脱髓鞘性疾病的诊治(各种病原体感染性脑炎/脑膜炎、格林巴利综合征等)、神经系统疑难杂症等的诊治。  [相关专家]:神经内科   2.哈尔滨医科大学附属第四医院  [简介]:哈尔滨医科大学附属第四医院神经内科是黑龙江省内神经内科疾病治疗方面颇具权威和最具特色的科室,也是集临床急救、治疗、康复、预防、科研、教学为一体的重点科室。实力强大,连年被评为医院的优秀科室、重点科室。  [地址]:黑龙江省哈尔滨市南岗区颐园街37号  [治疗特色]:擅长动脉选择性接触性介入溶栓、颈内动脉注射灌注溶栓、干细胞移植治疗神经系统疾病、下肢动脉闭塞、面肌痉挛、肌张力障碍等的诊治。  [相关专家]:神经内科      广西壮族自治区       广西壮族自治区人民医院  [简介]:广西壮族自治区人民医院神经内科为自治区临床重点专科、广西医疗卫生重点建设学科、医院重点学科,广西脑卒中中心、广西脑卒中质量控制中心设在该科,卫计委脑卒中高危人群筛查与防治基地,广西医科大学、广西中医药大学硕士研究生培基地。以神经系统疾病诊治和临床研究为主,集医疗、教学、科研为一体的临床研究型科室。  [地址]:广西壮族自治区南宁市青秀区桃源路6号  [治疗特色]:擅长脑卒中、脑血管疾病、神经血管介入、神经免疫性疾病、神经重症、痴呆、癫痫、头痛、睡眠障碍等的诊治。  [相关专家]:神经内科       青海省      青海省人民医院  [简介]:青海省人民医院神经内科于1956年在青海省内率先成立专科,是青海省名科和省级特色专科、省级医学重点学科、青海省医药卫生领域“人才小高地”。2011年为卫生部脑卒中医疗质量控制中心青海省分中心。附设我国唯一的高原脑病研究治疗中心和青海省内唯一的神经研究室。该科室为青海大学医学院和兰州大学医学院的硕士培养点。  [地址]:青海省西宁市城东区共和路2号  [治疗特色]:擅长高原脑血管病的防治、肌张力障碍性疾病、癫痫、脱髓鞘病、神经变性病、中枢神经系统感染性疾病和各种脊髓疾患、睡眠障碍等的诊治。  [相关专家]:神经内科  *图片来自123RF正版图库  

就医指导 2017-05-17阅读量6.1万

上海第九人民医院脑卒中急救国...

病请描述:        脑卒中已经成为我国第一大致残和致死疾病,加强对脑卒中急性期的救治及做好脑卒中的一、二级预防对减少卒中的发病率、致残率及死亡率是非常重要和有意义的。因此,在这春暖花开的三月,上海第九人民医院神经内科诚挚邀请国内兄弟医院专家及上海宝山区各社区卫生中心、二级医院致力于脑血管疾病防治的医护人员齐聚上海第九人民医院北部,一起共同学习和探讨脑卒中相关知识的最新进展,希望通过此次学习培训让大家对脑卒中的诊治进展有更多了解,从而在临床上能更好预防,更及时地救治脑卒中患者。   我们诚挚的邀请您参加本次会议, 谢谢您的光临与参与,以下为会议的详细信息:   会议主办方:  上海第九人民医院神经内科,上海宝山区卫计委 大会主席:刘建仁教授 会议时间:  2017年3月4日上午8:30—下午17:30, 2017年3月5日上午8:30—下午14:30 会议地点:上海宝山区漠河路280号,第九人民医院北部樟林大楼501会议室   会议议程: 2017年3月4日  上午8:30—下午17:30 主持人:包关水 8:30-8:45    九院北部医院领导讲话           8:45-9:00    宝山区卫计委领导讲话          宝山区卫计委           9:10-9:40    神经介入麻醉管理          上海九院麻醉科     金善良教授 9:40-10:10   房颤的诊治          上海九院心内科    张俊峰教授 10:10-10:30  讨论+茶歇 10:30-11:00  蛛网膜下腔出血的诊治策略       湖南省人民医院神内  高小平教授 11:00-11:30 多模态CT在脑卒中中的价值      上海九院放射科      吴利忠教授           11:30-11:40  讨论                     中  餐   +   午   休 主持人:周红 1:00-1:30    脑出血的外科治疗          上海九院神外      冯东福教授           1:30-2:00    癫痫的诊疗          北京宣武医院神内   李莉萍教授 2:00-2:30    脊髓血管畸形治疗:为什么要追求完美治愈           北京宣武医院神外   洪韬教授   2:30-3:00   急性缺血性脑血管病血管内治疗进展  北京天坛医院介入科  高峰教授 3:00-3:20  讨论+茶歇 3:20-3:50   脑血管急救绿色通道建设       上海九院急诊科      方玉明教授 3:50-4:20   急性脑卒中取栓术进展          上海九院          刘建仁教授   4:20-4:40   颅内动脉狭窄的诊治          上海九院          潘辉 4:40-5:00   颈动脉支架植入术          上海九院          孙姬 5:00-5:10   讨论   2017年3月5日  上午8:30-下午2:00 主持人:董幼镕 8:30-9:00   头皮动静脉畸形介入治疗         上海九院介入科    范新东教授 9:30-10:00  重视心源性脑卒中的规范治疗     上海九院神内科    李威教授 10:00-10:30  帕金森病诊疗进展          华山医院神内      丁正同教授 10:30-10:50  讨论+茶歇 10:50-11:20  血管性痴呆          上海九院神内     董幼镕教授 11:20-11:30  讨论           中   餐   +   午   休 13:00-13:30  CADASIL研究进展          上海九院神内       苏敬敬教授 13:30-14:00  AD干细胞治疗研究进展         上海九院神内       崔国红 14:00-14:30  PKD的诊治进展          上海九院神内        吴丽 14:30-14:40  讨论             2017年2月22日

刘建仁 2017-02-27阅读量1.5万

2010 美国AHA/ASA...

病请描述:        自发性非创伤性颅内出血是导致死亡的重要原因。尽管如此,目前许多报道缺乏特异性的目标治疗,最近的研究提示,良好的内科治疗对颅内出血死亡率可能有潜在的直接影响。AHA/ASA指南的目的是提醒临床医生,他们的治疗在决定颅内出血患者预后中所起的重要作用,并提出循证医学的治疗指南。        最近的关于颅内出血指南的发表于2007年,目前的这篇文献更新2007版指南,要点包括颅内出血的急诊诊断与评估,病因的判断,止血治疗,血压处理,颅内压处理,发热,血糖,癫痫,脑积水,铁离子,颅内压监测,组织氧合,血肿清除,脑室出血,支持治疗的撤除,再出血的预防,护理,康复,远期处理等。  颅内出血急诊诊断和评估及病因的判断        颅内出血是医学急症。快速诊断和仔细处理颅内出血是至关重要的,因为在出血后最初的数小时内,病情恶化是很常见的。超过20%以上的患者在入院前急救评估与入院后首次评估Glasgow昏迷评分降低2分以上。在那些入院前神经系统症状恶化的患者中,Glasgow昏迷评分平均降低6分的患者死亡率大于75%。在到达医院后最初1小时内,15%的患者Glasgow昏迷评分降低2分以上。早期神经系统症状恶化的危险和差的远期预后的高发生率提示,早期有力治疗很重要。 院前处理        院前处理的主要目的是提供呼吸和心血管支持,转运患者至就近的具有处理卒中医疗设备的医疗机构。第二个急诊处理的主要目的是获取主要病史,包括发病时间,或者患者最后表现为正常的时间,既往病史及用药情况,服用的药物等。急诊处理的最后一点是提前通知急诊科,即将有卒中患者到达,以准备启动应急通路和准备会诊。提前通知医院急诊科的措施已经证实能明显缩短CT扫描时间。 急诊处理        每一个急诊科都要准备治疗颅内出血患者或有计划转运患者至三级医疗机构是非常重要的。处理颅内出血患者的重要设施及资源包括:神经病学,神经影像学,神经外科学,训练有素的护士,内科医生。在急诊科内科医师和护士的协同工作下,尽快联系会诊,完成临床评估。对于颅内出血患者,急诊科处理包括血肿穿刺的外科干预,脑室外引流,侵入性监测和处理颅内压,血压的处理,气管插管,凝血异常的纠正。许多医疗中心都有治疗缺血性卒中的应急通路,但很少有中心具有处理颅内出血的应急通路。这些通路需要更加有效,标准,综合治疗重症颅内出血患者。 神经影像学        突然起病的神经功能缺损症状多是血管源性的,仅靠临床特点不能确定是缺血性或出血性。呕吐、收缩压大于220mmHg、头痛、昏迷、发病数分钟或数小时意识障碍进行性加重均提示颅内出血,但是所有这些表现都是非特异性的。初次评估时CT或MRI都是合理的。CT对确定急性颅内出血是非常敏感的,被认为是金标准。梯度回波和T2加权对急性颅内出血的检测和CT一样敏感,且对陈旧性出血的检测更加敏感。        颅内出血发生后神经系统症状恶化的高发生率可能与起病后数小时内活动性出血有关。从起病到第一次神经影像学检查的时间越短,随后的影像学发现血肿扩大的几率就越高。在那些起病后3小时内行神经影像学检查的患者,28%-38%在随后的影像学复查中显示血肿扩大1/3以上。血肿扩大预示着临床症状的加重,死亡率增加。因此,确定患者血肿扩大的危险因素是当前研究的活跃领域。CT动脉造影或增强CT扫描根据血肿周围出现增强的外渗物确定血肿扩大的高危患者。MRI动、静脉成像,CT动、静脉成像对于检测颅内出血的原因是敏感的,包括动静脉畸形,肿瘤,Moyamoya病,颅内静脉窦血栓形成等。对临床高度怀疑或无创性检查提示血管源性的颅内出血考虑全脑血管造影检查。        总之,颅内出血是一个医学急症,有着高的死亡率,应该迅速的诊断和合理的治疗,起病数小时内血肿扩大和症状加重是较常见的。 推荐建议:        1.鉴别缺血性卒中和颅内出血,推荐快速的CT或MRI检查。(Class I; Level of Evidence: A)        2.为了确定那些有血肿扩大风险的患者,可考虑CT动脉造影或增强的CT检查(Class IIb; Level of Evidence: B)。当临床怀疑或影像学支持潜在的结构损害,如血管畸形,肿瘤等,考虑CT动脉造影,增强CT,CT静脉造影,增强MRI,MRI动脉成像,MRI静脉成像。(Class IIa;Level of Evidence: B,新的推荐建议) 颅内出血的内科治疗        止血治疗/抗血小板聚集/预防深静脉血栓形成        潜在的凝血功能异常可导致颅内出血。颅内出血风险包括:口服抗凝药物,获得性或先天性的凝血因子缺乏,血小板数量和质量的异常。口服抗凝药物治疗的患者占颅内出血的12%-14%,随着越来越多的使用法华林,这个比例会更高。认识到潜在的凝血功能异常,治疗过程中纠正凝血功能。对那些凝血因子缺乏或血小板减少患者,可补充凝血因子或血小板。        对于那些口服抗凝药物治疗的患者出现危及生命的出血如颅内出血时,推荐尽快纠正国际标准化比值(INR)。以前推荐静脉使用维生素K和新鲜冰冻血浆,但是目前,凝血素复合浓缩液(PCCs),重组Ⅶa因子(rFVIIa)已成为潜在的治疗方法。对于口服抗凝药物相关的危及生命的出血,即使是静脉使用维生素K,也只是一种辅助治疗,因为维生素K纠正INR需要数小时。新鲜冰冻血浆的疗效因可能发生过敏反应、感染性输血反应,耗时较长及需要大量的血浆等受到限制。一个研究表明,新鲜冰冻血浆24小时纠正INR与输注血浆的时间相关,在24小时的时候,17%的患者INR仍不能降至1.4以下,提示冰冻血浆不能快速有效的纠正凝血异常。        凝血素复合浓缩液(PCCs)是一种血浆中提取的凝血因子浓缩液,主要用于纠正IX因子缺乏症,除了含有IX 因子,还含有II, VII, 和X因子,越来越多的推荐凝血素复合浓缩液(PCCs)治疗华法林有关的出血。凝血素复合浓缩液(PCCs)可以快速的给药和吸收重组,少量的凝血素复合浓缩液(PCCs)就含有高浓度的凝血因子,还可灭活感染源。不同的凝血素复合浓缩液(PCCs)制剂凝血因子的含量不同(大多数VII因子含量低)。数个研究已经证实,对于口服抗凝药物的患者,PCCs可以快速的在数分钟内纠正INR。非随机化的回顾性研究和病例对照研究表明,PCCs联合应用维生素K与维生素K联合应用新鲜冰冻血浆相比,能更加快速的纠正INR,在临床预后无明显差异。一个随机化研究比较PCCs联合应用新鲜冰冻血浆和单用PCCs治疗口服抗凝药物相关的颅内出血,接受PCCs治疗纠正INR需要的时间更短,需要的新鲜冰冻血浆量更少,虽然临床结果无显著性差异。但是冰冻血浆治疗的副作用更多,主要是血容量负荷过大。尽管PCCs理论上能增加血栓形成并发症风险,实际上,这个风险相对较低。尽管缺乏大量的,设计良好的随机对照试验,在指南中,越来越多的推荐PCCs应用于口服抗凝药物相关的危及生命的出血或颅内出血的治疗。        已经批准用于血友病和先天性VII缺乏的治疗的重组Ⅶa因子(rFVIIa),目前已经关注用于治疗自发性颅内出血或抗凝药物相关的颅内出血。在口服抗凝药物相关的颅内出血,尽管重组Ⅶa因子(rFVIIa)能快速的纠正INR,但是它不能补充维生素K依赖因子,不能像PCCs一样很好的储存凝血因子。根据目前能获取的有限的数据,美国血液病学会循证医学综述不推荐常规使用rFVIIa作为华法林拮抗剂。        rFVIIa也实验性应用于非抗凝药物相关的颅内出血治疗。一个2期的随机临床试验显示,与安慰剂相比,在颅内出血后4小时内应用rFVIIa治疗能降低血肿扩大的速度,改善临床预后,但是更容易发生血栓形成事件(7%vs2%)。随后的3期临床试验显示,安慰剂与20ug/kg、80 ug/kg rFVIIa在改善临床预后上无明显差异,尽管两种剂量的rFVIIa都能减少血肿的扩大。总的严重的血栓形成不良事件发生率相似。大剂量的rFVIIa组80 ug/kg与安慰剂相比,有更高的动脉不良反应事件发生率。作者注意到该试验治疗组间基线的不平衡,尤其在大剂量rFVIIa治疗组,颅内出血患者数量明显较多。rFVIIa对颅内出血患者哪些亚组治疗有效还需进一步确定,目前rFVIIa对颅内出血(不管是否口服抗凝药物)治疗的有效性还需进一步证实。        关于既往使用抗血小板聚集药物或存在血小板功能不全对颅内出血患者血肿扩大速度或临床预后影响的那些研究得出的结论不一致。在1个有关颅内出血的神经保护的研究中,报道的使用抗血小板聚集药物与血肿扩大及临床预后无关。其他的研究显示,血小板功能障碍与血肿扩大和临床预后有关。在血小板计数正常的患者输注血小板或其他药物是安全和有效的,但在使用抗血小板药物或血小板功能不全的患者,其安全性和疗效还不清楚。        颅内出血患者是发生血栓形成的高危人群。妇女和南美人更是高危人群。随机试验显示,在颅内出血后间断呼吸压迫联合弹力袜与单独应用弹力袜相比,能更好的降低无症状的深静脉血栓形成。2个小规模的随机对照试验显示,颅内出血后4天和10天,小剂量皮下注射肝素在深静脉血栓形成发生率上无差别,且不增加出血风险。一个非对照试验显示,在颅内出血后2天使用小剂量肝素,能降低血栓形成发生率,而不增加再出血。 推荐建议:        1.严重的凝血因子缺乏或血小板减少患者,应分别补充相应的凝血因子和血小板(Class I;Level of Evidence: C)。        2.因口服抗凝药物治疗导致INR升高的颅内出血患者,应停用华法林,接受维生素K依赖因子替代治疗,纠正INR,静脉使用维生素K(Class I; Level of Evidence: C)。PPCs与新鲜冰冻血浆相比不能改善临床预后,但有更少的并发症,可以替代新鲜冰冻血浆(Class IIa; Level of Evidence: B)。rFVIIa不能替代所有的凝血因子,尽管能降低INR,但在体内并不能恢复凝血,不推荐常规使用rFVIIa作为口服抗凝药物并发颅内出血的拮抗药物(Class III; Level of Evidence: C)。        3.尽管在非凝血性疾病导致的颅内出血患者,rFVIIa能限制血肿扩大,但是使用rFVIIa,血栓形成的不良反应事件增加,对于非选择性的颅内出血患者,rFVIIa没有明确的临床有效性。因此,rFVIIa不推荐应用于非选择性的颅内出血患者(Class III; Level of Evidence: A)。需要进一步的研究明确rFVIIa对于哪些选择性颅内出血患者的有效性。        4.既往使用抗血小板聚集药物的颅内出血患者,输注血小板治疗疗效不清楚,有待进一步研究(Class IIb; Level of Evidence: B)。        5.颅内出血患者除应用弹力袜外,还应加用间歇性呼吸压迫预防深静脉血栓形成(Class I;Level of Evidence: B)        6.对于那些缺乏肢体活动的颅内出血患者,发病后1-4天,确定活动性出血停止后,可考虑使用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射预防深静脉血栓形成(ClassIIb; Level of Evidence: B)。 血压的处理 血压及颅内出血的结局        在急性颅内出血患者,血压常常明显升高,颅内出血患者血压增高较缺血性卒中更明显。在颅内出血后数天,血压常常自发降低,但部分患者血压持续升高。血压增高的潜在病理生理机制包括神经内分泌系统的激活及颅内压的升高,包括交感神经系统、肾素-血管紧张素轴、糖皮质系统的激活。理论上,升高的血压可能导致血肿扩大,加重血肿周围水肿,导致再出血,都可能导致严重的后果。但颅内出血后数小时内血压增高与血肿扩大(或最终的血肿体积)的相关性还不明确。        一个系统回顾和来自中国的大样本的多点研究显示,颅内出血后12小时内收缩压大于140-150mmHg有双倍风险的死亡率和致残率。与缺血性卒中一样,颅内出血患者血压水平和差的预后之间的呈U形或J形相关。只有一个研究显示低的收缩压(小于140mmHg)与差的预后相关。 降血压治疗的作用        INTERACT试验是一个开放、随机对照试验,纳入以中国人群为主的发病后6小时内能评估、监测、治疗的404位颅内出血患者。203位患者随机分配到静脉使用降压药物在1小时内将收缩压降至140mmHg以下,并维持24小时,201位患者分配至血压控制在180mmHg左右(之前AHA推荐的血压水平)。结果显示,积极降低血压组与对照组相比,在基线和24小时的时候,有着低的相关性和绝对的血肿扩大的趋势。在积极降血压组,没有病情恶化和严重不良反应事件,两组间多个临床结果指标也无明显差异,如致残率,生活质量等,虽然该试验不能明确的测试这些临床结果指标。该试验为颅内出血患者早期降血压提供了有力的依据,但是该试验结果还不能达到指南推荐的标准。其他的研究,如ATACH实验也证实了颅内出血患者早期降血压治疗的安全性和可行性。        关于颅内出血的机制的进一步理解以及2007年美国心脏病学会颅内出血治疗指南发表后积极降血压的安全性的理解,INTERACT 和ATACH试验是颅内出血患者降血压治疗的最可靠的证据。尽管这些研究表明,积极的降血压治疗是临床可行的和安全的,但是目标血压,降血压治疗的持续时间,降血压治疗能否改善预后还不清楚。 推荐建议:        1.在颅内出血患者血压干预的临床试验没有完成以前,临床医师可参照目前不完全有效的证据处理血压。在不同情况下,推荐的目标血压见表1 (Class IIb; Level of Evidence: C).        2.对于收缩压波动在150-220mmHg的颅内出血患者,收缩压降至140mmHg是安全的(Class IIa; Level of Evidence: B)。        收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg,考虑静脉使用降压药物积极降血压,每5分钟监测1次血压          收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg.颅内压升高,可考虑监测颅内压,或间歇,持续使用静脉降压药物,保持颅内灌注压大于60mmHg。        收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg,没有颅内压升高的证据,考虑间歇性或持续性静脉降血压药物适量降低血压,如平均动脉压110mmHg或目标血压160/90mmHg,每15分钟评估1次。 住院病人治疗及继发的脑损伤的预防 一般监测        颅内出血患者内科情况及神经系统症状常常是不稳定的,尤其在发病后数天内。在专门的神经ICU中治疗颅内出血与低的死亡率有关。生命体征的监测,神经系统症状体征的评估,持续的心肺功能监测,包括血压,心电图,氧饱和度。接受扩血管药物治疗的患者可考虑持续动脉血压的监测。 护理        在ICU病房中,颅内出血患者的特异性护理包括:1.颅内压的监测,颅内灌注压监测,血流动力学监测。2.处理颅内压,血压,机械通气,发热,血糖的器具。3.通过体位保持,气道保持,生理能耐受的活动等预防制动导致的并发症。脑损伤联盟关于卒中中心的文献认为监测和预防并发症的护理人员应接受专门训练。这些文献也推荐护理人员应接受详细的神经系统功能评估训练,包括标准化量表,如国际健康组织卒中量表,Glasgow昏迷量表,Glasgow结果量表。        一个纳入颅内出血患者的包含49家医院的加拿大研究显示,在调整病情严重程度,并发症,医院条件后,高比率的训练有素的护士和良好的医护沟通与30天时较低死亡率独立相关。 推荐建议        颅内出血患者的监测和处理应在具有神经病学ICU专业知识的医师和护士的ICU中进行(Class I; Level of Evidence: B)。 血糖的处理        无论有无糖尿病的颅内出血患者,入院时的高血糖预示着死亡风险增加和预后较差。一个随机对照研究显示,应用胰岛素严格控制血糖(80-110 mg/dL)可改善预后,在外科治疗的颅内出血患者,越来越多的使用胰岛素控制血糖。尽管如此,最近更多的研究显示,应用胰岛素严格控制血糖的治疗计划使系统性低血糖或脑低血糖事件发生率增加,死亡的风险增加。目前颅内出血患者高血糖处理的最佳方案及目标血糖还有待确定。但应避免高血糖。 体温的处理        在脑损伤的体外模型实验中,发热可加重病情。在基底节区和脑叶出血患者,发热的发生率较高,尤其是脑室出血。入院后72小时后还存活的颅内出血患者,发热与预后相关,发热也是独立的预测因子。这些数据都提示颅内出血患者应积极治疗保持正常体温。尽管如此,没有数据研究发热与预后的相关性。颅内出血患者降体温治疗也没有系统的研究。 癫痫和抗癫痫药物的应用        在颅内出血后2周内癫痫的发生率为2.7-17%,大部分患者发生在发病时或发病后不久。在选择性的颅内出血患者,持续的脑电图监测发现28-31%患者有癫痫样的放电,而大部分患者没有接受预防性抗癫痫药物治疗。在一个大样本的单中心的研究中,在脑叶出血后预防性应用抗癫痫药物不能降低癫痫的发生率。在一个前瞻性的研究中,癫痫的发生与神经系统症状体征加重和死亡率有关。脑电图检测到的亚临床癫痫的影响还不清楚。最近,一个颅内出血的神经保护研究的安慰剂组数据分析显示,即使在校正了颅内出血预后的其他预测因子后,没有明确的癫痫发作而接受抗癫痫治疗(主要是苯妥英钠)在90天时有更高的死亡率和致残率。另外一个最近的单中心的观察性研究得出相似的结论,尤其是苯妥英钠。因此,仅那些有临床癫痫发作的患者,或者脑电图有癫痫样放电伴意识状态改变时才推荐使用抗癫痫药物。对于那些与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者,可考虑持续的脑电图监测。预防性应用抗癫痫药物的有效性还不能确定。 推荐建议:        血糖的处理:应监测血糖,推荐正常的血糖(Class I: Level of Evidence: C)。        癫痫和抗癫痫药物:有临床癫痫发作应使用抗癫痫药物(Class I; Level of Evidence: A)。        在与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者,可考虑持续的脑电图监测(Class IIa; Level of Evidence: B)。意识状态改变的患者,若脑电图监测发现癫痫样放电应使用抗癫痫药物(Class I; Level of Evidence: C)。不推荐使用预防性的抗癫痫药物(Class III; Level of Evidence:B)。 铁离子        在兔模型中,应用铁螯合剂去铁敏系统治疗可改善颅内出血导致的DNA损伤,减轻水肿,促进功能恢复。关于颅内出血患者体内铁离子所起的作用,目前的研究报道较少,这些研究显示,在颅内出血患者,高的血清铁蛋白水平与差的预后有关,与血肿周围水肿的体积有关。       铁离子介导的毒性是脑出血治疗的有前途的目标。除了螯合铁离子,去铁敏还显示出其他的神经保护作用。它促进血红素加氧酶的转录,抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋毒性,抑制缺氧诱导分子脯氨酰羟化酶。这个领域需要进一步的研究,目前还没有的治疗推荐建议。 治疗步骤/手术 颅内压的监测和治疗        颅内出血的患者常常需要监测颅内压。尽管如此,仅有很少的关于颅内出血患者颅内压增高发生率和治疗措施的研究发表。有证据显示,一些患者存在不同的压力梯度,颅内压升高发生在血肿内和血肿周围,而不是远离血肿的部位。颅内压升高的常见原因是脑室内出血导致脑积水所致,或者血肿的占位效应。小量的颅内出血或脑室内出血不需要降低颅内压治疗。        颅内压的测定需要插入脑实质的装置检测,多在床旁。纤维光学技术可用于两种类型的装置。插入侧脑室的脑室内导管可行脑脊液引流,这对于脑积水的患者也可降低颅内压。脑实质导管插入脑实质监测颅内压,但不能引流脑脊液。没有发表的研究显示处理颅内压影响临床预后,因此,颅内出血患者是否监测和处理颅内压还不清楚。与监测颅内压插入导管有关的风险包括感染、颅内出血。总体上,使用脑室内导管较脑实质导管颅内感染和颅内出血的风险更高,尽管相关的数据不是来自于颅内出血患者,而是来自于颅脑损伤或非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血。在108个装置的研究报道中,感染的发生率为2.9%,颅内出血发生率为2.1%。直接的比较各种监测装置是在1993年-1997年的536个颅内监测装置的报道(274个脑室内导管,229个脑实质导管,33个其他类型的装置),总的感染发生率为4%,颅内出血发生率为3%。在插入监测装置前,应检查凝血功能。既往使用抗血小板聚集药物的患者在操作前应补充血小板,口服华法林的患者应使用华法林拮抗剂。使用脑实质或脑室内颅内压监测装置应根据特殊要求而定,如脑积水是否需要脑脊液引流,收集脑脊液,平衡监测风险。        颅内压的治疗应根据颅内压增高的潜在原因不同而选择治疗方案,尤其是由于脑积水或血肿的占位效应导致。因为颅内出血患者颅内压的处理的报道很少,颅内压处理的原则多借用颅脑损伤的指南,强调保证颅内灌注压在50-70mmHg,取决于脑自我调节。Glasgow昏迷评分小于等于8分,有脑疝形成的,脑室内出血或脑积水考虑颅内压监测和治疗。        许多的研究评估脑室体积和脑室扩大对于临床预后的影响。一项随访902位患者的研究显示,早期的外科手术清除血肿,377位患者有脑室内出血,208位患者有脑积水。与以前的研究一样,该研究显示脑积水预示预后差。因此,脑积水是颅内出血相关死亡的重要原因。意识水平下降的患者应考虑降低颅内压治疗。        小量的病例研究报道颅内出血患者应用脑组织氧和微量渗析监测。因为患者数量小,数据有限,没有关于这方面技术推荐指南。 推荐建议: 1.Glasgow昏迷评分小于等于8分的颅内出血患者,有脑疝形成的患者,明显的脑室内出血或脑积水患者考虑颅内压监测和治疗,取决于脑自我调节,推荐颅内灌注压维持在50-70mmHg (Class IIb; Level of Evidence:C)。 2.意识水平下降的脑积水患者推荐脑室引流(Class IIa; Level of Evidence: B)。 脑室出血        脑室出血发生在45%的自发性脑出血患者。脑室出血可是原发的、继发的。大部分的脑室出血是继发性,继发于基底节区或丘脑的高血压脑出血。理论上,插入脑室导管能协助从脑室引流血液和脑脊液,但是单独使用脑室导管是无效的,因为很难保证导管的持续开放,引流血液的速度是缓慢的。最近,越来越多的兴趣在使用溶栓药物辅助脑室导管。        动物模型和临床报道脑室内注射纤维蛋白溶解剂,如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等,在脑室出血的患者可降低死亡率,通过加速血液的清除及血凝块的溶解。最近的关于血凝块溶解试验研究,前瞻性的评估了52为脑室内出血患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂的安全性,该治疗方法的有效性还需进一步证实。 有些报道脑室出血其他的治疗方法如外科内窥镜清除血肿,脑室造口引流术,脑室腹腔分流,腰椎穿刺等,关于这些治疗的数据较少。 推荐建议:        尽管脑室出血患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂的并发症少,但该治疗方法的安全性和有效性不确定,还需进一步研究证实(Class IIb; Level of Evidence: B)。   脑出血的外科治疗        目前关于确定颅内出血是否需要外科手术清除血肿以及在手术时间的选择上仍存在争议。血肿周围脑组织损伤的病理生理学机制主要是血肿的机械性压迫以及随后血凝块产生的毒素效应。早期手术治疗减轻血肿对脑组织的机械性压迫以及毒素效应能减少脑组织的损伤,但是对于一个仍有活动性脑出血的患者而言,外科手术风险更大。此外,外科手术清除血肿都要行颅骨切除术,即使是最浅表的脑出血可能都要从正常的脑组织切开,以清除血肿。外科手术治疗脑出血试验的局限性是那些大量脑出血有脑疝形成风险的中青年患者,因为在临床试验中,该类患者病情危重,不可能随机化分组进行治疗,此类患者是否适合外科手术治疗目前意见仍不确定。 经颅手术治疗脑出血        绝大部分关于外科手术治疗脑出血的随机对照试验,都没有纳入小脑出血患者,而小脑出血患者约占10%-15%。既往的指南引证非随机对照研究显示,血肿直径﹥75px,或出现脑干受压,或出现脑积水的小脑出血患者,外科手术清除血肿疗效较好,而该组患者内科保守治疗疗效差。若小脑出血血肿直径﹤75px,未出现脑干受压或脑积水,不需外科手术治疗也能达到良好疗效。尽管目前还没有关于小脑出血患者外科手术清除血肿的随机对照试验研究,但早期的研究显示手术和内科保守治疗的疗效差别,临床实际操作中,该类患者不适合进行随机对照研究。此外,仅应用脑室导管引流小脑血肿,而不及时手术清除血肿的治疗方法并不恰当,目前不推荐使用,尤其是那些脑池受压的颅内出血患者。        STICH试验研究显示血肿扩展至皮质表面25px内的脑出血患者,96小时外科手术治疗优于保守治疗,但是未达到统计学差异(优势比0.69,95%可信区间0.47-1.01)。格拉斯哥昏迷评分在9-12之间的脑叶出血患者,外科手术治疗较内科保守治疗疗效更好。多个试验经校正后显示浅表的脑出血患者外科手术治疗较内科保守治疗的疗效并不能达到统计学差异,因此作者建议进一步的临床试验证实该类患者手术治疗疗效。相反,STICH试验研究还显示,血肿距离皮质表面大于25px,或者格拉斯哥昏迷评分≦8的脑出血的患者手术治疗疗效差于内科保守治疗。另一个随机对照试验,纳入108例起病8小时内的幕上皮层下或壳核出血量大于30ml的患者,随机分组进行手术治疗或内科保守治疗。结果显示,手术治疗疗效明显优于内科保守治疗,但是总的存活率无显著差异。其它的随机对照试验因纳入患者数量少,不能确定以出血部位进行分组后亚组间的治疗疗效,或仅仅将脑深部出血患者进行随机分组,或者就没有报道相关试验结果,因而这些实验数据对整体的研究结果没有确切意义。评估外科手术治疗丘脑及脑桥出血存在一定的限制。 脑出血的微创手术治疗        如果外科手术清除血肿的适应症存在一定的争议,那么清除血肿的方法选择更没有明确的指南。一些医疗机构开展微创血肿清除术,这些微创手术应用立体定向技术联合溶栓药物或内窥镜吸引术。随机对照试验显示,皮层下脑出血12-72小时内行进行溶栓药物强化血肿吸引术,以及内窥镜吸引术(不论是否采取立体定向),都能增加血肿清除率,降低死亡率,但是采取以上微创手术并没有显示出能改善预后。 手术治疗时机        目前关键的问题是缺乏关于早期手术治疗脑出血时间窗的共识。临床研究报道显示的手术治疗时间窗很宽,从起病后4-96小时不等。这些研究中治疗时间窗的差异难以直接比较和分析不同时间段手术的治疗效果。一个来自日本的回顾性研究,纳入100例发病7小时内手术治疗的壳核出血患者(其中60例患者3小时内手术),结果显示手术治疗疗效较预期好。然而,随后的一些随机对照试验显示,发病12小时内手术治疗疗效有好有差。小部分的随机对照试验显示发病4小时内进行手术治疗增加了再出血的风险。        随机对照试验研究结果显示,患者发病后24小时,48小时,72小时,96小时进行手术治疗分别与内科保守治疗相比,手术治疗并没有更好的疗效。然而在STICH试验的亚组研究中手术治疗浅表脑出血效果较好,而且在发病后12-72小时内行微创手术治疗皮层下脑出血能降低死亡率。 建议:        1.对于大多数脑出血患者来说,手术治疗的有效性还不确定(Ⅱb, C)。(新的建议)        2.小脑出血伴神经功能恶化或脑干受压或合并脑室梗阻导致脑积水应尽快手术清除血肿(Ⅰ;B)(修订以往的指南)。不推荐此类患者仅采用脑室引流术而不采取血肿清除术(Ⅲ;C)。(新的建议)        3.脑叶出血﹥30ml,距离皮层表面小于25px,可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿(Ⅱb, B)(修订以往的指南)        4.利用立体定向或内窥镜吸引术(联合或不联合应用溶栓药物)等微创血肿清除术疗效仍不确定,需要进一步研究证实(Ⅱb, B)。(新的建议)        5.虽然理论上可行,但目前还没有明确的证据表明,超早期手术清除幕上血肿能够改善预后,降低死亡率。过早的手术治疗因为增加再出血的风险可能是有害的。(Ⅲ;B)。(修订以往的指南) 预后及治疗的撤退        许多观察性研究和流行病学研究都已经确定了许多预测急性脑出血预后的因素。在这些研究中,已经确定了许多关于死亡率和功能恢复的预测模型。大部分预测模型包括:患者的病情特征如格拉斯哥昏迷评分、NIHSS、年龄、血肿大小及位置,是否合并脑室出血及脑室出血量。但是目前还没有脑出血的预测模型考虑到治疗局限性的影响,这些局限性包括放弃复苏治疗,放弃支持治疗等。        大部分脑出血患者死亡发生在入院后,而患者死亡多是因为认为患者预后差而放弃治疗所致。一些研究已经确定,入院后1天内放弃支持治疗和其它早期治疗措施(如放弃复苏)是预后的独立预测因素。因为没有考虑到治疗有限性,所以无论是现在的预测模型还是以往预测方法均可能存在偏倚。越来越多的关注到脑出血后早期医生就做出有限治疗的决定,不准确的悲观预测差的预后,对危重的脑出血患者不能提供强有力的治疗,而该类患者仍然可能有好的疗效。        放弃复苏治疗的定义是指在呼吸心跳停止的情况下不做任何复苏措施,但是在临床实践中,脑出血后早期常常因为不能进行侵入性治疗而仅给予药物治疗,这一点提示,即使不考虑患者的个体差异,医院内早期进行侵入性治疗在决定患者的预后方面可能起重要作用。        无论是医生,病人还是家属都想尽早得知脑出血患者的预后情况,但是目前对于这种预后的预测还是存在着一些不确定的因素。鉴于这些不确定的因素以及潜在的较差预测结果,我们在做出准确预侧脑出血患者的预后时,尤其决定放弃治疗时应十分谨慎。因此,在没有绝对禁忌症的情况下推荐对所有患者实施强有力的治疗。脑出血后几天内不建议撤除支持治疗或放弃复苏治疗。 建议:        脑出血后早期推荐强有力的治疗,若要放弃复苏治疗,推荐延缓至入院后至少第2天(Ⅱa, B)。之前存在复苏治疗禁忌的患者不在此建议之内。因为没有考虑到放弃复苏治疗或撤退临床支持治疗的影响因素,我们目前的对脑出血的预测方法可能存在着一定的偏倚。在任何时候考虑放弃复苏治疗时,患者都应接受合理的内科治疗和外科干预,除非已明确没有任何治疗价值。(修订以往的指南) 再出血的预防        人口统计学研究显示首次脑出血存活患者在1年内再次出血的几率是2.1%-3.7%/年/人,高于再次梗塞率。        已经明确的再次出血的危险因素是初次脑出血在脑叶。淀粉样血管病出血复发率高。        高血压性血管病导致的脑出血的特征性部位为基底节区,丘脑,脑干,也可复发,但比较少见。一些研究显示,与脑出血复发有关的其它因素包括:高龄,脑出血后抗凝治疗,脑出血前的其他部位出血史,携带载脂蛋白E 2 或 4等位基因,MRI T2加权梯度回波成像上大量的微小出血灶等。        高血压是目前预防再次出血可以调控的最重要的危险因素。培哚普利预防再次脑卒中的研究(PROGRESS)数据显示控制血压的重要性。该研究显示,服用培哚普利和吲达帕胺的脑血管疾病患者组,首次发生脑出血的风险显著降低(校正危害比0.44,95%可信区间为0.28-0.69),同样的,也降低了再次出血的风险,尽管没有明显的统计学意义(校正危害比0.37,95%可信区间为0.10-1.38)。特别值得注意的是,无论是脑叶出血还是大脑半球深部出血,控制血压均能降低其再出血率。然而目前还没有关于降低再出血风险的最佳血压控制范围的相关数据。根据国际联合委员会关于预防,检测,评估和治疗高血压的新的建议,血压控制的合理目标是BP﹤140/90(合并糖尿病,慢性肾病患者BP﹤130/80)        口服抗凝药物与差的脑出血预后有关,而且会增加再出血的风险。因此脑出血后服用抗凝药物预防血栓形成及导致出血的利弊也引起重视。假定一位69岁的有脑叶出血病史且伴有非瓣膜病变性房颤的老年男性患者,根据马尔可夫模型预测,长期服用抗凝药物可能会缩短其生存期,因为再出血的风险增大。然而关于深部大脑半球出血的患者服用抗凝剂,预防血栓形成及再次出血,利弊权衡更不明确。抗血小板聚集药物与抗凝药物相比,再次出血的风险明显降低,表明脑出血后选择抗血小板聚集药物预防脑血栓形成可能较为安全。目前,一项随机双盲试验研究表明:高危房颤有华法林禁忌的患者每日服用75mg氯吡格雷和75-100mg阿斯匹林,其安全性和有效性均较好。尽管既往脑出血病史是该研究的纳入标准之一,作者并没有报道既往脑出血患者所占的比例,因此,该研究结论可能并不能直接适用于既往有脑出血病史的患者。联合应用氯吡格雷和阿斯匹林,严重的脑血管事件绝对风险降低0.8%/年,然而严重出血事件绝对风险增加0.7%/年。        通过降低胆固醇水平预防脑卒中的研究(SPARCL)显示,既往有脑卒中病史患者随机服用大剂量的阿托伐他汀会使脑出血风险增加(未校正的危险比1.68;95%可信区间1.09-2.59)。对于有脑出血病史的患者,他汀类药物治疗降低缺血性心血管事件和脑血管事件的利弊仍不确定。频繁饮酒(每天大于两次)会增加再次出血的风险,因此脑出血后应戒酒。其它的一些行为,比如过度劳累、性活动、压力等与脑出血无关,虽然关于这方面研究报道数据很少。 建议:        1.确定患者再次出血的风险可能会影响其它的治疗决定,应考虑以下再次出血的高危因素:初次脑出血的部位,年龄,服用抗凝药物,携带载脂蛋白E2或E4等位基因,MRI上大量微小出血灶。(Ⅱa, B)(新的建议)        2.脑出血急性期渡过后,若没有禁忌症,应严格控制血压,尤其是由高血压血管病变引起的脑出血患者。(Ⅰ;A)(新的建议)        3.脑出血急性期后,目标血压应控制在﹤140/90(若合并糖尿病,慢性肾病BP﹤130/80)。(Ⅱa, B)(新的建议)        4.脑叶出血后,对于那些非瓣膜病变性心房纤颤患者,应避免长期使用抗凝药物治疗,因为该类患者长期口服抗凝药物有较高的再次出血的风险(Ⅱa, B)。若是有明确的使用这些药物适应症,可以考虑在非脑叶出血后使用抗凝剂,或者脑出血后使用抗血小板聚集治疗。(Ⅱb, B)(以往的指南)        5.避免过量饮酒有益(Ⅱa, B)。没有足够的证据表明应限制他汀类药物治疗,体力活动及性活动。(Ⅱb, C)(新的建议) 康复        一般来说,脑出血后的最初几周恢复情况较快,而且可能会持续数月,但是大约半数幸存者日常生活仍需要他人帮助。然而,病人在恢复的速度和程度方面差异较大,而且并没有一个硬性规定何时恢复结束。患者的认知、心情、所受刺激,以及社会的支持均会影响他的恢复情况,而且很难判定患者所具备的恢复潜力。一个简单的90天后的预测恢复情况是根据患者的年龄、出血量、出血部位、入院时的意识水平,以及上次出血的认知恢复情况进行评分。因为脑出血部位多位于脑叶,可能会破入脑室,因此临床上可能会出现一些与病灶大小不相称的一些特殊的认知功能的损害或是机体的功能恢复较慢,这些情况在康复治疗中需要特别的处理。        最近几年,卒中后的康复受到越来越多的关注。一方面,需要制定康复方案,保证最优的康复,另一方面,迫于国库在健康花费上的压力。越来越多的证据表明,组织良好的多学科的卒中单元与传统的卒中病房相比,更有益于提高颅内出血患者存活率,促进康复,回归家庭。已经做了许多努力把这种联合治疗的卒中单元模式引进社区,早期出院和以家庭为基础的康复计划耗费大,但是有效的。与传统的门诊康复相比,稳定期患者以家庭为基础的康复同样有效。这些计划的成功取决于照料者的训练和支持。尽管如此,任何国家和地区的卒中康复都取决于可获得的资源及费用选择。康复的关键部分包括对患者和照料者卒中二级预防的教育,达到康复目标的方法。康复计划应考虑到患者生活方式的改变,是否合并抑郁,照料者负担等适合患者和照料者。 推荐建议:        考虑到颅内出血可能造成的潜在的严重后果和致残性,推荐所有颅内出血患者接受康复治疗(Class IIa; Level of Evidence: B)。如果可能的话,尽早开始康复治疗是有效的,社区康复可作为加速患者出院计划的一部分,家庭为基础的康复措施也能促进康复(Class IIa; Level of Evidence: B)。    (郭晓燕 摘译)

刘建仁 2015-03-31阅读量1.8万