病请描述：首先，给大家还是普及耳熟能详的药物治疗（1）抗氧化剂治疗：氧化应激是特发性弱精子症的重要病因之一。抗氧化剂治疗能阻止及清除活性氧自由基对精子活力造成的影响，改善精子参数，提高自然妊娠率及辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的妊娠率及活产率［30-31］（2B）。常用的口服抗氧化剂主要有以下几种：N-乙酰半胱氨酸、维生素E、维生素C、辅酶Q10、左卡尼汀等，一般抗氧化治疗周期为3~6个月［30-33］。现在有一些药物是大杂烩，囊括了很多东西，看起来贵，实际上比较省心。（2）抗感染治疗：附属性腺感染是男性不育的潜在可治愈的病因之一，抗感染治疗的效果取决于感染的病因。对疑似由性传播疾病引起的生殖道感染的患者及其性伴侣进行评估和治疗［30］。对于特定微生物，抗生素治疗可以提高白细胞精液症治愈率，改善精子质量，并可能会改善生育结果［30，33］（2B）。一般现在精子都会带上感染检查一起查，有感染问题就率先解决感染问题！（3）促性腺激素治疗：重组促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）或尿促性激素（human menopausal gonadotropin， hMG）适用于血清FSH正常的少弱精子症和特发性少弱畸精子症（idiopathic oligoasthenoteratozoospermia）。FSH和hMG适用于血清FSH正常的伴有DFI升高的特发性弱精子症患者，能提高精子数量和活力，降低精子DFI（碎片率），提高妊娠率［34］（2D）。与安慰剂或者不治疗相比，FSH和hMG治疗后能改善精子数量及质量，提高自然妊娠率和ART妊娠率（2D）。不推荐使用雄激素治疗弱精子症，因为荟萃分析证明其对精子参数没有改善作用［30］（1A）。（4）其他可供选择的药物：胰激肽原酶可以改善男性生殖器官微循环障碍，改善精子成熟环境，促进精子ATP酶的活性，提高精子活力［35］。补充叶酸和锌可以增强抗氧化能力，降低DFI，改善精子活力及自然妊娠率［33，36］。己酮可可碱是一种竞争性的非选择性磷酸二酯酶抑制剂，提高细胞内环磷酸腺苷水平，从而改善精子活力［33］（2D）。这些可供选择的药物在临床使用比较广泛，但已开展的部分临床随机对照研究认为和安慰剂相比，其疗效差异并没有显著统计学意义［36］。2. 中西医结合治疗：部分特发性弱精子症可以考虑进行中医药治疗或中西医结合治疗。辨病和辨证相结合，首辨虚实，次辨阴阳，指导选择合适的中成药或中药汤剂。治疗原则为虚证当补肾、健脾、益气、养血；实证应活血化瘀、清热利湿。3. 手术治疗（1）VC手术：VC结扎术是治疗临床型VC的方法，对并发临床型VC且未检测到其他病因的弱精子症或少弱精子症的男性不育患者有效。常见术式主要包括传统开放手术、显微外科手术、腹腔镜手术及精索静脉介入栓塞术等；其中显微外科手术（经腹股沟/腹股沟下）是最有效的方法，与非显微手术相比，显微精索静脉结扎术成功率高（VC消失）、并发症（VC复发、鞘膜积液和睾丸萎缩）发生率低［30-31］。适应证：①临床型VC伴弱精子症或少弱精子症的不育男性，治疗后能提高其自然妊娠率（1B）。②临床型VC伴弱精子症及精子DFI增高或ART失败，包括反复妊娠丢失、胚胎着床失败患者（2B）。③临床型VC，如暂无生育要求，但精液参数异常，或患侧睾丸萎缩（相较于对侧绝对值缩小超过2 mL，或者相对值缩小超过20%），伴有或不伴有曲张相关疼痛［30-32，37］（2C）。VC造成的不育与弱精子症及精子DFI升高，其治疗结局可能取决于睾丸损伤程度。经过上述适应证严格筛选的患者VC结扎后，可以改善精液质量和精子DNA完整性，妊娠率高于未手术者［30-32，37］。VC显微结扎术可优化合并VC的不育夫妇所需的ART等级。（2）精道内镜手术：适用于射精管不完全阻塞患者，典型表现为精液量少、精子活力下降、精浆果糖含量减少或缺乏以及pH值降低，典型的影像学表现为精囊（前后径>15 mm）和射精管（宽度>2.3 mm）扩张。精道内镜探查术+经尿道射精管切除术可用于炎症后或囊性精道远端梗阻。如果是前列腺内囊肿引起的梗阻，囊肿切开、去顶或抽吸。手术治疗解除射精管不全梗阻可以改善精子活力，精道内镜探查同时还可以冲洗清除结石或淤积的精液，也可治疗血精。对于其治疗效果评价，目前缺乏荟萃分析或前瞻性随机对照研究，现有研究样本量较小，随访时间较短，且手术过程存在不确定性，其疗效仍需要大样本长时间随访研究以证实［30-32，38］（2D）。4. ART（辅助生殖，试管婴儿）：弱精子症患者经上述常规治疗方法无效时，推荐采用ART助孕（1A）。应根据弱精子症程度分级、病因以及是否合并少精子症或畸形精子症，同时考虑不育年限、女方年龄和女方生育力情况等，选择合适的ART方案。可参考精液处理后的TPMSC而定，处理后低TPMSC（≤5×106）宫腔内人工授精（intrauterine insemination， IUI）的活产率（5.5%）显著低于高TPMSC（15×106~20×106），但TPMSC≤1×106的活产率也有5.1%［39］。标准体外受精（in vitro fertilization，IVF）与卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）的选择没有明确的TPMSC参考值。国内的胚胎实验室专家共识认为，标准IVF需要在30~50 μL的液滴内加5000~10 000条精子，或在1 mL的培养液内加15万~30万条精子［40］。受精方式的选择不能机械地看TPMSC，需要参考原发/继发不育、精子形态等综合判断。、100%精子不动可能与不全射精管梗阻、精子鞭毛超微结构异常有关，应明确其病因并尽可能纠正其潜在原因。在ICSI周期取卵日出现精液中精子100%不动，如考虑输精管道梗阻因素，则可以实施附睾或睾丸取精。如非输精管道梗阻因素，建议再取一份精液判断有无活动精子，两份精液均没有活动精子则可通过以下方法挑选存活精子：①己酮可可碱体外处理［41］；②精子尾部柔韧性试验［42］；③低渗肿胀试验［43］；④通过非接触式1.48 mm激光打靶系统辅助选择［44］。以上方法无法挑选出存活精子时，可以选择睾丸取精ICSI或供精助孕［45］。ICSI治疗结局与精子来源以及挑选方法密切相关，挑选出存活精子能够提高ICSI受精率、卵裂率及妊娠率，但目前还没有证据证实哪一种挑选方法更有优势［46-48］。需要强调的是，由于弱精子症大多数病因未能查明，通过ART能获得自己的子代，但并非解决不孕不育的最佳途径。ART特别是ICSI的子代安全性问题也一直受到密切关注，使用ICSI助孕可能会增加子代心血管、骨骼神经、泌尿生殖等系统出生缺陷率，甚至增加自闭症风险［49］。ART时代，男科医生更不能忽视弱精子症的病因检查和常规治疗。5. 必要的遗传咨询：需要行遗传咨询的弱精子症主要有以下几种，①染色体结构异常，如平衡易位、罗伯逊易位等；②Y染色体AZFc缺失；③其他单基因突变疾病。该类患者虽然可以通过ART生育子代，但子代可能出现相同症状或携带其他缺陷，所以对于施行ART的夫妇来说，遗传咨询是必要的，有条件的可行遗传学检测［29］。在明确基因诊断结果和临床意义后，对于符合指征的患者可建议产前诊断或胚胎植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing， PGT）。总结：弱精症的治疗方式也是通过检测所指向的！需要通过检测有的放矢的去治疗！
夏烨 2021-08-30阅读量9998
病请描述：男性不育症发病率呈上升趋势。据统计，在寻求治疗的男性不育患者中，无精子症占5%~10%［1］，是男性不育症中最为严重的一种情况。无精子症是指射出的精液中及精液离心后镜检沉渣均未见精子，须2次以上不同时期的精液标本均未见精子即可诊断。临床上根据有无精道梗阻将无精子症分为梗阻性无精子症（obstructive azoospermia， OA）和非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia， NOA），其中OA约占40%［2］。OA是指睾丸内精子发生正常，但由于先天性异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因导致双侧睾丸网至射精管开口的任意部位生殖道梗阻［2］，精子不能正常排出体外，且射出精液或射精后尿液离心镜检均未见精子。NOA是指原发性睾丸功能衰竭或下丘脑/垂体功能异常等引起的生精功能障碍［1］，从而导致射出精液中无精子存在的一类疾病。目前，随着精子获取和显微外科技术的进步，更多不育夫妇可获得生物学子代［3］。对男性下丘脑-垂体-睾丸轴（hypothalamic-pituitary-testicular axis，HPTA）的认识和一些内分泌激素治疗方案的使用［4］，也可以改善无精子症患者的治疗效果。通过训练有素的泌尿生殖男科专家的治疗，能够有效提高患者的生育力，从过去自然生育无望到实施体外受精（in vitro fertilization， IVF）和卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）获得生育，从过去只能实施IVF/ICSI简易至可实施人工授精助孕，甚至可以回归自然妊娠［5-6］。为进一步规范无精子症诊疗，由中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组成立编写专家组，针对OA、NOA的诊断与治疗策略，以及无精子症的遗传学咨询、与其他病因相关联的无精子症、辅助生殖技术（assisted reproductive technology， ART）、生育力保存和健康管理等方面，基于已发表文献和临床实践的最新进展进行阐述，同时提供无精子症诊疗流程图（图1），为国内医务工作者提供循证医学建议，以及为无精子症患者提供科学有效的诊疗参考方案。无精子症的遗传学咨询相对正常男性，不育男性的精子出现非整倍体、染色体结构异常和DNA损伤的概率增加，有将基因异常遗传给子代的风险。因此，即使有足够精子可用于IVF/ICSI，阐明无精子症的病因和遗传学咨询仍显得极其重要。无精子症患者中，可能出现的遗传学异常主要有染色体异常、Y染色体微缺失和Y染色体性别决定基因（sex-determining region of the Y chromosome， SRY）突变等。男性不育患者发生染色体结构/数量异常的概率是正常男性的8~10倍，其中NOA患者染色体异常的发生率为19%［3］。染色体异常中以性染色体异常最常见，如Klinefelter综合征，其诊断主要依赖于染色体核型分析（最常见核型为47，XXY）。Y染色体微缺失是仅次于Klinefelter综合征导致男性不育的第二大遗传因素［5］，在无精子症患者中占8%~12%［7］。因此，核型正常的无精子症患者可进一步做Y染色体微缺失筛查明确病因。由于Y染色体微缺失可以通过垂直遗传传递给子代男性，导致生育力降低，因此对Y染色体微缺失的患者，建议进行遗传学咨询［8］。囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，有囊性纤维化家族史的男性患者可能携带囊性纤维化跨膜转导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突变。国外荟萃分析显示，由先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD）导致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因单位点突变［9］；国内文献报道CFTR基因突变率仅为11.8%，突变位点及频率与西方白种人不同［10］。当检测到OA患者存在CFTR基因变异时，应继续筛查配偶CFTR基因，如配偶亦为CFTR基因突变，则子代有25%~50%遗传可能，建议进行植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）咨询［5，9］。单侧精囊发育不良和先天性精囊囊肿常合并同侧肾脏发育不良或缺如。常染色体显性遗传多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD）的男性患者可出现精囊腺、附睾、前列腺等泌尿生殖道囊肿，进而可导致OA。78% ADPKD患者存在PKD1基因突变，且子代遗传概率为50%，建议行PGT咨询以避免子代出生缺陷［11］。因此，先天性因素无精子症患者在进一步治疗之前，建议进行染色体核型分析、Y染色体微缺失和CFTR基因等检测及相关遗传学咨询［7］。此外，针对特定DNA的测序、全外显子组测序及全基因组测序或可从基因层面明确无精子症病因。OA1. OA的分类：根据生殖道梗阻部位可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻，以及多部位梗阻［12］。睾丸内梗阻约占OA患者的15%［13］，先天性因素引起睾丸输出小管纤毛运动障碍或重吸收异常，可影响精子无法正常通过输出小管到达附睾［14-15］；获得性因素包括炎症和创伤［8］。附睾梗阻最常见，占OA患者的1/3~2/3［14］。先天性附睾梗阻包括Young's综合征和继发于CBAVD等［12］；获得性附睾梗阻常可由附睾炎症导致；也可由创伤或医源性因素引起，如附睾囊肿切除、阴囊区域手术等，但多数则原因不清，即特发性附睾梗阻。输精管近端梗阻常由输精管结扎术或输精管造影操作等引起；输精管远端梗阻主要发生于幼年行双侧腹股沟斜疝修补术后或者其他腹股沟/盆腔区域术后［12］，约占OA患者的7.2%［15］。射精管梗阻占1%~5%，主要原因有囊肿性和炎症性［16］。精道远端功能性梗阻可由局部神经性因素引起［17］。2. OA的术前评估：病史（包括生育史和医疗史等）、专科体检和内分泌激素水平检测有助于鉴别OA与NOA。询问既往有无血精、射精疼痛、尿道炎、前列腺炎及附睾炎病史；有无阴囊、腹股沟、尿道手术或外伤史；有无慢性肺部感染、糖尿病史等。体检显示双侧或至少一侧睾丸体积>12 mL；可触及附睾或输精管结节，输精管缺如或部分闭锁等。超声影像可表现为附睾细网状改变、精囊发育不良/缺如、射精管扩张/囊肿等特征。睾丸体积、血清生殖内分泌激素水平正常，精液量<1.0 mL、pH值酸性、果糖含量低者多提示射精管水平梗阻性病变［16］。射精管梗阻典型经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）/磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）表现为射精管扩张（>2.3 mm）或射精管囊肿、精囊扩张（前后径>1.5 cm）、精道远端区域囊肿或精囊内信号强度异常改变（如精囊结石或积血）。精道造影目前不常规用于评估远端精道通畅性及明确梗阻部位。睾丸活检不常规推荐用于区分OA与NOA，仅在无法根据临床表现、精浆生化和内分泌激素检测明确诊断或需要对NOA下一步治疗提供病理依据时建议实施［18］。3. OA的治疗策略：绝大多数OA都可以通过外科手段得到有效治疗。根据梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治疗方案［2］。睾丸内梗阻或无法实施外科重建的情况，可术中探查证实，建议外科取精联合ICSI助孕或精子冷冻保存。睾丸及附睾炎继发出现OA患者，可考虑生殖道重建或外科取精手术［2］。附睾梗阻可行显微输精管-附睾吻合术（vasoepididymostomy， VE），目前金标准术式是纵向双针套叠式吻合术［19］。输精管结扎术后的OA患者需要根据输精管液的性状决定手术方案；近端输精管液可见精子，则行显微输精管-输精管吻合术（vasovasostomy， VV），有学者认为近端输精管液体流动性佳，虽未见精子也可考虑进行VV手术［20］，手术方式建议采用显微微点标记辅助的双层吻合［21］；若输精管液未见精子或呈牙膏状，考虑继发性附睾梗阻，则行VE手术［20］。幼年行腹股沟斜疝修补术后出现OA的患者，输精管梗阻部位最常位于腹股沟段输精管，也多见于盆腔段输精管，阴囊段输精管相对少见，因此，需探查确定输精管梗阻部位后行VV手术，也可借助腹腔镜技术探查游离盆腔段输精管，以进行无张力吻合。如果疝手术引起输精管梗阻并继发附睾梗阻，则不建议再尝试吻合手术，可选择外科取精联合ICSI。经尿道射精管切开（transurethral resection of ejaculatory duct， TURED）或精囊镜（transurethral seminal vesiculoscopy， TUSV）手术可用于解除射精管梗阻或生殖道远端梗阻。CBAVD手术重建困难，可从附睾或睾丸获取精子联合ICSI助孕。通常情况下，显微生殖道重建/微创外科技术相对于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI可使OA患者更多获益，成功重建手术可使很多患者自然受孕，或降低ART干预级别［22］。当输精管梗阻导致OA，且排除女方不孕因素时，生殖道显微重建通常优于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI。当发生以下情况时，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更适宜的选择：①由于年龄或其他因素，女方卵巢储备功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他继发性不育情况；④外科重建手术无法实施或成功率极低。4. OA的术后评估及处理：男性精道内径纤细，通常附睾管直径在150~250 μm，因此OA患者显微重建手术技术要求非常高。既往研究显示输精管结扎术后3年内行VV术再通率为97％，自然妊娠率为76%；输精管结扎术超过15年VV再通率下降至71%，自然妊娠率下降至30%［23］。VE术后复通率为66%~84%，自然妊娠率为34%~40%［19，24］。OA重建术后无法立即知晓手术结果，需要等待观察2~3个月，甚至更长时间。VV和VE术后复通平均时间分别为1.7~4.3个月和2.8~6.6个月［25］，建议VV术后6个月、VE术后12~18个月患者射出精液内未见精子可考虑重建手术不成功［25-26］。此外，重建手术成功后有发生再次梗阻的风险（VV为0~12%，VE为1%~50%），如术后出现精子数量逐渐减少，常提示再次梗阻发生可能［25］。因此，重建术中或术后可考虑精子冻存以备后期实施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根据具体情况综合分析决定睾丸/附睾取精手术联合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手术［3，26］。文献报道再次VV的复通率为79%~92%，自然妊娠率为31%~57%［27-28］；再次VE的文献较少，有报道复通率为62%，再次VE自然妊娠率与初次VE手术后妊娠率差异无统计学意义［29］。NOA1. NOA的病因及分类：NOA 致病因素可分为先天性和获得性因素。先天性因素主要包括：①染色体数目和结构异常，如Klinefelter综合征等；②Y染色体微缺失；③睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性，如X-连锁TEX11基因［30］、SOX5基因多态性［31］等；④精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变［32］；⑤发育相关因素，如先天性无睾症、隐睾等；⑥内分泌相关因素，如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）、Kallmann综合征等。获得性因素主要包括：①精索静脉曲张；②感染，如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA；③睾丸肿瘤、睾丸扭转/外伤、医源性损伤等；④下丘脑或垂体疾病，如垂体肿瘤等；⑤一些严重的全身性疾病可导致 NOA，如镰状细胞性贫血；⑥药物与毒素，如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等；⑦环境因素，如射线、长期高温工作环境等。2.睾丸取精术前的评估：详细了解家族史、生育史、性生活史等；注意躯干肢体比例、体毛分布、有无乳腺发育等；是否存在生殖器畸形、隐睾，触诊双侧睾丸的大小、质地，附睾、输精管有无异常等。生殖内分泌激素水平是评估睾丸生精功能的基本依据。NOA患者应进行遗传学评估。影像学检查包括生殖系统超声、腹部及盆腔计算机断层扫描（computed tomography， CT），评估是否存在隐睾、睾丸萎缩或精索静脉曲张，MRI评估精囊和射精管区域异常。对于继发性性腺功能减退，需行头颅MRI评估是否存在下丘脑/垂体异常。必要的睾丸活检有助于NOA的鉴别诊断，以及了解睾丸精子发生情况。NOA患者睾丸组织的病理类型主要包括生精功能低下、生精功能阻滞、唯支持细胞综合征以及混合性萎缩 ［33-34］。不同病理类型NOA的手术获精率（sperm retrieval rate， SRR）有所不同，其中生精功能低下者的SRR最高［35］。目前，尚无非侵入性的检测方法能够在术前精确预判NOA患者睾丸中是否存在精子。卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、抑制素B和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）与SRR之间联系的相关回顾性研究结果尚存争议［7］。通过将双侧睾丸体积、FSH和抑制素B的加权项作为预测参数，可对部分NOA患者的SRR进行预测［36］。另外，对于Klinefelter综合征的患者，接受人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）治疗后低睾酮基线水平提升较明显者，术中获取精子的成功率越高［37］。利用人工神经网络技术，联合血清FSH和血清/精浆瘦素水平［38］、从精浆中提取外泌体并检测特定的microRNA［39］，能较好地预判NOA患者获取精子的概率，但上述研究仍需要更多的随机对照研究进行验证。3. NOA的治疗策略：对于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以选择促性腺激素［hCG+人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）］或促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）泵治疗［40］，治疗后精液中可见到精子的比率约75%［41］。应用GnRH泵前，需先进行GnRH兴奋试验，以评估患者垂体功能。无生育需求和使用禁忌者可行睾酮替代治疗。高促性腺激素性性腺功能减退症除精液中无精子外还表现为血清FSH、LH水平升高，提示睾丸生精功能受损，需进一步查找病因，针对病因进行治疗。对于特发性及其他类型NOA，内分泌治疗以经验性为主，疗效尚不确定，需要更多的临床研究积累循证数据。常用的治疗药物有：①促性腺激素，如hCG、hMG、重组FSH（recombinant FSH， rFSH）、尿源性FSH （urinary FSH，uFSH）等；②选择性雌二醇受体调节剂（selective oestrogen receptor modulators，SERMs），如氯米芬、他莫昔芬；③芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs），如来曲唑、阿那曲唑等。内分泌药物治疗可能通过改善患者睾丸内睾酮（intratesticular testosterone， ITT）及雄/雌激素比，进而促进精原细胞DNA合成和精子发生［42］，但内分泌干预治疗潜在的作用机制尚不明确。有文献报道术前行促性腺激素治疗可以提高SRR［43-44］，但由于相关的临床试验证据支持不充分，尚不能得出有益于精子发生的确切结论。睾丸显微取精术（microdissection testicular sperm extraction， micro-TESE）是NOA患者手术取精的首选方法，总体SRR为43%~63%［1，45］。理论上，几乎所有的NOA都是micro-TESE的适应证，主要包括睾丸穿刺活检失败者；睾丸体积过小无法行睾丸活检穿刺者；克氏综合征（47，XXY）；Y染色体AZFc区缺失；隐睾术后；腮腺炎性睾丸炎；ART中女方取卵日，睾丸活检取精失败者等。其中，男性性反转综合征（46，XX）、AZFa/b区缺失的患者，不建议手术取精。micro-TESE的禁忌证包括睾丸肿瘤和合并外科手术禁忌的患者。取精手术的并发症主要包括局部血肿、伤口感染、性腺功能减退等。睾丸取精手术方式中micro-TESE的SRR较高，且并发症发生率较低［46］。值得注意的是，在睾丸取精术后患者血清睾酮水平可出现下降，但在创伤愈合后可恢复至基线水平的95％［47］。根据NOA病因不同，SRR也有所差异。青春期后腮腺炎并发睾丸炎（>90%）、隐睾术后（62%~75%）、AZFc区缺失（67%~74%）、Klinefelter综合征（45%~61%）等SRR较高；而特发性（约30%）和唯支持细胞综合征（5%~24%）患者SRR较低［1，48-49］。另外，部分研究报道首次手术失败的患者二次手术的SRR仍有18.4%［50］。其他治疗方法，包括精原干细胞移植、胚胎多能干细胞体外诱导分化、基因治疗等［51］，目前仍处于研究阶段。
夏烨 2021-07-28阅读量1.3万
病请描述：[流汗]最近一位39岁已婚女性因月经淋漓不尽来我院就诊，自诉无停经史.无腹痛等任何不适，超声见子宫及双侧卵巢大小形状正常.右卵巢外侧有一回声不均区.范围约71*59mm.盆腔积液深度45mm，再次追问病史得知患者自前一次月经至本次阴道出血间隔40多天（实际上停经已40余天）近期曾发生两次晕倒，虽然超声检查宫内及宫外均未见明确的孕囊.考虑到患者停经史+右附件不均质包块+盆腔积液，宫外孕破裂出血绝对不能排除.故临床即刻查尿HCG（呈阳性）血HCG升高300多倍（1649mIU/ml）贫血（Hb82g/L）立即予以手术.术中见盆腔内积血1000ml.右侧输卵管壶腹部伞端破裂口及血凝块.病理报告右输卵管慢性炎症.血凝块内见少许绒毛组织，这个病例宫外孕破裂出血 确诊无疑。如果医生警惕性不高.当天 把患者放走.后果将不堪设想（发生失血性休克.危及生命）。这一病例提醒广大育龄期妇女.去医院就诊一定要如实、准确地把病史告诉医生，否则会影响诊断.耽误病情.甚至危及你的生命！
童仙君 2021-07-08阅读量9336
病请描述：近日，我科连续收治了多例冠脉明显狭窄，同时伴有结直肠癌患者。手术效果满意。典型病例1.患者，男 ，43岁，便血、腹痛。直肠指诊可及肿物。2020年11月患者出现胸闷，活动后气短，因“不稳定心绞痛”于当地医院行冠脉造影，前降支近中段狭窄约85%，于左前降支近中段植入1枚支架，术后规律口服冠心病二级预防药物。2.患者，男 ，50岁，便血，重度贫血，直肠恶性肿瘤。血红蛋白最低仅为6.8g。2020年9月患者出现胸闷并伴有心绞痛，到心内科就诊，冠脉造影提示冠脉有多处不同程度狭窄，严重处狭窄约80%-90%，几乎没有一根血管是好的。医生手术为他植入了3枚支架，术后继续口服抗凝药抗凝治疗。以上2位结直肠癌合并多支冠脉狭窄支架植入术患者我们通过抗凝药物调整，先停口服华法林，然后改用低分子肝素。这样能保证手术当中和手术以后出血倾向减少，能够避免支架引起的栓塞和狭窄，又能保证手术安全。老冯，男，66岁，最近大便带血，伴有大便次数增多，大便不成形，遂至我科就诊。查腹部CT示:一段乙状结肠壁明显增厚，长度约80cm，肠腔狭窄，肠管周围可见模糊影及稍大淋巴结，部分直肠壁稍厚。门诊拟“乙状结肠肿瘤”收治入院。住院后完善肠镜检查示：距肛门20cm乙状结肠可见隆起凹陷性溃疡,表面粗糙不平，触之质脆，易出血。病变累及管腔3/4，肠腔狭窄，无法进镜，诊断：乙状结肠癌。听到这个消息的老冯，突然面色痛苦地捂住胸口跌坐在地上，大口大口地喘着粗气，心已经跳到了嗓子眼。一旁的医生赶紧采取急救措施，待稍微缓和后追问病史，原来早在3个月前，老冯就因“发作性胸闷10天”于当地医院简单治疗后，老冯觉得服药，休息后有好转，就一直在家静养。期间翻来覆去心慌胸闷，“生恐”地直接拖到现如今。主管医生判断老冯有急性冠脉综合征表现，急诊安排查冠脉ct及造影检查，冠脉CTA示：前降支近中段混合斑块形成，管腔呈中-重度狭窄。回旋支近中段混合斑块形成，管腔呈中度狭窄。右冠近中段混合斑块形成，管腔呈轻-中度狭窄。后降支近端混合斑块形成，管腔呈轻-中度狭窄。左缘支远端心肌桥形成，全长约1.18cm。复杂病情抛给医生一个大难题手术能不能做、要不要做、怎么做？能不能先化疗再手术？手术的高风险和不确定性摆在了医生面前。于是傅传刚教授组织多学科讨论，请心脏外科及各相关科室团队一起会诊，多学科团队立即展开细致讨论：如果现在放支架，要等心脏的功能，包括凝血功能都比较稳定后才能手术，至少要三个月。如果行传统手术，术中和术后发生心梗的可能性非常大，手术风险很高。经过反复探讨后决定采用全新的方法，在充分告知患者手术风险的情况下建议：与胸心外科联合先行冠状动脉搭桥术，后行一次化疗控制肿瘤进展，三周后再做肿瘤切除，手术相对安全有效。经过一个月的身体调理后，老冯的身体状况已经满足进行手术的条件，遂安排老冯立即手术治疗。傅传刚教授团队详细分析了老冯的病情，前期因冠状动脉搭桥术耽误了月余，目前肿瘤的问题已是刻不容缓，由于老冯的病情比较复杂，手术难度非常大。稍有疏忽，就会面临“异常心跳”。届时可能需要植入心脏起搏器，这会为老冯未来的生活带来进一步的不便。傅传刚教授团队再次邀请麻醉、心脏病、肿瘤等学科进行MDT会诊，并规划下一步手术期间和手术后可能发生的各种情况，最终决定为老冯在3D腹腔镜下实施根治性乙状结肠切除术。4月12日，多学科团队严阵以待，全程在手术室“守护”，准备随时应对手术过程中出现的心血管意外。傅传刚教授及团队上台进行腹腔镜手术，每一刀都如履薄冰，手术分离稍有不慎就会损伤周围血管，导致大出血，凭借傅传刚教授手术团队的经验技术，在多学科团队的配合下，经过几个小时的鏖战，傅教授团队顺利切除了病灶，术中出血50ml。术后，老冯转至重症监护病房密切观察和治疗，以防术后并发症的发生，3天后成功转入普通病房。目前老冯已康复出院。听医生说傅传刚教授表示，急性心梗发生后短期内就进行结直肠癌手术治疗的案例极为少见，鲜有经验可以参考，老冯心脏三支病变，冠脉狭窄呈中-重度，术中任何意外情况都可能危急生命！此次手术的成功主要得益于多学科的通力协作。除了外科手术之外，围手术期管理、术中密切监测和术后重症监护都发挥了至关重要的作用。这不仅体现了团队协作的力量，更充分展现了上海市东方医院坚实综合水平。
傅传刚 2021-06-22阅读量1.0万
病请描述：随着大家健康意识的提高，胃肠镜的普及以及生活水平的提高，现在患有“老胃病”的人越来越多，从三岁孩童到耄耋老者一生中某个阶段都会发生胃病，且越发呈现出年轻化的趋势。很多人得了胃病都不在乎，以为人吃五谷杂粮都会胃部不适，忍忍就过去了，殊不知，就这些不经意的症状往往就是慢性萎缩性胃炎的征兆，等做完胃镜，拿到报告，一看萎缩性胃炎，就开始焦虑了，难免会心生恐惧，会不会很快发展为胃癌呢？会不会发展为胃癌首先我们需要了解胃癌的发展路径。 一、从萎缩性胃炎到胃癌的路径胃癌的发病的经典路径是这样的，正常胃粘膜-慢性浅表性胃炎（也叫慢性非萎缩性胃炎）-慢性萎缩性胃炎-肠化生-异性增生（也叫不典型增生、上皮瘤样改变）-早期胃癌-中晚期胃癌。从慢性萎缩性胃炎开始就有了一定的癌变机会了，属于癌前病变了，这个阶段的年癌变率在0.5%-1%。从慢性萎缩性胃炎到胃癌需要经常多长时间呢？可能需要几年甚至十几年的时间，也有可能终生都不会发展为胃癌。有研究表明，慢性萎缩性胃炎的患者随访5年，发展为胃癌的概率不会超过5%。根据公认的Correa模式，胃癌的发展经历由正常胃黏膜到胃癌等多环节转变过程，每一个环节都具有可逆性。如何有效地逆转癌前病变胃黏膜，阻断其进一步向胃癌发展，一直是研究者关注的热点。二、目前西医治疗方法：首先需要明确的是，目前没有针对慢性萎缩性胃炎特效的药物，没有能明确控制和逆转胃黏膜萎缩、肠化的方法，主要是根据病因针对性的治疗。临床上也出现ＨＰ反复感染、复杂的特征性表现的情况，治疗的难度仍然存在，且临床发现许多西药使用过程中一定的副作用。1.Hp阳性者应根除我国Hp感染处理共识推荐铋剂四联方案（铋剂+PPI+2种抗菌药物）用于临床一线治疗，Hp根除率较三联疗法显著提高。然而，铋剂四联疗法的应用存在一些非常明显的弊端：比如两种抗生素的大剂量使用，而且要用2周，这对于平时一吃凉的，肯定就不舒服的患者来说简直就是雪上加霜，轻则胃痛，重则腹泻；抗生素滥用会导致耐药、肠道菌落失调；铋剂、抗生素的严重胃肠道反应等。此外，由于我国很多地区对一线用药比如克拉霉素、四环素类产生耐药，根除率在不断下降，从原来的80-95%，到目前的60-80%；很多人不得不二次、甚至多次杀菌，却难以成功。在这里要提醒那些脾胃虚寒体质的患者并不适合这种治疗，那么怎么判断自己是虚寒体质呢？首先不能吃凉的，一吃凉的就腹泻、胃痛难受；其次，舌头颜色偏白，水分特别多，还有很明显的齿印，根据这两点就可以断定为脾胃虚寒。2.对症治疗：根据症状常采用促动力药、消化酶制剂、抑酸药，精神因素明显者可会加用抗抑郁或抗焦虑药物。胃病往往伴随着焦虑，抑郁的情绪，这在中医来说就是肝郁气滞，乘脾犯胃，经常生气、压力大都会引起脾胃受损。3.去除病因：包括改善生活习惯、保持乐观情绪、控制胆汁反流。但去除这些病因并不能逆转已经改变的胃粘膜组织学改变。由于胃癌病因尚未完全明确，实施针对病因的的治疗非常困难。4.改善病理组织学变化：研究表明，大蒜素制剂和多种维生素应用具有远期预防效果。对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎组织病理状态而减少胃癌的发生。因此，如何有效延缓甚至逆转胃黏膜的病理组织学改变，从而降低胃癌的发病率，是慢性胃炎治疗的临床难点。三、中医的优势：针对这些西医治疗的难点和瓶颈，中医中药在控制和逆转胃黏膜萎缩、肠化生等方面有确切的疗效。而如何对慢性萎缩性胃炎癌前病变进行干预则是降低胃癌发病率的重要途径和二级预防的关键环节。大量的基础和临床试验证实，通过中医药的辨证施治，可以逆转肠化生。但要注意的是，逆转肠化生是一个相对较长的过程，医患之间需要密切配合，要有足够的耐心、信心、保持积极乐观的心态，否则不良情绪很有可能会加重病情。2017年《中国慢性胃炎共识意见》和2017年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》均提出摩罗丹、香砂养胃丸、等中成药可用于慢性胃炎的治疗。1. 根除幽门螺杆菌多种经典方剂、中药复方或中成药对Hp根除具有良好疗效。多中心随机对照临床研究显示荆花胃康胶丸、温胃舒胶囊、养胃舒胶囊同三联疗法组成的方案根除率与铋剂四联相当。香砂养胃丸也被报道用于Hp根除，在三联疗法基础上联用香砂养胃丸显著提高Hp根除率。2. 逆转胃黏膜病理组织学改变有些中成药对胃黏膜萎缩、肠化和异型增生的改善具有一定优势。比如胃复春、摩罗丹和增生平等在改善萎缩性胃炎胃粘膜萎缩程度，逆转肠化生和异型增生方面有确切的疗效。有报道指出，黄芪、黄芩、黄连、丹参、陈皮、延胡索、吴茱萸、白芍等能有效地抑制幽门螺旋杆菌；白花蛇舌草、半枝莲、半边莲具有抗癌作用；三七、莪术、三棱在逆转癌前病变胃黏膜方面略显成效。国医大师朱良春在逆转慢性萎缩性胃炎方面积累了许多成功的经验。一位56岁的干部，胃病史十余年，后来胃脘胀痛加重，食后尤著，有时呈刺痛，食欲显减，四肢乏力，大便溏软，日一二行，体重明显下降，舌质衬紫，苔薄腻，脉细少弦。胃镜检查“重度萎缩性胃炎”。病理切片示“慢性萎缩性胃炎(重度)、鳞状上皮轻度增生”。证属气虚血瘀，胃络阻滞，治宜益气消瘀，和胃止痛。以胃安散方出入治疗3个月，胃痛消除，纳食正常，体重增加。巩固治疗两个月。复查胃镜示“慢性浅表性胃炎”。随访半年，胃痛未作。3. 改善症状中医中药，包括中药复方、经典方剂等可多方位改善慢性胃炎的常见症状，研究表明，保和丸可显著改善慢性胃炎患者腹痛症状，其治疗慢性胃炎的临床疗效优于奥美拉唑胶囊。附子理中丸也被报道用于改善慢性胃炎症状，附子理中丸单药治疗2周，患者腹胀、反酸、灼烧感等症状评分显著降低。我们在临床上经常用的半夏泻心汤对改善慢性胃炎症状具有非常好的疗效。但这些药的前提一定是辨证论治，并不适合所有人。4. 消除胃黏膜炎症，促进黏膜修复一项随机对照研究表明，在碳酸镁铝片基础上加用胃炎康胶囊，连续治疗4周，患者胃黏膜充血、水肿、糜烂评分均较治疗前显著降低，且改善程度显著优于碳酸镁铝片单药治疗。此外，胃灵颗粒也被报道用于改善慢性胃炎患者的胃黏膜病变，其单药治疗6个月，对患者胃黏膜充血、水肿、糜烂的总有效率均超过80%。
刘宝君 2021-06-05阅读量1.2万
病请描述： 结直肠癌是目前临床最常见的恶性肿瘤之一，我国结直肠癌发病率呈持续上升趋势。结肠镜检查是诊断大肠癌的最直接、也是最准确的方法,越来越被广泛应用于大肠癌的诊治,成为大肠癌诊断的“金标准”。我科4月份一周内发现3例隐形肠癌典型病例01某男性患者 57岁 肛周肿物脱出10年，伴便血5年。数月前出现便血，量少，呈鲜红色，便后无法自行还纳。门诊拟“混合痔”收治入院。4月15号，行肠镜检查中发现，于乙状结肠见一枚带蒂“毒草莓”。02某女性患者 48岁 1月前无明显诱因下出现便血，量少，呈鲜红色。肛门镜3、7、11点位齿状线粘膜充血肿胀明显，门诊拟“混合痔”收治入院。4月17号，行肠镜检查中发现，进镜距肛门10cm直肠可见一隆起凹陷性溃疡,表面粗糙不平，质脆，触之易出血，病变累及管腔1/4。03某男性患者 82岁 半年前因便血就诊于当地医院，诊断为肛裂，予以对症治疗后好转。后患者再次出现血便，遂至我科就诊。4月18日，行肠镜检查中发现，进镜距肛门15cm直肠可见一隆起溃疡型肿物,占肠腔约2/3周。 肠镜检查有多重要患者1：从不进医院的他，在家人的逼迫下极不情愿地做的平生第一次肠镜。患者2：固执的她表示自己可能最近上火，自认为是痔疮，自行用药物治疗后效果欠佳。患者3：年迈的独居老人，怕给子女添麻烦，误诊肛裂出血，自觉没大事。一周内就诊的三名患者，都是在医生的坚持下做了肠镜检查，都是肠镜检查后发现了肠癌。由于发现及时，术顺，病理回报尚属早期，术后恢复良好。截稿前，三名患者均已出院。总结 莫把肠癌当痔疮早发现三个月，可以多活30年。拓展阅读大肠癌早期一般缺乏特异性表现，即使有临床症状，往往也因与其他良性肛肠疾病相似而被忽视。因肠炎、痔疮等疾病也会出现便血、腹泻、腹痛等与大肠癌类似的表现，相当一部分患者在出现上述症状时并未在意，自以为是痔疮、肠炎等“小毛病”而不到医院就诊，自己到药店买一些药对付对付，往往会耽误病情，而且即使到医院就诊，如果不进行相应的检查，仅以症状判断，误诊率也很高，85%的早期大肠癌患者初次就诊时被误诊为肠炎、痔疮等疾病。痔疮会癌变吗？痔疮是不会发生癌变的，痔疮是一种良性病变，痔疮和结直肠癌在发病原因和发病机制上有本质的区别，所以痔疮不会引起直肠癌。但是得了痔疮的患者同时也可以得直肠癌。直肠癌容易误诊为痔疮痔疮和直肠癌的主要症状都是便血，单纯地通过症状有时很难鉴别痔疮和肠癌。有一些患者因为有痔疮病史，所以只要一有便血就认为是痔疮出血，这是一种及其错误的观点，很多直肠癌患者就是因为这样而延误诊断的。这些患者以前有痔疮病史，过了几年又出现大便出血，自以为是痔疮，用了一些痔疮药以后就不出血了。但是过了几年又出现大便出血，这个时候才去医院就诊，行结肠镜检查才发现是直肠癌。但是，这时已经延误了好几个月，有的甚至已经发展成了晚期直肠癌，错过了最佳的治疗时机“直肠癌”和“痔疮”的便血区别一般来说，痔疮的便血为鲜红色，出血量较多，血不与大便相混。而直肠癌的便血一般为暗红色，量较少，血常常与大便相混。但是位于直肠下段的直肠癌也可以表现为鲜血便，有时很难与痔疮区分开来。一般情况下，直肠癌引起的便血使用痔疮栓治疗后便血也会有所好转，但是一段时间后又会出现便血，反复发作。所以，痔疮患者便血久治不愈应高度怀疑直肠癌。此时，应尽快到正规医院就诊，行直肠指诊和结肠镜检查，以便排除结直肠癌的可能性。
傅传刚 2021-05-17阅读量9699
病请描述：1.什么是滑膜肉瘤？ 滑膜肉瘤是一种来源于关节、腱鞘、滑膜、滑膜的软组织的恶性肿瘤，其恶性程度较高，容易复发和转移，预后较差，好发于四肢的大关节，如膝关节、髋关节、肘关节、肩关节等，也可发生在前臂、大腿、腰背部的肌膜及筋膜上。2.滑膜肉瘤的主要表现是什么？ 滑膜肉瘤主要表现为关节附近的无痛性肿块，最常见部位位于膝关节附近，其次是腕关节、肘关节、肩关节等，另外前臂的软组织、手指、足部等部位也较为常见。该疾病可引起关节及其周围的组织肿胀、疼痛，可引起关节活动功能障碍；并且随疾病进展，肿瘤可沿软组织伸展至整个肢体，一般肿块质中，活动度差。随病程进展至后期，可出现剧烈疼痛，该疼痛以夜间表现最为明显。3.如何诊断滑膜肉瘤？ 依据滑膜肉瘤的临床表现好发于四肢大关节，多见于成年人等特点，如果发现关节周围的肿块，应考虑到滑膜肉瘤的可能，行CT检查、核磁共振检查和同PET-CT等检查可协助诊断，确诊依然以活检病理为准。4.滑膜肉瘤的治疗方式目前有哪些？滑膜肉瘤恶性程度极高，放化疗敏感性较差，目前仍以手术广泛切除为主，如肿瘤侵犯到周围组织器官，应一并切除，如手术不彻底，那么局部复发率也较高。该疾病主要以血运转移为主，也可发生淋巴道转移，凡是肿瘤引流区域出现淋巴结肿大，在手术切除肿瘤的同时，应该考虑到施行淋巴结清扫术。另外对于局部不能完整切除的，需要手术后辅助放疗，有时候可产生较好的效果，可能使应截肢的患者得以施行保肢手术。化疗可针对出现了局部淋巴结和（或）远处部位转移灶的有效治疗方法，由于化疗敏感性较差，因此仅对部分患者有效，不能对该疾病达到即刻或长期的控制目的，随医药科技的进步，目前新型靶向、免疫治疗也逐步投入到临床。编者：复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科 主治医师 屈国伦
屈国伦 2021-04-22阅读量9530
病请描述：中医能不能消除已经形成的结节和肿瘤？答案是能的。 肺结节不是突然就变成肺癌的，从肺结节发展到肺癌往往要经过很长时间（一般10-30年），通常是经过多阶段的不断演化才最终在体内形成，即单细胞－不典型腺瘤样增生（AAH）----原位癌（AIS）－微浸润性腺癌（MIA）－浸润性腺癌（IA）－转移癌。那为什么不能把凭空长出来的结节再通过内科的治疗方法消下去呢？理论上完全可以。 那目前临床上肿瘤的治愈率为什么这么低呢？那是因为肿瘤进展太快了。肺脏的血供非常好，肿瘤得到充足的营养供应之后就会长得飞快，单纯吃内科方法消瘤有些力不从心。如果结节或肿瘤长在乳腺、甲状腺、子宫这些器官，一般来说发展不会太快，可以给中医（或者说内科）治疗的时间，所以这些部位的结节或肌瘤或肿瘤，中医治疗效果尚可。 中医消结节的关键是辨证论治。或是痰浊、或是瘀血、或是寒凝…或者诸证兼杂，只要辨对方向并且坚持下去，效果一定是有的。 那为什么临床有些结节能消，有些消不了呢？那是因为常常是难以坚持，有医生的问题、也有患者的问题。医生对自己的方案不自信，不断地调整治疗思路；或者病人对医生的信任不足，不断的更换医生。肺结节就和许多慢病一样最忌讳频繁的换医生，换思路，这就像挖井：本来盯着一个地方一直挖下去就能出水。但经常是挖了一半就放弃了，另换地方再挖，挖一会没出水，继续换地方。普通的病没问题，意识到了错误之后回过头来再亡羊补牢还不晚。但肿瘤不行。肿瘤发展太快了，根本不会给医患双方纠正错误的机会。下面这个活生生的例子就很好的说明坚持的重要性。 去年5月份，家住青浦的李阿姨受凉感冒了，咳嗽非常厉害，晚上咳的无法平卧，去中医院呼吸科就诊，立即安排做了肺CT平扫，检查报告显示右上肺有3枚磨玻璃结节，直径最大的5mm，李阿姨拿到报告看到肺结节，心生恐惧不安，当天就去了市里三级医院呼吸科，医生告知半年随访就可以，没有专门消结节的药物，也没必要立即手术。机缘巧合之下，陈阿姨经朋友介绍来我门诊选择了中医药治疗，出人意料的是，前几天李阿姨欣喜地拿着肺CT报告来门诊，说吃了10个月的中药，大部分肺结节居然消失了，真的太神奇了，简直不敢相信。 那么，中医治疗肺结节的神奇之处到底在哪里呢？现代医学发现肺结节以后并没有什么治疗手段，也没有消肺结节的药物，只能随访动态观察肺结节的发展变化，然后再出解决方案，如果增大就手术切除。但对于肺结节患者朋友来说肯定都非常急切，都不会选择坐以待毙。中国人对健康的理解跟欧美发达国家相比，最大的不同之处就是咱们有两套医学体系来保证人民的健康，一个是现代医学体系，另外一个就是以中医药为代表的这种传统的医学体系。 因此西医认为的肺结节的观察期正是吃中药的好时期。中医认为，肺结节的病因属于外邪霾毒隐袭犯肺，其病机属于气滞、湿滞、痰瘀内阻、肺气亏虚、气滞瘀痰胶结日益加重化毒则形成肺癌。有些肺结节早期没有症状，只有通过CT检查才能发现。此时虽然没有症状，但中医仍有方法治疗。结合患者平时的整体体质状态与CT影像显示的结节良恶性程度，处方用药，效果很好。 经过调查研究和多年的临床经验发现，肺结节人群常出现三种体质状态，这三种状态人群最应当预防肺结节癌变。第一、脾胃湿热。特点是抽烟喝酒，喜欢吃辛辣刺激的食物，痰多，大便偏干，舌质偏暗，舌苔黄厚腻。湿热人群的肺结节恶变的几率比较高。第二、肝郁气滞。工作压力大，长期精神紧张，思虑过度、睡眠少，容易着急上火，这种状态会导致肝郁气滞化火，这类体质状态的体内肺结节也容易癌变。第三、气阴两虚。都属于体弱状态，包括脾虚痰湿、主要表现为疲乏无力，纳差，怕风怕冷，爱感冒，食欲不佳，容易腹泻，脉细，舌淡胖；阴虚人群比较消瘦、经常盗汗潮热，心烦失眠，心慌，手足心热，很多老年人都属于体弱状态的范畴，这种状态也容易导致肺结节癌变，而且容易出现肺内多发结节。 中医药治疗肺结节的最大优势是，中药复方的整体调节性和多靶点性可以改善肺部结节患者机体的微环境，给予结节健康的土壤，从而抑制其生长，从而使结节保持稳定，那么就成功地完成了肺部结节的治疗及肺癌的预防工作。对于我们的广大肺结节患者朋友来说要做到的就是“坚持服药”，把中医当成一种生活方式，不要半途而废。因此，在肺癌发病率依旧居高不下的今天，如果我们能够在中医师的指导下，谨遵医嘱，合理用药，就能将肺结节这一肺癌的萌芽状态消灭，打好防治肺癌的持久攻坚战。
刘宝君 2021-04-05阅读量1.2万
病请描述：某日，社区志愿者小李定期来关怀独居老人。金先生今年已经81岁了，他无儿无女、无人照料，再加上他有些怪癖、不爱与人交流的性格，更是没人愿意关心他。小李听说了金先生的情况，就开始定期来照看这位老人，一来二去竟也和金先生相处得很好。但是，这天小李敲门许久都无人应答。于是，小李敲响了邻居的家门，“您最近有见到隔壁的金爷爷吗？”听了这话，邻居才想起来最近几天都没见过他，甚至没听见屋内有人走动。小李有点担心金先生出了什么事，急忙联系户籍警，准备破门而入，没料到金先生裹着被子颤颤巍巍的开了门，小李一进门就闻到一股浓浓药膏的味道。小李把金先生搀扶回床上后，帮助金先生打扫房间，发现卫生间垃圾桶内有许多带有血迹的纸巾。在小李的再三询问之下，金先生终于说出他已经断断续续便血3个多月了，有点乏力没有食欲总想睡觉，再加上不想麻烦小李就一直没提及。听了这话，小李觉得必须带他去医院看医生。医生检查之后以“直肠占位”收入科室，第二天早晨傅传刚教授查房时为金先生做了直肠指诊，发现在距肛缘约5cm处触及肿物，质硬，但比较活动，指套有染血。傅教授摸的时候就紧皱眉头，凭着多年的经验，有了初步的直肠癌诊断的判断，马上让主管医生安排了下午的肠镜。 肠镜下所见“菜花样”“糜烂坏死”“污苔”“出血”，一个又一个词汇都表明着这个肿块的没想象中简单。肠镜结果 术前谈话 主管医生安排术前谈话，当得知切掉肿瘤肠段后直肠暂时不能排便，要做一个造口时，从入院到现在一直沉默不语的金先生，突然站起来吼到：“我不治了，我要回家。“说着冲回了病房，收拾东西准备回家，医生、护士、护工阿姨都上前劝阻，场面一度陷入混乱。 傅教授闻讯赶来，主管医生跟傅传刚教授汇报了这样一位“特殊”老人的情况，傅教授特别重视，把金先生请到医生办公室耐心的劝导、安抚，拿着手术图谱和模型仔细的讲解分析给他听，肿瘤位置虽低，但未侵犯肠壁周围重要组织结构，我们采用“3D腹腔镜、白色无血、极致微创、精细精准、腹部无切口”的先进技术，将会最大限度的减少手术的创伤，而且这个造口只是暂时性的，术后只要你配合治疗、加强营养、保持心情平和愉悦，临时性造口不久就可以还纳回去的，之后就可以和正常人一样排便、生活......慢慢的金先生接受了手术方案，同意签字。手术进行 做好充分的术前准备后，傅教授团队给金先生实施了直肠癌低位前切除术+保护性临时回肠造口术，手术后很成功，历时不到3小时，完整切除了直肠肿瘤，不仅保留了肛门,同时也保住了肛门的功能。 术后恢复 由于我们悉心专业护理，加上金先生基础疾病较少，术后恢复得很快，第二天就可以下床活动了。术后三个月复查肠镜，吻合口光滑完整，为老人做了回肠造口还纳手术。第二次手术后，傅传刚教授带领团队查房看望金先生，他感叹到：“我无儿无女，没想到因为生了这个病，在生命的最后一段路里，还能遇到你们这么优秀的团队的帮助。你们不仅医术精湛，还情暖人心。我实在不知道该怎么回报。”说完，金先生情不自禁地抹了抹湿润的眼眶。术后随访 金先生自述，造口还纳后虽然开始大便次数较多，半年后逐渐恢复到每天2-6次，现已基本恢复正常生活。
傅传刚 2021-02-25阅读量8973
病请描述：一般来说，新婚燕尔，特别是前半年内男方对性生活的要求较强烈、较频繁是很正常的现象，完全不必担心，也不是身体有什么毛病。随着时间的延长，双方自然会调整到能使双方都容易接受的水平。但如果既不是新婚，也不是两地分居重逢，性欲却一直特别旺盛，远远超出正常水平，不管白天和黑夜均有性交要求，有时每天要求多次性交，而且对性交时间也要求较长，否则性欲仍得不到满足，那么这就是一种疾病，属于一种性功能障碍里面的性欲亢进。其表现为性兴奋的出现过多、过快、过剧，如果达不到要求就浑身难受，头昏，失眠，四肢无力，发呆。性欲要求强烈，甚至达到不分场合、不避亲疏的地步。他们的反应也超常地强烈，甚至拥抱、接吻也能产生强烈的性欲高潮。1、性欲亢进的主要原因性欲亢进的最主要原因是内分泌失调。人体内的下丘脑垂体性腺轴系主宰着整个生殖活动，人类性行为和性功能的保持与这一轴系的正常运转有关，只要其中某一环节出现问题，就可以导致性功能异常，主要表现为性功能低下，但也有极少数人表现为性欲亢进。人类性活动除受轴系影响外也受大脑皮质的影响。如果大脑或下丘脑的性欲中枢过分活动；垂体前叶促性腺激素或睾丸雄激素的分泌过多，如垂体LH分泌瘤、睾丸的间质细胞瘤或增生，都会导致性欲亢进。颅内某些肿瘤可引起青春期前儿童性早熟或成年人性欲亢进，而垂体生长激素分泌瘤，早期可反射性引起腺体分泌过多的生长激素，出现性欲亢进，晚期则表现为性欲减退或丧失。甲状腺功能亢进也可表现出多种形式的性功能和性行为紊乱，大约10%～20%的病人早期有性欲亢进表现，特别是轻度甲亢患者，大多数甲亢患者性欲减退，甚至血睾酮含量下降，睾酮储备功能降低。其次，精神病患者中也有一些性欲亢进的表现，如躁狂症，由于精神失调导致对性兴奋抑制能力下降，不论男女，约有65%的人会出现性欲亢进倾向。常表现为情感高涨，欣快，动作过多，思维奔逸和冲动行为等主要症状。最后，少数病人与社会精神因素有关，他们对sq小说、淫秽录像等特别有兴趣，反复接受大量性刺激，导致沉溺于色香肉艳、纵欲过度，出现中医所说的：七情内伤，心肝肾虚损，相火妄动。2、性欲亢进的治疗方法如果经过临床检查确诊患者所患为精神分裂症、大脑和垂体肿瘤，应该去相应的专科医院就诊。如果经医院检查没有发现器质性病变，应合理安排生活节奏，夫妇如能适当分居一段时间，减少性刺激，通过转移注意力或培养兴趣爱好，将更多的精力用于学习、工作和生活中，是克服性欲亢进的有效办法。属于更年期、内分泌失调等原因时，可先使用镇静剂，消除其病态妄想，减少其激起冲动的因素。先试服三溴片、利眠宁，还有安定、眠尔通、氯丙嗪等。如无效再考虑进行激素治疗。激素治疗，每日口服己烯雌酚5毫克，持续2个月。因此药可能引起男性乳腺增生、乳房增大、睾丸和阴茎萎缩等不良反应，所以用这种疗法，必须在医生指导下进行，而且疗程不宜过长。更有效而无害的治疗方法是采用LHRH激动剂。
叶臻 2021-02-21阅读量1.0万