病请描述： 经常有患者跟我咨询：“尹医生，我是不是得了什么不治之症，全身上下都不舒服，但做什么检查都正常，现在吃饭也没胃口了，晚上睡觉也睡不着”。 如果你或者身边的亲人、朋友出现以上情况，很可能已经患上了焦虑症。 近年来，随着生活节奏的加快及工作压力的加大，焦虑症患者越来越多，其严重困扰患者的生活和工作，给患者身心健康带来严重影响同时也给家庭和社会带来沉重的负担。因此，认清自己的心理状态，同时积极进行调整和治疗非常重要。一般来讲，每个人在生活或者工作中由于这样那样的事都曾或多或少，或轻或重的出现过焦虑情绪，而大部分人随着时间的发展及自我的调节都可以调整好，但仍有一部分患者因为遇到事情的严重性及自我调节能力等问题而没能调整好，继续发展成为焦虑症。 焦虑症一般多发于18-40岁人群，女性患病率是男性的两倍，主要表现为： 1.精神症状：主要表现为对客观并不存在或不可能发生危险的过度担心、紧张和恐惧感。有些患者甚至明知道某些担心是多余的，但却难以自控而感到苦恼。有时患者也意识到担心什么，只是一种提心吊胆、惶惶不安的内心体验。有时患者担心的是非常现实的危险或极小几率的事件，如自己的身体健康状况；亲人出门遇到车祸等。患者因这些不祥的预感而坐卧不宁，心烦意乱，惶惶不可终日。患者常有注意力不集中、记忆减退、对声光敏感、易激惹，以及入睡困难、多梦及早醒等睡眠障碍。也有患者对即将发生的事担心，如考试失败等。 2.躯体症状：主要症状有心慌或心跳加快、气促、窒息感、头晕、头痛、耳鸣、多汗、面部发红或发白、口干、吞咽困难感、胃部不适、恶心、腹痛和腹泻等。有时可伴有例如阳痿、早泄、月经紊乱、性欲减退和尿频等其他症状。此外，一部分患者还可出现肌肉紧张，颈部发硬及肩背部僵硬、疼痛和不适感，双手及肢体轻微抖动，或表现措手顿足、来回走动等。 如果日常生活中发现自己存在以上症状，同时积极就诊排除了其他器质性疾病(切记这一点)，就需要考虑患有焦虑症的可能。此时需要积极就诊咨询，寻求帮助治疗。切记不要自行购买抗焦虑药物服用，避免药物依赖及危险的发生。 焦虑与抑郁就像一对双胞胎，二者一般同时存在，情绪低落，对所有事物兴趣减低，考虑也存在抑郁，可参阅我关于抑郁的科普短文：抑郁自评最简单易懂的方法！
尹延伟 2019-06-01阅读量9376
病请描述： 脊柱手术麻醉注意事项(患者篇) 发表者：许鹏 一、常见麻醉方式 1.全麻 全麻即全身麻醉，通常由气管吸入和静脉注入麻醉药物完成，为了便于术中呼吸管理和生命体征监测，需要气管插管和动脉血压实时监测，插管时已经麻醉诱导了，所以，患者本人是不知晓的。动脉置管和建立静脉通道时人是清醒的，所以，会感觉一定的疼痛，以动脉穿刺更明显，所以，会进行皮肤局部麻醉，但是，置管有一定的失败率，而且失败后需要按压较长时间，以避免血肿。有时，也会用上臂的袖袋血压计代替动脉监测。常见的脊柱手术包括：颈椎前（后）路手术、腰椎减压融合内固定术以及胸椎开放手术等。 2.局麻 局麻即局部麻醉，即在手术过程中给予术区周围的麻醉以减轻痛苦，患者手术过程中头脑清醒，可以配合术者完成手术过程。常见的脊柱手术包括：经皮椎体后凸成形术（PKP）、椎间孔镜髓核摘除术等。 3.其它 硬膜外麻醉、腰麻等在以前的腰椎减压手术中常用，随着近年手术方式的改变，此类麻醉使用的越来越少。 二、术前麻醉相关准备 1.禁食水 准备手术前应清淡饮食，术前一天开始禁食准备。全麻时，病人处于“美梦”状态，对外界是没有任何反应的，自身反射如呛咳等保护性反射也会被抑制，如果发生呕吐，易误吸入肺或气管，引起肺炎或窒息。一般要求术前一天晚上12点以后，禁食、禁水。但是，严格来讲，禁食的时间要求为：8（固体食物）、6（奶、饮料等）、2（清水）。不用担心，虽然不能进食水，医生会根据人体消耗静脉补充液体的。 2.药物 降压药：手术当天早上，降压药应常规服用，不能随意停药。此时，只需一小口水送服药物或舌下含服就行。但是，“普利类”和“沙坦类”可能与术中麻醉药物互相作用而建议当天停用，换用其它药物。 利血平：服用利血平时，患者体内的儿茶酚胺被耗竭，麻黄碱和多巴胺等药物升压效果变差，甚至消失，麻醉后容易发生严重低血压和心率减慢。因此，择期手术患者应当停药1-2周后再行麻醉。术前停药后要在医师指导下换用其他降压药。含有利血平成分的常见降压药包括：北京降压0号、复方降压片等。 阿斯匹林、华法林、氯吡格雷（波立维、泰嘉）或活血中（成）药：抗凝、活血药物，长期应用后会增加脊柱手术出血量，特别是增加颈、胸椎手术术后发生血肿的机率。因此，手术前应停用氯吡格雷1-2周，阿斯匹林应在3天以上。必要时改用低分子肝素皮下注射。活血中（成）药也应尽早停用。 糖尿病患者术前准备禁食后应停用降糖药物。建议格列美脲和格列奈特术前停用24小时，肾功不全者术前1-2天停用二甲双胍，必要时应改用胰岛素。 抗结核药物应坚持使用，即使手术当天也不要停用，特别是结核活动期，血沉较快时，随意停药易导致结核播散，血沉升高。 甲状腺功能异常者应监测甲功指标，及时调整药物用量，特别是优甲乐等，手术当天可以停用，术后第二天及时服用。 3.戒烟戒酒 长期吸烟会增加支气管炎、肺气肿、肺炎或肺癌的发生率，也会增加术后痰液的分泌，并发肺炎或肺不张，除此，吸烟还易增加脑卒中、心梗等机率。长期大量饮酒，可影响肝脏药物代谢率，增加麻醉风险。 4.卫生准备 术前一晚应清洁皮肤、沐浴更衣，手术需要时还应在医护指导下准备术区皮肤，如颈部手术需剃须，颈后部手术应理发，靠近会阴部手术应剃毛。大量研究证实，术前一天使用洗必泰沐浴可以减少手术部位感染率。 5.穿着准备 手术中穿着应以简单、朴素为主，外衣应以院内统一手术服为主，如为躯干区手术，应禁止穿胸衣内裤，不要害怕穿的少着凉，手术间的温度会比一般病房温度高一些，简单衣物保暖是没问题的。 6.避免紧张 术前焦虑紧张是难免的，但是过度紧张容易引起血压升高，增加麻醉风险。其实，全麻后人就像睡着了一样，等醒来手术就会结束的，所以，既然选择了手术，就要相信手术医生和麻醉医生，尽量放松心情就是了。 7.避免浓妆、首饰 手术时不要浓妆艳抹，也不要穿金戴银，尽量去掉所有首饰、发夹、假牙、隐形眼镜等，避免术中使用电刀时金属灼伤皮肤。如有确实取不掉的首饰，如玉镯、戒指等，应分别告知病房、手术室护士、医生，进行安全包裹处理，如有损坏自行承担损失。 8.经期注意 经期原则上不应进行外科择期手术，但是，如需病情需要，也应避开经血较多的第2、3天，同时，应加强经期卫生。 三、术后当天注意事项 1.体位 全麻术后并不需要去枕，只是平卧就行了。我们说的麻醉后要去枕平卧至少6小时，是指硬膜外或腰麻等椎管内麻醉，主要是为了防止低颅压性头痛。脊柱手术后卧床可以自由翻身的，身体不一定要像铁板一块。 2.饮食 全麻术后6小时内需禁食水，以免引起呕吐、误吸。可以用棉签蘸水防止口唇干裂。 3.疼痛 脊柱手术术后会出现不同程度的疼痛，如果对疼痛较敏感，可以选择镇痛泵，通过按压泵上的按钮释放镇痛药缓解疼痛，如效果不佳，或者引起严重头晕、呕吐，应关闭镇痛泵，请医生使用其它止痛药物。 4.呕吐 全麻或腰麻术后呕吐常发生，中年女性多于男性，常与麻醉药物遗留反应、使用镇痛泵或身体素质弱有关。应将头偏向一侧，以防发生呕吐而引起误吸。 5.肢体活动 术后当天应以平卧为主，如无明显不适，可以主动或被动活动四肢，6小时后如无不适，也可以翻身侧卧。 6.饮食 术后当天一般不要进食，6小时后可以少量饮水，术后几天也应以清淡、营养饮食为主，如肉汤、鱼汤、面条、菜粥、牛奶等，不可一味大补。可根据是否有糖尿病、高血压等选择合适的水果等。 副主任医师 副教授 上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文7篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2019-02-26阅读量1.2万
病请描述：第一章 如何确认我是否患有肺动脉高压“我患了什么病？”是新发病患者常问的第一个问题，“你确定吗？”是第二个问题。在对身体不适的原因疑虑了数月或数年后，你最终知道了病因而有所放松：那是因为在你肺内（的循环系统）出现高血压，而该疾病的名字叫“肺动脉高压”。但当医生和你谈到你所患的疾病时，他（或她）的表情可能是很严肃的。也许他会告诉你如果不治疗，肺动脉高压是一种快速致死性的疾病。如果你的医生平时不读书，知识老化，他甚至会告诉你没有办法治疗“肺动脉高压”这一类疾病，而且“让你安排好自己的后事。”因此，在短暂的放松之后，你可能会迅速感到恐惧、迷惑和愤懑。我们也身临其中，非常理解你的感受。上海市肺科医院肺循环科姜蓉目前，肺动脉高压患者如果得到正确的治疗，可以正常生活很长时间。然而治疗方法以及你如何选择却非常复杂。因此，你需要知道应注意哪些症状，而该疾病如何让你不舒服，又有哪些治疗方法可采用？你更应该知道，即使患有肺动脉高压，如何才能生活得很好。患者大都愿意积极参与这些决策——因为是他们自己的生命处于危险之中。肺动脉高压协会希望本书提供给你一些专业知识，以便你可更好地与你的医生讨论，而并非为患者提供治疗建议，或制定护理标准。如果你是典型的肺动脉高压患者，在通过你的耐心和智慧找到熟悉肺动脉高压的专科医生以前，你可能被误诊过（通常不止一次）。但现在，在本书的指导下，恭喜你已经走出这些困难，开始了正规的康复之路！因为肺动脉高压的症状与其他许多疾病的症状一样，所以肺动脉高压传统上是通过排除法来诊断的——即寻找和证实有无其他疾病。有许多医生在他们的诊断知识列表中仍没有“肺动脉高压”这个概念，还有许多医生甚至“从未遇到”（根据他们自己的知识）患有该疾病的患者。哮喘和“生活过于紧张”是常见的错误诊断。另一个误诊或漏诊的原因是肺动脉高压很难诊断，因为没有哪两个患者所患疾病及其症状完全相同。幸运的是，超声心动图的进展使医生更容易直接地发现那些疑似肺动脉高压的患者，更早明确诊断。肺动脉高压有什么症状？所有类型肺动脉高压的症状（见下文黑体字，译者注）都十分相似。如果医生没有找到其他原因来解释这些症状，就应该怀疑肺动脉高压的存在，而且还需要进行胸部X线和超声心动图检查。当然，许多除肺动脉高压以外的原因（包括这些原因本身可引起肺动脉高压）也可引起下述症状。症状的严重程度和肺动脉高压的进展之间有直接相关性。换句话说，你感觉越糟糕，你的疾病可能越严重，反之亦然。有些女性患者发现这些症状在月经期前或月经期加重。很少有患者同时具有所有这些下述症状：气喘：也称气短或呼吸困难，是主要症状。如果你趁医生不在诊室时看一下你的病历表，你可以看见“SOB（美国病历中对气短的一个缩写，译者注）”，它并不代表医生对你性格的看法，而仅仅是这一症状的缩写。有些患者会有活动后气短，甚至进餐时（或进餐后）即发生气短的经历。胸痛：也称心绞痛，尤其当你进行体力活动时（当进行体力活动时胸部可能有被捶击感）。大约三分之一肺动脉高压患者有该症状。头晕：在站立，爬楼，或从坐位站起时发生。有些患者坐在椅子上即感头晕。晕厥：当你的大脑由于缺乏血流而没有足够的氧供，以及处于“空气稀薄”区域时，可出现晕厥。尤其儿童在活动时容易发生晕厥。不过，许多发生晕厥的患者从未出现过意识丧失。慢性疲劳－如果你不知道这是什么，那你就没有该症状。作者没有力气解释（因为本书作者有此症状，所以她形容自己甚至连解释的力量都没有，译者注）。踝部和腿部肿胀（水肿）是很常见的。如果你按压小腿，会出现凹陷。抑郁 疲乏可能导致抑郁，另外有些药物，或因为肺动脉高压而产生的压力也可引起抑郁。 干咳 许多患者有干咳，还可能出现痰中带血（咯血）。很难解释引起咳嗽的原因：可能是因为心脏扩大（尤其是主肺动脉，左右肺动脉扩张，译者注）压迫神经，或某些扩血管药物，或液体潴留等原因引起。雷诺现象提示你容易出现遇冷时手指变紫的情况。这种异常尤其在结缔组织病相关的肺动脉高压患者中常见，但许多原发性肺动脉高压的患者也出现这种现象。严重肺动脉高压时的症状 如果肺内循环压力升高，心脏做功增加，上述症状会逐渐加重，乏力感增强、颈部出现搏动。颈部和腹部饱满感以及踝部和下肢浮肿加重，体液还可能在肺部周围以及腹腔器官周围潴留（称为胸水或腹水）。你夜间睡眠时需要不止一个枕头来抬高头部和胸部。少部分肺动脉高压患者还会在心脏周围的薄层（心包）组织中出现积液（即心包积液）。平卧位时出现气短称为端坐呼吸，它是由于肺内存有液体所致，是左心衰竭的经典信号。当然，肺动脉高压患者出现的是右心衰竭，至于为什么他们也会出现端坐呼吸现在还不清楚。有些患者形容那种感觉有点像窒息，还有些患者称之为“空气缺乏的感觉”。他们的肝脏质地软，嘴唇和手指甲的颜色发蓝（称为紫绀）。脑缺氧会导致记忆力的丧失。食欲减退也很常见；有些患者体重减轻，还掉头发。月经变得不规则甚至停经。可能出现的严重胸痛。引起胸痛的原因有很多，其中有些并不是心肺疾病引起的。可能是烧心感、或肌肉拉伤、肋骨受伤或者紧张等原因引起。但也可能是由于心脏的原因——或肺动脉高压，或肺栓塞——因此需要打电话告诉医生任何有关你胸部不适的新情况或加重情况。需要准确告知胸部不适的性质、部位和持续时间。注意疼痛是否在运动时出现，是否是突然发生等等。有些肺动脉高压患者形容疼痛是深部钝痛，而有些形容是刺痛。有些患者还有心跳不适感（心悸），那就象心脏在连续扑扑、啪啪跳动的感觉或象是跑步的感觉。一位女患者形容心悸象“空载的升降机在我身体里坠毁一样”。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.6万
病请描述：妊娠合并胰腺炎分为急性和慢性两种，无论何种类型的胰腺炎，对围生结局的危害都很大。 1、妊娠合并急性胰腺炎的生育结局 一般认为导致妊娠合并急性胰腺炎的首要病因是胆道疾病，其次为高脂血症，国外学者统计了近10年15家医院的89例妊娠合并急性胰腺炎患者，66%患者患有胆石症。根据病情严重程度，急性胰腺炎又分为轻型胰腺炎和重症胰腺炎。 1.1妊娠与急性胰腺炎的关系 妊娠合并急性胰腺炎发病急、进展快、临床过程凶险、并发症多，重症胰腺炎的发生率高，病死率显著高于非妊娠期。其机制可能是:①营养代谢障碍加重。营养障碍是急性胰腺炎患者常见的并发症，妊娠期孕妇的基础代谢增强，更进一步加重了营养障碍，促进了病理生理过程的进展。②妊娠激素的作用。妊娠期孕激素等水平升高，致使肠道平滑肌处于低动力状态，从而加重了胃肠动力障碍，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收，导致多脏器功能紊乱综合征，病死率增高。③妊娠合并症的影响。妊娠期各脏器的负荷增加，对损伤的耐受能力降低，从而加重了急性胰腺炎患者各脏器的损伤。 1.2胰腺炎使妊娠结局恶化 妊娠合并急性胰腺炎对母体危害极大，有文献报道，发生重症胰腺炎时孕产妇和围生儿病死率高达20%-50%。但轻型胰腺炎预后较好。在上世纪70年代，国外文献记录的急性胰腺炎的病死率高达37%，但近年来随着诊断技术的提高、治疗的及时和监护手段的提高，死亡率明显降低，最近进行了为期10年的研究，显示孕产妇的死亡率为零，较20年前明显降低，但5.6%的患者需入重症监护及治疗，27.4%的患者接受了全胃肠外营养，这说明随着医学科技的进展，妊娠合并急性胰腺炎的预后有了明显改善。发生重症胰腺炎时，围生儿预后也较差。急性胰腺炎在妊娠早期时易导致胚胎的死亡，在孕中晚期易诱发子宫收缩，导致流产和早产的发生。同时造成胎儿缺氧，导致胎儿窒息、胎儿死亡的发生率均明显升高。急性胰腺炎患者入院时均需保胎治疗，应用硫酸镁等药物抑制子宫收缩，但即使这样采取积极的保胎措施，仍有部分患者在保胎过程中出现胎儿窘迫或孕妇病情恶化，而不得不放弃保胎，使得医源性早产发生率增高。据统计的早产率高达30%-40%，并且近40%分娩于35周之前。由于早产和胎儿窘迫，新生儿窒息率升高，随之而来的是新生儿收入监护室几率增加，围生儿死亡率升高。目前尚无资料表明胰腺炎可导致胎儿畸形发生率增加，但治疗胰腺炎药物对胎儿的潜在影响有待于进行远期随访和进一步评价。 1.3不同病因对妊娠结局的影响 胆石症对妊娠结局的影响：一般来说，胆石症引起的胰腺炎预后要好于其他原因引起者，其他原因导致的胰腺炎应更倾向于提前终止妊娠，不仅容易发生早产，也更容易形成胰腺假性囊肿。但胆石症引起的胰腺炎在妊娠期容易复发，统计复发率高达70%，而其他原因引起胰腺炎者则无一例复发。 高脂血症对妊娠结局的影响：普遍认为高脂血症引起的急性胰腺炎预后较差，因其血淀粉酶升高不明显，且往往血甘油三脂显著增高，使血清混浊，影响淀粉酶和其他生化指标的检测，容易造成误诊和漏诊。并且高脂血症引起的急性胰腺炎起病急、全身病理生理反应急剧、对母胎危害大，几乎全部早产，胰腺假性囊肿的发生率高达50%。 糖尿病对妊娠结局的影响：糖尿病也是诱发妊娠合并重症胰腺炎的一个不可忽视的因素。这类患者预后差，母子并发症发生率高。 1.4治疗方式对妊娠结局的影响 关于胰腺炎的治疗，主要采取保守治疗和外科手术两大措施。妊娠期的治疗对于胰腺炎预后也有不利影响，尤其是用药种类的限制，对妊娠期的治疗造成相当大的限制。对于轻型胰 腺炎，通常倾向于保守治疗，一般的保守治疗即可获得较好临床效果，但对胆石症所致胰腺炎因保守治疗后复发几率高，建议应尽早手术治疗，首选经十二指肠镜下取石及胆总管引流，已被证实对母亲和胎儿相对安全。妊娠合并急性胰腺炎并不是引产、分娩的指征，但如保守治疗未见好转，应考虑终止妊娠，并以保全孕妇的生命为首要目标。早中期妊娠合并轻型者经适当保胎治疗常能顺利维持妊娠，妊娠晚期轻型胰腺炎可在保守治疗下自然分娩，但应加 强胎儿监护，出现胎儿窘迫现象时应尽早行剖宫产术。 对于重症胰腺炎患者，如保守治疗有效，可维持妊娠，否则在外科治疗的同时终止妊娠。如估计胎儿不能存活，病情允许可予引产，对病情较重或估计胎儿有存活希望的，应尽早剖宫产，同时探查胰腺病灶并处理。有学者认为，手术干预应仅限于病情恶化患者，对于早中孕期发病者可在孕中期手术，孕晚期发病者可在产后手术。也有些学者认为整个孕期均可进行手术。 2、妊娠合并慢性胰腺炎的围生结局： 慢性胰腺炎合并妊娠极少见，多由急性胰腺炎未彻底治愈发展而来，常有糖尿病合并慢性胰腺炎者。在所有病因中，酗酒是造成慢性胰腺炎的主要原因，可占50%以上。急性胰腺炎治愈后，80%-90%形成胰腺假性囊肿。由于炎症持续存在和反复发作，胰岛细胞不断被破坏，慢性胰腺炎并发糖尿病几率显著高于急性胰腺炎。慢性胰腺炎合并妊娠时母儿预后也较差。 研究显示，慢性胰腺炎时45.5%患者发生早产，其中40%分娩于35周之前，无一例孕产妇和围生儿死亡，但有9.1%的患者需入监护室治疗，且有81.8%的患者反复发作。由于营养障碍和长期炎症影响，可造成胎儿生长受限和低出生体重。 本文引自马玉燕等，实用妇产科杂志2009年6月第25卷第6期。
赵刚 2018-04-06阅读量1.2万
病请描述： 1.急性呼吸衰竭 A.高流量鼻导管氧疗（HFNC）过去20年，经鼻导管高流量加温湿化给氧系统已被研发用于替代标准的氧输送系统（如文丘里面罩）和无创通气（NIV）。在310例急性低氧性呼吸衰竭不伴高碳酸血症的患者中进行的HFNC、标准氧疗、NIV随机化试验表明，虽然在气管插管的比例上与NIV或标准氧疗接近，但HFNC可显著增加无呼吸机时间并降低ICU及90天死亡率。在一项包括238例严重初始低氧血症（PAO2/FIO2<200mmHg）患者的事后校正分析中，HFNC组患者插管率显著低于标准氧疗和NIV组。而严重低氧血症亚组插管率的降低可解释HFNC组随机化后更低的90天死亡率低。在诸多扩展的适应征中，将HFNC应用于喉镜支持下窒息时提供氧合备受关注。这一预防措施目标是增加气管插管患者的最低动脉血氧饱和度。到目前为止，文献中仅见部分个案报道，个案系列以及前后比较研究，这也为HFNC在成人呼吸衰竭气管插管中的应用提供了一定的证据。然而，在一项开放标签随机化试验中，与常规治疗相比，气管插管过程中窒息氧合并不增加最低动脉血氧饱和度。而2015年另一项多中心随机化开放标签研究也得出了类似的结果。点击蓝字链接查看既往发布：成人加温湿化高流量鼻导管氧疗（HFNC） B.无创通气（NIV）对于NIV成功者，它可以改善患者结局，即避免插管。但与此同时也可使患者结局恶化：即NIV失败者则耽误插管。最新有关目前NIV使用的数据表明更好的患者选择与医生的技术能力与NIV使用量的增加及其成功率、整体死亡率的降低相关。在急性非高碳酸血症性呼吸衰竭的免疫功能不全的患者，Lemiale及其同事报道早期使用NIV与仅实施的氧疗相比并不降低28天死亡率。尽管如此，由于所观察到的死亡率低于预期，研究效能有打折扣。 C.ARDS C1.发病机制新知尽管广泛实施低潮气量呼吸机策略，研究者仍然报道ARDS患者肺部出现早期高纤维增殖活性，后者以往被发现与不良预后有关，死亡率高，和/或延长呼吸机依赖。最近证据表明机械通气尤其是明显出现过度牵张可促进ARDS患者纤维化的产生。Zhang及其同事研究报道了midkine（肝素结合细胞因子，与炎症及组织修复有关）与肺纤维化有关。而17例机械通气的ARDS患者midkine血浆水平高出正常志愿者的三倍，而对培养的人肺上皮细胞进行机械牵张可通过midkine-Notch2-血管紧张素转化酶抑制剂信号通路诱发上皮细胞-间叶细胞转化。相比之下，急性肺损伤模型的midkine敲除小鼠在使用机械通气时肺纤维化程度明显降低。ARDS时可溶性晚期糖基化终产物受体（sRAGE）水平升高并与疾病严重性及其预后相关。大鼠酸相关肺损伤模型中，肺泡液体清除率与血浆及支气管肺泡灌洗液sRAGE水平呈负相关。因此，sRAGE可能是ARDS期间肺泡液体清除率的一个可靠标志。ARDS的死亡率与非肺性器官衰竭强烈相关，然而脏器衰竭对ARDS相关死亡的特别作用尚未被评估。最近的研究发现支持这样的观念：ARDS是机械通气患者谵妄的独立危险因素，而至少有一部分的ARDS相关的早期死亡可归因于急性脑功能不全。 C2.通气策略：还可以更进一步目前ARDS机械通气策略包括低潮气量和高PEEP。然而，增加PEEP对患者结局的影响明显依赖于其对氧合的作用。更高水平PEEP的益处看似局限于大多数严重低氧血症或对高PEEP下氧合反应明显的患者。现在证据表明越早实施这种保护性通气，患者的存活率就越高。其原理是利用预计的体重来滴定潮气量，从而减少呼吸机相关的肺损伤。基于ARDS患者可供通气使用的肺容积显著下降，Amato及其同事提出了根据呼吸系统顺应性（而不是采用估计的肺容积）对潮气量进行标准化的设想。借助于9项RCT研究数据，他们发现潮气量/呼吸系统顺应性（又叫驱动压，呼吸机上可测）比值最能对患者进行危险分层。然而驱动压的使用仍然需要高质量的RCT研究进行临床实用性与安全性确证。
王智刚 2017-02-16阅读量8144
病请描述：2. 患者甲亢病史长达十年，经过反复甲亢药物治疗，导致甲状腺腺体与周围组织严重粘连，分界不清，且巨大的甲状腺包绕推移压迫正常组织，尤其是颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、膈神经以及喉返神经被巨大腺体压迫推移，无法按照通常的解剖标志进行手术，尤其是颈内静脉壁本身就只有一张纸片的厚度，给手术操作增加了巨大的难度。 3. 该患者的气管明显受压，从CT上观察气管已被巨大的甲状腺压迫成“一线天”，病人也已经出现呼吸困难的症状，由于气管长期受压，一旦切除甲状腺，失去甲状腺支撑的气管很可能出现气管软骨塌陷，导致术后窒息，需要进行气管切开。 4. 由于长期甲亢无法完全控制，患者术前TSH 0.0017umol/ml，远低于正常值0.35-4.94umol/ml，术中及围手术期处理稍有不慎即会导致严重的甲状腺危象，甚至危及生命。 5. 药物性肝损严重，术前ALT217U/L，AST105U/L，手术对甲状腺的刺激极易导致肝功能衰竭。
邱伟华 2016-07-30阅读量1509
病请描述： 复杂性高难度甲状腺手术系列介绍(一) ----—难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢 甲状腺手术属于普外科基本手术之一，但是由于颈部手术涉及众多血管、神经，一些非常规、复杂的高难度甲状腺手术对外科医生的手术技巧具有极大的挑战性。下面就给大家来分享一个罕见的难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢患者的治疗经过。 患者，女，19岁，甲亢病史十年，双侧颈前区进行性肿大十年，诊断为弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢。患者一直在内分泌科予以药物治疗，虽然抗甲亢药物已达到临床用药极限剂量，并且已经出现药物性肝损，但是甲亢仍然无法完全控制，而且病情不断进展，颈部逐渐增粗、突眼也日渐严重。至就诊前，双侧颈前区已经明显肿大，颈部甚至已超过了头部的直径。患者慕名至瑞金医院寻求治疗，查体发现：双侧甲状腺明显肿大，上顶至下颌，下方与锁骨融合，颈前肌肉无法扪及，颈部活动受限，颈部所有骨性标志全部消失，听诊可及明显血管杂音。 由于患者病情复杂，因此内分泌科组织了内分泌科、核医学科、放射科和普外科在内的MDT（多学科治疗）全院大会诊。经全院专家讨论，内分泌专科专家认为：患者有十年甲亢病史，抗甲亢药物已达到临床用药极限剂量，仍然无法控制甲亢病情，而且由于长期大量服用治疗甲亢药物，该病人已出现严重的药物性肝功能损伤，必须寻求药物治疗之外的其他有效治疗手段。核医学科专家认为：由于患者甲状腺体积过大，如果进行131碘治疗，需要反复使用大量碘剂，风险太大，而且疗效无法确定，关键是治疗过程中可能出现危及生命的甲状腺危象，因此不建议进行碘剂治疗。放射科专家认为：该病人双侧甲状腺巨大，推移颈部动脉、静脉和神经，颈部缺乏正常解剖标志，气管明显压迫由圆形变成狭长形，同时由于甲亢和巨大腺体的原因，整个甲状腺被大量曲张的血管所包围，手术风险巨大。经瑞金医院全院专家会诊，一致认为外科手术治疗是该病人唯一的有效手段。 参加全院MDT大会诊的邱伟华主任认为，该患者属于复杂性高难度甲状腺手术，手术风险巨大，但是为了给患者最好的治疗，仍然将患者从内分泌科转诊至外二病区邱伟华主任床位。 邱伟华主任及其团队集体讨论该病人病情，认为该病人手术风险主要体现在： 1. 该患者双侧甲状腺明显增大，单侧甲状腺直径长达15cm-20cm，通过影像学检查提示：甲状腺被大量曲张的血管包绕，手术中操作稍有不慎就会导致严重后果。 2. 患者甲亢病史长达十年，经过反复甲亢药物治疗，导致甲状腺腺体与周围组织严重粘连，分界不清，且巨大的甲状腺包绕推移压迫正常组织，尤其是颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、膈神经以及喉返神经被巨大腺体压迫推移，无法按照通常的解剖标志进行手术，尤其是颈内静脉壁本身就只有一张纸片的厚度，给手术操作增加了巨大的难度。 3. 该患者的气管明显受压，从CT上观察气管已被巨大的甲状腺压迫成“一线天”，病人也已经出现呼吸困难的症状，由于气管长期受压，一旦切除甲状腺，失去甲状腺支撑的气管很可能出现气管软骨塌陷，导致术后窒息，需要进行气管切开。 4. 由于长期甲亢无法完全控制，患者术前TSH 0.0017umol/ml，远低于正常值0.35-4.94umol/ml，术中及围手术期处理稍有不慎即会导致严重的甲状腺危象，甚至危及生命。 5. 药物性肝损严重，术前ALT217U/L，AST105U/L，手术对甲状腺的刺激极易导致肝功能衰竭。 虽然手术风险巨大，但是对于药物治疗无效的难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢，外科手术是唯一有效手段。邱医生在与家属多次沟通病情之后，在麻醉科、重症医学科和内分泌科专家的技术支持下，决定挑战风险，进行双侧巨大甲状腺全切除术。 2013年7月，由邱伟华主任医师主刀在瑞金医院总院行双侧巨大甲状腺全切术，术中探查：双侧甲状腺异常肿大，左侧甲状腺约18x8x7cm，右侧甲状腺约17x7x6cm，甲状腺质地软，腺体周围明显曲张的静脉直径可达1cm，颈前肌肉与腺体粘连紧密，甲状腺推移压迫双侧喉返神经、颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，气管受压明显。经过3个小时的手术，邱伟华主任完整切除双侧甲状腺，成功保护颈部所有血管和神经，病人清醒之后发音良好，顺利拔除气管插管，安返病房。术后患者经过全体医护人员精心护理，恢复很快，术后三天就顺利出院，没有出现任何声嘶、手足低钙搐搦等相关并发症。术后门诊复查，甲亢症状明显改善，颈部受压解除，病人恢复良好。 甲状腺位于人体的“咽喉要道”，同时具有重要的内分泌功能，甲状腺的手术操作要求素来是以精准而著称，它不仅要求精准地切除甲状腺组织、完整保留喉返神经、喉上神经和甲状旁腺，并且在有必要施行区域淋巴结清扫时，需要完整保护好颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经、膈神经等重要解剖结构。这个病例的难点在于如此巨大的甲状腺同时合并药物无法控制的甲亢以及药物性肝损，我们通过全院的多学科会诊制定个体化治疗方案，结合完善的围手术期处理以及精细的手术操作和精良的术后护理，终于使患者获得满意的疗效。
邱伟华 2016-02-15阅读量1.2万