病请描述：氧疗是间质性肺疾病（ILD）患者最常用的治疗方法，可以快速并且有效地改善ILD患者的低氧状态，预防低氧诱导的肺动脉高压、心血管疾病或认知功能障碍的发展。但是，不恰当的吸氧对机体是有害的。越来越多的证据表明，高氧血症在许多情况下可能导致更糟糕的结果，容易造成肺部高氧状态，产生活性氧中间体，从而导致肺损伤，加重ILD。因此、在使用不同氧疗方式的时候，应该注意吸氧的浓度、时间，避免患者出现低氧血症或高氧血症，更好地改善患者的症状及病情。 一、无创正压通气 无创正压通气（non-invasivepositivepressureventila-tionNPPV）是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气，是通过面罩将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的通气方式。 NPPV是一种可用于ILD急性加重（AE-ILD）患者的呼吸管理技术，与人工气道机械通气相比，其疗效更好而不良反应更少。NPPV治疗可对呼吸道提供不同压力支持通气，升高肺泡压力，复张萎陷肺泡，增加肺容积、功能残气量，提高肺活量，改善肺弥散功能、通气／血流比例，升高动脉血氧分压（PaO2)，降低动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，另外还有助于降低呼吸功耗和氧耗，解除患者呼吸肌疲劳，进而改善患者机体和精神症状，促进ILD患者肺功能康复。此外，ILD患者并发呼吸衰竭后活动耐力下降，严重影响患者的日常活动，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分升高，同时6分钟步行试验距离减少，使患者生活质量降低，而NPPV治疗可提高患者的生活质量。也有报道称，早期无创通气的使用可以减轻患者疾病严重程度，且与患者生存相关。 在急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中，与人工气道机械通气相比，早期启动NPPV可显著降低气管插管率和严重并发症的发生率（例如呼吸机相关性肺炎），并提高出院的生存可能性。因部分ILD患者接受免疫抑制药物治疗，故NPPV在呼吸衰竭并且免疫受到抑制的ILD患者中可能是有效的。 二、经鼻高流量氧疗 经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannula,HFNC）是一种以高流速将加热、加湿后的氧气输送到鼻腔的技术，是近几年备受关注的一种针对Ⅰ型呼吸衰竭患者的新型氧气疗法。该氧疗技术在不降低生活质量的前提下最大限度地减轻了患者的不适，并且与无创正压通气相比，HFNC不存在呼吸机面罩给患者带来的不适，因此依从性和舒适性要优于NPPV。在治疗急性加重的特发性肺纤维化（AE-IPF）患者时，HFNC可通过吸入相气道压力帮助患者克服肺弹性阻力和气道阻力，促进支气管和肺泡扩张，增加肺活量及呼吸面积，此外还可以提高氧气弥散能力及通气／血流比，达到改善通气功能的目的；另一方面，通过呼气相气道压力促进萎缩肺泡重新开放，增加功能残气量，减少肺内分流，使肺泡氧合增加，纠正患者缺氧。 一项纳入66例使用HFNC治疗AE-ILD患者的临床研究显示，大部分患者的耐受性良好，约40％的患者出现氧分压的改善，并能够成功脱离HFNC。此外，在HFNC开始后24h的血氧饱和度／吸入气氧浓度（SpO2/FiO2）值是HFNC治疗成功的一个预测指标。另一项纳入80例AE-IPF患者的随机对照试验结果显示，HFNC用于AE-IPF的治疗效果较储氧面罩氧疗好，利于改善患者动脉血气，提高其肺功能。此外，该研究结果显示，HFNC组治疗期间气管插管率、死亡率、不良反应发生率均低于储氧面罩氧疗组，平均住院时间短于储氧面罩氧疗组，提示HFNC可缩短患者住院时间，降低死亡率，并且其在治疗期间不良反应少，安全性较高。 在接受免疫抑制治疗的AE-ILD患者中，人工气道机械通气增加了并发肺炎的风险。由于适当的加热和湿化，无须插管等阻塞口腔的装置，HFNC有助于口腔护理和黏液纤毛清除功能，减少了吸人性肺炎的风险。此外，经HFNC治疗的免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者插管率低于经NPPV治疗的患者。因此，对AE－ILD患者进行HFNC治疗有望提高患者的生活质量，并降低通气相关并发症的发生率、 三、家庭氧疗 根据低氧血症的性质和治疗方式的不同，家庭氧疗可以分为不同的类别，主要有动态氧疗、夜间氧疗及长期氧疗。 1、动态氧疗 大多数ILD领域的专家建议对运动性低氧血症患者进行动态氧疗，特别是当其运动耐量受损或氧疗后症状稍微改善时。鉴于ILD患者存在明显的运动性低氧血症，一些研究探讨了在运动过程中进行氧疗的效果。研究显示，在运动时吸氧或吸高浓度氧（FiO2为50%～60%）的情况下，ILD患者的运动耐力、运动时间、Borg呼吸困难评分及运动时的氧合均有显著改善。这表明适当地纠正运动性低氧血症可能是缓解呼吸困难的关键。 一项前瞻性观察研究发现，在两种不同的情况下（在日常活动中使用有规律流量的便携式氧气集中器，添加或不添加额外的无创通气支持）对ILD患者进行6分钟步行试验。研究显示，在运动期间使用无创通气支持与长期氧疗相结合显示出有益的效果，特别是改善了血氧饱和度。 2、夜间氧疗夜间低氧血症在ILD患者中很常见，据报道，大约1/3的患者，即使在没有确定的睡眠呼吸障碍的情况下也会存在夜间低氧血症。夜间低氧血症是一种潜在的生理损伤，与ILD患者肺动脉高压的发生及不良预后有关。因此，对于没有睡眠呼吸障碍等其他原因所致的夜间低氧血症患者，推荐进行夜间氧疗。 3、长期氧疗长期氧疗是指患者在日常生活中需要长期低流量吸氧，每天连续使用氧气不少于15h，并持续达6个月以上，使氧分压提升到60mmHg以上即SpO2>90%。美国胸科学会（ATS）临床实践指南建议对于患有严重慢性静息状态下低氧血症的成年ILD患者，应进行至少15h/d的长期家庭氧疗。2015年英国胸科学会（BTS)指南建议PaO2<55mmHg的ILD患者应进行长期氧疗。 四、特发性肺间质纤维化的氧疗 2016年经国际工作组专家分析后指出，给予AE-IPF对症治疗及氧疗可获得较好的效果，因此氧疗也成为目前治疗IPF的主要手段。AE-IPF患者通常需要高浓度氧疗立维持SpO2>90%。然而标准的经鼻导管吸氧通常很难满足AE-IPF患者吸氧流量的需求，因此目前主要的IPF氧疗手段包括储氧面罩氧疗及经鼻高流量湿化氧疗，两者均具备疗效好、舒适性高、不影响患者正常饮食与交流等优势，患者接受度均理想，但其应用的优先性及局限性目前仍备受争议。 Mallick等回顾了9项在重症监护病房（ICU）接受机械通气的IPF患者预后的研究报告，发现短期死亡率即出院后3个月内的死亡率为94%，因此机械通气并不能降低重症IPF患者的死亡风险。此外，另一项研究显示，在ICU接受机械通气的纤维化型特发性间质性肺炎患者中，30天、6个月和12个月的生存率分别为22%、3.7％和3.7%。因此，2011年的ATS／欧洲呼吸学会（ERS)／日本呼吸学会（JRS)／拉丁美洲胸科学会（ALAT)IPF指南指出，对IPF导致的呼吸衰竭患者不推荐接受机械通气治疗，但在少数患者中，机械通气可能是一种合理的干预措施。目前认为人工气道机械通气并不能使AE-IPF患者获益，但无创通气对于出现呼吸衰竭的部分AE-IPF患者是可行的，特别是呼气末正压通气可使AE-IPF患者的氧合指数（PaO2/FiO2）明显上升，改善患者的氧合状态。但是，错误的NIPPV操作使患者死亡风险增加，一项研究发现高呼气末正压（PEEP）与较差的预后相关，可能是由于IPF患者的肺组织易受损，而高PEEP使肺组织的损伤进一步加重。因此，为了减少气压创伤的风险，有一种倾向是使用低潮气量作为保护性通气策略来治疗ILD引起的急性呼吸衰竭。 对于满足肺移植标准的AE-IPF患者来说，单独机械通气或联合体外膜氧合（ECMO）都是使AE-IPF患者顺利过渡到肺移植的合理方案，联合ECMO可为可能死亡的AE-IPF患者提供生存的机会。 另外，静息状态下存在低氧血症［PaO2<55mmHg和（或）SpO2<88%］的IPF患者推荐进行长期氧疗。虽然长期家庭氧疗对IPF患者的预后影响较小，但其可以显著缓解呼吸困难和低氧血症，提高患者的生活质量。 总之，低氧血症是ILD的重要临床表现，与ILD患者的不良预后密切相关。目前的数据表明，在ILD患者中使用氧疗会给患者带来一定的益处，且安全性较高。但是关于ILD患者给予氧疗的时机与方式仍存在争议，并且不同类型及不同严重程度的ILD患者的氧疗方式不同，需要根据患者的病情使用个体化氧疗策略。未来的研究需要进一步确定氧疗的疗效，以及氧疗的最佳标准和给氧方式，以更好地改善ILD患者的生活质量，提高生存率。
王智刚 2022-10-23阅读量3641
病请描述：许多人认为食物过敏是慢性荨麻疹（chronicurticarial，CU）的原因，事实上，只有在不到2%的病例中，食品本身或者食品添加剂是导致慢性荨麻疹的原因。有许多报道表明CU与食物中的组胺或者组胺不耐受之间存在关联，但是缺乏前瞻性研究。 对此，JeeHeeSon等研究者通过前瞻性研究评价了饮食中组胺摄入对荨麻疹的作用，并探讨了无组胺饮食对成人慢性荨麻疹患者的影响。研究结果2018年发表于《AnnDermatol》杂志。该研究纳入22名成年CU患者，在4周内禁止食用含有大量组胺的食物，采用荨麻疹严重程度评分（USS）和荨麻疹活动评分（UAS）对严重程度进行评价，并测定血浆组胺水平和二胺氧化酶活性。 结果发现，USS和UAS评分在无组胺饮食前后均有显著差异。与基线相比，无组胺饮食后血浆组胺水平显著降低，但DAO活性没有改变。据此，组胺摄入量可能与CU的严重程度有关，无组胺饮食有助于CU的治疗。 临床上，许多荨麻疹患者的食物过敏原IgE检查为阴性，但是患者报告的所谓“食物过敏”导致荨麻疹加重却很常见。 这可能是由于一些食物含有大量的组胺，摄入后会出现不耐受现象，表现为过敏样症状，如：打喷嚏，脸红，头痛，腹泻，甚至呼吸短促。对此现象的解释是：CU患者摄入的组胺代谢紊乱，组胺的粘膜通过率增加。 因此，当进食某种食物后荨麻疹加重，食物IgE却是阴性，就要特别注意食物中是否富含有大量组胺了。 认识一下“组胺” 组胺是一种从体内肥大细胞释放的化学物质。如果体内的组胺水平过高，有些人会出现组胺不耐受，出现头痛、荨麻疹、面色潮红、打喷嚏、呼吸困难以及组织肿胀等症状。在JeeHeeSon等的研究中，患者在进行无组胺饮食4周后，荨麻疹症状明显改善，血液中组胺水平降低。其他研究也有类似发现，吃低组胺饮食的患者荨麻疹发病时的症状减轻。 低组胺饮食要牢记 高组胺饮食要回避 哪些食物是高组胺饮食，在荨麻疹治疗期间需要回避或者限制摄入呢？ 组胺含量高的食物包括酸奶、腌制或熏烤过的肉类、草莓和樱桃等水果、菠菜、西红柿、茄子、酒精饮料、发酵食品、快餐、罐头以及一些调味料。 一些医生也建议不要吃剩菜，剩菜可能存在微生物污染，其组胺含量可能要高于新鲜食物。 此外，一些食品、饮料、添加剂和药物也被认为有助于组胺的释放或抑制分解组胺所需的酶，包括柑橘类水果、坚果、酒精饮料、茶叶、巧克力、食品添加剂、食品防腐剂等。 改变饮食，远离荨麻疹 慢性荨麻疹患者在接受治疗的同时可以改变一下自己的饮食，缓解自己的症状。总体来看，组胺含量高的食物中加工类食物占了很大一部分。其中主要是一些腌制肉类、鱼类、罐头、调味料，长期使用这类食物不仅会增加荨麻疹的发病率，还会增加高血压、高血脂、糖尿病、消化道疾病的可能性。所以，减少这类食物的摄入，不仅对于控制荨麻疹，对保持自己的身体健康也有重要意义。 健康生活，避免诱因 除了改变饮食习惯，改变生活方式也是缓解荨麻疹的有效方式。压力过大、温度变化、运动、阳光照射、细菌或病毒感染都是荨麻疹的重要诱因。一旦患上荨麻疹后，莫惊慌，找到可能的诱因，严重时及时就医，改变不良的饮食和生活习惯，放松心情。许多荨麻疹患者在经过专业的治疗、改善饮食和生活方式后，症状都得到了缓解。 控制荨麻疹，远离高组胺和加工食品，从每一顿健康的营养美食开始吧！
华圣元 2022-08-22阅读量9685
病请描述：肿瘤科护士分享自己的患甲癌经历，庆幸是乳头状癌！ 肿瘤的真相与误区 甲状腺大讲堂 2022-03-06 17:00 周彤今年27岁，是一名肿瘤科护士。护士的工作很累，周彤还经常排到夜班，导致作息不是很规律，也没怎么注意调养。 去年7月一个周五，周彤下了晚班，回家洗完澡躺在床上就要睡了，然而却总感觉脖子右边硌着有点疼，用手一摸，右耳的斜下方一点，有一个鼓出来的包，硬硬的，很疼。作为护士，周彤第一反应是淋巴结肿大，没想会有更严重的情况。 经过一夜的侧枕难眠，周彤第二天一大早就去医院检查做了颈部彩超，出来结果，医生便直接说怀疑是甲状腺癌，建议穿刺进一步确认性质。又经过一系列检查之后，周彤被确诊为甲状腺乳头状癌。 知道结果后，周彤反而平静了许多，因为在肿瘤科待过，知道自己患了这个癌是不幸中的万幸，接下来只要自己好好配合治疗，其实并没那么可怕。 为什么这么说呢?甲状腺乳头状癌的恶性程度如何呢?让我们从甲状腺癌的分类和恶性程度说起。 甲状腺癌中也有“好坏” 甲状腺癌被称为“最善良的癌”，虽然保持着20%的年增长速度，但是治疗效果很好，致死率很低，大部分甲状腺癌患者都能实现带瘤生存。不过，善良归善良，在甲状腺癌家族里，也有不服管教的。 临床上，甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌4种类型。 其中，乳头状癌和滤泡癌是甲状腺癌家族中的“好孩子”，发病率在90%以上，但生长速度缓慢，预后效果非常好，早期病人经过规范化的手术治疗，5年生存率可达90%以上，10年生存率可达80%以上。 髓样癌和未分化癌则是甲状腺癌家族中的“坏孩子”，“坏孩子”的比例仅占2%-4%，但恶性程度却毫不逊色，病情发展快，预后也较差。髓样癌的5年生存率约为60%，未分化癌从出现症状到死亡，多不超过6个月。 甲状腺癌有5个“元凶” 甲状腺癌是来源于甲状腺滤泡上皮细胞的一种常见恶性内分泌肿瘤，缺碘或服用碘过量的人群、有甲状腺癌家族史的人群、经常在辐射环境中工作的人群等，是甲状腺癌的高危人群。以此类推，甲状腺癌的诱因包括： 缺碘或服用碘过量。碘是新陈代谢和生长发育必需的微量元素，是人体合成甲状腺激素的主要原料。体内缺碘时，甲状腺激素合成量会减少，促甲状腺激素水平相应就会增高。体内碘元素摄入过多时，容易导致甲状腺功能减退、肿大和自身免疫性疾病等。 遗传因素。甲状腺癌中的髓样癌具有明显的遗传性，如果一级亲属中有2名患者，此家族具有遗传性的概率可达到30%。 射线辐射。工作或生活中经常接触含有放射线的环境，会影响内甲状腺细胞的代谢，使甲状腺激素分泌异常，久而久之就会导致细胞核变形，引发癌变。 雌激素水平。女性比男性更容易患甲状腺癌，是因为女性体内的雌激素本身就比比男性多，而且女性还特有孕激素，再加上月经期、孕期、哺乳期阶段雌激素水平均会升高，刺激甲状腺癌的发生。 不良情绪。如果一个人的情绪长期处于压抑状态，生物钟明显打乱，对甲状腺就会产生不利影响，再加上不良情绪会对机体产生负性刺激，导致自主神经系统功能紊乱，从而使细胞生长失控、突变，最终诱发甲状腺癌。 甲状腺癌的症状 临床上绝大多数甲状腺癌患者的甲状腺功能都是正常的，只有很少的一部分是不正常的。因此，甲状腺癌的“善良”也影响了甲状腺癌的早期发现。如果我们因为甲状腺癌的病情进展慢而忽视它，那就大错特错了。甲状腺癌出现的时候，身体往往会通过一些症状提醒我们，比如： 脖子上长了个疙瘩，这块疙瘩很长时间都不消失，而且高低不平，摸上去质地坚硬，却不能随着吞咽而上下移动。 随着时间的推移，脖子上的这个疙瘩越长越大，最后压迫到了气管，引起呼吸不畅，说话也像“鸭公嗓”。严重的时候还会咳嗽不止，甚至咯血。这是由于转移到了呼吸道，引发炎症所致。 呼吸不畅，咳嗽不断，吃也吃不下，睡也睡不好，生理机能紊乱，人就很容易暴瘦，从而出现疲惫感，整个人浑身无力，提不起精神。 若是早期发现了甲状腺癌疑似症状，哪怕只是“疑似”，也建议大家及时到医院就诊。 甲状腺乳头状癌预后效果好 案例中的女护士周彤，在得知自己患的是甲状腺乳头状癌的时候，松了一口气。因为她知道，目前通过微小癌手术，不需要全甲状腺清扫切除，术后也不需放、化疗，术后5年生存率可达到95%。 此外，还可以通过碘131治疗，清除部分手术无法清除的病灶。当甲状腺切除之后，甲状腺癌转移灶具有摄取碘-131的功能。患者通过服用一定量的碘-131溶液或者胶囊之后，可以发射出β射线，从而有效清除残余甲状腺组织和杀灭肿瘤细胞，治愈率在32%左右。 还有TSH抑剂治疗，通过服用优甲乐这类甲状腺素抑剂，控制TSH低于0.5或0.1，抑制肿瘤生长，减少复发风险。 当然，具体方案根据不同患者的综合情况会有不同的调整。 甲状腺癌术后仍需注意护理 一部分甲状腺癌，是因为饮食不当引起的。因此，甲状腺手术后，在饮食上要更注重调理。 以低脂饮食为主，避免摄入过油、重盐的食物;平衡碘的摄入，少吃海带、海参等含碘量高的海产品;营养要均衡，适当摄入新鲜的蔬菜和水果，以及鸡蛋、牛奶、豆制品等富含蛋白质的食物。 甲状腺手术后，甲状腺功能会受到一定的影响，术后需要长期服用如优甲乐等甲状腺激素类的药物，来保证人体正常需要的内分泌功能。 对于双侧甲状腺全切的患者来说，手术之后应进行TSH(上级脑垂体分泌的促甲状腺激素)抑制治疗，终生服用优甲乐。对于切除部分甲状腺组织的患者来说，至少要服用1-2年左右的优甲乐。需要注意的是，患者不能自行停药，也不能擅自减少或增大用药量，具体用量多少、最佳服药时间、什么时候可以停止用药等，都要听医生的指导。 近年来，虽然甲状腺癌被称为“最善良的癌症”，但是要记住，甲状腺癌不是单一的疾病，家族中有好孩子，也有坏孩子。因此，我们需要提高警惕，做好预防，尽量避免自己招惹甲状腺癌。 参考资料： [1]《预防甲状腺癌 脖子变粗要警惕》.扬子晚报 .2014-08-27. [2]《与甲状腺癌“不期而遇”》.健康报. 2017-08-09. [3]《甲状腺癌“疗效好”?这个类型要警惕》.央广网 .2019-11-15. [4]《三问甲状腺癌结节：结节是否恶性要看大小吗?》.北京日报.2020-01-08.
费健 2022-05-02阅读量1.1万
病请描述：《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》解读 肌肉骨骼慢性疼痛（CMP）是临床上的常见病多发病，指的是发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位超过3个月的疼痛[1]。CMP多发生在40岁以后，且患病率随年龄的增长而增加[1]。而近年来，其发病率更是不断攀升，并逐渐呈年轻化的趋势。 CMP不仅影响病人的生活质量，严重者还可能致残，或引发焦虑、甚至抑郁等心理障碍。2021年中国老年保健协会发布《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》（以下简称“共识”），对CMP的分型、发生机制、疼痛评估、治疗方法等各方面进行了较为详细的介绍，本文就共识中的要点进行解读，以期帮助医务工作者理解并应用此共识。 一、分门别类，助力CMP诊断 共识选用世界卫生组织2018年公布的国际疾病分类第11次修订（ICD-11）内容，将CMP分为以下三种类型[2]： ①慢性原发性肌肉骨骼疼痛 ②慢性继发性肌肉骨骼疼痛 ③慢性术后或创伤后疼痛 同时，共识还参考现有CMP的中医辨证分型，将其分为风寒湿痹、气滞血瘀、痰瘀痹阻、气血亏虚、肝肾亏虚五种证型[2]。 二、中西结合，阐述CMP发生机制 共识从中医和西医两个角度出发，阐述了CMP的中医病机及西医方向的可能机制： 1、中医病机 （1）不通则痛： 饮食、情志、外感或外伤，致机体阴阳失衡、气血失和、痰瘀互阻，使经脉闭阻、不通则痛。可表现为刺痛、胀痛、冷痛、走窜痛等，常见于风寒湿痹型、气滞血瘀型和痰瘀痹阻型[2]。 （2）不荣则痛： 先天禀赋不足或病久体虚，气血不足、阳气虚衰、阴.精亏损，使人体脏腑经脉、四肢百骸失于温煦濡养引起疼痛。 多表现为隐痛、空痛或绵绵作痛，可见于气血亏虚型和肝肾亏虚型[2]。 2、西医机制 目前CMP的机制尚未完全明确，共识认为其可能机制包括炎性反应、纤维化瘢痕形成、神经递质大量释放和神经免疫异常改变、外周敏化和中枢敏化等[2]。 三、疼痛评估，完善治疗方案 CMP明确诊断后，需要对疼痛及其相关情况进行多方面的评估，有利于病情的判断和治疗方案的确定。共识列举了各项指标的评估工具，供临床医生选用。 （1）疼痛强度评估：疼痛视觉模拟量表（VAS）和McGill疼痛问卷（MPQ）是最为常用的疼痛强度评估工具，此外也可以采用数字评分法（NRS）、口述分级评分法（VRS）和面部表情疼痛量表（FPS）[2]。 （2）疼痛性质评估：ID pain量表是最常用且可靠的工具，可用于评估是否伴发神经病理性疼痛等因素[2]。 （3）功能评估：评估工具包括SF-36评估表和睡眠评估等，西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）疼痛评分、北欧标准化肌肉骨骼症状调查问卷（NMQ）[2]。 （4）心理评估：包括睡眠、情感低落、焦虑心境、愤怒、焦虑与抑郁组合、消极/积极影响组合等方面。可通过匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、流行病调查中心抑郁量表（CESD）等工具进行评估。 四、突出阶梯化综合治疗 共识提出，CMP治疗前须明确诊断，并对患者的疼痛病史、体格检查和功能方面进行全面、动态的评估，同时还应积极治疗原发疾病。 对于治疗方案的选择，共识认为肌肉骨骼慢性疼痛的治疗是一个长期、持续的过程，应采用阶梯化综合治疗模式。可根据病人病情和证候变化特点，首选非药物疗法，包括中医、西医或中西医结合手段。若症状改善不明显或有进展，在非药物疗法的基础上，可逐级选择外用药物、内服药物或手术干预。 1.非药物治疗： 主要包括健康管理、心理干预、运动疗法、中医疗法、物理疗法、躯体保护等方法，可帮助患者缓解痛感及伴随的抑郁、焦虑、失眠等症状，还能指导患者对体重、生活方式、运动习惯和心理状态进行管理[2]。 2.药物治疗： （1）非甾体抗炎药（NSAIDs）： 口服NSAIDs药物是CMP治疗的一线用药。应最低有效剂量，短疗程使用，长期使用时需要注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。 外用NSAIDs经皮肤直接渗透，在疼痛组织局部浓度高，起效迅速，是治疗部位局限的轻、中度慢性疼痛的首选用药，也可以作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。目前已经上市的外用NSAIDs包括洛索洛芬钠、氟比洛芬、双氯芬酸等[2]。 （2）阿片类药物： 口服阿片类药物主要适用于NSAIDs无效，或无法耐受NSAIDs消化道、心血管等不良反应的中、重度慢性疼痛病人，以及手术后CMP等。常见药物有强阿片类药物吗啡、羟考酮芬太尼等；弱阿片类药物可待因、双氢可待因等。 外用型阿片类药物如缓释型透皮贴剂适用于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛[2]。 PS：阿片类药物不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等，长期使用可能导致成瘾。另需注意避免同时使用阿片类药物和苯二氮草类药物。 （3）抗抑郁药： 目前在慢性疼痛治疗中常用的抗抑郁药主要包括5-HT及NE再摄取抑制剂（如度洛西汀）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）等。为减少抗抑郁药物口干、便秘、视物模糊及心血管反应等不良反应，一般推荐从小剂量开始，逐渐增加到有效剂量并维持[2]。 （4）抗惊厥药： 常用的抗惊厥药为钙离子通道阻断剂（如加巴喷丁和普瑞巴林），主要作为神经病理性疼痛的一线用药，但目前也用于治疗纤维肌痛等[2]。 （5）肌肉松弛剂： 包括外周性肌肉松弛剂和中枢性肌肉松弛剂（CAMR）。外周肌肉松弛剂多用于麻醉，CAMR多用于治疗颈肩腰腿痛[2]。 （6）抗骨质疏松药： 骨质疏松症慢性疼痛的基础治疗药物包括钙剂和维生素D，根据病人骨密度及骨质疏松骨折情况，可联用骨吸收抑制剂（如双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂或RANKL抑制剂等）或骨形成促进剂（如甲状旁腺激素、四烯甲奈醌等）[2]。 （7）改善循环药物： 改善循环药物可以改善循环、减轻炎性水肿，从而缓解慢性疼痛。目前常用药物如甘露醇、地奧司明、草木犀流浸液片[2]。 （8）中药： 中医药也是CMP的主要治疗方法之一[2]。与西药相比，中药具有作用靶点多，半衰期长等优势，通过药物配伍应用力求恢复全身的健康状态。共识还对不同中医证型的用药给予了推荐，我们已整理成表格放在文字下方，供参考。 其中复方杜仲健骨颗粒等口服中成药被用于多种证型的治疗，成分中所含的杜仲和续断可补肝肾、强筋骨，牛膝能化瘀通筋，三七、鸡血藤养血活血、舒筋活络，因而可同时用于肝肾亏虚和气滞血瘀两种证型，实现对症治疗CMP的目标。中药安全性高，尤其对于老年患者而言，用药风险明显降低，更适合长期使用。 此外，外用类中药，如：骨通贴膏、消痛贴膏、田七镇痛膏等，通过熏、贴敷、涂搽等形式刺激患处或穴位，起调节脏腑气血阴阳、疏通经络、缓解疼痛的作用。 3.注射治疗： 适用于药物治疗效果不佳、手术指征不明确或手术意愿不强的患者。神经系统和影像学检查无明显阳性发现的肌肉骨骼慢性疼痛病人，可以行周围神经阻滞或硬膜外类固醇注射术。对于痛点局限的慢性疼痛可以行封闭治疗。对于关节疼痛的病人，可以行关节腔内药物注射或臭氧注射[2]。 4.外科治疗： 适用于原因明确的原发性或继发性肌肉骨骼慢性疼痛，如腰椎间盘突出、膝骨关节炎、骨质疏松性胸腰椎骨折，可以采用对应的微创或开放手术治疗。 对于非手术综合管理疗效不佳，且神经系统和影像学检查无明显阳性发现的肌肉骨骼慢性疼痛，可以采用射频治疗、周围神经阻滞、硬膜外类固醇注射术等外科诊断和治疗手段[2]。 五、结语 共识认为，肌肉骨骼慢性疼痛是临床常见、复杂难治性疾病，治疗时应融合传统的中医思想和先进的西方医学理论。在利用西医精确的诊断设备和机制探索成果的同时，灵活运用中医“辨证论治”思想，让中医药积极介入，对实现多模式镇痛，防止病情恶化，提高患者生活质量具有积极作用。 图片来源｜pexels 参考文献： [1]应振华,于晶晶,李慧敏,等.慢性肌肉骨骼疼痛研究概况及药物治疗进展[J].浙江医学,2020,42(9):883-886. [2]中国老年保健协会.肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识[J].骨科,2021,12(5):389-395.
微医药 2022-03-23阅读量1.3万
病请描述：一、常用靶向药物信息： 1、索坦，舒尼替尼： 规格：12.5mg*28粒 用法：50mgQD（每天4粒），每月4盒，一个疗程吃四周停两周 治疗：4/2方案或者2/1方案 1、4/2方案=4（服药期）+2（停药期） 2、2/1方案=2（服药期）+1（停药期） 门诊随访： 1、每个治疗周期需要来医院检查一次。 2、检查项目：血常规，肝肾功能，甲状腺功能（5项），电解质，心超（LVEF）。 3、患者在家每日监测血压。 2、维全特，培唑帕尼： 规格：30粒/盒，200mg/粒 用法：口服800mgqd（每天4粒），一个月4盒 3、飞尼妥，依维莫司： 规格：5mg*30粒 用法：10mgqd（每天2粒），每月2盒 4、英立达，阿昔替尼： 规格：5mg*28粒 用法：5mgBID（每天2粒），每月2盒 二、靶向治疗副作用管理： 1、全身症状：乏力最为常见，发生率多达50%。有可能是甲状腺功能减退的早期表现。还可表现为疼痛、睡眠障碍、情绪变化、营养不良。此类不良反应的治疗主要可以通过调整剂量或暂停治疗来处理，适当休息以及调整饮食可能有一些帮助。 2、皮肤毒性反应：主要表现为皮疹、手足皮肤反应及口腔炎/黏膜炎。 （1）手足综合征：发生率为30-50%。表现为局部皮肤触痛与感觉异常，出现红斑、水疱、过度角化、皮肤干裂、硬结下大水疱，通常水疱中无水及脱屑和脱皮。治疗方法包括：根据严重程度来决定保持原来剂量，严重点可减量或停药。下肢及足部症状可以穿棉袜软底鞋，勿久站。同时配以保湿乳霜、硫酸镁湿敷、尿素霜、芦荟汁等外用，会逐渐好转。 （2）口腔炎/黏膜炎：表现为口腔疼痛、黏膜过敏和吞咽困难。避免辛辣刺激性食物；甜食尚可；可酌情使用簌口水缓解口腔不适。 （3）皮疹：每天口服复合维生素B，每天早晚涂保湿霜保持皮肤湿润度。如果皮疹痒得厉害可以口服酮替芬，每晚一片。 3、消化道反应：恶心、呕吐等发生率相对偏低，如发生可常规处理，如少量饮水和进流质，口服保护胃黏膜药（达喜）或奥美拉唑等质子帮抑制剂。如果有腹泻，应避免食用加重腹泻的食物（如辛辣、油腻和咖啡因等）。如果出现肝功能损害，则需酌情减量或停药，同时至消化科门诊咨询，使用保肝药物。一段时间后肝功能会恢复到正常范围。 4、高血压：大多数靶向药物均可引起血压升高，高血压多发生于用药后1-2周，一般伴随用药持续存在，常规抗高血压药物大多可以控制，而发生难以控制的高血压也可以通过药物减量或停药而得到缓解。 5、心脏毒性：导致的心脏毒性可表现为胸闷、气急、端坐呼吸等，有左心室射血分数（LVEF）下降、心肌缺血或心肌梗死（MI）和QT间期延长，其中主要为左心室射血分数下降。此时需要停药。服药期间可定期监测心脏超声了解左心室射血分数变化情况。 6、血液毒性：由于抑制干细胞生长因子，靶向药物产生骨髓抑制，导致白细胞、红细胞及血小板下降。舒尼替尼的骨髓抑制较为显著，引起的血小板减少通常发生在治疗的第3-4周，因此接受舒尼替尼治疗期间需要密切监测血常规。一旦出现3/4级血小板减少，应暂停舒尼替尼治疗，待骨髓功能恢复后考虑减量。 7、呼吸系统毒性：肺部并发症是需要特别关注的不良反应，尤其是间质性肺炎。在开始治疗后2-6个月，可能是无症状或非特异性呼吸道症状和体征（如缺氧、胸腔积液、咳嗽或呼吸困难），一旦患者出现症状，考虑为间质性肺炎，即使症状轻微，也应该暂停靶向药物，给予糖皮质激素治疗。 8、甲状腺功能减退：往往发生于第2周期后，有时表现为先出现甲状腺功能亢进（较轻且有自限性），之后迅速变为甲状腺功能减退，其严重程度几乎都是1/2级，少有3/4级的报道。发生甲状腺功能减退后，需咨询内分泌科医生，根据病情给予甲状腺激素替代治疗，大部分症状可改善（尤其疲乏为主的症状）。因此，舒尼替尼治疗期间每2-3个月检查促甲状腺激素（TSH），其他靶向药物在出现临床症状时也需要监测TSH。 9、肾脏毒性：主要表现为蛋白尿。因为靶向药通过抑制VEGFR可破坏肾小球滤过屏障，最终形成蛋白尿蛋白尿。症状多为可逆，大部分无症状。治疗前应了解患者有无蛋白尿病史。可进一步进行24小时尿蛋白检查，若蛋白尿严重，需要考虑减量或者更改给药方案。 总之，患者使用靶向药物时，剂量限制性毒副作用是这些药物的靶点外反应，处理相关毒性是患者护理中一个非常重要的方面，过度的毒性可能会影响患者的耐受性和依从性。因此需要积极认识到靶向治疗的毒副作用，并正确处理，处理好毒性作用可以为希望渺茫的患者提供更长期的有效用药时间和更长的生存时间。 （以上引自仁济医院翟炜总结）
吴玉伟 2021-04-02阅读量1.3万
病请描述：一、肺结节可以靠吃西药消掉吗？ 门诊经常能碰到一些常规例行体检胸部CT检查发现肺结节的朋友来咨询“医生，我肺里发现了小结节，医生建议随访观察，但我还是不放心，害怕变为肺癌，我能不能吃点药把它给消掉？”十几年前，放射技术不那么发达的时候，肺结节很少。现在随着大家健康意识的提高和胸部CT的普及，越来越多的肺结节被发现。一旦肺CT报告上有肺结节三个字就不免折腾和纠结一番。2017年，国内一项关于健康人员体检调查发现，总计3万多人接受胸部CT检查，其中3千多人（16.7%检出率）均发现有“肺结节”的存在。其实，这16.7的人群中90%以上的肺小结节都是良性的，可能是一直伴随我们成长的肺部良性结节或陈旧病变，只是第一次做胸部CT被发现，这就像皮肤上的一颗小黑痣一样正常，良性的肺小结节不需要临床干预，更不需要外科进行手术处理，即使术后病理诊断的肺原位癌，有些5年，甚至10年可能都不会有什么变化。 肺小结节，除了一些是感染导致的肺内磨玻璃结节，比如最常见的细菌感染、结核、真菌感染等，在经过抗感染或者抗结核治疗后或者是感染自愈后，一般是抗炎治疗后1个月再复查肺CT，这些结节可能会消失，其他的肺结节基本上不可能通过口服药物的方式把它消除掉，除非用手术把它切掉，但是非常小的结节是不值得做手术的。如果肺内有微小结节（直径<5mm），需要6-12月随访肺CT检查观察它的变化情况即可。 二、肺结节可以“一切了之”吗？真的对身体没影响吗？ 既然没有药物能消掉，那么只要发现肺小结节都“一切了之”可行吗？很多朋友都认为这么小的肺结节不过就是挨一刀，胸腔镜微创剜除结节就行了，对身体也没有大碍，真的就像祛痣那么简单吗？非也，很多人只知道微创手术，但手术后对身体有什么不良影响更是知之甚少，这些可能出现的不良后果，一般的外科医生也不会重点的强调，即使提及也是轻描淡写。虽然我是一个呼吸专业的中西医结合内科医生，但对这个肺结节微创手术有深入的研究。其实，临床拟诊肺癌（没有病理确诊）的肺小结节外科手术没有肺结节剜除术，都是肺部分切除包括肺楔形切除或解剖性肺段切除术，至少大于小结节10倍邻近的正常肺组织被切掉，即使是做肺楔形切除术也要“牺牲”部分肺组织，也就意味着正常肺功能的损失，对中青年恢复快，可能没事，但对中老年人术后康复就需要一定时间，而且，有些朋友发现的肺小结节还不止一个，左、右、上、下肺都有，甚至是双肺多发结节，有时需要解剖型肺叶切除，这都会影响患者的肺功能，即使近期对肺功能的影响感受不到，那么十年、二十年后或许就会更明显，最显著感受的就是走路、爬楼梯气喘吁吁。这里提醒各位肺结节的患者朋友，对于初发的肺结节，也就是说以前没有做过肺CT，或者做了肺CT没有发现肺结节的，必须要经过一次CT复查，有些经过经典的抗感染治疗后，再决定切不切，这样可以大大减少误切的比例。切不可盲目的一切了之，毕竟肺组织是不可再生的，即使不在乎您的肺组织，毕竟还有手术和麻醉带来的风险和后遗症的。 那么那些需要尽快手术切除呢？（1）＞15mm实性结节；8mm＜结节＜15mm，分叶、毛刺、胸膜牵拉、支气管充气征等典型恶性表现；（2）＞8mm亚实性结节，复查无变化或实性成分增多；（3）复查过程中，进行性增大或密度增大的磨玻璃结节。只要符合以上任一情况，应该尽早手术，应切尽切。 三、中药对肺结节诊治有独特的优势 处于随访观察期的肺结节无法用药物消掉，也不能一切了之，还有什么办法吗？庆幸的是，作为中国人，我们有中医、西医两套医学体系保障健康。人民英雄张伯礼院士就深情的说过“我们国家有两套医学体系非常好，中西医在维护病人健康上求得共识，各自发挥各自的长处，给中国人民最好的医疗照顾，是我们的最终目的。” 我们就聊聊中医在肺结节的诊治中有什么独特优势？ 肺结节，因为是长在肺里面的一个结块，很容易让人想到肺癌。虽然90%的肺结节都是良性的，可以随访观察，但肺里长了东西绝对不是什么好事情，不是说一定就不会发展成肺癌就不用管了，肺结节这个事情真的很难说，医学并不是一门纯粹的、完美的科学，没有百分百的确定，万一微小结节真的越长越大，成了肺癌了呢？临床上很多的疾病靠现代技术手段是无法查明原因的，比如体内的各种结节，包括肺结节，其实是肺癌发作前给我们的警告，给我们发出的求救信号，肺在呼唤，希望我们从此刻起好好对她，好好保养她。如果我们置之不理，继续糟蹋肺，肺真有可能破罐子破摔，让我们痛不欲生。有些肺结节切除了，还会在原地或其他地方长出来，而且长得更疯，为什么呢？因为肺结节所处的身体的微环境发生了紊乱，抗病能力减弱，对体内代谢产生的痰饮水湿等垃圾产物无法有效的清除，从而集聚成有形的结节，这时即使手术切除了，环境没改变，照样复发，而且有可能产生报复性生长。有学者对80例肺结节患者进行症候学调查，并根据舌脉等情况进行体质辨识，发现肺结节初期患者多为气阳两虚证,随之形成有形痰、郁等产物。使用中药最大的优势在于通过改善人体的阴阳平衡和微环境，把肺癌消灭于萌芽之中，从而使结节缩小、甚至消失，延缓结节再次复发生长。 肺上长了结节，本不应该长的，类似于田地上本来长的是庄稼，但是长杂草了，这时候不仅仅是要把杂草拔掉，更重要的是改善土壤的结构，让田地不要再具备产生杂草的环境，抑制杂草的产生，这就是中医的治疗理念，不仅治标，关键在于治本。中医学并无“肺结节”之名，肺结节很多一部分会发展为肺癌,可以说是癌前病变。劳逸过度、饮食不合理、情志不舒、外感六淫等都可能会造成气滞水停的症状，从而导致痰气郁结，再加上长时间血行受到阻滞淤积，然后侵入肺胸，在肺胸中淤积，最终导致肺络痹阻而发展成为结节。我们在临床上采用益气化痰、软坚散结的治法取得了不多的疗效，常用清热解毒药有石见穿、石上柏、鬼箭羽、白花蛇舌草、半边莲、龙葵、蜀羊泉等；理气药有八月札、香附、郁金、陈皮等；活血化瘀药有三棱、莪术、桃仁、地龙、丹参等；化痰软坚药有浙贝母、夏枯草、蛇六谷、山慈菇、半夏、僵蚕、猫爪草等。 因此，对待肺结节一定要有正确的态度，结节不等于癌症，癌症不等于绝症，胸部CT检查发现的肺部小结节，不要惊慌失措，更不要第一时间急于手术。我们一方面呼吁要重视肺癌筛查工作，努力做到早期发现早期肺癌，但也不能走到另一个极端，一定要警惕肺部小结节的过度诊断和过度治疗。对于肺结节处于随访观察期、拒绝手术或无手术指征、以及肺结节术后的患者，以中医肺的生理特点为基础，结合辨证论治，一定程度上能缩小结节、防治结节恶变、同时可以很大程度上防治肺结节复发生长。
刘宝君 2020-12-28阅读量2.3万
病请描述： 影响哮喘控制的因素很多，包括依从性、环境因素、药物因素和共患疾病等。一.依从性差 这是影响哮喘控制的最重要和最常见的原因之一，主要表现为：(1)担心激素不良反应而拒绝吸入糖皮质激素(ICS)治疗；(2)不能正确使用药物吸入装置；(3)不能客观、正确地评估和监测自己的病情，症状好转则自行减量或停药；(4)不能定期来医院复诊；(5)擅自采用所谓能"根治"哮喘的"验方"。二.环境因素 环境因素主要有过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露，不能除去环境因素的影响，哮喘则难以控制。1．常见的过敏原： (1)室内外吸入性过敏原：尘螨、霉菌、花粉类[52]、蟑螂、动物皮毛和分泌物、丝织品、香料等；(2)食入变应原：鸡蛋、奶制品、肉制品、豆制品、海产品、水果、干果等；(3)接触性过敏原：化妆品、染发剂、油漆等。2．烟草烟雾： 母亲孕期吸烟、儿童主动(或被动)吸烟均可增加哮喘发病率。吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是导致重症哮喘的重要原因，吸烟使哮喘难以控制，并改变炎症进程。约35%急诊就诊的哮喘急性发作患者有吸烟史。吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更重、发作次数更多、肺功能减退更快。吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素治疗出现抵抗或反应降低，影响茶碱类药物的代谢，导致其半衰期较不吸烟者缩短50%左右。成人和儿童被动吸烟与哮喘疗效不佳有关。戒烟可以帮助哮喘患者控制症状，减少急性发作。3．大气污染： 大气中可吸入颗粒物(PM2.5)、氮氧化物、二氧化氮(NO2)、臭氧、二氧化硫(SO2)、二氧化碳(CO2)、酸性气溶胶、甲醛、燃料烟雾、涂料、化学物质(如挥发性有机物、氯气)和生物污染物(如内毒素)等，吸入气道后通过氧化应激损伤、炎症通路、异常免疫反应以及增强对过敏原的敏感性等机制，诱发和加重哮喘。随着空气污染程度的加重，哮喘症状加重、哮喘急诊率和住院率升高。越来越多的证据显示重症哮喘与大气污染密切相关。4．职业性暴露： 职业性致敏物多达300多种，工作环境中动物或植物蛋白类、无机及有机化合物类等(如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂)的尘埃或气体吸入气道后，通过过敏(如酸酐、谷物)或非过敏(如异氰酸盐)机制引发哮喘。随着工业不断发展，职业性哮喘的发病率会不断增高。9%～15%的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露会使哮喘难以控制，避免职业暴露是防治的最重要措施。三.药物 药物可以诱发或加重哮喘，至今发现可能诱发哮喘发作的药物有数百种之多，包括阿司匹林等抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。其机制为药物过敏和药物反应两种类型。药物过敏指患者对某种药物产生不耐受或过敏反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐、食物添加剂等，成人哮喘患者2%～25%对阿司匹林过敏。药物反应指因某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括NSAIDs、β受体阻滞剂、ACEI等。四.共患疾病影响哮喘控制的共患疾病很多。1．上呼吸道感染： 呼吸道病毒感染与哮喘发病、加重有关，其中呼吸道合胞病毒(RSV)感染是婴幼儿喘息发作最重要的危险因素，约占70%，其次为鼻病毒、腺病毒、变形肺病毒、博卡病毒。呼吸道合胞病毒感染与难治性哮喘有关。在成人，曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。2．鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉： 鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉在重症哮喘患者中十分常见，75%～80%的哮喘患者合并鼻炎-鼻窦炎/鼻息肉。54%的重症哮喘患有鼻窦炎，尤其是迟发性哮喘。哮喘共患鼻炎-鼻窦炎/鼻息肉(CRSwNP)比共患鼻炎-鼻窦炎无鼻息肉(CRSsNP)哮喘更难以控制。哮喘共患鼻息肉者急性发作率和住院率增高。比利时和中国的研究结果均显示，哮喘共患CRSwNP的患者嗜酸粒细胞炎症、嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)和髓过氧化酶(MPO)水平明显高于哮喘共患CRSsNP者，鼻炎-重症哮喘患者共患Th2免疫嗜酸粒细胞鼻息肉时，血清金黄色葡萄球菌肠毒素(SAEs)则会放大嗜酸粒细胞炎症及IgE的生成和浓度。鼻炎-鼻窦炎严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关，可能的机制有：(1)鼻部介质释放：上、下气道的炎症相似，炎症细胞渗出进入全身循环，在肺组织产生生物学作用，导致气道反应性增高；(2)鼻-支气管反射：鼻-鼻窦黏膜上皮受炎症刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即"神经放大作用"而引起支气管痉挛；(3)鼻后滴漏直接作用：鼻黏膜的炎性产物通过口咽直接进入下气道，导致支气管平滑肌收缩或炎症加重，可刺激哮喘发作，加重气道炎症和阻塞；(4)纤毛清除功能受损：上下气道炎症使上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露。治疗鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉能够改善哮喘控制，尤其是需要全身使用激素的重症哮喘。3．社会和心理因素： 英国的一项调查结果显示，贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高。美国调查过敏性哮喘患病率的研究结果显示，低收入哮喘患者住院率和病死率更高。哮喘是身心疾病，受生物学(身)、精神心理学(心)和社会诸因素相互作用的影响。孕期产妇精神紧张、压力大可以导致出生的孩子哮喘发病率增高。强烈的精神刺激和焦虑、恐惧、愤怒、激动可激发和加重哮喘，其中以焦虑最明显，其次为愤怒、抑郁、恐惧和兴奋。25%～49%成人重症哮喘伴有焦虑和抑郁。焦虑、郁闷和愤恨等消极心情可促进人体释放组胺等物质，导致或加重哮喘。精神心理因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，形成恶性循环，导致哮喘难以控制。明尼苏达多相个性调查表(minnesotamultiphasicpersonalityinventory，MMPI)显示，有显著心理障碍者重症哮喘更为常见。重症哮喘患者通常有某些共同的心理特征，如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，甚至强烈否认病情，拒绝他人帮助等。这些心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归，还涉及患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会。纠正哮喘患者的心理障碍对预防哮喘发作非常重要。4．声带功能障碍(vocalcorddisfunction，VCD)： VCD是一种非器质性的功能失调，指在呼吸周期吸气相声带反常内收，声门裂变窄，产生喉水平的气流阻塞，表现为胸腔外气道阻塞症状，而反复发作性呼吸困难、喘鸣、咳嗽、胸闷气短等。VCD多见于青少年人群，经常被误诊为持续性哮喘，而给予高剂量吸入激素、全身激素及支气管舒张剂治疗。鼻窦炎和胃食管反流可加重VCD。哮喘和VCD共患则增加了诊断的难度和疾病的严重程度，尤其是重症哮喘。VCD流量-容积吸气曲线平直或截断，而哮喘则没有这种情况。5．肥胖： 肥胖是儿童和成人哮喘的重要危险因素，导致患者生活质量下降、体重指数增加、哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加。肥胖儿童因哮喘住ICU和住院时间延长，使用氧气、沙丁胺醇和静脉使用激素的剂量增大，而且比正常体重的儿童更严重。重症哮喘患者的病情严重程度随体重指数的增加而增加，其中70%的重症哮喘患者超重或肥胖。肥胖哮喘患者对吸入糖皮质激素不敏感。其独特的临床表型多伴有胃食管反流病，质子泵抑制剂的使用增多、骨密度分数增高、肺功能用力肺活量(FVC)下降、血清IgE水平随BMI增加而下降。湿疹病史更多见，鼻息肉史少见。其机制可能为：(1)机械因素：由于肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变了呼吸力学，使肺和胸廓顺应性下降，膈肌位置上移，导致肺容积减少，功能残气量、FEV1和FVC的下降，引起浅快呼吸及通气驱动功能受损。限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关。随着体重指数增加，FEV1/FVC比值下降(每增加5个单位，比值下降1%以上)。(2)上调气道炎症反应：肥胖是以炎性细胞因子、脂肪因子[瘦素、脂联素、抵抗素、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)]等增加为特征的全身性和气道炎症。(3)共患疾病：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流、血脂异常者多于非肥胖者。6．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypoventilationsyndrome，OSAHS)： 哮喘合并OSAHS也称为重叠综合征(alternativeoverlapsyndrome)，其共患率高于正常人。OSAS使哮喘难以控制，反复急性发作，OSAHS加重哮喘的机制：(1)神经反射：呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩，上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压及迷走神经张力增高致气道反应性增高，甚至诱发喘息；(2)气道炎症：OSAHS的上气道和全身炎症可累及下气道，导致哮喘发作甚至致死性哮喘的风险；(3)OSAHS患者常与胃食管反流性疾病相伴随，胸腔负压和腹内压增高，胸腹压力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水肿，加重上呼吸道阻塞；(4)气道重塑：OSAHS患者夜间反复间歇缺氧，可导致缺氧诱导因子(hypoxiainduciblefactor，HIF)表达增多，而HIF的表达与气道重塑密切相关；(5)肥胖：OSAHS患者瘦素水平高使气道反应性增高，通过胰岛素抵抗和脂代谢紊乱途径引起肥胖，导致哮喘难以控制。7．内分泌因素： 月经前后、月经初潮、绝经、甲腺状腺疾病等均会使哮喘加重或恶化。约40%的孕龄期哮喘妇女为月经性哮喘(perimenstrualasthma，PMA)。患者常常症状重，控制困难，是致死性哮喘的触发因素。目前认为，哮喘对免疫反应诱导变应性炎症并影响神经内分泌功能，特别是对下丘脑有重要作用，而神经和内分泌可调控免疫反应。PMA患者常对阿司匹林敏感，且FVC占预计值%降低，提示前列腺素在PMA中起重要作用，月经期前后2～7d雌激素、黄体激素明显下降，触发炎症致哮喘症状加重。女性重症哮喘患者可合并甲状腺功能亢进危象。甲状腺功能与哮喘风险相关，甲状腺激素受体基因编码多态性影响对支气管舒张剂的反应，提示甲状腺激素至少在某种程度上影响哮喘气道收缩机制。 8．胃食道反流(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)： GERD是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁逆流到食管内从而引起的一系列临床症候群，哮喘合并GRED约占60%～80%。有报道哮喘患者共患GERD的比例(34%～89%)明显高于健康人群(5%～10%)，尤其是重症哮喘患者。GERD使哮喘加重，其可能机制：(1)伴有GERD的哮喘患者常同时有迷走神经高反应性的自主调节障碍，导致食管下端括约肌张力降低和频发的短暂松弛，酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛；(2)吸入气道内的酸性胃反流物可以增强支气管对其他刺激物如对乙酰胆碱的高反应性；(3)微量胃内容吸入气道酸化直接刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩，气道阻力增加将显著增高气道反应性；(4)酸性胃内容物可激活局部的轴索反射，通过局部神经反射引起支气管黏膜释放炎症性物质(如P物质)等，从而导致气道水肿。对有典型GRED症状的患者，如胸骨后烧灼感、反复发作性呛咳、进食酸性食物或饮料以及过量饮食后出现咳喘，应高度怀疑是否患有GRED。
王智刚 2019-03-16阅读量1.2万
病请描述： 脊柱手术麻醉注意事项(患者篇) 发表者：许鹏 一、常见麻醉方式 1.全麻 全麻即全身麻醉，通常由气管吸入和静脉注入麻醉药物完成，为了便于术中呼吸管理和生命体征监测，需要气管插管和动脉血压实时监测，插管时已经麻醉诱导了，所以，患者本人是不知晓的。动脉置管和建立静脉通道时人是清醒的，所以，会感觉一定的疼痛，以动脉穿刺更明显，所以，会进行皮肤局部麻醉，但是，置管有一定的失败率，而且失败后需要按压较长时间，以避免血肿。有时，也会用上臂的袖袋血压计代替动脉监测。常见的脊柱手术包括：颈椎前（后）路手术、腰椎减压融合内固定术以及胸椎开放手术等。 2.局麻 局麻即局部麻醉，即在手术过程中给予术区周围的麻醉以减轻痛苦，患者手术过程中头脑清醒，可以配合术者完成手术过程。常见的脊柱手术包括：经皮椎体后凸成形术（PKP）、椎间孔镜髓核摘除术等。 3.其它 硬膜外麻醉、腰麻等在以前的腰椎减压手术中常用，随着近年手术方式的改变，此类麻醉使用的越来越少。 二、术前麻醉相关准备 1.禁食水 准备手术前应清淡饮食，术前一天开始禁食准备。全麻时，病人处于“美梦”状态，对外界是没有任何反应的，自身反射如呛咳等保护性反射也会被抑制，如果发生呕吐，易误吸入肺或气管，引起肺炎或窒息。一般要求术前一天晚上12点以后，禁食、禁水。但是，严格来讲，禁食的时间要求为：8（固体食物）、6（奶、饮料等）、2（清水）。不用担心，虽然不能进食水，医生会根据人体消耗静脉补充液体的。 2.药物 降压药：手术当天早上，降压药应常规服用，不能随意停药。此时，只需一小口水送服药物或舌下含服就行。但是，“普利类”和“沙坦类”可能与术中麻醉药物互相作用而建议当天停用，换用其它药物。 利血平：服用利血平时，患者体内的儿茶酚胺被耗竭，麻黄碱和多巴胺等药物升压效果变差，甚至消失，麻醉后容易发生严重低血压和心率减慢。因此，择期手术患者应当停药1-2周后再行麻醉。术前停药后要在医师指导下换用其他降压药。含有利血平成分的常见降压药包括：北京降压0号、复方降压片等。 阿斯匹林、华法林、氯吡格雷（波立维、泰嘉）或活血中（成）药：抗凝、活血药物，长期应用后会增加脊柱手术出血量，特别是增加颈、胸椎手术术后发生血肿的机率。因此，手术前应停用氯吡格雷1-2周，阿斯匹林应在3天以上。必要时改用低分子肝素皮下注射。活血中（成）药也应尽早停用。 糖尿病患者术前准备禁食后应停用降糖药物。建议格列美脲和格列奈特术前停用24小时，肾功不全者术前1-2天停用二甲双胍，必要时应改用胰岛素。 抗结核药物应坚持使用，即使手术当天也不要停用，特别是结核活动期，血沉较快时，随意停药易导致结核播散，血沉升高。 甲状腺功能异常者应监测甲功指标，及时调整药物用量，特别是优甲乐等，手术当天可以停用，术后第二天及时服用。 3.戒烟戒酒 长期吸烟会增加支气管炎、肺气肿、肺炎或肺癌的发生率，也会增加术后痰液的分泌，并发肺炎或肺不张，除此，吸烟还易增加脑卒中、心梗等机率。长期大量饮酒，可影响肝脏药物代谢率，增加麻醉风险。 4.卫生准备 术前一晚应清洁皮肤、沐浴更衣，手术需要时还应在医护指导下准备术区皮肤，如颈部手术需剃须，颈后部手术应理发，靠近会阴部手术应剃毛。大量研究证实，术前一天使用洗必泰沐浴可以减少手术部位感染率。 5.穿着准备 手术中穿着应以简单、朴素为主，外衣应以院内统一手术服为主，如为躯干区手术，应禁止穿胸衣内裤，不要害怕穿的少着凉，手术间的温度会比一般病房温度高一些，简单衣物保暖是没问题的。 6.避免紧张 术前焦虑紧张是难免的，但是过度紧张容易引起血压升高，增加麻醉风险。其实，全麻后人就像睡着了一样，等醒来手术就会结束的，所以，既然选择了手术，就要相信手术医生和麻醉医生，尽量放松心情就是了。 7.避免浓妆、首饰 手术时不要浓妆艳抹，也不要穿金戴银，尽量去掉所有首饰、发夹、假牙、隐形眼镜等，避免术中使用电刀时金属灼伤皮肤。如有确实取不掉的首饰，如玉镯、戒指等，应分别告知病房、手术室护士、医生，进行安全包裹处理，如有损坏自行承担损失。 8.经期注意 经期原则上不应进行外科择期手术，但是，如需病情需要，也应避开经血较多的第2、3天，同时，应加强经期卫生。 三、术后当天注意事项 1.体位 全麻术后并不需要去枕，只是平卧就行了。我们说的麻醉后要去枕平卧至少6小时，是指硬膜外或腰麻等椎管内麻醉，主要是为了防止低颅压性头痛。脊柱手术后卧床可以自由翻身的，身体不一定要像铁板一块。 2.饮食 全麻术后6小时内需禁食水，以免引起呕吐、误吸。可以用棉签蘸水防止口唇干裂。 3.疼痛 脊柱手术术后会出现不同程度的疼痛，如果对疼痛较敏感，可以选择镇痛泵，通过按压泵上的按钮释放镇痛药缓解疼痛，如效果不佳，或者引起严重头晕、呕吐，应关闭镇痛泵，请医生使用其它止痛药物。 4.呕吐 全麻或腰麻术后呕吐常发生，中年女性多于男性，常与麻醉药物遗留反应、使用镇痛泵或身体素质弱有关。应将头偏向一侧，以防发生呕吐而引起误吸。 5.肢体活动 术后当天应以平卧为主，如无明显不适，可以主动或被动活动四肢，6小时后如无不适，也可以翻身侧卧。 6.饮食 术后当天一般不要进食，6小时后可以少量饮水，术后几天也应以清淡、营养饮食为主，如肉汤、鱼汤、面条、菜粥、牛奶等，不可一味大补。可根据是否有糖尿病、高血压等选择合适的水果等。 副主任医师 副教授 上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。 近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文7篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。 从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2019-02-26阅读量1.2万
病请描述：姜蓉 同济大学附属上海市肺科医院肺循环科肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特点的临床、病理生理综合征。既可以是多种疾病进展过程中必经的阶段，又可以是独立存在的一种疾病。5型磷酸二酯酶抑制剂已广泛应用于肺动脉高压的治疗中。本文旨在介绍5型磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压的国内外最新研究进展。上海市肺科医院肺循环科姜蓉概述目前在哺乳动物中已克隆出21种磷酸二酯酶（PDE）基因，归纳为11大类磷酸二酯酶基因家族。这些基因家族结构相似，但功能各异。PDE酶主要功能在于切割水解细胞内的第二信使cAMP或/和cGMP ，导致其水平下降，继而使其下游蛋白激酶G（PKG）活性减弱，从而调控各种生物学效应。磷酸二酯酶-5-抑制剂，主要用于勃起功能障碍和肺动脉高压的治疗。目前已经上市的有：西地那非（Sildenafil，Viagra，Pfizer 1998）、他达拉非（Tadalafil，Cialis，Lilly 2003）和伐地那非（Vardenafil，Levitra，Bayer 2003）等等。 PDE-5抑制剂的作用机制：NO/cGMP信号通路组织中NO，又称内皮舒张因子（EDRF），主要通过NO合成酶（NOS）衍生而来。生成的NO激活可溶性的鸟嘌呤环化酶，再使GTP转化为cGMP，cGMP又激活PKG，继而钾通道开放以及细胞内钙离子水平降低，导致平滑肌舒张。而PDE-5可使cGMP水解为GMP，从而降低胞内cGMP水平，使平滑肌舒张作用减弱。这就是NO/cGMP信号通路。与其它组织如心肌组织相比，PDE-5在肺组织中的表达和活性明显增高。因此抑制PDE-5的药物将有助于改善肺循环阻力，同时对心肌影响较小。与体循环血管相比，肺循环血管PDE-5表达显著增高，因此PDE-5抑制剂更加选择性作用肺循环血管。 5型磷酸二酯酶在治疗PAH中的地位按ACCP（American College of Chest Physicians）治疗指南，确诊PAH患者首先要做急性血管反应试验以评价其对血管舒张剂的反应。急性血管反应试验阳性的患者，一线治疗首选应用钙离子拮抗剂（CCB），硝苯地平和氨氯地平可考虑用于心动过缓的患者、地尔硫卓可考虑用于心动过快的患者、维拉帕米因其副性肌力作用应予避免应用。根据2009年欧洲肺动脉高压指南，如果CCB反应不理想，对于WHO功能II、III和IV级患者，推荐应用其他血管扩张剂。美国心脏学会和美国心脏病学会的2009年联合专家-意见共识建议，将西地那非或内皮素受体拮抗剂作为肺动脉高压的一线疗法，其中肺动脉高压为WHO I 级，有功能II级 或早期III 级病变。对于患WHO IV级病变的患者，应启用肠外类前列素治疗，因为这些药物可改善患者不用这类药物时的不良短期转归。西地那非的药效动力学和药代动力学口服西地那非生物利用度为40%。 达峰浓度时间为30-120min，平均为60min。高脂肪饮食可降低西地那非吸收率、延迟达峰浓度时间以及降低峰浓度。因此建议提前30-60min应用，同时尤其不要在暴食暴饮后应用。西地那非的清除以肝代谢为主，主要通过细胞色素P450 3A4（主要途径）和2C9（次要途径）途径，生成一种有活性的代谢产物N-去甲基化物，后者被进一步的代谢。N-去甲基代谢产物具有与西地那非相似的PDE选择性，在体外，它对PDE-5的作用强度约为西地那非的59%。西地那非及其代谢产物的半衰期约为4h。西地那非及其代谢产物均大约有96%与血浆蛋白结合。蛋白结合率与其药物总浓度无关。口服或静脉给药后，西地那非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄（约为口服剂量的80%），一小部分从尿中排泄（约为口服剂量的13%）。细胞色素P450 3A4和2C9的抑制剂包括葡萄柚、西米替丁、红霉素、酮康唑、伊曲康唑等，与西地那非合用时可能会导致其代谢下降而血浆浓度升高，因此要调整用药剂量。年龄65岁以上、肝功能损害、重度肾功能损害均会导致血浆西地那非水平升高，注意用药时要调整剂量。西地那非的临床试验有关西地那非的临床试验研究大概归纳为三大类：第一类，单纯评价单剂西地那非用药前后的血流动力学参数变化，结果显示西地那非应用后显著改善平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）或肺血管阻力指数（PVRI）以及心输出量/心脏指数（CO/CI），且改善程度与用药剂量（12.5-50mg）存在正相关性。西地那非对动脉血氧分压和血氧饱和度无影响。与伐地那非和他达拉非相比，西地那非显著改善氧合，提示西地那非有改善通气/血流比值的作用。单剂口服西地那非联合NO、吸入用伊洛前列素（iloprost）、依前列醇（epoprostenol）可改善血流动力学参数，其降低mPAP和PVR/PVRI作用较NO强，但较吸入用伊洛前列素及依前列醇弱。其肺血管选择性不及NO，但较伊洛前列素、伊前列醇强。西地那非改善血流动力学参数持续时间较NO强，但改善CO/CI作用与NO相当。第二类评价多剂西地那非的治疗效果。有研究表明，与安慰剂比较，西地那非显著改善患者CI、显著提高患者的运动时间、显著改善呼吸困难和乏力症状，而降低肺动脉收缩压、情感功能得分低无统计学意义，对体循环血压影响不大。西地那非50 mg bid和100mg bid组间差异无统计学意义。第三类，评价单药西地那非长期治疗PAH患者的效果。我中心近期的一个临床研究表明，肺动脉高压患者服用西地那非1年后，6分钟步行距离、WHO功能分级、血流动力学参数（右房压、肺动脉压力、CI、PVR）及血氧饱和度明显改善，无严重不良反应。K-M分析服用西地那非1年后的生存率明显高于预期生存率（94.7%vs 63.3%；P=0.03）。西地那非联合传统治疗时可提高中国PAH患者的活动耐量、血流动力学参数和生存率。我中心近期临床研究表明，艾森曼格综合症患儿服用西地那非1年后，活动耐量、动脉血氧饱和度和血流动力学参数可得以改善，且耐受性好。6分钟步行距离较基线增加56米([42, 69], p<0.0001)，血氧饱和度增加2.4% ([1.8% , 2.9%], p<0.0001)，平均肺动脉压力和肺血管阻力指数分别下降4.7 mm Hg ([-7.5, -1.9,] p=0.001)和 474 dyn×s×cm(-5)×m(2) ([-634, -314], p<0.0001)[4]。西地那非的不良反应众多西地那非治疗PAH患者的临床试验均显示其有较好的耐受性，少见报道患者因为严重的不良反应而停止用药。文献报道其最常见的不良反应有头痛、恶心、轻微腹部不适、面红、眩晕、后背痛、指/趾端麻木、暂时性的视觉障碍、严重的低血压、面部水肿并气促、寒战、肢端水肿（同时合并周身不适和鼻粘膜充血）等等。而在西地那非治疗勃起功能异常的患者中较常见不良反应如阴茎异常勃起、中风、其他心血管事件等等，均未在西地那非治疗PAH患者中出现。迄今未见报道因为西地那非治疗PAH而出现死亡的病例。尽管临床试验中未见报道西地那非治疗PAH患者会出现呼吸功能的失代偿，但动物实验结果显示西地那非治疗PAH有可能使通气/血流比值进一步失调。因此，在PAH合并严重的肺部疾病的患者应用西地那非治疗要格外小心。伐地那非治疗肺动脉高压的临床研究伐地那非是三种5型磷酸二酯酶抑制剂中起效最快的，达峰浓度时间为40-45min。因其价格比前列环素类药物及内皮素受体拮抗剂甚至西地那非便宜，因此其临床应用前景尤为引人注目。伐地那非的推荐使用剂量为5mg qd，根据临床症状2w或4w后改为5mg bid维持治疗。 一项短期随机前瞻性试验发现，伐地那非对血氧改善不明显。和西地那非相比，伐地那非引起小肺血管阻力（periperial pulmonary resistence，PVR）和体循环阻力（systemic vascular resistance，SVR）降低，但PVR/SVR比例并未改变，说明伐地那非对肺循环的选择性小。Aizawa K的研究发现长期服用伐地那非治疗可改善肺动脉高压病人血流动力学状态。维持3个月剂量的伐地那非（5 mg bid或5 mg tid）显示PVR/SVR比例降低20.7％，而SVR没有降低。血浆BNP水平3月后也显著降低。初步证明长期口服伐地那非治疗肺动脉高压可能是安全有效的。我们中心研究结果显示，伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、WHO心功能分级和肺血流动力学参数，6分钟步行距离在治疗3个月内即明显改善，并持续稳定至少一年以上。伐地那非耐受性良好，长期服用伐地那非的肺血管选择性明显：PVR/SVR下降13.2%（P=0.006），治疗费用相对低廉。超声心动图发现右室内径和估测肺动脉收缩压显著降低，5 mg qd和5 mg bid治疗患者各项临床和血流动力学指标差异不显著[7] 。经美国FDA批准，我们中心进行一项评价伐地那非治疗肺动脉高压疗效性和安全性的研究（Evaluation研究）。该试验是全球第一个伐地那非治疗肺动脉高压的随机双盲安慰剂对照临床试验，评价治疗前后的生化和血流动力学指标的变化。研究表明，小剂量盐酸伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、心功能分级、心肺循环血流动力学指标，减少因右心衰加重而导致住院或死亡事件的发生[8]。伐地那非的不良反应 肺动脉高压患者服用伐地那非后可出现潮热、颜面潮红，头痛、头晕、鼻塞、视觉异常如眼压增高等。减量或停药后症状可自行消退。他达拉非的药效动力学他达拉非吸收迅速，达峰浓度时间为75-90min，最大中位时间是2h，T1/2为17.5h。相对于短效的西地那非，长效他达拉非可增加患者顺应性，以使治疗效果最大化。健康成年人中，他达拉非与时间和剂量似乎成直线相关的，其血浆浓度基本上与剂量成正比。他达拉非似乎没有任何食物效应。同波生坦和安贝生坦一样，他达拉非主要在肝脏经CYP3A4途径代谢。分布容积为中度（63L），有94%与血浆蛋白结合。波生坦与他达拉非联用，可导致他达拉非血浆浓度下降42%，但波生坦的血浆浓度改变不明显。西地那非和波生坦联用，波生坦的生物利用度升高50%，而西地那非的生物利用度下降63%。然而，在健康志愿者中未见他达拉非和安贝生坦之间药代动力学的报道。其它与他达拉非作用的药物包括α阻滞剂、降压药、避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、酮康唑和硝酸酯类。他达拉非是一种强大长效可逆的PDE-5抑制剂，可以显著增加NO水平和扩张肺血管。有研究证明，他达拉非一天服用10mg和20mg是安全和耐受的，无严重的负性事件。FDA于2009年6月批准长效PDE-5抑制剂他达拉非用于肺动脉高压患者的治疗。Tsai BM用离体大鼠肺动脉研究三种类型PDE-5抑制剂对缺氧性肺血管收缩和肺动脉细胞因子表达的影响。结果显示，西地那非、伐地那非和他达那非均可引起肺动脉舒张和抑制去氧肾上腺素诱导的肺动脉收缩，呈剂量依赖性，但只有他达那非抑制低氧相关性肺动脉收缩和减弱低氧诱导的肺动脉TNF-a和IL-1b的表达，其作用机制仍待于进一步研究。Rashid M研究他达那非对慢性低压缺氧相关性肺高压大鼠的影响。结果显示，他达拉非部分而氮氧化物完全逆转低压低氧诱导的氧化应激。他达拉非和氮氧化物可大大降低肺炎症和TNF-a水平。然而，他达那非对炎症的作用比氮氧化物更明显。他达那非具有除外血管扩张外还具有抗氧化、抗炎症反应等其它作用。PHIRST试验是他达拉非第一个大规模的临床研究。入选年龄在12岁以上，包括特发性、家族性、减肥药相关性、结缔组织病相关性、HIV感染和先天性心脏病（包括房间隔缺失静息动脉血氧饱和度＞88%或室间隔缺损/动脉导管未闭手术修补术后至少1年）相关性肺动脉高压的肺动脉高压。405名未接受靶治疗或基础治疗为波生坦的患者（约占53%）随机接受安慰剂或他达拉非2.5mg，10mg，20mg，40mg，qd治疗16周。研究表明：1. 他达拉非40mg qd组提高六分钟步行距离、改善临床恶化时间、临床恶化发生率和生活质量有统计学意义，但WHO功能分级无明显改善。2. 单独服用他达拉非40mg qd组，心功能改善占37.8%（p=0.03），然而，联合服用波生坦组，心功能改变无统计学意义。3. 服用他达拉非20mg和40mg组mPAP和PVR较安慰剂组改善，但血压改变无意义，服用他达拉非40mg组改善CI具有统计学意义。同SUPER研究一样，PHIRST试验几乎在有WHO II级和III级病变的患者中，对他达拉非的使用进行了检验。目前尚未明确这些药物是否对有I级和IV级病变的患者有益。EMEA仅批准西地那非用于有III级病变的患者，而FDA没有按照WHO的分级来限制其批准使用的范围。长效5型磷酸二酯酶抑制剂他达那非可以明显改善活动耐量及延缓临床恶化时间(相对危险度降低68%；P = 0.038)，但目前无他达那非、西地那非及伐地那非相比较的证据，且缺乏长期服药研究结果[13]。他达拉非的不良反应在PHIRST试验中，剂量为40mg的他达拉非的最常见不良反应，与剂量为20mg西地那非的不良反应相似。他达拉非所有的试验剂量（2.5mg，10mg，20mg，40mg）均耐受良好。主要副反应包括恶心、呕吐、视网膜动脉闭塞、呼吸困难、阴茎勃起异常、食道静脉曲张破裂、低血压、组织细胞增生症、头痛和药物过敏。 不确定领域在对5型磷酸二酯酶抑制剂没有充分疗效反应的病人，治疗方案是换用另一种药物，或者尝试联合治疗，还有待进一步的进行临床研究。有关联合治疗的现有资料有限。短期试验显示，西地那非加吸入性依洛前列素的联合疗法，在肺血管扩张方面有相加作用。小规模的非盲法研究表明，西地那非（50mg，po，tid）联合曲罗尼尔、依前列醇或吸入性依洛前列素是安全的，而且似乎是有益处相加作用。西地那非与波生坦联合应用可以引发额外的血流动力学效果，他达那非与安立生坦联用可以协同缓解内皮素诱导的大鼠肺血管痉挛，但其它5-型磷酸二酯酶抑制剂与内皮素受体拮抗剂联合应用缺乏数据的支持。迄今已知的临床试验都为时短暂，并且，大多数研究的终点中未包括生存指标。将非盲研究中的生存资料与存档历史数据中的生存资料进行比较，不能代替真正的生存研究。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.1万
病请描述：肺动脉高压患者的饮食如何选择？到目前为止，没有哪种食物被证明可以治疗肺高血压病，所以不要试图以饮食来替代药物治疗。患者的饮食应该配合相关的临床治疗，帮助心脏稳定的工作，保持合理的体重，减轻水肿，并为机体提供必要的营养支持。并没有那种饮食方案适合所有患者，不存在所谓的“饮食标准。由于我国幅员辽阔，各地之间的饮食习惯各不相同，没有必要为了治病颠覆自己维持了几十年的饮食，只需要改掉不良的饮食习惯即可。目前，大多数学者推荐高糖、高蛋白、低脂饮食。心力衰竭时的饮食有何注意事项？心力衰竭时患者常需要大口呼吸，这会明显影响进食。如果出现此种情况，可采取以下措施：1.软食和液体食物更容易吞咽，饮食中可以增加这类食物的比例；2.小口进食，充分咀嚼有利于吞咽；3.少吃多餐，每天可进食4－5天；4.避免吃硬的、干的和难以咀嚼的食物；5.避免食用那些容易导致腹胀和产气的食物，比如豆类食物和碳酸饮料。哪些食品含钠和盐较多？肺高血压患者每天的钠应控制在2000mg，约等于5克食盐，控制盐和钠的摄入能减轻水肿的发生。需要指出的是，低盐饮食不等于低钠饮食。只有在采取低盐饮食后水肿仍旧存在时，才考虑低钠饮食。含盐较多的视频包括：1）腌制食品如泡菜、咸蛋、咸鱼等。2）含盐的调味品如辣酱、花生酱、酱油、咖喱酱、蚝油等3）肉制品如香肠、火腿、牛肉干、熏鸡、鸡肉制品等4）含有面包粉的食品如炸鸡、炸猪排等5）休闲食品如土豆片、脆饼干、咸味花生、炒瓜子等6）奶酪、咸味黄油7）方便面、速溶早餐、速溶汤、袋装蔬菜等。上述视频应尽量少吃或不吃。有许多含钠的食物和生活用品没有咸味包括：漱口水、牙膏、泡菜、灌装番茄酱、橄榄菜、牛奶、奶酪等。如果患者需要低钠饮食应阅读包装上的含钠量。肺高血压患者如何正确补充维生素和矿物质？维生素和矿物质并不总是有益于健康的，如果每天摄入过多的维生素和矿物质会对机体造成损害。当几种食物和药品同时使用，很容易不知不觉导致维生素和矿物质过量。总的来说摄入过量的脂溶性维生素（A、D、E、K）要比水溶性维生素（B、C）更危险。维生素E维生素E是一种非常强的抗氧化剂，能保护保护细胞膜和遗传物质免受自由基的破坏。在心血管系统，维生素E能保护血管内皮免受炎症损伤。但是，心力衰竭患者过量使用维生素E（每日摄入大于1000U）对机体有害，还会抑制华法林的作用。由于，通过食物补充的维生素E较少，所以过量多见于使用维生补充剂的患者。每日摄入不超过400U维生素E是合理的，建议在服药前看一下说明书。维生素K前面已提到补充维生素K会降低华法林的疗效，所以口服华法林的患者不要额外补充维生素K。镁镁是调节血管平滑肌张力的重要物质，镁能使血管平滑肌松弛血管扩张，增加心脏的搏出血量，防止血小板凝集预防血栓形成。由于利尿剂、地高辛会增加体内美的排除，此外过多的摄入盐、糖、酒精和咖啡因也会加速美德丢失，所以上述患者应补充额外丢失的镁。含镁较多的食物包括：粗粮、燕麦、豆腐、杏仁、胡桃、开心果、松子、豆类、南瓜子和绿叶蔬菜。需要注意，若使用镁溶液口服可能会导致腹泻。钾钾是维持心脏功能、调节血压的重要物质。除了呕吐、腹泻和利尿剂，其他药物如：阿司匹林、布洛芬、美托洛尔、心得安等都会降低血钾水平。低钾会引起心律失常、乏力、低血压、心跳骤停，并会增加地高辛的毒性。除了药物补钾外。未加工ingde水果、蔬菜和谷物中都含有钾。
姜蓉 2018-05-21阅读量1.0万