病请描述：1、什么是无精子症健康成年男性的两个睾丸总重量约30g，每克睾丸每天可产生1000万个精子，他每天就可产生2-3亿个精子。但对于有的人来说，这个数字却是0。无精子症是男性不育的疑难杂症，占生育期男性人群的1%-2%，在不育症中约占10%-15%，也就是每50-100名育龄男性中就有一个是无精子症。无精子症指射出的精液经离心沉淀后显微镜检查，连续三次均未发现精子，需排除不射精或逆行射精的情况。无精子症分为梗阻性与非梗阻性，其中梗阻性大约占40%，非梗阻性占60%。梗阻性无精子症：睾丸生精功能正常，由于输精管道梗阻使精子的运输发生障碍而产生的无精子症。非梗阻性无精子症：由各种原因引起的睾丸生精功能障碍导致的无精子症。2、无精子症的治疗对于梗阻性无精子症的治疗，可以采用以下方法疏通输精管道：（1）显微输精管-输精管吻合术（2）显微输精管-附睾吻合术 （3）经尿道射精管口电切术也可以使用睾丸穿刺、活检获得精子，然后进行卵胞质内单精子注射（ICSI，即二代试管）生育自己的孩子。非梗阻性无精子症的病因较为复杂多样，是临床诊疗中的难点。一部分非梗阻性无精子症患者可以通过睾丸显微取精+第二代试管婴儿技术来获得自己血缘关系的后代；另一部分则需通过供精人工授精或供精体外受精-胚胎移植来获得后代。绝大部分患者会首先尝试前者，若显微取精失败则考虑供精方案。3、睾丸显微取精睾丸显微取精通常在20倍手术显微镜下，找到较粗不透明的生精小管，在其中寻找活的正常精子。相对于穿刺取精，它取得的组织更少，有利于实验室人员操作，同时对睾丸血管损伤更小。睾丸显微取精的理论依据近年来，睾丸病理学研究显示睾丸精子发生是局灶性和不均一的，即使睾丸大部分生精小管内没有发现精子，也不能排除小部分生精小管内存在精子。理论上只要获取一个形态正常、活的精子，结合第二代试管婴儿技术就可能受精、妊娠。精子的获取率不是取决于睾丸大小或FSH水平，而是取决于睾丸生精功能的最高分化水平。睾丸显微取精的医疗条件强大的男科实验室与遗传实验室的诊断良好的显微外科基础稀少单个精子冷冻保存技术ICSI（第二代试管婴儿）技术精子库的支撑我院睾丸显微取精术的优势我院已开展睾丸显微取精术8年，手术400余例，精子获取率43.09%，临床妊娠率62.18%，目前随访患者及出生胎儿均为正常。在大量的临床经验的基础上，我院男科团队进行总结提炼，形成了多份生殖男科领域的《中国专家共识》，发表在国内权威学术期刊，为无精子症诊疗及睾丸显微取精提供了规范化和标准化指南。2021年，我院熊承良院长作为第一通信作者发表《无精子症诊疗中国专家共识》。2023年，我院熊承良院长作为第一通信作者发表《睾丸显微取精术围手术期管理中国专家共识》。
叶臻 2023-07-28阅读量1090
病请描述：附睾囊肿是一种在附睾中生长的充满液体的囊，精子囊肿大小不一。通常无症状，但是如果过大会引起疼痛。附睾囊肿一般不会影响生育能力。 1.病因 精子积聚：附睾囊肿是由精子积聚引起的，通常在附睾的头部。这种积累的原因尚不清楚。在许多情况下，它们似乎是自发发生的，没有任何先前的伤害，感染或炎症状况。 附睾动脉瘤扩张：附睾动脉瘤扩张，使附睾变大，易产生附睾囊肿。 2.典型症状 精囊肿块：在阴囊中表现为豌豆大小的隆起或肿块。有时，该肿块可能是压痛或疼痛的，有时阴囊肿大。 3.其他症状 睾丸下坠：附睾囊肿严重时可出现睾丸下坠，表现为肉眼可见的睾丸的下坠感，下腹部牵扯性疼痛。 性功能障碍：患者出现性欲减退、躲避性生活等情况。 4.并发症状 精囊炎：表现为射精时，精液呈粉红色或红色，带血块，尿频、尿急、尿痛，并伴有排尿困难、排尿不适、有灼热感。患者常下腹疼痛，牵涉到会阴和两侧腹股沟。 睾丸萎缩：主要表现为一侧或两侧睾丸萎缩变小，有压痛感，或伴有阴茎短小、阴毛稀少等症状。 附睾炎：表现为附睾处疼痛、肿胀、精液带血等症状，会对患者的生活工作造成很大的影响。 5.治疗原则 附睾囊肿的治疗原则是积极的止痛治疗及抗菌消炎治疗，对于无症状者，密切观察。 （1）一般治疗 及时去除引起附睾囊肿的诱发因素。停止使用诱发附睾囊肿的药物。 （2）药物治疗 常见药物：庆大霉素、普鲁卡因青霉素、布洛芬 庆大霉素：是一种广谱抗生素，可用于附睾囊肿引起的感染的治疗。常见的不良反应有听力减退、耳鸣或耳部饱满感。 普鲁卡因青霉素：是治疗附睾囊肿抗菌药物。最常见的副作用是过敏反应，严重的可以引起过敏性休克，需及时抢救。 布洛芬：是一种解热镇痛类药物，用于减轻附睾囊肿引起的疼痛，不良反应有胃痛、嗜睡、恶心、呕吐、下肢水肿。 （3）手术治疗 附睾囊肿切除术：经阴囊方法行附睾囊肿切除术是附睾囊肿的主要手术干预手段，采用区域麻醉或全身麻醉。手术并发症可能有不孕、血肿、感染、肿胀、复发和疼痛等，甚至导致睾丸萎缩或丢失。
吴玉伟 2022-01-21阅读量1.1万
病请描述：1.无精子症患者的辅助生殖策略：OA（梗阻性无精症）患者选择治疗策略时必须重点考虑配偶年龄与生育力，据统计当女方年龄<30岁时每个ICSI周期活产率为46%，30~36岁时为34%，37~39岁时为13%，≥40岁时仅为4%［79］。因此，建议OA患者在配偶高龄或生育力明显下降时尽早行ICSI助孕。睾丸取精联合ICSI对于女方高龄或治疗窗口期短的患者是较好选择。OA患者的睾丸与附睾来源精子ICSI助孕结局相当。荟萃分析显示睾丸与附睾来源的精子在ICSI助孕时活产率差异并无统计学意义，但附睾来源的精子具有更高的受精率与囊胚形成率［80］。此外，荟萃分析证实新鲜与冷冻睾丸来源精子行ICSI助孕时临床妊娠率差异无统计学意义，但新鲜比冷冻附睾来源精子行ICSI助孕时具有更高的临床妊娠率［81］。对于OA患者，无论是使用新鲜还是冷冻精子，ICSI成功率均无实质性差异，因此在ART治疗之前推荐进行精子冷冻保存［6］。绝大多数NOA患者的治疗方案是基于ART，通过睾丸取精结合ICSI（第二代试管婴儿）可能使NOA（非梗阻性无精症）患者获得生物学子代。目前有多种取精方法，如micro-TESE、TESE、经皮睾丸穿刺取精术（testicular sperm aspiration，TESA）、经皮附睾穿刺取精术（percutaneous epididymal sperm aspiration， PESA）等。由于NOA病因复杂，其睾丸内的精子发生多为局灶性，micro-TESE与TESE相比可使NOA患者的获精成功率提高1.5倍［46］。如通过各种手段仍未获取到可用精子，建议采用精子库供精行助孕治疗或领养子女。2.显微取精术中精子的实验室处理：应用先进的实验室技术对NOA患者获取的精子进行处理，对提高胚胎的受精率、优质胚胎率、囊胚形成率以及活产率都非常重要。IVF实验室的专业技术人员在手术室处理睾丸组织并观察寻找精子，即刻向手术医生反馈有无精子、精子数量和质量是显微取精手术中非常重要的环节。实验室评估和手术有时需要交互进行，手术医生在手术显微镜下充分暴露睾丸小叶内的生精小管，选取粗壮、饱满、混浊的最可能含有精子的生精小管交给实验室人员。将所取得的每份睾丸组织转移到含有0.5 mL平衡液的细胞培养皿中，随后对组织进行机械性研磨，用倒置相差显微镜进行观察，并将观察情况告知手术医生。如果确认找到足够使用的精子，手术医生即可终止手术；反之，则继续寻找。如果在一侧睾丸未检出精子，根据具体病情可选择切开对侧睾丸，重复同样步骤［82］。获取的精子可直接进行ICSI或冷冻保存，在多数研究中周期同步或非周期同步方案的最终生育结局没有明显差别。如果考虑冷冻过程中的精子数量丢失，可使用新鲜精子与周期同步进行ICSI，术前需要告知患者夫妇面临被动冻卵或供精的风险；如果进行冷冻保存，可采用微量精子冷冻或睾丸组织混悬液冷冻。由于大多数NOA患者手术获取的精子数量非常少，应尽量选取避免解冻后冷冻样本需要离心的方法［83-84］。无论是采用新鲜精子还是解冻后精子（于女方取卵日进行精子解冻复苏）进行ICSI，应选择活精子进行注射。如未检出，推荐使用茶碱或己酮可可碱进行挑选［81］。七.无精子症患者生育力保存1.无精子症患者生育力保存适应证和选择：NOA患者以往只能选择供精来获得子代。然而，随着人类ART在生殖医学领域取得令人瞩目的发展，TESA/PESA/TESE或micro-TESE联合ICSI使无精子症患者有机会获得生物学子代［85］。临床上为避免无精子症患者ICSI周期失败而需重复进行显微取精手术，可将手术中获得的精子进行冷冻保存，后续需要时再复苏精子以供使用；也可降低取精手术当日取卵失败或周期妊娠失败带来的风险。因此，将这些显微取精术获得的微量精子进行冷冻保存是无精子症患者生育力保存的重要途径［86］。广义上说，生育力保存适用于绝大部分通过手术获得微量睾丸/附睾精子的无精子症患者，但对于那些精神障碍、无自觉行为能力的人群以及有性传播疾病如艾滋病、梅毒、淋球菌感染者不适于做生育力保存。Klinefelter综合征，也就是我们平常查出来基因是47，XXY这一类患者，患者在年轻时射出精液中可能存在精子，但会逐渐减少，甚至转为无精子症，因此可在患者刚进入青春期时冷冻保存精子［8］。另外，男性肿瘤患者在接受放化疗以后出现无精子症的情况很常见，临床上推荐此类患者提前进行生育力保存。如果可以获取射出精液中的精子，可直接进行冷冻保存。对于青春期前男性患儿，精子发生尚未启动，睾丸组织冻存可作为一种可行性策略，但该方法尚处于实验研究阶段。2.稀少精子冷冻技术：严格意义上讲，正常或非严重少弱精子症的精液标本推荐常规冷冻，程序降温法和液氮熏蒸法均可使用。稀少精子冷冻技术主要针对无精子症以及严重少弱精子症患者从睾丸/附睾中获得的精子。此类精子数量极少且活力较弱，易受冷冻损伤影响，常规的冷冻方法并不适用［82］。因此，临床上亟需一种安全有效的稀少精子冷冻方法。目前，已报道的稀少精子冷冻方法主要集中在不同载体冷冻法、不同保护剂冷冻法和组织冷冻法，如空卵膜载体冷冻法、微滴冷冻法、其他微型载体冷冻法、微流控芯片冷冻法、无卵黄或无渗透性保护剂冷冻法和睾丸组织冷冻法［87］。一些研究机构针对睾丸/附睾获取的精子，进行体外培养处理，然后根据精子的不同情况，采用不同冷冻载体（麦管或改良的微量超细管［88］）进行冷冻保存。冷冻方法可采用改良的一步熏蒸技术，加快了冷冻速率，减少了繁琐的程序降温流程，降低了冷休克或冰晶形成对精子造成的冷冻损伤。针对稀少精子冷冻后的复苏，也需要采用添加复苏培养液及严格的操作来减少复苏过程中对精子造成的损伤，从而提高稀少精子的冷冻复苏率。总结，无精症治疗以及怀孕找一个靠谱的生殖中心非常重要，它不仅需要靠谱的手术手段，更需要实验人员以及胚胎师配合，一些民营医院的那些办法不可取！
夏烨 2021-08-03阅读量9679
病请描述：我们男科医生在门诊，经常会碰到一些无精子症的患者，他们很焦急也很郁闷，经常会问，没有精子怎么办？有可能得到自己血缘关系的后代吗？什么原因？能检查清楚吗？能否药物治疗？需要手术治疗吗？找到精子机率有多高？后代健康吗？有什么隐患和风险？……….等等，面对患者提出这么多的问题，我们有必要在此对无精子症的病因，分类，诊断，治疗上面做出详细的阐明。1978年世界首例试管婴儿诞生，“试管婴儿之父”罗伯特•爱德华兹也因此荣获2010年诺贝尔奖。试管婴儿技术经过多年的发展，已经为众多不孕不育夫妇圆了求子梦想，然而，在这些不孕不育病人中，却有一部分患者无法获益于这一跨时代的技术，这就是非梗阻性无精子症患者所面临的尴尬处境。1999年前，遇到这类患者，全世界的医生也是束手无策的，只能选择供精。1999年开始，美国康奈尔医学中心的Schlegel教授报道了显微睾丸取精术，发现通过显微镜放大的作用，这类患者睾丸内还残存着局部的生精灶，即沙漠中的绿洲，而这些“绿洲”中含有大量的精子，足够女方做试管婴儿生育自己的小孩。但是，显微睾丸取精术在国内开展的较晚，目前显微睾丸取精术仍处于发展阶段，只有少数省份的大医院能开展。因此，在国内，大部分医院的医生会建议这类患者只能选择供精。 1.什么叫无精子症？无精子症是指射出的精液经离心沉淀后显微镜检查，连续3次均未发现精子。 2.无精子症分类及发生情况如何？无精子症患者大约占了育龄人口的1%，在不育症中大约占了10%~15%，包括梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，其中非梗阻无精子症患者约占无精子症的60%。 3.无精子症的病因有哪些？（1）梗阻性无精子症: 睾丸有生精功能，由于输精管堵塞和先天性输精管缺如等。（2）非梗阻性无精子症：可分为先天性（隐睾症、克氏综合征和Y染色体微缺失等）、获得性（外伤、睾丸扭转、精索静脉曲张、肾衰、炎症、药物、高温作业、放射线和化学损伤等）和特发性（原因不明）3类。 4无精子症能否药物治疗？ 目前，除了低促性腺素性腺功能减退所引起的无精子症，可以通过长期的激素替代疗法，理论上可以产生精子之外，其余无精子症很难通过药物去治疗。 5.无精子主要的治疗方式？（1）梗阻性无精子症：（a）再通手术治疗（输精管-输精管吻合术、输精管-附睾管吻合术、经尿道射精口电切术）；（b）通过睾丸穿刺或活检取精做ICSI治疗。（2）非梗阻性无精子症（a）供精治疗 （b）睾丸显微取精术+第二代试管婴儿治疗 6.手术取精方式有哪些？ 现有的取精方法很多，较常见的有细针穿刺抽吸、开放性睾丸活检术和睾丸显微取精术。但睾丸取精术中细针穿刺抽吸及开放性睾丸活检术的定位精准度较差仅适用于梗阻性无精子症。对于非梗阻性无精子症则需要利用睾丸显微取精术，此项技术是1999年Schlegel首次报道，术者沿着睾丸赤道面打开白膜，于20～25倍手术显微镜下寻找饱满、不透明的生精小管，切下后寻找合适的精子。 7. 睾丸显微取精的理论依据是什么？近年来，睾丸病理学研究显示睾丸精子发生是局灶性和不均一的，即使睾丸大部分生精小管内没发现精子，也不能排除小部分生精小管内存在精子。 8. 实行睾丸显微取精术的条件有哪些？（1）强大的实验室与遗传室的诊断（完整充分评估睾丸生育能力以及取到精子后对下代是否影响等）；（2）良好的显微外科基础；（3）稀少单个精子冷冻保存（多余精子尽量冷冻保存，以免患者一次不成功，再次利用冷冻精子继续行ICSI治疗）；（4）单精子卵泡浆内注射技术；（5）精子库的支撑（保底方案，万一没有找到精子，可以使用精子库的精子治疗）。 9.睾丸显微取精的优点有哪些？（1）可以充分暴露睾丸组织，不遗漏“局部生精灶”；(2) 显微镜的放大作用下，更有助于医生在直视下止血，取更精准、更小的组织，把损伤降到最小。 10.睾丸显微取精的适应症有哪些？（1）非梗阻性无精子症穿刺活检失败者；(2)睾丸过小无法穿刺者；(3)取卵当日梗阻性无精子症睾丸穿刺取精失败的患者；(4)隐睾术后患者；(5)Y染色体C区部分缺失患者；(6)克氏征（47,XXY）；(7)梗阻性无精子症患者，女方卵巢功能不好的，避免多次穿刺取精。 11.手术后生育的孩子跟正常小孩一样吗？根据国内外的报道，在术前男女双方检查没有明显遗传疾病的情况下，这种技术出生的小孩与其他试管婴儿并无统计学上的差异。对于男女双方存在遗传疾病的情况下，往往需要遗传专家咨询后，夫妻双方知青同意前提下，再决定是否进行手术。 12.睾丸显微取精术的未来的性生活有影响吗？这类患者雄激素水平普遍偏低，即使不做手术也需要激素治疗；另外，文献报道以及我们自己的临床实践，均未发现有明显的不良影响，国外报道术后一年患者的雄性激素水平可以恢复到术前水平。 13.取精成功率及受孕率如何？目前我院在湖北省较早开展睾丸显微取精术，从2014年到2019年做了接近400例左右，取精成功率42.68%，临床妊娠率52.88%. 14.睾丸显微取精术操作流程？（1）夫妻双方在充分知情同意下，在男科门诊完成男方所有的检查结果； (2) 一般住院4-5天，取到精子后交给精子库冷冻保存，若没有取到精子，将来可能需要考虑供精准备。 如今，睾丸显微取精术更加成熟，对精子的数量、质量要求均大为降低。理论上只需要获取一个形态正常、活的精子，结合卵胞浆内单精子显微注射技术就可能受精和妊娠，为此类患者带来生育后代的希望；如果术中能够获取较多精子，则可进行稀少精子冷冻保存，以备在首次治疗周期失败后的下一个周期再次使用；如果术中未取到精子，或取到的精子不符合辅助生殖治疗要求，还可以使用人类精子库的供精作为“保底方案”。
叶臻 2020-12-06阅读量2.0万
病请描述：男性不育患者有什么临床表现？这些临床表现和病因之间有什么关系呢？男性不育事实上是一个综合征，发生原因多样、复杂，其临床表现也各异，下面我们将它归纳如下。1、 无症状。男性不育症是一个综合征，有超过百分之五十以上患者病因不清，因此，这就决定了很多患者往往临床上不会有什么症状。虽然没有症状，但也要积极寻找不育潜在的病因。 2、 全身整体状况欠佳，出现非特异症状。对于部分由全身整体状况欠佳导致的不育患者，可以出现疲倦、乏力、睡眠障碍，腰膝酸软、潮热、盗汗、口干、梦多，性功能减退：晨勃减少、性欲低下、勃起功能障碍，精液量少等。如果有这些症状，而生化指标和其他实验室检查没什么问题，往往需要中医药治疗。 3、 对于有症状的不育症患者而言，症状往往表现为引起不育症的原发疾病一些症状。如低促性腺激素型性腺功能减退引起不育可以出现睾丸体积小，由于睾酮缺乏引起的第二性征发育差：阴毛胡须稀少或缺如，喉结不发育，男性乳房发育等；由于泌尿生殖系统感染引起不育，可以出现尿道口分泌物，尿频、尿急、尿不尽，尿道刺痛或痒，与射精相关的疼痛；会阴部或者下腹部不适，睾丸、附睾隐痛；由精索静脉引起的不育，患者在阴囊可以摸到蚯蚓状的团状条索，长时间站立、行走后会有阴囊胀痛，但平卧位可以缓解，严重者睾丸质地变软、变小等；在临床上，我们还会碰到一些特殊病人，比如肾上腺肿瘤，而这个肿瘤具有内分泌功能，也可以产生“异位睾酮”（就是不是来自于睾丸）物质,由于这个物质的存在，它反馈抑制睾丸产生睾酮，而且由于“异位睾酮”对睾酮上位激素（即促性腺激素）影响，导致上位激素分泌减少，导致睾丸体积变小，质地变软，患者不仅出现性欲低下、勃起功能障碍、晨勃减少，而且出现了无精子，生育力受到严重损害。对于症状明显者，一定有明确的病因，要尽快明确病因，针对性治疗。
戴继灿 2020-07-09阅读量1.1万
病请描述：夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。 一、诊断 1.病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素。 1）性生活史可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育。 2）既往病史应详细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等，重点询问与生育相关的疾病或因素，包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活习惯，如酗酒、吸烟、穿紧身裤、环境与职业等。 2.体检 1）全身检查：重点应注意体型及第二性征。 2）生殖器官的检查：重点注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小，附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等。 3）直肠指检：注意前列腺大小、硬度、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。 3.实验室检查 1）精液分析：是评价男性生育力的重要依据。精液分析正常值范围见表60一2。 2）选择性检查： 抗精子抗体检查：其指征包括性交后试验差，精子活力低下并有凝集现象等。 精液的生化检查：用以判断附属性腺分泌功能。 男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查：用以判断生殖系统感染和睾丸生精小管功能。 内分泌检查:许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育。 免疫学检查：人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育。 染色体检查：对少精、无精子症者可做细胞核型鉴定。 影像学检查：输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性，而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。 4.特殊检查 1）阴囊探查术：为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精功能障碍无精子症，以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因，可选用阴囊探查术。 2)睾丸活检术：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度。 3)精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精，有关的精子功能。 4)房事后试验：了解精子与宫颈粘液间的相互作用。 5)性功能检查。 必要时还可进行内分泌功能测定、免疫学和细胞遗传学检查。睾丸活检、输精管精囊造影等也常被采用。 二、鉴别诊断 1.性功能障碍性不育症：指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育。病人常有勃起功能障碍、不射精症或逆行射精等性功能障碍病史，并可通过性功能检测来鉴别。 1）不射精症：是指阴茎勃起正常，但性交过程中不能射精，有功能性不射精和器质性不射精两种。前者多见于性知识缺乏、心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成。后者常见于神经系统的病变与损伤，如盆腔手术等；阴茎疾病，如包皮过长与包茎等；内分泌疾病，如垂体、性腺、甲状腺功能低下引起的神经病变；药物性因素，如镇静药、肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。 2）逆行射精：是指在性交过程中有射精的感觉，但无精液从尿道射出。在射精后立即排尿，检查尿液可发现尿中有大量的精子。常见原因有，膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难等。 2.精道梗阻性病变所致的不育症：其睾丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能进入精液中。鉴别诊断如下： 1）先天性精道梗阻：主要因为先天性输精管发育不全或缺如、精囊发育不全、输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精浆无果糖，以及无精症。 2)感染性精道梗阻：常见的感染为双侧附睾结核、淋球菌性附睾炎及丝虫病。其特征为无精症但睾丸大小正常。 3)医源性精道梗阻：病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史；双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻；睾丸、附睾手术时造成附睾或精索的损伤。 4)外伤性精道梗阻：因睾丸、附睾、精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。 3.睾丸生精功能障碍所致的不育症：它是由于种种原因睾丸不能产生精子，虽然输精道正常，但精液中无精子。鉴别诊断如下： 1)遗传学异常：如两性畸形、Klinefelter综合征，是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体。临床特点有乳房增大，胡须、阴毛稀少，肩窄臀宽等女性体态；睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。血浆及尿中FSH浓度升高，血浆睾酮浓度低于正常。 2)先天性异常：如先天性无睾、双侧隐睾、生殖细胞发育不全等。生殖细胞发育不全病人男性化正常，但精液中无精子，睾丸大小正常，乳房不增大，血浆睾睾酮和血清LH水平正常，血浆FSFSH升高。双侧隐睾患者精液中也无精子，但其睾丸不能扪及，血浆睾睾酮和血清LH水平偏低，但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 U，血浆睾睾酮水平可明显升高。而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外，其血浆睾睾酮和血清LH水平均很低，单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。 3）内分泌异常：如性腺功能低下、垂体功能低下、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增生症等。原发性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高，而睾酮水平却降低。垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下，病人血FSH及LH水平常偏低，睾丸间质细胞功能及性功能减退，精液量减少。 4）生精细胞成熟障碍：如辐射损伤、药物影响、精索静脉曲张等。其睾丸大小质地正常，精液检查精子减少或无精子。睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期，曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。 4.免疫性不育症：免疫性不育分为两类：一类是男性产生的抗精子自身免疫，一类是女性产生的抗精子同种免疫。此类病人的特点是其性功能、精液常规及激素水平均正常。 三、治疗 男性不育的患者，除了应当查明病因，有针对性地进行治疗外，在日常生活中也应该注意，才能收到更佳的疗效。 1.心理上要坦然对待，不能过分焦急和忧虑：对待不育症要有耐心，坚持治疗。因为睾丸制造精子需要1个过程，一般从精原细胞演变成精子大约需要74天，精子从睾丸排出后又要在附睾中经过18天左右的成熟过程，才能排出体外。所以即使药物有效，也要在3个月后才能显效。因此治疗不育症常以3个月为1疗程，频繁换药对治疗是不利的。另外，情绪上的不稳定也可以造成生精功能和性功能的障碍，据统计，由于情绪障碍引起的不育约占全部不育人群的5%，可见稳定情绪、耐心治疗的重要性。 2.避免不良环境因素：有许多不育症是由于环境因素影响了睾丸的生精功能所致。如接触放射线、化学产品和重金属及高温作业等，敏感的人很快可以使生精细胞受到损伤，而使精子无法生成。若查实确系此类原因造成，那么应及早脱离接触或注意防护，可以使原有损伤恢复。长期不予警惕，听之任之，等达到不可逆转的程度就难以治愈。烟、酒对于不育症患者来说应尽量避免。大量吸烟会增加精液中硫氰酸的含量，可抑制精子的活动力，吸烟人精液中畸形精子的数目也都明显高于不吸烟者。酒中所含的乙醇（酒精）对睾丸也是有害的，长期过量地饮酒，可使体内合成雄激素的3种酶活性受到严重影响，以致睾丸不能正常地产生雄激素和精子。每天平均饮烈性酒250g，持续2～5年，还可使勃起功能障碍的发生率明显升高。咖啡因对于生精细胞来说是一种有害物质，每天喝咖啡超过4杯就会影响生育，故应避免。同样，也不要饮含有咖啡因的可乐和浓茶等饮料。 3.保持阴囊内较低温度：阴囊的温度比体内温度低2～3℃，不要使阴囊温度上升。对长时间静坐工作、长途驾驶员和喜欢穿紧身裤的人，都可使阴囊部位的散热受到影响，而致局部温度升高。故前两种人应该定时起立或下车活动，对后者来说穿宽松的裤子更有利于生育。有些人阴囊表面温度较高，可以在晚上用冷水贴敷阴囊，以适当降低阴囊的温度，这样更有利于精子的产生。 4.增加营养：营养成分中的胆固醇、精氨酸和锌与生育的关系最密切。胆固醇是合成性激素的重要原料，适当多吃一些肝、脑、肠、肚等动物内脏会有利于性激素的合成。精氨酸是精子形成的必要成分，它是蛋白质的基本成分，所以多食富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等会有利于生育，尤其是多吃冻豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸较多的食物更有益于生精。锌是人体重要的微量元素，缺乏可使睾丸萎缩、性功能减退，食物中以牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋黄等含锌最多，如经常服些含锌的药物，如硫酸锌、葡萄糖酸酸锌等都可以使精液质量改善。维生素A、B、C、E，都是产生精子所必需的营养物质，应酌情服用。 5.适当调节房事频率：科学研究发现每天性交1次，精液质量会有所降低，隔1天精液质量就能够保持正常。若精液长期不予排出，精子又会在生殖道内老化而失去活力，并被其他细胞所吞噬。因此，平时不要故意克制性生活要求，而把希望寄托在排卵日的前1天开始。隔天性交1次，这样就可以使精子与卵子结合的几率上升。 6.精子发生障碍的治疗 （1）内分泌激素治疗： 1）促性腺激素：当疑有垂体前叶促性腺激素功能不足，FSH及LH减少导致精子发生障碍时，可肌内注射绒毛膜促性腺激素（HCG） 2000～3000U，每周2～3次，3个月1个疗程。 2）雄激素：最常用丙酸睾酮50mg，每周3次，肌内注射，8～12周，停药3个月后精子数增加，可提高受孕机会，要掌握好这个反跳时期。其他药物有甲睾酮（甲基睾丸素）、环戊丙酸睾酮（环戊烷丙睾丸素）、甲睾酮（氟氢甲睾酮）、十一酸睾酮。 3）抗雌激素：可提高下丘脑-垂体促性腺激素的释放。氯米芬50mg，1次/d，口服100 天；他莫昔芬（三苯氧胺）20mg，1次/d，口服5个月后精子数显著增多。 4）甲状腺素：服用30～120mg，分3次口服。 （2）非激素治疗： 1）维生素类：维生素A每天2.5万～5万U，维生素E 每天30～60mg，维生素B12每天0.5mg，维生素C每天300～600mg。 2）精氨酸：每天1～4g，口服，2～3个月。 3)谷氨酸：0.6～2.0g，口服，3次/d，2～3个月。 7.手术治疗 1)有精索静脉曲张者应及早行精索静脉高位结扎术。 2)为预防以后可能出现的无精子症，隐睾症患儿应在2岁前施行睾丸固定术。 3)阴囊脂肪过多症应切除过多脂肪。 4)手术治疗睾丸鞘膜积液及腹股沟疝。 5)矫正生殖器异常，如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。 6)附睾输精管吻合术适用于附睾尾部阻塞病变、附睾头部较饱满无硬结、睾丸及附睾活检示曲细精管生精功能良好、附睾管内有精子、输精管造影或注水试验证明输精管通畅，需采用显微外科技术进行手术。 8.辅助生殖技术应用 (1)配偶间人工授精（AIH）适用于： 1)性交障碍； 2)精子在女性生殖道内运行障碍； 3)精液的检查轻度异常； 4)原因不明的功能性不育症。 （2）非配偶间人工授精（AID）适用于： 1）男性绝对不育； 2）男方携带病变基因及不良遗传因素； 3）性功能异常； 4）免疫不相容及Rh因子不相容性。需履行严格的法律手续。 （3）卵细胞胞质内精子注射（ICSI）：适于梗阻性无精症、严重少精症的精液质量异常者。 9.性交不射精或逆行射精的治疗 （1）不射精的治疗： 1）解除心理障碍。 2）电动按摩治疗。 3）麻黄碱50mg，性交前1h口服。 （2）逆行射精的治疗： 1）有尿道狭窄者定期尿道扩张。 2）口服交感神经兴奋药物：假麻黄碱60mg，4次/d，共2周。 3）严重者需手术重建膀胱颈。 10.精液其他异常的治疗 （1）精液不液化的治疗：可采用淀粉酶性交前阴道冲洗，以液化精液或以α淀粉酶阴道栓剂，性交前放入阴道亦可使精液液化。 （2）精液量过少或过多的治疗：精液量过少可试用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG） 2000～3000U，每周2次，肌内注射，共8周，如无效，需进行人工授精；精液量过多无特效药物治疗，可采集精液经离心使精子浓集后行人工授精。 （3）抗精子抗体消除法： 1）治疗生殖道感染； 2）使用避孕套至少持续半年； 3）免疫抑制药：口服甲泼尼龙32mg，3次/d，共10天；还可用硫唑嘌呤、泼尼松等； 4）精液洗涤，然后离心浓集，行人工授精。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.0万