病请描述：在确定手术后接下问题就要考虑用什么靶点刺激。帕金森病刺激靶点有丘脑腹中间核、丘脑底核和苍白球内侧部。丘脑腹中间核主要对震颤效果比较好，对其他症状效果不明显；丘脑底核刺激对震颤的效果与丘脑腹中间核相当，但对其他症状效果也明显，所以近15年我们仅丘脑底核或者苍白球内侧部刺激而不用丘脑腹中间核刺激治疗帕金森病。 丘脑底核和苍白球内侧部刺激各有优缺点。丘脑底核刺激效果较好，也较全面，在没有药性时症状改善明显，术后药量也可以减得多一些，甚至少部分帕友能停药，平均减药量在1/3-2/3左右，也有少数帕友不能减药。缺点是部分帕友异动和有药性时的肌张力障碍（抽筋）控制差，甚至加重。最棘手的问题个别帕友术后药少了，刺激强度小了，就动不了；药加一点或者刺激强度大一点就出现严重异动。极个别帕友吃小量左旋多巴或者低强度的丘脑底核刺激就出现剧烈异动，也叫脆性异动，国外报到约占4%。 苍白球内侧部刺激对异动和肌张力障碍效果较好，但在药物关期（没有药性时）改善程度不如丘脑底核刺激，术后药量减得少，或者维持不变，甚至还要增加。所以到底选择丘脑底核刺激还是苍白球内侧部刺激一直是争论不休的问题。总的来说，我们发现绝大部分帕友都可以选择丘脑底核刺激，有部分可以选择丘脑底核也可以选择苍白球内侧部，但对脆性异动患者，或者药物开期（有药性时）有严重肌肉抽筋，选择苍白球内侧部刺激。 相对来讲，国外选择苍白球内侧部刺激的比例高一些，国内选择丘脑底核刺激比例高一些。这与国外患者服药量普遍比较大，异动症比较多，国内药量控制严，异动症相对较少有关。7-8年前国内基本上都采用丘脑底核刺激。后来发现部分帕友术后出现处理很棘手的异动症和肌张力障碍，采用苍白球内侧部刺激也越来越多，也掀起一股小小的苍白球刺激热潮。我们在2016年前，苍白球内侧部刺激约占4%，丘脑底核刺激约占96%，在2017和2018年苍白球内侧部刺激增多，约占10%，丘脑底核约占90%。最近几年又发现，苍白球内侧部刺激在没有药效时改善不尽人意的患者不少，刺激丘脑底核背侧和未名定带，使用交叉电脉冲刺激模式，也可以很好控制异动。所以选择苍白球内侧部刺激比例又减少到5%左右（图383740），并且有进一步减少趋势。 目前我们总的原则是没有特别情况，尽量选择丘脑底核刺激，但必须把非做苍白球内侧部刺激不可的患者一定要筛选出来，做苍白球内侧部刺激，这样才能保证手术效果。对极少数病情比较复杂、丘脑底核或苍白球内侧部刺激都没有把握控制的患者，我们也尝试丘脑底核和苍白球内侧部双靶点一次性植入电极，术后先接丘脑底核电极或者苍白球内侧部电极。如果效果不佳在局麻下即可切换刺激电极。
胡小吾 2023-09-04阅读量754
病请描述：帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步，后续的程控、药物调整、康复训练等措施，都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此，程控是手术后续最大的工作，涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等（图45）。帕金森病病程长了，病情会变化，刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应，表现原有帕金森病症状减轻，甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大，也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱，术后体力恢复有个过程。过早开机，体力没有恢复到术前，也影响刺激效果。另外手术后早期，电极周围脑组织水肿，电极周围可能有气体间隙，电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退，组织结构恢复正常，电阻趋向稳定，微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果，便于寻找最佳触点，所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重，尤其是严重震颤帕友，我们往往选择术后立即预开机，即选择触点，设定常规脉宽和频率，较低的电压刺激。把震颤等症状控制，有利于减轻痛苦，甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险，增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究，一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友，术后一般不建议即刻开机；如果即刻开机，选择高位（背侧）触点开机，有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机，暂时缓解一下症状，还没有详细比较各个触点的效果和副作用，也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适，到术后一个月左右还要详细测试，即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了，终于可以解放了；担心的是自己会不会没有刺激效果？其实有个平常心最合适，不要把DBS治疗帕金森病看得太简单，认为一开机什么问题都一了百了，但也不要太紧张，担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行，我院通常是在周三上午和下午开机，周四再观察一天。但如果有特殊情况，对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机，这次新冠肺炎疫情期间，我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行，这样才能看得出刺激效果。如果上午开机，早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行，所以也可以先吃药，到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像，评估没有药性时机器没有开时的表现，没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择，如果是双侧植入，有两根电极，一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域，不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻，检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点，用同样的电压、脉宽和频率（如2.0电压，60μs脉宽，130Hz频率）刺激15-20分钟，观察效果和副作用，同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察，另一方面，也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用，找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个，也可能几个触点效果差不多，分辨不出哪个最佳，这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率，观察刺激效果，找到最合适参数刺激，即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物，观察有药性时刺激开的效果和副作用，尤其是有没有异动副作用（开机后服药见第五章 术后调药）。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定，以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大，通常选择单极刺激模式，电压在1.5-2.8V左右，脉宽60-90μs左右，频率在130Hz。如果有异动，电压会低一些。如果震颤明显，频率会高一点，如160Hz。如果冻结步态明显，频率会选择低一点，如120-110Hz，但刚开始也不易选择过低频率。过低频率，如60Hz，尽管对冻结步态可能比较好，但效果稳定性差。开机时要注意安全，开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例，介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动，开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动，美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况，在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小，如减少1/3、1/2或者2/3，甚至暂时不吃。如果异动不消失，可以把刺激电压或者脉宽降低，甚至暂时关机。如果开机后没有异动，不急于减药，继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动，建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药，在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动，开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁，往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少，如原来美多芭或者息宁每顿服1片，开机后每顿服1/2片。如果还是有异动，下一次服1/4片，甚至暂时先不服药。如果异动比较严重，除了减药外，还要降低刺激强度，如降低0.5-1V电压，把脉宽降到60μs。比如电压2.8V，脉宽80μs引起异动，可以先把电压降低到2V左右，脉宽降到60μs，观察15-30分钟，异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解，可以继续降低电压，直至没有明显异动，症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退，但帕金森病固有症状复发，说明刺激强度降得太多，逐渐升高电压，或者增加药量，找到一个没有明显异动，症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机，但术后微毁损效应作用也引起异动，随着微毁损效应慢慢消退，异动也消失。异动可在开机后立即出现，也可能在开机后第二天，甚至更晚出现，这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动，开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动，甚至对帕友安全造成危险，帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧，因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位，提示定位比较准确，是最优点刺激，刺激效果敏感。如果异动十分严重，应立刻把脉冲发生器关机，并暂时停止服用美多芭和息宁等药物，以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压，60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度，如0.5-1.0V电压，60μs脉宽，就引起明显异动，我们可以更换刺激触点，选择次优点刺激，即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动，甚至有明显抑制异动，但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点，美敦力电极的触点编号，由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678，景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心，顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是，数字最小的触点位于丘脑底核中心，数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以，数字较小的触点刺激较敏感，效果好，但也容易引起异动，使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感，效果差一些，但越不易引起异动，甚至会抑制异动，使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂，异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激，即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激，位于丘脑底核中心的触点（编号较小）用较小的刺激强度刺激，以改善帕金森病固有症状，丘脑底核背外侧的触点（编号较大）用较大的刺激强度刺激，以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现，需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显，到第二天或者更长时间才显现，所以遇到当天效果不明显的帕友，也不要急，要分析原因，可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长，病情是慢慢加重的过程。病情变了，刺激参数也要随着改变，需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 （一）上门程控 在最早期，帕友只有配备磁铁开关，帕友只能开启和关闭脉冲发生器，而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少，对外省市、路途遥远的帕友，DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累，医疗行为的规范，也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 （二）医院程控 一般都建议帕友到医院程控，这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊，可以提前预约挂号就诊（详见第九章）。我们原则上不限号，程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 （三）自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数，帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说，患者控制器操作学起来很方便，对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同，一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育，让帕友或者家属了解程控基本原理，掌握患者控制器的应用方法，在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识，充分发挥DBS治疗效果，方便帕友，我们除了首次开机时详细讲解外，每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问，也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。在胡小吾好 大 夫在线网站健康号上有这方面教程，大家随时可以学习（见第九章）。 值得一提的是，了解了自助程控，要避免两个极端。一是生怕调坏了，害怕调参数，这个好比买了一个功能强大的智能手机，当做黑白老人机在用，没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调，忽视观察忽视记录，最后把刺激参数调到很高，越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调，反对大幅度自己调整。 （四）远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门，通过网络，医生可以直接看到帕友，与帕友交流，医生根据视频和帕友感受，可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能，但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的，首先要分析症状，通常在没有药性时调整刺激参数，观察效果和副作用，在新的参数刺激后，再服用帕金森病药物，观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用，再调整刺激参数或者服药量，直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 （一）先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状：如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等，这些症状原先就有，后来慢慢加重，不服药时更加明显，服药后减轻。 2、服药的副作用：如症状波动，表现晨僵，症状时轻时重，药性不规则。异动，表现不自主舞蹈样动作，扭动或者摇晃，服药剂量增大，异动更加严重。开关现象，表现药性一过症状就突然加重，动不了，到病情很晚期，甚至在有药性时也出现忽然能活动自如，又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的，病程和服药时间长了，药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用：如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清，舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的，开机后出现，刺激强度越大，表现越重，把脉冲发生器关了，副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适：其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见，有的帕友甚至是感冒乏力，不知道有发烧，还认为是帕金森病引起，来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 （二）对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数，如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式（图45）。下面以丘脑底核刺激为例，简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样，常用的电压在2.0-3.5V左右，脉宽在60-120μs左右，频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状，调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状，需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状，很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数，看看有没有好转，如果没有好转，把参数回到原来，再调整另一侧参数。 如果是震颤，往往通过增加电压或者频率就可以控制，如增加电压0.1-0.3V，或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的，调一侧频率，另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的，可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状，通常也是增加刺激强度，如原来电压相对较低，可先稍微上调电压，如加0.1-0.3V；如果原来的脉宽相对较窄，可先稍微上调脉宽，如加10-30μs；如果原来电压不高脉宽也比较窄，也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态，可降频率10-30Hz。频率减低了，冻结步态和前冲步态改善，但震颤、强直等症状又会加重，这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压，以保持刺激强度不变。刺激强度（功率）与电压平方成正比，与脉宽和频率成正比，所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退，可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间，在家可以观察时间长一点，如几小时或者观察一天，同时作好记录。调整刺激参数时，品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适，属于正常现象，不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则，即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用，需要降低刺激强度。如果降低刺激强度，治疗效果又不好，这时要找到两者兼顾的平衡点，也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用，先明确是哪一侧刺激引起的，把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用，要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用，不好判断具体是哪侧刺激引起的，还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度，看看有没有缓解。如果没有缓解，把该侧刺激参数复原，降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压，如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs，降到没有副作用，刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激，即在丘脑底核中心（低位）和丘脑底核的背外侧部（高位）各选择一个触点同时交叉刺激，通常低位触点刺激强度低一些，改善运动症状，高位触点刺激强度大一些，抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状，不用说是帕友，我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用？是刺激强度太大还是太小了？如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状，也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用，也不易判断是哪侧刺激引起，但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压，比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V，先降低左侧电压（通常左侧引起讲话困难更为多见），从3.3V降到2.8V，发现讲话没有改善，那么恢复原刺激参数3.3V，再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善，那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难，是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言，那是双侧刺激引起。如果电压降低，甚至关机，都没有改善讲话，那可能是帕金森病的固有症状，并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外，脉宽和频率对言语的影响也非常明显，我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激，但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见，所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍，尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数，也没有关系，可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之，对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控，无非也就是“加法”或者是“减法”原则，到底是加法还是减法，要学会思考判断。如果判断不清，也不要紧，可以尝试“先加加”或者“先减减”，就能明确该加或者该减。如果增加了，症状减轻了，那就加对了。如果调反了，即加法做成减法，减法做成加法，症状会越调越重。明确是加法或者是加法后，到底加多少或者减多少，可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小，如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs，频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好，副作用最小为止。 如果是药物副作用，减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。
胡小吾 2023-08-22阅读量2450
病请描述：在确定手术后接下问题就要考虑用什么靶点刺激。帕金森病刺激靶点有丘脑腹中间核、丘脑底核和苍白球内侧部。丘脑腹中间核主要对震颤效果比较好，对其他症状效果不明显；丘脑底核刺激对震颤的效果与丘脑腹中间核相当，但对其他症状效果也明显，所以近15年我们仅丘脑底核或者苍白球内侧部刺激而不用丘脑腹中间核刺激治疗帕金森病。 丘脑底核和苍白球内侧部刺激各有优缺点。丘脑底核刺激效果较好，也较全面，在没有药性时症状改善明显，术后药量也可以减得多一些，甚至少部分帕友能停药，平均减药量在1/3-2/3左右，也有少数帕友不能减药。缺点是部分帕友异动和有药性时的肌张力障碍（抽筋）控制差，甚至加重。最棘手的问题个别帕友术后药少了，刺激强度小了，就动不了；药加一点或者刺激强度大一点就出现严重异动。极个别帕友吃小量左旋多巴或者低强度的丘脑底核刺激就出现剧烈异动，也叫脆性异动，国外报到约占4%。 苍白球内侧部刺激对异动和肌张力障碍效果较好，但在药物关期（没有药性时）改善程度不如丘脑底核刺激，术后药量减得少，或者维持不变，甚至还要增加。所以到底选择丘脑底核刺激还是苍白球内侧部刺激一直是争论不休的问题。总的来说，我们发现绝大部分帕友都可以选择丘脑底核刺激，有部分可以选择丘脑底核也可以选择苍白球内侧部，但对脆性异动患者，或者药物开期（有药性时）有严重肌肉抽筋，选择苍白球内侧部刺激。 相对来讲，国外选择苍白球内侧部刺激的比例高一些，国内选择丘脑底核刺激比例高一些。这与国外患者服药量普遍比较大，异动症比较多，国内药量控制严，异动症相对较少有关。7-8年前国内基本上都采用丘脑底核刺激。后来发现部分帕友术后出现处理很棘手的异动症和肌张力障碍，采用苍白球内侧部刺激也越来越多，也掀起一股小小的苍白球刺激热潮。我们在2016年前，苍白球内侧部刺激约占4%，丘脑底核刺激约占96%，在2017和2018年苍白球内侧部刺激增多，约占10%，丘脑底核约占90%。最近几年又发现，苍白球内侧部刺激在没有药效时改善不尽人意的患者不少，刺激丘脑底核背侧和未名定带，使用交叉电脉冲刺激模式，也可以很好控制异动。所以选择苍白球内侧部刺激比例又减少到5%左右（图383740），并且有进一步减少趋势。 目前我们总的原则是没有特别情况，尽量选择丘脑底核刺激，但必须把非做苍白球内侧部刺激不可的患者一定要筛选出来，做苍白球内侧部刺激，这样才能保证手术效果。对极少数病情比较复杂、丘脑底核或苍白球内侧部刺激都没有把握控制的患者，我们也尝试丘脑底核和苍白球内侧部双靶点一次性植入电极，术后先接丘脑底核电极或者苍白球内侧部电极。如果效果不佳在局麻下即可切换刺激电极。
胡小吾 2023-08-15阅读量731
病请描述：在确定手术后接下问题就要考虑用什么靶点刺激。帕金森病刺激靶点有丘脑腹中间核、丘脑底核和苍白球内侧部。丘脑腹中间核主要对震颤效果比较好，对其他症状效果不明显；丘脑底核刺激对震颤的效果与丘脑腹中间核相当，但对其他症状效果也明显，所以近15年我们仅丘脑底核或者苍白球内侧部刺激而不用丘脑腹中间核刺激治疗帕金森病。 丘脑底核和苍白球内侧部刺激各有优缺点。丘脑底核刺激效果较好，也较全面，在没有药性时症状改善明显，术后药量也可以减得多一些，甚至少部分帕友能停药，平均减药量在1/3-2/3左右，也有少数帕友不能减药。缺点是部分帕友异动和有药性时的肌张力障碍（抽筋）控制差，甚至加重。最棘手的问题个别帕友术后药少了，刺激强度小了，就动不了；药加一点或者刺激强度大一点就出现严重异动。极个别帕友吃小量左旋多巴或者低强度的丘脑底核刺激就出现剧烈异动，也叫脆性异动，国外报到约占4%。 苍白球内侧部刺激对异动和肌张力障碍效果较好，但在药物关期（没有药性时）改善程度不如丘脑底核刺激，术后药量减得少，或者维持不变，甚至还要增加。所以到底选择丘脑底核刺激还是苍白球内侧部刺激一直是争论不休的问题。总的来说，我们发现绝大部分帕友都可以选择丘脑底核刺激，有部分可以选择丘脑底核也可以选择苍白球内侧部，但对脆性异动患者，或者药物开期（有药性时）有严重肌肉抽筋，选择苍白球内侧部刺激。 相对来讲，国外选择苍白球内侧部刺激的比例高一些，国内选择丘脑底核刺激比例高一些。这与国外患者服药量普遍比较大，异动症比较多，国内药量控制严，异动症相对较少有关。7-8年前国内基本上都采用丘脑底核刺激。后来发现部分帕友术后出现处理很棘手的异动症和肌张力障碍，采用苍白球内侧部刺激也越来越多，也掀起一股小小的苍白球刺激热潮。我们在2016年前，苍白球内侧部刺激约占4%，丘脑底核刺激约占96%，在2017和2018年苍白球内侧部刺激增多，约占10%，丘脑底核约占90%。最近几年又发现，苍白球内侧部刺激在没有药效时改善不尽人意的患者不少，刺激丘脑底核背侧和未名定带，使用交叉电脉冲刺激模式，也可以很好控制异动。所以选择苍白球内侧部刺激比例又减少到5%左右（图383740），并且有进一步减少趋势。 目前我们总的原则是没有特别情况，尽量选择丘脑底核刺激，但必须把非做苍白球内侧部刺激不可的患者一定要筛选出来，做苍白球内侧部刺激，这样才能保证手术效果。对极少数病情比较复杂、丘脑底核或苍白球内侧部刺激都没有把握控制的患者，我们也尝试丘脑底核和苍白球内侧部双靶点一次性植入电极，术后先接丘脑底核电极或者苍白球内侧部电极。如果效果不佳在局麻下即可切换刺激电极。
胡小吾 2023-08-04阅读量785
病请描述：在确定手术后接下问题就要考虑用什么靶点刺激。帕金森病刺激靶点有丘脑腹中间核、丘脑底核和苍白球内侧部。丘脑腹中间核主要对震颤效果比较好，对其他症状效果不明显；丘脑底核刺激对震颤的效果与丘脑腹中间核相当，但对其他症状效果也明显，所以近15年我们仅丘脑底核或者苍白球内侧部刺激而不用丘脑腹中间核刺激治疗帕金森病。 丘脑底核和苍白球内侧部刺激各有优缺点。丘脑底核刺激效果较好，也较全面，在没有药性时症状改善明显，术后药量也可以减得多一些，甚至少部分帕友能停药，平均减药量在1/3-2/3左右，也有少数帕友不能减药。缺点是部分帕友异动和有药性时的肌张力障碍（抽筋）控制差，甚至加重。最棘手的问题个别帕友术后药少了，刺激强度小了，就动不了；药加一点或者刺激强度大一点就出现严重异动。极个别帕友吃小量左旋多巴或者低强度的丘脑底核刺激就出现剧烈异动，也叫脆性异动，国外报到约占4%。 苍白球内侧部刺激对异动和肌张力障碍效果较好，但在药物关期（没有药性时）改善程度不如丘脑底核刺激，术后药量减得少，或者维持不变，甚至还要增加。所以到底选择丘脑底核刺激还是苍白球内侧部刺激一直是争论不休的问题。总的来说，我们发现绝大部分帕友都可以选择丘脑底核刺激，有部分可以选择丘脑底核也可以选择苍白球内侧部，但对脆性异动患者，或者药物开期（有药性时）有严重肌肉抽筋，选择苍白球内侧部刺激。 相对来讲，国外选择苍白球内侧部刺激的比例高一些，国内选择丘脑底核刺激比例高一些。这与国外患者服药量普遍比较大，异动症比较多，国内药量控制严，异动症相对较少有关。7-8年前国内基本上都采用丘脑底核刺激。后来发现部分帕友术后出现处理很棘手的异动症和肌张力障碍，采用苍白球内侧部刺激也越来越多，也掀起一股小小的苍白球刺激热潮。我们在2016年前，苍白球内侧部刺激约占4%，丘脑底核刺激约占96%，在2017和2018年苍白球内侧部刺激增多，约占10%，丘脑底核约占90%。最近几年又发现，苍白球内侧部刺激在没有药效时改善不尽人意的患者不少，刺激丘脑底核背侧和未名定带，使用交叉电脉冲刺激模式，也可以很好控制异动。所以选择苍白球内侧部刺激比例又减少到5%左右（图383740），并且有进一步减少趋势。 目前我们总的原则是没有特别情况，尽量选择丘脑底核刺激，但必须把非做苍白球内侧部刺激不可的患者一定要筛选出来，做苍白球内侧部刺激，这样才能保证手术效果。对极少数病情比较复杂、丘脑底核或苍白球内侧部刺激都没有把握控制的患者，我们也尝试丘脑底核和苍白球内侧部双靶点一次性植入电极，术后先接丘脑底核电极或者苍白球内侧部电极。如果效果不佳在局麻下即可切换刺激电极。
胡小吾 2023-07-10阅读量703
病请描述：梅杰综合征的治疗 梅杰综合征是一种以眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍为特征的颅肌张力障碍，可能与面部下部肌肉、嘴巴、下巴、舌头、咽部和颈部肌肉的复杂运动有关。 通常，眼睑痉挛是最早的临床表现，它会在一段时间内蔓延至其他颅内和颅外肌肉。 在大多数患者中，Meige 综合征是原发性或特发性的，痉挛的原因尚不清楚，但继发性病例可能在长期使用抗精神病药后发生或继发于潜在的脑部疾病。神经生理学特征与其他以可塑性异常和抑制受损为特征的局灶性肌张力障碍相似。大多数患者通过注射肉毒杆菌毒素得到成功治疗，但深部脑刺激已成为顽固患者的良好治疗选择。 流行病学和人口统计学特征 眼睑痉挛和节段性肌张力障碍的患病率估计存在很大差异，这归因于种族和民族的影响。原发性肌张力障碍的流行病学研究显示节段性肌张力障碍的患病率为2-20%，节段性肌张力障碍的发病率为百万分之59。年龄似乎是梅杰综合征发展的独立危险因素，平均发病年龄为60岁。一项荟萃分析发现眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍的平均发病年龄最高（55.7岁），其次是痉挛性发音困难（43岁）、颈肌张力障碍（40.8岁）和作家抽筋（38.4岁），肌张力障碍发作的年龄会调节临床表现，而与基因型无关。梅杰综合征在女性中比男性更常见，女性：男性的比例约为 2:1 。 临床特征 颅肌张力障碍有不同的临床表现：单独的眼睑痉挛，单独的口下颌肌张力障碍，或眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍的组合，也称为梅杰综合征，最初该疾病可能仅限于眼部肌肉（原发性眼睑痉挛）或口下颌区域，下颌肌张力障碍，然后扩散到其他肌肉。 眼睑痉挛：眼睑痉挛是Meige综合征最常见和失能的表现，在近四分之一的患者中开始于单侧并很快发展为双侧。自发缓解很少见，见于不到十分之一的患者，通常往往发生在症状发作的第一年。眼睑痉挛可以以几种表型形式出现，最典型的是强直性痉挛，其特征是闭眼的长时间痉挛和阵挛，其中有反复的眼轮匝肌收缩。不太常见的眼睑痉挛可能类似于无法睁开眼睛的眼睑张开失用症。感官技巧在梅杰综合征患者中很常见。感官技巧包括睡觉或放松、说话、哼唱或唱歌、拉上眼睑、在脖子后面打拳、喝酒精饮料、打哈欠、吸吮、使用牙签、冷液体、走路和吹气 脸颊。最常见的技巧是触摸眼睛上方、唱歌、哼唱和说话。 眼睑痉挛扩散到颅骨和颅外区域：在梅杰综合征患者中，眼睑痉挛进行性恶化，症状扩散至口下颌骨、颈部和四肢肌肉，但最早和最大的扩散症状见于下颌肌肉。眼睑痉挛患者扩散到邻近肌肉的概率为50%，在症状出现的最初3至5年内最高，近一半的扩散发生在发病的第一年，极少数情况下记录到传播延迟了十年或更长时间。 继发性梅杰综合征：继发性梅杰综合征通常是迟发性肌张力障碍的一种表现，也可能由潜在的神经系统疾病引起。在10-20%的病例中，使用精神抑制药物与涉及颅颈肌肉组织的迟发性肌张力障碍的发展有关，尤其是在使用该药物超过一年的情况下。使用长期抗精神病药治疗的梅杰综合征的发展机制被认为是由于多巴胺受体的阻断改变了受体功能，从而导致去神经超敏反应。某些其他药物也与梅杰综合征的发展有关，即止吐药（甲氧氯普胺）、多巴胺激动剂（左旋多巴、溴隐亭）和很少见的非典型抗精神病药（奥氮平）。抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI‘s）也可能导致面部运动障碍的发展。通过对中枢多巴胺能和胆碱能通路的作用，抗组胺药也与药物诱导的眼睑痉挛有关。与梅杰综合征相关的非常罕见的原因是头部外伤、核黄疸、脑干区域中风和脱髓鞘、正常压力脑积水、双侧丘脑、肿块病变、脑炎后和脑缺氧等。 梅杰综合征与其他运动障碍的关联：梅杰综合征患者经常报告相关的运动障碍，在100名眼睑痉挛和口面颌颈部肌张力障碍患者的病例系列中，33 患者发生了特发性震颤，9 患者出现了帕金森综合征，以及2名患者出现了腭肌阵挛、舞蹈病和静坐不能。家族性特发性震颤、帕金森氏病、非典型帕金森氏症（进行性核上性麻痹、多系统萎缩和皮质基底节变性）、威尔逊氏病和橄榄脑桥小脑萎缩的患者也有类似的眼睑痉挛和节段性颅颈肌张力障碍的报道。多达25%的尸检报告的梅杰综合征病例显示路易体。研究人员提出，路易体病的临床范围应扩大到包括梅杰综合征。研究还表明，眼睑痉挛和梅杰综合征患者更容易患帕金森病，因为基底神经节功能障碍在这两种疾病的发病机制中很常见。 治疗 口服药物 ：大量口服药物已被用于治疗梅杰综合征患者，包括抗胆碱能药、苯二氮卓类药物、左旋多巴、精神安定药（匹莫齐特、氟哌啶醇）、多巴胺受体阻滞剂（丁苯那嗪）、GABAB受体激动剂（巴氯芬）和非典型抗精神病药（氯氮平）。对口服药物的反应充其量是适度的，眼睑痉挛对药物治疗的反应比口下颌肌张力障碍更好。氯硝西泮和抗胆碱能苯海醇在治疗眼睑痉挛方面似乎比相关的口下颌肌张力障碍更有效。多巴胺受体阻滞剂（丁苯那嗪）对口下颌肌张力障碍患者有一定缓解作用，但对眼睑痉挛患者无效。左乙拉西坦和唑吡坦在一些病例报告中有效，但丙戊酸钠在双盲交叉试验中无用。 肉毒杆菌毒素：在对口服药物治疗反应不佳或出现无法耐受的副作用的梅杰综合征患者中，可以考虑使用肉毒杆菌毒素作为替代疗法。肉毒杆菌毒素治疗眼睑痉挛比口下颌肌张力障碍更有效。研究表明，肉毒杆菌毒素治疗可能是药物难治性眼睑痉挛患者的替代疗法，但在控制下面部肌张力障碍方面可能仅适度有效。注射肉毒杆菌毒素后可能会出现不良反应；尤其是附近肌肉的虚弱会导致或加重先前存在的吞咽困难或构音障碍。 因此，解剖知识至关重要，EMG或超声波可以确保准确注射。 深部脑刺激 (DBS)：深部脑刺激已成为对肉毒杆菌毒素注射反应不佳的梅杰综合征患者的替代治疗选择。在许多论文中，报道了DBS对梅杰综合征患者的益处，并且几项长期随访研究也显示是有益的治疗选择。苍白球（GPi）和丘脑底核（STN）的DBS治疗不仅可以改善眼睑痉挛，而且对言语和下颌肌张力障碍都有明显改善。DBS 可以提供给对药物治疗反应不佳的患者，与有强直症状的患者相比，具有节段性的肌张力障碍患者使用 DBS 改善得更快。 在梅杰综合征患者中，最致残的症状（眼睑痉挛和下颌肌张力障碍）是节段性的，它们对神经刺激反应良好。 结论 ：Meige‘s综合征是一种以眼睑痉挛和口面部-颈部肌张力障碍为特征的颅肌张力障碍。大多数病例是原发性或特发性的，但继发性病例通常也因慢性精神抑制药暴露或局灶性脑损伤而发生。肉毒杆菌毒素注射成功，但眼睑痉挛症状的反应优于口下颌肌张力障碍。双侧DBS已成功用于难治性患者，总体症状改善明显，明显提高患者生活治疗。
潘宜新 2023-04-23阅读量2614
病请描述：人上了岁数后，常常会感到腿凉、腿疼，其实 这很可能就是“下肢动脉硬化闭塞症”发出的求救信号。 有很多人认为动脉硬化只是心脏的冠状动 脉硬化了，出现冠心病、心梗、脑梗、偏 瘫…其实，动脉硬化是一种累及全身动脉的 疾病，不仅可累及心脑血管，还会累及下肢动 脉。 （01） 什么是下肢动脉硬化闭塞症？ 答：下肢动脉硬化是由子动脉壁中斑块增多 而造成的，斑块增多会使血管管腔变窄，甚至 堵塞，被输送到腿和脚的氧气就少了，继而下 肢肢体就会出现缺血缺氧的症状，患者通常感 觉到下肢或足部怕冷，腿部摸起来发凉。 注意 斑块可能破裂，从而导致栓塞，让栓塞的远端组织出现急性缺血的症状。 （02） 下肢动脉硬化闭塞症有哪些症状？ 1.下肢或者足部感觉怕冷，腿部摸起来发凉 2.活动后腿部或臀部肌肉酸胀或酸痛行走活动后会感觉腿没劲儿，休息后可缓解 3.腿部感觉异常，可有麻木感、烧灼感 4.皮肤苍白或发紫 5.足部伤口愈合困难 6.肌肉萎缩 7.足部或者脚趾出现坏死 8.爬楼上楼梯的时候腿酸胀无力或者疼痛 临床上，很多下肢动脉硬化闭塞症的患者初期 没有明显症状，但随着动脉狭窄的加重，会出现“走 路活动后小腿无力或者抽筋样疼痛，体息一会就好了”这样的情况，这种临床症状专业术语称为：“间 歇性跛行” 小提示 当行走一段距离后出现下肢酸肚、乏力、 发凉、疼痛等情况时，要引起重视，就医进一 步检查，确定下肢动脉是否存在狭窄或者堵 塞。 （03）有针对这个的检查吗？ 有。医生会根据您的症状和查体，可能会选择 以下一项或者多项检查： （04）发现下肢动脉斑块怎么办？ 有很多人没有下肢动脉缺血的明显症状，只是检查 的时候发现了下肢动脉斑块。这时，接受正规的治 疗非常重要，能改善症状避免斑块加重。主要包括 以下这些方面： 1.中西医治疗 2.戒烟 3.血糖控制、高血压的治疗 4.健康的饮食、运动 (05)我没有什么症状，还需要重视吗？ 美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACCIAHA)有关下肢动脉硬化的指南 指出，下列人群的患病率较高： • 年龄大于等千70岁 •年龄为50至69岁，且具有吸烟史或糖 尿病史 •年龄为 40至49岁，伴有糖尿病，且至 少具有动脉粥样硬化的一个其他危险因素 •下肢症状提示有间断性跛行或静息痛 下肢脉搏检查异常 已知其他部位存在动脉粥样硬化，比 如冠心病、颈动脉、肾动脉硬化等疾病 • 其他危险因素包括：男性、黑人 族、动脉粥样硬化家族史、吸烟、高血 压、高脂血症和高同型半胱氨酸血症 (06)我没什么症状，还需要去做相关筛查 吗？ 通过筛杳检杳出无症状的下肢动脉硬化 闭塞症是有意义的。因为能识别其他部位发 生动脉粥样硬化风险增加的患者。而通过筛 查出来的无症状的下肢动脉硬化闭塞症患者 也可以从药物治疗中获益，可降低心肌梗 死、脑卒中和死亡的风险。 专家门诊：周一下午、周五下午；上海九院 (瞿溪路500号〕新门诊楼三楼血管外科
秦金保 2022-11-01阅读量2523
病请描述：在我们传统的观念里，肿瘤患者身体很虚弱，就像林妹妹一样。病人也会因恐惧肿瘤，进而对运动产生抵触。于是，他们选择大门不出，用卧床静养打发日子。 然而，现在的研究显示，适当的运动不仅可以改善患者的抑郁焦虑心理，还能增加心肺功能、提高身体的抵抗力。选择合适的运动方式，并循序渐进、持之以恒，不仅能改善患者的精神面貌，还能促进疾病的预后。 【肿瘤患者能做哪些运动？】 与健身房里的大块头们不同，肿瘤患者的运动，不是以增肌、减脂为目的，而是以运动的方式，改善身体和心理状态。在治疗或康复的过程中，可以要根据自身状况，选择喜欢的运动方式，量力而行，不可勉强。 建议以有氧运动为主，辅助以耐力及力量训练，以低强度和中强度为宜。比如快走、慢跑、瑜伽、太极拳、健美操、游泳等，都是很好的有氧选择。 对于患有不同肿瘤的病人，运动项目的选择可以充分考虑到疾病与治疗影响，个性化地选择合适的运动。 比如肺癌患者，肺叶切除术后可以加强胸部运动锻炼，通过运动改善呼吸功能； 比如乳腺癌根治术后患者，要有意识加强上肢的活动； 再比如脑血管病的患者，可以配合相应的局部运动和功能锻炼。 【运动时间很重要】 当天气和气温舒适时，大家都会想要出门活动筋骨。温度适宜的早晨或下午，是一天中运动的最佳时间。不宜在饱食或饥饿时运动，以免出现低血糖或肠胃不适。 每周的运动频率不需过密，“三天打鱼，两天晒网”一星期锻炼3-4天就可以，隔一天进行一次运动。如果身体素质较好，运动后没有明显感到疲劳，也可以坚持每天运动。开始时运动量不宜过大，锻炼时间不宜过长，每次15-20分钟为宜。 根据病情和体力情况，可以逐渐增加运动时间，达到30-40分钟/次就好。注意，如果从前没有运动习惯，遵守循序渐进的原则，采用规律的锻炼方式。在运动的过程中，要注意身体的变化，遇到不适的情况时，停止锻炼并及时咨询医生。 当出现以下情况时，应该及时停止锻炼： ①胸痛或胸部压迫感 ②心悸加重或脉搏不规则 ③血压过高 ④腿部疼痛或抽筋 ⑤呼吸突然急促，肌肉无力或疲倦 ⑥突然出现恶心、视力模糊、头晕目眩 ⑦短期内有呕吐或腹泻等胃肠道不适症状 ⑧皮肤苍白或发绀 ⑨发热、有瘀伤或肿胀 ⑩外界环境高温或湿热 【最后总结要点】 适当的运动锻炼有助于打消抑郁和焦虑的心理，增加心肺功能、提高抵抗力，有助于疾病的预后。开始时运动量不宜大，随着身体功能的改善，可循序渐进地加大运动量。 如果感到疲劳或不适，及时休息，必要时就医。运动对肿瘤的康复有益，但也并非一日之功，只有长期坚持，才能收到预期的效果。要始终记住，运动的目的是为了更好地配合治疗。
武欣 2022-04-08阅读量8864
病请描述：雨水不断，寒湿困阳“春夏养阳，秋冬养阴”，立春之后两月里，阴阳交替，阳气升发，而寒湿未能尽退，寒热往来为此时的特点。阴雨连绵，寒湿充斥着上海这样的大城市里，忽冷忽热，反复感冒。同时又面临节后大量人口返城和学校开学，诸如流感、流脑、水痘、带状疱疹、诺如病毒、流行性出血热等传染性疾病易流行爆发，因此要严防此类疾病。寒湿气候人们要勤洗手，避免与感冒患者近距离接触，发病患者注意自我隔离，避免传染，学校加强检查，教室保持通风，避免孩子淋雨，及时叮嘱出汗的孩子擦干身体。阴雨潮湿天气建议使用除湿装置，避免湿气重出现胸闷气短头昏症状产生。每日关注天气注意温度变化及风力，注意适时添减衣服。这段时间，会有不少人群出现夜间睡眠出汗，建议适时减薄被子。不要给孩子空腹吃生冷水果及其他食物，避免出现恶心呕吐腹泻，一定要用热开水冲洗浸泡后再吃。春生，万物如草木萌芽，人体的肝阳之气渐升，养生应顺乎阳气的升发、万物始生的特点，使自身的精神、情志、气血也如春日一样舒展畅达，生机盎然。然而，未全身而退的寒湿困住了升发的阳气，阳气奋发努力冲破寒湿的阻碍，因此，产生了寒热往来、雷雨交加的气候。人们出现了，困倦乏力、肢体酸胀、夜寐汗出、动则汗出、穿多了热，穿少了冷，哈气连天，夜寐不安的“寒湿困阳”的症状。因此，在起居上普通老百姓非运动员要做到适当锻炼，慢跑、太极、八段锦等有氧运动，伸展四肢，吐故纳新，调节气息，避免穿背心短裤剧烈运动，以致于受凉感冒、抽筋、血压波动、心脑血管疾病发作。避免长时间低头出现颈椎病、大脑缺血缺氧，如使用电脑、手机、织毛衣、打麻将等。避免长时间看发光屏幕、强光下看书等，久视伤血，肝藏血，日久会出现干眼症视疲劳。其次，阳气被寒湿困住，使得春季精神类疾病多发，因此，情绪要舒畅，避免因公事、家庭、社会因素干扰心情，多散步、聊天放松。饮食易顺肝之性，助益脾气，令五脏和平。多吃富含植物蛋白质、维生素的清淡食物，如山药、萝卜、菠菜、春笋等等食物。脾胃虚寒，吃冷的腹泻胃痛的患者，少食动物脂肪类食物和生冷食物，如凉拌马兰头、凉拌大蒜叶等。避免使用太多温热食物，如红枣桂圆生姜大蒜羊肉等，避免阳气升发过度出现胸闷、易怒、烦躁、盗汗、便秘、粉刺、口臭等。阴阳相争，诸病多发，在节气变化较大的时候，大家要学会适应寒热，平静心情，清淡饮食。
吴欢 2022-02-23阅读量9660
病请描述：【基本信息】女，70-80岁，北京患者 【主要症状】膝盖痛、腰痛、胯骨痛 【确诊类型】双膝关节退行性骨关节病 【确诊时间】2019年 【治疗医院】北京大学人民医院 【治疗医生】侯云飞（骨关节科主治医师） 【治疗周期】两年多 【治疗效果】目前可以正常行走，偶有症状反复 今年我已经七十多岁了，在2019年被确诊为膝关节骨关节炎，治疗已有两年多。从当初的步行困难，站立都成问题，到现在轻松步行几百米，虽没有痊愈，却也算治疗满意。仅以我的个人经历，给各位患者病友们以参考，希望对大家有用。 一、发现历程：以为是“老年痛”没当回事，却没想到突然加重 我的症状已经持续有6年之久，但当时走路上下楼并不受太大影响。心想在我这个年龄多多少少都会有些肢体毛病，只当是老年人的"正常反应"，顺其自然了。 却不想，这"正常的老年反应"开始缓缓加重，等到我重视起来，想要去纠正的时候，已经很困难了。 2017年开始，手脚麻木的感觉日渐严重起来。不止如此，还时常伴有腰痛，腿痛，膝盖肿痛等问题。女儿坐月子是我照顾的，每天跑上跑下。可能那段时间劳累过度，开始走路特别吃力，没走多久就腿疼得要命，严重时候很近的道走几步就蹲着，走走停停。也是从那个时候开始，身体的症状反应如过山车一般，经历了缓慢爬坡，到达顶点，又快速向下俯冲，让我猝不及防，直到2018年开始让我彻夜难眠。 我是一个很怕治疗的人，如果不是特别严重的问题我不会让孩子知道，却也给了病痛发展的可乘之机。文字很难形容当时的处境，同时也让我意识到一个问题：我必须去正规的医院好好治疗。 二、求医历程：正规医院+正骨推拿，我也走了不少弯路 第一站，2017年10月：某医科大学附属医院。孩子带我在这里做了X线片和CT之类的检查，医生说是腰椎滑脱，必须手术。手术？这可咋行？对于连打针都怕的我来说这当然是不可能。当然我也非常担心以我的身体状况是否还能承受住手术，如果有后遗症，瘫痪之类的更可怕。另一个原因是这家医院有说我股骨头坏死，这可能是和我年轻时摔伤胯骨有关，后面虽然有大腿筋疼的症状，应该也不至于手术，对于这家医院的确诊，我保持怀疑。必须得想想其他的办法。 第二站，2018年8月：某中医骨伤专科医院。这里给出的治疗方法和上家医院一样，让我住院进行手术。 第三站，2018年10月：某市属医院。也许是对同级医院的信任，这边的专家直接看了第一家医院的片子之后给了同样的结论——需要手术。两边同样的治疗方法给了孩子信心。他非常建议我接受手术，或许这样就能让他也"好过"很多。可这对我来说是一个艰难的决定，我实在无法接受手术，为此还和孩子大吵了一架，最终离开了医院。 第四站，找正骨推拿 反正我不想手术，于是我还找找其他的路子，在网上看了不少正骨推拿可以治腿疼啥的，于是在某市属医院那边诊断完之后我就试了很多的办法，针灸，刮痧，拔罐，来来回回折腾了挺长时间，但感觉没啥效果，反倒是病情越来越严重。 在这之后我还看过很多医院，所有的诊断结果都指向手术，似乎只有这样，别无他法。我想着和孩子吵是没有意义的，最终还是需要治疗。可是对于手术的恐惧让我始终无法迈开下一步。 三、最终确诊：但我不想手术 于是我去了北京大学人民医院。在人民医院接待我的是侯云飞医生。和他的相识纯属巧合。当时只是为了多找找不手术的治疗办法，刚好被分诊到了9号诊室侯医生那边。 那天是我自己去的，到了诊室里我就很详细给医生说了我前面的经历，以及要求我手术的结论。医生详细听过之后沉默了一会儿，说要不我们重新拍个片子，确认一下是不是腰椎的问题。不过我能"挪"到人民医院问诊已经很艰难了，侯医生了解到我的难处，安排助手帮我跑上跑下，排队拿片。作为一名素不相识的医生，待病人如此，我深深地被感动。 从最后结果来看，主要不是腰椎滑脱的问题，因为有严重的膝关节肿痛问题，我们把注意力转移到了膝关节上，确认为：双膝关节骨关节炎。腰椎也有滑脱的情况，但我的疼痛比较局限于关节，而非从上往下串的过电一样的麻木疼痛，侯医生说主要矛盾还是在膝关节上。 医生的原话是通过X线片检测，膝关节损伤已经到了可以做置换手术的地步，如果进行手术有很大的概率获益，平日生活自理，买菜做饭，打理家务，照看孙子孙女都应该没有问题。 可是我仍然对手术非常的抵触。我这个岁数，孩子们也忙，就希望治疗过程能自理，尽量不要给孩子添麻烦，同时也非常担心无法承受手术。医生也问过我的意见：手术恢复会很好，但如果我实在不愿意也可以先尝试保守治疗。 听到有不用手术的方法，我仿佛找到了救星。侯大夫尊重我的要求，让我进行以药物为主的保守治疗。给我开了几种药： 有非甾体抗炎药（塞来昔布），也有治疗骨关节病的中成药（复方杜仲健骨颗粒）。一个月一疗程。经过一个疗程以后，我自觉效果不错，有好转的趋势。在和侯医生商量之后，我们共同决定延续现有的治疗。 从2019年到现在我坚持了两年半，说实话服药有的时候也会烦，但我的膝关节肿痛得到了很好的缓解。手脚抽筋麻木的感觉也减少了，慢慢自己能够走几百米。 但医生对我说，这个只是推迟了我置换手术的进行时间，最终可能还是需要做手术改善我的膝关节问题。可是对我而言，虽然还会有阴冷天气就关节酸痛的毛病，可是不想手术，到此份儿上已经足矣。 到了今年2021年三月，膝关节肿痛的问题得到了缓解，但是胯骨疼痛又开始了。吸取之前的经验，孩子让我还是仔细地检查并最好根治。我就找了个离家近的医院，医院的结论仍然是手术。 我坚决不同意，就拿着片子自己去找了侯大夫。 他看着医院的检查，语重心长地说之前的情况只是缓解，治标不治本。但是确实已经到了可以手术的阶段。我当然也明确要求不手术，对于手术后果的担心我无法忽略。侯大夫最终说行，那咱们就继续保守治疗试试。在服药止痛的基础上，配合一些运动康复，看看最终的效果。 四、得病后的经验 作为去过很多医院做过很多治疗的人来说，我也走过不少的弯路。我想说，对于治疗咱们还是得去一些正规的医院进行，找个好的大夫，选择最合适自己的治疗方法，效果才会好。之前在很多家医院看过之后我自己也做过一些治疗，不仅没有好转，反而导致的我的肿痛情况增加。 第二是对自己的疾病效果有预期，希望得一点儿一点儿给，骨关节炎的治疗是一个漫长的过程。如果你愿意手术，就坚定地手术，把信任交给医生。如果不愿意手术，进行保守治疗，也需要对疗效知足。可能置换手术对我而言更好，但保守治疗也能给我疼痛的减轻和功能的改善，我也非常满意现在的效果。 【医生点评】 这位老人的疾病有几个特点。 第一， 患者的症状并非单一疾病所引起，主要矛盾是膝关节，但也有腰椎的参与，这种情况在老年人中非常常见，因为身体各器官的退变都是同时发生发展的。在分析的时候要分清主次，无论是保守治疗，还是手术治疗（的先后顺序及手术时机），都应该做到抓住主要矛盾的同时两种疾病兼顾，只有这样，才能获得好的效果。老冯的疾病症状提示导致她不适的问题来源于膝关节，而非腰椎，此时应以膝关节为主要矛盾。我总爱和患者打一个比方，如果数学不好就补习数学，语文不好就补习语文。数学不好补习语文，最终的总分也会有所提高，但肯定不如对症施治来的直接和高效。 第二， 膝关节置换的远期（20年）假体在位率达到90%-95%，且成本效益比优良，被誉为20世纪最成功的手术之一。从患者的影像学结果来看，已经到了需要做手术的地步，如果这位老人接受膝关节置换手术，预期也能获得很好的效果。但每个个体是不一样的，我们的前辈教导我们治疗的是一个个有诉求、独一无二的个体，而非治疗X线片上的异常。外科医生应努力了解患者的想法，并与患者探讨可行的治疗方案，而非机械的根据患者检查结果的异常情况或程度决定患者的治疗方式。 第三， 本例患者接受保守治疗后效果不错，但总体而言，目前的治疗依然属于“治标不治本”的情况。医生应定期随访并评估保守治疗的效果，以及患者身体一般情况以及关节/脊柱情况的变化，及时调整治疗方式。临床工作中，有时会出现保守治疗效果逐渐减退而需手术治疗的时候，患者的基础病逐渐加重，导致患者无法承受手术的情况；或是膝关节/脊柱情况逐渐加重，而需采用创伤更大手术治疗的情况。
微医药 2022-02-21阅读量9361